HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

ORL Y CCC
SESION CLINICO RADIOLOGICA
260207
Dr Del Rio MB
Dra Taboada R1
 Historia Clinica

Ficha de Identificacion
Se trata de paciente femenina de 63 años de
edad, Estado civil: viuda, Ocupacion: labores
del hogar, Escolaridad: secundaria, Religión
católica, Originaria y residente del Distrito
Federal
Antecedentes Heredo familiares
– Interrogados y negados
 Historia clinica
Antecedentes Personales no Patologicos
– Habita en casa propia construida de techo y
paredes de concreto, la cual cuenta con dos
habitaciones en las que habitan dos personas sin
hacinamiento ni promiscuidad, cuenta con agua,
luz y drenaje, cocina con gas, zoonosis negativa,
refiere baño diario, aseo dental 3 veces por dia,
alimentación suficiente en cuanto a calidad y
cantidad, Niega tabaquismo, alcoholismo y
toxicomanias, inmunizaciones completas no
presenta cartilla de vacunación, combe negativo.
–
 Historia Clinica

Antecedentes Personales Patologicos

– PO de resección de lipoma en MTI, región
costal derecha y ángulo de la mandibula
izquierdo, en su juventud, no recuerda
fecha exacta, Hipertensión arterial
sistémica de 8 años de evolución
controlada con captopril 1 x 1, resto de
antecedentes negados.
 Historia Clinica

Antecedentes Gineco Obstetricos

– Menarca 12 años, ritmo regular. Ciclo:
28x4, FUR:1982, IVSA: 16a una sola pareja
heterosexual G3 P3 A0. PAP 2005 Normal
 Padecimiento actual
Refiere iniciar hace 9 meses con múltiples
episodios de epistaxis anterior derecha
ocasional en escasa cantidad, autolimitada,
obstrucción nasal de predominio derecha,
continua, progresiva, sin predominio de
horario, sin fenómenos exacerbantes asociada
a rinorrea anterior y posterior hialina,
bilateral, intermitente, se exacerbaba con el
frío, lo cual condiciona respiración oral
nocturna y resequedad matinal orofaringea.
 Padecimiento actual

Presenta cefalea frontal irradiada a

hemicara derecha, tipo pesantez,
moderada intensidad, intermitente, la
cual cedía a la administración de
analgésicos, por lo cual acude con
facultativo, quien refiere a este hospital.
Actualmente presenta la misma
sintomatología con las características
anteriormente mencionadas.
 Padecimiento Actual

IPAYS:
– Lo referido en el padecimiento actual.

SINTOMAS GENERALES.
– Interrogados y negados,
 Exploracion Fisica

Signos Vitales
– TA 130-80, FC:80, FR: 20, T:36
Habitus Exterior
– Regular estado general, despierta,
tranquila, edad cronológica en relación a la
aparente, Regular estado de hidratación.
No Facies característica. No movimientos
anormales.
 Exploracion Fisica

Cabeza: Cráneo normocéfalo, no

presencia de hundimientos ni exostosis
Pupilas isocóricas y normoreflécticas.
No nistagmus . No afección de agudeza
visual
 Exploracion Fisica
Exploración Nasal. Pirámide nasal central. Dorso
regular, base y punta anchas. ANL recto RA:
mucosa nasal pálida, septum funcional, fosa nasal
derecha en la cual se observa tumoración en área II
que ocluye al 100% de coloración rosacea,
consistencia lisa muy vascularizada, no friable, no
sangrante, no dolorosa a la palpación, fosa nasal
izquierda libre, no se evidencia tumoración. Sin mas
datos de patología que comentar.
Rinoscopia Posterior
– No se lleva a cabo por reflejo nauseoso intenso
 Exploracion Fisica
Exploración otológica: Pabellones auriculares bien
implantados, no deformidades aparentes. CAE´s
permeables, se observa membranas timpánicas
integras, gris perla, móviles a la maniobra de
Valsalva y Toynbee.
Cavidad oral sin dificultad para apertura, úvula
central y elongada, amígdalas grado I, crípticas, sin
caseum, ni reacción periamigdalina Paladar blando y
duro y piso de la boca sin alteraciones. Pared
faringea posterior sin alteraciones.
 Exploracion Fisica
Cuello. Cilíndrico. Tráquea central y móvil . No se
palpa glándula tiroides. Pulsos carotideos presentes
y sincrónicos. Moore positivo.
Campos Pulmonares bien ventilados, no se
auscultan estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos
rítmicos sin fenomenos agregados.
Abdomen blando depresible no visceromegalias.
Tanto extremidades torácicas como pélvicas sin
alteraciones.
Genitales diferidos.
PC: sin alteraciones.
Imágenes Clinicas
Imágenes Clinicas
 Ruta Diagnostica

Dx Cronológico

Dx Topográfico

Dx Sindromático

Dx Etiológico
 Laboratorios

BH: HB 14.5, HTO 42.8, PLAQ 358 000

QS: GLUC 104, UREA 68, CREAT .82

PFH: TGO 203, TGP 185, BT 0.62

TP 14.8 78%

TPT 20.5 seg

Tele de Torax
Tomografias
Tomografias
Diagnostico