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FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE


MODULE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR
DCEM-3 : ANNEE 2014-2015
PROFESSEUR SAÏDOU DIALLO

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SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE
Par le Professeur DIALLO Saïdou – Agrégé de Rhumatologie
Chef du service de rhumatologie CHU Le Dantec
Directeur du DES de rhumatologie UCAD

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GENERALITES
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Définition :
La spondylarthrite ankylosante (SPA), est un rhumatisme inflammatoire chronique qui atteint
tout l’appareil, en particulier le pelvis et le rachis (pelvispondylite rhumatismale : de Sèze,
1954) et d’évoluer volontiers vers l’ankylose (Bywaters, 1967). Chef de file des
spondylarthropathies (SpA), rhumatismes séronégatifs au facteur rhumatoïde et liés à l’Ag
HLA-B27.
Intérêt :
- Epidémiologique : second rhumatisme inflammatoire en Occident, rare en Afrique
noire, mais incidence en croissance en raison d’une meilleure connaissance.
- Diagnostique :
o Altération de la qualité de vie, liée notamment aux coxites
o Mortalité liée aux atteintes systémiques,
o Nécessité pour améliorer le pronostic, de la précocité diagnostique (apanage
des formes vues en Occident grâce au recours à l’IRM). Alors qu’en Afrique
noire, la majorité des formes rencontrées sont tardives : insuffisance du plateau
technique, inaccessibilité aux soins, retard à la consultation.
- Thérapeutique : amélioration du pronostic grâce aux traitements innovants : les anti-
TNF.
Rappels :
Pour une meilleure compréhension de la leçon, notamment des signes et les principes du
traitement, un rappel physiopathologique est nécessaire.
Deux facteurs semblent prépondérants dans la physiopathologie de la maladie :
- Le terrain génétique de susceptibilité, représenté par sa liaison à l’Ag HLA B27
dont le rôle est illustré par l’existence de modèles animaux transgénéniques au HLA-
B27. Cependant, il existe d’autres gènes autres que HLA-B27, non liés au CMH. C’est
une maladie polygénique.
- Un facteur déclenchant environnemental, notamment infectieux (mimétisme
moléculaire entre les antigènes bactériens et les antigènes exprimés du soi, exprimés
par le patient), évident au cours des arthrites réactionnelles (AR) dont l’évolution peut
se faire vers la SPA, non démontré, mais supposé (vraisemblable) pour les autres SpA.
Le processus inflammatoire qui en résulte, siège initialement dans l’enthèse (enthésite,
enthésopathie inflammatoire : zone d’insertion dans l’os des ligaments, tendons, aponévroses,
capsules). Le territoire enthésopathique, rend compte de la topographie des signes :
- Au plan locomoteur : IPD des orteils et mains, calcanéus, sacro-iliaque, rachis, paroi
antérieure du thorax.
- Au plan extra-articulaire : orifice de l’aorte (aortite et IAo). On en rapproche l’uvéite,
la MICI, le psoriasis.

La calcification secondaire de l’enthésite rend compte de l’ankylose et syndesmophyte.

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Figure 1. L’enthésite :

Figure 2. Les différentes phases de l’enthésite vertébrale (spondylite)

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Figure 3. Le disque intervertébral et le péri-rachis fibreux

L’atteinte synoviale est secondaire (synovite).


Le blocage du processus inflammatoire requiert anti-inflammatoire (surtout AINS) et
traitements de fond, les plus efficaces étant les anti-TNF.

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SIGNES
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TDD : la forme axiale primitive de l’homme entre 20 et 30 ans.

On lui reconnaît une période de début, une période d’état et une évolution.

La période de début :

L’idéal est de faire le diagnostic à ce stade où le traitement a plus de chances d’être efficace.

Signes cliniques :

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La douleur est le maître-symptôme. Elle est remarquable par :
- son mode de début : insidieux, progressif rarement brutal,
- ses circonstances de survenue : en règle spontanées,
- son siège et topographie : lombaire ou lombo-sacrée (inaugurent la maladie dans
50-80%).
o sacro-iliaque : se traduisant par des douleurs fessières. Elles siègent à la partie
supéro-interne de la fesse ; initialement unilatérales, elles deviennent
volontiers bilatérales ou à bascule,
o rachidienne : se traduisant par des douleurs lombaires ou de la charnière doso-
lombaire (lombalgies basses, lombalgies hautes, dorsalgies basses),
- ses irradiations : descendantes à la manière d’une sciatique, à la face postérieure de la
cuisse, rarement au dessous du genou, sans s’accompagner de paresthésies (on parle
de sciatique atypique, tronquée, ce qui doit attirer l’attention),
- son caractère inflammatoire : elles ont une recrudescence nocturne, surtout dans la
seconde moitié de la nuit responsable de réveils nocturnes (RN) dont le nombre est un
élément de surveillance, le matin au réveil où elles s’estompent lorsque le malade se
lève, au dérouillage (DM) dont la durée supérieure à 30 minutes, est également un
élément de surveillance.
- son type : brûlure ou pesanteur,
- son intensité : variable.
Critères de la rachialgie inflammatoire

Critères de Calin Critères de Berlin

Outre les caractères de la douleur, l’interrogatoire note :


- l’absence d’autres atteintes articulaires, notamment périphériques,
- l’absence de manifestations systémiques révélatrices : iritis ou uvéite antérieure aiguë.
- l’absence d’antécédents ou de signes actuels en faveur d’une origine secondaire de la
maladie, notamment d’infection sexuelle à Chlamydiae trachomatis ou digestive
notamment à Schigelle, de psoriasis ou d’entérocolopathie (RCH, Crohn),
- la notion familiale de cas similaire ou de notion de psoriasis, d’entérocolopathie.

L’examen clinque à ce stade est pauvre. On note :


- une discrète altération de l’état général, surtout à type d’asthénie
- Examen physique des sacro-iliaques : une douleur sacro-iliaque provoquée à
certaines manœuvres telles que :
o examen direct : pression digitale au dessous de l’épine iliaque postéro-
supérieure, le patient en décubitus ventral,
o examen indirect par mobilisant les sacro-iliaques : en décubitus ventral par
pression sur le sacrum (manoeuvre du trépied), en décubitus dorsal ^par

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pression antérieure sur les ailes iliaques, en décubitus latéral, une hanche
fléchie au maximum, l’autre étant portée en hyperextension.

- Examen physique du rachis : il est volontiers normal au début ou montre :


o Effacement de la lordose physiologique,
o une contracture des muscles paravertébraux qui sont tendus réalisant le
signe de « la corde de l’arc »,
o points douloureux souvent multiple à la pression des épineuses ou dans la
région paravertébrale,
o une limitation dans les mouvements d’inclinaison latérale,
o une augmentation de la distance doigts-sol : le sujet cherche à toucher terre
avec le bout des doigts, les genoux restant en extension.
o une diminution de l’indice de Schöber : on mesure sur le sujet debout, 10 cm
au dessus de la 5ème apophyse épineuse lombaire. Lors de la flexion du rachis
en avant, pour toucher terre avec les mains, la distance existant normalement
entre les deux points marqués s’élève jusqu’ à 13 ou 15 cm. Elle est considérée
comme pathologique si elle est inférieure à 3 cm.

Signes paracliniques :

2.1.1.2.1. Biologiques :
- Syndrome inflammatoire non spécifique avec accélération de la VS, augmentation
de la CRP, fibrinémie, anémie inflammatoire, hyperleucocytose et thrombocytose. Ce
syndrome inflammatoire peut être peu marqué, voire totalement absent dans 25% des
cas.
- Analyse du liquide articulaire (pas dans cette forme de TDD).

- Signes immunologiques :
o Augmentation polyclonale des globulines, notamment des gammaglobulines.
o Dépôt d’IgA cutanés en immunofluorescence.
o Absence de tout stigmate d’auto-immunité notamment facteur rhumatoïde
(concept initial de polyarthrite séronégative) et auto-anticorps antinucléaires.
o Présence de l’antigène HLA-B27 : dans 90% chez le sujet Caucasien,
moindre liaison chez le Noir Africain : 50% Noir Américain, 45% au Sénégal.
Son intérêt diagnostique est restreint, mais sa présence peut conforter une
suspicion clinique ou radiologique.

2.1.1.2.2. Radiologiques :

- La radiographies standard du bassin de face en antéropostérieur et des clichés du


rachis lombaire de face et profil. Cependant, le grand cliché lombopelvien de De Sèze
est le plus adapté, car il permet une bonne visualisation des sacro-iliaques.
o La sacro-iliite est l’atteinte la plus spécifique et la plus précoce et précède en
règle les signes axiaux. Elle est en règle tardive, n’apparaissant dans 20-30%
des cas qu’après 2 ans du début, 100% entre 5 et 8 ans en moyenne. Elle
prédomine sur le versant iliaque.
 Initialement, donc au début, elle se traduit par une déminéralisation de
l’os sous-chondral, surtout visible au pied de la sacro-iliaque avec flou
des berges et pseudo-élargissement.

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o L’atteinte discovertébrale : elle se traduit par le syndesmophyte : trait fin
osseux vertical implanté sur le bord latéral ou antérieur du coin vertébral,
initialement visible à la charnière dorso-lombaire, sous forme de spicule, de
stalagmite, tend, lorsqu’il évolue, à s’épaissir et à rejoindre l’ébauche d’une
vertèbre contiguë pour constituer un pont intervébral.

- La scintigraphie corps entier aux bisphosphonates marqués au technétium 99, bien


que non spécifique, peut contribuer au diagnostic précoce en révélant des foyers
d’hyperfixation au siège d’enthésopathies et/ou d’arthrites périphériques (absentes ou
latentes dans cette forme prise comme TDD).
- La tomodensitométrie ou scanner permet une meilleure analyse en montrant les
mêmes images que la radiographie standard mais l’image est plus précise.
- L’IRM : elle permet de visualiser précocement les lésions inflammatoires des sacro-
iliaques et rachidiennes. Les lésions sont :
o Œdème osseux sous-chondral des SI ou au contact des enthésites.

Définition IRM de la sacro-iliite

2.1.2. La période d’état :

La SPA est installée, avec une extension ascendante au rachis dorsal et cervical.

2.1.2.1. Signes cliniques :

- Le stade dorsal :
Les douleurs sont dorsales, thoraciques inférieures ou thoraco-abdominales. Une cyphose ou
cypho-scoliose apparaît.
o L’ampliation thoracique est diminuée : elle est mesurée au 4ème espace
intercostal à l’aide d’un mètre à ruban. On note la différence entre l’inspiration
et l’expiration forcées : elle est pathologique en deçà de 5 cm.
- Le stade cervical :
Le cou est douloureux, enraidi avec attitue guindée (inflexion antérieure et parfois latérale du
rachis).

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o La distance occiput-mur : elle mesure la flèche de l’occiput au mur, le sujet
étant le dos plaqué au mur, les talons et les fesses étant plaqués contre ce plan.
o La distance menton-sternum ou oreille-acromion, menton-acromion.

2.1.2.2. Signes paracliniques :

- Signes biologiques :

- signes radiologiques :
o La sacro-iliite de stade 2 ou 3:
 Ostéosclérose des berges iliaques et sacrées, érosions superficielles
avec pincement de l’interligne.
 Ankylose complète de l’articulation.
La classification de Forestier en 4 stades est volontiers utilisée dans la littérature
Française :
 Stade 0 : articulations sacro-iliaques d’aspect normal,
 Stade 1 : sacro-iliite débutante : flou des berges, pseudo-élargissement
de l’interligne, ostéosclérose débutante, érosions minimes,
 Stade 2 : sacro-iliite confirmée : érosions et ostéoclérose marquées,
 Stade 3 : ankylose : fusion plus ou moins complète de l’interligne.

o Les lésions rachidiennes : elles sont exceptionnelles en l’absence de sacro-


iliite. Elles intéressent le rachis antérieur et postérieur.
 Lésions discosomatiques :
 La spondylite antérieure de Romanus : érosion de l’angle
vertébral (spondylite érosive), associée à une condensation
responsable sur le profil de la perte de la concavité antérieure
avec « mise au carré » de la vertèbre (vertèbres carrées :
squarring),
 Les ossifications sous ligamentaires, pouvant apparaître
n’importe quelle partie du rachis lombaire, mais surtout à la
charnière dorso-lombaire. C’est un trait fin osseux implanté sur
le bord latéral ou antérieur du coin vertébral, descendant
verticalement, d’un étage à un autre. L’ossification incomplète
donne des images en « stalagmite » ou « stalactite ».
Lorsqu’elle est complète, l’ossification réalise le
syndesmophyte (pont osseux intervébral). L’extension possible
des ponts osseux intersomatiques à tout le rachis constitue la
« colonne de bambou ».
 Calcifications discales,
 Ankylose articulaire postérieure,
 Déminéralisation.
 Les atteintes diarthrodiales :
 Arthrites interapophysaires postérieures, se traduisant par des
érosions au sein d’une sclérose des berges articulaires ou une
ossification capsulaire en coquille.
 Arthrites costo-vertébrales, costo-transversaires et sterno-
claviculaires.

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 Les ossifications ligamentaires :
 Ligament inter-épineux et ligaments jaunes, réalise une image
en « rail de tranmway ».
- La scintigraphie corps entier aux bisphosphonates marqués au technétium 99, bien
que non spécifique, peut contribuer au diagnostic précoce en révélant des foyers
d’hyperfixation au siège d’enthésopathies et/ou d’arthrites périphériques (absentes ou
latentes dans cette forme prise comme TDD).
- La tomodensitométrie ou scanner permet une meilleure analyse en montrant les
mêmes images que la radiographie standard mais l’image est plus précise :
déminéralisation des berges, pincement de l’interligne, sclérose sous-chondrale,
érosions, ankylose.

2.1.3. Evolution :

2.1.3.1. Eléments de surveillance :


La surveillance clique et paraclinique et se fonde sur : les douleurs, RN, DM, Schöber, DMS,
autres mensurations, BASFI

2.1.3.2. Modalités évolutives :


- Amélioration (stabilisation), rechutes, poussées et rémissions (le plus souvent)
- Trois formes évolutives selon Forestier :
o Une forme fruste ou résolutive : malgré une longue évolution, la raideur
vertébrale est minime ;
o Une forme latente : l’ankylose est diffuse mais peu douloureuse, il n’y a pas de
grande déformation.
o Une forme grave, rapidement évolutive avec douleurs vives, grande
déformation, ankylose complète du rachis qui est déformé en « patin de bois »
avec inflexion en avant du rachis, effacement lordose lombaire, importante
cyphose dorsale, projection en avant rachis cervical, genoux et hanches sont
fléchis. Démarche à petits pas. On parle d’état pseudo-parkinsonien.
- Complications :
o Localisations articulaires :
 Atteinte de la charnière cervico-occipitale : subluxations atloïdo-
axoïdiennes antérieures et verticales ascendantes qui doivent être
systématiquement recherchées par des clichés statiques et dynamiques,
mieux par IRM, pouvant être révélées par des cervicalgies, une
névralgie d’Arnold, voire compression médullaire (par compression
mécanique ou ischémique par épidurite,
 Fractures du rachis,
 Atteintes périphériques, notamment coxofémorales : Coxites.
o Atteintes extra-articulaires propres à la SPA : uvéite, insuffisance aorique,
maladie fibrobulleuse des poumons, syndrome de la queue de cheval,
o Syndromes de chevauchement avec les autres formes de SpA.
o Amylose,
o Néoplasies.
o Infections.

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o Causes de décès sont représentées par : l’amylose, complications
cardiovasculaires, les complications rachidiennes, digestives et rénales.

Formes cliniques :

Formes symptomatiques :

- Selon intensité : indolores, suraiguës


- Selon topographie :
o Rachidiennes : forme descendante : atteinte initiale du rachis cervical, forme à
type de spondylodiscite
o Enthésopathiques périphériques: elles se traduisent par des douleurs
inflammatoires ou mécaniques. La palpation de l’enthèse atteint parfois siège
d’une tuméfaction ou d’une réveille un point douloureux exquis ; la mise
tension de l’enthèse, par étirement passif ou contraction musculaire résistée,
peut également engendrer la douleur.
 Talalgies de siège postéo-inférieur (inflammation de l’intertion du
tendon d’Achille) ou inféro-interne (aponévrose plantaire sur le
calcanéum), bilatérales, survenant d’emblée ou secondairement, se
traduisant par des douleurs le matin à l’appui dès les premiers pas,
s’estompant progressivement.
 Autres enthésopathies : tubérosité tibiale antérieure, grand trochanter,
condyles fémoraux, ischions, crêtes iliaques, olécrane, condyles huméraux,
trochiter, épines de l’omoplate.

o Périphériques :
 rhizoméliques (hanches, épaules) :
 La coxite est remarquable par sa gravité. Parfois inaugurale et
bilatérale, sa précocité l’oppose à celle de la PR. Elle se traduit
par des douleurs inguinales associées à une limitation des
rotations qui peut précéder la constitution d’un flessum source
d’impotence fonctionnelle.
 L’atteinte de l’épaule : elle se traduit par une épaule
douloureuse simple, ou gelée, une arthrite gléno-humérale, une
bursite ou atteinte acromio-claviculaire.
 Non rhizomélique :
 Oligo-arthrite asymétrique des membres inférieurs avec atteinte
par croissance dégressive des genoux, chevilles et MTP parfois
associée à un gonflement de l’orteil réalisant le classique
« aspect en saucisse ». L’atteinte des poignets, MCP et IPP est
en règle rare.
 Une polyarthrite est possible ainsi qu’une mono-arthrite
notamment du genou. L’analyse du liquide est de type
inflammatoire.
 L’arthrite temporo-maxillaire est rare ; celle de la symphyse
pubienne est asymptomatique ou se traduit par des pubalgies.
- Formes systémiques :

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Elles surviennent volontiers au cours de SPA évoluées. D’autres sont plutôt précoces. La
majorité d’entre elles, évoluent indépendamment des poussées pelvirachidiennes ou
périphériques.
o Signes généraux.
o Atteinte oculaire : uvéite antérieure non granulomateuse, typiquement
unilatérale, de début aigu, révélée par photophobie , un œil rouge douloureux
et larmoyant. Parfois, asymptomatique découverte au stade séquellaire
(synéchies, hypopion, glaucome) sources de baisse de l’acuité visuelle voire
cécité.
C’est une urgence diagnostique et thérapeutique : corticothérapie locale et/ou générale
associée à une dilatation de la pupille.

o Atteinte cardiaque :
 Valvulopathies :
 L’IAo de découverte fortuite ou lors de complications
mécaniques, thrombo-emboliques, oslériennes.
 L’atteinte mitrale et tricuspidienne : rare.
 Myocardiopathies : Troubles de la conduction ou du rythme;
 Péricardites.
o Atteinte pulmonaire :
 Rigidité thoracique que traduit la diminution de l’ampliation
thoracique, avec syndrome restrictif à l’EFR.
 Atteinte pleuro-pulmonaire : pneumopathie interstitielle de découverte
fortuite ou à l’origine de dyspnée. La radiographie montre des opacités
linéaires ou étoilées, confluentes formant des cavités surtout apicales
qui font discuter une tuberculose et peuvent se compliquer de greffe
aspergillaire.

o Atteinte rénale :
 Amylose AA, latente ou symptomatique, allant de la protéinurie au
syndrome néphrotique.
 Glomérulonéphrites endo ou extracapillaires ou extramembranaires.
o Atteinte neurologique :
 Compressions médullaires (luxations atloïdpo-axoïdiennes, fractures
rachidiennes, épidurite)
 Syndrome de la queue de cheval se traduisant par des paresthésies
lombo-sacrées, des troubles génito-urinaires.
La compression est objectivée par la myélographie ou mieux par le scanner que l’IRM a
supplanté.
o Ostéoporose.

Formes selon le terrain :

- Enfant ou juvénile : la maladie débute avant 16 ans, en particulier chez le garçon (9


fois sur 10) entre 8 et 10 ans. L’atteinte se traduit le plus souvent par mono ou oligo-
arthrite ou enthésopathie. L’attente pelvirachidienne est rare, celle systémique à type
d’uvéite à craindre. S’intègre dans le grand groupe des arthrites juvéniles
idiopathiques.
- Femme : elle est volontiers mixte axiale et périphérique.

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- Sujet âgé : elle est volontiers oedémateuse ou rhizomélique, pseudo-algodystrophique
ou pseudo-PPR.

Formes secondaires : La SPA peut être secondaire à certaines formes étiologiques des SpA,
dont elle partage des liens pathogéniques, en particulier les AR, le psoriasis et les
entérocolopathies inflammatoires. Dans ce cadre, la SPA peut être inaugurale, concomitante
ou évolutive de l’affection associée.

- Une arthrite réactionnelle : les AR sont des mono ou oligo-arthrites aseptiques


faisant suite à un épisode infectieux intestinal ou génital dont elles sont séparées de 3
semaines à 1 mois. L’infection peut être d’origine sexuelle (Chlamydiae trachomatis,
Ureaplasma urealyticum) ou digestive (Yersinia flexneri, Campylobacter jujeni,
Salmonella enteritidis). La séquence est la suivante : quelques semaines après un
épisode diarrhéique fébrile, une uréthrite ou cervicite, apparaissent successivement
une conjonctivite, des arthrites, et parfois une kératodermie palmoplantaire ou une
balanite. Le plus souvent, le tableau est incomplet : seuls les phénomènes articulaires
sont présents : on parle d’arthrite réactionnelle.
La forme la plus classique est caractérisée par le syndrome de Fiesinger-Leroy-Reiter
(syndrome oculo-uréthro-synovial). Le germe est rarement mis aux prélèvements de la
porte d’entrée, d’où la valeur diagnostique des sérologies. HLA-B27 est retrouvé dans
70% des cas. L’évolution en règle favorable peut se faire vers la chronicité vers la SPA en
moyenne 6 ans (extrêmes jusqu’à 20-30 ans).
Le traitement repose sur les cyclines et dans les formes chroniques sur les traitements de
fond : hydroxychloroquine, salazopyrine, méthotrexate.

- Une entérocolopathie inflammatoire qui se traduit fréquemment par un syndrome


dysentérique, avec dans la :
o RCH absence d’intervalle de muqueuse saine qui saigne au moindre
contact « la muqueuse pleure son sang », atteinte du colon, du rectum, épargne
l’anus, son association avec ANCA,
o Maladie de Crohn, atteinte possible de tout le tube digestif, intervalle de
muqueuse saine, lésion granulomateuse, présence anticorps anti-
Saccharomyces Cerevisae.
o L’atteinte articulaire est le plus souvent à type de mono ou oligo-arthrite des
grosses articulations. Une atteinte axiale peut s’y associer sous la forme d’une
sacro-iliite isolée, parfois d’une atteinte pelvirachidienne. HLA-B27 est
retrouvé dans 60-70% des cas. L’évolution de la SPA est indépendante de celle
de l’entérocolopathie, contrairement aux arthrites périphériques dont les
poussées sont parallèles à celle intestinale.

- Le psoriasis qui se traduit par des lésions érythémato-squameuse cutanées (cuir


chevelu, membres, tronc, fesses) ou unguéales.
o L’atteinte articulaire peut se traduire par différents tableaux :
 Oligo-arthrite asymétrique, atteignant fréquemment les IPD. Une
forme périphérique particulière est l’OP3GO (pachydermo-périotose-
psoriasique du gros orteil).
 Polyarthrite plus ou moins symétrique,

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 Atteinte axiale très voisine de la SPA avec une atteinte cervicale est
plus fréquente dans cette forme psoriasique que dans SPA primitive.
 HLA-B27 est retrouvé dans 20% des cas.
- Associations supposées fortuites: SAPHO, Behçet, maladie de Whipple.

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DIAGNOSTIC
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3.1. Diagnostic positif


Il repose sur un faisceau d’arguments :
- épidémiologique : l’homme jeune entre 20 et 30 ans, en moyenne 25 ans, le contexte
familial.
- Syndrome pelvien,
- Syndrome rachidien,
- Syndrome enthésopathique,
- Syndrome articulaire.
- Ag HLA-B27 : intérêt relatif, puisque environ 10% SPA authentiques n’ont pas HLA-
B27 ; à l’inverse 8% population générale portent HLA-B27. Il peut être un élément
d’appoint dans un contexte clinique évocateur.
Des systèmes de critères ont été proposés : Rome (OMS : 1961), New York (1966,
modifiés en 1984), d’Amor et du Groupe Européen d’Etude des Spondylarthropathies.
Les critères d’Amor et de l’ESSG s’appliquent à l’ensemble des SpA.

Critères d’Amor

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Critères du Groupe d’Etude Européen des Spondylarthropathies

Diagnostic de spondylarthropathie si présence au moins : un critère majeur + un critère


mineur.

Critères de New York modifiés de 1984

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Critères ASAS (Assessement of Spondylarthritis International Society) de la
spondylarthrite axiale

3.2. Diagnostic différentiel

- Atteinte sacro-iliaque unilatérale : elle doit faire éliminer :


o Une origine infectieuse, à germes banals, tuberculeuse ou mélitococcique.
Le scanner révèle en plus des érosions, un abcès des parties molles dont la
ponction échoguidée ou sous scanner permet d’isoler le germe en cause.
o La maladie de Paget, lorsqu’elle atteint l’os iliaque et le sacrum peut simuler
une sacro-iliite.
- Atteinte sacro-iliaque bilatérale :
o Pathologies non inflammatoires :
 Arthrose sacro-iliaque, surtout après 40ans. Cliniquement
asymptomatique. Il existe un pincement focalisé, sclérose, sans
ankylose.
 Ostéose iliaque condensante : femme multipare, parfois
symptomatique, condensation triangulaire de la berge iliaque, sans
atteinte de l’interligne qui est normal.
 Autres : ostéomalacie
o Pathologies inflammatoires :

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 Infectieuses,
 Microcristallines.

- Atteinte rachidienne :
o Pathologies inflammatoires : il faut éliminer :
 Infection, en particulier Mal de Pott devant forme pseudo-pottique de
SPA.
 Une tumeur, en particulier maladie de Kahler et métastases de cancers
ostéophiles.
 Cause rhumatismale : sarcoïdose, PR.
o Pathologies mécaniques :
 Chez le sujet jeune : la maladie de Scheuermann ou dystrophie
rachidienne de croissance, caractérisée par un aspect feuilleté des
plateaux, des hernies intraspongieuses et des vertèbres trapézoïdales.
Stabilité des images radiologiques dans le temps.
 Chez le sujet âge :
 La discarthrose érosive pseudopottique avec pincements
discaux et ostéophytose. L’ostéophyte se distingue du
syndesmophyte par une base d’implantation large, triangulaire
et un développement horizontal.
 L’hyperostose vertébrale engainante : elle est peu
symptomatique et réalise des ossifications du ligament vertébral
antérieur, plus épaisse, souvent exubérante, pontant le disque
intervertébral sur plusieurs niveaux, prédominant sur le bord
latéral droit du rachis à son étage dorsal. Une modification des
sacro-iliaques est possible. Le scanner précise qu’il s’agit
d’ossifications antérieures de l’interligne, sans élément
inflammatoire de ce dernier.

- Atteinte articulaire périphérique : elle peut mimer une PR débutante.

3.3. Diagnostic étiologique :


La cause exacte de l’affection est inconnue. On lui reconnaît des facteurs étiologiques,
génétiques et environnementaux.

3.4. Diagnostic de retentissement :

Pour mesurer l’activité et le retentissement de la maladie, on utilise des index (voir


annexes):
- Le BASFI : c’est un score fonctionnel
- Le BASDAI : c’est un score d’activité

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PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
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4.1. Buts :
- Obtenir la rémission,
- Eviter les complications, éventuellement les traiter.
- Se pose aussi la question de savoir, si une prévention est possible.

4.2. Moyens :

4.2.1. Les moyens non pharmacologiques :


- Information et éducation du patient permettent au patient, une meilleure
connaissance de sa maladie, les complications éventuelles (uvéites), l’intérêt d’un
suivi régulier, la stratégie de la prise en charge, l’ensemble permettant une meilleure
efficacité et compliance thérapeutiques, ainsi que le coping.
- Mesures hygiéno-diététiques, notamment : repos lors des poussées, éviter
l’exposition au froid et à l’humidité, ne pas fumer, régime adjuvent de certaines
thérapeutiques.
- Les associations de malades, entre autres, contribuent à cette fonction d’information.

4.2.2. Moyens médicaux généraux

- Moyens symptomatiques : ils améliorent le confort du malade, en réduisant la


douleur et la raideur
o Antalgiques : ils représentent un traitement adjuvent permettant d’épargner les
AINS. Trois molécules sont surtout utilisées :
 Paracétamol : 3 à 4 g / jour,
 Floctafénine : 4 g/jour,
 Aspirine : 2 g/jour
o AINS : tous ont une efficacité supérieure au placébo ou antalgique. Il existe de
nombreuses classes. Leur mécanisme est cependant commun : inhibent les
cyclo-oxygénases soit d’une manière sélective ou non. Leur utilisation impose
le respect des contre-indications qui sont multiples : digestifs, rénaux,
cardiaques, hématologiques et cutanés. Ils doivent être administrés à doses
maximales et à des horaires permettant de couvrir la deuxième moitié de la nuit
et la période matinale.
o Corticoïdes : ils existent sous différentes formes :
 per os (prednisone, prednisolone de 5 mg, 20 mg et 1 mg),
administrées soit à doses faibles (inférieures ou égales à 10 mg par
jour), moyennes (10 à 30 mg par jour) ou fortes (1à 2 mg/kg/jour sans
dépasser 80 mg par jour).

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 parentérale par voie IV : méthylprednisolone, utilisée essentiellement
pour les bolus, raison de doses allant de 500 mg à 1g administrées à la
seringue électrique par jour, 3 jours de suite,
 topiques,
 suspensions retard pour les infiltrations (voir plus loin).
 Leurs contre-indications,
 Les précautions d’usage,
 Les complications.
- Les traitements de fond : il s’agit le plus souvent de traitements d’action lente.
o Classiques : deux sont les plus utilisés : le méthotrexate : 10 à 20 mg par
semaine et la salazopyrine : 2 à 3 g par jour,
o Innovants : les anti-TNF-alpha.
- Autres traitements:
o Antibiotiques : cycliques (arthrites réactionnelles),
o Bisphosphonates : ostéoporose.
o Calcium-vitamine D,
o Anti-ulcéreux : pansements gastriques, sucralfate, anti-H2 (cimétidine,
ranitidine), anti-sécrétoires (oméprazole, lanzoprazole)

4.2.3. Traitements physiques


- La physiothérapie : elle a pour objet de lutter contre la douleur et l’enraidissement.
Elle repose sur :
o Le repos au lit, sur un plan dur sans oreiller
o Postures en décubitus ventral 2 à 3 h par jour,
o Parafongothérapie (boue provenant d’Italie qui est chauffée avant application),
o Balnéothérapie, douches écossaises,
o Appareillages : aides à la marche (cannes), immobilisation : corsets de Swain,
orthèses plantaires).
o Ionisations, voire ondes courtes
-  La kinésithérapie : lutte contre les douleurs résiduelles, permet de mobiliser les
segments articulaires, de maintenir la musculature et d’éduquer le patient à une
hygiène permettant une adaptation socio-professionnelle (ergothérapie) : adaptation du
domicile. Il s’agit essentiellement de la gymnastique :
o Vertébrothoracique,
o Respiratoire.
o Exercices d’assouplissement (lutte contre la raideur), de renforcement
musculaire et d’éducation posturale afin d’éviter les déformations.
Ces exercices sont appris et contrôlés par le Kinésithérapeute, doivent ensuite être effectués
régulièrement par le patient lui-même, sous forme d’une auto-rééducation.

4.2.3. Traitements locaux 


- Infiltrations cortisoniques : elles doivent être réalisées avec une asepsie rigoureuse,
avec respect des règles de bonne pratique : pas plus de 3 articulations infiltrées lors
d’une séance et pas plus de 3 infiltrations d’une même articulation dans l’année.
- Synoviorthèses chimiques (acide osmique) ou isotopiques (erbium, rhénium, yttrium
90).
- Lavages articulaires ou synovectomies sous arthroscopie.

4.2.4. Traitements chirurgicaux :

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- préventifs : ostéotomie vertébrale pour redonner une horizontalité du regard ;
arthrodèse d’une luxation atloïdo-axoïdienne.
- palliatifs : mise en place de prothèses totales, de hanche ou genou.

4.3. Indications : elles sont fonction de la forme clinique.

- Les traitements non pharmacologiques sont instaurés quelle que soit la forme
clinique,
- Devant une forme axiale en poussée :
o Antalgiques,
o AINS : ils constituent la base du traitement et sont prescrits lors des poussées
inflammatoires, puis lorsque la fréquence des poussées le justifie, au long
cours, la posologie étant modulée en fonction de l’importance de la douleur et
en cherchant toujours la posologie minimale efficace. On conserve alors, une
seule prise quotidienne le soir afin de couvrir au mieux la douleur nocturne.
o Le traitement physique doit être instaurée dès le début de l’affection et
adaptée à l’évolution de la maladie avec une place de choix pour la
physiothérapie.
- Devant une forme mixte :
o Les corticoïdes n’ont classiquement pas de place dans le traitement général de
la SPA. Toutefois, ils peuvent être utilisés dans certaines formes :
o Rebelles aux AINS : à faibles doses et d’une manière transitoire,
o Les traitements de fond, sont surtout préconisées dans les formes avec
atteintes périphériques et reposent essentiellement sur la Salazopyrine et le
Méthotrexate.
o Les traitements locaux complémentaires du traitement général peuvent être
utilisés pour les arthrites périphériques et les enthésiopathies.
- Formes systémiques :
o Corticothérapie forte : sous formes de bolus ou de corticothérapie fortes per os

- En phase de rémission ou de poussée modérée :


o Gymnastique vertébro-thoracique.
- Atteintes invalidantes des genoux ou hanches :
o prothèses totales.
________________________________________________________________
CONCLUSION
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- La SPA est une affection dont la fréquence est en croissance dans nos structures de
santé,
- Elle affecte surtout le sujet jeune de sexe masculin,
- Elle doit être envisagée devant lombalgie inflammatoire non expliquée notamment par
une infection,

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- Son pronostique est actuellement amélioré par les anti-TNF.

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