Introducción a la patologıá mamaria

Historia (dato rosa)

Primeros casos → Papiro Edwin Smith, documento egipcio datado en el 1700 A.C.
Reseñas de manejo médico quirúrgico a través de 48 casos.
Documento histórico más antiguo en que se describen 8 casos de tumores y úlceras en las mamas.
Importancia patología mamaria
• Construye hasta el 25% de motivo de consulta en cirugía.
• Representa la principal causa de muerte por cáncer en la mujer, en Chile y el mundo.
• Para la paciente, nódulo mamario es igual a cáncer. El médico general debe tener los
conocimientos necesarios para dar confianza a la paciente y familia, a la vez de aclarar sus
dudas y lograr orientarla según corresponda.
Anatomı ́a (1er año)
Límites
- superior infraclavicular.
- inferior surco inframamario.
- medial esternón.
- lateral línea media axilar.
- posterior fascia pectoral mayor (se ancla a través de los
Ligamentos de Cooper)
Irrigación → Ramas subsidiarias de la aorta
- Arteria mamaria interna.
- Arteria toráxica lateral.
- Perforantes desde las intercostales.
Gran aporte sanguíneo
Drenaje linfático.
- Axilares (drenaje principal)
- Mamaria interna.
Importante en cx porque el estudio
en cáncer de mama se debe
complementar con el estudio de las
adenopatías axilares. Generalmente
se estudia el nivel l y ll (siempre por
debajo de la arteria axilar.
Embriologı ́a
Dibujos de Leonardo da Vinci, aprox. 1500 D.C., tercer
volumen de sus cuadernos d'Anatomia de Quaderni. (dato
rosa)
El desarrollo de la mama parte en la octava semana de
vida embrionaria, a las 20 semanas presenta un desarrollo
bastante completo. Al nacimiento presenta un desarrollo
un poco mayor que posterior a este y antes de la pubertad
por la acción de las hormonas maternas que logran
desarrollar los conductos mamarios. Estos tienden a
involucionar hasta la pubertad, donde nuevamente las
hormonas femeninas contribuyen a su desarrollo.
El mayor desarrollo de la mama es durante el embarazo y
la lactancia.
Es importante recordar la línea mamaria (presente en
todos los mamíferos), esta va desde las axilas hasta la
región inguinal. En todo este trayecto pueden
desarrollarse mamas accesorias.

Histologı ́a (2o año)

Glándula exocrina, de 12 a 20 lóbulos, cada uno con un conducto
excretor propio. Conductos y lobulillos con tejido epitelial.
• Tejido conectivo intralobulillar rico en fibrocitos y colágeno.
• Tejido conectivo extralobulillar rico en adipocitos.

Fisiologı ́a (2o año)

La unidad funcional de la mama es la unidad ducto-lobulillar terminal (aquí
se origina gran parte de la patología mamaria).
Va desde los ductos subsegmentarios → ductos segmentarios → Seno
galactóforo → Complejo areola-pezón.
Cada unidad ducto lobulillar tiene sus conductos propios.
Estructura mamaria según evolutivo
• Recién nacida: Estructura rudimentaria
• Adulto joven: Desarrollo de alveolos y
conductos mamarios
• Adulta: Desarrollada
• Lactancia: Máximo desarrollo y función
(prolactina)
• Post lactancia: Atrofia.
Semiologı ́a (3er año)
Motivo de consulta
• Mastalgia.
• Masa palpable.
• Descarga por pezón (telorrea) .
• Cambios cutáneos.
División por cuadrantes
Siempre describir la mama de acuerdo a la división por
cuadrantes y no olvidar la cola mamaria/axilar (de Spence),
ya que también posee tejido mamario, por lo que es
importante palparlo.

Anamnesis remota completa

⁻ Edad (Nódulo en px de 25 vs 65)
⁻ Antecedentes mórbidos (otras lesiones en la mama)
⁻ Antecedentes familiares (especialmente de cancer de mama)
⁻ Tabaquismo
⁻ Fármacos
Anamnesis próxima
⁻ Inicio, duración.
⁻ Masa dolorosa (características) o indolora.
⁻ Cambios en el tiempo.
⁻ Características de la descarga.
Examen fisico
Inspección → Siempre con la px sentada y en distintas posiciones
- Cambio en el color de la mama
- Textura de la piel
- Nódulo
Palpación → Decúbito supino, manos atrás de la cabeza (playa).
⁻ Descripción por cuadrantes, horaria, distancias en relación al pezón → Lesión a las 2 a 4 cm
del pezón.
⁻ Bimanual.
⁻ Palpación superficial y profunda, cuidadosa.
⁻ Compresión del pezón (exploración de telorrea)
⁻ Palpación de linfonodos axilares, infra y supraclaviculares, cervicales.
⁻ Hay distintos métodos de palpación y ninguno a demostrado ser mejor que otro. Idealmente
usar siempre el mismo (aumenta la probabilidad de encontrar lesiones.

Descripción ideal
“Nódulo palpable en mama derecha, en unión de cuadrantes superiores (a las 12 hrs), a 2 cm del
pezón, de 15 mm de diámetro, forma ovalada, bien delimitado, móvil, de consistencia gomosa, sin
hallazgos cutáneos, no palpo adenopatías”
Cirugı ́a (4o año)
Métodos diagnósticos
Patología mamaria benigna
• Nódulo mamario
• Telorrea
• Ginecomasda
• Mamas supernumerarias
Patología mamaria maligna
• Lesiones precursoras
• Carcinoma ductal in situ
• Carcinoma ductal invasor
Métodos diagnósticos
No invasivos
1. Mamografía → Golstandar
En general es un examen indoloro, que conlleva muchos beneficios.
Antiguamente se entrega en placa, actualmente se entregan de manera digital.
Clasicamente se presentan en cuatro proyecciones, dos de la mama derecha y dos
de la izquierda. Las superiores muestran una proyección cefalocaudal y la otra
medio-lateral-oblicua, es decir vista de un lado, hacia afuera y
un poco “cuneteada” para que se pueda ver la región axilar.

También se puede describir por cuadrantes externa (imagen

superior, parte superior) e interna (imagen superior parte
inferior), superior (imagen inferior, parte superior) e inferior
(imagen inferior, parte inferior).
La mamografía tiene exámenes complemetarios, que se
utilizan cuando se encuentra alguna zona con distorsión de
arquitectura los radiólogos pueden hacer una compresión
dirigida en esa zona para disgregar el tejido mamario y logran
identificar la aparición de alguna imagen pseudonodular, un
nódulo o darse cuenta que solo correspondía a tejido mamario desorganizado que se reubicó con la
compresión.
El otro examen complementario corresponde a la magnificación, la cual se utiliza principalmente
frente a la presencia de microcalcificaciones para evaluarlas de mejor manera.
• Compresión focalizada • Magnificación

Patrón American College of Radiology → Describen el patrón de la mamografía de acuerdo a la

densidad del tejido mamario.
• ACR A: patrón no denso donde predomina el tejido graso o adiposo.
• ACR B: patrón no denso con tejido glandular disperso.
• ACR C: patrón denso con tejido fibroglandular heterogéneamente denso.
• ACR D: patrón denso con tejido extremadamente denso.
Es importante revisar el
patrón de densidad que nos
describen, ya que un patrón
muy denso (C y D) puede
ocultar lesiones nodulares. En
estos casos el estudio se debe
complementar con ecografía.
 2. Mamografía con tomosíntesis (3D)
Permite que el radiólogo haga cortes seriados y
posteriormente reconstruirla en 3D de la mama.
En esta imagen se logro identificar una lesión
pseudonodular en la tomosíntesis, en donde la
mamografía convencional no mostraba mayores
hallazgos.

3. Mamografía con contraste

También denominadas fistulografías o galactografías
Se inyecta medio de contraste en el pezón permitiendo evaluar los
conductos mamarios
Se usa cuando se sospecha patología intraductal.

4. Ecografía
Va muy de la mano con la mamografía
Nos permite evaluar la patología nodular
En la imagen se observa una lesión quística,
ovalada, más larga que ancha, de características
benignas

5. Ecografía 3D
Aumenta importantemente la calidad de la imagen
Se observa una lesión nodular espiculada, de mal aspecto

6. Ecografía 4D
Hace recontrucciones computacionales que permiten mejorar la
calidad de la imagen
Aun está en estudio

7. Ecografía Doppler
Nos ayuda a diferenciar a los nódulos borderline en su estructura,
que se si lesiones nodulares de aspecto maligno contienen gran
trama vascular aumenta la sospecha.
 8. Resonancia magnética
Es el Top de línes para el estudio de mama
En la imagen se observa una gran lesión, en el tercio
posterior que se contacta con el músculo pectoral.

Breast Imaging Reporting and Data System

Todos los estudios de imágenes mamarias deben llegar a este esquema, sirve para interpretar la
visión del radiologo (mapa)
Los reportes de
mamografía, además
del patrón de
densidad, incluyen la
clasificación BIRADS.
Este corresponde a la
categoría de sospecha
de la lesión.

Invasivos
1. Biopsia core
Cuando son lesiones ecográficas, como las lesiones
nodulares, se puede a través de una pistola de biopsia
dirigido por ecografía extraer parte del tejido del que se
sospecha malignidad.

2. Biopsia estereotáxica
Cuando la lesión no es ecográficamente visible
Se realiza principalmente para las microcalcificaciones
Es una especie de mamografía más biopsia, a través de la mamografía se
ubica en las tres dimensiones donde está la lesión y con una aguja de biopsia
se toman condones de tejido, donde finalmente a través de un estudio radiográfico evidencia que
en las muestras van las microcalcificaciones que se quieren estudiar.

3. Biopsia quirúrgica
Generalmente son eco o radio dirigidas, el radiólogo
previamente inserta una guía metálica (habrán tantos
arpones metálicos como lesiones sospechosas hayan en
la mama)
Esa pequeña imagen blanca corresponde a un clip de
marcación, siempre que se realice una biopsia (Core o
estereotáxica) lo último que se hace es introducir un clip de
marcación para señalizar claramente la zona de donde se
tomaron las biopsias. Esto cobra gran relevancia ya que, si la
lesión resulta ser maligna sabremos que tejido resecar.

• Todo esto llega al patólogo, este se encarga de hacer el estudio de las muestras de tejidos,
dando un diagnóstico presuntivo de patología maligna o benigna, orientando al cirujano que
tipo de intervención se debe realizar (cx o seguimiento).

Patología mamaria benigna

• Nódulo mamario
• Telorrea
• Mamas supernumerarias
• Ginecomastia
Nódulo mamario
Constituye hasta 75% del motivo de consulta en centros especializados (probablemente más).
Alto impacto psicosocial para la paciente y su familia (prácticamente una sentencia de muerte). Es
importante aclararle sus dudas y educarlos.
Históricamente se realiza el descubrimiento cuando ya correspondía a una masa palpable.
Actualmente gracias a los métodos de Screening (mamografía) se logra detectar precozmente como
una lesión no palpable, hallazgo imagenológico.
Tarea principal consiste en diferenciar benignidad-malignidad.
Anamnesis y examen físico
Muy importante recabar la historia de la px, relacionando la edad,
características y temporalidad de la lesión.
El examen físico cobra gran relevancia, en esta imagen solo con la
inspección se puede diferenciar una px con la otra (nódulo que
protruye vs nódulo visible con piel de naranja y retracción del pezón.
Si complementamos con la palpación obtendremos que el primero posee una consistencia gomosa,
móvil (no adherido a planos profundos), superficie lisa, bordes netos, indoloro vs el segundo que se
aprecia una masa mal delimitada, no móvil (adherida a plano profundo), etc.
Diagnósticos diferenciales
• Fibroadenoma. (1era px)
• Quistes. (1era px)
• Cambios fibroquísticos. (1era px)
• Tumor Phyllodes. (1era px)
• Absceso mamario. (asociado a un proceso inflamatorio cutáneo o compromiso general)
- Enfermedad granulomatosa. (enf benigna, que causa la producción de abscesos en las mamas
acompañado de procesos inflamatorios a repetición. Su tto no es 100% efectivo)
• Otros (Lipoma, sarcoma, galactocele, hamartoma...)
• Cáncer de mama. (2da px)
Estudio complementario → Para llegar al dg definitivo
Métodos no invasivos
• Mamografía: En general es el estudio de partida
para la mayoría de las patologías mamarias. La
única excepción pudiese darse en px jóvenes,
donde se puede partir con ecografía.

La primera se condice más con lo observado en la

primera px vs el segundo nódulo (irregulas y
espiculado) que se condice más con la segunda px.
Habitualmente no es el mejor estudio para
estudiar los nódulos mamarios, es excelente para
detectarlos pero para el estudio lo mejor es
apoyarse en la ecografía.

• Mamografía con tomosintesis

• Ecografía
Se puede hacer una primera diferenciación → Es sólido (se den seguir estudiando) o quístico
(generalmente es benigno, bastante frecuentes)
Benigno (sólido pero más ancho que alto) Maligno (sólido, irregular, más alto que ancho)

• Ecografía 3D

• Resonancia magnética
Muy buen examen para evaluar los nódulos mamarios, en especial con
contraste.
El radiologo ve la curva de captación del radolinio (cuando es muy
elevada indica malignidad)

Recordar! Debe dirigir los estudios que se van a solicitar a la px.

- Todos los métodos no invasivos nos van a indicar la categoría BIRADS de la px
0: La mamografía no sirve
para estudiar el nódulo, o un
patrón con alta densidad. El
cx de mama debe saber que
estudio se debe pedir según
la lesión identificada. El
médico general que recibe el
reporte de esta categoría
puede derivar a especialista,
excepto cuando es por un
patrón de alta densidad
donde él mismo puede pedir
el estudio ecográfico.
1: No es frecuente, generalmente se encuentran hallazgos benignos.
1 y 2: habitualmente se sigue con screening anual
3: Hallazgo benigno pero nuevo, se hace control evolutivo durante 2 años cada 6 meses. Con el
mismo estudio imagenológico inicial (mamo-mamo,eco-eco, etc)
4 y 5: Biopsia, si la biopsia sale negativa en un BIRADS 5 se opta por hacer una segunda biopsia,
incluso quirúrgica por la disrelación anatomo-patológica
6: Se informa en estudios pre o post quimioterapia (estudio comparativo).
Métodos invasivos → Si nos quedan dudas con los no invasivos.
• Biopsia core

• Biopsia estereotáxica
Se observan similares a las muestras de core
• Biopsia quirúrgica

Posterior a los dg diferenciales, que acotamos con los estudios no invasivos y definimos con los
invasivos se puede poner un “nombre”

Fibroadenoma
Neoplasia sólida benigna más frecuente de la mama. Corresponde a un tumor fibroepitelial, es decir
con origen tanto epitelial como estromal.
Aparecen principalmente en mujeres entre los 16 y 25 años.
Tienen una alta expresión de receptores de estrógenos en el estroma, habitualmente crecen
durante el embarazo y la lactancia e involucionan con la menopausia, finalmente pueden
desaparecer o quedar como una pequeña cicatriz calcificada que no presenta mayor riesgo de
malignidad (sin embargo, se le hace un seguimiento periódico por si a caso).
La clínica se describe en la tabla, son bastante parecidas a las
descritas en la ecografía de nódulo benigno.
Hay px que pueden tener múltiples y bilaterales, pero
generalmente es solo uno el que molesta. Debido a que
generalmente son asintomáticos, se descubren accidentalmente
por la realización de otros estudios por otra patología. Se palpan
como polcas blandas bajo la piel, muy desplazable (puede
dificultar encontrarlas según la posición de la px.
En la imagen se observa una deformación de la mama derecha en
relación a la izquierdo, por un gran crecimiento del fibroadenoma
(puede crecer hasta 10 cm) pero siguen siendo una patología
benigna.
Hallazgo mamográfico característico.
En la visión medio lateral, con ubicación
retroareolar y en la visión cefalocaudal está
hacia externo, por lo tanto está en la unión
de los cuadrantes externos.
En la ecografía se ve que es más alto que
ancho, bordes lisos, sólido, sin hallazgos de
malidnidad
Su tratamiento puede seguir dos
caminos, uno es la observación (<2cm,
sin molestia ni dolor, bien ubicados) y
otro es la cx (>3cm, en biopsia core no se
logra definir con certeza si es un
fibroadenoma u otro tipo de tumor
fibroepitelial, crecimiento progresivo).

Quistes mamarios
Corresponde a una cavidad con contenido líquido y paredes
revestidas de epitelio.
Tumor mamario más frecuente en la mujer. La gran mayoría son
quistes simples benignos. También existen los quistes complejos
que son los que poseen componentes sólidos en su pared o
tabicados (requieren mayor estudio, ya que pueden estar en
contexto de un proceso maligno).
La primera imagen muestra un quiste simple con una pared bien
formada, sin contenido en su interior, más alto que ancho en
general puede observar (no requieren mayores estudios).
La segunda imagen corresponde a un quiste complejo con hallazgos
en su interior y requeriran mayores estudios.
Se estima en que su desarrollo y resolución depende de estímulos
hormonales, puede crecer y volverse dolorosos durante etapas con
mayores hormonas.
Tienden a la resolución espontánea con el tiempo y después de la menopausia.

Cambios fibroquísticos
Se denominaba antiguamente como mastopatía fibroquística o enfermedad fibroquística, se les
cambió el nombre ya que no representan una enfermedad propiamente tal, sino que posee
características mixtas entre un fibroadenoma y los quistes mamarios.
Son lesiones del tejido fibroepitelial consistentes con una mayor
densidad local mamaria asociada a quistes simples,
conglomerado de quistes y ectasia ductal.
Causa frecuente de mastalgia como nódulos dolorosos
(posteriormente en la biopsia se describen como cambios
fibroquísticos), con cambios en relación a las menstruaciones con
mayor sensibilidad y aumento de volumen localizado mal
delimitado.
La imagenología mamaria no muestra hallazgos patológicos, por lo que se debe biopsiar en caso de
duda diagnóstica en relación al BIRADS con el que informemos la imagen.

Tumor Phyllodes
Tumor fibroepitelial poco frecuente (2.5% de ellos).
Se divide en tres subtipos; benigno (mayor proporción),
borderline (cuando el patólogo no logra definir el carácter
del tumor) y maligno.
Probabilidad de recidiva local en 11-17%, 14-25% y 23-30%,
respectivamente.
La frecuencia de metástasis a distancia se ha estimado en
alrededor de 2% (en los malignos).
Tratamiento siempre quirúrgico, porque tienen un crecimiento rápido, deforman la mama, se hacen
dolorosos y deforman la mama.
Al caso de la imagen se le realizó una mastectomía total (es raro tener que hacerlas en esta patología
benigna), la biopsia posterior a la cx fue completamente benigna. Probablemente el tumor se
demoró 10 a 12 meses en llegar a este tamaño (adultos mayores abandonados, sectores rurales).
También se observa este crecimiento rápido en una estirpe de los fibroadenomas (juveniles).

Telorrea (descarga por el pezón)

Representa el 7% de las consultas por patología mamaria.
Según tipo de secreción
- Secreción lechosa (galactorrea): Debe sospecharse
hiperprolactinemia. Uso de fármacos.
- Secreción café: Cambios fibroquísticos, ectasia ductal.
- Secreción sanguinolenta (telorragia): la causa más
frecuente es el papiloma, descartar carcinoma. En
general las otras telorreas no implican un cuadro de
importancia clínica para patología maligna.
Ojalá que la px lleve un foto o en la consulta obtener una muestra.
Su estudio post semiología se continua con:
• Mamografía - Ecografía (en la imagen
se obs un conducto dilatado con una
lesión papilar en su interior)
• Citología de la descarga.
• Galactografía (en la imagen se ven
hallazgos de una lesión nodular
intraductal)
• Biopsia core (frente a los hallazgos anteriores)
• Resección quirúrgica de los conductos afectados (si es un problema recurrente o un
papiloma intraductal)

Mamas supernumerarias
Generalmente se consulta por la parte estética
Su tto es qx y se envía a biopsia
• Politelia • Polimastia
- Si la px queda embarazada, debido al tejido mamario
presente, se va a producir leche, si no tiene un pezón
accesorio en esta ocurrirá una congestión importante y
dolorosa (muchas la detectan en el embarazo).
-Las más frecuentes son las axilares pero pueden ubicarse
en toda la línea mamaria.
- En general son dolorosas durante las menstruaciones.

Ginecomastia
Ha aumentado su consulta en los últimos años.
En general tiene dos componentes
• Ginecomastia real (hay tejido mamario)
• Pseudoginecomatia (predomina el tejido adiposo,
representando más un problema estético que funcional).
Tto qx: Adenectomia o liposucción respectivamente.

Consideraciones finales
- Comprender la importancia de la patología mamaria, tanto por frecuencia como por
impacto físico y emocional a la paciente.
- Es el cáncer que más mujeres mata
- Comprender nociones básicas del estudio inicial de los principales motivos de consulta de
patología benigna.
- BIRADS (mapa para orientar todos los estudios en patología mamaria).
Patologıá mamaria maligna
• Lesiones precursoras
• Carcinoma ductal in situ
• Carcinoma ductal invasor
Cáncer de mama → Crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o
lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse.
Los tjpos histológicos de mayor frecuencia son el carcinoma ductal y el carcinoma lobulillar, con
menor frecuencia puede originarse en los tejidos estromales (lo que rodea los lobulillos y
conductos), que incluyen a los tejidos conjuntivos grasos y fibrosos de la mama
Fisiopatología
• Microambiente tumoral → Hay un sin
número de inmunomodulares e
interleuquinas que están relacionados en
el cancer y se está intentando buscar los
punto donde se puede intervenir.

• Enfoque convencional → Secuencia bien

estudiada. Muy parecida al cáncer de colon.

Primera imagen: Tejido del

lumen ductal normal.

Segunda imagen: Cambios

benignos (fibroadenoma,
hiperplasias ductales típicas)

Tercera imagen: Hiperplasias

ductales atípicas (las células
cambian su morfología normal)
Epidemiología → En cuanto incidencia es mucho más frecuente que otros tipos de cánceres (colon,
vesícula, etc), del mismo modo es el más alto en mortalidad en mujeres.

Screening → Medida de salud pública más importante para reducir la mortalidad por cáncer de
mama, al permitir una detección precoz y este a su vez, un manejo curativo.

1. Mamografía → Gold estándar, anual a partir de los 40 años sin tope de edad, y anual más
precoz en pacientes con factores de riesgo familiares (comenzar 10 años antes de la edad
de presentación del familiar de primer y/o segundo grado).
2. Autoexamen mamario
3. Examen físico

Estos últimos dos no tienen gran relevancia porque no son tan eficaces para detectar
precozmente los tumores, sin embargo debido al costo beneficio de la técnica se consideran
útiles.

Motjvo de consulta
• Mastalgia → Muchas veces las px llegan con el susto de que corresponda a cáncer de mama,
sin embargo esta no se asocia más allá de un 5%. Se ve generalmente en las neoplasias de
crecimiento rápido.
• Masa palpable. ✔
• Descarga por pezón. ✔
• Cambios cutáneos → Se les debe tomar relevancia
• Hallazgo en mamografía de screening.
Anamnesis → Muy importante para identificar factores de riesgo
- Tabaquismo
- Obesidad
- Mutaciones genéticas
- Componentes familiares
- Sexo femenino
- Mayor edad

Se debe tratar de erradicar los que sean posibles.

Examen físico → Muy variado, depende del estadío, el subtjpo de cáncer, la
contextura del px

Screening mamográfico permite detección en fase preclínica (no se logra

palpar anomalías en la mama), esto ha ido en aumento en el último año.
• Masa palpable (antiguamente era el MC más frecuente).
Generalmente en el cáncer de mama son unifocal, indurado, indoloro,
retracción cutánea, inversión del pezón y cambios en tamaño o forma
de la mama.
• Mastalgia.
• Edema y eritema en relación al tumor. Muchas veces se describe como piel de naranja, que
representa el compromiso del drenaje linfático de la piel asociado al compromiso tumoral.
• Telorragia. Nos obliga a estudiar a la px con imágenes y eventualmente con biopsia.
• Adenopatías axilares, infra y supraclaviculares, cervicales.
Descripción ideal (recordar)
“Nódulo palpable en mama izquierda, en unión de cuadrantes inferiores (a las 6 hrs), a 2 cm del
pezón, de 20 mm de diámetro, forma poco definida, poco móvil, pétreo, asociado a umbilicación
del pezón, me impresiona palpar adenopatías axilares ipsilaterales.”
Rol del médico general
1. Interpretación de la mamografía
2. Primer examen físico
3. Aproximación inicial y la derivación oportuna a alguna unidad de patología mamaria.
El diagnóstico definitivo lo realiza el especialista con la histología de la pieza quirúrgica
Breast Imaging Reporting and Data System

✓ Px con BIRADS 0 y 3: Empezar a hacer el estudio con las imágenes que corresponda (médico
general).
✓ Los tumores con sospecha malignidad son los que incluye el GES, se deben reportan junto
con la matrona para realizar su notificación y el IPD.

Estudios

1. Mamografía → Buena para detectar pero mala para saber a qué corresponde el nódulo.
• Recordar complementar con ecografía en mamas hiperdensas (C y D)
Patrón American College of Radiology
ACR A: patrón no denso donde predomina el tejido graso o adiposo.
ACR B: patrón no denso con tejido glandular disperso.
ACR C: patrón denso con tejido fibroglandular heterogéneamente denso.
ACR D: patrón denso con tejido extremadamente denso.

2. Ecografía → Nos orienta a qué corresponde al nódulo.

3. RMN

Tarea del especialista

1. Anatomía patológica
- Descripción histológica (biopsia core, estereotáxica, quirúrgica)
- En la histología se describirán lesiones que van desde la normalidad al cáncer invasor

* Lesiones precursoras
* Carcinoma ductal in situ
* Carcinoma ductal invasor
 - En las lesiones atípicas se encuentras las lesiones precursoras del cáncer de mama. La
primera lesión precursora es la hiperplasia ductal atípica para el carcinoma ductal, por
lo tanto, hay lesiones que no necesariamente son carcinoma pero que requerirán un
estudio histológico acabado.

2. Inmunohistoquímica → Subtipo moleculares de receptores

Nos describe la intensidad de

expresión de los receptores de
estrógeno y/o progesterona.
Inicialmente todos responden
a hormonas, sin embargo con
la desdiferenciación van
perdiendo su cantidad de
receptores.
En base a estos se clasifica la
agresividad del tumor.

3. Etapificación según el TNM

 • El estudio de extensión de enfermedad está
recomendado en pacientes con cáncer de mama
localmente avanzado y en pacientes con síntomas
clínicos y/o alteraciones de laboratorios
sugerentes de metástasis. (Alteración de la hoja
hepática, dolor óseo en cadera).
• Principales focos de metástasis: Pulmón, hígado,
hueso y cerebro. (Alteración de la hoja hepática
• TAC tórax, abdomen y pelvis - Cintjgrama óseo.
.

4. Etapificación según histología

Grado de diferenciación nuclear descrito por el patólogo
Sumado a la inmuno hitoquímica

Finalmente se
logra la estadificación asociada al pronóstico clínico.

A lo anterior se le puede agregar el

perfil genómico.

Comité Oncológico
Todos los px requieren pasar por comité oncológico (cirujano, oncólogo, radioterapeuta, paliativista,
patólogo, etc) para llegar un plan de tto individualizado.

Tratamiento → 4 Pilares (no siempre se utilizan todos, se pueden combinar, individualizar, aplicar
en orden variable)

1. Cirugía: Cual es el mejor tto en relación con el tipo, tamaño, compromiso de

piel, refrectario a tto y hallazgos en la axila del px
Mama
- Mactectomía parcial → Solo se saca el tumor
- Mastectomía total
o Con ahorro de piel
o Con ahorro de pezón
- Mastectomía radical modificada → Total más disección axilar
 Axila
- Biopsia de linfonodo cenjnela
- Disección axilar → Posterior a esta pueden haber problemas de drenaje
linfático del MMSS.
El drenaje linfático de la mama va principalmente a los axilares, también
hacia los de la mamaria externa
En cuanto a los niveles
quirúrgicos se tienen 3
niveles de drenaje linfático,
los I y II se tratan en la
disección axilar.

Para identificar el ganglio centinela se realiza una infiltración con

tintura de contraste azul, la cual es absorbida por los conductos
linfáticos marcando los primeros ganglios de la cadena axilar
mamaria (puerta de entrada a la cadena axilar), posteriormente
a través de una incisión en la axilar buscar estos ganglios para
mandarlos a estudios Si este está libre, se puede asumir que no
hay invasión lejana. Si está positivo se debe hacer resección
axilar para estudiar los demás ganglios.
2. Radioterapia
- Constante, junto con la cx.
- Morbilidad local importante, especialmente las antiguas (menos dosificadas)
- Manejo de la enfermedad locorregional.
- Puede ser realizada a la mama completa, a alguna porción de ella, a la pared
torácica y/o a los linfonodos regionales.
- Parte integral de la cirugía conservadora, cuando hay una mastectomía
parcial se debe complementar con esta terapia.
- Se puede exceptuar solo cuando hay una resección completa.
- Terapia adyuvante post mastectomía total cuando existe riesgo elevado de recidiva
loco- regional (tumores >5 cm, extensión a piel y/o músculo)
- Linfonodos axilares están comprometidos.

3. Quimioterapia
- Manejo de la enfermedad locorregional y sistémica.
- Después de la quimioterapia se puede hacer operable por
disminución del tamaño (neoadyuvante = previo a la cx).
- Riesgo de morbimortalidad.
- Es el único tratamiento sistémico en triple negativos (no hay
expresión de ningún receptor hormonal).
- Quimioterapia coadyuvante permite resecabilidad y reducir masa
tumoral para lograr cirugía conservadora.
 4. Terapia hormonal
- Es la más inocua.
- Tiene muchos años de estudios que la avalan.
- El mayor riesgo asociado es su relación con cancer de endometrio.
- Intensa hormono-dependencia de la mayoría de los cánceres de
mama. Los tumores mejores diferenciados conservan su expresión de
receptores hormonales
- Indicada en todo paciente con tumores RH (+) y debe mantenerse
habitualmente al menos por 5 años.
- Tipos de hormonoterapia
➢ Tamoxifeno: Inhibidor competitivo de la unión Estrógeno - Receptor. Es efectivo en
mujeres pre y post-menopáusicas. Disminuye el riesgo de recidiva y de cáncer en
la mama contralateral.
➢ Inhibidores de la aromatasa (Letrozol, Anastrozol, etc.): Bloquean la conversión
periférica de andrógenos a estrógenos. Efectivo sólo en mujeres posmenopáusicas
(naturales o quirúrgicas).

Terapias sistémicas

Asociadas al componente
inmunohistoquímico.

Trastuzumab: Inmunoterapia

Pronóstico → Hay múltiples factores asociados (metástasis ganglionar, sub tipo molecular, TNM)

❖ 1 a 3 linfonodos positivos: 30-40% de recidiva a cinco años.

❖ 4-9 linfonodos positivos: 44-70% de recidiva a cinco años.
❖ Más de 10 linfonodos positivos: 72-82% de recidiva a cinco años.
Peor pronóstico
cuando hay mayor
etapa TNM, mayor
compromiso axilar,
menor diferenciación

Seguimiento → Posterior a la etapa activa.

Objetivo
• Detección precoz y manejo de la recurrencia local y a distancia.
• Manejo de morbilidad asociada al tratamiento.
• Manejo de terapia hormonal adyuvante.
Seguimiento clínico cada 3 meses los primeros dos años, semestral hasta los 5 años y
posteriormente anual de por vida. Mamografía anual.

Tipos especiales de cancer mamario

A. Cáncer de mama inflamatorio

Corresponde al 1-5% de todos los cánceres mamarios y es el

subtipo de cáncer más agresivo. Posee compromiso difuso de los
canales linfáticos dérmicos
Clínica esté dada por eritema, calor y edema de la mama (piel de
naranja), con progresión variable asociada al sub tipo molecular
que afecte a la px.
Característica anatomopatológica es la presencia de células
tumorales obstruyendo los vasos linfáticos dérmicos.
Presenta mayor frecuencia de metástasis linfáticas y a distancia.
Tratamiento: Quimioterapia neoadyuvante, mastectomía radical modificada (de aseo, no cura sino
con intención de evitar secuelas y morbilidad en la mama), radioterapia, hormonoterapia en
tumores con receptores positivos y trastuzumab en neoplasias positivas para HER2.

B. Enfermedad de Paget
Corresponde al 1 al 3 % de los cánceres de mama.
Afecta la piel del pezón y la areola. Se caracteriza esta por
presentar enrojecimiento, engrosamiento del pezón y un tipo de
lesión eczematosa, luego erosiva.
Diagnóstico diferencial con dermatitis o eczema (se debe realizar
biopsia cutánea cuando la lesión no cede frente a dexametasona).
Característica anatomopatológica clásica es in situ, con el tiempo
puede progresar a invasor.
Recibe el nombre del médico británico del siglo XIX Sir James Paget. En 1874 describió la relación
entre los cambios en el pezón y el cáncer de mama.
 C. Cáncer de mama familiar
Al menos el 10% de todos los cánceres de mama se producen
en personas con mutaciones de línea germinal en los genes
de susceptibilidad al cáncer de penetrancia moderada a alta,
los cuales tienen un RR incluso mayor a 5 veces hasta 100
veces dependiendo de la mutación.
Evaluación personalizada de riesgos y asesoramiento
genético por comité de expertos, buscar criterios clínicos
para realizar estudio genético
NCCN recomienda estudio de mutación BRCA1 y BRCA2 en
casos seleccionados según antecedentes familiares y
personales.
Hay múltiples mutaciones asociadas al riesgo de cáncer de mama, y varían importantemente según
raza y lugar geográfico.

GES
Objetivos
• Mejorar la pesquisa de cáncer de mama in situ y en estadios I y II
• Contribuir a reducir mortalidad y mejorar sobrevida de las personas tratadas por cáncer de
mama.
• Proporcionar una base cien fica y actualizada a los equipos de salud en aspectos relativos a
diagnóstico, tratamientos y seguimiento del cáncer de mama.
• Disminuir la variabilidad en el estudio diagnóstico, tratamientos y seguimiento del cáncer
de mama (homogeneizar decisiones)
• Diseminar las recomendaciones actualizadas ampliamente en la población con el fin de
promover la decisión informada en el manejo del cáncer de mama
Alcance de guı ́a
• Dirigida a personas de 15 años y más que presentan:
- Factores de riesgo de cáncer de mama, mamografía sospechosa: BI-RADS 4 o 5,
ecotomografía sospechosa: BI-RADS 4 o 5 y examen físico de mama compatible con
probable patología maligna (PPM).
- Cáncer de mama confirmado (BIRADS 6, derivar lo antes posible).
• Recomendaciones relacionadas con prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica,
además de confirmación diagnóstica, tratamientos, reconstrucción mamaría y seguimiento.

Flujograma
 Eje central: Resultado de la
mamografía.

Promoción y prevención
Preocuparse de que los px tengan su mamografía anual
desde los 40 años sin tipe de edad, que hagan ejercicio,
evitar el sedentarismo, obesidad y tabaco.
Screening → La recomendación de la guía GES 2015,
basado en U.S. Preventive Services Task Force, es
realizar tamizaje con mamografía cada 2 años en
mujeres de 50 - 74 años (estas condiciones son el
mínimo), que puede ser asociado o no a examen físico
mamario (no hay suficiente sustento científico para
recomendarlo, pero si se recomienda en la práctica).
Permite tto curativo si es resecado en etapa precoz.
BIRADS
• Mamografía normal, corresponden a BI-RADS 1 y 2.
• Los casos informados como BI-RADS 0 ó 3, se derivan a consulta con especialista, pero no
serán considerados casos GES (porque no tienen sospecha de malignidad).
• Las personas con informes mamográficos con BI-RADS 4 y 5, deben ser derivados a
especialista (este pide biopsia), y serán considerados casos GES.

Oportunidad
 Tto complementario: Todos los adyudantes al tto
principal (que es el primero que se realiza).

Casos clínicos
Caso clínico 1
Px femenino, 39 años, es deriva porque consulta por dolor mamario y telorrea el día de ayer. Se
sospecha patología GES por telorragia. En el EF se palpa una mama derecha multinodular (frecuente
durante la lactancia), nódulo predominante de 3 cm en cuadrante inferior externo, doloroso a la
palpación, movil. Mama izquierda con resto de telorragia y secreción lacta. No tiene registro de
imágenes previas. No se logra reproducir la telorragia, por lo que quedan dudas de lo que realmente
vio la px, por esto se pide ecografía (buscando intraductalmente el origen del sangrado, puede
corresponder a un papiloma intraductal, que corresponde a una lesión precursora).
Manejo → Mamografía y ecografía (para evaluar los conductos mamarios). Importante hacer la
diferenciación de ectasia ductal vs telorregia. Estos estudios pueden ser solicitados por el médico
general
Caso clínico 2
Px con mamografía BIRADS 0, con una zona con distorsión
de la arquitectura (asimetría en los cuadrantes
superiores) en mama derecha. La otra mama fue operada
(clip de marcación) con mastectomía parcial por cáncer
de mama.
Se plantea reevaluarlo con compresión focalizada, en esta
se observa una disgregación del tejido mamario, por lo
tanto, es recategorizada a BIRADS 2. La px vuelve a sus
estudios anuales regulares.
Caso clínico 3
Se lo saltó
Caso clínico 4
Pezón izquierdo umbilicado, aumento de volumen en la union de
cuadrantes superiores sobre el pezón, con aumento en la trama
vascular venosa en la mama ipsilateral.
En la mamografía se observa una masa en la mama izquierda,
retroareolar, en la zona donde al EF se palpa la lesión
En la ecografia (se cortó), tambien se ve una imagen
sospechosa en la axila.
El repote: Nódulo sólido, espiculado en mama izq., de
aspecto sospechoso de neoplasia, con adenopatía
axilar izquierda, BIRADS 4c
Manejo → Biopsia core
Con la ecografía buscan donde está el tumor y con la
pistola de biopsia se sacan tubos de tejidos para
estudio histológico

Caso 5
Px femenina, 59 años, derivada por nódulo indoloro en mama izquierda
Manejo → Examen físico, este corrobora lo descrito por la derivación. Posteriormente se debe
realizar una mamografía y una ecografía, estas indicaron nódulo en cuadrante inferointerno de 1
cm, BIRADS 4. En la ecografía además se observa un segundo nódulo en unión de cuadrantes
inferiores en mama izquierda. Al examen físico se palpan 2 pequeños nódulos y una adenopatía
axilar izquierda.
Manejo → Pedir biopsia core, esta revela un carcinoma ductal infiltrante, moderadamente
diferenciado, Nottinham ll. En la axila estroma fibroadiposo infiltrado por el carcinoma mencionado
Etapificación → T1, N1 (mínimo), Mx (aun no se estudia)
Manejo → Estudio de etapificación y mandarla al comité. Se propone una quimioterapia
neoadyuvante, mastectomía parcial + disección axilar, radio y hormonoterapia, hacer los papeles
GES, pedir TAC DE abd, tórax y pelvis y cintigrama óseo.

Consideraciones finales
• Comprender y asumir el importante rol que tendrán como médicos generales en la
detección precoz de la primera causa de muerte en mujeres por cáncer.
• Conocer nociones básicas del estudio inicial de los principales motivos de consulta de
patología mamaria benigna y maligna.
• Los ganglios se estudian igual que la mama (biopsia).
• BIRADS.