REGISTRO DE PROVEEDORES

Fecha: Diligenciado por:

RAZON SOCIAL RAZON COMERCIAL

NIT DIRECCION SEDE PRINCIPAL

CIUDAD
TELEFONO E-MAIL
FAX CIUDAD
TIPO DE SOCIEDAD PRIVADA MIXTA SOCIAL PERSONA NATURAL
ACTIVIDAD
ECONOMICA

ORIGEN DE FONDOS

GRAN
REGIMEN COMUN SIMPLIFICADO No RESOLUCION
CONTRIBUYENTE

POSEE ALGUNA CERTIFICACIÓN: SI ____ NO ____ CUALES:

DATOS DE CONTACTO

REPRESENTANTE LEGAL C.C

REPRESENTACION LEGA SUPLENTE C.C

NOMBRE DEL CONTACTO COMERCIAL TELEFONO

CORREO
CARGO DEL CONTACTO
ELECTRONICO

REFERENCIAS COMERCIALES
EMPRESA TELÉFONO CIUDAD

REFERENCIA BANCARIA DONDE SERAN CANCELADAS SUS FACTURAS

BANCO CUENTA NO AHORROS CORRIENTE

Fecha de cierre de facturación mensual son los días 25 de cada mes (hábil)

¿Durante el suministro o adquisición de algún bien o servicio, requiere que su personal realice labores de
permanencia dentro de las instalaciones de la empresa? SI ____ NO _____

En caso afirmativo debe suministrar el pago de la seguridad social de todas aquellas personas que realizan dichas
labores de manera mensual.

POR FAVOR DILIGENCIE ESTE FORMATO Y AL FINAL NO OLVIDE FIRMA Y SELLO DE LA COMPAÑIA.

Última versión del documento: 07/11/16

PA-03 P-01
F- 10
 REGISTRO DE PROVEEDORES

Declaro que la información aquí suministrada concuerda con la realidad y asumo plena responsabilidad por la veracidad de la
misma de igual forma por el conocimiento y selección tanto de mis clientes como proveedores bajo estándares de seguridad,
declaro que lo escrito en la casilla "origen de fondos" de este formulario, sobre los recursos no provienen de ninguna
actividad ilícita de las contempladas en el código penal colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni
efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas; en caso de
infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximo a quien reciba este documento de toda
responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o
de la violación del mismo.

La presente autorización la realizo consiente, en uso de mis facultades legales y ajeno a cualquier tipo de presión indebida
que vulneren mis derechos constitucionales; de igual manera declaro conocer las sanciones penales y disciplinarias en caso
de incurrir en falsedad documental (privada y/o pública). La presente autorización no será necesaria, cuando se trate de la
información a que hace referencia el artículo 10° de la Ley 1581 de 2012, en los siguientes casos: Información requerida por
entidades públicas o administrativas en ejercicio de funciones legales o por orden judicial, datos de naturaleza pública, casos
de urgencia médica o sanitaria, tratamiento de la información para fines estadísticos y datos relacionados con el registro civil
de las personas

IMPORTANTE: Favor Anexar los siguientes documentos:

Certificado de CAMARA DE COMERCIO.

Fotocopia del RUT.
Certificación Bancaria
Permisos necesarios para la habilitación de sus servicios o fichas técnicas y/o de seguridad de los productos.
Certificaciones que posea indicados en el Ítem anterior.
Firma del documento PA-03-P-01 F-11 Autorización de datos enviada por Miro Seguridad Ltda.
Firmado el acuerdo de seguridad con proveedores enviado por Miro Seguridad Ltda.

Firma Representante Legal o Persona Facultada en El certificado de existencia FIRMA RECIBIDO POR PARTE DE MIRO SEGURIDAD
y Representación Legal. LTDA

Nombre                                

Firma

C.C.                                                  

Última versión del documento: 07/11/16

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F- 10