NOTICE D’INFORMATIONS

ETUDE SUR

"L’immunisation anti Hépatite B chez la gestante".

L’hépatite virale B est une maladie infectieuse causée par le virus de l’hépatite B. Elle se
transmet par la voie sexuelle, sanguine et de la mère à l’enfant.
L’immunisation anti Hépatite B qui s’obtient par la vaccination des femmes enceintes
contre l’Hépatite B, permet de prévenir l’infection chronique et empêcher l’apparition de
complication comme la Cirrhose du foie et le Cancer primitif du foie.
Aussi la vaccination des femmes enceintes est un moyen d’éviter l’infection des
nouveaux nés (NN) avant qu’ils puissent être eux-mêmes vaccinés et ainsi protégés.

I) QUELS SONT LES OBJECTIFS DE NOTRE ETUDE ?

L’objectif général :

 Contribuer à la lutte contre l’Hépatite B.

Les objectifs spécifiques :

 Avoir une idée du pourcentage de femmes enceintes déjà vaccinées.

II) COMMENT ALLONS-NOUS PROCÉDER ?

Nous allons dans un premier temps vous faire remplir un questionnaire de type
interview avec plusieurs items de façon confidentielle.
Ensuite dans un second temps, nous allons vous faire le test de dépistage des
Anticorps Anti HB.

III) QUELS SONT LES AVANTAGES DE CETTE ÉTUDE ?

Cette étude va permettre d’avoir des données récentes sur la proportion de femmes
enceintes vaccinées contre le VHB qui va nous permettre d’apprécier l’ampleur de
la vaccination des femmes enceintes contre l’hépatite pendant la grossesse.
Prendre des mesures préventives pour les enfants.
L’étude est entièrement gratuite.

NB : Les données qui seront recueillies seront confidentielles. Vous êtes libres
d’accepter comme de refuser de participer à l’étude. Ceux qui auront accepté de
participer à l’étude rempliront une fiche de consentement éclairé. Néanmoins, elles
peuvent se retirer à tout moment de l’état sans aucun problème.

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE

Je soussigné(e)……………………………………………………………….

- certifie avoir été informé(e) sur les objectifs et déroulement de l’étude par
l’investigateur chargé de l’étude dont le nom figure au bas de cette page,

- affirme avoir lu attentivement et compris les informations fournies, informations à

propos desquelles j’ai pu poser toutes les questions que je souhaitais,

- certifie avoir informé(e) des avantages de cette étude,

- atteste qu’un temps de réflexion suffisant m’a accordé,

- ai été informé(e) du fait que je pouvais interrompre à tout instant ma participation à

cette étude sans préjudice d’aucune sorte,

J’accepte donc de participer à l’étude sur "L’immunisation Anti

Hépatite B chez la gestante".

Nom et Prénom du Patient : Nom, Prénom de l’Investigateur

……………………………. …………………………………..
…………………………….. ……………………………….......
Date et signature Date et signature

Coordonnées du Patient
……………………………..
………………………………

"L’immunisation Anti Hépatite B chez la gestante".

QUESTIONNAIRE

N° de Fiche :…………………..

Code patient : G………/………

Site de recrutement :

Date………/………./………..

Nom de votre gynécologue ou sage – femme……………………………………………….

Contact Tél………………………………………………………………………………………….

Date de naissance…………../………../………..

Avez – vous été scolarisé ? Oui non

Si oui quel est votre niveau d’étude ? Primaire Secondaire Supérieur

Profession : …………………………………………………………………………………………

……….……………mois (femme enceinte)

Age de la grossesse
………….………...SA (carnet)

Quel est votre statut matrimonial ?............................................................................

ANTECEDENTS MEDICAUX

Avez – vous déjà eu un Ictère (jaunisse) ? Oui non ne sait pas

Si oui précisez la date…………………………………………………………………..

Et votre âge au moment du symptôme…………………………………………….

Avez-vous déjà eu une maladie du foie ? Oui non

Si oui précisez la maladie………………………………………………………..

CONNAISSANCES SUR L’HEPATITE VIRALE B ET LA VACCINATION CONTRE L’HEPATITE B

Avez – vous déjà entendu parler de l’Hépatite virale B ? Oui non

Si oui comment se transmet–elle ? Voie sanguine Voie sexuelle Mère – enfant Autres

Saviez – vous qu’il existe un vaccin contre l’Hépatite B ? Oui non

Si oui saviez-vous que le vaccin protège le nouveau-né de la contamination Mère – enfant ? Oui

non

Êtes-vous vaccinée contre l’Hépatite B ? Oui non

si oui la date…….../………/………

Si oui combien de doses avez – vous reçu ? Une dose deux doses Trois doses Inconnu

ANTECEDENTS OBSTETRICAUX :
Combien de grossesses avez-vous eu ?..........................................................

Combien d’enfants avez-vous ?.......................................................................

Faites-vous vos vaccinations pendant les CPN ?...............................................