DECLARACION JURADA

(Para Patente de Alcoholes : Ley Nº 19.925)

Por el presente instrumento Yo, :      

Cédula de Identidad N° :      
Estado Civil :      
Profesión :      
Domicilio :      

Vengo en declarar bajo fe de juramento que no estoy afecto(a) a ninguno de los

impedimentos contemplados en los Nos 1º al 6º del artículo 4º de la Ley Nº 19.925, Ley

de Alcoholes, Bebidas Alcohólicas y Vinagres.-

Se formula la presente declaración para ser presentada en el Departamento de Rentas

de la Ilustre Municipalidad de      

PREVIA LECTURA SE RATIFICA Y FIRMA

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Firma Declarante

FIRMO ANTE MI : Iquique,