Guia Definitivo: Tratamento Fisioterapêutico do AVC

Doença cerebrovascular é um termo genérico que se refere a qualquer doença que afete os vasos
sanguíneos encefálicos. O termo geral para esses problemas é conhecido como Acidente Vascular
Encefálico (AVE) ou AVC (Acidente Vascular Cerebral).

O AVC pode causar sintomas breves, transitórios ou déficits duradouros, causando mudanças
drásticas com consequências que durarão a vida toda.

O AVC é a principal causa de incapacitação funcional permanente e crônica nos EUA e a terceira
causa principal de morte.

O AVC pode ocorrer no cérebro, tronco encefálico, cerebelo ou na medula espinhal e pode ser
classificada em isquêmica ou hemorrágica.

O AVC isquêmico é causado por um fluxo sanguíneo inadequado que resulta em morte tecidual,
que corresponde a cerca de 80% de todos os AVC. Já o AVC hemorrágico ocorre quando há uma
hemorragia ou sangramento no interior dos tecidos do sistema nervoso.

O diagnóstico é realizado após uma anamnese mostrando a história súbita ou rapidamente

progressiva na instalação dos sintomas. A presença de fatores de risco, exame neurológico e
exames complementares (laboratoriais e de imagem).

Principais Sintomas do AVC

Os principais sintomas que se manifestam no início de um AVC são:

 Dor de cabeça forte e persistente, que surge de repente;

 Diminuição de força de um dos lados do corpo;
 Perda de sensibilidade de uma parte do corpo;
 Alteração da visão, especialmente de um olho;
 Dificuldade para falar ou entender o que os outros falam;
 Tontura, desequilíbrio, falta de coordenação ao andar ou queda súbita;
 Dificuldade para engolir.

Fases do AVC

Existem 3 fases que ocorrem logo após um AVC que são conhecidos como os 3 estágios de
recuperação pós AVC. São eles:

 Estágio flácido – Ocorre uma hipotonia onde há perda motora geral e sensorial severa.
Todo o hemicorpo do paciente fica acometido e ele não consegue se manter em pé por
causa da fraqueza e hipotonia.

 Estágio de recuperação – Momento em que há uma evolução de hipotonia para um tônus

normal. Geralmente essa evolução acontece da região distal para proximal.
  Estágio espástico – Evolução para hipertonia com espasticidade. Há uma recuperação inicial
dos movimentos proximais dos membros. O nível de espasticidade vai variar de acordo com
o nível e a extensão da lesão do sistema nervoso central.

Tipos de AVC

Hemorrágico
O AVC hemorrágico consiste na ruptura de um vaso intracraniano com consequente
extravasamento de sangue diretamente para o parênquima cerebral. Considerando a localização, o
AVC hemorrágico pode ser classificado como profundo, quando acomete núcleos da base, tálamo,
ponte e cerebelo e lobar, quando o sangramento está localizado nos lobos cerebrais.

O risco do AVC aumenta com o avanço da idade, mas diversas condições também estão associadas
para o maior risco da doença, sendo as mais frequentes:

 Uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários;

 Consumo excessivo de álcool;
 Controle ineficaz da hipertensão arterial sistêmica;
 Presença de microsangramentos cerebrais;
 Sexo masculino.

A hipertensão arterial é a doença mais frequentemente associada ao AVC hemorrágico, presente na

história clínica de 80% dos casos. A ação crônica da hipertensão sobre a parede das artérias
cerebrais promove progressiva hiperplasia das células musculares lisas. Posteriormente são
substituídas por colágeno, levando ao enfraquecimento da parede das artérias e maior propensão à
ruptura vascular.

O depósito de material amiloide em pequenas artérias do córtex e leptomeninges pode provocar

sangramentos lobares, constituindo a doença denominada angiopatia amiloide, muito frequente
em pacientes idosos.

Hematomas causados por malformações arteriovenosas, fístulas durais ou angiomas cavernosos

podem se apresentar como AVC hemorrágico. A presença de hemorragia subaracnóidea associada
ao AVC hemorrágico é sugestivo de uma etiologia aneurismática ou de malformação arteriovenosa.

O AVC hemorrágico secundário ao sangramento de um tumor intracraniano corresponde a uma

pequena parcela das hemorragias intracranianas espontâneas.

O AVC hemorrágico relacionado ao uso de anticoagulantes tem sido bastante estudado nos últimos
anos, pelo aumento expressivo das indicações médicas de terapias anticoagulantes de longo prazo
tanto pela gravidade desse tipo de lesão. O uso de anticoagulantes orais aumenta o risco de
hemorragias entre 8 e 11 vezes, principalmente em pacientes idosos, diabéticos, hipertensos e com
antecedentes de AVC isquêmico.
Isquêmico
O AVC isquêmico é uma síndrome neurológica de início súbito que ocorre por causa da insuficiência
de fluxo sanguíneo em uma região específica do sistema nervoso central (SNC).

Nesse tipo de AVC ocorre uma lesão neuronal por falta de oxigênio e nutrientes com diminuição
das reservas de energia do tecido nervoso, decorrente da trombose de um vaso, embolia ou
diminuição da perfusão cerebral.

O tecido encefálico é extremamente sensível a curtos períodos de isquemia. Em animais

experimentais, quando o suprimento sanguíneo ao encéfalo é interrompido, o oxigênio é esgotado
em 2 a 8 segundos e há necrose irreversível demonstrada histologicamente em 3 a 4 minutos.

É importante conhecer os fatores de risco para prevenir os riscos do AVC isquêmico.

Os fatores não modificáveis são:

 Idade
 Etnia
 Sexo
 Genética
 História familiar de AVC

Os fatores de risco modificáveis são:

  Hipertensão arterial sistêmica
 Diabetes
 Dislipidemia
 Fibrilação atrial
 Tabagismo
 Etilismo
 Estenose de carótida
 Síndrome da apneia do sono
 Obesidade
 Sedentarismo

O AVC isquêmico pode ocorrer por vários mecanismos e existem várias classificações que explicam
a causa. A classificação de TOAST (Trial Of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) é amplamente
utilizada e subdivide de acordo com o mecanismo fisiopatológico:

 Aterosclerose de grandes artérias – a isquemia pode ser decorrente de ruptura e

embolização da placa aterosclerótica, hemorragia da placa levando à estenose progressiva
ou isquemia distal decorrente do estreitamento do vaso. Os locais mais comuns da
aterosclerose são a bifurcação carotídea, a aorta e as artérias vertebrais.

 Cardioembólica – Pode-se classificar as fontes emboligênicas em fontes de alto risco, como

trombo intracardíaco, fibrilação atrial, doença valvar reumática mitral ou aórtica e fontes
de baixo risco, como forame oval patente, acinesia apical e segmento hipocinético no
ventrículo esquerdo. No Brasil, a Doença de Chagas é uma das causas do AVC isquêmico de
origem cardioembólica.

 Infarto lacunar – compreende lesões com diâmetro de 3 a 20mm, decorrente da oclusão de

pequenas artérias originadas das artérias cerebrais médias, vertebrais, basilar ou demais
vasos do polígono de Willis. Hipertensão arterial sistêmica e diabetes são os principais
fatores de risco.

 Indeterminada – quando realizada uma investigação extensa e não for evidenciada

nenhuma causa para o AVC.

 Outras causas – Engloba um grupo heterogêneo de doenças infecciosas, inflamatórias e/ou

hematológicas.

A manifestação clínica depende da topografia anatômica de um determinado território vascular

cerebral:
A presença de rebaixamento do nível de consciência sugere lesões supratentoriais extensas ou
acometimento do tronco encefálico.

Tipos de Fisioterapia para o AVC

Exercícios para Reabilitação do AVC

Respiratória

A fisioterapia respiratória para pacientes de AVC tem como objetivo manter a função respiratória e
prevenir complicações e a conduta varia de acordo com a fase em que o paciente se encontra.

Fase aguda em pacientes inconscientes

Na fase aguda o objetivo é prevenir retenção e acúmulo de secreções, atelectasias e

broncopneumonias, utilizando manobras de higiene brônquica (percussão, vibração e reexpansão
pulmonar), drenagem postural e aspiração traqueal.

Mudanças de decúbito são necessárias para prevenção de escaras e para prevenir contraturas
articulares.

Fase aguda em pacientes conscientes

Os objetivos nessa fase são os mesmos da fase anterior: prevenir retenção e acúmulo de secreções,
prevenir atelectasias e prevenir pneumonias.

As manobras de higiene brônquica (vibração, vibrocompressão, tapotagem, aceleração do fluxo

expiratório) podem ser utilizadas, mas agora com o paciente consciente a retirada de secreções
através da tosse espontânea pode ser realizada.
Exercícios ativos com o paciente sentado ou em pé fora do leito pode sem realizados para um
melhor processo de reabilitação.

Exercícios respiratórios e com incentivadores podem ser utilizados para fortalecimento de músculos
expiratórios.

Motora

A conduta na fisioterapia motora também varia de acordo com a fase do AVC em que o paciente se
encontra:

Fase aguda em pacientes inconscientes

Os objetivos nessa fase são:

Manter ou ganhar amplitude de movimento

 Prevenir e/ou tratar subluxação de ombro

 Prevenir contraturas e deformidades
 Prevenir úlceras de decúbito
 Prevenir trombose venosa profunda

Para manter e ganhar a amplitude de movimento alongamentos e mobilizações passivas em todos

os planos de movimentos são indicados.

As mobilizações passivas em membros inferiores e superiores também são indicadas para

manutenção da força muscular e para prevenção de trombose venosa profunda.

Tipoias e órteses são indicadas para manter a articulação glenoumeral posicionada corretamente e
tratar a subluxação de ombro.

Para prevenir as úlceras de decúbito, mudanças de decúbito devem ser realizadas a cada 2 horas.

Fase aguda em pacientes conscientes

Nessa fase os objetivos da fisioterapia são:

 Manter ou ganhar amplitude de movimento

 Prevenir e/ou tratar subluxação de ombro
 Prevenir contraturas e deformidades
 Prevenir dores articulares
 Ganhar força muscular
 Melhorar a propriocepção
 Melhorar o equilíbrio
 Normalizar o tônus muscular

Para ganhar amplitude de movimento, alongamentos em todos os planos de movimento devem ser
realizados, sempre respeitando a dor e o limite de cada paciente.
Caso o paciente apresente a subluxação, exercícios de fortalecimento de músculos do manguito
rotador e ombro no geral devem ser realizados. Mobilizações passivas, facilitação neuromuscular
proprioceptiva (FNP), estimulação elétrica neurofuncional (FES), Bobath e hidroterapia são
excelentes recursos. As órteses e as bandagens elásticas podem ser utilizadas para auxiliar o
correto posicionamento do ombro.

Mobilizações passivas de membros superiores e inferiores devem ser realizadas no lado acometido.
Caso o paciente já apresente algum sinal de movimento, exercícios isométricos e ativos podem ser
prescritos para o lado acometido.

Do lado sadio, exercícios ativos resistidos devem ser realizados para manutenção e ganho de força
muscular.

Para estimular a propriocepção, técnicas de tapping de deslizamento com calor e frio, escovação,
disco proprioceptivo, tábua basculante e exercícios táteis com diferentes texturas são indicados.

Para treino de equilíbrio, exercícios com descarga de peso e pontos chave.

Caso o paciente apresente dor, o ultrassom, TENS e infra-vermelho são boas opções para analgesia.

Fase tardia

Na fase tardia todos os objetivos e condutas da fase aguda se mantém.

E aumentam-se os objetivos abaixo:

 Normalizar o tônus no hemicorpo acometido

 Treinar atividades de vida diária (AVD’s)
 Treinar marcha
 Treinar memória cinestésica
 Reaprendizado motor

Para controlar o tônus muscular, o uso do turbilhão com água aquecida é um excelente recurso. O
calor afeta o tônus por meio da inibição da atividade tônica. A resposta ocorre logo após a imersão,
facilitando a realização dos alongamentos.

Deve-se treinar as trocas posturais, sedestação, bipedestação, treino de auto cuidados e treinos
para as AVD’s tradicionais na vida do paciente, preservando as limitações do membro acometido.

Para treinar a marcha são indicados exercícios nas barras paralelas, subidas e descidas de rampas e
degraus.

Para treino de memória cinestésica, exercícios sincronizados para membros superiores, exercícios
ativos ou ativos-assistidos com bastão, bola e na roldana.

E para estimular o reaprendizado motor, deve-se solicitar ao paciente que realize os exercícios
mentalizando o movimento.

Órteses podem ser indicadas para prevenção de contraturas em membros superiores e para
prevenção de contraturas e facilitação da marcha em membros inferiores.
Aquática

Pacientes com AVC possuem como sequelas lesões complexas, por isso a fisioterapia aquática
oferece uma abordagem única e versátil para o tratamento dessas lesões e também de lesões
secundárias.

Durante a terapia, o calor da água na piscina ajuda a aliviar a espasticidade, mesmo

temporariamente. Porém, enquanto a espasticidade está diminuída, o fisioterapeuta pode realizar
movimentos passivos com maiores amplitudes de movimento e menor desconforto para o
paciente, possibilitando um maior ganho da amplitude articular.

Os movimentos passivos devem ser realizados de forma lenta e rítmica, começando pelo tronco e
alterações distais. A maior dificuldade nesse caso é manter uma fixação estável para o paciente e
terapeuta. Dependendo do caso, um segundo fisioterapeuta pode ser necessário para auxiliar a
terapia.

Quando a força muscular está ausente, movimentos passivos podem ser utilizados para manter a
amplitude das articulações. É importante tentar alcançar a amplitude de movimento completa,
porém a dor do paciente deve ser respeitada e o alongamento deve ser realizado até o máximo que
o paciente permitir.

Quando a força muscular começar a retornar os movimentos passivos devem ser substituídos por
exercícios ativos.

Pacientes hemiplégicos geralmente têm prejuízo ou perda dos reflexos posturais. A redução da
espasticidade e o aumento de força muscular na fisioterapia aquática melhoram os reflexos
posturais do paciente.

O paciente deve ser sempre orientado a empregar os membros afetados precocemente em relação
à sustentação e suporte de peso (quando possível) para diminuir a hiperatividade do lado sadio.

Por causa da boa sustentação que a água proporciona pelo princípio da flutuação, os pacientes são
facilmente manipulados e observados pelo terapeuta que os acompanha. Isso permite que o
paciente possa se mover de uma maneira mais independente com menos apoio do terapeuta,
aumentando sua capacidade funcional.

As propriedades físicas da água favorecem a movimentação voluntária e adoção de diversas

posturas, facilitando também a realização de alongamento muscular com alívio da dor.

A liberdade de movimento dentro da piscina proporciona ao paciente alegria e satisfação, já que

dessa forma os pacientes são capazes de realizar atividades que não podem ser possíveis em terra,
estimulando-os a continuar o tratamento.

A Atuação do Fisioterapeuta no Tratamento do AVC

Indivíduos que apresentam lesões neurológicas ocasionadas pelos AVC apresentam alterações
funcionais e físicas que podem alterar de forma significativa a qualidade de vida destas pessoas.

A reabilitação desses indivíduos se dá através de uma equipe multidisciplinar que é capaz de avaliar
e efetuar intervenções de modo coordenado e com conhecimento a respeito da incapacidade, para
proporcionar um reaprendizado das atividades cotidianas, funções orofaríngeas, comunicação,
linguagem e psiqué.
A fisioterapia é importante para trabalhar a reinserção desses pacientes no contexto social, pois é
responsável pela realização do diagnóstico fisioterapêutico e pelo tratamento específico,
trabalhando também na orientação ao paciente, cuidador e seus familiares.

O fisioterapeuta tem um papel fundamental na reabilitação de pacientes com AVC em todas as

fases da reabilitação, contribuindo para um correto posicionamento, prevenção de quedas, auxílio
a marcha e melhora da qualidade de vida, permitindo que esses pacientes possam realizar o
máximo possível de suas atividades de vida diária dentro das limitações trazidas pelo AVC.

Melhores Métodos para conduzir o tratamento

Para descobrir o melhor método de conduzir o tratamento é necessário iniciar uma avaliação
fisioterápica completa, com reavaliações periódicas para se verificar os efeitos do tratamento e a
evolução neuromotora do paciente.

O programa de fisioterapia precisa ter objetivos gerais, a serem alcançados a longo prazo, e
específicos, a serem alcançados a curto e médio prazos. Os objetivos específicos precisam ser bem
definidos e devem ser traçados juntamente com o paciente e seus familiares.

O programa de reabilitação deve ser elaborado para atingir ao máximo as expectativas do paciente.

O melhor método de tratamento será identificado pelo fisioterapeuta após a avaliação e mudará de
acordo com cada paciente, de acordo com as limitações que cada paciente apresentará.

Como exemplo, sabe-se que o turbilhão com água quente é um excelente recurso para diminuir a
espasticidade. Porém em alguns casos o uso do turbilhão com água gelada pode ser mais eficaz,
mas a água gelada nem sempre é aceita pelo paciente. Nesse caso, mesmo que a água gelada seja
mais eficiente, o melhor método para o paciente em questão é a água quente, já que será melhor e
mais confortável para ele.

De acordo com a evolução do tratamento o fisioterapeuta identificará os melhores métodos de

acordo com cada paciente.

Exercícios fundamentais no Tratamento Fisioterapêutico

Durante o tratamento fisioterapêutico no AVC alguns exercícios são fundamentais para o processo
de reabilitação. São eles:

Alongamentos

Os alongamentos auxiliam na manutenção e ganho de amplitude de movimento, além de ajudarem

da diminuição do tônus muscular.

Por causa da espasticidade os alongamentos muitas vezes tornam-se dolorosos e desconfortáveis

para os pacientes de AVC, por isso é recomendado que seja realizado algum tipo de adequação de
tônus antes dos alongamentos. Hidroterapia, turbilhão com água quente e FES são alguns dos
recursos que podem ser realizados.

Fortalecimento muscular
O fortalecimento muscular é primordial para a reabilitação pois o músculo acometido precisa
restabelecer a força para tentar conseguir um movimento funcional novamente.

Músculos que não apresentam movimento devem receber mobilizações passivas para manter o
trofismo muscular e para estimular o processo de plasticidade neural. Recursos como FES e a
Corrente Russa também podem ser utilizados no processo de fortalecimento muscular.

Quando o músculo começar a apresentar um pouco de movimento, exercícios ativos e ativos

assistidos podem ser realizados para estimular a volta do movimento.

O FNP é um excelente recurso que aumenta a força, flexibilidade e coordenação por meio da
facilitação, inibição, fortalecimento e relaxamento dos grupos musculares e traz excelentes
resultados em pacientes com sequelas de AVC.

Treino de sensibilidade e propriocepção

O paciente com AVC perde parte da sensibilidade e propriocepção do hemicorpo acometido, por
isso é primordial restabelecer essas perdas o quando antes.

Realizar tapping de deslizamento com calor e frio, escovação e realizar exercícios táteis com
diferentes texturas auxiliam no retorno da sensibilidade.

Para a propriocepção, discos proprioceptivos, deambulação em superfícies instáveis e hidroterapia

são excelentes recursos.

Treino de marcha

O treino de marcha deve ser começado logo quando o paciente sair da fase aguda (flacidez),
começando inicialmente apenas com ortostatismo, para estimular a descarga de peso do lado
acometido.

Com a evolução, o treino de marcha deve-se começar inicialmente nas barras paralelas e ir
evoluindo para andador e muleta, caso o paciente apresente prognóstico de marcha.

Estimular o reaprendizado motor

Um paciente que sofre um AVC muitas vezes “se esquece” de como o movimento é realizado.

Ele é como um bebê que precisa aprender novamente a andar, por isso é necessário que além da
reabilitação comum, ele precise reaprender novamente como devem ser realizados os movimentos.

Para isso é importante que ele preste atenção nos movimentos que estão sendo realizados e que se
concentre neles, mentalizando todo o movimento.

O fisioterapeuta pode inclusive dar comandos de voz a respeito do movimento que está sendo
realizado para ajudar na mentalização do paciente: “Agora seu joelho está sendo dobrado. Agora o
joelho está sendo esticado. Agora seu pé está apontado para baixo…”

O uso dos espelhos na frente do paciente é importante para que ele possa ter consciência corporal
dos movimentos e também par auxiliar no reaprendizado motor.