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Rôle physiologique de la sensibilité
viscérale
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Michel Delvaux
ISBN 2-287-21435-6
© Springer-Verlag France 2005
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SPIN: 10998298
Ouvrages parus :
Pathologie hémorroïdaire, Anne-Laure Tarrerias, Philippe Guyot,
2000
Épidémiologie et prévention du cancer colorectal, Jean Faivre, 2001
Sémiologie clinique des affections de l’appareil digestif, Paul Zeitoun,
François Lacaine, 2001
Sensibilité viscérale, Michel Delvaux, 2002
Le reflux gastro-œsophagien, François Mion, Sabine Roman, 2004
Sommaire
Introduction ................................................................ 9
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LE REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN EN QUESTIONS
■ DOULEURS ABDOMINALES
CHRONIQUES .................................................... 47
Quelle est l'importance des troubles fonctionnels
intestinaux dans l'étiologie des douleurs abdominales
chroniques ? ................................................................ 49
Comment intégrer les facteurs étiologiques des TFI
pour expliquer les douleurs abdominales ? ................ 54
L'hypersensibilité viscérale est-elle présente
chez tous les patients présentant un syndrome
de l'intestin irritable ? ................................................. 59
L'hypersensibilité viscérale ne concerne-t-elle
que le syndrome de l'intestin irritable ?..................... 61
Est-il utile d'explorer la sensibilité viscérale
chez les patients atteints de troubles fonctionnels
intestinaux ? ................................................................ 65
Les troubles fonctionnels intestinaux diminuent-ils
la qualité de vie des patients ?.................................... 70
Quels sont les moyens thérapeutiques disponibles ?. 72
Peut-on proposer une prise en charge progressive
et rationnelle ? ............................................................ 88
Conclusion .................................................................. 92
Références ................................................................... 93
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Introduction
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LES
FONDAMENTAUX
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Substances testées
Récepteurs Neurotransmetteurs Animal Homme
Antagonistes NK1 Substance P N CP 96345,
Neurokinine A RP 67580
Antagonistes NK2 Substance P N saredutant,
Neurokinine A népadutant
Antagonistes NK3 Neurokinine B N SR 142801
Somatostatine Somatostatine N Octréotide, SII/H Octréotide
lanréotide Somatostatine
Antagoniste BK2 Bradykinine I HOE 140
Agoniste α2 Adrénaline Clonidine H Clonidine
adrénergique Nor-adrénaline
Agonistes 5HT1A Sérotonine N Dyspepsie Sumatriptan
Antagonistes 5HT1A Sérotonine N DU 1255,
SV 15931
Citrate d’alvérine
Antagonistes 5HT3 Sérotonine N, I Ondansétron, SII Granisétron
granisétron
N Alosétron SII Alosétron
Cilansetron
Agonistes opioïdes µ Enképhalines, N Damgo
morphine
Agonistes opioïdes κ N, I U 50488, SII Fedotozine
Fedotozine
Agoniste opioïde Enképhalines N, I Trimébutine SII Trimébutine
mixte
Antagoniste CGRP 1 Calcitonin gene- N h-CGRP8-37
related peptide
Inhibiteurs de la NO I Amino-guanidine
synthase
N : Normal ; I : Au cours de l’inflammation
SII : syndrome de l’intestin irritable ; H : volontaire sain
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cérale, mais ont également des effets moteurs limitant leur pres-
cription à certains sous-groupes de patients.
Un exemple de cette dualité d'action des neuromédiateurs
du plexus myentérique est fourni par la figure 2 qui décrit l'orga-
nisation du réflexe préristaltique.
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Quelles anomalies
de la sensibilité rencontre-t-on
au cours des maladies digestives ?
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Quels sont
les facteurs étiologiques
de l'hypersensibilité viscérale ?
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Pourquoi la sérotonine
joue-t-elle un rôle important
dans le contrôle de
la sensibilité viscérale ?
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DOULEURS
ABDOMINALES
AIGUËS
Qu'elles soient aiguës ou chroniques, les douleurs abdominales
constituent toujours un réel problème diagnostique pour le clini-
cien, tant en médecine générale qu'au cours d'une consultation
spécialisée. Cela tient avant tout à la grande variété d'expression
clinique des douleurs abdominales ainsi qu’à la difficulté de tra-
duire les sensations du patient en termes de diagnostic.
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Peut-on expliquer
toutes les douleurs abdominales
aiguës ?
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Origine génito-urinaire
Salpingite 4,5 %
Kystes de l'ovaire 3,3 %
Infection urinaire 0,4 % 3,0 %
Grossesse extra-utérine 2,6 %
Colique néphrétique 4,6 % 1,8 %
Autres origines
Anévrysme aortique rompu 0,6 % 0,1 %
Pneumopathie 0,4 % 0,2 %
Diagnostics divers 3,2 % 2,5 %
Douleurs non spécifiées 20, 4 % 23,9 %
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Comment traiter
les douleurs abdominales
au cours de la gastro-entérite ?
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Antispasmodiques
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DOULEURS
ABDOMINALES
CHRONIQUES
Les douleurs abdominales chroniques posent au clinicien un pro-
blème diagnostique plus complexe que celui de l'étiologie des
douleurs aiguës. Si, dans le cadre des douleurs aiguës, un dia-
gnostic précis est posé chez environ 75 % des patients dès l'épi-
sode initial, il n'en va pas de même des douleurs abdominales
chroniques dont les causes, nombreuses, peuvent être intriquées.
L'interrogatoire du patient est souvent peu utile pour orienter la
démarche diagnostique, et de nombreuses causes ne peuvent être
formellement objectivées par les explorations complémentaires
puisqu'elles se rattachent à des syndromes douloureux chroniques
qui sont en fait des diagnostics d'exclusion. Il n’est pas prévu dans
le cadre de cet ouvrage de discuter tous les syndromes fonction-
nels digestifs caractérisés par des douleurs chroniques. Nous déve-
lopperons plus particulièrement les aspects de la sensibilité
viscérale en rapport avec l'un d'entre eux, le plus fréquent, le
syndrome de l'intestin irritable.
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trictifs ainsi qu'en témoigne une récente étude danoise, portant sur
4 581 personnes. Selon les critères sélectionnés (douleur soulagée
ou non par la défécation, ballonnements ou borborygmes, consis-
tance anormale des selles), la prévalence varie entre 5 et 65 % et
l'incidence entre 1 et 36 %. En réalité, quand le syndrome de l'in-
testin irritable est caractérisé notamment par des selles anormales,
la prévalence est de 13,7 % ; par des douleurs soulagées par la
défécation, elle est de 7 % ; et par l'association des deux critères
de 11 % pour les hommes et de 20 % pour les femmes. Parmi les
sujets ayant des symptômes, 4 à 18 % ont consulté un médecin.
En France, des symptômes fonctionnels digestifs ont été
retrouvés chez 61 % de la population française, entraînant une
consultation dans 12,5 % des cas et un traitement par ordonnance
ou automédication pour 27 % des sujets. Cette étude portant sur
4 817 sujets représentatifs de la population est basée sur la pré-
valence des plaintes fonctionnelles digestives déclarées sur un
auto-questionnaire utilisant des termes aisément compréhensibles
pour le grand public, excluant les définitions académiques du syn-
drome de l'intestin irritable ou des troubles fonctionnels intesti-
naux, mais reprenant leurs signes. Parmi les plaintes le plus
souvent retrouvées, que leur origine soit haute ou basse, appa-
raissent par ordre de fréquence : l'émission de gaz (59 %), les
douleurs abdominales (48 %), les ballonnements (47 %), la sen-
sation de mauvaise digestion (40 %), la constipation (35 %),
l'aérophagie (29 %), la diarrhée (28 %), la mauvaise haleine (22 %)
et la sensation d’évacuation incomplète de selles (19 %). Cette
étude a donc permis de démontrer que, vues sous un angle très
large, les plaintes fonctionnelles digestives avaient une prévalence
deux fois plus fréquente que lorsqu'elles étaient évaluées dans le
cadre du syndrome de l'intestin irritable ou de la dyspepsie puis-
qu'elles se retrouvaient chez vingt-huit millions de Français âgés
de plus de quinze ans.
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L'hypersensibilité viscérale
est-elle présente chez tous les
patients présentant un syndrome
de l'intestin irritable ?
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L'hypersensibilité viscérale
ne concerne-t-elle que le
syndrome de l'intestin irritable ?
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études ont été réalisées chez des patients à jeun. En période post-
prandiale, la motricité colique et rectale est stimulée par la réponse
au repas qui se traduit par une augmentation de l'activité contrac-
tile et du tonus. Lorsque les distensions sont réalisées au cours de
cette période d'hypertonie post-prandiale, les seuils de percep-
tion sont plus élevés chez les patients avec syndrome de l'intes-
tin irritable. L'activité du SNC influence également la perception
de la distension rectale, chez les sujets, comme chez les patients
avec syndrome de l'intestin irritable. Dans une première étude
réalisée chez des volontaires sains, un stress psychique (écoute
dichotique) ou physique (main dans l'eau froide) abaisse de
manière durable les seuils de perception de la distension rectale.
Dans une autre étude, l'intensité de la réponse à des distensions
rectales est plus marquée en période de stress qu'en période de
relaxation. Cependant, d'autres études ont montré un effet de
distraction lors de l'application d'un stress psychologique, se tra-
duisant par une élévation des seuils de perception. Dans cette
dernière étude, une diminution de la compliance rectale est
également observée au cours du stress qui pourrait être due à une
augmentation de la motricité. Une étude a comparé les patients
avec syndrome de l'intestin irritable et les sujets contrôles, elle a
montré que les patients avec syndrome de l'intestin irritable
étaient plus attentifs que les sujets contrôles aux sensations déclen-
chées par la distension. L'effet de distraction dû au stress s'en
trouve supprimé chez les patients avec syndrome de l'intestin
irritable.
Nous avons montré plus haut qu'il existait une relation
entre l'intensité des symptômes dus au syndrome de l'intestin
irritable et l'abaissement des seuils de perception. L’influence des
troubles du transit quant à elle, n'a pas été démontrée de manière
définitive. De nombreux travaux ont initialement montré une
prévalence plus importante de l'hypersensibilité viscérale chez
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Mesures hygiéno-diététiques
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Moyens médicamenteux
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Pansements et adsorbants
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Anxiolytiques et antidépresseurs
Les anxiolytiques et les antidépresseurs ont été proposés depuis
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Conclusion
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Bibliographie
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