Вы находитесь на странице: 1из 136

Юрий Копанев

Андрей Соколов
Дисбактериоз кишечника у детей

http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=17714090
ISBN 9785447458645

Аннотация
В книге, наряду с классическими представлениями о дисбактериозе кишечника,
приводятся данные о гельминтозах, инфицированном грудном молоке и др. Приводятся
схемы коррекции дисбактериозов и сравнительный обзор лекарственных препаратов.
Отдельная глава посвящена вопросам правильного вскармливания детей до 1 года.
Книга предназначена для педиатров, гастроэнтерологов, аллергологов, иммунологов,
дерматологов, инфекционистов, паразитологов, микробиологов и др. специалистов.
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Содержание
Список сокращений 6
Предисловие 7
Введение 9
Глава 1. Микробиологические и иммунологические аспекты 10
дисбактериоза кишечника
Кишечная микрофлора человека в норме. Понятие биоценоза 10
Функциональное значение кишечной нормофлоры 14
Причины нарушения нормального биоценоза кишечника 16
Дисбактериоз и дисбиотические реакции 18
Биоценоз кишечника при различных патологических 20
состояниях
Роль местного иммунитета в поддержании баланса 23
нормофлоры
Дисбактериоз как иммунная дисфункция 26
Классификация нарушений кишечного биоценоза 28
Сезонные изменения микрофлоры у детей 31
Глава 2. Клинические аспекты нарушений биоценоза 33
Клинические проявления, сопровождающие дисбактериоз 33
кишечника у детей
Клиническая классификация дисбиотических изменений 36
Трактовка результатов микробиологического исследования 37
содержимого кишечника. Клинический диагноз
Решение вопроса о целесообразности коррекции 39
дисбактериоза
Глава 3. Терапевтические мероприятия при дисбактериозе 41
кишечника. Основные принципы терапии
Особенности микробиологической коррекции 43
Алгоритм лечения дисбактериоза кишечника 46
Устранение основной причины, вызвавшей дисбактериоз 47
кишечника
Иммунологическая и микробиологическая коррекция 49
дисбактериоза кишечника
Лечение сопутствующей дисфункции 51
Клиническая фармакология иммунотерапии дисбактериоза 56
Обоснование назначения пролонгированных курсов КИП 59
Применение свечных форм КИП в педиатрической практике 61
Безопасность использования КИП 62
Обзор фармакологических препаратов и пищевых добавок для 63
коррекции дисбактериоза
Препараты для селективной деконтаминации (антимикробная 64
терапия)
Пробиотики 66
Сухие пробиотики, содержащие однотипные бактерии 67
Сухие пробиотики с добавлением непробиотических 68
составляющих

3
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Комбинированные препараты (разные виды индигенной 69


флоры)
Жидкие пробиотики 70
Ферментные препараты 71
Средства, влияющие на моторику ЖКТ 73
Сорбенты 74
Биологические добавки к пище 75
Пребиотики 77
Глава 4. Микробиологические нарушения при некоторых состояниях 78
Гельминты и дисбактериоз 78
Инфицированное грудное молоко и дисбактериоз 85
Атопический дерматит и дисбактериоз 89
Глава 5. Адаптация к питанию, прикорм 94
Основы правильного питания детей до 1 года 94
Сохранение и стимуляция лактации 96
Максимальная эффективность искусственного вскармливания 98
Целесообразность введения лечебного питания 100
Обеспечение максимальной безопасности при введении новых 102
продуктов
Глава 6. Профилактика нарушений биоценоза кишечника 105
Пренатальная профилактика дисбактериоза 106
Постнатальная профилактика дисбактериоза 107
Профилактика дисбактериоза у детей до 1 года 108
Профилактика дисбактериоза, сопутствующего глистным 110
инвазиям
Сбалансированное питание 111
Профилактика дисбиотических нарушений при 112
антимикробной терапии
Приложения 113
Приложение 1. Оптимальные сроки для проведения 113
исследования
Приложение 2. Трактовка результатов микробиологического 114
исследования
Приложение 3. Алгоритм диагностически-лечебных 115
мероприятий
Приложение 4. Группировка микробиологических отклонений 116
в кишечнике
Приложение 5. Микробиологическая коррекция при 117
дисбактериозе I типа
Приложение 6. Микробиологическая и иммунологическая 118
коррекция
Приложение 7. Алгоритм коррекции дисбактериоза кишечника 119
Приложение 8. Состояния, не требующие микробиологической 120
коррекции
Приложение 9. Правила введения прикорма детям до 1 года 121
Приложение 10. Показания для оправданного назначения 122
антибиотиков
Литература 123

4
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Дисбактериоз кишечника у детей


Юрий Александрович Копанев
Андрей Львович Соколов
© Юрий Александрович Копанев, 2016
© Андрей Львович Соколов, 2016

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

5
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Список сокращений
АКДС – вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка
БАД – биологически активная добавка к питанию
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГОС – галакто-олигосахариды (пребиотики)
ЖКБ – жидкий концентрат бифидобактерий (эуфлорин-В), нормофлорин-Б
ЖКЛ – жидкий концентрат лактобактерий (эуфлорин-L), нормофлорин-Л
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ для определения антител
КДЦ – консультативно-диагностический центр
КИП – комплексный иммуноглобулиновый препарат
ОКИ – острая кишечная инфекция
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ — острое респираторное заболевание
ПЦР – полимеразная цепная реакция для определения антигена
РПГА – реакция прямой гемоагглютинации
РСК – реакция связывания комплемента
СРК – синдром раздраженной толстой кишки
УЗИ – ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УПФ – условно-патогенная флора
А. lumbricoides – аскарида человеческая
В. bifidum, B. adolescentis, B. longum — бифидобактерии
E. aerogenes — лактозонегативные энтеробактерии (один из видов)
E. coli — кишечная палочка
Ent. faecalis, Ent. faecium – энтерококки
E. vermicularis – острица
H.pylori — геликобактер пилори
IgA, sIgA – иммуноглобулины и секреторный иммуноглобулин класса А
IgE, sIgE – иммуноглобулины класса Е
IgG, IgG4 — иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса M
L. plantarum, L. acidophilus — лактобактерии
Ps. aeruginosa — синегнойная палочка
S. aureus – золотистый стафилококк

6
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Предисловие
Актуальность проблемы микроэкологии ЖКТ не вызывает сомнений. Многочислен-
ные научные исследования убедительно доказывают как роль кишечной микрофлоры в под-
держании гомеостаза здорового человека, так и роль микроэкологических нарушений (дис-
бактериоза) в развитии патологических состояний. Особая роль в изучении микроэкологии
желудочно-кишечного тракта, а также в разработке лекарственных биопрепаратов и схем
коррекции нарушений микрофлоры на протяжении уже более 100 лет принадлежит сотруд-
никам микробиологического института имени Г. Н. Габричевского (в настоящее время назы-
вается Федеральное государственное учреждение науки «Московский научно-исследова-
тельский институт микробиологии и эпидемиологии им. Г. Н. Габричевского» – МНИИЭМ).
МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского по праву считается одним из мировых лидеров в вопро-
сах микроэкологии.
Данная монография написана практикующими врачами с большим опытом работы
в педиатрии и по проблеме дисбактериоза. Они являются сотрудниками МНИИЭМ
им. Г. Н. Габричевского, прошли последипломное образование в нем и продолжают науч-
ные традиции института. Оба автора известны в медицинских кругах своими публикациями
(более 50 научных публикаций у каждого).
Наряду с обширным обзором тематической литературы, авторы приводят собствен-
ные данные, в частности, предложена принципиально новая микробиологическая группи-
ровка (классификация) дисбактериоза с учетом типов микроэкологических нарушений. Сле-
дует отметить, что все существующие микробиологические классификации подразделяют
дисбактериоз на степени, но не на типы. Также принципиально новыми являются до этого
не публиковавшиеся данные о сезонных закономерностях в изменениях микробиоценоза,
о влиянии на микробиоценоз таких факторов, как гельминтозы, инфицированное грудное
молоко, нарушения питания. Основываясь на литературных данных, авторы делают вывод,
что дисбактериоз является не только (и не столько) микробиологической, сколько иммуноло-
гической проблемой, что должно отражаться в лечебной тактике. Данная позиция, в целом,
соответствует представлениям о дисбактериозе, которых придерживается большинство спе-
циалистов в МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского.
Большое внимание уделяется практическим аспектам дисбактериоза: клиническим
проявлениям, методам профилактики и лечения, что делает данную монографию не только
серьезным научным трудом, но и ценным практическим пособием для врачей. Авторы щедро
делятся своим успешным опытом, делая это в доступной и понятной форме. Даются четкие
рекомендации по трактовке результатов микробиологического исследования фекалий, при-
водятся собственные клинические наблюдения с комментариями, рассматриваются ситуа-
ции, когда дисбактериоз кишечника не требует микробиологической коррекции. Авторы,
изучив опыт других специалистов, предлагают собственные методики профилактики и лече-
ния дисбактериоза, основанные на опыте работы в качестве практических врачей.
Очень подробно рассмотрена сложная проблема лечения дисбактериоза. Авторы пред-
лагают собственные методики коррекции, где основная роль принадлежит иммунологиче-
ской коррекции. Такие схемы показали свою высокую эффективность у более чем 20 тысяч
пациентов. Приводятся особенности применения антибактериальных препаратов и пробио-
тиков, алгоритм лечения дисбактериоза (при этом подчеркивается вторичность микробио-
логических отклонений, что требует выявления и лечения основной причины развития
дисбактериоза). Дается подробная информация о фармакокинетике иммунокоррекции при
дисбактериозе. Подробно разобраны клинические случаи, что дает возможность оценить

7
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

клиническое мышление авторов и наглядно проследить за эффективностью предлагаемых


схем лечения.
Заслуживают внимания подробные обзоры лекарственных препаратов и БАД, приме-
няемых при дисбактериозе. Таких подробных обзоров по данной тематике в литературе
ранее не встречалось.
Тема питания детей первого года жизни тесно связана с кишечной микроэкологией.
Неудивительно, что авторы не обошли этот вопрос в своей монографии. При этом основ-
ной упор делается не на диетах и лечебном питании, а на правильном сбалансированном
полноценном питании. При этом подчеркивается, что лечебное питание при дисбактери-
озе и сопутствующих ему нарушениях не всегда целесообразно, можно добиться хорошего
результата на естественном вскармливании или обычном питании. Сбалансированное пита-
ние, в свою очередь, является залогом нормальной работы ЖКТ и поддержания биоценоза.
Во втором издании внесены дополнения в обзоры лекарственных препаратов, добав-
лены новые данные, в частности, по лактазной недостаточности и лечебному питанию, под-
нимается вопрос о латентном дисбактериозе.
Директор МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского
доктор биологических наук, профессор Алешкин В. А.

8
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Введение
О значении кишечной микрофлоры для человека ученые задумались еще в начале
ХХ века. В последние 25—30 лет за счет усовершенствования методов микробиологиче-
ской и иммунологической диагностики появились новые возможности изучения микробио-
ценоза кишечника человека. В настоящее время доказана роль микроэкологии кишечника
в осуществлении многих важных функций макроорганизма (пищеварительной, антиаллер-
гической, иммунной, обменной и многих других), а также роль нарушений микробиоценоза
кишечника – дисбактериоза – в развитии ряда патологических состояний (ферментопатии,
воспалительные заболевания ЖКТ, аллергические болезни и др.).
Нормальная микробная флора с ее специфическими функциями определяет биоценоз
кишечника и экологическое равновесие. Неблагоприятное изменение этих функций приво-
дит к нарушению различных видов метаболизма, возникновению дефицита витаминов, мик-
роэлементов, снижению иммунологического статуса, что ведет к возникновению необрати-
мых процессов в органах и системах. Поэтому изучение механизма развития нарушений
этого экологического равновесия необходимо для подбора оптимальной схемы коррекции
дисбактериоза.
Согласно отраслевому стандарту (2003 г.), дисбактериоз кишечника – это кли-
нико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций,
характеризующийся симптомами поражения кишечника, изменением качественного и/или
количественного состава нормальной микрофлоры, а также транслокацией ее различных
видов в несвойственные биотопы и их избыточным ростом [99].
Таким образом, дисбиоз (дисбактериоз) представляет собой такое состояние эко-
системы, при котором происходит нарушение функционирования ее составных частей
и механизмов их взаимодействия, результатом чего является развитие заболевания чело-
века. Понятие «дисбактериоз кишечника» является более широким по сравнению с поня-
тием «дисбактериальные реакции». Дисбактериоз кишечника – более выраженное и стойкое
состояние.
По данным РАМН, более 90% населения России страдают от тех или иных проявле-
ний микробиологических нарушений ЖКТ, особенно эти нарушения распространены среди
детей. Известны факты значительных отклонений в бактериограмме кишечника у большого
количества практически здоровых детей. Следует учитывать также методические особенно-
сти выполнения анализа. Следовательно, к трактовке микробиологического анализа фека-
лий необходимо подходить с большой осторожностью и делать практические выводы только
после сопоставления данных анализа с клинической картиной. Поэтому изучение клини-
ческой картины, характерной для микроэкологических нарушений, также является важной
задачей.
Отсутствие единого подхода к проблеме дисбактериоза не только создает диагностиче-
ские трудности, порождая гипер- и гиподиагностику, но и не позволяет осуществлять в пол-
ном объеме соответствующее лечение.

9
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Глава 1. Микробиологические и иммунологические


аспекты дисбактериоза кишечника

Кишечная микрофлора человека


в норме. Понятие биоценоза
Как известно, окружающая человека среда обильно заселена микроорганизмами. Мно-
гие из них неспособны к сосуществованию с макроорганизмом, другие являются сапрофи-
тами, третьи – симбионтами, т.е. организмами, способными сосуществовать с другими био-
логическими видами во взаимосвязанном и обоюдовыгодном взаимодействии. Симбионты
необходимы для нормальной жизнедеятельности организма-хозяина [119].
В нормальных физиологических условиях организм человека содержит сотни различ-
ных видов микроорганизмов. Термин «нормальная микрофлора» объединяет микроорга-
низмы, выделяемые из организма здорового человека: с кожи, слизистых оболочек верхних
дыхательных путей, ЖКТ и мочеполовой системы. Нижние отделы тонкой и особенно тол-
стой кишок представляют резервуар бактерий всего организма [73].
Нормофлорой принято считать совокупность типичных для определенного биологи-
ческого вида ассоциаций микроорганизмов, естественная жизнедеятельность которых про-
исходит в тех органах и тканях макроорганизма, которые сообщаются с внешней средой.
Нормофлора выполняет важнейшие физиологические и иммунологические функции в мак-
роорганизме и составляет с ним единое целое. Нормофлора – составная часть биоценоза
человека. Биоценоз – это своеобразная динамическая микроэкологическая система, способ-
ствующая созданию более или менее однородных условий для нормальной жизнедеятель-
ности нормофлоры и выполняющая или регулирующая многочисленные функции макроор-
ганизма [119].
На состав и значение микробной флоры для здорового человека впервые из русских
ученых обратил внимание в 1914 г. И. И. Мечников. В последние 10—20 лет многие пред-
ставления о микрофлоре человека, ее составе и роли в поддержании здоровья и возникно-
вении заболеваний существенно изменились и обогатились. Революционный скачок наших
знаний о микробной экологии человека произошел благодаря внедрению в практику совре-
менных методов культивирования облигатных анаэробных бактерий, моделей с использо-
ванием безмикробных и гнотобиологических животных, приемов селективной и тотальной
деконтаминации и других современных методов [168, 83].
Как известно, человек рождается со стерильным кишечником. Однако уже с первых
мгновений появления на свет кожа и слизистые оболочки ребенка заселяются микроорганиз-
мами, число и разнообразие которых определяются механизмом родов, санитарным состоя-
нием среды, в которой они произошли, а затем и типом вскармливания [263].
Во время родов колонизация ЖКТ бактериями происходит через рот. Бактерии Е. соli
и стрептококки можно обнаружить в ЖКТ через несколько часов после рождения, причем
они распространяются в направлении от полости рта к анусу. Различные штаммы бифидо-
бактерий и бактероиды появляются в ЖКТ спустя 10 дней после рождения [42].
Дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют значительно более низкое содержа-
ние лактобактерий, чем появившиеся естественным путем [201].
В первые 2—3 нед состав микрофлоры подвержен значительным изменениям. У детей,
находящихся на грудном вскармливании, нормофлора с достаточно стабильными характе-
ристиками формируется к концу первого года жизни [194]. Колонизация пищеварительного
10
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

тракта идет оральным путем, что подтверждается тем фактом, что у детей с врожденной
атрезией пищевода фекалии длительное время остаются стерильными (Bayston R. et al.,
1984).
Только у детей, находящихся на естественном вскармливании, в микрофлоре кишеч-
ника преобладают бифидобактерии, с чем связывают меньший риск развития гастроин-
тестинальных инфекционных заболеваний [189, 236]. При искусственном вскармливании
у ребенка не формируется преобладание какой-либо группы микроорганизмов [187]. Состав
кишечной флоры ребенка после 2 лет практически не отличается от взрослого: более
400 видов бактерий, причем большинство – анаэробы, плохо поддающиеся культивирова-
нию.
Общая численность бактерий кишечника достигает 1014 клеток, что почти на порядок
больше числа клеток всех органов и тканей макроорганизма (Luckey T.D., 1987). Бактерии
составляют до 35—60% от общего объема содержимого толстой кишки [258]. О чрезвы-
чайной сложности населяющей человека микрофлоры говорит тот факт, что в 1 г содержи-
мого слепой кишки определяется более двух биллионов микроорганизмов, представителей
17 различных семейств, 45 родов, свыше 400 видов (Borriello S.P., 1986). В любом биоце-
нозе всегда имеются постоянно обитающие виды бактерий (нормофлора, аутофлора, аутох-
тонная, индигенная микрофлора) и транзиторные (аллохтонная флора).
Тонкие механизмы взаимодействия микроорганизмов и хозяина, обеспечивающие ста-
бильность соответствующего биоценоза, приживление нормофлоры и элиминацию аллох-
тонной микрофлоры, окончательно не выяснены. Показано, что естественной формой суще-
ствования в природе любых микроорганизмов является иммобилизованное состояние, т.е.
99,9% бактерий в природе обитает в виде микроколоний, фиксированных к различным
поверхностям [234]. Прикрепление микробных клеток к твердым поверхностям происходит
в три этапа: на первом – за счет слабых взаимодействий осуществляется обратимая адгезия;
второй этап заключается в неспецифической адгезии с помощью фимбрий и пилей, включая
возникновение водородных и ионных связей; на третьем этапе происходит образование уси-
ливающего адгезию внеклеточного материала (полисахаридов) [217]. Таким образом, фор-
мируется биопленка, через которую осуществляется контакт между просветом кишечника
и слизистой оболочкой.
Биопленка, покрывающая слизистые оболочки кишечника, помимо полисахаридов
микробного происхождения, состоит из колоний микроорганизмов, а также муцина, проду-
цируемого бокаловидными клетками. Микроорганизмы в составе биопленки в десятки—
сотни раз более устойчивы к воздействию неблагоприятных факторов, по сравнению с тем,
когда они находятся в свободноплавающем состоянии [234]. В отличие от свободноживущих
бактерий представители нормофлоры в животном организме способны фиксироваться лишь
к определенным рецепторам кожи и слизистых оболочек. Наиболее многочисленна и разно-
образна по составу группа бактерий толстого мукозного слоя, покрывающего внутреннюю
поверхность пищеварительного тракта [204]. Состав мукозной и просветной микрофлоры
толстой кишки существенно не различается [168].
Микрофлора человека находится во внешней для организма среде. Между тем суще-
ствуют механизмы, поддерживающие количественное постоянство и функциональную
активность нормофлоры, которую многие рассматривают как дополнительный самостоя-
тельный орган. Можно говорить о микробиологическом гомеостазе организма, под которым
подразумевается постоянство видового спектра нормофлоры, биохимическая активность,
а также нормальное состояние системы взаимосвязей, соединяющих хозяина и его нормо-
флору [6].
Видовой состав нормофлоры толстого кишечника представлен аэробными и анаэ-
робными микроорганизмами. Соотношение строгих анаэробов к аэробам составляет
11
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

1000:1 [238]. Анаэробная нормофлора в основном представлена бифидобактериями, бакте-


роидами, лактобактериями, клостридиями. Факультативно-анаэробные и аэробные микро-
организмы микрофлоры толстой кишки представлены кокками, эшерихиями и грибами рода
Candida. Эшерихии и энтерококки занимают среди них доминирующее положение [216].
Нормофлора толстого кишечника должна составлять не менее 90% микробной флоры
ЖКТ, ее представляют бифидобактерии, лактобактерии, кишечные палочки с нормальными
для них ферментативными свойствами [76].
Бифидобактерии. В 1 г содержимого толстой кишки бифидобактерии присутствуют
в количестве 109 и более микробных тел. Это неспорообразующие грамположительные,
строго анаэробные бактерии, составляющие подавляющую часть пристеночной и полост-
ной нормофлоры толстого кишечника как у детей, так и у взрослых [93]. Бифидобактерии,
постоянно взаимодействуя со слизистыми оболочками толстого кишечника, играют веду-
щую роль в колонизационной резистентности ЖКТ. Защитные свойства бифидобактерий
обусловлены их высокой способностью к адгезии к слизистой оболочке толстого кишечника
[67]. Способствуя формированию и стимулированию местной неспецифической резистент-
ности, бифидофлора не оказывает заметного антигенного воздействия на общий иммунитет
(Freter R., 1984).
Лактобактерии. Количество лактобактерий в 1 г содержимого толстой кишки состав-
ляет 107 и более микробных тел. Это неспорообразующие грамположительные как факуль-
тативные, так и строго анаэробные палочковидные бактерии [93]. Лактобактерии обна-
руживаются на всем протяжении ЖКТ. Высокая адгезивность к слизистым оболочкам
и слабовыраженная антигенная нагрузка лактобактерий способствуют развитию тесных
ассоциативных связей со слизистыми, вплоть до образования поверхностного защитного
биослоя (И. Н. Блохина, В. Г. Дорофейчук, 1979; Х. П. Ленцнер, А. А. Ленцнер, 1987; Lorenz
A., 1984). В процессе жизнедеятельности лактобактерии выделяют молочную кислоту, пере-
кись водорода, оказывающих прямое антагонистическое воздействие на гнилостные микро-
организмы, и продуцируют ряд веществ, обладающих выраженной антибиотической актив-
ностью (лизоцим, низин, лактолин, стрептоцин, лактомин).
Непатогенные разновидности кишечной палочки. Количество в 1 г содержимого тол-
стой кишки составляет 107 и более микробных тел. Кишечные палочки (E. coli) с полно-
ценными ферментативными свойствами – это основная аэробная флора кишечника здо-
рового ребенка [93]. Это грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, рода
Escherichia. Они расщепляют лактозу, глюкозу, маннит и мальтозу. Представители E. coli
с полноценной ферментативной активностью обладают выраженной антагонистической
активностью по отношению к патогенным, а также к некоторым условно-патогенным мик-
робам. Антагонистические свойства E. coli обусловлены образованием бактерицидных
веществ (колицинов) и конечных продуктов метаболизма (молочная кислота, перекись водо-
рода). Оказывая постоянное антигенное воздействие на систему местного иммунитета,
кишечные палочки поддерживают ее в физиологически активном состоянии: они иниции-
руют в кишечнике синтез секреторных иммуноглобулинов, способных за счет перекрестных
реакций взаимодействовать с патогенными микроорганизмами из семейства энтеробактерий
и препятствовать их проникновению в слизистую оболочку кишки [80]. Доказана канцеро-
литическая активность E. сoli [101].
Помимо нормофлоры, в кишечнике человека может присутствовать сапрофитная
и условно-патогенная флора [58]. Сапрофитная флора представлена эпидермальным
и сапрофитными стафилококками, энтерококками, дрожжами, нейссериями и другими
видами бактерий. УПФ кишечника может быть представлена гемолитическими стрепто-
кокками, золотистым стафилококком, спорообразующими анаэробами, лактозонегативными

12
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

энтеробактериями, гемолизирующей кишечной палочкой, грибами рода Candida. В норме


количество УПФ не должно превышать 102—103 КОЕ в 1 г фекалий или 10% общего коли-
чества микробов.

13
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Функциональное значение кишечной нормофлоры


Нормофлора кишечника участвует во многих жизненно важных процессах макроорга-
низма, который в свою очередь является для нее средой обитания.
Состояние биоценоза кишечника имеет важнейшее физиологическое значение для
жизнедеятельности растущего детского организма [208]. Обладая высоким сродством
к рецепторам энтероцитов и прикрепляясь к ним, представители нормофлоры тем самым
уменьшают потенциал патогенного воздействия на стенку кишечника со стороны болезне-
творных микробов [222]. Одновременно с этим, нормофлора, вызывая антигенное раздраже-
ние слизистой оболочки кишечника, потенцирует включение механизмов неспецифической
резистентности, системного и местного иммунитета: увеличение синтеза иммуноглобули-
нов, пропердина, комплемента, лизоцима [202]. Ассоциативные связи между энтероцитами
и микробными колониями нормофлоры приводят к формированию на поверхности инте-
стинальных слизистых оболочек защитного биослоя, «уплотняющего» стенку кишечника
и препятствующего проникновению в кровоток токсинов болезнетворных возбудителей
(И. Н. Блохина, В. Г. Дорофейчук, 1977; Х. П. Ленцнер, А. А. Ленцнер, 1982; Б. В. Пинегин
и соавт., 1984; В. М. Бондаренко и соавт.,1994).
Одна из основных функций нормофлоры – защитная, так как бактерии-симбионты
обладают выраженной антагонистической активностью по отношению к патогенным
и условно-патогенным микроорганизмам. Доказано участие нормофлоры в обменных про-
цессах организма (Haenel H., Bending J., 1975; Hidaka H., Eida et al., 1986), а также в фор-
мировании иммунобиологической реактивности организма. В результате антигенной стиму-
ляции нормофлорой иммунной системы в организме человека создается и поддерживается
общий пул иммуноглобулинов (Куваева И. Б., Ладодо К. С., 1991).
Другая важная функция нормофлоры – участие в поддержании колонизационной рези-
стентности, под которой подразумевается совокупность механизмов, придающих стабиль-
ность нормофлоре и предотвращающих заселение организма хозяина патогенными микро-
бами [267, 268]. В случае снижения колонизационной резистентности увеличивается число
и расширяется спектр потенциально патогенных микроорганизмов, их переход через стенку
кишки, что может сопровождаться возникновением эндогенной инфекции или суперинфек-
ции. На примере безмикробных и обычных животных продемонстрировано, что инфекци-
онный процесс при сальмонеллезе реализуется у безмикробных животных при микробной
нагрузке 10—100 микробных клеток. У обычных животных для клинического проявления
сходной инфекции требуется инфицирующая доза, содержащая несколько десятков или даже
сотен миллионов бактерий [198, 269].
Нормофлора пищеварительного тракта играет важную роль в защите организма от ток-
сических воздействий экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов. Она защищает
макроорганизм от токсичных соединений, не только поступающих в организм с пищей,
водой, воздухом, но и образующихся внутри него. Это первое звено в каскаде защит-
ных реакций организма на повреждающие воздействия [168]. Слой: слизь – IgA – нормо-
флора, занимает все выпуклости, образуемые энтероцитами, и защищает слизистую обо-
лочку от дегидратации макромолекул, физической и химической агрессии, а также от атак
микроорганизмов, бактериальных токсинов, паразитов [92].
В процессе жизнедеятельности нормофлоры выделяются органические кислоты:
молочная, уксусная, муравьиная, пропионовая, масляная. Это способствует подкислению
химуса и препятствует размножению патогенных и условно-патогенных бактерий в кишеч-
нике. Кроме того, синтезируемые кишечной нормофлорой различные антибиотические
вещества (колицины, лактолин, стрептоцин, низин, лизоцим и др.) непосредственно оказы-
14
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

вают бактерицидное действие на болезнетворные микроорганизмы. Препятствуя пролифе-


рации патогенных, гнилостных и газообразующих бактерий, нормофлора кишечника тем
самым предупреждает синтез аммиака, токсических аминов, фенола, двуокиси серы, крезола
и других токсических продуктов жизнедеятельности [215, 228, 248,262].
Нормофлора принимает активное участие в процессах пищеварения (И. Б. Кува-
ева, 1976; Р. В. Эпштейн-Литвак, Ф. Л. Вильшанская, 1969). Нерасщепленные в тонком
кишечнике белки, жиры, углеводы под воздействием нормофлоры толстого кишечника под-
вергаются ферментативному расщеплению. Образующиеся при этом продукты легко вса-
сываются кишечной стенкой и являются полноценным пластическим и энергетическим
материалом для обмена веществ организма. Образующиеся при бактериальном гидро-
лизе конечные продукты распада белков и аминокислот (индол, скатол, фенол) активизи-
руют кишечную перистальтику [62]. Нормофлора кишечника инактивирует энтерокиназу
и щелочную фосфатазу.
Многие кишечные микроорганизмы (в первую очередь лактобактерии и бифидобак-
терии) продуцируют высокоактивную лактазу (Sanders M.E., 1995; Shah N., 1994), следо-
вательно, по мнению Tannock G.W. (1988), ответственны за ферментацию поступающей
с пищей лактозы, причем не только в толстом, но и в тонком кишечнике.
Нормофлора принимает участие в процессах жирового и пигментного обмена. Под
действием нормофлоры толстого кишечника прямой билирубин трансформируется в уро-
билиноген. Нормофлора активно участвует в обмене холина, желчных и жирных кис-
лот. Образовавшиеся продукты бактериальной ферментации нормализуют калообразование
и эвакуацию кишечного содержимого [188]. Отмечено благоприятное влияние кишечной
нормофлоры на процессы всасывания и метаболизма кальция, железа, витаминов групп D
и E, поступающих в организм с пищей.
Коли-флора обладает холестеринсинтезирующей и холестеринпревращающей актив-
ностью, что оказывает влияние на уровень холестеринемии и жировой обмен. Тем самым
сохраняется необходимый для пищеварения пул желчных кислот. Под влиянием нормо-
флоры в толстой кишке происходит трансформация желчных кислот – их деконъюгация,
дегидроксилирование и т.д; синтез стеркобилина, копростерина [101].
Нормофлора тормозит процессы декарбоксилирования пищевого гистидина, умень-
шая тем самым синтез гистамина, а следовательно снижает аллергический потенциал энте-
рального питания для детского организма [119]. При обследовании 1352 детей с различными
аллергодерматозами выявлено, что нарушения кишечной микрофлоры отмечались у 92,8%
детей, при этом более выраженные отклонения в составе биоценоза соответствовали более
тяжелому течению аллергодерматоза, это связывается с ускоренным проникновением пище-
вых и микробных антигенов в кровь и сенсибилизацией организма [134].
Благодаря нормофлоре происходит эндогенный синтез многих витаминов (В 1, В2,
В5, В6, В12, РР, К, С, Н). Исследования на безмикробных животных продемонстриро-
вали, что присутствующие в организме хозяина микроорганизмы способны синтезиро-
вать разнообразные витамины в значительных количествах, достаточных для обеспечения
не только их собственных потребностей, но и для нужд хозяина (Г. И. Гончарова, 1982, 1987;
Mackowiak P.A., 1982; Sumi Y. et al., 1972; Ikeda M. et al., 1979). Важная роль отводится нор-
мофлоре кишечника и в синтезе незаменимых аминокислот (Goldin B.R. и Gorbach, 1989).
Нормофлора, заключенная в высокогидратированный экзополисахаридно-муциновый
матрикс (биопленку), как перчатка покрывает кожу и слизистые оболочки. Биопленка регу-
лирует взаимоотношения между макроорганизмом и окружающей средой. Биоценозы хозя-
ина являются его составной частью, своеобразным экстракорпоральным органом [170].

15
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Причины нарушения нормального


биоценоза кишечника
Состав нормофлоры в биопленке, несмотря на определенную стабильность, может
изменяться под влиянием как различных стрессовых агентов, так и физиологического состо-
яния организма хозяина. Различные факторы, включая инструментальное, хирургическое
или лекарственное воздействия, могут изменить целостность биопленки за счет механиче-
ского повреждения, что приводит к утрате нормофлоры [242].
Если воздействующие факторы, прямо или опосредованно влияющие на фикса-
цию, выживание и функционирование нормальной, добавочной и случайной микрофлоры,
по своей интенсивности превышают компенсаторные механизмы экологической системы
«организм хозяина – его нормофлора», то они будут вызывать микроэкологические наруше-
ния, характер проявления, степень выраженности и длительность которых зависят от дозы
и продолжительности воздействия [171].
Известно, что биоценоз кишечника – саморегулирующаяся система. Саморегуляция
развития и численности популяции связана с продукцией метаболитов. При этом накопле-
ние стимулирующих метаболитов характерно для фазы положительного ускорения и лога-
рифмического роста, а лимитирующих – отрицательного ускорения, стабилизации числен-
ности и постепенного вымирания культуры [77].
Попадание патогена в организм далеко не всегда приводит к развитию заболевания.
Во многом подобный феномен связан с состоянием защитных факторов самого организма,
но не менее важно участие нормофлоры, конкурирующей с потенциальным возбудителем
за пищевые и энергетические источники и препятствующей его избыточной колонизации
[73].
В основе патогенеза многих заболеваний ЖКТ у детей лежит хроническая стрессо-
вая реакция. При этом уменьшаются резервные возможности организма, повышается риск
«срыва адаптации» [91].
В настоящее время известно большое число химических соединений, потенциально
способных вызывать микроэкологические нарушения. В частности, накоплены многочис-
ленные сведения о микроэкологических отклонениях в составе биоценоза кишечника под
воздействием различных антибактериальных препаратов [82].
Оральное введение терапевтических доз тетрациклина, пефлоксацина, линкомицина,
ампициллина, цефалексина, рифампицина и сизомицина экспериментальным крысам в тече-
ние 5 дней сопровождалось снижением общего количества кишечных лактобактерий
и изменениями видовых спектров этих микроорганизмов [145]. Антимикробные средства
не только оказывают повреждающее действие на нормофлору макроорганизма, но и нару-
шают структуру биопленки кишечника, что, в свою очередь, способствует еще более глубо-
ким сдвигам в составе нормофлоры [169].
Помимо антибиотиков негативное действие на состояние кишечной нормофлоры
у человека вызывают многие наркологические, местноанестезирующие вещества, рвотные,
обволакивающие, адсорбирующие, слабительные, отхаркивающие, желчегонные и другие
средства, которые, изменяя моторику слизистых, нарушая образование муцина (место оби-
тания нормофлоры), также могут приводить к развитию дисбаланса в составе нормофлоры.
Потенциально дисбиотическими агентами могут быть некоторые психотропные препараты,
красители, нитриты, нитраты, некоторые гормоны [12, 171].

16
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

В экспериментах на животных изучено влияние на микрофлору блокаторов Н1-гиста-


миновых рецепторов, в частности пипольфена. Отмечено повышение количества УПФ при
сохранении нормофлоры (Шевелева Н. Е., Митрохин С. Д., Шендеров Б. А., 1992).
Широкое применение ксенобиотиков, воздействие химических ядов, радиоактивных
веществ, острые кишечные инфекции, стрессовые воздействия нарушают микроэкологиче-
скую систему ЖКТ [11, 64, 106].
К факторам, влияющим на состав и стабильность нормофлоры, можно отнести разно-
образные биологически активные соединения, образуемые клетками и органами хозяина,
концентрации которых могут меняться при стрессовых ситуациях (голодание, длительная
биоизоляция, смена климатического пояса, переход на новый пищевой рацион) [20, 64, 218].
Имеются указания на то, что дисбиотические нарушения могут явиться следствием
глистной инвазии: аскаридоза, энтеробиоза, трихоцефалеза, анкилостомидоза, стронгило-
идоза, клонорхоза, метагонимоза, описторхоза, дифиллоботриоза, тениаринхоза, тениоза,
гименолепидоза [8, 9, 31, 32, 50, 57, 140]. При этом возможно как прямое, так и опосредо-
ванное воздействие гельминтов, а также антигельминтных препаратов на микрофлору [9].
Причинами развития нарушений микроэкологии кишечника по Ф. Пергер могут быть
следующие группы факторов: питание и пищевые яды (красители, консерванты и т.д.); ток-
сины окружающей среды (соли тяжелых металлов); ятрогенные причины (антибиотики,
цитостатики, иммуносупрессоры и др.); функциональные нарушения кишечника; анатоми-
ческие причины (стенозы кишечника, дивертикулезы и т.д.); инфекционные и паразитарные
заболевания; психоэмоциональный стресс [105].

17
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Дисбактериоз и дисбиотические реакции


В последней четверти ХХ века в медицине стал широко обсуждаться вопрос о дис-
бактериозе кишечника. В современных условиях под дисбактериозом кишечника понимают
нарушение динамического равновесия в качественном и/или количественном составе мик-
рофлоры кишечника [119], сопровождающееся нарушением его функции с возникновением
клинических проявлений [34]. При дисбактериозе возникают не только нарушения видо-
вого спектра и численности популяций микроорганизмов, но и нарушение взаимосвязей
в системе хозяин – нормофлора (Бабин В. Н. и соавт.,1998). Дисбактериоз всегда вторичен
и причинно обусловлен [127].
Дисбактериоз кишечника может развиться в результате воздействия на организм хозя-
ина антибактериальных и гормональных препаратов, стресса, лучевой терапии и химиоте-
рапии, ионизирующего излучения, электромагнитных полей, резкой смены климатических
условий и географических регионов проживания, а также характера питания. Дисбакте-
риоз кишечника, как правило, возникает при иммунодефицитных состояниях, а также пато-
логических состояниях ЖКТ, инфекционных и паразитарных заболеваниях и в результате
воздействия ряда других факторов. Кратковременные изменения биоценоза кишечника,
исчезающие после устранения действия фактора, нарушившего микроэкологию, называют
дисбиотическими реакциями [31].
Таким образом, дисбактериоз (дисбиоз) представляет собой такое состояние экоси-
стемы, при котором происходит нарушение функционирования ее составных частей и меха-
низмов их взаимодействия, результатом чего является развитие заболевания человека (Кор-
шунов В. М. и соавт., 1997). «Дисбактериоз кишечника» является более широким понятием,
чем «дисбиотические реакции». Это, как правило, более выраженное и стойкое состояние.
Более 90% населения, по данным РАМН, страдают от проявлений дисбактериоза
кишечника [30], поэтому изучение механизма его развития необходимо для подбора опти-
мальной схемы коррекции.
Диагноз дисбактериоз кишечника основывается на результатах бактериологических
исследований фекалий в совокупности с клинической картиной исследования. Трактовка
результатов бактериологического исследования имеет важное значение для клинициста
и эпидемиолога при решении вопроса о природе кишечного заболевания и методах его лече-
ния [29].
К оценке результатов следует подходить осторожно, т.к. состав кишечной микрофлоры
подвержен различным колебаниям. Необходимо отличать истинный дисбактериоз от дис-
биотических реакций, при которых нет необходимости в использовании специфической кор-
рекции. При истинном дисбактериозе нарушения биоценоза обычно коррелируют с клини-
ческими проявлениями, и их нормализация достаточно длительна (20—30 суток) [120].
К признакам дисбактериоза наряду с количественным дисбалансом нормофлоры отно-
сят увеличение количества и активизацию УПФ. Расширенный анализ микрофлоры кишеч-
ника дает информацию, оценка которой не может быть однозначной. Известны факты зна-
чительных отклонений в бактериограмме кишечника у большого количества практически
здоровых детей (Красноголовец В. Н., 1976). Следует также учитывать методические осо-
бенности выполнения анализа.
Лабораторная диагностика дисбактериоза базируется на микробиологическом ана-
лизе фекалий. Микробиологическими критериями служат состояние бифидо- и лактофлоры,
снижение количества эшерихий, появление штаммов кишечной палочки с измененными
свойствами, повышение количества кокков, обнаружение условно-патогенных грамотрица-

18
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

тельных палочек, а также грибов. В анализах возможны различные сочетания микробиоло-


гических сдвигов [88, 102].
Дисбактериоз кишечника может быть звеном патогенетической цепи, которую необхо-
димо разорвать как для успешного лечения основного заболевания, так и для ликвидации
его последствий. Например, первопричина → дисбактериоз → изменение внутренней среды
кишки → нарушение пищеварительных процессов → повреждающее воздействие на кишеч-
ную стенку → мальабсорбция. Каждый из перечисленных факторов усугубляет микроэко-
логические нарушения [120].
Некоторые специалисты не признают понятия «дисбактериоз», приводя следующие
аргументы: трудности в трактовке результатов, связанные с широкими колебаниями нор-
мальных значений, быстрой сменяемостью «нарушений»; нестандартность самого анализа.
Немало примеров, когда дисбактериоз, установленный в одной лаборатории, отвергается
другими; не учитывается содержание бактероидов и других облигатных анаэробов, кото-
рые доминируют в нормофлоре кишечника, ссылаясь на то, что микрофлора фекалий лишь
приблизительная копия пристеночной и криптовой микрофлоры кишечника. Тенденциозно
выглядит и трактовка понятия «условно патогенные бактерии», поскольку практически все
представители нормофлоры кишечника обладают потенциальной болезнетворностью. Ряд
авторитетных гастроэнтерологов не согласны с оценкой истинного биоценоза кишечника
лишь по результатам исследования ограниченного количества представителей микрофлоры
дистального отдела толстого кишечника. При исследовании микроэкологии кишечника
не учитывается микрофлора тонкой кишки, изменения которой и прежде всего повышение
бактериальной обсемененности, играют существенную роль в патологии ЖКТ [72].
Большинство исследователей все же считают, что нарушениям биоценоза необходимо
уделять внимание. Микрофлора дистального отдела толстой кишки формируется вследствие
процессов, происходящих как в толстом кишечнике, так и во всем ЖКТ [147]. Состав и био-
логические свойства нормофлоры человека адекватно отражают состояние макроорганизма,
что доказывается ее изменениями при различных заболеваниях.
Отсутствие единого подхода к проблеме дисбактериоза не только создает диагностиче-
ские трудности, порождая гипер- и гиподиагностику, но и не позволяет осуществлять в пол-
ном объеме соответствующее лечение [34].
Под термином «дисбактериоз кишечника» следует понимать не только изменение мик-
робного состава толстого кишечника, но и появление значительного количества микроорга-
низмов в тонком. В толстом кишечнике при этом меняется как количество, так и свойства
микроорганизмов: усиливаются их инвазивность и агрессивность. Крайняя степень дисбак-
териоза кишечника – развитие бактериемии. Кишечный дисбактериоз, осложняясь в отдель-
ных наблюдениях бактериемией, в конечной стадии может стать и причиной сепсиса [26,
102].
Мы подчеркиваем, что дисбактериоз кишечника – это бактериологическое понятие,
но ни в коем случае не диагноз.

19
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Биоценоз кишечника при различных


патологических состояниях
Состояние биоценоза кишечника при различных заболеваниях стало изучаться, начи-
ная с 1960-х гг. Было отмечено, что для большинства пациентов с хроническими заболевани-
ями ЖКТ характерны отклонения в составе биоценоза кишечника и, прежде всего, снижение
кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью при значительном увеличе-
нии содержания УПФ. Преобладание в кишечнике УПФ связано со снижением антагонизма
кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью именно к этим микробам
[13].
Было установлено, что в детском возрасте микроэкология кишечника нарушается при
острых кишечных инфекциях, а изменение количества основных представителей аэробной
и анаэробной флоры определяется видом возбудителя. На основе данных литературы ниже
приведены обобщенные сведения о нарушениях биоценоза кишечника при некоторых забо-
леваниях в детском возрасте.
Шигеллезы. Уменьшение количества бифидобактерий (до 90% больных); уменьшение
количества E. coli с нормальными ферментативными свойствами (у 40% больных) [16].
Дизентерия Флекснера 2а. Увеличение концентрации условно-патогенных бактерий
семейства Enterobacteriaceae (энтеробактер, цитробактер, клебсиелла) на фоне угнетения
анаэробной нормофлоры [36].
Сальмонеллезы. Уменьшение количества бифидобактерий (у 80% больных); уменьше-
ние количества E. coli с нормальными ферментативными свойствами (у 10% больных) [16].
При среднетяжелом течении на фоне значительного снижения анаэробной нормофлоры,
уменьшения количества полноценных кишечных палочек происходит увеличение количе-
ства атипичных штаммов кишечной палочки, условно-патогенных бактерий, стафилокок-
ков, грибов рода Candida [43].
Ротавирусная инфекция. Уменьшение количества бифидобактерий (у 20% больных)
и E. coli с нормальными ферментативными свойствами [16, 100, 108].
Кишечные инфекции, вызванные энтеробактериями. Уменьшение количества бифи-
добактерий (у 1/3 больных) и E. coli с нормальными ферментативными свойствами [16].
Гепатит В (острый период). Уменьшение количества лактобактерий – у 100% детей,
бифидобактерий – у 82%, E. coli с нормальными ферментативными свойствами – у 71%;
увеличение количества грибов рода Candida – у 50% детей [27].
У подростков, страдающих СРК, отмечалось уменьшение количества бифидобакте-
рий, E. coli с нормальными ферментативными свойствами; увеличение количества E. coli
с ослабленными ферментативными свойствами, гемолизирующей E. coli – у 15%, кокковых
форм – у 10%, УПФ – у 20% [103].
Дисбактериоз кишечника отмечен у всех пациентов с хроническим колитом дисталь-
ного отдела [90], йерсиниозом или псевдотуберкулезом [223]; у детей, инфицированных
H.pylori. Кроме того, установлено, что выраженность микроэкологических нарушений в тол-
стом кишечнике определяет более высокую степень инфицированности слизистой оболочки
желудка H.pylori [151].
Изучению кишечной микрофлоры при аскаридозе и трихоцефалезе были посвящены
исследования Н. А. Благова (1983). Определена специфическая обусловленность измене-
ний биоценоза кишечника по сравнению со здоровыми людьми, у 83% больных отмечалось
нарушение состава анаэробной флоры, установлена прямая зависимость между интенсив-
ностью инвазии и выраженностью дисбактериоза, отмечены существенные сдвиги в коли-
чественном и качественном составе эшерихий. Изменения со стороны E. coli (уменьшение
20
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

ее количества и повышение неполноценных и гемолизирующих форм) выявлены и при дру-


гих гельминтозах: энтеробиозе [32, 140], гименолепидозе [57], дифиллоботриозе [261].
По нашим данным, у 99,3% детей с кишечными нематодозами (аскаридоз, энтеробиоз)
наблюдались те или иные нарушения биоценоза кишечника, при этом было снижено общее
количество полноценной кишечной палочки у 94% детей и существенно снижено количе-
ство лактобактерий – у 56% [49, 52].
Нарушения биоценоза кишечника отмечаются при лямблиозе (Kluska J. et al., 1973),
фасциоллезе (Damm A., 1975), амебиазе (Antia F.P. et al., 1965).
При функциональных запорах изменяется биоценоз кишечника. Уменьшается коли-
чество бактерий нормофлоры, увеличивается уровень стафилококков и неполноценной
кишечной палочки [101]. Отмечены явления дисбактериоза и у детей с функциональными
диареями. Несмотря на то, что у 40,5% из 170 обследованных детей УПФ в фекалиях отсут-
ствовала, у 30,6% высевались условно-патогенные энтеробактерии (Макарова Н. В., 1997).
Среди детей с острыми респираторными заболеваниями дисбактериоз кишечника
выявлен у 85,7% [265].
Исследован состав микрофлоры фекалий 40 больных с длительно текущей уроинфек-
цией. Микроэкологические нарушения толстой кишки у больных проявлялись в возраста-
нии удельного веса грамотрицательных бактерий (прежде всего гемолизирующей кишечной
палочки) и грибов [78].
При изучении биоценоза кишечника у 120 детей в возрасте до 2 лет с различными
формами гипотрофии у большинства из них установлен дисбактериоз, что связывается
с неоправданным использованием антибиотиков, неадекватным кормлением и значитель-
ным снижением резистентности организма [256].
В. М. Бондаренко и Е. М. Горская (1992) изучали модели дисбактериоза, вызванные
голоданием, тотальной кровопотерей с последующими реанимационными мероприятиями,
введением антибиотиков. В отличие от антибиотикового дисбактериоза, при дисбактериозе,
вызванном голоданием, отмечался дисбаланс между представителями нормофлоры (повы-
шение процентного соотношения лактобактерий) [11].
Отклонения в составе кишечной микрофлоры часто сопутствуют аллергическим забо-
леваниям. Так, в частности, дисбактериоз при аллергодерматозах диагностируется у 90%
детей первого года жизни, а при обострениях данного заболевания вне зависимости от воз-
раста нарушения биоценоза кишечника обнаруживают у 60—100% больных [3, 28, 81, 173].
При атопическом дерматите регистрируется дисбактериоз III степени у 57%, II степени –
у 20% и I степени – у 23% детей. Наряду со значительным снижением или полным отсут-
ствием кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью и бифидобактерий
у детей с атопическим дерматитом наблюдался рост УПФ с преобладанием золотистого
стафилококка, отмечались высокие титры гемолизирующей и лактозонегативной кишечной
палочки [122].
В одном из исследований была предпринята попытка выявления дисбактериоза кишеч-
ника у детей с атопическим дерматитом в зависимости от характера стула: в первую группу
вошли дети с атопическим дерматитом, страдающие запорами или склонностью к запорам;
во вторую группу – с диареей и неустойчивым стулом. Кишечный дисбактериоз выявлен
у детей обеих групп. При этом отмечалось снижение полноценной кишечной палочки у 50%
детей первой группы и у 30% второй. Также часто были снижены другие представители
нормофлоры: бифидобактерии и лактобактерии – в 33—35% при запорах; лактобактерии –
в 42% при поносе или неустойчивом стуле [139].
У детей с пищевой аллергией отмечалось снижение бифидо- и лактобактерий с возрас-
танием количества лактозонегативных энтеробактерий. С этим связана повышенная прони-

21
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

цаемость эпителиального барьера кишечника для макромолекул пищи и дефицит секретор-


ного IgA [95, 235].
Обследование 119 детей с бронхиальной астмой выявило наличие дисбактериоза
кишечника у 80%, при этом у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы выявлялись
более выраженные микробиологические отклонения в кишечнике [188].
Таким образом, дисбактериоз кишечника сопутствует многим заболеваниям инфекци-
онного и неинфекционного генеза.

22
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Роль местного иммунитета


в поддержании баланса нормофлоры
В настоящее время не представляется возможным отделить пищеварительную функ-
цию кишечника от иммунологической. ЖКТ участвует в реализации защитных реакций
организма против патогенных, условно-патогенных микроорганизмов и многих неорга-
нических веществ. Около 80% всех иммунокомпетентных клеток организма локализо-
вано именно в слизистой оболочке кишечника; около 25% слизистой оболочки кишечника
состоит из иммунологически активной ткани и клеток; каждый метр кишечника содержит
около 1010 лимфоцитов [206].
Иммунокомпетентная (лимфоидная) ткань ЖКТ представлена организованными
структурами (пейеровы бляшки, аппендикс, миндалины, лимфатические узлы) и отдель-
ными клеточными элементами (интраэпителиальные лимфоциты, плазматические клетки,
макрофаги, тучные клетки, гранулоциты). Популяция клеток лимфоидной ткани разнородна
и состоит из множества групп, подгрупп и клонов клеток с различными функциональными
свойствами и специфичностью рецепторов к антигенам [37, 250].
Эпителий ЖКТ отграничивает ткани макроорганизма от огромного количества живых
и неживых антигенов – субстанций, несущих признаки чужеродной генетической инфор-
мации. Пероральное воздействие антигена (в том числе микробов и их токсинов) обычно
создает, с одной стороны, местную «слизистую» IgA-защиту (секреторный иммунитет)
и клеточно-опосредованную реакцию, но, с другой стороны, и системную толерантность или
гипореактивность – подавление последующей выработки антигеноспецифических антител
классов G и М и развития клеточно-опосредованного иммунитета (Richman L.K. et al., 1981).
По отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам система местного
иммунитета кишечника должна проявить адекватные защитные свойства, а по отношению
к нормофлоре – как минимум, толерантность, а в лучшем случае – активно участвовать
в процессах адгезии, выживания и размножения представителей нормофлоры.
Специфические иммунные механизмы вырабатываются в течение всей жизни кишеч-
ником для защиты от потенциально опасных микроорганизмов. Недифференцированные
лимфоциты, продуцирующие в большинстве своем секреторные IgA или IgM-антитела, при-
сутствуют в собственном слизистом слое или пейеровых бляшках. Стимуляция В- и Т-лим-
фоцитов в присутствии чужеродного антигена происходит вслед за их выходом из брыже-
ечных узлов в грудной проток, кровеносное русло и возвращением в кишечник, где они
скапливаются также в собственном слое слизистой оболочки. Активированные клетки про-
дуцируют специфические антитела классов IgА и IgМ, которые секретируются на поверх-
ности слизистой оболочки через 4—8 дней после стимуляции. Иммуноглобулины образуют
комплексы с антигенами, нейтрализуют токсины, препятствуют контакту микроорганизмов
с клетками-«мишенями» макроорганизма, способствуют быстрому выведению микроорга-
низмов из ЖКТ благодаря агглютинации.
Главная функция кишечных антител – иммунное отторжение у поверхности слизи-
стой оболочки. Известно, что IgA преобладает среди иммуноглобулинов во всех секретах
и в собственной пластинке кишечника. Секреторный IgA, выполняющий роль главного
«чистильщика» и иммуномодулятора слизистой оболочки ЖКТ [257], удерживается около
эпителиальных клеток в результате взаимодействия с гликокаликсом, во многом благодаря
присутствию нормофлоры. IgA занимает благоприятную позицию, препятствующую погло-
щению антигенов. Двумерная молекула IgA может функционировать как агглютинин, умень-
шая прилипание бактерий к энтероцитам. Полагают, что IgA не способен активировать

23
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

систему комплемента, его бактерицидная деятельность рассматривается вместе с индукцией


клеточно-опосредованной цитотоксичности (Lowell G.H. et al., 1980).
В слизистой оболочке кишечника есть также клетки, вырабатывающие иммуноглобу-
лины других классов, но их значительно меньше. Так соотношение плазматических клеток,
продуцирующих IgA, IgM, IgG равно, соответственно, 20: 3: 1 [37].
В просвете кишечника работают не только нативные молекулы иммуноглобулинов,
но и активные Fc- и F (ab) «2-фрагменты, образующиеся в результате расщепления молекул
иммуноглобулинов протеолитическими ферментами ЖКТ [129]. Показано, что возможность
фрагментации белковых молекул под воздействием ферментов не влияет на способность
иммуноглобулинов длительно сохранять серологическую [259] и антигенсвязывающую
активность [111, 241].
Важнейшее свойство системы местного иммунитета кишечника – феномен рециркуля-
ции лимфоцитов (Hopkins J. et al., 1984). Сенсибилизированные антигенами лимфоциты пей-
еровых бляшек мигрируют в брыжеечные лимфатические узлы, а оттуда по лимфатическим
сосудам через грудной проток и систему кровообращения направляются к собственному
слою слизистой оболочки кишечника, главным образом в качестве клеток, секретирующих
IgA. Этот механизм обеспечивает формирование клонов лимфоцитов и образование специ-
фических антител в участках слизистой оболочки, отдаленных от очага первичной сенси-
билизации. В процессе сенсибилизации плазматических клеток с последующим клонирова-
нием лимфоцитов, вырабатывающих антитела с определенными свойствами (аналогичными
тем, которые выступили матрицей), участвуют не только нативные молекулы иммуноглобу-
линов, но и активные Fc- и F (ab) «2-фрагменты.
Клеточный иммунитет кишечника в отличие от системы секретируемых им антител
изучен недостаточно. Известно, что после перорального воздействия антигенов системные
клеточные иммунные реакции выявляются редко. Очевидно, когда здоровые люди получают
безвредные антигены (например антигены нормофлоры), в слизистой оболочке кишечника
не развиваются реакции клеточного иммунитета [37].
Микрофлора кишечника защищает человека от колонизации экзогенными патоген-
ными микроорганизмами и подавляет рост уже имеющихся в кишечнике патогенных мик-
роорганизмов за счет конкуренции за питательные вещества и участки связывания, а также
выработки определенных ингибирующих рост патогенов субстанций. Но кроме того, бакте-
рии участвуют в реализациии иммунологических защитных механизмов [154].
При токсической или антигенной атаке энтероциты путем определенных активирую-
щих сигналов стимулируют экспрессию генов, отвечающих за транскрипцию и трансляцию
молекул цитокинов. Кроме того, происходит выброс факторов роста, необходимых для сти-
муляции пролиферации и дифференцировки поврежденного участка слизистой оболочки.
Реализация иммуномодулирующего эффекта кишечной микрофлоры обусловлена влиянием
на дифференцировку Т-супрессоров в пейеровых бляшках. В частности, лактобактерии
индуцируют субпопуляцию Th 3 [154].
Система местного иммунитета кишечника работает следующим образом. Попавшие
в просвет кишечника или на слизистые оболочки микроорганизмы распознаются имму-
ноглобулинами памяти (IgG), после чего информация передается в иммунокомпетентные
клетки слизистой оболочки, где из сенсибилизированных лимфоцитов клонируются плаз-
матические клетки, ответственные за синтез IgА и IgМ. В результате защитной деятельно-
сти этих иммуноглобулинов включаются механизмы иммунореактивности или иммуното-
лерантности. Иммунная система «запоминает» антигены нормофлоры, чему способствуют
генетические факторы, а также антитела класса G, передающиеся от матери плоду во время
беременности, и иммуноглобулины, поступающие в ЖКТ ребенка с грудным молоком.

24
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

В результате рециркуляции лимфоцитов и клонирования иммунный ответ охватывает все


слизистые ЖКТ.
Регуляция иммунных реакций слизистой оболочки кишечника представляет собой
сложный процесс, который может изменяться в различных ситуациях, таких как: наличие
или отсутствие повреждения слизистой оболочки, сохранение целостности и функциональ-
ности биопленки, наличие острых или хронических инфекций, зрелость иммунной системы,
состояние питания и генетический потенциал индивидуума. В результате повреждения сли-
зистой оболочки могут возникнуть изменения иммунологической реактивности, хотя в этой
ситуации трудно различить первичные и вторичные эффекты (Jackson P.G. et al., 1981).

25
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Дисбактериоз как иммунная дисфункция


Известно, что одна из функций нормофлоры – иммунотропная [119], заключающаяся
в стимуляции синтеза иммуноглобулинов, потенцировании механизмов неспецифической
резистентности, системного и местного иммунитета, пропердина, комплемента, лизоцима
[80, 202], а также в стимуляции созревания системы фагоцитирующих мононуклеаров и лим-
фоидного аппарата кишечника [119]. Нормофлора активирует не только местный иммунитет
кишечника, но и иммунную систему всего организма, что подтверждается в опытах на без-
микробных животных [168, 269]. Основные направления деятельности индигенной микро-
флоры в обеспечении нормального иммунного ответа: изменение иммуногенности чуже-
родных белков путем протеолиза; снижение секреции медиаторов воспаления в кишечнике;
снижение интестинальной проницаемости; направление антигена к Пейеровым бляшкам.
Эти же эффекты реализуются в пробиотических препаратах [154].
В результате антигенной стимуляции нормофлорой иммунной системы в организме
человека создается и поддерживается общий пул иммуноглобулинов (Куваева И. Б.,
Ладодо К. С., 1991).
Слой: слизь – IgA – нормофлора, занимает все выпуклости, образуемые энтероци-
тами, и защищает слизистую оболочку от дегидратации, физической и химической агрессии,
а также от атак микроорганизмов, бактериальных токсинов, паразитов [92].
На фоне снижения бифидо- и лактобактерий повышается проницаемость эпителиаль-
ного барьера кишечника для макромолекул пищи и дефицит секреторного IgA [95, 235].
В свою очередь, дефицит секреторного IgA может приводить к развитию заболеваний
кишечника и к частым синубронхиальным инфекциям, а в конечном итоге – к предрасполо-
женности к атопии и аутоиммунным заболеваниям [63].
Проведенные на животных исследования показали, что при нарушениях биоценоза
в ЖКТ развивается аутоиммунизация к комплексному антигену кишечной стенки, а приме-
нение иммунобиологических препаратов предотвращает этот процесс [107].
Иммунная система регулирует баланс биоценоза кишечника, т.е. механизмы саморегу-
ляции нормофлоры контролируются местным иммунитетом кишечника. Поскольку любой
микроорганизм является антигеном, должны существовать механизмы отторжения чужерод-
ных микроорганизмов, а также толерантности и создания благоприятных условий для нор-
мофлоры. Однако данные процессы изучены недостаточно [168].
Известно, что через плаценту от матери плоду передаются IgG, то есть иммуноглобу-
лины, обеспечивающие иммунологическую память. Антитела классов М и А через плаценту
не проходят, что объясняет недостаточную защищенность новорожденного против грамот-
рицательных микроорганизмов (энтеробактерии, сальмонеллы) [4]. Кроме того, доказано,
что первые микроорганизмы, попадающие в кишечник, появляются там в процессе и после
рождения ребенка и прикрепляются к определенным рецепторам [204, 263]. Будучи анти-
генами, лактобактерии и бифидобактерии, тем не менее, не вызывают иммунного ответа,
направленного на элиминацию. Скорее всего, это связано с регулирующей функцией мате-
ринских IgG, которые «запомнили» необходимую информацию о балансе нормофлоры.
Процесс специфической адгезии микроорганизмов к слизистой оболочке ЖКТ может
блокироваться среди прочих факторов (дефицит ионов железа, аналоги рецепторов эпите-
лиальных клеток) присутствием sIgA и лизоцимом [237].
Подтверждением роли IgA в предотвращении колонизации слизистых посторонними
микроорганизмами является тот факт, что 99% бактерий представителей нормофлоры
не покрыты секреторными иммуноглобулинами. Напротив, энтеробактерии, энтерококки,
другие условно-патогенные и сапрофитные микроорганизмы полностью покрыты IgA [168,
26
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

269]. В основе этого явления лежит феномен иммунологической толерантности к нормо-


флоре.
Согласно одной из гипотез [168], если в организме матери в результате воздействия
дисбиотических агентов пул микроорганизмов сдвигается в сторону увеличения аллох-
тонной микрофлоры, то в организме ребенка этот сдвиг может закрепиться, что связано
с нарушениями антигенной стимуляции тимуса, формирования иммунологической памяти
и иммунологической толерантности.
У новорожденных и детей раннего возраста транзиторная иммунная недостаточность
—биологическая закономерность, в основном относящаяся к гуморальному иммунитету [4].
У детей этой возрастной группы значительно чаще, чем у детей старше года возникают стой-
кие нарушения биоценоза кишечника, что отчасти связано с недостаточностью иммунной
системы.
Физиологическая недостаточность системы местного иммунитета кишечника в пер-
вые 3 мес жизни ребенка компенсируется поступлением IgA и других защитных факторов
с женским молоком. При грудном вскармливании ребенок получает ежесуточно до 1,5 г IgА
(Bullen C., 1980). У детей, находящихся на искусственном или раннем смешанном вскарм-
ливании, т.е. лишенных защитных факторов женского молока, значительно чаще наблюда-
ются пищевые аллергии и дисбактериозы кишечника, что отмечается большинством иссле-
дователей в этой области.
Проникновение инфекционных агентов на слизистые оболочки ЖКТ и других органов
вызывает ответную реакцию системы местного иммунитета в виде нарастания концентра-
ции IgA [156], который вырабатывается при участии нормофлоры. Соответственно, может
возникнуть ситуация, когда микробиологический дисбаланс одного типа будет способство-
вать усугублению микроэкологических нарушений. Так, снижение количества нормофлоры
влечет за собой дефицит IgA, в результате чего повышается колонизация слизистых оболо-
чек УПФ. Следует отметить, что врожденный дефицит IgA отмечается нередко, по данным
Y.T. Cassidi, у 1 из 700 человек. Такие люди подвержены рецидивирующим заболеваниям
верхних дыхательных путей, кишечным инфекциям и дисбактериозу кишечника.
Врожденные и транзиторные аномалии системы местного иммунитета кишечника сни-
жают резистентность организма не столько к агрессивным вирулентным микроорганизмам,
сколько к УПФ. С ними связана устойчивость кишечного дисбактериоза [156, 162].
Практически у 100% животных и людей с приобретенными иммунодефицитами
(в результате радиационного воздействия) имеются нарушения состава кишечной микро-
флоры, при этом у них отмечается не только повышенный рост УПФ, но и резкое снижение
нормофлоры [168], то есть нарушаются и защитная функция местного иммунитета, и имму-
нологическая толерантность, что может косвенно свидетельствовать о том, что система
местного иммунитета способствует не только элиминации аллохтонных микроорганизмов,
но и создает оптимальные условия (а не только иммунологическую толерантность) для нор-
мофлоры.
Учитывая значительное взаимодействие между биоценозом кишечника и системой
местного иммунитета кишечника, целесообразно считать дисбактериоз не только микробио-
логической, но и иммунологической проблемой, что должно отражаться в лечебной тактике.

27
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Классификация нарушений кишечного биоценоза


Лабораторная диагностика дисбактериоза чаще всего базируется на микробиологи-
ческом анализе фекалий. Микробиологическими критериями служат состояние бифидо-
и лактофлоры, снижение количества эшерихий, появление штаммов кишечной палочки
с измененными свойствами, повышение количества кокков, обнаружение условно-патоген-
ных грамотрицательных палочек, а также грибов. В анализах возможны различные соче-
тания микробиологических сдвигов. Однако в оценке степеней дисбактериоза нет единой
точки зрения, так как часто используют разные клинико-лабораторные критерии [87, 102].
При оценке нарушений микрофлоры кишечника рекомендуется учитывать следующие
показатели [119]:
– количественный показатель нарушений анаэробного компонента (отсутствие или
снижение бифидобактерий до 105—107 в 1 г фекалий);
– количественный показатель «расторможения» аэробного компонента (увеличение
количества УПФ: протея, клебсиелл, лактозонегативных энтеробактерий, гемолизирующих
стафилококков) и/или появление или увеличение грибов;
– показатель изменения качества представителей аэробной флоры (появление лактозо-
негативных и гемолизирующих кишечных палочек, патогенного стафилококка и др.);
– соотношение анаэробного и аэробного компонентов микрофлоры.
Метод исследования биоценоза кишечника, предложенный Р. В. Эпштейн-Литвак
и Ф. Л. Вильшанской [175], предусматривает определение процента УПФ по отношению
к нормофлоре и имеет большее клиническое значение, чем метод, где учитываются только
разведения бактерий, так как наглядно можно показать соотношение условно-патогенной
и нормофлоры. Поэтому именно этот метод рекомендуется для определения нарушений био-
ценоза кишечника [29].
Согласно данной методике за нормы принимаются следующие параметры в 1 г фека-
лий: общее количество кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью
не менее 300 млн/г; кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью не более
10% от общего количества кишечной палочки; присутствие лактозонегативных энтеробакте-
рий до 5% от общего количества кишечной палочки; отсутствие гемолизирующей кишечной
палочки; количество негемолизирующих кокков (энтерококки, эпидермальный стафилококк
и др.) до 25% от общей суммы микробов; отсутствие гемолизирующих стафилококков (S.
aureus и др.); количество бифидобактерий 108 и выше; количество лактобактерий 106 и выше;
отсутствие грибов рода Candida или их присутствие до 104.
Существуют различные микробиологические классификации. Приведем наиболее
известные.
Классификация по микробиологической характеристике [119]:
1 степень: анаэробная флора преобладает над аэробной, бифидо- и лактобактерии
содержатся в разведении 108—107 или обнаруживается один из этих видов бактерий в раз-
ведении 109—1010. УПФ (не более двух видов) определяется в разведениях не более, чем
в 104—102.
2 степень: анаэробная флора угнетена, ее количество равно аэробной, полноценная
кишечная палочка заменяется ее атипичными вариантами (лактозонегативными, гемолизи-
рующими). УПФ обнаруживается в ассоциациях, при этом степень разведения достигает
106—107.

28
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

3 степень: аэробная флора преобладает, бифидо- и лактобактерии в фекалиях отсут-


ствуют или их количество резко снижено. Значительно возрастает удельный вес УПФ, ее
спектр существенно расширяется.
«Унифицированная рабочая классификация нарушений биоценоза кишечника
у детей раннего возраста» по И. Б. Куваевой и К. С. Ладодо (1991) [58]:
Первая степень – латентная фаза. Проявляется в снижении на 1—2 порядка количества
нормофлоры – бифидобактерий, лактобактерий, а также полноценной кишечной палочки
не более, чем на 20%. Присутствие УПФ в количестве не более 103. Остальные показатели
соответствуют физиологической норме (эубиозу). Как правило, начальная фаза не вызывает
дисфункций кишечника и возникает как реакция организма практически здорового человека
на воздействие неблагоприятных факторов. В этой фазе возможно вегетирование в кишеч-
нике незначительного количества отдельных представителей УПФ.
Вторая степень – пусковая фаза более серьезных нарушений. Характеризуется выра-
женным дефицитом бифидобактерий (107 и менее), дисбалансом в количестве и качестве
кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонегативных. На фоне дефицита
защитных компонентов кишечного биоценоза происходит размножение УПФ (стафилокок-
ков, грибов рода Candida, лактозонегативных энтеробактерий).
Третья степень – фаза растормаживания и агрессии аэробной флоры. Характеризу-
ется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов, замещение пол-
ноценных эшерихий (их количество снижается до 50% и менее) бактериями родов Klebsiella,
Enterobacter, Citrobacter и др. Выявляются ассоциации 2—3 представителей УПФ в разведе-
ниях до 105—106.
Четвертая степень – фаза ассоциативного дисбактериоза. Характеризуется глубо-
ким разбалансированием кишечного биоценоза с изменением количественных соотношений
основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением
токсических метаболитов. Отмечается существенное снижение нормофлоры и ее функцио-
нальной активности.
К сожалению, существующие микробиологические классификации не всегда приме-
нимы на практике, так как врачу нередко приходится сталкиваться с такими микробио-
логическими отклонениями, которые не соответствуют ни одной из степеней известных
классификаций. Отсутствие единого подхода к проблеме дисбактериоза не только создает
диагностические трудности, порождая гипер- и гиподиагностику, но и не позволяет осу-
ществлять в полном объеме соответствующее лечение [34].
Для удобства трактовки результатов исследования биоценоза мы предлагаем рабочую
группировку микробиологических отклонений в кишечнике по типу и степени (см. при-
ложение 4). В зависимости от характера нарушений биоценоза можно выделить два типа
дисбактериоза кишечника, причем в каждом типе выделяются степени микробиологических
отклонений.
Дисбактериоз I типа характеризуется снижением нормофлоры при отсутствии повы-
шенного роста УПФ.
1 степень – снижение общего количества кишечной палочки с нормальной фермента-
тивной активностью; возможное повышение количества кишечной палочки со сниженной
ферментативной активностью более 10% на фоне нормального или незначительно снижен-
ного (не более, чем на один порядок) количества бифидобактерий и лактобактерий;
2 степень – снижение количества лактобактерий на 2 порядка (105 и менее) на фоне
нормального или незначительно сниженного количества бифидобактерий, любого (в том
числе и сниженного) количества кишечной палочки с нормальной ферментативной актив-
ностью;
29
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

3 степень – существенное снижение бифидобактерий (107 и менее) на фоне любого


количества лактобактерий и кишечной палочки.
Возможно выделение 4 степени дисбактериоза I типа, при котором резко снижены все
три вида нормофлоры.
Дисбактериоз II типа характеризуется повышенным присутствием в кишечнике
УПФ на фоне нормального или незначительно сниженного количества нормофлоры.
1 степень — повышение суммарного количества УПФ до 10% (или присутствие одного
вида УПФ в количествах до 106 включительно);
2 степень — повышение суммарного количества УПФ от 11 до 50% (или присутствие
нескольких видов УПФ в количестве до 106 включительно каждого);
3 степень — повышение суммарного количества УПФ от 51% и выше (или присутствие
любого из видов УПФ в количестве 107 и более).
При этом может быть любое количество сапрофитной флоры (негемолизирующие
кокки).
Если суммарное количество УПФ составляет 100%, можно говорить о 4 степени дис-
бактериоза II типа.
Выделение УПФ при отсутствии изменений со стороны индигенной флоры может
иметь транзиторный характер, свидетельствовать о персистенции микробов или быть этио-
логическим фактором при заболеваниях ЖКТ.
При сочетанном дисбактериозе степень микробиологических отклонений определя-
ется по более высокой степени дисбактериоза одного из типов. Таким образом, если
у ребенка имеются отклонения биоценоза кишечника, соответствующие 1 степени дисбак-
териоза I типа и 3 степени дисбактериоза II типа, то общая степень дисбактериоза кишеч-
ника будет соответствовать 3 степени. Можно не выделять сочетанный тип дисбактериоза.
В этом случае, в описанном примере бактериологический диагноз будет звучать: дисбакте-
риоз кишечника I типа 1 степени в сочетании с дисбактериозом кишечника II типа 3 степени.
Предлагаемая группировка может быть использована при выборе алгоритма терапии.
Выделение типов дисбактериоза мы считаем принципиальным моментом, так как тактика
корригирующих мероприятий в зависимости от типа дисбактериоза существенно отлича-
ется.
В некоторых случаях в микробиологическом исследовании фекалий не выявляются
никакие отклонения кроме повышения количества неферментирующих бактерий (чаще
всего в виде повышения процентного соотношения кишечной палочки со слабо выражен-
ными ферментативными свойствами). Это может свидетельствовать о латентном дис-
бактериозе: формально количество индигенной флоры не нарушено, но фактически нор-
мофлора не выполняет своих функций, поэтому клинические проявления могут быть
типичными для дисбактериоза I типа.

30
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Сезонные изменения микрофлоры у детей


С целью изучения сезонных колебаний кишечной микрофлоры были проанализиро-
ваны результаты исследования фекалий за два календарных года у 1500 детей в возрасте
от 1 до 12 мес, а также у детей в возрасте от 1 до 5 лет и от 5 до 14 лет (по 700 чело-
век в группе). Мы не претендуем на высокую статистическую достоверность по каждому
месяцу, так как месячные группы составили по 50—100 человек. Колебания измерялись
от границ норм для нормофлоры – 108, и клинически значимого количества УПФ – 105. Дан-
ные исследования помогли выявить некоторые сезонные тенденции.
Было замечено, что в течение календарного года частота встречаемости каждого мик-
роорганизма может претерпевать существенные изменения. Так, за первый год исследова-
ния в группе детей до 1 года гемолизирующая E. coli в июле обнаруживалась значительно
чаще, чем в январе (67 и 25% из всех сданных в этот период посевов, соответственно). Ана-
логичные колебания в течение года отмечались и для других представителей микрофлоры
кишечника.
После второго года исследования при анализе графиков частоты встречаемости бак-
терий были выявлены тенденции изменения состава кишечной микрофлоры в зависимо-
сти от сезона. Для некоторых микроорганизмов, особенно условно-патогенных, существуют
колебания по численности и встречаемости в анализе в зависимости от времени года. При-
чем, чем более патогенен микроб, тем более яркая зависимость от сезона выявляется при
минимальных колебаниях по году (золотистый стафилококк), что косвенно соответствует
известным сезонным колебаниям кишечных инфекций (ротавирусная, сальмонеллез, дизен-
терия).
Колебания численности микроорганизмов в кишечнике в зависимости от времени года
различны у различных возрастов по одним микробам и совпадают по другим (грибы рода
Candida, кишечная палочка).
УПФ имеет синхронные колебания из года в год по численности и встречаемости,
а нормофлора, как правило, не совершает синхронных сезонных колебаний, или они незна-
чительны.
В различных возрастных группах выявлены следующие закономерности.
В группе от 0 до 1 года
Гемолизирующая кишечная палочка встречается летом в анализах на 20—25% чаще,
чем в другие сезоны.
Лактозонегативные энтеробактерии рода Klebsiella имеют ряд пиков и спадов. Пики
встречаемости – март, июнь, сентябрь, декабрь. Спады – апрель-май, август, октябрь. При
этом наблюдается большее выявление летом, осенью и ранней зимой и меньшее – с января
по май.
Лактозонегативные энтеробактерии рода Протей (вульгарис, моргани, мирабилис).
Синхронные четкие пики увеличения количества протея в посеве наблюдаются в январе,
апреле, ноябре. Спады – в феврале-марте, июне-октябре.
Бифидобактерии обнаруживаются в 108 на протяжении всего года у 70—100% детей.
Некоторый спад отмечается в августе (10—50%).
Золотистый гемолизирующий стафилококк – наиболее патогенный из всех исследуе-
мых микроорганизмов, – обладал ярко выраженными сезонными колебаниями. В течении
года его встречаемость отмечается на фоновом уровне в 1—7% исследований, в январе
встречаемость увеличивается до 19%.

31
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью имеет октябрь-


ско-январский спад и июньский подъем. Т.е. плавное нарастание зимой и весной и плавный
спад к поздней осени.
В группе от 1 до 5 лет
Гемолизирующая кишечная палочка медленно нарастает с 15—25 до 30—47% с января
по ноябрь. В декабре отмечается спад.
Встречаемость клебсиелл медленно нарастает с 1—5 до 30—37% в период с февраля
по август-сентябрь. В октябре—январе отмечается аналогичный спад.
Встречаемость микроорганизмов рода Протей (вульгарис, моргани, мирабилис) мед-
ленно нарастает с 1 до 13% с весны по осень, зимой отмечается спад.
Встречаемость кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью имеет
майско-июньский пик и спад в июле—августе и ноябре—декабре. При этом осенний пик
меньше майского. Т.е. имеется тенденция к нарастанию количества кишечной палочки
к весне и спаду к осени. Возможно, это косвенно может быть объяснено глистными инвази-
ями [49].
В группе от 5 до 14 лет
Встречаемость клебсиеллы нарастает к августу до 16% и к началу января – до 15—
20%. Ранней весной и поздней осенью отмечается наибольший спад.
Бифидобактерии обнаруживаются в 108 на протяжении всего года у 60—100% детей,
но отмечается спад в июле -августе на 10—30%.
Золотистый гемолизирующий стафилококк. Синхронное ежегодное увеличение выяв-
лений в ноябре при очень низком количестве выявлений в течение всего года.
Кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью: отмечается спад
по общему количеству и встречаемости осенью с октября по декабрь.
Лактобактерии обнаруживаются в восьмом разведении на протяжении всего года у 20
—90% детей, имеется небольшой пик в августе.

32
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Глава 2. Клинические аспекты


нарушений биоценоза

Клинические проявления, сопровождающие


дисбактериоз кишечника у детей
Исследования по проблеме дисбактериоза кишечника изобилуют сведениями о четкой
взаимосвязи между самочувствием пациента, морфологическим состоянием ЖКТ и пока-
зателями его микрофлоры. Существует связь между состоянием биоценоза и локализацией
дисбиотических изменений с клиническими проявлениями [26, 84, 102].
Дисбактериоз кишечника играет большую роль в развитии различных патологических
состояний. Он является общим звеном патогенеза гастроэнтерологических расстройств: при
заболеваниях гастродуоденальной и гепатобилиарной систем диагностируется у 70—80%
детей и при заболеваниях кишечника – у 90—100%. При этом чаще всего встречается сни-
жение уровня бифидобактерий и повышение УПФ [28, 169]. Прежде всего разнообразные
расстройства могут вызвать токсины и ферменты, образующиеся при дисбалансе кишечной
микрофлоры, особенно в ослабленном организме. Вероятность развития гастроэнтерологи-
ческого заболевания особенно велика при сочетании дефицита бифидофлоры в кишечном
содержимом со сниженной лизоцимной активностью пищеварительных секретов [128].
В начале дисбактериоз кишечника приводит к функциональным нарушениям ЖКТ.
Согласно определению, сформулированному D.A. Drossman (1994), функциональными
нарушениями можно считать разнообразные комбинации гастроинтестинальных синдромов
без структурных или биохимических нарушений. Все функциональные расстройства между
собой тесно связаны, и по мере прогрессирования хотя бы одного развиваются остальные.
Это относится к любой системе организма, в том числе и к ЖКТ. Изолированная дисфунк-
ция только одного отдела ЖКТ практически никогда не встречается [153, 195, 197].
Изменение внутренней среды в кишечнике отражается на составе микрофлоры, спо-
собствуя развитию дисбактериоза и усугублению уже имеющихся нарушений пищева-
рительных процессов, в частности, вследствие изменения рН кишечного содержимого.
В дальнейшем возможно повреждение эпителия и развитие воспалительного процесса, зна-
менующего переход от функциональных нарушений к морфологическим [5].
Обильный рост УПФ на фоне снижения редуктазной активности слизистой оболочки
толстой кишки приводит к ослаблению системы местного иммунитета и провоцирует раз-
витие вторичного бактериального воспаления толстого кишечника, что замыкает порочный
круг. Дисбактериоз кишечника – одна из причин развития синдрома раздраженного кишеч-
ника [123].
Дисбактериозу отводится существенная роль в патогенезе неспецифического язвен-
ного колита. Считается, что дисбактериоз способствует гипоксии колоноцитов толстой
кишки, блокированию метаболизма бактерий, вырабатывающих полезные вещества (вита-
мины, биологически активные вещества) и имеющих прямое отношение к энергообеспе-
чению эпителия кишечника [34, 35, 158]. Декомпенсированный дисбактериоз кишечника –
одна из главных причин развития хронического энтероколита [124].
Ферментная недостаточность желудка и кишечника, дискинезия желчевыводящих
путей, сопровождающие дисбактериоз, проявляются недостаточным, патологическим усво-
ением важнейших ингредиентов пищи и синтезом токсических и аутоаллергических
комплексов. На этом фоне возникают нейроэндокринные расстройства, нарушения дея-
33
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

тельности калликреин-кининовой системы, синтеза катехоламинов и защитных антител,


гиперпродукция IgE [133].
Перегрузка иммунной системы кишечника вследствие дисбактериоза ведет к локаль-
ному недостатку секреторного IgA, что в свою очередь может приводить к развитию забо-
леваний кишечника, дыхательных путей, атопии и аутоиммунным состояниям [63].
М. Мorren и соавт. [181] сделали детальный обзор пусковых факторов атопического
дерматита, к которым отнесли помимо контактных аллергенов, ингаляционных аллергенов,
компонентов пищи, стрессорных факторов, также и некоторые микроорганизмы, в частно-
сти S.aureus.
При уменьшении количества бифидобактерий у детей до 1 года значительно повыша-
ется вероятность заболевания атопическим дерматитом [177].
Дисбактериоз кишечника – значимая причина развития хронической рецидивирующей
крапивницы [150, 178]. Отсутствие или дисбаланс кишечной нормофлоры – важный фактор
развития пищевой аллергии [266].
Кишечный дисбактериоз достаточно часто обнаруживается у детей раннего возраста
и может рассматриваться как фактор риска развития тяжелых патологических состояний,
в частности, аллергических поражений кожи, органов дыхания и пищеварения. При этом
ведущим механизмом формирования подобных поражений является пищевая сенсибилиза-
ция [15, 159].
Показана роль дисбактериоза в развитии дисметаболических обменных нефропатий,
в частности, гипероксалурии и мочекаменной болезни [142].
Обследование на выявление дисбактериоза кишечника обязательно, согласно офици-
альному протоколу диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения, при цели-
акии, неспецифическом язвенном колите, дивертикулярной болезни кишечника, синдроме
раздраженного кишечника [141]. Бактериологическое исследование фекалий (анализ кала
на дисбактериоз) входит в список обязательных исследований при атопическом дерматите,
крапивнице и ряде других аллергических заболеваний [74].
Клинические проявления при дисбактериозе кишечника коррелируют с состоянием
нормофлоры [119]. Клиника появляется значительно позже, чем микробиологические изме-
нения. Она очень неспецифична, однако встречаются симптомы, указывающие на воз-
можное участие определенных бактерий [88]. Соответственно, клинические проявления,
сопутствующие дисбактериозу, могут быть разделены на группы симптомокомплексов:
аллергические (псевдоаллергические) – нарушение защитной функции; кишечные дисфунк-
ции – нарушение пищеварительной функции; нарушения обмена веществ, гипотрофии,
гиповитаминозы – нарушение метаболической функции; признаки иммунологической недо-
статочности – нарушение иммунной функции. При этом у ребенка могут быть как изолиро-
ванные проявления одного из симптомокомплексов, так и сочетание нескольких.
Клинические проявления при дисбактериозе кишечника выражаются в диарее, мотор-
ных расстройствах кишечника, абдоминальных болях; могут наблюдаться тошнота и рвота,
урчание и «переливание» в животе; у части пациентов отмечаются запоры. При обследо-
вании выявляют не только нарушения процессов пищеварения, но и всасывания, включая
электролитные расстройства, гипо- и авитаминозы [22].
Наряду с этим у детей к числу клинических проявлений дисбактериоза кишечника
относятся непереносимость некоторых пищевых продуктов, в частности, вторичная лактаз-
ная недостаточность, и кожные высыпания типа крапивницы [35, 158]. У детей 3—6 лет при
этом нередко встречается быстрая утомляемость, плохой сон, снижение аппетита [166].
У детей с кишечным дисбактериозом при копрологическом исследовании часто обна-
руживают непереваренную клетчатку, внутриклеточный и внеклеточный крахмал, изменен-
ные и неизмененные мышечные волокна, нейтральный жир, а также повышенный уровень
34
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

углеводов в фекалиях, в том числе лактозу, что свидетельствует о значительных нарушениях


ферментативной и всасывательной функции кишечника [166].
Сохранение неустойчивого стула после перенесенной кишечной инфекции, верифици-
рованной бактериологически, может свидетельствовать о развившемся кишечном дисбак-
териозе. Манифестация дисбактериоза нередка также после перенесенного некишечного
инфекционного заболевания, особенно после применения антибиотиков [87].
При истинном дисбактериозе нарушения биоценоза обычно коррелируют с клиниче-
скими проявлениями, и процесс их нормализации достаточно длителен (20—30 сут) [120].
Для дисбактериоза кишечника в целом характерно улучшение стула после назначения био-
препаратов и ухудшение в течение 1 мес после их отмены [87].
В связи с тем, что данным состоянием могут проявляться иммунодефицит, упорный
дисбактериоз кишечника требует проведения углубленного иммунологического обследова-
ния.

35
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Клиническая классификация
дисбиотических изменений
В зависимости от степени выраженности клинических проявлений и особенностей
микробиологических изменений выделяют 3 степени дисбактериоза: компенсированная,
субкомпенсированная, декомпенсированная [87, 102].
Под компенсированной степенью понимают отсутствие клиники при наличии микро-
биологических отклонений. Компенсированная степень может соответствовать начальным
отклонениям биоценоза, а также дисбиотическим реакциям. Субкомпенсированная степень
клинической классификации соответствует вялотекущим процессам: периодически появ-
ляющиеся кожные высыпания типа «крапивницы» или рецидивирующее торпидное тече-
ние атопического дерматита; неустойчивый стул (чередование нормального опорожнения
кишечника с диареями или запорами); периодические («летучие») абдоминальные боли без
конкретной локализации (дети локализуют боль в области пупка), вне зависимости от при-
ема пищи; гипотрофия I степени. Для декомпенсированной степени дисбактериоза харак-
терно наличие стойких клинических проявлений: атопический дерматит (кожные высыпа-
ния имеются постоянно с периодическими обострениями до стадии мокнутия); стойкая
кишечная дисфункция (отсутствие самостоятельного опорожнения кишечника, диарея, вто-
ричная лактазная или дисахаридазная недостаточность); постоянные колики, болевой абдо-
минальный синдром; гипотрофия более I степени.
Как уже отмечалось выше, клинические проявления у каждого конкретного пациента
могут соответствовать одному или нескольким симптомокомплексам. У ребенка с дисбак-
териозом может отсутствовать кишечная дисфункция, но при этом отмечаться выраженный
атопический дерматит. При наличии признаков декомпенсации по хотя бы одному из кли-
нических синдромов можно говорить о декомпенсированном дисбактериозе.
При оценке клинических проявлений, сопутствующих дисбактериозу кишечника, сле-
дует учитывать, что дисбактериоз – вторичное состояние, возникающее при различных забо-
леваниях инфекционного и неинфекционного генеза, которое может усугублять клиниче-
скую картину, но при этом нужно учитывать и симптомы основного заболевания, которые
могут быть не связаны с микробиологическими отклонениями. В то же время клинические
проявления многих заболеваний очень тесно связаны с нарушениями биоценоза, которые
происходят в результате этого заболевания. В качестве примера можно привести глистные
инвазии нематодами (аскариды, острицы). Нематоды могут вызывать аллергические прояв-
ления, кишечную дисфункцию, ослаблять иммунную систему даже без нарушения биоце-
ноза кишечника [51]. Кроме того, гельминты вызывают развитие дисбиотических реакций,
которые могут усугублять аллергические проявления, кишечную дисфункцию, ослабление
иммунитета.
Учитывая вышеизложенное, возникает актуальный вопрос о трактовке результатов
исследования биоценоза кишечника и выработке лечебной тактики.

36
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Трактовка результатов микробиологического


исследования содержимого
кишечника. Клинический диагноз
К трактовке микробиологического анализа фекалий следует подходить с большой
осторожностью и делать практические выводы только после сопоставления данных анализа
с клинической картиной [160].
При оценке микробиологических параметров у детей первого года жизни (см. прило-
жениие 2) надо помнить, что биоценоз у них находится в стадии формирования и поэтому
очень лабилен [194]. Поэтому исследования биоценоза кишечника, проведенные с неболь-
шими интервалами времени без корригирующих мероприятий, могут дать существенно
отличающиеся друг от друга результаты.
В то же время у старших детей на кишечную микрофлору могут повлиять различ-
ные факторы, прежде всего, хронические инфекции ЖКТ. К результату исследования мик-
рофлоры нужно относиться не только как к отпечатку состояния биоценоза на момент сдачи
анализа, но и, также как при других исследованиях (например, клинический анализ крови),
как к маркеру общего состояния организма.
Прежде всего необходимо оценить состояние нормофлоры, к которой относятся бифи-
добактерии, лактобактерии (лактобациллы, молочнокислые микробы) и кишечная палочка
с нормальной ферментативной активностью. Известно, что нормофлора обитает в кишеч-
нике в виде биопленки, покрывающей слизистую оболочку кишечника [217, 234], при этом
бифидобактерии составляют в ней 95—99%, лактобактерии – 1—5%, кишечная палочка
менее 1% [94]. Нормальными считаются следующие показатели: бифидобактерий не менее
109, лактобактерий не менее 107, кишечной палочки не менее 300—400 млн/г. Допускается
снижение бифидобактерий и лактобактерий на один порядок (соответственно, 108 и 106).
Снижение показателей нормофлоры свидетельствует о нарушении адгезии этих мик-
роорганизмов к кишечной стенке и о нарушении механизмов саморегуляции.
Также необходимо оценить суммарное присутствие в составе кишечной микрофлоры
УПФ. Нужно рассчитать процентное отношение УПФ к нормофлоре. Все бактерии УПФ
можно разделить на лактозонегативные энтеробактерии (клебсиелла, протеи, энтеробак-
теры, цитробактеры и др.), количество которых не должно превышать 5%, и кокковую
флору (энтерококки, негемолизирующие стафилококки, стрептококки), количество которых
не должно превышать 25%. В результатах исследования микрофлоры должны отсутствовать
гемолизирующие виды (гемолизирующая кишечная палочка, золотистый стафилококк).
Повышенное количество УПФ (независимо от видового состава) свидетельствует
об ослаблении местного иммунитета кишечника.
Для выработки медицинской тактики при дисбактериозе необходимо сформулировать
клинико-микробиологический диагноз с учетом типа и степени микробиологических откло-
нений и компенсации. Установление клинического диагноза должно основываться на выяв-
лении ведущих клинических симптомов.
Применение предложенной нами рабочей группировки (см. приложение 4) в сочетании
с клинической классификацией дисбактериоза и учетом ведущих клинических проявлений
позволяет выставить клинический диагноз, в котором сначала указывается нозология или
синдром, а затем описывается характер микроэкологических нарушений.
Приведем ряд примеров. Описаны реальные случаи из практики работы КДЦ МНИ-
ИЭМ им. Г. Н. Габричевского. Микробиологические исследования фекалий проводились
по методу Р. В. Эпштейн-Литвак и Ф. Л. Вильшанской.
37
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Петя О., 3 мес У ребенка 2 нед назад появились высыпания в виде мокнущих гипере-
мированных поверхностей с образованием корок на щеках; стул разжиженный, пенистый,
зеленовато-болотного цвета со слизью, 3—6 раз в сутки; физическое развитие соответствует
нормальному (прибавка в весе в среднем 800,0 г за каждый месяц).
Микробиологическое исследование фекалий: общее количество кишечной палочки –
500 млн/г, бифидобактерии – менее 107, лактобактерии – менее 105 (микробиологическая
лаборатория часто в таких случаях дает результат: «не обнаружено», «нет роста», «abs»);
УПФ в фекалиях не выявлено. Исследование фекалий на содержание углеводов – 0,5%
(норма до 0,25%).
Клинический диагноз: атопический дерматит, детская экзема, вторичная лактазная
недостаточность на фоне дисбактериоза кишечника I типа, 3 степени, декомпенсированного.
Оля Д., 7 мес. В течение 3 мес отсутствует самостоятельное опорожнение кишечника,
фекалии темного цвета, плотные, опорожнение кишечника происходит только при помощи
клизмы; кожных высыпаний нет; развитие соответствует возрасту.
Микробиологическое исследование фекалий: общее количество кишечной палочки –
150 млн/г, бифидобактерии – 108, лактобактерии – 105, присутствие гемолизирующей кишеч-
ной палочки – 85%, остальные показатели в пределах нормы.
Клинический диагноз: дисфункция ЖКТ (запор) на фоне дисбактериоза кишечника
I типа 2 степени и II типа 3 степени декомпенсированного.
Витя К., 1г 8 мес. В течение 5 мес периодически появляются кожные высыпания в виде
участков шероховатости с гиперемией и зудом на руках и ногах, неустойчивый стул, метео-
ризм, беспокойный ночной сон.
Микробиологическое исследование фекалий: общее количество кишечной палочки –
80 млн/г, количество кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью –
100%, бифидобактерии – 109, лактобактерии – 107, УПФ отсутствует. Выявлены яйца аска-
риды.
Клинический диагноз: аскаридоз, дисбактериоз кишечника I типа 1 степени, субком-
пенсированный. В данном примере имеющиеся клинические проявления могут соответство-
вать клинике аскаридоза, поэтому выделение отдельных синдромов не обязательно.
Света Ю., 10 мес. Жалоб нет, развитие соответствует возрасту. Прорезываются верх-
ние и нижние резцы. Результат исследования кишечной микрофлоры: общее количество
кишечной палочки – 300 млн/г, бифидобактерии – менее 107, лактобактерии – 107, присут-
ствует клебсиелла – 15%, гемолизирующая кишечная палочка – 2%, золотистый стафило-
кокк – 0,01%, общее количество кокковой флоры – 30% (энтерококки), присутствуют грибы
рода Candida в количестве 106.
Клинический диагноз: кандидоз, дисбиотическая реакция, соответствующая дисбак-
териозу кишечника I типа 3 степени и II типа 2 степени компенсированному. Рекомендуется
повторное исследование биоценоза.

38
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Решение вопроса о целесообразности


коррекции дисбактериоза
Вопрос о микробиологической коррекции решается в зависимости от типа, степени
и компенсированности дисбактериоза. Существуют ситуации, когда нарушения в составе
нормофлоры не требуют микробиологической коррекции.
Состояние микрофлоры кишечника у детей до 3 лет очень вариабельно. Различные
факторы, такие как прорезывание зубов, ОРЗ, введение новых продуктов могут приводить
к его нарушениям. Эти отклонения могут быть временными и не вызывать нарушений функ-
ций кишечника (дисбиотические реакции [31]). Если дисбактериоз кишечника компенси-
рован или субкомпенсирован, т.е. не сопровождается стойкой дисфункцией ЖКТ (запоры,
поносы, непереваривание каких-либо компонентов пищи, наличие в фекалиях слизи или
зелени, непереносимость каких-то продуктов, болевой абдоминальный синдром, метео-
ризм, обильные срыгивания или рвоты, снижение аппетита), аллергическими проявлени-
ями (экзема, атопический дерматит, пищевая аллергия), отставанием в развитии, то можно
избрать выжидательную тактику и лечения не проводить. Но при этом нужно проводить кон-
трольные микробиологические исследования фекалий, чтобы знать, какова динамика и хва-
тает ли организму собственных сил для выравнивания баланса нормофлоры.
У более старших детей встречаются компенсированные формы дисбактериоза кишеч-
ника и дисбиотические реакции, когда возможностей организма достаточно, чтобы дисфунк-
ция не развилась. Обычно у таких детей длительно отсутствует или резко снижен какой-либо
из трех видов нормофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, кишечная палочка), но при
этом может быть увеличено количество других нормальных бактерий, и тогда эти бактерии
берут на себя функции недостающих. Если человек не предъявляет никаких жалоб, микро-
биологической коррекции проводить не нужно.
Есть ситуации, когда в кишечнике присутствует УПФ, устойчивая к терапии, но при
этом жалоб нет. Это может быть связано с низкой протеолитической активностью фермен-
тов этой флоры или, иначе говоря, низкой патогенностью. Компенсированные стадии дис-
бактериоза II типа могут быть оставлены без микробиологической коррекции.
Существуют вторичные дисбактериозы кишечника, возникающие на фоне других
заболеваний, сопутствующие им и проходящие самостоятельно при излечении основного
заболевания. Такими заболеваниями могут быть: глистные и паразитарные инвазии; хрони-
ческие инфекционные заболевания (геликобактериоз, микоплазмоз, хламидиоз и др.); эндо-
кринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз и т.д.). Обычно дисбактериоз в этих
случаях отягощает течение основного заболевания, но лечить нужно прежде всего глав-
ную причину, ограничившись минимальной микробиологической коррекцией нарушений
состава микрофлоры кишечника.
Таким образом, при решении вопроса о необходимости коррекции дисбактериоза врач
должен прежде всего ориентироваться на состояние пациента. В ситуациях, когда дисбакте-
риоз не вызывает стойких отклонений от нормальных функций организма, можно избрать
выжидательную тактику с контролем динамики или ограничиться поддерживающей тера-
пией.
Также не требуют микробиологической коррекции следующие отклонения в составе
кишечной микрофлоры:
увеличение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активно-
стью более 300—400 млн/г;
увеличение количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активно-
стью более 10%, если нет жалоб;
39
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

увеличение количества энтерококков более 25%, если нет жалоб;


присутствие негемолизирующих кокков (эпидермальный или сапрофитный стафило-
кокк, стрептококки) до 25%, если нет жалоб;
наличие УПФ (гемолизирующая кишечная палочка, протей, клебсиелла, лактозонега-
тивные энтеробактерии, золотистый стафилококк) в количествах, не превышающих 10%,
если нет жалоб (это может быть транзиторное присутствие);
наличие грибов Candida в количестве 104 или любой УПФ в количестве, не превыша-
ющем 103 (нормальные значения);
любое увеличение числа бифидо- и лактобактерий;
снижение числа бифидо- и лактобактерий до 106;
снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью
до 100 млн/г у детей до 1 года и до 200 млн/г у старших детей;
снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью
не требует назначения коли-содержащих препаратов (колибактерин), т.к. чаще всего такое
снижение вторично в ответ на существование в организме очагов хронической инфекции
(например, глистов), и кишечная палочка самостоятельно восстанавливается при ликвида-
ции этих очагов.
Если врач видит выраженный дисбактериоз по результатам лабораторных исследова-
ний, но при этом нет жалоб, т.е. имеется несоответствие клинической картины получен-
ным данным, необходимо подробно выяснить, правильно ли собран кал (стерильная посуда
и ложка для забора материала, сроки доставки в лабораторию). При сомнениях анализ жела-
тельно повторить.

40
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Глава 3. Терапевтические мероприятия


при дисбактериозе кишечника.
Основные принципы терапии
Применительно к дисбактериозу термин «лечение» используется, когда идет речь
о восстановлении нарушенных функций макроорганизма, а термин «коррекция» использу-
ется, когда идет речь о восстановлении нормальных лабораторных показателей (в том числе
показателей микробиоценоза кишечника). Понятия «лечение» и «коррекция» можно объеди-
нить в более широкое понятие «терапия».
При составлении лечебной программы нужно учитывать возможные факторы, приво-
дящие к изменению микрофлоры кишечника [88]. При этом используют целый комплекс
мер, направленных на формирование эубиоза: восстановление нормофлоры толстой кишки;
улучшение кишечного пищеварения и всасывания, восстановление нарушенной моторики
кишечника; стимулирование реактивности организма [102].
Из медикаментозных средств в лечении дисбактериоза могут использоваться следую-
щие группы препаратов: бактерийные (пробиотики); препараты для селективной деконтами-
нации (бактериофаги, антисептики); ферментные препараты; иммуномодулирующие сред-
ства; прокинетики [33, 88, 120].
Исходя из патогенеза различных вариантов дисбактериоза, способы его профилактики
и лечения могут быть различными. Традиционное направление – введение пробиотиков.
Другое направление – стимуляция нормофлоры различными препаратами [11].
Клинический эффект пробиотиков обусловлен стабилизацией мукозного барьера
кишечника, ослаблением в нем воспалительных процессов, восстановлением нарушенного
биоценоза толстой кишки [251]. Пробиотики также обладают иммуномодулирующей актив-
ностью за счет: изменения иммуногенности чужеродных белков путем протеолиза; сниже-
ния секреции медиаторов воспаления в кишечнике; снижения интестинальной проницаемо-
сти для различных антигенов; направления антигена к пейеровым бляшкам [154].
Сравнительные исследования по использованию бактерийных препаратов у больных
различными острыми кишечными инфекциями показали целесообразность коротких курсов
при легком и среднетяжелом течении заболеваний. При лечении нужно учитывать имеющи-
еся изменения в микрофлоре кишечника [112].
Использование препаратов, содержащих лактобактерии, приводило к существенному
улучшению самочувствия пациентов, страдающих проявлениями диспепсии (метеоризм,
боли в животе, лактазная недостаточность, СРК). Улучшалось усвоение молока. Побочных
действий не отмечалось [229]. Было отмечено, что пробиотические препараты бифидумбак-
терин и ацилакт обладают сильным, но мягким иммуномодулирующим действием [39].
Как известно, состав микрофлоры толстой кишки и устойчивость к колонизации УПФ
зависит не только от жизнедеятельности нормофлоры, но и от иммунных механизмов орга-
низма-хозяина (Gialdroni-Grassi G., 1985; Hentges D.J., 1986). В связи с этим использование
специально подобранных иммуномодуляторов может, с одной стороны, предотвратить или
ослабить воздействие неблагоприятных факторов на нормофлору, а с другой – способство-
вать ее скорейшему восстановлению.
Эксперименты на животных показали, что оральное введение иммуномодуляторов
положительно влияло на состав микрофлоры толстой кишки белых крыс с дисбактериозом.
Это проявлялось уменьшением степени выраженности дисбактериоза и сокращением вос-
становительного периода [61].

41
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

С этих позиций зарекомендовал себя как высокоэффективное средство для лечения


острых кишечных инфекций любой этиологии и дисбактериозов кишечника комплексный
иммуноглобулиновый препарат (КИП). Исследование микрофлоры кишечника показало зна-
чительную санацию организма от патогенных бактерий на фоне его приема, при этом
уменьшения представителей нормофлоры не наблюдалось. В динамике отмечено нараста-
ние числа бифидобактерий, а также кишечной палочки с нормальной ферментацией [115].
После лечения КИП у большинства детей с острыми кишечными инфекциями происходило
восстановление кишечной нормофлоры и повышение титра антител к возбудителям кишеч-
ных инфекций [43].
С целью коррекции дисбактериоза кишечника пытаются использовать препараты
«Споробактерин» и «Бактисубтил». Учитывая однако, что бациллы, входящие в состав
«Споробактерина», продуцируют протеолитические ферменты, например фибринолизин,
а B. cereus, входящие в состав препарата «Бактисубтил», синтезируют гемолизины (а также
значительно уступают бифидо- и лактобактериям в способности обеспечивать колонизаци-
онную резистентность кишечника), использование этих препаратов нецелесообразно [80].
Искусственное введение бацилл в нехарактерную для них экологическую нишу может уве-
личить степень дисбактериоза, к тому же известно множество случаев инфекционных, в том
числе внекишечных, осложнений, обусловленных бациллами [182, 239, 240]. Тем не менее,
нельзя отрицать высокую антагонистическую активность и иммуномодулирующее действие
(усиление местной защитной реакции слизистой оболочки, тренировка иммунной системы,
стимуляция синтеза лизоцима) такого типа препаратов [155]. По-видимому, основной точ-
кой приложения этих пробиотиков являются острые кишечные инфекции, а также некото-
рые формы дисбактериоза с преобладанием УПФ (дисбактериоз II типа) при условии крат-
ковременного применения во избежание описанных выше побочных действий.
В комплексной терапии дисбактериоза кишечника у детей можно выделить следую-
щие направления: иммунокоррекция, микробиологическая коррекция, коррекция наруше-
ний функции ЖКТ, лечение сопутствующих патологий (прежде всего паразитарных и хро-
нических инфекционных заболеваний) [87, 119, 120]. Как правило, комплексные схемы
лечения, включающие препараты этих направлений, дают более выраженный и стойкий кли-
нический и микробиологический эффект по сравнению со схемами, направленными на одно
из направлений.

42
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Особенности микробиологической коррекции


В результате пятилетних наблюдений за детьми, получавшими лечение по поводу дис-
бактериоза кишечника (1—1,5 тысячи пациентов в год), мы выделили некоторые особен-
ности микробиологической коррекции у детей. Микробиологическая коррекция включает
в себя антимикробные препараты и пробиотики.
Антимикробные препараты при лечении дисбактериоза назначают для селективной
деконтаминации, т.е. целенаправленного снижения количества УПФ. Для этой цели исполь-
зуют бактериофаги, кишечные антисептики (фуразолидон, интетрикс, энтерол и др.), расти-
тельные антисептики (хлорофиллипт, ротокан), противогрибковые препараты [119]. Дока-
зано прямое антимикробное действие комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП)
[46]. Применение антибиотиков для коррекции дисбактериоза нежелательно, т.к. эти пре-
параты часто приводят к усугублению нарушений нормофлоры. Применение антибиотиков
оправдано только в тех случаях, когда дисбактериоз развивается вследствие хронического
инфекционного заболевания (хламидиоз, йерсиниоз).
Особенности применения антимикробных препаратов:
Применение любых препаратов для селективной деконтаминации может привести
к ухудшению самочувствия. Это связано с токсическим действием продуктов распада УПФ.
Если в составе биоценоза кишечника снижено количество нормофлоры, выполняющей
барьерную функцию, вероятность осложнений увеличивается. При ухудшении состояния,
которое может быть существенным, следует подключить симптоматическую терапию или
приостановить проведение деконтаминации.
Антимикробная терапия может оказаться неэффективной без сопутствующей иммуно-
коррекции.
Длительное непрерывное (более 2 нед) применение антимикробных препаратов, в том
числе бактериофагов, не оправдано, т.к. в этом случае развиваются нарушения состава нор-
мофлоры кишечника. В частности, происходит угнетение кишечной палочки с нормальной
ферментативной активностью, а также лактобактерий.
Если дисбактериоз кишечника вызван очагом хронической инфекции (хламидии, йер-
синии) антибактериальная терапия будет более эффективна при ее начале в стадии обостре-
ния и менее эффективна в фазе ремиссии.
Пробиотики (эубиотики) – препараты живых бактерий нормофлоры кишечника –
используют при коррекции дисбактериоза кишечника с дефицитом этих микробов [29]. Дру-
гим показанием к применению данной группы препаратов служат ситуации, требующие
поддержания биоценоза при различных неблагоприятных факторах: кишечные или респи-
раторные инфекции, применение антибактериальных препаратов, вакцинация, прорезыва-
ние зубов и др.
Пробиотиками называются лекарственные препараты или БАДы, содержащие живые
микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном
способе введения положительные эффекты на физиологические и метаболические функ-
ции, а также биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию
его микроэкологического статуса [155]. Кроме того, существует понятие «пребиотики» –
частично или полностью неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют
улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической актив-
ности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. В отличие от про-
биотиков пребиотики не содержат живых микроорганизмов.
Пробиотики на основе живых микроорганизмов – представителей нормофлоры –
широко используют в качестве пищевых добавок, а также в йогуртах и других молоч-
43
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

ных продуктах. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, не патогенны, не ток-


сичны, содержатся в достаточном количестве, сохраняют жизнеспособность при прохожде-
нии через ЖКТ и при хранении [42, 205, 209]. Пробиотики не считаются лекарственными
препаратами и рассматриваются как средства, положительно влияющие на здоровье людей.
Они могут использоваться без назначения врача. Разрешения на производство и при-
менение пробиотиков в качестве пищевых добавок от государственных структур, контроли-
рующих создание лекарственных препаратов (в США – Food and Drug Administration: FDA,
а в России – Фармакологический комитет и Комитет медицинских и иммунобиологических
препаратов Минздравсоцразвития России), не требуется [200, 226, 247]. Однако, учитывая
некоторые нюансы применения этих препаратов, не следует их использовать без рекомен-
дации врача. К тому же, активно дискутируется вопрос о признании про- и пребиотиков
лекарственными препаратами (XI Конгресс детских гастроэнтерологов России, 2004 год),
ведущие специалисты уверены, что это – вопрос времени.
Наиболее широко известные отечественные пробиотики – сухие бифидумбактерин,
лактобактерин, ацилакт, аципол, бификол, колибактерин; импортные препараты – примадо-
филюс (Канада), флорадофилюс (США), линекс (Словения). Относительно недавно появи-
лись и хорошо себя зарекомендовали жидкие формы: жидкий бифидумбактерин (жидкий
концентрат бифидобактерий, ЖКБ, эуфлорин-В, нормофлорин-Б), жидкий лактобактерин
(жидкий концентрат лактобактерий, ЖКЛ, эуфлорин-L, нормофлорин-Л) [97, 125].
Особенности применения пробиотиков:
При существенном снижении бифидо- (107 и менее) и лактобактерий (105 и менее)
эффективно использование лечебных доз для восстановления нормофлоры – по 5 доз каж-
дого из препаратов 2 раза в сутки, при этом курс лечения не менее 3 нед. Применение мень-
ших доз или более короткие курсы в этой ситуации часто оказываются недостаточно эффек-
тивными.
При умеренном снижении бифидо- и лактофлоры (бифидобактерии не менее 108,
лактобактерии не менее 106) эффективно использование пробиотиков по 5 доз в сутки.
В качестве поддерживающей терапии препараты пробиотики могут успешно использоваться
короткими курсами (7—10 дней), с перерывами 1—2 мес.
Восстановление нормофлоры лучше происходит при совместном применении пробио-
тиков с ферментными препаратами (абомин, мезим-форте, креон и др.) [107]. Препараты
ЖКБ и ЖКЛ уже содержат в своем составе ферменты [113].
Во время применения пробиотиков возможно кратковременное ухудшение самочув-
ствия, не требующее отмены препаратов. Чем активнее препарат, тем более вероятно ухуд-
шение в процессе лечения. Самые активные из современных пробиотиков – ЖКБ и ЖКЛ
(нормофлорины), – нередко приводят к появлению болей в животе, кожных высыпаний,
изменению характера стула или обострению. Побочные реакции практически всегда прохо-
дят в течение недели, не требуя коррекции терапии. Необходимо помнить об этом при выборе
лечения и, по возможности, использовать более мягкие схемы и препараты, но не в ущерб
эффективности.
При длительном использовании с лечебной целью однокомпонентных препаратов
(например, включающих только бифидофлору), желательно совместно применять в поддер-
живающей дозе препараты других бактерий нормофлоры. В противном случае, по нашим
наблюдениям, может развиться нежелательный перекос биоценоза в сторону одной из трех
главных групп (бифидофлора, лактофлора, кишечная палочка с нормальной ферментатив-
ной активностью) с угнетением остальных.
Применение иммунокорригирующих препаратов (КИП) ускоряет процесс нормализа-
ции нормофлоры.

44
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Знание этих особенностей может помочь практическим врачам более грамотно назна-
чать терапию и правильно оценивать происходящие во время микробиологической коррек-
ции изменения состояния.

45
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Алгоритм лечения дисбактериоза кишечника


После выявления дисбактериоза, определения типа и степени микробиологических
нарушений, постановки клинического диагноза проводятся лечебные мероприятия, направ-
ленные на устранение основной причины дисбактериоза, микробиологическая и иммуноло-
гическая коррекция, а также коррекция сопутствующих дисфункций.

46
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Устранение основной причины,


вызвавшей дисбактериоз кишечника
Необходимо помнить, что дисбактериоз часто возникает на фоне различных инфек-
ционных заболеваний. Обычно острые инфекционные заболевания манифестны и, как пра-
вило, сначала проводят их этиотропное и симптоматическое лечение, после чего назначают
препараты для микробиологической коррекции. Сложнее ситуация с хроническими инфек-
циями, которые протекают в латентной форме и часто вызывают стойкую аллергию, хрони-
ческую дисфункцию различных систем (в т. ч. ЖКТ), хроническую интоксикацию и хрони-
ческую иммунную дисфункцию, а также микробиологические отклонения.
Из хронических инфекций и инвазий, которые по нашим наблюдениям наиболее акту-
альны как причина развития дисбактериоза кишечника, следует выделить: паразитарные
инвазии гельминтами (аскаридоз, энтеробиоз) или простейшими (лямблиоз, трихомониаз,
амебиаз); хламидийную инфекцию; микоплазменную инфекцию; йерсиниоз; геликобактер-
ную инфекцию. Также нам встречались случаи хронической ротавирусной инфекции, сопро-
вождавшиеся выраженными нарушениями биоценоза. Обычно дисбактериоз при наличии
хронических инфекций характеризовался снижением нормофлоры, прежде всего, кишечной
палочки, что подтверждается и литературными данными (см. главу 1). Однако эти данные,
за исключением состояния микрофлоры при нематодозах, не систематизированы и требуют
дальнейшего изучения.
Гельминты и простейшие достаточно часто не выявляются при паразитологическом
обследовании, поэтому с учетом клинической картины и диагностических коэффициентов
[50] возможно проведение профилактических или лечебных антигельминтных и антипро-
тозойных курсов, согласно рекомендациям ВОЗ. С учетом сложности диагностики нема-
тодозов, активно изучается вопрос о целесообразности проведения химиопрофилактики
нематодозов антигельминтными препаратами [192]. ВОЗ признала целесообразным перио-
дическую профилактическую дегельминтизацию детей из групп риска по развитию нема-
тодозов (дети школьного возраста и дошкольники в организованных коллективах). В спи-
сок лекарств для профилактической дегельминтизации (WHO Essential Drug List) включены
4 препарата: альбендазол, пирантел, мебендазол, левамизол. Эти препараты эффективны,
безопасны и охватывают максимальный спектр нематодозов. Опыт контролируемых иссле-
дований в нескольких странах показал целесообразность и экономическую выгоду профи-
лактических антигельминтных курсов [176]. Врач, анализирующий исследование биоценоза
у ребенка 1—7 лет, не должен забывать, что степень инвазированности в этой возрастной
группе может достигать 80—100% [71, 131], а выявляемость в паразитологическом иссле-
довании может быть на уровне 10—20%.
Хламидийная, микоплазменная, трихомонадная, геликобактерная инфекции ЖКТ,
а также йерсиниоз обнаруживаются лабораторными методами (определение антител мето-
дом ИФА или антигена методом ПЦР). На наш взгляд, в данной ситуации наиболее досто-
верны исследования крови на выявление антител, поскольку, например, хламидии могут
инфицировать слизистую оболочку ЖКТ, вызывая кишечный дисбактериоз, и не обнаружи-
ваясь в мазках. Для лечения инфекций, вызванных этими микроорганизмами, используют
схемы с применением антимикробных препаратов (макролиды, метронидазол и т.п.). Кор-
рекция дисбактериоза рекомендуют одновременно или после антимикробной терапии.
Ротавирусную инфекцию определяют методом РПГА в фекалиях. Наличие хрониче-
ской формы ротавирусной инфекции можно заподозрить при жалобах на постоянно или
периодически разжиженный стул, повторяющийся субфебрилитет. В анамнезе имеется, как
правило, указание на перенесенную острую кишечную инфекцию с признаками ротавирус-
47
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

ной. Для лечения используют антиротавирусный иммуноглобулин или КИП [43, 55, 108],
возможно также применение препаратов интерферона (виферон, КИПферон) в свечах. Кор-
рекцию дисбактериоза можно начинать одновременно с антиротавирусным лечением.

48
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Иммунологическая и микробиологическая
коррекция дисбактериоза кишечника
В зависимости от типа и степени дисбактериоза кишечника определяется тактика
корригирующих мероприятий.
При дисбактериозе I типа со снижением нормофлоры показано назначение пробиоти-
ков (см. приложение 5). При 1 степени дисбактериоза пробиотики назначают в поддержи-
вающих дозах короткими курсами, может быть эффективно применение БАД. При дисбак-
териозе 2 степени пробиотики назначают более длительно, а при угнетении бифидофлоры
(3 степень) бифидосодержащие препараты назначают курсом не менее 1 мес, даже если дру-
гие представители нормофлоры (лактобактерии, кишечная палочка) в норме. Предпочтение
при 3 степени дисбактериоза желательно отдать жидким формам пробиотиков, т.к. они более
активны, к тому же эти препараты содержат факторы, способствующие прикреплению мик-
роорганизмов к кишечной стенке [113, 125, 165]. Однако следует помнить, что все искус-
ственно введенные с лекарством бактерии рано или поздно покинут кишечник. Любой про-
биотик выполняет роль временного заполнения микробиологической ниши и покидает эту
нишу естественным путем, постепенно вытесняясь аутоштаммами макроорганизма. Таким
образом, один из важнейших принципов коррекции – постепенность и отсутствие резких
отмен и изменений дозировок.
При дисбактериозе II типа с повышенным уровнем УПФ решается вопрос о назначе-
нии антимикробных препаратов (см. приложение 6).
При наличии чувствительности микроорганизмов к бактериофагам назначают препа-
раты из этой группы. Возможно также назначение кишечных антисептиков (хлорофиллипт,
фуразолидон, энтерол). Применение антибиотиков для лечения дисбактериоза кишечника
не оправдано. Поскольку при II типе дисбактериоза ведущий патогенетический механизм –
иммунная недостаточность, мы считаем иммунокоррекцию основным лечебным мероприя-
тием. Оптимален для этой цели КИП. Эффективность монотерапии КИП в отношении лакто-
зонегативных энтеробактерий составляет 95%, в отношении другой УПФ – 75—80% (табл.
1) [25].
Таблица 1
Эффективность использования КИП в сочетании с пробиотиками для коррекции
дисбактериозов кишечника II типа

49
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Учитывая высокую эффективность КИП против различной УПФ, этот препарат может
быть использован в качестве монотерапии при дисбактериозе 1 степени II типа.
При сочетанном дисбактериозе применяют пробиотики, антимикробные препараты
и иммунокоррекцию в зависимости от степени микробиологических отклонений каждого
типа. При этом возможно назначение препаратов разных групп одновременно или после-
довательно. Но по нашему опыту одновременное применение КИП с препаратами других
групп дает более выраженный клинический и микробиологический эффект.
Алгоритм микробиологической и иммунологической коррекции при наличии клини-
ческих проявлений без учета типа дисбактериоза, основанный на упрощенной классифика-
ции микробиологических отклонений, приведен в приложении 7.

50
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Лечение сопутствующей дисфункции


Эффективность лечения выше, если одновременно с микробиологической и имму-
нологической коррекцией применяют ферментную терапию (абомин, мезим-форте, креон
и др.). Ферменты потенцируют действие пробиотиков, а также стимулируют работу подже-
лудочной железы. Поскольку дисфункция поджелудочной железы – это и причина, и след-
ствие дисбактериоза кишечника (исходя из принципа, что не бывает изолированной дис-
функции в ЖКТ [153, 195, 197]), – то необходимо назначение ферментного препарата,
восстанавливающего нормальную работу поджелудочной железы. При назначении фермент-
ного препарата с его постепенной отменой происходит синхронизация работы поджелудоч-
ной железы с моторикой ЖКТ. Длительность курса ферментной терапии обычно не превы-
шает длительности микробиологической коррекции, т.е. составляет 20—30 дней.
В некоторых ситуациях следует назначать сопутствующую терапию для восстанов-
ления нормальной моторики ЖКТ. Запоры способствуют тому, что УПФ становится труд-
нодоступна для иммунокомпетентных клеток или собственных иммуноглобулинов кишеч-
ника, нарушается пристеночное пищеварение, изменяется внутренняя среда в просвете
кишечника, возникает порочный круг, в результате которого усугубляются дисбиотические
нарушения. При запорах развивается дисбактериоз с изменением свойств коли-флоры [62].
Поэтому возможно назначение средств, обладающих спазмолитической или тонизирующей
моторику ЖКТ активностью. Обычно такие препараты нужны старшим детям. У детей груд-
ного возраста восстановление нормальной моторики, как правило, происходит без сопут-
ствующей терапии или только на фоне ферментов.
Диарея также способствует усугублению микробиологических нарушений за счет
вымывания нормофлоры и механического разрушения биопленки. Диарея может быть как
причиной, так и следствием дисбактериоза, и нормализация стула чаще всего происходит
через некоторое время после начала корригирующих мероприятий (микробиологической
или иммунокоррекции в сочетании с ферментной терапией). Однако если диарея выра-
женная, показано назначение оральной регидратации, а также препаратов, замедляющих
перистальтику. Таким свойством обладают сорбенты (смекта, активированный уголь, энте-
росгель), но эти препараты нежелательно назначать длительно, так как они могут стать при-
чиной запоров.
При дисбактериозах кишечника, клинически проявляющихся симптомами аллергии
(а по сути псевдоаллергическими реакциями) [68, 164] возможно использовать десенсиби-
лизирующую терапию: препараты кальция, мембраностабилизаторы. При обострениях кож-
ных высыпаний возможно применение антигистаминных препаратов короткими курсами
(до 10 дней).
Наружно применяют средства с витаминами А, Е, F (Радевит, F-99, АСD и другие), под-
сушивающие средства, содержащие цинк (салицило-цинковая паста – паста Лассара, Цин-
дол и др.), противозудные средства (цинксодержащие препараты, фенистил-гель, препараты
прополиса и др.). Гормональные препараты, являющиеся самым эффективным наружным
средством, не вызывают побочных действий и абсолютно безопасны при соблюдении сле-
дующих условий: гормональные наружные средства (Элоком, Адвантан, Целестодерм и др.)
можно применять коротким курсом (не более 7—10 дней подряд), не более 1 раза в сутки
в следующих ситуациях: 1) выраженные проявления дерматита с сильным зудом, гипере-
мией и экссудацией при неэффективности других наружных средств; 2) при вялотекущих
хронических дерматитах для ускорения восстановительных процессов. Наружная терапия
вспомогательна и имеет смысл только в сочетании с общим лечением.

51
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Также в схемах лечения дисбактериоза кишечника можно использовать общеукреп-


ляющие препараты: витамины, дрожжевые препараты (желательно убитые дрожжи), БАД,
лечебное питание («Наринэ», «Бифилайф» и т.п.).
Таким образом оказывается воздействие на различные звенья патогенеза функциональ-
ных нарушений, сопутствующих дисбактериозу кишечника. Многолетний опыт использо-
вания таких схем свидетельствует о высокой клинико-микробиологической эффективности.
Из соображений безопасности следует с осторожностью применять новые лекарствен-
ные средства. Они априорно опасны из-за недостаточного опыта клинического примене-
ния. Перед выпуском на рынок новые лекарственные средства испытывают на сравнительно
небольшом числе людей, и информация об эффективности гораздо более полная, чем инфор-
мация о безопасности их применения. Опасные побочные эффекты или представляющие
угрозу для жизни пациента взаимодействия нового препарата с другими лекарственными
средствами могут быть не выявлены до тех пор, пока не будет накоплен достаточный опыт
применения препарата (речь может идти о сотнях тысяч случаев использования). Выявление
опасных побочных эффектов или даже изъятие препарата из продажи обычно осуществля-
ется в пределах пяти лет после выпуска препарата на рынок [174].
Приведем ряд клинических примеров, иллюстрирующих алгоритм врачебной тактики
при дисбактериозе кишечника:
Сергей С., 14 лет. Жалобы: постоянно возникающие во время приема пищи боли
в эпигастрии, изжога, периодически – тошнота, периодически возникающие «летучие» боли,
независимые от приема пищи, метеоризм; проявления нейродермита в локтевых и под-
коленных сгибах (вялотекущее течение), «географический» язык. Из анамнеза известно,
что у отца ребенка – язвенная болезнь желудка, нейродермит. Обратились в КДЦ МНИ-
ИЭМ им. Г. Н. Габричевского с результатами микробиологического исследования фекалий:
общее количество кишечной палочки – 200 млн/г, присутствие гемолизирующей кишечной
палочки – 100%, количество бифидобактерий – 109, лактобактерий – 106. Рекомендовано
дополнительное обследование: исследование крови на выявление антител к H.pylori мето-
дом РСК (результат положительный ++); копрограмма (выявлены непереваренные фраг-
менты пищи, повышенное содержание в фекалиях жиров и крахмала); УЗИ (выявлено уве-
личение размеров поджелудочной железы, особенно хвоста).
Клинический диагноз: геликобактерная инфекция, гастрит, верхняя диспепсия, дис-
функция ЖКТ, диспанкреатизм, атопический дерматит (нейродермит). Дисбактериоз кишеч-
ника I типа 1 степени и II типа 3 степени субкомпенсированный.
Комментарий к диагнозу. У подростка отмечаются клинические проявления, которые
можно связать как с основным заболеванием – геликобактерной инфекцией, так и с дис-
бактериозом кишечника. Скорее всего, дисфункция кишечника и поджелудочной железы,
а также аллергические проявления связаны с наличием очага хронической инфекции. Дис-
бактериоз также вторичен (снижение кишечной палочки часто бывает при хронических
инфекциях, а повышенное количество гемолизирующей палочки связано с вторичным
иммунодефицитом на фоне хронической инфекции). Поскольку преобладают симптомы
геликобактерной инфекции, нет нарушения стула и обострения аллергических проявлений,
можно говорить о субкомпенсированной степени дисбактериоза.
Рекомендовано лечение:
1 этап: элиминационная антигеликобактерная терапия [56] – «тройная» схема с исполь-
зованием рокситромицина (рулид) – 7 дней, омепразола (лосек) – 7 дней и метронидазола
(трихопол) – 10 дней. Все препараты назначали в возрастной дозировке.
2 этап: комплексное лечение, направленное на восстановление функций ЖКТ и нор-
мализацию биоценоза кишечника – одновременное назначение КИП по 1 дозе 1 раз (утром)
натощак – 10 дней, комбинированный пиобактериофаг жидкий внутрь по 20 мл 2 раза в сутки
52
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

натощак (днем и вечером) – 7 дней, мезим – форте в начале еды – на 3 нед с постепенным
снижением дозы (1-я нед: по 1 таб 3 раза; 2-я нед: по 1/2 таб 3 раза; 3-я нед: по 1/4 таб 3 раза),
мотилиум в возрастной дозировке – 20 дней. После окончания приема пиобактериофага (с 8-
го дня 2 этапа) добавить к терапии: Бификол по 5 доз 1 раз натощак (вечером) – 20 дней;
фуразолидон по 50 мг 3 раза в суткипосле еды – 7 дней.
При микробиологической коррекции на первый план выходит лечение дисбактери-
оза II типа, поэтому назначен пролонгированный курс КИП в сочетании с бактериофагом
и кишечным антисептиком. Для коррекции микробиологических отклонений I типа 1 сте-
пени достаточно поддерживающей терапии пробиотиком (возможно было и только примене-
ние лечебного питания). Уменьшение дозы ферментного препарата с разрушением целост-
ности оболочки, покрывающей таблетки, дает значительно лучший эффект, чем применение
ферментного препарата в одной дозировке в течение всего курса лечения. При этом от разде-
ления таблетки эффективность препарата не снижается. Данный эффект еще недостаточно
изучен. Назначение мотилиума (прокинетик верхних отделов ЖКТ) связано, во-первых,
с рекомендациями лечения геликобактерной инфекции (после элиминации H.pylori часто
возникают или усиливаются рефлюксы верхних отделов ЖКТ [172]), а также с задачей вос-
становить нормальное взаимодействие различных отделов ЖКТ.
Во время лечения на 1-м этапе у юноши усилился болевой абдоминальный синдром
(добавлен на 3 дня энтеросгель по 10,0 дважды в сутки); на 2-м этапе отмечались тош-
нота и обострение дерматита (добавлено наружное лечение кремом «Радевит»). К концу
2-й недели 2-го этапа наступило существенное улучшение по всем симптомокомплексам.
К окончанию курса терапии проявлений дисфункции ЖКТ не отмечалось, состояние кожи
существенно улучшилось (сохранялась небольшая сухость в местах высыпаний без при-
знаков воспаления). Контрольные исследования были сделаны через 1 мес (микробиоло-
гическое исследование фекалий: общее количество кишечной палочки – 85 млн/г; гемо-
лизирующей кишечной палочки не выявлено; клебсиелла – 23%; бифидобактерии – 108,
лактобактерии – менее 105), а также через 3 мес после окончания курса лечения (дисбак-
териоз не выявлен, все показатели в норме), H.pylori-антитела не выявлены; УЗИ – норма;
копрограмма – норма). После первого контрольного исследования кишечной микрофлоры
проведен курс микробиологической и иммунологической коррекции: КИП – 10 дней, при-
мадофилюс – 20 дней, одновременно с повторным курсом мезим-форте. После этого курса
полностью исчезли кожные проявления. Известно, что через 3 мес и через 6 мес после окон-
чания лечения жалоб не было, рецидивов не было.
Комментарий. Во время лечения могут возникать временные ухудшения самочувствия,
связанные с элиминацией возбудителей. Такие транзиторные состояния не требуют отмены
терапии, и не всегда требуют дополнительной симптоматической терапии (Сергей С. обо-
шелся без антигистаминных препаратов во время обострения дерматита). Эффект от лече-
ния наступает, как правило, не сразу. Обычно какое-то улучшение (или, по крайней мере,
стабилизация) наступает к концу второй недели микробиологической и иммунологической
коррекции. К окончанию курса лечения могут сохраняться какие-либо симптомы дисфунк-
ции, в том числе аллергические проявления. Если через 2—3 нед полной нормализации кли-
нической картины не наступает, то желательно сделать повторное исследование биоценоза
кишечника. При трактовке результатов повторного исследования следует учитывать преды-
дущее лечение. Формально повторное исследование микрофлоры у Сергея С. дало худший
результат по сравнению с первым (дисбактериоз I – II типа 2 степени, произошло снижение
нормофлоры), но если оценивать тенденции, то отмечалось суммарное снижение УПФ, что
говорит о лучшей работе системы местного иммунитета кишечника. Снижение нормофлоры
может быть связано с применением антимикробных препаратов. Проведение поддержива-

53
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

ющей терапии с продолжением иммунокоррекции привело в итоге к полной нормализации


как биоценоза кишечника, так и функционального состояния.
Другие клинические примеры рассмотрим не так подробно.
Лиза С., 2 мес. Находится на естественном вскармливании. Жалобы: частый жидкий
пенистый стул с примесью слизи и зелени, колики. Развитие соответствует норме. Исследо-
вание биоценоза кишечника: общее количество кишечной палочки – 800 млн/г; бифидобак-
терии, лактобактерии не обнаружены, УПФ не обнаружено.
Клинический диагноз: дисфункция ЖКТ (вторичная лактазная недостаточность)
на фоне дисбактериоза кишечника I типа 3 степени, декомпенсированного.
Рекомендации: питание не менять, т.е. сохранить естественное вскармливание.
Лечение: одновременный прием эуфлоринов-L и -В (жидкие пробиотики) по 1 чайной
ложке каждого 2 раза в сутки, чередуя их по кормлениям – 1 мес; абомин по 1/4 таб 3 раза
в сутки с едой – 20 дней; КИП – по 1 дозе 1 раз в сутки – 5 дней.
Эффект от лечения наступил на первой неделе приема препаратов. К моменту оконча-
ния терапии жалоб не было. Через 1 мес после окончания лечебного курса при контроль-
ном исследовании микрофлоры отклонений от норм не выявлено, стул у ребенка 3—4 раза
в сутки, нормального вида. Ребенок все это время нормально развивался, получал только
грудное молоко. Введение прикорма начато с 4 мес без проблем.
Олег К., 5 мес. Жалобы: стойкий дерматит по всему телу (сухость кожных покровов,
шелушение, зуд) практически с рождения. Питание смешанное (докорм – молочная смесь),
невозможность введения прикорма из-за обострений дерматита. Исследование кишечного
биоценоза: общее количество кишечной палочки – 300 млн/г, лактозонегативные энтеробак-
терии (E.aerogenes – не путать с синегнойной палочкой – Ps.aeruginosa) – 27%, бифидобак-
терии – 109, лактобактерии – 107.
Клинический диагноз: атопический дерматит на фоне дисбактериоза кишечника II
типа 2 степени, декомпенсированного.
Рекомендации: питание (смесь) не менять. Лечение: КИП – 10 дней, мезим-форте
с постепенным уменьшением дозировки (1-я нед: по 1/2 таб 3 раза; 2-я нед: по 1/4 таб 3 раза;
3-я нед: по 1/8 таб 3 раза в сутки с едой, в начале кормления).
В процессе лечения дерматит постепенно исчез. После окончания терапии не возоб-
новлялся. В контрольном исследовании дисбактериоза кишечника не выявлено (лактозоне-
гативные энтеробактерии отсутствуют). Прикорм вводился без проблем.
Данный пример иллюстрирует, что, с одной стороны, микробиологически умеренно
выраженный дисбактериоз может быть клинически декомпенсированным (и наоборот),
а с другой – лечение дисбактериоза с использованием минимума препаратов может дать
выраженный клинический эффект, если в схеме лечения присутствует иммунокоррекция.
Также в данном примере показана эффективность монотерапии КИП в отношении лактозо-
негативных энтеробактерий.
Света Ю., 11 мес. Жалобы: спастические запоры, опорожнение самостоятельное,
но фекалии имеют вид «овечьего» кала. Результаты исследования биоценоза: общее коли-
чество кишечной палочки 3х108; лактозонегативные энтеробактерии (энтеробактеры, про-
теи) – 6х107; кокковая флора (энтерококки) – 3х107; золотистый стафилококк – 2х105; бифи-
добактерии – 1011, лактобактерии – 109.
Основная трудность при трактовке таких анализов возникает в оценке количества УПФ
(с нормофлорой проще, т.к. 3х108 кишечной палочки примерно соответствуют 300 млн/
г, а нижние границы нормы для бифидобактерий и лактобактерий одинаковые, соответ-
ственно: 108 и 106). Одно и то же абсолютное количество УПФ может по-разному выра-
жаться в процентном соотношении, что подтверждается исследованиями, где количество
54
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

УПФ оценивают и в процентах, и в титре. Можно считать присутствие условно-патогенных


микроорганизмов в количествах до 107 (106 и меньше) умеренным. Для оценки степени мик-
робиологических нарушений здесь нужно воспользоваться упрощенным вариантом микро-
биологической группировки (см. приложение 7). Трактовка результатов микробиологиче-
ского исследования содержимого кишечника. Клинический диагноз.).
Итак, клинический диагноз: дисфункция ЖКТ (спастический запор) на фоне дисбак-
териоза кишечника II типа 3 степени, субкомпенсированного.
Лечение: КИП – 10 дней, фуразолидон в возрастной дозировке 3 раза в сутки – 7 дней,
мезим-форте, начиная с 1 таб 3 раза в сутки в течение первой недели, и т. д. по схеме с умень-
шением – 21 день, хилак-форте (препарат, который содержит ферменты бактериального про-
исхождения и обладает спазмолитическим действием, в этом случае назначается как проки-
нетик) по 30 кап 3 раза в сутки – 30 дней.
После 15 дней лечения стул нормализовался и сохранялся нормальным в катамнезе.

55
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Клиническая фармакология
иммунотерапии дисбактериоза
Иммунологическая дисфункция – это важнейшее патогенетическое звено в разви-
тии дисбактериоза кишечника (см. главу 2). Задача системы местного иммунитета кишеч-
ника – не только нейтрализация УПФ, но и поддержание нормального баланса нормофлоры.
Развитие у человека дисбактериоза кишечника свидетельствует о недостаточности работы
системы местного иммунитета кишечника. Мы полностью поддерживаем тезис о вторич-
ности нарушений биоценоза (дисбактериоз всегда вторичен и причинно обусловлен) и счи-
таем, что главной причиной развития любого дисбактериоза является иммунологическая
дисфункция и прежде всего – недостаточность гуморального иммунитета.
У детей первых месяцев жизни транзиторная иммунная недостаточность – это био-
логическая закономерность, в основном относящаяся к гуморальному иммунитету [156].
Именно поэтому у детей этой возрастной группы значительно чаще, чем у детей старше года,
возникают стойкие и транзиторные нарушения биоценоза кишечника без каких-либо дру-
гих видимых причин. В более старшем возрасте причинами иммунной дисфункции могут
быть хронические вялотекущие паразитарные или микробные инфекции, острые кишечные
инфекции, острые респираторные заболевания, детские инфекции, вакцинации; неблагопри-
ятные экологические факторы; стрессы; применение антибиотиков и др. Очень часто прояв-
ления дисбактериоза отмечаются через некоторое время после перечисленных воздействий.
Мы считаем иммунокоррекцию важнейшим направлением лечения дисбактериоза.
Иммунокоррекция показана не только при дисбактериозе с повышенным количеством УПФ
(дисбактериоз II типа), но и при дисбактериозе со сниженным количеством нормофлоры
(дисбактериоз I типа).
Основной препарат для иммунокоррекции – КИП, разработанный сотрудниками МНИ-
ИЭМ им. Г.Н.Габричевского [111, 45]. Материалом для получения КИП служит донорская
плазма от нескольких тысяч доноров, поэтому можно говорить о коллективном иммунитете.
КИП, в отличие от нормального иммуноглобулина человека, содержит иммуноглобулины
трех классов: 50% IgG, 25% IgM, 25% IgA. КИП характеризуется повышенным содержанием
антител к энтеробактериям (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, протей, клебсиелла и др.),
Ps.aeruginosa, стафилококкам, а также к ротавирусам [115]. Таким образом, в состав КИП
входят иммуноглобулины 3 классов к основным видам патогенной и УПФ. Специфические
антитела, содержащиеся в КИП, нейтрализуют действие энтеропатогенных микроорганиз-
мов, что достигается наличием в препарате антител одинаковой специфичности, но разных
классов, способствующих агглютинации, нейтрализации и преципитации инфекционных
агентов.
Препарат представляет собой лиофилизированную смесь во флаконах. 1 стандартная
доза содержит 300 мг белка и следовые количества консервантов. Введенный перорально,
КИП частично расщепляется в желудке и двенадцатиперстной кишке на активные состав-
ляющие: Fc- и F (ab) «2-фрагменты, которые сохраняют активность иммуноглобулинов. Эти
фрагменты имеют слишком большую молекулярную массу, чтобы проникнуть в системный
кровоток через слизистую оболочку кишечника, поэтому КИП оказывает в основном мест-
ное действие в просвете, на слизистых оболочках и в собственном слое слизистой оболочки,
проникая в кровоток в микроколичествах путем пиноцитоза и т. п. Действие КИП происхо-
дит на протяжении всего ЖКТ, но особенно в толстом кишечнике, где сосредоточено боль-
шое количество лимфоидной ткани (пейеровы бляшки).

56
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Чтобы понять механизм действия КИП, следует вспомнить основные положения клас-
сической иммунологии [4, 156]. Известно, что наиболее представленные в сыворотке крови
любого человека IgG (75%) имеют самую простую среди антител структуру и являются
основными носителями иммунологической памяти. Специфические моноклональные имму-
ноглобулины образуются в лимфоидной ткани, их синтезируют лимфоциты, прошедшие
дифференцировку за счет сенсибилизированных антигеном антител. Несмотря на короткий
срок жизни иммуноглобулинов класса G (21—28 дней), за счет дифференцировки лимфо-
цитов иммунологическая память сохраняется достаточно долго (часто пожизненно). Моле-
кулы иммуноглобулинов у всех людей имеют сходную структуру (т.е. например IgG к клеб-
сиелле одинаков у всех), поэтому не воспринимаются иммунной системой как чужеродные
белки. Введенные в организм «чужие» антитела, достигнув лимфоидной ткани кишечника,
включаются в формирование иммунологической памяти наряду с собственными, которые
вырабатываются в результате контакта с антигеном. Феномен рециркуляции лимфоцитов
(Hopkins J. et al., 1984), способствует образованию специфических антител в участках сли-
зистой оболочки, отдаленных от очага первичной сенсибилизации. Поэтому иммуноглобу-
лины, введенные энтерально, не только выполняют функцию иммунного ответа в кишеч-
нике, но и выступают в роли матрицы, с которой клонируются плазматические клетки
с заданными свойствами. Система местного иммунитета кишечника приобретает способ-
ность противостоять тем микроорганизмам, антитела к которым содержатся в КИП. Пассив-
ная иммунизация ребенка, получающего материнское молоко, осуществляется аналогично
через иммуноглобулины, содержащиеся в нем. Таким образом, иммунокоррекция комплекс-
ным иммуноглобулиновым препаратом физиологична. КИП стимулирует механизмы раз-
вития собственного местного гуморального иммунитета, что особенно важно для детей,
лишенных материнского молока.
Кроме действия на иммунитет кишечника, КИП обладает прямым антимикробным
действием за счет содержания в нем антител классов М и А. Эти иммуноглобулины, связы-
ваясь с комплементом, вызывают лизис бактерий. Поэтому КИП может использоваться без
добавления других антибактериальных препаратов [25].
Теоретическое обоснование общего иммуномодулирующего действия КИП еще недо-
статочно. При дисбактериозе может нарушаться барьерная функция слизистой оболочки
кишечника, и крупные молекулы иммуноглобулинов, всасываясь в системный кровоток,
могут оказать и эффект общей иммуностимуляции. Существует научная концепция ораль-
ного использования КИП, основанная на синергическом защитном действии антител одной
специфичности, но различных классов [111, 45].
Технологический процесс приготовления КИП гарантирует стопроцентную инактива-
цию наиболее распространенных вирусных агентов ввиду наличия стадии обработки сус-
пезии сывороточного осадка хлороформом. Так как большинство вирусов имеет липидную
оболочку, хлороформ растворяет ее и инактивирует вирусные частицы. Прием инактивации,
осаждения и разрушения вирусов хлороформом широко известен и распространен при про-
изводстве препаратов из крови во всем мире, признан безопасным и одобрен ВОЗ. В научной
литературе и других источниках нет ни одного упоминания ни об одном случае вирусного
заболевания после применения препаратов, полученных с применением хлороформа [1, 38].
Также при приготовлении КИП используются жесткая спиртовая технология фракци-
онирования по Кону и лиофилизация, что в сочетании с контролем за донорами и готовыми
сериями препарата исключает возможность передачи с препаратом не только вирусов сыво-
роточного гепатита и иммунодефицита человека, но и вообще каких-либо микроорганизмов.
Для коррекции микробиологических нарушений КИП назначают курсом 5—10 дней
по 1 дозе 1 раз в сутки (утром за 30 мин до еды). Пятидневный курс рекомендован при сле-
дующих типах дисбактериоза:
57
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

дисбактериоз I типа (отсутствие в исследовании УПФ) компенсированный;


дисбактериоз II типа 1 степени (УПФ ≤ 10%);
дисбактериоз II типа 2 степени (10 <УПФ ≤ 50%) компенсированный или субкомпен-
сированный.
Пролонгированные курсы КИП (десятидневный или два пятидневных курса с интер-
валом между ними 5 дней – схема 5+5) показаны:
при любом декомпенсированном дисбактериозе;
при дисбактериозе II типа 3 степени (УПФ> 50%).
Пролонгированные курсы при описанных ситуациях оказались эффективнее традици-
онного пятидневного курса, что подтвердило наше специальное исследование.

58
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Обоснование назначения
пролонгированных курсов КИП
Пролонгированные курсы применения КИП были предложены авторами в 1997 г [137].
Для сравнительной оценки эффективности пролонгированных курсов и стандартного
лечения КИП методом случайной выборки были сформированы 2 группы детей. В каче-
стве критерия эффективности лечения мы выбрали воздействие КИП на гемолизирующую
кишечную палочку. 182 ребенка в возрасте от 1 мес до 14 лет получали стандартный курс
КИП в течение 5 дней (группа 1), 186 детей того же возраста получали пролонгирован-
ные курсы КИП в течение 10 дней (группа 2). У всех 368 детей в исследовании кишечной
микрофлоры было не меньше 100 млн. кишечной палочки с нормальной ферментативной
активностью и присутствовала гемолизирующая кишечная палочка в количестве более 50%.
Присутствие в анализах другой УПФ для сравнительной оценки эффективности в расчет
не принималось. У всех детей отмечались те или иные клинические проявления.
В 1-й группе КИП во флаконах назначался курсом на 5 дней; во 2-й группе – курсом
10 дней по 1 стандартной дозе в сутки на прием или 2 курса по 5 дней ежедневного при-
ема КИП с перерывом 5 дней. Контрольные исследования кишечной микрофлоры в обеих
группах проводили через 2 нед после окончания курса лечения. Вместе с КИП назнача-
лись пробиотики и ферменты. Бактериофаги и антибактериальные препараты параллельно
не использовались. Результаты сравнения микробиологической эффективности представ-
лены в табл. 2.
Таблица 2
Эффективность воздействия КИП на гемолизирующую кишечную палочку при
стандартном (группа 1) и пролонгированном курсах (группа 2)

Примечание: ГКП – гемолизирующая кишечная палочка.


Из таблицы видно, что пролонгированные курсы КИП оказались эффективнее. Не учи-
тывая для сравнительной оценки иную УПФ, тем не менее было замечено, что их количество
при пролонгированных курсах КИП также заметно снижалось до полной элиминации, и это
влияние было выше, чем при стандартном курсе. При сравнении эффективности пролонги-
рованных курсов (непрерывного 10-дневного и по схеме 5+5) не было замечено существен-
ных различий. Пролонгированные курсы КИП хорошо переносились пациентами, частота
появления побочных эффектов не возрастала по сравнению с традиционными 5-дневными
курсами.
59
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Таким образом, можно рекомендовать пролонгированное использование КИП для кор-


рекции дисбактериозов кишечника. Также, как и при стандартном курсе КИП, возможно
одновременное использование бактериофагов, если в кишечнике присутствуют несколько
разных видов УПФ и ее совокупное количество превышает 50%.

60
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Применение свечных форм


КИП в педиатрической практике
Кроме КИП во флаконах существуют свечные формы, а также комбинации КИП
с интерфероном (КИПферон). КИП в свечах (или КИПферон) обладает местным действием
в дистальных отделах прямой кишки и общим иммуностимулирующим действием за счет
всасывания в геморроидальном сплетении прямой кишки (система нижней полой вены).
Для использования КИП в свечах у детей могут быть следующие показания: запоры,
сопровождающиеся развитием трещин прямой кишки; симптомы колита; профилактика
и лечение респираторных инфекций у детей старше 1 года; а также совместно с КИП во фла-
конах, применяемым per os, для усиления иммуностимулирующего действия у детей с выра-
женным ослаблением иммунитета.
Курс лечения КИП в свечах составляет 5—10 дней, по 1/2—1 свече однократно на ночь,
после опорожнения кишечника. Улучшение самочувствия ребенка наступает в процессе
лечения или по окончании курса. Эффект применения КИП в свечах подтверждается лабо-
раторными исследованиями.
Состав КИП позволяет предполагать и другие возможности его применения. Так как
КИП содержит антитела от нескольких тысяч доноров, можно предполагать его эффек-
тивное действие при наиболее распространенных инфекционных заболеваниях. В резуль-
тате наших наблюдений была замечена возможность эффективного использования КИП при
лечении и профилактике ОРЗ [41, 46].
Кроме коррекции дисбактериоза КИП используют в сочетании с традиционной этио-
тропной и патогенетической терапией для лечения ОКИ установленной или неясной этио-
логии, особенно у детей раннего возраста [115, 152]. У больных на 2—3 день уменьшается
интоксикация, снижается кратность стула, улучшается его консистенция, исчезают патоло-
гические примеси, а на 5—6 день наступает нормализация стула. Исследование микрофлоры
кишечника показывает санацию организма от возбудителя, при этом в отличие от исполь-
зования антибиотиков, уменьшения количества нормофлоры не наблюдается. Свечи с КИП
показаны для лечения ОКИ выборочному контингенту детей (при рвоте, непереносимости
орального введения и т.д.).

61
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Безопасность использования КИП


КИП с осторожностью следует применять у детей с аллергией на белок, реакцией
на введение иммуноглобулинов в анамнезе, а также при других ситуациях, чреватых разви-
тием побочных реакций при использовании, и противопоказаниях к применению иммуно-
глобулинов.
Технология получения КИП, включающая спиртовое фракционирование сыворотки
с последующим осаждением фракции иммуноглобулинов полиэтиленгликолем, исключает
возможность передачи с препаратом вирусов гепатита В, ВИЧ и других патогенных микро-
организмов. Кроме того, донорская или плацентарная кровь, из которых получают плазму
для приготовления КИП, а также серии готового препарата тщательно проверяют. Поэтому
опасения инфицирования посредством приема КИП необоснованы [1].
Мы в течение 4 лет наблюдали более чем за тремя тысячами детей, которым был назна-
чен КИП во флаконах или свечах, курсами от 5 до 10 дней в качестве монотерапии или в соче-
тании с другими лекарственными средствами (пробиотиками, антибиотиками, бактериофа-
гами, ферментами, интерферонами и др.). Диагнозом направившего учреждения очень часто
была пищевая аллергия, а также бронхиальная астмаи другие аллергические заболевания.
Клинически выраженных аллергических реакций при приеме КИП не наблюдалось ни
у одного пациента. В некоторых случаях (особенно при совместном использовании с бак-
териофагами) отмечалось кратковременное ухудшение самочувствия, усиление имевшихся
до начала лечения симптомов, что, по-видимому, связано с лизисом УПФ. Приблизительно
в 5% случаев при совместном использовании КИП с бификолом или примадофилюсом
у детей возникали запоры или боли в животе, что нельзя однозначно связать с действием
КИП. У некоторых детей на фоне приема КИП снижался аппетит, но восстанавливался все-
гда быстро и самостоятельно. У 18 детей, получавших КИП в сочетании с другими препа-
ратами, из-за ухудшения самочувствия курс КИП был прерван досрочно. В этих случаях
использование комплексной терапии не позволяет однозначно соотнести побочные действия
с применением именно КИП. У 15 из 18 детей после перерыва и коррекции сопутствующей
терапии КИП был с осторожностью продолжен, при этом ни у кого из них больше побочных
эффектов не наблюдалось.
Использование КИП пролонгированными курсами не увеличило частоту побочных
эффектов по сравнению с традиционными схемами. Для подстраховки в отдельных случаях
одновременно с приемом КИП можно назначать антигистаминные препараты.
С целью иммунокоррекции при дисбактериозе кишечника можно использовать и дру-
гие препараты, например перорально принимать человеческий иммуноглобулин для внут-
римышечного введения, или использовать синтетические иммуномодуляторы (натрия
нуклеинат, ликопид), но эффективность такого лечения, как правило, ниже, чем при исполь-
зовании КИП.

62
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Обзор фармакологических препаратов


и пищевых добавок для коррекции дисбактериоза
Приводимый нами обзор не претендует на полный охват всех средств, представлен-
ных на Российском фармацевтическом рынке. Постоянно регистрируются новые препараты
и БАДы, анонсирующиеся как средства для лечения дисбактериоза, в то же время некото-
рые из препаратов (например, энтерол) надолго исчезают из аптек или из государственного
реестра лекарственных средств. Тем не менее, мы постарались включить в обзор максималь-
ное количество препаратов, которые не только сами используем в своих схемах, но и кото-
рые описаны в литературе.

63
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Препараты для селективной


деконтаминации (антимикробная терапия)
Один из главных принципов коррекции дисбактериоза – не использовать антибио-
тики. Антибиотики воздействуют на нормофлору и угнетают функцию макрофагов, ослаб-
ляя кишечный иммунитет и усугубляя дисбактериоз кишечника.
Основные препараты для селективной деконтаминации – бактериофаги – бактериаль-
ные вирусы, естественная часть нормоценоза кишечника. Преимущество бактериофагов
перед антибиотиками заключается в том, что они не подавляют собственный иммунный
ответ. В то же время с ними связаны и некоторые побочные действия, характерные для
антибиотиков, в частности: угнетение нормофлоры, прежде всего, кишечной палочки с нор-
мальной ферментативной активностью; ухудшение состояния во время приема бактерио-
фага в виде аллергических реакций и других, связанных с лизисом бактерий.
Курс лечения бактериофагами составляет 5—7 дней. Более длительное использование
может привести к угнетению нормальной кишечной палочки или к конверсии ее свойств
(снижение ферментативной активности или трансформация в УПФ). Дозировка в зависимо-
сти от возраста всегда указана в аннотации к препарату. Для большинства фагов она такова:
до 6 мес – по 5 мл 2 раза в сутки per os +10 мл в клизме ректально; от 6 мес до 1 г – 10 мл х
2 +20 мл; старше 1 г – 15—20 мл х 2 +20—40 мл; старшим детям можно назначать по 40 мл
на прием. Фаги назначают натощак (за 30 мин – 1 ч до приема пищи). Ректально бактериофаг
вводят в подогретом виде (37—400С), без разбавления водой, после опорожнения кишеч-
ника. У детей старшего возраста можно ограничиться только пероральным приемом 2—
4 раза в сутки.
Кроме жидких бактериофагов существуют лекарственные формы в виде таблеток, при-
меняемые только у детей старшего возраста.
Существуют фаги селективного действия (стафилококковый, клебсиеллезный, сине-
гнойный, сальмонеллезный и т.д.), а также универсальные, действующие на несколько
видов УПФ, состоящие из набора разных бактериофагов (пиобактериофаг комбинирован-
ный и поливалентный, интести-бактериофаг).
Для селективной деконтаминации могут быть использованы препараты других групп,
обзор их приведен в табл. 3. Эти средства практически не влияют на облигатную микро-
флору, поэтому они могут применяться для коррекции дисбактериоза.
Таблица 3
Препараты для селективной деконтаминации помимо бактериофагов

64
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Примечания: * – препарат разрешен к применению только у детей старше 12 лет;


** – бациллы не являются индигенной флорой для кишечника, показания к их приме-
нению ограничены.

65
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Пробиотики
Пробиотики (эубиотики) – препараты нормофлоры кишечника, содержащие живые
бактерии. Эта группа препаратов наиболее востребована при коррекции дисбактериоза как
I, так и II типа.
Существуют пробиотики, содержащие бифидобактерии (бифидумбактерин), лакто-
бактерии (лактобактерин, ацилакт, аципол); комбинированные препараты, содержащие
несколько видов нормофлоры (бификол, примадофилюс, флорадофилюс, линекс). Колибак-
терин, содержащий искусственный штамм кишечной палочки М-17, не имеет большого кли-
нического значения, так как кишечную палочку нужно не восстанавливать искусственно,
а искать причину ее снижения (глисты, простейшие и другие очаги хронической инфекции),
по мере устранения которой количество кишечной палочки нормализуется.
Существуют различные лекарственные формы пробиотиков: лиофилизированные пре-
параты в стеклянных флаконах; бактерии, иммобилизированные на углеродном сорбенте;
порошки; капсулы; таблетки; жидкие пробиотики [69]. Следует учитывать, что некоторые
пробиотики зарегистрированы как БАД (нормофлорины, примадофилюс и др.), поскольку
их можно отнести как к лекарствам, так и к биологически активным добавкам, которые
проще зарегистрировать. В тоже время большинство специалистов придерживаются мне-
ния, что пробиотики – лекарственные препараты. Поэтому в нашем обзоре мы включили
в одну таблицу все, известные нам пробиотики нормофлоры (пробиотики, не содержа-
щие представителей индигенной флоры, использующиеся для деконтаминации, включены
в предыдущий раздел обзора), независимо от того считаются они БАД или лекарственными
препаратами, но при этом учитывали только те, где количество полезных бактерий соответ-
ствует терапевтическим нормативам.
Условно можно выделить несколько поколений пробиотических препаратов: 1-е поко-
ление – средства, содержащие один вид нормофлоры (бифидумбактерин, лактобактерин,
колибактерин и т.д.); 2-е поколение – комбинированные препараты (бификол, линекс, при-
мадофилюс), в это же поколение можно отнести препараты, где живые бактерии сочетаются
с сорбентами (пробифор, бифидумбактерин-форте) или иммуномодуляторами (бифилиз); 3-
е поколение —принципиально новые жидкие пробиотики, где в состав входят не только
активные живые бактерии, которые начинают действовать уже в ротовой полости, но и раз-
личные факторы, способствующие адгезии микроорганизмов к кишечной стенке, пребио-
тики (эуфлорины, нормофлорины).
Дозы и длительность приема пробиотиков зависят от вида и степени дисбактериоза.
Возможно проведение лечебных или поддерживающих курсов. Большинство пробиотиков
дают натощак (за 30 мин до приема пищи), некоторые можно давать непосредственно перед
приемом пищи или смешивать с пищей. Обзор пробиотиков, содержащих индигенную мик-
рофлору и применяемых при дисбактериозах кишечника у детей, представлен ниже [87,
146].

66
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Сухие пробиотики, содержащие однотипные бактерии


Бифидумбактерин сухой (лиофилизированная взвесь бифидобактерий штаммов
1,791 ЛВА-3 B. bifidum) – поддерживающая доза 5 доз в сутки, при снижении количества
бифидобактерий на 2 порядка и более используют лечебную дозу – 10 доз в сутки.
Лактобактерин сухой (лиофилизированная микробная масса живых лактобактерий) –
поддерживающая доза 5 доз в сутки, при снижении количества лактобактерий на 2 порядка
и более используют лечебную дозу – 10 доз в сутки.
Колибактерин (микробная масса живых бактерий E. Coli M17) – используют для
вытеснения патогенной и УПФ.
Ацилакт (лиофилизированная микробная масса лактобактерий) – поддерживающая
доза 5 доз в сутки, при снижении количества лактобактерий на 2 порядка и более используют
лечебную дозу – 10 доз в сутки.
Аципол (Lactobacillus acidophilus, kefir greins) – 1 таб содержит 5 доз, дозировки те же,
что для ацилакта.
Бифилин (B. adolescentis) – по 5 доз 2 раза в сутки.
Лайфпак Пробиотикс (B.bifidum) – по 1 капс 1—3 раза в сутки.
Биофруктолакт (Lactobacillus acidophilus) – по 1 таб 2—3 раза в сутки, курс 5—7 дней.
Бифистим от 1 до 3 лет и от 3 до 12 лет (3—4 вида бифидобактерий) – порошки для
приема внутрь, 2—3 раза в день.
Бифилонг (B. longum, B.bifidum) – по 2,5—5 доз 2 раза в сутки.
Бифидумбактерин-Мульти-1, Мульти-2, Мульти-3 (3 вида бифидобактерий в каждом
из препаратов, различающихся в зависимости от возрастной группы) – выпускаются в сте-
рильных стеклянных флаконах или в желатиновых капсулах.

67
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Сухие пробиотики с добавлением


непробиотических составляющих
Бифидумбактерин-форте (бифидобактерии, иммобилизированные на углеродном
сорбенте) – для детей в возрасте от 3 мес до 1 года: 2,5 дозы в сут; от 1 до 3 лет: 5—15 доз
в сут; старше 3 лет: 15—25 доз в сут.
Пробифор (B.bifidum, иммобилизированные на углеродном сорбенте) – пакет с порош-
ком 1 доза для приема внутрь, по 1 пак. 2—3 раза в сутки.
Нутролин-В (лактобактерии, витамины группы В) – по 1—2 капс 2 раза в сутки, курс
2 нед.
Бифилиз (бифидобактерии + лизоцим) – применяют как бифидумбактерин.
Кипацид (лактобактерии + лизоцим) – таблетки для приема внутрь и рассасывания.
Гастрофарм (Lactobacillus bulgaricus и метаболиты их жизнедеятельности, сахароза) –
таблетки для разжевывания: 3 раза в сутки по 1/2 – 1 таб.

68
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Комбинированные препараты
(разные виды индигенной флоры)
Бификол сухой (живые активные штаммы бифидобактерий и кишечной палочки) –
формы выпуска по 3 и по 5 доз, дозировки те же, что для бифидумбактерина.
Бифацид (B. adolescentis и Lactobacillus acidophilus) – по 5 доз 2 раза в сутки.
Линекс (3 вида лактобактерий, в том числе молочнокислые стрептококки, бифидобак-
терии) – по 1—2 капс 3 раза в сутки, коротким курсом 5—14 дней.
Примадофилюс (0—5) (бифидобактерии и лактобактерии) – препарат в виде порошка
предназначен для детей от 0 до 5 лет, прием по 1 чайной ложке (3 г) в сутки, с едой.
Примадофилюс (6—12) (бифидобактерии и лактобактерии) – для детей от 5 до 12 лет
по 1 капс в сутки, перед приемом пищи.
Флорадофилюс (бифидобактерии и лактобактерии) – по 1 капс в сутки, перед приемом
пищи.
Нутридофилюс (бифидобактерии и лактобактерии) – аналог флорадофилюса.
Jarrodophilus (бифидобактерии и лактобактерии) – аналог флорадофилюса.
Бифиформ (B. longum и энтерококки) – по 1 капс 2—3 раза в сутки, курс – 7 дней.
Тревис (L. Acidophilus, L. Bulgaricus, В. Bifidum, Streptocoсcus thermophilus) – по 1—
2 капс 3 раза в сутки, курс 2—3 нед.
Полибактерин (7 штаммов: 4 вида бифидобактерий и 3 вида лактобактерий) – назна-
чают детям старше 3 лет по 1 флакону 1—2 раза в сутки.

69
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Жидкие пробиотики
Кисломолочный лактобактерин (лактобактерии) – назначают детям до 6 мес: 30—
50 мл; до 3 лет: 40—100 мл; от 3 лет: 200 мл 1 раз в сутки, курс – 45 дней.
Кисломолочный бифилакт (бифидобактерии и лактобактерии) – назначают детям
до 6 мес: 30—50 мл; до 3 лет: 40—100 мл; от 3 лет: 200 мл 1 раз в сутки, курс – 45 дней.
Биобактон (Lactobacillus acidophilus) – по 1 флакону 2 раза в сутки.
Биовестин (обезжиренное молоко, сквашенное чистыми культурами бифидобактерий
B.adolescentis) – от нескольких капель до 1 чайной ложки натощак.
Биовестин-лакто (обезжиренное молоко, сквашенное чистыми культурами бифидо-
бактерий B.adolescentis, В.bifidum и лактобактериями L.plantarum) – от нескольких капель
до 1 чайной ложки натощак.
Эуфлорин – L (ЖКЛ), нормофлорин-Л (лактобактерии в физиологически активном
состоянии, продукты жизнедеятельности лактобактерий и лактогенные факторы) – по 1 чай-
ной ложке 1—2 раза в сутки, непосредственно перед приемом пищи.
Эуфлорин – В (ЖКБ), нормофлорин-Б (бифидобактерии в физиологически актив-
ном состоянии, продукты жизнедеятельности бифидобактерий и бифидогенные факторы) –
по 1 чайной ложке 1—2 раза в сутки, непосредственно перед приемом пищи.
Жидкий концентрат бифидобактерий – ЖКББ «Вектор» (бифидобактерии, метабо-
литы, автолизат пекарских дрожжей, гидролизат молочного белка) – по 1 – 5 мл за сутки,
разделить на 2 – 3 приема.
Биофлор (живые бактерии и аутолизат кишечной палочки М-17 + экстракты растений,
прополиса, фитонциды) – 2—10 мл за 1—3 приема.
Мы старались в обзоре описать максимально известные препараты-пробиотики,
но появление новых препаратов идет очень быстрыми темпами, поэтому к моменту издания
могут появиться новые препараты, не указанные в данном списке.
Комментарии авторов к применению пробиотиков.
Колибактерин (как отдельный препарат или в составе Бификола) неэффективен для
восстановления нормального количества кишечной палочки, но может использоваться как
антагонистический по отношению к патогенной и УПФ препарат.
Бификол содержит более активные и жизнеспособные штаммы бифидобактерий
по сравнению с бифидумбактерином; его назначение для восстановления или поддержания
бифидобактерий предпочтительнее у детей старше 6 мес (из-за ограничения по наличию
в составе колибактерина этот препарат не используют до шестимесячного возраста).
Ацилакт, на наш взгляд, самый эффективный из сухих препаратов лактобактерий, то
есть эффективнее сухого лактобактерина и аципола.
Линекс малоэффективен при выраженных дисбактериозах со снижением нормофлоры
(дисбактериоз II типа 2—3 степени). Как поддерживающий препарат также уступает всем
аналогам: сухим пробиотикам, примадофилюсу, флорадофилюсу и другим.
Препараты, в аннотации к которым обозначено, что их применяют коротким курсом (7
—14 дней) не могут быть использованы для восстановления нормофлоры, а применяются
только как поддерживающие препараты.
Жидкие пробиотики активнее сухих, но имеют больше побочных эффектов. Мы,
в основном, работали с эуфлоринами (нормофлоринами). Эти препараты содержат бифидо-
и лактогенные факторы, способствующие прикреплению бактерий нормофлоры к рецеп-
торам кишечной стенки. Применение жидких пробиотиков – принципиально новый под-
ход к коррекции дисбактериоза, поэтому требует осторожности, как использование любых
новых препаратов [174].
70
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Ферментные препараты
Назначение ферментных препаратов в комплексной терапии дисбактериозов – не заме-
стительная, а регулирующая терапия. Поэтому важна не доза активных составляющих,
а принцип постепенной отмены фермента и строгая его привязка к приему пищи. Меха-
низм регулирующего действия на поджелудочную железу такой схемы научно не обоснован,
но мы считаем, что он заключается в синхронизации моторики ЖКТ с секреторной активно-
стью поджелудочной железы. Первая доза фермента должна быть выше обычной терапев-
тической, чтобы обеспечить перегруженной (в результате дисбактериоза кишечника) под-
желудочной железе короткий отдых (не более 1 нед), затем дозировка уменьшается вдвое
(терапевтическая) на 7—14 дней, последняя дозировка (ниже терапевтической) коротким
курсом, что позволит поджелудочной железе плавно включиться в самостоятельную работу.
Фермент назначают 3 раза в сутки, т.е. возможны приемы пищи, освобожденные от приема
ферментного препарата. Эффективность таких схем значительно выше, чем схем с назначе-
нием ферментных препаратов в одной дозировке на весь курс лечения, что подтверждается
не только клинически, но и по результатам УЗИ (уменьшение размеров изначально увели-
ченной поджелудочной железы).
Обзор ферментных препаратов, использующихся при дисбактериозе, приведен в табл.
4 [119].
Таблица 4
Ферментные препараты при дисбактериозе

Примечание: * – дети до 4 мес – по 1/8—1/2 таб;


** – дети старше 10 лет – по 1 капс.
В качестве ферментного препарата при дисбактериозе кишечника у детей с 4-месяч-
ного возраста чаще всего мы используем мезим-форте с постепенным уменьшением дозы.

71
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Лекарственная форма препарата удобна для уменьшения дозировки, а измельчение покры-


того защитной оболочкой мезима-форте не влияет на его эффективность. Детям до 4 мес
назначают абомин.
При использовании капсульных препаратов (например, креона) капсулу вскрывают, ее
содержимое (гранулы) делят на равные части, соответствующие 1/2 капсулы, 1/3 капсулы
и т.д.; детям до 1 года креон может быть назначен в дозировке несколько гранул на прием.
Хилак-форте формально не относится к группе ферментных препаратов, так как фер-
менты в его составе имеют микробное происхождение, но по сути является таковым и вве-
ден в эту группу условно. Поскольку хилак-форте не обладает стимулирующим действием
на поджелудочную железу, его дозировка может быть постоянной в течение всего курса лече-
ния.
При лактазной недостаточности может быть назначен фермент лактаза (Lactase-enzim).

72
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Средства, влияющие на моторику ЖКТ


В эту группу можно включить все препараты разных фармакологических групп, влия-
ющие на моторику различных отделов ЖКТ. Обзор этих препаратов, применяемых при дис-
бактериозе, с указанием их действия и особенностей применения дается ниже.
Мотилиум устраняет антиперистальтику верхних отделов ЖКТ. При явлениях верхней
диспепсии (рвота, тошнота) – по 1/2—1 таб 3 раза в сутки перед приемом пищи; курс – 10
—20 дней.
Риабал (спазмолитик). Назначают детям до 1 года при интенсивных срыгиваниях или
рвоте, а также при коликах – симптоматически (однократный прием).
Но-шпа (спазмолитик) – при спастических запорах – симптоматически (однократно).
Хилак-форте оказывает спазмолитическое действие и стимуляцию рецепторов кишеч-
ника, обеспечивая перистальтику). При спастических запорах – по 10—30 капель до 5 раз
в сутки; курс – 20—30 дней.
Дебридат нормализует моторику (преимущественно нижних отделов ЖКТ) как при
запорах, так и при диарее. При неустойчивом стуле (чередование запоров и диареи), при
СРК – по 1/2—1 таб 2—3 раза в сутки; курс – 20 дней.
Лактулоза (нормазе, дюфалак) относится к группе пребиотиков, стимулирует опорож-
нение кишечника, способствует размягчению каловых масс. При нарушениях опорожнения
кишечника, очень твердых каловых массах назначают по 1/2—1 чайной ложке 3 раза в сутки
в течение 2 нед, затем постепенная отмена.
Сок алоэ во флаконах устраняет спазмы по всему ходу ЖКТ. При спастических запорах
(«овечий кал») – по 1/2—1 чайной ложке перед едой; курс – 20—30 дней.
Тыквеол оказывает слабящее действие. При запорах – по 1 чайной ложке 3 раза в сутки
(у старших детей – по 1 столовой ложке).
Гипосульфат (тиосульфат) натрия способствует в сочетании с кальция пантотена-
том опорожнению кишечника при гипотонических запорах, размягчает каловые массы. При
гипотонических запорах – по 10,0—15,0 мл 2—3 раза в сутки перед едой; курс – 2—3 нед.
Кальция пантотенат стимулирует тонус кишечной стенки. При гипотонических запо-
рах в сочетании с тиосульфатом натрия – по 1/4—1/2 таб 2—3 раза в сутки; курс – 2—3 нед.
Цизаприд (координакс) стимулирует тонус кишечной стенки. При гипотонических
запорах – по 1/4—1 таб; курс – 2—3 нед. Цизаприд (координакс) исключен из реестра лекар-
ственных препаратов, поскольку появились данные о побочных сердечных аритмиях, опас-
ных для жизни.
Смекта за счет осмотического действия уменьшает перистальтику. При диарее (водя-
нистый, частый стул) по 1/2—1 пакету 2—4 раза в сутки, очень коротким курсом (до 3—
4 дней).
Имодиум назначают при диарее только детям старше 10 лет симптоматически (разово).
Дозировка указанных препаратов определяется согласно аннотации, длительность
лечения определяется клинической картиной. Препараты для лечения запоров назначают
на 20—30 дней.

73
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Сорбенты
Применение сорбентов при коррекции дисбиотических состояний допустимо, когда
нужно быстро вывести из кишечника аллергены, токсины, продукты жизнедеятельности
и распада УПФ. Продолжительность курса сорбентов может быть от 1 дня до 2 – 3 недель
(симптоматически). Сорбенты желательно давать натощак (минимум 15 минут до еды).
Если раньше энтеросорбция проводилась неселективными препаратами, которые сорбиро-
вали и полезные вещества, то сейчас существуют безвредные нетравматичные и нетоксич-
ные энтеросорбенты с избирательной сорбционной активностью (не распространяющейся
на лекарственные препараты, полезные питательные вещества, нормофлору) [114]. Этим
требованиям соответствуют следующие препараты: Энтеросгель, Фильтрум, Лактофиль-
трум (в состав препарата входит 15% пребиотика лактулозы, а не лактобактерии или лактаза
(лактоза), как могло бы показаться из не совсем удачного названия), а также БАД «Рекицен –
РД» (разрешен к применению у детей от 3 лет) и «Эубикор» на основе растительно-дрож-
жевого сырья.
Энтеросгель – эффективный селективный сорбент, но из-за его органолептических
свойств и консистенции возникают существенные трудности в приеме у детей младшего воз-
раста, поэтому для данной возрастной группы лучше подходят таблетированные сорбенты
(Лактофильтрум, Фильтрум), которые можно измельчить, чтобы дать маленькому ребенку.
При выраженной диарее коротким курсом назначается смекта. Смекта является эффек-
тивным средством купирования диареи, если стул – очень частый, очень жидкий, содержит
много слизи или кровь (поэтому чаще применяется не для коррекции дисбактериоза, а для
лечения ОКИ), но ее нужно назначать с осторожностью, т.к. при дисбактериозе кишечника
смекта может вызвать серьезный запор. Поэтому при появлении признаков улучшения стула
от смекты лучше отказаться.

74
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Биологические добавки к пище


БАД не относятся ни к одной из фармакологических групп и зарегистрированы как
пищевые добавки, что уменьшает клинико-фармакологический контроль за их эффективно-
стью и безопасностью, но тем не менее многие из них обладают достаточно выраженной
клинической эффективностью и способствуют лучшим результатам при коррекции дисбак-
териоза, если их применяют в сочетании с лекарственными препаратами. Следует заме-
тить, что некоторые пробиотики (примадофилюс, флорадофилюс, полибактерин) зареги-
стрированы именно как БАД, а не как лекарственные средства [200]. Активно дискутируется
вопрос о признании про- и пребиотиков лекарственными препаратами. Многие БАД содер-
жат то или иное количество бактерий нормальной кишечной флоры [23], но если это коли-
чество менее 108—109 микробных тел в 1 г (мл), то они не могут использоваться как про-
биотические средства для микробиологической коррекции, а могут использоваться только
для поддержания баланса нормофлоры или для профилактики дисбактериоза. БАД могут
применяться одновременно с лечением или после окончания корригирующих мероприятий
для обеспечения устойчивости эффекта. Для профилактики дисбактериоза БАД могут быть
использованы как и пробиотики короткими курсами с интервалами между ними не менее
2—3 нед. Обзор основных БАД, применяемых при дисбактериозе кишечника, представлен
ниже.
Бебилайф – пробиотическое действие.
Вита Баланс 3000 (L acidophilus, смешанные с морковным порошком) – пробиотиче-
ское.
Пробионик – пробиотическое (кроме бактерий содержит пребиотики: ФОС).
Дрожжевой экстракт «Фаворит» – иммуномодулирующее, восстанавливает аппетит,
способствует приросту мышечной массы тела, улучшает состояние кожи и ее придатков.
Пивные дрожжи – аналогично «Фавориту»
Эубикор – витаминный комплекс, сорбент, содержит пищевые волокна, обладает про-
кинетическими свойствами.
Наринэ – кисломолочная закваска с лактобактериями.
Эвита – кисломолочная закваска с бифидо- и лактобактериями.
Домашний йогурт – закваска с лактобактериями.
Лактусан содержит лактулозу, оказывает иммуномодулирующее, пробиотическое дей-
ствие.
БАД-1л – обезжиренное стерилизованное молоко с добавлением лизоцима, оказывает
иммуномодулирующее действие [119].
БАД-1Б – обезжиренное стерилизованное молоко с добавлением бифидумбактерина –
пробиотик [119].
БАД-2 – обезжиренное стерилизованное молоко с комбинированной лизо-
цимно-бифидной добавкой [119].
БАД-ИГ– обезжиренное стерилизованное молоко с добавлением иммуноглобулинов
[119].
Мариол – продукт из семян расторопши: гепатопротектор, восстанавливает поражен-
ные участки печени, противовоспалительное действие.
Мариол МК – масло расторопши: гепатопротектор, репаративное действие на слизи-
стую оболочку желудка.
Фитогор содержит лектины: повышение иммунитета, тонизирующее действие.
Пластофарм – фиточай: бактерицидная активность против энтеробактерий, противо-
воспалительное, обволакивающее, регенерирующее действие.
75
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Пекто – натуральный энтеросорбент.


Тыквеол – противовоспалительное, иммуномодулирующее действие.
Рекицен-РД выводит из организма токсины, продукты жизнедеятельности и распада
УПФ и паразитов, иммуномодулирующее действие.
БАД добавляют в питание или частично заменяют какие-то продукты (например, обыч-
ные кисломолочные). В настоящее время имеется большое количество кисломолочных про-
дуктов, содержащих пробиотики, – «Бифидок», «Биолакт», «Бифилин», «Бифилайф», раз-
личные йогурты и т. д.
Обычно применение БАД однократное в течение дня, длительность – 1 мес и более,
кроме БАД, содержащих живые бактерии (длительность их применения 2—4 нед). Более
длительные курсы БАД-пробиотиков могут привести к угнетению собственной нормофлоры
макроорганизма.
Следует провести границу между областью применения лекарственных препаратов
и БАД, содержащих пробиотики. Лекарственные препараты применяются для лечения дис-
бактериоза различной этиологии. БАД следует применять с целью повышения резистентно-
сти организма, укрепления иммунной системы, профилактики развития дисбактериоза, ате-
росклероза, осложнений, возникающих при химиотерапии. Применение БАД, содержащих
нормофлору, в качестве монотерапии дисбактериоза, на наш взгляд, недопустимо.

76
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Пребиотики
В международной практике для коррекции дисбактериоза широко используют так
называемые пребиотики, к которым относятся неперевариваемые ингредиенты пищи, спо-
собствующие повышению иммунитета за счет избирательной стимуляции роста и/или мета-
болической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке
[210]. Пребиотики не подвергаются гидролизу пищеварительными ферментами человека,
не абсорбируются в верхних отделах пищеварительного тракта и являются селективным
субстратом для роста и/или метаболической активации микроорганизмов, заселяющих тол-
стый кишечник, приводя к нормализации их соотношения.
Из компонентов питания этим требованиям отвечают низкомолекулярные углеводы.
Свойства пребиотиков наиболее выражены у фруктозо-олигосахаридов (ФОС), инулина,
галакто-олигосахаридов (ГОС), лактулозы, лактитола [205]. Пребиотики находятся в молоч-
ных продуктах, кукурузных хлопьях, крупах, хлебе, луке репчатом, цикории полевом, чес-
ноке, фасоли, горохе, артишоке, аспарагусе, бананах и многих других продуктах. На жизне-
деятельность нормофлоры кишечника человека в среднем расходуется до 10% поступившей
энергии и 20% объема принятой пищи [186].
ФОС – это короткоцепочечные полисахариды, улучшающие рост нормофлоры. Они
не всасываются в кишечнике человека, но перевариваются нормофлорой, в результате чего
увеличивается количество лактобактерий и бифидобактерий и уменьшается число колоний
УПФ. Кроме того, ФОС улучшают синтез жирных кислот с короткой цепочкой (бутираты);
улучшают функцию печени, снижают уровень холестерина в плазме; усиливают элимина-
цию токсических соединений (Gibson G.R. et. al., 1995). Рекомендуемая доза для очищенных
ФОС 2—3 г/сут. С пищей человек может получать около 800 мг.
Размножению нормофлоры кишечника способствует лактулоза (Нормазе, Дюфалак,
Лактусан) – полусинтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, который
не расщепляется в кишечнике, поскольку у человека отсутствует лактулаза – фермент, необ-
ходимый для расщепления лактулозы, и в неизменном виде достигает поперечно-ободоч-
ной кишки. Препарат способствует размножению в кишечнике лактобактерий (Lactobacillus
acidophilus, Lactobacillus bifidus), которые расщепляют лактулозу с образованием основных
метаболитов: низкомолекулярных жирных кислот (молочной, уксусной, масляной и пропи-
оновой), водорода, диоксида углерода. В результате рН кишечного содержимого смещается
в кислую сторону, усиливается перистальтика. Кроме того, лактулоза, расщепляясь в тол-
стой кишке, высвобождает ионы водорода, связывает свободный аммиак, уменьшает обра-
зование токсических азотсодержащих веществ в проксимальном отделе толстого кишечника
и их абсорбцию, увеличивает диффузию аммиака из крови в кишечник и, соответственно,
его выведение из организма. Оказывает слабительное действие, ускоряя тем самым выведе-
ние токсинов [42].
Несколько исследований доказали выраженное стимулирующее влияние пребиотиков
на рост бифидо- и лактобактерий в толстом кишечнике [199, 249, 254].
Смесь пробиотиков и пребиотиков объединена в группу синбиотиков, которые ока-
зывают положительное действие на здоровье организма-хозяина, улучшая выживаемость
и приживляемость в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя
рост и активацию метаболизма индигенных лактобактерий и бифидобактерий [226, 233].
Следует отметить, что использование пребиотиков в российской практике для коррек-
ции дисбактериоза не получило пока широкого распространения. Самый известный и рас-
пространенный пребиотик в России – лактулоза.

77
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Глава 4. Микробиологические
нарушения при некоторых состояниях

Гельминты и дисбактериоз
Аскаридоз и энтеробиоз относятся к числу самых распространенных паразитарных
заболеваний, которые регистрируются во всех странах. Ежегодно в мире аскаридозом зара-
жаются около 650 млн человек, энтеробиозом – 460 млн (Chan M.S., 1997), а в России еже-
годно выявляется 2 млн больных нематодозами, однако с учетом поправочных коэффициен-
тов истинное число их может составлять не менее 22,1 млн [71, 131]. Особенно часто эти
инвазии встречаются у детей (Jevitic M., 1974).
В детском возрасте гельминты нередко способствуют развитию хронических рас-
стройств питания, дисфункции ЖКТ, интоксикации, сенсибилизации организма, ослабления
иммунитета [104].
Гельминты, проникая в организм человека, способны нарушать микроэкологическое
равновесие в просвете кишечника и вызывать дисбаланс микробной флоры (Благов Н. А.,
1983; Шендеров Б. А., 1998). Микроэкологические нарушения, в свою очередь, нередко слу-
жат пусковым механизмом возникновения, а затем и поддержания патологических процес-
сов. В связи с этим актуальность исследования биоценоза кишечника у детей с инвазией
аскаридами и острицами не вызывает сомнений. Однако информация о нарушениях биоце-
ноза кишечника при гельминтозах в отечественной и зарубежной литературе крайне скудна.
Исследования биоценоза кишечника при различных гельминтозах проводились, в основном,
в семидесятые годы и начале восьмидесятых годов (Журавлев С. Е., Парфенова Е. С., 1974;
Таги-заде Т.А. и соавт., 1983; Благов Н. А., Фирсов В. Н., 1983). С тех пор существенно изме-
нились знания о биоценозе человека. В обзорных работах последних лет (Чебышев Н. В.
и соавт., 1998; Шендеров Б. А., 1998; Покровский В. И., Поздеев О. К., 1998 и др.), обобща-
ющих большое количество данных литературы по гельминтологии и микробиологии, либо
имеется только упоминание о возможном действии гельминтов на кишечную микрофлору,
либо вообще нет никакой информации о таком влиянии.
Знание особенностей биоценоза кишечника при гельминтозах нужно еще и для того,
чтобы на основании клинико-микробиологических сопоставлений диагностировать латент-
ные стадии этих инвазий.
Данные, полученные при сравнении показателей биоценоза кишечника у 150 детей
с доказанным присутствием у них нематод (аскарид или остриц) с группой из 113 детей
с отсутствием инвазии приведены в табл. 5 [50].
Таблица 5
Оценка состояния биоценоза кишечника у детей с кишечными нематодозами
(группа 1) и в группе сравнения (группа 2)

78
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Примечание: р – уровень значимости различий результатов.


Располагая этими данными, мы решили определить диагностические коэффициенты
и составить решающее правило для показателей биоценоза кишечника как критериев диа-
гностики гельминтозов [24]. На основании проведенного исследования мы установили сле-
дующие значения диагностических коэффициентов (табл. 6).
Таблица 6
Значения диагностических коэффициентов по параметрам биоценоза

79
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Диагноз аскаридоз и/или энтеробиоз вероятен при пороговой сумме диагностических


коэффициентов +13 с погрешностью 5%, +20 с погрешностью 1% и +30 с погрешностью
0,1%. Таким образом, при выявлении у ребенка сниженного количества кишечной палочки
с нормальной ферментативной активностью, и особенно при сочетании этого параметра
биоценоза кишечника с повышенным количеством кишечной палочки с ослабленной фер-
ментативной активностью, присутствием повышенного количества кокковой флоры и сни-
женного – лактобактерий, среди прочих причин развития дисбактериоза кишечника следует
иметь в виду и возможность инвазии Ascaris lumbricoides и Enterobius vermicularis. Соот-
ветственно, отсутствие дисбактериоза кишечника и описанных выше микробиологических
отклонений уменьшает вероятность наличия инвазии нематодами.
Аналогичные исследования были проведены для клинических проявлений, и также
были рассчитаны диагностические коэффициенты (табл. 7).
Таблица 7
Значения диагностических коэффициентов по клиническим проявлениям

Диагноз аскаридоз и/или энтеробиоз вероятен при пороговой сумме диагностиче-


ских коэффициентов +13 с погрешностью 5%, +20 с погрешностью 1% и +30 с погрешно-
стью 0,1%. Таким образом, наличие у детей только таких симптомов, как нарушение аппе-
тита, нарушение ночного сна и анальная экскориация, позволяет с вероятностью ошибки
в 5% подозревать инвазию аскаридами и/или острицами. Сочетание выявленных симпто-

80
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

мов и повышение суммы диагностических коэффициентов до +20 или +30 повышает веро-
ятность диагноза гельминтоза.
На основании клинико-микробиологических сопоставлений и рассчитанных диагно-
стических коэффициентов было проведено дополнительное исследование, направленное
на выявление гельминтозов по прямым и косвенным признакам. 160 детям в возрасте
от 6 мес до 15 лет, у которых сумма диагностических коэффициентов была не менее
+13 (вероятность аскаридоза или энтеробиоза 95%), было назначено обследование для выяв-
ления кишечных гельминтов, включающее анализ фекалий на яйца гельминтов и соскоб
на энтеробиоз.
В случае выявления глистной инвазии назначалась антигельминтная терапия. Детям,
у которых яйца гельминтов не были обнаружены, с согласия родителей была проведена
по той же схеме терапия ex juvantibus (диагностика по результатам лечения). Проводилась
клиническая оценка эффективности антигельминтного курса.
Аскаридоз или энтеробиоз были выявлены лабораторными методами или визуально
у 44 (27,5%) детей. После начала антигельминтной терапии ex juvantibus еще у 18 детей
были замечены гельминты в фекалиях (до лечения они не выявлялись ни лабораторно, ни
визуально).
При клинической оценке эффективности антигельминтной терапии учитывались изме-
нения самочувствия во время или в первую неделю после лечебного курса. Улучшение
наступило у 140 (87,5%) детей, получавших противоглистную терапию. У 20 детей (12,5%)
улучшения не отмечалось, из них у 2 (1%) самочувствие ухудшилось. Клинический эффект
антигельминтной терапии можно трактовать как положительный результат терапии ex
juvantibus.
Аллергические проявления полностью прошли у 40, и частично у 35 детей; дис-
функция ЖКТ – у 39 полностью и 25 детей частично; боли в животе – у 28 полностью
и у 3 частично; сразу нормализовался аппетит у 37 и сон у 46 детей, зуд и анальная экскориа-
ция сразу прошли у 21 детей, перестали скрежетать зубами 13 детей. Данные о клинической
эффективности антигельминтного курса приведены в табл.8.
Таблица 8
Ответ на антигельминтную терапию у детей со значениями диагностических
коэффициентов не менее +13 по клинико-микробиологическим сопоставлениям

Таким образом, из 160 детей гельминтоз выявлен у 38,8%, по косвенным данным (ответ
на терапию ex juvantibus) его можно подозревать еще у 48,7%, всего – у 87,5%. При этом
до начала антигельминтной терапии гельминтоз был подтвержден только у 27,5% детей.
Данное исследование показало, что дети старше 6 мес с нарушениями биоценоза кишеч-
81
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

ника (прежде всего со снижением количества полноценной кишечной палочки) и наличием


таких клинических проявлений, как аллергия, дисфункции ЖКТ и др, должны быть обсле-
дованы на гельминтозы. Другим результатом исследования оказалось выявление гельмин-
тозов, не обнаруживаемых традиционными лабораторными методами.
Таким образом, выявлено, что наиболее часто и значимо встречающиеся отклоне-
ния в биоценозе кишечника при нематодозах (аскаридозе и энтеробиозе) касаются кишеч-
ной палочки с нормальной ферментативной активностью: снижение ее общего количества,
повышение процента неполноценной E. coli со сниженной ферментативной активностью,
появление гемолизирующих видов. Более чем у половины детей, включенных в исследова-
ние, отмечалось также снижение уровня лактобактерий.
Такие изменения биоценоза могут быть связаны с тем, что нематоды, обитая в просвете
тонкого и толстого кишечника, изменяют химический состав химуса, к чему особенно чув-
ствительны те микроорганизмы, которые являются аэробами или факультативными анаэро-
бами (кишечная палочка, лактобактерии), и соответственно занимают экологические ниши,
близкие к просвету кишечника или непосредственно обитающие в просвете. Более глубо-
кие (криптовые) слои микробной биопленки страдают меньше. Нельзя исключить прямого
механического воздействия гельминтов на биопленку, т.к. известно, что аскарида, чтобы
удержаться в кишечнике, упирается головным и хвостовым концами в стенки кишечника.
Возможно, что между нематодами и некоторыми представителями биоценоза кишечника
ведется конкурентная борьба за определенные химические компоненты, например, кисло-
род как необходимое условие развития.
Возможно, что снижение кишечной палочки с нормальной ферментативной активно-
стью при нематодозах – это частный случай общего явления при хронической инфекции,
что подтверждается литературными данными, в которых описывается снижение кишечной
палочки при многих инфекционных заболеваниях ЖКТ [16, 27, 31].
Избыточный рост УПФ при нематодозах скорее всего вторичен и зависит от ослаб-
ления иммунных механизмов, в том числе местного иммунитета кишечника. Проявле-
ния иммунологической недостаточности характерны для глистных инвазий, и результаты
нашего исследования совпадают с известными литературными данными [10, 109].
Кроме микробиологических отклонений, сопутствующих инвазиям аскаридами и/
или острицами, мы оценили особенности современной клинической картины. У 2/3 детей
с нематодозами отмечались различные проявления аллергии, как правило, с торпидным
течением, при этом часто это были псевдоаллергические реакции, которые исчезали после
антигельминтной терапии. На такую распространенность аллергических проявлений при
нематодозах необходимо обратить внимание. Сенсибилизация детей при нематодозах явля-
ется особенностью течения этих заболеваний в настоящее время. При этом у всех детей,
включенных в исследование, гельминты находились в стадии половой зрелости, но аллер-
гические проявления сохранялись, хотя считается, что они характерны в основном для ста-
дии миграции личинок.
Другие выявленные клинические проявления (дисфункция ЖКТ, болевой абдоминаль-
ный синдром, нарушение аппетита, бруксизм, нарушение ночного сна, анальная экскориа-
ция и/или перианальный зуд, клинические признаки иммунологической недостаточности)
достоверно чаще встречались в группе детей с нематодозами, чем в группе сравнения. Все
эти признаки давно известны как симптомы глистных инвазий.
Таким образом, знание особенностей биоценоза кишечника и современной клини-
ческой картины нематодозов может помочь в выявлении тех стадий, которые вследствие
особенностей жизненного цикла нематод и субъективных трудностей могут оставаться
недиагностируемыми. По данным ведущих эпидемиологов, занимающихся вопросами
распространенности нематодозов, распространенность таких недиагностируемых стадий
82
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

может в 10—11 раз превышать ежегодный регистрируемый уровень заболеваемости аска-


ридозом и энтеробиозом, составляющий в России около 2 млн. больных [71, 131].
При выявлении нематодозов и назначении антигельминтной терапии зачастую не учи-
тываются микроэкологические нарушения в кишечнике. Между тем, клиническая эффек-
тивность противоглистного курса в нашем исследовании для разных клинических призна-
ков находилась в пределах 45—70% от общего количества больных, при этом эффект, как
правило, был неполным. Проведение после антигельминтной терапии курса микробиологи-
ческой, иммуно- и функциональной коррекции повышало эффективность до 85%, при этом
эффект в большинстве случаев (75%) оказывался полным и стойким.
Применяемая нами схема лечения включала два антигельминтных препарата, макси-
мально охватывающих различные виды гельминтов и разные стадии их развития. Чтобы
избежать токсического действия, возникающего при одновременном применении двух анти-
гельминтных препаратов, между приемом этих препаратов соблюдали перерыв не менее
3 дней. Такую же схему дегельминтизации мы предлагаем при проведении терапии ex
juvantibus.
Оптимальным сочетанием препаратов для последующей коррекции мы считаем: КИП,
восстанавливающий собственные защитные механизмы; пробиотики, восстанавливающие
баланс кишечной нормофлоры; ферментный препарат с постепенной отменой, восстанав-
ливающий нормальное функционирование ЖКТ. В отдельных случаях можно использовать
бактериофаги, кишечные антисептики и другие препараты в зависимости от клинических
проявлений.
Женя С. (мальчик), 2 г. Жалобы: в течение года – сухой зудящий дерматит с лока-
лизацией на щеках и предплечьях. Проводилось несколько курсов микробиологической
коррекции без эффекта. Микрофлора кишечника на момент обращения: кишечная палочка
с нормальной ферментативной активностью 45 млн/г, лактозонегативные энтеробактерии
(протей) 18%, бифидобактерии <107, лактобактерии 105. В трехкратном анализе фекалий
на яйца глистов результаты отрицательные, соскоб на энтеробиоз также отрицательный.
Предложена терапия ex juvantibus: декарис 25 мг однократно, через 3 дня – вермокс по 100 мг
2 раза в сутки в течение 3 дней. После приема декариса родители обнаружили в кале ребенка
гельминтов (по описанию – аскарида), к концу курса вермокса практически прошел дерма-
тит.
Андрей Е., 1 г 8 мес. Жалобы: отставание в физическом развитии, бледность, синева
под глазами, очень беспокойный ночной сон. С 3 мес выявлен дисбактериоз кишечника,
практически во всех анализах снижено количество кишечной палочки с нормальными фер-
ментативными свойствами. Микробиологическая коррекция не приводила к восстановле-
нию нормофлоры и улучшению самочувствия. Дома собака. Яйца гельминтов не обнару-
живались, соскобы на энтеробиоз отрицательные. При анализе микрофлоры кишечника
на момент обращения: кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью
25 млн/г, кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью 90%, бифидобакте-
рии 109, лактобактерии 107. Было предложено провести терапию ex juvantibus: декарис 25 мг
однократно, через 3 дня – вермокс по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней и 100 мг одно-
кратно через 14 дней. Гельминтов во время этой терапии обнаружено не было, но быстро
восстановился нормальный ночной сон, в дальнейшем ребенок стал быстро развиваться
и достиг возрастных норм. Через 1,5 мес после окончания лечения: ребенок в развитии
не отстает, жалоб нет. При исследовании микрофлоры кишечника дисбактериоза не выяв-
лено (уровень кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью составил
400 млн/г).
Стас Л., 13 лет. Жалобы: периодический зуд в области заднего прохода; шерохова-
тые с шелушением высыпания над бровями, которые отмечались в течение нескольких
83
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

лет; сухость кожи; вздутие живота и повышенное газообразование; периодические частые


боли в животе, возникавшие независимо от приема пищи в любое время дня, без опре-
деленной локализации, самостоятельно и быстро проходившие; периодические приступы
тошноты; плохой аппетит; повышенная утомляемость; отставание в росте. Неоднократно
получал терапию по поводу атопического дерматита, хронического гастрита, дискинезии
желчевыводящих путей, реактивного панкреатита. Эффект от терапии нестойкий и непол-
ный, последние 2 года отсутствовал. Проводились лабораторные обследования: H.pylori
не выявлен, антитела к лямблиям, амебам отсутствуют; в исследованиях биоценоза кишеч-
ника за последние несколько лет единственное отклонение – снижение общего количества
кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью. На момент обращения ее
уровень составлял 11 млн/г, остальные показатели биоценоза в норме. Неоднократно про-
водились исследования на гельминты, но ни в одном из них яйца паразитов обнаружены
не были. Был рекомендован антигельминтный курс ex juvantibus (левамизол и мебендазол).
В самом начале антигельминтного курса визуально обнаружены аскариды. После проведе-
ния полного курса терапии указанные выше жалобы исчезли, сохранялась только умеренная
сухость кожи туловища.

84
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Инфицированное грудное молоко и дисбактериоз


Естественное вскармливание материнским молоком – наилучший способ питания
детей первого года жизни. Грудное молоко – это не только полезный для ребенка пище-
вой продукт. Оно обладает уникальными биологическими свойствами, которые отсут-
ствуют даже в самых совершенных молочных смесях, предназначенных для искусствен-
ного вскармливания. Гормоны, биологически активные вещества, иммунные комплексы,
живые клетки материнского молока оказывают мощное благотворное влияние на орга-
низм ребенка, обеспечивая нормальное течение процессов обмена веществ, устойчивость
к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов [21]. Грудное молоко
способствует заселению ЖКТ ребенка полезными микроорганизмами и препятствует раз-
множению болезнетворных бактерий. У детей, отлученных от груди, развивается дисбакте-
риоз с повышенным количеством УПФ [194]. Дети, вскармливаемые грудью, реже болеют
не только кишечными, но и острыми респираторными инфекциями за счет того, что в груд-
ном молоке содержатся лимфоциты, макрофаги, а также антитела к тем инфекционным забо-
леваниям, которые перенесла мать. Кроме того, кормление грудью не только оказывает уни-
кальное биологическое воздействие на здоровье ребенка, но и благоприятно сказывается
на психологическом состоянии и здоровье матери, в частности способствует предотвраще-
нию мастита и уменьшению риска развития онкологических заболеваний молочных желёз
и яичников [119, 149, 168, 263].
Все вышесказанное не оставляет в настоящее время сомнений в преимуществе есте-
ственного вскармливания, когда речь идет о нормальном молоке здоровой женщины и его
хорошей переносимости ребенком. Тем не менее, в повседневной педиатрической прак-
тике часто встречаются ситуации, когда перед врачом встает вопрос о сохранении или
отмене кормления грудью. В частности, возможно ли безопасное естественное вскармлива-
ние, когда грудное молоко инфицировано УПФ? Вызывают ли условно-патогенные микро-
организмы из грудного молока нарушения биоценоза кишечника ребенка?
В нашем исследовании мы постарались выявить, присутствуют ли в составе микро-
флоры кишечника детей, находящихся на естественном или смешанном вскармливании,
условно-патогенные микроорганизмы, обнаруженные в материнском молоке, а также срав-
нить уровень инфицированности молока матери со степенью дисбактериоза кишечника
ребенка.
Под нашим наблюдением находились 45 детей грудного возраста, получавших в каче-
стве основного питания материнское молоко, инфицированное различными условно-пато-
генными микроорганизмами. У всех детей количество грудного молока составляло не менее
половины всего объема кормления, большинство из них находилось только на естественном
вскармливании. Забор молока для посева осуществлялся в тот же день, когда и забор фека-
лий ребенка. Все микробиологические исследования выполнены в лабораториях МНИИЭМ
им. Г. Н. Габричевского.
В табл. 9 представлены микроорганизмы, обнаруженные в грудном молоке и случаи,
когда те же бактерии обнаруживались и в составе микрофлоры кишечника.
Таблица 9
Встречаемость условно-патогенных микроорганизмов
в грудном молоке и кишечной микрофлоре ребенка

85
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

В молоке некоторых женщин обнаруживались грамположительные кокки или энтеро-


кокки, которые не учитывались нами, поскольку это представители нормального микробио-
ценоза грудного молока [168].
Как видно из табл. 9, наиболее часто грудное молоко бывает инфицировано представи-
телями кокковой флоры. У 44 женщин из 45 в молоке присутствовали условно-патогенные
кокки, также отмечалось 14 случаев инфицирования молока грамотрицательными палоч-
ками (представителями энтеробактерий). Значительно реже из молока высевались грибы
рода Candida – в 5 случаях. Только у 8 детей (17,8%) в составе микрофлоры присутствовали
условно-патогенные микроорганизмы из материнского молока. Обращает на себя внимание
тот факт, что у детей чаще отсутствует микроорганизм, которым инфицировано материнское
молоко.
При исследовании влияния количественного и качественного уровня инфицированно-
сти грудного молока на степень дисбактериоза кишечника у ребенка было замечено, что
высокий уровень инфицированности молока, а также присутствие в материнском молоке
нескольких видов УПФ (в том числе лактозонегативных энтеробактерий) часто сопровожда-
ются значительными изменениями состава нормофлоры кишечника ребенка. В то же время,
при таких же параметрах инфицированности грудного молока нередко нарушения биоце-
ноза у ребенка минимальны или отсутствуют. Таким образом, мы не обнаружили строгой
зависимости между наличием УПФ в материнском молоке и степенью выраженности дис-
бактериоза кишечника у ребенка. Это позволяет предполагать, что инфицированное молоко
не является основной причиной развития дисбактериоза кишечника у ребенка.
Статистическая обработка результатов исследования представляла собой стандартную
процедуру корреляционного анализа [17]. В табл. 10 приведен фрагмент нормированной
ковариационной матрицы признаков: в строках данные о содержании УПФ в материнском
молоке, в столбцах – аналогичные данные о состоянии биоценоза кишечника ребенка.
Таблица 10
Значения коэффициента взаимной корреляции (p)

86
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Данные табл.19 свидетельствуют о том, что имеет место очевидная статистическая


связь всех «одноименных» признаков за исключением грибов рода Candida, при этом все
эти признаки информативны (по наличию одного нельзя судить о наличии других). В то же
время «разноименные» признаки явно не коррелированы. Вывод: по результатам корреля-
ционного анализа можно утверждать, что зависимость присутствия в материнском молоке
золотистого стафилококка (p=0,6> 0,5) близка к детерминированной: наличие одного при-
знака с высокой вероятностью влечет за собой наличие другого (присутствие золотистого
стафилококка в биоценозе кишечника ребенка). В свою очередь наличие в молоке матери
эпидермального стафилококка или энтеробактерий заставляет подозревать возможность
наличия их у ребенка, но вероятность такой ситуации меньше, чем при наличии золотистого
стафилококка.
Кроме пар мать—ребенок, где микробиологические посевы были сданы в один день,
у нас имеются данные о еще 40 парах мать – ребенок, получающий инфицированное грудное
молоко, но забор осуществлялся не в один день, а с интервалом от 1 до 7 дней [53]. Эти
данные также подтверждают выявленные закономерности:
УПФ, попадающая к ребенку с материнским молоком, не всегда приживается в кишеч-
нике. Наиболее значимо для ребенка присутствие в материнском молоке золотистого стафи-
лококка.
Отсутствует строгая зависимость между наличием УПФ в материнском молоке и сте-
пенью выраженности дисбактериоза кишечника у ребенка.
В связи с этим, нецелесообразно прерывать кормление грудью при обнаружении УПФ
в молоке. Но все же инфицированное молоко – это один из факторов, который при длитель-
ном воздействии может привести к нарушению биоценоза кишечника у ребенка. Поэтому
необходимо проводить коррекцию дисбактериоза кишечника у ребенка с одновременным
лечением мамы, не прерывая естественного вскармливания. В большинстве случаев мы
избегали использования антибиотиков при лечении мамы, отдавая предпочтение обще-
укрепляющим средствам, фагам и растительным антисептикам (таким как хлорофиллипт
и ротокан) [138]. Микроорганизмы могут проникать в грудное молоко различными путями:
через ЖКТ или верхние дыхательные пути матери лимфогенно, либо через микроповрежде-
ния кожных покровов. В связи с этим оправданно комплексное лечение.
Схема лечения матери при наличии инфицированного стафилококком грудного
молока:
принимать внутрь спиртовой раствор хлорофиллипта по 5 мл 3 раза в сутки натощак;
курс – 10—14 дней;

87
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

обрабатывать за час до кормления грудные железы, ареолы и соски таким антисепти-


ческим препаратом, к которому чувствительна выявленная в грудном молоке микрофлора
(бактериофаги, хлорофиллипт, раствор ротокана) – курс 2—3 нед;
не прерывать кормление грудью.
Данная методика приводит к существенному улучшению микробного баланса груд-
ного молока, вплоть до полной элиминации микроорганизмов. Эту схему можно также
использовать для профилактики воспалительных явлений в молочной железе. Побочного
действия на ребенка, получающего грудное молоко, не отмечалось.

88
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Атопический дерматит и дисбактериоз


Дисбактериоз может быть причиной так называемых болезней адаптации, к кото-
рым относят и кожную реакцию на введение новых продуктов, возникающую у детей пер-
вого года жизни. Эта реакция официально обозначается как атопический дерматит, а роди-
тели используют термин «диатез». В основе появления атопического дерматита на введение
докорма или прикорма лежит срыв адаптации. В свою очередь, срыв адаптации, вызванный
дисбактериозом или неправильным введением нового питания, приводит к усугублению
дисбактериоза, возникает порочный круг. Итогом может быть стойкий дисбактериоз кишеч-
ника, развитие глубокого дисбаланса и формирование хронического заболевания, которое
может продолжаться на протяжении многих последующих лет.
Атопический дерматит – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание
кожи, проявляющееся интенсивным зудом, симпатергической реакцией кожи, папулезными
высыпаниями и выраженной лихенификацией в сочетании с другими признаками атопии
[18].
Среди этиологических факторов, приводящих к развитию атопического дерматита,
указывают на сенсибилизацию к пищевым аллергенам, особенно в детском возрасте.
Это связано с врожденными и приобретенными нарушениями функций пищеварительного
тракта, неправильным вскармливанием, ранним введением в рацион питания высокоаллер-
генных продуктов, кишечным дисбактериозом, наличием высокого титра УПФ, нарушением
цитопротективного барьера и т.д., что способствует проникновению антигенов из пищевой
кашицы через слизистую оболочку во внутреннюю среду организма и формированию сен-
сибилизации к пищевым продуктам [44, 70, 130].
Наибольшее значение пищевая аллергия имеет в развитии атопического дерматита
у детей раннего возраста, а причинно-значимыми аллергенами являются белки коровьего
молока, яиц, рыбы. Соответственно одним из основных постулатов лечения было исключе-
ние огромного числа продуктов из рациона ребенка, что нередко приводило к грубым нару-
шениям обменных процессов. Этот вопрос активно обсуждался на первом Международном
симпозиуме Герга Райка (Давос, Швейцария, 1998 г), где некоторые ученые отмечали отсут-
ствие IgE-антител почти у половины детей с атопическим дерматитом [70]. По нашим дан-
ным, отсутствие повышения уровня IgE при пищевых реакциях у детей первого года жизни
встречается значительно чаще, чем его повышение. Скорее всего, центральный момент
в развитии атопического дерматита – не просто повышение IgE, а нарушенная регуляция
этого иммуноглобулина [221]. Снижение синтеза гамма-интерферона, блокирующего про-
дукцию IgE, может запускать развитие атопического дерматита. Установлено, что концен-
трация в крови гамма-интерферона ниже у детей из группы риска, у которых на первом году
жизни развился атопический дерматит, чем у детей без атопии, хотя уровни IgE у этих детей
существенно не отличались [245].
Значимую роль в патогенезе реакций на питание и атопического дерматита играет
состояние ЖКТ. Доказана связь неатопических экзем с инфекционными агентами, в частно-
сти, со стафилококковой, стрептококковой инфекциями, грибами рода Candida, гемолитиче-
ской E. сoli и другими представителями УПФ. Исследование, включившее 100 амбулаторных
больных, подтвердило распространенность разных видов стафилококков в 88%. В других
исследованиях получены данные о том, что продукты расщепления стафилококкового энте-
ротоксина и других микроорганизмов высоко гомологичны IgЕ-рецептору. Значимость для
кожного воспаления может быть связана с прикреплением микробных энтеротоксинов на В-
лимфоцитах, что стимулирует синтез IgЕ, вызывая вторичную гиперсенсибилизацию. Кроме
того, продукты жизнедеятельности микроорганизмов – токсины могут накапливаться в орга-
89
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

низме ребенка [70]. Они нейтрализуются бактериями нормофлоры, а кроме того поджелу-
дочной железой, печенью, вызывая их реактивное воспаление, а также явления дисбактери-
оза, что в свою очередь снижает качество пищеварения и влияет на расщепление и усвоение
жизненно важных питательных веществ.
Очень часто воспалительные высыпания на коже обусловлены нарушением пери-
стальтики кишечника (спастические колиты), которое приводит к выраженным запорам,
и зачастую является следствием дисбактериоза кишечника. Находясь в кишечнике иногда
несколько дней, каловые массы, распадаясь, образуют аммиак, аммиачные кислоты, что
в свою очередь тоже создает синдром эндотоксемии.
Особо важную роль в развитии и обострении аллергодерматозов играет режим пита-
ния. Очень часто врачи при появлении единичных высыпаний на коже исключают из раци-
она ребенка ценные питательные компоненты, при этом ничем их не заменяя, что приво-
дит к выраженному нарушению всех видов обмена веществ и функционального состояния
многих систем организма, для работы которых требуются достаточные количества белков,
жиров и углеводов. При этом обострение заболевания часто обусловлено не самим продук-
том, а нарушением его расщепления и всасывания [70]. За полноценное расщепление и вса-
сывание продуктов питания отвечает опять же нормофлора кишечника (см. главу 1).
Сохранение микробиологических нарушений в кишечнике наряду с такими факто-
рами как наследственная предрасположенность, нарушения высшей нервной деятельно-
сти, вегетативной нервной системы, расстройства деятельности внутренних органов, обмен-
ные, нейрогуморальные, нейрососудистые нарушения, нерациональное питание, различные
интоксикации, влияние неблагоприятных факторов окружающей среды [44] приводит к хро-
ническому рецидивирующему течению атопического дерматита.
Иллюстрациями к данному разделу могут служить случаи из нашей практики:
Егор Т., 4 мес. Диагноз: атопический дерматит. Из анамнеза известно, что практиче-
ски сразу после рождения ребенок находился на искусственном вскармливании: ввели смесь
«Туттели», введение смеси происходило быстро (первая порция составила 50,0; через 3 дня
все кормления были заменены этой смесью). В возрасте 1 мес (к этому времени ребенок
получал смесь «Туттели» в течение 3 нед) у ребенка появились высыпания на лице, а затем –
по всему телу, в связи с чем участковый педиатр рекомендовал замену молочной смеси
на соевое питание. Данная замена была проведена за 1 день. Проявления дерматита сначала
уменьшились, но затем началось волнообразное течение: выраженные обострения и непол-
ные кратковременные ремиссии чередовались независимо от внешних воздействий. Пита-
ние больше не менялось. Ребенок направлен в КДЦ МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского для
проведения микробиологического исследования фекалий и лечения.
В исследовании биоценоза получены следующие результаты: общее количество E.
coli – 300 млн/г, бифидобактерии – менее 107, лактобактерии – менее 105, УПФ не выявлено.
Данные результаты трактуются как дисбактериоз кишечника (I типа) 3 степени.
Рекомендовано: L- и В-эуфлорины в терапевтической дозировке, курс – 1 мес, мезим-
форте с постепенной отменой, начиная с 1/2 таб 3 раза в сутки – 3 нед, КИП – 5 дней. Все пре-
параты назначены с первого дня лечения. По питанию рекомендовано: первые 2 нед лечения
ничего не менять (оставить соевое питание, прикорм не вводить), затем постепенно заменить
соевое питание на молочную смесь, после окончания лечения постепенно вводить прикорм.
В процессе лечения высыпания постепенно исчезли, родители заменили соевое пита-
ние на молочную смесь (Туттели), затем без проблем ввели прикорм. Нормализация состоя-
ния была стойкой, в дальнейшем у ребенка высыпаний не было. В контрольных исследова-
ниях биоценоза кишечника не отмечалось нарушений более 1 степени.
Комментарий: в результате резкого введения докорма у ребенка произошел срыв адап-
тации, который вызвал микробиологические нарушения (нарушение адгезии нормофлоры),
90
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

усугубленные фактом отсутствия естественного вскармливания. Некоторое время состояние


было клинически компенсированным, затем произошла декомпенсация. Введение соевого
питания могло усугубить микроэкологические нарушения, в результате этого – нарушение
барьерной функции ЖКТ. Процесс приобрел типичное для атопического дерматита волно-
образное течение, которое не зависит от питания и других внешних воздействий. То, что
на фоне соевого питания дерматит не исчез, показывает, что проблема заключалась не в непе-
реносимости молочного белка или лактозы. Также об этом свидетельствует беспроблемное
введение молочных продуктов после лечения дисбактериоза. Введение новых продуктов
по нашим правилам предотвратило новый срыв адаптации и развитие дисбактериоза, что
позволило организму ребенка развиваться физиологическим путем. Также данный случай
характеризует увеличение адаптационных способностей с возрастом (одна и та же смесь
вызвала (правда, при неправильном введении) срыв адаптации в 1 мес, но без проблем была
введена в более старшем возрасте).
Иван С., 3 мес. Диагноз: атопический дерматит. Высыпания в виде корочек, гипере-
мии и мокнутия на щеках, за ушами, на руках и ногах. Исследование биоценоза проводи-
лось не по методу Р.В.Эпштейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанской: общее количество кишечной
палочки – 6х108; гемолизирующая кишечная палочка – 4х105; кокковая флора (энтерококки)
5х106; золотистый стафилококк – 3х105; бифидобактерии – 109, лактобактерии – 107.
Наибольший интерес в данном случае представляет анамнез. Высыпания появились
на щеках и за ушами в 1 мес, через несколько дней после начала введения кисломолоч-
ного прикорма «Агу». Сначала появилась гиперемия щек, затем высыпания стали трескаться
и мокнуть, потом аналогичные явления появились на коже рук и ног. Мы связали появление
атопического дерматита и дисбактериоза с резким и, на наш взгляд, несвоевременным вве-
дением прикорма.
Рекомендации:
Отмена «Агу» (в 6 мес «Агу», как и планировали, ввели снова, осторожно, с соблю-
дением наших, изложенных выше рекомендаций, введение прошло без каких либо сры-
вов адаптации), постепенно кисломолочную смесь заменили на адаптированную молочную
(«Фризолак»).
Назначены ферменты – абомин по схеме: 1-я нед: по 1 таб х 3 раза в сутки; 2-я нед:
по 1/2 таб 3 раза в сутки; 3-я нед: по 1/4 таб 3 раза в сутки; 4-я нед: по 1/8 таб 3 раза в сутки.
Кетотифен по 1/4 таб 2 раза в сутки – 30 дней (необходим для прерывания неадекват-
ного иммунного ответа несформированой еще иммунной системы грудного ребенка).
Коррекция дисбактериоза – КИП по 1 флакону утром за 30 мин до еды – 5 дней, бифи-
думбактерин и ацилакт по 5 доз 1 раз в сутки вечером за 30 мин до еды – 15 дней (пробио-
тики назначены с поддерживающей целью).
Наружно: целестодерм с гарамицином 1 раз в сутки, тонким слоем, только на высыпа-
ния. Смазывать ежедневно, но не более 10 дней подряд, до исчезновения кожных проявле-
ний. Лицо смазывать только до исчезновения зуда и мокнутия (2—3 дня). Кроме гормональ-
ной мази применять «Радевит» и «Циндол».
Купать с применением детской пены для ванны с ромашкой (например, Пенатен, Бюб-
хен), кожу обрабатывать детским кремом с витамином Е.
Тщательно соблюдать рекомендации по введению прикормов.
Все лечение начато было одновременно. Эффект получен на первой же неделе. В кон-
трольном анализе кишечной микрофлоры (через 60 дней от начала лечения) УПФ не обна-
ружено, аутофлора в пределах нормы. Атопический дерматит окончательно исчез через 2 нед
и в длительном катамнезе (до 1 г) больше не появлялся.

91
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Евгения В., 4 мес. Диагноз: атопический дерматит. Высыпания появились с 3 мес,


когда ребенок находился на смешанном вскармливании (грудное молоко более 2/3 суточного
объема и смесь «HiPP – 1»). Докорм был введен в 2,5 мес. Введение докорма постепенное.
Выявлен дисбактериоз кишечника: общее количество кишечной палочки – 300 млн/
г; лактозонегативные энтеробактерии – 75% (клебсиелла, E. aerogenes), гемолизирующая
кишечная палочка – 33%; бифидобактерии – менее 107, лактобактерии – 105 (дисбактериоз
кишечника 3 степени).
Рекомендовано: питание не менять (оставить ту же смесь и максимально кормить гру-
дью); провести коррекцию дисбактериоза: КИП – 10 дней, комбинированный пиобактерио-
фаг – 7 дней (внутрь и ректально), примадофилюс – 1 мес + после курса бактериофага эуфло-
рин-L и эуфлорин-В по 5 доз каждого 1 раз в сутки – 20 дней, мезим-форте с постепенным
снижением дозы – 3 нед. Также рекомендовано не вводить прикорм до окончания лечения.
После лечебного курса высыпания исчезли и больше не возобновлялись, эффект –
стойкий (более 1 г), в контрольном исследовании дисбактериоз не выявлен, введение при-
корма по нашей схеме не вызвало никаких ухудшений состояния ребенка, до 1 г ребенок
получал грудное молоко.
Комментарий: данный случай иллюстрирует, что при атопическом дерматите, ассоци-
ированном с дисбактериозом кишечника, нет смысла отказываться от кормления грудью
и адаптированными молочными смесями, так как дерматит не вызван питанием. В данном
случае причиной дисбактериоза были другие факторы, дисбактериоз мог стать причиной
нарушения адаптации к питанию (в том числе грудному молоку и адаптированным смесям),
а коррекция дисбактериоза привела к нормализации адаптации ребенка к питанию, что поз-
волило без проблем ввести прикорм.
Ирина Ю., 7 мес. Диагноз: атопический дерматит, дисфункция ЖКТ, дисбактериоз
кишечника. Из анамнеза известно, что в 3 мес, когда ребенок находился только на есте-
ственном вскармливании, было рекомендовано постепенно вводить яблочный сок, а затем
яблочное пюре. Вскоре после этого у ребенка появились высыпания на щеках. Участко-
вый педиатр связал появление дерматита с непереносимостью грудного молока (в молоке
к тому же присутствовали эпидермальные стафилококки в количестве 600 КОЕ в каждой
груди). Врач категорично заявил, что мамино молоко вредно для ребенка, после чего лак-
тация резко уменьшилась. Родители вынуждены были резко ввести искусственную смесь
(«Нан»). Дерматит усилился и стал более распространенным. После этого были попробо-
ваны еще несколько молочных и кисломолочных смесей, состояние ребенка прогрессивно
ухудшалось. В итоге ребенок был переведен на соевое питание, кроме того, исключены все
виды прикорма. После перехода на соевое питание (в 4,5 мес) у ребенка нарушилось опо-
рожнение кишечника: самостоятельное опорожнение отсутствовало, стул стал густым, серо-
зеленым. При этом ребенок стал очень беспокойным, а дерматит – распространенным (прак-
тически вся кожа), с тенденцией к мокнутию. Через 3 нед ребенок был переведен на смесь –
гидролизат белка («Фрисопеп»). Тем не менее улучшения не наступило, кроме того, ребе-
нок стал более беспокоен, хуже прибавлял в весе. К 7 мес ребенок получал «Фрисопеп», ни
одного продукта прикорма, отставал в физическом развитии, у него отмечался выраженный
атопический дерматит с мокнутием, отсутствие самостоятельного опорожнения кишечника,
к этому времени не было сделано ни одной профилактической прививки.
В микробиологическом исследовании отмечался выраженный дисбактериоз кишеч-
ника (3—4 степени): отсутствие нормофлоры, присутствие УПФ до 100% (в том числе
S.aureus), а также грибов рода Candida – 106.
Комментарий: это пример ятрогении. Введение прикорма было неоправданно ранним,
когда ребенок не был функционально готов к этому, что привело к срыву адаптации. Данный
срыв был неправильно трактован, а резкие заявления о вреде маминого молока (хотя это
92
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

совершенно не соответствует действительности) привели к потере лактации из-за психоло-


гического стресса. Затем был нарушен принцип стабильности базового питания, что усу-
губило синдром нарушения адаптации. Далее была допущена еще одна врачебная ошибка:
рекомендовано введение нефизиологического питания, что не только усугубило проблемы,
но и привело к появлению новых, связанных с неполучением необходимых ребенку компо-
нентов пищи. Выраженный дисбактериоз, скорее всего, развился вследствие глубокого мета-
болического дисбаланса, возникшего из-за нарушения адаптации к питанию и неправиль-
ного питания. Дисбактериоз, в свою очередь, усугублял дисбаланс и нарушения адаптации.
Рекомендации:
До начала лечения постепенно ввести вместо гидролизата адаптированные молочные
смеси: Фрисолак и Фрисовом (лечебная смесь, рекомендуемая при запорах). Осуществить
замену за 5—7 дней. (Рекомендация сначала нормализовать питание кажется нам обязатель-
ным условием для восстановления нормофлоры, в то же время замена питания не должна
вызвать очередной срыв адаптации, поэтому она должна осуществляться постепенно).
Провести курс лечения: КИП – 10 дней, комбинированный пиобактериофаг – 7 дней
(внутрь и ректально) и нистатин – 7 дней в возрастных дозировках, мезим-форте – 3 нед
с постепенным уменьшением дозы, кетотифен по 1/4 таб 2 раза в сутки – 1 мес, энтерос-
гель – 7 дней (чтобы связать продукты распада УПФ, образующиеся в результате действия
бактериофага и нистатина). После окончания курса бактериофага подключить эуфлорины
по 10 доз в сутки – 1 мес.
Через 3 нед от начала лечения провести вакцинацию (рекомендована вакцина Тетра-
кокк), добавив к лечению за 3 дня до прививки супрастин по 1/4 таб 2 раза в сутки – 7 дней.
Через 3—5 дней после вакцинации начинать введение прикорма, соблюдая все требо-
вания постепенности и адаптации.
Как и ожидалось, замена гидролизата на адаптированные смеси не привела к ухудше-
нию состояния (хотя улучшения до начала лечения тоже не произошло). Во время лечения
отмечалось волнообразное течение: то лучше, то хуже (что также было ожидаемо). Через
3 нед от начала лечения выраженность дерматита существенно уменьшилась, ребенок стал
более спокойным, хорошо прибавил в весе (+1200,0), но сохранялись запоры. Как было
рекомендовано, сделана профилактическая прививка вакциной «Тетракокк», через 3 дня
после прививки отмечалось кратковременное обострение дерматита, но быстро прошло.
В конце лечения началось введение прикорма, которое происходило без резких ухудшений.
После введения достаточного количества пюре у ребенка восстановилось самостоятельное
опорожнение кишечника. Через 1 мес после окончания лечения у ребенка сохранялся уме-
ренный дерматит (шелушение, небольшая гиперемия на щеках; в остальных местах кожа
чистая), ребенок нормально опорожнялся, достиг возрастных показателей по физическому
развитию, был спокоен.
В контрольном исследовании (через 1 мес после окончания лечения) отмечались сле-
дующие показатели: общее количество кишечной палочки – 160 млн/г; бифидобактерии –
108; лактобактерии – менее 105; совокупное количество УПФ – 33%. То, что окончатель-
ного восстановления биоценоза не произошло, нас не удивило, так как после выраженного
и достаточно длительного дисбаланса редко одного курса бывает достаточно для полного
восстановления и нормализации всех функций.
Было рекомендовано поддерживающее лечение, включающее в себя: примадофилюс –
1 мес, нормофлорин-L по 5 доз в сутки – 20 дней, КИП – 5 дней, повторный курс мезим-
форте. После этого курса окончательно исчезли высыпания на коже, и в следующем микро-
биологическом исследовании полученный результат соответствовал нормам. Ребенок нор-
мально усваивал любой продукт, в том числе и молочные. Эффект был стойким.

93
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Глава 5. Адаптация к питанию, прикорм

Основы правильного питания детей до 1 года


Адаптация (на средневековой латыни adaptatio – приспособление), в биологии – при-
способление живых организмов к меняющимся условиям существования в результате изме-
нения морфологических и физиологических особенностей и поведения. Адаптацией назы-
вается также процесс привыкания.
В течение всего раннего детского периода ребенку приходится адаптироваться к меня-
ющимся условиям питания: адаптация к грудному молоку; адаптация к молочным смесям;
адаптация к введению прикорма; адаптация к введению элементов общего стола.
Сразу после рождения ребенка подача глюкозы по гемотрофным путям прекращается.
Переход с гемотрофного на молочное питание в первые дни жизни представляет собой слож-
ную цепь взаимосвязанных процессов. Лактотрофное питание в раннем периоде жизни – это
основа для всех обменных процессов. Более того, лактотрофное питание, являющееся анало-
гом и продолжением гемотрофного питания, – это источник веществ и стимулов, служащих
непосредственно для развития и роста всех функциональных систем организма ребенка.
Именно поэтому замена грудного вскармливания искусственным или смешанным может
расцениваться как грубое вмешательство в обменные процессы организма новорожденного,
по сути – метаболическая катастрофа [148].
Следующая фаза развития автономного питания ребенка связана с введением прикор-
мов. Эта фаза представляет собой сложный и достаточно длительный адаптационный про-
цесс. Знакомство ребенка с новой пищей происходит довольно продолжительное время,
и в норме только к 1,5—2 г происходит полное замещение материнского молока обычными
продуктами [148].
Введение прикорма при недостаточной для этого степени зрелости интенсивно рас-
тущих органов представляет собой еще одну метаболическую катастрофу с возможными
неблагоприятными последствиями. Таким образом, ребенок может пережить две метаболи-
ческие катастрофы: первую – при переводе на смешанное или искусственное вскармлива-
ние, а вторую – при раннем введении прикормов. Чрезвычайно важны критерии готовности
детей к введению прикормов, и достаточная растянутость по времени этого введения для
обеспечения оптимальной метаболической адаптации. Существуют определенные физио-
лого-биохимические обоснования наиболее оптимального времени введения прикорма.
Физиологические и метаболические детерминанты сроков введения прикорма
[48, 211]
Созревание ферментативных процессов переваривания пищи:
1) усиление секреции соляной кислоты и снижение рН желудочного сока – 3 мес
2) повышение пепсина и других протеиназ – 3—4 мес
3) повышение активности амилазы – с 2—3 мес до 1 года
Созревание рефлекторных механизмов, необходимых для проглатывания полужидкой
и твердой пищи: угасание «рефлекса выталкивания ложки» и поддержание туловища в вер-
тикальном положении – 4—5 мес
Созревание процессов местного иммунитета в кишечнике:
повышение уровня IgA – 3—4 мес
Снижение проницаемости слизистой кишечника: созревание гликопротеидного ком-
понента слизи; уменьшение текучести мембран энтероцитов – 3 мес

94
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Прикорм нецелесообразно вводить ребенку ранее 3—4 мес жизни, так как до этого воз-
раста он физиологически не подготовлен к ассимиляции иной пищи, кроме женского молока
или его заменителей. Поэтому, по мнению большинства исследователей, первый прикорм
следует вводить в период с 4 до 6 мес жизни. Однако по сложившейся в России практике
до введения «основного» прикорма дети начинают получать фруктовые соки. В соответ-
ствии со схемой вскармливания, утвержденной МЗ СССР в 1982 г. и официально действую-
щей в настоящее время в России, введение фруктовых соков рекомендовано с 3—4-недель-
ного возраста [48].
Однако многочисленные данные (в том числе и наши собственные наблюдения) пока-
зывают, что у детей, которым до 3—4 мес вводились соки, отмечались срывы адаптации
в виде кишечной дисфункции (появление «зелени», слизи в фекалиях, нарушения опорожне-
ния и др.), кожных высыпаний, а также развивался дисбактериоз кишечника [48]. Нет ника-
кой необходимости в раннем введении соков, которые, так же как и остальные виды при-
корма, следует вводить не ранее 4 мес.
Перед специалистами, работающими в области педиатрии и детского питания, стоят
три основные задачи:
уделять максимальное внимание поддержке грудного вскармливания и обеспечению
полноценной лактации у матерей;
добиваться максимальной эффективности искусственного вскармливания (докорма
и прикорма), обеспечивающей адекватный рост и развитие и устойчивость детей к действию
неблагоприятных внешних факторов [47, 48];
вводить новые продукты таким образом, чтобы не вызвать срыв адаптации, «метабо-
лическую катастрофу», и как следствие развитие атопического дерматита.

95
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Сохранение и стимуляция лактации


Естественное вскармливание – физиологическое явление для матери и ребенка
и поэтому случаи истинной нехватки молока (гипогалактии) встречаются редко. Наиболее
ответственно становление лактации у матери в первые 3—4 мес после родов. Можно реко-
мендовать следующие правила, необходимые для успешного вскармливания:
раннее прикладывание ребенка к груди (в родильном зале);
желателен режим свободного вскармливания (по требованию ребенка);
при введении прикорма или докорма, для предупреждения угасания лактации рекомен-
дуется в конце каждого кормления прикладывать ребенка к груди;
если молока недостаточно, необходимо чаще прикладывать ребенка к груди. Надо пом-
нить, что для грудного малыша бесценна каждая капля материнского молока. Вместе с тем,
частое прикладывание к груди может усилить продукцию молока в грудной железе;
обеспечить кормящей женщине полноценное сбалансированное питание. Исключе-
ние многих продуктов (кисломолочных, мяса, рыбы, овощей и фруктов, белковой пищи)
не оправдано;
адекватный питьевой режим: кормящая женщина должна выпить 150—200 мл жидко-
сти за 30 мин до кормления и 20—30 мин после кормления. Пить можно компоты, морсы,
соки, чай, чай с молоком, минеральную воду без газа. Нежелательно употреблять: сладкую
газированную воду, цельное коровье молоко. Из спиртных напитков можно: слабоалкоголь-
ное или безалкогольное пиво (до 500,0 в сутки), бокал сухого вина или шампанского (без
газов);
обеспечить кормящей женщине душевный комфорт, отсутствие психоэмоциональных
стрессов и ятрогенных воздействий (необдуманные высказывания медицинских работников
могут существенно уменьшить лактацию);
профилактика застойных явлений, для чего рекомендуется полное сцеживание молока
при его избытке. Сцеженное молоко также может быть использовано для последующих
кормлений;
правильная трактовка лактационных кризов, которые могут возникать в любом пери-
оде лактации и сопровождаться кратковременным снижением лактации и появлением бес-
покойства ребенка, урежением стула. При адекватных мерах лактация восстанавливается
в течение 5—7 дней, т.е. наступает возвращение к обычному режиму лактации, преждевре-
менное же введение докорма может вызвать угнетение лактации [148];
профилактика воспалительных заболеваний молочной железы, для чего желательно
периодически (1 раз в 2—3 мес) проверять молоко «на стерильность» – микробиологиче-
скую чистоту, т.е. проводить бактериологическое исследование грудного молока;
при выявлении инфицированности грудного молока не прекращать грудного вскарм-
ливания, а провести лечение, по возможности, без применения антибиотиков (см. главу 6);
если кормящей женщине назначают антибактериальную терапию по какому-то поводу,
во-первых, подобрать антибиотик из специального «разрешенного» списка (ампициллин,
пенициллин, оксациллин и др.), во-вторых, назначить ребенку профилактический курс про-
биотиков для уменьшения риска развития у него дисбактериоза кишечника. Как показывает
наш опыт, в этом случае дисбактериоз от применения антибиотиков ребенку почти не угро-
жает;
индивидуально решать вопрос о целесообразности применения кормящей женщиной
любого медицинского препарата, по возможности избегать их приема.

96
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

При тенденции к уменьшению лактации возможно применение таких средств как мле-
каин, апилак, апилактин, фемилак, обкладывание груди теплым капустным листом перед
кормлением.

97
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Максимальная эффективность
искусственного вскармливания
На наш взгляд существуют три взаимосвязанных критерия адекватности естествен-
ного вскармливания:
Прибавка в весе ребенка составляет не менее 600 г в среднем за 1 мес (считая от веса
при рождении).
Интервал между кормлениями составляет не менее 2,5 ч.
Количество съедаемого ребенком материнского молока соответствует потребности:
1/5 от реального веса – до 1 мес; 1/6—1/7 от реального веса до 5—6 мес. Количество съе-
даемой ребенком пищи можно узнать, проводя контрольное взвешивание, причем не одно-
кратное, а в течение суток (а лучше – нескольких суток подряд).
Если все перечисленные критерии соответствуют вышеуказанным нормальным, то
питание ребенка адекватное, и до 4—5 мес такому ребенку не требуется менять питание
(вводить докорм и прикорм). Если имеются отклонения, то нужно выяснить, связаны ли они
с заболеваниями или дисфункциями (в том числе с дисбактериозом кишечника), или при-
чина в дефиците грудного молока.
Если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания
ребенка, возникает вопрос о введении докорма. В понятие докорм включаются смеси-заме-
нители грудного молока.
Заменители женского молока делятся прежде всего по степени их приближения
к составу женского молока на две большие группы: адаптированные и частично адапти-
рованные. Адаптированные заменители в наибольшей степени приближены к женскому
молоку по всем его компонентам: в них снижено по сравнению с коровьим молоком общее
содержание белка (до 1,4—1,6 г / 100 мл), причем белковый компонент представлен смесью
казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих
в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом
женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной
кислоты значительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечи-
вает большую площадь соприкосновения с пищеварительными ферментами и вследствие –
более высокую степень переваривания и усвоения [47].
Основным углеводом в большинстве заменителей женского молока служит лактоза,
которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младен-
цев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т.е. способ-
ностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние
два ее свойства обусловлены тем, что большая часть лактозы (до 80%) не всасывается в тон-
ком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B.bifidum и лак-
тобактерий, под влиянием которых она подвергается сбраживанию с образованием молоч-
ной кислоты [47].
К числу смесей, максимально адаптированных к женскому молоку по всем своим
компонентам, относятся: Нутрилон (Нутриция, Нидерланды), Нан (Нестле, Швейцария),
Хумана-1 (Хумана, Германия), ХиПП-1 (ХиПП, Австрия), SMA (Вайт Нутришнл Интерн.,
США), Галия-1 (Данон, Франция), Семпер Беби-1 (Семпер, Швеция), Фризолак (Фризланд,
Нидерланды) и др. Очень близки к ним по составу смеси Бона и Туттели (Нестле, Фин-
ляндия) и Пилтти (Валио, Финляндия), не содержащие, однако, таурин и карнитин. Осо-
бенностью смесей Симилак (Эббот Лэбораториз, США) и Нестожен (Нестле, Нидерланды)
является их белковый компонент: в отличие от всех упомянутых адаптированных смесей,
в которых преобладают белки молочной сыворотки, в этих смесях доминирует казеин,
98
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

на долю которого приходится 80% от общего белка продукта. При этом казеин подвергают
специальной обработке, повышающей его усвояемость. Состав необходимых компонентов
казеиновых формул также максимально приближен к составу женского молока. Это обсто-
ятельство, а также известные литературные данные о высокой эффективности казеиновых
формул в питании детей первого года жизни и в то же время сходстве аминограмм крови
детей, получавших оба вида смесей, позволяют относить казеиновые формулы к числу адап-
тированных смесей, которые могут использоваться в питании детей с первых дней жизни
[47].
Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадап-
тированных цельномолочных продуктах приводит к значительной нагрузке на канальцевый
аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров
в виде кальциевых солей и др. Это одна из причин, по которым неадаптированные молоч-
ные продукты не рекомендуют в нашей стране детям первых 6—8 мес жизни, а в США –
на протяжении всего первого года [203]. Неадаптированные молочные продукты (молоко,
кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни
и не должны включаться в их рацион до 6—8 мес жизни даже в очень сложных соци-
ально-экономических условиях [47].
Следует подчеркнуть, что ингредиентный и химический составы всех современных
заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, достаточно
близки между собой. В то же время в практике нередки случаи, когда ребенок дает выражен-
ные аллергические (псевдоаллергические) реакции на одну из современных максимально
адаптированных смесей, но хорошо переносит другую смесь того же поколения. Это указы-
вает на необходимость максимальной индивидуализации питания детей и отказа от каких-
либо готовых шаблонов и стандартов при назначении ребенку молочных смесей. Критерием
здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за ребенком в динамике
и оценка переносимости им конкретного продукта, естественно, при условии четких пред-
ставлений врача о его составе [47].
Необходимость расширения питания ребенка и дополнения материнского молока (или
его заменителей) другими продуктами (прикормом) обусловлена следующими основными
факторами [48]:
дополнительное введение в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых
веществ, поступление которых только с женским молоком (или его заменителями), начиная
с определенного этапа развития младенцев (обычно с 4—6 мес), становится недостаточным;
тренировка и развитие пищеварительной системы детей;
тренировка и развитие жевательного аппарата;
стимуляция моторной активности кишечника.
Сбалансированное питание ребенка от 6 мес до 1 года должно включать:
3/4 от общего суточного объема – белковая пища (грудное молоко, смеси-заменители
грудного молока, каши, кисломолочные продукты);
1/4 от общего суточного объема – клетчатка (овощи, фрукты в виде пюре или в другом
виде);
+10 мл х возраст (мес) в сутки – сок;
+50,0 г в сутки – творог;
+1/2 желтка 2—3 раза в нед;
+50,0 г в сутки мяса или рыбы.

99
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Целесообразность введения лечебного питания


Вопрос о введении лечебного питания у детей первого года жизни возникает, в основ-
ном, в двух ситуациях: лактазная недостаточность (лактозная непереносимость) и пищевая
аллергия (проявления дерматита). Соответственно назначаются лечебные смеси со снижен-
ным содержанием лактозы (либо полностью безлактозные), полные или частичные гидроли-
заты, соевые смеси. С одной стороны назначение лечебного питания отчасти улучшает кли-
нические проявления, сопровождающие указанные нарушения, но с другой стороны, есть
и ряд существенных минусов, которые часто могут перечеркнуть всю потенциальную пользу
и даже ухудшить состояние ребенка. Во-первых, лечебное питание зачастую назначают вме-
сто грудного молока, лишая, тем самым, ребенка возможности получать уникальный с био-
логической точки зрения продукт. Даже частичная замена естественного вскармливания
обычно приводит к резкому снижению лактации и в итоге полному переходу на искусствен-
ное вскармливание. Во-вторых, многие лечебные смеси просто не соответствуют физиоло-
гическим потребностям интенсивно растущего ребенка. Прежде всего, это относится к сое-
вому питанию, так как ребенку обязательно нужны белки животного происхождения, прежде
всего, для развития иммунной системы. Наконец, в третьих, введение лечебных смесей,
как правило, не решает проблему, а без адекватного лечения даже откладывает решение
этой проблемы. Особенно вредны полные гидролизаты, которые, не создавая адекватной
нагрузки на пищеварительную систему, в итоге приводят к тому, что адаптационные системы
организма перестают развиваться и фактически атрофируются, вследствие этого возникают
колоссальные проблемы с введением практически любых новых продуктов, а также сильное
обострение пищевой аллергии. Мы считаем, что такие смеси (полные гидролизаты) недо-
пустимо использовать у амбулаторных детей в качестве лечебного питания. Таким образом,
врач, прежде чем рекомендовать лечебное питание, должен тщательно оценить целесооб-
разность этого шага и рассмотреть альтернативные возможности.
На основании многолетнего опыта амбулаторного приема детей до 1 года (более
1000 пациентов в год) мы выработали некоторые критерии целесообразности введения
лечебных смесей. В случае лактазной недостаточности определяющим фактором является
клиническая картина и состояние ребенка. Нужно помнить о том, что для детей первых
месяцев жизни характерна общая функциональная незрелость ферментативных систем,
к тому же в процессе формирования находится биоценоз кишечника. Поэтому, если лактаз-
ная недостаточность компенсирована (ребенок не отстает в физическом развитии, у него
нет выраженной диареи и болевого синдрома), питание лучше не менять (лечебные смеси
не вводить). В случаях пищевой аллергии, как правило, причиной является дисбактериоз
кишечника и та же ферментативная незрелость. В большинстве случаев мы успешно лечили
такие состояния без изменений питания (ребенок оставался на естественном вскармливании
или продолжал получать обычную молочную смесь). Если ребенок находится на естествен-
ном вскармливании (и грудного молока достаточно), то практически всегда нежелательно
рекомендовать лечебное питание, а искать альтернативные способы, например введение
фермента лактазы. Лечебное питание может быть рекомендовано в декомпенсированных
случаях, как вынужденная крайняя временная мера, но не вместо терапии. При этом нужно
стремиться к тому, чтобы со временем питание ребенка стало обычным, соответствующим
возрасту.
Для лабораторной диагностики лактазной недостаточности используется методика
определения углеводов в фекалиях. В настоящее время принято считать за норму количество
углеводов менее 0,25%. Если этот показатель выше, считается, что у ребенка – лактазная
недостаточность, на основании чего назначаются коррекция питания, лечение и существен-
100
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

ное ограничение рациона питания кормящей матери. Мы предполагаем, что это не все-
гда верно. В нашей многолетней практике часто встречаются практически здоровые дети
(либо без явных признаков непереносимости углеводов), у которых показатель углеводов
значительно превышает принятый показатель нормы. В катамнезе показатели углеводов
приходят в норму к 6—8 месяцам, зачастую без каких-либо корригирующих мероприятий.
Как известно, до 50—80% углеводов ферментируются в кишечнике при непосредствен-
ном участии бактерий нормофлоры, которые должны сформировать биопленку на поверх-
ности слизистой оболочки кишечника. Обычно на формирование биопленки уходит 1—
2 месяца от рождения, и еще 8 – 10 месяцев – на стабилизацию. Поджелудочная железа
и другие ферментативные системы ЖКТ также в течение первого года жизни находятся
в процессе становления функций. Неудивительно, что у ребенка развивается вторичная
(относительная) лактазная недостаточность, особенно, если процессы формирования функ-
ций ЖКТ по каким-то причинам нарушены (дисбактериоз кишечника, ферментопатия). Мы
предлагаем внести некоторые изменения в традиционный подход к тактике ведения детей
с лактазной недостаточностью. Во-первых, необходимо пересмотреть нормы по содержа-
нию углеводов в фекалиях. Цифры могут быть примерно такими: до 1 месяца – 1%; 1—
2 месяца – 0,8%; 2—4 месяца – 0,6%; 4—6 месяцев – 0,45%, старше 6 месяцев – ныне при-
нятые 0,25%. Во-вторых, считать приоритетным фактором, определяющим стратегию и так-
тику, клиническую картину и состояние ребенка (прежде всего – физическое развитие, син-
дром диареи, болевой абдоминальный синдром). При компенсированных формах лактазной
недостаточности коррекции питания и введения лактазы не требуется, независимо от пока-
зателей углеводов,. В-третьих, нужно стремиться сохранить естественное вскармливание.
В декомпенсированных случаях рекомендуется введение фермента лактазы перед кормле-
нием грудным молоком, в крайнем случае – частичное введение безлактозных смесей. В-чет-
вертых, единственным показанием к коррекции питания ребенка является серьезное отста-
вание в физическом развитии и угроза развития обезвоживания вследствие диареи. Наконец,
не требуется необоснованных ограничений рациона питания кормящих матерей: исключить
нужно цельное коровье молоко, ограничить потребление сладостей. Следует помнить, что
при лактазной недостаточности должны нормально усваиваться кисломолочные продукты,
поэтому их не стоит исключать из рациона кормящих матерей и детей (при условии, что
ребенку уже есть 4 месяца). Кисломолочные смеси являются смесями первого выбора, когда
встает вопрос о коррекции питания, но детям первых 3 – 4 месяцев, все-таки желательно
постепенно вводить молочные низколактозные (безлактозные) смеси. Важным направле-
нием восстановления нормальной ферментации углеводов является коррекция дисбиоти-
ческих состояний и назначение панкреатических ферментов для стимуляции собственного
ферментообразования.

101
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Обеспечение максимальной безопасности


при введении новых продуктов
Адаптация ребенка к введению новых продуктов во многом осуществляется за счет
нормального состава и функционирования кишечной нормофлоры. Это положение следует
из вышеописанных функций нормофлоры и роли нормального биоценоза (см. главу 1).
С учетом того, что лактоза, основной углевод грудного молока, расщепляется при активном
участии бифидо- и лактобактерий [252, 255, 260], их присутствие в достаточном количестве
необходимо для адаптации как к грудному молоку, так и к лактозосодержащим искусствен-
ным смесям. Присутствие лактозы в детском питании – основа всех обменных процессов
[148], поэтому замена молочных смесей на безлактозные нефизиологична.
В связи с вышеизложенным становится очевидной важность профилактики аллерги-
ческих проблем в раннем детском возрасте, когда ребенок особенно уязвим. В основе такой
профилактики лежит правильное введение новых продуктов, чтобы избежать срыва адапта-
ции и поддержать баланса кишечной нормофлоры.
Основной принцип при введении любого нового продукта – постепенность; начинать
надо с очень маленьких доз.
Другой важный принцип вскармливания – стабильность базового питания. Это отно-
сится к адаптированным смесям-заменителям грудного молока. Если ребенок получает
в качестве докорма адаптированную смесь, ее нежелательно менять на другую аналогичную
смесь, чтобы не перегружать адаптационные возможности ребенка. Докорм вводят посте-
пенно, и если в течение 7—10 дней не наступает выраженного ухудшения состояния ребенка,
смесь менять не следует. В некоторых случаях, когда ребенок не может нормально усваивать
адаптированные смеси, временно и максимально постепенно может быть введено лечебное
питание: Фризовом – при запорах и срыгиваниях; Нан безлактозный – при лактазной недо-
статочности; гипоаллергенные смеси (например, Хумана-ГА) – при выраженном дерматите
и т. д. Мы считаем гидролизаты и соевое питание нефизиологическим, приводящим к мета-
болической дисфункции, поэтому не рекомендуем его в качестве докорма, а советуем по воз-
можности, заменять его на лечебные или адаптированные смеси. Обычно нарушения адап-
тации связаны с дисбактериозом кишечника, и после его коррекции необходимо постепенно
переходить от лечебного питания к адаптированной молочной смеси.
Есть основание полагать, что биологическая эволюция человека в последние десяти-
летия отстает от эволюции окружающей среды. Большинство детей рождаются с нарушени-
ями адаптации или существенными предпосылками к ним (дисбактериоз, который появля-
ется в раннем возрасте), поэтому вводить новые продукты детям первого года жизни нужно
гораздо осторожнее, чем это делалось ранее. Такое введение докорма или прикорма не повре-
дит ребенку, недостатка в питательных веществах и витаминах не возникнет. Осторожное
введение нового продукта сведет к минимуму риск развития атопического дерматита и дру-
гих срывов адаптации.
Даже если ребенку существенно не хватает грудного молока, постепенность введения
докорма оправдана, так как недоедание потенциально менее опасно, чем срыв адаптации.
Наш опыт показывает, что у детей, которым докорм или прикорм вводился сразу с большого
количества, чаще всего развивались выраженные нарушения биоценоза кишечника, сопро-
вождающиеся функциональной декомпенсацией, в т.ч. проявлениями атопического дерма-
тита. У детей же, которым новое питание вводилось постепенно, такие явления наблюдались
значительно реже.
При введении докорма и прикорма необходимо соблюдать следующие правила.

102
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

1.Чем меньше первоначальная доза нового продукта, чем медленнее увеличивается


объем следующих порций, тем меньше вероятность возникновения атопического дерматита.
У ребенка первых месяцев жизни механизмы адаптации недоразвиты и нагрузка
должна быть адекватной. Чем меньше возраст ребенка, тем более осторожно вводят любой
новый продукт.
2. Новый продукт желательно вводить в конце кормления, по возможности смешивая
его с привычным питанием.
Новые продукты вводят в те кормления, которые планируется использовать в даль-
нейшем. Докорм (адаптированная смесь – заменитель грудного молока) можно вводить
несколько раз в сутки, а любой вид прикорма – однократно. Введение нового продукта
в конце кормления не застанет врасплох организм ребенка, кроме того, легче будет проис-
ходить привыкание ребенка к новым вкусовым ощущениям. После того, как ребенок поел
привычную пищу, новый продукт нужно капнуть в рот из пипетки или дать на кончике чай-
ной ложки, или смешать с последней ложкой привычной пищи. Когда количество нового
продукта достигнет 30—50 г (при правильном введении – к 7—10-му дню), и ребенок адап-
тируется к этому продукту, можно давать его в начале кормления.
3. Вводить не более одного нового продукта за 7—10 дней.
Для привыкания к новому продукту необходимо время – не менее одной недели. Адап-
тация идет лучше, если воздействует один продукт. Если на пике адаптации к одному про-
дукту начинают вводить новый, может произойти срыв. Это относится не только к питанию,
но и к другим воздействиям на организм ребенка, требующим адаптации. Нежелательно вво-
дить новые продукты за 3 дня до или через 3 дня после прививок, в первую неделю проре-
зывания зубов, во время ОРЗ и других острых заболеваний, а также в первые 10—14 дней
проведения корригирующих мероприятий по поводу дисбактериоза кишечника. Кроме того,
соблюдение данного правила дает информацию об индивидуальной переносимости вводи-
мого продукта.
4. Оценивать течение адаптации и индивидуальную переносимость нового продукта
по изменениям стула, кожи, поведения и самочувствия ребенка.
До введения нового продукта следует оценить исходное состояние ребенка. Начиная
вводить новый продукт с микродоз, необходимо оценивать изменения. Если отмечаются
ухудшения от исходного состояния – появление или усиление кожных высыпаний; измене-
ния стула (нарушения опорожнения, разжижение, появление слизи или «зелени»), беспокой-
ство или срыгивания, – и эти нарушения носят умеренный характер, не следует отменять
вводимый продукт сразу, можно некоторое время (2—4 дня) продолжать давать продукт,
не увеличивая порцию. Таким образом пищеварительная система ребенка сможет адаптиро-
ваться, что будет проявляться возвращением к исходному состоянию. В этом случае посте-
пенное введение нового продукта можно продолжить. Если же проявления срыва адапта-
ции носят выраженный характер, или после ухудшения не наступает возврата к исходному
состоянию, новый продукт отменяют. Некоторое время после отмены (до 1 нед) желательно
не вводить других новых продуктов, а затем продолжить введение прикорма. При необхо-
димости к продукту, который не подошел ребенку, можно вернуться через 3—4 нед, вводя
его снова так же постепенно.

Очень важно соблюдать данные правила при первых попытках ввести новые про-
дукты. В дальнейшем, адаптационные возможности ребенка усиливаются, и новые про-
дукты можно будет вводить более быстрым темпом, но по-прежнему с осторожностью.
Эти правила могут показаться излишне жесткими, однако осторожность и даже пере-
страховка при введении новых продуктов ребенку до 1 года целесообразна. Если введение
прикорма затянется, ребенок все равно со временем получит все необходимые компоненты
103
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

пищи, а риск срыва адаптации с последующим развитием дисбактериоза кишечника и атопи-


ческого дерматита при неаккуратном введении новых продуктов у детей первого года жизни
возрастает многократно.
При введении прикорма желательно отдавать предпочтение готовым продуктам дет-
ского питания, адаптированным или частично адаптированным. Привыкание к ним проис-
ходит более гладко, чем к продуктам собственного приготовления. В дальнейшем ребенку
будет легче приспособиться и к неадаптированным продуктам.
В некоторых случаях, указанные на упаковках детского питания рекомендации по сро-
кам введения (особенно это относится к сокам и пюре) не соответствуют физиологическим
возможностям детей. Независимо от рекомендаций фирмы-производителя, следует помнить,
что введение любого прикорма нежелательно до 4—5 мес, а таких продуктов, как творог,
мясо, рыба – до 6—7 мес.
Необходимо учитывать, что кроме индивидуальной непереносимости каких-то про-
дуктов, питание может не нравиться ребенку на вкус. Не следует заставлять ребенка есть
насильно. Можно воспользоваться какими-либо способами, чтобы ребенку питание понра-
вилось (например, добавить фруктозу) или отказаться от этого продукта (возможно, вре-
менно, а затем ребенок будет относиться к этому продукту иначе).
Если отмечается непереносимость какого-то конкретного продукта, можно найти ему
замену среди аналогичных. Но если нарушения адаптации сопровождают введение практи-
чески любого продукта прикорма или не усваивается целая группа продуктов (например,
молочные продукты, в том числе лактозосодержащие смеси), то скорее всего, дело не в пита-
нии, а во внутренних проблемах, приводящих к дизадаптационному синдрому. Чаще всего
такой проблемой является дисбактериоз. Коррекция микроэкологических нарушений при-
водит к восстановлению нормальной адаптации ребенка к питанию.

104
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Глава 6. Профилактика
нарушений биоценоза кишечника
Причины, приводящие к нарушению формирования и баланса биоценоза кишечника
у детей можно разделить на следующие основные группы: 1) приводящие к иммунологи-
ческой дисфункции; 2) приводящие к дисфункции верхних отделов ЖКТ; 3) алиментарные
факторы.
На формирование и дальнейшее поддержание биоценоза влияют следующие факторы:
неблагополучное состояние матери во время беременности (наличие у нее хрони-
ческих заболеваний, острых инфекций, прием лекарственных препаратов, прежде всего
антибиотиков и гормонов, иммунодефицит, витаминная недостаточность, стресс, токсикоз,
угроза прерывания беременности, внутриутробная инфекция) – это может привести к нару-
шению формирования иммунореактивности плода еще во время внутриутробного развития
[89, 119];
способ родоразрешения, санитарная среда, окружающая ребенка во время (состояние
родовых путей матери) и после рождения, время первого прикладывания к груди – алимен-
тарные факторы (заселение кишечника микроорганизмами), иммунологические факторы
(антигенная стимуляция иммунной системы, факторы иммунитета в молозиве и грудном
молоке) [14, 85, 116];
несбалансированное питание ребенка до 1 года (преждевременное введение прикорма
или переход на искусственное вскармливание, отсутствие стабильности базового питания)
может возникнуть срыв адаптации (сбой работы поджелудочной железы) [48, 187]. Рацион
питания ребенка старше года, подростка, взрослого не имеет такого большого значения, как
в период новорожденности и первый год жизни [126];
несвоевременное проведение профилактических прививок или без сопутствующей
подготовки может вызвать иммунологическую дисфункцию;
острые инфекционные заболевания могут также привести к иммунологической
и функциональной дисфункции [163];
появление у детей дошкольного и школьного возраста глистов приводит к нарушению
иммунореактивности [10] и развитию дисбактериоза [8, 50];
неоправданное и без должного «прикрытия» применение антибактериальных препара-
тов способствует разрушению биопленки и формированию иммунологической дисфункции;
нарушение моторики ЖКТ, рН кишечного содержимого, содержания кислорода
в химусе как следствие СРК, а также нарушение нормального ферментного состава кишеч-
ника (в результате дисфункции поджелудочной железы, печени), недостаточный уровень
секреторного IgA и железа приводят к возникновению и поддержанию микробиологической
дисфункции [126].
Исходя из этого следует проводить профилактические мероприятия, предупреждаю-
щие развитие дисбактериоза.

105
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Пренатальная профилактика дисбактериоза


Желательно до наступления беременности обследоваться на наличие оппортунисти-
ческих инфекций, и по возможности, провести санацию. Во время беременности женщина
должна иметь комфортные условия, полноценно питаться, стараться избегать стрессовых
ситуаций.
Наиболее рациональной профилактикой дисбактериоза у новорожденного является
нормализация биоценоза наружных гениталий и ЖКТ женщины до и во время беременно-
сти. Коррекция микрофлоры генитального тракта и ЖКТ при подготовке к родам показана
женщинам, у которых в период беременности имели место [119]:
неспецифические воспалительные заболевания женской половой сферы;
острые вирусные, бактериальные инфекции;
обострение хронической патологии ЖКТ, печени, поджелудочной железы;
заболевание почек и мочевыводящих путей;
обострение хронической патологии органов дыхания;
обострение хронической патологии ЛОР-органов (тонзиллиты, синуситы);
дисбактериоз кишечника;
аллергические заболевания;
гормональная терапия;
гестоз;
анемия;
изменения в плаценте.
При физиологических родах источником первичной контаминации плода становятся
родственные в антигенном отношении организму ребенка (поэтому обладающие максималь-
ной способностью к приживлению) микроорганизмы из нормофлоры влагалища, а также
кишечника и кожи матери, т.е. микробное заселение ребенка в процессе родов – первый
этап формирования его биоценоза. Учитывая этот факт, отработаны практические рекомен-
дации по коррекции вагинальной флоры женщины в последнем триместре беременности
с помощью бактерийного препарата «Жлемик», представляющего собой лиофилизирован-
ные живые лактобактерии, выделенные из влагалища здоровых женщин [14, 94]. Хороший
профилактический эффект оказывает применение беременными женщинами лечебного про-
дукта «Наринэ» внутрь в виде закваски и в виде местного лечения (тампоны, аппликации,
спринцевания) [132]. Также могут использоваться такие препараты, как пробиотики (бифи-
думбактерин, ацилакт) и КИП (КИПферон) в свечах – вагинально, а кроме того, прием про-
биотиков, БАД и иммуномодуляторов беременной женщиной внутрь [119, 227].

106
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Постнатальная профилактика дисбактериоза


Излишняя забота о «стерильности» условий для новорожденных при родах может при-
водить к увеличению частоты дисбактериоза. Эра антибиотиков в условиях их неконтроли-
руемого использования также внесла в это свой вклад [85, 116].
Доказано, что на протяжении первых пяти дней жизни ребенка происходит вытеснение
штаммов микроорганизмов, полученных от матери в процессе родов и интенсивная коло-
низация кишечника госпитальными штаммами УПФ, в частности Klebsiella pneumoniae.
Наиболее значимые факторы риска развития дисбактериоза кишечника у детей раннего
возраста: позднее прикладывание к груди матери, перевод на смешанное и искусственное
вскармливание. Подтверждено, что в таких случаях формирование бифидофлоры отодвига-
ется во времени, в биоценозе кишечника почти в равных соотношениях находят кишечную
палочку, энтерококков, стафилококков и лактобактерий. Такие дети чаще, чем получающие
материнское молоко, страдают кишечными заболеваниями.
Другими словами, в жизни ребенка можно выделить два наиболее критических
момента, оказывающих исключительное влияние на бактериальную колонизацию кишеч-
ника: первый —при рождении ребенка и второй – при отлучении от груди. В связи с суще-
ственным изменением характера питания в сжатые сроки происходят выраженные каче-
ственные и количественные изменения в составе микрофлоры кишечника.
В связи с этим основные профилактические мероприятия в роддоме заключаются
в следующем: ребенок после рождения должен быть сразу приложен к груди и в даль-
нейшем как можно дольше находиться с матерью (в одной палате постоянно), в палату
к ребенку могут допускаться близкие родственники; по возможности, сроки пребывания
ребенка и матери в роддоме должны быть сведены к минимуму; важно провести меро-
приятия по стимуляции лактации (научить маму правильно сцеживаться, расцедить грудь),
по возможности избегать введения искусственных смесей.
Новорожденным из групп риска показаны корригирующие мероприятия для профи-
лактики развития дисбактериоза. Оптимально введение КИП и пробиотиков коротким кур-
сом (7—14 дней) [66, 119, 169]. Самым перспективным, но пока мало доступным, является
введение аутобифидофлоры матери (бактерии, полученные от матери во время беременно-
сти, выращивают и готовят из них препарат для ребенка). Более доступно введение коммер-
ческих препаратов [119].

107
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Профилактика дисбактериоза у детей до 1 года


Основной фактор поддержания баланса нормофлоры – правильное питание. Главное –
как можно дольше сохранить естественное вскармливание [149]. Биологическая роль груд-
ного молока как источника иммуномодулирующих воздействий реализуется в течение пер-
вых 6 мес жизни. До этого возраста ребенок должен получать грудное молоко, после 6 мес
нормофлора уже должна сформироваться, и грудное молоко можно постепенно заменять
на прикорм. Заменять продукты и вводить новые следует крайне осторожно и постепенно.
Важнейшим профилактическим мероприятием является правильное и своевременное
введение прикорма. До 4—5 мес ребенок функционально не готов к усвоению каких-либо
продуктов кроме грудного молока и его заменителей [35, 48, 211]. При этом базовое питание
должно быть стабильным (то есть смесь-заменитель грудного молока, если нет необходимо-
сти, желательно не менять).
На наш взгляд, профилактические мероприятия у детей до 1 года заключаются в сле-
дующей схеме введения прикорма:
начинать введение прикорма желательно с возраста не менее 4—5 мес;
вводить каждый новый продукт, начиная с количеств, сопоставимых с объемом 1/4 чай-
ной ложки или нескольких капель, увеличивать объем продукта постепенно;
время адаптации одного нового продукта должно составлять не менее 5—7 дней,
только после истечения этого времени можно вводить следующий;
при появлении признаков умеренного срыва адаптации, приостановить введение
нового продукта (т.е. не исключать, но и не увеличивать объем порции), наблюдать 2—4 дня,
и если эти признаки проходят, продолжить введение;
если признаки срыва адаптации, например, кожные высыпания, не проходят, то необ-
ходимо отменить новый продукт, соблюсти недельный перерыв, после чего можно продол-
жать введение прикорма. Тот продукт, который вызвал срыв адаптации, можно попытаться
повторно ввести через 3—5 нед.
до 6 мес можно ввести ребенку такие продукты как пюре, соки, каши, кисломолочные
продукты, все остальные виды прикорма – после 6 мес;
большое разнообразие в продуктах питания нежелательно, питание должно быть сба-
лансированным, включать разные группы продуктов, но при этом в каждой группе доста-
точно иметь от 2 до 4 наименований продуктов.
Наш опыт показывает, что выполнение родителями ребенка таких рекомендаций спо-
собствует поддержанию баланса кишечной нормофлоры, и наоборот, пренебрежение этими
рекомендациями часто приводит к развитию дисбактериоза кишечника, атопического дер-
матита, запоров.
Профилактика дисбиотических нарушений, возникающих в результате вакцина-
ции, инфекционных заболеваний, нарушений адаптации
В результате воздействия на организм некоторых факторов (вакцинация, острые респи-
раторные и кишечные инфекции, смена климатической зоны, прорезывание зубов и др.)
может возникнуть иммунная дисфункция и срыв адаптации, которые, в свою очередь, могут
привести к нарушению биоценоза кишечника. Для предотвращения дисбиотических нару-
шений следует придерживаться следующих рекомендаций:
считать, что пик адаптации приходится на третий—пятый день от начала воздействия,
и по возможности избегать накладок одного воздействия на пик адаптации к другому воз-
действию (например, не вводить новых продуктов 3 дня до и через 3 дня после прививки;
не делать вакцинацию во время ОРЗ; в первую неделю прорезывания зубов избегать введе-
ния новых продуктов и вакцинации);
108
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

при переезде в другую климатическую зону ребенка до 3 лет можно взять с собой
не меньше, чем на 2 нед, поскольку акклиматизация заканчивается к 10—14 дню;
перед вакцинацией можно провести короткий профилактический курс пробиотиков
(мы рекомендуем для этой цели примадофилюс или более дешевый комплекс из бифидум-
бактерина и ацилакта (по 5 доз в сутки)): 3 дня до прививки, в день прививки, 3 дня после
прививки;
при ОРЗ, прорезывании зубов, кишечных инфекциях показаны короткие (7—10 дней)
поддерживающие курсы пробиотиков (5 доз в сутки) или БАД.

109
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Профилактика дисбактериоза,
сопутствующего глистным инвазиям
Поскольку глистные инвазии вызывают дисбактериоз, профилактикой микроэкологи-
ческих нарушений служит в т.ч. своевременная дегельминтизация. Рекомендуется проведе-
ние профилактических антигельминтных курсов детям дошкольного и школьного возраста
1—2 раза в год (весной и осенью). Могут использоваться 4 препарата: альбендазол, пиран-
тел, мебендазол, левамизол. Эти препараты эффективны, безопасны и охватывают макси-
мальный спектр нематодозов. Опыт контролируемых исследований в нескольких странах
показал целесообразность и экономическую выгоду профилактических антигельминтных
курсов [176]. Желательно последовательно с перерывом 3—7 дней применять 2 антигель-
минтика (например, однократно левамизол в возрастной дозе, 3 дня перерыв, затем мебен-
дазол в терапевтической дозировке – 3 дня).

110
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Сбалансированное питание
Питание детей старше 1 года должно быть разнообразным, калорийным, содержащим
оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Рацион
обязательно должен включать свежие фрукты. Количество клетчатки, обеспечивающей нор-
мальную работу ЖКТ должно составлять не меньше 1/4 от общего объема питания за сутки.
Также желательно, чтобы в рационе питания ребенка присутствовало 200,0—400,0 мл кисло-
молочных продуктов. Помимо кефира и йогуртов это могут быть продукты лечебного пита-
ния: бифилайф, «Наринэ», «Эвита» и другие, получаемые путем заквашивания молока раз-
личными представителями нормофлоры [58, 86]. Увлекаться лечебным питанием, на наш
взгляд, не следует. Максимальная продолжительность курса лечебного питания не должна
превышать 1 мес. Надо давать организму возможность самостоятельно контролировать био-
ценоз без вмешательства извне.

111
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Профилактика дисбиотических
нарушений при антимикробной терапии
Назначение антибактериальной терапии должно быть строго по показаниям, с учетом
чувствительности к ним патогенной микрофлоры, локализации очага инфекции, свойств
антимикробного препарата (например, если воспаление в зеве, нужно, чтобы выбранный
препарат обладал способностью преимущественного накопления именно там).
Дисбактериоз после антимикробной терапии чаще всего возникает в результате
неадекватного лечения (неправильное решение о назначении антибиотика, например при
ОРВИ; неправильный выбор препарата, например пенициллиновый антибиотик при мико-
плазменной инфекции; неправильная схема лечения – завышенная доза, слишком длитель-
ный или слишком короткий курс лечения), а также при отсутствии адекватных профилакти-
ческих мер.
Для назначения антибиотиков имеются вполне конкретные показания (см. приложе-
ние 10). Для профилактики дисбактериоза необходимо параллельно с антимикробной тера-
пией, и в течение 10—14 дней после применения антибиотиков, проводить поддерживаю-
щую терапию пробиотиками. Дисбактериоз чаще всего развивается именно в период после
отмены антибактериального препарата. Через некоторое время после отмены пробиотика
(через 3—4 нед после окончания приема антимикробного препарата) желательно провести
исследование биоценоза кишечника, и при необходимости – лечебные мероприятия.

112
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Приложения

Приложение 1. Оптимальные сроки


для проведения исследования
кишечной микрофлоры у детей первого года жизни
к 1,5—2 мес: к этому времени первый этап формирования биоценоза заканчивается;
к 4—5 мес: перед началом введения прикорма;
после 6 мес (в 7—8 мес): когда введены многие из продуктов прикорма, начинают про-
резываться зубы;
после 1 г: контроль.
Кроме того, возможны исследования биоценоза после замены питания, приема анти-
биотиков, проведенной микробиологической коррекции (не ранее, чем через 2—3 нед).

113
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Приложение 2. Трактовка результатов


микробиологического исследования
содержимого кишечника
При оценке биоценоза кишечника следует учитывать:
методику постановки исследования (процентное определение УПФ или логарифмиче-
ское);
вариабельность кишечной микрофлоры у детей первого года жизни;
факторы, влияющие на показатели биоценоза (прием антимикробных, гормональных,
иммуносупрессивных, пробиотических препаратов, перенесенные кишечные или острые
респираторные инфекции);
сопутствующие хронические заболевания инфекционного и неинфекционного генеза
(глистные инвазии, инвазии простейшими, эндокринные и обменные заболевания, урогени-
тальные инфекции);
клиническую картину, сопутствующую дисбактериозу.

114
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Приложение 3. Алгоритм
диагностически-лечебных мероприятий
при дисбактериозе кишечника
1. Выявление дисбактериоза (клинически, микробиологически), определение типа
и степени микробиологических нарушений.
2. Определение основной причины дисбактериоза кишечника, постановка клиниче-
ского диагноза.
3. Проведение лечебных мероприятий:
устранение основной причины, вызвавшей дисбактериоз кишечника;
иммунологическая и микробиологическая коррекция дисбактериоза кишечника;
лечение сопутствующей дисфункции.

115
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Приложение 4. Группировка
микробиологических отклонений в кишечнике
по типу и степени

116
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Приложение 5. Микробиологическая
коррекция при дисбактериозе I типа
1 степень. Сухие (бифидумбактерин, бификол, ацилакт, линекс, примадофилюс и др.)
или жидкие (нормофлорины, биобактон и др.) пробиотики в поддерживающей дозе (5 доз/
сут). Возможно применение биологически активных пищевых добавок (БАД) или лечебного
питания («Бифилайф», «Наринэ», «Эвита» и др.). Курс лечения 10—30 дней.
2 степень. Применение препаратов лактобактерий (ацилакт, лактобактерин, нормо-
флорин-Л, биобактон-лакто и др.) в лечебной дозе (10 доз/сут). Возможно одновременное
применение препарата бифидобактерий в поддерживающей дозе. Курс лечения 30 дней.
3 степень. Предпочтительно использовать жидкие пробиотики в лечебной дозе. Курс
лечения 30 дней, затем возможно применение БАД или сухих пробиотиков в поддерживаю-
щей дозе. Курс 10—30 дней.

117
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Приложение 6. Микробиологическая
и иммунологическая коррекция
при дисбактериозе II типа
1 степень. КИП по 1 дозе однократно. Курс 5 дней.
2 степень. При наличии чувствительности УПФ к бактериофагам – соответствующий
бактериофаг в возрастной дозировке. Курс 5 дней.
КИП по 1 дозе однократно. Курс 5—10 дней.
Возможно применение кишечных антисептиков (хлорофиллипт, фуразолидон и др.).
Курс 7—10 дней.
3 степень. КИП по 1 дозе однократно. Курс 10 дней.
Бактериофаги. Курс 7—14 дней.
После применения бактериофага возможно назначение кишечных антисептиков. Курс
7—10 дней.

118
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Приложение 7. Алгоритм коррекции


дисбактериоза кишечника
без учета типа микробиологических нарушений

119
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Приложение 8. Состояния, не требующие


микробиологической коррекции
увеличение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активно-
стью (более 300 – 400 млн/г);
увеличение количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активно-
стью (более 10%), если нет жалоб;
увеличение количества энтерококков более 25%, если нет жалоб;
присутствие негемолизирующих кокков (эпидермальный или сапрофитный стафило-
кокк, стрептококки) до 25%, если нет жалоб;
наличие УПФ (гемолизирующая кишечная палочка, протей, клебсиелла, лактозонега-
тивные энтеробактерии, золотистый стафилококк) в количествах, не превышающих 10%,
если нет жалоб (это могут быть транзиторные бактерии);
наличие грибов Candida в количестве 104 или любой УПФ в количестве, не превыша-
ющем 103 (нормальные значения);
любое увеличение числа бифидо- и лактобактерий;
снижение числа бифидо- и лактобактерий до 106;
снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью
до 100 млн/г у детей до 1 г и до 200 млн/г у старших детей и взрослых;
снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью
не требует назначения коли-содержащих препаратов (колибактерин), т.к. чаще всего такое
снижение вторично в ответ на существование в организме очагов хронической инфекции
(часто глистов), и кишечная палочка самостоятельно восстанавливается при ликвидации
этих очагов.

120
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Приложение 9. Правила введения


прикорма детям до 1 года
Начинать введение прикорма можно с возраста не менее 4—5 мес.
Вводить каждый новый продукт постепенно, начиная с таких количеств продукта,
которые сопоставимы с объемом 1/4 чайной ложки или нескольких капель, увеличивать
объем продукта постепенно.
Всегда вводить только по одному новому продукту, время на адаптацию должно
составлять не менее 5—7 дней, только после истечения этого времени можно подключать
следующий новый продукт;
Приостановить введение нового продукта (т.е. не исключать, но и не увеличивать
объем порции) при появлении признаков умеренного срыва адаптации; наблюдать 2—4 дня,
и если эти признаки проходят, продолжить введение нового продукта.
Отменить новый продукт, если признаки срыва адаптации, например кожные высыпа-
ния, не проходят. Необходимо соблюсти недельный перерыв во введении прикормов, после
чего можно продолжать введение новых продуктов. Тот продукт, который вызвал срыв адап-
тации, можно попытаться повторно ввести с соблюдением всех мер предосторожности через
3—5 нед.
До 6 мес можно ввести ребенку такие продукты как пюре, соки, каши, кисломолочные
продукты, все остальные виды прикорма – после 6 мес (но и тут торопиться с введением
не стоит). Большое разнообразие в продуктах питания нежелательно, питание должно быть
сбалансированным, включать разные группы продуктов, но при этом в каждой группе доста-
точно иметь от 2 до 4 наименований продуктов.

121
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Приложение 10. Показания для


оправданного назначения антибиотиков
ангина, пневмония, острый бронхит, гнойный (в некоторых случаях – катаральный)
отит;
острая или обострение хронической инфекции мочевыводящих путей;
ОРЗ с температурной реакцией выше 37°С, продолжающейся более недели;
ОРЗ с лихорадкой выше 38°С более 3—5 дней;
наличие доказанного гнойного воспаления;
наличие доказанных декомпенсированных оппортунистических инфекций (хламидий-
ная, йерсиниоз, микоплазменная и др.). Компенсированные или субкомпенсированные хро-
нические инфекции могут быть пролечены без антимикробной терапии с использованием
иммуномодулирующих и общеукрепляющих средств, либо вовсе не требуют никакого лече-
ния (если нет никаких клинических проявлений);
индивидуально в пред- и послеоперационный период.

122
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Литература
Алешкин В. А. Технологические аспекты вирусологической безопасности КИПа /
В. А. Алешкин, А. Г. Лютов, Р. К. Антонян // Производственная трансфузиология на рубеже
XXI века. – М., 1999. – С. 51—52.
Баранов А. А. Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии / А. А. Баранов,
Е. В. Климанская // Педиатрия. – 1995. – №5. – С. 48—51.
Баранов А. А. Лечебное питание в терапии и профилактике гастроэнтерологических
заболеваний у детей. – Горький, 1988. – С. 8—14.
Белки иммунной системы. / Отв. редактор – академик В. Т. Иванов. – М.: Ин-т биоорг.
химии им. М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова, 1997. – 140 с.
Бельмер С. В. Функциональные нарушения пищеварительной системы у детей /
С. В. Бельмер, Т. В. Гасилина // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей:
сб. материалов 7-й конф. – М., 2000. – С. 69—75.
Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры /
В. Н. Бабин, И. В. Домарадский, А. В. Дубинин, О. А. Кондракова // Рос. хим. журн. – 1994. –
№6. – С. 66—78.
Бифилиз в комплексном лечении и профилактике дисбактериоза кишечника: пособие
для врачей. – М., 2002. – 44 с.
Благов Н. А. Динамика изменений микрофлоры кишечника и кишечных ферментов
у больных аскаридозом в процессе лечения / Н. А. Благов, В. Н. Фирсов // Мед. паразитол. –
1982. – №5. – С. 20—24.
Благов Н. А. Клинические аспекты аскаридоза и трихоцефалеза зоны умеренного кли-
мата (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Яро-
славль, 1983. – С. 3—7.
Благова Н. Н. Некоторые факторы иммунитета у больных аскаридозом и энтеробиозом
на фоне лечения албендазолом: автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб, 1997. – 24 с.
Бондаренко В. М. Дисбактериоз. Современные возможности профилактики и лечения /
В. М. Бондаренко, В. Ф. Учайкин, А. О. Мурашова и др. – М., 1994. – 22 с.
Бондаренко В. М. Новые подходы к моделированию, диагностике и лечению дисбак-
териозов кишечника / В. М. Бондаренко, Е. М. Горская // Медицинские аспекты микробной
экологии. – М., 1992. – С. 23—26.
Вильшанская Ф. Л. Качественные и количественные показатели кишечной микро-
флоры человека в норме и при дисбактериозе // Вопр. гастроэнтерол. – Рязань, 1967. – С.
13—17.
Влияние микрофлоры родовых путей беременных на течение периода новорожденно-
сти недоношенных детей / Н. Н. Володин, В. М. Коршунов, И. А. Гладько и др. // Вопр. охр.
мат. – 1986. – №3 – С. 53—56.
Воронцов И. М. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией у детей / И. М. Ворон-
цов, О. А. Маталыгина – Л.: Медицина. – 1986. – 272 с.
Гизатулина С. С. Микроэкология кишечника детей, больных ОКИ, в зависимости
от возбудителя инфекции / С. С. Гизатулина, М. О. Биргер, М. И. Никовская // Медицинские
аспекты микробной экологии. – М., 1991. – С. 155—159.
Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; пер. с англ. – М.: Практика,
1998. – С. 30—31.
Гомберг M. A. Атопический дерматит / M. A. Гомберг, A. M. Соловьев, В. А. Аковбян //
www.medportal.dn.ua [Электронный ресурс].

123
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Гончарова Г. И. Бифидофлора человека, ее защитная роль в организме и обоснование


сфер применения препарата бифидумбактерина: автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 1982. –
38 с.
Горская Е. М. Механизм развития микроэкологических нарушений в кишечнике
и новые подходы к их коррекции: автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 1994. – 53 с.
Грибакин С. Г. Защитные и биологически активные факторы грудного молока: обзор
литературы // МРЖ. – 1982. – №10. – С. 7—11.
Григорьев П. Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения / П. Я. Григо-
рьев, Э. П. Яковенко. – СПб.: Сотис, 1997. – 516 с.
Груздева Т. А. Бифидосодержащие биологически активные добавки к детскому пита-
нию и состояние микрофлоры кишечника при их применении: автореф. дис. … канд. биол.
наук, М., 1990. – 21 с.
Гублер Е. В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биоло-
гических исследованиях / Е. В. Гублер, А. А. Генкин. – Л.: Медицина, 1973. – 141 с.
Действие комплексного иммуноглобулинового препарата на условно-патогенную
флору / Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов, В. А. Алешкин и др. // Врач. – 1998. – №5. – С. 38.
Дисбактериоз кишечника / А. И. Парфенов, Ю. К. Калоев, С. А. Сафонова и др. // Мос-
ковский мед. журн. – 1998. – №1. – С.12—17.
Дисбактериоз кишечника у больных вирусными гепатитами / Н. М. Грачева,
Н. И. Леонтьева, А. Ф. Гаврилов и др. // Актуальные вопросы диагностики, терапии и про-
филактики инфекционных заболеваний. – М., 1997. – С. 44.
Дисбактериоз у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта / В. Г. Дорофей-
чук, А. И. Волков, Н. Б. Плетнева, Л. В. Бейер // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. –
1991. – №9. – С. 73—77.
Дисбактериозы кишечника, причины возникновения, диагностика, применение бак-
терийных биологических препаратов (пособие для врачей и студентов) // Н. М. Грачева,
Н. Д. Ющук, Р. П. Чупринина и др. – М., 1999. – 45 с.
Дисбактериозы у детей: учеб. пособие для врачей и студентов / Под ред. А. А. Воро-
бьева, С. Г. Пака. – М., 1998. – 60 с.
Дисбиозы кишечника: общая характеристика и подходы к диагностике / Ю. В. Лобзин,
С. М. Захаренко, Ф. А. Байгузина и др. // Актуальные вопросы разработки, производства
и применения иммунобиологических и фармацевтических препаратов: материалы конф. –
Уфа, 2000. – Ч. 2. – С. 230—233.
Журавлев С. Е. Кишечные инфекции, загрязненность рук кишечной палочкой (E. coli)
и состояние микрофлоры толстого кишечника у детей, пораженных и не пораженных ост-
рицами / С. Е. Журавлев, Е. С. Парфенова // Мед. паразитол. – 1974. – №4. – С. 482—485.
Запруднов А. М. Микробная флора кишечника и пробиотики / А. М. Запруднов,
Л. Н. Мазанкова – М., 1999. – 48 с.
Запруднов А. М. Проблемы и перспективы детской гастроэнтерологии // Педиатрия.
Журнал им. Г. Н. Сперанского. – 1991. – №9. – С. 4—11.
Запруднов А. М. Современные проблемы детской гастроэнтерологии // Хроническая
и инфекционная гастроэнтерологическая патология у детей. – М., 1991. – С. 4—18.
Захаренко С. М. Клиническое течение, микрофлора толстой кишки и коррекция дис-
биоза у больных острой дизентерией Флекснера 2А: автореф. дис. канд. мед. наук. – СПб.,
1997. – 28 с.
Изачик Ю. А. Иммунология желудочно-кишечного тракта в норме и при патологиче-
ских состояниях / Ю. А. Изачик, Н. А. Изачик // Иммунология и иммунопатология детского
возраста / Д. В. Стефани, Ю. Е. Вельтищев. – М.: Медицина, 1996. – С. 327—351.

124
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Иммунобиологические препараты и перспективы их применения в инфектологии / Под


ред. Г. Г. Онищенко, В. А. Алешкина, С. С. Афанасьева, В. В. Поспеловой – М.: ГОУ ВУМНЦ
РФ, 2002. – 608 с.
Иммуномодулирующее действие эубиотиков / Т. К. Лопатина, М. С. Бляхер, В. Н. Нико-
лаенко и др. // Вестн. Рос. акад. наук. – 1997. – №3. – С. 30—34.
Иммунореабилитация часто и длительно болеющих детей / Н. А. Коровина,
А. В. Чебуркин, И. Н. Захарова и др. – Ковров: БЭСТ – В, 1996. – 32 с.
Использование комплексного иммуноглобулина для лечения и профилактики респира-
торных заболеваний / А. Л. Соколов, Ю. А. Копанев, В. А. Алешкин, И. В. Борисова // Акту-
альные вопросы эпидемиологии инфекционных заболеваний: сб. науч. тр. – М.: ВУНМЦ МЗ
РФ, 1999. – Вып. 3. – С. 87—89.
Каширская Н. Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микро-
флоры // РМЖ. – 2000. – №13/14. – С. 572—576.
Клиническая эффективность и влияние иммуноглобулиновых препаратов на дина-
мику восстановления нормальной микрофлоры кишечника при острых кишечных инфек-
циях у детей / А. Р. Антонян, Н. М. Грачева, В. А. Алешкин и др. // Актуальные вопросы
диагностики, терапии и профилактики инфекционных заболеваний. – М., 1997. – С. 9.
Кожные и венерические болезни: руководство для врачей / Под ред. Ю. К. Скрипкина. –
М.: Медицина, 1995. – Т. 2. – С. 88—96.
Комплексные иммуноглобулиновые препараты для перорального и ректального при-
менения / И. В. Борисова, В. А. Алешкин, Н. В. Холчев и др. // Иммунобиологические пре-
параты: сб. научн. тр. – М., 1989. – С. 5—9.
Комплексный иммуноглобулиновый препарат в педиатрической практике / А. Л. Соко-
лов, Ю. А. Копанев, В. А. Алешкин и др. // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Серия Меди-
цина. – 1999. – №2. – С. 35—39.
Конь И. Я. Искусственное вскармливание детей первого года жизни: современ-
ные представления и проблемы // [Consilium medicum. – 1999. – №6. – www.consilium-
medicum.com/ media/consilium/n6/265. shtml [Электронный ресурс].
Конь И. Я. Современные научные принципы организации прикорма детей первого года
жизни // РМЖ. – 1998. – №23. – www.rmj.ru /rmj/t6/n23/5.htm [Электронный ресурс].
Копанев Ю. А. Кишечная палочка в составе аутофлоры желудочно-кишечного тракта
как показатель кишечных гельминтозов / Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов, О. И. Любимова //
Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. – 2000. – №2. – С. 29—33.
Копанев Ю. А. Клинико-микробиологические особенности современного течения
аскаридоза и энтеробиоза у детей: дис. канд. мед. наук / Юрий Александрович Копанев. –
М., 2001. – 137 с.
Копанев Ю. А. Клиническая картина аскаридоза и энтеробиоза у детей на современном
этапе // Лечащий врач. – 2001. – №5/6. – С. 58—60.
Копанев Ю. А. Состояние кишечной микрофлоры у детей с доказанными кишечными
нематодозами (аскаридоз, энтеробиоз) / Ю. А. Копанев, В. А. Алешкин, Л. Г. Кузьменко //
Проблемы инфекционных болезней (клиника, диагностика, лечение): сб. науч. тр. – М.,
2000. – Ч. 2. – С. 235—241.
Копанев Ю. А. Тезисы съезда гастроэнтерологов России / Ю. А. Копанев, А. Л. Соко-
лов // Рос. гастроэнтеролог. журн. – 1998. – №4. – С. 155—156.
Копанев Ю. А. Целесообразность лечебного питания детей первого года жизни /
Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов // Вопр. дет. диетологии. – 2004. – №1. – С. 47—48.
Копанев Ю. А. Эффективность и безопасность использования комплексного иммуно-
глобулинового препарата (КИП) для коррекции дисбактериозов кишечника и лечения ост-
рых кишечных инфекций у детей / Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов, Л. Г. Кузьменко // Про-
125
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

блемы инфекционных болезней (клиника, диагностика, лечение): сб. науч. тр. – М., 2000. –
Ч. 2. – С. 149—154.
Корсунский А. А. Инфекция H.pylori в педиатрической практике // Helicobacter pylori:
революция в гастроэнтерологии / В. Т. Ивашкин, Ф. Мегро, Т. Л. Лапина. – М.: Триада-Х,
1999. – С. 224—242.
Крамарь В. С. Изменение микрофлоры кишечника детей при гименолепидозе и ее сана-
ция колибактерином: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Куйбышев, 1966. – 22 с.
Куваева И. Б. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей: Диетическая кор-
рекция / И. Б. Куваева, К. С. Ладодо. – М.: Медицина, 1991. – 240 с.
Кузьменко Л. Г. Когда дисбактериоз кишечника лечить не нужно / Л. Г. Кузьменко,
Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов // Леч. врач. – 1999. – №6. – С. 20—21.
Лактофлора и колонизационная резистентность / А. А. Ленцнер, Х. П. Ленцнер,
М. Э. Микельсаар и др. // Антибиотики и химиотерапия. – 1987. – №3. – С. 173—179.
Лапчинская А. В. Коррекция дисбактериозов, вызванных цефалексином, некоторыми
иммуномодуляторами / А. В. Лапчинская, Б. А. Шендеров // Медицинские аспекты микроб-
ной экологии. – М., 1991. – С. 70—77.
Левицкая С. В. Функциональные запоры у детей / С. В. Левицкая, И. М. Колобаш-
кина. – М., 1994. – 36 c.
Летцель Х. Управление симбиозом (лечение больных дисбиозом) / Х. Летцель,
Х. Ф. Хергет; пер. с нем. Р. О. Петров – PASCOE, 1996. – 43 с.
Лизько Н. Н. Пробиотики в экстремальных условиях // Проблемы инфекц. болезней
(клиника, диагностика, лечение). МНИИЭМ: Сб., посвящ. 140-летию Г. Н. Габричевского. –
М., 2000. – Ч. 2. – С. 247—250.
Лизько Н. Н. Дисбактериозы экстремальных состояний. // Антибиотики и мед. биотех-
нология. – 1987. – №3. – С. 184 – 186.
Литяева Л. А. Микроэкологические подходы к профилактике инфекционных заболе-
ваний у новорожденных // Педиатрия. – 1993. – №3. – С. 32—36.
Литяева Л. А. Бифидобактерии и их использование в клинике, медицинской промыш-
ленности и сельском хозяйстве / Л. А. Литяева, Е. С. Закопаева, С. Д. Борисов // Сб. науч.
работ МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского. – М., 1986. – С. 113—116.
Лусс Л. В. Аллергия и псевдоаллергия в клинике: автореф. дис. … д-ра мед. наук. –
М., 1993. – 42 с.
Мазанкова Л. Н. Новые лекарственные средства для коррекции дисбиотических нару-
шений / Л. Н. Мазанкова, О. В. Ваулина // Детский доктор. – 2000. – №3. – С. 51—53.
Мазитова Л. П. Современные аспекты патогенеза и лечения аллергодерматозов
у детей. // РМЖ. – 2001. – №11. – С. 457.
Маркин А. В. Вопросы профилактики важнейших гельминтозов в России // Журн. мик-
робиол. – 1995. – №1.– С. 106—108.
Маянский А. Н. Дисбактериоз: иллюзии и реальность // Клинич. микробиол. и анти-
микробн. химиотерапия. – 2000. – №2. – С. 61—64.
Медицинская микробиология / Гл. ред. В. И. Покровский, О. К. Поздеев – М.: ГЭОТАР
МЕДИЦИНА, 1998. – С. 74—76; 942—946.
Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергиче-
скими заболеваниями и нарушениями иммунной системы. – М., 2001. – 117 с.
Медуницын Н. В. Приобретенный иммунитет при инфекциях // Иммунология инфек-
ционного процесса: руководство для врачей / Под ред. В. И. Покровского, С. П. Гордиенко,
В. И. Литвинова. – М.: Медицина, 1994. – С. 137.
Микеальсаар М. Э. Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция. – Горький,
1988. – С. 15—23.
126
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Микробная популяция – саморегулируемая система / Р. А. Пшеничнов, В. М. Колотов,


С. Я. Барихин и др. // Экология и популяционная генетика микроорганизмов. – Свердловск,
1975. – С. 3—13.
Микрофлора толстой кишки больных с длительно текущей уроинфекцией /
К. И. Савицкая, Е. В. Русанова, А. Г. Нехорошева и др. // Медицинские аспекты микробной
экологии. – М., 2000. – Ч. II. – С. 173—175.
Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактерио-
зах / В. М. Коршунов, Н. Н. Володин, Б. А. Ефимов и др. – М.:ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – С. 58.
Микроэкология желудочно-кишечного тракта. Коррекция микрофлоры при дисбакте-
риозах кишечника: учеб. пособие – М.: МЗ РФ, 1999. – 80 с.
Микроэкология кишечника у детей с аллергодерматозами, заболеваниями органов
пищеварения и ее коррекция / Е. Г. Зеленова, С. П. Рассанов, А. П. Разживин и др. // Меди-
цинские аспекты микробной экологии. – М., 1992. – С. 65—68.
Митрохин С. Д. Некоторые биохимические показатели состояния микробной экологии
толстой кишки в норме и при воздействии антибактериальных препаратов в эксперименте:
автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 1989. – 21 с.
Митрохин С. Д. Современная система мониторинга за микробной экологией кишеч-
ника человека / С. Д. Митрохин, Е. В. Никушкин // Практикующий врач. – 1998. – №2 (13). –
С. 42—43.
Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин – микрофлора / В. Н. Бабин,
О. Н. Минушкин, А. В. Дубинин и др. // Рос. журн. гастрол., гепатол. и колопроктол. – 1998. –
№1. – С. 66—71.
Мосолов А. Н. Проблемы лимфологии и эндоэкологии / А. Н. Мосолов, Т. И. Аниси-
мова, В. Н. Горчаков. – Новосибирск, 1998. – С. 200—202.
Мурашова А. О. Эффективность применения бифидокефира для лечения острых
кишечных инфекций и коррекции дисбиоза у детей / А. О. Мурашова, А. А. Новокшонов,
В. Ф. Учайкин // Журнал микробиол. – 1994. – №6. – С. 108—110.
Мухина Ю. Г. Диагностика и коррекция дисбактериоза у детей // РМЖ. – 1999. – №11. –
С. 487—494.
Мухина Ю. Г. Принципы дифференциальной диагностики синдрома мальабсорбции
у детей / Ю. Г. Мухина, С. В. Бельмер // www.rusmedserv.com/ childgastro/stat1.htm [Элек-
тронный ресурс].
Мухина Ю. Г. Факторы, влияющие на формирование микрофлоры у детей раннего воз-
раста / Ю. Г. Мухина, М. И. Дубровская // Индивидуальные подходы к проблеме дисбакте-
риоза. – М., 2003. – С. 14—19.
Наймушина Е. С. Реабилитация детей с хроническим колитом / Е. С. Наймушина,
М. Б. Колесникова, Г. В. Жуйкова // Актуальные проблемы абдоминальной патологии
у детей: материалы 7-й конф. – М., 2000. – С. 130—131.
Неудахин Е. В. Теоретические аспекты экопатологии желудочно-кишечного тракта
у детей / Е. В. Неудахин, Я. М. Луцкий, Н. П. Котлукова // Актуальные проблемы абдоми-
нальной патологии у детей: материалы 7-й конф. – М., 2000. – С. 3—4.
Новое направление в мукоцитопротекции / Droy M.T., Drouet Y., Geraud G., Schatz B. //
Мукоцитопротекция. Патофизиологические и клинические аспекты: сб. ст. – М., 1998. – С. 9.
Нормальная микрофлора кишечника, дисбактериозы и их лечение: метод. разработки /
В. М. Коршунов, Н. П. Иванова, Л. И. Кафарская и др. – М., 1994. – С. 3—8.
Нормальная микрофлора кишечника. Диагностика, профилактика и лечение дисбак-
териозов кишечника: пособие для врачей и студентов / В. М. Коршунов, Н. Н. Воло-
дин, Б. А. Ефимов и др. – М.: МЗ РФ, 1997. – 40 с.

127
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Общий и местный гуморальный иммунитет и кишечная микрофлора у детей с кож-


ными проявлениями пищевой аллергии / В. А. Шатерников, И. Д. Куваева, К. С. Ладодо
и др. // Вопр. питания. – 1982. – №5. – С. 51—56.
Озерецковская Н. Н. Химиотерапия паразитарных болезней и иммунодепрессия // Мед.
паразитол. – 1980. – №5. – С. 3—12.
Опыт применения жидких концентратов лактобактерий и бифидобактерий в ком-
плексном лечении детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта / В. А. Калинцева,
Ю. Г. Мухина, О. В. Ваулина, Д. Г. Шевченко // Актуальные проблемы абдоминальной пато-
логии у детей: материалы 7-й конференции. – М., 2000. – С. 144—145.
Опыт применения препарата Эубикор в педиатрической практике / Е. А. Корниенко,
В. Ф. Приворотский, Т. М. Григорян, Г. В. Терентьева // Вопр. дет. диетологии. – 2004. –
№1. – С. 49—50.
Отраслевой стандарт. Протокол ведения больных с дисбактериозом кишечника / Фек-
лисова Л. В. // Индивидуальные подходы к проблеме дисбактериоза. Тезисы докладов
научно-практического семинара. – М., 2003. – С. 3—7.
Оценка микроэкологического состояния желудочно-кишечного тракта при ротавирус-
ном гастроэнтерите / Н. И. Леонтьева, В. М. Бондаренко и др. // Медицинские аспекты мик-
робной экологии. – М., 1992. – С. 72—75.
Панчишина М. В. Дисбактериоз кишечника / М. В. Панчишина, С. Ф. Олейник. – Киев:
Здоров'я, 1983. – 190 с.
Парфенов А. И. Микробная флора кишечника и дисбактериоз. // РМЖ. – 1998. –
№6 (18). – С. 1170—1173.
Пархоменко Л. К. Эндоэкологические нарушения у подростков с синдромом раздра-
женной толстой кишки и их коррекция / Л. К. Пархоменко, Э. М. Завеля // Провизор. – 1999,
март. – http://www.provisor.com.ua/archive/1999/N5/endokr.htm [Электронный ресурс].
Патология при гельминтозах / Ю. К. Богоявленский, Т. К. Раисов, Н. В. Чебышев и др. –
М., 1991. – 180 с.
Пергер Ф. Причины и последствия дисбиозов кишечного тракта // Aertztezeitschr.
f. Naturheilk. – 1991. – №1. – С. 36—44.
Пинегин Б. В. Дисбактериозы кишечника / Б. В. Пинегин, В. Н. Мальцев, В. М. Кор-
шунов. М., 1984. – 144 с.
Показатели аутосенсибилизации при экспериментальном дисбактериозе и его коррек-
ции иммунобиологическими препаратами / А. В. Алешукина, Е. В. Патрушева, Е. В. Голо-
шва и др. // Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунобиологи-
ческих и фармацевтических препаратов: материалы конф. – Уфа, 2000. – Ч.1. – С. 209—211.
Показатели микрофлоры кишечника при использовании иммуноглобулина человека
для лечения ротавирусной инфекции у детей / Л. В. Феклисова, Г. М. Гиева, И. Г. Тарасов
и др. // Медицинские аспекты микробной экологии. – 1993/1994. – Ч. II. – С. 147—149.
Покровский В. И. Иммунологические нарушения у детей, больных аскаридозом /
В. И. Покровский, А. А. Михайленко, Б. В. Городиский // Актуальные проблемы иммуноло-
гии: иммунодефициты и иммунокоррекция: тез. докл. науч. конф. – Владивосток, 1987. –
С. 86.
Полибактерин. Опыт применения: пособие для врачей. – М., 2003. – 48 с.
Получение и исследование комплексных иммуноглобулиновых препаратов /
В. А. Алешкин, И. В. Борисова, Н. В. Холчев и др. // Новые лекарственные препараты. –
1993. – Вып. 3. – С. 1—7.
Применение бактерийных биопрепаратов у больных с острыми кишечными инфекци-
ями / Н. М. Грачева, В. В. Поспелова, А. Ф. Гаврилов и др. // Медицинские аспекты микроб-
ной экологии. – М., 1991. – С. 183—191.
128
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Применение жидких концентратов и кисломолочных продуктов на основе бифидобак-


терий, лактобактерий, молочнокислых стрептококков: пособие для врачей. – М., 1996. – 25 с.
Применение метода энтеросорбции в практической медицине // Сб. клинич. исследо-
ваний препаратов «Фильтрум» и «Лактофильтрум»: в 3 ч. – М., 2003. – Ч.1 – 24 с.
Применение препаратов иммуноглобулинов для профилактики и лечения инфекцион-
ных заболеваний / Алешкин В. А., Феклисова Л. В., Борисова И. В. и др. // Вакцинопрофи-
лактике – 200 лет. – М., 1997. – С. 136—141.
Проблемы лимфологии и эндоэкологии / Бородин Ю. И., Солдатова Г. С., Бурмист-
ров В. А. и др. – Новосибирск, 1998. – С. 58—59.
Программа восстановления микрофлоры (биофитокоррекция) и профилактика дисбак-
териоза: метод. рекомендации. – М., 2002. – 30 с.
Проект рабочего протокола диагностики и лечения функциональных заболеваний
органов пищеварения детей. – М., 2004. – 24 с.
Профилактика и коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей раннего
возраста / Н. А. Коровина, З. Н. Вихирева, И. Н. Захарова, А. Л. Заплатников. – М., 1995. –
31 с.
Рациональная терапия дисбактериоза кишечника у детей: метод. рекомендации /
В. А. Таболин, С. В. Бельмер, Т. В. Гасилина и др. – М., 1998. – 12 с.
Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. 10-е издание, – М.:
РЛС-2003, 2003. – 1440 с.
Резорбтивная функция и состояние микробиоценоза кишечника у детей с атопическим
дерматитом на фоне комплексной терапии / Н. И. Пенкина, Р. Н. Ямолдинов, И. Н. Соловьева
и др. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы 7-й конф. – М.,
2000. – С. 131—132.
Рожанец А. Н. Влияние бактериальной обсемененности толстого кишечника на тече-
ние синдрома раздраженного кишечника / А. Н. Рожанец, В. В. Дмитрачков // Актуальные
проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы 7-й конф. – М., 2000. – С. 126—127.
Роль дисбактериоза кишечника в развитии хронического энтерита, колита и сочетан-
ных заболеваний органов пищеварения у детей / Т. Ф. Балашова, С. К. Петрова, О. П. Яко-
влева, О. Б. Бахматова // Детская гастроэнтерология Сибири: научн. мед. ежегодник. Резюме
III-го выпуска. – www.rusmedserv.com/gastrosib/1999/resume99.htm (1999) [Электронный
ресурс].
Роль и место Эуфлоринов в коррекции дисбиотических нарушений кишечника у детей:
Информационное письмо. – М., 2001. – 26 с.
Румянцев А. Г. Дисбактериоз как индикатор здоровья и показание к терапии у детей:
национальный миф и научная реальность // Детская больница. – 2000. – №1. – С.75—77.
Румянцев В. Г. Дисбактериоз кишечника: клиническое значение и принципы лечения. //
ЖМЭИ. – 1999. – №3. – С. 61—63.
Самсыгина Г. А. Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей:
актуальные проблемы терапии / Г. А. Самсыгина, О. В. Зайцева, О. С. Намазова // РМЖ. –
1997. – №19. – С. 1252—1262.
Сепиашвили Р. И. Основы физиологии иммунной системы. – М.: Медицина – Здоровье,
2003. – 240 с.
Сергеев Ю. В. Атопический дерматит. Современные подходы к диагностике, терапии
и профилактике // Медицина для всех. – 2001. – №2. – www.medi.ru [Электронный ресурс].
Сергиев В. П. Значение паразитарных болезней в патологии человека // Мед. парази-
тол. – 1991.– №5.– С. 3—6.

129
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Сивохина И. К. Использование в клинике внутренних болезней нового профилактиче-


ского и лечебного продукта «Наринэ» // www.ferment.webzone.ru/narine.htm [Электронный
ресурс].
Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни / Ю. К. Скрипкин, А. Л. Машкил-
лейсон, Г. Я. Шарапова. – М.: Медицина, 1995. – С. 187—194.
Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1997. –
46 с.
Современные методы коррекции дисбиоза кишечника у детей: учеб. пособие /
Н. И. Урсова, Г. В. Римарчук, Л. А. Щеплягина, К. И. Савицкая. – М., 2000. – 48 с.
Соколов А. Л. Лактазная недостаточность: новый взгляд на проблему / А. Л. Соколов,
Ю. А. Копанев // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XI
Конгресса детских гастроэнтерологов России. – М., 2004. – С. 270—272.
Соколов А. Л. Нетрадиционные схемы использования комплексного иммуноглобули-
нового препарата (КИП) в педиатрической практике / А. Л. Соколов, Ю. А. Копанев // Акту-
альные вопросы диагностики, терапии и профилактики инфекционных заболеваний: тез.
докл. общерос. конф. (26—27 ноября 1997 г.). – М.: МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского,
1997. – С.19.
Состояние аутофлоры кишечника детей, получающих инфицированное материнское
молоко / Копанев Ю. А., Соколов А. Л. и др. // Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. –
1999. – №5. – С. 23—26.
Состояние микробиоценоза кишечника у детей с атопическим дерматитом / Л. Н. Цвет-
кова, Э. И. Алиева, М. А. Кукушкина и др. // Актуальные вопросы педиатрии: сб. ст. – М.,
2000. – С. 21—22.
Состояние микрофлоры кишечника детей, пораженных и не пораженных кишечными
гельминтами / Т. А. Таги-заде, Р. Э. Чобанов, А. А. Салехов и др. // 2 Всесоюз. съезд парази-
тологов: тез. докл. (октябрь 1983). – Киев, 1983. – С.335 – 336.
Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. – М.,
1998. – 50 c.
Степанчук Ю. Б. Кишечная микрофлора и метаболизм оксалатов (экспериментальные
исследования): дисс. … канд. мед. наук. – М., 1994. – 120 с.
Стефани Д. В. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста: руко-
водство для врачей / Д. В. Стефани, Ю. Е. Вельтищев. – М.: Медицина, 1996. – 384 с.
Теоретическое и практическое обоснование клинического применения препарата
Эубикор при заболеваниях органов пищеварения: метод. пособие. – СПб, 2002. – 22 с.
Тюрин М. В. Влияние химиопрепаратов на видовой состав лактобацилл кишечника
экспериментальных животных // Медицинские аспекты микробной экологии. – М., 1991. –
С. 62—70.
Урсова Н. И. Роль и место пробиотиков в лечении и профилактике различных состоя-
ний, обусловленных дисбиотическими нарушениями кишечника. – М., 2002. – 28 с.
Ушаков А. В. Дисбактериоз кишечника: метафизические и диалектические аспекты /
А. В. Ушаков. —М.: Знание, 2000. – 57 с.
Фатеева Е. М. Грудное вскармливание и психологическое единство Мать—Дитя /
Е. М. Фатеева, Ж. В. Цареградская // [битая ссылка] www.nyam.ru [Электронный ресурс].
Фатеева Е. М. Кормите вашего ребенка грудью // Детское питание и средства ухода
за детьми в России. – М.: Славэкс, 1998. – С. 6—7.
Феденко Е. С. Современные представления о крапивнице // Consilium Medicum. –
2000. – №5. – С. 188—193.

130
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Федоровский А. Ф., Гаян Л. В. Нарушения микроэкологии желудочно-кишечного


тракта у детей. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы 7-й
конф. – М., 2000. – С. 41—42.
Феклисова Л. В. Лечение кишечных инфекций у детей / Л. Феклисова, В. Новокшо-
нова // Врач. – 1997. – №2. – С. 16—18.
Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта /
А. В. Фролькис. – Л.: Медицина, 1991. – 224 c.
Хавкин А. И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет // РМЖ. – 2003. – №3. – С. 3—7.
Хавкин А. И. Микроэкология кишечника: методы неспецифической коррекции /
А. И. Хавкин, С. В. Бельмер // РМЖ. – 2003. – №13 (185). – С. 772—775.
Хаитов Р. М. Иммунология / Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И. Г. Сидорович. – М.:
Медицина, 2000. – 432 с.
Характеристика микрофлоры кишечника у детей с диареями / Макарова Н. В., Щер-
бакова Н. А., Любимова Т. Е. и др. // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных
болезней. – 1997. – Вып. 2. – С. 76—78.
Цветкова Л. Н. Перспективы детской гастроэнтерологии / Л. Н. Цветкова, П. Л. Щер-
баков // Актуальные вопросы педиатрии: сб. ст. – М., 2000. – С. 3—7.
Чарыева В. Р. Роль дисбактериоза в развитии патологии детей раннего возраста // Здра-
воохр. Туркмении. – 1985. – №10. – С. 24—27.
Чебуркин А. В. Дисбактериоз: патогенетический признак или заболевание? // Вопр.
охр. мат. – 1991. – №9. – С. 64—66.
Чебышев Н. В. Гельминтозы: органно-системные процессы в их патогенезе и лечении /
Н. В. Чебышев, Ю. К. Богоявленский, Е. А. Гришина. – М.: Медицина, 1998. – 240 c.
Чернецова Л. Ф. Ликопид в коррекции дисбиотических состояний у детей / Л. Ф. Чер-
нецова, П. Б. Зотов. // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез.
докл. – 2001. – С. 181—182.
Чернышева Л. И. Клинико-иммунологические особенности раннего периода адапта-
ции в зависимости от характера микробной колонизации новорожденных // Педиатрия. –
1988. – №2. – С. 30—36.
Чистяков Г. М. О так называемой псевдоаллергии и ее значении в педиатрической кли-
нике / Г. М. Чистяков, А. А. Чебуркин, В. П. Ветров // РМЖ. – 1999. – №1. – С. 35—38.
Шапошникова Л. И. Новые возможности нормализации микрофлоры / Л. И. Шапош-
никова, И. Н. Корнюшенкова // Medicina altera. – 2001, май. – С. 7.
Шарипова И. С. Эпидемиологические особенности дисбактериоза кишечника у насе-
ления Перми и пути его профилактики. // Медицинские аспекты микробной экологии. –
1994. – Ч. II. – С. 151—154.
Шевелева Н. Е. Микробиологические и биохимические показатели изменения мик-
робной экологии толстой кишки белых крыс под действием пипольфена / Н. Е. Шевелева,
С. Д. Митрохин, Б. А. Шендеров // Медицинские аспекты микробной экологии. – М., 1992. –
С. 26—30.
Шендеров Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Том 1:
Микрофлора человека и животных и ее функции. – М.: Издательство ГРАНТЪ, 1998. – 288 с.
Шендеров Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Том
2: Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии
человека и животных. – М.: Издательство ГРАНТЪ, 1998. – 416 с.
Шендеров Б. А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья человека //
Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. – 1998. – №1. – С. 61—65.
Шендеров Б. А. Функциональное питание и пробиотики: микроэкологические
аспекты / Б. А. Шендеров, М. А. Манвелова. – М.: Агар, 1997. – 24 с.
131
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Шептулин А. А. Лечение неязвенной диспепсии: применение прокинетиков или анти-


геликобактерная терапия? // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / В. Т. Иваш-
кин, Ф. Мегро, Т. Л. Лапина. – М.: Триада-Х, 1999. – С. 197—201.
Экзема и нейродермит у детей / Н. П. Торопова, О. А. Синявская, В. М. Христюк,
В. Я. Бахтилин. – Иркутск, 1986. – С. 109—128.
Энциклопедия лекарственной безопасности / Сост. А. Соколов. – М.: КРОН-ПРЕСС,
2000. – 829 с.
Эпштейн-Литвак Р. В. Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника:
метод. рекомендации / Р. В. Эпштейн-Литвак, Ф. Л. Вильшанская. – М., 1977. – 20 c.
Albonico M. Control strategies for human intestinal nematode infections / M. Albonico,
D.W. Crompton, L. Savioli // Adv. Parasitol. – 1999. – N 42. – P. 277—341.
Allergy development and the intestinal microflora during the first year of life / B. Bjorksten,
E. Sepp, K. Julge et al. // J. Allergy Clin. Immunol. – 2001. – Vol. 108. – P. 516—520.
Amon U. DASCU: Disease activity score in chronic urticaria / U. Amon, K. Kluge // AAAAI
56 Annual Meeting abstract book 1999. – abstract N 108.
Antibody-dependent mononuclear cell-mediated antimeningococcal activity. Comparison
of the effects of convalescent and postimmunization immunoglobulins G, M, and A / G.H. Lowell,
L.F. Smith, J.M. Griffiss et al. // J. clin. Invest. – 1980, Aug. – Vol. 66 (2). – P. 260—267.
Ascaris reinfection of slum children: relation with the IgE response / I. Hagel, N.R. Lynch,
M.C. Di Prisco et al. // Clin. exp. Immunol. – 1993, Oct. – Vol. 94 (1). – P. 80—83.
Atopic dermatitis: triggering factors / M-A. Morren, B. Przybilla, M. Bamelis, et al. // J.
Amer. Acad. Derm. – 1994, Sep. – Vol. 31 (3 Pt 1). – P.467—473.
Bacillus subtilis infections / T. Kiss, A. Gratwohl, R. Frei et al. // Schweiz. Rundsch. Med.
Prax. – 1988. – Vol. 77. – P. 1219—1223.
Bacterial flora and intestinal tract fungi in giardiasis in children / Kluska J. [et al.] // Wiad
Lek. – 1973, Oct 1. – Vol. 26 (19). – P. 1803—1806.
Bacterial flora in intestinal amoebiasis / F.P. Antia [et al.] // Gut. – 1965 Dec. – Vol. 6 (6). –
P. 588—590.
Bayston R. Faecal flora in neonates with oesophageal atresia / R. Bayston, T.S.M. Leung, I.
Spitz // Arch. Dis. Childh. – 1984. – Vol. 59, N 2. – P. 126—130.
Bengmark S. Colonic food: pre- and probiotics // Amer. J. Gastroent. – 2000. – Vol. 95 (1)
Suppl. – S. 5—7.
Benno V. The intestinal microflora of infants: composition of fecal flora in breast-fed and
bottle-fed infants / V. K. Benno, Sawada, T. Mitsuoka // Microbiol. Immunol. – 1984. – Vol. 28. –
P. 975—986.
Borriello S. P. Microbial flora of the Gastrointestinal tract // Microbial Metabolism in the
Digestive Tract / Ed. M.J. Hill. – N.Y.: Acad. Press, 1986. – P. 1—16.
Braun O. H. Effect of consumption of human milk and other formulas on intestinal bacterial
flora in infants // Gastroenterology and nutrition in infancy / Ed. B. Lebenthal. – New York: Raven
Press, 1981. – P. 247—251
Brueton M. J. Immune mechanisms and the gut. // Europ. J. Pediatr. – 1980, May. – Vol.
133 (3). – P. 201—205.
Bullen C. L. The effect of «humanised» milks and supplemented breast feeding on the faecal
flora of infants / C.L. Bullen, P.V. Tearle, M.G. Stewart // J. med. Microbiol. – 1977, Nov. – Vol.
10 (4). – P. 403—413.
Bundy D. A. Control of intestinal nematode infections by chemotherapy: mass treatment
versus diagnostic screening. // Trans. Roy. Soc. trop. Med. Hyg. – 1990, Sep—Oct. – Vol. 84 (5). –
P. 622—625.

132
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Chan M. S. The global burden of Intestinal Nematode Infections— Fifty years on //


Parasitology Today. – 1997. – Vol. 13. – P. 438—443.
Changes in the composition of Infant Fecal Flora during weaning / C. Neut, V. Lesieur, H.
Beerens, C. Romond // Microecol. and Therapy. – 1985. – Vol. 15. – P. 21—26.
Chilhood functional gastrointestinal disorders / A. Rasquin-Weber, P.E. Hyman, S. Cucchiara
et al. // Gut. – 1999. – Vol. 45. – Suppl.2. – P. 1160—1168.
Damm A. Effect of Fasciola hepatica invasion on bacterial flora in the intestinal contents
in cattle // Wiad Parazytol. – 1975. – Vol. 21 (1). – P. 53—56.
Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology and
treatment. – Boston; New York; Toronto; London: A Multinational Consensus. Little, brown and
Company. – 1994. – 370 р.
Edlund C. A model of bacterial – antimicrobial interactions: the case of oropharyngeal and
gastrointestinal microflora / C. Edlund, C. E. Nord // J. Chemother. – 1991. – Vol. 3 (Suppl 1),
P. 196—200.
Effects of inulin and lactose on fecal microflora, microbial activity, and bowel habit in elderly
constipated persons / B. Kleesen, B. Sykura, H-J. Zunft, M. Blaut // Amer. J. clin. Nutr. – 1997. –
Vol. 65. – P. 1397—1402.
Elmer G. W. Biotherapeutic agents and infection diseases / G.W. Elmer, L.W. McFarland,
C.M. Surawicz // Human Press. – 1999. – P. 316.
Factors influencing the presence of faecal lactobacilli in early infancy / M.A. Hall, C.B. Cole,
S.L. Smith et al. // Arch. Dis. Childh. – 1990. – Vol. 65. – P. 185—188.
Finegold S. M. Intestinal bacteria. The role they play in normal physiology, pathologic
physiology, and infection // Calif Med. – 1969, Jun. – Vol. 110 (6). – P. 455—459.
Fomon S. L. Nutrition of normal infants. – Mosby, 1993. – 410 p.
Freter R. Factors affecting the colonisation of the gut by Lactobacilli and other bacteria /
R. Freter, M.E.N. De Macias // Old Herborn University Seminar Monograph. N 8. Probiotics:
Prospects of use in Opportunistic Infections / Eds. R. Fuller et al. – 1995. – P. 19—34.
Fuller R. Probiotics and prebiotics: microflora management for improved gut health / R.
Fuller, G.R. Gibson // Clin Microbiol Infect. – 1998. – Vol. 4. – P. 477—480.
Gebbers J. O. Der Darm als Immunorgan / J.O. Gebbers, J.O. Laissue // Swiss Med. – 1992. –
Vol. 3. – S. 38—49.
Gialdroni-Grassi G. Bacterial products as immunomodulating agents / G. Gialdroni-Grassi,
C. Grassi // Int. Arch. Allergy. – 1985. – Vol. 76, Suppl. 1. – P.119—127.
Gianfrilli P. M. Normal intestinal flora in children and their changes in pathological
conditions. // Ann. Ist Super Sanita. – 1986. – Vol. 22 (3). – P. 783—789.
Gibson G. R. Aspects of in vitro and in vivo research approaches directed toward identifying
probiotics and prebiotics for human use / G.R. Gibson, R. Fuller // J. Nutr. – 2000. – Vol. 130 (2)
Suppl. – S. 391—395.
Gibson G. R. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept
of prebiotics / G.R. Gibson, M.B. Roberfroid // J. Nutr. – 1995. – Vol. 125. – P. 1401—1412.
Guandalini S. Development of the human gastrointestinal tract: implications for weaning. //
Beitr Infusionsther. – 1991. – Vol. 27. – P. 31—38.
Haenel H. Intestinal flora in health and diseases / H. Haenel, J. Bending // Progress in Food
and Nutrition Sci. – 1975. – Vol.1. – N1. – P. 21—29.
Hentges D. J. The protective function of the indigenous intestinal flora. // Pediat. Infect Dis. –
1986, Jan—Feb. – Vol. 5 (1 Suppl). – P. 17—20.
Hidaka H. Proliferation of Bifidobacteria by oligosaccharides and their useful effect on
human health / H. Hidaka, G. Tashiro, T. Eida // Bifidobacteria and Microflora. – 1991. – Vol.
10. – P. 65—79.
133
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Hill M. J. Metabolism of Carbohydrates and Glycosides // Microbial Metabolism in the


Digestive Tract / Ed. Hill M.J. – N.Y.: Acad. Press, 1986. – P. 31—40.
Hill M. J. The normal gut bacterial flora // Role of Gut Bacteria in Human Toxicology and
Pharmacology / Ed. Hill M.J. – London: Taylor&Francis, 1995. – P. 3—17.
Ho Chester S. An understanding of the Forces in the Adhesion of Microorganism
to surfaces. // Progress Biochem. – 1986. – Vol. 21, N 5. – P. 148—151.
Holdemann L. V. Human fecal Flora: Variation in Bacterial Composition within Individuales
and a Possible Effect of Emotion Stress / L.V. Holdemann, I.J. Good, W.E.C. Moore // Appl.
Environ. Microbiol. – 1976. – Vol. 31, N 3. – P. 359—375.
Hopkins J. Immunological aspects of lymphocyte recirculation / J. Hopkins, I. McConnell //
Vet. Immunol. Immunopathol. – 1984, May. – Vol. 6 (1—2). – P. 3—33.
IgA-dependent, monocyte-mediated, antibacterial activity / G.H. Lowell, L.F. Smith,
J.M. Griffiss, B.L. Brandt // J. exp. Med. – 1980, Aug 1. – Vol. 152 (2). – P. 452—457.
Immune dysregulation in atopic eczema / Bos J.D., Wierenga E.A., Sillevis Smitt J.H. et al. //
Arch Derm. – 1992, Nov. – Vol. 128 (11). – P. 1509 – 1512.
Intestinal bacterial flora and host defense mechanisms / A. Ozawa, N. Ohnishi, S. Tazume
et al. // Tokai J. exp. clin. Med. – 1986. – Vol. 11 Suppl. – P. 65—79.
Intestinal dysbacteriosis in yersiniosis patients and the possibility of its correction with
biopreparations / V.F. Kuznetsov, N.D. Iushchuk, L.P. Iurko, N. Iu. Nabokova // Ter Arkh. – 1994. –
Vol. 66 (11). – P. 17—18.
Intestinal permeability in patients with eczema and food allergy / P.G. Jackson, M.H. Lessof,
R.W. Baker et al. // Lancet. – 1981, Jun 13. – Vol. 1 (8233). – P. 1285—1286.
Jevitic M. Intestinal helminths as a problem of children’s collective // Nar. Zdrav. – 1974,
May—Jun. – Vol. 30 (5—6). – P. 115—118.
Kailasapathy K. A. Survival and therapeutic potential of probiotic organisms with reference
to Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium spp / K.A. Kailasapathy, J. Chin // Immunol. cell.
Biol. – 2000. – Vol. 78. – P. 80—88.
Kalliomaki M., Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer
immunomodulatory protection against atopic disease in the infant / M. Kalliomaki, E. Isolauri //
Allergy clin. Immunol. – 2002, Jan. – Vol. 109 (1). – P. 119—121.
Klein S. Short-chain fatty acids and the colon // Gastroenterology. – 1992. – Vol. 102.
Kocian J. Lactobacilli in the treatment of dyspepsia due to dysmicrobia of various causes //
Vnitr Lek. – 1994 Feb;40 (2):. – P. 79—83.
Lorenz A. Adherence to the gastrointestinal wall and potential pathogenicity
of gastrointestinal germs / A. Lorenz, J. Schulze, F. K. Grutte // Nahrung. – 1984. – Vol. 28 (6—
7). – P. 641—644.
Luckey T. D. Owerview of gastrointestinal microecology. // Die Nahrung, 1987. – Vol. 31,
N 5/6. – P. 359—364.
Mackowiak P.A. The normal microbial Flora. // New Engl. J. Med. – 1982. – Vol. 307, N 2. –
P. 83—93.
McFarland L. V. Biotherapeutic agents: past, present and future / L.V. McFarland,
G.W. Elmer // Microecol. and Therapy. – 1995. – Vol. 23. – P. 46—73.
Microbial biofilms / J.W. Costerton, Z. Lewandowski, D. E. Caldwell at al. // Annu. Rev.
Microbiol. – 1995. – Vol. 49. – P. 711—745.
Microecology of the gastrointestinal tract and the immunological status under food allergy /
I. B. Kuvaeva, N. G. Orlova, O. L. Veselova, et al. // Nahrung. – 1984. – Vol. 28 (6—7). – P. 689
—693.
Modler H. W. Bifidobacteria and bifidogenic factors / H.W. Modler, R.C. McKellar, M.
Yaguchi // Can. Inst. Food. Sci. Technol. – 1990. – Vol. 23. – P. 29—41.
134
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Mutai M. Factors influencing Bacterial Colonisation / M. Mutai, Y. Kawai // Recent


Advances in Germfree Research / Eds. Sasaki S. et al.; Tokai Univers. Press. – 1981. – P. 149—157.
Nord C. E. The normal flora of the gastrointestinal tract / C.E. Nord, L. Kager // Neth.
J. Med. – 1984. – Vol. 27. – P. 249—252.
Nosocomial bacteremia caused by Bacillus species / V. Richard, P. van der Auwera, R.
Snoeck et al. // Europ. J. clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1988. – N 7. – Р. 783—785.
Oggioni M. R. Reccurent Septicemia in an Immunocompromised Patient Due to Probiotic
Strains of Bacillus subtilis / M.R. Oggioni, G. Pozzi, P.E. Valensin // J. clin. Microbiol. – 1998. –
Vol. 36, N. 1. – P. 325—327.
Oral administration of human serum immunoglobulin in immunodeficient patients with viral
gastroenteritis / G.A. Losonsky, J.P. Jonson et al.// J. clin. Invest. – 1985. – Vol. 76, N 6. – Р. 2362
—2367.
Panichi G. Factors influencing the normal intestinal flora // Ann. Ist. Super. Sanita. – 1986. –
Vol. 22 (3). – P. 771—781.
Polosukhina V. A. The efficacy of intestinal dysbacteriosis correction in patients with
bronchial asthma / V.A. Polosukhina, E.B. Uzhegova, S.S. Babadzhanova // Ter. Arkh. – 1989. –
Vol. 61 (3). – P. 110—113.
Probiotics in the management of atopic eczema / E. Isolauri, T. Arvola, Y. Sutas et al. // Clin.
exp. Allergy. – 2000, Nov. – Vol. 30 (11). – P. 1604 —1610.
Reduced interferon-gamma secretion in neonates and subsequent atopy / M.L. Tang,
A.S. Kemp, J. Thorburn, D.J. Hill // Lancet. – 1994. – Vol. 344 (8928). – P. 983—985.
Richman L. K. Antigen presentation by macrophage-enriched cells from the mouse Peyer’s
patch / L.K. Richman, A.S. Graeff, W. Strober // Cell. Immunol. – 1981, 15 Jul. – Vol. 62 (1). –
P. 110—118.
Roberfroid M. B. Prebiotics and probiotics: are they functional foods? // Amer. J. clin. Nutr. –
2000. – Vol. 71 (6) Suppl:. – P. 1682—1687.
Ross L. F. Fermentation of Carbohydrates under Aerobic and Anaerobic Conditions
by Intestinal flora from Infants / L.F. Ross, G. P. Shaffer // J. clin. Microbiol. – 1989. – Vol. 27,
N 11. – P. 2529 – 2534.
Rowland I. R. The effects of transgalactosylated oligosaccharides on gut flora metabolism
in rats associated with a human faecal microflora / I.R. Rowland, R. Tanaka // J. appl. Bacteriol. –
1993. – Vol. 74. – P. 667—674.
Rusch K. Der Darm – Zentrale des Immunsystems / Rusch K., Peters U. // Biol. Med. –
2002. – Vol. 4. – S. 176—180. (Кишечник – центр управления иммунной системы // Биол.
Мед. – 2003. – №1. – С. 4—10).
Salminen S. Clinical uses of probiotics for stabilizing the gut mucosal barrier: successuful
strains and future challenges / S. Salminen, E. Isolauri, E. Salminen // Antonie van Leeuwenhoek. –
1996. – Vol. 70. – P. 2—4.
Sanders M. E. Lactic acid bacteria and Human Health // In Probiotics: Prospects of use
in opportunistic infections / Eds. R. Fuller, P. Heidt et al. – Herborn – Dill, Germany, 1995. – P.
126 – 140.
Scholmann C. Die intestinale Mikroflora / Scholmann C., Zimmerman K. // Schriftenreihe
Gastroenterologie. Forum-Medizin. – 1997. – P. 3—14.
Selective stimulation of bifidobacteria in the human colon by oligofructose and inulin /
Gibson G.R., Beatty E.B., Wang X., Cummings J.H. // Gastroenterology. – 1995. – Vol. 108. – P.
975—982.
Shah N. P. Probiotic bacteria: selective enumeration and survival in dairy foods. // J Dairy
Sci. – 2000. – Vol.83, N 4. – P. 894—907.

135
Ю. Копанев, А. Соколов. «Дисбактериоз кишечника у детей»

Smiian I. S. Composition of the intestinal microflora in children with hypotrophy /


I.S. Smiian, O.E. Fedortsiv // Vopr. Pitan. – 1989, May—Jun. – Vol. 3. – P. 34—37.
Sorensen R. V. Immunoglob. Replacement therapy / R.V. Sorensen, S.H. Polmar // Ann. clin.
Res. – 1988. – Vol. 19. – P. 293—304.
Stephen A. The microbial contribution to human fecal mass / A. Stephen, G. Cummings //
J. med. Microbiol. – 1980. – Vol. 13. – P. 45—51.
Survival of oral humane immune serum globulin in the gastrointestinal tract of low birth
weight infants / P.M. Blum, D.L. Phelps, B.J. Auk et al. // Pediat. Res. – 1981. – Vol. 15. – P. 1256
—1260.
Tannock G. W. The bifidobacterial and lactobacillus microflora of humans // Clin. Rev.
Allergy Immunol. – 2002. – Vol. 22, N 3. – P. 231—253.
Tapeworm infection decreases intestinal transit and enteric aerobic bacterial populations / M.
B. Dwinell, P. Bass, D. M. Schaefer, J. A. Oaks // Amer. J. Physiol. – 1997, Aug. – Vol. 273 (2 Pt
1). – G. 480—485.
The contribution of the large intestine to blood acetate in man / Schepach W. [et al.] // Clin.
Sci. – 1991. – Vol. 80, N 2 – P. 177—182.
The effect of diet on the Bacterial Flora of the infant gut / A.K. Roberts, G. Harzer,
B.S. Drazer, M.J. Hill // Microecol. and Therapy. 1984. – Vol. 14. – P. 307.
The evaluation of potential global morbidity attributable to intestinal nematode infections /
M.S. Chan, G.F. Medley, D. Jamison, D.A. Bundy // Parasitology. – 1994, Sep. – Vol. 109 (Pt.
3). – P. 373—87.
The interrelation of the immunity status and intestinal microbiocenosis in young children
with acute respiratory organ diseases / Kulinin D.G., Abaturov A.E., Gerasimenko O.N.,
Vernik A.G. // Z. Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. – 1992. – Vol. 5/6. – S. 27—29.
The requirement of intestinal bacterial flora for the development of an IgE production
system fully susceptible to oral tolerance induction / N. Sudo, S. Sawamura, K. Tanaka et al. // J.
Immunol. – 1997. – Vol. 159. – P. 1739—1745.
Van der Waaij D. Colonization pattern of the digestive tract by potentially pathogenic
microorganisms: Colonization controlling mechanisms and consequens for antibiotic treatment. //
Infection. – 1983. – Vol. 11. – P. 90—92.
Van der Waaij D. Colonization resistance of the digestive tract – mechanism and clinical
consequences. // Nahrung. – 1987. – Vol. 31, N 5/6. – P. 507—517.
Van der Waaij D. Evidence of the immunoregulation of the composition of intestinal
microflora and its practical consequences // Europ. J. clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1988. – Vol.
7. – P. 103—106.

136