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Anatomie de l'a ère coronaire droite
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ITEM 334 ANATOMIE CORONAIRE ET CORONAROGRAPHIE
• Même sur un réseau coronaire normal, il existe une circulation collatérale entre les branches
d'une même artère et entre 2 artères dif rentes, mais cet e circulation n'est f nctionnelle qu'en
cas de sténose coronaire.
• Les gros vaisseaux sont épicardi.ues, à f ible résistance. Leur tonus est essentiellement
inf uencé par le système sympathique et par les agents vasomoteurs coronaires ( ini ne, NO).
• Les petits vaisseaux sont intra-pariétaux, à résistance élevée, car ils sont soumis au régime de
pression intracavitaire.
• La perf sion coronaire se f it essentiellement pendant la diastole au niveau du VG. Durant la
systole, la per usion coronaire est f ible car, d'une part le f ux éjectionnel passe à grande vitesse
devant les ostiums coronaires et a au contraire tendance à aspirer le sang des coronaires (ef et
VENTURI) et, d'autre part, la pression intraventriculaire est élevée, comprimant les petits
vaisseaux sous-endocardiques.
• Au niveau du VD, compte tenu du f ible régime de pression intracavitaire, la per usion
coronaire est systolo-diastolique (d'où la récupération rapide de la f nction VD post-inf rctus
après revascularisation).
• Chaque coronaire vascularise des parois myocardiques dif rentes.
Territoires ECG
Coronaire gauche = IVA et Cx : Coronaire droite :
• ANTERO-SEPTAL (IVA): V , V2, V3 • INFERIEUR: DII, DIII, aVF (par ois circonf exe)
• APICAL: V4 • VENTRICULE DROIT: V3r, V4r
• LATERAL HAUT: DI, VL (circonf exe) • INFERIEUR + ANTERO-SEPTAL = SEPTAL
• LATERAL BAS: V5, V6 (circonf exe) PROFOND
• ANTERIEUR ETENDU: V à V6, DI, VL
• POSTERIEUR: V7, V8, V9 ou BASAL
(vascularisé par la circonf exe)
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iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE
Il. CORONAROGRAPHIE
1-Technique
• C'est un examen invasi
• Opaci cation directe des artères coronaires par cathétérisme rétrograde à par ir d'une artère
périphérique (fémorale ou radiale).
• La voie radiale est la plus utilisée ( complications type hématome notamment ++
• Elle permet de décrire le lit coronaire : ar ères sténosées (sténose coronaire signi cative si
supérieure à 70%, 50% pour le tronc commun), qualité du lit d'aval, importance de la circulation
collatérale.
Coronarographie normale
2-Indications
• Angor chronique stable (voir plus haut).
• SCA avec sus-décalage persistant du ST : angioplastie primaire ou après échec de la brinolyse.
0
• SCA sans sus-décalage persistant du ST : dans les 24-48 heures, voire plus tôt si critères de
(
w gravité ou si rte probabilité clinique en cas d'angor instable.
(
• Bilan préopératoire : valvulopathies ( systématique si angor clinique ou suspicion cardiopathie
w
C ischémique sous- acente, ou homme 40 ans ou mme ménopausée, ou patient présentant au
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< moins 1 FdR CV, ou dys nction VG systolique).
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w • Après un arrêt cardiaque ressuscité lié à une FV ou une TV.
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C • Découverte de troubles du rythme ventriculaire.
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• Bilan étiologique d'une insu sance cardiaque par dys nction VG systolique.
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• Suspicion d'angor de PRINZMETAL pour test au METHERGIN ®.
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ITEM 334 ANATOMIE CORONAIRE ET CORONAROGRAPHIE
3-Précautions
• Véri cation de l'hémostase (chez les patients sous AVK), INR souhaité< 2.
• Arrêt du traitement par biguanides 48 heures avant, reprise 48 heures après l'examen.
• Hydratation (sérum physiologique) avant la coronarographie si diabète ou insu sance rénale.
4-Complications
• Locales : hématome, pseudo-anévrisme, stule artério-veineuse, thrombose artérielle (test d'Allen
avant toute coronarographie radiale).
• Générales :
Artérielles IDM, AVC, ischémie périphérique, syndrome des emboles de cholestérol.
Autres allergie à l'iode (nécessité d'une préparation antiallergique si ATCD d'allergie à
l'iode), insu sance rénale aiguë.
5-Stents
• Stents nus :
Principal risque = la resténose, notamment à 6 mois.
• Stents actifs :
Recouverts d'une substance antiproliférative (évérolimus pour le stent XIENCE ®, zotarolimus
pour le stent RESOLUTE ® ... ) qui diminue la resténose.
Principal risque = la thrombose de stent précoce qui impose une durée minimale de bithérapie
antiagrégante plaquettaire 6 mois pour les stents actifs de de ière génération (voire 3 mois
pour cer ains stents actifs).
• Les stents actifs de dernière génération ont clairement pris le pas sur les stents nus et sont
désormais indiqués en 1 ère intention dans l'angor stable et les SCA (ST- et ST+.
• Si pose de stent et quel que soit le type de stent (nu ou actif de dernière génération),
nécessité d'une bithérapie antiagrégante plaquettaire :
Dans l'angor stable aspirine + clopidogrel systématique pendant 6 mois si risque
hémorragique ible, 3 mois si risque hémorragique élevé.
Dans les SCA aspirine + inhibiteur des récepteurs P2Yl 2 (ticagrelor ou prasugrel ou
clopidogrel) systématique pendant 12 mois si risque hémorragique ible, 6 mois si risque
hémorragique élevé.
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iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE
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A êe e ve e
6-A part : angor chronique stable avec coronarographie normale = angor à coronaires saines =
syndrome X cardiaque
• Eliminer une circonstance vorisante : anémie sévère, hypoxémie, etc.
• Dé nition: association d'un angor d'e ort typique (mais angor de repos possible) et d'un test
d'ischémie positif, mais avec une coronarographie normale.
• Lié à une atteinte de la microcirculation (= dys nction micro-vasculaire) des ar ères coronaires.
• Dys nction endothéliale = at einte de la microcirculation de la capacité de dilatation de la
microcirculation + 7 réponse aux vasoconstricteurs inadéquation besoins/appor s ischémie
corona enne.
0 .
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Fréquemment rencontrée en cas d'HTA et/ou d'HVG.
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. On rappelle qu'une coronarographie normale angiographiquement n'exclut pas la présence de
w plaques d'athérome non visibles intérêt alors de l'échographie intra-coronaire.
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