Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Dr DOUAGUIBE/Pr AKPADZA
OBJECTIFS
Plan
INTRODUCTION
I-DIAGNOSTIC POSITIF
III- DIAGNOSTIC DE LA GRAVITE
IV-ETIOLOGIES.
V-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
VI-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
VII-PREVENTION.
CONCLUSION :
INTRODUCTION
Définition
La Menace d'Accouchement Prématurée (MAP) est définie comme la survenue de contractions utérines fréquentes
douloureuses et régulières (au moins 3 en 30 minutes), entrainant des modifications cervicales significatives, avant 37
Semaines d'Aménorrhée (SA) dont l’issue est un accouchement prématuré en l’absence de thérapeutique médicale.
Intérêt
C'est une des complications obstétricales la plus fréquente et la plus anciennement reconnues. Elle représente 6% des
naissances. La prématurité est une des causes la plus importante de la morbidité et la mortalité périnatale. 60% de décès
périnataux et 50% des séquelles neurologiques sont dues à des accouchements avant 32SA. Le diagnostic positif est
clinique le plus souvent avec des critères diagnostiques imparfaits. Le diagnostic étiologique est souvent négatif, et son
traitement reste peu efficace basé sur le repos ; la corticothérapie et la tocolyse.
Il existe trois groupes de prématurité :
La très grande prématurité (avant 28SA)
La grande prématurité (entre 28 et 2SA)
Et la moyenne prématurité (entre 32 et 37SA).
La prématurité peut être induite ou spontanée. Ici nous traitons la spontanée
I- DIAGNOSTIC POSITIF
Dans sa forme typique la gestante se présente pour des contractions utérines.
Le diagnostic positif repose alors sur :
1- EXAMEN CLINIQUE
a) Interrogatoire :
V-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Douleurs ligamentaires ou syndrome de Lacomme. Les femmes enceintes signalent fréquemment des douleurs
type de tiraillement centrées sur le pubis et la racine des cuisses, mais sans danger.
Contractions physiologiques. Il est normal au troisième trimestre de ressentir une à cinq contractions par jour,
surtout le soir ou après un effort.
Certaines femmes ont un utérus « contractile » avec contractions relativement fréquentes (> 10 / jours) mais
irrégulières, évoluant depuis plusieurs jours ou semaines sans modification cervicale notable.
VI-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1. Buts
Réduire la mortalité et la morbidité néonatale en retardant l’accouchement le plus possible
Améliorer l’adaptation du bébé à la vie extra-utérine
2. Moyens
Mesures hygiéno-diététiques :
o Transfert In Utero (TIU) vers une maternité adaptée à l'âge gestationnel en cas de MAP sévère,
o Repos strict au lit (hospitalisation avant 34SA+++)
o Soutien psychologique
o Rencontre avec l’équipe pédiatrique
o Bas de contention (lutter contre thrombo-embolie)
Médicaux
o Maturation pulmonaire ou corticothérapie prénatale (+++) < 34 SA pour prévention de la Maladie des
Membranes Hyalines (MMH).
Betaméthasone : 12mg en IM par jour pendant 48heures.
o Traitement du facteur déclenchant éventuel, (antibiotiques si infection)
o La tocolyse ; un traitement symptomatique, d'efficacité limitée. Son but est de retarder l'accouchement d'au
moins 48 heures, afin de permettre l'action des corticoïdes et l'organisation du transfert in utero.
Trois classes de tocolytiques, d'efficacité comparable, sont disponibles :
a) Les bêtamimétiques sont les produits de référence mais leur tolérance maternelle est médiocre.
Action β2 bénéfique : inhibition des muscles lisses, mais aussi néoglucogenèse (glycémies de 40%).
Effets secondaires : céphalées, nervosité, tremblements, nausées, vomissements, constipation, tachycardie, palpitations,
Accidents: hypotension artérielle si hémorragie+++, arythmies, hypokaliémie, déséquilibres diabétiques, œdème aigu du
poumon (si grossesse multiple, corticothérapie associée, et excès de perfusions), ischémie myocardique
b) Les anticalciques sont mieux tolérés mais n'ont pas l'AMM dans cette indication. Nifédipine,
nicardipine
Effets secondaires : céphalées, érythème facial, nausées, allergies, hypotension, légère tachycardie.
c) Les antagonistes de l’ocytocine (tractocile ou atosiban) sont très bien tolérés mais d'un coût élevé (non
disponible au Togo)
Ou
Nifédipine 10mg : 01 comprime per os toutes les 8heures pendant 48heurres
1. Indications
a) MAP à membranes intactes
MAP légère : traitement ambulatoire (repos à domicile, recherche d‘une infection urinaire, Cervico - vaginale, à
traiter s’il y en a une)
MAP moyenne et sévère: hospitalisation + repos strict au lit+ tocolyse en perfusion+ corticothérapie+
traitement étiologique.
b) . MAP à membranes rompues : hospitalisation dans tous les cas.
< 28 SA, et ≥ 34 SA, laisser accoucher ; le pronostic fœtal étant mauvais dans le 1er cas et assez bon dans le
2eme cas
Entre ces deux termes, Tocolyse +maturation pulmonaire +traiter étiologique.
2. Contre-indications de la tocolyse :
Suspicion de chorioamniotite.
Anomalie du rythme cardiaque fœtal,
Âge gestationnel > 34 SA
Les CI maternelles : cardiopathie, hyperthyroïdie et diabète mal équilibré, pré éclampsie sévère….
3. Surveillance
Quel que soit le produit choisi, la tocolyse nécessite une surveillance étroite de :
L’efficacité : CU, modifications cervicales,
La tolérance maternelle : pouls, TA, dyspnée, auscultation cardio-pulmonaire, tremblements. Toute dyspnée
exige l'arrêt immédiat du traitement,
Du bien-être fœtal : RCF.
Si l'évolution est favorable, avec arrêt des contractions :
Arrêt progressif de la tocolyse.
Poursuite de la surveillance pendant au moins 48 heures pour s'assurer de l'absence de récidive.
L'administration d'un traitement per os en relais n'a pas démontré son efficacité.
Retour au domicile en l'absence de modifications cervicales et de facteurs de risque majeurs avec
comme consignes repos
VII-PREVENTION.
1. Avant la grossesse :
Traiter les causes connues : malformations utérines, fibromes ; infections.
2. Pendant la grossesse :
Le repos
Le cerclage en cas de béance cervicale
La recherche et le traitement des infections surtout génito-urinaires et du paludisme
Le traitement des syndromes vasculo-rénaux
L’amélioration de la qualité et du nombre des consultations prénatales.
La prophylaxie ambulatoire de principe par les bêtamimétiques chez les femmes à risque très élevé
CONCLUSION :
L’accouchement prématuré concerne 5 à 6 % des naissances mais est responsable de 60 % des décès néonatals. Le
diagnostic clinique de MAP est peu spécifique, mais l’apport de l’échographie endovaginale peut réduire les
hospitalisations et la mise en route de traitements inutiles.
Le traitement doit être étiologique dans la mesure du possible. La première cause de MAP est l’infection, qu’il faut donc
rechercher de manière systématique. La tocolyse ne sera envisagée qu’en l’absence de contre-indications maternelles ou
fœtales à la poursuite de la grossesse.
Les seules mesures ayant fait clairement la preuve de leur efficacité sur la réduction de la morbimortalité néonatale sont la
corticothérapie et l’accouchement dans une maternité de niveau pédiatrique adapté.