“DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”

“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

DECLARACION JURADA DE SALUD DE PERSONAL QUE INGRESA

En el marco de lo previsto en los Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de la Salud
de los Trabajadores con Riesgo de Exposición a COVID-19, aprobado por Resolución Ministerial
N° 239-2020-MINSA y su modificatoria, se le solicita llenar la presente declaración jurada con la
finalidad de poder brindar las recomendaciones necesarias orientadas a preservar su estado de
salud.

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: ………

Fecha de nacimiento: ………. Edad: ………. DNI: …….

Dirección: …………..

Número de celular personal: …………………………….

Distrito: …………….. Provincia: …………. Departamento: ………..

Unidad Orgánica: …………………………….

En caso de emergencia comunicarse con las siguientes personas:

1.

2.
Apellidos y Nombres Número de Celular

Antecedentes médicos de importancia:

ANTECEDENTES SI NO AÑO OBSERVACIÓN

Mayor a 65 años

Hipertensión arterial

Diabetes mellitus

Enfermedad cardiovascular (1)

Enfermedad Pulmonar Crónica

Cáncer

Asma

Enfisema

Enfermedad obstructiva
pulmonar
Obesidad

Gestación FUR:

Av. Arenales N° 452 - Lima – Perú

T. (511) 200-4555
www.sutran.gob.pe
 “DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”
“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

FPP:

Marcar con una (X) de ser el caso

No presento ningún
antecedente médico
previamente señalado

Riesgo por entorno familiar: ________________________________________________

(Indicar causas) ________________________________________________________

(1) Indicar diagnóstico y tratamiento:

_____________________________________________________________________

Alergias: Declaro ser alérgico(a) a ………………

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados en el presente documento son verdaderos y
tener conocimiento que está sujeta a los controles posteriores que efectué la entidad,
sometiéndome a las responsabilidades que acarrea la falsa declaración, por lo que asumo total
responsabilidad de ello.

Asimismo, en atención a lo previsto en el literal g) del artículo 79° de la Ley de Seguridad y Salud
en el Trabajo, en materia de prevención de riesgos laborales los servidores se encuentran en la
obligación de:

“(…)
g) Comunicar al empleador todo evento o situación que ponga o pueda poner en
riesgo su seguridad y salud o las instalaciones físicas, debiendo adoptar
inmediatamente, de ser posible, las medidas correctivas del caso sin que genere
sanción de ningún tipo.
(…)”

Los datos consignados en la presente declaración jurada son de uso exclusivo de la Unidad de
Recursos Humanos, su tratamiento se encuentra bajo los alcances de la Ley N° 29733, Ley de
Protección de Dato Personales. Se encuentra prohibido el uso distinto para el que fue
proporcionado.

____________________
Firma

Av. Arenales N° 452 - Lima – Perú

T. (511) 200-4555
www.sutran.gob.pe