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CONTENIDO

4. FISIOPATOLOGÍA..........................................................................................................................................................................2
5. EPOC................................................................................................................................................................................................6
6. ASMA...............................................................................................................................................................................................8
8, 13. INTERSTICIALES Y SARCOIDOSIS......................................................................................................................................9
9. POLVOS.........................................................................................................................................................................................10
10. EOSINOFILIAS............................................................................................................................................................................11
20. SAOHS..........................................................................................................................................................................................11
14. HTP...............................................................................................................................................................................................12
19. VENTILACIÓN............................................................................................................................................................................12
15. ETV...............................................................................................................................................................................................13
16. PLEURA, NTX, MESOTELIOMA..............................................................................................................................................14
17. MEDIASTINO Y DIAFRAGMA.................................................................................................................................................17
18. NEOPLASIAS PULMONARES..................................................................................................................................................18
21. SDRA............................................................................................................................................................................................20
4. FISIOPATOLOGÍA

VENTILACIÓN PULMONAR

Complianza ΔV/ΔP · Distensibilidad


· ↓ C, ↑ E: fibrosis (intersticiales), EAP, atelectasia, obesidad, deformidad caja
· ↑ C, ↓ E: enfisema
Elasticidad ΔP/ΔV · Fuerza de retroceso

VC = VT

VR: pletismografía
Volúmenes estáticos
VRE

VRI

CPT: pletismografía

Capacidades CFR: pletismografía

Suma de volúmenes CV

CI

EM anatómico · 150 ml: vías

EM fisiológico
· Alveolos no perfundidos
+ EM alveolar
· Despreciable en sanos
Normalidad: 80% a 120%
Alveolar (VC – EM) · FR = 350 · 12-16
Ventilación
Total VC · FR = 500 · 12-16

CVF · Volumen total espirado

Volúmenes dinámicos =
FEV1 = VEF1 = VEMS · Volumen espirado 1º segundo N: >0,8
flujos

Flujo mesoespiratorio = FEF25%-75% = MMEF · La + S a obstrucción precoz: 1º alteración en fumadores N: >60%


Espirometría forzada (>6s)

Tiffeneau = VEF1/CVF N: > 0,7

Peak expiratory flow (PEF) = flujo espiratorio máximo (FEM) PEM y PIM

· Presión VA = intratorácica
· Valoran fuerza muscular
· Más alto cuanto más llenos estén
· Útil en restrictivas
· Menor en obstructivos

Restrictivas

Obstructivas Extraparenquimatosa
Parenquimatosa
Inspiratoria Inspiratoria-espiratoria

Alteración Espiración Inspiración Inspiración + espiración

CPT ↑ ↓

VR ↑ ↓ ↑

IT < 0,7 ≥ 0,7 Variable


(VEF1/CVF)

PIM N N ↓ en neuromusculares

PEM N N ↓ en neuromusculares

↓ FEF25%-75%
Otros
Curva flujo-volumen cóncava y alargada

Neuromusculares
· FPI
Parálisis diafragmática Guillain-Barré
· Histiocitosis
· EPOC · Sarcoidosis
· Linfangioleiomiomatosis CVF ↓ más en decúbito Distrofias, miastenia
· Asma · Neumonitis por
Patología · Histiocitosis
· Bronquiolitis hipersensibilidad
· Silicosis Alt. caja torácica
· Bronquiectasias · Asbestosis
· Neumonía eosinófila Cifoescoliosis
crónica EA
Obesidad

Obstrucción de vía aérea superior: curva flujo-volumen

Regulación nerviosa

Voluntaria · Córtex

· ↑ PaCO2: estímulo principal, se acomoda si >24-48h


Central · ↓ PaO2: en retenedores crónicos de CO2 (EPOC) pasa a ser el principal
Bulbo · ↑ Tª
Quimiorreceptores · ↓ pH

· Cayado aórtico: vago


· Seno carotideo: glosofaríngeo
Involuntar
Mecanorreceptores
ia
Pulmones, bronquios, bronquiolos
Periférico Estiramiento · Hacen la respiración + corta y rápida (reflejo de Hering-Breuer)
s
Centro pneumotáxico Protuberancia

Receptores de irritación VR · Tos y estornudos

Receptores “J” Yuxtacapilares · Se estimulan al aumentar el volumen de los vasos capilares

CIRCULACIÓN PULMONAR

· Evita perfundir alveolos mal ventilados y mantiene el equilibrio ventilación/perfusión


Reflejo de vasoconstricción hipóxica
· Si se mantiene mucho tiempo  HTP (1º causa de muerte en enfermedad pulmonar crónica)

Swan-Ganz · En corazón derecho


· Mide: PCP (enclavamiento) ≃ presión VVPP = presión VI = presión AI
· VN: 4-12 mmHg

1 - Enfermedad o PEEP PAlv > PAP > PCP


Zona de perfusión en bipedestación
2 Intermitente (picos sistólicos) Vértices PAP > PAlv > PCP
En decúbito solo zona 3
3 Continuo Bases PAP > PCP > PAlv

· Bases: mejor ventiladas y perfundidas


· Si ↑ flujo pulmonar (ejercicio, ↑ GC)  reclutamiento de capilares de reserva

INTERCAMBIO GASEOSO

· Difusión simple: gradiente de presiones


Difusión · CO2: O2 ratio 20:1  por ello la hipoxemia precede a la hipercapnia
· 1/3 inicial unión alveolocapilar es suficiente: en trastornos habrá hipoxemia solo de esfuerzo gracias al uso de los 2/3 de reserva

Adecuación V/Q

VN: 0,8
EVALUACIÓN

· pH
· PaO2: libre (3%)
· PaCO2: 7% disuelto, mejor forma de evaluar la eliminación de CO2
· HCO3-: ↑ si retención crónica CO2. Un 70% del CO2 es transportado de esta forma.
· EB
Gasometría

Hipoxemia · PaO2 <80


arterial

Hipocapnia · PaCO2 <35 = hiperventilación

Hipercapni
· PaCO2 >45 = hipoventilación
a

Sat. O2
PaO2
(%)

100 100

95 80

· Efecto Haldane: la unión del O2 a Hb desplaza el CO2 (20-30 unido en forma de carbaminoHb)
90 60
· Problemas si: baja perfusión o Tª cutánea, arritmias graves, temblores graves, carboxiHb, metaHb
· Curva disociación Hb hacia la derecha: oxigena más por ↓ afinidad
80 50
Pulsioximetría - ↑ H+ (efecto Böhr)
- ↑ PaCO2
73 40
- ↑ 2-3 DPG
- ↑ Tª
60 30

50 26

40 23

35 21

· Hemorragia alveolar
Test DLCO >120
· IC (fases iniciales)
%
· Superficie de intercambio: + importante · PV
CO difundido/min Factore
· Grosor o espesor de membrana (intersticio)
s
· Vascularización y concentración de Hb · Enfisema
Suele hacerse en
<80% · Intersticiales
restrictivas
· Patología vascular pulmonar: TEP, HTP

D(A-a)O2 · Necesita conocer PAO2 = 150 – 1,25 PaCO2

Mecanismos de hipoxia: baja cantidad de oxígeno a nivel tisular

Hipoxémica · ↓ O2 disuelto en sangre

Anémica · Falta Hb (pero está bien saturada) o intoxicación por CO (baja saturación con PO2 normal)

Circulatoria · ↓ GC o isquemia periférica

Citotóxica/disóxi
· Tóxico impide a mitocondrias captar o utilizar el O2 (cianuro, sepsis G-)
ca

 D(A-a)O2: cálculo fácil aproximado


 Normal: <15, PaO2 + PaCO2 > 120
 Elevado: >15, PaO2 + PaCO2 < 120

MECANISMOS DE HIPOXEMIA: baja cantidad de oxígeno disuelto en sangre

Hipoxemia de
PaCO2 D(A-a)O2 ¿O2 corrige? Mecanismos ETX
reposo

No↓ ↑ · Atelectasia
· Ocupación: hemorragia alveolar, edema pulmonar,
Shunt neumonías
· Cortocircuitos vasculares: Rendu-Osler, malf. por
cirrosis, CIA

Esfuerzo solo Difusión alterada · Enfisema


· Intersticiales
· Vías aéreas: asma, EPOC
· Alveolares
V/Q alterado
· Infección respiratoria
+ frc
· Intersticiales
· TEP

· Altitud
Ambiental
· FiO2 < 21 %: hacinamiento, escape gas

· Intoxicación depresores
N
· Neuromusculares
Extrapulmonar
· SAOS
Aislada
Hipoventilació · Cifoescoliosis

n · Enfermedades del bulbo

Mecanismo pulmonar · Fatiga por neumonía, EPOC…



sobreañadido · ¡Obesidad posible!

ALGORITMO DX

IR

I (parcial) · PaO2 < 60, PaCO2 normal


Tipos
II (total) · PaO2 < 60, PaCO2 >40

· Hipoxemia
Central
Cianosis · Sangre arterial

Hb reducida >5 o pigmentos anómalos · ↑ consumo O2 en tejidos o ↓ aporte


Periférica
· Sangre venosa

1. Etiológico
2. O2: objetivo PaO2 60mmHg
3. VMNI
4. VMI:
TX - ↓ nivel de conciencia
- Inestabilidad HD
- Hipoxemia grave refractaria (PaO2 < 45)
- Acidosis respiratoria grave (pH < 7.20)

INTOXICACIÓN POR CO

Tipos · Empeora a medida que ↑ % de carboxiHb


· Baja Sat. O2 sin ↓ de PO2

CLX · Cefalea, náuseas, somnolencia, debilidad muscular y respiratoria, confusión, acidosis metabólica, color rojo cereza de piel y mucosas, edema pulmonar, coma

· O2 en alto flujo (100%)


TX · Monitorización gasométrica: si moderada
· Alta: <5% y no CLX
5. EPOC

Generalidade · Reacción inflamatoria anormal ante partículas nocivas y gases


s · Limitación al flujo crónica, progresiva, no totalmente reversible

Tabaco: 1º · > 20 paquetes/año: 1 cajetilla/d 20a o 2 cajetillas/d 10a

Déficit AAT · Inhibe elastasa de neutrófilos: <80 (<35%) ya no protege


· AD (PiZZ graves), Cr 14, gen pleomórfico
FR
<1% · Enfisema panacinar y bronquiectasias a edades tempranas: disnea ≤40a en fumadores y ≤50a en no fumadores

Contaminació
· Profesional, ambiental, doméstica
n

Localización
Tipo Paciente
Acino Pulmón

Centroacinar: + frc Bronquiolo respiratorio CS · Tabaco, edad avanzada

Panacinar: PIAN Todo el acino CI  Déficit de AAT

Acinoso distal Tabiques y ductos alveolares


 Jóvenes con NTX espontáneo 1ª (rotura de bullas apicales)
Subpleural en CS
 Flujo aéreo conservado
Paraseptal Alveolos

Enfisema: soplador rosado Bronquitis crónica: azul abotargado

Afectación VA Distal Proximal

Criterios Dilatación del acino y destrucción parenquimatosa Tos y expectoración ≥3m al año durante ≥2a consecutivos

Edad al DX ± 60 ± 50

Fenotipo

ICT ↓: lágrima ↑: cardiomegalia

Disnea Grave y esfuerzo respiratorio intenso Leve

· Esputo abundante y purulento


· Hemoptisis: causa + frc de esta
CARACT. · DLCO ↓ · Agudizaciones frc
· IRC, HTP, CPC
· Resistencia a VA ↑

PaCO2 Hiperventilación: ↓ o N ↑: el CR se acostumbra

PaO2 ↓ ↓↓↓: poliglobulia (↑ EPO)

Auscultación El aire silencia: ↓ MV y latido Moco: roncus y sibilancias

· Hiperinsuflación: aplanamiento diafragma, hiperclaridia


· Tórax sucio
retroesternal y retrocardíaca, tórax en tónel, costillas horizontales
· Rail de tranvía: engrosamiento de paredes bronquiales si se asocian
RX · Patron de deficiencia arterial: vasos no llegan a periferia
bronquiectasias
· A veces bullas: áreas radiolucentes > 1cm rodedadas por una
· ↑ trama broncovascular
pared muy fina, como “dibujada con compás”

· CI, IC, FA, hiperTA, sd. metabólico, DM


Comorbildiade · Anemia, osteoporosis, ansiedad/depresión
s · Astenia, anorexia, pérdida de peso, acropaquias: raro, investigar cáncer, TBC, bronquiectasias…
· Sd. overlap (EPOC + SAOS): hipercapnia o poliglobulia desproporcionada para la afectación pulmonar

DX TX
Espirometría post-BD Grupos de pacientes

FEV1/C
VF
Confirmación

<0,7

L 1 ≥80
Grado

M 2 ≥50
obstrucció
n
G 3 ≥30
FEV1
MG 4 <30

· mMRC: 0-4 (disnea)


· CAT: 0-40 (disnea, tos, calidad de vida)
ARSENAL TERAPÉUTICO: en verde lo que ↑ SV

No tabaco · No recupera la función perdida, pero enlentece la caída anual del FEV1

OCD · No tabaco y TX BD completo bien cumplido


Clínicos
· Estable: 30d de la última agudización
Indefinido, >15h/d Requisitos
No fármacos

A. PaO2 <55 (Sat. ≤ 88%)


Gasométricos
>PaO2 60, ¡no más! B. PaO2 55-59 (Sat. ≤ 89%) + HTC >55% / HTP / cor pulmonale

VMNI domiciliaria · Pacientes seleccionados con hipercapnia persistente junto con oxigenoterapia

· Mejora CV, disnea y capacidad de ejercicio


RHB
· ↓ hospitalizaciones

Vacunas · Gripe, neumococo

No usar · Mucolíticos, antitusígenos, inmunoreguladores, antioxidantes, CC sistémicos

AAT sustitutiva
Antiinflamatorios

CI

Roflumilas
t
· Inhibidor PDE-4 · Pocos ES: cefalea, pérdida peso y síntomas GI
↓ exacerbaciones

VO
Fármacos

SABA 4-6h · Salbutamol, terbutalina

· Temblor
12h · Salmeterol, formeterol
· Taquicardia: ↑ riesgo FA
LABA
24h · Indacaterol, vilanterol, olodaterol

SAMA 8h · Ipatropio
BD · Xerostomía
12h · Aclidinio · Accesos de tos, sabor metálico
LAMA · Midriasis o glaucoma
24h · Tiotoprio, glicopirronio, umeclidinio

Teofilina · Cefalea, náuseas/vómitos, molestias abdominales,


· Poca eficacia, rango terapéutico estrecho, muchos ES
inquietud
· Poco utilizada
VO · Arritmias, convulsiones, hipoTA

CX CX ↓ de volumen · Enfisema HETEROGÉNEO predominante en CS con baja capacidad de esfuerzo

· Gran bulla que comprime el parénquima vecino


Bullectomía
· TX de síntomas locales: hemoptisis, infección o dolor torácico

Trasplante · EPOC joven sintomático muy grave + ≥1 · FEV1 <20% + enfisema homogéneo/DLCO <20%
· Exacerbaciones frecuentes con hipercapnia
· HTP y/o cor pulmonale a pesar de OCD

EXACERBACIÓN: Haemophilus > neumococo, Moraxella, virus

SABA,
· Teofilinas de 2L
SAMA

CC
· Ciclo corto
sistémicos

O2

· 2/3 criterios de Winnipeg: esputo purulento (cambio color) + ↑ expectoración/disnea


ATB · Ciclos de 5-10d: amoxi/clavu, macrólidos, FQ
- Si >3 ciclos de ATB en el último año  sospecha P. aeruginosa  usar cipro

VMNI
A. Acidosis respiratoria Buen nivel de
B. Disnea grave con signos de fatiga muscular respiratoria conciencia
biPAP

VMI

A. Fracaso/intolerancia VMNI
IOT+VM ↓ nivel de conciencia
B. Inestabilidad HD grave

UCI

PX

· Edad
Mejores criterios para predecir SV
· FEV1 al DX

Factor + importante en evolución · No dejar el tabaco

Factores relacionados con · ↓ anual del FEV1: el mejor


mortalidad · IMC <21, edad avanzada, hipoxemia, HTP, hipercapnia, comorbilidades

Indicación de trasplante · Índice BODE: Body Mass Index (IMC <21), Obstruction (FEV1), Disnea (mMRC), Exercise (test de marcha 6m)
6. ASMA

FENOTIPOS DE ASMA GRAVE

Alérgica Eosinofílica Neutrofílica Asociada a obesidad

· Debut edad adulta


· La + frc · Debut edad adulto
· Puede ser alérgica · Predomina ♀
· Debut infancia · Neutrófilos en esputo
· Eosinofilia periférica y en · Muchos síntomas y exacerbaciones
· Mediada por IgE (IgE total · Tabaquismo
esputo · Función pulmonar poco alterada
↑) · Mayor atrapamiento y ↓ FEV1
· Triada ASA

CLX

Típicos Atípicos

· Tos seca, disnea, sibilancias espiratorias, opresión torácica

· Predominio de nocturno y de madrugada · Inducida por esfuerzo

· RX normal · Tos crónica: DD goteo postnasal, hiperreactividad bronquial RGRE, IECA, BB

· Curso paroxístico: temporadas libres

DX: CLX compatible + 1 prueba positiva

Espirometría

Normal Obstructivo: FEV1/FVC <0,7

Salbutamo
1. Reversibilidad Salbutamol ↑ FEV1 ≥ 12% y ≥ 200mL 1. Reversibilidad ↑ FEV1 ≥ 12% y ≥ 200mL
l

· Variabilidad:
PEF ≥ 20% 2. FENO ≥50 ppb
niños

· FENO ≥50 ppb


3. Espirometría tras
Metacolina prednisona VO 40 mg/d 2- Normalización
· Hiperreactividad ↓ FEV1 ≥20% 3s
Histamina

Persistente
IM
Leve Moderada Grave Muy grave

CLX diurna ≤2 d/s >2 d/s Todos días Continua: varias veces al día

CLX nocturna ≤2 d/m >2 d/m >1 d/s FRC

FEV1 o PEF >80% >60% a <80% ≤60%

Exacerbaciones
0 ≤1 ≥2
anuales

Escalón 1 2 3 4 5 6

SABA a demanda + GC VO

GCI
GCI DB GCI DE
DM
TX de base
+ LABA

Otras opciones ARLT GCI Si mal · + LAMA (tiotropio) y/o Si persiste mal control:
GCI
DM · + ALTR y/o
DM
control · + teofilina · + termoplastia y/o
+ · GC IM
GCI ARLT Si persiste · + omalizumab: alérgica (triamcinolona)
DB mal control · + anti IL5
TX por (mepolizumab/resilizumab):
+ eosinofílica
ARLT
· + azitromicina: neutrofílica
fenotipos
· + ↓ peso: asociada a obesidad

 GC: VO (prednisona, prednisolona), INH (budesonida, fluticasona, beclometasona) o IV (hidrocortisona, prednisolona)


 Cromonas (cromoglicato, nedocromil): en desuso, niños con asma leve o asma de esfuerzo pre-ejercicio

CRISIS: monitorizar evolución con PEF

Disnea Esfuerzo Al habla Reposo

Conciencia Normal Agitado ↓

FR Taquipnea >30

Músculos accesorios No Sí Movimiento paradójico

Sibilancias Sí Silencio

Pulso paradójico No 10-25 >25 No

FC <100 100-120 >120

FEV1 o PEF (postBD) >80% 60-80% <60%

PaO2 N/↓ ↓ ↓↓: <60

PaCO2 ↓ N ↑: >45

· SABA + CC sistémicos (VO o IV)

SABA
· Si no responden pueden asociarse: SAMA, teofilina, GCI, sulfato
TX VMNI en UCI
Mg IV, O2
2-4 INH/20m 1h

· Considerar UCI: cambio a características de muy grave


8, 13. INTERSTICIALES Y SARCOIDOSIS

FPI: + frc Linfangioleiomiomatosis Histocitosis de Langerhans Sarcoidosis Proteinosis ALVEOLAR

ETX ¿? → fibrosis ↑ E/P → ↑ m. liso, v. linfáticos Tabaco ¿? 1ª (IgG vs. GM-CSF), 2ª (polvos inorgánicos) o AD

Sexo ♂ ♀ ♂ ♀, negras ♂

Edad >50 20-40 20-40 20-40, 20-50

Alveolitis fibrosante criptogenética · ME: histiocitos dendríticos con · NO INTERSTICIAL


· Empeora embarazo · Granulomas no necrotizantes
CARACT. gránulos intracitoplasmáticos de · Acúmulo en alveolos de constituyentes tensioactivos del
· Mejora ooferectomía · Multisistémica
Neumonía intersticial usual Birbeck (cuerpos X o raquetoides) surfactante

Tabaco
+
FR

· Disnea esfuerzo, tos seca, sibilancias, fibrosis, obstrucción


VRS
· Adenopatías
· EN > lupus pernio, anergia cutánea (Kveim),
máculopápulas
· Disnea, tos seca
· Disnea, tos seca, hemoptisis · Uveítis anterior, coroiditis · Disnea, tos seca, ↓ peso, febrícula

Crónica
· Crepitantes velcro: teleinspiratorios, · Asintomática, disnea, tos seca
· NTX espontáneo · HEMG, alteración enzimas hepáticas, fiebre · Crepitantes teleinspiratorios
bases · NTX espontáneo
· Quilotórax · Parálisis VII UNIL, arritmias · HiperIg, ↑ LDH
· Hipoxemia con esfuerzo
CLX · Artritis migratoria, lesiones óseas
· DI, hipopituitarismo, hiperCA (↑ síntesis VD), hipertrofia
parotídea, ↑ testicular, hiperCauria
· Anemia, neutropenia, trombopenia, linfopenia, eosinofilia,
hiperIg, ↑ VSG, ↑ ECA

· Löfgren: Fiebre, Artralgias, EN, AHB


· Quistes óseos solitarios: planos + frc Agud
Acropaquias Angiomiolipoma renal · Heerfordt (fiebre uveoparotídea): fiebre + uveítis ↑ riesgo Nocardia, M. avium y P. carinii
· Diabetes insípida central a
anterior + parotiditis + parálisis VII

I AHB

II AHB + intersticial

RX
II
Intersticial
I
TCAR
I
Fibrosis
V

Inferiores Superiores

· Reticular/reticulonodular  panal Reticular/reticulonodular  panal Reticular/reticulonodular  panal


(destrucción), bronquiectasias · Infiltrados alveolares BIL perihiliares
· Escaso vidrio deslustrado (inflamación) Quístico Adenopatías hiliares y mediastínicas

Patrón Restrictiva Obstructiva > restrictiva Restrictiva > normal u obstructiva Restrictiva > obstructiva

DLCO: +
↓ N, ↓
S
Lechoso: macrófagos con material eosinófilo PAS+ y
LBA ↑ PMN >5% céls Langerhans ↑ LT CD4/CD8 >3,5
fosfolípidos

A. BX A. CLX + imagen + FP + AcHMB-


DX B. >50a + CLX >3m + FP + imagen + 45 LBA CLX + RX + FP + BX transbronquial LBA
LBA B. BX

· Evaluación cada 3m
· Torácica: ≥ II + CLX / alteración funcional LAB
· Nintedanib, pirfenidona: no modifican la · Sirolimús · Enfermedad progresiva
TX No fumar CC · Cardíaca, uveítis, SNC, cutánea EXTENSA
historia · Trasplante · Deterioro funcional importante
· HiperCa o hiperCauria persistente completo
· Trasplante

· Busulfán
Fármacos
· Bleomicina: QTP + frc con toxicidad pulmonar
con
Retirar ± CC · MTX: 50% eosinofilia, 1/3 granulomas, adenopatías hiliares o derrame
toxicidad
· Nitrofurantoina: neumonitis eosinófila aguda
pulmonar
· Amiodorona: >400 mg, macrófagos alveolares espumosos y neumocitos tipo II, neumonía organizativa (migratoria), CLX insidiosa (disnea, tos seca, febrícula, DLCO ↓ e hipoxemia)

9. POLVOS

Neumonitis por hipersensibilidad o AAE SiliKOCHsis: cuarzo Asbestosis: amianto

· Polvo orgánico ocupacional: corcho,


· Minería, canteras, chorro de arena, tunelizaciones, cortadores de
granja, caña azúcar, cereales, madera, · Frenos/embragues, aislantes tuberías/calderas
ETX piedra, industrias abrasivas y cerámicas, fundiciones
champiñones, palomas y periquitos · > 10a exposición
· ↑ riesgo de TBC y EPOC
· Calefacción, humidificación

Aguda Crónica · Nódulos silicóticos <1cm + adenopatías hiliares/mediastínicas calcificadas en


Clásica · Disnea, tos, expectoración
“cáscara de huevo”
· Crepitantes basales
· Suelen ser pacientes mayores
Exposición intensa y corta Exposición de meses/años >15-20a · Acropaquias
· Asintomática, tos, expectoración crónica, disnea de esfuerzo

· Masiva progresiva (complicada): continúa tras cese de exposición,


Otras · CA pulmón (adenoCA sbt): + FRC, sinergia con
conglomerados >1 cm
↑ riesgo tabaco
≈ neumonía infecciosa ≈ bronquitis crónica · Acelerada (5-10a): exposición intensa, asociada a esclerodermia
formas · Mesotelioma: + típico
· Aguda (s/m): exposición muy intensa, mortal en <2a
CLX
HS I HS IV: granulomas

CLX a las 4-8h CLX insidiosa y progresiva

LBA ↑ PMN LBA LT ↓ CD4/CD8 <3,5

RX Inferiores Superiores Inferiores y lateral

Normal Reticulonodular, panal, · Placas pleurales calcificadas: solo indican exposición


vidrio · Patrón reticular: define asbestosis
Infiltrados alveolares
· Derrame pleural, atelectasias redondas

Patrón Restrictivo Obstructivo Restrictivo

DLCO ↓

TX · CC: agudas y subagudas · Mantoux +: PFLX con H

· Bisinosis: algodón, “opresión torácica del lunes”


· Beriliosis: cerámica, tubos fluorescentes, RX y BX similar a sarcoidosis
· Antracosis: carbón, sd. de Caplan, como la silicosis pero no se asocia a más riesgo de TBC
10. EOSINOFILIAS

CAUSA CONOCIDA CAUSA DESCONOCIDA

· Neumonía eosinófila aguda: cualquier paciente, LAB >25%, síntomas generales, no eosinofilia
· ABPA en SP inicial, hipoxemia, infiltrados alveolointersticiales BIL, cura <1s, CC sistémicos
· Parásitos · Sd. Löeffler
· Fármacos: nitrofurantoína (eosinofilia SP, LAB normal), AAS · Neumonía eosinófila crónica
· Sd. eosinofilia-mialgia: L-triptófano · Sd. hipereosinófilo: eosinofilia >1500 >6m + disfunción multiorgánica
· Sd. Churg-Strauss

ABPA

CARA · 20-30a, historia de atopia


CT. · Colonización Aspergillus  HS: I, III y IV

· Asma de difícil control, disnea, MEG, febrícula, hemoptisis


CLX
· Tos productiva con tapones mucosos marrones

· Test cutáneo, Ig ↑
DX · Eosinofilia SP
· RX dedo de guante: infiltrados transitorios y bronquiectasias centrales

TX · CC sistémicos + itraconazol

Neumonía eosinófila crónica

CARACT. · ♀, edad media

· Asociación: asma intrínseca de reciente comienzo


CLX
· Síntomas generales: fiebre, sudoración, MEG, ↓ peso, tos, disnea

· Infiltrados periféricos BIL: negativo del edema pulmonar


· Restrictivo (obstructivo si asma) + ↓ DLCO
DX
· Eosinofilia SP, LBA >25% eosinófilos
· ↑ IgE

TX · CC sistémicos: excelente respuesta, pero recidivante

20. SAOHS

SAHOS

· Niños pequeños: hipertrofia amígdalas, adenoides


4-5% población · ♂ edad media: obesidad
· Mujeres post-M: ¿trastorno hormonal?

· Hipoxemia: poliglobulia, HTP, cor pulmonale


Apnea · Hipercapnia: cefalea matutina
· Arritmias: FRCV
CLX

· Hipersomnolencia diurna (Epworth): fatiga, pérdida memoria, dificultad


Microdespertar
concentración, irritabilidad

· Central: sin esfuerzo respiratorio


Apnea No flujo ≥ 10s
Polisomnografía · Obstructiva: esfuerzo, + frc

IAH o IAR ≥ 5 (≥3 niño) Hipopnea · ↓ flujo + desaturación ≥ 3% y/o microdespertar

Eram · Esfuerzo respiratorio asociado a microdespertar

TX · ↓ peso, OH, hipnóticos


Generales
· Corrección de alteraciones anatómicas

CPAP · Síntomas (somnolencia excesiva, significativa)


IAR ≥5 + ≥1 · Epworth ≥12
· Comorbilidades/FRCV: HTA mal controlada, por ejemplo

IAR ≥30 · Sin importar síntomas o comorbilidades: sobre todo si <70a


DAM · Alternativa

· Bariátrica: obesidad mórbida


· Amigdalectomía: niños
CX
· Osteotomía maxilo-mandibular: retrognatia, jóvenes y delgados
· Traqueotomía: SAOS muy graves e incontrolables
14. HTP

· PAPm normal: 14 ± 3  HTP: PAPm ≥ 25 en reposo

Grupo Problema localizado en… Ejemplos

· Idiopática (primaria)
Arteria pulmonar · Familiar
1 · Fármacos o tóxicos: anorexígenos, cocaína, aceite de colza
(HAP) · Enfermedad del tejido conectivo (esclerodermia), hipertensión portal, VIH, cardiopatía congénita
· Alteraciones capilares o venosas: hemangiomatosis capilar pulmonar, enfermedad venooclusiva pulmonar

· Disfunción sistólica o diastólica


2 Corazón izquierdo (es postcapilar)
· Valvulopatía mitral o aórtica

· EPOC
3 Pulmón y/o hipoxemia · Intersticiales
· Sd. hipoventilación alveolar, SAOS

4 Tromboembolia/embolia crónica

· Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis


5 Miscelánea
· Esplenectomía

 Causa + frc de HTP: tipo 2 (secundaria a cardiopatía)


 Causa + frc de HTP precapilar (1, 3, 4, 5): tipo 3 (EPOC + frc)

HAP idiopática o primaria Algoritmo TX

· Rara
Epidemiología · ♀ jóvenes + disnea crónica y progresiva, síncope,
angina

RX tórax · Normal

ECO: screening · PAP sistólica (PSP) <35 mmHg  descarta HTP

DX PAP media · ≥ 25 en reposo


Cateterismo
exclusión PCP (enclavamiento) · Normal: ≤ 15
derecho
+ si cumple los 3 requisitos · ↓ PAP ≥ 10
Test de
DX · PAP ≤ 40
vasoreactividad
(¼ de los pacientes) · Sin ↓ GC

Anticoagulación · Todos

Baja · BBCA

TX VD
· Antagonistas receptores endotelina-1 (ARE): -entán
Media
· IPD5: -filo
Potencia

Alta · Prostanoides: iloprost INH, treprostinil SC, beraprost VO, epoprostenol IV (+ potente)

19. VENTILACIÓN

Gradiente (A-
Alteración Estímulo químico P0,1 EMGd VVM PIM/PEM Flujos-volúmenes
a)O2

Impulso respiratorio ↓ ↓ ↓ N N N N

Neuromuscular ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Alterado N

Aparato ventilatorio ↓ N N ↓ N Alterado Alterado

· VM
Hipoventilación alveolar primaria · Congénita: gen PHOX2b  defecto del sistema de control metabólico
· Estimulantes de respiración
· Hipercapnia e hipoxemia crónicas desde el nacimiento RN, pueden hiperventilar
· Suplemento de O2
Enfermedad de Ondina voluntariamente o con esfuerzo
· Marcapasos diafragmático
· IMC > 30, pCO2 diurna ↑ y ausencia de otras causa de hipoventilación
· Pérdida de peso
Sd. obesidad-hipoventilación · Si además hipersomnia diurna se llama sd. de Pickwick
· CPAP
· 90% asocia SAHOS

 Hiperventilación psicógena o de ansiedad:


 Disnea y bajo CO2 en reposo, pero no durante el sueño o el ejercicio
 Alcalosis, hipocapnia, gradiente (A-a)O2 normal
15. ETV

· Idiopáticos (20%): sospechar cáncer oculto


· AP: ETV (+ frc), ACV
· Inmovilización: CX últimos 3m, viajes avión
FR · Neoplasias, QT
· Anticonceptivos orales, THS, embarazo
· Obesidad, tabaco, HTA, EPOC, policitemia 1ª
· Trastornos congénitos protrombóticos

· Asintomática: 50%
TVP
· Dolor pantorrilla, palpación dolorosa, edema de muslo

CL
· Disnea > dolor pleurítico > hemoptisis, opresión,
X
broncoespasmo, tos, febrícula
TEP
· Taquicardia, taquipnea, hipoTA, síncope, cianosis
· Disfunción VD: causa + frc de muerte

· Normal
· Elevación hemidiafragma, atelectasias
R
· Derrame pleural: escaso y serohemático
X
· Hampton, Westermark, Palla
· Amputación vascular
Otras pruebas de interés

· Taquicardia
· T negativa de V1 a V4
ECG · Patrón S1Q3T3
· “p pulmonale”
· Desviación eje derecha, BRD

· ↑ troponinas, ↑ BNP,
A/S · Hipoxemia, hipocapnia (hiperventilación refleja)
· ↑ D(A-a)O2

DD · ↑: IAM, neumonía, fallo D, CA, CX, inmovilización

TX

Riesgo Alto Intermedio Bajo

PA normal
Disfunción VD (ECG) o daño miocárdico
CLX Shock o hipoTA + VD normal
+ TA normal
+ no daño miocárdico

Mortalida
>15% 3-15% <1%
d

Fibrinólisis Individualizar Anticoagulación

TX r-TPA > urocinasa, estreptocinasa


· Anticoagulación: de elección ACO +
· Fibrinólisis: bajo riesgo sangrado + alto riesgo (p. ej., disfunción y daño) HBPM/HNF/fondaparinux
+ HNF

TTO invasivo e indicaciones

· CI o complicaciones de la anticoagulación en ETV


Filtros cava · TEP recurrente a pesar de ACO adecuada
· Otras: gran trombo flotante en VCI, realización simultánea de embolectomía/tromboendarterectomía, PFLX en riesgo extremo

Embolectomía · Compromiso HD grave que no responde a fibrinolíticos o CI para su uso

Tromboendarterectomía · HTP crónica 2ª a TEP con CLX grave

· Evitan TEP en fase aguda, pero ↑ R TVP: anticoagular siempre que sea posible

ACO

CI Absolutas · Diátesis y hemorragia activa: la hemoptisis y el derrame serohemorrágico no lo son


· HTA grave
· Hemorragia y aneurismas intracraneales
· Embarazo (ACO)
· CX retiniana o SNC reciente

Relativas · Hipocoagulabilidad, OH, deficiencia mental, Hª úlcera péptica o hemorragia digestiva, trombopenia, uso de fármacos que interaccionan con ACO

1º TEP + FR reversibles · 3-6m

FR irreversibles o >1
Duración · Indefinidamente
TEP

TVP pantorrillas · 3m

· Movilización frc y precoz de EEII


PFLX 1ª · Compresión: medias, mecánica
· Farmacológica: indicada durante ≥5-10d en situación de alto riesgo
16. PLEURA, NTX, MESOTELIOMA

GENERALIDADES

· ↓ VV, matidez, hipofonesis


EF · Soplo pleural: espiratorio
· Roce pleural: inspiratorio y espiratorio

· Dolor pleurítico: + frc


CLX · Disnea y tos improductiva
· Fiebre: si infeccioso

1º RX · Subpulmonar: elevación hemidiafragma


· Borramiento ángulo costofrénico
Atípicas · Encapsulado: no moviliza, ECO para localizarlo (prueba + S en derrame)
· Menisco Damoisseau
PA y lateral · Masivo: mediastino a CL, de lo contrario sospecha de atelectasia por CA pulmonar

2º TORACOCENTESIS: DX etiológico, borde superior de costilla para evitar VAN, guiada por ECO

Trasudado · PS-PLP >3,1 · IC


0 Confirman · AlbSP – AlbLP >1,2 · Cirrosis hepática
Extrapulmonar · PLP/ PS> 0,5 · NT-proBNP >1500: IC · Sd. nefrótico
· LDHLP/ LDHS
Tipos >0,6 · Paraneumónico, vírico, TBC
Exudado · LDHLP >2/3 del · Maligno
≥1 LSN de LDHS · Quilotórax, pseudoquilotórax
Local · AR, LES
· TEP

· Pancreática: pancreatitis
Amilasa
· Salival: ruptura esofágica, neoplasias

· >1 a 49%
Hemático
Arteria intercostal · Tumor > Trauma, TEP
HT
C
Mamaria/torácica interna · ≥50%
Hemotórax Tubo de drenaje  >1500 ml o >200 ml/h durante 3-4h  CX
· Trauma

Leucos: >10.000 · Paraneumónico o empiema

Neutrófilos · Aguda: paraneumónico, TEP, pancreatitis, TBC inicial

Linfocitos:
· Crónica: neoplasia, TBC, linfoma, sarcoidosis, IC, sd. pospericardiotomía, AR, quilotórax
>50%
Células

Eosinófilos:
· Aire, sangre, fármacos, asbesto, parásitos, Churg-Strauss
>10%

Mesoteliales · > 5%: descarta TBC

Atípicas · Neoplasia

DX
Si al final no se llegase al DX ETX, convendría descartar TEP y valorar una broncoscopia

TIPOS

Tipo Características LP DX TX

· UNIlateral
Toracoce
· Derrame + frc · ↑ NT-proBNP: · Fiebre o dolor
ntesis
IC · TX previo diuréticos puede >1500 confirma pleurítico El de la IC
dar un falso exudado · >50% linfocitos · No cede con
solo si
TX > 3d

· LA peritoneal a través del


Cirrosis El de la cirrosis y ascitis
diafragma

· Empiema: pus macroscópico,


Tubo tinción G+ o cultivo +
drenaje · Complicado: Glu < 60, pH <7,20
· Exudado + frc
Toracocentesis o loculado
· Descartar si neumonía no
Paraneum
responde al TX
ónico
· Estafilocócicas y H. SIEMPRE Tabicació
n
· + fibrinólisis intrapleural
infuenzae + frc
· Toracoscopia, desbridamiento
Fracaso
· Decorticación

Vírico No suelen diagnosticarse Resolución espontánea

· BX pleural cerrada:
· >50% linfocitos:
granulomas caseificantes
· Exudado + frc en algunos neutrofilia al inicio
· Asumir DX si: ↑ linfos y
países pobres · <5% mesoteliales
ADA + <30a + Mantoux +
TBC · Unilateral · Glu <60 Responde bien a tuberculostáticos
· Baciloscopia y cultivo L-J
· HiperS a Ag tuberculosos en · ADA >40: FP
de LP: poco S, negativo
cavidad pleural (empiema, AR, neo)
habitualmente
· ϒ-IF >140: + E
· PCR: alta E

+ en >50% · QTP: si el tumor es quimiosensible


· Causa + frc de derrame
· Toracocentesis evacuadora +
hemático
Cito pleurodesis química (talco,
· 75%: pulmón, mama, · Glu <60 Fracaso/CI
Neoplásico logí bleomicina, tetra): descartar
linfoma · >50% linfocitos - y alta sospecha: /recidiva
a pulmón atrapado (atelectasia,
· 10%: no identifica tumor toracoscopia
obstrucción)
primario + CLX
· Fracaso o CI: catéter
tunelizado

Quilotóra · Derrame pleural + frc en · >50% linfocitos · Drenaje torácico + octreótida + TGL de
x neonato · Lechoso cadena media
· Colesterol N · Ligadura QX del CT (shunt pleuroperitoneal):
E · Rotura CT: trauma (+ · Índice col/TG <1 si persiste ≥10d
T
frc), CX
· Tumores
X
mediastínicos:
· TGC: > 110 · QT y/o RDT: si neoplásico
linfomas
· Quilomicrones:
patognomónico
· Derrames de larga
· Lechoso
evolución: AR, TBC
Pseudoqui · Colesterol: > 250 · El de la enfermedad subyacente
· Superficies pleurales
lotórax · Cristales de · Raro drenaje o decorticación
engrosadas y, a veces,
colesterol
calcificadas

· >50% linfocitos
· Raro, ♂ con nódulos SC · pH ↓, LDH ↑, ADA · FR+
AR
· Unilateral, Right ↑ · C↓
· Glu <30

· Células LE: son DX


· ANA+
LES · Bilateral, Left · pH y Glu: normal o
· C↓
↓ leve
NTX

· Cerrados o abiertos
Traumátic
· Yatrógeno: + frc vía · TX = espontáneo 1ª
o
central

· Aspiración / catéter válvula unidireccional


Estable / poca CLX
(Heimlich)
Grande o CLX
· 20-40a, ♂, delgados, Inestable / CLX
fumadores · Tubo de drenaje
relevante
· Enfisema paraseptal:
ruptura bullas apicales · 2º episodio
1ª subpleurales
· Bilateral simultáneo
· Recidiva: 50%
Indicaciones · Fuga >3d
· Alta si pequeño y poco
Espontáneo

· Profesiones de riesgo
sintomático tras 3-6 de O2 y
· Embarazo
observación Prevención

1. Bullectomía + pleurodesis mecánica


Tipos Técnica
2. Fracaso o riesgo QX: pleurodesis química

Indicaciones · Tras el 1º episodio

· Ancianos EPOC + frc Grande / CLX /


2ª · Tubo de drenaje
· Siempre O2 + ingreso >50a

Resto · Aspiración / catéter válvula unidireccional (Heimlich)

· ETX: VM, tras RCP


· Colapso pulmonar con
· Urgente: aguja gruesa en línea medioclavicular a nivel del 2º espacio intercostal
A tensión desplazamiento CL del
· Definitivo: tubo de drenaje
mediastino
· hipoTA (↓ RV)

Catameni · TX = espontáneo 1ª
· ♀ >25a
al · Recidiva: anovulatorios + pleurodesis  histerectomía/anexectomía (definitivo)

Grande
Tamaño Pequeño (<30%)
(>30%)

< 3 cm ≥ 3 cm
· Disnea y dolor (punta de costado) súbito ± cortejo vegetativo
DX · Timpanismo, hipofonesis
· RX en inspiración y espiración forzada (pequeño tamaño)

< 2 cm ≥ 2 cm

Mesoteliom
Características CLX DX TX
a

Asbesto
· Exudado sero-sanguinolento, ↓ pH, ↓ Glu BX con toracoscopia o · NO bien definido: QMT,
Maligno · 1/3 placas pleurales  coraza  colapso pulmonar toracotomía ¡BX cerrada NO RDT, IQ, pleurodesis…
20-40a de
· ± acropaquias (raro) sirve! · Mal PX
latencia

· Asintomático
No relación
· Derrame pleural sólo 10%
Benigno Toracotomía · CX
· ± sd. paraneoplásico: hipoGlu por IGF-II,
con asbesto
osteoartropatía hipertrófica

· Opacificación del hemitórax con desplazamiento del mediastino:


- Contralateral: derrame pleural masivo
- Ipsilateral: atelectasia, neumonectomía
- Centrado: atelectasia + derrame pleural  CA broncogénico
17. MEDIASTINO Y DIAFRAGMA

ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO

Compartimentos Masa Características

· Miastenia, hipoIg, Cushing, aplasia pura roja


Timoma: + frc · Los + frc del compartimento
· Benignos mayoría, 15 % malignos
· Timo
ANTERIOR

· Extensiones de tiroides y
· Bocio endotorácico: GMF con I131, posible TC
paratiroides Tiroides
· Adenoma paratidoideo: hiperCa
· Arco aórtico y ramas
· Venas innominadas
· Calcificaciones
· Vasos y GG linfáticos Teratoma
· Ginecomastia, hipoGlu, tirotoxicosis

Terrible linfoma · hiperCa

Quistes de
· Corazón y pericardio desarrollo
· Los + frc del compartimento
· Tráquea
MEDIO

+ frc
· Hilios
· Algunos linfáticos
Linfoma
· Frénico y vago
Hernia Morgagni + frc: ángulo cardiofrénico derecho

· Nervios: neurofibroma
Neurógenos: + frc · G. simpáticos: ganglioneuroma,
del mediastino neuroblastoma
· Paraganglios: paraganglioma, feocromocitoma
· Esófago
· Ao descendente Linfoma
POSTERIOR

· Ácigos y hemiácigos
· Conducto torácico Esófago
· GG linfáticos
· Vago y recurrente izq. Quistes entéricos
· Cad. simpática torácica
· Hernia de Bochdaleck
· Meningocele
Otros
· Pseudoquiste pancreático
· Hematopoyesis extramedular

PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICAS

· Infiltración frénica por neoplasia


Unilateral · Hemidiafragma elevado, diafragma durante inspiración inmóvil o asciende paradójicamente
· Radioscopia dinámica con “prueba del olfateo”

· Lesiones medulares (C4 o más altas) · VMNI


Bilateral
· Disnea y ↓ CV que empeoran en decúbito supino · Marcapasos diafragmático si frénico intacto
18. NEOPLASIAS PULMONARES

CCP CCNP

Microcítico EPidermoide AdenoCA Células grandes

· + agresivo y peor PX
· + quimioS · + frc
· + diseminación hematógena + cavita · CCNCP con + diseminación Cavitaciones
· Células de Kultchisky: hematógena
neuroendocrinas

CARACT. 2º maligno + frc, 1º causa muerte por CA

Diseminación linfática: adenopatías regionales

M: hígado, cerebro, hueso, MO, SR, pulmón CL

1/5 localizado al diagnóstico, 1/3 sd. constitucional

Tabaco (90%): RR >10 activos, RR 1,5 pasivos , tras 15a de abandono el RR se aproxima a no fumadores (pero no será igual)

EPOC, fibrosis
ETX
Asbesto, radón: además potencian tabaco
55-60a
Familiares 1G, mutaciones (p53 + frc), alt. cromosómicas

· ♀, <45a, no fumadoras
· Mutación myc
· Zonas cicatriciales (TBC)
· Del (3p): 90% de los casos
· Mutación Ras

Central Periférico

· TOS, hemoptisis, atelectasias, disnea, sibilancias, estridor


· Neumonía
· Parálisis frénica: elevación hemidiafragma · Asintomáticos: hasta fases avanzadas nódulo pulmonar solitario
· Compresión esófago: disfagia · Afectación pleural: dolor torácico, derrame maligno (sbt adenoCa)
· Recurrente: disfonía
· Taponamiento
CLX

· Bronquioloalveolar (crecimiento
lepídico): células de clara, mejor PX,
disemina vía área, abundante
SCVS Pancoast expectoración, patrón multinodular, DD
neumonía (algodonoso)

· Derrame pleural maligno: ++++

Acropaquias

· SIADH, PNA: hipoNa


· ACTH (Cushing agresivo): hipoK,
hipeGlu, hiperpigmentación… Osteopatía hipertrófica
· Calcitonina, VIP, gastrina PTH-like: hiperCa, hipoP Ginecomastia (bHCG)
Paraneoplásicos

· Neurología: Eaton-Lambert, ceguera


retiniana, degeneración cerebral
subaguda, disfunción cortical

Endocarditis marántica, anemia NN, CID, GMN membranosa, tromboflebitis migratoria (Sd. Trousseau)

Dermatopolimiositis, acantosis nigricans, eritema gyratum repens

EGFR: gefitinib, erlotinib, afatinib → osimertinib si T790M+

ALK, ROS1, MET: crizotinib → ceritinib, alectinib


QTP según PD-L1: pembrolizumab
Cisplatino/carboplatino + etopósido
HTX
Si nada de lo anterior

Cisplatino + gemcitabina Cisplatino + pemetrexed ± bevacizumab

DX
1 Sospecha · HC + EF + RX tórax + A/S

· Definir características de lesión pulmonar e invasión local


2 Localizar TC T-A · Identificar adenopatías patológicas (>1cm)
· Descartar M1 suprarrenales

Centrales Broncoscopia

3 DX
+ BX
Periféricos · Si no DX: PAAF transtorácica guiada por TC
bronquial/transbronquial

· Si CLX neurológica, microcíticos, o no microcíticos II y III que vayan a someterse a


RMN craneal > TC craneal con contraste
TTO radical
M
PET · Si sospecha M1 o previo TX con intención curativa

GMF ósea · Si dolor óseo, ↑ FA o ↑ Ca

4
Ecobroncoscopia · De elección
· Adenopatías patológicas en imagen, N1
Mediastinoscopia · Alternativa · Tumor central
N · Tumor periférico: si >3cm o cualquier tamaño con baja
Mediastinotomía captación PET
· De reserva cuando con las otras no llegamos: cadenas
· Microcítico localizado pre-TX con intención curativa
preaórticas, ventana aortopulmonar…
Toracoscopia
ESTUDIO DE OPERABILIDAD

· Depende de TNM
Resecabilidad
· Capacidad del cirujano para extirpar todo el tejido tumoral

· Depende de situación funcional y fisiológica del paciente


· Capacidad del paciente para resistir la CX dejando suficiente
parénquima sano para mantener un adecuado intercambio
Operabilidad gaseoso
· Si resecable, pero inoperable:
 Pequeños: ablación RDFRC/crioablación
 Grandes: RTP ablativa

TUMORES BENIGNOS: <5% de los primarios pulmonares

· 40a, centrales, no tabaco


General
· ¡Pueden causar M ganglionares y hepáticas!

Adenomas · Carcinoides: 80%  no necesitan M hepáticas para tener sd. carcinoide


Tipos · Cilindromas: 10-15% Resección
bronquiales · CA mucoepidermoides: resto

· Tos crónica, hemoptisis (muy vascularizados), atelectasia


CLX
· Sd. paraneoplásico: sd. carcinoides, sd. pelagroide, ACTH, ADH

· ♂ >60a, benigno + frc, periferia, malformación con mezcla de tejidos Nada


Hamartoma · Hallazgo asintomático
· RX patognomónica: calcificación en palomita de maíz o grasa en su interior Resección si dudas DX

COMPLICACIONES POST-QX

· Comprobar permeabilidad de drenajes ± instaurar 1-2 suplementarios


Enfisema SC · Desaparece progresivamente una vez resuelta la situación causal
· Si afecta nivel facial: incisión cutánea cervical o múltiples agujas hipodérmicas

Fístula en muñón < 3d post-CX · + reintervención


· Empeoramiento súbito, disnea y expectoración de líquido serohemático
· Urgente: drenaje endotorácico + decúbito lateral del lado operado
Dehiscencia > 3d post-CX · + toracostomía: drenaje de LP y cura

· Hemorragia, hipoTA
· Trastornos ritmo cardíaco
Otros
· Edema pulmonar: excesivo aporte de líquidos
· Atelectasias: mala realización de fisioterapia respiratoria si paciente no recibe analgesia adecuada

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO: opacificación ≤3cm rodeada de parénquima pulmonar sano, bordes bien delimitados, no asociada a otras alteraciones

· <35a
· No crecimiento en 2a
Benign · Granulomas: tuberculoma, micetoma,
· Calcificaciones
a AR, Wegener, sarcoidosis
· Bordes regulares y redondos
· Nódulos satélite

· >35a
· Ca. broncogénico · FR: fumador, neoplasia previa
Malign
· Carcinoide · Signo de la corona radiada
a
· M solitaria · >2cm: si <2cm el 50% malignos
· Cavitación o paredes gruesas
Estadificación y TTO del CCP: microcítico

Estadio Características Incluye TTO Si respuesta completa

· GG mediastínicos CL
HEMITÓRAX
· Supraclaviculares HL
Localizado QTP-RTP
· Recurrente
Abarcable en campo RTP
· SVCS RT holocraneal
profiláctica
· Derrame pleural IL
Extendido: + QTP
Supera límites anteriores · Derrame pericárdico
frc ± RTP holocraneal: si M encefálicas
· Pulmón CL

Estadificación del CCNP: epidermoide, adenoCA, células grandes

≤3 >3 y ≤5

Tamaño (cm) >5 y ≤7 >7 Cualquiera


>1 y >2 y
≤1 >3 y ≤4 >4 y ≤5
≤2 ≤3

· Pulmón
CL
Nódulos satélite Mismo lóbulo Otro lóbulo
· Pleura
· Pericardio
Criterios de extensión

· Bronquio principal
Localización endobronquial Carina traqueal
· Atelectasia o neumonitis obstructiva

Derrame pericárdic maligno


Derrame pleural maligno

M extratorácica única
· Diafragma
· Pleura parietal
· Mediastino
· Pericardio
· Corazón,
parietal
GGVV
Invasión local Pleura visceral · Pared torácica
· Tráquea,
· Pancoast
esófago
· Frénico
· Recurrente
· CCVV

T1 T2 M1
IL CL N T3 T4
A B C A B A B C

IA
- 0 IB IIA IIB IIIA
1 2 3

Hiliares 1 IIB IIB IIB IIIA IIIA

Mediastínico
IV
2 IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB IVA IVA
B
Subcarinales

Hiliares

Mediastínicos 3 IIIB IIIB IIIB IIIC IIIC

Supraclaviculares

TTO CCNP: epidermoide, adenoCA, células grandes

Tis CX conservadora / hematoporfirina IV (+ fototerapia broncoscópica)

N0
· CX: lobectomía + LFD mediastínica + QTP : ≥4cm, afecta pleura visceral, nódulos satélites o N1
N1

Si N2 desaparece: + CX
N2 QTP
Si N2 persiste: QTP+RTP

N3 QTP+RTP

M1 QTP

· Pancoast · QTP+RTP + CX tras 3-6m si es resecable

· N1 T4 invasivo: ¡individualizar!
· QTP+RTP
· N2 T3-T4 invasivo
Excepciones
· M cerebral/pulmonar/suprarrenal única y primario resecable · Valorar CX con intención curativa

· M cerebrales, SVCS, M óseas dolorosas, compresión medular,


· + RTP paliativa
hemoptisis
21. SDRA

SDRA

· ↑ permeabilidad membrana alveolocapilar  shunt (no responde a O2)


General · Mortalidad: 25-45%
· Complicaciones: barotrauma, toxicidad O2 (FiO2 >60% >3d), neumonía nosocomial

Exudativa · < 7d

Fases Proliferativa · 7-21d, mejoría

Fibrótica · >21d: si ocurre hay mayor mortalidad, ↓ DLCO (secuela + frc) y ↓ complianza

· Directa: neumonía, inhalación tóxicos, aspiración gástrica, contusión pulmonar


Desencadenante
· Indirecta: sepsis (+ frc), politraumatismo, quemaduras, pancreatitis, politransfusiones

Infiltrados alveolo-intersticiales
· Pulmón blanco
Criterios BIL

No EAP cardiogénico · PCP o de enclavamiento normal (<18)

PaO2/FiO2 ≤ 200

· VMI con bajos volúmenes corrientes


TX que ↓ mortalidad
· Decúbito prono