CNT Pacientes5002243

Paciente: CC 5002243 CARLOS ALBERTO ANAYA HERRERA Usuario: FABIAN PERALTA Fecha Impresion: 08/07/2020 11:53 Página Nº: 1
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HISTORIA CLINICA
ESE HOSPITAL ALEJANDRO PROSPERO REVEREND
Nit. 819004070
Dir. AV. DEL LIBERTADOR # 25 -67 - Tel. 4237009
Código Plantilla:49
Fecha Historia:21/01/2008 07:48 a.m.
Lugar y Fecha:SANTA MARTA,MAGDALENA 21/01/2008 07:48 a.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 5002243 CARLOS ALBERTO ANAYA HERRERA
No Historia: 5002243 Cons. Historia: 846073
Atención: Ambulatorio
Datos Generales
Historia: 5002243 Nombre: CARLOS ALBERTO ANAYA HERRERA
Estado Civil: Casado Edad: 61 Años
Sexo: Masculino Ocupacion: NO APLICA
Direccion: NOSE Telefono: 0000
Zona: URBANO E.A.P.B.: MUTUAL SER
Convenio: PYP
Datos del Acompañante

Datos de la Consulta
Finalidad de la Consulta: DETECCIÓN DE ALTERACIONES DEL ADULTO Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Motivo de la Consulta: " ARDOR EN EL ESTOMAGO"
Enfermedad Actual: CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CARCETERIZADO POR EPIGASTRALGIAS, ADEMAS REFIERE DOLOR LUMBAR DERECHO Y
FLANCO DERECHO.
Antecedentes
Inmunologicos: - Patologicos: -
Quirurgicos: - Psiquiatrico: -
Farmacologicos: - Alergicos: -
Familiares: - Transfucionales: -
Toxicos: - Epidemiologicos: -
Revision por Sistemas

Signos Vitales y Datos Corporales
FC (min): 80 FR(min): 20.00
Peso(Klg): 60.00 TA: 160/90
Talla(cm): 160.00 Temperatura: 37.00
IMC: 0.00 SC: 2.67
Estado General
Estado General: Bueno
Examen Fisico
Cabeza: NORMAL Cuello: NORMAL
Torax: NORMAL
Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE, DOLOR EN FLANCO DERECHO , PUÑOPERCUSION+
Extremidades: NORMAL Columna: NORMAL
PARACLINICOS
Impresion Diagnostico
Dx. Principal: Z000-EXAMEN MEDICO GENERAL Dx. Relacionado 1: K297-GASTRITIS, NO ESPECIFICADA
Dx. Relacionado 2: N390-INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
Condición de la usuaria
No embarazada.: NO Embarazo de primer trimestre/: NO
Embarazo de segundo trimestre/: NO Embarazo tercer trimestre.: NO
No Aplica.: NO
Conducta
Ninguna.: NO Referencia.: NO
Remisión a Programa.: NO
Indice de Riesgo Materno Fetal
Analfabeta o pria incompleta.: NO Primaria completa.: NO
Edad Materna
17 años o menos.: NO 18 a 34 años.: NO
35 años o mas.: NO
Paridad
Nulipara.: NO Partos 1 a 3.: NO
Partos 4 o mas.: NO
Hallazgos del Embarazo actual
Embarazo Multiple.: NO Hemorragia segunda mitad.: NO
Pelvis anómala.: NO Polihidramnios sin embarazo multiple.: NO
Presentación Distocica.: NO Ruptura prematura de membranas.: NO
Intervalo entre ultimo parto y emb. Actual
12 a 24 meses.: NO Mas de 24 meses.: NO
Riesgo primera Consulta
Riesgo alto 10 y + puntos-: NO Riesgo Medio 5 a 9 puntos/: NO
Riesgo Bajo o a 4 puntos/: NO
Paciente: CC 5002243 CARLOS ALBERTO ANAYA HERRERA Usuario: FABIAN PERALTA Fecha Impresion: 08/07/2020 11:53 Página
Nº: 2
Riesgo Octavo mes

Riesgo alto 10 y + puntos.: NO Riesgo Bajo o a 4 puntos.: NO
Riesgo Medio 5 a 9 puntos.: NO
Socioeconomico
Muerte de niño menos de 2 años.: NO Niño menos de 2 años desnutrido.: NO
Tugurio.: NO
Terminacion del embarazo anterior
Aborto.: NO Cesárea.: NO
Mortinato.: NO Muerte menor de 8 dias.: NO
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DR. RUA MEJIA JULIO CESAR
CC 84450622
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro.
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HISTORIA CLINICA
Datos Generales
Estado Civil: Casado Edad: 61 Años
Sexo: Masculino Ocupacion: NO APLICA
Zona: URBANO E.A.P.B.: MUTUAL SER
Convenio: MUTUAL2007

Finalidad de la Consulta: No Aplica Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Motivo de la Consulta: " CONTROL"
Enfermedad Actual: CONTROL CON RESULTADOS DE COLESTEROL, TRIGLICERIDOS, GLICEMIA, CREATININA, PARCIAL DE ORINA NORMAL.
Antecedentes
Inmunologicos: - Patologicos: -
Quirurgicos: - Psiquiatrico: -
Farmacologicos: - Alergicos: -

FC (min): 80 FR(min): 20.00
Peso(Klg): 60.00 TA: 130/80
IMC: 0.00 SC: 2.67
Estado General
Examen Fisico
Cabeza: NORMAL Cuello: NORMAL
Torax: NORMAL Abdomen: NORMAL
Extremidades: NORMAL Columna: NORMAL
PARACLINICOS
Dx. Principal: Z000-EXAMEN MEDICO GENERAL Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
No Aplica.: NO
Conducta
Edad Materna
35 años o mas.: NO
Nº: 3
Paridad
Partos 4 o mas.: NO
Riesgo Octavo mes
Socioeconomico
Tugurio.: NO
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DR. RUA MEJIA JULIO CESAR
CC 84450622
Registro.
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HISTORIA CLINICA
Fecha Historia:04/03/2009 08:06 p.m.
Lugar y Fecha:SANTA MARTA,MAGDALENA 04/03/2009 08:06 p.m.
Atención: Urgencias
Datos Generales
Fecha: 04/03/2009 Hora: 20:03
Edad: 63 Años Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado Direccion: NOSE
Telefono: 0000 Zona: URBANO
Ocupacion: NO APLICA Convenio: MUTUAL2007
Nombre de Centro/Puesto de Salud: LA PAZ
Motivo de la Consulta: DOLOR DE BARRIGA
Enfermedad Actual: PTE REFIERE C/C DE 45 MIN DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR TIPO COLICO EN MESOGASTRIO ASOCIADO A DITENSION
ABDOMINAL DESPUES DE LA INGESTA DE CALMITO( FRUTA) ASOCIADO A EMESIS EN No DE 2 VECES NIEGA OTROS SINTOMAS
Antecedentes
Inmunologicos: -ESQUEMA COMPLETO PARA LA EDAD NO PORTA CARNET
Patologicos: NIEGA-/ EPIMIOLOGICO: FUMABA 5 CIGARUIILOS DIARIOS POR 7 AÑOS/
Quirurgicos: NIEGA- Farmacologicos: NIEGA1-
Alergicos: NIEGAQ- Hospitalarios-: NIEGA-
Gineco Obstetricos
REVISION POR SISTEMAS: LO REFERIDO EN LA EA
FR(min): 20.00 FC (min).: 90
TA: 110/60 Temperatura: 37.00
Estado General
Estado al ingreso del Paciente
Alerta.: SI Coma.: NO
Estupor.: NO Muerto..: NO
Somnoliento.: NO Vivo..: SI
Examen Fisico
Cabeza.: SI Cuello.: SI
Torax.: SI Abdomen.: SI
Piel y Faneras.: SI Organo de los Sentidos.: SI
Neurologicos.-: SI Genital..: SI
Nº: 4
Mamas..: NO Musculoesquelético.: SI
OBSERVACIONES.-.: PTE ACTUALMENTE ALERTA ACTIVO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE EUPNEICO HIDRATADO AFEBRILCCC:
NORMOCEFALO /CUELLO MOVIL NO ADENOPATIAS / AMIGDALAS SANAS/ NO CAMBIOS A LA OTOSCOPIA/`PINRALTORAX: EXPANSIBILIDAD
Y ELASTICIDAD CONSERVADA/ NO DOLOR A LA PALPACIONC/P: RSCSRS DE BUENA TONALIDAD PULMONES BIEN VENTILADOS SIN
SOBREAGREGADOSABD: DISNTEDIDO DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL DEPRESIBLE NO MASAS NO MEGALIAS PERISTALSIS DISMINUIDA NO DOLOR A LA PALPACIONG/U: DIURESIS (+)
NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTEEXT: EUTROFICAS/ REFLEJOS PRESENTE/ FUERZA MUSCULAR Y SENSIBILIDAD
CONSERVADASNC: NO DEFICIT
PARACLINICOS
Impresión Diagnóstica
Dx. Principal: R101-DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Dx. Relacionado 1: R11X-NAUSEA Y VOMITO
No embarazada.: NO Embarazo de primer trimestre: NO
Embarazo de segundo trimestre: NO Embarazo tercer trimestre: NO
No aplica: SI
Conducta
Alta: NO Hospitalización: NO
Remitido a otro nivel de complejidad: NO Observación: NO
Observaciones=: SE APLICA ANALGESIA Y DE ACUERDO A EVOLUCION CLINICA SE DEFINIRA CONDUCTA
DR. HEIDER TELLER FONSECA

CC 7634239
Registro. 476938
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HISTORIA CLINICA
Datos Generales
Fecha: 25/09/2009 Hora: 11:31
Motivo de la Consulta: TENGO MAREO VOMITO Y ME ARDE EL ESTOMAGO
Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO DE VARIAS HORAS CON EMESIS + PIROSIS SIN CAUSA APARENTE X LO QUE ACUDE
Antecedentes
Alergicos: NIEGAQ- Hospitalarios-: NIEGA-
Gineco Obstetricos
REVISION POR SISTEMAS: LO REFERIDO
FR(min): 20.00 FC (min).: 80
Peso(Klg): 56.00 TA: 120/80
Temperatura: 37.00
Estado General
Examen Fisico
Cabeza.: NO Cuello.: NO
Torax.: NO Abdomen.: SI
Piel y Faneras.: NO Organo de los Sentidos.: NO
Nº: 5
Neurologicos.-: SI Genital..: NO
Mamas..: NO Musculoesquelético.: NO
OBSERVACIONES.-.: SNC: SIN DEFICIT APARENTE AND: PERISTALSIS +++ DOLOR ALA PALPACION EN EPIGASTRIO RESTO DENTRO DEL
NORMAL
PARACLINICOS
Dx. Principal: R12X-ACIDEZ Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
No aplica: SI
Conducta
Alta: SI Hospitalización: NO
Remitido a otro nivel de complejidad: NO Observación: NO
Observaciones=: 1: SSN 500 CC IV + RANITIDINA 100 MG IV DILUIDA + METOCLOPRAMIDA AMP IV DILUIDA 2: SALIDA CON FORMULA Y
RECOMENDACIONES
DR. NEIL ALAN| RODRIGUEZ DONADO

CC 84457434
Registro. 4541
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HISTORIA CLINICA
Datos Generales
Historia: 5002243 Nombre de Centro/Puesto de Salud: LA PAZ
Nombre: CARLOS ALBERTO ANAYA HERRERA Estado Civil: Casado
Ocupacion: NO APLICA Direccion: NOSE
E.A.P.B.: MUTUAL SER Convenio: MUTUAL2007
Nombre del acompañante: ACUDE SOLO
Motivo de la Consulta: ME DAN MAREOS
Enfermedad Actual: REIFERE EL PACIENTE QUE PRESENTA MAREOS CON SENSACION DE DESVANECIMIENTO, NAUSEAS, DOLOR EN RTEGION LINBAR,
NIEGA CUALQUIER OTRA SINTOMATOLGIA
Antecedentes
Quirurgicos: NIEGA- Psiquiatrico: -
Farmacologicos: NIEGA1- Alergicos: NIEGAQ-

FC (min): 82 FR(min): 22.00
Estado General
Examen Fisico
Cabeza: NORMCOEFALO, MUOCSA HUMEDAS Cuello: MOVIL
Torax: PULMONES VENTILAODS SIN AGRAGAODS RUIDOS CARDIACOS RITMICOSS IN SOPLOS
Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE SIN AMSAS, PERISTALSIS NORMAL Extremidades: EUTORRICAS
Columna: CLINICAMENTE NORMAL Psiquiátrico.-: CLINICAMENTE NORMAL
Piel y Faneras-: CLINICAMENTE NORMAL Genital.: CLINICAMENTE NORMAL
Mamas.: CLINICAMENTE NORMAL Organos de los sentidos.: CLINICAMENTE NORMAL
Neurológicos,: CLINICAMENTE NORMAL
PARACLINICOS
OBSERVACIONES.-.: SE LE ENVIA PARACLINICO
Nº: 6
Dx. Principal: R42X-MAREO Y DESVANECIMIENTO Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA

No Aplica.: NO
Conducta
Ninguna.: SI Referencia.: NO
Edad Materna
35 años o mas.: NO
Paridad
Partos 4 o mas.: NO
Riesgo Octavo mes
Socioeconomico
Tugurio.: NO
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DR. KELLY GARCIA GALEZO
CC 22667528
Registro. 0
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HISTORIA CLINICA
Datos Generales
Historia: 5002243 Nombre de Centro/Puesto de Salud: la paz
Nombre del acompañante: SOLO
Motivo de la Consulta: " LE TRAIGO LOS RESULTADOS "
Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR MAREOS Y PRESENTA HIPERCOLESTEROLEMIA LEVE EN LOS LABOROTORIOS
Antecedentes

Nº: 7
FC (min): 80 FR(min): 24.00

Estado General
Examen Fisico
Cabeza: NORMOCEFALO Cuello: CLINICAMENTE NORMAL
Torax: CLINICAMENTE NORMAL Abdomen: CLINICAMENTE NORMAL
Columna: CLINICAMENTE NORMAL Psiquiátrico.-: CLINICAMENTE NORMAL
PARACLINICOS
Dx. Principal: E780-HIPERCOLESTEROLEMIA PURA Dx. Relacionado 1: B829-PARASITOSIS INTESTINAL, SIN
OTRA ESPECIFICACION
No Aplica.: NO
Conducta
Edad Materna
35 años o mas.: NO
Paridad
Partos 4 o mas.: NO
Riesgo Octavo mes
Socioeconomico
Tugurio.: NO
DR. CARLOS AUGUSTO COTES RAMOS

CC 7604660
Registro. 479410
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HISTORIA CLINICA
Datos Generales
Nº: 8

Nombre del acompañante: ACUDE SOLO
Motivo de la Consulta: ME DUELE LA CINTURA
Enfermedad Actual: REIFERE EL PACIENTE QUE PRESNETA DOLRO EN REGION LUMBAR QUE LIMITA EL MOVIMIENTO, ADEMAS QUE
PRESNETA DISMINUCION DE LA VISION CERCANA Y LEJANA, NIEGA CUALQUEIR OTRA SITNOAMLTGOIA
Antecedentes

FC (min): 82 FR(min): 22.00
Estado General
Examen Fisico
Cabeza: NORMCOEFALO, MUCSAS HUMEDAS Cuello: MOVIL
Torax: PULMONES VENTILADOS SIN AGRAGAODS RUIDI SCARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE SIN MASAS, PERSITALSIS NORMAL Extremidades: EUTORIFCAS
Columna: PRESNTA DOLRO EN REGION LUMBOSACRA Psiquiátrico.-: CLINICAMENTE NORMAL
PARACLINICOS
OBSERVACIONES.-.: SE LE ENVIA TRATAMIENTO MEDICO
Dx. Principal: M545-LUMBAGO NO ESPECIFICADO Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
No Aplica.: NO
Conducta
Edad Materna
35 años o mas.: NO
Paridad
Partos 4 o mas.: NO
Riesgo Octavo mes
Socioeconomico
Tugurio.: NO
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DR. KELLY GARCIA GALEZO
CC 22667528
Registro. 0
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Nº: 9
HISTORIA CLINICA
Datos Generales
Fecha: 20/04/2011 Hora: 08:22
Motivo de la Consulta: "DOLOR EN LA BOCA DEL ESTOMAGO"
Enfermedad Actual: REFIERE PTE C/C DE +/- 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN EPIGASTRALGIA, MANIFESTANDO UN EPISODIO DE
SANGRADO POR BOCA EN FORMA LEVE, AL CUAL S/S CH DEL 18-04-2011 LEUC 4.41 HB 13.3 HCT 39.7 PLAQ 281 Y CONTROL 19--04--11
MOSTRANDO LEUC 4.6 NEUT 31.3 LIN 52.1 HB 14.4 HCT 44.1 PLAQ 289, MANIFESTANDO HOY UNICAMENTE LA EPIGASTRALGIA, NEGANDO
SANGRADO POR BOCA.
Antecedentes
Alergicos: NIEGA- Hospitalarios-: NIEGA-
Gineco Obstetricos
FR(min): 22.00 FC (min).: 79
Peso(Klg): 75.00 TA: 120/80
Estado General
Estado General: Regular
Somnoliento.: NO Vivo..: NO
Examen Fisico
Neurologicos.-: SI Genital..: NO
Mamas..: NO Musculoesquelético.: SI
OBSERVACIONES.-.: PTE ACTUALMENTE ALERTA ACTIVO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE EUPNEICO HIDRATADO AFEBRIL
QUEJUMBROSOCCC: NORMOCEFALO /CUELLO MOVIL NO ADENOPATIAS / AMIGDALAS SANAS/ NO CAMBIOS A LA
OTOSCOPIA/`PINRALTORAX: EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD CONSERVADA/ NO DOLOR A LA PALPACIONC/P: RSCSRS DE BUENA
TONALIDAD PULMONES BIEN VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOSABD: BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO MEGALIAS PERISTALSIS
(+) CON DOLOR A LA PALPACION EN EPIGASTRIO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEALG/U: DIURESIS (+) NORMOCONFIGURADOS
EXTERNAMENTEEXT: EUTROFICAS/ REFLEJOS PRESENTE/ FUERZA MUSCULAR Y SENSIBILIDAD CONSERVADASNC: NO DEFICIT
PARACLINICOS
Sintomatico Respiratorio
Si la respuesta es SI colocar el Dx Z030:
Presenta TOS de más de 15 días de evolución?.

Dx. Principal: R101-DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Dx. Relacionado 1: K297-GASTRITIS, NO ESPECIFICADA
No aplica: SI
Conducta
Alta: NO Hospitalización: NO
Remitido a otro nivel de complejidad: NO Observación: SI
Observaciones=: V.O.M
DR. JAIME SEGUNDO POLO SILVERA

Paciente: CC 5002243 CARLOS ALBERTO ANAYA HERRERA Usuario: FABIAN PERALTA
Fecha Impresion: 08/07/2020 11:53 Página Nº: 10
CC 12628515
Registro. 192843
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HISTORIA CLINICA
Datos Generales
Fecha: 07/05/2011 Hora: 17:58
Nombre de Centro/Puesto de Salud: PAZ
Motivo de la Consulta: TENGO DOLOR EN LA BARRIGA
Enfermedad Actual: CUADRO CLINICO DE 10 HRS DE EVOLUCION CARACTERISADO POR DOLOR TIPO COLICO ANIVEL DE HEMIABDOMEN INFERIOR SIN
NINGUN OTRA SNTOMATOLOGIA POR TAL RAZON CONSULAT
Antecedentes
Alergicos: NIEGA- Hospitalarios-: NIEGA-
Gineco Obstetricos
FR(min): 18.00 FC (min).: 89
Peso(Klg): 60.00 TA: 111/70
Estado General
Examen Fisico
Neurologicos.-: SI Genital..: SI
Mamas..: SI Musculoesquelético.: SI
OBSERVACIONES.-.: PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO HIDRATADO EUPNEICO CON BUEN COLOR DE SUS TEJIDOS MUCOCUTANEOS.CCC: NORMOCEFALO
SIN MASA. NI GANGLIOS, TIENE PUPILAS ISOCORICA NORMOREACTIVA , NO TIENE DOLOR ALA PRESION FRONTAL.ORL: MUCOSA ORAL
HUMEDAD,AMIGADLA NORMOTROFICAS,DENTADURA EN BUEN ESTADO , FOSA NASALES:CORNETES NORMALES SIN SECRECCION, ALA OTOSCOPIA NO
HAY ALTERACION.TORAX : BUENA EXPANCION DE LA CAJA TORAXICA, NO MASAS,NI GANGLIOS,SIN TIRAJES INTERCOSTALES MARCADOS ,NO
SUBCOSTALES, REGIONES AXILARES NO HAY ALTERACION. ALA AUSCULTACION CARDIACA TIENE LOS RUIDOS RITMICOS Y BIEN TIMBRADOS SIN
AGREGADOS,LOS RUIDOS PULMONARES MURMULLO VESICULAR CONSERVADO .ABDOMEN :BLANDO DEPRESIBLE SIN MASA ,NI MEGALIAS,NO ASCITIS,NO
TIENE SIGNO DE IRRITACION PERITONEAL GENITOURINARIO: SUS GENITALES EXTERNO NORMOCONFIGURADOS,SIN GANGLIOS NI MASAS NO SE
OBSERVAN ALTERACIONES. EXTREMIDADES: SIMETRICAS EUTROFICAS SIN MASAS, NO EDEMA NI GANGLIOS NI DEFORMIDAD.MUSCULOESQUELETICO: NO
PRESENTA ALTERACION Y TIENE TODOS SUS MOVIMENTOS POSITIVOS.PSQUIATRICO: SE ENCUENTRA ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS Y NO EVIEDENCIAS
DE TRASTRONO NI EMOTIVO NI MENTAL NEUROLOGICO: TIENE REFLEJOS NORMAES Y NO DENOTA DEFICT NI SENSITIVO NI MOTORPIEL Y FANERAS:
LLENADO CAPILAR <2" NO PRESENTA NINGUNA ALTERACION
PARACLINICOS
Si la respuesta es SI colocar el Dx Z030:
Presenta TOS de más de 15 días de evolución?.
Presenta TOS de más de 15 días de evolución?.: No__
Dx. Principal: R103-DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN
No aplica: SI
Nº: 11
Conducta
Alta: SI Hospitalización: NO
Remitido a otro nivel de complejidad: NO Observación: SI
Observaciones=: VER ORDEN MEDICA
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DR. FREYTE URECHE YAJAIRA CECILIA
CC 36722127
Registro. 3333
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HISTORIA CLINICA
Datos Generales
Historia: 5002243 Nombre de Centro/Puesto de Salud: CRISTO REY
Ocupacion: SIN INFORMACION Direccion: NOSE
E.A.P.B.: MUTUAL SER EPS Convenio: CAPITA
Nombre del acompañante: SIN ACOMPAÑANTE
Motivo de la Consulta: DOLRO DE RODILLA
Enfermedad Actual: CUADRO DE DOLOR EN RODILLA IZQUIERDA DE UN AÑO DE EVOLUCION QUE INTERFIRE CON LA MARCHA
Antecedentes
Farmacologicos: NIEGA1- Alergicos: NIEGA-
Familiares: NIEGA- Transfucionales: NIEGA--
Toxicos: NIEGA-- Epidemiologicos: NIEGA--
Hospitalarios.: NIEGA- Enfermedades de Transmisión Sexual.: NIEGA-
Exposición a riesgos.: NIEGA-
Gineco Obstetricos
ORL: SIN DATOS DE ALTERACUIONES Cardiorespiratorio: SIN DATOS DE ALTERACUIONES
Gastrointestinal: SIN DATOS DE ALTERACUIONES Genitourinario: SIN DATOS DE ALTERACUIONES
Neurologico: SIN DATOS DE ALTERACUIONES Psiquiatrica: SIN DATOS DE ALTERACUIONES
Circulatorio.: SIN DATOS DE ALTERACUIONES Endocrino.: SIN DATOS DE ALTERACUIONES
Hematopoyético.: SIN DATOS DE ALTERACUIONES
FC (min): 80 FR(min): 14.00
Peso(Klg): 52.00 TA: 110/70
IMC: 16.90 SC: 3.08
Estado General
Examen Fisico
Cabeza: NORMOCEFALO Cuello: SIN ADENOPATIAS
Torax: SIMETRICO SINRUIDOS SOBREGAREGADOS Abdomen: BLANDO SINMSAS
Extremidades: CON DOLRO INTENSO EN RODILLA IZQUIERDA CON LIMITACION A LA PALPACION
Columna: SIN ALTERACIONES Psiquiátrico.-: SIN ALTERACIONES
Piel y Faneras-: SIN ALTERACIONES Genital.: SIN ALTERACIONES
Mamas.: SIN ALTERACIONES Organos de los sentidos.: SIN ALTERACIONES
Neurológicos,: SIN ALTERACIONES
PARACLINICOS
Dx. Principal: M255-DOLOR EN ARTICULACION Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO NUEVO
No Aplica.: NO
Nº: 12
Conducta
Edad Materna
35 años o mas.: NO
Paridad
Partos 4 o mas.: NO
Riesgo Octavo mes
Socioeconomico
Tugurio.: NO
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DR. SERGIO RAFAEL ZUÑIGA JIMENEZ
CC 85452876
Registro. 1
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HISTORIA CLINICA
Datos Generales

Motivo de la Consulta: DOLOR EN RODILLA IZQUIERDA
Enfermedad Actual: REFIERE QUE HACE MAS DE SEIS MESES ESTA PRESENTANDO DOLOR EN RODILLA IZQUIERDA DE INICIO INCIDIOSO Y CURSO
PROGRESIVO RELASIONADO CON TRAUMA CONTUSO SE LE REALIZO Rx QUE REPORTO ANORMAL SIN MEDICASION
Antecedentes

FC (min): 88 FR(min): 20.00
Peso(Klg): 51.00 TA: 120/80
IMC: 16.67 SC: 3.06
Nº: 13
Estado General
Examen Fisico
Extremidades: DOLOR REFERIDO EN RODILLA IZQUIERDA QUE AUMENTA CON DIJITO PRESION Y LOS MOVIMIENTOS DE LA PIERNA DE
EDEMA NO CREPITACION NO DEFORMIDAD
PARACLINICOS
Dx. Principal: M255-DOLOR EN ARTICULACION Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO REPETIDO
No Aplica.: NO
Conducta
Edad Materna
35 años o mas.: NO
Paridad
Partos 4 o mas.: NO
Riesgo Octavo mes
Socioeconomico
Tugurio.: NO
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DR. JULIO CESAR ISAZA TOBIAS
CC 19394244
Registro. 11609-86
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HISTORIA CLINICA
Datos Generales

Motivo de la Consulta: DOLOR EN RODILLA DERECHA
Enfermedad Actual: PRESENTA AÑOS DE EVOLUCION CON TTO CONTINUO DE AINES
Antecedentes
Nº: 14


FC (min): 80 TA: 120/80
Estado General
Examen Fisico
Torax: CARDIOPULMONAR ES NORMAL
Extremidades: RODILLA DERECHA CON PROTRUSION ÓSEA EN REGION INFERIOR ANTERIOR
PARACLINICOS
OBSERVACIONES.-.: SE ORDENA ACETAMINOFEN MAS AINES, Y RX DE RODILLA
Dx. Principal: M255-DOLOR EN ARTICULACION Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
No Aplica.: NO
Conducta
Edad Materna
35 años o mas.: NO
Paridad
Partos 4 o mas.: NO
Riesgo Octavo mes
Socioeconomico
Tugurio.: NO
DR. ENIO ARMANDO HERNANDEZ AGUIRRE

CC 9087550
Registro. 2131
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HISTORIA CLINICA
Datos Básicos:
Nombre: CARLOS ALBERTO ANAYA HERRERA Tipo Documento F: CC
Historia: 5002243 Sexo: Masculino
Fecha: 03/08/2017 Edad: 71 Años
Fecha Nacimiento F: 12/02/1946 Direccion: NOSE
Nº: 15
Estado Civil: Casado Ocupacion: SIN INFORMACION

Barrio F: LA PAZ Telefono: 0000
Zona: URBANO E.A.P.B.: MUTUAL SER EPS
Régimen: SUBSIDIADO Centro/Puesto de Salud: LA PAZ
Motivo de Consulta
Motivo de la Consulta: " ME DUELE LA ESPADA Y LAS PIERNAS"
Enfermedad Actual.: MAPACIENTE MASCULINO CON CC DE APROX 5 MESES CONSISITENTE EN DOLOR EN REGION LUMBAR QUE SE
IRRADIA A MIEMBROS INFERIORES CONCOMITANTE CON PARESTECIAS SIN MAS ESPECIFICACION.
Violencia de Genero
Antecedentes Familiares
Hipertension arterial.: NO Diabetes.: NO
Cardiopatías.: NO Obesidad: NO
TBC: NO Cancer: NO
Alergicos:: NO Dislipidemia.: NO
ECV: NO
Antecedentes Personales
hipertension arterial: NO Diabetes:: NO
dislipidemia: NO Quirurgicos:: NO
Hospitalización: NO Cardiopatía: NO
Cáncer: NO Farmacologicos-: NO
Obesidad.: NO Traumáticos.: NO
Tuberculosis: NO Transfusionales: NO
Alérgicos: NO Inmunologicos.: NO
Enf. Mental: NO Fuma: NO
Alcohol.: NO Sustancias Psicoáctivas: NO
Sintomatico Respiratorio.: NO Baciloscopia: NO
Sintomatico de Piel: NO
Antecedentes Ginecologicos
Revisión Por Sistemas.: LO DESCRITO EN LA E.A
Examen Fisico
FC.(min): 79 FR(min): 24.00
TA: 130/90 Peso(Kg).: 52
Fecha del Peso: 03/08/2017 Talla(cm).: 155
Fecha de la Talla: 03/08/2017 IMC..: 0
Temperatura: 36.00 Diligenciar Hallazgo Si Su Respuesta es Patologico:
Son De Caracter Obligatorio Res1995: Cabeza Cuello: NORMAL
Cavida Bucal: NORMAL Cardio-Respiratorio: NORMAL
Abdomen.:: NORMAL Genito-Urinario: NORMAL
Extremidades:: NORMAL Osteoarticular: NORMAL
Piel y Faneras:: NORMAL Sistema Nervioso Central: NORMAL
Diagnóstico
Exámenes Complementarios
Laboratorios: A P Se ha realizado Prueba de VIH: NO
Se ha realizado Serología para Sifilis: NO
Tratamiento
Tratamiento: NO
Remisión a:
Programa de Crónicos: NO Otro Progama de PYP de Acuerdo a la Edad: AM
Valoración por Psicologia: NO Valoración por Nutrición: NO
Valoración por Pediatria: NO Consulta Por Urgencia: NO
Valoración por Ginecología: NO Valoración por Odontología: NO
Agudeza Visual (4-11-16-45 años): NO Valoración por Medicina Interna: NO
Valoración por Oftalmología: NO
Observaciones
Observaciones:.: RECOMENDACIONES S/S RX DE COLUMNA LUMBAR FORMULA MEDICA CONTROL DE TA X 7 DIAS CONTROL CON
RESULTADOS
DR. ALIETH PACHECO QUINTERO

CC 1049615689
Registro. 1049615689
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HISTORIA CLINICA
Nº: 16

Datos Básicos:
Motivo de Consulta
Motivo de la Consulta: " ME DUELE LA RODILLA"
Enfermedad Actual.: PACIENTE MSCULINO CON CC DE LARGA DATA CONSISTENTE EN DOLOR EN RODILLA IZQIERDA QUE ALTAERA LA
MARCHA, CONCMITANTE CON EDEMA Y DOLOR DE ALTA INTENSIDAD SIN MAS ESPECIFICACION
Violencia de Genero
TBC: NO Cancer: NO
ECV: NO
Sintomatico Respiratorio.: NO Baciloscopia: NO
Examen Fisico
FC.(min): 78 FR(min): 18.00
TA: 130/90 Peso(Kg).: 65
Extremidades:: PATOLOGICO
Hallazgos-:: DOLOR A LA MOVILIZACION DE MIEMBRO SUPERIOR IZQ EN RODILLA LEVE EDEMA
Osteoarticular: NORMAL Piel y Faneras:: NORMAL
Sistema Nervioso Central: NORMAL
Diagnóstico
Dx. Principal: M255-DOLOR EN ARTICULACION Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
Laboratorios: NO Imagenología: RX DE RODILLA IZQ
Se ha realizado Prueba de VIH: NO Se ha realizado Serología para Sifilis: NO
Tratamiento
Tratamiento: SI Cual.: NAPROXENO - METOCARBAMOL
Remisión a:
Observaciones
Observaciones:.: CONTROL CON RESULTADOS

CC 1049615689
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HISTORIA CLINICA
Datos Básicos:
Motivo de Consulta
Motivo de la Consulta: " ME DUELE EL PECHO"
Enfermedad Actual.: PACIENTE MASCULINO CON CC DE APROX 1 MES DE EVOLUCION CONSISITENTE EN DOLOR OPRESIVO EN TORAX CON IRRADIACION A
CULLO Y MS DERECHO COCNOMIATENTE CON LEVE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
Violencia de Genero
TBC: NO Cancer: NO
ECV: NO
Otros-: NIEGA Sintomatico Respiratorio.: NO
Baciloscopia: NO Sintomatico de Piel: NO
Examen Fisico
FC.(min): 80 FR(min): 22.00
TA: 130/70 Peso(Kg).: 60
Extremidades:: NORMAL Osteoarticular: NORMAL
Diagnóstico
Dx. Principal: R074-DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
Laboratorios: HEMOGRAMA, GLUCOSA, CREATININA, PERFIIL LIPIDICO, RENAL
Imagenología: EKG, RX DE TORAX Se ha realizado Prueba de VIH: NO
Tratamiento
Tratamiento: NO Cual.: ASA
Remisión a:
Nº: 18

Observaciones
Observaciones:.: RECOMENDACIONES Y SIGNO S DE ALARMA CONTROL CON RESUSLTADOS

CC 1049615689
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HISTORIA CLINICA
Datos Básicos:
Motivo de Consulta
Motivo de la Consulta: DOLOR LUMBAR- MAREO
Enfermedad Actual.: REFIERE EL PACIENTE QUE DESDE HACE 2 MESES PRESENTA DOLRO LUMBAR CON MOLESTIAS FUNCIONALES ASTENIA ADINAMIA
TRATADO CON ANALGESICOS CON LEVE MEJORIA ADEMAS MAREOS CEFALEA
Violencia de Genero
TBC: NO Cancer: NO
ECV: NO
Revisión Por Sistemas.: SDI
Examen Fisico
FC.(min): 72 FR(min): 18.00
TA: 120/80 Peso(Kg).: 50
Extremidades:: PATOLOGICO Hallazgos-:: DOLOR EN COLUMNA LUMBAR
Diagnóstico
Dx. Principal: M545-LUMBAGO NO ESPECIFICADO Dx. Relacionado 1: R42X-MAREO Y DESVANECIMIENTO
Nº: 19
Laboratorios: CH COLESTEROL GLUCOSA Se ha realizado Prueba de VIH: NO
Tratamiento
Tratamiento: NO Cual.: NAPROXENO TIAMINA, CALCIO ACETAMINOFEN
Remisión a:
Programa de Crónicos: NO Otro Progama de PYP de Acuerdo a la Edad: ALT DEL
ADULTO
_________________________________
DR. VIRGILIO CESAR DIAZGRANADOS BOLAÑO
CC 85460346
Registro. 200
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HISTORIA CLINICA
Datos Básicos:
Motivo de Consulta
Motivo de la Consulta: MASA INGUINAL DERECHA
Enfermedad Actual.: REFIERE EL PACIENTE QUE DESD E HACE 2 AÑOS PRESENTA MASA INGUIONAL DERECHA ACOMPAÑADA DE DOLOR REDUCIBLE
Violencia de Genero
TBC: NO Cancer: NO
ECV: NO
Examen Fisico
FC.(min): 78 FR(min): 18.00
TA: 120/80 Peso(Kg).: 50
Nº: 20

Abdomen.:: NORMAL Genito-Urinario: PATOLOGICO
Hallazgos-: MASA INGUINAL DERECHA REDUCIBLE Extremidades:: NORMAL
Diagnóstico
Dx. Principal: K409-HERNIA INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCION NI GANGRENA
Tratamiento
Tratamiento: NO
Remisión a:
ADULTO
Observaciones
Observaciones:.: REMISION A CIRUGIA GENERAL
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CC 85460346
Registro. 200
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HISTORIA CLINICA
Datos Básicos:
Motivo de Consulta
Motivo de la Consulta: DOLOR LUMBAR
Enfermedad Actual.: REFIERE EL PACIENTE QUE DSDE HACE 2 AÑOS PRESENTA DOLOR LUMBAR CON MOLESTIAS FUNCIONALES ASTENIA ADINAMIA YA
ESTADO EN TERAPIAS CON LEVE MEJORIA ACTUALMENTE LE VOLVIO EL DOLOR
Violencia de Genero
TBC: NO Cancer: NO
ECV: NO
Nº: 21
Examen Fisico
FC.(min): 72 FR(min): 16.00
TA: 120/80 Peso(Kg).: 50
Extremidades:: PATOLOGICO Hallazgos-:: DOLOR A LA DIGITO PRESION A NIVEL DE
COLUMNA LUMBAR
Diagnóstico
Imagenología: RX DE COLUMNA LUMBAR Se ha realizado Prueba de VIH: NO
Tratamiento
Tratamiento: NO Cual.: NAPROXENO TIAMINA CALCIO
Remisión a:
ADULTO
_________________________________
CC 85460346
Registro. 200
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HISTORIA CLINICA
Datos Básicos:
Régimen: SUBSIDIADO Centro/Puesto de Salud: la paz
Motivo de Consulta
Motivo de la Consulta: resultadso
Enfermedad Actual.: acude masculino de 73 añso solo quien constual con resulados ordenados en consulta anteiror rx de columna lumboscara 28/10/2019 discopiatia
multinvel lumbar, rectificacion de la lordosis lumbar fisiologica, espondilosis lumbar por lo que consulta
Violencia de Genero
TBC: NO Cancer: NO
ECV: NO
Nº: 22
EDA
IRA
Tiene Problemas de Oido: NO Tiene un Problema de Garganta: NO

Examen Fisico
FC.(min): 80 FR(min): 17.00
TA: 120/80 Peso(Kg).: 50
Mamas::: NORMAL Abdomen.:: NORMAL
Genito-Urinario: NORMAL Extremidades:: NORMAL
Osteoarticular: PATOLOGICO
Hallazgos,:: marcha antalgica se visualiza deformidad en columna lumbar dolor a la palpacion de espacion intervertebrales segue positivo
Diagnóstico
Dx. Principal: M511-TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA
Dx. Relacionado 1: M545-LUMBAGO NO ESPECIFICADO Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
Tratamiento
Tratamiento: SI Cual.: derivo a ortopedia para valrraocion y manejo dejo
analgesico
Remisión a:
Programa de Crónicos: NO Otro Progama de PYP de Acuerdo a la Edad: adulto
Observaciones
Observaciones:.: masculino de 72 años quien consuttal con resualdso compatibles con alteacion en columna lumbar derivo a ortopedia para
valoracion y manjeo, indico analgesico acetaminofen, naproxeno, tiamiana, metocarbaomol educos sobre estilo de vida salble, explico que no debe
cargar cargas pesadas,
DR. GISSELA MILEIBYS MELO FONTALVO

CC 39057729
Registro. 471029
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HISTORIA CLINICA
Datos Básicos:
Motivo de Consulta
Nº: 23

Motivo de la Consulta: SE ME CORTA LA RESPIRATACION
Enfermedad Actual.: MASCULINO D 73 AÑOS CON HIJA NANCY ANAYA, POR CAUDRO CLINIO DE +- 20 DIAS DE EVOLUCION CON DISNEA
EN REPOSOS, TOS SECA PERSISTENTE, INTERMITENTE CON ANTEDTE DE EXFUMADOR LO DEJO HACE 30 AÑOS POR LO QUE
CONSULTA
Violencia de Genero
TBC: NO Cancer: NO
ECV: NO
Otros-: NIEGA Sintomatico Respiratorio.: SI
EDA
IRA

Examen Fisico
FC.(min): 90 FR(min): 17.00
TA: 130/80 Peso(Kg).: 49
Cavida Bucal: NORMAL Cardio-Respiratorio: PATOLOGICO
Hallazgos:: RSCSRS BIEN TOMBARDOS PULMONES LEVE HIPOVENTILACION EN BASE IZQUIERDA
Genito-Urinario: NORMAL Extremidades:: PATOLOGICO
Hallazgos-:: EDEMA GRADO I EN MIMEBRO INFERIORES Osteoarticular: NORMAL
Diagnóstico
Dx. Principal: J441-ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICADA
Dx. Relacionado 1: R060-DISNEA Dx. Relacionado 2: I509-INSUFICIENCIA CARDIACA, NO
ESPECIFICADA
Tratamiento
Tratamiento: NO
Remisión a:
Programa de Crónicos: NO Otro Progama de PYP de Acuerdo a la Edad: ADULTO
Observaciones
Observaciones:.: MASCULINO DE 73 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE DISNE EN ETUDIO POSIBLE ICC, S/S R DE TORAX, EKG, S/S
LABRAOTOISO EDUCO SOBRE ESTILO DE VIDA SALUBLE
DR. GISSELA MILEIBYS MELO FONTALVO

CC 39057729
Registro. 471029
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HISTORIA CLINICA
Nº: 24
Datos Básicos:
Fecha: 31/01/2020 Hora: 08:13
Edad: 73 Años Fecha Nacimiento F: 12/02/1946
Direccion: NOSE Estado Civil: Casado
Ocupacion: SIN INFORMACION Barrio F: LA PAZ
E.A.P.B.: MUTUAL SER EPS Régimen: SUBSIDIADO
Centro/Puesto de Salud: LA PAZ
Motivo de Consulta
Motivo de la Consulta: DOLOR EN AREA INGUINOPELVICA-MUSLO IZQUIERDO, DE 3 HORAS DE EVOLUCION
Enfermedad Actual.: DOLOR EN AREA INGUINOPELVICA-MUSLO IZQUIERDO, DE 3 HORAS DE EVOLUCION
Violencia de Genero
Observaciones=: NO
Otros-: NIEGA Sintomatico Respiratorio.: SI
Escala de Seguridad de Riesgo de Caídas
Caídas Previas: 0 SI 1 NO: 0 Medicamentos de Riesgo: 0 Ninguno 1 Si: 0
Deficit Sensitivo-Motor:0 Ninguno 1 Alteraciones: 0 Estado Mental: 0 Orientado 1 Confuso: 0
Deambulación: 0 Normal 1 Anormal: 0 Edad: 0 -Menor de 70 años 1- Mayor de 70 años: 0
Total:.: 0 Riesgo: BAJO RIESGO (MENOR DE 2)
Escala de Riesgo de Ulcera de Presión
Escala de Riesgo de Ulcera de Presión: Estado Fisico General 4-Bueno 3-Regular 2-Malo 1-Muy Malo: 4
4-Alerta 3-Apatico 2-Confuso 1-Estuporoso: 4 4-Total 3-Disminuida 2-Muy Limitada 1-Inmovil: 4
4-Ambulante 3-Camina con Ayuda 2-Sentado1-Encamado: 4 4-Ninguna 3-Ocasional 2-Urin o Fecal 1-uri y Fecal: 4
Total:-: 20 Riesgo:: MAYOR DE 14 NO RIESGO
EDA
IRA
Revisión Por Sistemas.: LO REFERIDO
Estado General
Examen Fisico
FC.(min): 80 FR(min): 20.00
TA: 120/80 Peso(Kg):: 60
Talla (cm):: 158 IMC:-: 0.00
Temperatura: 37.00 stO2: 99
Diligenciar Hallazgo Si Su Respuesta es Patologico: Son De Caracter Obligatorio Res1995:
Cabeza Cuello: NORMAL Cavida Bucal: NORMAL
Cardio-Respiratorio: NORMAL Hallazgos:: RS CS RS SIN SOPLOS PULMONES
VENTILADOS
Hallazgos.:: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO Genito-Urinario: NORMAL
Extremidades:: NORMAL Hallazgos-:: DOLOR EN AREA INGUNO-MUSLO IZQUIERDO
Hallazgos;: SIN DEFICIT Escala de Glasgow: 15
Diagnóstico
Dx. Principal: R102-DOLOR PELVICO Y PERINEAL Dx. Relacionado 1: M796-DOLOR EN MIEMBRO
Tratamiento
Nº: 25
Tratamiento: SI
Cual.: SSN 0.9 % 500 CC + TRAMADOL 50 MG EN LIQUIDOS A GOTEO LENTO -CSV Y AC
No aplica: NO
Conducta
Alta: NO Observación: SI
Hospitalización.: NO Remitido a otro nivel de complejidad: NO
Observaciones
Observaciones:.: SSN 0.9 % 500 CC + TRAMADOL 50 MG EN LIQUIDOS A GOTEO LENTO -CSV Y AC
DR. ARAMIS DE JESUS BLANCO GARCIA

CC 12447746
Registro. 1922
____________________________________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:NOTA
Datos Básicos
Fecha: 31/01/2020 Hora: 10:17
Fecha Nacimiento F: 12/02/1946 Tipo Documento F: CC
Barrio F: LA PAZ Direccion: NOSE
Natural de: MAGDALENA Ocupacion: SIN INFORMACION
Notas de Enfermeria: 8 22 AM INGRESA PCTE DE 73 AÑOS DE EDAD DE SEXO MASCULINO ESTABLE CONCIENTE ORIENTADA POR SUS PROPIOS MEDUIOS
EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR AL SERVICIO DE URGENCIA MANIFESTANDO DOLOR ABDOMINAL SE LE TOMAN LOS SIGNOS VITALES TEM 37C FR 24XMNT
FC99XMNT TA 130/80MMHG ES VALORADA POR EL MEDICO ARAMIS QUIEN ORDENA 8 30 AM SE CANALIZA PCTE CON ANGIOK 20 EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO SE LE INSTALA SSN O,9 % 500 CC A GOTEO MODERADO TRAMADOL AMP 50 MG EN LOS LIQUIDOS SE CUMPLE ORDEN MEDICA SE TRASLADA
ASALA DE OBSERVACION
_________________________________
ENF. VIVIANA DEL CARMEN PAREJO RODRIGUEZ
CC 44154151
Especialidad. ENFERMERIA
Registro.
____________________________________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:NOTA
Datos Básicos
Fecha: 31/01/2020 Hora: 11:38
Fecha Nacimiento F: 12/02/1946 Tipo Documento F: CC
Barrio F: LA PAZ Direccion: NOSE
Natural de: MAGDALENA Ocupacion: SIN INFORMACION
_________________________________
ENF. VIVIANA DEL CARMEN PAREJO RODRIGUEZ
CC 44154151
Especialidad. ENFERMERIA
Registro.
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HISTORIA CLINICA
Datos Básicos:
Fecha: 27/02/2020 Hora: 08:30
Motivo de Consulta
Motivo de la Consulta: APRETADO
Enfermedad Actual.: CUADRO CLINICO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DE 12 HORAS DE EVOLUCION
Violencia de Genero
Observaciones=: NO
Otros-: NIEGA Describa Antecedentes Seleccionados: NO
Sintomatico Respiratorio.: SI Baciloscopia: NO
EDA
IRA
Estado General
Examen Fisico
FC.(min): 70 FR(min): 20.00
TA: 130/80 Peso(Kg):: 60
Talla (cm):: 160 IMC:-: 0.00
Cardio-Respiratorio: PATOLOGICO Hallazgos:: RS CS RS SIN SOPLOS PULMONES SIBILANCIAS EN CS PS
Nº: 27

Extremidades:: NORMAL Hallazgos-:: EUTROFICAS SIN EDEMA
Hallazgos;: SIN DEFICIT APARENTE Escala de Glasgow: 15
Diagnóstico
Dx. Principal: J449-ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA
Tratamiento
Tratamiento: SI Cual.: S/S TERAPIA RESPIRATORIA
No aplica: NO
Conducta
Observaciones
Observaciones:.: S/S TERAPIA RESPIRATORIA

CC 12447746
Registro. 1922
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HISTORIA CLINICA
Datos Generales
Convenio: CAPITA E.A.P.B.: MUTUAL SER EPS
Estado Civil: Casado Fecha: 28/02/2020
Hora: 15:07 Centro/Puesto de Salud: LA PAZ
Procedimientos
Finalidad del Proc.: TERAPEUTICO Personal que Atiende Proc.: OTRO
Asmático.: NO Alérgico.: NO
Neumonía.: NO Bronquiolitis.: NO
Membrana Hialina.: NO Bronconeumonía.: NO
Bronquitis..: NO Epoc.: NO
Fibrosis Pulmonar.: NO Neoplásico o Compromiso Pulmonar: NO
Rinitis Alérgica: NO Sinusopatía: NO
Hipertenso: NO Embolismo pulmonar: NO
Insuficiencia Cardiaca: NO Tabaquismo: NO
Alérgicos: NO Adicción a drogas , Intravenosas: NO
Adicción a drogas, Inhaladas: NO
Exposición Ambiental
Humo: NO Animales: NO
Tóxicos.: SI Humedad: SI
Polvo: SI Prematarez, Maduración Pulmonar: NO
Contacto con otras Personas con Sintomas respirato: OCASIONAL
Vacunas
Influenza:: NO Virus Sincitial Respiratorio: NO
Neumococo.: NO
Resequedad en la Boca: NO Color en la Boca: SI
Integridad: NO Hidratación: PRESENTE
Amigdalas: PRESENTE Nariz: Aleteo Nasal: NO
Obstrucción: NO Secreción: SI
Desviada: NO Coloración: NO
No vibrisas: NO Tórax Excavatico: NO
Nº: 28
Plano: NO Tos: SI
Seca.: NO Productiva: NO
Disnea: SI Dolor Toraxico: NO
Hemoptisis: NO Blanco: NO
Amarillo: NO Verdoso: NO
Patrón Respiratorio
Normal: NO Apnea.: NO
Kussmaul: NO Biot: NO
Cheynne-Stokes: NO Tiraje: SI
Respiración Paradojal: NO
Frecuencia Respiratoria
Taquipnea: Mayor de 20 ciclos x minuto: SI Bradipnea: Menos de 12 ciclos x minuto: NO
Apneus: NO Hiperventilación: NO
Esfuerzo Inspiratorio Sostenido: NO
Palpación
Puntos Dolorosos Anterior: NO Puntos Dolorosos Posterior: NO
Percusión
Mate: NO Claro: SI
Auscultación
Respiratorio Normal: NO Traqueal: NO
Murmullo Vesicular:: SI Transmisión de la voz: Normal: NO
Broncofonía: NO Egofonía: NO
Anamnesis
Anamnesis: RECIBO PACIENTE DE 74 AÑOS CON TOS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA PARA REALIZAR TERAPIA RESPIRATORIA EN
COMPAÑIA DE LA MAMA
Alteraciones del Ruido Respiratorio
Ruidosa: SI Soplante: NO
Disminución del murmullo Vesicular: NO
Examen Fisico
TA: 130/80 FR: 28
FC: 70.00 stO2: 99
Peso(Kg).: 60 Talla (cm):: 160
Temperatura: 37.00 Piel Reseca: NO
Piel Hidratada: SI Ruidos Agregados: Roncus: NO
Silbilancias: SI Estertores:: NO
Estertores Traqueales: NO
Diagnóstico
Dx Principal Proc.: J449-ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA
Tratamiento o Plan de Acción
Ciclo Inhaladores: Beta2: NO Corticoides: NO
Terapia respiratoria: Epinefrina: NO Terapia Respiratoria: B2: SI
Terapia Respiratoria: Flumocil: NO Terapia Respiratoria: Corticoides: NO
Drenaje Postural:: NO Percusión y Vibración: NO
Tos Inducida: NO Aspiración de Secreción: NO
Valoración Final
Número de sesión de T.R: 1 A 4
Valoración Final: PACIENTE SE LE REALIZA 3 TERAPIAS RESPIRATORIAS CON BERODUAL 12 GOTAS + 3CCSS Y SE LE DISMINUYE
SINTOMAS Mejoró: SI
No Mejoró + 6 Horas: NO Remisión:: NO
Complicaciones:: NO
Tipo de Historia Clínica
Seguimiento: NO Protocolizada: NO
Asiste a Controles: NO
DR. YARIME ACOSTA GOMEZ

CC 36563465
Especialidad. TERAPIA FISICA Y RESPIRATORIA
Registro. 00345
____________________________________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA
Datos Básicos:
Nº: 29
Fecha: 18/03/2020 Hora: 11:37

Motivo de Consulta
Motivo de la Consulta: DIFICULTAD RESPIRATORIA
Enfermedad Actual.: CUADRO CLINICO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DE 12 HORAS DE EVOLUCION
Violencia de Genero
Observaciones=: NO
Otros-: NIEGA Describa Antecedentes Seleccionados: EPOC
Sintomatico Respiratorio.: SI Baciloscopia: NO
EDA
IRA
Estado General
Examen Fisico
FC.(min): 70 FR(min): 23.00
TA: 110/70 Peso(Kg):: 60
Talla (cm):: 160 IMC:-: 0.00
Cardio-Respiratorio: PATOLOGICO Hallazgos:: RS CS RS SIN SOPLOS PULMONES
SIBILANCIAS OCASIONALES
Extremidades:: NORMAL Hallazgos-:: EUTROFICAS SIN EDEMA
Hallazgos;: SIN DEFICIT APARENTE Escala de Glasgow: 15
Diagnóstico
Dx. Principal: J449-ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA
Tratamiento
Tratamiento: SI
Cual.: OXIGENO A 3 L/MIN-INTERCALADAS- MNB CON SOLUCION HIPERTONICA -CSV Y AC
No aplica: NO
Conducta
Nº: 30
Observaciones
Observaciones:.: OXIGENO A 3 L/MIN-INTERCALADAS- MNB CON SOLUCION HIPERTONICA -CSV Y AC

CC 12447746
Registro. 1922

CNT Pacientes5002243

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Paciente: CC 5002243 CARLOS ALBERTO ANAYA HERRERA Usuario: FABIAN PERALTA Fecha Impresion: 08/07/2020 11:53 Página Nº: 1

Datos del Acompañante

Revision por Sistemas

Riesgo Octavo mes

Datos del Acompañante

Revision por Sistemas

DR. HEIDER TELLER FONSECA

DR. NEIL ALAN| RODRIGUEZ DONADO

Revision por Sistemas

Dx. Principal: R42X-MAREO Y DESVANECIMIENTO Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA

Revision por Sistemas

FC (min): 80 FR(min): 24.00

DR. CARLOS AUGUSTO COTES RAMOS

E.A.P.B.: MUTUAL SER Convenio: MUTUAL2007

Revision por Sistemas

Presenta TOS de más de 15 días de evolución?.

DR. JAIME SEGUNDO POLO SILVERA

Datos del Acompañante

Revision por Sistemas

Datos del Acompañante

Patologicos: NIEGA-/ EPIMIOLOGICO: FUMABA 5 CIGARUIILOS DIARIOS POR 7 AÑOS/

Revision por Sistemas

DR. ENIO ARMANDO HERNANDEZ AGUIRRE

Estado Civil: Casado Ocupacion: SIN INFORMACION

DR. ALIETH PACHECO QUINTERO

Lugar y Fecha:SANTA MARTA,MAGDALENA 16/01/2018 08:12 a.m.

DR. ALIETH PACHECO QUINTERO

Valoración por Oftalmología: NO

DR. ALIETH PACHECO QUINTERO

Cavida Bucal: NORMAL Cardio-Respiratorio: NORMAL

Revision por Sistemas

DR. GISSELA MILEIBYS MELO FONTALVO

Finalidad de la Consulta: No Aplica Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL

Revision por Sistemas

DR. GISSELA MILEIBYS MELO FONTALVO

DR. ARAMIS DE JESUS BLANCO GARCIA

Hallazgos.:: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO Genito-Urinario: NORMAL

DR. ARAMIS DE JESUS BLANCO GARCIA

DR. YARIME ACOSTA GOMEZ

Fecha: 18/03/2020 Hora: 11:37

DR. ARAMIS DE JESUS BLANCO GARCIA

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