HOSPITAL DE NIÑOS

DR. ROBERTO GILBERT

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Código: Patología: Infección de tracto urinario 1 /1

HRG-PRT- 001

1. CÓDIGO DE CIE 10.

Relacionado: N390

2. DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD

La infección del tracto urinario (ITU) se define por la presencia de bacterias en la orina (bacteriuria), que al cultivarlas
crecen en número significativo (contaje que depende del procedimiento de recogida) asociado a sintomatología
compatible ocasionada por la invasión, colonización y proliferación bacteriana del tracto urinario, que puede
comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal.

3. PREVALENCIA

En la población menor de 1 año la prevalencia en niñas es de 6.5% y en varones es del 3.3%. Luego del año de vida, la
prevalencia disminuye en varones al 1.9% y en niñas aumenta al 8.1%.

La ITU se asocia con frecuencia a anomalías del tracto urinario como el reflujo besico-ureteral y malformaciones
obstructivas, que favorecen aparición de complicaciones a largo plazo como hipertensión arterial e insuficiencia renal
crónica.

Los gérmenes más frecuentemente encontrados son bacilos entéricos gramnegativos, principalmente Escherichia coli en
más del 80% de los casos. En pacientes con alteraciones del aparato urinario, sondaje vesical u otro tipo de
instrumentación urológica o tratamiento antimicrobiano, aumenta la frecuencia de bacterias diferentes, como Proteus
sp, Klebsiella, aerobacter, Enterococcus sp y Pseudomonas aeruginosa.4 También se pueden encontrar, ocasionalmente,
cocos grampositivos, como Staphylococcus aureus y epidermidis.

4. DIAGNÓSTICO.
1. Manifestaciones clínicas.
Neonatos: con frecuencia inespecíficos: anorexia, ictericia, hipotermia, cianosis, vómitos, diarrea, fiebre, pérdida de
peso, irritabilidad, deshidratación, convulsiones, meningismo.

Lactantes y niños menores de 2 años: predominan: fiebre, anorexia, estancamiento pondoestatural, pérdida de peso,
decaimiento y síntomas digestivos.

Niños mayores de 2 años: en niños continentes, síntomas relacionados al tracto urinario como disuria, polaquiuria,
tenesmo, retención o incontinencia de orina, urgencia miccional, dolor lumbar o hematuria macroscópica, en ausencia
de fiebre nos orientan hacia cistouretritis o ITU baja.( el 80% de estos síntomas corresponden a vulvovaginitis o
balanitis).
La presencia de vómitos, fiebre, afectación del estado general o dolor lumbar orientan a pielonefritis.

Infecciones de riesgo o complicadas: Corresponden a infecciones de vías urinarias altas.

- Fiebre >38,5°C
- Edad menor de 2 años ( especialmente menor de 6meses)
- Mal estado general.
- Aspecto toxico
- Deshidratación
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- Alguno de los siguientes antecedentes: asociados o no a los criterios anteriores. Antecedente de

nefrouropatía, recidivante, resistente a tratamientos previos. Leucocitosis PCR >30mg/ml. Procalcitonina
>1ng/ml.
Infecciones de bajo riesgo o no complicadas: Corresponden a infecciones de vías urinarias bajas.
- Afebriles, o febrículas <38°C.
- Mayor de 2 años
- Síndrome miccional
- Buen estado general
- Buen estado de hidratación
- Ausencia de antecedentes personales o familiares de nefrouropatía
- Ausencia de ITU de riesgo o de repetición
- Poca o nula alteración de reactantes de fase aguda.

EXAMEN FÍSICO.
Realizar examen físico completo, descartar globo vesical, masas abdominales, alteraciones a nivel de línea media.
Explorar el área genital valorando fimosis, sinequias vulvares, o anomalías en el meato uretral. Explorar inervación de
miembros inferiores para descartar vejiga neurogénica

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1, Análisis de orina:
a. Métodos químicos.
- Tira reactiva: útil para seleccionar aquellos niños a los que debe realizarse un cultivo de orina: En niños
mayores de 2 años una tira de orina normal podría excluir ITU sin necesidad de más estudios, pero en
lactantes febriles, con clínica compatible, pacientes con uropatía o nefropatía, o alteración del sistema
inmune deben realizarse urocultivo aunque la tira reactiva sea normal.
- Nitritos: son producidos por bacterias que reducen los nitratos a nitritos. Es necesario un recuento alto
de colonias en orina, y varias horas de permanencia de la orina en la vejiga para detectarlos (mejor
orina de primera hora de la mañana) y realizar la tira en orina fresca para evitar falsos positivos. Alta
especificidad y baja sensibilidad, no detectan estafilococo, estreptococo ni pseudomona.
- Leucocituria: Más sensible pero menos específica que los nitritos. presenta falsos positivos
especialmente si la muestra se recogió de manera no estéril. La combinación de nitritos y estereasa
leucocitaria aumentan la sensibilidad al 93%.

b. Examen Microscópico de Orina:

- Sedimento urinario: la presencia de leucocituria (>10 leucocitos por campo) en orina centrifugada
orienta a infección urinaria, pero no es determinante. La presencia de cilindros leucocitarios es típico
de infección a nivel de parénquima renal.

c. Métodos microbiológicos:
- Tinción de Gram: Si se detecta la presencia de 1 bacteria en una gota de orina fresca no centrifugada
en un campo de gran aumento se estima la presencia de 100.000 colonias por ml. La bacteriuria
observada al microscopio en una muestra es el parámetro con mejor rendimiento diagnóstico.
- Urocultivo: determina el diagnóstico definitivo de la infección urinaria.
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- Para considerar un resultado positivo es necesario discriminar la técnica utilizada en la obtención de

la muestra:
- Punción supra púbica: Cualquier recuento de gérmenes Gram negativos o > 100.000 colonias de
gérmenes gran positivos.
- Sondaje vesical: >10.000 colonias por ml.
- Chorro medio miccional: >100.000 colonias por ml.
- Bolsa recolectora: >100.000 colonias por ml.
Debe considerarse además descartar contaminación de la orina, orinas muy concentradas o diluidas, tratamiento
antibiótico previo.

2. Análisis de Sangre: El patrón standard para determinar ITU alta o baja es la gammagrafía renal, pero para la toma de
decisiones son útiles indicadores analíticos como Hemograma, Proteína C reactiva, o procalcitonina, y hemocultivo. En
menores de 1 mes con ITU febril, realizar también punción lumbar y cultivo de LCR.
El resultado analítico que orienta a pielonefritis es leucocitosis con neutrofilia, elevación de PCR > 20mg/ml y
procalcitonina >0.5ng/ml.

3. Técnicas de Imagen:
El estudio con imágenes en niños con un primer episodio de ITU debe ser selectivo, ya que el estudio rutinario a
todos los niños no ha demostrado efectividad clínica y tiene un costo elevado.
La estrategia de mayor utilidad para reducir la morbilidad de la ITU y prevenir las Cicatrices renales adquiridas es el
diagnóstico oportuno y el tratamiento precoz de la ITU, principalmente en lactantes y niños pequeños.
El estudio completo ya sea precoz o diferido se debe focalizar en los grupos de riesgo de daño renal:
- Menores de 6 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstrucción de la vía urinaria que niños
mayores).
- ITU atípica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales significativos y anomalías estructurales
significativas).
- ITU recurrente (la recurrencia de ITU se asocia a aumento progresivo del riesgo de daño renal).
- Ecografía renal: aporta datos que sugieren infección aguda Aumento del tamaño renal en la infección difusa,
aumento o disminución de la ecogenicidad, pérdida de la diferenciación córtico medular. Su principal utilidad
es descartar malformaciones a nivel nefro-urológico.
- Gammagrafía isotópica (DMSA) útil para detectar inflamación del parénquima renal así como cicatrices
renales. Actualmente es la mejor técnica para diagnosticar pielonefritis.
- Cisto-uretrografía miccional seriada: permite diagnosticar malformaciones anatómicas del tracto urinario
inferior y reflujo vesicoureteral.
- Tomografía y resonancia
RECOMENDACIÓN PRUEBAS DE IMAGEN EN LA ITU.

Prueba Buena respuesta ITU atípica ITU recurrente

ITU<6m
Eco precoz. No Si Si
Eco diferida. Si No No
DMSA fase aguda. No No No
DMSA diferido Opcional Si Si
CUMS Selectiva Si si
ITU>6m-control micción
Eco precoz No Si No
Eco diferida Opcional No Si
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DMSA fase aguda No No No

DMSA diferido Opcional Si Si
CUMS selectiva selectiva selectiva

ITU control esfínteres y mayores

Eco precoz No Si No
Eco diferida Si No Si
DMSA fase aguda No No No
DMSA diferida Opcional Opcional Si
CUMS Selectiva Selectiva No. Selectiva
Se asume la escasa viabilidad y rendimiento de la DMSA en fase aguda. No obstante, para algunos expertos si se
dispone de DMSA en fase aguda, su resultado permitiría orientar el seguimiento y la realización o no de otras pruebas
a Realizar la ecografía dentro de las 6 semanas siguientes a la ITU b Cuando se haga CUMS administrar profilaxis
antibiótica 3 días, realizando la prueba el 2º día

5. CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS
Conceptos

a. Leucocituria: más de 10 leucocitos por campo en orina fresca.

b. Bacteriuria asintomática: presencia de un número significativo de bacterias en la orina en ausencia de
sintomatología asociada.
c. Cistouretritis: infección de vejiga y/o uretra.
d. Pielonefritis: infección del parénquima renal y del tejido pielocalicial.
e. Reflujo vesico-ureteral: flujo retrogrado de orina desde la vejiga al uréter y a veces al riñón.
f. Nefropatía por reflujo: afectación del parénquima renal consecuencia del relujo vésico-ureteral.
g. ITU recurrente: infección urinaria de repetición sintomática, sin patología nefrourológica relacionada.
h. Recaída: aislamiento del mismo germen de una ITU dentro de las primeras 6 semanas tras la suspensión del
tratamiento (más frecuente en la primera semana)
i. Reinfección: recurrencia de una ITU por un germen diferente.
j. Infección persistente: la que se mantiene durante y después del tratamiento.
k. Bacteriuria significativa: mayor a 100.000 colonias.

Infecciones de riesgo o complicadas: Corresponden a infecciones de vías urinarias altas.

Fiebre >38,5°C
Edad menor de 2 años (especialmente menor de 6meses)
Mal estado general.
Aspecto toxico
Deshidratación
Alguno de los siguientes antecedentes: asociados o no a los criterios anteriores. Antecedente de nefrouropatía,
recidivante, resistente a tratamientos previos. Leucocitosis PCR >30mg/ml. Procalcitonina >1ng/ml.

Infecciones de bajo riesgo o no complicadas: Corresponden a infecciones de vías urinarias bajas.

Afebriles, o febrículas <38°C.
Mayor de 2 años
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Síndrome miccional
Buen estado general
Buen estado de hidratación
Ausencia de antecedentes personales o familiares de nefrouropatía
Ausencia de ITU de riesgo o de repetición
Poca o nula alteración de reactantes de fase aguda.

6. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
- <3meses: inmunodeprimidos, anomalías nefrourológicas, mal estado general, dificultad para tolerar el
antibiótico o mantener una buena hidratación, o problemas de seguimiento adecuado del niño.
- El tratamiento hospitalario implica antibioterapia intravenosa y fluidoterapia intravenosa según
necesidades.
- El criterio para pasar de vía parenteral a oral es la mejoría clínica (afebril y con buen estado general), y
nos basaremos en el antibiograma para elegir el antibiótico adecuado. Se define como mala respuesta
al tratamiento la mantención de los síntomas o el mayor compromiso del estado general a las 48 hrs.
En este caso sospechar ITU atípica y realizar Orina completa + Urocultivo de control y estudio de
imágenes en forma precoz
- No es necesario obtener urocultivo de control si buena evolución.
1. ITU recurrente: tratamiento convencional vía oral, seguido de quimioprofilaxis prolongada
a baja dosis 6-12 meses. Si la sintomatología lo permite, esperar el resultado del cultivo
para iniciar el tratamiento. La nitrofurantoina es el fármaco de elección.
2. Bacteriruria asintomática: solo se recomienda tratar si pertenece el paciente a un grupo de
riesgo: adolescente diabética descompensada, receptor de trasplante renal, intervenciones
urológicas, malformaciones de la vía urinaria, bajo peso al nacimiento, mujeres jóvenes
sexualmente activas.

7. SIGNOS DE ALARMA
Factores de riesgo:
ITU previa, historia de fiebre recurrente sin foco, diagnóstico antenatal de anomalía renal, antecedente
familiar de reflujo vésico ureteral o enfermedad renal, constipación, disfunción miccional, chorro débil,
globo vesical, masa abdominal, lesión espinal, hipertensión arterial, mal desarrollo pondoestatural.

Ver infecciones de riesgo o complicadas

8. TRATAMIENTO
a) Medidas generales no farmacológicas:
Analgésicos-antiinflamatorios, hidratación abundante, micciones frecuentes, higiene perineal,
tratamiento del estreñimiento, circuncisión, o liberación de adherencias balano-prepuciales si
las hubiere. Oxibutinina en caso de inmadurez, inestabilidad vesical.
b) Quimioterápicos:
- Trimetropim 5-7mg/día cada 12h vía oral. No usar en neonatos.
- Cotrimoxazol (trimetropim-sulfametoxazol) 5-7mg/kg/día (dosificado según trimetropim) cada 12h vía
oral. No en menores de 2 meses. Riesgo de hiperbilirrubinemia y toxicidad medular.
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- Nitrofurantoína: 5mg/kg/día vía oral c/6h. No en menores de 2 meses.

- Ácido nalidixico 50mg/kg/día. No dar en lactantes, riesgo de hipertensión endocraneal.
c) Antibióticos parenterales:
- Gentamicina: 5mg/kg/día c/24h IV o IM menor nefrotoxicidad a dosis única. Ajustar dosis en
insuficiencia renal. Primera elección en ausencia de sepsis e insuficiencia renal.
- Cefuroxima 100mg/Kg/d repartido c/8h.
- Cefotaxima: 100mg/k/día cada 8h IV. Ajustar dosis renal si hay insuficiencia. Primera elección si hay
sepsis o alteración de creatinina sérica.
- Ceftriaxone: 50-70mg/kg/día c/24h IV o IM.
- Amoxicilina-ac calavulánico: 100mg/kg/día cada 8h IV. Toxicidad hepática.
- Ampicilina 100mg/Kg/día IV solo en neonatos asociada a otro antibiótico o si se sospecha enterococo.

d) Antibióticos Orales:
- Cefixima (3° generación) 16mg/kg/día los 2 primeros días luego 8mg/kg/día c/12h vía oral. Ajustar
dosis en insuficiencia renal. Primera elección en pielonefritis aguda.
- Cefuroxima-axetil (2°generación) 30-50 mg/Kg/día c/12h vía oral. Ajustar en insuficiencia renal.
Segunda elección en pielonefritis aguda.
- Amoxicilina-clavulánico: 50mg/Kg/día c/8h vía oral. Tercera elección.
- Cefadroxilo (1°generación): 30mg/kg/día c/12h vía oral. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
- Cefalexina (1°generación): 50-100mg/kg/día c/6h. via oral. Ajustar a dosis de insuficiencia renal.

e) Actitud terapéutica antimicrobiana

RESULTADOS DE TIRA REACTIVA CONDUCTA
Leu(+)Nit+) Enviar muestra para urocultivo, examen de orina completa e iniciar antibiótico
Leu(-)Nit(+) Si fue en orina fresca enviar muestra para orina completa +urocultivo e iniciar antibiótico.
Leu(+)Nit(-) Si no existen signos específicos no iniciar tratamiento hasta obtener resultado de orina completa más
urocultivo. (Considerar infección fuera del tracto urinario).
Leu(-)Nit(+) En asintomáticos descartar ITU. En sintomáticos tomar una muestra de orina completa+urocultivo para
descartar ITU. Buscar otras patologías,

a. ITU afebril:
- Niños mayores de 2-3años (con control de esfínteres) con clínica de cistouretritis: antisépticos
urinarios vía oral durante 3-5días, se ha demostrado tan eficaz como el tratamiento de 7-10 días, en
general trimetropim sulfametoxazol o nitrofurantoína.
- Lactantes: antibióticos vía oral durante 7-10 días. Se recomiendan cefalosporinas de 2da o 3ra
generación o amoxicilina-clavulánico.

b. ITU febril/sospecha de pielonefritis aguda:

- Neonatos sin clínica de sepsis y creatinina normal: ampicilina y gentamicina iv durante 5-7 días,
pasando a vía oral con monoterapia según antibiograma hasta un total de 10-14 días.
- Lactantes o niños sin clínica de sepsis con creatinina normal: gentamicina IV durante 5-7 días pasando
luego a monoterapia por vía oral según antibiograma hasta un total de 10-14 días.
- Si clínica de Sepsis: aplicar protocolo de acuerdo a la edad.
- Si creatinina elevada no utilizar de entrada aminoglucósidos, utilizar cefotaxima.
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- En antibioterapia oral empírica se aconseja utilizar cefalosporinas de 3era generación (1 elección ), de

segunda generación (2da elección), o amoxicilina –ac. Clavulánico (3ra elección). Mantener
tratamiento hasta un total de 10-14 días.

f) Quimioprofilaxis:

Se recomienda en las siguientes situaciones:

- Diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria mientras completa estudio.

- Menor de 2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes.
- RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad
de presentar nueva ITU febril.
- ITU recurrente.
- Disfunción vesical mientras mejora patrón vesical.

Se administra una dosis única nocturna de forma continua; En casos de reflujo vesicoureteral G III-IV-V, durante 1año
por lo menos según evolución clínica y resolución quirúrgica No utilizar antibióticos de espectro amplio en
quimioprofilaxis para evitar resistencia. Se utilizan los siguientes fármacos.

• Nitrofurantoina 1- 2mg/kg/dia teniendo en cuenta edad de paciente , no es efectiva con una tasa de filtrado
glomerular aproximado de un 50% de lo normal o menos

• Trimetropin/Sulfametoxazol 1-2mg/kg/día de trimetropin y 10 mg/kg/dia de sulfametoxazol en una sola toma.

Esta droga no debe emplearse antes de las 6 semanas de vida

• Acido nalidixico, 20 mg/kg/día, No utilizar en neonatos.

• Amoxicilina 10-15mg/kg/día. Primera elección en menores de 2 meses.

• Cefalexina 25mg/día en las noches

g) Seguimiento.

- Urocultivo de control en paciente febril sin foco.

- Derivar a nefrología: ITU febril, ITU lactantes, ITU recurrentes.

- Seguimiento en consulta de nefrología pediátrica:

• Anamnesis y exploración física completa con determinación de presión arterial y creatinina sérica, de manera
seriada si se objetivan alteraciones de función o de parénquima renal, microalbuninuria.

• Ecografía renal y vesical: se recomienda posteriormente a un primer episodio de IVU.

DMSA, CUMS y Renograma diurético: individualizar cada caso

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9. CRITERIOS DE ALTA.

Mejoría clínica, afebril 48hrs.

En pacientes de riesgo alto valoración individualizada.

10. RECOMENDACIONES AL ALTA.

Continuar controles por consulta externa de pediatría, urología y nefrología.

- Debe realizarse en todos los casos un urocultivo de control dentro de los 7 días siguientes al término
del tratamiento, y posteriormente, incluso en los niños que reciben profilaxis antibiótica. Está indicado
un seguimiento periódico a intervalos crecientes, por el alto riesgo de recurrencia. Se recomienda un
urocultivo mensual los tres primeros meses, cada tres meses durante el primer año y semestral el
segundo año. El urocultivo deberá realizarse siempre que se compruebe fiebre sin foco y en presencia
de síntomas miccionales.

11. TIEMPO PARA REINSENTARSE A SU ACTIVIDAD SOCIAL.

No aplica.

12. BIBLIOGRAFIA

- Espinoza Roman L. Infección urinaria. Nefrología Pediatrica 2°edicion. Madrid. Grupo Aula Médica.
2006p. 507-520.
- Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano
empírico [2007] disponible enhttp://infodoctor.org/gipi/.

- Malaga Guerrero. Evidencias científicas en infección urinaria. Art. Pediatr (Bar) 2007;67 (05):p.431-434.
- ShakhN. Hoberman A. Acute managment imaging and prognosis of urinary tract infections in
children(Monografía en internet); up to date. Febrero de 2008http//update.com. American Academy
of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract
- Infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract
infection in febrile infants and young children. Pediatrics. 1999;103(4 Pt 1):843-52. Disponible en
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/103/4/843

- Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibióticos para la pielonefritis aguda en niños (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible
en: www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue
2.

- Cincinnati Children's Hospital Medical Center, UTI Guideline Team: Evidence based clinical practice
guideline for medical management of first time acute urinary tract infection in children 12 years of age
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Código: Patología: Infección de tracto urinario 9 /1

HRG-PRT- 001

or less, Guideline 7, pages 1-20, 2006 [En línea] [consultado el 08/08/2007]. Disponible en
www.cincinnatichildrens.org/NR/rdonlyres/215EED75-1BF7-47A9-B27A-E01081ACC29C/0/utigl.pdf

Historia de Revisiones HRG-SGC-GUÍAS V 0.0

Fecha
Motivo del cambio Firmas de Responsabilidad Ver./Rev.
dd/mm/aa
Comité de Linna Vinces B
elaboración de 05-05-15
0.0
Guías de atención
de Hospitalización