La diarrea aguda en adultos es un problema común que enfrentan los médicos de familia.

La
etiología más común es la gastroenteritis viral, una enfermedad autolimitada. Los aumentos en los
viajes, las comorbilidades y las enfermedades transmitidas por los alimentos conducen a más casos
relacionados con bacterias de diarrea aguda. Una historia y un examen físico que evalúen los
factores de riesgo y los signos de diarrea inflamatoria y / o deshidratación grave pueden dirigir
cualquier prueba y tratamiento necesarios. La mayoría de los pacientes no requieren análisis de
laboratorio, y no se recomiendan los cultivos de heces de rutina. El tratamiento se enfoca en
prevenir y tratar la deshidratación. La investigación diagnóstica debe reservarse para pacientes con
deshidratación o enfermedad grave, fiebre persistente, heces con sangre o inmunosupresión y para
casos de sospecha de infección nosocomial o brote. La terapia de rehidratación oral con
realimentación temprana es el tratamiento preferido para la deshidratación. Se deben evitar los
agentes antimotilidad en pacientes con diarrea sanguinolenta, pero la loperamida / simeticona
puede mejorar los síntomas en pacientes con diarrea acuosa. El uso de probióticos puede acortar la
duración de la enfermedad. Cuando se usan adecuadamente, los antibióticos son efectivos en el
tratamiento de la shigelosis, la campilobacteriosis, el Clostridium difficile, la diarrea del viajero y las
infecciones por protozoos. La prevención de la diarrea aguda se promueve a través del lavado de
manos adecuado, la preparación segura de alimentos, el acceso al agua potable y la vacunación.

La diarrea aguda se define como la deposición con mayor contenido de agua, volumen o
frecuencia que dura menos de 14 días. La enfermedad diarreica representa 2,5 millones de muertes
al año en todo el mundo.2 En los Estados Unidos, se estima que anualmente se producen 48 millones
de enfermedades diarreicas transmitidas por los alimentos. resultando en más de 128,000
hospitalizaciones y 3,000 muertes. En el mundo en desarrollo, las causas infecciosas de la diarrea
aguda están relacionadas en gran medida con el suministro de agua y alimentos contaminados.5 En
el mundo desarrollado, el progreso tecnológico y el aumento de la producción masiva de alimentos
paradójicamente contribuyó a la persistencia de enfermedades transmitidas por los alimentos, a
pesar de los estándares más altos de producción de alimentos.

Diagnóstico diferencial

Las causas infecciosas de la diarrea aguda incluyen virus, bacterias y, con menos frecuencia,
parásitos. Las causas no infecciosas incluyen efectos adversos de medicamentos, procesos
abdominales agudos, enfermedad gastroenterológica y enfermedad endocrina.

Clínicamente, la diarrea infecciosa aguda se clasifica en dos síndromes fisiopatológicos,

comúnmente denominados no inflamatorios (principalmente virales, enfermedades leves) e
inflamatorios (principalmente invasivos o con bacterias productoras de toxinas, enfermedades más
graves). Tabla 1 compara la diarrea infecciosa aguda no inflamatoria e inflamatoria. Las infecciones
virales son la causa más común de diarrea aguda.

Las infecciones bacterianas se asocian con mayor frecuencia con viajes, comorbilidades y
enfermedades transmitidas por los alimentos. Cuando se identifica un organismo específico, las
causas más comunes de diarrea aguda en los Estados Unidos son Salmonella, Campylobacter,
Shigella y Escherichia coli productora de toxina Shiga (E. coli enterohemorrágica) .Los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades brindan un lista de enfermedades transmitidas por los
alimentos.
Historial y examen físico

HISTORIA

Se debe observar el inicio, la duración, la gravedad y la frecuencia de la diarrea, prestando especial

atención al carácter de las heces (por ejemplo, acuosa, con sangre, llena de moco, purulenta,
biliosa). El paciente debe ser evaluado para detectar signos de deshidratación, que incluyen
disminución de la producción de orina, sed, mareos y cambios en el estado mental. Los vómitos son
más sugestivos de enfermedad viral o enfermedad causada por la ingestión de una toxina bacteriana
preformada. Los síntomas más sugestivos de diarrea bacteriana (inflamatoria) invasiva incluyen
fiebre, tenesmo y heces fecales sangrientas.

EXAMEN FÍSICO

El objetivo principal del examen físico es evaluar el grado de deshidratación del paciente. El aspecto
generalmente enfermo, las membranas mucosas secas, el tiempo de llenado capilar retrasado, el
aumento del ritmo cardíaco y los signos vitales ortostáticos anormales pueden ser útiles para
identificar la deshidratación más severa. La fiebre es más sugestiva de diarrea inflamatoria. El
examen abdominal es importante para evaluar el dolor y los procesos abdominales agudos. Un
examen rectal puede ser útil para evaluar la sangre, la sensibilidad rectal y la consistencia de las
heces.

Pruebas diagnósticas

Debido a que la mayoría de las diarreas acuosas son autolimitadas, las pruebas generalmente no
están indicadas. En general, la investigación diagnóstica específica puede reservarse para pacientes
con deshidratación grave, enfermedad más grave, fiebre persistente, heces con sangre o
inmunosupresión, y por casos de sospecha de infección nosocomial o brote.

SANGRE OCULTA

No está claro cuánto las pruebas de sangre oculta en las heces afectan la probabilidad de la prueba
previa. Sin embargo, es una prueba rápida y económica, y cuando las pruebas son positivas para
sangre oculta en heces junto con la presencia de leucocitos fecales o lactoferrina, el diagnóstico de
diarrea inflamatoria es más común. Cabe destacar que las pruebas de sangre oculta en heces son
del 71% sensible y específico del 79% para la diarrea inflamatoria en los países desarrollados, pero
la sensibilidad desciende al 44% y la especificidad al 72% en los países en desarrollo.

LEUCOCITOS Y LACTOFERRINA

El análisis de las heces para detectar diarrea inflamatoria en los leucocitos plantea varios desafíos,
incluido el manejo de las muestras y la estandarización del procesamiento e interpretación del
laboratorio. Hay una gran variabilidad en sensibilidad y especificidad Por lo tanto, estas pruebas han
perdido vigencia.18 La lactoferrina es un marcador de los leucocitos que se liberan por las células
dañadas o deterioradas, y aumenta en el contexto de las infecciones bacterianas.19 Los kits de
prueba de inmunoensayo disponibles comercialmente son un método más preciso y menos variable
para análisis de muestras en comparación con leucocitos fecales, con una sensibilidad superior al
90% y una especificidad superior al 70% .20 Aunque existe cierto debate sobre si la lactoferrina fecal
es claramente superior a los leucocitos fecales, la velocidad y la simplicidad de las pruebas de
lactoferrina lo convierten en el método preferido para detectar la presencia de leucocitos cuando
esté indicado.

CULTURAS DE TABURETES

El uso indiscriminado de cultivos de heces en la evaluación de diarrea aguda es ineficiente (los

resultados son positivos en solo 1.6% a 5.6% de los casos) 1 y costoso, con un costo estimado de $
900 a $ 1,200 por cultivo de heces positivo.22 Obtención de cultivos solo en los pacientes con
pruebas de detección positivas para los leucocitos reducen el costo a $ 150 por cultivo positivo23.
La obtención de cultivos solo en pacientes con heces fecales abundantes aumenta el rendimiento
de los resultados positivos del cultivo a más del 30% 24. Aunque no hay consenso sobre qué
pacientes necesitan En la cultura, es razonable realizar un cultivo si el paciente tiene excremento
con sangre abundante, deshidratación grave, signos de enfermedad inflamatoria, síntomas que
duran más de tres a siete días o inmunosupresión25,26. A menudo se obtienen cultivos para la
diarrea del viajero; sin embargo, el tratamiento empírico también es una opción1,11. En el hospital
Los cultivos deben reservarse por los motivos enumerados anteriormente o si la diarrea comienza
más de tres días después del ingreso y ha habido un brote nosocomial, el paciente tiene infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana o neutropenia, o el paciente tiene más de 65 años con
comorbilidad significativa (por ejemplo, enfermedad hepática, renal o pulmonar en etapa terminal;
hemiparesia por leucemia causada por un accidente cardiovascular; enfermedad inflamatoria del
intestino).

PRUEBAS DE DIFERITIS DE CLOSTRIDIUM

Se recomienda el análisis de las toxinas A y B de Clostridium difficile en pacientes que desarrollan

diarrea inexplicable después de tres días de hospitalización; la prueba será positiva en 15% a 20%
de estos pacientes.25,27 Además, el riesgo de contraer la infección por C. difficile aumenta de siete
a 10 veces durante cualquier período de tratamiento con antibióticos y durante el primer mes
después de la interrupción del antibiótico, y este riesgo todavía es tres veces más alto en el segundo
y tercer mes después de la suspensión del antibiótico.28 Por lo tanto, también se sugiere la prueba
de toxinas de C. difficile en pacientes que desarrollan diarrea inexplicable mientras usan antibióticos
o dentro de los tres meses de suspender los antibióticos. La prueba de C. difficile se puede
considerar en ciertas poblaciones con comorbilidades significativas, incluidas las personas mayores
y aquellas que están inmunocomprometidas incluyen diarrea persistente que dura más de siete días,
especialmente si se asocia con bebés en guarderías o viajes a regiones montañosas; diarrea en
personas con SIDA o hombres que tienen sexo con hombres; brotes de agua en la comunidad; o
diarrea sanguinolenta con pocos leucocitos fecales. El beneficio de enviar múltiples muestras para
aumentar el rendimiento de la prueba es discutible.

ENDOSCOPIA

El papel de la endoscopia en el diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda es limitado. La

evaluación endoscópica puede considerarse si el diagnóstico no está claro después de análisis de
sangre y heces de rutina, si la terapia empírica es ineficaz o si los síntomas persisten30.
Específicamente, la endoscopia inferior con biopsia y cultivo de colon puede ser útil en pacientes
con diarrea y tuberculosis sospechosa o difusa colitis (como en la colitis por C. difficile) y en la
determinación de las causas no infecciosas de la diarrea aguda, como la enfermedad inflamatoria
intestinal, la colitis isquémica, la enteropatía relacionada con el uso de medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos y el cáncer.

Tratamiento

La Figura 1 proporciona un algoritmo para el tratamiento de la diarrea aguda.

TERAPIA DE REHIDRATACIÓN

El primer paso para tratar la diarrea aguda es la rehidratación, preferiblemente la rehidratación

oral.1 El déficit de líquido acumulado (calculado aproximadamente como la diferencia entre el peso
normal del paciente y su peso en el momento de la presentación con enfermedad diarreica) primero
debe abordarse. A continuación, el enfoque debe centrarse en la sustitución de las pérdidas
continuas y la continuación de los fluidos de mantenimiento. Una solución de rehidratación oral
(SRO) debe contener una mezcla de sal y glucosa en combinación con agua para usar mejor el
mecanismo de transporte celular acoplado a sodio y glucosa del intestino. En 2002, la Organización
Mundial de la Salud aprobó una SRO con osmolaridad reducida (250 mOsm por L o menos en
comparación con el estándar anterior de 311 mOsm por L). La reducción de la osmolaridad de las
SRO disminuye la producción de heces, los episodios de vómitos y la necesidad de rehidratación
intravenosa 32 sin aumentar la hiponatremia, en comparación con la SOR estándar. Una SRO de
osmolaridad reducida puede duplicarse aproximadamente al mezclar 1/2 cucharadita de sal, 6
cucharaditas de azúcar y 1 litro de agua. Si la rehidratación oral no es factible, puede ser necesaria
la rehidratación intravenosa.

ALIMENTACIÓN

La realimentación temprana disminuye la permeabilidad intestinal causada por las infecciones,

reduce la duración de la enfermedad y mejora los resultados nutricionales. Esto es particularmente
importante en los países en desarrollo donde la desnutrición preexistente subyacente es a menudo
un factor. Aunque la dieta BRAT (plátanos, arroz, puré de manzana y pan tostado) y la evitación de
productos lácteos se recomiendan comúnmente, los datos de apoyo para estas intervenciones son
limitados. Indicar a los pacientes que se abstengan de comer alimentos sólidos durante 24 horas
tampoco parece ser útil.

MEDICAMENTOS ANTIDIARREALES

El agente antimotilidad loperamida (Imodium) puede reducir la duración de la diarrea hasta en un

día y aumentar la probabilidad de curación clínica a las 24 y 48 horas cuando se administra con
antibióticos para la diarrea del viajero.37,38 Una combinación de loperamida / simeticona ha
demostrado ser más rápida y un alivio más completo de la diarrea aguda inespecífica y la
incomodidad relacionada con el gas en comparación con cualquiera de los medicamentos por sí
solo.

La loperamida puede causar una prolongación peligrosa de la enfermedad en pacientes con algunas
formas de diarrea sanguinolenta o inflamatoria y, por lo tanto, debe restringirse a pacientes con
heces sin sangre.40 El fármaco antisecretor subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol) es una
alternativa segura en pacientes con fiebre y diarrea inflamatoria. No hay pruebas suficientes para
recomendar el uso de los absorbentes caolín / pectina, carbón activado o atapulgita (ya no está
disponible en los Estados Unidos). El medicamento antisecretor racecadotril, ampliamente utilizado
en Europa pero no disponible en los Estados Unidos, parece ser más tolerable y tan eficaz como la
loperamida.

TERAPIA ANTIBIÓTICA

Debido a que la diarrea aguda suele ser autolimitada y causada por virus, no se recomienda el uso
habitual de antibióticos para la mayoría de los adultos con diarrea acuosa no severa. Además, el uso
excesivo de antibióticos puede provocar resistencia (p. Ej., Campylobacter), erradicación nociva de
la flora normal, prolongación de la enfermedad (p. Ej., Sobreinfección con C. difficile), prolongación
del estado de portador (p. Ej., Excreción retardada de Salmonella), inducción de Toxinas Shiga (p.
Ej., De E. coli productora de toxina Shiga) y un aumento en el costo. Sin embargo, cuando se usan
apropiadamente, los antibióticos son efectivos para shigelosis, campilobacteriosis, C. difficile,
diarrea del viajero e infecciones por protozoos. El tratamiento antibiótico de la diarrea del viajero
(generalmente una quinolona) se asocia con una disminución de la gravedad de la enfermedad y
una reducción de la duración de la enfermedad de dos o tres días.1,42 Si la presentación clínica del
paciente sugiere la posibilidad de E. coli productora de toxina Shiga (ej., diarrea sanguinolenta,
antecedentes de ingestión de semillas germinadas o carne de res molida rara, proximidad a un
brote), se debe evitar el uso de antibióticos porque puede aumentar el riesgo de síndrome urémico
hemolítico.43 El tratamiento conservador sin tratamiento antibiótico es menos exitoso para la
diarrea más de 10 a 14 días, y se deben considerar pruebas y tratamiento para infecciones por
protozoos.1 Se pueden considerar antibióticos en pacientes mayores de 65 años,
inmunocomprometidos, gravemente enfermos o sépticos. La tabla 4 resume el tratamiento
antibiótico para la diarrea aguda.

PROBIÓTICOS

Se cree que los probióticos funcionan estimulando el sistema inmune y compitiendo por sitios de
unión en las células epiteliales intestinales. Su uso en niños con diarrea aguda se asocia con una
reducción de la gravedad y la duración de la enfermedad (un promedio de aproximadamente un día
menos de enfermedad) .46 Aunque muchas especies generalmente se clasifican como probióticos,
incluso cepas estrechamente relacionadas pueden tener diferentes efectos clínicos. Los efectos de
los probióticos específicos de la cepa deben verificarse en estudios de adultos antes de que se pueda
hacer una recomendación específica basada en la evidencia.

SUPLEMENTACIÓN ZINC

La investigación en niños sugiere que los suplementos de zinc (20 mg por día durante 10 días en
niños mayores de dos meses) pueden jugar un papel crucial en el tratamiento y la prevención de la
diarrea aguda, particularmente en los países en desarrollo. Los estudios demuestran una
disminución en el riesgo de deshidratación, y en la duración y severidad del episodio diarreico en
un estimado de 20% a 40% .47 Se necesita investigación adicional para evaluar los beneficios
potenciales de los suplementos de zinc en la población adulta.

Prevención

La buena higiene, el lavado de manos, la preparación segura de alimentos y el acceso al agua potable
son factores clave para prevenir las enfermedades diarreicas.48 Las intervenciones de salud pública
para promover el lavado de manos por sí solo pueden reducir la incidencia de diarrea
aproximadamente en un tercio.49 El desarrollo de vacunas sigue siendo una prioridad para
prevención de enfermedades particularmente para aquellos en el mundo en desarrollo. Existen
vacunas efectivas y seguras para el rotavirus, la fiebre tifoidea y el cólera, y se están investigando
las infecciones por Campylobacter, E. coli enterotoxigénica y Shigella. Para contener los brotes de
enfermedades, las enfermedades designadas deben ser informadas a las autoridades de salud
pública. En los Estados Unidos, las enfermedades diarreicas notificables incluyen las causadas por
Vibrio cholerae, Cryptosporidium, Giardia, Salmonella, Shigella y E. coli productora de toxina Shiga.