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Inspección de Ambulancias 3

Instalación: Fecha: Hora:

Empresa del Servicio de Ambulancia:

Frecuencia de Evaluación: Mensual: Trimestral: Otro:

Evaluación Anterior: Fecha: Puntaje:

Calificación

0 = No Cumple 2 = Si Cumple 4 = Si Cumple N.A. = No Aplica

Puntaje Total

Aceptable = 75% a 100% En Proceso = 51% A 74% No Aceptable = Menor al 50%

ITEM PUNTAJE

1. IDENTIFICACIÓN DEL TIPO DE AMBULANCIA Puntaje P. Obtenido

Lleva en la parte frontal la palabra "AMBULANCIA", escrita en reversa de tal forma que sea facilmente leida a traves del retrovisor
4
de otros vehiculos.

Porta en sus puertas laterales, posteriores y en el techo, la identificación de ambulancia tipo II y Cruz de Vida. 4

SUBTOTAL IDENTIFICACIÓN DEL TIPO DE AMBULANCIA: 8

2. CONFIGURACIÓN MECÁNICA BÁSICA

Es vehiculo todo terreno (posee 4L). 4

Tiene una altura minima al suelo 19 cm. 2

La planta motriz está de acuerdo al peso de la unidad (peso / potencia). 2

Posee una amortiguación adecuada. 4

El sistema electrico es totalmente independiente del vehiculo. 2

Posee alimentador de 12 ó 24 V CC, con aislamiento electrico que evite la filtación de agua y sea resistente a la ignición. 2

Posee luces intermitentes amarillo/blanco en los dos lados del vehiculo y elas puertas posteriores 2

Posee luces de salon en el interior del vehiculo 4

Cuenta con circulina tipo bandera (una barra de luces con domos). 4

Posee una sirena de 100 watts de salida con megafono y dos tonos como minimo, y función de manos libres. 4

Posee un equipo de radiocomunicación. 4

SUBTOTAL CONFIGURACIÓN MECANICA BASICA: 34

3. CONDICIONES DEL AREA DE ATENCION

Posee una altura no menor de 1,60 metros 2

Posee una profundidad no menor de 2,40 metros 2

Posee un ancho externo no menor de 1,70 metros 2

Posee un volumen no menor de 6 metros cubicos 2

Posee una distancia no menor de 0,40 metros entre la camilla telescopica y el lugar donde se sienta el personal de atención. 2
Posee una altura no menor de 0,45 metros entre el piso de la ambulancia y los asientos. 2

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Posee piso plano, sin obstaculos ni deformaciones, antideslizante, resistente al desgaste, con recubrieminto final de una sola pieza, sin
2
costuras, sin uniones.

La superficie interior de la cabina no presenta aristas salientes ni cortantes, recubierto con material acolchado, impermeable y lavable. 2

Posee un área especifica para gavetas, con estanteria en material colocada de extrem a extremo en el lado izquierdo de la unidad, con
ventanas de mica y sujetada a la estructura del vehiculo y con revestimiento de material impermeable de facil limpieza, y tapiceria de 2
proteccion.

Posee soporte portasueros y soporte para bomba de infusión de ser necesario. 2

Posee iluminación de 50 lumenes como minimo medidos a nivel de la camilla. 4

Posee tomacorrientes (suficientes) de corriente directa o alterna. 2

Posee tomacorriente externo que permita la carga de los equipos y bateria de la unidad desde una fuente domiciliaria con toma a
2
tierra (220 VAC).

Posee apoya cabezas, cinturon de seguridad retractil de tres puntos para el personal, cinturones de seguridad para el paciente,
2
pasamanos, extintor.

Posee climatización para el paciente en zonas que asi lo requieran. 4

SUBTOTAL CONDICIONES DEL AREA DE ATENCION 34

4. EQUIPAMIENTO BASICO

Posee tensiometro con manguito para niños y adultos 4

Posee estetoscopio para niños y adultos 4

Posee linterna para examen 2

Posee maletin de reanimación adulto pediatrico 4

Posee maletin de medicamentos 4

Posee resucitador portatil para niños y adultos 4

Posee balon de oxigeno fijo/ balon portatil 4

Posee silla de ruedas plegable. 2

Posee una camilla telescopica de aluminio, variabilidad posicional con protección antioxidante, con cinturones para el traslado seguro
2
del paciente y con dispositivo que permita sujetar la camilla al piso de la ambulancia

Posee un set de collarines cervicales para inmovilización de diferentes tamaños (minimo 3). 4

Posee una tabla rigida para inmovilizar a pacientes con traumatismos de columna, e inmovilizador de cabeza. 4

Posee un juego de ferulas / chaleco de extricación (Dispositivo de Kendrick). 2

SUBTOTAL EQUIPAMIENTO BASICO 40

5. EQUIPAMIENTO ESPECIFICO

Posee equpo de aspiración portatil con recipiente plastico. 2

Posee monitor desfibrilador portatil. 4

Posee equipo de intubación orotraqueal 4

Posee balon de oxigeno portatil y empotrado 4

Posee oximetro de pulso 2

SUBTOTAL EQUIPAMIENTO ESPECIFICO 16

6. MEDICAMENTOS

Posee un listado de medicamentos de acuerdo al tipo de ambulancia (verificar 05 items al azar del anexo N° 01). 2
Los medicamentos se encuentran en buen estado de conservación. 4

Los medicamentos no se encuentran vencidos. 4

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SUBTOTAL MEDICAMENTOS 10 0

7. MATERIALES E INSUMOS

Posee un listado de Materiales e insumos de acuerdo al tipo de ambulancia (verificar 05 items al azar del anexo N° 02). 4

Los materriales e insumos se encuentran en buen estado de conservación. 4

SUBTOTAL MATERIALES E INSUMOS 8

8. RECURSO HUMANO

El medico o profesional de la salud esta debidamente acreditado en manejo y transporte de pacientes. 4

El profesional de la salud esta debidamente entrenado en atención prehospitalaria o tecnico en urgencias o tecnico de enfermeria
4
acreditado en atención hospitalaria.

El piloto esta debidamente entrenado en reanimación básica. 4

El personal que participa del transporte asistido de pacientes se encuentra capacitado en el tema (antigüedad no mayor de 1 año). 4

SUBTOTAL RECURSO HUMANO 16

9. COORDINACIÓN Y CONDICIONES DE TRANSPORTE DE PACIENTES

Cuenta con procediemiento de Evaluación Medica. 2

Cuenta con registro de traslado y atención de pacientes (que incluye items del anexo N° 03). 2

Cuenta con Hoja de Negación de Tratamiento. 2

Cuenta con registro especial de Ambulancia (antigüedad no mayor de 2 años) 2

SUBTOTAL COORDINACIÓN Y CONDICIONES DE TRANSPORTE DE PACIENTES 8

TOTAL PUNTAJE 174

Inspección % Total % Alcanzado

Ambulancia 100.00%

Observaciones:

Equipo de Inspección Apellidos y Nombres Cargo Empresa Firma

Responsable de la Evaluación:
Responsable del Servicio:

Supervisor COGA

Otro
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Anexo N° 01

Medicamentos

Agua destilada 1000 ml.

Agua destilada 10 ml.

Amiodarona 150 mg.

Adrenalina 1/10000 1 ml.

Atropina de 1 mg.

Fenoterol 0.5 % fco.

Bicarbonato de Sodio 8.4% x 20 ml.

Captopril de 25 mg.

Clorfenamina 10 mg.

Cloruro de Potasio 14.9 %

Cloruro de Sodio 0.9 % 1000 ml.

Cloruro de Sodio 20 %

Dexametazona 4 mg.

Dextrosa 33 % x 20 ml.

Dextrosa 5 % x 1000 ml.

Diclofenaco 75 mg.

Escopolamina amp.

Furosemida 20 mg.

Expansor de plasma 500 ml.

Dimenhidrinato 50 mg.

Metilprednisolona

Lidocaina en spray 10 %

Metamizol 1 gr.

Midazolan 5 mg.

Piridoxina 300 mg.

Ranitidina 50 mg.

Salbutamol (aerosol)

Suero fisiológico 5 ml.

Verapamilo 5 mg.

Xilocaina en jalea

Xilocaina 2 %
 Pág.
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Anexo N° 02

Materiales e insumos

Agua oxigenada

Aguja desc. N° 22 - 25

Aguja desc. N° 18

Alcohol Yodado

Algodón esteril en torundas

Bajalenguas

Bolsa colectora

Cánula binasal

Cateter periférico N° 16 - 18 - 20

Cateter periférico N° 22

Cateter periférico N° 24

Electrodos

Equipo Volutrol

Equipo de cirujia de 2 piezas

Equipo de cirujia de 6 piezas

Equipo de venoclisis

Espaciador aero-camara pediatrica

Gasas esteriles

Guantes descartables esteriles

Guantes descartables para examen

Guia de colocación de tubo endotraqueal

Jeringa desc. 20 ml.

Jeringa desc. 10 ml.

Jeringa desc. 5 ml.

Jeringa desc. 50 ml.

Máscara nebulización adulto

Máscara nebulización pediatrico

Máscara reservorio adulto

Máscara reservorio pediatrico

Máscara Venturi adulto

Mascarillas descartables

Pinza Magill

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Sonda de aspiración N° 8 - 12 - 14

Sonda Foley N° 14 - 16 - 18

Sonda nasogastrica N° 14 - 18 - 08 - 10

Sonda Nelaton N° 12 - 16 - 8

Termometro oral y rectal

Tubo de Mayo N° 5

Tubo endotraqueal N° 2.5 - 3.0 - 4.0 - 6.0 - 7.0 - 8.0

Anexo N° 03

Registro de Traslado y Atención

Nombres, apellidos, edad y sexo del paciente.

Fecha, hora y lugar de recojo del paciente.

Motivo del traslado o atención.

Estado o diagnostico del paciente.

Funciones vitales: PA, FC, FR y T°.

Medicamentos suministrados (tipo y dosis) y procedimientos efectuados durante el traslado, registro del
medico que los realiza.

Destino del traslado / Hora de llegada.

Relación de pertenencias del paciente.

Nombres, apellidos, firma y sello del responsable del traslado.

Nombre, identificación y firma del familiar o autoridad que autoriza el traslado, cuando fuera aplicable.