Вы находитесь на странице: 1из 43

Военно-медицинская академия имени С.М.

Кирова
Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Патофизиология боли .

преподаватель кафедры
Грицай Александр Николаевич

Санкт-Петербург
2013
Понятие боли

• Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,


связанное с фактическим или потенциальным повреждением ткани или
описываемое в терминах такого повреждения;

• Боль всегда субъективна. Восприятие боли каждым индивидуумом


основано на личном опыте, связанным с повреждением в раннем
периоде жизни;

• Боль является таким опытом, который связан с действительным или


потенциальным повреждением тканей.

• Если люди характеризуют свои ощущения как боль в случаях, не


связанных с повреждением тканей (по разным причинам, например
психологическим) данные ощущения должны трактоваться как боль.
Виды болевого синдрома

• Острая боль - нормальное, предсказуемая физиологическая реакция на


неблагоприятные химические, термические, механические повреждающие
стимулы, связанные с хирургическим вмешательством, травмой или острым
заболеванием. Как правило, ограниченная во времени и реагирующая на
терапию опиоидами среди других методов лечения, длительностью менее 30
дней

• Хроническая боль. Основывается на произвольном интервале времени с


момента ее начала:по разным источникам от 3-х до 6 месяцев с момента
развития болевого синдрома, трудно купируемая опиоидами и поддающаяся
комплексному лечению с применением адьювантных средств

• Подострая боль – переходный период между острой и хронической,


длительностью от 1 до 3-х месяцев
Bлияние болевого синдрома
на органы и системы
Система Эффект

Сердечно-сосудистая Тахикардия, гипертензия, аритмии,


острая ишемия миокарда

Дыхательная Снижение дыхательного объема и


жизненной емкости легких, нарушения
дренажа мокроты, ателектазы,
пневмония, гипоксемия (снижение ФОЕ)
Желудочно-кишечный тракт Парез кишечника, транслокация
бактериальной флоры

Свертывание крови Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен


нижних конечностей, тромбоэмболия
легочной артерии
ЦНС Эмоционально-мотивационный фактор:
формирование хронического болевого
синдрома, бессонница, тревога,
аффективные расстройства
Характеристика нейропатической и ноцицептивной боли

Ноцицептивная боль - простая неосложненная, характерна для Нейропатическая боль – патологическая, характерна для
развития острого болевого синдрома развития хронической боли

связана с связана с аномальной обработкой сенсорной информации


-раздражением периферических нервных окончаний при от периферической или центральной нервной системы.
наличии очага повреждения или патологического процесса в лечение обычно включает в себя адъювантную терапию.
тканях или органах,
-повреждением клеточных мембран и выделением
периферических медиаторов боли и воспаления (главные из них
- простагландины и кининоподобные пептиды),
-обычно реагирующая на НСПВП и / или опиаты.
Соматические боли Висцеральная боль · Централизованно Периферически
Возникает из костей, суставов, мышц, Возникает из гененрируемая боль· генерируемая боль
кожи или соединительной ткани. Как внутренних органов, Деафферентация: · Болезненные
правило, пульсирующая и хорошо таких как желудочно- Повреждение полиневропатии:
локализованная. кишечный тракт и периферической или диабетическая, алкогольная
- глубокая поджелудочная желез. центральной нервной нейропатия, синдром
- поверхностная плохо локализованная системы: Фантомные боли Гийена-Барре.
боль, диффузная, (поражение нервного ствола), · Болезненные
распространяющаяся в жгучие боли ниже уровня мононейропатии:
поверхностные повреждения спинного мозга . компрессия, ущемление
структуры, может Боль, поддерживаемая нервных корешков,
сопровождаться симпатической нервной невралгии тройничного
тошнотой и рвотой, боль системой: болевой синдром, нерва.
«тягостного характера». связанный с рефлексом
симпатической дистрофии
(комплексный региональнй
болевой синдром)
Нарушения чувствительности при нейропатической боли
Типы нарушения чувствительности Клиническая характеристика

Парестезия Спонтанно возникающие ощущения


покалывания, онемения или ползания
мурашек относятся
Дизестезия Извращение восприятия раздражений, когда
тактильные или тепловые стимулы
ощущаются как болевые или холодовые
Гипералгезия усиление болевого восприятия в ответ на
повреждающее раздражение
Аллодиния Стимулы, которые в норме не вызвали бы
боли воспринимаются как болевые
Гиперпатия Нарушение чувствительности в виде
усиленного восприятия обычных стимулов и
характеризующееся долго длящимися
неприятными болезненными ощущениями
после прекращения раздражения
Гиперестезия Повышение чувствительности к различным
видам раздражения
Гипестезия Понижение чувствительности к различным
видам раздражения
Роль симпатической нервной системы в формировании
болевого синдрома

• Комплексный регионарный болевой синдром (нарушение


трофики, вынужденное положение конечности, извращенное
восприятие неноцицептивных стимулов)

• Формирование нейропатической боли

• Формирование хронической боли

• Полиморфизм болевых ощущений в виде парестезии,


дизестезии, аллодинии, гиперпатии, гипер- и гипестезии.
Пример прохождения афферентных ноцицептивных путей в
составе симпатических волокон

Синие – афферентные С-волокна (2, 6) могут проходить в составе белых


(white ramus) и серых(grey ramus) волокон симпатической нервной
системы из гладкомышечного органа. Сенсорные афферентные пути
(синие) из гладкомышечного органа могут возвращаться в него же в виде
симпатических эфферентных (4,7 красные) или проецироваться на кожу
и мышцы боковой и задней поверхности тела в проекции этого органа
(1,3 - красные), что лежит в основе отраженных болей
Отраженные боли

Уровни проекции Орган


С 3-4 диафрагма
Th 4-5 Сердце - пищевод
Th 7-8 Желудок – поджелудочная
железа
Th 9 Желчный пузырь, печень
Th 10 Тонкая кишка
Th 11 Толстая кишка
Th 12 – L1 Мочевой пузырь
Th 12 – L1 Почки, яички
Отраженные боли могут объясняться тем фактом, что болевые импульсы из висцеральных
органов попадая в спинной мозг(задние корешки) проецируются на центры симпатической
нервной системы (боковые рога спинного мозга), а потсганглионарные волокна
симпатической НС из боковых рогов проецируются на кожу, мышцы, гладкомышечную
мускулатуру, сопровождаясь изменением цвета кожных покровов, развитием болевого
синдрома спастического характера и нарушением трофики
Схема механизма ноцицептивных реакций
(по N. Katz, F.M. Ferrante)
Трансдукция - процесс, при котором повреждающее воздействие
трансформируется в виде электрической активности в свободных
неинкапсулированных нервных окончаниях (ноцицепторах)

Характеристика алгогенных химических веществ, взаимодействующих с ноцицепторами

Место выделения Название Взаимодействие

Тканевые (выделяются при серотонин, гистамин, ацетилхолин, активируют концевые разветвления


повреждении клеток) простагландины, ионы К+ и Н+, немиелинизированных волокон и
АТФ, лейкотриены, интерлейкин-1, вызывают импульсную активность
фактор некроза опухоли, эндотелин в высокопороговых кожных,
висцеральных и мышечных
афферентах)
Простагландины (E2) усиливают
эффект ноцицептивного
воздействия (сами не вызывая
боли), сенсибилизируют
ноцицепторы к алгогенам.
Плазменные
брадикинин, каллидин А-, C-волокна

Нейрогенные (выделяющиеся из субстанция Р, глутамат Содержатся в сенсорных нейронах


нервных окончаний) спинномозговых ганглиев,
синаптический передатчик в
нейронах заднего рога спинного
мозга
Классификация ноцицепторов, участвующих в
процессе трансдукции

Типы Скорость Типы


Стимул Типы волокон
рецепторв передачи (м/с) рецепторв

2-30 м/с
Механический
Механический А - волокна (миелинизиро Механический
и термический
ванные)

Механо- 2 - 30 м/с Механо-


Механический
А - волокна (немиелинизи
термический и термический термический
рованные)

Механический 0,2-2 м/с


Полимодаль-
, термический С-волокна (немиелинизи Полимодальн
ный
и химический рованные) ый
Трансмиссия - проведение возникших импульсов по системе
чувствительных нервных волокон и путей в ЦНС

Локализация чувствительных волокон заднем роге спинного мозга: I – VI – слои (пластины


Рекседа). Вышеуказанные волокна идут в составе заднего спиномозгового корешка.
Являясь аксонами I нейронов, попадая в задний рог, они проецируются на нейроны II
порядка в соответствующих сегментах спинного мозга. II нейроны являются передаточными
нейронами спиноталамического пути. Аβ -волокна, ответственные за тактильную
чувствительность, проецируются в III-VI сегментах. А  -волокна, ответственные за
тактильную чувствительность и ноцицепцию, проецируются в I-III и V сегментах. С-волокна,
проводящие болевые, температурные и тактильные стимулы, проецируются в I и II
сегментах
Схема хода волокон поверхностной чувствительности (боль,

температура, частично тактильные ощущения (по М. М. Одинаку):

1 - первый нейрон; 2 - второй нейрон; 3 - третий нейрон; 4 -


латеральный спинно-таламический путь; 5 - таламус.
Патофизиологические механизмы формирования
острого и хронического болевого синдрома

Характерной чертой болевого синдрома является феномен


периферической и центральной сенситизации,
сопровождающиеся развитием первичной и вторичной
гипералгезии
Периферическая сенситизация

• Лежит в основе формирования острой боли и развития первичной


гипералгезии

• Механическое, химическое, термическое повреждающее воздействие

• Высвобождение PGE2 и других БАВ

• Снижение порога возбуждения

• Резкое возрастание ответа ноцицепторов на повреждающие


стимулы

• Затрагивает только область поврежденной ткани


Механизмы развития периферической сенситизации

• 1. Прямое воздействие интенсивным сдавливанием и последующим


повреждением клетки

• Повреждение клетки индуцирует снижение pH (H+) и ведет к высвобождению


K+ и синтезу простагландинов и брадикинина, которые увеличивают
чувствительность терминалей к брадикинину и другим больпродуцирующим
субстанциям

• 2. Вторичная активация. Импульсы, генерируемые в возбужденных


терминалях распространяются не только в спинной мозг но так же и в
окружающие терминали, где они индуцируют высвобождение пептидов,
включающих субстанцию Р

• Субстанция P вызывает вазодилатацию и нейрогенное воспаление (отек,


едема) с последующим накоплением брадикина.

• Субстанция P так же вызывает высвобождение гистамина из тучных клеток и


серотонина (5HT) из тромбоцитов
Центральная сенситизация
• Изменение возбуждения нейронов задних рогов спинного мозга

• Результат длительного ноцицептивного воздействия

• Извращенное восприятие неноцицептивных механических


стимулов, нанесенных за пределами очага повреждения,
воспринимаемых как ноцицептивные

• Связывают с развитием аллодинии, характеризующейся развитием


болезненных ощущений на неповреждающие механические
воздействия в виде легкого давления, прикосновения, поглаживания
за пределами зоны повреждения
Механизмы развития центральной сенситизации
Повреждение C- волокон  высвобождение глутамата и субстанции P
связывание с NMDA-рецепторами клеток заднего рога спинного мозга
вторичный связующий каскад:

 гипервозбуждение нейронов ЗРСМ

 ↑ возрастание ответа из зоны повреждения и соседней области

“вторичная гипералгезия”

аллодиния”

(феномен wind-up (взвинчивание) - воспринимаемые мозгом ноцицептивные


импульсы интерпретируются как более мощные при меньшей ноцицептивной
стимуляции)

sprouting (неноцицептивные стимулы с А волокна проецируются на 2-е


нейроны посредством поврежденного С-волокна и воспринимаются как
ноцицептивные стимулы). Данный феномен связан с извращенным влиянием
GABA (см. ниже). В норме активация GABA-рецепторов нейрона ведет к
массивному поступлению хлора и его гиперполяризации с нарушением
дальнейшего возбуждения )

 формирование нейропластичости
Аллодиния
• болезненные ощущения на неповреждающие
стимулы

• следствие активации NMDA-рецепторов в


ЦНС

• В формировании аллодини играют роль


неноцицептивные А волокна, которые при
вторичной гипералгезии в ответ на
механическое воздействие продуцируют
импульсы, воспринимаемые как боль
Механизмы формирования вторичной гипералгезии
(феномен wind up (взвинчивания))
• Длительная ноцицептивная стимуляция пресинаптических
терминалей

• Постоянное воздействие глутамата и субстанции Р на AMPA и


нейрокининовыве рецепторы

• Выход Mg2+из блокированных NMDA рецепторов и поступление


Са2+ в клеточную мембрану постсинаптической клетки (в
нейрон 2-го порядка)
• Активация свободного радикала NO

• Преобладающее влияние субстанции Р нивелирует тормозное


действие эндогенных опиоидов на пресинаптическую мембрану,
что лежит в основе формирования толерантности к эндогенным
опиоидам
Нейропластичность
• В основе центральной нейропластичности лежит разрастание нервных
окончаний, увеличение числа возбужденных NMDA-рецепторов, ведущих к
расширению сенсорной чувствительности

• Возрастает эмоциональный компонент боли при расширении каналов связи за


счет разрастания ноцицептивных нейронов в области ретикулярной формации

• Сигналы, поступающие в кору головного мозга становятся разветвленными и


боль характеризуется как диффузная и трудная для локализации

• Избыточное высвобождение глутамата в поврежденных клетках может


вызывать избыточную постсинаптическую стимуляцию NMDA-рецепторов
смежных клеток, вызывающих их повреждение. Это явление развивается в
задних рогах спинного мозга при персистирующей болевой стимуляции

• Вышележащие ноцицептивные структуры оказывают облегчающее влияние на


проведение ноцицептивных импульсов нижележащими отделами
Формирование вторичной гипералгезии,
нейропластичности

Пример нарушения взаимодействия ноцицептивных структур ЦНС. Показано облегчающее


нисходящее влияние NMDA (аспартата), NO (оксида азота), NT (нейротензина) на сегменты
спинного мозга из ЦНС (RVM – ростровентральный отдел ствола головного мозга).
1- первичная гипералгезия,связана исключительно с воспалением и повреждением тканей.
2- вторичная гипералгезия, обусловлена глутаматным ударом.
Структуры, участвующие в проведении боли

А. Лемнисковая система.Специфические соматосенсорные пути входят в неоспиноталамический тракт -


латеральный тракт(tr. spinothalamicus lateralis -импульсы болевой и температурной чувствительности от
ноци- и терморецепторов кожи конечностей, туловища, шеи ). Явлется быстропроводящей
специфической сенсорной системой, имеет всего три синаптических переключения с малыми
рецепторными полями (задний корешок см – задние рога см – специфические ядра таламуса). с четкой
соматотопической организацией в коре ГМ – SI-II
В. Экстралемнисковая система. Палеспиноталамический тракт – неспецифическая соматосенсорная система.
Включает tr. spnoreticularis ( аксоны 2-х нейронов ЗРСМ конвергируют на нейронах ретикулярной
формации ядра продолговатого мозга ), tr spinomesencephalicus (аксоны 2-х нейронов конвергируют
на нейроны ретикулярной формации среднег мозга). В составе высоко пороговые рецепторы,
медленно проводящие С волокна. Проводящие пути через неспецифические ядра таламуса
распределяются диффузно ко всем областям коры больших полушарий. Отвечает за медленную
диффузную плохо локализованную боль.
Характеристика лемнисковой и экстралемнисковой системы

Экстралемнисковая
Лемнисковая
1. Проводит неспецифические виды
1.Точная локализация прикосновения чувствительности: медленную,
диффузную боль;
неспецифическую температурную
чувствительность с низкой
способностью к оценке
интенсивности раздражения;
2. Точная дискриминация грубое прикосновение и давление
интенсивности раздражения с очень приблизительной
локализацией раздражения на
поверхности кожи и низкой
способностью к дискриминации
его интенсивности и локализации;
3. Не отвечает за его интерпретацию
болевого синдрома, а только 2. Большие высокопороговые
различает и локализует его рецепторные поля, низкая
скорость проведения
(преимущественно С-волокна)

3. Конечная проекция в коре


головного мозга билатеральная,
распределенная диффузно по
всей поверхности коры
Отделы ЦНС, участвующие в восприятии боли (перцепция)

• Ретикулярная формация (неспецифическая сенсорная система)


проходит в составе спиноретикулярного тракта и придает аффективно-
эмоциональную окраску болевым сигналам , идущим по
неспецифическому передне-латеральному тракту, путем проведения
афферентной информации к лимбической системе.

• Ядра таламуса (III нейроны спиноталамического пути):

Специфические ядра – латеральная группа получают проекции от


неоспино-таламического пути (n. ventralis posterior lateralis –- туловище,
n. ventralis posterior medialis - лицо).

Неспецифические ядра – интраламинарные (internal medullary


lamina), медиальные ядра - medial nucleus. Сигналы от спинного мозга
приходят сюда непосредственно по палеоспиноталамическому тракту
и непрямо по спиноретикулярному.
Отделы ЦНС, участвующие в восприятии боли (перцепция)
(структуры лимбической системы и коры ГМ)
• Поясная извилина - служит проводником сообщений и от нижележащих
отделов внутренней лимбической системы с корой ГМ

• Гипоталамус, участвует в управлении центром вегетативной нервной системы,


эмоциональными реакциями и поведением в ответ на болевое воздействие

• Миндалина - формирование эмоциональной составляющей

• Гиппокамп - формирование долгосрочной памяти

• Фронтальная кора - формирование мотивации избавления от болевых


ощущений

• Базальные ганглии - подавление нежелательной мышечной активности и


неконтролируемых движений на боль.

• Предцентральная извилина - формирование адекватных защитных реакций


организма в ответ на боль

• Постцентральная извилина - соматосенсорный центр коры ГМ, осознание


человеком болевого ощущения, формирования перцептуального компонента
боли

• Префронтальная извилина - формирование мотивации избавления от


болевых ощущений
Роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы в проявлении стресс-ответа на боль
Гормон Эффект

АКТГ (передняя доля Белковый катаболизм


гипофиза)
Кортизол (кора Задержка воды, застойная недостаточность
надпочечниов), кровообращения
АДГ(вазопрессин)
(задняя доля
гипофиза)

Катехоламины Артериальная гипертензия, ишемия миокарда,тахикардия,


(мозговое вещество аритмия, увеличение уровня ангиотензина II,
надпочечников) гиперкоагуляция, высокая адгезия тромбоцитов, снижение
фибринолиза, белковый катаболизм, гипергликемия,
снижение уровня тестостерона, активация коагуляционного
каскада
Альдостерон (кора Задержка Na и воды
надпочечников)

Кортизол (кора Липолиз


надпочечников)
Структуры эндогенной антиноцицептивной системы

• В процессе трансмиссии болевая импульсация может подвергаться модуляции,


за счет активации эндогенной антиноцицептивной системы, направленной на
торможение афферентного болевого потока.

• Антиноцицептивные субкортикальные структуры, включают:

- орбитальная и фронтальная области коры ГМ (постоянное активирующее


влияние на подкорковые антиноцицептивные структуры );

- компоненты лимбической системы (ядра миндалины, гиппокампа,


гипоталамуса);

- ядра таламуса (задняя группа);

- покрышка моста (locus coeruleus, парабрахиальное ядро)

- околоводопроводное вещество среднего мозга;

- ядра ретикулярной формации ствола ГМ;

- большое ядро шва вентрального отдела ствола ГМ;

- желатинозная субстанция – вставочные нейроны во II пластине Рекседа


ЗРСМ.
Эндогенная опиоидная система.
Эндогенные опиаты, их взаимодействие с различными типами опиоидных
рецепторов
Типы рецепторов Эндогенные опиаты Предпологаемое действие
(натуральные лиганды),
локализация

μ1 β – эндорфин: эндогенные лиганды μ Супраспинальная анальгезия


и δ-опиатных рецепторов оказывают
пресинаптическое действие

μ2 β – эндорфин : эндогенные лиганды μ Спинальная анальгезия


и δ-опиатных рецепторов оказывают депрессия дыхания, седация,
пресинаптическое действие эйфория, миоз, психическая
(таламус, гипоталамус, гипофиз) зависимость (сильная), снижение
перистальтики

δ Энкефалин: пре- и постсинаптически Спинальная аналгезия - сильная


ингибируют C и Aδ– волокна в заднем Аффективное поведение
роге спинного мозга (ядра шва) (супраспинально)
Депрессия дыхания (слабая)
Снижение перистальтики
(слабое)
Пристрастие (слабое)

κ Динорфин: цереброспинальная (κ1 – спинальная анальгезия


жидкость, (таламус, гипоталамус, κ3 –супраспинальное - седация)
околоводопроводное серое
вещество)

ε β – эндорфин Гормональный эффект (?)


Механизм действия опиоидов

Закрытие потенциал-зависимых Ca2+ каналов в пресинаптическом нейроне приводит к


уменьшению выброса возбуждающих аминокислот – глутамата и аспартатата, уменьшая
взаимодействие с NMDA-рецепторами, а активация К+ каналов в постсинаптическом
нейроне приводит к гиперполяризации мембраны, что уменьшает чувствительность
нейрона к возбуждающим нейромедиаторам.
Моноаминергическая нисходящая модулирующая система

• Серотонинергическая система:передняя поясная извилина - околоводопроводное серое


вещество (каудальный отдел среднего мозга) - locus coeruleus покрышки моста (А5) -
гигантоклеточные ядра шва продолговатого мозга к задним рогам спинного мозга
• Дофаминергические и адренергические пути: вентромедиальные ядра гипоталамуса
(А11) - locus caeruleus (А5) - к задним рогам спинного мозга
Роль опиоидергической и моноаминергической систем в
модуляции боли
• При острой ноцицептивной боли модуляция в большей степени связана с
опиоидергической системой

• Хроническая боль, связанная с нейропатическим компонентом, ведет к


редукции опиоидергического ответа в силу его истощения (опиоидная
толерантность). Модулирующую роль начинает играть
моноаминергическая система

• На уровне заднего рога спинного мозга серотонин, норэпинефрин, дофамин


оказывают антиноцицептивное действие за счет торможения высвобождения
нейротрансмиттеров из первичных афферентных нейронов влиянием на
пресинаптические 5-HT1B, 2, и D2/D3 тормозные рецепторы

• Опосредованное действие. Динорфин, взаимодействующий со вставочными


нейронами на уровне клеток заднего рога спинного мозга, стмиулирует
высвобождение GABA, ведущей к гиперполяризации II ноцицептивного нейрона
ЗРСМ

• Интернейроны могут опосредовать модулирующий эффект моноаминов.


Например норэпинефрин может оказывать антиноцицептивное действие через
возбуждающие постсинаптические альфа1-рецепторы, расположенные на
GABA-ергических вставочных нейронах. Серотонинергические волокна
заканчиваются наингибиторных вставочных нейронах задних рогов спинного
мозга, реализующие свой антиноцептивный тормозный эффект
высвобождением опиоидов на пре- (С-волокна) и постсинаптическом (II
нейрон) уровнях
Роль GABA (гамма-аминомасляная кислота ) в поддержании
гомеостаза между активирующей и ингибирующей активностью
ЦНС

• Действие GABA на глутаминергические афферентные терминали ингибирует


высвобождение субстанции Р, предотвращая избыточное возбуждение
ноцицептивных нейронов

• Активация GABA-рецепторов нейрона ведет к массивному поступлению Cl и его


гиперполяризации с нарушением дальнейшего возбуждения нейрона

• Периферического повреждение нейрона (волокна) ведет к разрастанию клеток


микроглии, высвобождающие нейротрофический фактор, способствующий
разрастанию АТФ-стимулированных P2X4-рецепторов Взаимодействие GABA c
данными рецепторами приводят не к тормозной гиперполяризации а
возбуждению клетки, что лежит в основе формирования стойкой
нейропатической боли (феномен sprouting). Из тормозного нейротрансмиттера
GABA становится возбуждающим
механизм ингибирования активации болевых нейронов посредством энкефалин-
секреторных интернейронов (желатинозная субстанция)
• 1.Нисходящий ингибиторный нейрон из
области околоводопроводного серого
вещества.

• 2.Большой А-β нейрон

• 3.Энкефалинэргический интернейрон в
желатинозной субстанции

• 4.Ноцицептор (А-δ и С-волокно)

• 5.Нейрон второго порядка, ведущий к


спинно-таламическому пути
• G = гамма -аминобутиратная кислота

• S = 5-гидрокситриптами или норэпинефрин

• E = энкефалин

• P = нейротрансмиттер боли («Субстанция Р»)

• гидрокситриптамин (5НТ, серотонин) и


норэпинефрин также модулируют
высвобождение болевых
нейротрансмиттеров в ЖС путем активации
нисходящих ингибиторных путей

• Неврологическая активность в больших А


волокнах в том же сегменте может также
подавлять ответ на повреждающие стимулы
в ЖС (так называемое закрытие ворот),
которые, как полагают, обусловлены
высвобождением ГАМК
Теория воротного контроля (Melzak R. и
Wall P.D., 1965 )
• На нейроны желатинозной субстанции оказывают влияние нисходящие пути от
таламуса, неноцицептивными воздействиями с афферентных А- волокон,
ноцицептивными воздействиями с афферентных А- волокон

• Это ведет к затруднению проведения ноцицептивной импульсации через


желатинозную субстанцию и уменьшению мощности потока импульсов, который
пройдя через таламус и, достигнув коры, формирует ощущение боли.

• Если повышается активность С-волокон, то проведение возбуждения через


желатинозную субстанцию облегчается.

• Теория воротного контроля боли объясняет, почему неболевые стимулы могут


подавлять ответы нейронов заднего рога спинного мозга, передающих в мозг
информацию о болевых стимулах – например при сдавлении поврежденного
участка конечности, когда возбуждаются афферентные А- волокона

• В рамках данной теории можно объяснить высокую эффективность


превентивно использованных анальгетиков по сравнению с теми же
анальгетиками и в тех же дозах, но примененных у больного во время
наибольшей выраженности болевого синдрома.
Заключение
• Проведение боли в организме имеет несколько уровней

• Периферический уровень соответствует зоне повреждения тканей,


детекторами которой являются периферические ноцицепторы

• После передачи импульсов с Аδ- и С- волокон к нейронам ЗРСМ боль достигает


сегментарного и центрального уровней

• На нейроны заднего рога спинного мозга проецируется множество


активирующих и тормозных, восходящих и нисходящих влияний, каждое из
которых влияет на уровень болевого возбуждения

• Выделение вещества Р, брадикинина, гистаминаи других БАВ усиливают


ноцицептивную импульсацию, а катехоламины, серотонин, энкефалины,
эндорфины – угнетают

• Можно заключить, что имеется постоянное взаимодействие ноцицептивных и


антиноцицептивных механизмов, что, в конечном счете, формирует порог
болевой чувствительности и его функциональные колебания
Список литературы
• Ананьева Л.П., Балабанова Р.М. Лечение анальгетиками центрального действия
хронического болевого синдрома при заболеваниях костно-мышечной системы //
Consilium-medicum Том 3/N 9/2001

• Ананьева Л. П. Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях //


Терапия боли в ревматологии.— 2002.— Т. 4, № 8.

• Буров, Н. Е. Анальгезия послеоперационного периода / Н. Е. Буров // Рус. мед. журн. -


2003. – N 21. - C. 1172-1177. (http://www.medlinks.ru)

• Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли. – Л.: Наука, 1976. – 191 с.

• Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. – М.: Медицина, 1997. – 279 c.

• Вознесенский А. Г., www.volgadmin.ru, Клиническая фармакология нестероидных


противовоспалительных средств

• Вознесенский А.Г., Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных


средств // Кафедра клинической фармакологии Волгоградской медицинской академии
(www.volgadmin.ru).
Список литературы

• Гельфанд, Б. Р. Послеоперационная анальгезия / Гельфанд Б. Р.,. Кириенко П. А,.


Черниенко Л. Ю // Рус. мед. журн. - 2003. – N 12. - C. 707-713.

• Гнездилов А. Фантомно-болевой синдром,// Конспект врача (приложение к изданию


"Медицинская газета") (Москва) , N017 15.3.2002, www.webground.su

• Горобец Е.С. Подходы к современному послеоперационному обезболиванию// ХИРУРГИЯ-


ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM Том 09-N 1-2007.mht,

• Горобец Е.С.,.Гаряев Р.В, О проблеме послеоперационного обезболивания и перспективах


его совершенствования // Consilium-medicum Том 08/N 7/2006 .

• Дмитриев А.В. Вегетативные реакции ноцицептивного генеза и некоторые механизмы их


формирования // Нейрофармакологические аспекты боли. – Л., 1982. – С. 108-127.

• Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Современные аспекты терапии боли: опиаты // Качественная
клиническая практика. – 2001. – № 2. – C. 2-13

• Калюжный Л.В., Голанов Е.В. Центральные механизмы контроля болевой чувствительности


// Успехи физиол. наук. – 1980. – № 3. – С. 85-115.

• Кукушкин Л.М., В.К.Решетняк, Механизмы патологический боли, http://www.rusanesth.com


Список литературы
• Кукушкин М.Л., Неврогенные болевые синдромы: патофизиология, особенности
клинической картины, принципы терапии// Consilium-medicum Том 07/N 2/2005

• Кукушкин М.Л., Иванова А.Г., Овечкин А.М. и др Неврогенные болевые синдромы:


патофизиология, особенности клинической картины, принципы терапии.// Анестезиол. и
реаниматол.1996; 4: 39-42

• Кукушкин М.Л., Патогеническое обоснование принципов лечения соматогенных болевых


синдромов, 2005 г. medtema.ru

• Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Механизмы возникновения острой боли и хронических


болевых синдромов //Materia Medica. 1997. Т. 3. * 15. С. 5- 21; (www.medbiol.ru)

• Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. – М.: Аир-Арт, 1998. – 184 с.

• Лебедева Р.Н., Никода В.В., Нестероидные противовоспалительные и другие


ненаркотические анальгетики в лечении острой боли (www.medlibrary.ru)

• Кукушкин М. Л., Журнал "Боль" № 1, 2003 г., (http://www.painstudy.ru)

• Малрой М.., Местная анестезия. – М. БИНОМ., Лаборатория знаний, 2005 – 301 с.

• Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. Болевой синдром. – Л.: Медицина, 1990. – 330 c.

• Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. – С.Пб.: БИНОМ –
Невский диалект, 1998. – кн. 1. – 430 с.

• Овечкин A.M., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. Предупреждающая аналгезия.


Мультимодальный подход к профилактике послеоперационной боли // Материалы VII
Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – СПб., 2000.– C. 62-64.
Список литературы
• Овечкин А. М., Послеоперационный болевой синдром: клинико-патофизиологическое
значение и перспективные направления терапии//Consilium medicum/репринт. Том 7 №6,
2007г.( www.medi.ru)

• Овечкин А. М., Свиридов С. В., Ж. Регионарная анестезия и лечение острой боли//


Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, Российский государственный
медицинский университет, Москва Т1, №0, 2006 г,

• Овечкин А.М, Послеоперационный болевой синдром: клинико-патофизиологическое


значение и перспективные направления терапии // Consilium medicum Том 07/N 6/2005

• Овечкин А.М., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и управляемая седация в


послеоперационный период: реалии и возможности // Вестн. интенсив. терапии. – 2001.
– № 4. – C. 1-12.

• Овечкин А.М., Федоровский Н.М., Фармакотерапия послеоперационного болевого


синдрома// www.rusmg.ru

• Овечкин А.М., Горобец Е.С., Шифман Е.М., Избранные лекции по регионарной


анестезии и лечению послеоперационной боли// Выпуск I, 550с – 2009 г.

• Одинак М.М., Живолупов С.А., Самарцев И.Н., Патогенетическое лечение болевых


синдромов в неврологической практике: трудности и перспективы //Cons.med. Том 04/N
7/2006.

• Осипова Н.А. Общие принципы медикаментозного лечения острого болевого синдрома//


Consilium-medicum Том 07/N 1/2005
Список литературы
• Осипова Н.А., Береснев В.А., Петрова В.В., Мультимодальная системная
фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома. Consilium-medicum.Том 3/N
9/2001, old.consilium-medicum.com

• Осипова Н.А., Ветшева М.С., Береснев В.А., Петрова В.В.Фундаментальные основы


комплексной анестезиологической защиты пациента // Материалы VII Всероссийского
съезда анестезиологов и реаниматологов. – СПб., 2000. – C. 67-72.

• Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии.
– М.: Медицина, 1998. – 184 с.

• Осипова Н.А., Петрова В.В., Донскова Ю.С., Маршутина Н.В., Любицев Н.И. Место
парацетамола (Перфалгана) в мультимодальной послеоперационной аналгезии//
Русский медицинский журнал. Том 14, №28, 2006

• Павленко А.Ю,. Хижняк А.А, Болевой синдром: патофизиологические механизмы


развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи // Журнал
«Медицина неотложных состояний» №1(2) 2006.

• Павлова З.В., Лактионов К.П., Исакова М.Е., Павлова А.М., Погодин С.В. Современные
принципы лечениях хронического болевого синдрома убольных раком молочной
железы// ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва, 201

• Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков - Московский НИ


онкологический институт им. А.П. Герцена, 1999. - Методические указания – 18 с.

• Послеоперационная боль: роль механизмов периферической и центральной


сенситизации, www.rusanesth.com, 1999

• ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ И


НЕНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛИ. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 24.11.2004).
Список литературы
• Ревенко С.В., Ермишкин В.В., Селектор Л.Я. Периферические механизмы ноцицепции //
Сенсор. системы. – 1988. – Т.2., № 2. – C. 198-210.

• Смолин Л.Н. Передача ноцицептивной информации по спинно-цервико-таламическому


компоненту лемнисковой системы // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. – 1981. –
Т.91, № 9. – С. 273–275.

• Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Нестероидные противовоспалительные средства: Метод.


пособие / Смол. гос. мед. акад. – Смоленск: Б.И., 2000. – 30 с.

• Стуров Н.В., Фармакотерапия хронического болевого синдрома неракового


происхождения, 2008 // www.medi.ru

• Трифонов E.B. Психофизиология человека. Русско-англо-русская энциклопедия, 14-е


изд., 2011,(www.tryphonov.ru).

• Ферранте Ф.М., Вейд Бонкор Т.Р. Послеоперационная боль. Руководство: Пер. с англ. –
М.: Медицина, 1998. – 640 с.

• Харкевич Д.А. Фармакология.– М: Медицина, 1993.– 544 с

• Хаютин В.М. Механизмы ноцицепции и антиноцицептивная система ромбовидного мозга


// Вестн. АМН СССР. – 1980. – № 9. – С. 26-33.

• Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные средства. – М.:


Реафарм, 2002. – 40 c.

• Шиман А.Г. Сайкова Л.А. Кирьянова В.В.Лечение болевого синдрома.// Санкт-


Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, 2001
(www.bfit.ru)