Comentarios S17.2021 PDF

Pregunta 1 - Respuesta correcta : 3
Pregunta sencilla. En la imagen se encuentra señalado el Nervio radial, responsable de la

extensión de la musculatura del antebrazo y de la mano (RC 3). Su recorrido más proximal a
nivel del brazo es en la región posterior. A unos 12-14 cm del codo se situa en una posición
más anterior, discurre muy pegado a la diáfisis del húmero y por este motivo se lesiona con
frecuencia en las fracturas diafisarias de húmero (es una neurapraxia). Concepto muy
preguntado en el MIR.
La estructura señalada es el ligamento cruzado anterior, estabilizador anteroposterior de la

rodilla. Su tratamiento en caso de lesión se basa en la reconstrucción mediante una
ligamentoplastia. La imagen pertenece a la imagen postoperatoria de una reconstrucción del
ligamento cruzado anterior (ligamentoplastia con semitendinoso recto interno anatómica).
La esofagoscopia muestra un tramo distal del esófago eritematoso y separado del resto por
límites bien definidos, sugerente de epitelio metaplásico como finalmente nos es informado
en la biopsia. El paciente del caso tiene por los hallazgos de la esofagoscopia más biopsia
un ESÓFAGO DE BARRETT (definición: metaplasia de la mucosa esofágica en la que se
sustituye el epitelio escamoso normal del esófago por epitelio cilíndrico de tipo intestinal con
células calciformes). .Es una complicación de la esofagitis por reflujo grave y constituye un
factor de riesgo para el adenocarcinoma de esófago Para detectar o prevenir esta
complicación se debe de realizar endoscopias con biopsias de la zona. En función del grado
de displasia la actuación será la siguiente: - Si no hay displasia: se hacen controles cada 3
años. - Displasia leve: se realiza una endoscopia a los 6 meses y si se confirma displasia,
hay que hacer tratamiento ablativo. - Displasia grave: se realiza una endoscopia a los 3
meses y si se confirma, se indica tratamiento endoscópico (en edad avanzada o
comorbilidad quirúrgica) o esofaguectomia. Aunque en la opción 3 no incluye el control a los
3 meses, ésta sigue siendo la opción más correcta.
La imagen muestra unos cordones azules que protruyen en la luz que corresponden con
varices esofágicas grandes. El único grado que es tenéis que acordar en las varices es el II
ya que a partir de él se indica profilaxis. El caso nos plantea la profilaxis PRIMARIA
(paciente que no ha sangrado nunca) de la hemorragia digestiva por varices esofágicas. La
profilaxis primaria es obligatoria en todos los pacientes con Child C independientemente del
tamaño de las varices y en los pacientes que son Child A/B si son varices grandes o
pequeñas con signos de riesgo. La profilaxis se realiza con betabloquantes NO
cardioselectivos (propanolol, nadolol). La dosis del betabloqueante debe ajustarse para
alcanzar una reducción del 25% en la frecuencia cardíaca basal, siempre que esta no baje
de 55 latidos por minuto. Como alternativa en casos con mala tolerancia al tratamiento
médico o contraindicación de este se podría aceptar la ligadura con bandas.
La Rx de abdomen muestra dilatación de las asas del delgado y edema de la pared, sin
prácticamente gas en el colon. Si se hubiera hecho en bipedestación, se verían típicamente
niveles hidroaéreos. Por los hallazgos de la radiografía simple de abdomen + cuadro clínico
presentado estamos delante de un caso de obstrucción de intestino delgado. El tratamiento
de la obstrucción de intestino delgado es médico mediante sonda nasogástrica y reposición
hidroelectrolítica (recordad que se produce pérdida de líquidos y hidroelectrolitos debido a
los vómitos y a la acumulación de líquidos en la pared intestinal edemeatosa y que esta es
más importante en los casos de obstrucción de intestino delgado). Hay indicación de cirugía
de urgencia en casos de sospecha de estrangulación (leucocitosis con desviación a la
izquierda, fiebre sensibilidad a la palpación y rigidez), como es en el nuestro caso, si no
mejora clínicamente en 24-48 horas o si se demuestra una obstrucción completa al realizar
una prueba de imagen.
La Rx de abdomen demuestra incontables cuerpos extraños característicos en intestino

delgado y grueso, que son fragmentos de droga envueltos que el individuo trataba de pasar
de un país a otro escondidos dentro de su intestino (body-packer o mulero). EL paciente
mientras está en obervación custodiada emipeza con clínica de hiperactividad adrenérgica
(hipertensión, taquicardia, taquipnea, agitación sudoración), hecho que nos indica que el
contenido de los "cuerpos extraños" detectados en la radiografía es cocaína y que muy
probablemente uno de ellos se ha roto. Ante la sospecha de rotura de uno de esos paquetes
el único tratamiento posible es la cirugía urgente con extracción de los mismos. Mientras se
realiza enfriamiento rápido por medios físcos + benzodiacepinas.
El ECG muestra taquicardia sinusal a unos 110 lpm y la presencia de alternancia eléctrica,
que es la variación de la amplitud (voltaje) de las ondas que conforman el ECG latido a
latido. Puede variar el voltaje de cualquier onda: P, Q, R, S, T (o de cualquier combinación
de ellas), con lo que al variar unas ondas y otras no, la morfología del trazado puede variar
sustancialmente latido a latido. Podemos diferenciarlo de una situación de bigeminismo
porque en este caso la distancia entre todos los QRS es la misma (no hay extrasístoles, que
serían latidos adelantados de modo que la distancia de la extrasístole al latido anterior sería
menor que la distancia de la extrasístole al latido posterior). La alternancia eléctrica es un
dato típico del taponamiento cardiaco, donde el corazón se encuentra "nadando, o flotando"
dentro del líquido pericárdico (ver imagen del ecocardiograma). Aquellos latidos en los que
el corazón se desplace más cerca de la pared torácica (donde colocamos los electrodos del
ECG) el voltaje será mayor, y lo contrario ocurre cuando el corazón se desplaza en sentido
opuesto. Debes acostumbrarte a contestar preguntas tipo caso clínico como ésta porque en
el MIR se pregunta cada vez más de esta forma. La presencia de pulso paradójico en esta
paciente con antecedentes de cáncer de mama nos lleva a pensar en situaciones que
comprometen la diástole del ventrículo derecho. De esta manera podemos empezar por
descartar procesos que impliquen una insuficiencia cardíaca sistólica, como la
miocardiopatía dilatada por adriamicina (opción 3). Se trata por tanto de un caso clínico
complejo que exige el diagnóstico diferencial entre patologías que comprometen el llenado
diastólico del corazón, como la pericarditis constrictiva, el taponamiento cardíaco y la
miocardiopatía restrictiva. En este sentido, los datos electrocardiográficos de alternancia
eléctrica deben hacernos sospechar un taponamiento cardíaco, pues es bastante
característico de esta patología. En la pericarditis constrictiva y en la miocardiopatía
restrictiva suele objetivarse una disminución generalizada de la amplitud del voltaje en el
ECG, pero no una alternancia eléctrica. Recuerda que hasta en 1/3 de los casos de
pericarditis constrictiva puede demostrarse la presencia de FA. Por último, aprovecha esta
pregunta para recordar que la causa más frecuente de taponamiento cardíaco son las
neoplasias y la pericarditis idiopática y que, dentro de los tumores cardíacos metastásicos,
las metástasis de cáncer de mama y de pulmón suelen ser las más frecuentes.
El ECG muestra un flutter auricular típico, con ondas F de flutter en "dientes de sierra" a 300
lpm, y un bloqueo AV en este caso 4:1 lo que confiere una FC ventricular de 75 lpm, regular.
Es una pregunta básica que no debes fallar. El flutter auricular se produce por una
macrorrentrada en la aurícula derecha, que característicamente tiene un giro antihorario (al
revés que las agujas del reloj) y además tiene un paso obligado por el istmo cavotricuspídeo.
Es una arritmia que aparece con muchísima más frecuencia en pacientes con cardiopatía
estructural. En el ECG aparece como una taquicardia regular de QRS estrecho (salvo
bloqueos de rama...), sin ondas P, que se sustituyen por las ondas F, que van a una
frecuencia de 300 lpm. En general, el nodo AV bloquea un estímulo de cada dos (bloqueo
2:1), con lo que típicamente, la frecuencia ventricular es 150 lpm. Así, en el MIR, cuando te
cuenten una taquicardia regular de QRS estrecho a 150 lpm......piensa en el flutter. El
manejo del flutter es sencillo, pues es básicamente el mismo que el de la FA, pero con algún
matiz: - No cardiovierte fácilmente con fármacos antiarrítmicos, por lo que el tratamiento de
elección para revertir a ritmo sinusal es la cardioversión eléctrica con baja energía (suelen
cardiovertir con 50 J). - Aunque el flutter es menos embolígeno que la FA, las indicaciones
de anticoagulación son las mismas (repásalas en el manual). - El tratamiento definitivo y, por
lo tanto el más eficaz, para evitar recurrencias es la ablación del istmo cavotricuspídeo con
radiofrecuencia (es el paso obligado del circuito, por lo que se suprime la reentrada).
La Rx de tórax muestra principalmente signos de hipersinsuflación: hipertransparencia

pulmonar, ensanchamiento de los espacios intercostales y horizontalización de las costillas.
No se aprecian infiltrados parenquimatosos. Puede parecer que hay un aumento de
densidad en ambas bases, pero es por superposición de partes blandas (mamas). Para
orientar el estudio de una hipoxemia, lo primero que debe evaluarse es la presencia o
ausencia de hipercapnia como reflejo directo de la hipoventilación alveolar. En ausencia de
hipercapnia, como en este caso clínico (respuesta 2 descartada), la presencia de un
gradiente alveoloarterial de oxigeno normal descartaría la existencia de patologia
parenquimatosa. Cuando el gradiente alveoloarterial esta alterado, se debe hacer una
prueba de respuesta al oxigeno al 100%. La ausencia de mejoría implica la existencia de un
mecanismo tipo shunt, que puede deberse a colapso alveolar (atelectasia), ocupación
alveolar (neumonia, edema, distrés) o la presencia de un shunt vascular auténtico. La
mejoría con oxigeno es propia de los trastornos de la difusión y de las alteraciones de la
concordancia ventilación-perfusión. En el caso clínico, la prueba terapeútica se hace con
oxígeno al 31%, que no llega a ser alto flujo, pero con franca mejoría de la oxigenación, lo
que descarta el shunt como causa y por tanto la opcion 4 como correcta. La crisis asmática
condiciona una alteración de la concordancia ventilación-perfusión y típicamente cursa con
hipocapnia por la hiperventilación; es dato de gravedad la presencia de normocapnia, e
indicación de intubación la presencia de hipercapnia. La intoxicación por monóxido de
carbono ni se plantea como opción; cursa con PaO2 normal, pero con un transporte
disminuido de oxígeno por disminución de la hemoglobina eficaz.

La TCAR pulmonar muestra un patrón de neumonía intersicial usual, con engrosamiento
intersticial de predomino periférico (subpleural) y en bases, con bronquiolectasias de
tracción masivas que ofrecen área de aspecto "en panal de abejas". La clínica de disnea
progresiva, crepitantes bibasales "en velcro", unida a las citadas imágenes sugiere una
fibrosis pulmonar idiopática. Las enfermedades intersticiales, con ciertas excepciones
(histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis, silicosis, sarcoidosis, alveolitis alérgica extrínseca,
neumonia eosinófila crónica) cursan con un patrón espirométrico de restricción
parenquimatosa, caracterizado por descenso de capacidad pulmonar total y volumen
residual, con presiones inspiratorias y espiratorias máximas normales. La capacidad de
difusión del monóxido de carbono está disminuida, salvo en las hemorragias alveolares.
El ECG muestra bloqueo AV de primer grado. Hay un dato crucial: dificultad en relajar un
músculo después de una contracción intensa, típico de la distrofia miotónica de Steinert.
Además nos dan otros muchos datos como las alteraciones cardíacas, cataratas y diabetes.
La Rx muestra una fractura pertrocantérea proximal de fémur en 4 fragmentos. Las fracturas

de cadera son un tema muy preguntado en al MIR y hay que conocer cuales son los
síntomas de cada tipo y el tratamiento de elección. En este caso es una pregunta sencilla ya
que las fracturas pertrocantéreas siempre se tratan con osteosíntesis con tornillo placa
deslizante o con un clavo intramedular y un tornillo cefalico. Las fracturas pertrocantereas no
tienen problema de irrigacion de la cabeza porque los vasos no se ven afectados pero
pueden consolidar en mala posicion y tienden a ser mas inestables. En la imagen asociada a
la pregunta se puede observar el control radiológico postoperatorio de la fractura sintetizada
con un clavo intramedular
La imagen muestra lesiones vesiculosas múltiples, lo que orienta hacia herpes.Recuerda

que las vesículas y la multiplicidad de las lesiones son típicas del herpes. Además es la
causa más frecuente de ulcera genital.

En la imagen adjunta se puede apreciar el característico eritema en heliotropo de la
dermatomiositis. Este consiste en un exantema de un color que varía desde eritematoso a
violáceo, con o sin edema concomitante, de distribución simétrica que afecta al área dérmica
periorbitaria con un grado de intensidad variable. Frente al él, el eritema malar lúpico
(también llamado en alas de mariposa o en vespertilio) afecta al puente de la nariz y a
ambas mejillas, respeta el surco nasogeniano. Generalmente aparece tras la exposición
solar, al comienzo de la enfermedad y en el curso de las exacerbaciones.
Pregunta fácil sobre un tema preguntado en varias ocasiones en el MIR: el LIQUEN PLANO.
La lesión elemental se muestra en la imagen 13 y es una pápula plana poligonal violácea,
con reticulado en la superficie (Estrías de Wickham). Es típico el prurito. Por tanto, debes
recordar las 5 P: Pápula Plana Poligonal Púrpurica y Pruriginosa. Se localiza en caras de
flexión de muñecas y antebrazos, tobillo y región lumbo-sacra. Puede afectar también a
mucosas. Como veis, ni siquiera era necesario que nos dieran los datos acerca de la
histología, que además puede contribuir a liarnos.
La imagen muestra dos lesiones excrecentes, simétricas, una en cada cuerda vocal situadas
en el tercio anterior de las mismas, lo cual se corresponde con nódulos vocales (respuesta 4
correcta), típicos de profesiones que fuerzan mucho la voz (profesores, cantantes...). Un
cáncer se vería como una imagen de aspecto maligno (ulcerada, etc) en general unilateral.
El edema de reinke es un edema difuso de las 2 cuerdas vocales, que se ven engrosadas, y
los pólipos son iguales que los nódulos, pero unilaterales y se dan en fumadores. En una
parálisis del recurrente se verían cuerdas de morfología normal pero asimétricas (por la
parálisis de una de ellas). En el RGE se vería laringitis debida al ácido que pasa a la laringe
(eritema, edema, etc).
La imagen muestra un corte transversal de una invaginación intestinal, en la que se aprecia

la típica imagen en "diana", con centro hiperecogénico y periferia hipoecogénica, y que se
corresponde con el asa introducida en la otra. La imagen es solamente complementaria; el
diagnóstico se tiene exclusivamente con el caso clínico: llanto intermitente (se produce por
brotes que van dejando al niño en estado de pseudoshock) y que encoge en esos episodios
las piernas hacia el abdomen. Pasado un tiempo tiene una deposición en jalea de grosella.
Esto es diagnóstico para el MIR de invaginación intestinal (opción 4 correcta). Resto de
opciones falsas.
Se trata de una porfiria cutánea tarda, muy preguntada en el MIR. El prototipo es un varón
de mediana edad que nos contará hipertricosis malar, ampollas o erosiones en el dorso de
las manos, e hiperpigmentación. Presentan fotosensibilidad moderada. La fotosensibilidad
aguda, con dolor intenso ante la exposición solar, es típica de otro tipo de porfiria, la
protoporfiria eritropoyética.
Tenemos un paciente con hipertensión arterial probablemente secundaria, antecedentes

familiares de cáncer de tiroides (en este contexto posiblemente sea un medular) y hábito
marfanoide. Nuestra sospecha clínica es de neoplasia endocrina múltiple tipo 2B. Aunque la
base genética es similar a la MEN 2A (mutaciones en gen RET, cromosoma 10), se
diferencia por la coexistencia de hábito marfanoide, neuromas mucosos y ganglioneuromas,
y porque el hiperparatirodisimo es poco frecuente (respuesta 4 falsa).
En el ECG con dolor existe ritmo sinusal (claramente hay ondas P) pero con alguna
extraístole auricular, de ahí que pueda parecer inicialmente arrítmico. El QRS es ancho y
tiene morfología de bloqueo de rama derecha (rSR' en V1 y RS con S ancha en V6) y
sobrecarga de cavidades derechas; aunque el patrón S1Q3T3 no está claro en este caso
(en la derivación III la onda Q es muy pequeña -"q"- y la T está aplanada más que invertida),
se podría considerar su existencia, pero se debe tener claro que es indicador simplemente
de sobrecarga de cavidades derechas (puede aparecer en el TEP, pero en este caso la
primera sospecha diagnóstica es un evento coronario agudo por la presencia de cambios
eléctricos). En cuanto a la repolarización, en el ECG realizado con dolor parece haber
alteraciones inespecíficas que podrían ser compatibles con la alteración de la conducción
(con el bloqueo de rama). Sin embargo, tras desaparecer el dolor existen claros cambios en
la repolarización con negativización de ondas T en precordiales (V2-V4); realmente, lo que
ocurre en este caso es que el ECG habitual de la paciente es el que aparece sin dolor, que
tiene T negativas ASIMÉTRICAS (no sugerentes de isquemia) que cuadran con la presencia
de bloqueo de rama derecha. La positivización de ondas T previamente negativas con dolor
se denomina pseudopositivización de ondas T y, al igual que la inversión de las ondas T
previamente positivas con dolor, es sugerente de isquemia miocárdica. Con la clínica de la
paciente y la presencia de cambios eléctricos sugerentes de isquemia, ya somos capaces de
diagnosticar un SCASEST de alto riesgo, que precisará ingreso en Unidad Coronaria y
realización de coronariografía en las primeras 72 horas de ingreso (preferentemente en las
primeras 24h). No existe en este caso isquemia transmural porque no se ha evidenciado
elevación del segmento ST previa a la negativización de las ondas T (que es la secuencia
habitual de acontecimientos), y las ondas T negativas en precordiales V3-V4 tampoco
sugieren en este caso MCH apical ya que no existen signos de hipertrofia ventricular
izquierda, no son muy profundas, y además se justifican por el bloqueo de rama.
En esta Rx de tórax llama la atención la presencia de cardiomegalia con un patrón intersticial

lineal de predominio perihiliar, típico del edema intersticial en un episodio de
descompensación cardiaca aguda, dado el contexto clínico de la pregunta. Cuando el
retorno venoso pulmonar está dificultado se produce una hipertensión venosa pulmonar que
se transmite a los capilares pulmonares de forma retrógrada, con aumento de la presión
intracapilar pulmonar extravasándose plasma al intersticio (si la presión intracapilar supera
los 25 mmHg); cuando la presión intracapilar supera los 30mmHg se extravasa al espacio
alveolar apareciendo entonces edema alveolar de pulmón.
Se trata de una loa loa diagnóstico clínico con la visualización del parásito en la conjuntiva.
La serie de imágenes corresponde a un PET con una lesión hipercaptante en el lóbulo

superior izquierdo. Anatómicamente el lóbulo superior izquierdo presenta 2 porciones: la
língula (que correspondería al lóbulo medio, pero en el pulmón izquierdo) y el culmen (que
corresponde a la porción más superior del pulmón izquierdo). En este caso observamos que
la lesión se sitúa prácticamente en el ápex pulmonar izquierdo.
El screening combinado de esta gestante es de bajo riesgo (<1/270) – respuesta 4

incorrecta-; por lo que unido a que no incluyen en el caso clínico antecedentes de hijo previo
con cromosomopatía ni múltiples malformaciones que puedan sugerir una cromosomopatía,
no está indicada la realización de una prueba invasiva para diagnóstico de cromosomopatía
-respuesta 3 incorrecta-. Sin embargo, la ecografía no se encuentra dentro de la normalidad
-respuesta 1 incorrecta-, puesto que se objetiva una translucencia nucal > 3 mm. Dado que
este es un dato sugestivo de cardiopatía fetal (además de estar incluido en el screening
combinado de cromosomopatías de primer trimestre), se recomienda la realización de una
ecocardiografía precoz entorno a la semana 16 de gestación.
La pregunta sólo con el enunciado detectas una pancitopenia con clinica de CID, en los
diganoticos diferenciales tendriamos que pensar en LAM-M3, nos lo confirma la imagen de
médula con invasión de células blásticas con abundantes bastones de Auer.
Nos presentan un paciente con edemas y posible ascitis con presión venosa yugular normal
(respuestas 1 y 3 falsas), con un perfil hepático y coagulación normales (lo que hace
improbable la hepatopatía, respuesta 2 falsa). Ello, unido a la existencia de cilindros grasos
en sedimento con células en cruz de Malta al microscopio de luz polarizada, afianzan el
diagnóstico de síndrome nefrótico (respuesta 4 CORRECTA).
Pregunta de dificultad alta. La imagen muestra un corte de una tomografía óptica de

coherencia (OCT) macular. En la que se aprecia líquido subretiniano y un desprendimiento
del epitelio pigmentario. La clínica de visión borrosa, la edad joven del paciente junto con
antecedente de estrés emocional y la imagen de la OCT te lleva a pensar en una
corriorretinopatía serora central.
En las membranas neovasculares coroideas en la OCT se puede apreciar la lesión y la
distorsión de la mácula. En este caso no tiene como antecedente miopía magna.
Los desprendimientos de retina traccionales son típicos de la retinopatía diabética
proliferativa.

La radiografía de tórax presentada objetiva la presencia de asas intestinales en hemitórax
derecho, por lo que el paciente tiene una hernia diafragmática congénita derecha. Es una
enfermedad grave, habitualmente de localización izquierda, con alta morbimortalidad. El
diagnóstico prenatal influye en esta enfemedad, pues recordad que, en casos
seleccionados, existe un tratamiento prenatal consistente en la colocación de un balón
traqueal durante el embarazo. Para el manejo inmediato en sala de partos de estos casos,
debe sedarse e intubarse electivamente al paciente antes de cualquier manipulación.
Posteriormente, debe mantenerse bien oxigenado y ventilado, hemodinámicamente estable
y a dieta absoluta hasta poder realizar cirugía. Estos pacientes son complejos y suelen
presentar mucha hipertensión pulmonar durante las primeras horas de vida, por lo que
suelen precisar FiO2 alta, parámetros agresivos en la ventilación mecánica o incluso
ventilación de alta frecuencia, óxido nítrico y drogas vasoactivas.
Se trata de una paciente afecta de una probable fiebre mediterranea familiar, dado la fiebre
recurrente,el dolor abdominal por serositis, y las lesiones dolorosas tipo erisipela-like. Esta
enfermedad presenta una mutación del gen MEFV en el cromosoma 16. Dicho gen, codifica
a la proteina pirina, fundamental en la regulación de la secreción de interleucina 1. El
tratamiento de primera linea se realiza con colchicina. En los casos refractarios, se usan
fármacos orientados al bloqueo de la IL-1. Anakinra es uno de estos fármacos. Recuerda
que tocilizumab antagoniza IL-6, que etanercept antagoniza TNFalfa y que mepolizumab
antagoniza IL-5.
Recordad una máxima en estadística en contraste de hipótesis: la hipótesis nula nunca se

puede aceptar. En estas circunstancias no podemos decir que no existen diferencias entre
los dos grupos en cuanto al uso de natalizumab. El resto de opciones son correctas, y
hablan de algunas de los datos que podemos extraer de esta tabla de comparación de
variables demográficas y clínicas, en el que se busca demostrar que los pacientes que
presentan uveítis tienen un peor pronóstico de la enfermedad.
Si, en un estudio, los individuos de los distintos grupos en comparación difieren en otras
características aparte de la que define cada grupo (tipo de tratamiento empleado, presencia
o no de un factor de riesgo concreto, etc.), y esas características suponen un mejor o peor
pronóstico, esto supone la aparición de un sesgo. Dicho sesgo puede ser de selección (en el
caso de que las características que cambien el pronóstico no se asocien estadísticamente
con la característica que define al grupo - por ejemplo, un factor de riesgo -) o por factor de
confusión (en el caso de que las características pronósticas se asocien estadísticamente con
el factor de riesgo o tipo de tratamiento empleado que define al grupo, y que además actúen
de manera independiente al mismo). En este caso, nos indican que los factores de riesgo
que presentan los pacientes de uno de los grupos no se asocian estadísticamente, por lo
que pensaremos en que hemos cometido un sesgo de selección. Dicho sesgo se evita con
técnicas de muestreo aleatorio al formar los grupos, y, en el caso de los estudios
experimentales, mediante la aleatorización (que de nuevo forma los grupos de manera
aleatoria).
Ensayo clínico secuencial: se introducen pacientes en los distintos grupos de tratamiento y

se hacen periódicamente análisis intermedios hasta que se obtienen diferencias entre los
grupos (el tamaño muestral no está establecido a priori, sino que depende de los resultados
que se van obteniendo). Si se hacen varios intentos para encontrar signficación estadística,
habrá que aplicar, como siempre que se realizan muchas comparaciones, una penalización
estadística (el nivel de significación no será p<0,05 sino más estricto, para evitar que
múltiples intentos sumen la probabilidad de hallar un resultado falsamente signiticativo).
La mejor forma de manejar las perdidas de pacientes es tenerlas previstas de antemano al

inicio del estudio al calcular el tamaño muestral (en función del número de pérdidas
previstas, incorporaremos a nuestro tamaño muestral más pacientes), con el fin de
conservar a lo largo del estudio un tamaño muestral suficiente que nos permita mantener la
suficiente potencia estadística. El reemplazo de pacientes que se pierden a lo largo del
seguimiento puede plantear importantes sesgos.
Factores que influyen en el calculo del tamaño muestral en el contraste de hipótesis: -

Frecuencia esperada de las variables que van a ser estudiadas (según estudios previos). -
Variabilidad del parámetro estudiado (desviación típica...) según estudios previos. - Nivel de
confianza deseado a la hora de expresar los resultados. - Tipo de contraste de hipótesis
(unilateral o bilateral). - Probabilidad alfa que se está dispuesto a asumir (en general, <
0,05). - Probabilidad beta que se está dispuesto a asumir. - Potencia estadística del estudio
(determinada por la probabilidad beta). - Magnitud de la diferencia mínima clínicamente
importante que se desea detectar. - Porcentaje de pacientes que se estima que se perderán
a lo largo del estudio. Lo más útil para responder las preguntas MIR es recordar qué factores
NO hacen falta para calcular el tamaño muestral y son repetidamente preguntados: el tipo de
enmascaramiento realizado, el número de pacientes que somos capaces de reclutar, y el
número de centros participantes en nuestro estudio. Si al finalizar el estudio se obtiene un
resultado no significativo, no se deben añadir pacientes hasta que lo sea, sino revisar la
hipótesis de trabajo y la determinación del tamaño muestral.
Esta pregunta tiene dos partes: identificar el tipo de estudio de que se trata, y además
interpretar el riesgo que tiene el fármaco para producir agranulocitosis. En cuanto al tipo de
estudio, se trata de un casos y controles: es un estudio observacional con seguimiento
retrospectivo (se seleccionan casos de enfermedad y controles sanos, y se les pregunta por
el consumo en el pasado de un fármaco que podría ser un factor de riesgo de la
enfermedad). Lo siguiente sería calcular la medida de fuerza de asociación a emplear (en
este caso la Odds Ratio = 2,7)). No obstante, la cuenta a realizar es muy difícil, y en el MIR
no nos van a pedir hacer cuentas tan difíciles. Tenemos que intentar identificar la opción
correcta sin hacer la cuenta. Dudamos entre las respuestas 2 y 4 porque el estudio es un
casos y controles; la respuesta 2 indica que el fármaco protege (OR 0,5), mientras que la
opción 4 dice que el fármaco es un factor de riesgo (OR 2,7). Un simple vistazo a los datos
del enunciado permite apreciar que, entre los 200 enfermos, 25 tomaron el fármaco
(25/200), mientras que de los 1000 controles, 50 tomaron el fármaco (50/1000). 25/200 es
un porcentaje superior a 50/1000 (= 25/500), por lo que el fármaco supone un factor de
riesgo (opción 4 correcta).
La opción incorrecta es la 1, que hace referencia al concepto de penalización estadística:

cuantas más comparaciones se hagan, es más probable obtener un resultado falso positivo
(incurrir en un error alfa). Por ello, la mejor estrategia nunca es hacer "cuantas más
comparaciones, mejor", sino realizar únicamente las comparaciones imprescindibles para el
estudio. En el caso de que dichas comparaciones sean muchas, se deberá aplicar una
penalización estadística (el nivel de error alfa permitido para establecer que las diferencias
son significativas no debe ser 0,05 sino que debe ser tanto menor cuantas más
comparaciones se hagan). En cuanto al resto de opciones, se hace mención a conceptos
importantes: Análisis por protocolo: se analizan únicamente los datos de los pacientes que
han cumplido los requisitos del protocolo y han finalizado el estudio; este tipo de análisis
puede servir en los estudios de no-inferioridad (demostrar que un fármaco no es peor que
los existentes). Análisis por intención de tratar: se analizan los datos de todos los pacientes
que fueron seleccionados y aleatorizados, aunque se hayan perdido durante el seguimiento,
incumplieran el tratamiento o fueran cambiados de grupo (traspasos); es la mejor estrategia
pues mantiene la premisa de aleatoriedad, y es la única válida en los estudios de
superioridad (demostrar que un fármaco es mejor que los existentes). Análisis intermedios:
mientras se realiza la fase III de un ensayo, se deben ir analizando los datos preliminares
para evitar que pasen desapercibidas diferencias importantes y por tanto surjan problemas
éticos (no administración de un tratamiento claramente superior al grupo control). Análisis de
subgrupos: consiste en analizar los resultados obtenidos en subconjuntos de los grupos;
pueden producirse muchos sesgos en su interpretación, especialmente si los subgrupos no
se han previsto desde el inicio del estudio.
Se pregunta por el concepto de riesgo relativo (RR). El RR se define como "cuántas veces
es más frecuente una enfermedad en el grupo de los expuestos a un factor de riesgo, en
relación a los no expuestos". Se calcula dividiendo la incidencia de enfermedad en
expuestos (Ie) entre la incidencia de enfermedad en no expuestos (Io): Ie / Io. En caso de
que el factor estudiado no produzca riesgo ni protección adicional para padecer la
enfermedad, la incidencia de la enfermedad será la misma en el grupo expuesto que en el
grupo no expuesto (Ie = Io), y el RR será de 1 (Ie / Io = 1). Así, si el intervalo de confianza de
un RR incluye el valor 1, se determina que los resultados no son significativos (es probable
que el factor estudiado no produzca daño ni beneficio). En nuestro caso, el intervalo de
confianza no incluye el 1, por lo que los resultados son significativos: la respuesta correcta
es la numero 1.
Nos preguntan por el concepto de NNT (número de pacientes a tratar para evitar un caso de
enfermedad). El NNT se calcula a partir de la reducción absoluta de riesgo (RAR): NNT =
100 / RAR, si expresamos la RAR en porcentaje. En el enunciado nos indican que el
fármaco consigue reducir el riesgo de un 6% (incidencia de enfermedad en no expuestos -Io-
) a un 4% (incidencia de enfermedad en los expuestos al fármaco -Ie-), tras 5 años de
seguimiento. RAR = Io - Ie = 6% - 4% = 2%. NNT = 100 / 2 = 50. Esto es, si tratamos a 100
pacientes evitamos 2 casos de enfermedad (RAR = 2%), por lo que para evitar 1 caso habrá
que tratar a 50 pacientes, a lo largo de 5 años (el mismo tiempo que nos indican que duró el
estudio).
Pregunta de dificultad moderada. Cuando se cometen errores en el diseño de un estudio se

incurre en "sesgos". En el caso de la pregunta que nos compete estamos frente a un sesgo
de atricción, ya que en el grupo expuesto al fármaco ha habido más "pérdidas" (los
pacientes fallecidos cuentan como pérdida, dado que la muerte no era una de las variables
resultado del estudio) que en el grupo no expuesto al fármaco. Esas pérdidas han hecho que
haya menos pacientes que puedan tener la posibilidad de tener un infarto en el grupo
expuesto al fármaco (mueren de manera prematura y "no les da tiempo" a tener un infarto).
Las fases II y III del ensayo clínico son los "ensayos clínicos" tal y como los conocemos, que
buscan conocer la eficacia y seguridad del fármaco. Pueden tener el mismo diseño (grupo
control, uso de placebo, enmascaramiento, etc.) y sólo se diferencian en 3 aspectos: el
tamaño muestral (menor en el fase II, en general < 100 pacientes); los criterios de selección
de la muestra (más estrictos en el fase II para ganar potencia estadística, y más laxos en el
fase III para ganar validez externa); y las variables resultado empleadas (variables
"blandas", de laboratorio, en el fase II, y variables "duras", clínicas, en el fase III). La
respuesta 3 ofrece un estudio en fase II que busca variables resultado clínicas (morbilidad),
lo que sería más propio de un fase III, y además un tamaño muestral que podemos
considerar excesivo para esta fase. La fase I se realiza en voluntarios sanos, sin grupo
control, y evalúa las propiedades farmacocinéticas y la toxicidad preliminar del fármaco. La
fase IV se realiza una vez comercializado el fármaco para conocer su efectividad (eficacia en
la práctica clínica), reacciones adversas raras o tardías (farmacovigilancia), y nuevas
indicaciones del fármaco.
Vamos a ir viendo opción por opción cómo interpretar estos resultados: - Respuesta 1:
FALSA. La tasa de enfermedad QUE PRODUCE EL FÁRMACO es pequeña, sí, pero no son
40/100.000 pacientes, sino 38/100.000 pacintes (el riesgo atribuible es el que indica cuántos
casos aparecen DEBIDOS al fármaco) - Respuesta 2: FALSA. La agranulocitosis se produce
20 veces más en expuestos que en no expuestos (nos indican que el RR es 20). -
Respuesta 3: CORRECTA. La interpretación de la fracción etiológica del riesgo es
precisamente esa: el % de riesgo (de casos) que eliminamos al eliminar el factor de riesgo
de la población - Respuesta 4: FALSA. El impacto del medicamento sobre la población no
está en relación con su RR, sino con el riesgo atribuible que implique. En nuestra población,
el fármaco produce por sí mismo 38 casos por cada 100.000 pacientes tratados (ese es el
impacto del fármaco).
Una prueba muy sensible es muy útil cuando el resultado es negativo: si la sensibilidad (S)
es alta, la tasa de falsos negativos (TFN) será muy baja (TFN = 1 - S). Por lo tanto, si el test
da negativo, como hay muy pocos falsos negativos, será muy probablemente un verdadero
negativo. Esto es, las pruebas de alta sensibilidad descartan la enfermedad cuando su
resultado es negativo. Por el contrario, las pruebas de alta especificidad confirman la
enfermedad cuando su resultado es positivo.
Pregunta de dificultad alta, no te preocupes si la has fallado. La validez de un estudio puede

ser considerada interna o externa. La validez interna hace referencia a la aplicabilidad de los
resultados hallados a los propios individuos participantes en él. La validez externa nos habla
de la aplicabilidad de los resultados del estudio a individuos ajenos al estudio en cuestión.
Hecha esta introducción diremos que cualquier estudio tiene posibilidades de introducir
errores debidos a anomalías en el diseño del mismo. Sólo son los errores debidos al azar los
que escapan a esta definición denominándose errores aleatorios, errores que pueden
corregirse aumentando el tamaño muestral. Las pruebas de referencia o gold standard son
aquellas que se utilizan como patrón de referencia sobre el que comparamos una nueva
prueba diagnóstica que queremos validar. Estas pruebas de referencia tienen que haber
sido aceptadas así por la comunidad científica. Además, pueden acarrear problemas si se
aplican en un estudio concreto con condiciones dispares a las que se aplica normalmente
dicho procedimiento, por lo que la afirmación de que "no introducen errores sistemáticos" es
demasiado tajante para poder ser considerada como correcta.
El de más riesgo de contagio tras exposición percutánea es VHB al ser el más infectivo
teniendo una tasa de infectividad sobre el 30% tras un pinchazo. El VHC tiene un riesgo de
transmisión del 3%. El riesgo para el VIH es del 0,3%. Recuerda la regla del "3".

1) Clorpropamida: Categoría C de la FDA. Es teratogénica en animales. Durante el primer
trimestre en mujeres embarazadas puede provocar anomalías faciales, auriculares,
vertebrales y ventriculares. También se ha observado en recién nacidos un aumento de la
incidencia de hiperbilirrubinemia, policitemia e hiperviscosidad sanguínea con requerimiento
de transfusiones parciales. Se recomienda interrumpir la administración al menos un mes
antes del parto ya que puede provocar hipoglucemia secundaria en recién nacidos durante
4-6 día 2) Salicilatos: reducen el peso promedio al nacer, tanto en estudios en animales
como en estudios en humanos. En el primer trimestre del embarazo los efectos maternos y
fetales se producen debido al efecto antiprostaglandínico que tienen los salicilatos e incluyen
prolongación de la gestación y de la misma labor de parto, incremento de la perdida de
sangre durante el periparto, e incremento de la mortalidad perinatal. 3) Indometacina:
(AINE). Tienen efectos hemodinámicos como cierre del ducto arteriovenoso fetal, y por lo
tanto están contraindicados su uso tardío en la gestación. Pueden también producir
gestación prolongada, aumento del sangrado en el periparto, y sobre todo anemia. Sangrado
cutáneo e intracraneal, cierre prematuro del ducto arterioso, hipertensión pulmonar, falla
renal, oliguria, oligoamnios han sido demotrados para el uso de indometacina, naproxeno,
ketoprofeno, e ibuprofeno. No existe contraindicación para la toma de macrólidos durante
ningún período de la gestación. RESPUESTA 4 CORRECTA.
Pregunta de dificultad media sobre las dermatosis ampollosas adquiridas, de las cuales es
muy importante que dominéis la tabla 1 del tema 4, puesto que con ella responderéis
prácticamente al 100% de las preguntas sobre este tema. Cuando la IFD muestra afectación
de sustancia intercelular, debemos fijarnos en las patologías de la izda de la tabla (ampolla
intraepidérmica), y la única de este grupo que aparece en las opciones es el pénfigo vulgar
(opción 3).
Ante una gestación cronológicamnete prolongada (42 semanas, o 41 en gestantes

diabéticas) existe indicación de inducir el parto, siempre que no existan contraindicaciones
(presentación NO cefálica, cesárea anterior, embarazo gemelar o sufrimiento fetal agudo)
En el pulso venoso normal podemos distinguir cuatro ondas en cada ciclo cardiaco: a,x,v,y.
las ondas “a” y “v” corresponden con la contracción auricular y ventricular respectivamente y
son positivas. Los senos “x” e “y” son ondas negativas que corresponden a la relajación
auricular y ventricular respectivamente.
Está claro desde el principio el diagnóstico de enfermedad trofoblástica puesto que la clínica
es clara: útero mayor que amenorrea, vesículas o quistes avasculares como producto del
legrado (recuerda que se trata de un legrado por ASPIRACIÓN). La (pequeña) dificultad
estriba en hacer una diagnóstico diferencial anatomo patológico de la enfermedad
trofoblástica. está claro que si no se detecta invasión no va a ser un coriocarcinoma
(descartada respuesta 4) ni una mola invasiva (descartada respuesta 1). Si no hay feto
queda descartada una mola parcial (descartada respuesta 2) .
Pregunta de dificultad media-alta. Es fácil equivocarse en esta pregunta, ya que aunque la

fecundación in vitro aumenta la incidencia de abortos y embarazos ectópicos, no aumenta
frecuencia de malformaciones. La complicación más frecuente es la gestación múltiple, por
lo que no se transfieren más de 3-4 embriones. Y la más grave es el Sd. De
hiperestimulación ovárica, que se debe a una excesiva inducción de la ovulación, en la que
el líquido intravascular sale a la cavidad peritoneal.
Pregunta sencilla sobre patología digestiva en la infancia. Lo primero es diagnosticar el

síndrome de esta paciente. Retraso ponderoestatural + diarrea crónica (deposiciones
abundantes, generalmente pastosas y blanquecinas) + distensión abdominal eso es un
cuadro de malabsorción. Si a eso unimos que la paciente presenta clínica digestiva, que
tiene 18 meses y que tiene anticuerpos antiendomisio positivos, lo más probable es que
presente una enfermedad celiaca.
En cuanto a las opciones que nos plantean, la opción 1 es correcta pero recordando que
existen casos muy seleccionados en los que incluso se podría llegar al diagnóstico sin
biopsia, siempre que sean niños con clínica compatible, HLA compatible y anticuerpos muy
positivos.
Opción 3 correcta, lo típico es la presentación que se nos plantea en este caso clínico, pero
a veces cursa de forma más silente y nos es raro diagnosticarlo en adultos que presentan
anemias ferropénicas que no responden a terapia con hierro y se les piden unos anticuerpos
y salen positivos. Puede relacionarse con anorexia( opción 4 correcta) Opción 2 incorrecta,
la retirada del gluten es de por vida.
Pregunta conceptualmente compleja; sin embargo, se puede sacar: si la opción 1 fuese

correcta, significaría que las enfermedades autoinmunes no existen! Y otro truco, es que la
opción 1 y la 2 se contradicen, por lo que una de las dos será la opción correcta. Recuerda
que tan importante es que nuestro S.I. nos defienda de agentes externos, como que no nos
ataque a lo que es propio; esto último se denomina TOLERANCIA INMUNOLÓGICA. ésta
actúa tanto sobre los Linfocitos T (mecanismo más típico y mejor conocido) como sobre los
B (aunque sobre estos es menos "exigente" y eso hace que siempre queden algunos linfos
B autorreactivos en la periferia). Opción 1 incorrecta. El proceso comienza en los órganos
primarios y continúa a nivel de la los órganos linfoides secundarios. En el caso de los
linfocitos B, la primera fase, denominada independiente de antigeno, ocurre en la médula
ósea. Durante éste se producen dos mecanismos básicos: delección clonal (eliminación por
apoptosis) y anergia clonal (inactivación como dice la opción 3). Por supuesto, sólo los
linfocitos que pasan la aduana de la médula ósea (o sea, que sobrevivan) podrán abandonar
este compartimento para ir a otros tejidos periféricos (los ganglios linfoides por ejemplo)
donde seguirán produciéndose mecanismos de tolerancia. Opción 4 correcta. Respecto a la
opción 2, es correcta: para que los linfocitos B se desarrollen es fundamental su interacción
con los lnfocitos Th.
El viajero debe estar vacunado para todos las enfermedades infecciosas que cubre el
calendario vacunal incluido VHA. El resto depende de la zona a la que se viaje y las
condiciones del viaje. Para prevenir la infección por cólera lo más importante son las
medidas higiénicas. La OMS recomienda que en las zonas donde el cólera es endémico o
donde existe el riesgo de que se produzcan brotes epidémicos la administración de la
vacuna anticolérica oral se acompañe de las medidas de control normalmente prescritas. La
vacuna surte un efecto por corto tiempo, mientras se llevan a cabo las actividades a más
largo plazo como el mejoramiento del abastecimiento de agua y el saneamiento.
Por tanto, en esta pregunta, si tenemos que prescindir de una vacuna lo hacemos de la
opción 4.

La codeína, como opiáceo menor que es, produce los mismos síntomas y efectos
secundarios que los otros opiáceos, y destaca el estreñimiento. De hecho, siempre que se
pauten mórficos de forma prolongada hay que vigilar el hábito intestinal y se considera
criterio de buena práctica el asociar también un antiemético como la metoclopramida para
las náuseas y vómitos.
La causa más frecuente de pérdida de agudeza visual brusca en el diabético es la

hemorragia vítrea ( hemovítreo) , pero la causa más frecuente globalmente de pérdida de
visión el el diabético es el edema macular, que se presenta de manera progresiva.
Pregunta de dificultad media-baja. La primera prueba a realizar en el diagnóstico diferencial

de una amenorrea secundaria es un test de embarazo. Si ésta tiene resultado negativo, se
debe determinar las hormonas TSH y prolactina. Si son normales el siguiente paso es la
administración de progesterona, y si se consigue la menstruación, la causa era la
anovulación (por ejemplo el SOP). Pero si no se consigue la regla, se administrarán
estrógenos y progesterona. Si así se consigue, existirá una alteración genital (por ejemplo el
Síndrome de Asherman, estenosis cervical) , y si no se logra se medirán los niveles de las
gonadotropinas FSH y LH . Si están elevadas, se tratará de una alteración ovárica, mientras
que si están disminuidas la alteración será de la hipófisis o del hipotálamo. El enunciado nos
lleva pensar que esta paciente padece un trastorno de la alimentación (por ejemplo anorexia
nerviosa). En ésta, como en el estrés o las deportistas de élite, se produce una disminución
de gonadotropinas, es decir, un hipogonadismo hipogonadotropo.(opción correcta 2)
La ciclosporina es un inmunosupresor con escaso margen terapéutico. La monitorización de

los niveles sanguíneos de sus metabolitos en pacientes trasplantados ha resultado muy
beneficioso para evitar o minimizar los efectos secundarios a corto y largo plazo. Los efectos
adversos de la terapia con ciclosporina pueden ser divididos en: -Efectos debidos a la
inmunosupresión: aumento de la frecuencia de infecciones bacterianas, virales o fúngicas,
mayor incidencia de linfomas y tumores sólidos. -Efectos debidos al propio fármaco:
neurológicos (movimientos anormales, estupor), hipertricosis, episodios de hiperplasia
gingival, hipertensión arterial, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad sobre todo en los primeros
meses de tratamiento. La mielodepresión no ha sido descrita para este fármaco.
En el MIR hay dos enfermedades intersticiales que debes estudiar y recordar emparejadas,
y que puedes recordar como “raras”, aparte de por su baja prevalencia, por varios rasgos
diferenciales. Son la Histiocitosis X y la linfangioleiomiomatosis. Debes recordar que pueden
ser obstructivas en lugar de restrictivas (ojo, inicialmente son restrictivas y evolucionan a la
obstruccion), que no debutan con disnea progresiva sino con derrame pleural o neumotórax,
que su patrón radiológico es típicamente quístico en vez de reticular, y que no responden a
corticoides. La histiocitosis X (en su forma localizada, también llamada granuloma eosinofilo)
se debe a una proliferación de células de Langerhans, caracterizadas por la presencia de
gránulos de Birbeck. Su clínica es la de neumotórax de repetición en varones jóvenes. En la
radiografía se objetiva patrón noduloquístico de predomino apical (mientras la
linfangioleiomiomatosis es quística y de predominio basal). Se relaciona con el hábito
tabáquico. Mejoran generalmente al dejar de fumar, y pueden responder al tratamiento con
D-penicilamina.
Pregunta de baja dificultad. La paciente presenta una uveítis anterior aguda. En la uveítis
anterior es habitual la miosis. En el MIR hay dos cuadros típicos con ojo rojo doloroso, Uno
es la uveítis anterior (que suele tener miosis ) y otro es el glaucoma agudo (que suele tener
midriasis). Recuerda que los precipitados retroqueráticos son células inflamatorias
depositadas sobre el endotelio. Por si desconoces la palabra biomicroscopía, hace
referencia a la exploración con lámpara de hendidura.
Pregunta de dificultad media. En el MIR es muy importante recordar cuáles son las
indicaciones de cesárea en las que el parto vaginal está contraindicado: presentación de
frente y de cara la mento-posterior. Debes aprenderte además que se debe realizar cesárea
si: ya se han realizado dos o más cesáreas, si ha tenido cirugía uterina con apertura de la
cavidad, enfermedad materna grave, placenta previa con oclusión total, obstrucciones del
canal (ej: miomas previos), situación transversa, de hombros, presentación pelviana (la
mayoría), infección activa vaginal por VHS, gestaciones gemelares con más de dos fetos,
monocoriales monoamnióticas, o el primero no en cefálica.
El SNC está recubierto por tres membranas de tejido conjuntivo, las meninges. Entre la
duramadre y la aracnoides hay el espacio subdural (respuesta 3 falsa). El espacio
subaracnoideo (entre aracnoides y piamadre) es por donde fluye el LCR (respuesta 4
correcta) y comunica con el cuarto ventrículo por los orificios de Luschka y Magendi.
(respuesta 1 falsa). Los senos venosos se forman de desdoblamientos de la duramadre y
son grandes sistemas colectores que drenan la sangre del encéfalo hacia las venas
yugulares internas. (respuesta 2 falsa).
La infección urinaria en el neonato no presenta diferencias de distribución por géneros, pero

por el contrario, durante lel primer año de vida, es más frecuente en el varón, relacionándose
su aparición con la existencia de prepucio y su infección relacionada, para después ser más
prevalente el la mujer hasta pasada la menopausia (uretra corta y ausencia de la protección
prostática), momento en el que el varón vuelve a tomar protagonismo por la importancia que
adquiere en este momento la HBP como agente etiológico de la ITU. Resto de opciones
correctas.
Pregunta sencilla, ya que la mayoría de las respuestas no producen cianosis. Un detalle del
que debes estar siempre pendiente es que la TGA es la cardiopatía congénita cianótica que
se manifiesta en el RN y que NO TIENE SOPLO. La duda puede ser con la aspiración
meconial, pero te tienen que contar sufrimiento fetal anteparto y además mejoran con O2.
De las estructuras que comprenden la orofarínge (amígdalas palatinas, base de la lengua y

paladar blando) la localización más frecuente es la amígdala palatina. 1-El diagnóstico suele
ser tardío debido a lo solapado de su presentación. 2-Las adenopatías cervicales no solo
representan uno de las formas más frecuentes de presentación(aproximadamente 60%) sino
que son el factor pronóstico que más relevancia ha demostrado. Debido a esto el
vaciamiento cervical se realiza en todos los casos aunque no haya afectación aparente. 3-La
localización en la base de la lengua suele ser de una agresividad bastante acusada y la
extensión a regiones contiguas no es infrecuente. 4-El virus de Epstein-Barr se relaciona
etiologicamente con el carcinoma de rinofaringe siendo la neoplasia que más
particularidades presenta en comparación al resto de los tumores de cabeza y cuello. 5-La
base del tratameinto es la cirugía+ radioterapia con una supervivencia de aproximadamente
45% a los 5 años.
Las tubulopatías hereditarias son un grupo de patologías que suelen traer quebraderos de
cabeza a los estudiantes MIR; la clave está en ser lo suficientemente esquemático en su
estudio como para retener la información necesaria que nos permita individualizar a cada
una de ellas. Nos presentan el caso típico de una acidosis tubular renal (ATR) de tipo I
(también llamada distal). De los tres tipos de acidosis tubular renal, el único que cursa con
orinas permanentemente mayores a 5,5 es ATR I y este dato suelen repetirlo una y otra vez
en las preguntas MIR. La clínica del paciente tiene que orientarnos al diagnóstico; la
hipercalciuria tan característica de este cuadro es lo que lleva la disminución de la velocidad
de crecimiento y al raquitismo, así como a la litiásis cálcica y a la nefrocalcinosis. Veamos
todas las opciones: 1- Síndrome de Bartter: ALCALOSIS HIPOPOTASÉMICA. Nuestro
paciente está en acidosis metabólica. 2- ATR de tipo I (respuesta CORRECTA): Recordad
que presenta los niveles de acidosis más severos que el resto de ATR. 3- ATR de tipo II:
suele existir hipercitraturia (que protege de la nefrocalcinosis); la acidosis no suele ser tan
severa ni suelen desarrollar raquitismo 4- Síndrome de Fanconi: si bien puede ser primario,
la mayoría de los casos que han sido preguntados en el MIR son secundarios a patologías
que afectan al túbulo proximal; suele existir aminoaciduria y glucosuria por disfunción global
del túbulo proximal
Pregunta 66 - Respuesta correcta : Anulada
Esta pregunta es anulable ya que hay 2 opciones de respuesta incorrectas. La época más
frecuente para su presentación en es meses fríos, y la presencia de bacterias, según la serie
revisada, puede ir del 25% al 80%. Recordar que la otitis media secretora es la causa más
frecuente de sordera en la infancia. La etiología es múltiple pero por lo general cualquier
patología donde haya alteración de la ventilación-drenaje del oído medio puede tener como
complicación una otits media secretora.
El cuadro clínico al que se refiere es una diarrea postgastroenteritis, que aparece

generalmente cuando en una diarrea aguda se hacen restricciones dietéticas importantes.
Lo ideal sería no retirar nada de la dieta, ya que eso es lo que favorece una recuperación
más rápida del intestino, pero en ciertos casos es necesario suspender temporalmente los
aportes de lactosa o lo que es más correcto disminuir dichos aportes (opción 3 correcta). Al
no degradarse totalmente los disacáridos estos se acumulan en la luz intestinal y son
utilizados por las bacterias que viven en el intestino, y como consecuencia se producen
ácidos ( que son los que provocan las escoriaciones) y gas (abundantes ruidos hidroaéreos).
En este caso el factor de riesgo no está claro, probablemente según la radiografía descrita
estamos ante un pulmón húmedo o taquipnea transitoria del recién nacido de inicio, pero
hablan de una duración de 24 horas...( demasiado para entenderlo como "normal").Está
claro que si estamos seguros del diagnóstico no sería necesario sacar cultivos, aunque en
general siempre que se tengan dudas razonables se debe descartar que el recién nacido
esté infectado ya que podrían ser muy graves las consecuencias si no se descarta y trata
una posible infección. En este caso no es necesario administrar surfactante endotraqueal
porque con esa edad de gestación el niño no carece de él. Si el distrés no es muy
importante es suficiente con oxigenoterapia o como mucho con presión continua en la vía
aérea, en principio no sería necesaria PPI (presión positiva intermitente). En la pregunta no
nos cuentan ningún dato de inestabilidad hemodinámica y por lo tanto no es necesario
estabilizarlo ni realizar estudio cardiológico.
En la primera parte de la pregunta nos dan la citología tras la punción que no es necesario
conocer para contestar correctamente la pregunta. Solamente conociendo que el carcinoma
medular, a parte de la producción de calcitonina, puede producir otros péptidos (como los
señalados en la pregunta) sería suficiente. Con el dato de tiroglobulina negativa se
descartarían los Ca derivados del epitelio folicular (papilar, folicular y anaplásico) (opciones
1, 2 y 4 falsas).
La transcripción es el proceso encargado de la síntesis de una molécula de RNA a partir de

la información genética contenida en la región codificante de un DNA. La iniciación del
proceso es con mucho la etapa más compleja. Para el inico de la transcripción se requiere
una secuencia promotora (que habitualmente incluye la caja TATA, respuesta 3
CORRECTA) en dirección 5' (respuesta 1 falsa) y unos factores de transcripción (TF's).
Estos TF's son proteínas muy conservadas evolutivamente, que promueven la formación
alrededor del punto de inicio de un complejo plurimolecular, que incluye el promotor, los
propios TF's y la RNA-pol, definiendo así el punto de inicio de la transcripción y activano a la
enzima para que comience a sintetizar en RNA. La maduración postranscipcional del m-RNA
se encarga de eliminar los intrones (respuesta 2 falsa) , es decir, las secuencias que no
codifican proteínas en el proceso de la traducción.
La opción 1 define una “idea delirante” (opción 1 incorrecta). Las otras respuestas son
características propias del delírium: cuadro agudo, que cursa con alteración fluctuante de la
conciencia como elemento clave, que puede manifestarse con un amplio cortejo de síntomas
mentales y que es secundario a causa médica subyacente (frecuentemente multifactorial,
desequilibrio general que afecta a un cerebro vulnerable).
Las malacias de la vía respiratoria suelen ceder con la edad y, salvo que tengan mucha
clínica solo es necesario una actitud conservadora.
El doble impulso sistólico carotídeo es lo que conocemos por pulso bífido o bisferiens (ver
imagen con los diferentes tipos de pulso arterial). Se encuentra en situaciones de expulsión
de gran volumen de sangre con cada latido, típicamente, en la insuficiencia aórtica y la doble
lesión aórtica (piensa que se eyecta la cantidad normal de sangre, más la que ha vuelto
durante la diástole al ventrículo por la insuficiencia valvular) y en la miocardiopatía
hipertrófica (por la mayor contractilidad del miocardio hipertrófico). Sabiendo esto, sólo
tienes que identificar cada uno de los signos que te ofrecen en las opciones con una
patología concreta: 1. Un soplo diastólico tras un chasquido de apertura corresponde con la
estenosis mitral (recuerda, chasquido de apertura: válvula auriculoventricular patológica). 2.
Este signo es el pulso paradójico. Ya sabes que la caída de la presión sistólica con la
inspiración es un fenómeno normal, pero si ese descenso es mayor de 10 mmHg, lo
consideramos patológico y típico del taponamiento pericárdico. Pero, una vez más te
recuerdo, no es patognomónico de éste, pudiendo encontrarse también en el enfisema
pulmonar, tromboembolismo pulmonar... 3. Con la maniobra de Valsalva se aumenta la
presión intratorácica, disminuyendo el retorno venoso a través de las cavas hacia el corazón
derecho, y, secundariamente al izquierdo. Así, cae la precarga, la sangre que tiene el
ventrículo izquierdo al final de la diástole, con la que comienza la contracción sistólica.
Recuerda que la mayoría de los soplos disminuyen su intensidad cuando disminuye el aflujo
de sangre, menos dos patologías: la miocardiopatía hipertrófica y el prolapso de la válvula
mitral, en que aumentan su intensidad en esta situación. Esta es la respuesta correcta:
aumento del soplo con maniobra de Valsalva-miocardiopatía hipertrófica-pulso bífido. Para
que lo recuerdes: el pulso BIfido, cuando hay "DOBLE" miocardio; observa la imagen de un
electrocardiograma típico de miocardiopatía hipertrófica, con grandes voltajes (el "DOBLE"
de lo normal) por crecimiento del miocardio. 4. En la opción 4 aparece un signo que debes
asociar inmediatamente con la comunicación interauricular. El desdoblamiento del segundo
ruido durante la inspiración es un fenómeno normal; el que se encuentre desdoblado de
forma fija, es típico de la comunicación interauricular.
Las hemorragias uterinas disfuncionales, como las que se producen tras la menarquía son
debidas a ciclos anovulatorios. (opción 3 correcta). Recuerda que en este tipo de
metrorragias no existe lesión orgánica responsable.
El nifedipino es un fármaco antagonista cálcico perteneciente al grupo de las dihidropiridinas

que posee diferentes indicaciones: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, insuficiencia
cardíaca.... Produce relajación del músculo liso de las arterias y del esfínter esofágico
inferior (EEI) motivo por el cual es un fármaco que a priori está contraindicado en patologías
que propician el reflojo gastroesofágico y a su vez está indicado en patologías como la
acalasia (se utiliza en dosis de 10 mg por vía oral o sublingual, antes de las comidas o
cuando aparece dolor torácico).
Es más que razonable que hayas dudado en esta pregunta, sobretodo con la opción 1. La
teoría de la inmunovigilancia (cada vez más de moda), consiste en la capacidad que tiene el
sistema inmune de defendernos de los tumores; así, cuando aparecen células aberrantes
(neoplásicas) son destruidas por células T (sobretodo CD-8) y Linfocitos NK; si no lo hacen,
aparecerá un tumor. Esto lo apoyan datos como que las inmunodeficiencias tienen mayor
tasa de neoplasias respecto al resto de la población, o que la inmunoterapia ha demostrado
ser eficaz en algunos tipos de cáncer, como cáncer renal y en melanoma. En las piezas de
biopsia quirúrgica de un tumor se puede llegar a apreciar más de un 50% de ocupación de
infiltrado inflamatorio. Asimismo, cada vez se descubren mayor cantidad de “antígenos de
rechazo tumoral” (HER-2/neu, tirosinasa, caspasa-8…); estos son péptidos producidos en el
núcleo de la célula tumoral, que luego se van a expresar en su membrana junto al HLA-1;
tras ello, será reconocido por los Linfocitos T (CD8) La opción 1 es incorrecta, porque en la
mayoría de los tumores hay DISMINUCIÖN de moléculas HLA en la superficie de la célula
tumoral. Hay una alteración en la producción y en el trasporte MHC I a la membrana, lo que
produce que la célula tumoral se "invisible" para los linfocitos CD8. De esta manera los
tumores que no expresan MHC I como mecanismo de escape al sistema inmune son más
susceptibles a ser eliminadas por células NK. Cuando aparece un tumor, es porque las
células malignas han eludido, o bien modulado la respuesta inmune generada frente a ella,
gracias a una serie de mecanismos: modulación o mutación de sus propios antígenos de
superficie (dejando sólo aquellos que no le provocan perjuicio), expresión de FAS-L que
induce apoptosis de los linfocitos, secreción de citokinas bloqueantes de la respuesta
inmune como TGF-beta o IL-10. Todo ello ocasiona la demora inmune.
El mepiridina o petidina es un opioide mayor que casi se usa exclusivamente para el dolor
agudo de intensidad alta (p.ej: cólicos nefríticos) debido a sus efectos secundarios cuando
se administra de forma continuada, especialmente la neurotoxicidad. La metadona, morfina y
fentanilo son opioides mayores que sí se pueden usar para el control del dolor crónico.
La traqueotomía debe realizarse entre 2 y 3 anillo traqueal. Si se hace por encima hay riesgo
de estenosis glótica y si se hace por debajo riesgo vascular.
El seno cavernoso es uno de los dos canales venosos bilaterales, de forma irregular,
situados entre el esfenoides y la duramadre. Es uno de los cinco senos venosos
anteroinferiores que drenan la sangre de la duramadre en la vena yugular interna. Sus
componentes son: De craneal a caudal - N. oculomotor - N.troclear - N. oftálmico (rama V1
del N trigémino) - N.maxilar (V2) - N. VI par (abducens) - Arteria carótida interna.
En el momento actual se prefiere administrar los aminoglucósidos en una dosis única diaria
en lugar de las tres tomas (no solo en los pacientes renales). Con esta estrategia se
alcanzan los niveles pico antes y se mantienen en rango terapeútico durante más tiempo, sin
aumento de los efectos secundarios. En el caso de los pacientes con insuficiencia renal la
DOSIS INICIAL SUELE SER LA MISMA (en este caso 120 mg a dosis de 1,5 mg/kg/día)
pero se debe ALARGAR EL INTERVALO DE ADMINISTRACIÓN (cada 48 o 72 horas según
los niveles terapeúticos y el clearance de creatinina: siendo de 12h a 24h en los pacientes
con Cl entre 10 y 50 ml/min y 24h y 48h en los pacientes con Cl <10ml/min.
Desde la mastopatía fibroquística o displasia mamaria (patología mamaria más frecuente en

la mujer premenopáusica) pasando por las diferentes hiperplasias, el carcinoma in situ y el
carcinoma invasor se presentan en ductos y lobulillos terminales. El carcinoma ductal in situ
representa el 80% de los carcinomas in situ.
El duodeno es un órgano de unos 25 cm de longitud, con forma de sifón, con cuatro

porciones (la primera horizontal, la segunda vertical, la tercera vuelve a ser horizontal y la
cuarta anteroposterior) y cuatro ángulos. Excepto en la primera porción, el resto del duodeno
es retroperitoneal. (RESPUESTA 2 FALSA). También tiene el ligamento de Treitz que lo
mantiene en su posición. Tal y como se observa en las imágenes: - El ligamento
hepatoduodenal se inserta en la primera porción duodenal (imagen adjunta en la aplicación
informática). (Respuesta 3 correcta)
La N. meningitidis es la causa más frecuente entre 2-20 años. La vacunación sistemática ha

disminuido la frecuencia de meningitis por H. influenzae. S. pneumoniae es la causa más
frecuente en mayores de 20 años. E. Coli y S. agalactie en recién nacidos.
Pregunta 84 - Respuesta correcta : Anulada
PREGUNTA ANULADA, Todas son relaciones correctas.

En un neonato con vómitos tras las tomas hacia la tercera semana de vida se debe
sospechar estenosis hipertrófica del píloro. Como su propio nombre indica, la estenosis se
produce a nivel del píloro y por tanto no puede haber bilis en los vómitos puesto que la
estenosis es previa a la unión con la vía biliar. Resto de opciones correctas. En la aplicación
encontraréis una ecografía de un paciente con estenosis hipertrófica del píloro.
La causa más frecuente de pèrdida de agudeza visual en el anciano es la catarata, pero en

ausencia de esta opción entre las respuestas, la siguiente causa de pérdida de visión en el
viejo de forma progresiva e indolora es la degeneración macular asociada a la edad.
La base del alorreconocimiento que justifica el rechazo agudo de trasplantes de donante no

singénico (no HLA idéntico) son los linfocitos T que reconocen en las células del injerto
moléculas de HLA distintas de las propias. En el caso del rechazo de trasplantes, son las
moléculuas MHC-II las que inducen una mayor respuesta en el receptor y dicha respuesta
está mediada por linfocitos CD4 con actividad citotóxica. El rechazo crónico no responde a
un mecanismo inmunológico y por ello no se trata con inmunosupresores.
El mecanismo de la acción de los RECEPTORES ADRENÉRGICOS se fundamenta en la

molécula acoplada al receptor en el lado intracelular de la membrana plasmática. Los
ligandos para el receptor alfa1 y el receptor alfa2 son la adrenalina y la noradrenalina. Un
receptor alfa1 tiende a unirse a una PROTEINA Gq, resultando en un incremento del
CALCIO (respuesta 4 falsa) intracelular causando así la contracción de la musculatura lisa.
Los receptores adrenérgicos alfa2, a su vez, se unen con una PROTEINA Gi, que reduce la
actividad del AMPc, produciendo así la contracción del músculo liso. Los receptores beta se
unen a la proteína Gs1 y aumenta la actividad intracelular del AMPc, resultando en
contracción del músculo cardíaco, relajación del músculo liso y glucogenólisis.
Las complicaciones en el caso de la bulimia vienen determinadas por las conductas

purgativas, fundamentalmente las ocasionadas por los vómitos: alcalosis metabólica,
hipocloremia, hipopotasemia e hiperamilasemia (fracción salivar). Opción 2 correcta.
Los sentimientos que aparecen durante la entrevista clínica reciben el nombre de

transferencia cuando nos referimos a los sentimientos que ocasionamos en el paciente (lo
que el paciente experimenta de la realación terapéutica) y se denominan contratransferencia
cuando se hace referencia a los sentimientos que nos despiertan los pacientes (lo que el
médico experimenta de la relación con el paciente). Pueden ser sentimientos positivos o
negativos, es decir, tanto la transferencia como la contratranferencia pueden tener un matiz
positivo o negativo. Opción 3 correcta.
La paciente que nos describen en el caso clinico tiene un utero polimiomatoso, dato que se
deduce de que padece hipermenorrea y de que la altura uterina esta aumentada. Puesto
que ya esta hecha la indicacion quirurgica parece pertinente intentar reducir el tamaño del
utero al maximo posible para faciliatar la tecnica quirurgica. Esto se puede conseguir
mediante la admnistracion de analogos de la GnRH en los meses previos a la cirugia.
Recuerda los usos de los analogos de la GnRH en ginecologia ya que pueden ser
susceptibles de preguntas MIR: En esterilidad para abolir el eje hipotalamo hipofisario. En
endometriosis para crear un ambiente hipoestrogenico que disminuya los implantes. en
miomas para la reduccion del tamaño de los mismos.
Los trastornos somatomorfos se manifiestan en forma de quejas somáticas que no

concuerdan con las exploraciones realizadas y su producción no es voluntaria (producto
inconsciente). En este caso, existe una causa real de dolor pero la intensidad con la que la
paciente lo vive no concuerda con las exploraciones realizadas; nos encontramos con un
trastorno por somatización por dolor: opción 2 correcta.
En general, salvo circunstancias muy concretas, la lactancia materna es buena para todo y
protege frente a muchas enfermedades (pero sobre todo está estudiado en toda la patología
alérgica/atópica y muchas complicaciones del recién nacido prematuro). En el caso de la
enterocolitis necrotizante debes recordar que es la patología intestinal más grave que puede
padecer un recién nacido. Se relaciona específicamente con la prematuridad y con las
situaciones de hipoxia. Suele existir traslocación bacteriana de los microorganismos
intestinales a la sangre y provocar trombocitopenia de forma común.
La depresión mayor equivale al concepto de melancolía siendo ésta una presentación

característica de la depresión (con inhibición psicomotriz, ritmo circadiano con
empeoramiento matutino, nulo placer y abundante culpa. La depresión mayor puede
aparecer en trastorno depresivo mayor unipolar como ser la fase depresiva del trastorno
afectivo bipolar ("depresión bipolar"). Recuerda que el riesgo de suicidio es mayor en la
depresión dentro del trastorno bipolar. Los síntomas psicóticos no son excepcionales,
aparecen en alrededor del 18% de los paciente con trastorno depresivo mayor (opción 2
falsa, correcta).
Pregunta de dificultad media. Recuerda que el tratamiento de elección del cáncer de ovario
es la cirugía. A diferencia de otros tumores ginecológicos en los que se empleaba la
radioterapia como coadyuvante, en los de ovarios se utiliza la QUIMIOTERAPIA.
La apoptosis es uno de los principales tipos de muerte celular programada. Como tal es un
conjunto de reacciones bioquímicas que ocurre en las células de un organismo pluricelular,
encaminadas a producir la muerte de la célula de manera controlada, a diferencia de la
necrosis. La apoptosis puede tener dos motivos fundamentales, como parte del desarrollo de
estructuras corporales o bien para eliminar células que supongan una amenaza para la
integridad del organismo. Se caracteriza por hipereosinofilia y retracción citoplasmática con
fragmentación nuclear, desencadenada por señales celulares controladas genéticamente.
Estas señales pueden originarse en la célula misma o de la interacción con otras células.
Existen mecanismos pro- o anti-apoptóticos, regulados genéticamente, que actúan de forma
activa y equilibrada. Como función necesaria para evitar la sobreproducción celular se
sospechaba de su existencia, pero es un proceso ordenado y "silencioso" que no produce
reacción tisular y por ello difícil de captar. Puede ser inducida por una gran variedad de
estímulos que disparan receptores que pueden estar tanto en al superficie celular como en
el citoplasma.
El secukinumab es un antagonista de la interleukina 17. Ustekinumab antagoniza IL12/23 y

está aprobado para su uso en psoriasis. Anakinra y Canakinumab antagonizan IL-1.
Etanercept, infliximab, glomumab y adalimumab son los principales inhibidores de TNF alfa
Si el derrame presenta alguno de los criterios de Light, es un exudado. Sin embargo, en este
caso no se cumple NINGUNO de los criterios, luego el diagnóstico diferencial no se debe
plantear entre los exudados con predominio linfocítico, sino entre las distintas causas de
trasudado.
Pregunta sobre el manejo de una descompensación hiperglucémica hiperosmolar (DHH). El

pilar del tratamiento es la hidratación, puesto que estos pacientes pierden gran cantidad de
líquido por la poliuria hiperosmolar; es decir, es fundamental el suero salino isotónico que
una vez que la glucosa es menor de 250 mg/dl puede sustituirse por suero glucosalino. La
insulina intravenosa es otro de los pilares del tratamiento. Y ahora, vamos a ver los otros dos
datos que nos hacen faltan para ver si es preciso administrar algo más o no: uno de ellos es
el potasio y el otro el pH. En este caso el potasio desciende más rápidamente que en CAD
pero dado que la paciente padece insuficiencia renal sería peligroso su administración en
este momento, habría que esperar a que mejore la función renal o haya hipopotasemia
(K<3,5 mEq/l). En la DHH está indicado el tratamiento con bicarbonato con cifras de pH
inferiores a 7,20, que no nos dan en la pregunta.
El síndrome de Bartter es frecuentemente preguntado en el MIR, de modo que conviene

conocer, sobre todo, la clínica con la que se presenta. - Causa: defecto (habitualmente
congénito) del transportador Na-K-2Cl del asa ascendente de Henle - Hallazgos analíticos
(equivalen a los producidos por los diuréticos de asa): · Hipopotasemia. ·
Hiperaldosteronismo hiperreninémico (por hiperplasia del aparato yuxtaglomerular). -
Excreción urinaria aumentada de catecolaminas. · Hipercalciuria. · Alcalosis metabólica. ·
Hipomagnesemia. - Clínica: Debuta en la infancia, apareciendo: - Retraso en el crecimiento.
- Debilidad muscular, tetania. - Poliuria-polidipsia. - Vómitos. - AUSENCIA DE HTA Y
EDEMA. - Agregación plaquetaria defectuosa. - Diagnóstico diferencial: - Ingesta subrepticia
de diuréticos (alcalosis hipopotasémica con hiperaldosteronismo hiperreninémico 2º a la
depleción por diuréticos). - Abuso de laxantes (alcalosis metabólica) - Vómitos psicógenos o
autoprovocados en enfermos psiquiátricos. - NTIC con síndrome pierde sal e hipopotasemia
(enf. quística medular, nefropatía por reflujo, uropatía obstructiva, ATR). - Tratamiento: -
Suplementos de K, Cl y Na. - Indometacina. - Diuréticos ahorradores de K.
Nos describen el síndrome de Wallenberg o bulbar lateral (hay que sabérselo). Se produce
Horner ipsilateral por afectación de las fibras simpáticas descendentes, hipoestesia de la
hemicara ipsilateral por afectación del núcleo espinal de V par, inestabilidad y nistagmo por
la afectación de los núcleos vestibulares, hipoestesia tacto-algésica en hemicuerpo
contralateral por afectación del tracto espinotalámico, ataxia de miembros ipsilaterales por
afectación del pedúnculo cerebeloso inferior, disartria y disfagia por afectación del núcleo
ambiguo (IX, X y XI) y a veces hipo por afectación de núcleos respiratorios. No se afecta la
lengua (hipogloso) ni la sensibilidad artrocinética y vibratoria (lemnisco medial) ni hay
hemiparesia (fascículo piramidal). Causa más frecuente: oclusión de la arteria vertebral o de
la PICA ipsilaterales.
Listeria monocytogenes es parte de la flora GI en condiciones normales,es un patogeno

intracelular, que puede dar epidemias de GEA por contaminacion de alimentos y lacteos,
bacteriemia en embarazadas y afectación del SNC (fundamentalmente en
inmunodeprimidos)
En cuanto a las lesiones ligamentosas de la rodilla debes recordar que las lesiones de los
ligamentos colaterales producen inestabilidad en varo-valgo de la articulación mientras que
las lesiones de los ligamentos cruzados dan lugar a inestabilidad anteroposterior. Recuerda
como característica la tríada desgraciada de O'donoghue que asocia lesión del ligamento
lateral interno, menisco interno y cruzado anterior. Las lesiones de partes blandas de la
rodilla se deben sospechar en función del mecanismo lesivo, las manifestaciones clínicas y
la exploración física recurriendo a la RMN sólo en casos de duda.
Esta es una pregunta controvertida y que no se ciñe a los algoritmos actuales por lo que es
dificil que se repita tal y como está. Lo que quieren es que asumamos que se trata de una
pancretitis necrotizante por la analítica pero eso ahora no se realiza así. En principio, no está
indicada la administración de antibióticos para PREVENIR la sobreinfección de la necrosis.
Sólo hay que darlos cuando tengamos una confirmación de que la necrosis está infectada
(PAAF por ecoendoscopia + cultivo positivo).
Esta pregunta tradicionalmente crea muchos problemas, pero es mucho más sencilla de lo
que parece. La debes entender como: ¿cuál de estos pacientes tiene menos riesgo añadido
para una cirugía de aneurisma de aorta abdominal? Debes saber que la cirugía de un
aneurisma de aorta abdominal es muy agresiva y, de por sí, preseta una mortalidad en torno
a un 5% (llega al 50% si el aneurisma está roto). Así pues, cualquier patología añadida
aumenta el riesgo. De primeras debes descartar la opción 3, pues aunque es el paciente
ideal, no tiene indicación quirúrgica (aneurisma <5 cm). De los otros, debes elegir el "más
estable" o de menor riesgo añadido, pues todos ellos tienen indicación teórica de cirugía,
pero por su riesgo quirúrgico se preferirá un injerto extraanatómico o una endoprótesis
vascular y no una resección con injerto de tubo de dacron. Hay patologías que complican
mucho no sólo la cirugía sino también el postoperatorio y aumentan muy significativamente
el riesgo quirúrgico. De ellas destaca la insuficiencia renal grave y el EPOC severo
(respuesta 4). Como sabes el IAM es la principal causa de muerte en el postoperatorio de
una cirugía de aorta abdominal y siempre se debe hacer screening de cardiopatía isquémica
en estos pacientes (los aneurismas de aorta abdominal son de origen aterosclerótico, al
igual que la cardiopatía isquémica). Lógicamente, el de menor riesgo es el paciente de la
respuesta 2, que tuvo el IAM un año antes de la posible cirugía.
Se trata de un caso clínico típico de mieloma múltiple. El 80% de los pacientes con mieloma
múltiple tiene alteraciones radiológicas en forma de osteoporosis, osteólisis o fracturas
patológicas en el momento del diagnóstico. El dato exploratorio más característico es el
dolor óseo a la presión de las regiones afectas. En el 90% de los casos la VSG está muy
acelerada, por lo general superior a 100 mm, pero en el 5-10% de los casos (mielomas de
cadenas ligeras con escaso componente M) la VSG puede ser normal como en el caso de la
pregunta. El 60-70% de los pacientes presenta anemia normocítica de trastorno crónico y
por infiltración medular. Una cuarta parte de los pacientes con mieloma múltiple tienen
insuficiencia renal en el momento del diagnóstico. La mayoría de ellos presenta proteinuria
de cadenas ligeras (bence-jones), que precipitan en los túbulos renales, dando lugar al
denominado riñón de mieloma. Respecto al proteinograma en este caso en el suero no se
detecta pico monoclonal porque es sólo de cadenas ligeras que al ser más "pequeñas" se
filtran todas a la orina, si se hace proteinograma en orina se detectaría el pico monoclonal.
Pregunta muy sencilla y que no debes fallar. La causa más frecuente de trastorno congénito
protrombótico (trombofilia primaria) es el Factor V Leyden. (opción 4 correcta). Recuerda
brevemente ciertos aspectos de otras etiologías de trombofilia primaria: - La más grave es el
déficit de AT III (antitrombina 3). - La anomalía típica de la protrombina es la mutación de su
gen 20210, en la que aumenta el Factor II (protrombina). - El déficit de Prot S y de Prot C
(son inhibidores de la coagulación) - La hiperhomocisteinemia es otra causa posible de
hipercoagulabilidad.. Recuerda que es un factor independiente de riesgo cardiovascular.
Se recomienda vacunación con vacuna conjugada en todos los pacientes VIH

independientemente del número de CD4 si previamente no estaban vacunados. Aquellos
que tengan > 200 CD4 deben recibir posteriormente una dosis de vacuna polisacárida 23
valente. Las vacunas que se deben evitar en < 200CD son las atenuadas.
Pregunta en forma de caso clínico con un enunciado muy extenso que puede hacernos
perder los datos más importantes. Lo primero que hay que hacer es orientar el diagnóstico
hacia la patología que probablemente tenga la paciente. Es una mujer que presenta astenia
y anorexia junto con hiponatremia e hiperpotasemia con antecedentes de tuberculosis. Lo
mas probable es que tenga una insuficiencia suprarrenal (ISR) primaria de etiología
tuberculosa. La hiperpigmentación cutánea sería consecuencia de la existencia de niveles
de ACTH elevados. El primer paso diagnóstico en la sospecha de ISR es medir los niveles
plasmáticos basales de cortisol. Valores por encima de 18 mcg/dL descartan el diagnóstico,
mientras que por debajo de 3 mcg/dL lo confirman. Si la cortisolemia basal se encuentra
entre 3 y 18 (como es nuestro caso), debe medirse el cortisol plasmático tras estímulo con
ACTH (niveles < 18 mcg/dL confirmarían el diagnóstico).
La PBE es la infección espontánea del líquido ascítico (L.A.) , que aparece en cirróticos con
ascitis. El diagnóstico se basa en la existencia de > 250 polimorfonucleares en L.A,
contenido en proteínas bajo. La tinción de Gram L.A. sólo es positiva en un 25%. El
diagnóstico de confirmación lo da el cultivo de L.A (positivo en un 50%) Los gérmenes más
frecuentemente aislados son los bacilos gramnegativos entéricos (E.coli) seguidos por el
neumococo. El tratamiento es con cefalosporinas de tercera generación (respuesta 2
verdadera) y se mantiene de 5-10 días (respuesta 4 falsa) o hasta que el recuento de PMN
en L.A. sea normal. La administración de albúmina e.v. previene el desarrollo de
insuficiencia renal (respuesta 3 correcta). Después del primer episodio de P.B.E se debe
iniciar profilaxis secundaria con norfloxacino.
Difícil, pero lo debes recordar porque se ha preguntado varias veces. Las deficiencias de
componentes tardíos del complemento (C5 a C9), se asocian a enfermedad meningocócica
frecuente pero menos severa a edad más tardía y con serogrupos infrecuentes, en algunos
casos recurrente. Serotipo A: epidemias en África, y C en países desarrollados.
Los anticuerpos monoclonales anti-TNF son el infliximab y el adalimumab. El infliximab está

aprobado para la colitis ulcerosa y el Crohn pero el adalimumab de momento sólo en Crohn.
- El megacolon tóxico se trata con corticoides a dosis altas y si no responde en 24-48h se
realiza cirugía urgente (opción 1 falsa). - La enfermedad de Crohn con una manifestación
extraintestinal dependiente (poliartritis severa) se trata al mejorar la clínica intestinal y de
inicio se administrará con cortisona (opción 2 falsa). - Colitis ulcerosa que no ha respondido
a tratamiento con esteroides y ciclosporina se debe hacer cirugía. En ALGUNOS casos
seleccionados en los que se debe evitar la cirugía por contraindicaciones, se sustituye la
ciclosporina por infliximab. Esta respuesta podría ser dada como verdadera pero la opción 4
es más verdadera. - Enfermedad de Crohn con fístulas que no ha ha respondido a
esteroides y azatioprina. El infliximab es un fármaco eficaz en la enfermedad fistulizante y se
utiliza cuando han fracaso otros tratamientos (opción 4 correcta).

Se trata de un hemograma que muestra cifras normales de hemoglobina y de plaquetas y
que muestra alteración en la serie blanca. En este caso se trata de una leucopenia (valores
normales de leucocitos en sangre periférica 7,5 x 109/L a 11,5 x 109/L) a expensas de los
neutrófilos (neutropenia) con linfocitosis relativa.
El seminoma normalmente no produce elevación de los marcadores tumorales de cáncer de

testículo. Sólo el 10-20 % de estas neoplasias tienen elevación de beta-HCG y NUNCA se
encuentra elevada la AFP.
En el manejo de las dislipemias el objetivo fundamental es el control de la LDL, por su mayor

asociación con eventos vasculares, y el tratamiento de elección es con estatinas, pues son
los fármacos que han demostrado una mayor reducción del riesgo. El objetivo de LDL para
cada paciente está determinado por su comorbilidad y riesgo vascular. Según las nuevas
recomendaciones, el riesgo debe estimarse según el SCORE (riesgo de evento vascular
fatal a 5 años). Aunque no nos facilitan ese dato, la presencia de varios factores de riesgo
en ausencia de un equivalente de riesgo vascular supone un riesgo al menos moderado, y
por tanto LDL < 115 mg/dL (opción 4 verdadera).
La clínica del paciente y el antecedente de ser fumador nos pone en la pista de un proceso
neoplásico y en este caso de Ca de pulmón. Las hipopotasemia y alcalosis metabólica se
deben a un fenómeno paraneoplásico, en este caso a la secreción ectópica de ACTH.
En un paciente con neumonpatía estructural, como por ejemplo una neumoconiosis,es

mayor el riesgo de neumonía bacteriana comunitaria, que es lo que parece tener este
paciente: fiebre de 48 horas+infiltrado radiológico+ leucocitosis que se resuelve tras 48
horas con un betalactámico...probablemente es una neumonía neumocócica. PERO,
ADEMÁS, los pacientes con NEUMOCONIOSIS, fundamentalmente la SILICOSIS tienen un
ALTO RIESGO DE DESARROLLAR TUBERCULOSIS si son PPD+. Por eso, en este
paciente en el que se descarta razonablemente que tenga una Tuberculosis pulmonar activa
con 3 tinciones de esputos negativos, si en el plazo de 8 semanas se confirma que no crece
nada en el cultivo de Löwenstein, deberé hacer quimioprofilaxis con INH para evitar que
desarrolle una tuberculosis activa, pues presumiblemente está infectado (PPD+) siendo la
duración de 6 - 9 meses.
En el asma persistente moderada se debe ofrecer un beta agonista de acción corta a

demanda junto con una combinación a dosis media de corticoides inhalados y betagonistas
de larga acción pautados de forma contínua. La opción que más se acerca a esto es la 2.
El balón de contrapulsación intraaórtico se posiciona en la aorta, distal al origen de la

subclavia izquierda y por encima de la salida de las arterias renales (ver imagen). Su
funcionamiento se basa en el inflado durante la diástole y desinflado durante la sístole. Con
esto se consigue: (1) Las arterias coronarias reciben su flujo durante la diástole, con lo que
al ser empujada la sangre retrógradamente por el inflado del balón, mejora el flujo de éstas.
Si la válvula aórtica presenta defecto de coaptación, parte de esta sangre volverá al
ventrículo, como insuficiencia aórtica. De ahí que esté contraindicada su implantación en
presencia de esta patología. (2) Se disminuye la postcarga sobre la que debe luchar el
ventrículo para expulsar la sangre. Al desinflarse en sístole, provoca un efecto de succión
que ayuda a la eyección ventricular. Toda esta mejoría hemodinámica, conlleva
vasodilatación por disminución de resistencias periféricas (respuesta 3 correcta).
Pregunta de dificultad media, pero que con la lógica se puede sacar de forma sencilla.
Recuerda que la EICH, es la complicación principal del TPH pero de tipo alogénico, no de
tipo autogénico. Se comprende fácilmente por su fisiopatología. Al introducir Linfocitos T
competentes del donante en el seno de un Receptor que está inmunodeprimido (es decir,
que sus linfocitos T no funcionan), los del donante atacarán al endotelio vascular, tejidos y
órganos del receptor ya que lo reconocen como extraño. Opción 4 es la falsa. La neumonitis
intersticial y la enfermedad venooclusiva hepática (que ahora se llama Síndrome de
obstrucción sinusoidal del hígado) son complicaciones derivadas del acondicionamiento
previo al TPH y al propio TPH. Opción 1 correcta. Las 2-3 primeras semanas, son el periodo
medio que tardan en “prender” las células transplantadas, es decir, en insertarse en la
médula ósea y comenzar a producir la hematopoyesis normal. Mientras tanto, existe un
periodo de neutropenia, fundamentalmente debido al acondicionamiento quimioterápico que
se hizo previo al TPH (opción 2 correcta). Las tres fuentes de células progenitoras
hematopoyéticas en la actualidad son: médula ósea, sangre periférica y cordón umbilical
(Opción 3 correcta).
En la anemia ferropénica, el hallazgo más importante en la sangre periférica es la

microcitosis y la hipocromía. En la anemia de trastorno crónico puede existir microcitosis
discreta pero debido a un bloqueo en la utilización el hierro las reservas se encuentran
elevadas (ferritina siempre elevada). En la anemia sideroblástica, debido a que se produce
una alteración en la síntesis del anillo de protoporfirina, existe un exceso de hierro que se
acumula en los precursores (sideroblastos) y en los macrófagos medulares.
El eritema crónico migratorio ES PATOGNOMÓNICO de la enfermedad de Lyme causada

por B. burgdorferi. En la Leptospira recuerda el signo de la sufusión conjuntival; en la R.
conorii, la fiebre botonosa, con exantema palmo-plantar y la manca negra; y la C. burnetti
como agente de la Fiebre Q, que NO tiene vector.
Pregunta muy directa sobre el mecanismo de los antidiabéticos orales. Las biguanidas, al
igual que las tiazolidinodionas, son fármacos que aumentan la sensibilidad de insulina, y su
objetivo no es el aumento de la secreción de la misma (sulfonilureas y meglitinidas).
Las tiazolidinodionas (pioglitazona unicamente en nuestro medio) se asocian a ganancia de
peso, y son el tratamiento antidiabético que ha demostrado tener más potencia para
disminuir la esteatohepatitis no alcohólica (opción 2 correcta).
Se trata de una artritis reactiva (también conocida con el antiguo nombre de Sindrome de
Reiter que a veces aparece en el MIR): Se trata de una sinovitis ESTERIL de predominio
oligoarticular, localizada habitualmente en el miembro inferior, y que surge tras una infección
entérica o genito-urinaria en el pasado reciente (el evento infeccioso suele ocurrir entre una
y cuatro semanas antes). A nivel de mucosas hay que recordar que pueden producirse
úlceras orales y que existe una lesión geográfica e indolora en el glande del pene que recibe
el nombre de balanitis circinada (ver imagen explicativa). La TRIADA CLÁSICA DE REITER:
uretritis + artritis (oligoarticular y asimétrica) + conjuntivitis
Con el envejecimiento de la población VIH está aumentado la frecuencia de tumores no

asociados a VIH (aunque siguen siendo globalmente los asociados a VIH como el Kaposi).
Dentro de los tumores no asociados a VIH el cáncer de pulmón es el más frecuente, además
los pacientes VIH asocia mayor hábito tabáquico.
El meduloblastoma típicamente disemina a través del líquido cefalorraquídeo (LCR), por lo

que hay que realizar una citología del líquido cefalorraquídeo (un 30% serán positivas) y
tratamiento con radioterapia en todo el neuroeje. El ependimoma es otro tumor que también
tiende a diseminarse por el LCR.
Se trata de un paciente con clínica de urolitiasis en el que dados los antecedentes y las
características descritas del cálculo (radiotrasparten) debemos pensar en primer lugar en
litiasis de ácido úrico. En tal circunstancia el tratamiento más adecuado es la buena
hidratación y forzar la solubiliziación de los cristales de ácido úrico en la orina mediante la
alcalinización de la misma (las sales de ácidos en un medio básico tienden a ionizarse y con
ello se vuelven hidrosolubles). Como prevención secundaria a posteriori se puede iniciar
tratamiento con alopurinol para evitar la recidiva de la litiasis y nuevos ataques agudos de
gota.
La enferma del caso clínico tiene una artritis reumatoide, cuyo tratamiento debe ser indicado
precozmente y no debe demorarse en el tiempo. Para ello, una vez hecho el diagnóstico
debemos prescribir medicación antiinflamatoria (AINEs o esteroide a dosis bajas) junto a un
modificador de la enfermedad, de entre los que destaca como primera opción el
METOTREXATE, cuya administración (recuérdalo) es SEMANAL.
Ésta pregunta es muy importante ya que la han repetido incontables veces en el MIR y es
muy fácil de contestar. Sólo hay que saber cuáles son las glomerulopatías que cursan con
hipocomplementemia: A) GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS: - GMN rápidamente
progresiva (o extracapilar) de tipo II. - GMN aguda postinfecciosa (o endocapilar difusa). -
GMN membranoproliferativa (o mesangiocapilar) B) GLOMERULONEFRITIS
SECUNDARIAS (regla nemotécnica ""LESS C": - GMN Lúpica. - GMN de la Endocarditis
infecciosa - GMN del Shunt. - GMN de la Sepsis. - GMN Crioglobulinémica. C)
GLOMERULOPATÍA: ateroembolia de colesterol.
Este paciente ha recibido un trasplante renal y para ello ha sido sometido a un estudio de
compatibilidad HLA; hay que recordar que no es imprescindible que compartan el receptor y
el donante algún antígeno HLA (en cualquier caso seria HLA DR) ya que pueden
trasplantarse riñones sin ninguna compatibilidad en lo que respecta a los antígenos mayores
de histocompatibilidad. Debe ser necesaria la compatibilidad ABO, la reactividad cruzada
para anticuerpos citotóxicos y el cultivo mixto de linfocitos. La primera sospecha que tiene
que aparecernos ante la clínica del paciente es que existan problemas con el injerto y es
recomendable prestar atención a la temporalidad desde el trasplante (ojo, no deberemos ser
muy estrictos, ya que la clínica es quizá más importante que el tiempo): -Rechazo
hiperagudo: horas, anticuerpos citotóxicos preformados. Clínica: trombosis. TTO:
nefrectomía. -Rechazo acelerado: hasta 4 días, preinmunización. Clínica: disfunción de
injerto. TTO: esteroides. -Rechazo agudo (respuesta 2 CORRECTA): desde una semana
hasta meses, linfocitos activados o anticuerpos. OLIGURIA+HTA, sodio bajo en orina (causa
de FALSO PRERRENAL). TTO: esteroides. -Rechazo crónico: humoral y celular,
tubulointersticial. Clínica: insuficiencia renal progresiva. TTO: sintomático.
La hidratación es la primera medida a tomar ante una hipercalcemia aguda que está
provocando trastornos mentales ya que la infusión de suero salino aumenta las pérdidas
urinarias de calcio. Tras una hidratación adecuada inicial puede añadirse furosemida para
forzar aún más la diuresis y aumentar de esta manera las pérdidas de calcio por la orina,
especialmente en pacientes con riesgo de sobrecarga (cirrosis, insuficiencia cardiaca)
(opción 1 correcta). La calcitonina y los bifosfonatos también podrían usarse pero tardan
más en hacer efecto y el paciente se deterioraría aún más. Los glucocorticoides sólo se
usan si la hipercalcemia es de causa tumoral o por exceso de vitamina D, sabiendo que su
efecto se inicia varios días después de su administración.
El tratamiento del carcinoma in situ de la vejiga se realiza con instilaciones periodicas con
BCG. La instilación produce una reacción granulomatosa crónica sobre el endotelio capaz
de controlar la enfermedad.
La diabetes mellitus es un importante factor de riesgo cardiovascular. Produce aterosclerosis

precoz que favorece las complicaciones macrovasculares (IAM, ictus, arteriopatía periférica),
y daño endotelial responsable de las microvasculares (nefropatía, neuropatía y retinopatía
diabética). La nefropatía diabética es la primera causa de insuficiencia renal crónica terminal
en el mundo occidental. Evoluciona de una forma predecible en 5 estadios, lo que permite su
monitorización y un adecuado tratamiento: I) Hiperfiltración (desde el inicio de la
enfermedad), con función renal conservada, pero sobrecarga renal que evoluciona hacia la
glomeruloesclerosis; II) Microalbuminuria intermitente; dado que hay personas con
microalbuminuria ortostática o con el ejercicio sin que ello implique patología, hay autores
que no aceptan esto como un hecho evolutivo independiente; III) Microalbuminuria
persistente con filtrado glomerular normal (a los 5 años del inicio); esta situación es
predictora de deterioro renal en la DM-1 y de riesgo cardiovascular en la DM-2; IV)
Nefropatía establecida (a los 15 años), con proteinuria franca, HTA y progresivo deterioro de
función renal; V) Nefropatía terminal (a los 30 años), subsidiaria de tratamiento sustitutivo
renal. Dado que la evolución de la nefropatía diabética es predecible, no es razonable que
un diabético de dos años de evolución presente insuficiencia renal, con proteinuria en rango
nefrótico, hematuria, HTA y anemia asociadas, pues necesita al menos 10-15 años para
poder desarrollar ese grado de afectación renal. Con una evolución tan corta de la diabetes
y una aparición tan “rápida” (los pacientes diabéticos realizan seguimiento anual) de la
nefropatía es obligado descartar otro tipo de procesos, del tipo GMN, glomerulopatías
secundarias a enfermedades inflamatorias sistémicas, o alteraciones vasculares renales.
Tenemos a un paciente con disnea y dolor torácico de inicio brusco, con antecedente de
hospitalización y encamamiento, taquicárdico, taquipneico, con saturación baja, y radiografía
normal. Sugiere alta sospecha de TEP, por la ausencia de diagnóstico alternativo. Ante una
sospecha clínica alta, habría que anticoagular de entrada al paciente y posteriormente
continuar el proceso diagnóstico. Dado que sufrió alergia a contrastes yodados el angoTC
está contraindicado de entrada, optándose por la gammagrafía V/Q. Esta prueba tiene
cuatro resultados posibles (probabilidad alta, intermedia, o baja de TEP, o test normal) ; que
deben interpretarse combinándolos con la probabilidad clínica "pre- test" de TEP:
Resultados en los que la gammagrafía resulta concluyente:

-> gammagrafía V/Q de alta probabilidad + probabilidad clínica alta o media: confirma TEP
-> gammagrafía V/Q de baja probabilidad + probabilidad clínica baja: descarta TEP
-> gammagrafía normal: descarta TEP sea cual sea la probabilidad clínica
Resultados en los que la gammagrafía resulta inconcluyente (y obligan a realizar más

pruebas para confirmar/descartar TEP en ausencia de diagnóstico alternativo), siendo
razonable mantener la anticoagulación mientras tanto, especialmente si la probabilidad
clínica es alta:
-> gammagrafía V/Q de probabilidad intermedia (opción 3, correcta)
-> gammagrafía V/Q de baja probabilidad + probabilidad clínica media- alta (opción 2, falsa)
-> gammagrafía V/Q de alta probabilidad + probabilidad clínica baja.
El anquilostoma adulto se fija a la mucosa del intestino delgado y aspira la sangre y el

líquido intersticial. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, pero en personas
hiponutridas pueden aparecer las consecuencias debidas al déficit crónico de hierro (como
anemia ferropénica, no anemia megaloblástica) e hipoproteinemia. El resto de las opciones
son verdaderas.
De tratarse de una sífilis lo que sufre este paciente, sería una sífilis primaria. Como ya
sabeis, se positivizan bastante antes las pruebas treponémicas (FtaAbs) que las no
treponémicas (VDRL), de hecho,la sifilis primaria suele ser un contexto habitual de falso
negativo de las no treponemicas porque aún no ha dado tiempo a que se positivicen. En
este caso, parece muy improbable que se hayan positivizado antes que las treponémicas y,
además, a un título bajísimo como es 1/8, lo cual hace pensar que con mucha probabilidad
se trate de un falso positivo. Recordad que en todo paciente con una ITS es recomendable
descartar las demás ITS.
La opción correcta es la 2 (expansión de la volemia) dado que una de las posibilidades de

fracaso renal en este paciente es la IR prerrenal. Es habitual que en el enunciado se
describa una situación de inestabilidad hemodinámica (como es el caso) o de
deshidratación. Los parámetros analíticos que sugieren tal etiología del fracaso renal
(criterios de prerrenalidad) son: osmolaridad urinaria > 500 mosm/kg, sodio urinario < 30
mEq/L, EFNa < 1% e incremento de urea en plasma mayor que el de creatinina. Si el
paciente tuviese un hematoma retroperitoneal, podría tener fracaso prerrenal por
hipovolemia, pero su estado hemodinámico se habría deteriorado y estaría hipotenso.
Se trata de un paciente joven con cirrosis con hipertensión portal y con una lesión que
cumple criterios de milan (nódulo único inferior a 5cm). No sabemos el Child-Pugh. Como
cumple criterios de Milan, se le puede ofrecer un tratamiento curativo (IQ, trasplante o
radiofrecuencia). La resección quirúrgica está contraindicada pues el paciente tiene
hipertensión portal. Luego sólo nos queda trasplante o radiofrecuencia. Dado que el paciente
no presenta contraindicaciones para trasplante hepático y éste es un tratamiento más
efectivo que la radiofrecuencia en tumores mayores a 2cm, la opción más correcta es
trasplante (luego es falsa la opción 3). Además, el hecho que no nos digan el Child-Pugh no
nos cambia realizar trasplante pues aunque fuera Child C estaría indicado.
La resecabilidad hace referencia a la posibilidad de eliminar toda la masa tumoral en un

único acto quirúrgico. Es una característica derivada de la extensión del tumor. Se
consideran irresecables los tumores en estadio M1, estadio N3 o T4, y son por tanto
candidatos a tratamiento paliativo con quimioterapia y/o radioterapia, según estadio.
También se consideran irresecables algunos tumores por la dificultad técnica; por ejemplo,
los tumores originados muy proximales en el bronquio principal pueden ser irresecables
siendo T3 por la imposibilidad de anastomosar traquea al bronquio contralateral si se
mantienen unos márgenes de seguridad suficientes en la resección. La única que implica
irresecabilidad es la opción 4. Las opciones 1 y 3 hacen referencia a criterios de
operabilidad, que viene a ser la capacidad del paciente de tolerar la intervención quirúrgica,
no a criterios de irresecabilidad. Aparte, los puntos de corte no son adecuados. En el VEMS,
hoy día el punto de corte internacionalmente admitido es el VEMS menor de 60%
(clasicamente se decia <1000cc). En la capacidad de difusión la contraindicación absoluta
se sitúa en el 40%.
Recuerda que el S. mansoni y japonicum son especies intestinales que habitan en vénulas
del intestino ocasionando una hipertensión portal presinusoidal con hepatoesplenomegalia,
inducción de lesiones granulomatosas en el hígado y fibrosis, pudiendo incluso debutar el
cuadro con hemorragias digestivas por varices esofágicas (como es el caso de la pregunta).
Lo típico de la clonorquiasis son los cuadros de ictericia obstructica y colangitis. La fasciola
hepática (antecedente de ingesta de berros) produce afectación hepática con dolor, fiebre,
prurito y eosinofilia. El equinococo produce el característico quiste hidatídico, y la amebiasis
hepática se corresponde con la clínica de un absceso único (fiebre y hepatomegalia
dolorosa)
La lesión vascular más frecuentemente asociada a una fractura desplazada supracondílea

de húmero es la lesión de la arteria braquial. La lesión neurológica más frecuente es la
lesión del nervio interóseo anterior (recordad el signo del OK, flexión del primer y segundo
dedos).
Pregunta fácil, con la que no te debes liar. Siempre que en el MIR te pongan un caso clínico
de un paciente con dolor torácico debes hacer el diagnóstico diferencial entre un síndrome
coronario agudo y una disección aórtica, pues les encanta (aparte de otras patologías, pero
su diagnóstico es más sencillo). Hay que fijarse en las características del dolor (inicio,
intensidad, irradiación) y los síntomas acompañantes: - Dolor: en los SCA es progresivo (la
isquemia se establece de manera progresiva) y en la disección es brusco. El isquémico
característicamente es opresivo, intenso, irradiado a zona del nudo de la corbata, brazos
(principalmente el izquierdo) y muñecas, aunque es frecuente que irradie a espalda. El de la
disección puede ser opresivo, pero muchas veces es como una puñalada, máximo en
intensidad, desgarrador y muy característicamente irradia a espalda y puede migrar a lo
largo de la espalda según avanza la disección. En ambos casos existe cortejo vegetativo e
incluso sensación de muerte inminente, pero estos datos son mucho más llamativos en la
disección. - Acompañantes: piensa en la disección cuando te remarquen en el caso clínico
los antecedentes de HTA o si presenta una emergencia hipertensiva (la disección aórtica
produce una descarga aderenérgica brutal) y cuando haya datos de afectación de algún
territorio vascular por progresión de la disección (datos neurológicos, asimetría de pulsos o
de TA en ambos brazos) o aparición de un soplo de insuficiencia aórtica (indica que la
disección afecta la raíz aórtica). Recuerda una cosa: la disección puede afectar la coronaria
derecha y provocar signos electrocardiográficos idénticos a un IAM inferior, pero debes
fijarte en el resto de la clínica. Así el caso clínico debes orientarlo hacia una disección
aórtica, por todo lo comentado y no puedes olvidar que en una disección de aorta están
absoltamente contraindicados los anticoagulantes (más aún los fibrinolíticos) y los
vasodilatadores directos. Con esto, la 2 y la 3 se descartan. La respuesta 1 orienta al
enfermo hacia patología coronaria y además demora el diagnóstico y el tratamiento. El
tratamiento indicado en la disección aórtica es un control exquisito de la TA y de la FC
(cuanta más frecuencia cardíaca y más TA, más avanza la disección). Para ello se usan:
Betabloqueantes intravenosos: el que permite un mejor control es el esmolol, por su vida
media corta, pero también es útil el labetalol, atenolol... Nitroprusiato sódico: suele
administrarse junto a betabloqueantes, para el control de la TA. La prueba diagnóstica de
elección es el TAC o el ecocardiograma transesofágico. A día de hoy si en el MIR me dan a
elegir, TAC.
Los avances en Tecnología Sanitaria condicionan la evolución del sector sanitario,

ejerciendo presiones en el sistema. Por ello, las políticas sanitarias actuales tienden hacia la
racionalización del uso de las tecnologías, en términos de seguridad, eficacia, efectividad,
eficiencia, equidad, beneficio social y adecuación de costes. En los últimos años, los países
con sistemas sanitarios avanzados han creado agencias específicas para la evaluación,
difusión y aplicación de las tecnologías sanitarias. El Departamento de Sanidad cuenta con
la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, cuyo propósito es promover la revisión,
la evaluación y la síntesis de la información científica, referente a los impactos clínicos,
económicos, sociales y éticos de las tecnologías en uso. En la práctica, cada vez que
alguien revisa los inconvenientes y ventajas de una actuación (prueba diagnóstica,
instauración de protocolo...), midiendo y ponderándolos de modo previo a la decisión, está
realizando una evaluación. Las técnicas de evaluación económica no resuelven el problema
de los clínicos cuando se ven obligados a optar entre un tratamiento más efectivo que ofrece
el beneficio máximo para el paciente individualmente observado, sino que están ideadas
para beneficiar a la población sanitaria en su globalidad.

Nos presentan el caso de un paciente con hipogonadismo hipogonadotropo adquirido. La
ausencia de diabetes insípida descartan una neurohipofisitis. Las metástasis hipotalámicas
son excepcionales, cursando con efecto masa (cefalea, hipertensión intracraneal) así como
con múltiples déficits hormonales.
Los traumatismos deben ser moderados-severos para producir hipopituitarismo
(Glasgow<13), asociando habitualmente hipopituitarismo múltiple (deficit de GH
frecuentemente implicado).
La hemocromatosis hereditaria presenta hipogonadismo central aislado por afectación de las
neuronas hipotalámicas secretoras de GnRH o de las células gonadotropas hipofisarias
(opcion 3 correcta).
El cuadro descrito es compatible con una polimialgia reumática: dolor de predominio

escapular y pelviano NO ASOCIADO A DEBILIDAD MUSCULAR, que puede asociarse a un
cuadro de quebrantamiento del estado general. Es habitual en pacientes ancianos. En la
imagen adjunta se reprentan las áreas de dolor. Suele producirse especialmente en
pacientes mayores de 50 años y se asocia analíticamente con elevaciones de la VSG. Se
trata con prednisona 15-20mg /día y la respuesta a la misma suele ser excelente, situación
esta que reafirma la sospecha diagnóstica. La polimialgia reumática forma parte en algunos
pacientes de la expresión clínica de una arteritis de la temporal, en la que las dosis de
tratamiento esteroideo son mayores, si bien en el caso descrito en esta pregunta no se
describen otros síntomas que hagan sospechar la existencia de una arteritis acompañante.
Se trata de una enferma actualmente embarazada que presenta anticuerpos antifosfolípidos

positivos e historial previo de eventos clínicos, en este caso complicaciones obstétricas pero
sin episodios de trombosis. Este caso clínico debe tratarse con antiagregación y heparina a
dosis profiláctica (si la enferma hubiese tenido historia previa de trombosis, esta heparina
tendría que ser a dosis anticoagulante).
La hidrocefalia a presión normal se diagnostica fundamentalmente por la clínica. Las

pruebas de imagen muestran ventriculomegalia con ausencia de otra patología (ver
ilustración), pero no hay ningún hallazgo patognomónico. Es más típico la presencia de
cisuras de Silvio agrandadas respecto al resto de los surcos. Las pruebas de imagen
compatibles, la mejoría con las punciones lumbares evacuadoras y otros test diagnósticos
(por ejemplo drenaje lumbar), también indican mayor probabilidad de mejoría con el
tratamiento quirúrgico definitivo (válvula ventriculoperitoneal), y por eso se hacen, pero no
son patognomónicos de la enfermedad.
Para contestar correctamente a esta pregunta es fundamental que te des cuenta de la forma
en que se expresan los enunciados: las afirmaciones categóricas en el MIR muy raramente
son la opción correcta. Así, la opción 2 con "indica", y la 2 y 3 con "excluye" hacen bastante
sospechosas estas opciones. Además, la opción 4 es correcta, aunque la respuesta a un
tratamiento puede ser orientativa para el diagnóstico final, no debe ser el que lo determine
de forma inequivoca. Por ejemplo, la angina suele responder a nitratos, pero también lo hace
el dolor provocado por el espasmo esofágico, que además preseta características muy
similares a las de el angor.
Pregunta conceptual de los SMP crónicos que no podemos fallar. Recuerda que estos son
cuatro entidades: Policitemia vera, Trombocitosis esencial, Mielofibrosis primaria y la LMC.
Todos las opciones que se nos plantean son rasgos verdaderos de la LMC. Sin embargo: -
la esplenomegalia palpable, parámetro directo del crecimiento del tumor, no siempre está
presente, y además puede aparecer en otros SMP crónicos o en enfermedades
completamente distintas como la Hipertensión portal (opción 2 incorrecta). - La disminución
de la F.A.L. de los neutrófilos podemos observarla en otra entidades como por ejemplo la
HPN (Hemoglobinuria Paroxística Nocturna). - El aumento de úrico es muy frecuente es
cualquier enfermedad en la que exista alta tasa de recambio celular (turnover); así, también
ocurre en el resto de SMP crónicos. En cambio, es razonable que hayas dudado entre las
opciones 1 y 4: el cromosoma Philadelphia, en el que el brazo largo del cromosoma 22
queda “cojo”, y que consiste en t(9;22) es muy típico de la LMC; sin embargo, el 5% de las
LMC son Cromosoma Philadelphia negativas (opción 1 falsa). La explicación es que, la
verdadera y última causa de esta patología, es el reordenamiento de un gen de fusión
Bcr/abl (bcr del crom 22 y abl del crom 9). Este gen codificará una proteína con actividad
Tirosina kinasa que inhibe la apoptosis celular. Esto sí que ocurre en el 100% de los
pacientes y por ello la opción verdadera es la 4.

Es típico de la EM que los síntomas empeoren con el calor (fenómeno de Uhthoff), no lo
contrario. El resto de síntomas son frecuentes en esta enfermedad.
Dos son los tipos principales de complicaciones que podemos encontrar en pacientes con
leucemia linfática crónica (LLC), la inmunodeficiencia y los fenómenos autoinmunes. La
inmunodeficiencia de los pacientes con LLC es fundamentalmente de tipo humoral, por la
marcada hipogammaglobulinemia que presentan, aunque también se han descrito
alteraciones en la inmunidad celular. En cualquier caso estos pacientes presentan por ello
riesgo incrementado de infecciones oportunistas y de otras neoplasias. Las alteraciones
autoinmunes más frecuentes son las citopenias inmunohemolíticas. En cambio no es propio
de los trastornos linfoproliferativos crónicos de bajo grado la infiltración del SNC, siendo este
hecho característico de las leucemias agudas linfoblásticas y mieloblásticas M4 y M5.
En la auscultación pulmonar, lo único que se oye en condiciones normales es el suave

crujido de la expansión alveolar en la inspiración, denominado murmullo vesicular. En casos
de fibrosis o edema intersticial, se oyen crepitantes secos, un crujido más intenso por la
expansión de tabiques rígidos. En casos de líquido intraalveolar, se oyen crepitantes
húmedos, debidos al despegamiento de la capa de líquido que tapiza el alveolo. El flujo de
aire a través de los bronquios no se oye en condiciones normales; en caso de obstrucción al
flujo aéreo pueden aparecer los roncus y las sibilancias. La respiración bronquial es la
auscultación del flujo aéreo por el bronquio. Se debe al aumento de la transmisión de las
vibraciones sonoras a través de un parénquima consolidado (neumonía, atelectasia,
infiltración), y cursa con aumento de las vibraciones vocales, con soplo tubárico, con
egofonía y con pectoriloquia áfona. Si existe obstrucción bronquial (atelectasia), la
transmisión del sonido se reduce y pueden no aparecer estos datos.
Ante una perforación por ulcus duodenal el tratamiento habitual consiste en realizar sutura
de la perforación (por abordaje laparoscópico o laparotomía), epiploplastia (adherir el epiplon
para que ayuda a la cicatrización de la perforación) y colocar un drenaje que pueda recoger
el contenido si aparece una fístula. La colocación de un stent no tendría lugar dado que
puede provocar complicaciones importantes, mayores que la cirugía. El tto con antibióticos
puede usarse en pacientes seleccionados pero se debe considerar como algo excepcional.
La vagotomía y la antrectomía son cirugías útiles para el tto de la úlcera péptica. Sin
embargo, dado que el tto medico con erradicación de HP es altamente eficaz, suponen un
tratamiento demasiado agresivo y no exento de secuelas, para tratar una enfermedad que
es altamente probable que responda adecuadamente al tratamiento conservador. Por esta
razón en el manejo actual de la úlcera péptica sólo se debe tratar la complicación, dejando el
tratamiento de la úlcera para el tto médico que se dará más adelante. Las técnicas
quirúrgicas agresivas sólo están indicadas en casos refractarios pero nunca de entrada ante
una complicación.
La valoración nutricional incluye los aspectos calórico y proteico. El peso, el IMC y sobretodo
la pérdida de peso reciente no deseada (más de un 5% en un mes o de un 10% en tres
meses) son marcadores del estado calórico. La valoración del compartimento proteico
muscular es poco útil, empleandose el índice altura/creatinina. Para el compartimento
proteico visceral se emplean, de mayor a menor vida media, la albúmina, transferrina,
prealbúmina y proteína fijadora de retinol (PFR).
Esta paciente no tiene ninguno de los signos de alarma reseñados en el manual (edad
avanzada, larga evolución del dolor, antecedentes oncológicos, etc) y la exploración
neurológica es normal, por lo que no se debe realizar ninguna prueba de imagen, se debe
pautar una anlagesia adecuada con educación postural y ejercicio suave y seguimiento de la
evolución.
Se trata de una pregunta de alta dificultad en la que debemos recordar una de las
manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide, la afectación del ligamento
trasverso del atlas y la consecuente subluxación atlantoaxoidea. Este ligamento estabiliza
por la parte posterior la articulación atloaxoidea en la apófisis odontoides de modo que
cuando se ve afectado por el proceso inflamatorio pierde consistencia y se produce un
desplazamiento posterior de la apófisis odontoides con la flexión anterior del cuello que
puede llegar a comprometer la médula espinal. Esta inestabilidad se debe valorar mediante
radiografía lateral de cuello en donde se puede medir la distancia entre la apófisis
odontoides y el arco anterior del atlas. Cuando ésta supera los 7 mm se puede decir que
existe inestabilidad atloaxoidea. Las complicaciones neurológicas debidas a esta situación,
si bien poco frecuentes, pueden ser importantes, con compresión medular y muerte súbita.
Estamos ante un caso de hemorragia digestiva alta por varices en un paciente con cirrosis
de etiología alcohólica. - Dado que presenta enolismo activo severo se: iniciará profilaxis
para la encefalopatía de Wernicke con tiamina (vitamina B1) y se deberá iniciar profilaxis del
síndrome de abstinencia (lorazepam, distraneurine). - Dado que presenta HDA por varices
se: deberá iniciar reposición de volemia (no sabemos hemoglobina para saber si necesita
realmente transfundir hematíes), somatostatina/terlipresina, ligadura de bandas urgente y se
iniciará profilaxis de la peritonitis bacteriana espontánea con ceftriaxona o norfloxacino. -
Ascitis: no iniciaremos tratamiento diurético pues podríamos provocar encefalopatía hepática
al ya presentar un gran factor de riesgo para encefalopatía como es la HDA.. De momento,
sólo realizaremos paracentesis evacuadora si ascitis a tensión. La combinación más
correcta aunque incompleta es la de la opción 2.
Pregunta ya clásica en el MIR: ¿fármacos que aumentan la supervivencia en la insuficiencia

cardiaca? IECA (o ARA II), betabloqueantes, espironolactona (o eplerenona en isquémicos);
¿fármacos indicados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca para mejoría de los
síntomas? diuréticos; ¿fármacos contraindicados en la insuficiencia cardiaca?
calcioantagonistas. Respuesta correcta: 1.
Paciente con clínica de hepatitis aguda. Nos preguntan que interpretemos la serología. En
primer lugar, la presencia de anticuerpos contra el VHC indica que ha habido contacto con el
virus en algún momento. La ausencia de anti HBc de tipo IgM indica que no se trata de una
infección aguda por el virus B, el contacto no es reciente. El Ag HBs es positivo, lo que
indica que el virus esta presente, aunque no lo digan, el IgG anti HBc será positivo. El DNA
del VHB es negativo, por lo que no se está replicando, es decir, es una hepatitis B crónica
inactiva (portador inactivo o sano). Como el IgM anti VHD es positivo, sabemos que se trata
de una infección reciente por el VHD. Los anticuerpos contra el CMV son antiguos, de tipo
IgG, y se descarta hepatitis aguda por VHA pues no tiene IgM. Juntando datos, se trata de
una infección aguda por el VHD en un paciente portador inactivo crónico de VHB
(sobreinfección). Auqnue nos faltaría RNA de VHC para confirmar si tiene hepatitis VHC
activa, seguramente es portador de VHC pues cronifica en el 80%.
La duplicación del tracto urinario superior constituye una de las malformaciones urológicas
congénitas más frecuentes. La relación por género es 3:2 a favor de la mujer, y en el 15-30
% de los casos es bilateral. A esta variante de la normalidad pueden asociarse
malformaciones como el RVU, la ectopia ureteral o el ureterocele, disminuyendo la
incidencia cuando existe cualquiera de estas asociaciones.
Las indicaciones de tratamiento de la bacteriuria asintomática incluyen: Gestantes

Inmunosupresión, portadores de protesis cardiacas o marcapasos, menores de 5 años,
infecciones por proteus o pacientes que van a ser sometidos a cirugia de la via urinaria.
Se refiere al Síndrome de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (no

polipósico) que es la forma más frecuente de cáncer colorectal hereditario. - Edad de
aparición habitual: 40 años. - Localización proximal al angulo esplénico - Criterios
diagnósticos: · Uno o más casos en la misma familia con cáncer colorrectal antes de los 50
años. · Afecta al menos a dos generaciones consecutivas. · Tres o más familiares con
cáncer colorrectal (al menos uno de primer grado) - tipo I (cáncer sólo en colon). El tipo II
(cánceres en otras localizaciones: genitourinario, biliares, páncreas, estómago...)
No nos suelen preguntar sobre extrasístoles, pero debes conocer lo más importante ya que
la mayoría de la población los tiene. Los extrasístoles ventriculares son latidos prematuros,
que tienen origen por debajo del haz de His. Por ello los reconocemos en el ECG como
complejos adelantados de QRS ancho (la despolarización no va por las fibras específicas
del sistema de conducción) no precedidos de onda P (ver imagen). Más del 60% de la
población los tiene. Debes saber que los extrasístoles asintomáticos no se tratan y, cuando
son muy sintomáticos lo primero es evitar los estimulantes, pues favorcen el aumento del
automatismo cardíaco (café, alcohol, cocaína...). Si persiste la sintomatología, el tratamiento
de elección son los betabloqueantes. En los pacientes con cardiopatía estructural, la
presencia de extrasístoles ventriculares frecuentes se asocia con peor pronóstico, pero no
se ha demostrado que el suprimirlos lo mejore. Así, en pacientes con cardiopatía estructural
el manejo es el mismo (asintomáticos, nada y sintomáticos, betabloqueantes). La clínica de
los extrasístoles son "vuelcos" y se deben no al extrasístole, sino al latido post-extrasistólico,
que es muy poderoso (tras el extrasístole hay una pausa compensadora, con lo que
aumenta la precarga y, por lo tanto, la fuerza de contracción por la Ley de Frank-Starling).
La enfermedad de injerto contra huesped es la principal complicación de los trasplantes

alogénicos, donde los linfocitos T del injerto emprenden una cruzada contra el receptor. Las
manifestaciones clínicas pueden ser agudas o crónicas aunque en las agudas no suele
haber manifestaciones pulmonares. En la fase crónica de la patología el compromiso
pulmonar suele ser bastante agresivo. Suele manifestarse en forma de neumonitis intersticial
con lesiones similares a las observadas en las colagenopatías. La bronquiolitis obliterante si
bien es más frecuente en el rechazo crónico del trasplante pulmonar también se ha descrito
en el EICH. Las vasculitis no han sido descritas, hasta el momento actual, como parte de
este síndrome.
Con la edad del paciente, el tiempo de duración de la clínica, la evolución de localización del
dolor, los hallazgos de la exploración física y de laboratorio, podemos decir que estamos
delante de un caso clínico típico de apendicitis aguda (AA), por lo que no debemos recurrir a
exploraciones complementarias (respuesta 2,3,4 incorrectas). Lo que prima para el
diagnóstico de la AA es la clínica y solo se indican pruebas de imagen en casos dudosos.
Además la T de 38ºC y los 100 latidos por minuto nos indican que el paciente empieza a
inestabilizarse y que se debe proceder a la apendicectomía sin demora. (respuesta 1
correcta)
Se debe descartar obligatoriamente VIH en pacientes donantes de sangre, de órganos o

semen y en reproducción asistida. Se debe además descartar en pacientes sintomáticos que
presentan enfermedades definitorias de SIDA, que se presentan una enfermedad que
aparece más frecuentemente en pacientes VIH (por ejemplo neumonía neumocócica,
VVZ...) o pacientes con clínica de síndrome retroviral agudo (síndrome mononucleósido -
like).
En población general asintomática, se debe ofrecer de rutina a:embarazadas, En centros
penitenciarios y en pacientes que acudan a un centro de atención primaria perteneciente a
un área poblacional con alta tasa de nuevos diagnósticos de VIH en pacientes sexualmente
activo entre los 20 y 59 años a los que se les solicite una analítica por cualquier otro motivo.
Se debe realizar oferta dirigida a personas con procedencia de países de alta prevalencia
(>1%) o pacientes que presenten factores de riesgo de exposición, por ejemplo: parejas
sexuales de personas infectadas por VIH, usuarios de drogas por vía intravenosa, hombres
que tienen sexo con hombres, personas que ejercen la prostitución y sus clientes,
promiscuidad o prácticas de riesgo, personas que desean dejar de utilizar el preservativo
con sus parejas estables, personas que han sufrido agresión sexual o personas que han
presentado una exposición de riesgo ocupacional. La opción 3 sería la que tiene menos
indicación si comparamos con el resto de opciones.
La hemocromatosis hereditaria es más frecuente en poblaciones centroeuropeas y del Norte

de Europa. ( pregunta 3 correcta). El resto de opciones son ciertas: la hemocromatosis
herediatria es una enfermedad autosómica recesiva caracterizada por una absorción
intestinal excesiva de hierro, con depósito de éste en diversos parénquimas y que se
manifiesta clínicamente por una afectación multiorgánica (hepatomegalia y cirrosis, diabetes,
panhipopituitarismo, hiperpigmentación cutánea, artritis, miocardiopatía restrictiva). Se da
por una mutación en el brazo corto del cromosoma 6 (gen HFE). La mutación más frecuente
es una homozigosis C282Y (en el enunciado de la pregunta pone "C2882Y" pero se trata
claramente de un error tipográfico, como la pregunta se sobreentiende a pesar del error no
sería impugnable). Otras mutaciones: H63D. La incidencia de la mutación es igual en ambos
sexos pero la clínica es más frecuente en el varón débido a las pérdidas de hierro de la
menstruación y embarazo.
Nos describen un cuadro de corea con trastornos psicoafectivos y con antecedentes

familiares de primer grado, es decir, la enfermedad de Huntington, causada por la expansión
del triplete CAG en el cromosoma 4. Cuantas más copias haya del triplete, más severa y
antes aparece la enfermedad. Los cuerpos de Lewy (imagen) se producen en sinucleopatías
como la enfermedad de Parkinson. Las placas amiloides neuríticas y ovillos neurofibrilares
son típicos de la enfermedad de Alzheimer y los cuerpos de Pick en las taupatías como la
demencia frontotemporal.

Se recomienda cribado de la infección en las mujeres en edad fértil procedentes de áreas
endémicas, ya que el tratamiento antiparasitario disminuye el riesgo de transmisión vertical
en posteriores embarazos. La enfermedad de Chagas no requiere de modificaciones en la
conducta obstétrica habitual ni tampoco existe contraindicación para la lactancia materna.
Dado que el embarazo es una contraindicación para el tratamiento antiparasitario
(benznidazol o nifurtimox) debido al posible efecto teratogénico, el cribado en los recién
nacidos de madres con enfermedad de Chagas y su tratamiento temprano es la mejor
estrategia. Por lo tanto opción 2 falsa.
Sugieren infarto cardioembólico la existencia de cardiopatía embolígena, la disminución de

conciencia al inicio del ictus, la transformación hemorrágica del infarto (ver imagen, zona
más blanca dentro del infarto en territorio de ACM derecha), la instauración en vigilia, el
déficit máximo al inicio de la clínica, la recuperación espectacular posterior en unas horas,
AIT o infartos en distintas localizaciones (ver imagen, infarto en terrirorio ACM bilateral) y
ciertos síndromes clínicos aislados como la afasia de Broca o Wernicke aisladas, la afasia
global sin hemiparesia o la hemianopsia aislada. La ACM es la arteria más frecuentemente
afectada. Características clínicas sugerentes de infarto aterotrombótico son curso clínico
fluctuante con empeoramiento progresivo, inicio de la clínica durante el sueño (es decir, el
paciente despierta ya con el infarto) , episodios de AIT previos ipsilaterales al infarto, soplo
carotídeo ipsilateral, historia de claudicación intermitente y estenosis u oclusión del territorio
vascular afectado.
Los diuréticos del asa (como la furosemida) inhiben el transportador activo Na-K-2Cl, lo que
explica su gran capacidad diurética. Estos fármacos producen alcalosis metabólica
hipopotasémica e hiponatremia. Esta pregunta también se puede deducir sabiendo que
todos los fármacos de las respuestas 1,3,y 4 producen HIPERPOTASEMIA, y la alcalosis
metabólica siempre cursa con HIPOPOTASEMIA a excepción de ATR I y II, diarrea y
laxantes que producen acidosis con hipopotasemia.
La neuritis óptica produciría dolor y poca reacción pupilar a la luz por disminución de visión,
sin diplopia. El síndrome de Horner (imagen, fíjate en la ptosis y miosis izquierda) produciría
miosis además de ptosis, sin diplopia. La parálisis del III prodiciría midriasis por alteración de
las fibras parasimpáticas y paresia de la addución entre otras, no de la abducción. Sólo nos
queda la miastenia, que produce ptosis y paresia oculomotora variada, que es la verdadera.
La actitud ante el hallazgo de un nódulo pulmonar solitario va a depender de si reúne o no

datos de malignidad. Se considera que un NPS es probablemente benigno si aparece en un
paciente no fumador, de menos de 35 años, y tiene características radiológicas de
benignidad. Si falla alguno de los tres criterios, el nódulo se considera potencialmente
maligno, y se debe perseguir el diagnóstico histopatológico. En este caso, fallan los tres:
fumador, 60 años, y la imagen no es maligna, por lo que es una sospecha intermedia de
malignidad (la sospecha alta la da el presentar una imagen radiológica claramente maligna).
Ante un nódulo con sospecha intermedia de malignidad, puede optarse por
fibrobroncoscopia (si la lesion es central), punción transtorácica (si es periférica), biopsia
directa por videotoracoscopia, o bien realizacion de un PET; lo que en no se debe admitir es
el seguimiento radiológico, pues se trata de una enfermedad potencialemte fatal en un
estadio potencialemte curable; así que lo fundamental es diagnosticarla correctamente y
curarla.
El secuestro pulmonar es una malformación importante de cara al MIR, preguntada en

bastantes ocasiones en los últimos 20 años. Es la presencia de parénquima pulmonar no
conectado con la vía aerea, que puede estar rodeado por una pleura propia (secuestro
extralobar, separado del parénquima sano) o no (secuestro intralobar, en el seno de un
lóbulo anatómico). Su localización más habitual es el ángulo costofrénico posterior izquierdo.
Pueden permanecer asintomáticos, o sobreinfectarse y debutar con clínica de infección
respiratoria, con expectoración hemoptoica o purulenta si se abre una fístula al árbol
traqueobronquial. Su diagnóstico se basa en constatar la irrigación a partir de la circulación
sistémica, principalmente por ramas directas de la aorta o grandes troncos supraaórticos,
por medio de una arteriografía. El tratamiento es la extirpación quirúrgica, aun en casos
asintomáticos; requiere realizar previamente esofagograma para descartar fístula con el
esófago.
Los estudios coste-efectividad son los utilizados con más frecuencia debido a que se ajustan
mejor a los resultados de la práctica clínica diaria. Acordaros de que cuando se trata de
resultados en: AÑOS DE VIDA GANADOS --- estudio cose- EFECTIVIDAD AÑOS DE VIDA
GANADOS AJUSTADOS POR CALIDAD DE VIDA --- estudios coste- UTILIDAD
La causa más frecuente de PC es el alcoholismo crónico. A diferencia de lo que ocurre en la

PA, la litiasis biliar no es causa de PC habitualmente (respuesta 1 cierta). El dolor, es el
síntoma más frecuente y precoz de la PC y se caracteriza por tener un carácter similar al de
la PA pero más leve y habitualmente postprandial, a los 30 minutos de la ingesta,
pareciéndose en algunos casos a la angina intestinal. A medida que se va fibrosando el
páncreas, va desapareciendo progresivamente el dolor y cuando alcanza el 90% se instaura
una insuficiencia pancreática que se manifiesta en forma de DM y de malabsorción
(respuesta falsa). El abordaje inicial es médico con analgesia, enzimas pancreáticas y
tratamiento de la DM y solamente sera quirúrgico o endoscópico en casos de dolor
refractario o de otras complicaciones (respuesta 4 cierta). Las calcificaciones pancreáticas
se observan en un 50% en la radiografía de abdomen o en la eco abdominal y si se
observan no es necesario realizar más pruebas diagnósticas (respuesta 2 cierta)
Existen una serie de fármacos que son el pilar del tratamiento de la insuficiencia cardiaca,
por haber demostrado aumentar la superviviencia: IECAS (o ARA II), betabloqueantes y
espironolactona o eplerenona (respuesta correcta 3) y en el tercer escalon terapéutico el
sacubitril valsartan. Además, tenemos una serie de fármacos que estarán indicados en
situaciones concretas ya que disminuyen síntomas, ingresos, etc, aunque no hayan
demostrado disminuir la mortalidad a largo plazo: digoxina (control de respuesta ventricular
en presencia de fibrilación auricular), furosemida (efecto deplectivo para la sobrecarga de
volumen), amiodarona (taquiarritmias auriculares y ventriculares). La aspirina sólo estará
indicada, a dosis antiagregantes no antiinflamatorias (100 mg), como prevención secundaria
en caso de enfermedad coronaria concomitante. De hecho, si no existe ésta, los AINES son
contraproducentes en pacientes con insuficiencia cardiaca y deben evitarse.
Se considera T4 tumores de más de 7 com y/o la invasión de vísceras nobles. Así, la

afectación de la grasa mediastínica y de cualquier víscera mediastínica como el corazón
visceral (pericardio visceral incluido pues implica contacto con el miocardio), grandes vasos,
tráquea, esófago, cuerpos vertebrales; así como músculo diafragma se consideran T4.
También se consideran T4 la afectación de la carina, la invasión del nervio recurrente, y la
presencia de varios nódulos tumorales en distinto lóbulo pero en el mismo pulmón que el
primario. La afectación de la pared torácica (pleura parietal, musculatura intercosta y
costillas, grasa subcutánea, piel y mama) se considera T3.
La PSP se caracteriza clínicamente por síndrome hipocinético con rigidez axial, afectación
de la mirada vertical (infraversión), trastornos de la marcha con frecuentes caídas y ausencia
de temblor. Puede existir deterioro cognitivo de tipo subcortical.
Las hipoglucemias recurrentes se han relacionado con aumento del riesgo cardiovascular,
incluyendo mayor riesgo de síndrome coronarios e ICTUS, probablemente en respuesta a
las alteraciones protrombóticas y de la coagulación observadas tras una hipoglucemia
(duración de 1 semana, posiblemente explican la mayor tasa de eventos CV tras una
hipoglucemia).
La hipoglucemia puede producir taquicardia ventricular (descarga de catecolaminas), así
como bradicardia sinusal (de causa no aclarada), especialmente esta última por la noche
con riesgo de muerte súbita tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2 (muy baja incidencia)
Las hipoglucemias no producen hiponatremia ya que no impactan en la secreción o acción
de la AVP a nivel renal.
Una de las manifestaciones inflamatorias paraarticulares de la AR es la tenosinovitis. Ésta

es muy frecuente en la mano y muñeca y provoca dolor, tumefación y alteración funcional.
La fricción de los tendones extensores de los dedos con el extremo distal del cúbito, luxado
dorsalmente, puede provocar la rotura de aquéllos, que se manifiesta por una caída en
flexión de los dedos, que se inica en el quinto y se continúa en el cuarto y tercero. La
tenosinvitis de los flexores de la mano e el carpo puede originar un síndrome del túnel
carpiano por compresión del nervio mediano. Importante recordar que se manifiesta como
parestesias en la región palmar en los tres primeros dedos y en el borde radial del cuarto.

La metaplasia mieloide agnogénica o mielofibrosis idiopática es la enfermedad menos
frecuente de los Síndromes mieloproliferativo crónicos (SMP) a los que también pertenecen
la Policitemia vera, LMC, y Trombocitemia esencial. Se caracteriza siempre por una fibrosis
de la médula ósea (mielofibrosis idiopática) lo que ocasiona que allí ya no exista espacio
para la hematopoyesis. Esto a su vez ocasiona que la hematopoyesis sea extramedular
(sinónimo de metaplasia mieloide) lo que se traduce en ESPLENOMEGALIA (EN MÁS DEL
90% DE PACIENTES). Por ello la opción correcta es la 1. En el MIR suelen poner
esplenomegalia gigante o gran esplenomegalia cuando describen a la mielofibrosis.
En adultos jóvenes y niños es frecuente Mycoplasma pneumoniae, sobre todo en epidemias

en sitios cerrados, como guarderías, colegios, cuarteles, campamentos, etc. El VSR es típico
de lactantes menores de 6 meses. H. influenzae produce neumonías en adultos, sobre todo
EPOC y otitis en la infancia.
Debes conocer las diferencias entre las tecnicas invasivas de diagnostico prenatal, cuando
esta indicada cada una de ellas y cuales son las complicaciones que pueden tener. En el
caso de la biopsia corial debes conocer que es la tecnica que permite un diagnostico
citogenetico de cromosomopatia mas precoz, a partir de las 8 semanas y antes de las 12
semanas. Su principal riesgo es el aborto que ocurre con mas frecuencia que en la
amniocentesis.
Los AINES y el H.pylori son causas de úlceras. El estrés, la dieta, el alcohol y la cafeína
también se han propuesto como factores patógenos de la enfermedad péptica pero los
estudios sobre su implicación o bien son contradictorios o no son convincentes. El consumo
de cigarillos también ha sido implicado en la patogenia de la úlcera péptica. NO sólo se ha
observado una mayor frecuencia de úlceras entre los fumadores que entre los no
fumadores, sino que el consumo de tabaco disminuye la velocidad de cicatrización
(respuesta 4 correcta), altera la respuesta al tratamiento e incrementa las complicaciones
relacionadas con la úlcera, como la perforación.

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Pregunta 1 - Respuesta correcta : 3

Pregunta sencilla. En la imagen se encuentra señalado el Nervio radial, responsable de la

Pregunta 2 - Respuesta correcta : 2

La estructura señalada es el ligamento cruzado anterior, estabilizador anteroposterior de la

Pregunta 3 - Respuesta correcta : 3

Pregunta 4 - Respuesta correcta : 4

Pregunta 5 - Respuesta correcta : 3

Pregunta 6 - Respuesta correcta : 1

La Rx de abdomen demuestra incontables cuerpos extraños característicos en intestino

Pregunta 8 - Respuesta correcta : 3

Pregunta 9 - Respuesta correcta : 3

La Rx de tórax muestra principalmente signos de hipersinsuflación: hipertransparencia

Pregunta 10 - Respuesta correcta : 4

Pregunta 11 - Respuesta correcta : 4

Pregunta 12 - Respuesta correcta : 3

La Rx muestra una fractura pertrocantérea proximal de fémur en 4 fragmentos. Las fracturas

Pregunta 13 - Respuesta correcta : 1

La imagen muestra lesiones vesiculosas múltiples, lo que orienta hacia herpes.Recuerda

Pregunta 14 - Respuesta correcta : 3

Pregunta 15 - Respuesta correcta : 4

Pregunta 16 - Respuesta correcta : 4

Pregunta 17 - Respuesta correcta : 4

La imagen muestra un corte transversal de una invaginación intestinal, en la que se aprecia

Pregunta 18 - Respuesta correcta : 1

Pregunta 19 - Respuesta correcta : 4

Tenemos un paciente con hipertensión arterial probablemente secundaria, antecedentes

Pregunta 20 - Respuesta correcta : 2

Pregunta 21 - Respuesta correcta : 2

En esta Rx de tórax llama la atención la presencia de cardiomegalia con un patrón intersticial

Pregunta 22 - Respuesta correcta : 4

Pregunta 23 - Respuesta correcta : 1

La serie de imágenes corresponde a un PET con una lesión hipercaptante en el lóbulo

Pregunta 24 - Respuesta correcta : 2

El screening combinado de esta gestante es de bajo riesgo (<1/270) – respuesta 4

Pregunta 25 - Respuesta correcta : 2

Pregunta 26 - Respuesta correcta : 4

Pregunta 27 - Respuesta correcta : 2

Pregunta de dificultad alta. La imagen muestra un corte de una tomografía óptica de

Pregunta 28 - Respuesta correcta : 2

Pregunta 29 - Respuesta correcta : 1

Pregunta 30 - Respuesta correcta : 1

Recordad una máxima en estadística en contraste de hipótesis: la hipótesis nula nunca se

Pregunta 31 - Respuesta correcta : 1

Pregunta 32 - Respuesta correcta : 1

Ensayo clínico secuencial: se introducen pacientes en los distintos grupos de tratamiento y

Pregunta 33 - Respuesta correcta : 4

La mejor forma de manejar las perdidas de pacientes es tenerlas previstas de antemano al

Pregunta 34 - Respuesta correcta : 4

Factores que influyen en el calculo del tamaño muestral en el contraste de hipótesis: -

Pregunta 35 - Respuesta correcta : 4

Pregunta 36 - Respuesta correcta : 1

La opción incorrecta es la 1, que hace referencia al concepto de penalización estadística:

Pregunta 37 - Respuesta correcta : 1

Pregunta 38 - Respuesta correcta : 3

Pregunta de dificultad moderada. Cuando se cometen errores en el diseño de un estudio se

Pregunta 40 - Respuesta correcta : 3

Pregunta 41 - Respuesta correcta : 3

Pregunta 42 - Respuesta correcta : 4

Pregunta 43 - Respuesta correcta : 4

Pregunta de dificultad alta, no te preocupes si la has fallado. La validez de un estudio puede

Pregunta 44 - Respuesta correcta : 3

Pregunta 45 - Respuesta correcta : 4

Pregunta 46 - Respuesta correcta : 3