PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA.

LESIONES PREMALIGNAS
ASPECTOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO.

PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA

I FIBROADENOMA

Su interés principal es el diagnóstico diferencial con las lesiones malignas.

Los síntomas que suelen mostrar son la aparición de un nódulo palpable,
dolor o cambio de la forma de la mama.
A veces no dan síntomas y se descubren casualmente en una mamografía
o ecografía de control.
Normalmente es un nódulo móvil, bien delimitado y no adherido planos
profundos.
La ecografía es el método más adecuado para el diagnóstico. Aparecen
como nódulos sólidos hiperecoicos y homogéneos de contornos regulares.
Por PAAF puede realizarse una citología que deberá contener fibroblastos
o células glandulares para que sea válida.
El análisis histológico es el método definitivo. Se observa una tumoración
bien delimitada con abundante tejido conectivo y proliferación del epitelio
canalicular.
Los fibroadenomas no requieren ser extirpados a no ser que provoquen
ansiedad, dolor o una deformidad inestética.
Los motivos para realizar una biopsia son: pruebas de imagen mostrando
alguna anomalía, citología con signos de actividad celular, discordancia
entre la aparición del fibroadenoma y la edad de la paciente o crecimiento
progresivo.
Cuando son extirpados, dado que tienen un crecimiento expansivo, no es
necesaria la sutura del parénquima.

II TUMOR PHYLLODES BENIGNO

Se trata a menudo de un tumor de gran tamaño. Presentan una

proliferación de células de aspecto fibroblástico, con una substancia
mixoide. Son de crecimiento continuo, por lo que deben extirparse.
Plantean un diagnóstico diferencial con los sarcomas.
III LESIONES PAPILARES

• PAPILOMA INTRACANALICULAR

Lesiones constituidas por un eje fibrovascular recubierto por células

epiteliales sin atipias. Son una proliferación intraductal (de los conductos
galactóforos principales). Generalmente se asocian secreción a
sanguinolenta o serosa por el pezón. El diagnóstico puede realizarse por
ecografía. Deben ser extirpados.

• PAPILOMATOSIS MULTIPLE

Es una hiperplasia papilar ductal de los conductos periféricos. Aparece en

mujeres jóvenes. Puede malignizar. Debe ser extirpada.

• PAPILOMATOSIS JUVENIL

Proliferación multifocal de lesiones papilares dentro de ductos terminales.

Se presenta en mujeres jóvenes. El diagnóstico es por ecografía. Debe ser
extirpado. En caso de riesgo o recidiva, valorar mastectomía simple y
reconstrucción inmediata.

IV LESIONES PROLIFERATIVAS

I. GINECOMASTIA

Aumento del volumen mamario en el varón debido a proliferación del

tejido estromal y glandular. Las causas son múltiples: tumorales,
endocrinas, farmacológicas..
Para el diagnóstico se utilizarán pruebas de imagen y se realizará un
estudio hormonal (LH, testosterona, HCG, estradiol, TSH, T4 y prolactina).
En función del resultado se valorará realización de ecografía testicular o
TAC abdominal. Si la ginecomastia es idiopática o se asocia a
hipogonadismo, se relizará exéresis quirúrgica de la misma.

I. HIPERPLASIA

Si la hiperplasia no asocia atipias se realizará un control clínico y de

imagen anual.
Si se asocia a mitosis atípicas, núcleos redondos y se extiende por varios
conductos se considera una hiperplasia ductal atípica. En algunos casos se
puede realizar seguimiento (si las microcalcificaciones asociadas se han
extirpado completamente con la biopsia ) y en otros se realizará
extirpación quirúrgica.

V PATOLOGÍA INFLAMATORIA

I. GALACTOFORITIS

Es la inflamación de los conductos galactóforos proximales. Puede ser

bacteriana, química, física o funcional (alteración hormonal).
El diagnóstico por imagen no suele presentar alteraciones excepto si hay
un absceso asociado.
Se requiere antibioticoterapia en función de antibiograma.
La galactoforitis crónica supurativa recidivante precisa un desbridamiento
amplio y extirpación del conducto galactóforo y del trayecto fistuloso. Es
necesario abandonar el hábito tabáquico que se suele asociar.

I. MASTITIS

Lo más frecuente son las mastitis agudas puerperales que se tratan con
antibióticos.
Las mastitis crónicas generalmente son residuales de una mastitis aguda.
Pueden ser manifestación de una enfermedad sistémica y plantean un
diagnóstico diferencial con el carcinoma inflamatorio. El tratamiento es
antibioticoterapia y extirpación de la zona leñosa con biopsia.

• ABSCESOS

Colecciones que aparecen en el marco de una galactoforitis o mastitis. Se

evacúan por punción y si es insuficiente se realiza desbridamiento
quirúrgico. Posteriormente recibirán tratamiento antibiótico según
antibiograma.
VI PSEUDOTUMORES

• ECTASIA DUCTAL

Es la dilatación de los conductos galactóforos. No necesita tratamiento

excepto cuando hay complicaciones asociadas (galactoforitis, abscesos).

• NECROSIS GRASA
Se relaciona con una cirugía previa o con un traumatismo. El diagnóstico
diferencial se debe realizar con tumores malignos. Por imagen, presentan
calcificaciones características.

• QUISTES
Es un espacio tapizado por endotelio o epitelio con contenido líquido. Son
muy frecuentes. Se ven en mujeres entre 40 y 50 años. Pueden presentar
síntomas inflamatorios. Se diagnostican por ecografía. Suelen ser
anecoicos. La conducta es expectante. Se vacían si son dolorosos.

CIRUGÍA DE LAS LESIONES PREINVASIVAS

Y DEL CARCINOMA IN SITU

I HIPERPLASIA ATÍPICA

Se caracteriza por la presencia de células displásicas y homogéneas. En el

momento actual los datos existentes son insuficientes para recomendar la
mastectomía profiláctica en estas pacientes.
Para su seguimiento se recomienda mamografía anual y examen físico
cada 6/12 meses.

II HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA (HDA). DIN 1b

Es una proliferación intraductal que tiene algunos criterios de carcinoma

intraductal de bajo grado. Debe ser extirpada. Algunas pacientes (menores
de 50 años, con hiperplasia focal y extirpación completa de las
microcalcificaciones visibles en la mamografía, con HDA en menos de dos
focos) podrían evitar la extirpación quirúrgica.
III NEOPLASIA LOBULILLAR

Comprende la hiperplasia lobulillar atípica (HLA) y el carcinoma lobulillar

in situ (CLIS). Se han considerado un marcador de riesgo de cáncer. Es
necesaria una estrecha vigilancia. Es frecuente la multifocalidad,
multicentricidad y bilateralidad.

• HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA (HLA). LIN 1

Se puede considerar la mastectomía reductora de riesgo bilateral en

pacientes con predisposición genética al cáncer de mama o en aquellas
que hayan recibido radioterapia antes de los 30 años.

• CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU. LIN 2-3

La variante pleomórfica es un subtipo más agresivo y su manejo es

parecido al del carcinoma ductal in situ. Se recomienda la extirpación
quirúrgica en caso de que el diagnóstico se haya realizado por BAG o BAV
para descartar asociación a carcinoma intraductal o invasivo. Si no hay
anomalía estructural mamográfica o no quedan microcalcificaciones
después de la biopsia, puede evitarse la cirugía. Se puede proponer una
mastectomía ahorradora de riesgo, aunque no hay diferencias en la
mortalidad.

IV CICATRIZ RADIAL

Lesiones con colágeno denso que forman nidos estrellados, con lesiones
proliferativas como la adenosis esclerosante. En mamografía-ecografía se
ven como una masa espiculada. Plantea un diagnóstico diferencial con el
cáncer.

V CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) DIN 1c, 2 y 3

Normalmente se asocian a microcalcificaciones agrupadas.

Se realizará RMN sobre todo en lesiones multifocales, multicéntricas o
bilaterales. Puede asociarse a lesiones infiltrantes o a enfermedad de
Paget de la mama.
Se realizará cirugía conservadora en las lesiones limitadas a un cuadrante.
Es aconsejable su extirpación de forma piramidal, por su extensión
intraductal, con el vértice hacia el pezón.
La introducción de técnicas oncoplásticas ha aumentado el número de
cirugías conservadoras con un buen resultado estético.
Se aconseja un margen libre de al menos 2 mm. En general, la cirugía
conservadora se asocia a radioterapia excepto en algunos casos de
carcinoma in situ de bajo grado.
Se recomienda mastectomía en lesiones extensas o multicéntricas o en los
casos en que no pueda recibir radioterapia tras la cirugía conservadora.
Se puede considerar la mastectomía ahorradora de piel o ahorradora de
piel y pezón con reconstrucción inmediata.
Se realiza BSGC en los carcinomas in situ que se tratan con mastectomía,
las lesiones de alto grado, las lesiones de más de 3 cm y si asocian
comedonecrosis.
La valoración de los receptores de estrógeno y progesterona permite
orientar el tratamiento adyuvante (valoración del tratamiento
farmacológico de reducción de riesgo).

TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA. CÁNCER DE MAMA.

EPIODEMIOLOGÍA. TIPOS HISTOLÓGICOS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN.
COMITÉ MULTIDISCIPLINAR

EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama se produce por alteraciones genéticas y epigenéticas,

lo que explica por qué dos personas con la misma mutación no desarrollan
al mismo tiempo o no desarrollan el proceso neoplásico. Las alteraciones
epigenéticas son los cambios del DNA sin alterar su secuencia
(demetilación DNA y acetilación de histonas). Los genes son activados o
desactivados a través de la metilación del DNA o las histonas.
La epigenética explica por qué el material genético puede verse afectado
por el estilo de vida y las condiciones ambientales (dieta, deporte e índice
de masa corporal).
DIETA
Un metaanálisis de los estudios publicados entre 1982 y 1997 sugiere un
moderado efecto protector para un alto consumo de verduras.
La dieta mediterránea (frutas, verduras, aceite de oliva, grasas
monoinsaturadas hacen que los tejidos sean menos susceptibles a la
oxidación) protege contra el cáncer de mama.
El consumo en exceso de carne roja, el alcohol y el tabaco aumentan el
riesgo de padecer cáncer de mama.
El consumo de vitamina D y una exposición moderada al sol reducen el
riesgo de cáncer de mama.
El exceso de exposición solar se relacionó con aumento de la incidencia y
mortalidad por cáncer de mama.
EJERCICIO
La actividad física alta acorta la duración de la fase lútea, los niveles de
progesterona y aumenta el nº de ciclos anovulatorios, disminuyendo el
riesgo.
El ejercicio aumenta la globulina transportadora de Has sexuales (SHBG)
disminuyendo los andrógenos y estrógenos libres.
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
Las mujeres obesas postmenopaúsicas tienen el nivel de SHBG disminuido
y los estrógenos libres aumentados, por lo que el riesgo es mayor.
Un IMC mayor se asocia a supervivencia libre de enfermedad y
supervivencia global menor.
FERTILIDAD
El riesgo disminuye con el embarazo, nº de embarazos y edad del primer
embarazo a término (cuanto más jóvenes, menos riesgo, excepto en
pacientes con mutación BRCA2).
CÁNCER DE MAMA FAMILIAR Y HEREDITARIO
El riesgo de cáncer de mama de una mujer de la población general es del
12%.
Este riesgo aumenta al tener dos familiares de primer grado afectas.
Un 70-75% de los casos de cáncer de mama son esporádicos, 20%
corresponden a agregaciones familiares inespecíficas genéticamente, y
sólo un 10% son hereditarios.
Mutaciones BRCA1 y BRCA2:
Son la principal causa de cáncer de mama y ovario hereditarios, con otros
genes menos prevalentes constituyen el 5-10% de las neoplasias de mama
heredadas. Otros genes de alta penetrancia para el
cáncer de mama son PALB2, TP53 (Li-Fraumeni), PTEN (síndrome Cowden)
y STK11 (Peutz-Jeghers).
Los criterios clínicos de sospecha de cáncer de ovario y mama hereditario
se basan en el número de familiares afectos de cáncer de mama, la edad
joven al diagnóstico, cáncer de ovario, cáncer de mama masculino o
cáncer de mama bilateral.

TIPOS HISTOLÓGICOS

Los tumores malignos infiltrantes de la mama pueden ser epiteliales,

mesenquimales, mixtos, procesos linfoproliferativos o metástasis de
tumores originados en otros órganos.

1. TUMORES EPITELIALES
2. TUMORES MESENQUIMALES
3. TUMOR PHYLLODES MALIGNO
4. PROCESOS LINFOPROLIFERATIVOS
5. METÁSTASIS

1.- TUMORES EPITELIALES

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

Es un conjunto heterogéneo de tumores que constituye el grupo más
frecuente de cáncer infiltrante de mama. Histológicamente se caracteriza
por una proliferación celular que forma túbulos y nidos sólidos con
diferentes grados de atipia. Estos túbulos no tienen membrana basal y
también carecen de las células mioepiteliales normales.

CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE

El segundo tipo histológico más frecuente. En ocasiones multicéntrico y
bilateral. Histológicamente se caracteriza por células pequeñas, con
núcleo redondo, que se disponen en fila india. Se asocia con frecuencia a
carcinoma lobulillar in situ. El marcador E-Cadherina se expresa en las
células de carcinoma ductal y sólo un 15% de carcinomas lobulillares lo
expresan.

CARCINOMA TUBULAR
Variante histológica de ductal infiltrante de excelente pronóstico. Los
túbulos adoptan una morfología en lágrima.

CARCINOMA CRIBIFORME
Forman nidos con espacios vacíos (cribas).

CARCINOMA MUCINOSO
Variante de ductal infiltrante. Se observan nidos celulares flotando en
lagos de mucina. También existe la variante de carcinoma mucinoso en el
que la mucina se dispone en el citoplasma de las células.

CARCINOMA MEDULAR
Constituido por células con crecimiento sólido y atipia celular. Se
caracteriza por ausencia de glándulas, infiltrado linfoplasmocitario,
pleomorfismo nuclear y márgenes circunscritos.

CARCINOMA APOCRINO
Las células presentan un citoplasma eosinófilo y finamente granular, con
vacuolización citoplasmática y nucleolos eosinófilos.

CARCINOMA DE CÉLULAS EN ANILLO DE SELLO

Células que presentan mucina intracitoplasmática que rechazan el núcleo
hacia la periferia.

CARCINOMA MICROPAPILAR INFILTRANTE

Se caracteriza por pseudopapilas rodeadas de un espacio claro. El número
de ganglios linfáticos afectados es mayor que en los carcinomas ductales
infiltrantes convencionales.

CARCINOMA METAPLÁSICO
En función de sus componentes se clasifica en :
CARCINOMA ESCAMOSO
Está compuesto por células escamosas sin estar en contacto con la
piel. Pueden ser queratinizantes o no queratinizantes.
CARCINOMA DE CÉLULAS FUSIFORMES
Formado por células similares a los fibroblastos pero con
citoqueratinas de origen epitelial.
CARCINOMA METAPLÁSICO ADENOESCAMOSO
CARCINOMA METAPLÁSICO TIPO FIBROMATOSIS
CARCINOMA METAPLÁSICO MIXTO
CARCINOMA METAPLÁSICO CON DIFERENCIACIÓN MESENQUIMAL
En el que se identifican elementos como hueso o cartílago.

CARCINOMAS EPITELIALES INFILTRANTES RAROS

CARCINOMA NEUROENDOCRINO
Más del 50% de las células expresan marcadores neuroendocrinos.
CARCINOMA SECRETOR
CARCINOMA PAPILAR INFILTRANTE
Se observa un crecimiento papilar atípico en el interior de un conducto
dilatado.
CARCINOMA DE CÉLULAS ACINARES
Presenta un patrón glandular bien diferenciado o un patrón sólido.
CARCINOMA ADENOIDE QUÍSTICO
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE
Se encuentran áreas escamosas y áreas con mucosecreción.
CARCINOMA POLIMORFO
Simula un carcinoma lobulillar.
CARCINOMA ONCOCÍTICO
Tumor sólido expansivo.
CARCINOMA RICO EN LÍPIDOS
Células con citoplasma vacuolado con alto contenido en lípidos.
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS RICO EN GLUCÓGENO
Células de citoplasma claro debido a su alto contenido en glucógeno.
CARCINOMA SEBÁCEO
No existe comunicación con la dermis.
TUMORES TIPO ANEJO CUTÁNEO
Cilindroma e hidroadenoma de células claras.

2.- TUMORES MESENQUIMALES

ANGIOSARCOMA
Formado por estructuras vasculares. En función de la atipia celular y
presencia de necrosis pueden clasificarse en tres categorías.

LIPOSARCOMA
Se origina en el tejido adiposo de la mama. Como otros liposarcomas
puede clasificarse en bien diferenciado, mixoide, pleomórfico, de células
recondas o desdiferenciado.

RABDOMIOSARCOMA
El tumor presenta diferenciación muscular esquelética.

OSTEOSARCOMA
Presenta diferenciación ósea.

LEIOMIOSARCOMA
Diferenciación muscular lisa.
3.- TUMORES PHYLLODES MALIGNO
Es una lesión mixta, de componente epitelial y estromal. El componente
epitelial forma hendiduras de forma foliácea. El componente estromal
puede diferenciarse en un sarcoma.

4.- PROCESOS LINFOPROLIFERATIVOS

Pueden originarse en ganglios linfáticos intramamarios o ser una
afectación secundaria de un proceso generalizado. La mayoría son
linfomas B.

5.- METÁSTASIS
Los más frecuentes son procesos linfoproliferativos, melanoma, pulmón,
ovario, riñón y tiroides.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Muchos casos son asintomáticos. El dolor mamario, el nódulo palpable y la

telorrea son algunos de los motivos de consulta más frecuentes en
Patología Mamaria.
El dolor mamario puede ser motivo de preocupación de la paciente, pero
pocas veces se asocia a una lesión maligna (2-7%) de los casos.
El nódulo mamario que es motivo frecuente de consulta, obliga a la
realización de pruebas complementarias radiológicas para determinar la
benignidad o malignidad de dicho nódulo.
La telorrea, normalmente es la telorrea acuosa-sanguinolenta o la
telorragia la que con mayor frecuencia se asocia a una neoplasia.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

La utilización de programas de cribado (realización de mamografías de

screening) permite el diagnóstico de pacientes asintomáticas. No
obstante, dada la relación coste/beneficio de estos programas, en algunos
países existe controversia sobre la utilidad de los mismos.
Mamografía y ecografía:
en el caso de las mujeres jóvenes, la sensibilidad de la mamografía está
disminuida porque son mamas más densas. La sensibilidad de la ecografía
es mayor.
La combinación de la ecografía y la mamografía tienen una sensibilidad
mayor al 98%.
Resonancia Magnética:
Es la exploración más sensible para el diagnóstico de lesiones mamarias en
pacientes jóvenes, con una sensibilidad del 100%. Permite identificar
lesiones concomitantes en la misma mama y lesiones en la mama
contralateral. La RMN no ha demostrado una reducción de la mortalidad
ni una disminución de las tasas de recurrencia local ni de metástasis a
distancia y sí un aumento de la tasa de mastectomías. En la práctica diaria
se solicita RMN a todas las pacientes que tengan un carcinoma de mama a
no ser que las mamas presenten una substitución grasa completa, en cuyo
caso se puede obviar.

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO

PAAF (punción y aspiración con aguja fina).

Permite la obtención de muestras para estudio citológico.
Con la difusión de la BAG ha quedado relegada.
En la actualidad se utiliza st para evacuar quistes palpables, para
diferenciar una lesión sólida de una quística, un resultado de benignidad
solo es aceptable en lesiones radiológicamente clasificadas como
probablemente benignas (Birrads 3), es común su utilización para
diagnosticar adenopatías axilares en pacientes con carcinoma de mama.

BAG (biopsia con aguja gruesa).

Se extrae una pequeña muestra de tejido procedente de la lesión. Se
realiza con guía de estereotaxia y ecografía. Permite diferenciar el
carcinoma in situ del carcinoma infiltrante. Está indicada en todas las
lesiones palpables y no palpables de sospecha intermedia o alta de
malignidad (Birrads 4 ó Birrads 5) y en algunos Birrads 3 (lesiones
probablemente benignas). La complicación más frecuente es el
hematoma.

BAV (biopsia asistida por vacío).

Se introdujo para mejorar los resultados de la BAG en la biopsia de
microcalcificaciones, por lo que los primeros dispositivos fueron para
estereotaxia. Puede ser una alternativa a la biopsia quirúrgica. Permite
obtener muestras de forma continua y contigua. Permite la extirpación de
lesiones benignas. Como la muestra se obtiene fragmentada, puede
dificultar el estudio de los márgenes.

ESTADIFICACIÓN. CLASIFICACIÓN TNM

Tumor Primario. (T). La clasificación clínica y anatomopatológica son
coincidentes.
Tx- el tumor primario no puede ser evaluado.
T0- no evidencia de tumor.
Tis- carcinoma in situ: carcinoma ductal in situ, carcinoma lobulillar in situ
y enfermedad de Paget.
T1- tumor < ó igual a 2 cm.
T1mic: microinvasión.
T1a: <ó igual a 0,5 cm.
T1b: >0,5 y < de 1 cm.
T1c: >1 y < ó igual a 2 cm.
T2: >2 y < ó igual a 5 cm.
T3: > de 5 cm.
T4: tumor de cualquier tamaño que afecte a pared torácica o piel
(ulceración o nódulos cutáneos).
T4a: tumor con invasión a la pared torácica (costillas, m. intercostales y
serrato anterior).
T4b: edema de piel, ulceración, letálides ipsilaterales, siempre que no sea
un carcinoma inflamatorio.
T4c: T4a y T4b.
T4d: carcinoma inflamatorio.
Ganglios regionales (N). Clasificación clínica.
Nx: la cadena ganglionar no puede ser evaluada.
N0: ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1: metástasis en ganglios linfáticos homolaterales móviles I, II.
N2: metástasis en ganglios fijos o en mamaria interna homolaterales.
N3: metástasis en ganglios axilares, infraclaviculares, mamaria interna o
supraclaviculares.
Ganglios regionales (pN). Clasificación patológica.
pN0: ausencia de metástasis ganglionares regionales.
pN0(i-): no hay metástasis ganglionares por H/E ni por IHQ.
pN0(i+): CTA demostrada por H/E o IHQ.
pN0 (mol-): hallazgos moleculares negativos.
pN0 (mol+): hallazgos moleculares positivos.
pN1: micro o macrometástasis en ganglios axilares y/o cadena mamaria
interna, detectadas mediante disección de ganglio centinela.
pN1mi: micrometástasis (< ó igual a 2 mm).
pN1a: metástasis en 1-3 ganglios axilares, al menos una > 2mm.
pN1b: micro o macrometástasis en cadena mamaria interna.
pN1c: micro o macrometástasis en ganglios axilares y mamaria interna.
pN2: metástasis en 4 a 9 ganglios axilares o en cadena mamaria interna.
pN2a: metástasis en 4 a 9 ganglios axilares, al menos una > 2 mm.
pN2b: metástasis en mamaria interna, en ausencia de metástasis axilares.
pN3: metástasis en 10 ó más ganglios axilares, o en axila y cadena
mamaria interna o supraclaviculares.
pN3a: metástasis en 10 ó más ganglios axilares, al menos una de más de 2
mm, o en ganglios del nivel III axilar.
pN3b: metástasis en cadena mamaria interna, previamente sospechadas,
con 1 ó más metástasis axilares de niveles I y/ó II.
Metástasis en más de 3 ganglios axilares y en cadena mamaria interna, no
sospechados, por disección de ganglio centinela.
pN3c: metástasis en ganglios supraclaviculares.
Metástasis (M).
M0: no evidencia clínica ni radiológica de metástasis.
M1: metástasis detectadas por clínica y radiología.
Clasificación por estadio.
Estadio 0: Tis N0 M0
Estadio IA: T1 (incluye T1mic) N0 M0
Estadio IB: T0 N1mic M0 / T1 (incluye T1mic) N1mic M0
Estadio IIA: T0 N1 M0/ T1 (incluye T1mic) N1 M0/ T2 N0 M0
Estadio IIB: T2 N1 M0/ T3 N0 M0
Estadio IIIA: T0 N2 M0/ T1 (incluye T1mic) N2 M0/ T2 N2 M0/ T3 N1 M0/
T3 N2 M0
Estadio IIIB: T4 N0 M0/ T4 N1 M0/ T4 N2 M0
Estadio IIIC: cq T N3 M0
Estadio IV: cq T cq N M1

COMITÉ MULTIDISCIPLINAR
En la actualidad, en el CAUSA, todos los casos de cáncer de mama se
presentan en un Comité de Mama Multidisciplinar formado por cirujanos
de mama, oncólogos, oncólogos radioterapeutas, patólogos, radiólogos,
cirujanos plásticos, médicos nucleares, psicóloga clínica y enfermera
gestora de casos, que se reúne semanalmente.
En función de las pruebas complementarias se decide el paso terapéutico
inicial (tratamiento quirúrgico, tratamiento sistémico primario,
hormonoterapia….).

TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA. CIRUGÍA DEL CÁNCER DE MAMA.

OPCIONES TÉCNICAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA. EL
GANGLIO CENTINELA. TIPOS DE MASTECTOMÍAS. RECONSTRUCCIONES
INMEDIATAS Y DIFERIDAS. COMPLICACIONES TÉCNICAS Y
POSTOPERATORIAS.

CIRUGÍA AXILAR
El estado ganglionar es un importante factor pronóstico y debe tenerse en
cuenta para elegir el tratamiento.

GANGLIO CENTINELA
Es el primer ganglio linfático que recibe drenaje linfático aferente de un
tumor primario. La biopsia del ganglio centinela se ha convertido en el
patrón de oro para la estadificación del cáncer de mama.
Indicaciones de ganglio centinela
Carcinomas infiltrantes T1, T2 y T3, siempre que la axila sea clínica,
ecográfica y patológicamente negativa.
Carcinoma intraductal con indicación de mastectomía.
Carcinoma de mama en el varón (las mismas indicaciones que en la
mujer).
Contraindicaciones
Verificación preoperatoria de afectación ganglionar (ecografía) y citología
de adenopatías sospechosas con diagnóstico compatible con metástasis
de carcinoma.
Carcinoma inflamatorio.
Radioterapia axilar previa a dosis de 50Gy.
Carcinoma localmente avanzado con infiltración ganglionar, en ausencia
de tratamiento sistémico primario.
No son contraindicaciones
Biopsia escisional previa.
Cirugía de aumento o reducción mamaria.
Tumores multifocales y multicéntricos.
Cirugía conservadora con biopsia de ganglio centinela previa por
carcinoma.
Mujeres gestantes o puérperas lactantes, previa retirada de la lactancia 24
horas antes.
Biopsia de ganglio centinela en pacientes que reciben quimioterapia
neoadyuvante; en la actualidad se aconseja ,marcaje de adenopatía
patológica previo al tratamiento neoadyuvante, valoración radiológica
posterior y en caso de respuesta, realización de la biopsia de ganglio
centinela con colorante e isotopo, extirpando el ganglio marcado y otros
tres ganglios, si el marcado no es centinela, siendo necesario que todos los
ganglios sean negativos para obviar la linfadenectomía (evitar falsos
negativos del la BSGC en caso de quimioterapia neoadyuvante).
Radiotrazadores
Como radiotrazador en Europa se utilizan nanocoloides de albúmina
marcados con Tc 99. La inyección periareolar o subarerolar se acompaña
de un porcentaje mínimo de visualización de ganglios no axilares.
En el cáncer de mama la causa de no visualización del GC son el shine-
through en los tumores de cola de la mama, la infiltración metastásica
ganglionar masiva del GC, la infiltración del GC por grasa y la edad
avanzada.
Para la identificación del ganglio centinela, durante la cirugía, la
combinación entre colorante y sonda ha prevalecido como técnica
estándar. También se ha utilizado el verde de indocianina como trazador
(ICG) y el método del trazador ferromagnético (utilizando un trazador
superparamagnético de óxido de hierro llamado Sienna junto con un
detector específico (Sentimag)).
Estudio del ganglio centinela:
Estudio histológico
<0,2 mm (células tumorales aisladas).
>0,2 < ó igual a 2 mm (micrometástasis).
> ó igual a 2 mm (macrometástasis).
Estudio molecular OSNA- One Step Nucleic Acid Amplification-.
Es una PCR para la amplificación del RNAm de la citoqueratina 19. Se
cuantifica el número de copias de RNAm-CK19, que da el volumen de la
metástasis.
< de 250 copias son valores negativos. Valores entre 100 y 200 pueden
corresponder a células tumorales aisladas. pN0 (mol+,OSNA).
>250 copias y < de 5000 son micrometástasis pN1mic (OSNA).
> de 5000 copias son macrometástasis pN1(OSNA).
Se ha introducido el concepto de carga tumoral tumoral (CTT) sólo
aplicable al estudio molecular del GC. Algunos autores utilizan el punto de
corte en 15 mil copias para realizar una linfadenectomía axilar en caso de
ganglio centinela positivo.

LINFADENECTOMÍA AXILAR
Extirpación del tejido linfograso axilar con preservación del segundo
nervio intercostal, el nervio torácico largo y el paquete vásculo nervioso
del dorsal ancho. Cuando se realiza una mastectomía se liga la vena
mamaria externa. Si se realiza una cirugía conservadora se intenta
preservar la vena mamaria externa.
El tejido ganglionar que está por fuera del músculo pectoral menor, se
corresponde con el nivel I de Berg, el que está por debajo del pectoral
menor se corresponde con el nivel II de Berg y el que está por dentro del
pectoral menor, con el nivel III de Berg. Generalmente se extirpan niveles I
y II de Berg. El drenaje específico de la mama está entre el nervio torácico
largo y el paquete vásculo nervioso dorsal ancho. El tejido linfograso que
está por fuera de estas estructuras se corresponde más con el drenaje
humeral y es aconsejable evitar su disección para minimizar el riesgo de
linfedema.

CIRUGIA CONSERVADORA (CC) DEL CÁNCER DE

MAMA
En 1972, en el primer consenso internacional sobre técnicas quirúrgicas no
mutiladoras de la mama, se acepta la cirugía conservadora de la mama
como un tratamiento quirúrgico idóneo para el cáncer de mama inicial,
aceptándose de forma independiente a la extirpación de los ganglios
linfáticos axilares.

En los últimos tiempos, el tratamiento quirúrgico locoregional se ha

orientado hacia la conservación de la mama y del tejido linfático axilar. A
veces, a pesar de ser posible una cirugía inicial, se realiza un tratamiento
sistémico primario para disminuir el tamaño de la lesión y valorar la
respuesta a dicho tratamiento.

El uso generalizado de las técnicas oncoplásticas ha permitido aumentar el

número de cirugías conservadoras, con un buen resultado estético, sin
modificar la información oncológica ni su resultado.

La intención de la CC es ser radical y su finalidad es una mínima

mutilación, con un buen resultado estético, una máxima información
oncológica y un máximo control local de la enfermedad.

Como sabemos desde los estudios de Veronesi (estudio de Milán), para

que los resultados de la CC sean equivalentes a la mastectomía, la CC tiene
que ir asociada a radioterapia sobre la mama restante. Con CC se acepta
una mayor proporción de recurrencia local, sin afectar a la supervivencia.

Contraindicaciones de CC:
• Gestantes que deben recibir radioterapia antes de terminar el
embarazo.
• Microcalcificaciones extensas.
• Lesiones multicéntricas.
• En los casos de márgenes positivos en los que se ha realizado una
reexcisión y persisten márgenes patológicos.

Contraindicaciones relativas de CC:

• Relación inapropiada entre el tamaño de la mama y el tamaño de la
lesión. Valorar en lesiones de más de 5 cm.
• Enfermedad de Paget del pezón con otra lesión mamaria.
• Multifocalidad (varias lesiones en un mismo cuadrante) sin resultado
cosmético aceptable.
• Radioterapia previa en la mama o en la pared torácica.
• Enfermedad activa del tejido conectivo (esclerodermia, lupus….).

El advenimiento de técnicas oncoplásticas ha hecho posible la CC en

tumores retroareolares, lesiones multifocales y en algunos casos de
lesiones multicéntricas, con buenos resultados.

La extirpación de la lesión debe ser completa (no fragmentada), con una

mínima manipulación de la pieza quirúrgica, la pieza debe estar orientada
espacialmente y si se trata de lesiones muy posteriores debe incluir la
fascia del pectoral mayor.

LOCALIZACIÓN DE LESIONES NO PALPABLES

Son lesiones no palpables aquellas que se ven por técnicas de imagen pero
que no se palpan clínicamente.

La colocación de marcadores después de la BAG (biopsia con aguja gruesa)

o de BAV (biopsia asistida por vacío) se realiza por estereotaxia, ecografía
o RMN.

Los marcadores pueden ser de titanio, polímeros con un marcador

metálico o semillas radiactivas que se localizan en el momento de la
cirugía.

Técnicas de localización
• Mediante arpones: su uso está ampliamente difundido. Pueden
colocarse para localizar en quirófano un marcador metálico o
directamente en una lesión que no se palpa. Los principales
inconvenientes son la migración y las molestias de la paciente. La
sección durante la cirugía o la rotura son poco frecuentes.
• Mediante ecografía intraoperatoria: se puede utilizar en lesiones sólidas
y en los casos que tienen puesto un marcador visible por ecografía.
Requiere el manejo de la ecografía o la colaboración del radiólogo.
• Localización de semillas radioactivas con gamma sonda.
• Localización de semillas magnéticas con sonda Sentimag.
• Localización radioguiada de lesiones ocultas “ROLL” (Radioguided Occult
Lesion Localisation): es adecuada para la extirpación de lesiones
sólidas no palpables. Se debe realizar una inyección intratumoral de
Tc 99, que debe ser ecoguiada. Tiene desventajas asociadas a la
inyección del trazador, contaminación del trayecto de la aguja,
extravasación o difusión por los ductos, como consecuencia de esto,
las lesiones extirpadas pueden ser más excéntricas y a veces se extirpa
una cantidad excesiva de tejido. Cuando asocia la realización al mismo
tiempo del ganglio centinela, se denomina SNOLL.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

I. TUMORECTOMÍAS SIN ONCOPLASTIA

En muchas ocasiones son la mejor opción. La incisión puede ser

periareolar, circular, radial, axial o en el surco submamario. El abordaje
pretende que el resultado final de la cirugía sea lo más estético posible.

II. CIRUGÍA oncoplástica

Permite mejorar la calidad de la CC y en procesos multifocales y

multicéntricos posibilita la aplicación de estas técnicas a un mayor número
de pacientes.

Esta visión oncoplástica pretende mantener el contorno de la mama,

disminuir la visibilidad de las cicatrices, optimizar la mama para la
radioterapia (en caso de hipertrofia y ptosis es conveniente adecuar el
tamaño de la mama a la radioterapia para evitar sobreirradiación de
algunas zonas) y obtener simetría mamaria, evitando mamas asimétricas,
deformes o con lesiones severas de radiodermitis.
Abordaje periareolar, mamoplastia circular o Round-block

Permite la extirpación de lesiones próximas a la areola, hasta una

distancia de 2 cm, pero se pueden extirpar lesiones más alejadas mediante
tunelizaciones. Es idóneo para extirpar lesiones del cuadrante
superointerno y de la unión de cuadrantes superiores.

El polo inferior de la mama no es idóneo ya que la tunelización se dificulta

por la ptosis mamaria y la cicatrización rectifica la convexidad del polo
inferior.

Abordaje axilar

Permite la extirpación tumoral y la estratificación ganglionar a través de

una incisión en la línea axilar anterior. Las principales indicaciones son las
tumoraciones de la cola de Spencer y del cuadrante súperoexterno.

Abordaje inframamario

En la mayoría de las mujeres la ptosis mamaria oculta la visibilidad del

surco. Está indicada en tumores próximos al surco inframamario cuyo
tamaño se pueda remodelar con colgajos dermoglandulares. Cuanto
mayor sea el defecto y la movilización de tejido local, mayor puede ser el
defecto del polo inferior. Una alternativa técnica para mejorar el relleno
de la tumorectomía es la utilización de colgajos adipofasciales
inframamarios para la remodelación del polo inferior mamario (como el
colgajo epigástrico).

Mamoplastias con patrón de reducción (WISE)

Son apropiadas para mamas muy voluminosas o ptósicas que requieren

grandes movilizaciones del complejo areola pezón.

A. Mamoplastia vertical con patrón de WISE y pedículo inferior : Permite

una exéresis de los cuadrantes externos, de cuadrantes internos o
de los superiores conservando un pedículo inferior que garantice la
irrigación del complejo areola pezón.
B. Mamoplastia vertical con patrón de WISE y pedículo supero-interno :
Permite una exéresis de los cuadrantes externos y de los cuadrantes
inferiores. La vascularización del CAP se garantiza a través de las
perforantes de la mamaria interna.

Mamoplastias de rotación

A. Mamoplastia de rotación inferior: Consiste en la movilización de un

colgajo constituido por la porción inferior y lateral de la mama que
previamente se ha despegado de la fascia del pectoral mayor. La
vascularización de este colgajo se mantiene a partir del plexo
superficial por aporte de ramas toracoepigástricas. Es la mejor
opción para tumores situados en la unión de cuadrantes internos.

B. Mamoplastia de rotación infero-externa: Consiste en la movilización de

un colgajo constituido por la porción inferior y medial de la mama
que se ha despegado de la fascia del pectoral mayor. La
vascularización de este colgajo proviene del plexo superficial por las
perforantes de la mamaria interna. Es una opción adecuada para
tumores situados en el cuadrante inferoexterno de la mama.

Grisotti

Es un colgajo de avance inferior realizado tras la extirpación del complejo

areola pezón, que se obtiene del polo inferior de la mama.

CIRUGÍA CONSERVADORA TRAS NEOADYUVANCIA

El tratamiento sistémico primario (neoadyuvancia o TSP) ha permitido que

las tasas de CC hayan aumentado notablemente.

Diversas condiciones se han relacionado con una recurrencia precoz en

caso de CC tras TSP, principalmente:
• Afectación ganglionar inicial.
• Invasión linfovascular.
• Enfermedad multifocal o extensa residual que se haya infravalorado.
• Márgenes positivos.

Existen contraindicaciones claramente establecidas para realizar CC tras

TSP:
• Tumoración residual de más de 5 cm.
• Afectación directa de la piel o de la pared torácica.
• Evidencia de microcalcificaciones extensas.
• Carcinoma inflamatorio.
• Enfermedad multicéntrica.
• Imposibilidad de administrar radioterapia adyuvante.

Es importante considerar el marcaje radioguiado de la lesión/lesiones no

palpables antes de comenzar la TSP.

A pesar de que se produzca una respuesta clínico-patológica completa, se

debe realizar un tratamiento quirúrgico local adecuado porque puede
existir enfermedad residual microscópica y con el tratamiento quirúrgico
adecuado, la recurrencia local es menor que la que se produce tras sólo
TSP y radioterapia adyuvante.

RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA

En algunos casos seleccionados de CC y si en el centro se dispone de la

opción de radioterapia intraoperatoria (RIO), se puede administrar en el
mismo momento de la cirugía una única dosis de radioterapia (como
irradiación parcial de la mama) que substituya a la radioterapia externa
convencional, que requiere varias sesiones para su administración.

Los criterios de inclusión actuales para la administración de RIO son:

• CC.
• Pacientes mayores de 50 años.
• Carcinoma ductal infiltrante grado I ó II (sin carcinoma lobulillar ni
carcinoma in situ).
• Lesión única de menos de 2 cm.
• Ausencia de invasión linfovascular.
• Ausencia de afectación axilar.
• Receptores hormonales positivos, Her 2 neu negativo y que no sea triple
negativo.
• No administración previa de TSP.

Si en el estudio definitivo de la pieza quirúrgica apareciera algún factor

desconocido en el preoperatorio (p.ej.: enfermedad axilar), la RIO se
consideraría como un boost (sobreimpresión del lecho tumoral) y se
complementaría con radioterapia externa convencional.
INDICACIOINES GENERALES DE MASTECTOMIAS

De una forma general podemos decir que la mastectomía está indicada en

aquellas pacientes donde la cirugía conservadora esté contraindicada o
sea insatisfactoria, en aquellas que prefieran la mastectomía por motivos
personales y con intención profiláctica para reducir el riesgo de cáncer de
mama.
La valoración clínica de la paciente junto a la mamografía, ecografía y
eventualmente la RMN (discrepancia clínico radiológica del tamaño,
patrón mamográfico denso o resultado de carcinoma lobulillar invasivo en
la BAG) son esenciales para decidir si la cirugía conservadora es una
opción alternativa a la mastectomía.
Los datos clínicos asociados a la decisión, completamente informada, de la
paciente nos llevarán a una opción de tratamiento, que incluirá la
posibilidad de reconstrucción inmediata o diferida y las técnicas mas
apropiadas.
CIRUGÍA CONSERVADORA CONTRAINDICADA O INSATISFACTORIA
1. Enfermedad multicéntrica con dos o más tumores primarios en distintos
cuadrantes.
2. Mala relación tamaño tumoral/tamaño mama. En estos casos se puede
recomendar quimioterapia neoadyuvante si la paciente desea cirugía
conservadora.
3. Fracaso del tratamiento conservador con márgenes persistentemente
positivos a pesar de varios intentos de re-excisión que llevan a malos
resultados estéticos.
4. Microcalcificaciones difusas de aspecto maligno en la mamografía.
5. Imposibilidad de tratamiento radioterápico:
a. Antecedentes de radioterapia sobre pared torácica y mama que
sobrepase la dosis máxima tolerada (ejemplo, linfoma de Hodgkin, cáncer
de pulmón).
b. Embarazo en primer y segundo trimestre (en el tercer trimestre del
embarazo se podría llevar a cabo la cirugía conservadora y posponer el
tratamiento radioterápico tras su conclusión).
c. Enfermedades activas del tejido conectivo que afecten a la piel (en
especial esclerodermia o lupus).
ELECCIÓN DE LA PACIENTE
Muchas pacientes prefieren la mastectomía a la cirugía conservadora para
evitar la radioterapia postoperatoria, controles sucesivos y reducir el
riesgo de recidivas locales.
Es obligatorio informar a la paciente de las ventajas y desventajas de la
cirugía conservadora, de la mastectomía y de las técnicas oncoplásticas y
reconstructivas.
MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA PROFILÁCTICA CONTRALATERAL
Las mujeres con predisposición genética, conocida (BRCA1 y BRCA2) o
sospechada, presentan mayor riesgo de recidiva ipsilateral o contralateral
con cirugía conservadora, debiendo valorarse en ellas la mastectomía
profiláctica bilateral que reduce el riesgo de cáncer de mama en mas de
un 90%, con buenos resultados estéticos si se asocian técnicas de ahorro
de piel a reconstrucción inmediata.
La mastectomía profiláctica contralateral puede ofrecerse, de igual forma,
a pacientes portadoras de mutación BRCA1/BRCA2 diagnosticadas ya de
cáncer de mama unilateral.
En el resto de situaciones la mastectomía profiláctica contralateral no
ofrece ninguna ventaja oncológica a la paciente y añade riesgos
quirúrgicos y cosméticos a la paciente.
TIPOS DE MASTECTOMÍAS: DESCRIPCIÓN Y TÉCNICA QUIRÚRGICA
MASTECTOMÍA RADICAL (HALSTED Y MEYER)
Mastectomía clásica, implica la extirpación completa de la glándula
mamaria, ambos pectorales y vaciamiento axilar completo. Utiliza
incisiones verticales con resultados estéticos muy malos.
Ha sido el tratamiento quirúrgico estándar del cáncer de mama hasta hace
25 años. En la actualidad es excepcional.
MASTECTOMÍA RADICAL AMPLIADA
Asocia a la mastectomía radical la extirpación de los ganglios de la cadena
de la mamaria interna, bien de forma discontinua o en bloque con la
pared ósea torácica y en estos casos se reforzaba con fascia lata o mallas.
Igual que la técnica anterior su uso es excepcional.
MASTECTOMÍA SUPERRADICAL
Asocia a la mastectomía radical ampliada la disección de los ganglios
supraclaviculares, de forma discontinua o en bloque extirpando parte de
la clavícula y primera y segunda costillas.
MASTECTOMÍA SUPERRADICAL DE PRUDENTE
Asocia a la mastectomía superradical una desarticulación
interescapulotorácica del brazo homolateral.
MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA
1. MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA DE PATEY. Extirpa la glándula
mamaria con el pectoral menor y la fascia del pectoral mayor, con
vaciamiento axilar completo.
2. MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA DE MADDEN Y AUCHINCLOSS.
Extirpa la glándula mamaria sin pectorales, con vaciamiento axilar a poder
ser completo.
La mastectomía radical modificada es el tratamiento habitual de las
pacientes no candidatas a cirugía conservadora siempre que la biopsia del
ganglio centinela sea positiva o no se realice.
Las incisiones dérmicas deben ser, de una manera general, lo más
horizontales posibles
(incisión horizontal de Stewart) e incorporar el complejo areola-pezón y la
piel 3 cm alrededor del tumor o de la cicatriz de la biopsia previa; si se
planifica algún tipo de reconstrucción estas incisiones pueden ser
modificadas. Los límites de la disección de los colgajos dermograsos son el
músculo subclavio, el músculo dorsal ancho lateralmente, la línea media
esternal y sobrepasar el surco submamario 3 o 4 cm. La resección del
tejido mamario se efectúa de dentro a fuera, es decir, desde la parte más
interna hacia la más externa y de arriba hacia abajo. La fascia del músculo
pectoral se debe extirpar cuando se sospeche, por la clínica o por métodos
de imagen, que esté afectada por el tumor o este se encuentre muy
próximo. Se colocan drenajes aspirativos en el lecho de la mastectomía y
en la axila si se realiza linfadenectomía axilar.
MASTECTOMÍA SIMPLE
Únicamente extirpa la glándula mamaria, desde la aparición de la BSGC es
la mastectomía que mas frecuentemente se realiza.
También se usa como técnica paliativa (limpieza) en casos muy avanzados.
MASTECTOMÍA AHORRADORA DE PIEL (SKIN SPARING MASTECTOMY)
(MAP)
Introducida por Toth y Lappert, esta técnica representa la progresión
lógica para disminuir el aspecto mutilante de la mastectomía al intentar
conservar el máximo de piel y el surco submamario, incluye la resección
del complejo areola-pezón, cualquier cicatriz de biopsia previa y la
extirpación completa de la glándula mamaria, facilitando la reconstrucción
inmediata de la mama rellenando el hueco glandular con tejidos
autólogos, prótesis o ambos, con buenos resultados estéticos, naturales,
simétricos y con escasos cambios de color, que disminuyen la morbilidad
psicológica que conlleva la mutilación mamaria.
El tipo de incisión elegida será la que facilite la extirpación completa del
tumor mamario y de las cicatrices de las biopsias quirúrgicas previas,
variando según el tamaño y la forma de la mama afectada y de la
contralateral, del tamaño y la localización del tumor, de la
localización de la biopsia previa y de la preferencia del cirujano. La
planificación se hará enfocada a la reconstrucción mamaria inmediata.
En la mama grande o ptósica, la MAP requiere técnicas reductoras de piel
para facilitar la reconstrucción inmediata. Una de las técnicas más
utilizada es el patrón reductor en V invertida (Wise), pero sin extirpar la
zona de piel inferior a la V, esta zona se desepidermiza hasta el surco
submamario y se mantiene como colgajo dermograso que se unirá al
músculo pectoral desinsertado para formar un bolsillo que recogerá la
prótesis. En estos casos, se debe valorar la simetrización mamaria
contralateral para lograr un mejor resultado estético.
Muchas pacientes a las que se les ha realizado una MAP desean
posteriormente una reconstrucción del complejo areola-pezón (CAP) o
tatuaje del mismo
La MAP es una técnica que requiere experiencia quirúrgica, las
COMPLICACIONES pueden ser severas: epidermólisis o pérdidas completas
del grosor de piel que pueden comprometer el resultado final y retrasar el
inicio de los tratamientos adyuvantes.
Es una técnica oncológicamente segura y está INDICADA para el
tratamiento de pacientes con cánceres no invasivos o invasivos donde
esté indicada una mastectomía, el tumor no infiltre la piel y la paciente
desee una reconstrucción inmediata. Puede ser una opción en la
mastectomía profiláctica de mujeres de alto riesgo de cáncer de mama.
Está CONTRAINDICADA en el carcinoma inflamatorio por la invasión de los
linfáticos dérmicos.
Múltiples estudios han demostrado que no existen diferencias
significativas en el índice de recidivas locales entre la MAP y la
mastectomía estándar. Las recurrencias locoregionales y sistémicas están
mas relacionadas con la biología tumoral y el estadio clínico que con la
técnica quirúrgica.
MASTECTOMÍA AHORRADORA DE PIEL Y PEZON (MAPP) (NIPPLE SPARING
MASTECTOMY)
Muchas pacientes tras ser sometidas a una MAP solicitan posteriormente
la reconstrucción del CAP, en la mayoría de los casos se pierde la
proyección del pezón y la coloración de la areola, necesitando tatuajes
posteriores. Para tratar de solucionar este inconveniente se describe la
MAPP, técnicamente semejante a la MAP, se diferencia de la mastectomía
subcutánea en que no conserva una placa subareolar de tejido mamario
sino que extirpa los conductos galactóforos terminales conservando
únicamente la epidermis y la dermis del CAP.
Requiere biopsia intraoperatoria de la base del pezón que descarte
afectación tumoral, por lo que si hay afectación documentada previa a la
cirugía no estaría indicada. Al igual que en la MAP la biopsia del ganglio
centinela se puede hacer previa o simultánea a la mastectomía, mejor por
una incisión axilar separada, aunque también hacerse a través de la
incisión de la mastectomía si podemos llegar con seguridad.
MASTECTOMIA REDUCTORA DE RIESGO (MRR)
El papel de la mastectomía como reductora de riesgo de cáncer de mama
es un tema muy actual, estadísticamente sabemos:
1. Alrededor de un 10% de las mujeres van a desarrollar un cáncer de
mama a lo largo de su vida.
2. El riesgo acumulado para toda su vida de una mujer de 35 años de edad
cuya madre y una hermana han tenido un cáncer de mama, se acerca al
15%.
3. Se estima un riesgo relativo entre 25-28% para las mujeres cuya madre
y una hermana o dos se habían visto afectadas por una enfermedad
bilateral.
4. La paciente con antecedentes de cáncer de mama tiene mayor riesgo de
presentar cáncer en la mama opuesta, y este riesgo se estima para toda la
vida en cinco veces más que la población general.
5. Situaciones de cáncer de mama familiar (aparición del cáncer de mama
en una o dos parientes de primero o segundo grado, pero sin pruebas
firmes de transmisión autosómica dominante) y de cáncer de mama
hereditario, los genes BRCA-1 en el cromosoma 17 q 21 y el BRCA-2 en el
cromosoma 13q12-13, cuando mutan producen alrededor del 45%, de los
cánceres de mama hereditarios. Así, el riesgo de cáncer de mama
hereditario en mujeres con un gen BRCA-1 mutado varía entre el
50 y el 80%, a los 50-65 años de edad.
Existe un amplio consenso en que cualquier cirugía reductora de riesgo, ya
sea una mastectomía bilateral o contralateral, no está indicada en
ausencia de factores de riesgo genéticos claramente definidos. En mujeres
con o sin cáncer de mama previo, puede estar indicada una mastectomía
reductora de riesgo, si cumple los siguientes requisitos:
1. Va a prevenir la enfermedad de forma eficaz.
2. Es fácil identificar la población de alto riesgo.
3. El análisis coste-beneficio es positivo.
La evidencia publicada hasta el momento indica que comparado con la
vigilancia intensiva la MRR reduce en más del 90% el riesgo de desarrollar
cáncer de mama, aunque esta eficacia no se traduce en un claro beneficio
para la supervivencia.
LA MRR PODRIA ESTAR INDICADA/RECOMENDADA EN:
1. Las mujeres con una mutación en el gen BRCA1 o en el BRCA2 o
mutaciones en otros genes que aumentan considerablemente el riesgo de
presentar cáncer de mama podrían someterse a una mastectomía bilateral
reductora de riesgo con o sin una salpingooforectomía para reducir el
riesgo de cáncer de ovario.
El riesgo de padecer cáncer de mama a los 70 años es de 55 - 65% para
mujeres portadoras de una mutación en el gen BRCA1 y de 45 a 47% si la
mutación es en el gen BRCA2. El riesgo de cáncer de mama, durante toda
la vida, para mujeres con síndrome de Cowden, debido a mutaciones en el
gen PTEN, van de 25 a 50% o más, y para mujeres con síndrome de Li-
Fraumeni, causado por mutaciones en el gen TP53, es de 49 a 60%.
2. Otras situaciones con muy alto riesgo de padecer cáncer de mama en
las que se puede plantear la MRR:
a. Mujeres con antecedentes familiares muy marcados de cáncer de
mama (su madre, su hermana o su hija han sido diagnosticadas de cáncer
de mama bilateral o cáncer de mama antes de los 50 años de edad o
varios miembros de la familia con cáncer de mama o de ovarios).
b. Mujeres diagnosticadas de carcinoma lobulillar in situ (CLIS) con
antecedentes familiares de CLIS. Las mujeres con CLIS tienen un riesgo
mayor de presentar un carcinoma infiltrante de mama. Muchos cirujanos
de mama consideran que la mastectomía profiláctica es demasiado
agresiva para mujeres con CLIS que no tienen antecedentes familiares
marcados o algún otro factor de riesgo asociado.
c. Mujeres que han recibido radioterapia en el tórax antes de los 30 años
de edad como tratamiento de alguna enfermedad (ej linfoma de Hodgkin).
Técnicamente la mastectomía reductora de riesgo, puede ser una
mastectomía subcutánea o una mastectomía simple. Ninguna de las dos
técnicas elimina el 100% de tejido mamario, pero la mastectomía simple
se acerca más a ese 100%, por eso, asociada a reconstrucción inmediata
es, actualmente, la técnica aconsejada.
COMPLICACIONES DE LA MASTECTOMÍA
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS:
1. Lesiones vasculares. La lesión de la vena axilar, o de alguna de sus
ramas, por tracción o arrancamiento, es la más frecuente. Si se produce
debemos definir el tipo de lesión y su extensión, para lo cual debemos
disecar ampliamente la vena por ambos lados, si se puede reparar lo
haremos, heparinizaremos localmente la vena,
si no se puede reparar la ligamos.
2. Neumotórax. Por perforación de la pleura parietal, complicación poco
frecuente, se resuelve con la colocación de un tubo de drenaje torácico y
sutura.
3. Lesiones nerviosas. Durante la disección axilar podemos lesionar el
nervio torácico largo o el del serrato, del toracodorsal o del dorsal ancho,
o incluso del plexo braquial (poco frecuente), cuyas manifestaciones
clínicas sensitivas y motoras aparecen posteriormente.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES:
1. Anemia por hemorragia. Sobre todo, en mamas previamente irradiadas,
rara.
2. Hematomas. Por hemorragia de un vaso y fracaso del drenaje colocado.
Puede obligar a reintervenir para evacuar el hematoma y realizar
hemostasia, otras veces con un vendaje compresivo y punciones
evacuadoras es suficiente.
3. Seromas. Una de las complicaciones más frecuentes, se produce por
mal funcionamiento de los drenajes, mala hemostasia o gran movilización
de la grasa axilar. Estos seromas se pueden solucionar con punción-
aspiración y vendaje compresivo, aunque a veces es necesario colocar un
nuevo drenaje aspirativo.
El uso de bisturí eléctrico ha disminuido el número de hematomas pero ha
aumentado el de seromas.
4. Dehiscencia de la herida. Generalmente por tensión al aproximar los
colgajos que pueden llegar a necrosarse. Para evitarla hay que procurar
que los colgajos no queden nunca a tensión. Si se produce hay que esperar
a cicatrización por segunda intención.
5. Infección de la herida. Poco frecuente, se tratará como cualquier
infección de sitio quirúrgico.
6. Flebitis y tromboflebitis de la vena axilar o subclavia. Rara.
COMPLICACIONES GENERALES: Infecciones respiratorias o urinarias
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDÍAS:
1. Cicatrices queloides.
2. Contracturas y atrofias del pectoral mayor, por lesión del nervio
torácico anterior.
3. Alteración en la movilidad del hombro. Pudiendo producir un “hombro
congelado” por falta de movilidad del brazo y hombro, que ocasionará
retracciones ligamentosas y tendinosas, y finalmente una fijación de la
articulación.
4. Parestesias en la axila y parte interna del brazo.
5. Alteraciones en la columna vertebral: escoliosis, cifosis o contracturas
cervicales, sobre todo en pacientes con gigantomastia.
6. Linfedema. Es la complicación tardía más frecuente tras la mastectomía,
consecuencia de una alteración en el vaciado linfático a nivel axilar,
producido por linfadenectomías axilares completas generalmente
asociadas a radioterapia.
Descrito por Halsted como “elefantiasis quirúrgica”, distinguió dos tipos,
vigentes en la actualidad:
a. Edema posquirúrgico inmediato, por problemas técnicos quirúrgicos.
b. Linfedema tardío, puede aparecer años después, se desencadena por
una infección, traumatismo, radioterapia de la zona, etc.
La presencia de infecciones y seromas se asociada a mayor incidencia de
linfedemas.
El uso del bisturí eléctrico en la disección axilar se asocia a un aumento de
seromas y secundariamente de linfedema, lo que desaconseja su uso en
dicha disección.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

INTRODUCCIÓN
En la actualidad no se concibe el tratamiento integral del cáncer de mama
sin la opción de reconstrucción mamaria cuando se requiere una
mastectomía, por éso las pacientes deben poder ser informadas de todas
las opciones, de sus ventajas e inconvenientes.
El objetivo de la reconstrucción mamaria es conseguir una mama similar a
la contralateral, con el menor sacrificio anatómico y funcional, y con un
resultado duradero.
Las tasas de reconstrucción mamaria varían de un país a otro, de una
región a otra y el tipo de reconstrucción, varía dependiendo el lugar que
se considere y el momento de la reconstrucción.
La reconstrucción mamaria como sugirió W. Shaw en 1984 debe ser
técnicamente segura, con resultados duraderos, con un resultado
satisfactorio en lo que se refiere al contorno y a la consistencia de la
mama, debe ser simétrica con respecto la mama contralateral y con una
mínima morbilidad cicatricial y funcional de la zona donante.
Es necesario realizar la mastectomía con técnicas clave que condicionan la
posterior reconstrucción: preservación del surco submamario, manejo
cuidadoso de la piel, disección exquisita del plano que existe entre la
glándula y el tejido celular subcutáneo y evitar la cauterización de la piel.

RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA vs RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA

La reconstrucción inmediata es la que se realiza en el mismo tiempo que la
extirpación oncológica. Reduce las secuelas físicas y psíquicas de la
amputación de la mama y reduce el número de intervenciones necesarias.
Si se realiza reconstrucción con prótesis y se requiere radioterapia
postoperatoria después de la mastectomía, puede aumentar el riesgo de
contractura capsular, malposición del implante o mal resultado cosmético.
Del mismo modo, la necesidad de radioterapia tras reconstrucción con
tejido autólogo , también puede suponer una pérdida cosmética. En
general, será preciso adaptar la estrategia de reconstrucción a la
necesidad de radioterapia postoperatoria.

La reconstrucción diferida es la que se realiza después del tratamiento

oncológico.
No existen limitaciones o indicaciones específicas en función de si la
reconstrucción es immediata o diferida.
Deben utilizarse las técnicas más adecuadas para cada paciente en función
del tipo de tumor, el estadio, el tratamiento recibido, el que pueda recibir
a posteriori, de las características físicas de su cuerpo, de sus
antecedentes y, sobre todo, de sus preferencias y expectativas.

RECONSTRUCCIÓN CON IMPLANTES, CON TEJIDO AUTÓLOGO Y

TÉCNICAS COMBINADAS

TÉCNICAS CON EXPANSORES E IMPLANTES

La utilización de implantes-prótesis directas es común en mastectomías
ahorradoras de piel y mastectomías ahorradoras de piel y pezón, bien
conservando todo el envoltorio cutáneo (incisión en cuadrante
súperoexterno, en “s” o incisión en surco submamario) o realizando una
mastectomía ahorradora de piel y pezón con un patrón de reducción (tipo
Spira).
Se puede asociar la utilización de una matriz dérmica acelular o una
prótesis de ácido poliglicólico para mejorar la expansión del polo inferior.

En ocasiones no es posible la reconstrucción con prótesis directa, por la

calidad de los tejidos y es necesaria la utilización de un expansor con
válvula incorporada. A las 2 semanas de implantarlo se inicia la expansión
si el estado de la cicatriz y de los colgajos lo permite, y se completa en
unos 3 meses. Dos meses más tarde se puede realizar el recambio por una
prótesis definitiva. No hay plazos quirúrgicos fijos y éstos se deben
adaptar a las circunstancias de cada paciente.
Sus principales contraindicaciones son la presencia de tejido irradiado
previamente, cobertura cutánea deficiente (piel fina o alterada) y ausencia
o alteración del músculo pectoral mayor.
Es una técnica comúnmente utilizada, variando su utilización en función
del país o la región.

TÉCNICAS BASADAS EN TEJIDO AUTÓLOGO

COLGAJO TRAM
Se introdujo en la década de los 80 por Hartrampf, siendo la primera
técnica que transfería tejidos del abdomen para reconstruir la mama.
Consiste en utilizar la piel y el exceso de grasa infraumbilical, junto con el
músculo recto abdominal, trasladándolo al tórax a través de un túnel
subcutáneo. El músculo recto inferior se secciona para poder desplazarlo.
La vascularización procede de los vasos epigastricos profundos superiores
que irrigan el recto y que se anastomosan a nivel periumbilical con vasos
que proceden de la epigástrica profunda inferior, que se ha seccionado.
Al seccionar el músculo, puede ser necesario reconstruir la pared
abdominal con prótesis de refuerzo.

COLGAJO DIEP DE PERFORANTES

Se requiere pericia microquirúrgica. De entre los muchos colgajos de
perforantes destaca, por su utilidad en reconstrucción mamaria el DIEP
(Deep inferior epigastric perforator).
En este colgajo sólo se utiliza la piel y el tejido celular subcutáneo que
están conectados por vasos perforantes a la arteria y vena epigástricas
inferiores profundas. Se preserva el músculo, su fascia, su inervación
motora y su circulación colateral.
El tejido graso se traslada al tórax donde se anastomosa a los vasos
mamarios internos o a los toracodorsales. Es necesario realizar un
angioTAC de perforantes antes de la cirugía.

LIPOFILLING (LIPOMODELADO)
Es la transferencia de grasa autóloga.
La principal crítica es la seguridad oncológica (no demostrada claramente
in vivo debido a que los seguimientos son cortos) y la aparición de
cambios locales en las pruebas de imagen.
Se utiliza para mejorar el contorno, la consistencia , la proyección, la
morfología y para aumentar el volumen mamario.
También se utiliza para mejorar la cobertura cutánea en pacientes
radiadas previamente o con la piel muy fina 2 ó 3 meses antes de la
reconstrucción y en la corrección de defectos postumorectomías.
Es necesario realizar un estudio radiológico antes del lipomodelado y en el
seguimiento. Las principales imágenes que se ven en el seguimiento son
quistes oleosos y necrosis grasa.

TÉCNICAS COMBINADAS

COLGAJO DE DORSAL ANCHO CON EXPANSORES Y/O IMPLANTES

El dorsal ancho es un colgajo muy seguro desde el punto de vista vascular,
con un porcentaje de necrosis total inferior al 1% y relativamente poco
complejo. Es un colgajo miocutáneo del músculo dorsal con una isla de
piel que se tuneliza a través de la axila trasladando la paleta cutánea al
tórax. En general, aunque sea ampliado, aporta poco volumen para la
reconstrucción mamaria y precisa el uso combinado de implantes en la
mayoría de los casos. Suele haber pérdida de volumen por atrofia
muscular secundaria y la cicatriz en la zona donante puede ser inestética,
aunque la mayoría de las veces es aceptable y queda tapada por la línea
del sujetador.

COLGAJOS DE NECESIDAD

En ocasiones la cantidad de piel que hay que extirpar en una mastectomía

es tal que no permite un cierre primario de la herida y es necesario
interponer un colgajo. El colgajo músculo cutáneo del dorsal ancho, como
hemos visto, es adecuado y el toracoepigástrico, basado en perforantes
intercostales y del recto anterior del abdomen, también permite cubrir la
mayor parte de los defectos postmastectomía.

COMPLICACIONES DE LA RECONSTRUCCIÓN

Relacionada con implantes-expansores: hemorragia, infección, extrusión y

malposición.
Relacionada con tejido autólogo: necrosis y hemorragia.