Hémostase – Physiologie et explorations ………………………………………………………………… 11
Item 208 – Hémogramme, indications et interprétation ………………………………………… 16 Item 209 – Anémie chez l’adulte et l’enfant …………………………………………………………… 20 Item 210 – Thrombopénie ……………………………………………………………………………………… 28 Item 213 – Syndrome mononucléosique ………………………………………………………………… 31 Item 214 – Eosinophile …………………………………………………………………………………………… 34 Item 211 – Purpura chez l’enfant et chez l’adulte …………………………………………………… 38 Item 212 – Syndrome hémorragique d’origine hématologique ………………………………… 44 Item 325 – Transfusion sanguine et produits dérivés du sang ………………………………… 51 Item 224 – Maladie thrombo-embolique veineuse ………………………………………………… 56 Item 326 – Prescription et surveillance d’un TAC, accidents des anticoagulants ……… 64
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Hématologie Hémostase
Hémostase : Physiologie et explorations
Généralités 3 temps de l’hémostase Hémostase primaire Coagulation - Hémostase primaire - Vasoconstriction - Activation enzymatique en cascade - Coagulation - Adhérence plaquettaire Fibrinolyse - Fibrinolyse - Destruction du caillot
Hémostase primaire
Objectif : Formation du thrombus à prédominance plaquettaire 4 acteurs Récepteurs plaquettaires Facteur Willebrand vWF - Cellule endothéliale - Glycoprotéine GPIb - Complexé avec FVIII = Facteur antihémophilique A - Plaquettes avec ses récepteurs - Complexe GPIIb/IIIa - Taille régulée : métalloprotéinase ADAMTS13 - Facteur de Willebrand - Récepteur de thrombine - Fibrinogène : Synthèse par le foie Déroulement Temps vasculaire Adhérence plaquettaire : Activation Agrégation plaquettaire - Vasoconstriction immédiate - vWF : Pont entre GPIb et sous-endothélium - Changement de forme des GPIIB/IIIa - Diminution du flux sanguin - Collagène sous-endothélial : Fixe GP et vWF - Permet la fixation du fibrinogène
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Coagulation
Objectif : Formation du caillot fibrineux définitif Acteurs Cellules Facteurs de coagulation - Cellules endothéliales - Pro-enzymes synthétisées par le foie - Monocytes SAUF FV et FVIII : Cofacteurs pour FXa et FIXa - Plaquettes activées - Circulation sous forme non active - Cellules périvasculaires SAUF FVII : Faible quantité active
Plaquettes Facteurs et inhibiteurs dépendants de la Vitamine K
- Exposition de phospholipides - FX, FIX, FVII, FII : 1972 ð Fixe les facteurs de coagulation - Protéine C et protéine S
Activation de la coagulation : Cf schéma
Expression du Facteur tissulaire : Elément déclenchant
- Voie rapidement mise en jeu Mécanisme - Génération de thrombine insuffisante
- FT fixe le FVII circulant Complexe « prot-thrombinase »
- Caillot peu solide - Le FVIIa clive le FVII fixé au FT - FXa + FVa + Phospholipides + Ca2+ FVII : Proconvertine ð Formation du complexe FT/FVIIa ð Active FII en FIIa FII : Prothrombine - Complexe FT/FVIIa active le FX Voie d’amplification - Activée par les traces formées de FIIa Mécanisme - Formation de +++ thrombine
- FT/FVIIa active le FIX en FIXa 3 boucles de rétroactivation par le
- Stabilisation du caillot - FXIa active le FIX en FIXa FIIa
- Active le FXI en FXIa
Complexe « tenase » - FIXa + FVIIIa + Phospholipides + Ca2+ - Active le FV en FVa ð Active le FX en FXa - Active le FVIII en FVIIIa Fibrinoformation - Thrombine protéolyse le fibrinogène - Fibrine instable, fragile, soluble ð Fibrinopeptides A et B - Thrombine active le FXIII en FXIIIa - Polymérisation des fibrinopeptides : Fibrine ð Consolidation des monomères de fibrine Inhibition de la coagulation Antithrombine Système protéine C/protéine S - Inhibition de la thrombine - Thrombine + Thrombomoduline active la PC - Inhibition du FXa - PCa + PS (cofacteur) inhibe +++ les FVa et FVIIIa - Inhibition partielle du FIXa et du FXIa Rq : Mécanisme d’action de l’héparine Au repos ð Rend plus actif l’antithrombine - Thrombomoduline exprimée par l’endothélium TFPI : Tissue Factor Pathway Inhibitor - PCa anticoagulant - Limiteur de la voie d’initiation - Explique la nécessité de la voie d’amplification A l’état activé - Internalisation de la thrombomoduline Mécanisme : Fixe et inhibe le FXa - Expression du Facteur tissulaire - Complexe quaternaire FT/FVIIa + TFPI/FXa ð Inhibition du FVIIa
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Hématologie Fibrinolyse Objectif : Empêcher l’extension du caillot - Plasminogène : Proenzyme hépatique Inhibiteurs de la fibrinolyse - Plasmine : Enzyme puissante aspécifique - α2-antiplasmine ou antiplasmine rapide ð Dégrade fibrine, fibrinogène, facteur de coagulation - α2-macroglobuline Activation du plasminogène en plasmine - PAI-1 : Inhibiteur principal du t-PA - t-PA : Synthétisé par les cellules endothéliales - PAI-2 : ++ Synthétisé par le placenta, inhibe ++ u-PA - u-PA ou urokinase : Pro-urokinase activée au niveau du caillot
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Exploration de l’hémostase
Tests explorant l’hémostase primaire
- Numération plaquettaire Autres
- Frottis sanguin : ++ Si thrombopénie ou thrombopathie - Etude des fonctions plaquettaires - Temps de saignement - Etude des récepteurs membranaires plaquettaires - Temps d’occlusion plaquettaire - Dosage du facteur Willebrand
Temps de saignement : Méthode d’Ivy Temps d’occlusion plaquettaire +++
- Temps d’arrêt d’une hémorragie d’une plaie superficielle - Réalisé sur sang total - Incision sur la face antérieure de l’avant-bras - Test global d’hémostase primaire - A réaliser par un expérimentateur entraîné - Intérêt : Très sensible aux déficits en vWF
Dosage du facteur de Willebrand
Méthode immunologique Méthode fonctionnelle - Quantification par Ac spécifiques - Quantification son activité cofacteur - Mesure du vWF : Ag - Cofacteur de la ristocétine : Agrégation plaquettaire - Mesure du vWF : RCo
Etude du « complexe Willebrand »
- Dosage immunologique : Ag - Dosage de l’activité du FVIII - Dosage fonctionnel : RCo ð Le vWF est la molécule porteuse
Etude des fonctions plaquettaires Etude des récepteurs membranaires plaquettaires
- Méthode : Agrégométrie photométrique - Méthode : Cytométrie de flux - Etude de l’agrégation plaquettaire - Quantification des récepteurs membranaires - En présence d’inducteurs spécifiques ð GPIIb/IIIa : Agrégation ++ ð ADP, collagène, ristocétine, thrombine, AA ð GPIb : Adhérence ++ - Intérêt : Diagnostic de thrombopathie +++ - Mesure de l’état d’activation plaquettaire
Tests explorants la coagulation
- Prélèvements sur citrate Tests majeurs Autres tests ð Chélate le calcium - Temps de céphaline + activateur - Dosage du fibrinogène - Lors des tests : Ajout de calcium - Temps de Quick - Temps de thrombine - Dosage de l’activité ++ - Dosage du fibrinogène ð Activité anormale : Dosage quantitatif Temps de céphaline + activateur ou TCA - Différentes substances utilisées Facteurs explorés : Etude de la voie intrinsèque ð Silice micronisée, acide ellagique
Système contact Facteur anti-hémophilique : FIX, FVIII
ð Kaolin : TCK - FXII, FXI Complexe pro-thrombinase : FX, FV - Céphaline : Phospholipide, remplace celui des plaquettes - Kininogène Prothrombine, fibrinogène ð TCA non impacté par thrombopénie ou thrombopathie - Prékallicréine Temps de Quick Principe Facteurs explorés : Voie directe ou extrinsèque - Addition d’un excès de thromboplastine calcique - Facteurs VII, X, V, II ð Contient du FT, phospholipides, calcium - Fibrinogène - Mesure du temps de formation de fibrine
TCA allongé TQ allongé
- Chez l’adulte : Rapport M/T > 1,2 - Rapport M/T > 1,2 - Chez l’enfant : Rapport M/T > 1,3 - TP < 70% : Pourcentage de temps témoin
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Hématologie Dosage du fibrinogène - Dérive du temps de thrombine Déficit en fibrinogène : Nombreuses causes - Dosage quantitatf - Insuffisance hépatocellulaire ð Taux normal : 2 à 4g/L - CIVD - Dosage qualitatif : Recherche dysfibrinogénémie - SD de défibrination Temps de thrombine Dosages séparés des facteurs de la coagulation : Spécialisé - Temps de formation du caillot en présence de thrombine Complexe prothrombinique ++ ð Facteur X, IX, VII, II
Temps de thrombine allongé
- Anomalies du fibrinogène - IHC : Tous les facteurs diminués
- Présence d’héparine - Hypovitaminose K : FV normal Dosage des inhibiteurs de la coagulation Intérêt Recherche de résistance à la PCA - TVP, EP récidivante ou sans cause trouvée - Rapport (TCA avec PCa)/(TCA sans PCa) < 2 - ATCD familiaux des déficits - Témoigne ++ d’un FV Leiden Facteurs dosés : Antithrombine, PC, PS ð Confirmé en biologie moléculaire Etudes par biologie moléculaire - Recherche d’hémophilie A ou B - Recherche de mutation du FV : R506Q - Recherche de polymoprhisme 20210A du FII ð Résistance à la protéine C activée Tests explorant la fibrinolyse Temps de lyse des euglobulines : Test de von Kaulla Méthode Intérêt : Dépister les hyperfibrinolyse - En présence d’un caillot ne contenant que des euglobulines
Temps de lyse des euglobulines raccourcit : 30mn, 1h
ð Euglobuline = Fibrinogène + Activateurs de fibrinolyse - Hyperfibrinolyse sévère - Lyse spontanée en 3 à 4h Dosage du plasminogène sanguin Dosage des D-Dimères - Peu d’intérêt - Produit de dégradation spécifique de la fibrine - Déficit peut être associé à des thromboses - Coagulation, fibrinolyse : Présent en excès
Diagnostic d’exclusion des TVP, EP
- D-dimère < 500ng/mL : Pas de thrombose ð Très bonne VPN, sensibilité > 95%
Paramètre Référence Anomalie Troubles de l’hémostase et risques de MTEV TCA 30-36s M/T > 1,2 - Déficit en FXII : Aucun risque TQ 10-13s M/T > 1,2 - Déficit en TFPI : Aucun risque TP 70-150% TP < 70% - Déficit en antithrombine : Risque MTEV - Déficit en protéine C et S : Risque MTEV Fibrinogène 2-4g/L ↗ ou ↘ - Mutation du FV : Risque MTEV Facteurs coagulation 70-150% < 60% - Polymorphisme du gène de la thrombine : Risque MTEV F. WIllebrand 50-150% < 50% Temps de saignement 4-8mn > 10mn D-dimères latex Négatif +, ++, +++ D-dimères ELISA < 500ng/mL > 500ng/mL
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Item 208
Hémogramme : Indications et interprétation
Généralités Valeurs normales - Examen le plus prescrit en France - Fonction de l’âge, sexe, origine ethnique - Sang veineux + Anticoagulant sec type EDTA - Résultat : Selon âge, sexe, +/- antériorité si existe - Informations quantitatives et qualitatives sur les ₵ - Interprétation quantitative et qualitative - Pratiqué avant toute thérapeutique : Perturbation - Mesures tenant compte des cellules et du plasma - Nouveau-né : Microméthode au talon ð Mesures de concentration - Protection du capital veineux : Bout du doigt Mesures Indications - Quantité totale d’Hb circulante Suspicion de lignées ↘ Suspicion de lignées ↗ - Nombre de globule rouge - SD anémique - Erythrose cutanée, Prurit à l’eau - Volume globulaire moyen - SD hémorragique - Thromboses - Concentration corpusculaire moyenne en Hb - SD infectieux - SD tumoral, AEG - Numération des leucocytes - Formule leucocytaire Situations de contrôle : Grossesse, thérapeutique, pré-op… Indications de l’hémogramme en urgence
- Etat de choc - Fièvre élevée après prise de médicament
- Pâleur intense ð ++ Après chimiothérapie antimitotique - Angine ulcéro-nécrotique ou résistante - Fièvre résistante aux ATB - Purpura pétéchial avec SD hémorragique