Вы находитесь на странице: 1из 60

КОМИТЕТ ПО УЛЬТРАЗВУКОВЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»

Основы ультразвука
для анестезиолога и
реаниматолога

Лахин Роман Евгеньевич


Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова г. Санкт-Петербург
Первое подозрение о существовании
ультразвука (1794 г.)

Спалланцани (Spallanzani) Ладзаро


(12.1.1729, Скандиано, - 12.2.1799,
Павия), итальянский натуралист.
Эхолокация.
 Donald R. Griffin и
американский биофизик и
зоопсихолог.
В 1938 году, используя детектор
звука, записали направленные
звуковые волны, испускаемые
летучими мышами при полете.

 Новый термин был назван


«Эхолокацией» D.R.Griffin. Listening In the dark – The
Acoustic Orientation of Bats and Men,
Yale University Press, 1958
Пьезоэлектрический эффект
Пьезоэлектричество было открыто
братьями (Пьером и Полем-Жаком
Кюри Pierre и Paul-Jacques Curie) в
1880 г., а названия получило в 1881 г. от
Вильгельма Хэнкела (Wilhelm Hankel). Пьер Кюри

• Пьезоэлектричеством называют
электрический заряд, появившийся в
результате механического
напряжения. Утверждение верно и в
обратную сторону. Применение
подходящего электрического поля к
пьезоэлектрическому материалу
создает механическое напряжение. Поль-Жак Кюри
Ультразвуковая диагностика

 первый опыт применения ультразвука для исследования


человеческого тела относится к 1942 г, когда
австрийский врач Карл Теодор Дюссик (Karl Theodore
Dussik) вместе со своим братом Фридрихом, физиком,
диагностировали опухоль мозга путем измерения
передачи ультразвукового луча через голову пациента.

Dussik, K.T. (1942) Uber die moglichkeit hochfrequente mechanische schwingungen als diagnostisches hilfsmittel zu verwerten. Z Neurol
Psychiat 174:153. Dussik, K.T. (1942) On the possibility of using ultrasound waves as a diagnostic aid. Neurol. Psychiat. 174:153-168.
От дефектоскопа к наручным приборам

Панорамный Ранний двухмерный


Дефектоскопы. сканер сканер

Ультразвуковой аппарат Ранняя «Aloka» 1960-е, Китай


1946 г.
Современный стационарные аппараты
Портативные приборы сегодня
Что такое спектр звуковых волн?

Вибрационный Сонар Медицина


анализ Дефектоскопия

инфразвук слышимый звук ультразвук

0 Гц 20 20 000 100 000 1 000 000 20 000 000 000


9
Как рождается ультразвуковая картинка?
Пьезоэлектрические кристаллы внутри датчика излучают ультразвук импульсами
импульсы (прерывистые серии волн давления), и каждый импульс обычно состоит из
2 или 3 звуковых циклов той же частоте.

Импульс проходит сквозь тело пациента, отражаясь от поверхности тканей с


различной плотностью. Преобразователь ожидает приема возвращающихся волн (т.е.
эхо) после каждой импульсной волны

Отраженный ультразвук (эхо) возвращается к датчику, где трансформируется в


электрический сигнал (пьезоэлектрический эффект (Пьер Кюри, 1880)).

Этот сигнал обрабатывается процессором и на экран выводится готовое


изображение.

10
Распространение звуковой волны
Распространение ультразвука зависит от плотности , структуры ,
однородности , вязкости и сжимаемости тканей .

Скорость

Кость Ткань Воздух


4080 м/с 1540 м/с 330 м/с

Чем ближе молекулы вещества (выше плотность), тем лучше вещество


проводит звук.
11
Распространение звуковой волны
(изменение акустического сопротивления с тканями организма)

Если плотность, структура и температура


одинаковы по всей среде, то такая среда Body Acoustic
Tissue Impedance
называется гомогенной. В гомогенной (106 Rayls)
среде волны распространяются линейно.
Различные среды обладают различными Air 0.0004
свойствами. Интегративным Lung 0.18
отражением этих свойств является Fat 1.34
акустический импеданс ткани . Liver 1.65
Акустический импеданс равен
произведению плотности среды на Blood 1.65
скорость распространения в ней звука и Kidney 1.63
характеризует степень сопротивления Muscle 1.71
среды распространению звуковой
Bone 7.8
волны.
12
• Разные ткани: миокард, перикард, кровь, створки клапанов и
т. д. - имеют разную плотность. Даже при незначительном
различии плотностей между средами возникает эффект
«раздела фаз».
Ультразвуковая волна, достигшая границы двух
сред, может отразиться от границы или пройти
через нее.
Чем выше разница в акустических импедансах
соседних сред, тем выше отражающая
способность их границы:

Среды Отношение амплитуд Отраженная энергия (%)


давления
Жир - мышцы 0,10 1,08
Мышцы - кровь 0,03 0,07
Кость - жир 0,69 48,91
Мягкие ткани - вода 0,05 0,23
Мягкие ткани - воздух 0,9995 99,90
13
Отражение звука
• Сплошные объекты (диафрагма)
- отражение «единым фронтом» - выше процент вернувшейся
УЗ-энергии - лучше изображение.
- если поверхность перпендикулярна оси УЗ-луча – качество
изображения возрастет.
• Корпускулярные объекты (рассеяние также происходит,
когда длина волны ультразвуковых волн больше, чем
размеры отражающей структуру (например, эритроциты))

Сплошное эхо
Сильнее

Корпускулярное эхо
Слабее

14
Частота излучения

• Герц (Гц, Hz) – единица измерения частоты, соответствует одному циклу в


секунду.
• Мегагерц (МГц, MHz) – один миллион колебаний в секунду.
• Увеличивая частоту УЗ излучения:
- Увеличиваем разрешение (осевое и периферическое)
- Уменьшаем глубину проникновения

Высокочастотные датчики используются для качественной визуализации


поверхностных структур, когда глубина проникновения луча – не главное.
15
Частота датчика и разрешение
Частота Осевое разрешение
5 МГц 0,6 мм
7,5 МГц 0,4 мм
12 МГц 0,25 мм
20 МГц 0,15 мм
30 МГц 0,1 мм

• Низкочастотные датчики (3-5 МГц) – сканировать глубокие органы (печень,


желчный пузырь, почки).
• Высокочастотные датчики (10-15 МГц) – позволяют сканировать поверхностные
структуры, например, плечевое сплетение. Но глубина ограничена 3-4 -6 см.
• Среднечастотные датчики (4-7МГц) – более глубокие структуры, например,
плечевое сплетение в подключичной области или седалищный нерв у взрослых.

16
7,6 МГц

22 МГц

17
Как появляется картинка на экране?
Эхогенность ткани
• Изоэхогенный – та же
эхогенность, что и у окружающих
тканей.
• Гипоэхогенный – разность
акустических импендансов ниже,
чем у окружающих тканей.
Отображается серым цветом.
• Гиперэхогенные – эхогенность
выше, чем у окружающих тканей,
получается при высокой разности
акустического импеданса.
Диафрагма, желчные камни, кости
– отображаются светлыми тонами.
• Анэхогенные – полное отсутствие
эхо-сигнала, отображается
черным. кровь, жидкость внутри
мочевого и желчного пузырей.
18
Многолучевое сканирование

19
Открытие эффекта Допплера (1841 г.)

Христиан Андерс Допплер

Заключается в изменении частоты ультразвукового сигнала


при отражении от движущихся предметов по сравнению с
первоначальной частотой посланного сигнала.
Получаемая разность представляет собой допплеровский
сдвиг частот.
20
Значение угла Θ
• Изменение частоты
(Δf ) максимально, если
Cos Θ=1, при(Θ = 600)
• Изменение частоты
(Δf ) отсутствует, если
Cos Θ=0, при Θ = 900.

•Красный – это не всегда


артерия

•Синий – это не всегда


вена!

21
Кто есть кто…
• Вена – анэхогенная, податливая давлению, не
пульсирует.
• Артерия – гипоэхогенная, пульсирует.
• Мышца: фасция - гиперэхогенная, ткань мышцы -
гипоэхогенная.
• Нерв: периневрий - гиперэхогенный, сам нерв –
гипоэхогенный. Нервные сплетения – «пчелиные
соты».
• Кость – гиперэхогенная, дает акустическую тень.
• Плевра – гиперэхогенная линия.
• Сухожилие – гиперэхогенная оболочка отделена от
ткани сухожилия узкой гипоэхогенной полосой.
22
Как различать нервы и мышцы?
Знание анатомии!!!

Плечевое сплетение – Плечевое сплетение – Срединный нерв – предплечье


межлестничный промежуток надключичная ямка

Седалищный нерв – Седалищный нерв – Седалищный нерв –


23
подъягодичная область подвертельная область подколенная ямка
Как различать кость, плевру и сухожилия?

Межреберный промежуток: Сухожилия сгибателей: кисть


кость + плевра

24
Область изображения.
• Подключичная ямка:
Линейный датчик – прямая область Конвексный датчик – трапециевидная
изображения область изображения

Линейный датчик: 5-12 МГц Конвексный датчик: 2-5 МГц


25
Сонографичные иглы

• Stimuplex® Ultra

26
Режим усиления визуализации иглы

27
Алгоритм сканирования
Шаг 1. Датчик.

Шаг 2. Включение.
• Хорошее качество
Шаг 3. Режим. изображения – 70% успеха
процедуры.
Шаг 4. Свет.
• С чего начать? – Запомните 9
Шаг 5. Положение. шагов и просто следуйте им.

Шаг 6. Гель.

Шаг 7. Ориентиры.

Шаг 8. Глубина.

Шаг 9. Усиление. Тщательная подготовка для повышения


точности.
28
Шаг 1.

Выберите нужный датчик.


29
Присоедините датчик

30
Шаг 2.
Включите аппарат

31
Выберите разрешение

32
Шаг 3

Выберите режим сканирования (В-режим, двухмерный)

33
В-режим (от английского
brightness- яркость).

• В-режим или «режим яркости» (англ., Brightness) - 2-х


мерный режим — это методика, которую мы используем
для диагностической визуализации. Сканирование в В-
режиме преобразует амплитудные характеристики в
изображение путем использования серошкального
конвертера. Большинство сканеров в настоящее время
строят изображения с 256 градациями серого, позволяя
визуализировать тонкие различия в тканях/структурах.
Присвоение оттенка серого каждому пикселю
основывается на амплитуде сигнала отраженной волны от
данной точки.
34
М-режим или «режим
движения» (от английского
motion- движение)
• Одномерный режим ультразвукового
сканирования (исторически первый
ультразвуковой режим), при котором
исследуются анатомические структуры в
развертке по оси времени. Этот режим часто
используют совместно со сканированием в
В-режиме для изучения движения клапанов,
для оценки размеров и сократительной
функции сердца, или
измерения/регистрации сердечной
деятельности у плода. Множество новых
аппаратов для экстренного ультразвукового
обследования способны проводить
исследование в М-режиме.

35
D-режим или «допплеровский режим» — это
методика визуализации, основывающаяся на
принципе допплеровского/частотного сдвига.
• Цветное допплеровское картирование
• Энергетический допплер
• Потоковая спектральная допплерография
• Непрерывная (постоянноволновая)
допплерография
• Импульсная ПСД

36
Цветное допплеровское
картирование (ЦДК) от
английского Color
Doppler Imaging (CDI).

• Color doppler (CFM или CFA) — цветовой допплер (Color


Doppler), color flow mapping (CFM) и color flow angiography
(CFA).— выделение на эхограмме цветом (цветное
картирование) характера кровотока в области интереса.
Кровоток к датчику принято картировать красным цветом,
от датчика — синим цветом. Цветовой допплер
применяется для исследования кровотока в сосудах, в
эхокардиографии.

37
Шаг 3
• Расположите ROI в нужном месте.
• Настройте наклон рамки ROI –
направление Допплеровского
излучения.
• Измените размер области ROI, в
случае необходимости.
• Полученную информацию
расшифровывайте тщательно, для
исключения ошибок в
Выберите режим сканирования (ЦДК- идентификации направлений тока
цветовое доплеровское картирование) крови.

ЦДК 38
Энергетический
допплер —
• Power doppler — энергетический допплер — качественная
оценка низкоскоростного кровотока, применяется при
исследовании сети мелких сосудов (щитовидная железа,
почки, яичник), вен (печень, яички) и др. Более чувствителен
к наличию кровотока, чем цветовой допплер. На эхограмме
обычно отображается в оранжевой палитре, более яркие
оттенки свидетельствуют о большей скорости кровотока.
Главный недостаток — отсутствие информации о
направлении кровотока. Использование энергетического
допплера в трёхмерном режиме позволяет судить о
пространственной структуре кровотока в области
сканирования. В эхокардиографии энергетический допплер
применяется редко, иногда используется в сочетании с
контрастными веществами для изучения перфузии
миокарда. Цветовой и энергетический допплер помогают в
дифференциации кист и опухолей, поскольку внутреннее
содержимое кисты лишено сосудов и, следовательно,
никогда не может иметь цветовых локусов. 39
Потоковая
спектральная
допплерография
(ПСД)
• Предназначена для оценки кровотока в относительно крупных сосудах и камерах
сердца. Основным видом диагностической информации является
спектрографическая запись, представляющая собой развертку скорости
кровотока во времени. На таком графике по вертикальной оси откладывается
скорость, а по горизонтальной — время. Сигналы, отображающиеся выше
горизонтальной оси, идут от потока крови, направленного к датчику, ниже этой
оси — от датчика. Помимо скорости и направления кровотока, по виду
допплеровской спектрограммы можно определить характер потока крови:
ламинарный поток отображается в виде узкой кривой с четкими контурами,
турбулентный — широкой неоднородной кривой.

40
Шаг 4.
• Приглушите в помещении свет, избегате
бликов.

41
Шаг 5.
• Расположите удобно для визуализации УЗ аппарат

42
Шаг 6.
• Нанесите необходимое количество специального
геля на датчик.

Гель между кожей и датчиком уменьшает


степень отражения звука с поверхности
кожи, улучшая качество УЗ-картинки.

43
Шаг 7.
• Уясните ориентиры!
• -это специальный ориентирующий маркер.

Краниально Каудально

44
Шаг 8.
• Настройте глубину визуализации (depth).

45
Шаг 9.
•Настройка усиления (gain) позволяет добиться
оптимальной интенсивности отраженного эхо-сигнала,
отображенного на экране аппарата. Другими словами,
увеличивая усиление, вы увеличиваете яркость всего
ультразвукового поля

Регуляторы временной компенсации усиления (time gain


compensation, TGC) ультразвукового аппарата позволяют оператору
настроить усиление на различной глубине. 46
47
Алгоритм сканирования.
Шаг 1. Датчик.

Шаг 2. Включение.

Шаг 3. Режим.

Шаг 4. Свет.

Шаг 5. Положение.

Шаг 6. Гель.

Шаг 7. Ориентиры.

Шаг 8. Глубина.
N.B. Хорошему специалисту перчатки не помеха!
Шаг 9. Усиление.
48
Данные пациента

49
Фиксация картинки

50
Ультразвуковой луч
• Луч, исходящий из датчика похож на тонкое
лезвие
- толщина – приблизительно 1 мм.
- отображаемая глубина настраивается
пользователем
• Двухмерное изображение:
- томографическое сечение
- нет информации о толщине объекта
• Вы контролируете положение луча,
соответственно вашим целям.
51
При манипуляции

• Длинная ось(Long Axis)


• Продольная ось
• В плане (In Plane, IP)
• LAX
52
При манипуляции

• Короткая ось (Short Axis)


• Вне плана (Out Of Plane,
on Plane)
• SAX
53
Ориентирование датчика

Маркер

• Обычно на датчике есть ориентирующий маркер, он же отображается и на


экране прибора.
• При сканировании в поперечной оси: маркер соответствует правой стороне
тела пациента.
• При сканировании в продольной/саггитальной/коронарной оси: маркер
соответствует головному направлению тела пациенту. 54
Ориентация изображения – поперечная ось
Для облегчения манипуляции ориентируем датчик ипсилатерально

Правая подмышечная область. Поперечная ось.55


Ориентация изображения – продольная ось
Левая часть экрана – голова пациента!

Мышечнокожный нерв. Продольная ось. 56


Стерильность

57
Стерильность

58
Стерильность

59
Стерильность

60