DS-160

1. Личная информация
Даты поездки в США______27.05.2017- 11.06.2017 (ориентировочно, возможно
позже)_____________ Город посещения____-_______
ФИО _____Ныч Елизавета Вячеславовна______________________________________________________
Прежние имена, фамилии_______________________________________________________________________
Семейный статус__гражданский брак______________ Дата рождения ____14.05.1992_____________
Город рождения _____Бузулук____________ Страна рождения_____РФ___________
Гражданство_______РФ_______ Предыдущее гражданство_____________________________
Серия и номер гражданского паспорта ____4511 656895_________________________________________

2. Контактная информация
Фактический адрес проживания (с индексом)
___143969, Россия, Московская область, г.Реутов, ул. Котовского д.6
кв.45___________________________________

Адрес по прописке (с индексом)

гор. Бузулук, ул. Октябрьская
151Б_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Телефоны:
Домашний
_______________________________________________________________________________________
Рабочий ______+7 495 221 55
55__________________________________________________________________________________
Мобильный _____+7 965 392 85
53_________________________________________________________________
Адрес электронной почты ____lizanych@yandex.ru_________________________________________________

3. Паспорт
Серия и номер загранпаспорта:____71 3686631_________________________________________
Город, в котором был выдан загранпаспорт:____Москва____________________________________________
Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден? ________________________________________________
Номер утерянного паспорта: _____________________________________________________________________

4. Цель поездки
Кто оплачивает Вашу поездку:
Самостоятельно
Другой человек
ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку ______________________________________________________
Кем Вам приходится Ваш спонсор________________________________________________________________
Номер телефона _______________________________ Адрес электронной почты _________________________
Домашний адрес (с индексом)____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

5. Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке

ФИО выезжающего с Вами ____Цветков Илья Сергеевич___________________________________________
Кем Вам приходится_____гражданский супруг____________________________________________________
ФИО выезжающего с Вами ______________________________________________________________________
Кем Вам приходится____________________________________________________________________________
ФИО выезжающего с Вами ______________________________________________________________________
Кем Вам приходится____________________________________________________________________________

6. Информация о предыдущих поездках

Бывали ли Вы ранее в США? ______да____________________________________________
Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США:
Дата прибытия ____28.05.2012_________________ Срок пребывания _____по 17.09.2012_______________
Дата прибытия ____25.06.2013_________________ Срок пребывания _____по 28.09.2013_______________
Была ли Вам когда-либо выдана американская виза?___________да_________________________
Информация о предыдущих визах в США:
Дата выдачи последней визы ____19.06.2013_____ Номер визы _________H5867908_______________

-1-
DS-160
В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы?______нет_______________________
Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев? ____да____________________
Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована? _____________________________________________________
Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? Было ли когда-либо отозвано
Ваше заявление на въезде в США? ______________отказ в ноябре 2014_____________________________

7. Информация о членах семьи: родственники

ФИО отца ____Ныч Вячеслав Владимирович_________________________________________________
Полная дата рождения _____19.10.1966____ Находится ли Ваш отец в США?_____нет_________

ФИО матери _______Ныч Елена Петровна______________________________________________

Полная дата рождения ____09.06.1967______ Находится ли Ваша мать в США? _____нет___________

Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? ______нет____________

9. Информация о членах семьи: Супруг/Супруга (даже если разведены)

ФИО (включая девичью) ______Цветков Илья Сергеевич________________________________________
Дата рождения ______21.02.1990_________ Национальность _______РФ_____________________
Место рождения___________г.Реутов Московская
область__________________________________________________________
Адрес проживания________143969, Россия, Московская область, г.Реутов, ул. Котовского д.6
кв.45_______________________________________________
Дата и город заключения и расторжения брака (для разведенных)
Дата смерти супруга/и (для вдовцов) ______________________________________________________

10. Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время

Название компании-работодателя/учебного заведения _____Radisson Royal Hotel
___________________________
Адрес компании-работодателя/учебного заведения_____Кутузовский проспект
2/1__________________________
_____________________________________________________________________________________________
Телефон компании-работодателя/учебного заведения (с кодом города)_____+7 495 221
55___________________
Размер месячной зарплаты в местной валюте (обязательно) _____60 000 тыс руб______________________
Должность_______приемщик заказов- кассир Рум-
Сервис_______________________________________________________

11. Информация о предыдущих Работе/Учебе/Стажировках

Предоставьте информацию о предыдущей Вашей работе (относится к пенсионерам, мужчинам в
возрасте от 16 лет и домохозяйкам):
Работали ли Вы ранее? ______да_____________________________________________
Компания-работодатель ___Hard Rock Cafe
Moscow_____________________________________________________
Фактический адрес работодателя (с индексом)_____Москва, Арбат 44,
119002_________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Телефон _____+7 (499) 252-95-70__________________________________________________________
Название занимаемой должности _____Хостес, кассир_________________________________________
ФИО руководителя ____________________________________________________________________________
Полная дата поступления в должность___октябрь 2012______ Полная дата увольнения _____июнь
2013________

Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы?____да_____

Наименование учебного заведения _________МАМИ (Московский политехнический
университет)________________________________________
Адрес учебного заведения (с индексом)______Большая Семеновская ул., 38, Москва,
107023________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Специализация ________Лингвист-переводчик____________________________________________
Дата начала обучения____сентябрь 2009 г__________ Дата окончания обучения ___май 2014__________
Какими языками, кроме русского, Вы владеете?________английский,
итальянский_______________________________

-2-
DS-160

12. Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках (только для мужчинв возрасте от 14

лет)
Какие страны Вы посетили за последние 5 лет? _____Австрия, Бельгия, Турция, Чехия, Тунис, Франция
(дважды), Германия (трижды), Италия (четырежды), Венгрия, США (дважды), Португалия, Словакия,
Словения, Испания____________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной,

общественной или благотворительной организации?_________нет__________________________

Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения,
взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях?
________________________________________нет____________________
Проходили ли Вы службу в армии?________________________________________________________________
Род войск _________________________________ Звание/должность ___________________________________
Военная специальность _________________________________________________________________________
Дата начала службы ________________________ Дата окончания службы ______________________________

-3-