Taller de adherencia en el

paciente con multimorbilidad

Javier González Bueno
Servicio de Farmacia. Consorci Hospitalari de Vic (Barcelona)
20.10.17
Atención Geriátrica en la Comarca de Osona

Hospital Universitario de Vic

Hospital
Sta Creu
Hospital SJ Manlleu

Residencia Nadal Residencia Aura

<< Atención proporcionada por equipos multidisciplinares integrados por

geriatras, farmacéuticos de hospital y enfermeras >>
 Pongamos que hablo… de Manuela

Mujer. 85 años.
Paciente con multimorbilidad.

Motivo de ingreso en centro de atención intermedia:

Convalecencia por… Insuficiencia cardíaca descompensada. Ingresa en Urgencias del HUV por astenia, disnea y anemia severa con
Hb 6,5 g/dl por pérdidas digestivas. Se transfunden dos CH y se administra tratamiento diurético.

Insuficiencia renal aguda. En contexto de descompensación de insuficiencia cardíaca presenta agudización de

IRC. Mejoría progresiva. Se acuerda tratamiento conservador.

Infección respiratoria. Durante el ingreso hospitalario presenta sobre-infección respiratoria, requiriendo

tratamiento antibiótico, corticoterapia y broncodilatadores nebulizados.
 Antecedentes y Farmacoterapia
Cardiopatía Insuficiencia
HTA Dislipemia Diabetes Mellitus II
Isquémica Cardíaca Congestiva

Amlodipino Atenolol Atorvastatina Repaglinida

AAS 100mg/24h
5mg/12h 50mg/12h 40mg/24h 0,5mg/12h

Doxazosina Atenolol Furosemida

4mg/12h 50mg/12h 40mg/8h

Isosorbida
mononitrato
50mg/12h

Ranolazina
375mg/12h
 Antecedentes y Farmacoterapia

Enfermedad Renal Gonartrosis +

Hiperuricemia Úlcera péptica EPOC Insomnio
Crónica Fx Cadera

Lorazepam
Alopurinol Furosemida Omeprazol Ipratropio Paracetamol
1mg/24h +
100mg/24h 40mg/ 8h 20mg/24h 40mcg/8h 1g/8h
1mg/sp

Calcio/vit D
600mg/400UI/
24h
 ¿De dónde venimos?

INTERVENCIONES CENTRADAS EN
PACIENTES CON MULTIMORBILIDAD

Falta de adherencia Multimorbilidad

 Peor control de la enfermedad  Fragilidad clínica
 Reducción de la calidad y esperanza de vida  Mayor tendencia a la discapacidad y muerte
 Aumento del gasto sanitario  Mayor consumo de recursos sanitarios
 ¿De dónde venimos?

<< Si buscas resultado distintos, no hagas siempre lo mismo.>>

2016
1978
NUEVOS ENFOQUES en la mejora de la adherencia
del paciente con multimorbilidad
Un nuevo enfoque en la mejora de la adherencia
del paciente con multimorbilidad

Herramienta para medir adherencia Modelo de intervención

Un nuevo enfoque en la mejora de la adherencia
del paciente con multimorbilidad

Herramienta para medir adherencia Modelo de intervención

Un nuevo enfoque en la mejora de la adherencia
del paciente con multimorbilidad

Cuestionarios Recuento medicación

¿Cuál de los siguientes cuestionarios es el más adecuado para la medida y el
abordaje multidimensional de la adherencia en pacientes pluripatológicos?

a) Morisky-Green

b) Brief Medication Questionnaire (BMQ)

c) Adherence to Refills and Medications Scale (ARMS)

d) The Medication Adherence Report Scale (MARS)

@javigbueno
¿Cuál de los siguientes cuestionarios es el más adecuado para la medida y el
abordaje multidimensional de la adherencia en pacientes pluripatológicos?

a) Morisky-Green

b) Brief Medication Questionnaire (BMQ)

c) Adherence to Refills and Medications Scale (ARMS)

d) The Medication Adherence Report Scale (MARS)

 OBJETIVO: SSDC compartido

Solidez de la
Utilidad Factibilidad
evidencia
 Cuestionario ARMS-e: valoración multidimensional de la adherencia

• ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas?

Nunca
• ¿Con qué frecuencia decide no tomar sus medicinas?
• ¿Con qué frecuencia se salta una dosis de su medicación antes de ir al médico?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomar sus medicinas cuando se encuentra mejor?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas cuando se encuentra mal?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas por descuido?
• ¿Con qué frecuencia cambia la dosis de su medicación y la adapta a sus necesidades?
Algunas veces
• ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas cuando debe tomarlas más de una vez al día?

Problemas de adherencia relacionados con la administración

Casi siempre
• ¿Con qué frecuencia olvida recoger de la farmacia las medicinas que le han recetado?
• ¿Con qué frecuencia se queda sin medicinas?
• ¿Con qué frecuencia retrasa ir a recoger sus medicinas de la farmacia porque cuestan demasiado dinero?
• ¿Con qué frecuencia planifica recoger de la farmacia sus medicinas antes de que se le acaben?

Problemas de adherencia relacionados con la recogida Siempre

¿Cuál de los siguientes determinantes de no adherencia puede identificarse
con el cuestionario ARMS-e?

a) Complejidad terapéutica

b) Efectos adversos relacionados con la medicación

c) Inadecuado conocimiento y/o creencias sobre farmacoterapia

d) Todos los anteriores

@javigbueno
¿Cuál de los siguientes determinantes de no adherencia puede identificarse
con el cuestionario ARMS-e?

a) Complejidad terapéutica

b) Efectos adversos relacionados con la medicación

c) Inadecuado conocimiento y/o creencias sobre farmacoterapia

d) Todos los anteriores

 Cuestionario ARMS-e: valoración multidimensional de la adherencia

• ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas? Complejidad

• ¿Con qué frecuencia decide no tomar sus medicinas? terapéutica
• ¿Con qué frecuencia se salta una dosis de su medicación antes de ir al médico?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomar sus medicinas cuando se encuentra mejor?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas cuando se encuentra mal?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas por descuido?
• ¿Con qué frecuencia cambia la dosis de su medicación y la adapta a sus necesidades?
Efectos adversos
• ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas cuando debe tomarlas más de una vez al día?

Problemas de adherencia relacionados con la administración

Creencias &
conocimiento
• ¿Con qué frecuencia olvida recoger de la farmacia las medicinas que le han recetado? inadecuados
• ¿Con qué frecuencia se queda sin medicinas?
• ¿Con qué frecuencia retrasa ir a recoger sus medicinas de la farmacia porque cuestan demasiado dinero?
• ¿Con qué frecuencia planifica recoger de la farmacia sus medicinas antes de que se le acaben?
Aspectos socio-
Problemas de adherencia relacionados con la recogida económicos
Un nuevo enfoque en la mejora de la adherencia
del paciente con multimorbilidad

Herramienta para medir adherencia Modelo de intervención

Estrategia de Mejora de la Adherencia en el Paciente Pluripatológico
- Proyecto EdeMAPP-

Resumen de
revisiones
sistemáticas

Panel de expertos
(metodología
Delphi)
 OBJETIVO: SSDC compartido

Estrategias de reducción de la complejidad farmacoterapéutica mediante acciones de simplificación posológica

y/o desprescripción.

Empleo de sistemas personalizados de dosificación.

Estrategias de potenciación de la comunicación entre el profesional sanitario y el paciente.

Intervenciones educativas a los pacientes y/o cuidadores principales acerca de su situación clínica, relevancia
del tratamiento y de la adherencia al mismo.
 ¿Qué elementos debe reunir un modelo conceptual para mejorar la
adherencia en el paciente con multimorbilidad?

a) Carácter unidisciplinar

b) Centrado en el medicamento

c) Orientado a la mejora de la adecuación terapéutica

d) Valoración unidimensional de la adherencia

@javigbueno
¿Qué elementos debe reunir un modelo conceptual para mejorar la
adherencia en el paciente con multimorbilidad?

a) Carácter unidisciplinar

b) Centrado en el medicamento

c) Orientado a la mejora de la adecuación terapéutica

d) Valoración unidimensional de la adherencia

OBJETIVO: SSDC compartido
OBJETIVO: SSDC compartido
Modelo de Prescripción Centrada en la Persona como herramienta
para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad
Modelo de Prescripción Centrada en la Persona como herramienta
para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad
Valoración centrada en la persona (I)

Mujer. 85 años.
Paciente con multimorbilidad.

Funcional Cognitivo Social

• Barthel 45/100. • SPMSQ Pfeiffer 2 • Cuidadora informal (hija)

Necesita ayuda para errores. con dedicación a tiempo
vestirse, aseo y traslado. parcial.

Dependencia funcional severa Ausencia de deterioro cognitivo

Valoración centrada en la persona (II)
• ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas? Complejidad
• ¿Con qué frecuencia decide no tomar sus medicinas? terapéutica
• ¿Con qué frecuencia se salta una dosis de su medicación antes de ir al médico?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomar sus medicinas cuando se encuentra mejor?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas cuando se encuentra mal?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas por descuido?
• ¿Con qué frecuencia cambia la dosis de su medicación y la adapta a sus necesidades?
Efectos adversos
• ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas cuando debe tomarlas más de una vez al día?

Problemas de adherencia relacionados con la administración

Creencias &
conocimiento
• ¿Con qué frecuencia olvida recoger de la farmacia las medicinas que le han recetado? inadecuados
• ¿Con qué frecuencia se queda sin medicinas?
• ¿Con qué frecuencia retrasa ir a recoger sus medicinas de la farmacia porque cuestan demasiado dinero?
• ¿Con qué frecuencia planifica recoger de la farmacia sus medicinas antes de que se le acaben?
Aspectos socio-
Problemas de adherencia relacionados con la recogida económicos
Modelo de Prescripción Centrada en la Persona como herramienta
para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad
 ¿Cuál de las siguientes intervenciones reduce más la complejidad
farmacoterapéutica?

a) Amlodipino 5mg/12h ~ Manidipino 20mg/24h

b) Repaglinida 0,5mg /12h ~ STOP

c) Alopurinol 100mg/24h ~ Alopurinol 100mg/48h

d) Atorvastatina 40mg/24h ~ Atorvastatina 20mg/24h

@javigbueno
¿Cuál de las siguientes intervenciones reduce más la complejidad
farmacoterapéutica?

a) Amlodipino 5mg/12h ~ Manidipino 20mg/24h

b) Repaglinida 0,5mg /12h ~ STOP

c) Alopurinol 100mg/24h ~ Alopurinol 100mg/48h

d) Atorvastatina 40mg/24h ~ Atorvastatina 20mg/24h

 Instrucciones Forma
Posología
Administración Farmacéutica
El MRCI es un predictor en población geriátrica de…

Mortalidad

Ingresos
hospitalarios

Adherencia
 Valoración centrada en el diagnóstico
Cardiopatía Diabetes Mellitus
HTA Hiperuricemia Dislipemia
Isquémica II

Doxazosina AAS Alopurinol Atorvastatina Repaglinida

4mg/12h 100mg/24h 100mg/24h 40mg/24h 0,5mg/12h

Urato 6,0 mg/dl CL 138 mg/dl

HbA1c 6,5%
TFG 22 ml/min HDL 40 mg/dl
Amlodipino Atenolol Glucemias: 86-140-130
LDL 60 mg/dl
5mg/12h 50mg/12h
Alopurinol Atorvastatina
STOP
Edemas en MMII 100mg/48h 20mg/ 24h
TA 130/80 mmHg Isosorbida
mononitrato
50mg/12h
Manidipino
20mg/ 24h
Ranolazina
375mg/12h

Eficacia controvertida STOP

Barthel 45/100
Modelo de Prescripción Centrada en la Persona como herramienta
para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad
 Valoración centrada en el fármaco
Reducción de la complejidad farmacoterapéutica mediante estrategias de simplificación posológica

Gonartrosis + Fx
HTA Úlcera péptica EPOC Insomnio
Cadera

Paracetamol Lorazepam
Amlodipino Omeprazol Ipratropio
1mg/24h + 1mg
5mg/12h 20mg/24h 40mcg/8h 1g/8h SP

Tiotropio Calcio/vit D
Doxazosina
600mg/400UI/2
4mg/12h 5mcg/24h 4h

Doxazosina
retard 8mg/24h
 Valoración centrada en el fármaco
Identificación y sustitución de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos.

Grupos terapéuticos
• Antiagregantes plaquetarios (incluye aspirina)
• ACOs
• Antiepilépticos de estrecho margen
• (carbamazepina, fenitoína, valproico)
• AINES
• Antipsicóticos
• BZD y análogos
• Β-bloqueantes
• Citostáticos orales
• Corticoesteroides (≥3 meses)
Medicamentos específicos • Diuréticos del asa
• ADOs
• Amiodarona/Dronedarona
• Inmunosupresores
• Digoxina oral
• Insulinas
• Espironolactona/Eplerenona
• Opiodes
• Metotrexato oral (uso no oncológico)
¿Cuál de los siguientes medicamentos tiene una mayor carga anticolinérgica?

a) Glicopirronio 44 mcg/24h

b) Amitriptilina 25 mg/24h

c) Hidroxizina 25 mg/8h

d) Famotidina 20 mg/24h

@javigbueno
¿Cuál de los siguientes medicamentos tiene una mayor carga anticolinérgica?

a) Glicopirronio 44 mcg/24h

b) Amitriptilina 25 mg/24h

c) Hidroxizina 25 mg/8h

d) Famotidina 20 mg/24h
 Valoración centrada en el fármaco
Identificación y sustitución de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos.

 10 scales were identified. (8 were based on literature about drugs with anticholinergic activity and/or previously published scales as well as
expert opinions).

 Exposure to anticholinergic drugs has been linked to cognitive disorders (basically measured with Anticholinergic Risk Scale (ARS),
Anticholinergic Cognitive Burden Scale (ACB) and Drug Burden Index (DBI)) and functional scale (with ARS and DBI).

 There is no clear relationship with mortality.

http://www.anticholinergicscales.es/
Valoración centrada en el fármaco
Identificación y sustitución de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos.

http://www.anticholinergicscales.es/
Modelo de Prescripción Centrada en la Persona como herramienta
para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad
 Propuesta del plan terapéutico

Sistema Personalizado de
Educación al paciente TIC
Medicación (SPD)
 Take Home Messages

Es necesario un nuevo enfoque para mejorar la adherencia en pacientes con multimorbilidad que contemple:

Herramientas adecuadas para la evaluación multidimensional de la adherencia que permitan

individualizar las intervenciones según los determinantes de no- adherencia identificados.

Modelos de intervención de carácter multidisciplinar, sensibles a las preferencias del paciente y

orientados a la mejora de la adecuación terapéutica.

Muchas gracias
@javigbueno