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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 26 Jun 2020 13:40 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 32747351
Nombre : DUVIS MERCEDES LEIVA CARRANZA Fecha Nacimiento : 09 Jul 1970
Dirección : CL 77 CL 77 21B 163 LA MANGAN 21B Telefono :3132328
163
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3007695177 E-Mail : LEYCARR135@YAHOO.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BARRANQUILLA Nit : 816001182 Código : 6090
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 3452000
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 26 Jul 2020
Diagnosticos :U07.2 Nap Anterior : 00649-2018113502
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06262020061395
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

315 20 (CMD 10)-IBUPROFENO 400 MG TABLETA

[1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 7 Día(s), vía Oral]

466 30 (CMD 30)-PREDNISOLONA 5 MG TABLETA

[3 Tableta (s) cada 1 Día(s) por 5 Día(s), vía Oral]

915 20 (CMD 10)-CETIRIZINA TABLETA Ó CÁPSULA 10 MG

[1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 470 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : PedroP Cargo o Actividad : Medico General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES