Виды резекции желудка

по объему удаленной части — экономные резекции: удаление от трети до половины желудка;

обширные (типичные): удаление двух третей желудка; субтотальные: удаление 4/5 объема
желудка; тотально-субтотальные: удаление 90 % объема удаляемого органа и гастрэктомия.
Объем резекции зависит от показаний;

по размещению удаленной части — пилороантральную: удаление привратниковой и пещеристой

частей; антрумэктомию; дистальную резекцию желудка; проксимальную: удаление кардиальной
части; частичную: удаление только пораженной части; циркулярную, клиновидную резекции
желудка;

по способу восстановления проходимости пищеварительного канат: операции по Бильрот 1

(BillrothI) и по Бильрот 2 (BillrothII). При резекции по Бильрот 1 после удаления дистальной части
органа культи желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют с помощью соустья “конец в
конец”. При резекции по Бильрот 2 после удаления дистальной части органа культи желудка и
двенадцатиперстной кишки зашивают, а между желудком и тощей кишкой образуют
гастроэнтероанастомоз по типу “бок в бок». В современной абдоминальной хирургии
классические варианты резекции по Бильрот 1 и Бильрот 2 не применяются.

Вместе с тем разработаны разные модификации указанных видов резекции желудка.

Типичными модификациями варианта резекции желудка по Бильрот 2 являются способы по

Бильрот, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Бальфуру, Ру, Мойнихену.

Показания

Абсолютные показания: (злокачественные новообразования, стеноз привратника различной

этиологии, доброкачественные новообразования, малигнизированные язвы, кровотечения,
которые невозможно остановить средствами консервативной терапии).

Относительные показания: (хронические язвы желудка, не поддающиеся консервативной

терапии; прободные язвы в ранние сроки; полипы).

Ход операции
Положение больного: на спине с подложенным ниже углов лопаток валиком. Оперативный
доступ: верхняя срединная лапаротомия от мечевидного отростка вниз с продолжением ее ниже
пупка.

Техника резекции желудка. Для определения размеров части желудка, которую планируют
удалить, применяют специально разработанные для этого ориентиры. Так, в случае резекции
половины желудка, 2/3, 3/4 ориентиром есть точка на малой кривизне, соответствующая границе
между верхней третью и средней третью желудка, т. е. месту деления левой желудочной артерии
на передние ветви и задние ветви. Из данной точки ведут три линии в направлении большой
кривизны желудка: одну — к границе между левой третью и средней третью желудочно-
ободочной связки, которая отделяет половину желудка; другую — к середине левой трети
желудочно-ободочной связки, которая отделяет две трети органа; третью линию — к переходу
желудочно-селезеночной связки в желудочно-ободочную, отделяющую три четверти удаляемого
органа.

Субтотальная резекция желудка — линия разреза проводится от правой полуокружности

пищевода возле перехода его в кардию к большой кривизне между желудочно-селезеночной
связкой и желудочно-ободочной связкой.

При дистальной резекции желудка выполняют следующие основные этапы операции:

1 этап резекции желудка — мобилизация:

Проводят ревизию органов брюшной полости, определяют операбельность. Отделяют большой

сальник на всем его протяжении от поперечной ободочной кишки, выделяют левую желудочную
артерию, перевязывают ее шелковыми нитями, пересекают между зажимами и снова
перевязывают.

Отделяют большой сальник от проксимальных отделов большой кривизны. При этом пересекают
и перевязывают возле стенки желудка ветви, отходящие от основных стволов желудочно-
сальниковых сосудов. При сохранении лишь 25 % проксимального отдела желудка отделение
большого сальника от большой кривизны с перевязкой и пересечением сосудов дистальнее тела
желудка не проводят.

Находят правую желудочную артерию в месте, где она отходит от собственной печеночной
артерии, пересекают ее между зажимами и перевязывают.

Вдоль проксимальных отделов малой кривизны рассекают желудочно-печеночную связку, линию

разреза продолжают вверх, вдоль пищевода, на 2 см проксимальнее пищеводно-желудочного
соединения. Малый сальник отделяют от печени и оттягивают книзу, вдоль печеночно-
дуоденальной связки.

После отсечения малого сальника определяют уровень резекции органа.

2 этап резекции желудка — отсечение:

На желудок поперечно накладывают жом Пайра так, чтобы его конец находился в точке,
расположенной на 4 см дистальнее пищеводно-желудочного соединения по малой кривизне.
Параллельно ему и немного проксимальнее, со стороны большой кривизны, на расстоянии 4 см от
него, накладывают зажимы, между которыми с помощью электрокаутера разрезают стенку
желудка.

После того как линия разреза стенки желудка будет доведена почти до кончика первого зажима,
накладывают еще один зажим так, чтобы его кончик был на 2 см дистальнее пищеводно-
желудочного соединения, затем пересекают желудок между жомом Пайра и другим зажимом.

Поскольку анастомоз формируют однорядными узловыми серозно-мышечными швами,

необходимо достичь гемостаза посредством тщательной каутеризации линии среза так, чтобы
появился четкий струп, который распространился бы за анастомозный зажим.

Тыльную часть желудка с наложенным на нее зажимом Пайра и большим сальником отводят
вверх, оголяя при этом проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки. Дистальнее
привратника на кишку накладывают два зажима, между которыми ее перерезают с помощью
электрокаутера. После этого препарат удаляют из операционного поля.

При формировании гастродуоденоанастомоза по модифицированному способу Бильрот 1

выполняют следующие этапы операции.

3 этап резекции желудка — формирование гастродуоденоанастомоза:

Образуют малую кривизну культи с помощью ряда узловых серозно-мышечных шелковых швов №
000, наложенного поверх зажима. Последовательно завязывая эти швы, постепенно вынимают
зажим, линия шва при этом ввертывается внутрь. После наложения швов удаляют зажим путем
подтягивания за него, и коагулированная слизистая оболочка остается ввернутой этими швами.
Нижний зажим не удаляется: в дальнейшем он будет использован для формирования
гастроэнтероанастомоза.

Со стороны малой и большой кривизны накладывают два шва. Со стороны малой кривизны —
сначала на желудок в поперечном направлении на край сформированной малой кривизны. а
потом на двенадцатиперстную кишку, вдоль ее оси. со стороны большой кривизны — вдоль оси
как культи, так и двенадцатиперстной кишки.

После этого выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки, чтобы ослабить натяжение

сформированного анастомоза. Формируют гастродуоденоанастомоз узловыми серозно-
мышечными шелковыми швами, накладывая их на заднюю стенку культи и двенадцатиперстной
кишки.
Зажимы поворачивают так, чтобы можно было наложить передний ряд швов. Подтягивая нити
переднего ряда швов, вынимают зажимы, завязывают швы; при этом края анастомоза
ввертываются вглубь.

В точке, где угловой шов малой кривизны (шов Гофмейстера) перекрещивается с линией швов
анастомоза, накладывают еще один шов, с одной стороны поперечно к линии швов малой
кривизны (на культю), со другой — дистальнее линии швов анастомоза (на двенадцатиперстную
кишку). Этот прием усиливает ввертывание места стыка двух швов и уменьшает риск
несостоятельности анастомоза в этой точке.

Брюшную полость зашивают и при необходимости дренируют.

При формировании позадиободочного гастроеюноанастомоза по модифицированному способу

Бильрот 2 выполняют следующие этапы хирургического вмешательства:

3 этап резекции желудка — закрытие культи двенадцатиперстной кишки:

Культю двенадцатиперстной кишки в типичных случаях зашивают по методу Мойнихена—

Мушкатина. Для этого после захвата ее раздавливающим кишечным зажимом накладывают
обвивной шов, несильно затягивая нить. Зажим осторожно открывают и удаляют, нить на культе
затягивают. Натягивая нить и сжимая культю кишки между фалангами больших пальцев, собирают
ее на нить в складки и завязывают концы. Накладывают обычный шелковый кисетный шов с
погружением культи двенадцатиперстной кишки.

При короткой и рубцово измененной культе двенадцатиперстной кишки используют сложные

открытые пластические методы закрытия (по К.С. Сапожкову, С.С. Юдину, A.A. Шалимову).

4 этап резекции желудка — формирование гастроеюноанастомоза:

Культю совмещают с очень короткой петлей проксимального отдела тонкой кишки. После
рассечения подвешивающей связки (Трейтца; показано штриховой линией) возле
мобилизованной части тонкой кишки разрезают брыжейку поперечной ободочной кишки, избегая
повреждения сосудистых аркад.

Поперечно линии швов малой кривизны накладывают еще один шов на желудок, а также на
тонкую кишку, чтобы дополнительно ввернуть место стыка двух швов и предотвратить их
несостоятельность в этой точке.

Гастроеюноанатомоз фиксируется в отверстии брыжейки поперечно-ободочной кишки.