Вы находитесь на странице: 1из 186

Л

Учебник для студентов медицинских училищ Л.И. Полотнянко


А.Н. Полотнянко

Лабораторная
диагностика
заболеваний
Л.И. Полотнянко
А.Н. Полотнянко

Лабораторная
диагностика
заболеваний
Допущено в качестве учебного пособия
для студентов средних специальных
учебных заведений

Учебное пособие для студентов


медицинских училищ

Москва

2013
УДК 61607(075.32)
ББК 53.4я723
П52

А в т о ры:
Полотнянко Людмила Ивановна —
преподаватель Ульяновского фармацевтического колледжа;
Полотнянко Анастасия Николаевна

Полотнянко, Людмила Ивановна.


П52 Лабораторная диагностика заболеваний : учеб. пособие для
студентов мед. училищ / Л.И. Полотнянко, А.Н. Полотнянко. —
М. : Гуманитарный изд. центр ВЛАДОС, 2013. – 183 с.
I. Полотнянко, Анастасия Николаевна.
ISBN 978569101970-8
Агенство CIP РГБ

В пособие включены вопросы по общим принципам лабораторной диагно-


стики, исследованиям мочевыделительной системы, исследованиям содержи-
мого желудочнокишечного тракта, гематологическим, биохимическим иссле-
дованиям, исследованиям спинномозговой жидкости, жидкостей из серозных
полостей, мокроты, исследованиям отделяемого из мочеполовых органов,
исследованиям при грибковых заболеваниях. Большое внимание уделено под-
готовке пациентов к соответствующим исследованиям и забору проб различно-
го биологического материала.
Практикум пособия знакомит студентов с методами исследования физи-
кохимических свойств мочи, исследованиями содержимого желудочнокишеч-
ного тракта, определением групп крови и содержания гемоглобина в крови,
а также исследованиями мокроты, отделяемого из половых органов и жидкостей
из серозных полостей.
Пособие адресовано студентам и преподавателям специальности «Сестрин-
ское дело», специалистам практического здравоохранения.

УДК 61607(75.32)
ББК 53.4я723

© Полотнянко Л.И., Полотнянко А.Н., 2013


© ООО «Гуманитарный издательский центр
ВЛАДОС», 2013
© Художественное оформление. ООО «Гумани-
ISBN 978569101970-8 тарный издательский центр ВЛАДОС», 2013
П РЕДИСЛОВИЕ

Лабораторное обследование в клиникодиагностических ла


бораториях является одним из компонентов современного диа
гностического процесса. Лабораторные исследования, проводи
мые в динамике, позволяют не только выявить те или иные нару
шения в деятельности отдельных органов и систем, но и просле
дить за течением болезненного процесса, а также наблюдать за
эффективностью лечения и своевременно распознавать различ
ные осложнения и отягощения патологического процесса.
Результаты проводимых исследований во многом определя
ются качеством проведения преаналитического этапа анализа,
который во многом зависит от медицинской сестры.
Существующий учебный план подготовки медицинской сес
тры не обеспечивает достаточной подготовки ее в области клини
ческой лабораторной диагностики, поэтому в качестве дисцип
лины по выбору в учебный план подготовки по специальности
060501 «Сестринское дело» предлагается предмет «Лабораторная
диагностика заболеваний».
Предмет «Лабораторная диагностика заболеваний» имеет
своей целью сформировать у медицинской сестры знания по:
— основным принципам клинической лабораторной диагно
стики;
— основам патофизиологических механизмов при различных
заболеваниях;
— принципам лабораторной диагностики различных заболе
ваний и состояний;
— подготовке больных к различным исследованиям;
— основным методам лабораторной диагностики;
— забору проб биологического материала для различных ви
дов исследований, доставке его в лабораторию и выполнения на
иболее часто встречающихся лабораторных тестов.
Пособие состоит из введения, 11 теоретических глав, посвя
щенных общим вопросам клинической лабораторной диагности
ки, исследованиям мочевыделительной системы, содержимого
Предисловие

4
желудочнокишечного тракта, гематологическим и биохимичес
ким исследованиям, а также некоторым вопросам исследований
ликвора, выпотных жидкостей, мокроты, отделяемого из поло
вых органов и исследованиям при грибковых заболеваниях.
На основании последних достижений практической медици
ны авторы знакомят медицинских сестер с основами лаборатор
ной диагностики заболеваний.
В пособие включен практикум, который знакомит с практи
ческими работами на занятиях по предмету.
При изучении предмета предусматривается обучение прави
лам подготовки обследуемого к различным видам анализов, ме
тодам и технике сбора биологического материала для исследова
ния и формирование умения выполнения отдельных лаборатор
ных исследований.
В пособие включены вопросы биомедицинской этики, деон
тологии, соблюдения санитарнопротивоэпидемического режима.
Учебное пособие способствует формированию у студентов
знаний и умений, соответствующих требованиям профессиональ
ного модуля «Участие в лечебнодиагностическом и реабилитаци
онном процессах» базисной подготовки по специальности 060501
«Сестринское дело» Федерального государственного образова
тельного стандарта СПО.
В ВЕДЕНИЕ

■ Понятие о клинической лабораторной диагностике.


■ Значение клинических лабораторных исследований для
практической медицины.
■ Методы клинических лабораторных исследований.

Понятие о клинической
лабораторной диагностике

Предметом учебной дисциплины «Лабораторная диагностика за


болеваний» является клиническая лабораторная диагностика,
изучению основ которой посвящен данный предмет.
Правильная постановка диагноза — одна из актуальных задач
медицинской практики и залог успешного лечения и реабилита
ции больных.
Наука о методах распознавания болезней называется диагно
стикой.
Под диагностикой понимается весь процесс обследования
больного и мыслительных операций (рассуждения), осуществля
емых для постановки диагноза.
В современном лечебнодиагностическом процессе широко
применяются различные методы обследования: объективное ис
следование, осмотр, рентгенологическое, электрографическое,
сканирование, эндоскопия, ультразвуковая диагностика и лабо
раторные исследования.
Одним из основных направлений диагностики является кли
ническая лабораторная диагностика. Лабораторное обследование
в клиникодиагностических лабораториях — это один из осново
полагающих компонентов диагностического процесса.
Клиническая лабораторная диагностика — отрасль медицин
ской науки и практики, предметом которой является изучение
закономерностей взаимосвязей между физиологическим и пато
Введение

6
логическим состоянием организма с одной стороны, и изменени
ем состава компонентов его клеток и биологических жидкос
тей — с другой стороны; разработка методов объективного иссле
дования клеточного состава тканей, биологических жидкостей
(клиническая аналитика) и использование сведений, полученных
с помощью рекомендованных методов для выявления отклоне
ний от нормы, установления диагноза, прогноза заболеваний,
оценки эффективности проводимого лечения, контроля за меди
каментозной терапией и профилактики расстройств здоровья.
Она обеспечивает получение объективной информации о состоя
нии организма с помощью различных клинических лаборатор
ных исследований.
Клинический потенциал клинической лабораторной диагно
стики имеет три источника:
1. Патологическая физиология и патологическая биохимия
предоставляют сведения об изменениях химического и клеточно
го состава биологических жидкостей при патологических состоя
ниях организма.
2. Физика, химия, биология являются источниками методи
ческих приемов для выявления и количественного определения
компонентов биологических жидкостей.
3. Тесная связь с клинической медициной позволяет судить о
диагностической ценности лабораторных методов исследований.
Клинические лабораторные исследования — это комплекс ана
литических методов, используемых для получения объективных
данных о состоянии функционирования различных систем орга
низма. Они и являются содержанием предмета «Лабораторная
диагностика заболеваний».

Значение клинических лабораторных


исследований
для практической медицины
Клинические лабораторные методы исследования помогают врачу:
1. Установить диагноз заболевания. Например, по анализам крови
и исследованиям костного мозга (миелограмме) устанавливают
форму лейкоза.
2. Наблюдать за течением болезни и характером реакции организ
ма на патологический процесс. В этом отношении большое
значение имеет динамика общего анализа крови при воспали
Лабораторная диагностика заболеваний

7
тельных и гнойных заболеваниях: лейкоцитоз, ускоренное
СОЭ показатели хорошей сопротивляемости организма; нор
мализация лейкоцитов, СОЭ в процессе лечения — показатель
выздоровления; переход лейкоцитоза в лейкопению при лече
нии указывает на хронизацию патологического процесса.
3. Судить о правильности проводимого лечения. Например, сниже
ние содержания глюкозы в крови при лечении сахарного диа
бета указывает на верно подобранную дозу инсулина.
4. Составить представление о прогнозе болезни. Например, не норма
лизация миоглобина в течение 2х суток после инфаркта миокар
да указывает на 90% — вероятность неблагоприятного исхода.

Методы клинических лабораторных


исследований

В настоящее время для исследования нормальных и патологиче


ских биологических жидкостей, субстратов, тканей и клеток ор
ганизма используются различные, в том числе и высокотехноло
гичные методы и методики, целью выполнения которых являет
ся обеспечение достоверной информации о состоянии функцио
нирования организма.
В клинической лабораторной диагностике применяются раз
личные виды исследований с использованием различных мето
дов: общеклинических, гематологических, биохимических, им
мунологических, серологических, микробиологических, коагу
лологических, паразитологических и др.
Общеклинические исследования — исследование мочи, желу
дочного и дуоденального содержимого, испражнений, мокроты,
спинномозговой жидкости, экссудатов, транссудатов и др.
Гематологические исследования — общий анализ крови, под
счет тромбоцитов, длительность кровотечения, время свертывае
мости крови, подсчет ретикулоцитов, определение гематокрита,
осмотической резистентности эритроцитов и др.
Биохимические исследования — исследование обменных про
цессов на основании изучения химического состава биологичес
ких жидкостей организма.
Иммунологические и серологические исследования — методы,
основанные на выявлении различных антигенов и антител (опре
деление группы крови и т.д.).
Введение

8
Микробиологические исследования — определение возбудителей
с помощью бактериологического посева на специальные среды.
Коагулологические исследования — исследования свертываю
щей системы крови.
Паразитологические исследования — исследование биологиче
ских жидкостей на наличие гельминтов, простейших и др.
В практической медицине широко применяются, так назы
ваемые экспресс$методы, с использованием специальных, обра
ботанных специфическим реактивом тестполосок. Они основа
ны на цветных качественных реакциях и позволяют получить ре
зультат у постели больного.
В последнее время широкое распространение получили ап
паратные методы исследования с использованием специальных
автоматических и полуавтоматических анализаторов.
Материалом для исследования служат различные биологиче
ские жидкости и выделения организма: кровь, сыворотка, плазма
крови, моча, мокрота и т.д.
Особенностью клинической лабораторной диагностики на
современном этапе является комплексность обследования пациен$
тов, т. е. для диагностики заболеваний используется весь арсенал
клинических лабораторных методов.
ГЛАВА
1 Общие принципы
клинической
лабораторной
диагностики

■ Теоретические основы лабораторной диагностики. Поня


тия «норма» и «патология».
■ Факторы, влияющие на результаты лабораторных исследо
ваний.
■ Причины внелабораторных и внутрилабораторных оши
бок при выполнении анализов.
■ Роль и обязанности медицинской сестры при обследова
нии больного.
■ Правила санитарноэпидемиологического режима и техни
ки безопасности при работе с патологическим материалом.

Теоретические основы лабораторной


диагностики.
Понятия «норма» и «патология»
Смысл лабораторной диагностики заключается в объективном
исследовании состава и качества биологических жидкостей с це
ГЛАВА 1.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ

10 ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

лью получения информации о состоянии здоровья пациента, ви


де патологии и влиянии лечебных манипуляций.
При этом основным смыслом лабораторных исследований
является соответствие результатов анализа истинным: содержа
ние химических компонентов, активность ферментов, клеточ
ный состав и др. Учитывается следующее:
1. Нормальная жизнедеятельность организма заключается в об
мене веществ, функционировании различных органов. Они из
меняются под влиянием различных факторов внешней среды.
2. Патологическое состояние — «болезнь» вызывается действием
чрезмерных по силе факторов.
3. Болезнь отражается в изменении обмена веществ, состава, ка
чества и количества биологических жидкостей.
Таким образом, принципиальной основой лабораторной ди
агностики является то, что любое изменение жизнедеятельности
отражается на составе и качестве биологических жидкостей орга
низма. При этом сходные патологические процессы вызывают
сходные качественные и количественные изменения крови, мо
чи, ликвора и т.д. у разных людей, следовательно, изменения со
ответствующих лабораторных показателей.
Такие изменения лабораторных показателей основаны на
том, что при различных патологических процессах характерно и
закономерно изменяются физиологические функции организма,
что ведет к изменению обмена веществ, интенсивности и скоро
сти образования мочи, ликвора, желудочного сока, изменению
клеточного состава крови и т.д.
Так, при гнойных и других воспалительных процессах в свя
зи с разрушением тканей продукты распада клеток вызывают из
менение работы внутренних органов и систем, в первую очередь,
функций печени, где начинают вырабатываться острофазные
белки, обеспечивающие более быстрое освобождение организма
от продуктов распада и защищающие от дальнейшего распрост
ранения гнойного или иного воспалительного процесса. Одно
временно увеличивается скорость созревания клеток крови, ко
торые устремляются в очаг поражения, стремясь ограничить и
очистить его. Продукты распада, кроме этого, действуют на
ЦНС, активируют выработку гормонов, усиливающих выработку
энергии. Это ведет к повышению температуры, что в свою оче
редь приводит к дальнейшим изменениям жизнедеятельности и
изменениям лабораторных показателей.
Лабораторная диагностика заболеваний

11
Полученный из клинической лаборатории результат иссле
дования рассматривается, прежде всего, с позиции подтвержде
ния или отрицания диагностической гипотезы или оценки пато
логического процесса. При этом в качестве ориентира применя
ется так называемая «норма», «референтные пределы», т.е. биоло
гически обусловленные границы колебаний содержания (или ак
тивности) в биоматериалах здоровых людей эндогенных компо
нентов — клеток, химических веществ, биологически активных
соединений и др.
При возникновении достоверных отклонений от референт
ных пределов, а также при появлении необычных клеток, хими
ческих соединений и биологически активных веществ результат
исследования расценивается как патологический, свидетельству
ющий о том или ином патологическом процессе и заболевании.
Таким образом, выявление патологии состоит в обнаружении
отличий лабораторных показателей биологических жидкостей
больного от нормальных их значений у здоровых людей.

Факторы,
влияющие на результаты лабораторных
исследований
Результат любых клинических лабораторных исследований в каж
дом конкретном случае обусловлен взаимодействием различных
факторов, как зависящих от патологии, так и не зависящих от нее.
Необходимо учитывать, что результат лабораторных исследо
ваний зависит не только от патологического процесса в организ
ме, но и от целого ряда биологических факторов, связанных, как с
индивидуальными особенностями организма, так и с влиянием
окружающей среды, воздействие которых следует учитывать на
ряду с предполагаемыми патогенными факторами (рис. 1).
Таким образом, при интерпретации результатов клинических
лабораторных исследований кроме влияния определенного пато
логического процесса необходимо учитывать следующие основ
ные источники их вариации:
— биологическая вариация компонентов биологических мате
риалов, отражающая индивидуальные или групповые особеннос
ти протекания процессов жизнедеятельности человеческого ор
ганизма, связанные с генетической наследственностью и влия
нием окружающей среды: климатическими условиями, функци
ГЛАВА 1.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ

12 ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Рис. 1. Вариации результатов лабораторных исследований


(по В.В. Меньшикову).

ональными особенностями, в т. ч. эмоциональной лабильностью,


биологическими ритмами, физической активностью, также вли
янием пола, возраста, режима и характера питания, предшеству
ющего режима дня и др.;
— преаналитическая, долабораторная вариация, обусловлен
ная воздействием на подлежащие исследованию анализируемые
вещества условий взятия, хранения, транспортировки в лабора
торию образцов биоматериала. Для выполнения различных тес
тов требуется соблюдать специальные условия сбора и хранения
проб, а задержка в доставке в лабораторию может привести к воз
никновению ложных результатов;
— аналитическая вариация, являющаяся следствием система
тических или случайных погрешностей при проведении лабора
торного анализа;
— ятрогенная вариация, связанная с влиянием на исследуе
мые показатели (анализы) диагностических и лечебных воздейст
вий на организм пациента. К этой группе факторов относятся ле
карственные препараты, принимаемые пациентом перед прове
дением лабораторного теста, различные инструментальные ис
Лабораторная диагностика заболеваний

13
следования и лечебные воздействия: тепловые и электропроцеду
ры, рефлексотерапия и массаж и др.
То есть, результат клинических лабораторных исследований
в каждом конкретном случае обусловлен взаимодействием раз
личных факторов, как зависящих от характера патологии, так и
независящих от нее.
К факторам, влияющим на результат клинического лабора
торного исследования, относятся:
• Характер патологии.
• Биологические факторы.
• Диагностические и лечебные мероприятия.
• Условия взятия, хранения и доставка проб.
• Условия лабораторного исследования.
1. Биологические факторы связаны как с индивидуальными
особенностями организма, так и с влиянием окружающей среды:
пол, возраст, климат, характер физической активности, время года,
состав воды, положение во время забора проб. В связи с этим со
став биологических жидкостей непостоянен даже у здорового че
ловека: так утром выше уровень глюкозы в крови, после приема
пищи увеличивается число лейкоцитов в крови, в положении ле
жа — в крови больше кальция, холестерина, при стрессах больше
глюкозы в крови, уровень калия ночью выше, чем днем. При
проживании на Крайнем Севере увеличивается содержание ли
пидов в крови, а в высокогорье — повышается содержание эрит
роцитов, гемоглобина.
У спортсменов повышается содержание креатинина в крови
и его выделение с мочой.
2. Диагностические и лечебные мероприятия оказывают боль
шое влияние на результат исследований, так как влияют на обмен
веществ и жизнедеятельность. Наиболее изучено влияние на ла
бораторные показатели приема лекарственных препаратов.
Химические вещества, поступающие в организм, оказывают
прямое или косвенное воздействие на различные органы и систе
мы, приводящее к нарушению их функционирования, что прояв
ляется в изменении обмена веществ и результатов лабораторного
тестирования. Часть лекарственных препаратов, непосредствен
но взаимодействуя с используемыми реактивами, искажает ход
аналитических реакций и изменяет результаты исследований.
Например, применение фуросемида, гормональных контра
цептивов, индометацина, адреналина завышает уровень глюкозы
ГЛАВА 1.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ

14 ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

в крови, а хлорид калия, салицилаты — занижают ее; применение


опиума увеличивает активность Dамилазы в крови, пенициллин
завышает концентрацию белка в моче. Прием преднизолона ве
дет к уменьшению количества эозинофилов и т.д. Лечебные и ди
агностические манипуляции также оказывают влияние на ре
зультаты анализов. Так, катетеризация мочевого пузыря и массаж
предстательной железы увеличивает активность кислой фосфата
зы в крови, а контрастная рентгенография повышает уровень би
лирубина в крови.
3. Условия взятия, хранения, доставки проб оказывают сущест
венное влияние, так как результаты лабораторного исследования
во многом зависят от того, насколько правильно соблюдаются не
обходимые правила взятия проб биологической жидкости на ана
лиз, хранения, транспортировки и подготовки их к исследованию.
Таким образом, на результат исследования оказывают боль
шое влияние особенности преаналитического этапа исследования,
факторы преаналитического (долабораторного) этапа.
Этими факторами могут быть все события, происходящие:
• с пациентом в период, предшествующий взятию у него био
материала для исследования, и в ходе самого процесса взятия;
• со взятой у пациента порцией биоматериала до поступле
ния в лабораторию;
• с поступившей в лабораторию порцией биоматериала до
начала соответствующего анализа.
Так, сильное пережатие вены при взятии венозной крови мо
жет привести к гемолизу эритроцитов и, в свою очередь, измене
нию содержания тех веществ, которых много в эритроцитах, —
калия, фосфора. Использование пробирок с трещинами резко
изменяет показатели коагулограммы. Если пробирки с кровью
долго хранить до доставки в лабораторию, да еще на солнце, то
резко возрастает содержание аммиака, а содержание билирубина
и глюкозы уменьшаются.
Важна и правильная доставка в лабораторию. Так, если в ла
бораторию доставляется венозная кровь в открытом виде, то при
попадании атмосферных осадков развивается гемолиз эритроци
тов. А если доставлять сперму при температуре ниже 37°C, то рез
ко возрастет количество неподвижных сперматозоидов.
4. Условия проведения лабораторных исследований также имеют
большое значение, так как различные методы определения одно
го и того же химического вещества или иного компонента биоло
Лабораторная диагностика заболеваний

15
гической жидкости имеют разные чувствительности и, соответст
венно, — различные референтные пределы, разные нормы.
Например, норма содержания глюкозы для разных методов
различна: при исследовании с использованием автоматического
автоанализатора «Хитачи» — до 6,5 ммоль/л, а при и выполнении
анализа рутинным методом с использованием набора реактивов
«Фотоглюкоза» — до 5,55 ммоль/л.
Необходимо помнить, что во всех этих случаях возможна не
правильная интерпретация результатов.
Исходя из вышеизложенного, и формируется понятие «нор
ма» — нормальная величина, референтные величины.
За норму принимаются среднестатистические показатели оп
ределяемого параметра для здоровых лиц (обычно 20—30летне
го возраста).
Любое значительное отклонение от нормальных величин обычно
расценивается как патологическое, но с учетом вышеизложенного.

Причины внелабораторных
и внутрилабораторных
ошибок при выполнении анализов
Обязательным условием клинических лабораторных исследова
ний является получение точных и достоверных результатов.
На результат исследования влияют как внелабораторные, так
и внутрилабораторные ошибки исследования.
Внелабораторные ошибки связаны с неправильным проведе
нием преаналитического этапа исследований. К ним относятся:
1. Канцелярские ошибки:
— ошибочно назван тест;
— неправильно выписан бланк направления;
— ошибка в фамилии;
— ошибочно идентифицирован образец;
— ошибочно вписаны нормы в бланк.
2. Неправильная подготовка пациента.
3. Ошибки в заборе, хранении, доставке проб:
— сотрясение пробы биологического материала, влияние тем
пературы, попадание солнечных лучей, попадание влаги;
— неправильная подготовка больного в период подготовки и
сдачи анализов;
— неправильное взятие материала.
ГЛАВА 1.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ

16 ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Исходя из вышеизложенного, в обеспечении достоверности ре


зультатов анализов важнейшая роль принадлежит преаналитическому
этапу исследований, а особенно подготовке пациента и взятию биоло$
гического материала (табл. 1), так как преаналитическая вариация в
большей степени зависит от условий хранения материала, его забора
и транспортировки в клиникодиагностическую лабораторию.
Основные факторы
Таблица 1. преаналитического этапа, влияющие
на результаты лабораторного исследования

1. Ошибки идентификации пациента и образца биоматериала

2. Биологические факторы:
А. Учитываемые:
— пол, возраст, физиологическое состояние
(беременность, физическая тренированность);
— биологические ритмы, влияние среды обитания.
Б. Устраняемые
— диета, голодание, положение тела,
физическая активность, курение, употребление алкоголя

3. Ятрогенные факторы:
— диагностические процедуры (пальпация, пункции, биопсии,
функциональные тесты, физический стресс, стресс при нагрузках,
эргометрии, введение контрастных веществ);
— оперативное вмешательство;
— различные лечебные процедуры (вливания, трансфузии, диализ,
физиотерапевтические процедуры, ионизирующее облучение);
— прием лекарственных препаратов.

4. Условия взятия, время хранения и транспортировка биоматериала:


— время взятия, срок сбора;
— подготовка участка тела для взятия материала;
— процедура взятия крови, мочи и другого материала;
— посуда (чистота, наличие трещин, шероховатостей);
— воздействие факторов среды (температура, газы воздуха);
— консерванты, антикоагулянты;
Лабораторная диагностика заболеваний

17
— процедура первичной обработки проб (смешивание, центрифуги-
рование, охлаждение, замораживание).

5 Свойства анализируемого компонента:


— биологический полупериод жизни;
— стабильность в биологической жидкости
и при различных температурах;
— метаболизм in vitro, включающий чувствительность к свету.

Уменьшение погрешностей на преаналитическом этапе мо


жет быть достигнуто путем стандартизации подготовки пациента и
условий взятия биоматериала. К ним, в первую очередь, относит
ся правильная подготовка больного: взятие биологических жид
костей, как правило, натощак, исключение физических нагру
зок, приема алкоголя, соблюдение режима питания, исключение
не менее чем на 3 дня употребления некоторых продуктов и ле
карственных средств, ограничение диагностических и лечебных
мероприятий, физиопроцедур и др.
Поэтому для обеспечения достоверности результатов большое
значение имеют контроль качества и унификация преаналитичес
кого этапа клинических лабораторных исследований (табл. 2).

Таблица 2. Объекты контроля в преаналитической этапе.

Стадии Процедуры Материалы и меры


Подготовка Информация о диете, Беседа с пациентом.
пациента предшествующем режиме Посуда для сбора мочи,
жизни, исключении приема мокроты
лекарственных препаратов,
положении тела и процеду-
ре взятия материала
Подготовка Уточнение назначения Формы заявок на анали-
к взятию анализов, разметка зы, система идентифика-
образца пробирок, другой посуды ции пациента и образца
ГЛАВА 1.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ

18 ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Таблица 2. Продолжение

Стадии Процедуры Материалы и меры


Подготовка Обеспечение чистоты, Соблюдение санитарно-
посуды стерильности, отсутствие противоэпидемического
остатков моющих средств, режима
силиконирование, другая
обработка. Антикоагулянты
и др.
Взятие Предварительная обработ- Дезинфицирующие
материала ка. Техника взятия проб, растворы, иглы, шприцы,
время взятия, время нало- скарификаторы, пробирки,
жение жгута, положение другая посуда
иглы во время забора,
глубина прокола и др.
Транспорти- Сбор образцов в чашку Охлаждение,
ровка со льдом, транспортировка транспортные контейнеры,
в контейнерах, заворачива- алюминиевая фольга и др.
ние в алюминиевую фоль-
гу, темную бумагу и т.д.
Обработка Регистрация, центрифуги- Программа регистрации
проб рование, перемешивание
Хранение Выбор места и температур- Устройства для хранения
проб ного режима хранения
до анализа

Внелабораторые ошибки устраняются правильными, осо


знанными действиями медицинских сестер, пациентов, врачей.
Внутрилабораторные (аналитические) ошибки связаны с
неправильной работой аппаратуры, неправильной калибров
кой, неправильным приготовлением проб и реактивов для ис
следования, нарушением технологии и процедуры исследова
ния. Они подразделяются на случайные, систематические и
грубые.
Один из возможных источников погрешностей связан с при
сущей человеку способностью ошибаться, перепутывать, что ве
дет к случайным ошибкам.
Лабораторная диагностика заболеваний

19
Случайные ошибки происходят при всяком измерении, и в том
числе при любом аналитическом определении, как бы тщательно
оно не проводилось. Они зависят от качества пробы, некачест
венных инструментов и неточности работы лаборанта (непра
вильное хранение реактивов, неточное титрование и т.д.).
Различные между собой результаты анализов обусловлены:
1) свойствами самой пробы (негомогенностью, неравномер
ностью перемешивания);
2) некачественным инструментарием (неточностью пипеток,
мерных колб — объемная ошибка, термоизмерительной аппара
туры — температурная ошибка, нестабильностью фотометричес
ких приборов);
3) неточностью работы персонала лаборатории (неточное пипети
рование — ошибка пипетирования, неправильное считывание ре
зультатов исследования — ошибка утомления, использование слиш
ком коротких шкал — ошибка считывания, при оказании предпочте
ния какимлибо числам — психологическая ошибка и т.д.).
Случайные ошибки практически невозможно исключить, но
их можно значительно ограничить после оценки размера ошибки.
Систематическими ошибками называют погрешности, оди
наковые по знаку, происходящие от определенных причин, влия
ющих на результаты либо в сторону увеличения, либо в сторону
уменьшения его.
Систематические ошибки обычно можно предусмотреть и
устранить или же ввести соответствующие поправки.
К систематическим ошибкам относятся:
• методические ошибки, связанные с особенностями приме
няемого метода;
• ошибки, зависящие от приборов, реактивов;
• индивидуальные ошибки, зависящие от работы лаборан
та (неспособность точно уловить момент изменения ок
раски и др.);
• оперативные ошибки — неправильное выполнение операций:
недостаточное промывание осадков, приводящее к постоян
ному завышению результатов; иногда — излишнее промыва
ние осадков, приводящее к систематическим потерями и др.
Систематические ошибки обычно устраняются введением
поправок.
Грубая ошибка — это одиночное значение исследуемого ком
понента, выходящее за пределы установленной для данного ком
ГЛАВА 1.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ

20 ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

понента области (за допустимые пределы погрешности). Причи


ной грубых ошибок является недостаточная тщательность в рабо
те, как, например, неправильная дозировка, ошибки в подсчете,
небрежность в проведении методики исследования и т.д.

Роль и обязанности
медицинской сестры
при обследовании больного

Медицинская сестра играет важную роль в клиниколаборатор


ном обследовании больного.
Медицинская сестра должна владеть:
1. Методиками забора:
— капиллярной и венозной крови;
— желудочного и дуоденального содержимого;
— выделений из женских и мужских половых органов.
2. Техникой лабораторных исследований (определение группы
крови, определение физических свойств, белка, глюкозы, кето
новых тел, билирубина в моче, определение длительности крово
течения, времени свертывания, экспрессопределениями глюко
зы в моче, крови).
Медсестра должна уметь:
1. Правильно подготовить больного для:
— желудочного и дуоденального зондирования;
— исследования кала на скрытую кровь;
— проведения стернальной, люмбальной пункции;
— биохимических, коагулологических и других исследований.
2. Подготовить все необходимое для забора проб.
3. Соблюдать санитарнопротивоэпидемический режим, тех
нику безопасности и личную гигиену при заборе проб.
4. Трактовать результаты исследования.
5. Оформить бланк направления на анализ.
В направлении указывается:
■ ФИО больного.
■ Возраст.
■ Предполагаемый диагноз.
■ Характер и вид исследования.
■ Отделение. Номер истории болезни. Домашний адрес.
■ Подпись врача или медсестры.
■ Дата.
Лабораторная диагностика заболеваний

21
Правила санитарно-эпидемиологического
режима
и техники безопасности при работе с
патологическим материалом
Санитарно$противоэпидемический режим в ЛПУ — комплекс ме
роприятий, обеспечивающих профилактику заражения меди
цинского персонала при работе с биологическим материалом, а
также внутрибольничные заражения пациентов.
Все противоэпидемические мероприятия, проводимые в
ЛПУ и в клиникодиагностических лабораториях, регламентиру
ются следующими документами:
1. Приказ МЗ СССР № 408 от 12 июля 1989 г. «О мерах по
снижению заболеваемости вирусными гепатитами в
стране».
2. ОСТ 4222185 «Отраслевой стандарт обработки и сте
рилизации инструментов, предметов медицинского на
значения».
3. Приказ МЗ СССР № 720 «Об улучшении медицинской по
мощи больным с гнойным хирургическим заболеванием,
профилактика инфекций».
Основные этапы санитарно$эпидемической обработки посуды
и инструментария:
1. Дезинфекция.
2. Предстерилизационная обработка.
3. Стерилизация.
Дезинфекция — уничтожение вегетативных и неспоровых
форм микроорганизмов в объектах внешней среды.
Дезинфекции подвергаются:
— биологическая жидкость;
— посуда, оборудование и т.д. — все, что соприкасается с би
ологическими жидкостями;
— расходные материалы — вата, бумага и т.д.
При проведении дезинфекции используются следующие дез$
инфицирующие средства:
— хлорамин 3—5%;
— формалин 3%;
— сульфохлорамин 2%;
— хлорцин 1%;
— гипохлорид кальция 1%;
— перекись водорода 6%;
ГЛАВА 1.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ

22 ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

— хлорная известь сухая (для биологического материала в


пропорции 1:2, 1:3 — 1 часть дезсредства, 2 или 3 части би
ологического материала).
При дезинфекции биологические материалы заливаются,
как правило, 3%ным раствором хлорамина (1:2) на 1 ч, а инстру
ментарий, пипетки, иглы, шприцы и т. д. замачиваются в соот
ветствующем дезинфицирующем растворе на 1 ч.

Предстерилизационная обработка — удаление с изделий бел


ковых, жировых и других загрязнений и остатков реактивов, ле
карственных веществ.
Этапы предстерилизационной обработки:
— замачивание в моющем растворе на 15 мин;
— мытье с помощью щеток, резиновых баллончиков;
— промывание в проточной воде;
— промывание в дистиллированной воде;
— сушка.
Моющий раствор:
5,0 стирального порошка + 17 мл пергидроля 27,5% + 978 мл
воды, т.е. доводят водой до 1 л. Температура раствора должна
быть 50°. Экспозиция 15 минут.
Контроль предстерилизационной обработки:
— на наличие остатков крови;
— на наличие моющих средств.
Проведение контроля:
— самоконтроль — ежедневно 1% изделий;
— врач — 1 раз в неделю;
— органы санитарноэпидемического надзора — 1 раз в квартал.

Стерилизация — полное обеспложивание объектов, гибель


всех микроорганизмов и их спор.
Методы стерилизации:
— паровой метод (автоклавирование);
— воздушный метод (в сухожаровом шкафу при температуре
160°C — 2,5 ч, при температуре 180°C — 1 ч);
Лабораторная диагностика заболеваний

23
— химический, с применением химических веществ в виде
растворов, газов;
— физический (облучение, фильтрование).
При использовании парового и воздушного метода обязате
лен ежедневный контроль стерилизации.
Контроль стерилизации
Сухожаровой шкаф — используются таблетки дибазола (темпе
ратура плавления 176°C), и индикаторные тесты ИС160, ИС180.
Автоклав — мочевина, индикаторные тесты ИС120.

Основные правила работы в клинико$диагностических ла$


бораториях.
Медицинскому персоналу нужно избегать контакта кожи и
слизистых оболочек с биологическими жидкостями.
Для этого необходимо:
— работать в медицинских халатах, шапочках, сменной обу
ви. При угрозе разбрызгивания биологических жидкос
тей — в масках, очках, клеенчатом фартуке;
— работать в резиновых или пластиковых перчатках, повреж
дения на коже должны быть закрыты лейкопластырем или
напалечниками. Избегать уколов и порезов;
— мыть лабораторную посуду и инструментарий, загрязнен
ные биологическими жидкостями только после их дезин
фекции;
— при загрязнении кожи биологическими жидкостями нуж
но кожу обработать 70%ным спиртом, промыть проточ
ной водой с мылом;
— при подозрении на попадание крови на слизистые оболочки
глаза их обрабатывают 0,05%ным раствором перманганата
калия;
— при попадании крови на слизистую рта рот прополаскива
ют 1%ным раствором борной кислоты, 70%ным спиртом
или 0,5%ным раствором перманганата калия.
Клиническая лабораторная диагностика является одной
Выводы из важнейших составляющих диагностического процесса.
Процессы, происходящие в организме в норме и при пато-
логии, отражаются в составе и свойствах биологических
жидкостей. При этом важно помнить, что на результат ис-
следования влияют не только патологический процесс, но
ГЛАВА 1.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ

24 ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

и другие факторы: биологические, преаналитические, ана-


литические. Поэтому важно соблюдать технологию на всех
Выводы этапах клинического лабораторного анализа: преаналити-
ческом, аналитическом и постаналитическом, что поможет
избежать внелабораторных и внутрилабораторных оши-
бок. Исходя из этого, медицинская сестра должна четко
знать факторы, которые искажают результат, чтобы обес-
печить их исключение, а также роль и свои обязанности в
процессе лабораторного обследования больных.

1. В чем основная цель клинических лабораторных иссле-


Проверь себя дований?
2. Что понимают под понятиями «норма» и «патология»?
3. Какие факторы оказывают влияние на результаты лабо-
раторных исследований?
4. Причины внелабораторных ошибок.
5. Как избежать внелабораторных ошибок?
6. Какими навыками и умениями должна владеть медицин-
ская сестра при подготовке больного к лабораторным ис-
следованиям?

1. Получение объективной информации о состоянии ор-


Ответы ганизма.
2. Биологически обусловленные границы колебаний содер-
жания или актуальности в биоматериалах здоровых лю-
дей эндогенных компонентов: клеток, химических ве-
ществ, биологически активных соединений.
3. 1) Биологические факторы.
2) Диагностические и лечебные мероприятия.
3) Условия взятия, хранения и доставки биоматериала..
4) Условия лабораторного исследования.
5) Характеристика патологии.
4. 1) Канцелярские ошибки.
2) Неправильная подготовка пациента.
3) Ошибки в заборе, хранении, доставке проб.
5. Подготовка больных для исследования.
Подготовка всего необходимого для забора проб биоло-
гических материалов.
6. Соблюдение техники безопасности и правил работы с хи-
мическими веществами, санитарно-противоэпидемичес-
кого режима.
ГЛАВА
2
Исследование
мочевыделительной
системы

■ Физиологическая роль почек. Образование мочи в орга


низме.
■ Физические свойства мочи в норме и в патологии.
■ Виды исследования мочи.
■ Условия взятия и доставки мочи для исследования.

Физиологическая роль почек.


Образование мочи в организме

Исследование мочи относится к самым распространенным кли


ническим лабораторным исследованиям.
Моча — это биологическая жидкость, в составе которой из
организма выводятся конечные продукты обмена веществ. Об
разование ее происходит в почках. Составные части мочи до
ставляются к почкам в готовом виде с кровью. Сами почки их не
вырабатывают. В них образуются только аммиак и гиппуровая
кислота.
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

26
Моча содержит более 150 различных компонентов. Состав мочи
может меняться в зависимости от употребляемой пищи и выпитой
жидкости. Большое влияние на него оказывают нервнопсихическое
и физическое состояние обследуемого и наличие различных патоло
гических процессов как почечной, так и внепочечной локализации.
Изучение состава мочи, ее физических и химических свойств да
ет ценные сведения о процессах, происходящих в организме, обмене
веществ, действии лекарственных средств, получаемых больным.
Исследование мочи имеет большое диагностическое значе
ние не только при болезнях почек и мочевыводящих путей, но и
при заболеваниях других органов и систем.
Особенно большое значение исследование мочи имеет для ди
агностики и лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей.
Моча образуется в почках, по мочеточникам поступает в
мочевой пузырь и выделяется наружу через мочеиспускатель
ный канал.
Деятельность почек находится под регулирующим влиянием
центральной нервной системы.
Физиологическая роль почек:
1. Образование мочи и выведение из организма конечных про$
дуктов метаболизма, образующихся в процессе жизнедеятельнос
ти организма.
2. Поддержание постоянства внутренней среды организма.
3. Участие в эритропоэзе.
4. Участие в гемостазе.
Почки расположены забрюшинно по обеим сторонам позво
ночника на уровне между 11—12 грудным и 2—3 поясничными
позвонками (правая почка несколько ниже левой). Они хорошо
снабжаются кровью и иннервируются. Структурная единица
почки — нефрон — состоит из (рис. 2):
— капсулы Шумлянского—Боумена, имеющей 2 листка
(внутренний и наружный), между которыми образуется уз
кое щелевидное пространство;
— сосудистого клубочка;
— проксимального канальца (извитой каналец 1го порядка);
— петли Генле;
— дистального канальца (извитой каналец 2го порядка).
Канальцы впадают в собирательные трубочки, впадающие в
почечные лоханки, где собирается моча, выводимая через моче
точники.
Лабораторная диагностика заболеваний
27
5
2

1 6

5
3

Рис. 2. Схема строения нефрона и почечного тельца.


1 — капсула и сосудистый клубочек; 2 — проксималь-
ный каналец; 3 — нисходящая часть петли Генле; 4 —
восходящая часть петли Генле; 5 — дистальный изви-
той каналец; 6 — собирательные трубочки.

Процесс образования мочи проходит в 3 этапа — клубочко


вая фильтрация, канальцевая реабсорбция и секреция (табл. 3).
Таблица 3. Этапы образования мочи
28

Этапы Отделы нефрона Происходящий процесс Состав и свойства образующейся мочи


Клубочковая Мальпигиевое Жидкая часть крови (под Первичная моча по составу идентична
фильтрация (почечное) тельце давлением) фильтруется че- составу плазмы крови, но белка меньше
рез стенки капилляров клу- 1% (10—100 мг в 1 л фильтрата). Меньше
бочков и выходит в полость кальция, магния, железа и других
Шумлянского—Боумена. Так веществ, которые в крови связаны
образуется первичная моча с белком. Количество 150—180 л, относи-
тельная плотность 1,010—1,011, рН 7,4
Канальцевая Проксимальный Реабсорбция: 100% амино- В результате реабсорбции и секреции обра-
реабсорбция каналец. Петля кислот, глюкозы, калия, фос- зуется вторичная моча. Количество 1—2 л.
Генле. Дисталь- фора, 75—90% воды, 80% Относительная плотность 1008—1024. Ре-
ный каналец натрия, хлора, фосфатов, акция слабокислая или нейтральная. Сос-
магния, бикорбонатов, каль- тав: органические вещества (мочевина, мо-
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ

ция, витаминов, мочевины. чевая кислота, креатинин, аммиак, витами-


Происходит подкисление мо- ны В и С, пигменты, гормоны), неорганиче-
чи путем ионообмена ские вещества (соли — хлориды, фосфаты,
сульфаты, минеральные вещества, ионы
калия, натрия и других металлов), фермен-
ты, лекарственные вещества
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Таблица 3. Продолжение

Этапы Отделы нефрона Происходящий процесс Состав и свойства образующейся мочи


Канальцевая Проксимальный Секреция в просвет каналь-
секреция и дистальный цев ряда веществ, которые
канальцы. образуются в канальцах или
Петля Генле находятся в околоканальце-
вых капиллярах. Это осуще-
ствляется с помощью транс-
портных систем: органичес-
Лабораторная диагностика заболеваний

кие кислоты (мочевая, щаве-


левая, ПАГ, салициловая) —
переносят белок, органичес-
кие щелочи (холин) — фос-
фолипиды. Путем секреции
мочи удаляются из организма
различные лекарственные ве-
щества (пенициллин, моче-
гонные и рентгеноконтраст-
ные вещества). Секретируют-
ся аммиак, ионы водорода,
калия, мочевины, креатинин,
гиппуровая кислота
29
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

30
Физические свойства
мочи в норме и в патологии

В норме суточный диурез (количество выделенной мочи) состав


ляет 60—80% от выпитой жидкости.
Суточный диурез здорового взрослого человека равен 1200—
2000 мл. Он складывается из дневного и ночного диуреза. Днев
ной диурез превышает ночной приблизительно в 3 раза.
Мочеотделение может нарушаться при нервнопсихических
нагрузках и различных заболеваниях.
При этом может наблюдаться разнообразные нарушения.
Наиболее часто встречаются следующие нарушения мочевы$
деления:
• Анурия — полное отсутствие мочи.
• Поллакиурия — учащение акта мочеиспускания.
• Олигурия — уменьшение выделения мочи.
• Полиурия — повышенное выделение мочи.
• Никтурия — ночью выделяется больше мочи, чем днем.
• Странгурия — затруднение мочеиспускания.
• Недержание мочи — акт непроизвольного выделения мочи
без позывов на мочеиспускание.
• Ишурия — задержка мочеиспускания.
Относительная плотность мочи здорового человека 1,008—
1,024 (1008—1024). Она зависит от растворенных в моче веществ
и объема выпитой жидкости и отражает концентрационную спо
собность почек.
Выделение мочи с постоянно низкой относительной плотно
стью (до 1008—1012) называется гипостенурия (наблюдается при
полиурии, рассасывании отеков, нервном возбуждении, заболе
ваниях почек).
Изостенурия — относительная плотность мочи 1010—1011 на
блюдается при потере канальцами почек способности концент
рировать мочу (опасный признак почечной патологии).
Увеличение относительной плотности встречается при сахар
ном диабете и при всех состояних, сопровождающихся выделе
нием глюкозы или большого количества белка с мочой.
Цвет мочи. Моча в норме представляет собой жидкость соло
менножелтого цвета, который обеспечивают ей пигменты (уро
эритрин, урохром, уробилин). В патологии цвет мочи может быть
Лабораторная диагностика заболеваний

31
насыщенножелтым, бурым, красным, зеленоватобурым (цвет
пива) и др. При увеличении в ней количества уробилина цвет мо
чи становится насыщенно оранжевокоричневым. На окраску
мочи может влиять прием лекарств и пищевых продуктов. Так,
при приеме амидопирина, антипирина, сантонина и при отрав
лении карболовой кислотой цвет мочи становится розоватым.
Зеленый и синий цвет мочи встречается в результате введения
или приема внутрь метиленовой сини. Употребление с пищей
свеклы, моркови, земляники, черноплодной рябины может из
менить цвет мочи.
Запах. В норме свежевыделенная моча имеет специфический
запах за счет содержащихся в ней летучих веществ. При длитель
ном стоянии она подвергается щелочному брожению и имеет за
пах аммиака. Аммиачный запах имеет моча при циститах, гнило
стный — при гангренозных процессах, плодовый или винный —
при содержании большого количества ацетона (у больных сахар
ным диабетом). Запах мочи может быть связан с характером упо
требляемой пищи (чеснок, спаржа) или приемом некоторых ме
дикаментов.
Прозрачность. Свежевыделенная моча прозрачна, при стоя
нии она мутнеет, что связано с выпадением солей. Мутная моча
выделяется при пиелонефритах, циститах, пиелитах.
Реакция мочи. Обычно моча имеет слабощелочную или слабо$
кислую реакцию. Резко кислая моча — при сахарном диабете, по
дагре, резко щелочная — при беременности, циститах.

Виды исследования мочи

В клинической практике исследование мочи является наиболее


доступным и часто встречаемым. При условии правильного сбо
ра мочи она имеет большую диагностическую ценность.
Различают общий анализ мочи, дополнительные, количествен$
ные методы, специальные исследования общеклинических иссле
дований мочи. Кроме этого проводится ряд функциональных
проб и другие исследования.
1. Общий анализ мочи включает:
— определение физических свойств (количество, цвет, прозрач
ность, относительная плотность, запах, описание осадка);
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

32
— химическое исследование (определение реакции, белка,
глюкоза);
— микроскопия осадка.
2. Дополнительные методы исследования:
— определение глюкозы;
— определение кетоновых тел;
— определение желчных пигментов и уробилина;
— определение кровяного пигмента.
3. Количественные методы исследования:
— проба Нечипоренко;
— метод Каковского—Аддиса.
4. Исследование функционального состояния почек:
— проба Зимницкого;
— проба с сухоедением;
— проба на концентрирование, разведение и др.
5. Специальные методы исследования:
— на гонококки, трихомонады;
— на туберкулезную палочку;
— на опухолевые клетки;
— проба с метиленовой синью;
— преднизолоновый тест;
— 2х и 3х стаканная проба на гематурию или лейкоциту
рию и др.
Кроме общеклинических, проводятся ряд исследований мо
чи с использованием других методов.
6. Биохимическое исследование мочи:
— Определение активности ферментов: диастазы, лактатде
гидрогеназы их изоферментов.
— Определение содержания гормонов их производных
(17кетостероидов и 17оксикетостероидов).
— Определение содержания индикана, аммиака, креати
нина.
— Определение содержания минеральных веществ.
— Определение содержания белков: гаптоглобина, миогло
бина, белков БенсДжонса и др.
— Определение осмолярности мочи и др.
7. Генетическое исследование мочи:
— Проба на гипераминоацидурию.
— Проба на фенилкетонурию.
— Определение цистина и др.
Лабораторная диагностика заболеваний

33
8. Микробиологическое исследование мочи:
— Проба на стерильность.
— Определение чувствительность к антибиотикам.
— Пробы на бактериурию.
— Определение микрофлоры.
9. Иммунологическое исследование мочи:
— Определение хорионгонадотропного гормона человека —
ХГИ (беременность) и др.
— Определение Dфетопротеина.
— Определение опухолевоассоциированных антигенов.

Условия взятия
и доставки мочи для исследования

К каждому биологическому материалу, поступающему в лабора


торию должен быть приложен бланк$направление, с указанием
вида исследования и предполагаемого диагноза. Направление
подписывается врачом или медицинской сестрой.
При выписке направления необходимо проинструктировать
пациента о правилах подготовки и сбора мочи на то или иное ис
следование.
Общий анализ мочи.
Больной утром натощак собирает все количество выделенной
утренней порции мочи в чистую сухую посуду из светлого стекла
(Не мыть содой!) с крышкой и доставляет в лабораторию не поз
же 30 мин—1,5 ч после выделения.
Обязателен предварительный туалет половых органов. От тя
жело больных доставляется в лабораторию любое выделенное ко
личество мочи.
Лежачих больных подмывают слабым раствором марганце
вокислого калия. При этом промежность вытирают в направле
нии от половых органов к заднему проходу стерильным ватным
тампоном. Вторым сухим ватным тампоном осушают кожу в том
же направлении.
При необходимости строго по показаниям мочу собирают
катетером, о чем указывается в направлении.
В период менструации мочу у женщин на анализ брать не
следует или брать катетером. Собранная моча должна быть, как
можно быстрее доставлена в КДЛ — с 7 до 8 ч утра.
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

34
Осадок мочи следует исследовать в течение 2—3 ч. Заморажи
вание или охлаждение невозможно изза осаждения солей.
Обнаружение глюкозы в моче.
Для сбора мочи необходимо использовать посуду из тем
ного стекла.
Исследование проводится в:
• любой доставленной порции мочи;
• порции мочи, доставленной для проведения общего анализа;
• порции, взятой из суточного количества мочи (с добавлени
ем фторида натрия), которая хранилась на холоде;
• 3х порциях, взятых через 8 ч (из каждой порции не более
100 мл).
Перед определением сахара необходимо приостановить лече
ние диуретиками, кортикостероидами, аскорбиновой кислотой,
никотиновой кислотой, вагинальными средствами (завышение ре
зультата), а также ртутными диуретиками, тетрациклинами, ле
водопой (занижение). У тяжелобольных медсестра может опреде
лить сахар в моче у постели больного по указаниям врача экс
прессметодами. Определение сахара производится в свежевыде
ленной моче, особенно у больных диабетом.
Качественная проба на кетоновые тела.
Исключают прием аспирина, изониазида, метионина, эфир
ный наркоз.
Собирают утреннюю порцию мочи, которую хранят охлаж
денной. Можно исследовать мочу, доставленную для исследова
ния глюкозурического профиля. Доставляется в любое время.
Определение гемоглобина.
В лабораторию доставляется утренняя порция мочи с 8 до 10 ч.
Качественное определение белка в разовой порции мочи.
В лабораторию доставляется утренняя порция мочи.
Качественная проба на билирубин (желчные пигменты).
В лабораторию доставляется утренняя моча. До анализа ее сле
дует хранить на холоде, не допуская действия света. При приеме ан
типирина, аскорбиновой кислоты, салицилатов и при наличии в
моче крови проба может быть положительной.
Качественная проба на уробилиновые тела.
Любая порция мочи срочно доставляется в лабораторию. При
хранении более 30 мин следует заморозить. При подозрении на
желтуху анализ на желчные пигменты и уробилин производится
срочно.
Лабораторная диагностика заболеваний

35
Определение количества форменных элементов (метод Нечи
поренко).
В лабораторию доставляется свежая моча, желательно — ут
ренняя порция, строго из средней струи в момент мочеиспуска
ния, не менее 50 мл.
Проба по методу Каковского—Аддиса.
В лабораторию доставляется суточная моча или моча, со
бранная за 12 ч, которая во время сбора хранилась на холоде с до
бавлением консерванта (4—5 капель формалина).
Больной в течение предшествующих суток должен получать
мясную диету с ограничением жидкости.
Проба по Зимницкому.
Проводится при обычном больничном режиме и питании, но
учитывается вся жидкость, выпитая за сутки. Больного предупреж
дают об ограничении приема жидкости (не более 1—1,5 л). Не при
менять мочегонные средства. Не есть арбузы, тыквы, дыни.
Медсестра накануне готовит 8 банок для сбора мочи. На
каждую банку наклеивается этикетка с указанием часа сбора
мочи. Перед началом сбора мочи в 6 ч утра больному предлага
ют опорожнить мочевой пузырь. Сбор начинают с 9 ч утра и
через каждые 3 ч, т.е. 9—12—15—18—21—24—3 ч ночи и в 6 ч
утра следующего дня. Каждую порцию мочи больной собирает
в отдельную посуду, а по этикетке может сам отмечать время
мочеиспускания. Все порции мочи доставляют в лабораторию,
где измеряется количество мочи каждой порции и относитель
ную плотность. По требованию врача в каждой порции опреде
ляют белок, сахар и подсчитывают суточную потерю белка и
сахара.
Результаты пробы по Зимницкому в норме следующие.
Относительная плотность дает колебания от 1,008 до 1,024 в
различных порциях. Количество мочи в порции варьирует от 80
до 250 мл. Дневной диурез превышает ночной в 3 раза. Суточный
диурез составляет 60—80% от выпитой жидкости
Проба на концентрацию.
Больной получает обед без жидких блюд. В продолжение су
ток он принимает пищу в соответствии с установленным в стаци
онаре режимом, но не употребляет жидкость до следующего утра.
Первые 4 порции мочи следует собирать отдельно каждые 2 ч, а
затем ночную порцию целиком за 12 ч собирать в один сосуд.
Измеряют количество каждой порции.
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

36
3$х стаканная проба. По ней оценивается происхождение эри
троцитов, если эритроциты в первом стакане — это свидетельству
ет о патологии мочевого пузыря, если во втором, то это патология
мочеточников, если во всех трех стаканах — заболевание почек.
После туалета наружных половых органов собирается моча за
одно мочеиспускание в 3 широкогорлых флакона (стакана).
Проба на диастазу (D$амилазу).
Доставляется теплая свежая моча не позднее 20 мин после за
бора, в плотно закрытой посуде.
Исследование проводится натощак, до холангиографии, об
лучений, операций. Исключаются физические нагрузки, прием
алкоголя, пероральных контрацептивов, тектрациклина. диуре
тиков, сульфаниламидов, панкреозимина, алколоидов опия (за
вышение), а также анаболических стероидов, вливание глюкозы
(занижение).
Исследование на гормоны:
— катехоламины. За 3 дня исключить из пищи бананы, ана
насы, крепкий чай, кофе, сыр, лекарства (тетрациклины, психо
тропные, резерпин, адреноблокаторы). Полный покой! В посуду
для сбора мочи добавляют 10 мл 2Н серной кислоты на каждые
100 мл. Порцию мочи измеряют и добавляют подкислитель (тог
да можно хранить в холодильнике 2 суток);
— 17 ОКС, 17КС, кортизол. Собирают суточную мочу с кон
сервантом (борная кислота 1,0 г на суточное количество), хранят
в холодильнике или при комнатной температуре. В лабораторию
доставляют 50 мл мочи из измеренного количества.
Перед сбором исключить за 3 дня (перед сбором на 17КС за
3 недели) барбитураты, транквилизаторы, олеандомицин, эстро
гены, опиаты, пероральные контрацептивы и др. Исключается
прием алкоголя, физические нагрузки, курение, стресс;
— серотонин и 5гидроксиндолуксусная кислота. За 3 дня ис
ключить грецкие орехи, бананы, ананасы, смородину, помидоры,
баклажаны, киви, сливы, крыжовник, сыр, печень, сою, шоко
лад. В лабораторию доставляется суточная моча (хранят в холо
дильнике);
— альдостерон. Собирается суточная моча. После сбора под
кисляется до рН 2—4. За 3 недели до сбора исключают гепарин,
фуросемид, верапамил, опиаты, адреноблокаторы, верошпирон,
допегит и др. Исключается прием алкоголя, физические нагруз
ки, курение, стресс.
Лабораторная диагностика заболеваний

37
Проба Реберга.
За 3 дня ограничить мясо, дичь, рыбу. Необходимо перед ана
лизом исключить мышечную нагрузку; диета не должна содер
жать вареного мяса; исключить ряд лекарств, проведение контра
стных рентгеновских исследований (урографии), прием алкого
ля, больших количеств аскорбиновой кислоты.
Во время пробы соблюдать покой.
Проба на индикан.
Доставляется свежая моча, собранная в течение 1 ч.
За 3 дня ограничить мясо, дичь.
Моча для определения кислотности желудочного содержимого.
Исследование кислотности желудочного сока ацидотестом.
Исследование проводится утром натощак, спустя не менее 8 ч
после приема пищи.
Накануне и в день исследования запрещается употребление
спиртных напитков, любых лекарств и окрашивающих мочу пи
щевых продуктов. Лежачие больные с начала исследования долж
ны возможно чаще менять положение в постели и не спать.
Перед началом исследования больной опорожняет мочевой
пузырь. После этого принимает 2 (белые) таблетки кофеина.
Спустя час больной опорожняет мочевой пузырь в отдельную по
суду — эта порция служит контролем. Сразу же после этого боль
ной, не разжевывая, проглатывает 3 желтых драже, запивая их не
большим количеством воды.
Через полтора часа больной снова опорожняет мочевой пу
зырь.
Вся выделенная моча доставляется в лабораторию.
Это исследование проводится в случае противопоказаний
к зондированию желудка и дает ориентировочное представление
о кислотности желудочного сока.
Повторное исследование ацидотестом проводят не раньше
чем через 3—4 дня.

1. Какова физиологическая роль почек?


Проверь себя 2. Какие процессы происходят в нефроне?
3. Где образуется первичная моча?
4. Какова характеристика первичной мочи?
5. Какова характеристика вторичной мочи?
6. Какие процессы, происходят в дистальных канальцах?
7. Какие процессы, происходят в проксимальных канальцах?
8. Виды анализов мочи.
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

38
1. 1) Образование мочи.
Ответы 2) Поддержание постоянства внутренней среды организма.
3) Участие в эритропоэзе.
2. Клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция и
секреция.
3. В почечном тельце.
4. По составу почти идентична плазме, но меньше белка и
веществ, связанных с белком.
5. Содержит органические и неорганические вещества; от-
носительная плотность 1,008—1,024; реакция слабокислая
или нейтральная.
6. Канальцевая реабсорбция и секреция.
7. Канальцевая реабсорбция.
8. Общий анализ мочи.
Дополнительные исследования.
Количественные методы.
Специальные исследования.
Биохимические, генетические, микробиологические, имму-
нологические исследования.
ГЛАВА
3
Изменения мочи
при некоторых
заболеваниях

■ Характеристика нормальной мочи.


■ Патологические составные части мочи и причины их появ
ления.
■ Особенности анализа мочи при различных заболеваниях.

Характеристика
нормальной мочи

Изучение состава мочи, ее физических свойств, элементов моче


вого осадка дает ценные сведения о процессах, происходящих в
организме, обмене веществ, действии лекарственных средств,
получаемых больным.
Особенно большое значение исследование мочи имеет для ди
агностики и лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей.
В норме цвет мочи — соломенножелтый.
Прозрачность — полная. Относительная плотность
1,008—1,024, реакция — слабокислая или нейтральная (при пита
ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

40
нии преимущественно мясной пищей реакция мочи — кислая,
растительной — щелочная), белок и сахар отсутствуют.
При микроскопии осадка мочи обнаруживаются клетки пло
ского эпителия, переходного эпителия — 0—1 в поле зрения, лей
коциты: у мужчин — 1—2 в поле зрения, у женщин — 2—3 в поле
зрения, эритроциты — 0—1 в поле зрения, немного слизи.
Общий анализ мочи в норме.
Количество — 200 мл Микроскопия.
Цвет — соломенножелтый Плоский эпителий —
1—2 в п/зр.
Прозрачность — прозрачная Переходный эпителий —
0—1 в п/зр.
Относительная плотность — 1018 Почечный эпителий
Реакция — нейтральная Лейкоциты 2—3 в п/зр.
Белок — 0 Эритроциты 0—1 в п/зр.
Сахар — 0. Цилиндры гиалиновые
Зернистые
Восковидные
Слизь
Соли
Бактерии
При патологии физические и химические свойства мочи и ее
осадка могут меняться.

Патологические
составные части мочи
и причины их появления

Наиболее часто встречаются протеинурия и глюкозурия.


Появление белка в моче называется протеинурией. Протеи
нурии возникают при фильтрации белка из крови в почках,
при повышении проницаемости почечного фильтра или сни
жении реабсорбции белка в почечных канальцах. Это наблю
дается при заболеваниях почек — ренальная протеинурия. При
экстраренальных протеинуриях (заболевания мочевыводящих
путей и половых органов) белок в мочу попадает с воспали
тельными жидкостями. Количество белка при ренальных про
теинуриях больше 1 г/л, а при таких заболеваниях, как амило
Лабораторная диагностика заболеваний
41
Неорганизованный осадок кислой мочи:
1 — кристаллы оксалатов;
2 — кристаллы мочевой кислоты

1 2

Неорганизованный осадок
щелочной мочи:
1 — трипельфосфаты;
2 — кислый мочекислый аммоний;
3 — углекислая известь

3
2

Организованный осадок мочи:


1 — полиморфный эпителий; 3
2 — эритроцит; 4
3 — плоский эпителий;
4 — лейкоциты 2

Рис. 3. Неорганизованные и организованные осадки мочи.

идоз почек, нефротический синдром от 5 до 20—40 г/л. При


экстраренальных протеинуриях (цистит, простатит и др.) бел
ка менее 1 г/л.
ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

42
Появление глюкозы в моче называется глюкозурия. Причина
ее чаще всего гипергликемия.
Гипергликемия (в норме глюкозы в крови до 5,5 ммоль/л) — по
вышение глюкозы в крови выше почечного порога (9—10 ммоль/л)
сопровождается глюкозурией. Наблюдается при заболеваниях эн
докринных органов (поджелудочной железы (сахарный диабет),
щитовидной железы (базедова болезнь), гиперфункции гипофиза
и надпочечников); заболеваниях и травмах ЦНС; циррозе печени.
Сахар в моче может появиться и при нормальном содержа
нии его в крови, когда нарушается процесс реабсорбции глюкозы

Организованный осадок мочи:


1 — измененные и неизмененные
эритроциты;
2 — лейкоциты;
3 — почечный эпителий;
4 — цилиндры:
а — гиалиновые,
1 б — зернистые,
4б в — восковидные


2

1
Прочие составные части мочи:
1 — слизь;
2 — цилиндроиды;
3 — уретральные нити;
4 — сперматозоиды

3
2
4

Рис. 4. Осадки мочи.


Лабораторная диагностика заболеваний

43
в почечных канальцах (у беременных, при острой и хронической
недостаточности почек, почечном диабете и др.).
При патологии изменяется осадок мочи, как организованный
(клетки эпителия, крови, цилиндры), так и неорганизованный: со
ли, кристаллы лекарственных средств (рис. 3, 4).
При заболеваниях мочевыводящей системы увеличивается
количество клеток переходного эпителия, при заболеваниях по
чек появляется почечный эпителий, при мочекаменной болезни
обнаруживается большое количество солей мочевой кислоты
(рис. 3, 4).
Лейкоцитурия (лейкоцитов до 60 в п/зр.) и пиурия (лейкоци
тов больше 60 в п/зр.) характерны для заболеваний мочевыводя
щих путей, а увеличение эритроцитов — для заболеваний почек.
Гематурия — появление крови в моче.
Различают: микрогематурию (эритроцитов до 20 в поле зре
ния), макрогематурию (эритроцитов более 20 в поле зрения). От
личить гематурию почечную от внепочечной можно по 3х ста
канной пробе.
Появление цилиндров — цилиндрурия — наблюдается при за
болеваниях почек.

Особенности анализа мочи


при различных заболеваниях

1. Острый гломерулонефрит. Суточный диурез уменьшается (оли


гурия). В начале заболевания моча может приобрести цвет
«мясной воды» изза выделения значительного количества кро
ви (макрогематурия). Моча мутная, относительная плотность
ее выше нормальной (гиперстенурия), реакция чаще кислая.
Появляется белок (до 1—3 г/л). Микроскопически обнаружива
ется значительное количество неизмененных эритроцитов
(до 100 и более в поле зрения), лейкоцитов немного (6—8 в по
ле зрения). Встречаются гиалиновые цилиндры и клетки почеч
ного эпителия (рис. 3, 4).
2. Нефротический синдром. Наблюдается олигурия, цвет мочи на
сыщенножелтый, прозрачность неполная. Относительная
плотность несколько повышена, реакция кислая. Характерно
высокое содержание белка (от 5 до 20—40 г/л). При микроско
пии обнаруживают лейкоциты (до 20 в поле зрения), неболь
ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

44
шое количество эритроцитов (1—2 в поле зрения), много раз
личного вида цилиндров — гиалиновых, зернистых, восковид
ных (рис. 4).
3. Хроническая почечная недостаточность. Умеренное увеличение
суточного диуреза (полиурия). Моча становится светложел
той, водянистой, прозрачность полная. Важным симптомом,
свидетельствующим о нарушении концентрационной функ
ции почек, служит изостенурия — выделении мочи с относи
тельной плотностью равной относительной плотности первич
ной мочи (1,010—1,011). Может быть гипостенурия (относи
тельная плотность 1,003—1,007). Реакция кислая, наблюдается
протеинурия (1—2 г/л). При микроскопии осадка обнаружива
ется небольшое количество лейкоцитов (8—10 в поле зрения) и
измененных эритроцитов (3—4 в поле зрения), единичные ци
линдры, небольшое количество клеток почечного эпителия,
слизь.
При почечной недостаточности часто наблюдается никтурия
с незначительными колебаниями относительной плотности и ко
личества выделенной мочи (табл. 4).

Таблица 4. Примерный анализ пробы


по Зимницкому при недостаточности почек

№ порции Время Кол-во мочи Относительная


вч в мл плотность
1 6—9 80 1,012
2 9—12 130 1,011
3 12—15 90 1,013
4 15—18 150 1,011
Дневной диурез 350 мл
5 18—21 200 1,010
6 21—24 200 1,011
7 24—2 100 1,011
8 3—6 100 1,012
Ночной диурез 600 мл
Лабораторная диагностика заболеваний

45
4. Пиелонефрит. Незначительная полиурия, в связи с чем цвет
мочи — светложелтый. Прозрачность неполная, может быть
мутная моча. Относительная плотность нормальная, реакция
слабокислая или щелочная. Отмечается протеинурия (до 2 г/л).
Для микроскопической картины характерно большое количе
ство лейкоцитов (до 20—100 и более в поле зрения). Значитель
но меньше эритроцитов (1—10 в поле зрения). Могут встре
титься различные виды цилиндров: гиалиновые, зернистые,
лейкоцитарные (0—1 в поле зрения). Характерно наличие сли
зи и бактерий.
5. Острый цистит. Характерны диазурические расстройства;
больные мочатся часто, малыми порциями, мочеиспускание
болезненное. Цвет мочи желтый или «мясной воды». Она мут
ная, обладает резким, неприятным запахом, реакция щелоч
ная, относительная плотность в пределах нормы. Протеинурия
носит экстраренальный характер и не достигает высоких цифр
(менее 1 г/л). При микроскопии в осадке обнаруживают боль
шое количество лейкоцитов, значительное количество эритро
цитов (до 100 в поле зрения), много полиморфного эпителия,
слизи и бактерий.
6. Сахарный диабет. Значительная полиурия (до 3—4 л в сутки и
более). Моча светложелтая, водянистая, прозрачная. Несмот
ря на полиурию, относительная плотность ее выше нормы за
счет содержания в ней глюкозы. Могут быть обнаружены кето
новые тела. Моча имеет резко кислую реакцию, белка не со
держит. При микроскопии осадка отклонений от нормы не об
наруживают. Часто встречаются значительные количества мо
чевой кислоты.
7. Амилоидоз почек. При небольшом количестве мочи относи
тельная плотность ее высокая (до 1,030 и более). Количество
белка 10—15 г/л. При микроскопии: единичные лейкоциты и
эритроциты, гиалиновые иногда зернистые цилиндры. При
развитии нефротического синдрома в осадке увеличиваются
лейкоциты до 20—40 в п/зр., эритроциты 3—10 в п/зр., появля
ется почечный эпителий с зернистой и жировой дистрофией,
вакуолизацией.
8. Нефропатия беременных. Наблюдается высокая относительная
плотность мочи, белка до 100—130 г/л (но чаще его содержание
3—6 г/л). При микроскопии: единичные эритроциты и цилин
дры.
ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

46
Почки относятся к органам с высокой функциональной ак-
Выводы тивностью, что объясняет изменение их нормального
функционирования при действии на их ткань патологичес-
кого начала.
Исходя из вышесказанного, следует отметить, что обще-
клинический анализ мочи и другие виды ее исследований
имеют диагностическую значимость не только при патоло-
гии почек, но и при патологии других органов и систем.
В связи с этим существует много видов исследования мо-
чи, каждый из которых имеет свои достоинства и недо-
статки, обуславливающие его ценность для диагностики
той или иной патологии.
Условия взятия и доставки мочи для исследования имеют
решающее значение в обеспечении достоверности ре-
зультатов анализа. Необходима индивидуальная подготов-
ка больного к каждому виду исследования, которую долж-
на знать каждая медицинская сестра.
Ценность исследования мочи возрастает при заболевани-
ях почек и мочевыводящих путей, каждое из которых (за-
болевание) имеет свои патогмоничные лабораторные при-
знаки.
Знание этих признаков имеет большое значение для ус-
пешной работы медицинской сестры с больными с патоло-
гией почек и мочевыводящих путей.

Решить задачи:
Проверь себя 1. При исследовании 3-х стаканной пробы мочи во всех 3-х
порциях обнаружено большое количество эритроцитов.
О какой патологии можно думать?
2. При проведении пробы Зимницкого во всех восьми пор-
циях мочи отмечается низкая концентрационная способ-
ность почек, умеренная полиурия. О какой патологии мож-
но думать?
3. Больная 25 лет, поступила в стационар с жалобами на ту-
пые боли в поясничной области справа, температуру до 38°С
с ознобами. В возрасте 16 лет у больной был обнаружен не-
фроптоз, 4 года назад перенесла операцию по поводу гной-
ного аппендицита, после чего в течение 3 недель держалась
температура 38°С с ознобами, отмечалась пиурия.
При обследовании: кожные покровы обычной окраски, оте-
ков нет, пальпируется опущенная и увеличенная почка. Ар-
териальное давление 100/70 мм рт. ст. Общий анализ кро-
ви без особой патологии за исключением повышенной СОЭ
(22 мм в ч).
Суточное количество мочи 2500 мл.
Моча светло-желтого цвета, мутная, относительная плот-
ность 1009—1017, белок 1,2 г/л.
Лабораторная диагностика заболеваний

47
В осадке: разнообразный эпителий, умеренное количество,
Проверь себя лейкоциты — 80—100 в поле зрения, эритроциты — 1—2 в
поле зрения, свежие, цилиндры: гиалиновые, зернистые,
лейкоцитарные 0—2 в поле зрения.
О какой патологии можно думать?
4. Количество мочи — 150 мл, цвет — светло-желтый, про-
зрачность — мутная, рН — 8,2, запах — резкий, аммиачный,
относительная плотность — 1,018, белок — 0,033 г/л, оса-
док — объемистый, слизисто-гнойный, тягучий.
Микроскопия: эритроциты — 10—15 в поле зрения, слизь — в
повышенном количестве, лейкоциты — частично сохранивши-
еся и полуразрушенные, частично набухшие, 30—50 в поле
зрения, клетки переходного эпителия — 2—3 в поле зрения.
Соли — кристаллы трипельфосфатов в большом количестве.
О какой патологии можно думать?
5. Количество мочи — 200 мл, цвет — насыщенный желтый
с буроватым оттенком, прозрачность — слегка мутная,
рН — 5,0, запах — обычный, относительная плотность —
1,020, белок — 0,066 г/л, осадок — кровянистый, объемный.
Микроскопия: слизь, лейкоциты — 6—8 в поле зрения, эри-
троциты — преимущественно неизмененные, 50—60 в поле
зрения, клетки эпителия канальцев нефронов — 2—3 в по-
ле зрения, клетки эпителия мочевого пузыря и почечных ло-
ханок — 2—3 в поле зрения, цилиндры — гиалиновые и зер-
нистые 3—4 в препарате, кристаллы мочевой кислоты —
большое количество.
О какой патологии можно думать?
Выберите правильный ответ.
6. В общий анализ мочи входит:
а) определение физических свойств, микроскопия;
б) химическое исследование: белок, сахар, реакция;
в) химическое исследование: уробилин, билирубин, реакция;
г) верно а, б;
д) верно а, в.
7. Мочу на общий анализ собирают:
а) в течение суток;
б) утреннюю порцию после туалета наружных половых орга-
нов;
в) через каждые 3 ч в течение суток;
г) среднюю порцию за одно мочеиспускание;
д) через 8 ч в течение суток.
8. Мочу для пробы по Нечипоренко собирают:
а) в течение суток;
б) утреннюю порцию после туалета наружных поло-
вых органов;
в) через каждые 3 ч в течение суток;
г) среднюю порцию за одно мочеиспускание;
д) через 8 ч в течение суток.
ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

48
9. Прекращение выделения мочи — это:
Проверь себя а) полиурия;
б) олигоурия;
в) анурия;
г) дизурия;
д) изостенурия.
10. Моча имеет цвет бледно-желтый, водянистый при:
а) цистите;
б) пиелонефрите;
в) сахарном диабете;
г) почечно-каменной болезни;
д) в норме.
11. Оранжевый цвет мочи бывает при значительном увели-
чении в моче:
а) уробилина;
б) билирубина;
в) креатинина;
г) кератина.
12. Протеинурия — это появление в моче:
а) белка;
б) глюкозы;
в) ацетона;
г) пигментов;
д) всех перечисленных веществ.
13. Пиурия — это лейкоцитурия в пределах:
а) 10—20;
б) 80—100;
в) 3—4;
г) 0—1.

1. О патологии почек.
Ответы 2. Почечная недостаточность.
3. Хронический пиелонефрит.
4. Острый цистит.
5. Почечно-каменная болезнь.
6. г).
7. б).
8. г).
9. в).
10. в).
11. б).
12. а).
13. б).
ГЛАВА
4
Исследование
желудочного
содержимого

■ Общие сведения о строении и функции желудка.


■ Состав желудочного содержимого.
■ Получение желудочного содержимого.
■ Подготовка больного и техника взятия желудочного содер
жимого.
■ Диагностическое значение исследования желудочного сока.

Общие сведения
о строении и функции желудка

Пищеварительный аппарат начинается с полости рта, откуда пи


ща через глотку поступает в пищевод и далее в желудок.
Желудок — полый орган, расположенный в брюшной полос
ти. За сутки в просвет желудка выделяется примерно 1,5—2,5 л
желудочного содержимого. Только за один прием пищи может
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

50
выделиться 700—800 мл желудочного сока, секреция сока может
продолжаться от 4 до 10 ч (в зависимости от качества и количест
ва пищи).
Стенки желудка состоят из трех слоев: внутреннего, среднего
и наружного. Внутренний слой образован слизистой оболочкой,
в которой заложены различные железы. В секреторном отделе
желудка имеется три вида клеток. Главные клетки вырабатывают
ферменты, обкладочные — соляную кислоту, а добавочные —
слизь.

Состав
желудочного содержимого

В норме желудочный содержимое имеет кислую реакцию —


рН 1,5—2,5.
Это бесцветная жидкость, имеющая сложный состав.
Состав желудочного сока.
1. Соляная кислота. Участвует в активации пепсиногена, об
ладает бактерицидным действием, гидролизует белки,
присутствует в свободном состоянии и в связанном с бел
ком виде (свободная и связанная соляная кислота).
2. Ферменты. Пепсин, гастриксин, ренин — расщепляют бел
ки, липаза — расщепляет эмульгированные жиры молока.
3. Органические кислоты. В небольшом количестве содержат
ся молочная, яблочная, АТФ (кислотный остаток).
4. Соли. Хлориды, сульфаты, фосфаты, бикарбонаты.
5. Гастромукопротеин. Внутренний фактор Кастла — способст
вует усвоению витамина В12 и нормальному кроветворению.
6. Муцин — слизь. Защищает слизистую от раздражения.
Исследование функции желудка проводят путем исследова
ния желудочного содержимого и беззондовыми методами.

Получение
желудочного содержимого

Получают желудочное содержимое с помощью зондирования же


лудка, если нет противопоказаний.
Лабораторная диагностика заболеваний

51
Противопоказания к зондированию:
1. Воспалительные и гнойные заболевания.
2. Варикозное расширение вен пищевода, желудка.
3. Сужение и рак пищевода.
4. Кровоточащая язва желудка.
5. Аневризма аорты, инфаркт миокарда, гипертоническая
болезнь.
6. Беременность.
Различают одномоментное и многомоментное (фракцион
ное) зондирование желудка.

Подготовка больного и техника


взятия желудочного содержимого

Накануне и в день исследования пациент не должен курить, за 24 ч


исключить все медикаменты, особенно антациды, атропин, седа
тивные препараты. Зондирование проводят натощак после 14 часо
вого голодания. Перед зондированием снимают съемные протезы.
Исследование желудочного содержимого с помощью зонди
рования предпринимается с диагностической целью для изуче
ния секреторной и двигательной функции желудка. Зондирова
ние желудка производят с помощью полых мягких резиновых,
толстых и тонких зондов (рис. 5).
Толстый зонд служит для одномоментного извлечения желу
дочного содержимого после пробного завтрака, тонкий зонд при
меняется при дробном (фракционном) зондировании. На зонде
делаются отметки на расстоянии 40—50—60 см, чтобы регулиро
вать степень его введения в желудок.
Тонкий зонд: его длина от 100 до 150 см. Тонкий зонд, приме
няемый для желудочного зондирования, не имеет на конце оливы.
Тонкий зонд имеет 3 отметки: первая на расстоянии 40—45 см —
соответствует входу в желудок, вторая на расстоянии 60—70 см —
привратниковому отделу желудка, третья — 90 см — просвету
12перстной кишки.
Вводить можно только чистые, стерильные, влажные, теп
лые зонды.
После зондирования зонд осторожно извлекают быстрым
движением, обернув наружный конец его полотенцем. После
этого зонд хорошо промывают в 5%ном растворе хлорамина и
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

52
кипятят 45 мин. Стерилизуют в автоклаве при 120°С (1,1 атм)
45 мин и хранят не более 3 суток.
Хранят зонды в 1%ном растворе борной кислоты во избежа
нии высыхания резины и ее растрескивания.

Натощак 15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

25—50 мл 50—100 мл Завтрак 90 мл 50—110 мл


базальная секреция стимулируемая секреция

(после ведения гистамина


100—140 мл)

Рис. 5. Многомоментное фракционное зондирование желуд-


ка (с помощью тонкого зонда).

Технолoгия зондирования.
1. Вводят зонд и получают желудочный сок натощак (1 пор
ция «тощаковая»).
2. Затем в течение часа через каждые 15 мин получают 4 пор
ции желудочного сока — это базальная секреция (секреция го
лодного желудка) — 50—100 мл.
3. Вводят один из жидких завтраков (шприцем):
— мясной завтрак Зимницкого — 200,0 мл;
— капустный завтрак по Лепорскому — 200,0 мл (наиболее
физиологичен);
— кофеиновый завтрак Кача (0,2 г кофеина + 300 мл воды);
— алкогольный завтрак Эрмана (15 мл спирта + 285 мл воды).
Или применяют парентеральный раздражитель: подкожно
вводят 0,5 мл 0,1% раствора гистамина или инсулина — 12 ЕД.
4. Через 10 мин забирают 10 мл желудочного сока (проверяют
в желудке ли завтрак), через 15 мин забирают весь остаток завтра
Лабораторная диагностика заболеваний

53
ка с желудочным соком. По этой порции определяют эвакуатор
ную функцию желудка. В норме должно остаться 1/3 введенного
завтрака (примерно 90 мл). После введения гистамина 6 и 7 пор
ции не получают.
5. Затем получают еще 4 порции в течение часа, забирая че
рез 15 мин каждую порцию — стимулируемая секреция (рис. 5).
Для фракционного зондирования надо иметь: тонкий зонд,
шприц емкостью до 10—20 мг (или шприц Жане), штатив с набо
ром пробирок по 20—30 мл, измерительный цилиндр или мен
зурка.
Введение тонкого зонда производится при активном участии
больного.
Закругленный конец зонда глубоко вводят в зев и больной за
глатывает его до метки 40—50 см. Если не удается ввести зонд че
рез рот, его вводят через нос после предварительного смазывания
нижнего носового хода, корня языка и глотки 10%ным раство
ром новокаина. Тонкий зонд вводят медленно и осторожно через
нижний носовой ход, направляя зонд горизонтально кзади, а ког
да он дойдет до глотки, предлагают больному делать глотатель
ные движения.
Исследование с помощью тонкого зонда можно проводить в
положении больного сидя или лежа на правом боку.
После введения зонда в желудок на наружный конец надева
ют шприц и начинают натощак отсасывать порции желудочного
содержимого.
Полученную жидкость измеряют. Затем вводят через шприц
один из пробных завтраков, пользуясь цилиндром как воронкой.
Наружный конец зонда в промежутках между отсасыванием за
вязывают или закрывают зажимом Мора.
Полученное содержимое немедленно доставляется в лабора
торию, где проводится определение его физических свойств, хи
мическое исследование и микроскопия осадка (рис. 6, 7).
При химическом исследовании определяют пепсин по Туго
лукову, общую, свободную, связанную кислотность и кислотный
остаток титрованием по Михаэлису и по Тепферу (если нет сво
бодной соляной кислоты) (табл. 5).
При анацидных состояниях проводят определение молочной
кислоты по Уффельману.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

54
Таблица 5. Нормальные показатели желудочного содержимого

своб. солян. к-ты


кислотность
Вид порции

солян. к-ты
Свободная

Кислотный
солян. к-та

солян. к-та
Связанная

Дебит-час

Дебит-час
(ммоль/л)
(ммоль/л)

(ммоль/л)

(ммоль/л)
(ммоль/л)

(ммоль/л)
остаток
Пепсин

Общая
Натощак 0,21 г/л 0—20 20—40 до 10 0 1,5—5 1—4
После 0,2— 20—40 40—60 10—20 4—10 1,5—6,0 1—4,5
завтрака 0,4 г/л
После 0,5— 65—85 80—100 12—15 3—12 8—14 6,5—12
введения 0,65 г/л
гистамина

1 2
4
5
6

9 7
8

10

Рис. 6. Микроскопическая картина содержимого желудка:


1 — мышечные волокна; 2 — крахмальные зерна; 3 —
капельки жира; 4 — растительная клетчатка; 5 — плоский
эпителий из полости рта; 6 — цилиндрический эпителий; 7 —
ядра лейкоцитов; 8 — сарцины; 9 — дрожжевые клетки; 10 —
палочки молочно-кислого брожения.
Лабораторная диагностика заболеваний
55

2
11
1
5
4 3 7
6

12 8
9 10

Рис. 7. Микроскопическая картина содержимого желудка.


1 — лейкоциты; 2 — покровный эпителий; 3 — эритроциты; 4 —
дрожжи; 5 — слизь; 6 — атипичный эпителий; 7 — эпителий, лей-
коциты, кровяной пигмент в слизи; 8 — макрофаг; 9 — плоский
эпителий; 10 — сурфактант; 11 — дрожжи, крахмал (окраска рас-
твором Люголя); 12 — палочки молочно-кислого брожения.

Диагностическое значение
исследования желудочного сока

При различных заболеваниях может изменяться как количество


желудочного сока, так и его состав.
Наиболее часто встречаются следующие патологические со$
стояния.
Увеличение содержания соляной кислоты — гиперхлоргидрия
(язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, гастрит).
Уменьшение кислотности — гипохлоргидрия (гастрит).
Полное отсутствие соляной кислоты — ахлоргидрия (анацид
ный гастрит, рак желудка).
Отсутствие в желудочном соке соляной кислоты и пепсина —
ахилия (рак желудка, гастрит).
Увеличение общей кислотности желудочного сока — гипер$
ацидное состояние.
Уменьшение общей кислотности желудочного сока — гипо$
ацидное состояние.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

56
Обнаружение молочной кислоты — свидетельствует о длитель$
ном застое пищи (анацидный гастрит), новообразованиях.

Продолжите предложения.
Проверь себя 1. Обкладочные клетки слизистой желудка вырабатывают...
2. Главные клетки слизистой желудка вырабатывают...
3. Преимущество многофракционного зондирования желудка...
Выберите правильный ответ.
4. Желудочную секрецию исследуют:
а) фракционным методом зондирования тонким зондом;
б) внутрижелудочной рН-метрией;
в) беззондовыми методами, определением уропепсина
по Туголукову;
г) всеми перечисленными методами.
5. Пепсин в желудочном соке определяют по методу:
а) Тепффера;
б) Михаэлиса;
в) Уффельмана;
г) Туголукова.
6. Норма общей кислотности желудочного содержимого по-
сле капустного завтрака:
а) 50—90 ммоль/л;
б) 40—60 ммоль/л;
в) 20—40 ммоль/л;
г) 80—150 ммоль/л.
7. Увеличение количества соляной кислоты в желудочном
содержимом наблюдается при:
а) язвенной болезни 12-перстной кишки;
б) гипохлоргидрии;
в) раке желудка;
г) желчно-каменной болезни.
8. Отсутствие свободной соляной кислоты и пепсина назы-
вается термином ахилия.
а) да;
б) нет.

1. Соляную кислоту.
Ответы 2. Ферменты.
3. Можно определить желудочную секрецию в динамике.
4. г).
5. г).
6. б).
7. а).
8. а).
ГЛАВА
5
Исследование желчи
и копрологическое
исследование

■ Роль различных отделов желудочнокишечного тракта в


пищеварении.
■ Состав и роль желчи.
■ Подготовка больного, получение желчи.
■ Особенности МФДЗ.
■ Клиникодиагностическое значение исследования желчи.
■ Химическое исследование желчи.
■ Копрологическое исследование.
■ Копрологические синдромы.

Роль различных отделов желудочно-


кишечного
тракта в пищеварении
Основной процесс, происходящий в желудочнокишечного трак
те (ЖКТ), заключается в расщеплении белков, углеводов, липи
ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ И КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

58
дов до мономеров, в виде которых они всасываются, также обес
печение всасывания минеральных веществ и воды. Как известно,
в пищеварении участвуют различные отделы ЖКТ, осуществляю
щие различные функции.
В пищеварении участвуют ферменты, желчь, соляная кислота.
1) Пищеварение в желудке обеспечивают:
а) Соляная кислота — вызывает денатурацию и набухание
белков пищи, что улучшает их переваривание.
б) Пепсин — фермент желудочного сока, расщепляет белки
до пептидов.
2) Пищеварение в 12перстной кишке и тонком кишечнике
обеспечивают ферменты поджелудочной железы, кишечника: пи
щевой комок смешивается с соком поджелудочной железы, жел
чью, кишечным соком (секреция их активируется секретином,
панкреозимином).
Пептиды + трипсин (фермент поджелудочной железы и ки
шечника) + фермент кишечного сока (химотрипсин) + пептида
зы oаминокислоты.
Углеводы + Dамилаза, мальтаза, лактаза, сахараза (фермен
ты поджелудочной железы и кишечника) o моносахариды.
Жиры + липаза (фермент поджелудочной железы и кишеч
ника) + желчь (эмульгирует жиры, активирует липазу, растворяет
жирные кислоты) o глицерин и жирные кислоты.
Кроме этого в переваривании участвуют энтерокиназа, фос
фатаза, фосфолипаза и другие ферменты.
Функции кишечника: секреторная, двигательная, пищевари
тельная, выделительная.
Здесь происходит основное переваривание, растворение,
расщепление и всасывание питательных веществ.
Большое значение имеют микроорганизмы толстого ки
шечника.
Роль нормальной микрофлоры заключается в том, что она
обеспечивает расщепление белков, не переварившихся под
влиянием ферментов (гниение белков). При этом образуются
биологически активные вещества, стимулирующие обезвре
живающую функцию печени и нормализующие кишечную пе
ристальтику.
Нормальная кишечная микрофлора играет значительную роль
в неспецифической защите организма, способствует поддержа
нию постоянства среды в пищеварительном тракте, участвует в
Лабораторная диагностика заболеваний

59
обмене желчных кислот, пигментном обмене. Микроорганизмы
предупреждают распространение гнилостных бактерий из дис
тальных отделов толстой кишки к проксимальным, вырабатыва
ют витамины: С, К, В1, В5, В6, В12, РР, фолиевую и пантотеновую
кислоты, регулируют всасывание электролитов. Участвуют в ме
таболизме белков у новорожденных через активацию фосфата
альфаказеина молока при помощи фосфопротеинфосфатазы,
которая освобождается бифидобактериями. Кроме этого, они
формируют каловые массы.
Всасывание воды, растворимых солей и моносахаридов про
исходит в 12перстной кишке, остальных веществ, главным обра
зом, — в тонком кишечнике.

Состав и роль желчи

Желчь участвует в переваривании жиров (эмульгирует) и ак


тивирует липазы. Желчь — секрет печеночных клеток.
Печеночные клетки выделяют за сутки 500—1200 мл желчи.
Желчь содержит: воду, желчные кислоты, желчные пигменты
(билирубин), холестерин.
Функции желчи:
1. Эмульгирует жиры.
2. Помогает всасыванию жирорастворимых витаминов и
жирных кислот.
3. Сохраняет кишечную флору.
Желчь исследуют для диагностики:
1. Дуоденита — воспаления двенадцатиперстной кишки.
2. Дискенезии — нарушения выделения желчи.
3. Холецистита — воспаления желчного пузыря.
4. Холангита — воспаления печеночного протока.
Получают желчь методом многомоментного фракцион
ного дуоденального зондирования (МФДЗ). Больного зонди
руют натощак, после предварительной подготовки. При этом
получают смесь желчи и секретов поджелудочной железы,
12перстной кишки и небольшого количества желудочного
сока.
ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ И КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

60
Подготовка больного,
получение желчи

Подготовка больного к доуденальному зондированию

Как минимум за сутки (лучше за 3 дня) отменяются все ле


карственные средства, содержащие панкреатические ферменты.
Подготовка больного к дуоденальному зондированию начи
нается за сутки.
В течение этого времени больной получает спазмолитики и
успокаивающие средства.
Накануне в 18 ч — легкий ужин (стакан слабого чая с бул
кой), в 22 ч — чай с медом. Исключают курение.
Зондирование проводят утром в 8—9 ч, натощак после 14ча
сового воздержания от пищи (разрешается выпить немного воды,
не позже, чем за 2 ч до анализа).
Съемные зубные протезы необходимо вынуть.
Техника дуоденального зондирования
Для дуоденального зондирования применяется тонкий зонд
с оливой. На конце зонда укреплена полая или металлическая
(серебряная) олива длиной 2 см и поперечником 3—5 мм, име
ющая ряд отверстий. На противоположном конце зонда, в 20 см
от конца, вставлена стеклянная трубочка длиной 5 см, на конце
которой находится приспособление для соединения со шпри
цем. Зонд имеет три метки: первая — на расстоянии 40—50 см от
оливы (соответствует расстоянию от резцов до входа желудка),
вторая — на расстоянии 60—70 см (расстояние от резцов до при
вратника), третья — на 90 см (расстояние от резцов до места
впадения в двенадцатиперстную кишку протоков поджелудоч
ной железы и общего желчного протока — Фатеров сосок).
Для проведения зондирования необходимо иметь:
1) штатив с пробирками;
2) зажим Мора для дуоденального зонда;
3) 20 или 10граммовый шприц;
4) мерный цилиндр или мензурка на 200—250 мл с делениями;
5) стакан;
6) почкообразный лоток;
Лабораторная диагностика заболеваний

61
7) 1—2 полотенца;
8) раздражители:
• 33%ный (детям 25%ный) раствор сернокислой магне
зии — 30—50 мл;
• 10%ный раствор сорбита — 30—50 мл;
• 40%ный раствор глюкозы — 30—50 мл;
• растительное масло (подсолнечное или оливковое)—
30—50 мл;
• 10%ный раствор пептона — 30—50 мл;
9) питуитрин в ампулах, 0,1%ный раствор атропина в ампу
лах, 2%ный раствор двууглекислой соды, ношпа.

Рис. 8. Доуденальное зондирование.


Получение порций желчи А, В, С.

Техника введения дуоденального зонда


Во время процедуры введения зонда больного нужно поса
дить на стул или кушетку. Ему предлагают расстегнуть воротник
ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ И КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

62
и распустить пояс. В руки дают лоток, на плечи спереди накиды
вают полотенце. Теплый влажный стерильный зонд кладут на ко
рень языка и осторожно продвигают оливу. Как только олива
окажется у корня языка, предлагают ее проглотить, предупредив
больного, чтобы при этом он дышал с закрытым ртом. Глубокое
дыхание усиливает перистальтические движения пищевода и
способствует продвижению зонда. После того как олива прогло
чена, дальнейшее продвижение зонда происходит за счет тяжес
ти оливы, глотательных движений и перистальтического сокра
щения стенок пищевода.
Больному может быть неприятен вкус резины во рту при
введении зонда. Этого можно избежать, если заранее прокипя
тить зонд в воде с несколькими каплями мятной настойки. По
зывы на рвоту надо стараться предупредить, предлагая больно
му делать глубокие вдохи с открытым ртом. При этом он должен
проглатывать слюну, но не сплевывать ее. Если слюнотечение
обильное, подкладывают к углу рта сложенное вдвое полотенце.
Когда зонд дойдет до первой метки, олива будет находиться в
желудке (рис. 8).
Заглатывание зонда прекращают, так как быстрое дальней
шее заглатывание может привести к тому, что зонд завернется и
не пройдет в желудок или завернется в желудке и не пройдет в
12перстную кишку. При этом больному предлагают снова очень
медленно заглатывать зонд.
Как только зонд будет введен до второй метки, сразу же сле
дует начать отсасывание шприцем содержимого желудка и сли
вать его в цилиндр или мензурку. Обычно это мутная жидкость
с кислой реакцией (если проверить ее лакмусовой бумажкой).
Если имеется примесь желчи, жидкость зеленоватожелтовато
го цвета и мутная. Местонахождение оливы можно определить
по характеру отсасываемого содержимого и рентгенологически.
Если жидкость совсем не отсасывается, значит, зонд не попал в
желудок, тогда надо извлечь зонд на 10—15 см и попробовать
ввести его снова.
Вся процедура введения зонда в норме занимает 5—20 мин,
а дальнейшее продвижение его до 12перстной кишки — около
1,5 ч.
Лабораторная диагностика заболеваний
63
Особенности МФДЗ

1. В бланке анализа указывают время начала выделения желчи


(это время от попадания зонда в 12перстную кишку до открытия
сфинктера Одди), в норме 5 мин.
2. Желчь, выделившаяся за 10 мин, собирается в одну или не
сколько пробирок и на них ставится один номер:

1 2 2

3. Если желчь выделяется меньше 10 мин, то на пробирки


ставится соответствующая метка:

4. Объем желчи измеряется точно: 1 пробирка — 20 мл.


5. Желчь как можно скорее доставляется в лабораторию.
Различают 5 фаз зондирования:
I фаза — от начала выделения желчи до введения раздражи
теля. Получаем желчь порции «А» — из общежелч
ного протока; в норме 20—30 мин.; количество
20—40 мл; золотистожелтого цвета (к желчи при
соединяется сок 12перстной кишки и поджелу
дочной железы).
II фаза — время закрытого сфинктера Одди — время от вве
дения раздражителя до появления новой порции
желчи; в норме 3—5 мин; более 10 мин — спазм
сфинктера.
III фаза — остаток порции «А» (из общежелчного протока и
шейки желчного пузыря), цвет золотистожелтый,
в норме 2—5 мин, количество 3—5 мл.
IV фаза — желчь порции «В» из желчного пузыря — оливко
вого (коричневого) цвета, в норме за 20—30 мин
выделяется 30—60 мл.
V фаза — желчь порции «С» из печеночных ходов печени —
золотистожелтого цвета, ограничение во времени
до 15—20 мин, получают 15—20 мл (табл. 6).
ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ И КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

64
Таблица 6. Выделение желчи по фазам

Фазы Порции Время Объем (мл) Скорость Коэффициент


выделения разведения
желчи
I фаза «А» 20—30 20—35 1 мл в 1 мин —
II фаза рефлекторная 3—5 — — —
сфинктер Одди
III фаза «А» 2—5 3—5 — —
IV фаза «В» 20—30 30—60 начало В:А = 4:1
4 мл в 1 мин
20—50 конец
1 мл в 1 мин
V фаза «С» 20 15—20 1 мл в 1 мин В:С = 8:1

Клинико-диагностическое
значение исследования желчи

При определении физических свойств желчи определяют: коли


чество, цвет, прозрачность, консистенцию, плотность, реакцию.
Количество: в норме: «А» — 20—45 мл, «В» — 30—60 мл,
«С» — 15—20 мл.
Увеличение «А» — приобретенные или врожденные холедохо
эктазии. Уменьшение «А» — начало гепатита, цирроза, холецис
тита.
Увеличение «В» — холецистит, атония желчного пузыря.
Уменьшение «В» — желчекаменная болезнь, холецистит. Полное
отсутствие «В» — закупорка камнем, опухолью общего желчно
го протока.
Отсутствие «С» — закупорка камнем, спазм сфинктера, опу
холь поджелудочной железы.
Цвет желчи: зависит от желчных пигментов (билирубина
прямого и биливердина).
В норме «А» — желтого цвета.
«В» — темнооливкового (коричневого) цвета.
«С» — золотистожелтого цвета (светлее чем «А»).
Лабораторная диагностика заболеваний

65
Примесь желудочного сока — порция «А» зеленоватого цвета.
Увеличение билирубина — темный цвет (гемолитическая анемия).
Уменьшение билирубина — бледная желчь (гепатит, цирроз
печени).
Цвет «яичного желтка» — заболевание поджелудочной желе
зы (механическая желтуха).
Прозрачность: в норме все 3 порции прозрачные.
Мутная желчь при воспалительных процессах (появление
слизи, микроорганизмов, билирубина, кальция) и если есть при
месь желудочного сока.
Консистенция: все порции вязкие. Порция «В» — наиболее
вязкая.
Увеличение вязкости — застой желчи, атония желчного пузыря.
Реакция нейтральная или слабощелочная во всех порциях.
Кислая реакция указывает на воспалительный процесс (табл. 7).

Таблица 7. Изменение цвета, количества,


прозрачности желчи при патологии

Физические свойства, цвет Причины


1. Темный цвет (плейохромия) При повышении билирубина.
2. Бледный Уменьшение билирубина
в желчи
3. Неокрашенная желчь Нет билирубина в желчи
4. Зеленоватая, прозрачная желчь Билирубин o биливердин
5. Зеленоватая, мутная Билирубин oбиливердин
под влиянием HCl
6. Темная, черная порция «В» Билирубина много
7. Слабоокрашенная порция «В» Мало билирубина
8. Белая желчь Разрушение желчных
пигментов, их лейкосоединений

Химическое
исследование желчи

Определяют: 1. Количество билирубина (как в сыворотке крови,


метод Йендрашика).
ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ И КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

66
2. Количество холестерина (как в сыворотке крови, метод
Илька) (табл. 8).

Таблица 8. Нормы содержания в желчи


билирубина и холестерина

Вещество Количество в ммоль/л


«А» и «С» «В»
Билирубин 0,51—1,03 1,7—3,4
Холестерин 1,04—2,08 5,2—10,4

Копрологическое
исследование

Кал (facces, corрos) формируется в толстом кишечнике при учас


тии бактерий, выделяется при дефекации.
Состав: твердые вещества 20—25% (остатки пищи, отделяемое
органов пищеварения, микроорганизмы, до 95% — погибшие).
Исследование кала имеет большое диагностическое значение
при обследовании больных с заболеваниями органов пищеварения
(воспалительные процессы желудка, кишечника, печени, поджелу
дочной железы, инвазии гельминтов, инфекционные процессы).
Различают:
1. Общеклинический анализ кала (копрологическое иссле
дование).
2. Обнаружение яиц гельминтов, скрытой крови, билируби
на, стеркобилина и др.

Подготовка больного для различных видов копрологических ис$


следований и забор проб.
Для анализа в лабораторию доставляется свежевыделенный
кал, в теплом виде, собранный в чистую стеклянную посуду из
нескольких участков, в количестве 10—15 г.
Особенности забора на разные виды исследований приведе
ны в таблице 9.
При различных патологических состояниях физические
свойства кала изменяются (табл. 10).
Таблица 9. Подготовка больных и особенности забора
проб для различных видов копрологических исследований

Вид исследования Забор материала Время забора, Примечания


доставки
1. Общий Перед исследованием кала отменя- Ежедневно В лабораторию нельзя до-
анализ кала ется прием медикаментов, влияю- с 8—10 ч утра ставлять кал после клизм,
щих на секреторные процессы и введения свечей, приема
усиливающих перистальтику кишеч- внутрь красящих веществ,
ника и медикаментов, примеси кото- касторового и вазелинового
Лабораторная диагностика заболеваний

рых в кале изменяют цвет (сульфат масел


бария, препараты висмута, ректаль-
ные свечи, слабительные). Для ис-
следования функциональной спо-
собности ЖКТ рекомендуются дие-
ты Шмидта и Певзнера
2. Качественная Из пищевого рациона больного в Ежедневно
проба на скрытую течение 3—4 дней исключить мя- с 8—9 ч утра
кровь со, рыбу, яйца весенней кладки,
все виды зеленых овощей, поми-
доры, препараты железа, висмута,
карболен, препараты магния
67
Таблица 9. Продолжение
68

Вид исследования Забор материала Время забора, Примечания


доставки
3. Исследование Кал должен быть свежевыделен- 1. Исследование на кишеч-
кала на наличие ным и теплым. Собирают в чистую ные простейшие проводятся
простейших посуду без примесей воды и мочи, у всех больных с дисфункци-
быстро доставляют в лабораторию. ей кишечника. 2. Нельзя хра-
Исследовать необходимо не позже нить кал в термостате или
15—20 мин после дефекации, так теплой воде, так как при этом
как вегетативные формы простей- происходит гибель и дегене-
ших быстро погибают во внешней ративные изменения простей-
ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ

среде ших. 3. Нельзя проводить ис-


следования после масляных
клизм, приема бария
4. Исследования Кал забирается из разных участков Для контроля при лечении в
кала на яйца свежевыделенной разовой порции лабораторию направляют всю
гельминтов (в общем количестве 10—15 г). Кро- порцию кала, собранного в
ме того, в лабораторию доставляют дни приема противоглистного
самопроизвольно вышедшие или средства и слабительного
выделенные при лечении паразиты
ЖЕЛЧИ И КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Таблица 9. Продолжение

Вид исследования Забор материала Время забора, Примечания


доставки
5. Исследование Соскоб с перианальных складок де- После однократного исполь-
соскобов на яйца лают утром до дефекации (у жен- зования шпатель сжигают
гельминтов щин до мочеиспускания) или вече-
(рис. 8, 9) ром через 1—2 ч после того, как
больной лег спать. Соскоб произво-
дят осторожно с поверхностей скла-
Лабораторная диагностика заболеваний

док в окружности ануса и с нижних


отделов прямой кишки деревянным
шпателем, смоченным в 50%-ном
глицерине или в 1%-ном растворе
двууглекислого Na. Полученный ма-
териал доставляют в лабораторию.
Для получения соскобов из подног-
тевых пространств ноготь смачива-
ют 0,5—1%-ным раствором NaOH.
При помощи пинцета маленькими
ватными тампонами обтирают край
ногтя, ногтевое ложе и подногтевое
пространство. Тампоны со взятым
материалом помещают в центри-
фужные пробирки и доставляют в
69

лабораторию. Материал можно


брать спичкой
ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ И КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

70
Таблица 10. Физические свойства кала в норме и патологии

Физические Норма Патологические Причины


свойства изменения
1. Количество 120—250 г/сут. — больше нормы Растительная
пища, панкреа-
тит, энтерит,
ахилия;
— меньше нормы белковая пища,
запоры, голода-
ния
2. Форма Колбасовидная, — лентовидная; Опухоль, гемор-
цилиндрическая, рой, колит;
толщиной 2—4 см, — карандаше- спазм сфинк-
оформленная видная; тера прямой
кишки;
— «овечий» запоры;
(комочки);
— кашицеобраз- усиленная пе-
ный (неоформ- ристальтика
ленный) кишечника
3. Консис- Мягкая — твердый; Запоры, голо-
тенция (70—80% воды) дание, атония
кишечника;
— жидкий; энтерит;
— пенистый; бродильный
процесс;
— мазевидный большое коли-
(вязкий) чество жира,
панкреатит,
желтухи
4. Реакция Слабо- — резко-кислая; Бродильный
щелочная процесс;
— щелочная гнилостный
процесс в ки-
шечнике
5. Запах Неприятный — резкий; Белковая пища;
(зависит (нерезкий) — кислый; растительная пища
Лабораторная диагностика заболеваний

71
Таблица 10. Продолжение

Физические Норма Патологические Причины


свойства изменения
от индола
и скатола) — зловонный; гнилостный
процесс
(опухоль);
— резко-кислый бродильный про-
цесс (присутст-
вие уксусной,
масляной, вале-
риановой кислот)
7. Примеси: Норма: пищевые Остатки
и непищевые непереваримой
пищи;
а) слизь; Слизь в норме слизь; на поверхности
незаметна кала тяжами,
комочками —
воспалительный
процесс;
б) кровь; нет; прожилки; при геморрое,
дизентерии,
язвах, раке;
в) гной; нет; гнойно-слизистый; дизентерия,
язвенный колит,
распад опухоли;
г) паразиты; нет; глистная аскариды,
инвазия острицы, члени-
ки ленточных
глистов;
д) камни нет желчного после
происхождения приступов жел-
чекаменной бо-
лезни

После исследования физических свойств готовится натив


ный препарат кала и микроскопируется (рис. 9).
Наряду с элементами пищи в нативных препаратах кала мо
гут быть обнаружены яйца гельминтов, цисты простейших и мел
кие гельминты (рис. 10, 11).
ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ И КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

72
4
2
2
8
1
7
6 5
3

Рис. 9. Нативный препарат кала:


1 — детрит; 2 — мышечные волокна переваренные и непере-
варенные; 3 — соединительная ткань; 4 — непереваримая
клетчатка; 5 — переваримая клетчатка; 6 — капли жира; 7 —
мыла; 8 — жирные кислоты.

3
2
1
4
5 6
9

7 8
10

14 13 12
11

Рис. 10. Яйца гельминтов в кале:


1, 2—4 — аскариды; 5, 6 — токсаскара; 7 — власоглава; 8 —
гепатикола; 10 — томингса; 11 — анкилостомиды; 12 — три-
хостронгилиды; 13, 14 — острицы.
Лабораторная диагностика заболеваний
73

1 3
2

5
4

7
6

Рис. 11. Яйца гельминтов:


1, 2 — яйцо и онкосфера тениид; 3 — яйцо карликового цеп-
ня; 4 — яйцо крысиного цепня; 5 — яйцо широкого лентеца;
6, 7 — яйцо и кокон тыквовидного цепня.

Копрологические
синдромы

Это изменение характера каловых масс, которые выявляются пу


тем макроскопического и химического исследования.
Причины копрологических синдромов:
1. Нарушение ферментативного расщепления пищи на различ
ных этапах желудочнокишечного пищеварения.
2. Расстройство нормального процесса всасывания продуктов
расщепления (преимущественно в тонком кишечнике): при эн
тероколите, дискинезии, неврогенных расстройствах.
3. Нарушение моторной функции: атония и спастические ко
литы.
4. Изменение слизистой оболочки кишечника, воспалительные
процессы — эрозивные колиты, ложные колиты изза повыше
ния секреторной функции.
ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ И КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

74
Препарат кала, окрашенный
раствором Люголя:
1 — свободнолежащие крахмальные зер-
на; 2 — внутриклеточный крахмал;
1 3 — йодофильная флора.

3
2

1
Препарат кала, окрашенный
суданом III:
1 — капли нейтрального жира;
2 — мыла; 3 — непереваримая
клетчатка. 2

2
4
3
1 Препарат слизи из кала:
1 — слизь; 2 — эпителиальные
клетки; 3 — лейкоциты; 4 — эри-
1 троциты.

Рис. 12. Микроскопия окрашенных и нативных препаратов кала.


Лабораторная диагностика заболеваний

75
5. Изменение жизнедеятельности кишечной флоры (усиления
процессов брожения и гниения, дисбактериоз кишечника).
Копрологические синдромы сопровождаются креатореей,
стеатореей, амилореей, которые выявляются при микроскопии
нативных и окрашенных препаратов кала (рис. 12).
Креаторея — появление в кале большого количества непере
варенных мышечных волокон (рис. 13), наблюдается при недо
статочности желудочного и панкреатического переваривания
(гастрит, панкреатит), заболеваниях кишечника (табл. 11).

Рис. 13. Микроскопия мышечных и соединительнотканых эле-


ментов кала:
1 — переваренные мышечные волокна; 2 — частично перева-
ренные и непереваренные мышечные волокна; 3 — соедини-
тельная ткань.
ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ И КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

76
Таблица 11. Клинико-диагностическое
значение мышечных волокон

Недостаточность
желудочного пере-
варивания, сниже-
ние выработки со-

протеолитических
ферментов подже-
Недостаточность

лудочной железы

Ускоренная пери-
стальтика кишеч-
(трипсина и др.)
ляной кислоты
Вид мышечных волокон

ника
1. Непереваренные (волокна 2 3 2
с поперечной и продольной
исчерченностью)
2. Слабопереваренные 3 2 2
(продольная исчерченность
или поперечная)
3. Переваренные 1 1 2
(без исчерченности)

Таблица 12. Клинико-диагностическое


значение элементов жирной пищи в кале
Недостаток (отсутст-
вие) липолитических
ферментов панкреас
Нарушение всасы-

пери-

Окраска метилено-
Недостаток (отсут-

желчи из кишечника
ствие) выделения

стальтика кишечника
Окраска суданом III
вания в кишечнике

Характер
жировых
Ускоренная

вой синью

включений

Нейтральный жир 1 3—4 0—1 1 красная, оранже-


(капли); бесцветная; вая;
жирные кислоты 3—4 1 3 2 бесцветная; голубая;
(глыбки, кристаллы,
капли);
мыла 1 1 3 2 бесцветная; голубая
(глыбки, кристаллы)
Лабораторная диагностика заболеваний

77
Стеаторея — значительное количество нейтрального жира и
продуктов его расщепления (нарушение переваривания и всасы
вания жиров) — энтерит, панкреатит, отсутствие желчи.
При этом в каловых массах обнаруживаются различные эле
менты жирной пищи (табл. 12).
Амилорея — содержание большого количества переваримой и
непереваримой клетчатки и крахмала (рис. 14, 15), встречается при
заболеваниях тонкого кишечника, усилении перистальтики, эн
теритах, панкреатитах (табл. 13).

8
7

9 6
2
5

3
4

Рис. 14. Элементы углеводной пищи в содержимом кишечника:


1 — клетки груши; 2, 5, 6 — части семян злаков; 3 — зерна
крахмала, окрашенные раствором Люголя; 4 — клетки карто-
феля; 7, 8 — клетки бобов и гороха; 9 — сосуды растений.
ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ И КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

78

Рис. 15. Элементы углеводной пищи в содержимом кишечника.


Йодофильная флора, переваримая клетчатка (окрас-
ка раствором Люголя).

Таблица 13. Клинико-диагностическое значение


элементов углеводной пищи в кале
Заболевания же-
лудка, отсутствие

Заболевание под-
желудочной желе-
зы (нет D-амилазы)

Заболевания тол-
Заболевания тон-
кого кишечника
(нарушение рас-
щепления и вса-

соляной кислоты)

стого кишечника

Виды
углеводной
сывания)

пищи

Переваримая 3 3 2—3 2
Крахмал 3 1 3 1
Непереваримая 3 3 1
Лабораторная диагностика заболеваний

79
Примечание Оценка содержания элементов пищи в содержимом кишеч-
ника проводится по системе «СИ».
«1» — единичные элементы, не во всех полях зрения.
«2» — единичные элементы во всех полях зрения.
«3» — значительное количество во многих полях зрения.
«4» — большое количество во всех полях зрения.

Кроме органических элементов в содержимом кишечника


обнаруживают различные неорганические элементы (рис. 16).

1 2

Рис. 16. Кристаллы в содержимом кишечника.


ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ И КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

80
Пищеварительный аппарат играет важную роль в обеспе-
Выводы чении жизнедеятельности: расщепление и всасывание пи-
тательных веществ. Разные отделы ЖКТ играют различ-
ную роль, обеспечивая секреторную, двигательную, экс-
креторную, всасывательную функции этой системы. В кли-
нической лабораторной практике довольно часто проводят
исследование содержимого желудка, кишечника и желчи.
Как и при других исследованиях важна подготовка больно-
го, каждое из исследований имеет особенности подготов-
ки, обусловленные не только строением и функцией орга-
на, содержимое которого исследуют, но и процедурой по-
лучения содержимого.
Желудочное и дуоденальное зондирование проводится
в строгом соответствии с правилами забора данного вида
биологического материала, так как используются инвазив-
ные методы получения материала, что обуславливает
большой риск возникновения осложнений, связанных
с данными манипуляциями.
Наиболее простой, доступный и малоинвазивный метод ис-
следования функции ЖКТ — исследование содержимого ки-
шечника, вместе с тем является достаточно информативным.

Выберите правильный ответ.


Проверь себя 1. Противопоказания к дуоденальному зондированию:
а) воспалительные и гнойные заболевания;
б) варикозное расширение вен;
в) аневризма аорты, инфаркт миокарда;
г) беременность;
д) все ответы верны.
2. Желчь исследуют для диагностики:
а) холангита;
б) дуоденита;
в) дискенезий;
г) холецестит;
д) все ответы верны.
3. Раздражители, применяемые при дуоденальном зонди-
ровании все, кроме:
а) 33% (детям 25%) раствор сернокислой магнезии
30—50 мл;
б) 10% сорбит 30—50 мл;
в) 40% глюкоза 30—50 мл;
г) кофеиновый завтрак 30—50 мл;
д) растительное масло (подсолнечное или оливковое)
30—50 мл.
4. Что понимают под стеатореей?
5. Что называют креатореей?
6. Каково диагностическое значение копрологического ис-
следования?
Лабораторная диагностика заболеваний

81
1. д).
Ответы 2. д).
3. г).
4. Стеаторея — значительное количество нейтрального жи-
ра и продуктов его расщепления в кале.
5. Креаторея — появление в кале большого количества не-
переваренных мышечных волокон.
6. Оно необходимо для диагностики заболеваний ЖКТ.
ГЛАВА
6
Гематологические
исследования

■ Состав крови. Физиологическая роль форменных элемен


тов крови.
■ Показатели периферической крови в норме.
■ Лейкоцитарная формула.
■ Изменения состава крови в различные возрастные пе
риоды.
■ Внелабораторные причины ошибок при проведении гема
тологических исследований.

Состав крови. Физиологическая роль


форменных элементов крови

Кровь состоит из форменных элементов: эритроцитов, лейкоци$


тов, тромбоцитов и плазмы, в состав которой входят: вода, жиры,
белки, углеводы, витамины, ферменты, гормоны, минеральные и
другие биологически активные вещества.
Лабораторная диагностика заболеваний

83
Лейкоциты делятся на:
а) гранулоциты (нейтрофилы, сегментоядерные, палочко
ядерные, эозинофилы, базофилы);
б) агранулоциты (моноциты, лимфоциты, плазмоциты).
Основная физиологическая
роль форменных элементов крови
1. Лейкоциты.
Роль нейтрофилов: защитная — за счет фагоцитоза и за счет
выделения лизоцима и интерферона.
Роль базофилов: принимают участие в коагулянтной системе
крови, они выделяют гепарин и принимают участие в аллергиче
ских реакциях.
Роль эозинофилов: принимают участие в аллергических реак
циях, адсорбируют на своей поверхности гистамин — вещество,
которое выделяют тучные клетки, образуют антитоксины.
Роль лимфоцитов: обеспечение иммунитета: клеточного и гу
морального.
Роль моноцитов: бактерицидное действие за счет фагоцитоза,
в основном при длительно протекающих воспалительных про
цессах, участвуют в реакциях клеточного иммунитета.
2. Эритроциты.
1) Транспортируют кислород и СО2.
2) Гемоглобин эритроцитов играет роль «буфера» в регуляции
кислотнощелочного состояния крови.
3) Осуществляют питательную функцию.
4) Защитная функция (связывают токсины и переносят на
своей поверхности антитела).
5) Принимают участие в свертывании крови.
3. Тромбоциты.
1. Участвуют в процессе гемостаза:
а) участие в сосудистотромбоцитарном гемостазе. Образуют
тромбоцитарную пробку за счет адгезии (способности приклеиваться
к чужеродной поверхности) и агрегации (склеивания между собой);
б) участие в гемокоагуляции (свертывании крови).
2. Способны поддерживать спазм поврежденных сосудов,
выделяя серотонин, адреналин.
3. Участвуют в ретракции (сжатии) кровяного сгустка.
ГЛАВА 6. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

84
Показатели периферической крови в
норме

Таблица 14. Референтные показатели крови взрослых людей

Показатели Пол Пределы


1. Эритроциты м, ж 4,5—5,1·1012/л; 3,7—4,7·1012/л
2. Лейкоциты м, ж 4—9·109/л
3. Гемоглобин м, ж 130—160 г/л; 120—140 г/л
4. Цветовой показатель м, ж 0,85—1,1
5. СОЭ м, ж 1—10 мм/ч; 2—15 мм/час
6. Тромбоциты м, ж 180—320·109/л
7. Ретикулоциты м, ж 2—10%; 0,2—1%

Лейкоцитарная формула

Большое значение в диагностике заболеваний имеет подсчет лей


коцитарной формулы — процентного соотношения отдельных
видов лейкоцитов.
Нормальные показатели лейкоцитарной формулы:
Сегментоядерные нейтрофилы — 48—72%
Палочкоядерные нейтрофилы — 2—6%
Юные нейтрофилы — 0—0,5%
Базофилы — 0—1%
Эозинофилы — 1—5%
Лимфоциты — 18—40%
Моноциты — 2—9%
Примерная лейкоформула здорового человека:
1. Б Э Ю П/Я С/Я Л М 2. Б Э Ю П/Я С/Я Л М
11 2 58 30 8 15 64 28 2
Лабораторная диагностика заболеваний

85
Подсчитав лейкоцитарную формулу, высчитывают индекс
сдвига нейтрофилов:

Ю+П/Я+МЦ+ПРМЦ
ИСН=
С/Я
В норме индекс сдвига 0,05—0,08.
Зная общее количество лейкоцитов в 1 л крови и процентное
содержание каждого вида лейкоцитов, можно вычислить их абсо
лютное число, т. е. определить сколько клеток каждого вида со
держится в 1 л крови.
Например, число лейкоцитов в 1 л крови 6·109/л, содержание
сегментоядерных нейтрофилов 55%. Абсолютное количество
нейтрофилов в 1 л крови составит:
6·109/л — 100%
Х — 55%
55%·6·109/л
Х= = 3,3·109/л
100
В норме абсолютное содержание в крови:
— нейтрофилов составляет 2,01·109/л—5,8·109/л,
— эозинофилов 0,1—0,3·109/л,
— базофилов 0—0,6·109/л,
— лимфоцитов 1,2—3,2·109/л,
— моноцитов 0,09—0,6·109/л.
При различных заболеваниях изменяется не только количе
ственный, но и качественный состав лейкоцитов.
Увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов (нейт
рофилез) характерно для воспалительных процессов и отражает
их течение. При этом часто наблюдаются и качественные изме
нения лейкоцитов (токсическая зернистость нейтрофилов, ваку
олизация ядер и цитоплазмы, кариорексис и др.).
Нейтрофилез часто сопровождается сдвигом лейкоцитарной
формулы «влево» (при инфекционных и нагноительных процес
сах) (рис. 17).
Нейтропения (уменьшение количества нейтрофилов) наблю
дается при брюшном тифе, приеме сульфаниламидов, антибио
тиков. При нейтропении нередко отмечается сдвиг лейкоцитарной
формулы «вправо». При этом среди нейтрофилов преобладают
зрелые формы с 5—6 сегментами. Сдвиг «вправо» встречается у
ГЛАВА 6. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

86

4
3
2
5
4
1
2
4

Рис. 17. Мазок крови при нейтрофильном лейкоцитозе:


1 — метамиелоцит нейтрофильный; 2 — палочкоядерный
нейтрофил с токсигенной зернистостью; 3, 4 — сегменто-
ядерный нейтрофил; 5 — лимфоцит.

20% здоровых людей, в патологии — при злокачественных ново


образованиях, В12фолиеводефицитной анемии.
Эозинофилия — увеличение количества эозинофилов. Отме
чается при глистных инвазиях, аллергических состояниях, скар
латине, злокачественных новообразованиях.
Эозинопения — снижение количества эозинофилов. Она ха
рактерна для большинства инфекционных заболеваний.
Базофилия — повышение количества базофильных лейкоци
тов — встречается достаточно редко: при хроническом миелоид
ном лейкозе, полицетемии (увеличение количества всех видов
клеток в крови), после лечения железодефицитных и фолиеводе
фицитных анемий. Довольно часто — у беременных.
Лимфоцитоз — увеличение количества лимфоцитов сопровож
дает хронические воспалительные процессы (некоторые формы ту
беркулеза и сифилиса), встречается при брюшном тифе, коклюше,
гриппе и др. Наиболее резко выражен лимфоцитоз при хроничес
ком лимфолейкозе, инфекционном лимфоцитозе. Различают абсо
Лабораторная диагностика заболеваний

87
лютный и относительный лимфоцитоз. При лейкозе и процентном
увеличении количества лимфоцитов имеет место абсолютный лим
фоцитоз, т.е. увеличение числа лимфоцитов в 1 л крови (коклюш).
При лейкопении процентное увеличение лимфоцитов оста
ется относительным, т.е. их количество в 1 л крови не увеличено
(брюшной тиф, грипп).
Лимфоцитопения — уменьшение числа лимфоцитов — чаще
бывает относительной на фоне нейтрофилеза. Абсолютное
уменьшение количества лимфоцитов наблюдается при лучевой
болезни, лимфогранулематозе.
Моноцитоз — увеличение количества моноцитов имеет место
при септическом эндокардите, инфекционном мононуклеозе,
натуральной и ветряной оспе, иногда при малярии, бруцеллезе.
Моноцитопения — снижение количества моноцитов. Наблю
дается при септических заболеваниях, тяжелых формах брюш
ного тифа.

Изменения состава крови


в различные возрастные периоды

Состав крови в разные возрастные периоды имеет значительные


отличия, которые обусловлены анатомофизиологическими осо
бенностями процессов жизнедеятельности в различные этапы
жизни.
Особенности детской крови.
У новорожденного:
— гемоглобин 165—225 г/л;
— эритроцитов 6—6,5·1012/л;
— лейкоцитов до 20·109/л.
В течение первых двух — трех месяцев отмечается падение
показателей:
— гемоглобина до 110—130 г/л;
— эритроцитов до 3,5·1012/л.
К концу первого года показатели приближается к норме по
казателей взрослого человека.
Лейкоциты в течение первых двух недель быстро падают до
9—12·109 на л, а затем показатели снижаются медленнее, дости
гая нормы взрослого человека к периоду полового созревания.
ГЛАВА 6. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

88 Лейкоцитарная формула ребенка.

У новорожденного соотношение нейтрофилов и лимфоци


тов, как у взрослого человека, но среди нейтрофилов встречают
ся более молодые формы: палочкоядерные, юные, миелоциты.
К концу первого года: нейтрофилов приблизительно 25%,
а лимфоцитов 65%.
К четырем годам количество нейтрофилов и лимфоцитов по
ровну, примерно 44%, в дальнейшем количество нейтрофилов по
степенно нарастает, а лимфоцитов — уменьшается, достигая к пери
оду полового созревания цифр, нормальных для взрослого человека.
Таким образом, у ребенка в возрасте приблизительно от 4х дней
до 4х лет наблюдается физиологических лимфоцитоз.
К гематологическим исследованиям относятся: общий анализ
крови, подсчет тромбоцитов, ретикулоцитов, определение гемо
токритной величины, осмотической резистентности эритроци
тов и др.
Кроме этого, в гематологической лаборатории определяются
группы крови и резуспринадлежность, основанные на серологи
ческих методах.

Внелабораторные причины
ошибок при проведении
гематологических исследований

Причины внелабораторных ошибок при проведении анализов


крови следующие:
1. Неправильная подготовка больного.
2. Неправильный предшествующий режим питания и режим
больного.
3. Предшествующие диагностические и лечебные меро
приятия.
4. Прием лекарственных средств.
5. Неправильный забор проб и доставка в лабораторию.
6. Не соблюдение времени забора проб крови на анализ.
Накануне и непосредственно перед исследованием исключа
ется прием антибиотиков, анальгетиков, сульфаниламидов, ви
тамина А, АКТГ, парентеральных контрацептивов, а также упо
требление в пищу бобовых. Исключается физическое и эмоцио
нальное напряжение, рентгеновское облучение, охлаждение,
чрезмерное пребывание на солнце, а также прием алкоголя.
Лабораторная диагностика заболеваний

89
Взятие капиллярной крови осуществляется после 10мин
утного отдыха обследуемого, натощак, в утренние часы (8—10 ч).
Пациент во время забора крови должен сидеть или лежать.

1. Каков состав крови?


Проверь себя 2. Какова физиологическая роль нейтрофилов?
3. Что понимают под лейкоцитарной формулой?
4. Каковы особенности в составе лейкоцитов ребенка в воз-
расте от 4-х дней до 4-х лет?

1. Кровь состоит из форменных элементов (эритроцитов,


Ответы лейкоцитов, тромбоцитов) и плазмы.
2. В основном — защитная.
3. Процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов
в крови.
4. Наблюдается физиологический лимфоцитоз.
ГЛАВА
7
Патологические
изменения
состава крови

Изменения картины крови при различных заболеваниях не явля


ются строго специфичными. На их характер влияют не только
этиологические моменты, но и стадия заболевания, тяжесть тече
ния болезни, общее состояние больного в момент исследования.
Тем не менее, можно привести примеры изменений состава кро
ви, наиболее часто наблюдаемые при конкретных заболеваниях.
Крупозная пневмония. Наблюдается лейкоцитоз с нейтрофи
лезом. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов.
Иногда могут встретиться миелоциты. В нейтрофилах появляет
ся токсигенная зернистость, которая исчезает после кризиса. От
носительная лимфоцитопения, эозинопения; СОЭ увеличена.

Гемоглобин 100 г/л


Эритроциты 3,4·1012/л Лейкоформула
ЦП 0,9 э б п с л м
СОЭ 50 мм/ч 0 0 17 60 17 6
Лейкоциты 15·109/л
Лабораторная диагностика заболеваний

91
Сепсис. Гнойные заболевания (флегмона, остеомиелит, абсцессы
органов). Характерен высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом
влево до метамиелоцитов и миелоцитов. Индекс сдвига достигает
0,3—0,4. Резко выражена токсигенная зернистость нейтрофилов,
анэозинофилия. В крайне тяжелых случаях лейкоцитоз сменяется
лейкопенией с нейтрофилезом и ядерным сдвигом влево, что ука
зывает на падение сопротивляемости организма и служит плохим
прогностическим признаком. Возникает тромбоцитопения.
В красной крови — снижается количество эритроцитов и ге
моглобина; наблюдается значительное увеличение СОЭ.

Гемоглобин 90 г/л
Эритроциты 3,2·1012/л Лейкоформула
ЦП 0,84 э б ю п с л м
СОЭ 60 мм/ч 0 0 9 17 43 16 15
Лейкоциты 40·109/л.
Токсическая зернистость лейкоцитов «3»

Брюшной тиф. Характерна нейтропения, наступающая на 2й


неделе болезни. Одновременно с падением количества нейтро
филов нарастает относительное число лимфоцитов. Лимфоцитоз
и нейтропения со сдвигом влево держатся до конца болезни. Анэ
озинофилия. Появление эозинофилов рассматривается как бла
гоприятный прогностический признак. Снижается количество
тромбоцитов. В начале заболевания СОЭ не ускоряется, с тече
нием болезни постепенно нарастает.

Гемоглобин 125 г/л Лейкоформула


Эритроциты 3,8·1012/л э б п с л м
ЦП 0,9 0 0 8 30 50 12
СОЭ 20 мм/ч
Лейкоциты 3·109/л

Скарлатина. Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со


сдвигом влево и токсигенная зернистость в нейтрофилах. Моно
цитоз и лимфоцитопения. Эта инфекция в отличие от других
протекает с эозинофилией, достигающей иногда больших цифр.
С исчезновением сыпи прекращается и эозинофилия.
Коклюш. Появляется высокий лейкоцитоз с абсолютным
лимфоцитозом и моноцитозом.
ГЛАВА 7. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА КРОВИ

92
У маленьких детей может развиться лейкемоидная реакция с
количеством лейкоцитов до 50·109 в 1 л крови и высоким содер
жанием лимфоцитов.

Гемоглобин 120 г/л Лейкоформула


Эритроциты 3,7·1012/л э б ю п с л м
ЦП 1,0 0 0 0 1 22 60 17
СОЭ 5 мм/ч
Лейкоциты 17·109/л

Грипп. Заболевание протекает с нормальным количеством


лейкоцитов или лейкопенией. При этом наблюдается нейтро
пения с умеренным сдвигом влево. Индекс сдвига до 0,1—0,2.
Умеренный относительный лимфоцитоз, снижение количества
эозинофилов.

Гемоглобин 130 г/л Лейкоформула


Эритроциты 3,9·1012/л э б ю п с л м
ЦП 1,0 0 0 0 5 35 50 10
СОЭ 10 мм/ч
Лейкоциты 3·109/л

Злокачественные новообразования. Типичные изменения в


крови наступают на поздних стадиях заболевания и отчасти зави
сят от локализации опухоли. Характерно наличие умеренного
лейкоцитоза с нейтрофилезом без левого сдвига, моноцитоз;
тромбоцитоз. Наблюдается снижение количества эритроцитов и
гемоглобина. СОЭ резко увеличена.

Гемоглобин 100 г/л Лейкоформула


Эритроциты 3,4·1012/л э б п с л м
ЦП 0,9 0 0 1 68 17 14
СОЭ 50 мм/ч
Лейкоциты 15·109/л

Острая лучевая болезнь. В первые часы после облучения (I фаза)


появляется нейтрофильный лейкоцитоз, в тяжелых случаях быстро
сменяющийся лейкопенией с нейтрофилезом. СОЭ ускорена. В пе
риод разгара болезни (II—III фаза) наступает резкое угнетение
функции костного мозга, что проявляется в подавлении всех рост
Лабораторная диагностика заболеваний
93
ков кроветворения. В периферической крови отмечается лейкопе
ния с нейтропенией и токсигенной зернистостью нейтрофилов. Ка
тастрофически падает количество эритроцитов и гемоглобина. Ко
личество тромбоцитов снижается до единичных в препарате.

Гемоглобин 80 г/л
Эритроциты 3,0·1012/л Лейкоформула
ЦП 0,8 э ю п с л м
СОЭ 30 мм/ч 0 0 0 30 62 8
Лейкоциты 2·109/л

Хроническая лучевая болезнь. В раннем периоде измене


ния количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов не
постоянны. Часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз,
умеренная эозинофилия, моноцитоз. В разгар заболевания
наступает стойкая лейкопения с относительным лимфоцито
зом. При этом в единице объема крови кличество лимфоцитов
и нейтрофилов снижено (абсолютная лимфоцитопения и ней
тропения). Развивается эозинопения. Падает число эритроци
тов и тромбоцитов.
Резкое уменьшение всех видов клеток носит название панци$
топения.

Гемоглобин 82 г/л
Эритроциты 3,4·1012/л Лейкоформула
ЦП 0,8 э п с ю л м
СОЭ 40 мм/ч 0 1 0 34 50 15
Лейкоциты 2,6·109/л

ВИЧ$инфекция. У большинства больных наблюдается ане


мия, лейкопения, эозинофилия, моноцитоз, лимфопения.

Гемоглобин 90 г/л Лейкоформула


Эритроциты 3,0·1012/л б э п с л м
ЦП 0,9 2 10 3 60 10 15
СОЭ 25 мм/ч
Лейкоциты 3·109/л
ГЛАВА 7. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА КРОВИ

94
Бронхиальная астма.

Гемоглобин 12 г/л Лейкоформула


Эритроциты 3,2·1012/л б э п с л м
ЦП 1,0 1 12 3 30 48 6
СОЭ 15 мм/ч
Лейкоциты 8·109/л

Для инфаркта миокарда характерно повышение лейкоцитов,


ускорение СОЭ, моноцитоз, нейтрофилез.
При острых лейкозах наблюдается:
1. Анемия.
2. Изменения количества лейкоцитов:
а) может наблюдаться лейкоцитоз (до 100—800·109/л) —
сублейкемический, лейкемический вариант или лейкопения
(до 0,2—0,3·109/л) — лейкопенический вариант, иногда количе
ство лейкоцитов может оставаться нормальным (алейкемичес
кий вариант);
б) в мазке периферической крови и костного мозга появ
ляются бластные клетки, промежуточных клеток нет — «лейкеми$
ческое зияние»;
в) СОЭ ускорена.
Примерная лейкоформула при остром лейкозе:
Лейкоформула
бласты п с л
90 2 6 2
При хронических лейкозах:
1) анемии может не быть;
2) количество лейкоцитов — зависит от варианта лейкоза
(лейкемический, сублейкемический, лейкопенический, алейк
мический).
При хроническом лейкозе в лейкоформуле — созревающие и
зрелые клетки, могут встречаться единичные бласты.
Примерные лейкоформулы.
а) при хроническом миелолейкозе:
Лейкоформула отмечаются дегенера
прмц мц ю п с л м тивные изменения лей
2 5 3 30 50 8 2 коцитов.
Лабораторная диагностика заболеваний

95
б) при хроническом лимфолейкозе:

Лейкоформула
прлимф лимфоциты с
2 97 1

Тени Боткина 2—3 в п/зр.


При анемиях наблюдается изменение количества эритроци
тов и гемоглобина в единице объема крови, отмечаются и качест
венные изменения эритроцитов.
Морфологические изменения эритроцитов при анемиях: размер
эритроцитов в норме 7—8 мкм, розовокрасного цвета.
В патологии изменяются:
1. Величина (макроциты > 9 мкм, микроциты < 6,5 мкм, ме
галоциты > 11 мкм, обломки эритроцитов — мизоциты).
Анизоцитоз — одновременное появление в крови эритроци
тов разных размеров.
2. Форма (эритроциты становятся вытянутыми, грушевидны
ми, овальными, шаровидными и др.).
Пойкилоцитоз — появление в крови измененных форм эрит
роцитов.
3. Окраска. Она зависит от количества гемоглобина, толщи
ны эритроцитов (нормохромные, гипо или гиперхромные).
Полихроматофилия — появление в крови эритроцитов раз
личных оттенков фиолетового цвета.
Наличие в мазке эритроцитов различной окраски называется
анизохромией.
В периферической крови могут появиться:
1. Ядерные формы эритроцитов — нормоциты, пронормоци
ты, эритробласты.
2. Эритроциты с включениями (тельца Жолли, кольца Кебо
та, базофильная зернистость).
Для диагностики анемий проводятся обязательные лаборатор$
ные исследования:
1. Общий анализ крови (снижение эритроцитов и гемоглоби
на, ускоренное СОЭ, изменяется морфология эритроцитов).
2. Кровь на ретикулоциты.
Дополнительные лабораторные исследования при анемиях:
1. Осмотическая резистентность эритроцитов (макс. —
0,34—0,32% NaCl, мин. — 0,48—0,46% NaCl);
ГЛАВА 7. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА КРОВИ

96
2. Исследование пигментного обмена:
а) определение билирубина в крови:
— общий билирубин 8,5—20,5 мкмоль/л;
— прямой билирубин 2,1—5,1 мкмоль/л;
— непрямой билирубин 6,4—13,4 мкмоль/л;
б) определение уробилина в моче (в норме уробилин в мо
че «1»).
3. Определение гематокрита (в норме у мужчин 40—48%,
у женщин 36—42%).
4. Определение сывороточного железа (в норме 8,9—
31,2 мкмоль/л).
5. Исследование желудочного сока (для В12фолиеводефи
цитной анемии).
6. Исследование кала на скрытую кровь.
Железодефицитные анемии.
Гипохромная, гипорегенераторная, микроцитарная.
Гемоглобин снижен (больше, чем эритроциты).
Эритроциты снижены незначительно.
Цветовой показатель 0,6—0,4.
Регенерация клеток крови выражена незначительно.
Морфологические особенности эритроцитов — гипохромные.
Пойкилоцитоз, анизоцитоз с преобладанием микроцитов.
Гипоапластические и апластические анемии.
Нормохромные, гипорегенераторные, макроцитарная.
Эритроциты и гемоглобин резко снижены.
Морфология эритроцитов — макроциты.
Появляются ядерные формы эритроцитов — нормоциты.
Лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз,
тромбоцитопения.
В12(фолиево)$дефицитные анемии.
Гиперхромная, гипорегенераторная, макроцитарная.
Гемоглобин снижен. Эритроциты снижены более чем гемо
глобин.
Цветовой показатель 1,4—1,5.
Ретикулоциты снижены, при лечении — ретикулоцитоз.
Морфология эритроцитов:
Макроциты, мегалоциты, шизоциты, эритроциты с базо
фильной зернистостью, тельцами Жолли, кольцами Кебота, пой
килоцитоз. Появляются ядерные формы эритроцитов. Нормоци
ты огромных размеров.
Лабораторная диагностика заболеваний

97
Лейкопения, нейтропения со сдвигом вправо, гиперсегмен
тированные нейтрофилы, относительный лимфоцитоз, тромбо
цитопения.
Гемолитические анемии.
Нормохромная, гиперрегенераторная, нормоцитарная.
Гемоглобин и эритроциты снижены в разной степени (зави
сит от формы и фазы заболевания).
Цветовой показатель в норме.
Ретикулоциты — ретикулоцитоз.
Снижена осмотическая резистентность эритроцитов.
Морфология эритроцитов (зависит от вида гемолитической
анемии).
Микросфероцитарная семейная анемия — микросфероциты.
Врожденная овалоцитарная анемия — овалоциты.
Серповидноклеточная анемия — серповидные эритроциты.

Гематологические исследования являются наиболее рас-


Выводы пространенными клиническими лабораторными тестами.
Это обусловлено тем, что кровь является внутренней сре-
дой организма и любое изменение гомеостаза, а тем бо-
лее, наличие какой-либо патологии организма так или
иначе отражаются на характеристиках крови.
При различных заболеваниях меняется не только количе-
ственный, но и качественный состав элементов крови. Па-
тофизиологические причины изменений гематологических
показателей связаны с определенными изменениями ме-
таболизма. Так, анэозинофилия (эозинопения), которая
часто наблюдается при пневмонии, инфаркте миокарда,
остром панкреатите, сепсисе, связана с повышенной вы-
работкой кортикостероидов (гормонов стресса), которые
подавляют выработку эозинофилов. При выздоровлении
выработка кортикостероидов уменьшается и вследствие
этого количество эозинофилов начинает повышаться.
Вместе с тем картина крови при различных заболеваниях
не является строго специфичной, однако имеется ряд ха-
рактерных особенностей картины крови практически для
каждого заболевания, что обуславливает использование
общего анализа крови в качестве скринингового.
В тоже время для диагностики заболеваний крови и орга-
нов кроветворения исследование крови и костного мозга
является решающим.
ГЛАВА 7. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА КРОВИ

98
1. Дайте трактовку результатам подсчета лейкоформулы:
Проверь себя э б п с л м
2 1 4 63 24 6
2. Больная 23-х лет поступила в клинику по поводу пневмо-
нии.
Анализ крови: красная кровь без особенностей.
Лейкоциты 23·109/л
СОЭ 27 мм/ч
ю п с м л э
8 13 53 8 18 0
токсигенная зернистость нейтрофилов «3».
а) Какие признаки свидетельствуют о тяжести течения бо-
лезни?
б) Как изменятся показатели крови при благоприятном те-
чении болезни?
3. Больная 27 лет с детского возраста страдает бронхиаль-
ной астмой. Во время очередного приступа была госпита-
лизирована.
Анализ крови: лейкоциты — 7·109/л
СОЭ 25 мм/ч
э п с л м
18 4 51 22 5
а) Является ли эозинофилия подтверждением диагноза
бронхиальной астмы?
б) Как можно охарактеризовать степень выраженности эо-
зинофилии у этой больной:
— небольшая эозинофилия;
— умеренная эозинофилия;
— гиперэозинофилия;
в) Характерен ли лейкоцитоз для неосложненного течения
бронхиальной астмы?

1. Характерны для здорового человека.


Ответы 2. а) токсигенная зернистость нейтрофилов, анэозинофи-
лия;
б) появятся эозинофилы, исчезнет токсигенная зернистость
нейтрофилов.
3. а) да;
б) выраженная;
в) нет.
ГЛАВА
8
Биохимические
исследования

■ Понятие о биохимических исследованиях биологических


жидкостей.
■ Понятие о плазме и сыворотке.
■ Влияние биологических факторов на результаты биохими
ческих исследований.
■ Лабораторные тесты, применяемые для оценки различных
обменов. Подготовка пациентов, забор проб.
■ Внелабораторные причины ошибок при проведении био
химических исследований.
■ Коагулологические исследования.
■ Показатели гемостаза в норме.
■ Подготовка пациентов к коагулологическим исследованиям.
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

100
Понятие
о биохимических исследованиях
биологических жидкостей
К биохимическим исследованиям относятся исследования
с помощью методов, применяемых в химии. Они позволяют
определить состав, количественные и качественные измене
ния различных биологических жидкостей и всего организма
в целом.
Биохимические методы основаны в основном на цветных ре
акциях, но часть — на разной относительной плотности различ
ных веществ, а также способности крови при определенных усло
виях сворачиваться. Некоторые методы основаны на разности
электрических зарядов молекул.
Среди биохимических исследований выделяют исследова
ния, которые основаны на балансе, т.е. на учете поступающих ве
ществ и выведенных из организма.
Классифицируются биохимические исследования по тому, ка
кой вид обмена изучается (углеводный, жировой, белковый, ми
неральный). Широко используется ферментный метод анализа,
который основан на определении активности ферментов, так же
используются методы определения веществ не являющихся фер
ментами (глюкоза, мочевина, холестерин), в методике определе
ния которых используются ферменты.
Теоретической основой биохимических исследований, как и
всей лабораторной диагностики, является то, что все изменения
жизнедеятельности проявляются на качестве и составе биологи
ческих жидкостей.
Потребность в биохимических исследованиях в некоторых
случаях возрастает, так как именно биохимические исследования
наиболее полно связаны с патогенезом заболевания. Особенно
важны биохимические исследования для диагностики инфаркта
миокарда, заболеваний свертывающей системы.

Понятие
о плазме и сыворотке

Объектами биохимических исследований являются: кровь, моча,


ликвор и в меньшей степени: желудочный сок, слюна и др.
Лабораторная диагностика заболеваний

101
При исследования крови применяют биологический материал:
— цельную кровь (определения глюкозы);
— сыворотку (большинство определяемых показателей);
— плазму (определение электролитов, показатели свертывае
мости и активности фибринолитической и антикоагулянт
ной систем, иногда, гормоны).
Плазма — это кровь без форменных элементов (желтоватая,
густая жидкость, слегка опалесцирующая).
Получение плазмы: кровь добавляют к антикоагулянту в соот
ношении 9:1: 3,8%ный раствор цитрата натрия; гепарин,
ЭДТУК (если нормальный гематокрит, при нарушении гемато
крита соотношение выбирается по табл. 15).

Таблица 15. Соотношение объемов


3,8%-ного раствора цитрата натрия
и стабилизированной крови

Показатель Раствор Объем крови


гематокрита, антикоагулянта, вместе с антикоагулянтом,
% мл м
20—21 1,4 10,0
22—27 1,3 10,0
28—33 1,2 10,0
34—39 1,1 10,0
40—45 1,0 10,0
46—51 0,9 10,0
52—57 0,8 10,0
58—60 0,7 10,0
Более 65 0,5 10,0
Для новорожденных 0,25 5,0

Затем центрифугируют при 1500—3000 об/мин в течение


7—15 мин (в зависимости от вида плазмы — богатая тромбоцита
ми или бедная тромбоцитами).
Сыворотка — это жидкая часть крови без фибриногена. Сыво
ротку получают из крови, взятой без антикоагулянта. После отста
ивания крови в теплом месте сгусток крови удаляют, кровь центри
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

102
фугируют при 1000—1500 об/мин в течение 15—20 мин. А затем от
сасывают надосадочную жидкость в чистую сухую пробирку.
Для большинства исследований нельзя использовать гемоли$
зированную кровь.

Влияние биологических
факторов на результаты
биохимических исследований
Необходимо помнить, что результаты биохимических исследова$
ний зависят от положения тела, времени суток, проводимого ле
чения, диагностических мероприятий, а также условий хранения
и доставки в лабораторию материала.
Так, ряд компонентов сильно колеблется в течение суток. Та
кие колебания велики для экскреции с мочой электролитов. Так,
для фосфатов установлена максимальная экскреция в вечерние
часы, а для натрия — в утренние. Для катехоламинов, кортизола,
альдостерона характерна максимальная экскреция в утренние ча
сы. Содержание в сыворотке АКТГ, кортизола, адреналина, нора
дреналина, ренина максимально в утренние часы, а тиреотроп
ного, соматотропного гормонов и калия — максимально в вечер
ние часы. Синтез холестерина максимален в полночь.
Меняется концентрация и в зависимости от характера пита
ния, диеты.
Вегетарианская диета, диета, богатая углеводами и жирами,
отрубями вызывает снижение концентрации холестерина,
ЛПНП, трансферрина. Каротин (морковь) завышает результаты
определения билирубина и его фракций.
Время года также влияет на результаты следующим образом.
В течение года более высокий уровень фосфатемии наблюда
ется летом, минимальный — зимой. Активность креатинкиназы
поднимается к весне, а в июле наблюдается ее спад. Наибольшая
активность АсАТ приходится на январь и март, минимальная —
на август. В летнее время концентрация альбумина ниже, чем в
другое время года.
С возрастом также происходит изменение концентрации
многих веществ.
У новорожденных с малым весом концентрация Апо А, 1 на
20,7% ниже, чем у новорожденных с нормальным весом. У стари
ков после 80 лет наблюдается снижение концентрации холесте
Лабораторная диагностика заболеваний

103
рина. С возрастом возрастает концентрация холестерина,
ЛПОНП. У новорожденных отмечается понижение концентра
ции альбумина. У детей концентрация альбумина ниже, чем у
взрослых. У пожилых людей в возрасте 80 лет уровень альбумина
в крови ниже, чем у молодых. Концентрация трансферрина у
подростков выше, чем у пожилых людей. У очень пожилых людей
(старше 80 лет) самые низкие показатели трансферрина.
Концентрация билирубина высокая у новорожденных, по
степенно снижается, но достигает максимума к старости. С воз
растом увеличивается и концентрация мочевой кислоты, актив
ность альфаамилазы, АсАТ.
Масса тела оказывает значительное влияние на результаты.
Ожирение вызывает повышение следующих веществ: моче
вой кислоты, общего белка, холестерина.
Значение расовой принадлежности проявляется в том, что,
например, у темнокожих людей активность альфаамилазы,
креатинкиназы выше, чем у белых людей.
При подъеме на высоту более чем на 5000 м увеличивается
концентрация натрия. При подъеме на высоту более 2500—3000 м
увеличивается и уровень гемоглобина.
Пол также влияет на результаты. Концентрация холестери
на, альфамакроглобулина у мужчин ниже, чем у женщин того
же возраста. А концентрация общего белка, ТАГ — наоборот,
выше. У женщин концентрация мочевой кислоты в любом воз
расте вплоть до менопаузы на 30% ниже, чем у мужчин. После
менопаузы активность кислой фосфатазы на 30% ниже, чем у
мужчин.
Алкоголь значительно искажает результаты. При приеме ал
коголя, алкоголизме, прерывании запоев у хронических алкого
ликов наблюдается гипомагниемия, гипокалиемия, а концентра
ция натрия, железа и активность щелочной фосфатазы, АсАТ,
Апо1 увеличивается.
Лечебные манипуляции влияют на результат. Так, внутримы
шечные инъекции, массаж повышают активность креатинкина
зы, а клизмы — активность кислой фосфатазы.
Прием лекарств меняет многие показатели. Особенно значи
тельно влияют салицилаты, пероральные контрацептивы, анти
биотики, диуретики и др.
Преаналитическая вариация зависит от хранения материала,
его забора и транспортировки биологического материала.
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

104
Взятие материалов для биохимических исследований должно
проводиться до принятия пищи обследуемым. Последний прием
пищи должен быть за 12—14 ч до взятия биоматериала, что осо
бенно важно для таких компонентов, как липиды, глюкоза, инсу
лин, мочевина, мочевая кислота, неорганический фосфат.
Исключением из этого правила являются исследования, которые
проводятся при неотложных состояниях.
Сжатие вен при наложении жгута при взятии крови должно
быть минимальным и не превышать 1 мин, при более длительном
сжатии возможно получении ложных завышенных результатов
при определении концентрации белков, липидов, билирубина,
калия, кальция, компонентов связывающихся с белками, актив
ности ферментов.
Положение тела во время и непосредственно перед забором
также может привести к изменениям результатов. Так, при забо
ре проб на содержание калия лежа резко завышается результат.
Для большинства исследований нельзя использовать гемоли$
зированную кровь.
Нормы для всех биохимических исследований установлены для
каждой методики, по которой проводят их определение. При
этом публикуются средние статистические данные.
В лабораторной диагностике исследуют различные виды об
менов. При этом нужно помнить, что при определенных заболе
ваниях в первую очередь нарушается один вид обмена, но в мень
шей степени страдают все виды обменов.
Общие положения подготовки
пациента к биохимическим исследованиям
Для того, чтобы результат анализа был достоверным, подго
товка к забору проб на анализ должна быть не меньше трех дней.
Взятие материала для биохимических исследований должно
проводиться до принятия обследуемым пищи и воды (натощак).
Последний прием пищи должен быть за 12—14 ч до взятия. Ис
ключением из этого правила являются исследования, которые про
водятся при неотложных состояниях, в любое время, но с учетом
этого фактора. Но более длительное голодание не рекомендуется.
Время взятия биологического материала с 7 до 9 ч утра при
плановых исследованиях и в любое время — для срочных случаев
диагностики (неотложные состояния, спорные вопросы при про
фессиональных заболеваниях).
Лабораторная диагностика заболеваний

105
Исключение приема алкоголя должно быть не менее, чем за 24 ч
до взятия биологической жидкости, желательно — за 72 ч.
Исключается курение в день сдачи биологического материа
ла, а желательнее — в течение трех предыдущих дней.
Физическая мышечная нагрузка, тренировки должны быть
исключены как минимум за три дня до взятия биологического
материала. Режим физической активности пациента должен
быть обычным.
Как минимум за 3 дня до анализа пациент должен исключить
прием любых лекарств. Если лекарства принимаются по жизнен
ным показаниям, о принимаемых лекарствах нужно сделать от$
метку в направлении.
Накануне исследования необходимо избегать стрессов, пере$
гревания и переохлаждения, не загорать.
Рекомендуется смешанная диета в течение трех дней.
Диета, как правило, должна быть обычной, не содержать боль$
шого количества углеводов и липидов, но необходимо исключить
на 3 дня из диеты:
• сою, молочные продукты, чечевицу, мясо, рыбу — при ана
лизе на триглицериды, фосфор;
• мясо, дичь — при анализе на креатинин;
• морковь — при определении билирубина и его фракций;
• мед, виноград, фрукты — при анализе на фруктозу, креати$
нин, неорганический фосфор;
• кофе, чай — при анализе на НЭЖК, холестерин, кальций;
• картофель, шпинат, бананы, чеснок, петрушку, сою, рис,
черную смородину, абрикосы — при анализе на калий;
• молочные продукты, бобы, шпинат, морскую капусту —
при анализе на кальций;
• соль, колбасы, ветчину, сыр — при анализе на натрий;
• шпинат, мясо, дичь, баклажаны — при анализе на мочевую
кислоту.
При исследовании обмена липидов, особенно содержания
холестерина, диета в течение недели должна не содержать много
сахара, жиров.
Если пациент вегетарианец, это должно быть указано в на$
правлении.
Рекомендуется воздержание от половой жизни в течение трех
суток.
В день сдачи крови на анализ нельзя жевать жевательную резинку.
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

106
Режим жизни перед исследованием должен быть обычным, же
лательно избегать экстремальных ситуаций: переохлаждение, пе
регревание, инсоляция, подъем на высоту и др.
Забор проб проводится до диагностических и лечебных мани$
пуляций.
Для исключения влияния изменения положения тела обсле
дуемый должен находиться в покое, сидеть или лежать не менее
15 мин до забора биоматериала. Особенно важно соблюдение
этого правила при исследовании показателей кислотнооснов
ного состояния.
При динамическом наблюдении за пациентом взятие материа
ла нужно проводить в идентичном положении тела.
Сдавление сосудов (вен) при наложении жгута при взятии
крови должно быть минимальным и не превышать 1 мин.
Таким образом должны быть стандартизированы условия
взятия биоматериала.
Стандартизация условий взятия биоматериала
Для крови они могут быть обобщены следующим образом:
— время взятия с 7 до 9 ч утра;
— взятие проводится, когда обследуемый не принимал пищу
12 ч, т. е. натощак;
— исключить физическую активность и нагрузки за 3 дня до
исследования;
— исключить прием алкоголя;
— исключить прием лекарств, если они даются не по жиз
ненным показаниям и могут оказать влияние на результа
ты. Продолжительность исключения лекарства зависит от
периода выведения его и его метаболитов из организма;
— для исключения влияния изменения положения тела об
следуемый должен находиться в покое, сидеть или лежать
не менее 15 мин до забора биоматериала;
— за 5 мин до взятия обследуемый находится в покое (сидит
или лежит);
— во время взятия обследуемый находится в покое (сидит
или лежит);
— время наложения жгута не превышает 1 мин;
— пальцы руки не сжимать и не разжимать;
— не похлопывать ладонью по месту взятия с целью увеличе
ния притока крови к нему;
Лабораторная диагностика заболеваний

107
— соблюдать определенные места для взятия крови (локтевая
вена, вены предплечья, тыльной стороны кисти), соблю
дать методику взятия.
Если необходимо взять кровь для нескольких видов лабора
торных исследований, то порядок взятия крови для них должен
быть следующим: Einer G. Zawta B., 1991:
1. Кровь для микробиологических исследований.
2. Нативная кровь, без антикоагулянтов и других добавок для
получения сыворотки (для большинства компонентов биохими
ческих исследований).
3. Цитратная кровь (для коагулологических исследований).
4. Кровь с ЭДТУК (для гематологических исследований).
5. Кровь с ингибиторами гликолиза (фториды и т. д.) для
определения глюкозы.
Основное правило: кровь, которая берется без антикоагулян
тов, должна быть взята до крови с антикоагулянтами во избежа
ние загрязнений ими.
Сыворотка и плазма должны быть свободны от гемолиза.
Меры, предотвращающие гемолиз:
— соразмерное сдавление вен при наложении жгута;
— взятие крови из вен острыми иглами с коротким срезом,
достаточно большого диаметра;
— кровь вытекает в пробирку для сбора по ее стенкам само
теком, исключить аспирацию, выдувание крови, прерыва
ние тока крови;
— взятие крови в химически чистые пробирки, без примесей
детергентов, моющих средств, воды;
— исключить: сильное нагревание или переохлаждение, на
более поздних этапах — превышение сроков обработки
крови с момента взятия; для получения сыворотки или
плазмы — недостаточно полное центрифугирование.
Получение венозной крови.
Взятие венозной крови осуществляет процедурная медсест
ра. Продолжительность сдавливания сосудов жгутом или манже
той не более одной минуты (для некоторых исследований — не
более 30 с). При взятии из венозного катетера первые 10 капель
крови удаляются.
Существует 3 возможности получения венозной крови, когда
после венопункции:
— кровь самостоятельно стекает в пробирку для сбора крови;
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

108
— кровь аспирируется шприцем;
— кровь забирается с помощью вакуумной техники в специ
альные пробирки под вакуумом (вакуумные пробирки — вакуум
контейнеры) с помощью коммерческих систем.
Для биохимических исследований венозную кровь получают
без аспирации шприцем в связи с опасностью возникновения ге
молиза при взятии и переносе крови в транспортные пробирки.
Она применяется только в случае «трудных вен». Используются
острые иглы с широким срезом вследствие меньшей турбулент
ности крови при использовании этих игл.
В зависимости от того, какой материал необходимо получить
(сыворотку или плазму), кровь, если нет специальных устройств для
взятия, собирают в чистые сухие центрифужные пробирки без доба
вок (для получения сыворотки), либо с добавлением антикоагулянтов
(для получения плазмы). При взятии венозной крови для определе
ния глюкозы в пробирку добавляют ингибиторы гликолиза.
Получение капиллярной крови
Для некоторых исследований («сухая химия», КОС, глюкоза
и др.) используют капиллярную кровь. Получают ее по общепри
нятой методике забора капиллярной крови.
Забор осуществляется непосредственно в лаборатории или у
постели больного.
Проба немедленно доставляется в КДЛ и исследуется или ис
следуется у постели больного.
Сбор мочи
Для биохимических исследований собирается утренняя пор
ция мочи после туалета половых органов. Собранная моча немед
ленно доставляется в лабораторию.
Для некоторых компонентов предпочтительным является
сбор мочи с охлаждением (калий, натрий, тесты на беремен
ность, альбумины и другие белки, альфаамилазу, аминокислоты,
креатинин, железо).
Охлаждение неприемлемо при определении кальция, маг
ния, альдестерона, хлоридов, кортизола и эстрогенов.
Получение слюны
Слюна часто используется для количественного определения
компонентов: гормонов, муцина и др.
Лабораторная диагностика заболеваний

109
При взятии слюны нельзя использовать зубную пасту. Сбор
слюны осуществляется натощак, после 12часового голодания.
Нужно отменить алкоголь, лекарства, за исключением случа
ев мониторирования концентрации лекарств.

Лабораторные тесты, применяемые для


оценки различных обменов.
Подготовка пациентов, забор проб
Белковый обмен оценивает общее количество белков крови, как
показатель метаболизма белков, белковые фракции (распределение
белков в отдельных группах), низкомолекулярные производные
белков: мочевина, мочевая кислота, индикан, билирубин, белки
острой фазы.
Повышение общего белка — гиперпротеинемия. Оно связано
с усиленным синтезом белков при миеломной болезни, острой и
хронической инфекции — синтез иммуноглобулинов, активной
физической работе, энергичной работе рукой во время забора,
нарушением выведения (болезни почек). Встречается относи
тельное повышение белка в связи со сгущением крови — при по
носе, рвоте, кровопотерях и т. д.
Понижение белка — гипопротеинемия, наблюдается при по
ниженном синтезе белка — нехватке белков в пище, нарушении
всасывания, длительном лечение кортикостероидами, болезни
печени (синтезируются в печени). Увеличивается потеря белка
при усиленном диурезе, заболевании почек, ожогах, физическом
напряжении. Повышенный распад белка наблюдается при лихо
радке, тиреотоксикозе, ожогах, а также при гипергидратации.
Гипергидратация наблюдается при употреблении морской и
дистиллированной воды и сосудистой недостаточности.
Белки крови делятся на:
— альбумины (мелкие белки, выполняют транспортную
функцию);
— глобулины.
Изменение белковых фракций — диспротеинемия.
Появление патологических белков — парапротеинемия, ха
рактерно для миеломной болезни.
Подготовка к исследованию. Для исследования используется
сыворотка. У больного кровь берется натощак, рекомендуется
12—14часовое голодание. Исключить физические нагрузки,
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

110
длительное пребывание в положении стоя, стрессы; также ис
ключить прием лекарств (введение декстрана). В день исследова
ния общего белка нельзя проводить ряд проб и нагрузок, напри
мер, бромсульфофталеиновую пробу, необходимо избегать дли
тельного сдавливания сосудов.
Промежуток времени между взятием крови и получением
сыворотки не должен превышать 5 ч. Гемолиз, гипербилирубине
мия, липемия могут завышать или занижать результаты.
Повышают — психологические стрессы, увеличение массы
тела, физические нагрузки, ожирение, переход из положения ле
жа в положение сидя.
Понижают — беременность.

МОЧЕВИНА — образуется в организме при обезвреживании


аммиака. Синтезируется в печени.
Увеличивается при: усиленном образовании изза богатого
белком питания, мышечной работе, инфекционных заболева
ниях, лейкозе и т.д.; при нарушении выведения с мочой изза за
болевания почек; уменьшении объема крови и ее сгущении.
Уменьшается при: голодании, повышенном диурезе, после
гемодиализа и введения глюкозы.
Подготовка к исследованию. Для исследования используется
свежая венозная кровь или кровь, взятая с гепарином. Свободные
от гемолиза сыворотка или плазма (с гепарином, ЭДТУК), моча.
Пища накануне не должна содержать избытка белков, ис
ключают алкоголь, физические нагрузки, голодание, низкокало
рийную диету.
Кровь берется натощак, не ранее, чем через один час после
инфузии аминокислот, гидролизатов белков и декстрана, если их
вливание нельзя отменить. Обследуемый находится в положении
лежа или сидя. Следует избегать венозного стаза более чем на 30 с.
Условия доставки и хранения. Мочевина с ЭДТУК в закрытом
виде стабильна не более 8 ч. Гемолиз, липемия, гипербилируби
немия недопустимы.

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА — образуется из пуриновых основа


ний, РНК и ДНКсодержащих белков.
Увеличение — гиперурикемия, связана с повышенным обра
зованием, чрезмерным поступлением с пищей, нарушением вто
ричного использования, усиленным распадом белков, который
Лабораторная диагностика заболеваний

111
наблюдается при голодании, лейкозах, гипокалиемии, опухолях,
пневмонии и т.д. Пониженное выведение с мочой наблюдается в
начале гломерулонефрита, при почечной недостаточности, при
еме салицилатов, алкоголизме.
Уменьшение — при анемиях, нарушении реабсорбции.
Подготовка к исследованию. У пациента берется венозная
кровь, взятая с гепарином, негемолизированная плазма или моча
(суточная или случайные порции).
При подготовке пациента учитывают рацион питания, физи
ческие нагрузки. Пища должна быть без высокого содержания
белков, пуринов (шпинат, мясо, дичь, баклажаны). Следует ис
ключить алкоголь, физическое напряжение, воздействие солнеч
ного излучения и ионизирующих облучений.
Пациент находится в положении лежа или сидя, т. е. в покое.
Кровь берется после обработки кожи 70%$ным изопропанолом,
другие средства завышают результат. Жгут держат не более 30 с.
Условия доставки и хранения. Сыворотку и плазму после цен
трифугирования быстро отделяют от сгустка. Сыворотка и плаз
ма могут храниться в течение трех дней при комнатной темпера
туре, 7 дней при 2—8°C.

БИЛИРУБИН — производное гемоглобина. Образуется сна


чала свободный билирубин (непрямой) — очень токсичный, жи
рорастворимый, по крови транспортируется в связанном с альбу
мином виде. Попав в печень, связывается с глюкуроновой кисло
той, образуя глюкуронид билирубина, становится малотоксич
ным и водорастворимым. В составе желчи попадает в кишечник,
откуда выводится в виде стеркобилина.
Увеличение: при увеличенном образовании (гемолитический
синдром), нарушении процесса превращения в печени (гепати
ты, циррозы), нарушении выведения из печени в ЖКТ.
Большое значение имеет нарушение соотношения прямого
(связанного) и свободного билирубина.
В норме свободный составляет от 0 до 25% от общего.
При гепатитах наблюдается увеличение количества прямого
билирубина.
При накоплении билирубина свыше 27—32 мкмоль/л — по
является желтуха.
Подготовка к исследованию. Для исследования берется
плазма с гепарином или сыворотка. Кровь берется натощак,
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

112
последний прием пищи за 12—14 ч до взятия крови. Исключить
физические нагрузки, прием аскорбиновой кислоты, алкоголя,
некоторых лекарственных препаратов (допамина, метилдопа).
Исключить их следует за 7 дней до взятия. Анализ проводят до
выполнения контрастных (холеграфия) исследований или че
рез неделю после них. Также необходимо исключить из пищи
морковь.
Условия доставки и хранения. Свежую кровь исследуют не
медленно, в течение 2—3 мин. Пробирку поместить в темное ме
сто, завернуть в темную бумагу или фольгу или как можно быст
рее получить сыворотку или плазму и отделить от сгустка. Защи
щать от воздействия электрического и дневного света.
Сыворотку хранить в закрытом виде в течение 7 дней. Гемо
лиз, липемия, мутность недопустимы.

КРЕАТИНИН — образуется в мышцах из креатина (азотисто


го соединения, образующегося в печени из глицина, аргинина и
метионина).
В мышцах креатин превращается в креатинфосфат, затем
отдает остаток фосфорной кислоты для образования АТФ, рас
ходуемой в процессе мышечного сокращения, и превращается
в креатинин. Поэтому является показателем мышечной актив
ности.
При подготовке к исследования нельзя в течение трех дней
есть мясо, рыбу, дичь.
Подготовка к исследованию. Для исследования у пациента бе
рут кровь из пальца, кровь из вены, свежая, или взятая с гепари
ном и сыворотка или плазма.
Необходимо перед взятием исключить мышечную нагрузку,
упражнения; диета не должна содержать вареного мяса, рыбы,
исключить ряд лекарств, проведение контрастных рентгеновских
исследований (урографии), прием алкоголя, больших количеств
аскорбиновой кислоты. Не рекомендуется вегетарианская диета,
чай, кофе.
За 30 мин до взятия крови пациент должен быть в положении
сидя или лежа.
Условия доставки и хранения. Свежая капиллярная кровь ис
пользуется в течение 2—3 мин. Сыворотка и плазма отделяются
немедленно. Гемолиз, липемия, гипербилирубинемия искажают
результат.
Лабораторная диагностика заболеваний
113
УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН оценивается в основном по содер
жанию ГЛЮКОЗЫ в крови — основного энергосубстрата.
Норма содержания глюкозы натощак колеблется от 3,3 до
5,5 ммоль/л.
Повышение глюкозы в крови — гипергликемия наблюдается
при недостатке инсулина (инсулярная гипергликемия) — са
харный диабет, панкреатит; при усилении всасывания (тирео
токсикоз), усилении функции надпочечников (болезнь Ицен
ко—Кушинга, феохромоцитома), заболеваниях и травмах ЦНС
и ожогах.
Гипогликемия наблюдается при передозировке инсулина,
противодиабетических препаратов, инсулиноме, гипофункции
надпочечников и гипофиза, токсическом повреждении печени.
Подготовка пациента. Для определения содержания глюкозы
можно использовать следующий биоматериал: кровь, моча, сы
воротка, плазма; если берется кровь, сыворотка или плазма, то
этот биоматериал берется утром, натощак, после 12—14 ч голода
ния. Воздержание от приема алкогольных напитков должно быть
не менее 72 ч, ограничивают прием кофе, курение.
Рекомендуется обычная диета без ограничения и избытка
жиров и углеводов в течение трех дней.
Накануне не рекомендуются физические упражнения, тре
нировки, хирургические вмешательства, посещение сауны, бани,
пребывание на солнце, а также психические, эмоциональные и
физические стрессы, голодание, длительное пребывание лежа.
Условия доставки и хранения. Отобранные пробы должны
храниться в темном месте (заворачивают в фольгу) и как можно
быстрее доставляться в КДЛ.
При подозрении на скрытый сахарный диабет проводится
глюкозотолерантный тест, подготовка к которому такая же.

Оценка ЛИПИДНОГО ОБМЕНА проводится по уровню со


держания в крови отдельных представителей липидов.

ХОЛЕСТЕРИН — многоатомный спирт, биологический


предшественник желчных кислот, половых и других стероидных
гормонов, витамина D. Играет важную роль в стабилизации мем
бран клеток, предотвращает гемолиз эритроцитов. Постоянно
образуется в организме и поступает в организм с продуктами жи
вотного происхождения (сало, жирное мясо, сливочное масло,
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

114
яйца и т.д.) и используется для синтеза клеточных мембран,
желчных кислот, гормонов, витамина D и др.
Повышение холестерина — гиперхолестеринемия наблюда
ется при заболеваниях печени, почек, поджелудочной железы,
гипофункции щитовидной железы, ожирении, беременности,
атеросклерозе.
Понижение холестерина наблюдается при тяжелых гепатитах,
голодании, сепсисе, гиперфункции щитовидной железы и талас
семии.
Подготовка к исследованию. Кровь берут натощак, после
12—14часового голодания. Перед взятием крови больной дол
жен посидеть не менее 15 мин в покое.
Воздержаться от приема алкоголя в течение 24 ч, употребле
ния кофе. Не курить.
За неделю до взятия крови следует исключить из диеты сахар,
жиры, а за две недели — препараты, снижающие уровень липидов.
Высокие концентрации билирубина, гемолиз, липемия вы
зывают завышение концентрации холестерина.
Условия доставки и хранения. Сыворотка и плазма должны
быть как можно скорее отделены от плотной части, так как при
хранении цельной крови при комнатной температуре наблюдает
ся завышение результатов.
Сыворотка и плазма может храниться в закрытом сосуде при
комнатной температуре не более 7 дней, а при замораживании —
3 месяца. Повторное оттаивание не допускается. Цельную кровь
замораживать нельзя.
Гемолиз, липемия, билирубинемия, гемоглобин (фермента
тивный метод) завышают результаты.

ТРИАЦИАГЛИЦЕРИДЫ — сложные эфиры глицерина и


жирных кислот являются главной формой накопления жирных
кислот и основным источником энергии. Они накапливаются в
жировой ткани.
Повышение уровня триглицеридов наблюдается при гипер
липидемии, ожирении, циррозе печени, алкоголизме, сахарном
диабете, подагре.
Понижение триглицеридов характерно для гипертиреоза,
синдрома мальабсорбции.
Подготовка к исследованию. Перед взятием крови пациент дол
жен спокойно посидеть 15 мин. Кровь берут у пациента натощак,
Лабораторная диагностика заболеваний

115
после 12—14 ч голодания. Исключается алкоголь, богатая жирами и
углеводами диета. Исключить курение.
Условия доставки и хранения. Свежая кровь исследуется не
медленно. Гепаринизированная кровь может храниться в течение
8 ч. Перед анализом биожидкость перемешать. Пробы не замора
живать.

ФОСФОЛИПИДЫ — сложные липиды, эфиры спирта, жир


ных кислот и фосфорной кислоты, содержащие азотистые осно
вания. Входят в состав мембран, нервные ткани, стабилизируют
холестерин.
Повышение фосфолипидов наблюдается при беременнос
ти, вирусных гепатитах (легкое течение), сахарном диабете,
циррозе печени.
Понижение фосфолипидов характерно для гипертиреоза,
рассеянного склероза и тяжелого течения вирусного гепатита.
Подготовка к исследованию. Для исследования используется
плазма и сыворотка. Для получения плазмы используется гепа
рин или ЭДТУК.
Последний прием пищи должен быть за 12—14 ч до взятия
материала. Не менее, чем за 2 недели до исследования пациент
исключает препараты, понижающие уровень липидов в крови.
За несколько дней до обследования не должно быть голодания,
физических упражнений и тренировок, хирургических операций.
Пища с высоким содержанием жиров, ожирение, физичес
кие тренировки увеличивают уровень фосфолипидов.
Условия доставки и хранения. Кровь должна быть получена с
минимальным сдавлением вен. Фосфолипиды стабильны в сыво
ротке в течение 1го дня при комнатной температуре, 1й недели
при хранении в холодильнике.

ЛИПОПРОТЕИДЫ — транспортные формы липидов и дру


гих гидрофобных соединений.
В зависимости от состава и содержания белка делятся на ли$
попротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой
плотности (ЛПНП) — бета$липопротеиды, липопротеиды очень
низкой плотности (ЛОНП).
Транспортируют разные липиды из кишечника в печень и из
печени к периферическим органам и из них — в печень. Липо
протеины представляют собой сферические частицы размером
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

116
7,5—10 нм, с гидрофильной оболочкой, образованной фосфоли
пидами и апобелками апоА, апоE, B, C и транспортирующие
фосфолипиды, триацилгицериды, холестерин и другие липиды.
Подготовка к исследованию. Кровь берут натощак после
12часового голодания. Перед взятием крови пациент должен по
сидеть в покое 15 мин.
За две недели исключить прием алкоголя, из диеты должен
быть исключен сахар и большое количество углеводов и кофе.
Условия доставки и хранения. При хранении цельной крови в
течение 2х дней отмечается увеличение концентрации ЛПВП.
ЛПВП стабильны в сыворотке и плазме при комнатной темпера
туре течение 2х дней, в холодильнике — 4 дня.
При замораживании стабильны 7—14 дней.

Оценка МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА проводится в основ


ном по уровню натрия, калия, кальция, хлора, фосфора и железа.
Минеральные вещества поступают с растительной и живот
ной пищей. Они являются структурными компонентами тканей,
входят в состав ферментов, гормонов, участвуют в мышечном со
кращении, проведении нервных импульсов, свертывании крови.
Поддерживают осмотическое давление. Без минеральных ве
ществ невозможен синтез белков, нуклеиновых кислот, АТФ и
других макроэргов. Каждый элемент в организме находится в оп
тимальных концентрациях. При их недостатке снижается интен
сивность обмена, а избыток вызывает отравления.

НАТРИЙ — основной внеклеточный элемент. Поддерживает


осмотическое давление. Изменение уровня натрия в жидкости вле
чет сдвиг осмотического давления и в результате — объема жидко
стей. Понижение концентрации натрия во внеклеточной жидкости
способствует перемещению воды в клетки, а повышение — выходу
воды. Содержание натрия в клетке определяет величину мембран
ного потенциала и возбудимость клетки. Натрий поддерживает
кислотнощелочное состояние, входя в буферные системы. Участ
вует в передачи возбуждения по нервномышечному волокну.
Гипонатриемия может возникнуть:
— при задержке воды, обильном питье;
— при недостаточном поступлении или больших потерях
(гипофункция надпочечников, нефрит, диспепсия, энте
рит, дизентерия, холера, лихорадочные состояния).
Лабораторная диагностика заболеваний

117
Гипернатриемия:
— гиперфункция надпочечников;
— гипертония, сердечнососудистая недостаточность;
— кровопотери;
— менингиты, энцефалит, черепномозговые травмы (сни
жается чувствительность осморецепторов).
Подготовка пациента. Для определения используется цельная
кровь или плазма, сыворотка, свободные от гемолиза. Кровь бе
рут натощак, из еды за 2—3 дня исключают соль, колбасы, ветчи
ну, сыр; необходимо исключить физические нагрузки, прием ал
коголя. Не рекомендуется подниматься на высоту выше 1300 м.
Исключается длительная иммобилизация.
Условия доставки и хранения. Забор крови должен проводить
ся в положении сидя. Сыворотку немедленно отделяют от эрит
роцитов, хранят 7 дней при комнатной температуре или при
4—8°C, 1 год — при 20°C.
Забор мочи — в сосуд с широким горлом с крышкой в тече
ние суток. Затем измеряют объем, перемешивают. В лабораторию
доставляют 10 мл мочи.

КАЛИЙ. Основное количество калия (98%) находится внут


ри клеток в виде непрочных соединений с белками, углеводами,
фосфатами. Часть калия находится в клетках в ионизированном
виде, обеспечивая мембранный потенциал. Во внеклеточной
жидкости калий находится в виде ионов.
Поступает в основном с растительной пищей. Начинает вса
сываться в желудке, но основное всасывание происходит в тон
ком кишечнике. Калий частично запасается в печени, но основ
ное депо калия — мышцы. Выделяется в основном почками, час
тично через кишечник и с потом.
1) Поддерживает осмотическое давление клеток.
2) Участвует в синтезе белков и гликогена. Для синтеза 1 г
белка затрачивается 0,5 ммоль калия, а для 1 г гликогена —
0,3 моля.
3) Участвует в проводимости нервных импульсов, сократи
мости мышц.
Обмен калия протекает в разных органах неодинаково. Наи
более быстро — в печени, почках, мышцах, кишечнике. А в эри
троцитах и нервной ткани калий обменивается медленно.
Инсулин усиливает транспорт калия в клетки.
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

118
Гипокалиемия наблюдается при:
— острых кишечных инфекциях;
— приеме диуретиков;
— гиперфункции надпочечников;
— дегенеративных изменениях в сердечной мышце.
Гиперкалиемия:
— почечная недостаточность;
— гипофункция надпочечников;
— гемолиз эритроцитов, травмы, кровоизлияния.
Подготовка к исследованию. В качестве материала берется сы
воротка крови, свободная от гемолиза и не желтушная.
Если больному требуется переливание крови, то взятие кро
ви для определения калия следует производить через несколько
дней после переливания крови. Последний прием пищи перед
взятием крови должен быть не менее чем за 12 ч. Печень, поч
ки, сердце, продукты из ржи, проса, проросших семян, пшени
цы, соевой муки, стручковой фасоли, прием алкоголя способст
вуют повышению концентрации калия, поэтому их исключают
за 3 дня.
Исключить мышечные нагрузки. Кровь забирают сидя.
Условия доставки и хранения. Время между взятием крови и
получением сыворотки не должно превышать 2 ч. При комнат
ной температуре, при хранении в закрытой пробирке, калий в
сыворотке стабильно 7 дней, при 4—8°С — 3 недели.
Билирубин действует двояко; занижает или завышает
(в методах с детергентами) результаты. Липемия занижает ре
зультаты.

ХЛОР — важнейший анион внеклеточного пространства. Су


точная потребность — 6—7,5 г. Поступает с NaCl. Всасывается в
желудке и тонком кишечнике. Выводится с мочой, немного —
с потом, калом.
Поступает в организм в виде солей натрия, кальция, магния.
Ионизированный хлорид играет большую роль в поддержании
равновесия и баланса воды в организме.
Уровень хлора регулируется альдостероном, который усили
вает реабсорбцию его в почках.
Поддерживает осмотическое давление и рН крови.
Участвует в проведении нервных импульсов, в процессах воз
буждения и торможения.
Лабораторная диагностика заболеваний

119
Гиперхлоремия:
— повышенное поступление с пищей;
— сердечнососудистая недостаточность;
— нарушение выведения с мочой.
Гипохлоремия:
— потери через ЖКТ (понос, рвота);
— потери через почки (сахарный диабет, нефрит);
— повышенное потоотделение;
— хронические воспалительные процессы (перераспределе
ние хлора и задержка его в поврежденных тканях).
Подготовка к исследованию. Для определения хлорида ис
пользуется сыворотка или плазма крови, или моча суточная или
первая утренняя порция. Кровь берется натощак.
Исключить истощение запасов солей, особенно в жаркую
погоду, физические нагрузки, диету с большим содержанием со
ли и обессоленную.
Условия доставки и хранения. Сыворотку немедленно отделя
ют от эритроцитов. Ее хранят 7 дней при комнатной температуре
или при 4—8°С, 1 год — при 20°C.
Забор мочи осуществляется в широкогорлый сосуд с крыш
кой, куда добавлено 20 мл 8Н уксусной кислоты. Объем суточной
и порционной мочи измеряется мерным цилиндром, мочу пере
мешивают и доставляют в лабораторию 10 мл.

КАЛЬЦИЙ — в основном внеклеточный катион. Составляет


2% от массы тела. 99% находится в костях, где он связан с фосфа
тами, карбонатами.
В плазме кальций находится в трех фракциях: кальций, свя
занный с белком, ионизированный и неионизированный. Био
логически активным является ионизированный кальций.
Кальций поступает с растительной и животной пищей. Вса
сывается в тонком кишечнике с участием кальцийсвязывающе
го белка. Этот белок синтезируется с участием витамина D. По
этому витамин D влияет на уровень кальция в организме. Кроме
того, на уровень кальция влияет уровень фосфора. Как недоста
ток, так и избыток фосфора снижают всасывание кальция.
Выводится через почки и через кишечник. Уровень кальция
регулируется:
1. Паратгормоном, который усиливает выведение кальция из
костей и задерживает его выведение с мочой.
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

120
2. Кальцитонином, который усиливает отложение кальция в
костях и увеличивает его выведение с мочой.
3. Витамином D, который участвует в синтезе кальцийсвязы
вающего белка, участвует во всасывании кальция в кишечнике.
Функциональная роль кальция:
1. Составляет основу костной ткани.
2. Участвует в свертывании крови.
3. Участвует в мышечном сокращении, в проведении нерв
ных импульсов.
4. Способствует рубцеванию поврежденных тканей.
Гиперкальциемия:
— распад костной ткани;
— гиперфункция паращитовидных желез;
— передозировка витамина D.
Гипокальциемия:
— энтериты, панкреатиты;
— рахит;
— хроническая почечная недостаточность;
— гиповитаминоз витамина D.
Подготовка к исследованию. В качестве материала берется сы
воротка крови, свободная от гемолиза и не желтушная.
Исключить мышечные нагрузки и гиподинамию, прием ал
коголя, витамина D, тиреоглобулина, кортикостероидов. Кровь
забирают лежа.
Условия доставки и хранения. Время между взятием крови и
получением сыворотки не должно превышать 2 ч. При комнат
ной температуре, при хранении в закрытой пробирке, кальций в
сыворотке стабилен 7 дней, при 4—8°С — 3 недели.
Билирубин действует двояко; занижает или завышает (в ме
тодах с детергентами) результаты. Липемия занижает результаты.

ФОСФОР — важный компонент всех клеток и жидкостей.


В крови присутствует в виде органических и неорганических со
единений. 80% всего фосфора содержится в костях.
Поступает с растительной и животной пищей. Всасывается в
тонком кишечнике. Выводится с мочой и через кишечник.
1. В составе фосфолипидов входит в структуру клеточных
мембран.
2. Входит в состав нуклеиновых кислот.
3. Входит в состав макроэргов: АТФ и др.
Лабораторная диагностика заболеваний

121
4. Входит в состав коферментов (фосфопиридоксаль), акти
вирует молекулы.
Уровень фосфора так же как и кальция регулируется парат
гормоном, кальцитонином и витамином D.
Оба гормона стимулируют выведение фосфора с мочой.
Витамин D усиливает всасывание в кишечнике.
Гиперфосфатемия:
— передозировка витамина D;
— беременность;
— хроническая почечная недостаточность;
— лейкозы;
— распад костной ткани.
Гипофосфатемия:
— рахит;
— алкоголизм;
— недостаток витамина D;
— лечение диуретиками, кортикостероидами.
Подготовка к исследованию. Для определения использует
ся сыворотка крови, свободная от гемолиза, липемии, жел
тушности.
Пациенту следует исключить физические нагрузки, за 3 дня
до взятия крови необходимо уменьшить или исключить из раци
она продукты, которые могут вести к завышению результатов
(молоко, молочные продукты, мясо, рыбу, чечевицу, сою, хлеб
грубого помола, овсяные хлопья, проросшие зерна пшеницы), а
также пищевые добавки, содержащие ксилит и фруктозу. Диета
должна быть не богатой углеводами. Режим пациента должен
быть обычным.
Если нельзя исключить инфузии электролитов, то взятие
крови следует произвести не менее чем через 1 ч после прекраще
ния вливаний электролитов.
Кровь берется натощак (последний прием пищи за 12—14 ч
до взятия крови), до проведения вливаний, обследований, мани
пуляций, положение тела — лежа или сидя. При динамическом
наблюдении соблюдать одно и то же положение тела при повтор
ных исследованиях.
Перед забором крови кожу дезинфицируют 70%$ным изо$
пропанолом (а не 70%$ным этанолом). Посуда для взятия крови
должна быть специальная, без остатков дезинфицирующих, мо
ющих средств или перекиси.
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

122
ЖЕЛЕЗО. В организме человека содержится 3—6 г железа, из
них 65—70% находится в составе гемоглобина.
Железо в составе растительной и животной пищи всасывает
ся в тонком кишечнике в виде Fe+2. Во всасывании принимает
участие специфический белок. Витамин С усиливает всасывание.
Суточная потребность железа составляет 10—20 мг. Но из этого
количества всасывается лишь небольшая часть. У женщин в свя
зи с потерями при менструациях потребность в 1,5—2 раза выше,
чем у мужчин.
Роль железа — входит в состав гемоглобина, миоглобина,
ферментов (цитохромов), а так же некоторых белков.
В организме железо откладывается в запасной форме прежде
всего в печени, селезенке и костном мозге. Запасная форма
железа соединена с белком ферритином. Это крупный белок,
внутрь которого по каналам проникает железо, образуя железное
ядро. Содержание железа в ферритине не постоянно (от 0 до не
скольких тысяч атомов).
По крови железо транспортируется специальным белком —
трансферрином. И в ферритине и в трансферрине железо трехва
лентно.
Так как большая часть железа сосредоточена в эритроцитах,
обмен его связан с распадом и синтезом гемоглобина. Гем может
использоваться повторно.
При заболеваниях железо в крови может повышаться или по
нижаться.
Понижение железа чаще всего связано с железодефицит
ными анемиями. А причины дефицита железа могут быть раз
ные. Это — длительные кровопотери, усиленный расход желе
за при беременности, ухудшение всасывания в ЖКТ после
операции.
Повышение железа наблюдается при нарушении кроветворе
ния, при недостатке витамина В12, при гемолитических анемиях,
заболеваниях печени.
Подготовка к исследованию. В качестве материала берется сы
воротка крови, свободная от гемолиза и не желтушная.
Если больному требуется переливание крови, то взятие крови
для определения железа следует производить через несколько дней
после переливания крови. Последний прием пищи перед взятием
крови должен быть не менее чем за 12 ч. Печень, почки, сердце,
продукты из ржи, проса, проросших семян, пшеницы, соевой му
Лабораторная диагностика заболеваний

123
ки, стручковой фасоли, прием алкоголя способствуют повышению
концентрации железа, поэтому их исключают за 3 дня.
Не менее, чем за 5 дней необходимо исключить препараты,
содержащие железо.
Исключить мышечные нагрузки.
Условия доставки и хранения. Время между взятием крови и
получением сыворотки не должно превышать 2 ч. При комнат
ной температуре, при хранении в закрытой пробирке, железо в
сыворотке стабильно 7 дней, при 4—8°C — 3 недели.
Билирубин действует двояко; занижает или завышает (в ме
тодах с детергентами) результаты. Липемия занижает результаты.
Особенности забора проб на содержание гормонов заключа
ются в том, что в большинстве случаев кровь забирается в про
бирки, помещенные на ледяную баню.

Внелабораторные причины
ошибок при проведении
биохимических исследований

Также как и другие клинические лабораторные исследования


биохимические исследования могут искажаться на любом этапе:
преаналитическом, аналитическом и постаналитическом.
Медицинская сестра может и должна обеспечить достовер
ность клиникобиохимических исследований, приняв меры по
предотвращению ошибок на преаналитическом (долаборатор
ном) и постаналитическом этапах исследований.
Основные причины внелабораторных ошибок:
• канцелярские ошибки;
• неправильная подготовка пациента, неправильная подго
товка в посуды, инструментария и т.д. для забора проб би
ологических жидкостей;
• неправильное взятие проб;
• неправильное хранение отобранных проб;
• неправильная доставка проб в КДЛ;
• несоблюдение сроков доставки в лабораторию.
Основные причины ошибок на постаналитическом этапе:
• задержка выдачи результата;
• оценка результата по нормам другого унифицированного
метода;
• канцелярские ошибки.
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

124
Коагулологические
исследования

Особую группу биохимических исследований составляют коагу


лологические исследования, которые включают исследование
сосудистотромбоцитарного гемостаза, активности свертываю
щей, фибринолитической и антикоагулянтной систем.
Коагулология — это наука и раздел клинической лаборатор
ной диагностики, предметом изучения которой являются гемо
стаз и его нарушения.
Нарушения механизмов гемостаза лежат в основе целого ряда
врожденных и приобретенных заболеваний, часто являющихся
причиной длительной потери трудоспособности, тяжелой инва
лидности и смерти больного. К таким заболеваниям в первую оче
редь относятся гемофилии, тромбоцитопеническая пурпура, тром
боастения Гланцмана и целый ряд других. Нарушения гемостаза
играют ведущее место в патогенезе многих заболеваний сердеч
нососудистой системы, таких как ишемическая болезнь сердца,
инфекционносептический эндокардит, тромбоэмболическая бо
лезнь, атеросклероз и др. Изменения гемостаза часто ведут к отя
гощению имеющейся патологии и развитию осложнений.
ДВСсиндром, развивающийся как осложнение многих, на пер
вый взгляд ничем не связанных между собой патологических со
стояний, является одной из непосредственных причин летального
исхода в хирургической, акушерской, гинекологической практике.
Коагулологические исследования, включающие как общекоа
гулологические, так и специфические методы исследования явля
ются одной из важнейших составляющих клиникодиагностичес
кого лабораторного обследования. Современные специфические
методы коагулологических исследований позволяют информатив
но отразить практически любой компонент системы гемостаза.
Коагулологические исследования широко используются для
установления диагноза заболеваний сердечнососудистой, дыха
тельной, нервной и других систем. Кроме этого, они применяют
ся для подтверждения диагноза, установления прогноза заболе
вания, диагностики и предотвращения осложнений, контроля
лечения и эффективности приема лекарственных препаратов.
Для оценки гемостаза используется большая группа методов, от
личающихся как по принципам, так и по методикам исследований.
Лабораторная диагностика заболеваний

125
Среди них различают тесты, характеризующие сосудис
тотромбоцитарный гемостаз, коагуляционную фазу гемостаза,
методы оценки фибринолитической и антикоагулянтной систем.
Методы исследования, применяемые для оценки коагуляци
онной фазы гемостаза, делятся на общие и специальные.
К общим (ориентировочным) методам исследования коагуляцион
ного гемостаза относятся методы, характеризующие процесс гемокоагу
ляции в целом, его отдельные фазы, внешний и внутренний механизмы
активации. Они используются чаще всего как скрининговые методы.
Кроме этого выделяют тесты, характеризующие начальный и
конечный этапы свертывания крови.
Коагуляционный гемостаз оценивают чаще всего показате
ли: протромбиновый индекс, АЧТВ, АВР, тромбиновое время, со$
держание фибриногена и др.
Методы исследования фибринолитической системы крови также
делятся на общеоценочные методы и методы определения отдельных
компонентов фибринолитической системы: плазмина, плазминогена,
ингибиторов активации плазминогена, ингибиторов плазмина.
Общеоценочные тесты основаны на измерении времени ли
зиса (растворения) сгустков цельной крови или эуглобулиновой
фракции ее, на оценке степени лизиса сгустков исследуемой раз
веденной плазмы за стандартное время или на исследовании ин
тенсивности лизиса стандартных сгустков (пленок, пластин) под
действием исследуемой плазмы или ее эуглобулиновой фракции.
Оценка антикоагулянтной активности крови в основном
проводится по содержанию антикоагулянтов: антитромбина III,
гепарина, их активности.
Антитромбин III — основной ингибитор тромбина и фактора
Ха, на долю которого приходится около 80% антитромбиновой
активности плазмы крови.
Гепарин, взаимодействует с антитромбином III, значительно
увеличивает скорость инактивации антитромбином III фермен
тов системы гемостаза, в связи с чем, антитромбин III обладает,
так называемой, гепарин$кофакторной активностью.
Большое значение имеет и определение толерантности плаз$
мы к гепарину, как показателя устойчивости крови к самосверты
ванию и фибринолизу.
В последнее время для оценки свертывающей системы ши
роко используются аппаратные методы с использованием коагу
лометров и коагулографов.
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

126
В основе их действия лежат или хромогенные принципы или
принципы, основанные на изменении электрического сопротив
ления крови при образовании или лизисе сгустка. В некоторых
приборах используются оба эти принципа.

Показатели гемостаза в норме

Конкретные показатели гемостаза в норме зависят от методов,


применяемых для их оценки, реактивов, технологий и др.
Основные показатели коагулолограммы в норме приведены в
таблице 16.

Таблица 16. Ориентировочные нормы показателей гемостаза

Первичный гемостаз:
Количество тромбоцитов 180—320 тыс.
Агрегация тромбоцитов 14—18 с
Фазы вторичного гемостаза:
I фаза Активированное время 50—70 с
рекальцификации (АВР)
АЧТВ 35—45 с
II фаза Протромбиновый индекс, % 80—100
III фаза Фибриноген 2—4 г/л
Тромбиновое время, с 14—17
Антикоагулянты:
Толерантность плазмы к гепарину 7—12 мин
Антитромбин III, % 85—115
Фибринолиз:
ХII-а-калликреин-зависимый фибринолиз 4—10 мин
Свойства кровяного сгустка:
Гематокрит 36—42% (ж)
40—48% (м)
Ретракция сгустка, % 60—75
Лабораторная диагностика заболеваний

127
Для коагулологических исследований используется венозная
и капиллярная кровь, плазма, иногда — сыворотка.

Подготовка пациентов
к коагулологическим
исследованиям
На результаты коагулологических исследований влияют те же биоло
гические факторы, которые влияют на результат биохимических ис
следований. Поэтому кровь на коагулологические исследования же
лательно забирать утром, строго натощак. Накануне исследования
следует исключить физическое перенапряжение, прием алкоголя.
Перед анализом необходимо за 3 дня исключить прием
ацетилсалициловой кислоты, неодикумарина и других непря
мых антикоагулянтов, гепарина, диуретиков, клофибрата,
карбенипенициллина, прием которых приводит к завышению
результатов исследований и барбитуратов, пероральных кон
трацептивов, кортикостероидов, которые вызывают заниже
ние большинства тестов.
Кровь на коагулологические исследования берется с антико
агулянтом в соотношении 1:9, соотношение зависит от гемато
крита. Наиболее предпочтителен цитрат натрия.
Иглы должны быть острыми, короткими с широким просве
том. Кровь берут самотеком в широкие центрифужные (жела
тельно силиконированные или пластиковые) пробирки и как
можно быстрее доставляют в лабораторию.
Только при правильном проведении преаналитического эта
па биохимические и коагулологические исследования будут до
стоверными и смогут послужить основой для быстрой и точной
постановки правильного диагноза.
Санитарно$эпидемиологический режим при работе с кровью.
Санитарноэпидемиологический режим при работе с кровью
должен соблюдаться особенно тщательно, так как кровь (плазма,
сыворотка) являются потенциально опасными в отношении ин
фекций, передающихся трасмиссивным путем.
При заборе и транспортировке в лабораторию проб крови,
сыворотки, плазмы и других биологических жидкостей необхо
димо соблюдать требования, предъявляемые Приказом № 408
Министерства здравоохранения СССР и ОСТ 4222185.
ГЛАВА 8. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

128
В предыдущих главах в основном были подробно освещены
Выводы вопросы морфологического исследования биологических суб-
стратов, однако в настоящее время около 70% исследований
в КДЛ составляют биохимические исследования, т. е. исследо-
вания химического состава биологического субстрата.
Объектом биохимического исследования может являться
любой биологический материал, но наиболее часто —
плазма, сыворотка и моча.
При интерпретации следует учитывать, что результаты био-
химических исследований зависят в большей степени, чем
другие показатели, от многих факторов (биологические фак-
торы, лечебные и диагностические процедуры, методы полу-
чения материала, условия хранения и доставки в лаборато-
рию последнего). Поэтому для биохимических исследований
важна стандартизация всего преаналитического этапа иссле-
дования, особенно подготовки пациента и забора проб.
Особое значение имеют коагуологические исследования
крови — исследование системы гемостаза.
Медицинская сестра должна знать клинико-диагностичес-
кое значение вышеуказанных методов исследований, что-
бы она могла разъяснить больному диагностическую цен-
ность назначаемых ему биохимических тестов.

Выберите правильный ответ.


Проверь себя 1. Проведение биохимических анализов необходимо для:
а) постановки диагноза;
б) проведения дифференциальной диагностики;
в) контроля за лечением больных;
г) все перечисленное верно.
2. Плазма — это:
а) жидкая часть крови без форменных элементов;
б) жидкая часть крови без форменных элементов и фиб-
риногена;
в) форменные элементы крови;
г) белки крови.
3. Плазма не содержит:
а) фибриноген;
б) минеральные вещества;
в) органические вещества;
г) форменные элементы.
4. Сыворотка — это:
а) жидкая часть крови без форменных элементов;
б) жидкая часть крови без форменных элементов и фиб-
риногена;
в) форменные элементы крови;
г) нет правильного ответа.
Лабораторная диагностика заболеваний

129
5. Причина гипопротеинемии:
Проверь себя а) дефицит белка в питании;
б) потеря белков из организма;
в) нарушение синтеза белков;
г) все перечисленное верно.
6. Гиперпротеинемия развивается при:
а) миеломной болезни;
б) ревматизме;
в) обезвоживании;
г) все перечисленное верно.
7. Перед забором проб на содержание креатинина пациент
3 дня не должен употреблять:
а) бананы;
б) мясо;
в) жиры;
г) углеводистую пищу.
8. Для коагулологических исследований используется:
а) плазма;
б) капиллярная кровь;
в) венозная кровь;
г) все перечисленное.
9. Иглы для взятия крови на коагулологические исследова-
ния должны быть:
а) длинные, с острым концом;
б) острые, короткие, с широким просветом;
в) длинные, с широким просветом;
г) острые.
10. Наиболее предпочтителен в качестве антикоагулянта:
а) гепарин;
б) ЭДТУК;
в) цитрат натрия;
г) оксалат натрия.

1. г). 6. г).
Ответы 2. а). 7. б).
3. г). 8. а).
4. б). 9. б).
5. г). 10. в).
ГЛАВА
9
Исследование
мокроты

■ Методики исследования и правила сбора мокроты.


■ Определение физических свойств.
■ Микроскопическое исследование мокроты.
■ Мокрота при различных заболеваниях.

Методики исследования
и правила сбора мокроты

Мокрота — патологический секрет дыхательных путей, выделяе


мый с кашлем.
Состав мокроты: слизь, серозная жидкость, кровь, гной, клет
ки тканей, продукты распада тканей (волокнистые образования,
кристаллические образования), микроорганизмы.
Исследование мокроты включает:
1. Определение физических свойств.
2. Микроскопию.
3. Бактериологический анализ (на туберкулезную палочку).
Лабораторная диагностика заболеваний

131
Правила сбора материала:
Натощак, хорошо прополоскать рот, собирается путем отка
шливания в чистую сухую емкость.

Определение
физических свойств

Определяют:
— количество;
— характер;
— запах;
— примеси;
— деление на слои.
Количество может быть разное: от 1,5—2 мл (при бронхите, брон
хиальной астме, ларингите, трахеите, бронхопневмонии) до 1,5—2 л
(из полостей: при бронхоэктатической болезни, абсцессах легкого).
Характер мокроты зависит от ее состава.
Слизистая — состоит из слизи.
Слизистогнойная. Гнойнослизистая. Состоит из слизи и
гноя, на первое место ставится тот компонент, которого меньше.
Слизистокровянистая состоит из слизи и крови (слизи
меньше чем крови).
Кровянистослизистая.
Кровавая мокрота — состоит из крови.
Серозная мокрота — выделяется при отеке легких, образует
ся из плазмы крови.
Консистенция мокроты может быть различной.
Вязкая — зависит от количества слизи.
Густая — зависит от количества клеток (лейкоцитов, различ
ного эпителия).
Жидкая — зависит от количества плазмы.
Примеси — патологические элементы (исследуют макроско
пически):
1. Спирали Куршмана — состоят из слизи, встречаются при
бронхиальной астме, бронхитах.
2. Линзы Коха — плотные образования зеленожелтого цвета
величиной от булавочной головки до небольшой горошины.
Состоят (обнаруживаются при микроскопии) из детрита, эласти
ческих волокон, туберкулезных палочек.
ГЛАВА 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

132
3. Гнойные пробки (пробки Дитриха): комочки беловатого
или желтосерого цвета с булавочную головку. Состоят (обна
руживаются при микроскопии) из детрита, кристаллов жир
ных кислот.
4. Фибрин — беловатая бесструктурная масса (при воспали
тельных процессах).

Таблица 17. Физические свойства мокроты разного характера

Характер Консистенция Цвет Запах Слоимость


слизисто- вязкая, стекловидная без запаха отсутствует
гнойная густая
гнойно- густая, желтоватая неприятный при большом
слизистая вязкая количестве
трехслойная

чисто- густая желто-зеленая резкий, при большом


гнойная неприятный количестве
двухслойная
слизисто- вязкая ржавая, без запаха отсутствует
кровянистая стекловидная, или
красноватая неприятного
запаха
слизисто- вязкая, стекловидная, неприятный, при большом
гнойно- густая красноватая, гнилостный количестве
кровянистая с гнойными трехслойная
комочками
кровавая жидкая, красная без запаха отсутствует
пенистая
серозная пенистая, прозрачно- без запаха отсутствует
жидкая, желтоватая
клейкая
Лабораторная диагностика заболеваний
133

Рис. 18. Клеточные элементы и эластические


волокна в мокроте.

Микроскопическое
исследование мокроты

Микроскопическому исследованию при общем анализе мокроты


подлежат:
1. Нативные препараты.
2. Окрашенные препараты.
1. Нативные препараты:
Готовят препарат на предметном стекле, покрывают покров
ным стеклом и микроскопируют.
В нативном препарате можно обнаружить: клеточные эле
менты, волокнистые образования, кристаллические образова
ния, бактерии, грибы.
1) Клеточные элементы:
— плоский эпителий (эпителий слизистой ротовой полости,
носоглотки);
ГЛАВА 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

134
— цилиндрический эпителий (эпителий слизистой бронхов и
трахеи);
— макрофаги — в 2—3 раза больше лейкоцитов (размер до
20—25 мкм), ядро смещено от центра, в цитоплазме — зер
нистость различной величины. Макрофаги очищают лег
кие от пыли, продуктов распада клеток. Макрофаги фаго
цитируют эритроциты и гемосидерин. Макрофаги с гемо
сидерином — желтооранжевого цвета;
— опухолевые клетки — при онкологических заболеваниях —
полиморфные, располагаются комплексами;
— лейкоциты, эритроциты.
2) Волокнистые образования — эластические волокна, образу
ющиеся при распаде легкого; могут быть простые, коралловид
ные, обызвествленные:
— простые эластические волокна — блестящие, извитые тон
кие нити, соединенные в пучки;
— коралловидные волокна — грубые, ветвящиеся образова
ния с утолщением, образуются при отложении на эласти
ческих волокнах жирных кислот и мыл;
— обызвествленные волокна — грубые, палочковидные (про
питаны известью).
3) Кристаллические образования:
— кристаллы ШаркоЛейдена образуются при распаде эози
нофилов при стоянии мокроты (при бронхиальной астме);
— кристаллы гематоидина — распавшийся гематоидин без
кислорода (в глубине кровоизлияния), кристаллы желтоян
тарного цвета в виде игл, ромбов (при раке, гематоме легко
го) образуются при распаде жироперерожденных клеток;
— кристаллы холестерина — бесцветные, четырехугольные
пластины (при туберкулезе, абсцессе легкого, раке);
— кристаллы жирных кислот.
4) Прочие элементы:
— Тетрада Эрлиха:
а) обызвествленный детрит;
б) обызвествленные эластические волокна;
в) кристаллы холестерина;
г) микобактерии туберкулеза при распаде туберкулезного очага;
— грибыактиномицеты, грибыкандиды;
— бактерии — микобактерии туберкулеза, грамотрицатель
ные и грамположительные бактерии;
Лабораторная диагностика заболеваний

135
— паразиты — часто эхинококки, личинки аскарид, двуустка
легочная.

Мокрота
при различных заболеваниях

Таблица 18. Характерные изменения


мокроты при различных заболеваниях

Диагноз Клиничес- Количест- Характер, Макро- Микроско-


кие прояв- во мокроты цвет скопичес- пическое
ления кое исследова-
изучение ние
Бронхит t=37—38°С, скудное слизистая, прожилки цилиндри-
потливость, слизисто- крови ческий эпи-
сухой ка- гнойная телий, лей-
шель, коциты —
одышка небольшое
количество,
эритроци-
ты единич-
ные, макро-
фаги
Бронхи- приступы скудное слизисто- спирали цилиндри-
альная удушья, стекло- Куршмана ческий эпи-
астма свистя- видная телий, кри-
щие сталлы
хрипы, Шарко-
затруд- Лейдена,
ненный эозинофи-
выдох лы, фибрин
Крупозная t =39—40°С, в начале в начале свертки макрофаги,
пневмония тахикардия, скудное, клейкая, фибрина, лейкоциты,
нарушение затем ржавая; изменен- эритроциты,
кристаллы
сна, кашель, обильное затем ная кровь гематоидина,
боль в боку слизис- зерна гемо-
то-гнойная сидерина,
бактерии
ГЛАВА 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

136
Таблица 18. Продолжение

Диагноз Клиничес- Количест- Характер, Макро- Микроско-


кие прояв- во мокроты цвет скопичес- пическое
ления кое исследова-
изучение ние
Туберку- t=37—37,2°С, неболь- слизисто- тельца эластичес-
лез кашель, кро- шое, гнойная Коха кие волокна,
легких вохарканье, различное с приме- кристаллы
потливость, сью холестерина,
слабость крови жирных кис-
лот, тетрада
Эрлиха, ми-
кобактерии
туберкулеза

Описание физических свойств мокроты и микроскопическое


Выводы исследование ее является одним из наиболее значимых ис-
следований для диагностики заболеваний органов дыхания.
Относительная простота ее сбора, несложность подготовки
пациентов ставит анализ мокроты в ряд важных диагности-
ческих тестов. Преимуществом исследования мокроты яв-
ляется неинвазивность сбора и не сложная процедура ис-
следования. Вместе с тем исследование мокроты является
одним из основополагающих при диагностике одной из со-
циально опасных болезней нашего времени — туберкулеза.
Большое значение она имеет и в диагностике заболева-
ний, поражающих органы дыхания.

1. Каково происхождение мокроты?


Проверь себя 2. Как собирается мокрота для исследования?
3. Каков состав мокроты?
4. Каково диагностическое значение исследования мокроты?

1. Это патологический секрет дыхательных путей, выделя-


Ответы емый при кашле.
2. Собирается откашливанием в чистую сухую посуду с
крышкой, утром, натощак, после полоскания полости рта.
3. Слизь, серозная жидкость, кровь, микроорганизмы, про-
дукты распада тканей.
4. Исследование мокроты необходимо для диагностики забо-
леваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
ГЛАВА
10
Исследование
спинно-мозговой
жидкости, жидкостей
из серозных полостей

■ Исследование спинномозговой жидкости (ликвора).


■ Исследование жидкостей из серозных полостей (выпотных
жидкостей).

Исследование спинно-мозговой
жидкости (ликвора)

Спинномозговая жидкость (ликвор) циркулирует между оболоч


ками мозга, в его желудочках, цистернах и спинномозговом ка
нале (рис. 19).
В норме ликвор состоит на 99% из воды, 1% составляют плот
ные вещества — белки, сахара, минеральные вещества.
Получают ликвор путем пункции в асептических условиях.
Посуда и весь инструментарий для пункции должны быть сте$
рильными. Пункцию всегда производит врач. Перед пункцией ме
дицинская сестра должна провести с больным беседу, в которой
отмечается диагностическая ценность данного исследования и
ГЛАВА 10. ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННО - МОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ , ЖИДКОСТЕЙ ИЗ

138 СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

1
2

Рис. 19. Цистерны головного мозга:


1 — желудочки мозга; 2 — цистерны; 3 — подпаутинное про-
странство головного мозга; 4 — подпаутинное пространство
спинного мозга.

подчеркивается ее малоопасность при условии соблюдения боль$


ным постпункционного режима.
При поясничной пункции прокол делают между III—IV пояс
ничными позвонками, при субокципитальной (подзатылочной) —
между затылочной костью и II шейным позвонком, вентрикуляр$
ной — в месте сочленения височной, лобной и теменной костей.
Жидкость вытекает свободно, самотеком, ее собирают в
2—4 пробирки (чистые, сухие, стерильные), немедленно достав
ляют в лабораторию, где проводят биохимические, серологичес
кие, общеклинические, бактериологические исследования.
После пункции больной должен находиться на строгом по
стельном режиме в течение 2—3х дней.
Лабораторная диагностика заболеваний

139
Исследование ликвора важно для диагностики заболеваний
ЦНС и мозговых оболочек, таких как энцефалиты (воспаление
головного мозга), менингиты (воспаление твердой и мягкой моз
говых оболочек), арахноидиты (воспаление паутинной оболоч
ки), опухоли, травмы и др.
Анализ ликвора выполняют сразу.
1. Определяют физические свойства (цвет, прозрачность,
осадок, наличие фибринозной пленки).
2. Подсчитывают цитоз (в норме количество клеток
1—3·106/л, у детей 7—10·106/л).
3. Проводят химическое исследование:
а) определение общего белка (в норме 0,15—0,3 г/л);
б) проводят глобулиновые реакции: Панди и НоннеАпельта
(в норме отрицательные).
4. Изучают клеточный состав в окрашенных препаратах.
5. Проводят бактериологический анализ (выявление возбу
дителей заболевания).

Исследование жидкостей
из серозных полостей
(выпотных жидкостей)
Выпотные жидкости — это те жидкости, которые образуются и на
капливаются во внутренних (серозных) полостях организма:
грудной, брюшной, полости перикарда.
Жидкости, появляющиеся в полостях в результате воспали$
тельного процесса, называются экссудатами.
Жидкости, образующиеся в результате нарушения общего и
местного кровообращения, называются транссудатами.
В лаборатории экссудаты отличают от транссудатов по пробе
Ривальта.
Если капля выпотной жидкости свертывается в растворе уксус
ной кислоты, то исследуемая жидкость является экссудатом, а ес
ли — нет, то транссудатом.
Выпотные жидкости получают путем пункции в асептичес
ких условиях: плевральную пункцию делают в 8—9 межреберье,
брюшную — по средней линии живота.
Анализ выпотных жидкостей включает:
1. Определение физических свойств: характер, цвет, консис
тенция, прозрачность, запах, относительная плотность.
ГЛАВА 10. ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННО - МОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ , ЖИДКОСТЕЙ ИЗ

140 СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Физические свойства определяются составом выпота, в кото


рый могут входить серозная жидкость, гной, кровь, лимфа, фибрин.
Экссудат может быть серозным, серознофибринозным, се
розногнойным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, хи
лезным, хилусоподобным.
Транссудат всегда имеет серозный характер.
Цвет экссудата зависит от характера выпота, транссудат
обычно желтого цвета.
Относительная плотность у экссудатов 1018—1022, у транссу
датов 1006—1012.
2. Химическое исследование: определение белка. В экссудатах
от 30 до 80 г/л, в транссудатах 5—25 г/л, а также глюкозы,
хлоридов и др.
3. Изучение клеточного состава. В транссудатах обнаружива
ются единичные клетки мезотелия, лимфоциты. В экссудате —
тканевые клетки и элементы крови в зависимости от характера:
эритроциты, лейкоциты — нейтрофилы, лимфоциты, эозинофи
лы, плазматические клетки, полибласты, макрофаги, мезотелий,
клетки опухолей (рис. 20).

5
2

6
3

Рис. 20. Клеточный состав выпотов:


1 — мезотелий; 2 — нейтрофилы; 3 — лимфоциты; 4 — плаз-
моцит; 5 — моноцит; 6 — эозинофил.
Лабораторная диагностика заболеваний
141
4. Бактериоскопическое исследование.
Готовые мазки из экссудата окрашивают по Граму (для выяв
ления гноеродной флоры) и ЦилюНильсену (для обнаружения
туберкулезной палочки).
Транссудат всегда стерилен. В экссудате может быть обнару
жена различная микрофлора.

Среди всех лабораторных исследований, исследование


Выводы ликвора и жидкостей из серозных полостей являются до-
вольно редкими лабораторными тестами. Они используют-
ся для диагностики заболеваний и травм ЦНС, а также за-
болеваний, сопровождающихся накоплением выпотных
жидкостей. Методы получения ликвора и выпотных жидко-
стей относятся к очень травматическим. После пункции
больные должны строго соблюдать постпункционный ре-
жим, что особенно важно при церебральной пункции. Осве-
домленность в вопросах диагностической значимости этих
исследований необходима медицинской сестре для качест-
венной подготовки пациента к этим видам исследований.

Ответьте на вопросы.
Проверь себя 1. Где циркулирует спинно-мозговая жидкость?
2. Назовите виды пункций.
3. Каков постпункционный режим больного?
4. Каково происхождение экссудатов, транссудатов?
5. В чем отличие экссудата от транссудата?
Решите задачи.
6. Ребенок 10 лет доставлен в ЛПУ с жалобами на сильную
головную боль, высокую температуру, озноб, рвоту (дву-
кратная в течении суток), бред. Заболел 2 дня назад. Тем-
пература повышалась до 40°C, появились резкие головные
боли.
При осмотре: температура 41°C, положительные менинги-
альные симптомы: отмечается регидность затылочных
мышц, положительный симптом Брудзинского (при сгиба-
нии головы к груди ноги больного подтягиваются к животу,
при сгибании одного бедра в тазобедренном суставе сгиба-
ется другое бедро), коленные и ахиловы рефлексы сниже-
ны. Наблюдается анизокория, горизонтальный нистагм, на
губах — герпес, стойкий красный дермографизм. Задерж-
ка стула.
Лабораторные данные:
При спинно-мозговой пункции жидкость вытекала каплями,
мутная.
ГЛАВА 10. ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННО - МОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ , ЖИДКОСТЕЙ ИЗ

142 СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Анализ ликвора:
Проверь себя Цитоз — 22·106/л, нейтрофильный.
Белок — 3 г/л.
Сахар — 2,4 ммоль/л.
Хлориды — 190 ммоль/л.
Реакция Панди — 4.
Реакция Нонне-Апельта — 4.
Бактериологическое исследование — обнаружены стафи-
лококки.
Анализ крови:
Лейкоциты — 20·109/л.
Эритроциты — 3,8·1012/л.
Нв — 120 г/л.
Цв.п. — 0,9.
Ю П С Л М
6 24 56 10 4
Какой патологии соответствуют эти данные?
7. Ребенок 5 лет доставлен в детскую инфекционную боль-
ницу в тяжелом состоянии, с выраженными симптомами ин-
токсикации.
Кожные покровы бледные, элементы мелкоузелковой сыпи
на туловище, нижних конечностях, герпес на губах, положи-
тельные менингиальные симптомы: ригидность затылоч-
ных мышц, положителен симптом Брудзинского, темпера-
тура 40°C, рвота (двукратная в течение дня).
Анализ ликвора:
Количество — 2,0 мл.
Прозрачность — мутноватая.
Цвет — бесцветная.
Белок — 3,7 г/л.
Плеоцитоз — 48·106/л.
Реакция Панди — 3.
Реакция Нонне-Апельта — 3.
Цитограмма:
Нейтрофилы — 2%.
Лимфоциты — 97%.
Макрофаги — 1%.
Бактериоскопия — обнаружены диплококки, морфологиче-
ские сходные с менингококками.
Бактериологический посев: обнаружены менингококки.
Какой патологии соответствуют эти данные?
8. Для какой патологии характерны данные анализа:
Количество — 5 мл.
Цвет — янтарный.
Ксантохромия — «1» фибринозная пленка (+).
Прозрачность — слабо-мутная.
Белок — 0,594 г/л.
Лабораторная диагностика заболеваний

143
Реакция Панди — «3».
Проверь себя Глюкоза — 2 ммоль/л.
Хлориды — 100 ммоль/л.
Цитоз — 56·106/л.
Цитограмма:
Лимфоциты — 70%.
Нейтрофилы — 30%.
Бактериоскопическое исследование: обнаружены туберку-
лезные палочки.
9. В лабораторию доставлены серозные жидкости в 2-х про-
бирках: в одной — лимонно-желтого цвета, во второй — бу-
ро-красного цвета.
Предположите, что содержится в прбирках.

1. Между оболочками мозга, в его желудочках, цистернах и


Ответы спинно-мозговом канале.
2. Поясничная, субокципитальная, вентрикулярная.
3. В течение 2—3-х дней соблюдается строгий постельный
режим.
4. Появляются в результате воспаления и нарушения мест-
ного и общего кровообращения.
5. В экссудатах больше белка.
6. Гнойный менингит.
7. Менингококковый менингит.
8. Туберкулезный менингит.
9. В пробирке с буро-красной жидкостью — экссудат; в про-
бирке с лимонно-желтой жидкостью — выпот серозный
(транссудат или серозный экссудат).
ГЛАВА
11 Исследование
отделяемого
из мочеполовых
органов.
Исследования
при грибковых
заболеваниях

■ Общее понятие о заболеваниях мочеполовой сферы.


■ Исследование выделений из женских половых органов.
■ Нормальный менструальный цикл.
■ Исследование эякулята и сока простаты.
■ Исследования при грибковых заболеваниях.
■ Классификация микозов.

Общее понятие
о заболеваниях
мочеполовой сферы

К заболеваниям мочеполовой сферы относятся заболевания


половых органов и мочевыводящих путей. Такое выделение
Лабораторная диагностика заболеваний
145
диктуется не только близостью расположения этих анатоми
ческих образований, но и выполнением общих функций у
мужчин.
В настоящее время выделены инфекции, передающиеся по$
ловым путем (ИППП).
К ним кроме пяти классических инфекций, так называемых
венерических (сифилис, гонорея, мягкий шанкр, венерическая
лимфогранулема и донованоз) относятся еще 22 инфекции. Все
они объединяются тем, что заражение происходит, главным об
разом, при половом контакте. При этом, локализация процесса
не ограничивается мочеполовой системой, а при нетипичном за
ражении, гонореей, например, может локализоваться вне поло
вых органов (раневая гонорея).
В основе лабораторной диагностики этих заболеваний лежит
исследование отделяемого из мужских и женских половых орга
нов с использованием различных методов: общеклинических,
биохимических, цитологических, микроскопических, бактерио
логических, серологических и др.
Одновременно проводятся иммунологические и другие исследо
вания иных биологических жидкостей: крови, ликвора, слюны и т.д.
Исследование отделяемого половых органов проводится так
же для оценки половой функции, гормональной активности, ди
агностики бесплодия.

Исследование выделений
из женских половых органов

Исследуемый материал: отделяемое влагалища, уретры, бартоли


новых желез.
Исследуемые показатели:
Микроскопическое исследование мазков:
— исследование функционального состояния яичников;
— определение степени чистоты влагалища;
— обнаружение трихомонад;
— бактериоскопическое исследование (обнаружение гоно
кокков, палочки дифтерии, грибов и т.д.);
— исследование на клетки новообразований.
Методика взятия и подготовка обследуемых.
Взятие материала проводит врачгинеколог.
ГЛАВА 11. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

146 ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Подготовка пациента: в течение 24 ч перед исследованием ис


ключить спринцевания и применение внутривагинальных тера
певтических средств.
Методика взятия. Перчатки врача должны быть без талька,
зеркала — без смазки, смочены физиологическим раствором.
Материал берут из заднебокового свода влагалищным шпателем
или насасывают стерильной стеклянной пипеткой с резиновой
грушей. Материал равномерно размазывается на предметном
стекле, мазки высушивают на воздухе и доставляют в лаборато
рию с сопроводительным бланком.
Примечания:
1. Нельзя брать материал ватным тампоном.
2. Нельзя брать материал во время менструации.
3. При необходимости получения большого количества мате
риала содержимое можно брать гинекологической ложечкой, при
этом нельзя производить соскоб.
4. При исследовании на трихомонады каплю отделяемого
(из влагалища, уретры) наносят на предметное стекло и немед
ленно доставляют в лабораторию для обнаружения подвижных
форм трихомонад.

Нормальный менструальный
цикл

Одним из методов диагностики заболеваний женской половой


сферы является исследование отделяемого, в первую очередь
влагалища и цервикального канала.
Состояние эпителия влагалища и результат анализа отделя
емого из него зависят от гормональной деятельности яичников,
так как резко изменяется в зависимости от фазы менструально
го цикла.
Фазы менструального цикла:
1) Фолликулиновая. Преобладают гормоны эстрогены.
2) Середина цикла. Созревание яйцеклетки и овуляция.
3) Лютеиновая. Преобладает гормон прогестерон, под дейст
вием которого происходят изменения клеточного состава много
слойного эпителия влагалища.
В зависимости от фазы менструального цикла в мазках будут
преобладать различные виды влагалищного эпителия.
Лабораторная диагностика заболеваний

147
Виды клеток эпителия влагалища (рис. 21):
1) Поверхностные — крупные (диаметром 30—60 мкм) клет
ки. Различают клетки с маленьким ядром (пикнотичным) мень
ше 6 мкм и с диаметром больше 6 мкм. Ядро располагается в цен
тре. Эти клетки встречаются с 9 по 14й день цикла.
2) Промежуточные клетки — диаметр 25—35 мкм. Ядро разме
ром с лейкоцит, вытянутой треугольной формы или в виде ладьи.
Располагаются группами и встречаются во всех фазах цикла.
3) Парабазальные — диаметр 15—25 мкм. Округлые с большим
ядром в центре. Содержит нежный хроматин. Встречаются в не
большом количестве во время менструации. Могут быть в менопа
узе, в детском возрасте, при отсутствие менструации (аменореи).

1 2

3 4

5 6
Рис. 21. Клетки влагалищного эпителия:
1, 2 — поверхностные; 3, 4 — промежуточные; 5 — параба-
зальные, 6 — базальные.
ГЛАВА 11. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

148 ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

4) Базальные — диаметр 10—15 мкм. Соотношение ядра и ци


топлазмы 3:1. Ядро содержит нежный хроматин. Встречаются
при отсутствии менструации.
Кроме эпителия в мазке встречаются: лейкоциты, макрофа
ги, эритроциты (в разных количествах в зависимости от состоя
ния здоровья), флора.
Нормальная микрофлора влагалища представлена палочками
Додерлейна, единичными палочками комма вариабилис.
При различных патологических процессах микрофлора из
меняется: количество палочек Додерлейна уменьшается (они
даже могут исчезнуть), количество палочек комма вариабилис
увеличивается, увеличивается количество кокковой флоры.
Могут появиться патогенные формы: гонококки, трихомона
ды и др.
В зависимости от содержания лейкоцитов в мазке и флоры
определяют степень чистоты влагалища — косвенный показатель
состояния половых органов.
Для здоровых женщин характерна I и II степень чистоты; для
женщин, страдающих заболеваниями половых органов и тяже
лыми интеркуррентными заболеваниями — III, при обнаруже
нии возбудителей гонореи, сифилиса, трихомониаза, хламидиаза
и др. ставится IV степень.
Для микроскопического исследования отделяемого женских
половых органов берут свободно лежащий материал из влагалища
(заднебокового отдела), из цервикального канала (ложечкой
Фолькмана, углубляя ее на несколько мм), из уретры (катетером
специальным, пипеткой, углубляя их на 1—2 см).
При подозрении на гонорею материал берется и из прямой кишки.
Для лучшего выявления патогенной флоры используют
предварительную провокацию (физиологическую и нефизиоло
гическую).
К методам провокации относится:
— забор проб после менструации;
— забор проб после тепловых процедур;
— забор проб после приема алкоголя;
— использование гонококковой вакцины;
— использование пирогенала и других пирогенетиков.
Материал свободно распределяют на предметном стекле,
подсушивают и отправляют в лабораторию.
Лабораторная диагностика заболеваний

149
Цитологическое исследование
отделяемого из женских половых органов

Наряду исследованием отделяемого половых органов на сте


пень чистоты и флору, очень часто проводится цитологическое ис$
следование отделяемого из женских половых органов.
Оно проводится с целью определения функционального со
стояния яичников, выявления клеток злокачественной опухоли,
при беременности, для установления сроков родов, для диагности
ки разрыва околоплодного пузыря и обнаружения простейших.
Забор материала на цитологическое исследование. Свободно
лежащий материал забирают из верхнебокового свода влагали
ща, аспирируя. А при подозрении на злокачественную опухоль
материал берут из заднего свода (из заднего свода можно брать
материал и для оценки гормонального статуса).
Брать мазки следует осторожно, не повреждая клеток.
Условия взятия материала:
— отсутствие воспалительного процесса;
— не допускается предварительное гинекологическое иссле
дование;
— за 4—5 дней и в течение всего периода исследования не до
пускается половая жизнь.
Мазки берут неоднократно, через 2 дня на третий, или через
3 дня на четвертый после последнего дня менструации и в тече
ние всего менструального цикла.
При цитологическом исследовании проводят микроскопию
окрашенных препаратов с последующим подсчетом индексов.
1) Индекс созревания — соотношение поверхностных,
промежуточных и парабазальных клеток. Считают 100 или 200 кле
ток в 5—40 полях зрения. Записывается в виде формулы: процент
парабазальных клеток, затем — промежуточных; а далее —
поверхностных.
2) Кариопикнотический индекс — соотношение поверхност
ных клеток с пикнотичным ядром меньше 6 мкм к общему
количеству клеток. Индекс созревания и кариопикнотический
индекс харктеризует эстрогенную насыщенность организма.
3) Индекс складчатости — отношение складчатых поверхно
стных клеток ко всем клеткам складчатого эпителия в виде кон
верта, лепестка розы. Эти индексы отражают прогестероновую
насыщенность.
ГЛАВА 11. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

150 ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

4) Индекс скученности — отношение клеток, находящихся в


скоплении к клеткам расположенным отдельно.
Диагностическое значение при цитологическом исследова
нии имеет фон мазка.
Отмечают складчатость, скученность, эритроциты, лейкоци
ты, флору, подсчитывают индексы, указывают какой фазе соот
ветствует мазок. При беременности — отмечают тип мазка — ат
рофический, андрогенный и другие.

Исследование эякулята
и сока простаты

Исследование эякулята
Перед взятием материала на исследование за 3—5 дней ис
ключить алкоголь, никотин, воздержаться от половой жизни
3–4 дня.
Эякулят получают с помощью специального вибрационного
устройства.
После получения эякулята нужно быстро доставить его в ла
бораторию, предохранять от высоких и низких температур.
В норме количество эякулята 2—5 мл.
Консистенция (сразу после выделения) жидкая. Затем жела
тинизируется и в течение 20—30 мин снова разжижается под дей
ствием ферментов. Если эякулят сразу жидкий и его мало — это
говорит о недостаточности тестостерона.
Цвет в норме беловатый.
Прозрачность — мутный. При патологии может быть — се
рый, кровянистый, желтозеленый.
Запах — свежих цветов красных каштанов, зависит от нали
чия спермина (секрет предстательной железы). рН=7,2—7,6.
Сперматозоиды не любят кислую среду.
Вязкость (консистенция) — определяется с помощью стек
лянной палочки. В норме — остается капля спермы. Снижение
вязкости — капля не остается; повышение вязкости — капля тя
нется. Время разжижения 15—30 мин.
Проводят микроскопию нативного и окрашенных препара
тов:
— определяют количество активноподвижных сперматозои
дов (в норме до 60%);
Лабораторная диагностика заболеваний

151
— определяют количество малоподвижных сперматозоидов
(в норме 5—30%);
— определяют количество неподвижных сперматозоидов
(в норме 0—14%).
Подвижность сперматозоидов — манежная, маятникообразная.
Недостаток фруктозы вызывает понижение подвижности
и количества сперматозоидов. Фруктоза отражает функцию
семенных пузырьков. Также есть лецитиновые зерна и эле
менты сока простаты в эякуляте.
В эякуляте (спермоплазме — центрифугируют 1500 об/мин,
15 мин) определяют биохимические показатели: лимонную кис
лоту, фруктозу, цинк, общий белок, белковые фракции, уровень
общего протеолиза (УОП), общую триптическую активность
(ОТА), соотношение активности протеолитической и антипроте
олитических систем (ПТС, АПТС), содержание плацентарно
спермальных белков (ПСБ), фосфатазу, гиалуронидазу.
Нормоспермия — нормальное количество сперматозоидов.
Олигозооспермия — уменьшение количества сперматозоидов
< 60 млн.
Акинозооспермия — увеличение числа неподвижных сперма
тозоидов.
Астенозооспермия — увеличение числа слабоподвижных
сперматозоидов.
Тератозооспермия — увеличение патологических форм > 20%.
Азооспермия — нет сперматозоидов, но есть клетки спер
матогенеза.
Аспермия — нет сперматозоидов и зрелых клеток сперматогенеза.
Некроспермия — нет подвижных сперматозоидов.
Пиоспермия — лейкоцитов > 6.
Гемоспермия — большое количество эритроцитов.
Патоспермия — изменения сперматозоидов, но обратимые.
Спермограмма в норме:
Объем — 2—5 мл.
Цвет — беловатый.
Запах — специфический.
Исследование сока простаты
Предстательная железа — непарный мышечножелезис
тый орган, входящий в состав добавочных желез мужской по
ловой системы.
ГЛАВА 11. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

152 ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Предстательная железа расположена в малом тазу между


дном мочевого пузыря и ампулой прямой кишки. Она охватыва
ет шейку пузыря и задний отдел мочеиспускательного канала.
Предстательная железа имеет форму каштана. Длина — 2,5—4 см,
ширина — 2,5—3 см, вес — 17—28 г.
Через предстательную железу проходит мочеиспускательный
канал и 2 семявыносящих протока.
Развитие и функция предстательной железы зависят от выра
ботки яичками мужских половых гормонов.
Предстательная железа участвует в осуществлении половой
функции, вырабатывая секрет, который, смешиваясь с семенной
жидкостью, поддерживает активность сперматозоидов.
Забор сока простаты
Сок простаты берут на стекло после массажа предстательной
железы. Если сок простаты не получен, можно брать первую пор
цию мочи, выделившуюся после массажа, которую центрифуги
руют. Осадок микроскопируют.
При исследовании сока простаты используют, в основном,
микроскопическое исследование (рис. 22).
При этом обнаруживаются лейкоциты, эритроциты, эпителий
цилиндрический, эпителий переходный, макрофаги, слоистые тель$
ца (амилоидные), лецитиновые зерна.
В норме лейкоцитов — 10—12 в поле зрения, в счетной каме
ре — не более 2·106.
Лейкоциты повышаются при воспалении.
Эритроциты в норме — единичные, а повышаются — при
кровотечениях и опухолях.
Эпителий цилиндрический, переходный, макрофаги — встре
чаются при хронических воспалительных процессах, застоях.
Слоистые тельца (амилоидные) — сгущенный секрет простаты.
В норме его нет. Встречается при воспалительных процес
сах, аденоме.
Лецитиновые зерна — мелкие, блестящие, преломляющие
свет, жирового происхождения.
В норме — много.
Кроме этого, определяют активность кислой и щелочной фо
сфатазы и содержание лимонной кислоты.
При работе с больными венерическими заболеваниями осо
бое внимание следует уделять вопросам этики и деонтологии.
Лабораторная диагностика заболеваний

153
4

1 3
5
2 4
5
5

Рис. 22. Сок простаты:


1 — сперматозоиды; 2 — лецитиновые зерна; 3 — кристаллы
Беттхера; 4 — тельца Труссо; 5 — амилоидные тельца.

Исследования
при грибковых заболеваниях

Общая характеристика грибов


Грибы — растительные гетеротрофные спорообразующие ор
ганизмы, лишенные хлорофила. Грибы — эукариоты, содержат
оформленное ядро с ядерной оболочкой, гетеротрофы, получают
энергию окислением органических веществ, аэробы.
Морфология грибов разнообразна. Морфологические осо
бенности грибов определяются типом роста и механизмом кле
точного деления.
Выделяют два типа роста грибов: дрожжевой и гифальный.
Гифальный (плесневой) рост характерен для плесневых гри
бов, которые размножаются спорообразованием.
Дрожжевой рост характерен для дрожжей и дрожжеподобных
грибов. Дрожжевые клетки представлены круглыми или овоид
ГЛАВА 11. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

154 ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ными формами диаметром 3—15 мкм. У некоторых видов, напри


мер Candidae albicans, наблюдается удлинение клеток с образова
нием псевдомицелия.
Некоторые патологические грибы, например Histoplasma и
Candidae имеют два типа роста, т.е. обладают диморфизмом и мо
гут существовать в двух формах:
— мицелиальная форма (сапрофитическая, гифальная) прояв
ляется в естественных условиях обитания, и в условиях
культивирования при температуре 25°C;
— дрожжеподобная форма (паразитическая) проявляется в за
раженном организме и в условиях культивирования при
температуре 37°C (рис. 23).

Рис. 23. Проявление диморфизма у Histoplasma capsulatum в


зависимости от температуры культивирования. Гри-
бок образует мицелий при 25°C и дает дрожжеподоб-
ный рост при 37°C.
Лабораторная диагностика заболеваний

155
Классификация микозов

Грибы могут вызывать заболевания человека и животных, кото


рые называются микозы.
Ниже приведена классификация микозов с указанием
возбудителя.
I. Кератомикозы — поражение рогового слоя эпидермиса:
1. Разноцветный лишай (отрубевидный лишай) —
Pityrosporum Orbicularia.
2. Узловатая трихоспория — Trichosporum.

II. Дерматофитии (эпидермомикозы) — поражение кожи и ее


придатков, вызывают грибы трех родов: Epidermophyton,
Trichophyton, Microsporum:
1. Эпидермофития паховая — эпидермофитон Кауфма
на Вольфа — Epidermofiton floccosum.
2. Руброфития — красный трихофитон — Trichophyton rubrum.
3. Микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном.
4. Трихофития — Trichophyton:
— поверхностная трихофития гладкой кожи;
— поверхностная трихофития волосистой части головы;
— хроническая трихофития, включая трихофитию ногтей;
— инфильтративнонагноительная трихофития;
— фавус (парша) — трихофитон Шенлейна — Trichophyton
schoenleinii;
— черепитчатый микоз (токело) — трихофитон концентри
кум — Trichophyton concentricum.
5. Микроспория — Microsporum ferrugineum (ржавый) и canus
(пушистый)
III. Кандидоз — Candidae albicans, Candidae tropicalis:
1. Поверхностные.
2. Висцеральный.
3. Хронический генерализованный (гранулематозный).
IV. Глубокие микозы — поражение внутренних органов:
1. Бластомикозы.
2. Гистоплазмоз.
3. Кокцидиоидомикоз.
4. Споротрихоз.
ГЛАВА 11. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

156 ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

5. Мукороз.
6. Аспергиллез.
7. Пенициллиоз.
8. Хромикоз.
9. Риноспородиоз.
V. Псевдомикозы:
1. Актиномикоз (возбудители — актиномицеты).
2. Нокардиоз (возбудители — нокардии).
3. Эритразма (возбудители — коринебактерии).
Взятие патологического материала на анализ
Успех лабораторного исследования при микозах во многом
зависит от правильного взятия патологического материала.
Исследованию на грибы подлежат — кожные чешуйки, воло
сы, ногти; при подозрении на глубокие и системные микозы — мо
крота, промывные воды, моча, фекалии, гной, отделяемое слизис
тых оболочек, кровь, кусочки органов и биопсированные ткани.
До забора материла необходимо прекратить лечение.
Перед забором патологического материала очаг поражения
необходимо обработать 96%ным спиртом и раствором ксилола.
Кожные чешуйки необходимо соскабливать с периферии оча$
гов. Грибы здесь встречаются как в виде мицелия, так и спор.
Кожные чешуйки снимаются скальпелем, корочки — эпиляци
онным пинцетом. Наряду с чешуйками желательно забирать не
большую часть прилегающей к очагу поражения здоровой кожи,
так как в этих на внешний вид нормальных участках можно обна
ружить большое количество элементов гриба.
При высыпаниях для анализа следует использовать покрыш
ки пузырьков и крупные, с трудом отделяющие чешуйки на гра
нице пораженной и здоровой кожи.
В случаях подозрения на грибковое поражение пушковых во
лос, их необходимо извлекать эпиляционным пинцетом по воз
можности вместе с чешуйкой.
Грубые роговые массы с подошв срезают скальпелем или лез
вием безопасной бритвы.
У больных микозами волосистой части головы поражен
ные волосы извлекают эпиляционным пинцетом. Для иссле
дования необходимо брать короткие, перекрученные, изогну
тые в виде дуги или запятой, а также длинные, но покрытые
чехлом в основании, волосы. При подозрении на фавус необ
Лабораторная диагностика заболеваний

157
ходимо помнить о том, что волосы не обламываются, но стано
вятся тусклыми, безжизненными, седоватыми. Если поражен
ные волосы имеют вид черных точек, то их извлекают на по
верхность кожи или острым концом скальпеля, или препаро
вальной иглой.
Соскобы с поверхностных очагов пораженных ногтевых пла
стинок делают скальпелем, утолщенные ногтевые пластинки сре
зают скальпелем или маникюрными кусачками.
Полученный таким образом материал для исследования на
грибки заливают 10%ным раствором гидроксида натрия, 20—30%
ным раствором гидроксида калия, 10%ным раствором сернистого
натрия на 30 мин—24 ч (в зависимости от вида материала).
Жидкий патологический материал собирают асептично в
стерильную посуду, чешуйки кожи, ногтя и волосы — на листоч
ки простой или мягкой пергаментной бумаги.
Кроме этого отделяемое со слизистых оболочек (для посева)
берут тампоном из гигроскопической ваты, который затем поме
щают в сухую стерильную пробирку или пробирку с 2 мл пита
тельной среды (сусло Сабуро). Материал со слизистых оболочек
рта и зева берут вначале с внутренней поверхности щек, неба, за
тем языка, тщательно протирая тампоном спинку и корень, а в
заключение — круговым движением из зева. Материал из влага
лища получают из заднего свода; с головки полового члена — из
области венечной борозды.
Кровь для исследования на грибы берут из локтевой вены в
количестве 5—10 мл и вносят сразу с колбочку с жидкой пита
тельной средой или равным количеством цитрата натрия.
При необходимости исследования на грибы биопсийного
материала его помещают в стерильную чашку Петри и использу
ют для микроскопии, посевов на питательные среды и приготов
ления гистологических препаратов.
При оформлении направления материала для исследования на
грибковое поражение обязательно указывается предполагаемое за
болевание, место отбора проб, характер пробы и способ ее забора.
При работе с больными венерическими заболеваниями и
дерматомикозами следует строго соблюдать санитарнопротиво
эпидемиологический режим.
Отличительной особенностью при работе является дезинфек
ция биологического материала замачиванием в 5%ном растворе
карболовой кислоты на 45 мин и использование в этих же целях, а
ГЛАВА 11. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

158 ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

также для обработки рабочих поверхностей 5% раствора хлорами


на или осветленного раствора хлорной извести. Пипетки, шпате
ли, предметные и покровные стекла погружают в 5% раствор фе
нола, 5%ный раствор лизола на 30 мин или 5%ный раствор хло
рамина, 5%ный раствор хлорной извести на 2—3 ч.
Патологический материал (чешуйки, ногти, кусочки тканей,
отработанные культуры грибов) автоклавируют при 2 атм.
(132°C) — 20 мин, 1,5 атм. (126°C) — 30 мин. Можно использовать
кипячение в течение 1 ч в воде или 30 мин в 1%ном мыльносо
довом растворе.
В настоящее время число больных, страдающих заболева-
Выводы ниями, передающимися половым путем, значительно уве-
личилось, что обуславливает актуальность исследования
отделяемого из половых органов.
Качество взятия материала, транспортировка и хранение
имеют важное значение для получения достоверных ре-
зультатов, при этом важно соблюдение стерильности —
залога предотвращения внутрибольничного заражения.
Особое внимание уделяется не только подготовке пациен-
тов, но и технике взятия материала, только в этом случае
можно расчитывать на 100% диагностику. Не стоит забы-
вать об этико-моральных и деонтологичеких проблемах в
отношении с больными, страдающими ИППП.
Исследования при грибковых заболеваниях в последнее
время стали встречаться гораздо чаще чем раньше, на что
следует обратить внимание при работе с биологическим
материалом. Особенностью этого вида исследования яв-
ляется то, что материал для исследования забирает меди-
цинская сестра. Знакомство с конкретными рекомендаци-
ями по забору проб различных биологических субстратов
на анализ позволит медицинской сестре лучше справить-
ся с этим в ее будущей профессиональной деятельности.
Лабораторная диагностика заболеваний

159
Выберите правильный ответ.
Проверь себя 1. Признаком здорового состояния влагалища является
степень чистоты:
а) I, II;
б) III;
в) IV;
г) все перечисленные степени.
2. Признаком воспалительного процесса влагалища явля-
ется степень чистоты:
А. I;
б) II;
в) IV;
г) все перечисленные степени.
3. Хламидии — это облигатные внутриклеточные бактерии,
не способные размножаться вне клетки.
а) да;
б) нет.
4. Невенерические заболевания, передающиеся половым
путем:
а) хламидиоз;
б) гарднерелез;
в) уреаплазмоз;
г) все перечисленные заболевания.
5. Анализ спермы предусматривает исследования:
а) физических свойств, рН;
б) подсчет общего количества сперматозоидов;
в) определение процента подвижных сперматозоидов;
г) все перечисленные исследования.
6. В многослойном плоском эпителии влагалища выделяют
эпителий:
а) поверхностный;
б) промежуточный;
в) парабазальный, базальный;
г) все виды.
7. Количество эякулята в норме:
а) 0,5—1 мл;
б) 2—4 мл;
в) 10—15 мл;
г) нет правильного ответа.
8. В соке предстательной железы можно обнаружить:
а) лейкоциты, эпителий простаты;
б) лецитиновые зерна;
в) амилоидные (слоистые) тельца;
г) все перечисленные элементы.
9. Материал для исследования на грибковые заболева-
ния берут:
а) путем соскоба, с помощью шприца, пинцета;
б) пастеровской пипеткой;
в) методом среза ногтевых пластинок;
г) всеми названными методами.
ГЛАВА 11. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

160 ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

10. Материал для исследования на грибки подвергают об-


Проверь себя работке:
а) в 10% NаОН, в 30% КОН;
б) 10%-ный раствор сернистого натрия;
в) 20% КОН;
г) любым из перечисленного.

1 а.
Ответы 2 в.
3 а.
4 г.
5 г.
6 г.
7 б.
8 г.
9 г.
10 а.
П
рактические
занятия
Практическое
занятие 1
Исследование мочи

1. Научиться определять физические свойства мочи и вы-


Цель занятия полнять химические реакции: определение белка, глюкозы
в моче.
2. Освоить экспресс-методы определения сахара, кетоно-
вых тел в моче.
3. Разобрать клинико-диагностическое значение результа-
тов исследования мочи.

1. Входной контроль.
План 2. Определение физических свойств мочи.
3. Проведение качественных реакций на белок.
4. Определение глюкозы в моче качественными методами
и экспресс-тестами.
5. Определение экспресс-методом кетоновых тел в моче.
6. Определение желчных пигментов.
7. Определение в моче уробилина экспресс-методом.
8. Исследование мочи с помощью анализаторов на тест-по-
лосках.
9. Проба Зимницкого.

Методические указания к выполнению практической работы.


1. Определить физические свойства мочи и записать результа
ты бланком анализа.
2. Проделать качественные реакции на белок:
— проба с кипячением. Профильтрованную мочу (1) мл кипя
тят в присутствии нескольких капель 10%ного раствора
уксусной кислоты. При наличии белка в пробирке появля
ется муть, реакцию следует рассматривать на черном фоне
в проходящем свете;
Лабораторная диагностика заболеваний

163
— проба с 20%$ной сульфосалициловой кислотой. К 2 мл мочи
добавляют 2—4 капли сульфосалициловой кислоты, при
наличии белка в пробах появляется опалесцирующая муть.
Чувствительность пробы — 0,015 г/л;
— проба Геллера. На 1 мл реактива Ларионовой или 50%ной
азотной кислоты наслоить 1 мл мочи. Реакция может быть
положительной при условии, если белка в моче содержит
ся не менее 0,033 г/л. Положительная реакция читается по
наличию белого кольца на границе 2х жидкостей. Белое
кольцо может появиться и при наличии солей уратов, в
этих случаях оно расположено значительно выше границы
2х сред и при нагревании легко исчезает.
В тех пробах, где обнаружен белок, определяют его количест
во в г/л.
3. Определить глюкозу в моче качественными методами и
экспресстестами:
— проба Гайнеса$Акимова. К 9 каплям реактива ГайнесаАки
мова добавляют 1 каплю мочи и кипятят 1 мин. При нали
чии сахара образуется оранжевое окрашивание;
— проба Мора. К 4 мл мочи добавляют 1 мл 10% NaOH, при
положительной реакции цвет изменяется от желтого цвета
до черного;
— экспресс$методы (работать согласно инструкции).
В тех пробах, где качественно определили сахар, определяют
его количество в процентах (старые единицы) и ммоль/л.
4. Определить экспресс$методом кетоновые тела в моче (по инст
рукции на упаковке).
Результат исследования оформляют так:
— «Кетоновые тела обнаружены»;
— «Кетоновые тела не обнаружены».
5. Определить желчные пигменты.
Желчные пигменты — билирубин и биливердин — появля
ются в моче только при патологии. Моча в присутствии желчных
пигментов приобретает темный желтозеленый цвет. Пена такой
мочи окрашивается в желтый цвет, а капли мочи, попавшие на
белье, оставляют на нем характерные темножелтые пятна. При
работе с таким материалом соблюдают строгий санитарнопро
тивоэпидемический режим.
Определение желчных пигментов проведите при помощи
экспресстеста по инструкции к нему.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 1. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

164
6. Определить в моче уробилин экспресс$методом (согласно
инструкции).
В норме уробилин содержится в виде следов, обеспечивая со
ломенножелтый цвет мочи.
При избытке — моча приобретает морковный цвет.
7. Ознакомиться с устройством анализатора мочи на основе
сухой химии — на тестполосках. Провести исследование мочи
с использованием полуавтоматического или автоматического
анализатора (Клинитек, Уреадоридер, Урискан, Лаура и т.д.).
8. Подготовить все необходимое для сбора мочи по Зимницкому.
Выполнить анализ: провести определение относительной
плотности (урометром, помещенным в цилиндр с мочой — ждать,
пока урометр не успокоится, отсчет вести по верхнему краю ме
ниска) и объема каждой порции. Записать.
Подсчитать дневной, ночной, суточный диурез.
Провести трактовку результатов исследования.
8. Выписать направления на данные исследования.
9. Дать трактовку клиникодиагностического значения ре
зультатов предложенных анализов.
Практическое
занятие 2
Исследование
содержимого ЖКТ

1. Научиться исследовать физико-химические свойства же-


Цель занятия лудочного сока. Изучить дополнительные виды исследова-
ния желудочного сока.
2. Освоить лабораторную диагностику заболеваний ЖКТ.

1. Входной контроль.
План 2. Определение физических свойств желудочного сока (ко-
личество, цвет, примеси).
3. Химическое исследование: определение кислотности ме-
тодом титрования по Михаэлису и Тепферу.
4. Определение молочной кислоты по методу Уффельмана.
5. Оформление результатов исследования.

Методические указания к выполнению практической работы.


1. Записать тему и план занятия.
2. Зарисовать схематично получение желудочного содержи
мого фракционным методом. Написать название полученных
порций.
3. Описать физические свойства желудочного содержимого в
предложенной пробе (количество, цвет, примеси).
4. Записать свойства индикаторов:
— 1%ного спиртового раствора фенолфталеина — в кислой
среде — бесцветный, в щелочной — розового цвета;
— 0,5%ного спиртового раствора диметиламидоазобензола
(ДААБ) — в присутствии свободной соляной кислоты дает
красное окрашивание, в отсутствии — желтое.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 2. ИССЛЕДОВАНИЕ СОДЕРЖИМОГО ЖКТ

166
— 1%ного водного ализаринсульфоновокислого натрия — в
кислой среде дает желтую окраску, при нейтрализации всех
кислых валентностей, кроме связанной соляной кисло
ты — серо$фиолетовую.
5. Протитровать желудочный сок.
Правила титрования желудочного сока:
а) титрование выполняют с помощью градуированной пипетки;
б) колба с желудочным соком ставится на белый фон;
в) уровень 0,1 Н NaOH устанавливают на «0» (при титрова
нии последующих порций учитывается исходный уровень);
г) носик бюретки должен быть заполнен полностью 0,1 Н NaOH
и не содержать воздух;
д) после заполнения бюретки воронку убирают;
е) титрование производят по каплям, тщательно перемешивая;
ж) показания снимают по градуировке, каждый уровень за
писывают;
з) перед титрованием желудочный сок фильтруют.
Титрование по Михаэлису.
К 5,0 мл желудочного сока добавить 1—2 капли фенолфтале
ина и 1—2 капли ДААБ, цвет — красный. Отмечаем исходный
уровень — I. Титруем последовательно до цвета «семги» (желтова
токрасный) — II уровень. Далее до лимонножелтого — III уро
вень, до стойкого малинового цвета — IV уровень. Отмечаем ко
личество щелочи, пошедшей на титрование.
Пересчет кислотности ведется на 100 мл желудочного со
ка — если взято 5 мл желудочного сока, то умножаем на 20; ес
ли 10 мл, то — на 10.
Расчет
1. Свободная HCl (II–I)u20.
2. Общая кислотность (IV–I)u20.
3. Вся HCl (III–I)+(IV–I)/2u20.
4. Связанная HCl (вся HCl)–(свободная HCl).
5. Кислотный остаток (общая кислотность)–(вся HCl).
Пример расчета
1. Свободная HCl  1u20
I (красный) — 0
20 ммоль/л.
II (цвет семги) — 1,0 2. Общая кислотность 3u20
=60 ммоль/л.
Лабораторная диагностика заболеваний

167
III (лимонножелтый) — 2,0 3. Вся HCl 2+3/2u20
=50 ммоль/л.
IV (малиновый) — 3,0 4. Связанная HCl 50–20
=30 ммоль/л.
5. Кислотный остаток 60–50
=10 ммоль/л.
Если после добавления ДААБ цвет стал желтым, значит от
сутствует свободная соляная кислота, необходимо титровать по
Тепферу (можно рассчитать связанную соляную кислоту и кис
лотный остаток).
Титрование по Тепферу.
В 2 стаканчика наливают по 5 мл желудочного сока. В 1 ста
канчик добавляют 1—2 капли фенолфталеина и 1—2 капли ДААБ.
Отмечают исходный уровень (желтый цвет), титруют до цвета
семги — II уровень, до малинового — III уровень. Далее продол
жают титрование во 2м стаканчике (не меняя уровня щелочи), в
который добавляют 1—2 капли 1%ного ализаринсульфоновокис
лого натрия. В присутствии этого индикатора оттитровывают сум
му свободной HCl и кислотного остатка, при изменении желтого
цвета до серофиолетового — IV уровень.
Расчет
По 1му стаканчику определяют свободную HCl и общую
кислотность.
1. Свободная HCl (II–I) u 20 или свободная HCl 0.
2. Общая кислотность (II–I) u 20.
По 2му стаканчику определяют сумму свободной соляной
кислоты и кислотный остаток по количеству щелочи, пошедшей
на титрование от желтого до грязнофиолетового цвета.
3. Свободная HCl+кислотный остаток (IV–III)u20.
4. Связанная HCl общая кислотность — (свободная
HCl+кислотный остаток).
5. Кислотный остаток общая кислотность–(свободная
HCl+связанная HCl) или кислотный остаток (свободная
HCl+кислотный остаток)–свободная HCl.
Пример расчета
I (красный) — 1,0 1. Свободная HCl
=(2–1)u20 20 ммоль/л.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 2. ИССЛЕДОВАНИЕ СОДЕРЖИМОГО ЖКТ

168
2. Общая кислотность
II (цвет семги) — 2,0 =(3–1)u20 40 ммоль/л
III (малиновый) — 3,0 3. Свободная HCl+К.О.
=(4,2–3)u20 24 ммоль/л
4. Связанная HCl 40–24
=16 ммоль/л
2 стакан IV — 4,2 5. а) К.О. 40–20–16
=4 ммоль/л
б) К.О. 24–20 4 ммоль/л.
6. Определить молочную кислоту по методу Уффельмана.
Принцип: в присутствии молочной кислоты соли железа (III)
дают лимонножелтое окрашивание вследствие образования лак
тата железа.
Реактивы: 1%ный раствор фенола;
10%ный раствор хлорида железа (III).
Ход определения: 2—3 мл 1%ного фенола + 1—2 капли хло
рида железа (III). Появляется темнофиолетовое окрашивание.
Развести полученный раствор дистиллированной водой до свет
лофиолетового цвета. По каплям добавляется желудочный сок.
Оценка: при наличии молочной кислоты появляется желтое
окрашивание.
7. Оформить результаты исследования и по полученным дан
ным сделать вывод о желудочной секреции.
Практическое
занятие 3
Исследование
содержимого
желудочно-
кишечного тракта
1. Научиться готовить больного к копрологическим иссле-
Цель занятия дованиям, желудочному и доуденальному зондированию.
2. Научиться собирать кал для гельминтологического и дру-
гих видов исследований.
3. Научиться определять скрытую кровь и яйца гельминтов.
4. Научиться проводить зондирование.

1. Определение кислотности желудочного содержимого ме-


План тодом титрования по Михаэлису и Тепферу и дебита соля-
ной кислоты (по номограмме).
2. Описание анализа желчи.
3. Анализ кала на скрытую кровь.
4. Знакомство с морфологией яиц гельминтов.
5. Отработка техники зондирования (на муляже).
6. Описание подготовки больного к копрологическим
исследованиям, желудочному и доуденальному зондированиям.

Методические указания к выполнению практической работы.


1. Оттитровать желудочный сок по методу Михаэлиса и Теп
фера. Рассчитать кислотность. Сделать вывод по получен
ным результатам.
2. Определить дебит свободной соляной кислоты в данной
порции, если количество желудочного сока 60 мл по номо
грамме Калиниченко (рис. 24).
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 3. ИССЛЕДОВАНИЕ СОДЕРЖИМОГО
ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНОГО ТРАКТА

170

Рис. 24. Номограмма Калиниченко.

3. Записать бланк анализа МФДЗ и описать физические свой


ства желчи в предложенной пробе (объем, цвет, прозрачность).
4. Проделать реакцию на скрытую кровь бензидиновой про
бой: на предметном стекле делают толстый мазок кала, капают
2—3 капли уксуснокислого бензидина (его готовят перед упо
треблением: 25 мг бензидина растворяют в 5 мл уксусной кисло
ты), добавляют 2—3 капли 3% перекиси водорода.
Появление синезеленого окрашивания не позднее 2 мин —
положительная реакция.
5. Выполнить азопирамовую пробу на скрытую кровь: на
предметном стекле делают мазок кала, добавляют 2—3 капли азо
пирамового реактива и 2—3 капли 3%ной перекиси водорода.
Появление фиолетового окрашивания не позднее 2 мин —
положительная реакция.
6. Познакомиться с морфологией яиц гельминтов (по табли
це), промикроскопировать предложеннные мазки.
7. Оформить результат работы в протоколах.
8. Подготовить все необходимое для дуоденального и желу
дочного зондирования. Провести зондирование на муляже.
9. Убрать рабочие места.
10. Написать подготовку больных к копрологическим
исследованиям и желудочному и доуденальному зондированию.
Практическое
занятие 4
Гематологические
исследования

1. Научиться технике забора капиллярной крови и методи-


Цель занятия ке определения гемоглобина.
2. Научиться определять группы крови (прямым и перекре-
стным методом) и резус-фактора.
3. Научиться выписывать направления.

1. Забор крови для определения гемоглобина по Сали.


План 2. Определение гемоглобина по Сали.
3. Определение группы крови прямым и перекрестным ме-
тодом и резус-фактора.
4. Оформление направлений.

Методические указания к выполнению практической работы.


1. Записать тему и план занятия.
2. Забрать кровь для определения гемоглобина:
— тщательно вымойте руки с мылом, наденьте стерильные
пластиковые перчатки;
— место прокола (на мякоти ногтевой фаланги IV пальца левой
руки) протрите ватным тампоном, смоченным 70%ным
спиртом;
— сделайте прокол кожи стерильным копьем — скарификато
ром, иглу следует поставить перпендикулярно месту прокола
так, чтобы разрез пришелся поперек кожных линий пальца;
— первую каплю крови сотрите сухим стерильным ватным
тампоном;
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 4. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

172
— с помощью легкого массажа фаланги пальца заберите
кровь в капилляр Панченкова самотеком, располагая его
под углом 45°, чуть прикасаясь капилляром к капле крови;
— после забора крови место прокола обработайте ватой, смо
ченной 70%ным спиртом и сухой стерильной ватой;
— использованную вату опустите в кружку с 3%ным раство
ром хлорамина.
3. Определить содержание гемоглобина по Сали.
Реактивы: 0,1 Н раствор соляной кислоты и дистиллирован
ная вода.
Ход определения: В градуированную пробирку гемометра Са
ли наливают 0,1 Н раствор соляной кислоты до нижней круговой
метки (0,2 мл), прибавляют капилляр Сали крови (0,02 мл). Соот
ношение крови и соляной кислоты 1:10. Кровь тщательно пере
мешивают с соляной кислотой и оставляют на 5 мин. По истече
нии этого времени в градуированную пробирку по каплям вносят
дистиллированную воду. Содержимое пробирки перемешивают
тонкой стеклянной палочкой. Разведение продолжают до полно
го совпадения цвета жидкости в градуированной пробирке с цве
том стандарта. Затем снимают показания гемометра по нижнему
краю мениска жидкости в градуированной пробирке. Получен
ная цифра указывает концентрацию гемоглобина в граммпро
центах (г%).
Чтобы выразить концентрацию в г/л полученную цифру ум
ножают на 10.
4. Определить группу крови прямым методом и перекрестным
методом.
Кровь различных людей отличается по групповой принад
лежности, что обусловлено наличием специфических агглю
тиногенов и агглютининов. Наиболее изучены эритроцитар
ные агглютинегоны. Различают несколько эритроцитарных
систем групп крови. Наиболее часто определяют группы кро
ви системы АВО.
Агглютиногены — антигены, определяющие групповую при
надлежность человека, обозначается заглавными буквами алфа
вита А и В.
Агглютинины — групповые антитела, содержатся в крови че
ловека, соответственно групповым агглютиногенам.
Они обозначаются буквами греческого алфавита D и E или
как анти А и анти В.
Лабораторная диагностика заболеваний

173
Прямой метод
Реагенты:
1. Стандартная сыворотка I группы крови.
2. Стандартная сыворотка II группы крови.
3. Стандартная сыворотка III группы крови.
4. Стандартная сыворотка IV группы крови.
5. 0,85%ный раствор хлорида натрия.
Ход определения: определение производят на белых пласти
нах или тарелках. На левой стороне делают надпись I группы кро
ви, в середине II группы крови, справа III группы крови. Под со
ответствующей надписью по капле наносят стандартные сыво
ротки. Исследуемую кровь наносят рядом с каждой каплей сте
рильной палочкой (размер капли меньше в 10 раз, чем капля
стандартной сыворотки). Капли аккуратно перемешивают па
лочкой. Затем пластинку покачивают. При появлении агглюти
нации добавляют 1 каплю хлорида натрия. Результат учитывают в
течение 5 мин (рис. 25).

Рис. 25. Определение групп крови.


ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 4. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

174
Учет результатов: делают по наличию агглютинации (хлопьев).
Если все три капли не дали агглютинацию — I группа крови.
Если все три капли дали агглютинацию — IV группа крови.
Если 1 и 3 капли дали агглютинацию — II группа.
Если 1 и 2 капли дали агглютинацию — III группа.
Перекрестный метод.
Используются кроме стандартных сывороток стандартные
эритроциты. Методику выполняют также как прямым методом,
только дополнительно делают реакцию со стандартными эритро
цитами каждой группы крови. Исследование ведут как прямым
методом, учет результатов такой же. Отличие метода в том, что
используют не капиллярную кровь, а сыворотку венозной крови.
5. Определить резус$фактор.
Резус$фактор — это специфический антиген эритроцитов че
ловека.
Если он есть в крови — кровь резус$положительная (+), если
его нет — кровь резус$отрицательная ($).
Реактивы:
1. Физиологический раствор (хлорид натрия) 0,85%.
2. Кровь из вены или пальца.
3. Контрольные сыворотки (можно кровь) резусположи
тельная и резусотрицательная.
Ход определения: берут 2 пробирки, на дно вводят по одной
капле исследуемой крови и контрольных сывороток, перемеши
вают 5 мин, осторожно катая по столу. Затем добавляют 5 мл фи
зиологического раствора (для исключения ложной агглютина
ции). Если образовались хлопья, то кровь резусположительная,
если нет хлопьев — кровь резусотрицательная.
6. Оформить направления на различные виды гематологичес
ких исследований: общий анализ крови, определение групп крови.
7. Заполнить дневники: записать результаты проделанных ис
следований бланком анализа, зарисовать.
Практическое
занятие 5
Исследование
мокроты, ликвора,
выпотных жидкостей
и выделений
из половых органов.
Зачетное занятие

1. Научиться отличать экссудаты от транссудатов.


Цель занятия 2. Научиться определять физические свойства ликвора.
3. Познакомиться с анализом мокроты и выделений поло-
вых органов.
4. Научиться трактовать результат.

1. Проведение пробы Ривальта.


План 2. Определение физических свойств ликвора.
3. Анализ мокроты на ВК (КУМ).
4. Анализ выделений на степень чистоты, гонококки.
5. Оформление бланком анализа.
6. Контрольная зачетная работа.

1. Проделать пробу Ривальта: отличие транссудатов от экссу


датов проводится по обнаружению серомукоидов, которые при
сутствуют только в экссудатах.
Ход определения: в цилиндр наливают 50 мл дистиллирован
ной воды. Добавляют 1—2 капли концентрированной уксусной
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 5. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ, ЛИКВОРА, ВЫПОТНЫХ ЖИДКОС-

176
ТЕЙ И ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. ЗАЧЕТНОЕ ЗАНЯТИЕ

кислоты и по каплям добавляют выпотную жидкость. Реакция по$


ложительная — появление по ходу капли белого облачка, доходя
щего до дна(экссудат).
2. Определить физические свойства ликвора. Отличите цвет,
прозрачность в предложенных пробах ликвора.
Провести анализ мокроты на ВК (КУМ).
Просмотреть препарат под микроскопом, зарисовать ВК
(при окраске по ЦилюНильсену ВК — тонкие розовые едва за
метные палочки на синем фоне).
4. Проделать анализ выделений на степень чистоты, гонококки.
Просмотреть под микроскопом препараты выделений. Зари
совать I, II, III, IV степени чистоты.
5. Оформить бланк анализа на степень чистоты.
6. Убрать рабочие места, отчитаться преподавателю, подгото
виться к зачетной контрольной работе.
З АКЛЮЧЕНИЕ

Без результатов клинических исследований биологических


жидкостей невозможна качественная диагностика заболеваний.
Клиническая лабораторная диагностика является одной из
важнейших отраслей современной медицины, обеспечивая ак
тивное клиникодиагностическое обследование здоровых и
больных людей.
Лабораторное обследование в клиникодиагностических ла
бораториях является одним из компонентов современного диа
гностического процесса. Лабораторные исследования, проводи
мые в динамике, позволяют не только выявить те или иные нару
шения в деятельности отдельных органов и систем, но и просле
дить за течением болезненного процесса, а также наблюдать за
эффективностью лечения и своевременно распознавать различ
ные осложнения и отягощения патологического процесса.
Результаты проводимых исследований во многом определя
ются качеством проведения преаналитического этапа анализа,
который во многом зависит от медицинской сестры.
Кроме этого ряд исследований, таких как исследования
мочи, определение групп крови должна уметь выполнить
медицинская сестра непосредственно на приеме.
Поэтому медицинская сестра должна знать основы клиниче
ской лабораторной диагностики, с которыми знакомит настоя
щее пособие.
Знания и навыки, сформированные при изучении этой дис
циплины, обеспечат более квалифицированную и осознанную
будущую профессиональную деятельность медицинской сестры,
как поликлиники, так и стационара.
Приложение

Памятка медицинской сестре


по забору крови
на биохимические исследования

1. Установите перед кабинетом стулья, ведь пациент должен


спокойно посидеть не менее 15 мин перед забором.
2. Обеспечьте тишину и покой пациентам.
3. Внимательно прочитайте направление и отсортируйте те,
в которых есть определение билирубина, креатинина, креатинки$
назы, калия — эти пробы немедленно доставляются в лаборато
рию.
4. В другую сторону отложите направления, в котором есть оп
ределение мочевой кислоты и фосфора. Кожу пациентов в этом слу
чае нужно обрабатывать 70%$ным изопропанолом, а не 70%ным
этанолом!!!
5. Отложите отдельно направление на калий — забор проб
крови на содержание его проводят только сидя.
6. Отложите отдельно направление на кальций — забор проб
крови на содержание его проводят только лежа.
7. Отложите в сторону направление на глюкозу, креатинкиназу и
билирубин, пробы крови заворачивают в темную бумагу или фольгу.
8. Гемостаз должен быть не больше 1 мин.
9. Пациент не должен сжимать и разжимать пальцы.
10. Нельзя похлопывать ладонью по месту взятия крови.
11. Забор крови проводят острой короткой иглой.
12. Кровь должна стекать самотеком.
13. Первые 5 капель крови собираются на стерильный ватный
тампон.
14. Сразу же после взятия крови пробирку плотно закрывают.
С ПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ — адренокортикотропный гормон.


ВК — туберкулезные микобактерии (бацилло Коха).
ДААБ — диметиламидоазобензол.
ЖКТ — желудочнокишечный тракт.
КДЛ — клиникодиагностическая лаборатория.
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности.
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности.
ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности.
ЛПУ — лечебнопрофилактическое учреждение.
СОЭ — скорость оседания эритроцитов.
ХС — холестерин.
ЭДТУК — этилендиаминтетрауксусная кислота.
Л ИТЕРАТУРА

Аравийский Р.А., Горшкова Г.И. Практикум по медицинской миколо


гии. СПб., 1995.
Базарнова М.А. Руководство по клинической лабораторной диагнос
тике. Киев, 1981.
Баркаган З.С. Основы диагностики нарушения гемостаза. М., 1999.
Василенко А.Л., Гребнева Н.А., Михайлова Н.А. Пропедевтика внутрен
них болезней. М., 1994.
Долгов В., Морозова В. и др. Клиникодиагностическое значение ла
бораторных показателей. М., 1995.
Кост Е.А. Справочник по клиническим лабораторным методам иссле
дования. М., 1975.
Кудник Б.И., Скипетров В.П. Форменные элементы крови, сосудистая
стенка, гемостаз и тромбоз. М., 1975.
Любина А.Я., Ильичева Л.П., Катасонова Т.В., Петросова С.А. Клини
ческие лабораторные исследования. М., 1984.
Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. М.,
1991.
Обеспечение качества лабораторных исследований. Справочник под
ред. проф. В.В. Меньшикова. М., 1999.
Полотнянко Л.И. Обеспечение достоверности преаналитического эта
па и биохимических исследований. Ульяновск, 2001.
Ронин В.С., Старобинец Г.М., Утевский Н.Л. Руководство к практичес
ким занятиям по методам клинических лабораторных исследова
ний. М., 1982.
Студиницин А.А., Стоянов Б.Г. Кожные и венерические болезни. М.,
1975.
Шевченко Н.А. Лабораторные методы исследования при заболеваниях
органов пищеварения. Ленинград, 1986.
О ГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....5
Понятие о клинической лабораторной диагностике. . . ....5
Значение клинических лабораторных исследований
для практической медицины. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....6
Методы клинических лабораторных исследований . . . ....7

Глава 1. Общие принципы клинической лабораторной


диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....9
Теоретические основы лабораторной диагностики.
Понятия «норма» и «патология». . . . . . . . . . . . . . . . . . ....9
Факторы, влияющие на результаты
лабораторных исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Причины внелабораторных и внутрилабораторных
ошибок при выполнении анализов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Роль и обязанности медицинской сестры
при обследовании больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Правила санитарно-эпидемиологического режима
и техники безопасности при работе
с патологическим материалом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Глава 2. Исследование мочевыделительной системы . . . . . 25


Физиологическая роль почек.
Образование мочи в организме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Физические свойства мочи в норме и в патологии . . . . . . . 30
Виды исследования мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Условия взятия и доставки мочи для исследования . . . . . . 33

Глава 3. Изменения мочи при некоторых заболеваниях . . . 39


Характеристика нормальной мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Патологические составные части мочи
и причины их появления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Особенности анализа мочи при различных заболеваниях . . . 43
ОГЛАВЛЕНИЕ

182
Глава 4. Исследование желудочного содержимого . . . . . . . . . . 49
Общие сведения о строении и функции желудка . . . . . . . . 49
Состав желудочного содержимого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Получение желудочного содержимого . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Подготовка больного и техника взятия желудочного
содержимого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Диагностическое значение исследования
желудочного сока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Глава 5. Исследование желчи и копрологическое


исследование. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Роль различных отделов желудочно-кишечного тракта
в пищеварении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Состав и роль желчи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Подготовка больного, получение желчи. . . . . . . . . . . . . . . . 60
Особенности МФДЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Клинико-диагностическое значение исследования желчи. . . 64
Химическое исследование желчи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Копрологическое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Копрологические синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Глава 6. Гематологические исследования . . . . . . . . . . . . . . . 82


Состав крови. Физиологическая роль форменных
элементов крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Показатели периферической крови в норме . . . . . . . . . . . . 84
Лейкоцитарная формула. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Изменения состава крови в различные возрастные
периоды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Внелабораторные причины ошибок при проведении
гематологических исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Глава 7. Патологические изменения состава крови . . . . . . . 90

Глава 8. Биохимические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . 99


Понятие о биохимических исследованиях
биологических жидкостей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Понятие о плазме и сыворотке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Влияние биологических факторов на результаты
биохимических исследований. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Лабораторные тесты, применяемые для оценки
различных обменов. Подготовка пациентов, забор проб . . . 109
Внелабораторные причины ошибок
при проведении биохимических исследований . . . . . . . . . . 123
ОГЛАВЛЕНИЕ

183
Коагулологические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Показатели гемостаза в норме. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Подготовка пациентов к коагулологическим
исследованиям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Глава 9. Исследование мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130


Методики исследования и правила сбора мокроты . . . . . . . 130
Определение физических свойств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Микроскопическое исследование мокроты . . . . . . . . . . . . . 133
Мокрота при различных заболеваниях. . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Глава 10. Исследование спинно-мозговой жидкости,


жидкостей из серозных полостей . . . . . . . . . . . . . 137
Исследование спинно-мозговой жидкости (ликвора) . . . . . 137
Исследование жидкостей из серозных полостей
(выпотных жидкостей). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Глава 11. Исследование отделяемого из мочеполовых


органов. Исследования при грибковых
заболеваниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Общее понятие о заболеваниях мочеполовой сферы . . . . . 144
Исследование выделений из женских половых органов . . . . 145
Нормальный менструальный цикл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Исследование эякулята и сока простаты . . . . . . . . . . . . . . . 150
Исследования при грибковых заболеваниях . . . . . . . . . . . . 153
Классификация микозов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Практические занятия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161


Практическое занятие 1. Исследование мочи . . . . . . . . . . . . . . 162
Практическое занятие 2. Исследование
содержимого ЖКТ . . . . . . . . . . . . . . . 165
Практическое занятие 3. Исследование содержимого
желудочно-кишечного тракта. . . . . . . 169
Практическое занятие 4. Гематологические
исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Практическое занятие 5. Исследование мокроты,
ликвора, выпотных жидкостей
и выделений из половых органов.
Зачетное занятие . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Учебное издание

Полотнянко Людмила Ивановна


Полотнянко Анастасия Николаевна

Лабораторная
диагностика заболеваний
Учебное пособие
для студентов медицинских училищ

Лицензия ИД № 03185 от 10.11.2000.


Сертификат соответствия
№ РОСС RU.AE51.Н 16440 от 20.11.2012.
Подписано в печать 19.11.2010. Формат 60 88/16.
Печать офсетная. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 11,27.
Тираж 5 000 экз. (1-й завод 1–500 экз.).
Заказ №

Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС.


119571, Москва, а/я 19.
Тел./факс: (495) 984-40-21, 984-40-22, 940-82-54
Email: vlados@dol.ru
http://www.vlados.ru

ООО «Великолукская городская типография».


182100, Псковская обл., г. Великие Луки, ул. Полиграфистов, 78/12.
Тел./факс (811-53) 3-62-95.
E-mail: zakaz@veltip.ru
Учебное пособие знакомит с общими
принципами лабораторной диагностики,
с методами исследования физико-хими-
ческих свойств мочи, исследованиями со-
держимого желудочно-кишечного тракта,
определением групп крови и содержания
гемоглобина в крови, а также исследо-
ваниями мокроты, определяемого из по-
ловых органов и жидкостей из серозных
полостей.
Пособие адресовано студентам и препо-
давателям специальности «Сестринское
дело», специалистам практического здра-
воохранения.

Оценить