ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 23-400-D-10

23-400-D-10

Approche psychologique de l’enfant

au cabinet dentaire
S Dajean-Trutaud R é s u m é. – L’expérience dentaire constitue, pour l’enfant, une épreuve plus ou moins
C Fraysse difficile à surmonter. Pour y faire face, il adopte des comportements variables en fonction de
J Guihard son évolution psychique, de sa personnalité, de son environnement et de son histoire.
Parfois, ses attitudes rendent impossibles les soins dentaires, ou limitent leur qualité, donc
leur pérennité. Ces comportements non coopérants peuvent avoir pour origine les peurs-
anxiété, mais aussi révéler des rapports éducatifs, fruits des transformations de la société.
Une approche psychologique adaptée est alors nécessaire. Un certain nombre de
techniques comportementales peuvent venir appuyer la participation de l’enfant aux soins.
Cependant, pour conserver la reconnaissance de l’enfant comme sujet et non comme objet
de soins, une approche plus humaniste que technique semble préférable. Ainsi, le praticien
faisant preuve d’empathie, d’authenticité, usant de ses capacités de communication et
d’écoute peut proposer à l’enfant et à ses parents un contrat de soins. Celui-ci prend en
compte la responsabilité du jeune patient et se présente sous une forme « demande-
promesse » dans laquelle chacune des parties en cause doit tenir ses engagements. Les
termes du contrat s’adaptent aux étapes de l’évolution de l’enfant devenu partenaire. Les
parents sont associés. Une approche empathique contribue à l’établissement d’une relation
praticien-enfant-parents de qualité. Elle rend les soins dentaires plus acceptables pour
l’enfant et lui assure un avenir dentaire favorable.

Introduction La capacité du praticien à reconnaître le jeune patient dans sa dimension de

La consultation et les soins en odontologie pédiatrique peuvent poser des
problèmes particuliers dans la mesure où l’enfant, qu’il exprime ou non de la
douleur physique, est, dans la plupart des cas, accompagné dans sa démarche
par un ou des parents, à la fois porteurs de sa demande et de la leur.
La démarche vers le chirurgien-dentiste, voire la conduite du traitement
peuvent rencontrer des aléas mettant en cause l’efficacité même des soins.
L’enfant anxieux, angoissé ou phobique, l’enfant dépressif ou inhibé, l’enfant
agressif ou réactif peut présenter des comportements complexes à déchiffrer,
difficiles à gérer.
L’évolution sociale, les changements éducatifs tendent à modifier les
« techniques » d’approche. En effet, si l’on réserve les techniques dites de
contrainte aux situations d’urgence, on s’oriente généralement vers des
approches plus empathiques associant l’écoute et la participation de l’enfant
aux soins.
Il paraît en effet inutile et néfaste de perpétuer l’image archaïque du praticien
« agressant pour son bien » le patient.
Au redoutable « c’est pour ton bien ! », on préfère une communication centrée
sur des relations du type « demande-promesse » ou « contrat-engagement »
qui présentent l’intérêt d’associer le jeune patient à son propre traitement et
lui confèrent un statut et une responsabilité.
Sylvie Dajean-Trutaud : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier des
centres de soins, d’enseignement et de recherche dentaires.
Christine Fraysse : Professeur des Universités, praticien hospitalier des centres de soins,
d’enseignement et de recherche dentaires, chef du département de pédodontie.
Unité de formation et de recherche (UFR) d’odontologie, 1, place Alexis-Ricordeau, BP
84215, 44042 Nantes cedex 1, France.
Jacques Guihard : Psychologue clinicien, psychanalyste, chargé de cours à l’université de
Nantes, UFR d’odontologie, UFR des lettres et des sciences humaines, département de
psychologie, 6, rue Linné, 44100 Nantes, France.
© Elsevier, Paris
sujet contribue à la qualité de la prise en charge en y associant une dimension
éthique.
Praticien, enfant et parents
Il est difficile de traiter de façon univoque la question des rapports de l’enfant
aux soins dentaires. Tout d’abord, de quel enfant parlons-nous ? De l’enfant
docile, soumis au désir parental et à sa souffrance ; de l’enfant confiant en
l’adulte ou au contraire rebelle ou encore angoissé ; du jeune enfant ; du
préadolescent ?
Dans la plupart de ces cas de figure, trois partenaires sont à considérer : le
praticien, l’enfant et ses parents.
Praticien
Du praticien, on attend son authenticité. Quelle que soit sa personnalité, et
chacun sait à quel point elle peut être différente d’un praticien à l’autre, il
devra se mettre à l’écoute de son jeune patient, déceler, au-delà de la
souffrance et de l’inquiétude, la personnalité plus profonde, voire les
problématiques qui sont susceptibles de se cristalliser autour de la demande
de soins. Un certain nombre de techniques peuvent venir appuyer la
participation de l’enfant à ses propres soins. Des techniques
comportementales basées sur les théories de l’apprentissage existent. Ici, le
chirurgien-dentiste décide des limites du comportement de l’enfant admises
pendant les soins [30] . Ces techniques sont supposées modifier le
comportement difficile, non coopérant de l’enfant et l’amener, ainsi, à une
attitude rendant possibles les traitements dentaires.
Il ne s’agit pas de décrire les nombreuses méthodes existantes. Rappelons-les

seulement. Autoritaire, le contrôle de la voix, autoritaires et musclés le doigt

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dajean-Trutaud S, Fraysse C et
Guihard J. Approche psychologique de l’enfant au cabinet dentaire. Encycl Méd Chir
(Elsevier, Paris), Odontologie, 23-400-D-10, 1998, 4 p.
qui frappe le sternum, la main sur la bouche, Hand Over the Mouth (HOM ou
HOME, exercice) et son dérivé HOMAR (with air restricted, avec restriction
d’air), ou les contraintes physiques plus fortes (technique de la serviette,
équipement de stabilisation du corps) [6, 28, 30], agressives, invasives, ces
23-400-D-10 APPROCHE PSYCHOLOGIQUE DE L’ENFANT AU CABINET DENTAIRE
techniques, grâce à l’évolution des mentalités et de la législation sur la
protection de l’enfance, sont heureusement délaissées en règle générale [1, 19].
Elles requièrent plus que toutes autres, si elles sont utilisées, le consentement
éclairé des parents, une explication à l’enfant et des conditions d’utilisation
strictement contrôlées [1, 6].
Une autre catégorie de techniques, des stratégies non invasives, font
clairement appel à la communication : la désensibilisation et le
renforcement [19, 28]. Là, l’enfant commence à être reconnu.
Les deux méthodes de base de la désensibilisation sont l’expérience de la
préexposition, où l’enfant se familiarise avec l’inconnu (découverte du
chirurgien-dentiste, inspection du cabinet dentaire et du matériel) et le
classique et efficace Expliquer-Montrer-Faire (Tell-Show-Do) applicable à
tout âge. Ces approches aident l’enfant à vaincre ou à réduire ses peurs du
chirurgien-dentiste, celles des soins, celles d’avoir mal et/ou celles de
l’inconnu [5, 28].
Avec le renforcement, l’enfant est soutenu, encouragé au cours du soin et
récompensé pour son comportement coopérant par des louanges ou des petits
cadeaux [2, 28]. La difficulté du soin et le temps de travail sont augmentés
graduellement [2]. Le chirurgien-dentiste ne doit initier que ce que le jeune
patient est capable d’accepter [4].
Désensibilisation et renforcement se rejoignent dans la communication
verbale ou non verbale [28]. Là encore, l’authenticité du praticien est nécessaire
et attendue par l’enfant et ses parents. Sans authenticité, sans parler et gestes
vrais, sans regard franc, sans sourire et voix encourageants, la technique ne
portera pas ses fruits [19].
Des techniques non intrusives comme le modèle (filmé ou in vivo), la
distraction (divertissement audio ou vidéo) [5, 19], le contrôle du soin donné à
l’enfant (échappement grâce à une communication non verbale comme le
lever de la main ou temps de repos offert en récompense d’un comportement
coopérant) ne nécessitent pas de formation particulière [19].
Ce n’est pas le cas des techniques non traditionnelles de relaxation, de
musicothérapie ou d’hypnose. Elles doivent être apprises avant d’être
applicables. Chacune des méthodes de relaxation ou de relaxation musicale
(application de la musicothérapie) possède plusieurs protocoles [12, 13, 14, 15, 35].
L’accord du jeune patient et de ses parents est indispensable [13]. De même,
l’utilisation de l’hypnose impose un praticien formé, un patient réceptif aux
suggestions hypnotiques, une motivation de l’enfant à vaincre son anxiété
face aux soins dentaires [34]. Différentes stratégies existent [32]. L’approche
peut associer relaxation et hypnose [26]. L’utilisation de telles techniques
d’approche, souvent facilitantes, ne doit pas faire perdre de vue l’importance
de la place du praticien lui-même et de son équipe [31]. Toute technique, aussi
aidante soit-elle, ne tire en effet son efficacité que de la position « éthique » de
celui qui l’utilise. Ces approches techniques, qui peuvent aider le praticien à
se situer, ne doivent pas faire oublier que l’élément principal de la relation
entre l’enfant et le praticien est lié au transfert qui peut s’instaurer entre eux
deux et à la reconnaissance de l’enfant comme sujet et non comme objet de
soins.
Empathie et communications verbale et infraverbale vraies sont
essentielles [31, 36].
Écouter au-delà de la demande de soins, portée par d’autres la plupart du
temps (les parents), suppose qu’on accorde à l’enfant un droit de choisir,
d’être informé, voire de dire « non ». On se rend compte qu’une telle
attitude peut très souvent vaincre des appréhensions apparemment
insurmontables. Cette authenticité de la relation devrait pouvoir positionner
l’enfant comme responsable dans ce qui lui arrive, et à ce titre véritable
interlocuteur. Elle demande de la part du praticien une réelle disponibilité
d’écoute, tout particulièrement lors de la ou des premières consultations [30],
véritables plaques sensibles de la relation future qui pourra
s’instaurer [4, 5, 36].
Enfant
Les approches comportementales et les théories du développement ne doivent
pas faire oublier que dès son arrivée dans le monde, le « petit d’homme » est
amené à se constituer comme sujet dans son rapport à l’Autre, dont la
représentation primordiale consiste en un Autre maternel (la mère ou son
substitut). Sa survie en dépend totalement. De cette aliénation à l’Autre, il
devra se séparer pour devenir sujet [20].
Sa participation et sa responsabilité dans ce qui lui arrive sont donc à
prendre en compte chaque fois que cela est possible, et ce, quel que soit son
âge.
Dans tous les cas, il s’agit de sa bouche, de ses dents. Sa collaboration est
requise. Un contrat de soins pourra par conséquent lui être proposé. Contrat
dans lequel il sera partenaire à part entière et auquel ses parents pourront
être associés. Ce contrat, qui prend en compte sa responsabilité, peut prendre
la forme d’une « demande-promesse » dans laquelle il s’agit pour les parties
en cause de tenir leurs engagements [28, 29]. Bien évidemment, les termes de
ce contrat s’adaptent aux étapes mêmes de l’évolution de l’enfant. On ne
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Odontologie
s’adresse pas de la même façon à un très jeune enfant et à un préadolescent.
On peut néanmoins considérer, qu’en termes appropriés, un tel contrat
puisse être proposé à l’enfant dès l’âge de 3 ans et être adapté jusqu’à
l’adolescence [29]. La situation est la suivante : l’enfant a besoin de soins
dentaires. Il s’agit pour le praticien de réaliser un soin acceptable tant sur le
plan odontologique (accomplir un traitement efficace) qu’humain. Le plan
odontologique relève de sa maîtrise et de son savoir. Le plan humain relève
de son éthique et de la place qu’il laisse à la parole dans son acte. Pour
obtenir la coopération de l’enfant et de ses parents, le praticien est amené à
émettre des demandes et à recevoir en retour des promesses du soigné. Une
promesse établit un engagement. Les demandes peuvent être partielles
(entrer dans la salle de soins, puis monter sur le fauteuil, etc), au cours de la
même séance ou de séances successives. À chaque fois, elles supposent
l’accord de l’enfant. Tout acte doit être expliqué, décidé d’un commun
accord (ouverture de la bouche, utilisation d’instruments, etc). Les
promesses devront être tenues. Elles engagent le praticien qui doit pouvoir
aller au bout du traitement entrepris, ainsi que l’enfant qui doit être reconnu
jusque dans la responsabilité de sa parole. Un « oui » formulé les yeux dans
les yeux scelle le contrat. Chaque étape doit permettre d’avancer dans le
traitement et, s’il est important de dire ce qui doit être fait, il est aussi
important de faire ce qui a été dit. Au début de la séance, le praticien rappelle
le contrat mis au point à la fin du rendez-vous précédent. Après le soin,
praticien et enfant font un bilan et établissent le contrat valable pour la
prochaine fois. Dans certains cas, en fonction des circonstances, les parents
peuvent être informés de l’évolution du contrat. Dans d’autres cas, il est
préférable que l’engagement garde une certaine confidentialité entre le
praticien et l’enfant. Demande et promesse concernent de façon réciproque
le praticien et l’enfant.
Ce contrat, qui le reconnaît comme sujet de son histoire, y compris dans
la demande de soins, semble être la base minimale pour que puisse
s’instaurer dans de bonnes conditions un traitement dentaire. Sa remise
en cause par l’enfant reste possible à tout moment à condition de
s’effectuer dans l’échange. La communication doit toujours être
maintenue. Dans tous les cas, quelles que soient les causes du
comportement difficile, cette référence au contrat permet à l’enfant de se
sentir associé au projet et en retour, de reconnaître le praticien comme
interlocuteur véritable. L’enfant doit sentir que le praticien ne lui impose
pas un comportement par le biais d’une technique mais qu’il accepte, qu’il
comprend sa vision de l’expérience dentaire. L’empathie qui anime le
praticien doit l’y aider [30].
Les problèmes de comportement qui rendent le soin impossible ou inefficace
sont, la plupart du temps, liés à l’anxiété ou à la peur de l’expérience dentaire.
L’expression comportementale de cette peur ou de cette anxiété varie [23].
L’enfant, qui a peur ou est anxieux, peut ne pas avoir un comportement
difficile. Un comportement non coopérant peut également concerner un
enfant hyperactif, handicapé mental, correspondre à une période où l’enfant a
besoin d’affirmer sa personnalité, survenir lors de problèmes relationnels avec
les parents [18]. L’enfant peureux craint quelque chose de spécifique, comme
une piqûre. L’anxieux ressent une appréhension non spécifique de ce que va
ou risque de faire le chirurgien-dentiste [3, 24]. Ces peurs-anxiété sont souvent
multifactorielles et complexes à analyser. Certains facteurs contribuent
grandement au développement de la peur-anxiété de l’enfant dans le domaine
dentaire. L’âge de l’enfant intervient. Plus l’enfant est jeune, plus forte est
son inquiétude car la probabilité qu’il trouve la situation dentaire menaçante
est grande [18]. Plus encore, le niveau d’évolution psychique de l’enfant joue
un rôle. À partir de 6-7 ans, entrant dans la phase de latence, il est plus armé
pour faire face à cette circonstance particulière qui peut être inconnue et
sembler dangereuse [8].
L’anxiété maternelle face aux soins dentaires influence négativement l’enfant
dans sa capacité à réagir face à l’expérience dentaire [8, 18].
Des facteurs individuels comme la personnalité même de l’enfant, ses peurs
générales, sa peur de la douleur, sa tolérance à la douleur ; des facteurs
médicodentaires antérieurs traumatisants ; des facteurs environnementaux
tels l’entourage familial ou social [3, 17, 33] et également la qualité de la relation
enfant-praticien-parents [23] , les capacités d’empathie du chirurgien-
dentiste [3, 18] sont autant d’éléments qui peuvent avoir des répercussions sur
le développement de la peur-anxiété chez un enfant, sans oublier la
composante de la peur sur laquelle nous reviendrons dans les aperçus
psychanalytiques.
Les transformations de la société au cours de ces 30 dernières années ont
considérablement modifié les statuts et les rôles au sein de la famille. Les
changements intervenus dans le domaine de l’éducation ont d’indéniables
effets sur les comportements des hommes, des femmes et de leurs enfants.
L’évolution de la structure familiale elle-même n’est probablement pas sans
conséquence sur la façon dont l’enfant peut se situer dans son environnement
social. Certains comportements particuliers, voire difficiles, de l’enfant ne
sont donc pas uniquement liés à la peur ou à l’anxiété face aux soins dentaires,
mais peuvent relever de rapports éducatifs spécifiques mettant en cause la
structure même de la famille et la nature des échanges intrafamiliaux [29]. En
raison de ces éléments, le praticien peut être appelé à incarner différents rôles
Odontologie APPROCHE PSYCHOLOGIQUE DE L’ENFANT AU CABINET DENTAIRE
auprès de l’enfant : associé, défenseur, protecteur, ou personnage « neutre »,
teinté de bienveillance. Ceci met en évidence l’importance des premières
séances, tant dans leur fréquence que dans leur durée : procéder à des soins
partiels en fonction de ce que l’enfant peut supporter, et ne pas hésiter à
utiliser la parole pour expliquer, dédramatiser, convaincre. Les parents ont là
une place importante, car il faut s’assurer de leur compréhension. Le praticien
doit donc être capable de sortir d’une position de maîtrise et de savoir qui
pourrait exclure le sujet. Le savoir, il le possède, et il est préférable qu’il ait la
maîtrise de ses actes ; toutefois, il semble important qu’il puisse en
permanence se convaincre que l’autre, qui se trouve livré à ses soins, s’y
trouve comme sujet et non uniquement comme objet de soins [30]. Il lui faut
expliquer, convaincre, expliquer et convaincre de nouveau. Il est évident que
certaines situations d’urgence peuvent amener à relativiser cette position en
privilégiant l’acte.
Parents
Il n’existe pas d’enfants seuls ! Porteurs de la demande de soins, les parents
sont à considérer comme des associés inévitables de la relation qui va se
mettre en place. Il est important de tenter de repérer, dans la mesure du
possible et ce, dès la première visite, la place que l’enfant est amené à occuper
dans la constellation familiale, dans le complexe réseau des liens de parenté.
Certes, nous l’avons dit, l’enfant est à considérer dans sa dimension de sujet
responsable de son histoire, mais nous ne pouvons ignorer le fait qu’il soit
pris dans un discours parental et une dépendance familiale, voire dans des
rapports de force inconscients. Si la souffrance de l’enfant lui appartient en
propre, il paraît essentiel de prendre en compte la position des parents tant
vis-à-vis du soin, du praticien que de l’enfant lui-même. Méfiants, ils auront
besoin d’être mis en confiance ; anxieux, ils voudront être rassurés ;
impatients, ils auront besoin d’explications ; laxistes, ils auront besoin d’un
soutien ferme et bienveillant ; contrôleurs, il conviendra de les amener à
prendre une certaine distance ; protecteurs, il faudra ménager la place de
l’enfant lui-même ; devant leur possible agressivité, il faudra engager le
dialogue [22]. Dans tous les cas, il est bien évidemment préférable de s’assurer
de l’alliance ou du consentement parental, sauf dans les cas où cette alliance
s’effectuerait contre l’enfant.
Autant d’attitudes, qui, on le voit bien, sollicitent le praticien dans sa
disponibilité, voire dans sa personnalité. Il faudrait pouvoir enseigner aux
parents comment préparer les enfants aux visites chez le chirurgien-dentiste
et surtout à cette première consultation déterminante pour l’avenir de la
relation thérapeutique [37]. Au cours d’une rencontre praticien/patient, sans la
présence de l’enfant, avant le premier contact avec le praticien, des conseils
peuvent être donnés aux parents [5], notamment à la mère, puisqu’elle est
souvent l’accompagnatrice et que son attitude est un facteur déterminant dans
le degré d’anxiété de l’enfant [37]. Le chirurgien-dentiste devrait également
informer les parents sur les possibilités pour l’enfant d’adopter et de
développer leur propre peur [33].
L’évolution scientifique et sociale met les parents en situation de
méconnaissance par rapport aux soins. Il n’apparaît pas superflu de
consacrer un peu de temps pour annoncer et décrire ce qui doit être fait ou
sera à faire. Une telle attitude peut permettre aux parents de mieux
accepter le soin et de transmettre à l’enfant un sentiment de confiance
suffisant [21].
Les parents doivent-ils être présents dans la salle de soins ?
La présence du parent est importante lors de la première visite [31, 36] pour
compléter l’histoire médicale au sens large, l’histoire dentaire de l’enfant,
décider de l’avenir dentaire du jeune patient. Au cours de cette rencontre, le
praticien informe les parents, répond à leurs questions.
Cette même présence au cours des séances suivantes peut être discutée [31, 36].
Il n’y a pas de règle absolue, tout dépend du parent, de l’enfant, du praticien.
C’est au nom d’une relation directe de qualité praticien-jeune patient, que la
présence des parents est traditionnellement rejetée. L’anxiété des parents peut
également influencer négativement le comportement de l’enfant [7, 16]. Les
parents qui souhaitent être présents ont, en général, de jeunes enfants (3-5 ans)
ou des enfants venant pour la première fois. Selon eux, leur présence est une
aide à la coopération et au bien-être de leur enfant [16]. Ceci est d’autant plus
vrai que l’enfant est jeune. Plus il est jeune, plus l’absence des parents,
notamment de la mère, a des répercussions néfastes sur son
comportement [7, 9]. Parfois les parents apprécient d’être présents pour calmer
leur propre anxiété [9].
Une demande de présence des parents peut venir d’un ou de plusieurs
intervenants. Le praticien, par son écoute attentive, ses explications simples,
tentera de trouver la meilleure solution. Il gardera à l’esprit la nécessité
d’établir avec l’enfant responsable un dialogue constructif.
La société évolue, les parents changent. Ils veulent protéger leur enfant,
souhaitent contrôler ce qui lui est fait. La montée de la violence envers les
enfants y est pour beaucoup, ils peuvent donc être plus inquiets. Le
chirurgien-dentiste doit comprendre ce sentiment et parfois accepter les
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parents dans la salle de soins si les explications fournies ne suffisent pas à les
rassurer [7, 27]. On peut alors s’interroger sur la qualité de la relation de
confiance avec le praticien.
Aperçus psychanalytiques
Peur du dentiste : mythe et réalité
Pour l’enfant, le chirurgien-dentiste est parfois susceptible de représenter
un objet phobique particulier, et l’on se rend compte aisément que son
angoisse repose moins sur une réalité du soin que par avance il ignore le
plus souvent, que sur une représentation fantasmatique qu’il peut se faire
de la pratique du chirurgien-dentiste et de sa personne, représentation qu’il
peut situer sur une ligne imaginaire quelque part entre l’Ogre… et Dracula,
deux personnages dont le rapport à la dentition ne fait que renforcer le
fantasme.
Psychiatres, psychologues ou psychanalystes sont témoins de la persistance
de telles angoisses chez leurs patients adultes.
De là peut se poser la question de la place de l’approche psychologique en
odontologie et particulièrement l’approche psychologique de l’enfant. Au-
delà de la restitution ad integrum de l’organe lésé, se pose la question de la
souffrance humaine à travers la douleur éprouvée. Il ne s’agit plus
uniquement d’un organe qui dysfonctionne mais d’une personne qui
souffre physiquement mais également dans une dimension psychique.
L’angoisse face au personnage mythique, que peut être amené à incarner
le chirurgien-dentiste, les phénomènes dépressifs parfois éprouvés par
rapport à une atteinte narcissique de l’image de soi rendent souhaitable une
approche psychologique dans la perspective même de la continuité des
soins.
Ouvrir la bouche, en livrer l’intimité profonde et sensible à un Autre en
position de maîtrise, animé d’un désir énigmatique et d’intentions secrètes,
relève d’un abandon et d’une confiance absolue. L’angoisse qui peut saisir le
sujet contraint à recourir aux soins dentaires paraît relever d’affects
archaïques liés aux profondeurs de sa propre histoire.
Oralité
Pour la psychanalyse, l’oralité représente le premier investissement
libidinal. Dès l’aube de son existence, le petit d’homme, sujet à part entière,
associe le besoin de s’alimenter au plaisir qu’il retire de cette situation. La
bouche est alors instaurée comme zone érogène et trouvera des
prolongements dans des plaisirs ultérieurs (manger, boire, embrasser,
etc) [10, 25].
La succion associe l’activité proprement alimentaire et sa charge libidinale.
En l’absence de l’aliment proprement dit, le pouce, objet prélevé sur le corps
propre, vient dès lors tenter de satisfaire la pulsion orale. L’apparition des
dents chez l’enfant met fin à la béatitude d’une relation faite de « lait et de
miel » avec le surgissement de la pulsion sous sa forme agressive et
destructrice à travers la capacité à mordre. Mordre confère au sujet une forme
de puissance qui remodèle son rapport à l’Autre maternel. Il paie alors cette
audace d’un sevrage « castrateur » qui l’oriente vers un autre rapport à la zone
érogène qu’est devenue la bouche. La persistance de la succion du pouce avec
ses éventuelles conséquences va pouvoir éventuellement prendre une
nouvelle dimension.
La perte des dents dites de « lait » au moins dans nos sociétés occidentales va
faire l’objet de ritualisations destinées à compenser la perte et à valoriser le
pas franchi par l’enfant dans son évolution.
Dent
Sa qualité d’objet séparable lui confère un caractère phallique et la lie à
l’angoisse de castration. La mutilation rendue possible dans le réel en
accentue le poids [11].
La possibilité de perdre cet équivalent phallique, particulièrement lorsque le
praticien est placé en position d’Autre tout-puissant et intrusif, vient réactiver
les problématiques œdipiennes du sujet réduit à l’impuissance, et dépendant
de la volonté obscure de cet Autre.
Bouche
Comme réceptacle et lieu vital de la sphère ororespiratoire (respirer,
incorporer) mais également comme lieu de la parole ou du cri, elle vient
également s’intégrer au processus d’érotisation et participe de cette angoisse
archaïque. Son caractère manifestement sexuel ne fera que se préciser au
cours de l’évolution de l’individu.
Zone fortement investie aux plans sensoriel et émotionnel, la bouche se
présente en premier comme un lieu de sensations agréables ou désagréables,
page 3
23-400-D-10 APPROCHE PSYCHOLOGIQUE DE L’ENFANT AU CABINET DENTAIRE Odontologie

un contenant à la fois affectif et symbolique. Espace relationnel privilégié dès •

les premiers instants de l’existence où le sujet se confond encore avec l’autre,
elle tient un rôle primordial dans les liens avec l’extérieur et façonne la
relation au monde comme empreinte émotionnelle primordiale.
Ne pas pouvoir crier, ne pas pouvoir mordre, se sentir étouffer, à la merci de
l’autre, voir éventuellement son sang s’écouler peuvent représenter un « point
d’horreur » ou d’« impossible à supporter » le réel d’une souffrance,
favorisant la régression.
Dans certains troubles de la personnalité latents (personnalités psychotiques),
les interventions dentaires peuvent constituer des éléments déclencheurs ou
révélateurs et renforcer une angoisse de morcellement ou des réactions
dépressives. Une écoute plus particulière de tels patients s’avère alors
nécessaire. Un travail en collaboration avec un psychiatre, un psychologue
ou un psychanalyste peut être envisagé.
• •
Ainsi que nous venons de le voir, la prise en charge de l’enfant au
cabinet dentaire présente des caractéristiques psychologiques
complexes. Il a semblé nécessaire de prendre en compte la dimension
globale du sujet en soins. Sans minimiser l’apport des techniques
spécifiques (comportementales ou autres), il paraît souhaitable de
mettre l’accent sur la position « éthique » du praticien, véritable base
de la relation à l’enfant dans cette prise en charge singulière. Il semble
en effet illusoire de penser remplacer l’authenticité de la relation par
des « recettes » ou des « techniques » extérieures. Seule la qualité du
rapport interindividuel peut ici faire sens dans un véritable contrat de
soins.

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