Общие вопросы организации ухода в послеоперационном периоде

Послеоперационный период начинается с момента завершения оперативного

вмешательства и заканчивается выздоравливанием больного или приобретением им стойкой
потери работоспособности. Не все больные полностью выздоравливают после оперативного
вмешательства, например, есть операции, которые сопровождаются удалением органа
полностью или его части (ампутации, экзартикуляции конечностей, удаления молочной
железы, желудка или кишечника и др.) и это сопровождается изменением функции организма
в целом. В таких случаях об окончании послеоперационного периода можно говорить после
стабилизации функционирования организма в новых условиях.
Послеоперационный период можно условно разделить на 3 основных этапа:
- - ранний - длится в течение 3 - 5 суток;
- - поздний - длится на протяжении от 5 суток до 3-х недель;
- - отдаленный - длится от 3 недели до 2 - 3 месяцев.
Длительность основных этапов послеоперационного периода приведена весьма условно для
большинства общехирургических вмешательств, но для некоторой категории больных,
например, после сосудистых, кардиохирургических, нейрохирургических вмешательств, эти
интервалы могут существенно отличаться, особенно поздний и отдаленный этапы.
Важнейшую роль в уходе за хирургическим больным имеет именно
ранний послеоперационный период, когда еще сохраняется влияние обезболивания,
операционной травмы и вынужденного положения, которое требует специальных действий и
большая роль в этом отводится именно младшему и среднему медицинскому персоналу.
В связи с тем, что некоторые больные в послеоперационном периоде требуют максимального
внимания, постоянного динамического наблюдения и ухода, своевременной коррекции
лечения, то часто их после операции направляют в отделение анестезиологии и интенсивной
терапии (ОАИТ), или в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в больших
многопрофильных клиниках. В обычных хирургических отделениях послеоперационных
больных в тяжелом состоянии размещают в палаты интенсивной терапии (ПИТ). ПИТ
размещаются в хирургическом отделении рядом с постом медсестры или манипуляционной.
Иногда организуется индивидуальный пост в ПИТ. ПИТ оборудуются системой для
централизованной подачи кислорода, аппаратами для искусственной вентиляции легких,
наркозным аппаратом, контролирующей и другой специальной аппаратурой.
Наблюдение за пациентами в ОАИТ, ОРИТ и ПИТ характеризуется непрерывностью и
целенаправленностью и может быть: визуальным, лабораторным, мониторинговым и
смешанным.
На каждого больного в ПИТ заводят карту почасового наблюдения и карточку врачебных
назначений, куда в течение суток через 1 -3 часа заносят показатели дыхания,
кровообращения, температуру тела, диурез, количество выделений через катетеры и
дренажи, объем введенной и выведенной жидкости.
Самым простым и самым доступным является визуальное наблюдение (обращают внимание
на состояние сознания, поведение, цвет кожи, температуру тела, пульс, частоту и глубину
дыхания, наличие кашля, характер мокроты).
Мониторинговое наблюдения проводится с помощью специальной аппаратуры - проводят
контроль и регистрацию показателей гемодинамики (пульс, центральное венозное давление,
артериальное давление, электрокардиография), функции органов дыхания (частота дыхания,
дыхательный объем, минутный объем дыхания, содержание СО2, оксигенацию крови),
центральной нервной системы (электроэнцефалография), терморегуляции (температура
тела).
Проводятся также необходимые лабораторные исследования (количество в крови
эритроцитов, лейкоцитов, уровень гематокрита, коагулограмму и т.п.). Чаще всего
приведенные методы наблюдения проводятся в совокупности.
Наблюдение за пациентами в ОАИТ, ОРИТ проводится специальной бригадой. По штатными
нормативами на 6 больных должен быть 1 врач-реаниматолог и 2 медсестры. В ПИТ
постоянное наблюдение ведется дежурной медсестрой, или медсестрой индивидуального
поста, до полного пробуждения после операции, а потом больной часто посещается лечащим
или дежурным врачом. На 3 - 4 день пациенты переводятся в палаты общего профиля.
Основные функциональные обязанности младшей медицинской сестры во время работы в
ОАИТ, ОРИТ и ПИТ:
- поддерживать санитарно-гигиенический режим, проводить уборку помещения по
установленному распорядку;
- проводить смену нательного и постельного белья больным;
- поддерживать гигиену тела у больных (мытье волос, уход за глазами, ушами, обработка
носа и рта, подмывание, обтирание тела);
- собирать и измерять количество выделений у больных - из дренажей, катетеров,
испражнений, рвотных масс и др.;
- помогать транспортировать больных;
- проводить растирание, перекладывать больных с целью профилактики пролежней;
- доставлять биологический материал в диагностические лаборатории больницы;
- следить за выполнением порядка передач и посещений.
Такие навыки как смена нательного и постельного белья с первого взгляда кажутся
несложными, но в действительности они выполняются просто лишь у больных в
удовлетворительном состоянии, но требуют определенных умений и знаний у больных,
которые находятся в крайне тяжелом или бессознательном состояниях.

Отдельные вопросы ухода за прооперированными больными на

органах брюшной полости

Уход за больными, прооперированными на органах брюшной полости базируется на
принципах общего ухода, но имеют некоторую свою специфику. 
Проявлениями нарушения функции органов пищеварения являются: боль в животе и
диспепсические проявления - тошнота, рвота, изжога, отрыжка, вздутие живота, запор, понос.
Боль в животе возникает в результате сокращения гладких мышц органов пищеварения при
раздражении их болевых рецепторов разными внешними факторами (пищевыми продуктами,
лечебными средствами, ядовитыми и токсичными веществами), а также гистамином,
свободными радикалами, серотонином, аутоиммунными комплексами, аллергенами,
перекисными соединениями, продуктами недоокисленных веществ, которые образовались в
результате разнообразных патологических состояний или непосредственного раздражения
брюшины во время операции, перитоните или в результате воспалительной реакции в
брюшной стенке, как результата операционной травмы.
Характеристика боли:
по характеру - приступообразная (спазм гладких мышц), постоянная;
по распространению - генерализованная (по всему животу), локализованная (с иррадиацией,
без иррадиации);
по проявлениям - ноющая, колющая, сжимающая, режущая, опоясывающая;
по продолжительности - постоянная, эпизодическая;
по интенсивности - умеренная, интенсивная, чрезмерная.
Самая интенсивная боль связана с нарушением кровотока (ишемическая) это, в первую
очередь, возможно при тромбозе, эмболии сосудов брыжейки, завороте кишечника,
узлообразовании. Достаточно интенсивная боль возникает при перфорации полого органа
живота.
В послеоперационном периоде боль чаще интенсивная и постоянная, что требует назначения
наркотических средств. Через 2-3 суток интенсивность боли снижается, что позволяет
ограничиваться ненаркотическими препаратами для обезболивания. Как правило, на 4-5 сутки
пациенты воздерживаются от назначения обезболивающих препаратов при нормальном ходе
послеоперационного периода.
При появлении внезапной интенсивной боли в животе необходимо приложить пузырь с льдом
на живот, немедленно вызывать врача, не применяя никаких обезболивающих средств, чтобы
не смазать клиническую картину заболевания.
Тошнота - неприятное ощущение, которое характеризуется слабостью, саливацией, часто
является предвестником рвоты.
Доврачебная помощь - успокоить больного, дать доступ свежего воздуха в палату,
предложить несколько глотков прохладной воды (можно с настойкой мяты), или таблетку
валидола под язык. При длительной тошноте вызывать врача.
Рвота - рефлекторный акт, который возникает в результате возбуждения рвотного центра и
характеризуется выбросами желудочного содержимого наружу.
По своей природе различают рвоту центрального (поражение головного мозга или
отравление) и периферического (раздражение рецепторов пищеварительного тракта)
происхождения.
Рвота может быть: однократной, повторной, многократной (безудержной).
По характеру содержимого рвота бывает: слизистой, с остатками свежей еды, с остатками
непереваренной еды, которая была принята накануне (при стенозе выходного отдела
желудка), с примесями желчи (часто при патологии желчных путей), с примесями
тонкокишечного содержимого (каловая рвота при непроходимости кишечника), кофейной
гущи, или сгустков крови (при кровотечении из пищевода или желудка).
Особенно опасной является рвота в бессознательном состоянии, или в период выхода из
наркозного сна в связи с попаданием содержимого желудка в дыхательные пути
(регургитация) и возможной асфиксией больных или возникновением аспирационной
пневмонии.
Доврачебная помощь - больному необходимо придать сидячее, или лежачее (на боку)
положение (рис. 6.2.1). Голову размещают ниже туловища. Ко рту подносят почкообразный
лоток. Рвотные массы оставляют до прихода врача. После рвоты рот пациента
(тяжелобольного) очищают с помощью влажного тампона и дают прополоскать рот теплой
водой. При повторной рвоте хирургическим больным ставят желудочный зонд и проводят
промывание желудка. При необходимости оставляют зонд на несколько часов или сутки.
Отрыжка - самовольный выход газа из желудка или его содержимого в ротовую полость,
которая возникает в результате антиперистальтики.
Доврачебная помощь - больному дают настой плодов укропа душистого, корня валерианы,
цветов ромашки, мять перечной. На эпигастрий можно приложить грелку, полуспиртовой
компресс.
Изжога - характеризуется жжением за грудиной или в глотке и возникает в результате
забрасывания желудочного сока в пищевод при повышении кислотности желудочного сока,
нарушении эвакуации из желудка или недостаточности кардиального жома.
Доврачебная помощь - дают обволакивающие средства (кисель, белок куриного яйца, отвар
семян льна, корня солодки), продукты, которые имеют щелочную реакцию (ряженку, сливки,
минеральную воду: "Боржоми", "Поляна Квасова", "Лужанская"), а также оксид магния. В
послеоперационном периоде она может свидетельствовать о застое в желудке или его культе
при невозобновленной перистальтике кишечника.
Икота - внезапный вдох с характерным звуковым сопровождением, которое возникает в
результате судорожного сокращения диафрагмы. Возникает рефлекторно, но может
наблюдаться при раздражении диафрагмального нерва, иногда в послеоперационном
периоде. Приступы могут длиться иногда в течение нескольких дней, их трудно прекратить.
Доврачебная помощь - для угнетения рефлекса рекомендуют нажать пальцами на глазные
яблоки, между ножками кивательной мышцы, понатужиться, на высоте максимального вдоха,
зажав нос (прием Вальсальвы), надавить рукой на эпигастральную область, кратковременно
задержать дыхание на высоте вдоха, назначить сублингвально таблетку валидола.
 Метеоризм - ощущение распирания в животе в результате накопления газов в кишечнике
или нарушении перистальтики. Часто наблюдается в послеоперационном периоде в
результате пареза кишечника. Профилактикой послеоперационного пареза
являются:максимально щадящая техника операции, новокаиновая блокада корня брыжейки,
ранняя двигательная активизация больного.
Доврачебная помощь - если не противопоказан прием жидкости, то рекомендуют водную
вытяжку плодов укропа душистого или ромашки врачебной, активированный уголь, карболен,
эспумизан. При длительном вздутии - постановка газоотводной трубки в прямую кишку.
Для стимуляции перистальтика использует гипертоническую клизму, или клизму по Огневу.
Для гипертонической клизмы используют 10% раствор натрия хлорида или 20-30% раствор
магния сульфата в количестве 100-150 мл. Для клизмы по Огневу используют по 20 мл
глицерина, 20 мл 3% раствора перекиси водорода и 20 мл 10% раствора натрия хлорида.
Резиновой грушей растворы вводят в прямую кишку и больному рекомендуют удержать их 20-
30 минут, после чего сажают на судно или унитаз.
Запор - длительная задержка (свыше 1 суток) выделения кала. Может быть функционального
(гипотония, или спазм кишечника) или органического характера. Для исключения органической
природы запора проводят обследование больного.
Доврачебная помощь - можно рекомендовать пищу, богатую клетчаткой (чернослив, инжир,
свекла, бананы, сухофрукты, в частности курага, хлеб из муки грубого помола, овсяная каша),
настои трав, которые имеют слабительное действие (крушина, ревень, александрийский лист,
кора крушины). С целью опорожнения кишечника используют очистительную или масляную
клизму. При длительном запоре с образованием каловых камней проводят механическое
пальцевое удаление кала в резиновых перчатках.
Понос - частое, жидкое испражнение кишечника. В хирургической практике встречается
редко, в основном, как чрезмерная чувствительность кишечника к некоторым пищевым
продуктам (молоко, овощи), или может возникать в результате возобновления пассажа
кишечных масс при кишечной непроходимости.
Доврачебная помощь - используют настои растений, которые имеют дубящие или вяжущие
свойства (кора дуба, ежевика, черника, кизил, шишки ольхи).
Уход за больными, прооперированными по поводу заболеваний пищевода.
Чаще всего в клинике оперируются больные по поводу рубцовой стриктуры, рака, ахалазии
пищевода.
В послеоперационном периоде у больных с анастомозом пищевода, для уменьшения нагрузки
на линию швов и профилактики их несостоятельности, проводят зонд через линию
анастомоза. Через такой зонд  уже со следующего дня вводятся капельно пищевые смеси.
Однако присутствие зонда вызывает неприятные ощущения, слюнотечение, тошноту у
некоторых больных, нарушается дренажная функция бронхов, что содействует развитию
пневмоний. Иногда длительное (до 5-6 дней) стояние дренажа вызывает пролежень в участке
швов, поэтому зонд держат не более 3 дней.
У пациентов с неоперабельным раком пищевода, или тех, кто не может перенести
радикальную операцию, накладывают гастростому (вшивают трубку в желудок и его
подшивают к передней брюшной стенке). Через трубку в желудок со следующего дня вводят
пищевые смеси (объемом до 1 стакана за один прием), в дальнейшем объем смеси
увеличивают. С 12-14 дня трубку после введения еды можно удалять до следующего
кормления. При подтекании еды или желудочного сока кожу вокруг фистулы обрабатывают
цинковой пастой, судокремом или пастой Лассара.
Уход за больными, прооперированными по поводу заболеваний желудка и 12-перстной кишки.
Чаще всего оперируются больные по поводу осложненного течения язвенной болезни
желудка и 12-перстной кишки, реже по поводу рака желудка, дивертикулов. Самыми
типичными операциями для лечения язвенной болезни является резекция желудка (удаление
части органа), или разного вида ваготомии (пересечение веток блуждающего нерва) с
дренирующими или без них операциями.
В послеоперационном периоде для дренирования желудка или его культи вставляют
постоянный (на 2-3 сутки) или перманентный (1-2 раза в сутки) зонд. При постоянном стоянии
зонда следят за его функцией. Отсутствие выделений из зонда не всегда означает то, что в
желудке нет содержимого. Для проверки его проходимости периодически вводят по 30,0 - 50,0
мл воды. Воду надо вводить медленно, без усилий, или самотеком, чтобы не вызывать
несостоятельность швов анастомоза.
Для дренирования, как и для промывания желудка, используют специальный желудочный
зонд. Его смачивают водой или вазелиновым маслом и вводят в рот или в носовой ход. Когда
кончик зонда достигнет корня языка, больному предлагают сделать несколько глотательных
движений, зонд при этом проводят в пищевод на 40,0 - 45,0 см. При возникновении
возбуждения или тошноты у больного, его необходимо успокоить, предложить сделать
несколько глубоких вдохов и продолжить введение зонда в желудок. При наличии в желудке
слизи, застойного содержимого, остатков крови их отмывают до "чистой воды".
Уход за больными, прооперированными по поводу желчнокаменной болезни или холецистита.
В связи с тем, что на сегодняшний день больные по поводу холецистита оперируются
малоинвазивными (лапароскопическими) методами, что особо не влияет на общее их
состояние, то специального, кроме общего, ухода они не требуют. Если проводилось
дренирование холедоха, то необходимо следить за количеством выделенной желчи за сутки,
ее характером, вести учет.
Уход за больными, прооперированными по поводу заболеваний тонкой и толстой кишки.
На тонкой кишке больные оперируются в основном по поводу кишечной непроходимости и
только редко по поводу опухолей. После операции, как правило, проводится интубация кишки
зондом до илеоцекального угла. Поэтому необходимо следить за количеством выделенного
содержимого, его характером, периодически (3-4 раза в сутки) промывать зонд для
профилактики его обструкции. Необходимо вести учет выделений в течение суток
Операции на толстой кишке, особенно после ургентных операций, редко заканчиваются
возобновлением непрерывности кишки путем наложения анастомоза, в связи с опасностью
его несостоятельности. Операция заканчивается созданием колостомы (выведением кишки на
переднюю брюшную стенку). Стому, в зависимости от показаний, раскрывают на 2-4 день. Из
нее в первые дни выделяется значительное количество жидкого кала, кожа вокруг стомы
может мацерироваться, линия швов инфицироваться. Поэтому после каждого опорожнения
необходимо проводить тщательный туалет вокруг стомы, обмывать раствором фурацилина
1:5000, 2% раствором хлорамина. При необходимости смазывать кожу пастой Лассара,
судокремом или цинковой мазью. В дальнейшем пользуются калоприемниками -
полиэтиленовыми мешками, которые крепятся специальным поясом или липкой пластиной.
Уход за больными, прооперированными на брюшной стенке по поводу грыж.
Грыжи брюшной стенки - заболевания, которые сопровождаются выходом внутренностей за
пределы брюшной стенки с участком париетальной брюшины через врожденные или
приобретенные слабые места.
По локализации различают паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные и т.п.
Послеоперационные грыжи, в зависимости от размера грыжевых ворот, разделяют на малые
(до 5,0 см), средние (от 5,0 до 10,0 см), большие ( от 10,0 до 20,0 см), гигантские. Операции по
поводу грыж называются иссечением грыжи.
В послеоперационном периоде больным рекомендуют ограничивать физические нагрузки,
предотвращать резкие движение, как и при других операциях на брюшной стенке. У больных с
послеоперационными грыжами средних и больших размеров дополнительно рекомендуют
носить специальные бандажи, или подвязывают их широким полотенцем, простыней для
профилактики рецидива.
Больных с гигантскими брюшными грыжами (за исключением паховых) редко оперируют в
плановом порядке в связи с возможным возникновением легочно-сердечной недостаточности
в послеоперационном периоде, большим риском рецидива. Им рекомендуют носить бандажи
постоянно для профилактики ущемления.
Уход за больными, прооперированными по поводу перитонита.
Перитонит - воспаление брюшины, которое возникает в результате воспалительного
процесса, перфорации полого органа, травмы органов брюшной полости или других причин.
Перитонит бывает местным, ограниченным или неограниченным, распространенным,
тотальным.
При перитоните нарушается обмен веществ, функция всех органов и систем, потому и
летальность при этом заболевании достаточно высока, потому уход за больными должен
быть очень тщательным.
Для ограничения процесса в нижних отделах брюшной полости, где процесс всасывания
снижен, больных размещают в постели полусидя с согнутыми ногами (положение Фовлера).
Следят за состоянием дренажей, катетеров, ведут учет введенной и выделенной жидкости.
Уход за больными с желудочно-кишечным кровотечением.
Желудочно-кишечное кровотечение  может возникать у больных с язвенной болезнью или
эрозиями желудка и 12-перстной кишки, опухолями желудка и пищевода, циррозом печени,
которая сопровождается варикозным расширением вен пищевода, разными заболеваниями
кишечника - опухолями, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, при приеме
лекарственных веществ (ацетилсалициловая кислота и другие) и тому подобное.
Желудочно-кишечное кровотечение проявляется кровавой рвотой, или рвотой, которая
содержит небольшие сгустки, которые напоминают кофейную гущу, наличием черного стула
или крови в кале и общими признаками кровотечения - бледностью кожных покровов,
тахикардией, снижением артериального давления, снижением показателей "красной крови"
(эритроцитов, гемоглобина, гематокрита).
Доврачебная помощь - больного необходимо уложить в кровать. Запрещают прием еды и
жидкости. На верхнюю часть живота накладывают пузырь с льдом. Проводят контроль
частоты и наполнения пульса, уровня артериального давления, организуют забор крови для
определения эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, вызывают врача.

Уход за больными, прооперированными на грудной клетке

Проявлениями нарушения функции органов дыхания являются: одышка, кашель, выделение
мокроты, боль в грудной клетке.
Одышка - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, которая характеризуется
ощущением нехватки воздуха и является проявлением недостаточности дыхательной или
сердечно-сосудистой системы.
Одышка может сопровождаться как увеличением частоты (тахипноэ), так и уменьшением
(брадипное) или остановкой дыхания (апноэ). В зависимости от того, какая фаза дыхания
затруднена, различают - инспираторную (затрудненный вдох), экспираторную (затрудненный
выдох) или смешанную. Причиной одышки является изменение газового состава крови -
недостаток кислорода (гипоксия) или излишек углекислого газа (гиперкапния) и может
сопровождаться как центральными (депрессия дыхательного центра) так и периферическими
(миопатии, миастении и тому подобное) расстройствами регуляции дыхания.
Одышка может возникать остро (при закрытии дыхательных путей или сдавлении легочной
ткани) или хронически (в результате заболеваний легочной системы). Приступ внезапной
одышки носит название удушье.
Внезапная одышка у прооперированных больных может свидетельствовать о закупорке
дыхательных путей слизью, попадании в них рвотных масс, посторонних тел, или сдавлении
легочной ткани накопленным воздухом или жидкостью в плевральной полости.
Доврачебная помощь - придание больному возвышенного положения (сидя, полусидя).
Необходимо освободить его от стесняющей одежды, обеспечить доступ кислорода - открыть
окно. При выраженной одышке назначают оксигенотерапию - дыхание увлажненным
кислородом с помощью кислородной подушки или ингаляции кислорода, вызывать врача.
Кашель - защитный рефлекторный акт, который характеризуется внезапным, толчкообразным
выдохом при закрытой голосовой щели. Он возникает в результате раздражения эпителия
дыхательных путей или листков плевры, иногда он наблюдается при психоэмоциональном
возбуждении.
Кашель может быть сухим (без выделения мокроты) или влажным (с выделением мокроты).
Мокрота может иметь характер серозного выделения, слизи, гноя, быть стекловидной. В
мокроте могут быть прожилки крови (кровохарканье) или она  полностью окрашена кровью
(легочное кровотечение). Иногда при отеке легких или сердечной астме мокрота может иметь
кровянисто-пенистый характер.
Доврачебная помощь - больному придают положение полусидя. При нестерпимом кашле
пациента надо успокоить, дать ему теплый напиток (например, молоко с небольшим
количеством пищевой соды, или разбавить его карбонатной минеральной водой - "Поляна
Квасова", "Боржоми", "Лужанская"), отвары трав - термопсиса, чабреца, цветов липы, алтея. К
ногам можно приложить грелку, горчичники, перечный пластырь или банки на грудную клетку.
При кровохарканье и легочном кровотечении использования горчичников, банок запрещено, а
кладут пузырь со льдом на грудную клетку, обеспечивают доступ свежего воздуха.
Необходимо помнить, что при легочном кровотечении больные умирают не от кровопотери, а
от асфиксии или пневмонии в дальнейшем. Поэтому таких больных укладывают в
возвышенном положении на сторону пораженного легкого, чтобы предотвратить попадание
крови в дыхательные пути здорового легкого, вызывать врача.
В послеоперационном периоде для профилактики пневмонии заставляют откашливать
мокроту, придерживая руками операционную рану. Для улучшения выделения мокроты
проводят перкуссионный массаж грудной клетки, заставляют дышать через нос, назначают
отхаркивающие средства.
Боль в грудной клетке - при заболеваниях дыхательной системы связана с кашлем или
дыханием. Она возникает при вовлечении в патологический процесс париетальной и
висцеральной плевры, а также при воспалении межреберных мышц.
Доврачебная помощь - больных укладывают на больную сторону, прижимая его к кровати.
Интенсивность боли уменьшают горчичники, перечный пластырь, согревающие компрессы,
банки, которые накладывают на грудную клетку.
У больных, прооперированных на грудной клетке, операцию заканчивают дренированием
плевральной полости, дренажи присоединяют к активному или пассивному дренажу. За
больным и дренажами необходимо вести наблюдение. Надо следить за количеством и
характером отделяемого из дренажей, состоянием повязок, а в случае пассивного
дренирования следить, чтобы трубка не выходила за уровень жидкости в банке. При
длительном дренировании эмпиемы легких выделения могут просачиваться между трубкой и
грудной стенкой и мацерировать кожу. Для профилактики мацерации кожу обрабатывают
пастой Лассара, судокремом.

Уход за больными, прооперированными на органах мочеотделения

Проявлениями нарушения функции органов мочеотделения являются нарушения секреции и
экскреции мочи.
Процесс образования и выделения мочи называется диурезом. В норме человек за сутки
выделяет от 1,0 до 2,0 литров мочи. Количество мочи зависит от количества употребленной и
выделенной внепочечным путем жидкости. Уменьшение суточного количества мочи до 500,0
мл называется олигурией, отсутствие мочи или выделения ее до 50,0 мл - анурией.
Выделение свыше 2,0 литров мочи - полиурия. Частое, свыше 6 раза за сутки, выделение
мочи называется поллакиурией.
Отсутствие мочи может быть результатом снижения ее пороговой фильтрации в почках
(артериальное давление ниже 70 мм рт.ст.) - преренальная анурия, нарушение ее секреции в
почках (ренальна анурия), или нарушение выделения мочи по мочевым путям (постренальна
анурия).
Наличие мочи в мочевом пузыре и нарушение ее выделения из него - ишурия. Частое,
болезненное выделение мочи с позывами на мочеиспускание называется дизурией.
Кроме особенностей диуреза для распознавания урологических заболеваний имеет значение
исследование мочи. При проведении общего анализа мочи учитывают ее цвет, прозрачность,
запах, реакцию, удельный вес, химический состав, а также микроскопию осадку. Из
перечисленных свойств, при нарушении экскреции мочи наибольшее значение имеет
микроскопия осадка, основными составляющими которого являются эритроциты, лейкоциты,
цилиндры, эпителиальные клетки, кристаллы и аморфные соляные массы.
Появление эритроцитов в моче носит название гематурии. Если при этом эритроциты
оказываются лишь при микроскопии, то говорят о микрогематурии. В тех случаях, когда
изменяется цвет мочи, пользуются термин макрогематурия. При выявлении в моче
лейкоцитов свыше 1-2 в поле зрения говорят о лейкоцитурии, которая свидетельствует о
воспалительном процессе в мочевыделительной или половой системе.
При остром нарушении проходимости мочи по мочеточникам (наличие камня и тому
подобное) возникает симптом под названием почечная колика.
Если пациент не может выделить мочу из переполненного мочевого пузыря, то говорят
об острой задержке мочи. Она может быть обусловлена доброкачественной гиперплазией
или раком предстательной железы, вклиненным камнем мочевого пузыря, нарушением
иннервации мочевого пузыря или иметь рефлекторный характер.
Чаще всего рефлекторная задержка мочи возникает у больных после операций на органах
малого таза или у других пациентов под воздействием наркотических средств.
Почечная колика, как и острая задержка мочи, относятся к неотложным состояниям.
При почечной колике нарушенный отток мочи приводит к повышению давления в почечной
лоханке, растяжению почечной капсулы, появлению приступообразной боли. Боль при
почечной колике локализуется в поясничной области, носит острый характер, отдает в
паховую область и половые органы, нередко сопровождается дизурическими проявлениями и
макрогематурией.
Острая задержка мочи сопровождается сильной болью в надлобковой области с частыми
безрезультатными позывами к мочеиспусканию, беспокойным состоянием больных.
Доврачебная помощь при почечной колике заключается в использовании тепла (грелка на
поясничную область, принятие горячей - 38,0 -39,0 С ванны в течение 15-20 минут), которое
снимает спазм мочеточника, способствуют отхождению камня.
Острая задержка мочи требует быстрого выведения мочи из мочевого пузыря. Если задержка
возникает в послеоперационном периоде, то можно попробовать вызывать опорожнение
мочевого пузыря без его катетеризации. Самостоятельному мочеиспусканию способствует
шум воды, которая течет из крана, теплая грелка на зону лона, орошение половых органов
теплой водой. Если перечисленные мероприятия не эффективны, проводят катетеризацию
мочевого пузыря.
Операции на почках достаточно часто заканчиваются нефростомией - трубкой, которая
проводится через паренхиму почки в почечную лоханку. Операции на мочевом пузыре почти
постоянно завершают оставлением трубки в его полости - цистостомией. В
послеоперационном периоде на органах мочевыделительной системы проводят такой же
уход, как и после других операций (следят за состоянием кожи, слизистых оболочек,
контролируют пульс, артериальное давление, дыхание, проводят профилактику тромбозов, и
тому подобное). Но необходимо отметить, что урологические больные, как правило, люди
преклонных лет, потому и относиться к ним надо пристальнее. Нефростомическую и
цистостомическую трубки необходимо периодически (1-2 раза на сутки) промывать
растворами антисептиков (1% раствору риванола, или 2% борной кислоты, 1:5000 раствором
фурацилина).
Уход за тяжелобольными и больными в агональном состоянии. Понятие об умирании
организма.

Тяжелые, крайне тяжелые  и агонирующие больные должны находиться в ОАИТ, ОРИТ и ПИТ под
постоянным присмотром медицинского персонала, или в отдельных палатах. Организуется
индивидуальный пост для этих больных. Среди общих правил ухода, которые приведены выше, в
таком состоянии есть некоторые особенности контроля за больным. Уход за телом с целью
профилактики пролежней должен быть максимально активным, с частым изменением положения
тела, растиранием, массажем типичных мест компрессии. Кормление должно быть частым и
дробным, питье также проводится малыми порциями с помощью поильника или через зонд.
Следует наблюдать за больным во время и сразу после приема пищи для предотвращения
асфиксии рвотными массами при возможном возникновении рвоты. У тяжелых больных
возможно возникновение психомоторного возбуждения, бреда или галлюцинаций. В таких
случаях необходимо немедленно вызывать врача, провести фиксацию больного к кровати с
помощью специальной сетки и мягких фиксаторов.

Различают следующие основные терминальные состояния, свидетельствующие об умирании

организма:

- предагональное состояние;

- агония;

- клиническая смерть;

- биологическая смерть.

В агональном состоянии высшая нервная регуляция организма отсутствует, возникают

патологические типы дыхания, может возникать паралич сфинктеров с непроизвольной
дефекацией и мочеиспусканием. Вся жизнедеятельность организма принимает беспорядочный
хаотический характер. В период клинической смерти прекращается сердечная деятельность и
дыхание, но еще возможны обратные процессы, потому что биологическая смерть наступает не
сразу. Самые чувствительные к возникающей гипоксии клетки коры головного мозга. Считается,
что на протяжении свыше 5 – 6 минут после возникновения клинической смерти большинство
клеток коры головного мозга погибают. За клинической наступает биологическая смерть, когда
наступает некротический процесс в тканях организма и обратные изменения уже невозможны.
Признаки биологической смерти - это появление трупных пятен, окоченение и разложение тела.

Правила обращения с трупом:  констатацию смерти проводит врач и отмечает время смерти в
истории болезни, после этого труп раздевают, укладывают на спину, закрывают глаза,
подвязывают бинтом нижнюю челюсть, накрывают простыней и оставляют в постели на 2 часа.
После появления трупных пятен на бедре пишут фамилию, имя, отчество умершего, номер
истории болезни. Заполняют сопроводительную записку в патологоанатомическое отделение, где
указывают – фамилию, имя, отчество умершего, возраст, время и дату смерти, номер истории
болезни, диагноз. После этого труп необходимо транспортировать в патологоанатомическое
отделение на каталке.

Основы базисной сердечно-легочной реанимации

Искусственное кровообращение проводят в случае прекращения сердечной деятельности
независимо от вызвавшей его причины. Для этого выполняют непрямой массаж сердца.
Эффективность непрямого массажа сердца обеспечивается тем, что пострадавшего
укладывают на твёрдую поверхность (жесткая кушетка, широкая скамья, носилки с
деревянным щитом или пол). Расстёгивают стесняющую тело одежду и становятся слева от
реанимируемого. Ладонь одной руки помещают на нижнюю треть грудины, другую ладонь
накладывают на тыл первой руки. Обычно интенсивность надавливания поддерживается
массой тела того, кто проводит реанимацию. После каждого толчка руки расслабляют,
грудная клетка свободно расправляется, а полости сердца заполняются кровью. Таким
образом, осуществляется искусственная диастола. Непрямой массаж проводят ритмично с
частотой сжатия 80-100 раз в 1 минуту.
Для повышения эффективности непрямого массажа рекомендуют одновременное сжатие
грудной клетки и искусственный вдох. В этом случае ещё больше повышается внутригрудное
давление и больший объем крови поступает к головному мозгу.
Перед выполнением искусственной вентиляции легких обеспечивают проходимость верхних
дыхательных путей. При их заполнении жидким содержимым опускают головной конец или
поворачивают реанимируемого набок, открывают ему рот, удаляют слизь, рвотные массы и
затем протирают ротовую полость. Следующим этапом помощи является запрокидывание
головы оживляемого и выведение нижней челюсти кпереди. При этом язык отходит от задней
стенки глотки и восстанавливается проходимость дыхательных путей. Затем, герметично
зажав ноздри реанимируемого и наложив на открытый рот марлевую 3-4-слойную салфетку,
начинают искусственное дыхание по типу «рот в рот». Другим вариантом является дыхание
«рот в нос», для этого также проверяют и восстанавливают проходимость дыхательных путей,
плотно закрывают рот оживляемого и делают вдох через нос. Ритмичность вдохов составляет
10-12 в минуту, выдох осуществляется пассивно.
Если реаниматор один, то после 30 толчков он должен делать два вдувания в легкие
пострадавшего (соотношение 30:2). Ранее считалось, что если проводящих реанимацию двое,
то на 5 толчков должно быть одно вдувание (соотношение 5:1), однако не так давно было
доказано, что соотношение 30:2 является оптимальным и обеспечивает максимальную
эффективность реанимационных мероприятий как при участии одного, так и двух
реаниматоров. Желательно, чтобы один из них поднял ноги пострадавшего, периодически
контролировал пульс на сонных артериях между компрессиями грудной клетки, а также
движения грудной клетки. Реанимация – процесс очень трудоемкий, поэтому ее участники
могут меняться местами. Сердечно-легочная реанимация продолжается 30 минут. После
этого при неэффективности констатируется смерть пострадавшего.
Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации
Признаки, при появлении которых непрофессиональные спасатели могут прекратить
реанимацию:
1.     Появление пульса на сонных артериях в период между компрессиями грудной клетки во
время непрямого массажа сердца.
2.     Сужение зрачков и восстановление их реакции на свет.
3.     Восстановление дыхания.
4.     Появление сознания.
 В условиях стационара искусственное дыхание поддерживают с помощью аппарата. Для
этого больному заводят эндотрахеальную трубку в дыхательные пути через рот или нос
(интубируют), и к трубке подключают респиратор. С целью профилактики затекания слизи и
желудочного содержимого вдоль эндотрахеальной трубки в трахею раздувают манжетку и
герметизируют таким образом воздухоносную систему. При уходе за таким больным следят,
чтобы манжетка на интубационной трубке не была чрезмерно раздута. В тех случаях, когда
необходима длительная, более 5-7 дней, вентиляция легких, а также при невозможности
выполнить интубацию через рот в силу анатомических особенностей, при травме, опухолевых
заболеваниях верхних дыхательных путей, при выраженном воспалительном процессе в
носоглотке и гортани искусственное дыхание осуществляют через трахеостому -
искусственный трахеальный свищ.
Основными задачами ухода за трахеостомой является поддержание хорошей проходимости
трахеостомической трубки, предупреждение инфицирования дыхательных путей и высыхания
слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. При обильном выделении из трахеи слизи
каждые 30-40 минут её аспирируют с помощью стерильного катетера. Перед этим канюлю
отграничивают от окружающей поверхности стерильной салфеткой, надевают стерильные
перчатки и маску. Если слизь очень густая, то её предварительно разжижают
протеолитическими ферментами или 5% раствором гидрокарбоната натрия путем ингаляции
в виде аэрозоля или закапывания в трахею 1-2 мл раствора.

Основы базисной сердечно-легочной реанимации

Искусственное кровообращение проводят в случае прекращения сердечной деятельности
независимо от вызвавшей его причины. Для этого выполняют непрямой массаж сердца.
Эффективность непрямого массажа сердца обеспечивается тем, что пострадавшего
укладывают на твёрдую поверхность (жесткая кушетка, широкая скамья, носилки с
деревянным щитом или пол). Расстёгивают стесняющую тело одежду и становятся слева от
реанимируемого. Ладонь одной руки помещают на нижнюю треть грудины, другую ладонь
накладывают на тыл первой руки. Обычно интенсивность надавливания поддерживается
массой тела того, кто проводит реанимацию. После каждого толчка руки расслабляют,
грудная клетка свободно расправляется, а полости сердца заполняются кровью. Таким
образом, осуществляется искусственная диастола. Непрямой массаж проводят ритмично с
частотой сжатия 80-100 раз в 1 минуту.
Для повышения эффективности непрямого массажа рекомендуют одновременное сжатие
грудной клетки и искусственный вдох. В этом случае ещё больше повышается внутригрудное
давление и больший объем крови поступает к головному мозгу.
Перед выполнением искусственной вентиляции легких обеспечивают проходимость верхних
дыхательных путей. При их заполнении жидким содержимым опускают головной конец или
поворачивают реанимируемого набок, открывают ему рот, удаляют слизь, рвотные массы и
затем протирают ротовую полость. Следующим этапом помощи является запрокидывание
головы оживляемого и выведение нижней челюсти кпереди. При этом язык отходит от задней
стенки глотки и восстанавливается проходимость дыхательных путей. Затем, герметично
зажав ноздри реанимируемого и наложив на открытый рот марлевую 3-4-слойную салфетку,
начинают искусственное дыхание по типу «рот в рот». Другим вариантом является дыхание
«рот в нос», для этого также проверяют и восстанавливают проходимость дыхательных путей,
плотно закрывают рот оживляемого и делают вдох через нос. Ритмичность вдохов составляет
10-12 в минуту, выдох осуществляется пассивно.
Если реаниматор один, то после 30 толчков он должен делать два вдувания в легкие
пострадавшего (соотношение 30:2). Ранее считалось, что если проводящих реанимацию двое,
то на 5 толчков должно быть одно вдувание (соотношение 5:1), однако не так давно было
доказано, что соотношение 30:2 является оптимальным и обеспечивает максимальную
эффективность реанимационных мероприятий как при участии одного, так и двух
реаниматоров. Желательно, чтобы один из них поднял ноги пострадавшего, периодически
контролировал пульс на сонных артериях между компрессиями грудной клетки, а также
движения грудной клетки. Реанимация – процесс очень трудоемкий, поэтому ее участники
могут меняться местами. Сердечно-легочная реанимация продолжается 30 минут. После
этого при неэффективности констатируется смерть пострадавшего.
Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации
Признаки, при появлении которых непрофессиональные спасатели могут прекратить
реанимацию:
1.     Появление пульса на сонных артериях в период между компрессиями грудной клетки во
время непрямого массажа сердца.
2.     Сужение зрачков и восстановление их реакции на свет.
3.     Восстановление дыхания.
4.     Появление сознания.
 В условиях стационара искусственное дыхание поддерживают с помощью аппарата. Для
этого больному заводят эндотрахеальную трубку в дыхательные пути через рот или нос
(интубируют), и к трубке подключают респиратор. С целью профилактики затекания слизи и
желудочного содержимого вдоль эндотрахеальной трубки в трахею раздувают манжетку и
герметизируют таким образом воздухоносную систему. При уходе за таким больным следят,
чтобы манжетка на интубационной трубке не была чрезмерно раздута. В тех случаях, когда
необходима длительная, более 5-7 дней, вентиляция легких, а также при невозможности
выполнить интубацию через рот в силу анатомических особенностей, при травме, опухолевых
заболеваниях верхних дыхательных путей, при выраженном воспалительном процессе в
носоглотке и гортани искусственное дыхание осуществляют через трахеостому -
искусственный трахеальный свищ.
Основными задачами ухода за трахеостомой является поддержание хорошей проходимости
трахеостомической трубки, предупреждение инфицирования дыхательных путей и высыхания
слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. При обильном выделении из трахеи слизи
каждые 30-40 минут её аспирируют с помощью стерильного катетера. Перед этим канюлю
отграничивают от окружающей поверхности стерильной салфеткой, надевают стерильные
перчатки и маску. Если слизь очень густая, то её предварительно разжижают
протеолитическими ферментами или 5% раствором гидрокарбоната натрия путем ингаляции
в виде аэрозоля или закапывания в трахею 1-2 мл раствора.