Вы находитесь на странице: 1из 1

Директору ОАО «Санаторий

«Ружанский»
Карпечкину Владимиру Ивановичу
от _________________________________
___________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающего: _____________________
город: ______________________________
улица: _____________________________
дом _____ корпус _____ квартира ______
по (наименование документа): _________
серия: ______________________________
номер: _____________________________
когда и кем выдан: ___________________
___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

дата: _________________

Прошу произвести возврат денежных средств _______________________________


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
за путевку(и), приобретенную с _____________________ по ____________________ на
следующих лиц _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(написать причину возврата, на чье имя оплата, на какой срок, дата заезда и прочие значимые данные)

Сообщаю данные для возврата средств:


Банк получателя: ______________________________________________________________
Филиал №____________________________________________________________________
ЦБУ №_______________________________________________________________________
Место расположения банка получателя____________________________________________
МФО_________________________________________________________________________
УНП_________________________________________________________________________
Расчетный счет________________________________________________________________
Получатель: __________________________________________________________________
Номер счета получателя: ________________________________________________________
Другая значимая информация:___________________________________________________

С условиями возврата ознакомлен(на)

Подпись

Заполните и распечатайте бланк