Вы находитесь на странице: 1из 57

Ультразвуковая диагностика

заболеваний поджелудочной
железы и селезенки
Кафедра рентгенологии
МАПО
И.А. Солнцева
Особенности топографии поджелудочной
железы
● ПЖ располагается в надчревной
области и левом подреберье
● Направление оси ПЖ имеет угол
15 - 20º (головка ниже хвоста)
● Головка ПЖ охвачена петлей 12 –
перстной кишки и соприкасается с
толстой кишкой, печенью, НПВ,
аортой, ОЖП, ВВ
● Тело ПЖ соприкасается с задней
стенкой желудка, поперечной
ободочной кишкой, брыжеечными
и селезеночными сосудами,
аортой, малым сальником, иногда
– левой почкой
● Хвост ПЖ соприкасается с
селезенкой, сводом желудка,
медиальной частью левой почки,
селезеночными сосудами и левым
надпочечником
Анатомия поджелудочной железы
● В ПЖ различают 3 отдела:
головку, тело, хвост и
перешеек
● В головке выделяют
крючковидный отросток,
идущий от ее медиальной
стороны за ВБВ
● В ткани железы
располагается протоковая
система – главный
панкреатический
(Вирсунгов) проток и его
ветви
● Вирсунгов проток
формируется в области
хвоста, идет в направлении
головки и открывается в
Фатеров сосок
Сосудистые маркеры поджелудочной
железы
● НПВ - в виде эллипса кзади от
головки ПЖ
● Гастродуоденальная артерия –
в области передней
поверхности головки
● В области шейки, по задней
поверхности определяется
место слияния верхней
брыжеечной и селезеночной
вен. VL идет параллельно
длинной оси ПЖ
● Краниальнее тела
располагается чревный ствол в
виде буквы Y, отдающий
общую печеночную и
селезеночную артерии
● Между VL и АО
визуализируется верхняя
брыжеечная артерия
Сосудистые маркеры поджелудочной
железы
Нормальная УЗ – анатомия
поджелудочной железы
Нормальные размеры ПЖ у
взрослых
● Головка – до 30 (32 - 35)
мм
● Тело – до 21 (25 мм)
● Хвост – до 28 мм (35 мм)
Размеры Вирсунгова протока
в норме
● Не более 2 мм (Р. Биссет
2003)
● Не более 3 мм (Митьков В.
В., 2003)
Главный панкреатический проток

Расширение Интрапанкреатическая
гипертензия
До 4 мм минимальная
5 – 8 мм умеренная
Более 8 мм Выраженная
Неравномерность просвета Хр. воспаление, сдавление
опухолью
Утолщение стенок (>1 мм) дуктулярный фиброз, хр.
воспаление
Эхопоз. образование в панкреатолитиаз
просвете
Главный панкреатический проток
Кровоснабжение ПЖ в норме

К ПЖ подходят
● Передняя и задняя верхние поджелудочно – 12 –
перстные артерии (из гастродуоденальной артерии)
● Нижняя поджелудочно – 12 – перстная артерия (из ВБА)
● Панкреатические ветви (из селезеночной артерии)
Импульсная допплерография:
В гастродуоденальной артерии
● V max – 89 ± 24 см/сек
● RI – 0,75 ±0,6
● PI – 1,71 ± 0,28
В мелких артериях ПЖ
● V max – 30 ± 1 см/сек
● RI – 0,62 ±0,05
● PI – 1,21 ± 0,12
Нормальная УЗ – структура поджелудочной
железы
● Ровные, отчетливые
контуры
(прослеживаются более
четко в молодом
возрасте)
● Однородная структура
● Равномерное
распределение
эхогенности
● Об эластичности ткани
свидетельствует прогиб
в области тела ПЖ при
надавливании датчиком
● Смещение ПЖ при
дыхании на 2 см
Возрастные изменения поджелудочной
железы
● В детском и юношеском
возрасте эхогенность ПЖ
равна печени. Выражена
зернистость,
испещренность мелкими
гиперэхогенными
сигналами
● С возрастом размеры
уменьшаются,
эхогенность ткани
равномерно возрастает,
зернистость сглаживается
● У пожилых пациентов –
маленькая, однородная,
гиперэхогенная ПЖ
Типичные варианты формы
поджелудочной железы

● “Колбасовидная”

● “Гантелевидная”

● Форма
“головастика”
Неопухолевые поражения поджелудочной
железы

● Полиэтиологические воспалительные
поражения (острые и хронические
панкреатиты)
● Кисты и травматические повреждения
● Поражения ПЖ при
экстрапанкреатических заболеваниях
Этиология острого панкреатита
● Анатомические аномалии ПЖ (кольцевидная ПЖ,
дольчатая ПЖ)
● Злоупотребление алкоголем
● Язвенная болезнь
● ЭРХПГ
● Абдоминальные операции
● Аутоиммунные заболевания
● Гиперлипидемия
● Гиперкальциемия
● Вирусная инфекция
● Аскаридоз
● Травма
● Гиперпаратиреоз
● Диализ
● Лекарства (химиотерапия, тетрациклин, оральные
контрацептивы, стероиды)
Острый панкреатит
Фазы развития заболевания:
● Отечная фаза (интерстициальный отек,
захватывающий всю ПЖ или ее фрагменты)
● Гемморрагический и жировой некроз (множественные
кровоизлияния, появляются гематомы и кисты, часто
– закупорка Вирсунгова протока)
● Нагноительные изменения (при присоединении
бактериальной инфекции – от абсцессов различной
величины до гнойного расплавления части или всей
ПЖ)
● Сопутствующие изменения в других органах
(локальные некрозы и жировая дистрофия печени,
обострение холецистита, прободение желчных
протоков, холангиты, поражение почек, жидкость в
брюшной, плевральной полости, полости перикарда)
Основные параметры в оценке
состояния поджелудочной железы при
о. панкреатите
● Форма
● Контуры
● Размеры
● Внутренняя структура
● Протоковая система
● Дополнительные признаки (сдавление сосудов,
органов ЖКТ, реакция лимфатической системы,
изменения забрюшинной клетчатки, жидкость в
брюшной полости и сальниковой сумке)
● Динамика процесса
● Корреляция с клинико – лабораторными
данными
● Наличие осложнений течения острого
панкреатита
УЗ – картина о. отечного панкреатита
● Форма
Обычно сохраняется (кроме
случаев локального
(сегментарного) или
очагового панкреатита
● Локальный панкреатит
изменения ограничиваются
сегментом железы
(головка, тело, хвост или
их комбинация)
● Очаговый панкреатит
(псевдотуморозный)
изменения в пределах
одного участка
УЗ – картина о. отечного панкреатита

● Контуры
● Становятся подчеркнутыми.
При нарастании отека –
подчеркнутость усиливается
● При распространении отека
на окружающие ткани
(сальник, брюшину,
забрюшинную клетчатку)
появляется нечеткость
контуров
● В случаях сегментарного или
очагового поражения –
неровность, бугристость
контуров ПЖ
УЗ – картина о. отечного панкреатита

Размеры
● Обычно увеличиваются
пропорционально степени
отека
● Колебания размеров – от
нескольких мм до
нескольких см
Эхогенность
● Диффузно или локально
неравномерно снижается
● При наличии в анамнезе
диффузных изменений ПЖ
может быть смешанная
(с преобладанием средней
и пониженной)
эхогенность ПЖ
УЗ – картина о. отечного панкреатита
Внутренняя структура
● Неоднородная
● с потерей структурности
● мелко- или крупно - очагово
неоднородная, пятнистая
● В случаях сегментарного или
очагового поражения –
изменения структуры
происходят на этих участках
Протоковая система
● расширение (часто –
локальное) Вирсунгова протока
– особенно при поражениях
головки железы
● Ухудшение визуализации
протока
УЗ – картина о. отечного панкреатита
Дополнительные признаки
● Сдавливание сосудов (НПВ, ВВ,
ветвей чревного ствола, ВБА)
● Билиарная гипертензия
(расширение желчных протоков,
увеличение желчного пузыря)
● Реакция лимфатической системы
– л/узлы d – 5 – 15 мм в области
шейки и головки ПЖ,
парааортально, паракавально,
вдоль печеночно-12 – перстной
связки
УЗ – картина о. отечного панкреатита
Полисерозит
● Жидкость в брюшной полости,
малом тазу, плевральной
полости, в сальниковой сумке
● Сальниковая сумка
располагается между ПЖ и
желудком. Жидкость в ней
визуализируется как ан - или
гипоэхогенная полоска
различной толщины, огибающая
передний контур ПЖ
Динамика процесса
● Уменьшение размеров,
восстановление эхогенностии
структуры ПЖ
● При хронизации процесса
полного восстановления картины
не происходит
Допплерография при отечной форме
о. панкреатита

● Усиление
паренхиматозного
кровотока –
значительное
увеличение количества
сосудов
● При усилении отека –
повышение RI > 0,68 –
0,74 и PI > 1,33 – 1,46
● Иногда, при наличии
интенсивного отека –
резкое снижение
паренхиматозного
кровотока
Острый панкреатит
(некротическая фаза)

Морфологически:
● Развитие тромбозов
● Развитие мелких и крупных очагов
геморрагического некроза в ткани ПЖ,
брюшине, забрюшинной клетчатке
● Появление геморрагического выпота и
формирование псевдокист, содержащих
межтканевую жидкость, панкреатический сок,
детрит
● Жировой некроз, захватывающий не только
паренхиму ПЖ, но и окружающие ткани
Некротическая фаза острого
панкреатита
Форма:
● ПЖ становится
бесформенной
Контуры:
● Бугристые, неровные,
неотчетливые, иногда –
недифференцируемые
Размеры:
● Значительно увеличены
Эхогенность:
● Неравномерная, с
чередованием ан-,
гипо- и гиперэхогенных
участков
Некротическая фаза острого панкреатита

Внутренняя структура:
● Выраженно неоднородная,
с очагами различного
размера тотально по всей
ПЖ или в каком – либо
отделе
● Жидкостные образования,
обусловленные затеками
(кпереди – в малый
сальник, кзади – к фасции
Герота
● Иногда на 4 - 5 неделе
болезни в полостях
деструкции образуются
секвестры и газ –
признаки абсцедирования
Некротическая фаза острого панкреатита

Протоковая система:
● Обычно не
визуализируется
Дополнительные признаки:
● (сдавливание сосудов,
ЖВП, органов ЖКТ,
полисерозиты) – более
выражены, чем при
отечной фазе
● Частое осложнение этой
фазы – формирование
псевдокист на месте
некрозов и образование
ретенционных кист при
закупорке протока
Псевдокисты поджелудочной железы
● Наиболее частое осложнение
некротической фазы панкреатита
● Псевдокиста - не имеющее
собственной капсулы скопление
межтканевой жидкости,
панкреатического сока, продуктов
некроза ткани ПЖ
● Стенками псевдокист служат
окружающие органы. Затем
вокруг формируется ложная
капсула
● Форма, размеры и локализация
зависят от характера очага
деструкции
● В полости псевдокист может
определяться эхогенная взвесь,
осадок, фрагменты ткани ПЖ,
сгустки
● Диф. диагноз с кистами соседних
органов, аневризмами сосудов,
цистаденокарциномой ПЖ
Некротическая фаза острого панкреатита

Допплерография:
● Усиление паренхиматозного
кровотока (более выраженное,
чем при отечной фазе)
● Деформация сосудистого рисунка
в зоне деструктивных изменений
● Артерио – венозное
шунтирование
● Снижение RI < 0,58 – 0,57, PI <
1,05 – 1,01
● Большой разброс значений PI и
RI в зоне деструкции
● Зона интенсификации кровотока
– вокруг формирующихся
псевдокист (в отличие от
ретенционных или старых
псевдокист)
Осложнения острого панкреатита

● Псевдокисты ПЖ
● Сдавливание желчевыводящих путей с
развитием билиарной гипертензии
● Перитонит
● Абсцессы (сальниковой сумки, брюшной
полости, забрюшинная флегмона)
● Аррозивные кровотечения
● Псевдоаневризмы
Формы хр. панкреатита
(Международная Марсельская
классификация, 1983)
● Хр. рецидивирующий (с острыми атаками)
● Хр. обструктивный панкреатит (с наличием
камней, стриктур, окклюзии и расширений в
протоковой системе железы)
● Хр. необструктивный панкреатит (с
анатомическими и функциональными
поражениями ПЖ)
● Его разновидность – хр. кальцифицирующий
панкреатит (с отложением кальцинатов в
местах предшествующих мелких
панкреонекрозов)
УЗ – диагностика хронического панкреатита

Форма
● Обычно сохраняется
Контуры
● Бугристые, зубчатые или
нечетко
дифференцирующиеся от
окружающих тканей
Размеры
● Увеличение – при частых
рецидивах
● Уменьшенные – за счет
процессов атрофии и
склерозирования
Эхогенность
● Обычно неравномерно
повышена
УЗ – диагностика хронического
панкреатита

Внутренняя структура
● Характерна выраженная
диффузная
неоднородность, с
чередованием участков
средней и повышенной
эхогенности
● При длительном анамнезе
ХП – более неоднородная,
гиперэхогенная структура
● Могут быть мелкие (0,5 –
7 мм) кальцификаты
паренхимы и микролиты в
панкреатическом протоке
УЗ – диагностика хронического панкреатита

Протоковая система
● Частое локальное или полное
расширение Вирсунгова протока,
неровность его внутреннего
контура
● Может быть сдавливание и
рубцевание протока – билиарная
гипертензия
Дополнительные признаки
● Сдавление или деформация
сосудов (чаще – НПВ, ВВ и ее
ветвей), обусловленные
фиброзом забрюшинной
парапанкреатической клетчатки,
ретенционные кисты и
псевдокисты
● Ограничение подвижности ПЖ
при дыхании (до 0,5 см)
УЗ – диагностика хронического панкреатита

Допплерографически:
● При ХП в головке
определяется 1 – 4
артериальных сосуда и 1 –
3 венозных
● V max – 15 – 30 см/сек
● При обострении –
незначительное усиление
кровотока
Осложнения ХП
● Кисты, кальцификация,
тромбозы селезеночной,
верхне - брыжеечной вен,
НПВ, ВВ, стеноз
Вирсунгова протока и ОЖП
Неблагоприятные прогностические
признаки течения хр. панкреатита
(Бацков С.С.,1995)
● Уменьшение одного или всех размеров
ПЖ более, чем на 2 мм в течение 1 года
● Нарастание плотности структуры более,
чем в 2 раза за 1 год
● Появление кальцификатов в паренхиме
ПЖ
● Формирование извитости контуров
● Расширение ГП протока – упорный
болевой синдром
Липоматоз поджелудочной железы
● Проявление нарушения
жирового обмена, у тучных
пациентов, у лиц с
заболеваниями печени
Эхографически:
● Дольчатость
● Неравномерное
значительное повышение
эхогенности железы
● Уменьшение внутренней
зернистости паренхимы
● Смазанность контуров
Доброкачественные (эндокринные)
опухоли поджелудочной железы
● Эндокринная функция ПЖ – секреция
инсулина (β – клетками) и глюкагона (α –
клетками) островков Лангерганса
● Апудомы – инсуломы, гастриномы
● Характерны ранние клинические
проявления
● Имеют небольшие размеры (до 1 – 1,5 см)
● Локализуются чаще в хвосте
● Форма – чаще неправильно – округлая,
четко отграничены
● Эхогенность – разнообразна (от
гипоэхогенных (чаще) до гиперэхогенных
● Допплерографически: гиперваскулярные
● Диф. диагноз с раком ПЖ, локальной
формой о. панкреатита, псевдокистами
● Дополнительные методы исследования:
КТ, МРТ, ангиография, ПБ
УЗ –признаки злокачественной
опухоли поджелудочной железы
● Наличие в ткани железы
гипоэхогенного объемного
образования с неровными
контурами
● Расширение ГП протока
(внутрипанкреатическая
гипретензия)
● Билиарная гипертензия
(при раке головки ПЖ)
● Локальное увеличение
размеров ПЖ
● Нечеткость, неровность
контуров ПЖ
● Инфильтрация
ретропанкреатичеой
клетчатки
● Нечеткость стенок
ретропанкреатических
сосудов
УЗ – признаки злокачественной
опухоли поджелудочной железы
УЗ – признаки злокачественной
опухоли поджелудочной железы
● Помимо сдавления
окружающих тканей и
сосудов может быть их
прорастание опухолью,
что проявляется
смазыванием границ и
нарушением структуры
прилегающих органов
● Региональное
метастазирование в
л/узлы (гипоэхогенные
округлые образования в
области шейки и головки
ПЖ, парааортально,
паракавально
Рак поджелудочной железы
УЗ –признаки злокачественной опухоли
поджелудочной железы
Дифференциальный диагноз
● рака ПЖ и псевдотуморозной
формы панкреатита очень
труден
Показано:
● УЗИ с контрастированием
левовистом
● КТ с болюсным
контрастированием
● Для панкреатита характерны:
равномерное контрастирование
ткани железы, отсутствие
опухолевых сосудов
УЗ - анатомия селезенки
● Селезенка выполняет в организме ряд
важных функций:фильтрация крови,
формирование иммунного ответа,
лимфо- и гемопоэз, депонирование
крови
● Селезенка расположена в левом
подреберье на уровне от ΙX до XΙ ребра
● В С различают 2 поверхности:
диафрагмальную и висцеральную, 2
края: верхний и нижний и 2 конца:
передний и задний
● Диафрагмальная поверхность –
выпуклая, направлена латерально,
висцеральная поверхность вогнута –
ворота С, через которые проходят
сосуды и нервы
● Сзади селезенка соприкасается с левой
почкой и надпочечником, у переднего
конца – с толстой кишкой, по
висцеральной поверхности – с хвостом
ПЖ
УЗ – анатомия селезенки

● Кровоснабжение селезенки
осуществляется
селезеночной артерией,
отходящей от чревного
ствола
● У ворот распадается на 6 – 8
ветвей, отдельно входящих
в толщу органа
● Особенность
внутриорганного
кровоснабжения –
отсутствие артериальных
анастомозов – тромбоз
ветвей СА ведет к инфаркту
селезенки
● Венозный отток – через
селезеночную вену
Показания к проведению УЗИ
селезенки

● Болезни лимфатической системы


● Болезни крови
● Заболевания печени
● Портальная гипертензия
● Инфекционные заболевания
● Травмы брюшной полости
● Боли в животе неясной этиологии
● Послеоперационные осложнения
Методика УЗ - исследования
селезенки
● Исследование проводится на
правом боку с
использованием серии
продольных, косых и
поперечных срезов в левом
подреберье
● Длина – расстояние между
наиболее удаленными
точками на концах
● Толщина – расстояние в
области ворот от
диафрагмальной до
висцеральной поверхности
● Ширина – при поперечном
сканировании
● Max площадь селезенки
оценивается методом
обводки
УЗ – картина неизмененной селезенки
Размеры
● Длина – до 120 (130-140)мм
● Толщина – до 50 мм
● Ширина – до 70 мм
● Площадь – до 40 – 50 см²
● Селезеночный индекс – до 20 см²
(произведение расстояния от
ворот до н. полюса С. на ее
толщину)
● Контуры – ровные
● Капсула – в виде непрерывной
(кроме ворот) гиперэхогенной
линии толщиной 2 – 3 мм
● Эхоструктура – однородная,
мелкозернистая
● Эхогенность – сопоставима с
печенью
Схематическое изображение органов
и структур при УЗ – исследовании
селезенки
Часто встречаемая аномалия развития
селезенки (добавочная долька)
● Локализация – в области
ворот или желудочно –
селезеночной связки
● Размеры – не более 5 см
● Редко - множественные
● Эхографически: округлое
гипоэхогенное образование
по структуре идентичное
ткани селезенки
● Клинического значения не
имеют
● При больших размерах
могут быть причиной болей
в левой половине живота
Типы изменения эхо - структуры
селезенки (Mittelstaedt C.A.)

● Отсутствие изменений – при некоторых


состояниях нарушения эритропоэза или функции
ретикуло – эндотелиальной системы
● Понижение эхогенности – на фоне
инфильтративных процессов, сопутствующих
изменению лимфопоэза
● Гиперэхогенный очаг – может быть проявлением
метастатического процесса
● Анэхогенный очаг – лимфома, киста различного
происхождения, абсцесс
● Неспецифический околоселезеночный дефект -
гематома
УЗ – диагностика спленомегалии

5 групп заболеваний, приводящих к спленомегалии


● При нарушениях кровообращения (циррозы,
заболевания, приводящие к ПГ)
● Инфекционные процессы (Мононуклеоз, тиф,
паратиф, саркоидоз, милиарный туберкулез,
висцеральный лейшманиоз)
● Болезни накопления (болезнь Гоше, Нимна – Пика,
ксантоматозы, амилоидоз)
● Патологические процессы в кроветворной и
лимфоидной тканях (о. и хр. лейкозы, полицитемия,
тромбоцитопеническая пурпура, лимфогрануломатоз,
лимфомы, серповидноклеточная анемия)
● Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ,
ревматоидный артрит)
Особенности УЗ –картины спленомегалий
различного происхождения
При нарушениях кровообращения
● Эхогенность селезенки может быть
понижена и повышена
● Коллатерали в воротах при ПГ
При эритремии
● Часты геморрагии, тромбозы ВВ,
СВ, инфаркты
Лимфогрануломатоз, лимфома
● Диффузно-неоднородная
паренхима, с множественными или
одиночными, хаотично
расположенными мелкими
гипохогенными очагами
СКВ
● Множественные эхогенные,
хаотично расположенные
включения
Кисты селезенки

● Врожденные кисты
имеют все признаки
типичной кисты
● Приобретенные кисты
возникают после
травмы, абсцесса,
инфаркта (могут
содержать
слабоэхогенную
взвесь, сгустки, иметь
кальцифицированные
стенки
Инфаркт селезенки
● Одна из самых частых причин
появления очаговых изменений
● В первые часы зона инфаркта
имеет треугольную форму,
вершиной в сторону ворот.
Может быть неправильной
формы
● Эхогенность зоны инфаркта –
сниженная
● при нагноении – появление
абсцесса
● при разрешении процесса –
формирование кисты или
появления участка повышенной
эхогенности, фиброзных
включений (склероз)
Травма селезенки

Подкапсульный разрыв
● Целостность капсулы
сохранена
● По контуру селезенки –
анэхогенные участки
серповидной формы с
последующей
организацией
содержимого
При нарушении целостности
капсулы
● Кровотечение в брюшную
полость
Кальцификаты селезенки

● Кальцификация стенки кисты


● Старые абсцессы
● Кальцифицированная гранулема
(туберкулез)
● Заживший инфаркт
● Старая гематома
● Флеболиты
● Гемангиома
● Бруцеллез, токсоплазмоз, малярия