Вы находитесь на странице: 1из 5

ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ.

2017, ТОМ 63, № 2

©Коллектив авторов, 2017 Вопросы онкологии, 2017. Том 63, № 2


УДК 618.14-006.6

И.В. Берлев1,2, Е.А. Ульрих1,2, З.Н. Ибрагимов1, К.Д. Гусейнов1, Т.В. Городнова1,
С.Н. Новиков1, П.И. Крживицкий1, Т.Т. Роговская1, Г.Б. Мкртчян1, Ю.Н. Трифанов1,
Е.А. Некрасова1, Е.Г. Бежанова2, Р.Д. Ахмеров1, Н.А. Микая1, А.Ф. Урманчеева1,2,
С.В. Канаев1

Возможности детекции сигнальных лимфатических узлов при раке


эндометрия радиоизотопным и флуоресцентным (IСG) методами
ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России,
1

ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России,


2

Санкт-Петербург

На базе онкогинекологического и радиоло- 2016) [5]: рак эндометрия с низким риском  —


гического отделений НИИ онкологии им. Н.Н. G1 или 2 с поверхностной инвазией в миоме-
Петрова выполнен сравнительный анализ ре- трий < 50%, с промежуточным риском  — G1
зультатов детекции сигнального лимфатиче- или 2 с инвазией >50% или G3 с поверхност-
ского узла (СЛУ) при помощи флуоресцент- ной инвазией < 50%, с высоким риском  — G
ного метода с использованием Индоцианина 3 с глубокой инвазией>50%. Определение сиг-
зеленого (ICG) и радиоизотопного  — с мечен- нального лимфоузла с его морфологическим
ным Технецием 99м коллоидным радиофарм- исследованием может позволить как выявить
препаратом (РФП) у больных раком эндоме- микрометастазы и выполнить системную лим-
трия, подвергавшихся лапароскопической фаденэктомию, так и при отсутствии метастази-
гистерэктомии с лимфаденэктомией с июня рования избежать системной лимфаденэктомии.
2016 по декабрь 2016 года. В исследование Если для больных РЭ с высоким риском мета-
вошли 19 пациенток раком эндометрия ран- стазирования системная лимфаденэктомия явля-
них стадий. Представлены также специфич- ется обязательной процедурой, то для больных с
ность и чувствительность методов лучевой промежуточным и низким риском крайне акту-
диагностики: УЗИ и МРТ в выявлении ме- ально определение сигнального лимфоузла для
тастатического поражения тазовых лимфати- решения вопроса о целесообразности системной
ческих узлов. лимфаденэктомии. В настоящее время ведутся
Ключевые слова: Сигнальные лимфати- активные исследования в этой области в различ-
ческие узлы, рак тела матки, индоцианина ных клиниках мира, в том числе в онкогинеко-
зеленый (ICG), Технеций 99 m, лапароскопи- логической клинике НИИ онкологии им. Н.Н.
ческая гистерэктомия с лимфаденэктомия Петрова в г. Санкт-Петербурге [1, 2, 3, 4, 5].

По рекомендации FIGO (The International Материалы и методы


Federation of Gynecology and Obstetrics) лимфа-
денэктомия является неотъемлемой частью пол- С июня 2016 года по декабрь 2016 года у 19 первичных
больных РЭ с клиническими стадиями (с)Т1NxМ0, про-
ного хирургического стадирования рака эндоме- ходивших лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова,
трия (РЭ). Однако роль лимфаденэктомии при проведен сравнительный анализ результатов проспектив-
раннем раке эндометрия, а именно I клиниче- ного исследования по радионуклидной и флуоресцентной
ской стадии, остается неясной: во-первых, ввиду детекции лимфатических узлов. Характеристика больных,
невысокого, но возможного риска лимфогенного включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Всем больным выполнялось стандартное клинико-ин-
метастазирования при неинформативности мето- струментальное обследование, включавшее в себя диаг­
дов лучевой диагностики (УЗИ и МРТ) в вы- ностическое раздельное выскабливание полости матки и
явлении микрометастазов; во-вторых, в связи с цервикального канала, физикальный осмотр, ультразвуко-
тем, что завышение показаний к неоправданной вое исследование органов брюшной полости, МРТ органов
лимфаденкэктомии при отсутствии метастатиче- малого таза с внутривенным контрастированием, рентге-
нограмму органов грудной клетки, маммографию. Все
ского поражения может провоцировать неоправ- больные давали информированное согласие на участие в
данные осложнения (образование лимфокист, протоколе детекции СЛУ, включающим процедуры с луче-
лимфостаз лона, нижних конечностей). вой нагрузкой. У всех 19 пациенток использовались одно-
В настоящее время рекомендуется выделять временно оба препарата.
Пациенткам, вошедшим в исследование, выполнялось
три группы больных раком эндометрия I клини- введение 740-860 МБк меченного Технецием 99м коллоид-
ческой стадии в зависимости от риска лимфоген- ного радиофармпрепарата (РФП) с диаметром частиц 1000
ного метастазирования (ESMO, ESTRO, ESGO, нм. РФП изготовляли непосредственно перед использова-

304
ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ. 2017, ТОМ 63, № 2

Таблица 1. Клиническая характеристика пациенток раком соответствовали хотя бы одному из следующих критери-
эндометрия (РЭ), вошедших в исследование (n=19)
ев: единственный лимфоузел, накапливающий радиофарм-
препарат; первый визуализированный лимфатический узел;
Характеристика Больные РЭ (n=19)
лимфоузел, связанный с опухолью «дорожкой» лимфатиче-
Средний возраст 65 (54-77) ских сосудов; лимфоузел, расположенный в параметраль-
Клиническая стадия (FIGO) ной области. Все лимфатические узлы, визуализированные
IA 4 (21%) в той или иной анатомической области после появления в
IB 15 (79%) данной области, СЛУ рассматривались как лимфоузлы 2
Гистологический тип и 3 порядков.
Эндометриоидная аденокарцинома 17 (89%) Через 20 часов после выполнения исследования всем
Серозная аденокарцинома 2 (11%)
19 пациенткам выполнялась лапароскопическая операция
Степень дифференцировки опухоли под эндотрахеальным наркозом с использованием 4-х тро-
G1 6 (32%)
G2 6 (32%) акаров видеоэндоскопической установки. Первый вводил-
G3 7 (36%) ся параумбиликально для оптической системы (10 мм),
Индекс массы тела 35.3 (25.9-46.6)
последующие (5 мм)  — в подвздошных областях и над
лобком. После коагулирования трубно-маточных углов, не-
Группы риска посредственно перед введением маточного манипулятора в
Низкий 2 (11%)
Промежуточный 8 (42%) шейку матки вводился ICG (25 мг препарата разведенного
Высокий 9 (47%) в 10 мл воды для инъекций). Препарат вводился в строму
шейки матки при помощи шприца в стерильных условиях
нием. Введение РФП производилось стерильным шприцом в области 3 и 9 часов, после чего типично устанавливал-
в шейку матки на 3 и 9 часов условного циферблата в ся маточный манипулятор. В дальнейшем производилось
объеме 0,5 мл. Через 3 часа после введения РФП радио- вскрытие брюшины над подвздошными сосудами и запира-
нуклидная визуализация лимфатических узлов выполня- тельной ямкой с обеих сторон. Далее камера переводилась
лась в виде серии статических изображений на аппарате в инфракрасный режим (режим ICG) для визуализации
Siemens с системой ОФЭКТ/КТ. При анализе ОФЭКТ/КТ окрасившихся СЛУ. Первые окрашенные лимфатические
изображений отмечались количество и локализация лимфа- узлы с обеих сторон лимфодиссекции во всех случаях (рис.
тических узлов, накапливающих радиоколлоиды (рис. 1). 2) помещались в EndoBag и извлекались из брюшной по-
Определялись сигнальные лимфатические узлы, которые лости. Следующим этапом являлась оценка извлеченных

Рис.1. Изображение СЛУ при выполнении ОФЭКТ/КТ

Рис. 2. Окрашенный ICG лимфатический узел, выявленный в области бифуркации общей подвздошной артерии
(инфракрасный режим)

305
ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ. 2017, ТОМ 63, № 2

окрашенных узлов аппаратом GammaFinder II, оценивалось введения в СЛУ, возможно объясняется несо-
наличие радиоактивности препарата в лимфатических уз- ответствием между небольшим диаметром лим-
лах, далее СЛУ направлялись на интраоперационное ги-
стологическое исследование. В дальнейшем выполнялась фатических капилляров и крупным размером
лимфодиссекциия обеих параметриев в полном объеме, коллоидных частиц. Различия в эффективности
вне зависимости от положительного или отрицательного визуализации СЛУ после введения ISG (84%)
ответа интраоперационного срочного гистологического и более крупных коллоидных частиц (78%)
заключения на предмет наличия метастаза в сигнальном оказались статистически недостоверными (р =
лимфатическом узле. Комплекс узлов единым блоком уда-
лялся из подвздошной области и помещался в контейнер 0,675). Сравнительный анализ указывает также
«EndoBag». После двусторонней лимфодиссекции выпол- на существенные отличия характера флуорес-
нялась гистераднексэктомия. Препараты из брюшной по- центного метода от использования коллоидных
лости удалялись через влагалище. Влагалище ушивалось РФП  — картина путей лимфооттока от опухо-
наглухо. Перед отправкой удаленных тазовых лимфоузлов
на морфологическое исследование производилось марки-
ли оказалась значительно разнообразнее, более
рование анатомических групп и дальнейшее исследование чем у половины обследованных больных в 11/19
лимфатических узлов аппаратом GammaFinder II. (57,9%) случаев.
В ходе хирургического вмешательства, а также в после- Наиболее частым расположением СЛУ у па-
операционном периоде значимых для жизнедеятельности циенток стала область бифуркации наружной и
пациенток осложнений выявлено не было.
внутренней подвздошной артерии 13/19 (68%).
Суммарно, флуоресцентным методом было вы-
Результаты и обсуждение явлено 43 СЛУ, тогда как РД выявила 35 СЛУ. В
обоих случаях накапливание препаратов опреде-
В исследовании у 19 пациенток было удалено лялось в области бифуркации общей подвздош-
43 СЛУ. У 18/19 (95%) пациенток, вошедших в ной артерии как в правом, так и в левом па-
исследование, произошло окрашивание сигналь- раметрии: ICG выявил 22/43 (52%) лимфоузла,
ных лимфатических узлов красителем ICG. У РФП накопился в 18/35 (52%) лимфоузлах. В об-
каждой пациентки окрашивалось от 1 до 3 лим- ласти наружных подвздошных сосудов выявлено
фатических узлов. Чаще всего окрашивание СЛУ 14/43 (32%) ЛУ с помощью ICG и 11/35 (31%) с
происходило в интервале от 5 до 15 минут после помощью РФП. Наименьшее число узлов окра-
введения препарата. Окрашивание СЛУ проис- силось препаратом ICG в области внутренних
ходило достаточно интенсивно, равномерно, без подвздошных артерий 7/43 (16%) и 6/35 (17%)
затекания препарата в окружающие ткани, с чет- с использованием РФП (рис. 3).
кими границами лимфатических протоков. Би-
латерально окрасились ICG лимфоузлы у 16/19
(84%) пациенток. У 2/19 (11%) окрашивание от-
мечено только с одной стороны. В одном слу-
чае при окрашивании ICG СЛУ не был выявлен.
По данным ОФЭКТ/КТ СЛУ были выявлены у
16/19 (84%) пациенток, причем билатеральное
окрашивание наблюдалось у 11/19 (58%) боль-
ных; не произошло детекции у 3/19 (16%) па-
циенток. При выполнении детекции аппаратом
GammaFinder II у 17/19 (89%) пациенток выяв-
лены СЛУ, при этом билатерально – 15/19 (78%).
РФП накапливался в идентичных с окрашенны-
ми препаратом ICG СЛУ. В 2/19 (11%) случаях
радиоактивность препарата в лимфатических
узлах установлена не была (табл. 2).
Таблица 2. Локализация сигнальных лимфатических узлов в
зависимости от метода детекции

Метод РФП (GammaFinder


ICG II) P (χ2)
Локализация
С одной стороны 2 (11%) 2 (11%)
С двух сторон 16 (84%) 15 (78%) 0,832
Рис. 3. Локализация сигнальных лимфатических узлов у больных
Не выявлено 1 (5%) 2 (11%) раком эндометрия (n=19)
Всего 19 19
По результатам интраоперационного и после-
В описанных наблюдениях (табл. 2) от- операционного гистологических исследований в
сутствие транспорта радиоколлоидов из места 2/19 (11%) случаях были выявлены метастазы

306
ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ. 2017, ТОМ 63, № 2

в тазовые лимфатические узлы у пациенток с ность метода МРТ была несколько ниже метода
промежуточным и высоким риском метастази- ультразвуковой диагностики малого таза: 88%
рования (таблица 3). против 94% (p = 0,138). Все методы детекции
выявили СЛУ с метастатическими изменения-
Таблица 3. Связь между группами риска и метастазами в
тазовые лимфатические узлы у больных раком эндометрия ми. Метастазы в лимфатических узлах выявле-
(n= 19) ны в области бифуркации общей подвздошной
артерии справа, диагностированы у 2/19 (11%)
Группы риска Метастазы в тазовые лимфоузлы P (χ2)
больных.
Низкий 0/6 (0%) Следует особо отметить, что ОФЭКТ/КТ, ко-
торый мы использовали в нашем исследовании
Промежуточный 1/6 (17%)
0,638 как дополняющий метод детекции СЛУ, благода-
Высокий 1/7 (14%) ря высокой разрешающей способности и точной
топографии выявляемых очагов гиперфиксации
Всего 2/19 (11%)
РФП, позволяет сравнить данные с полученны-
ми при детекции ICG у больных РЭ. В груп-
Для расчета чувствительности и специфич- пе обследованных нами пациенток заключения
ности методов лучевой диагностики поражения ОФЭКТ/КТ совпали в 14 из 19 наблюдений.
тазовых лимфоузлов при РЭ считали: истинно Как уже указывалось выше, при сопостави-
положительными примерами случаи совпадения мой информативности УЗИ и МРТ, содержание
диагноза по применяемому методу и патомор- диагностических признаков, связанных с на-
фологической картине, истинно отрицательны- личием метастатического поражения тазовых
ми  — случаи отсутствия метастаза при иссле- лимфатических узлов, имеет принципиальные
довании и гистологическом заключении. Ложно отличия: при использовании анатомических ме-
положительный результат (гипердиагностика) тодов (УЗИ, МРТ) основное значение имеет уве-
выставлялся при несовпадении положительного личение размера и структура пораженных ЛУ.
результата исследования отрицательной гистоло- Напротив, функциональные методы диагностики
гической картине, ложно отрицательный  — при (ОФЭКТ-КТ) направлены на обнаружение изме-
несовпадении отрицательного результата метода нений метаболизма опухолевых клеток.
положительному исходу по гистологическому
материалу. Выводы
По данным методов лучевой диагностики
(УЗИ и МРТ) признаки метастатического пора- Сравнительная оценка детекции сигнально-
жения тазовых ЛУ определялись у 4/19 (21%) го лимфатического узла у больных раком эн-
больных РЭ. УЗИ признаки опухолевого пора- дометрия с помощью флуоресцентного с ICG
жения тазовых лимфатических узлов отмечались и радиоизотопного методов свидетельствуют о
у 2 (11%) из 19 обследованных больных: одно сопоставимости двух методов по частоте вы-
заключение носило истинно положительный, а явления (84% vs 78% р=0,832) и определению
одно ложноположительный характер. В группе локализации СЛУ. Предварительные результаты
17 (89%) больных с отрицательными результа- указывают на возможность использования каж-
тами УЗИ тазовых лимфоузлов данные морфо- дого метода самостоятельно или в комбинации.
логического исследования указывали на наличие Учитывая небольшое число наблюдений (19
метастатических изменений в 1 случае, в 16 больных), данное исследование будет продол-
(94%) наблюдениях на отсутствие опухолевых жено для уточнения информативности и рента-
изменений. По данным МРТ, морфологические бельности различных методов диагностики СЛУ
изменения были верифицированы в 3/19 (16%) у больных раком эндометрия.
случаях; при этом, истинно положительный ре-
зультат был только у одной пациентки, и он ЛИТЕРАТУРА
установлен как по данным УЗИ, так и МРТ.
Кроме того, у 1/16 (6,2%) с МРТ картиной не- 1. Берлев И.В., Ульрих Е.А., Некрасова Е.А. и др. Эндо-
видеохирургия (минимальная инвазивная хирургия) в
измененных тазовых ЛУ при гистологическом лечении злокачественных опухолей женских половых
исследовании выявили их метастатическое по- органов: 5-летний опыт клиники ФГБУ «НИИ онколо-
ражение. Стоит отметить, что в одном случае гии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России // Вопросы
метастаз в лимфатическом узле не был выявлен онкологии. – 2016. – Т. 62. – № 2. – С. 196–206.
на предоперационном этапе лучевыми методами 2. Берлев И.В., Ульрих Е.А., Ибрагимов З.Н. и др. Индо-
диагностики. Таким образом, в нашем исследо- цианин зеленый (ICG) в детекции сигнальных лимфа-
вании чувствительность как УЗИ метода, так тических узлов у больных раком эндометрия и шейки
и метода МРТ с внутривенным контрастирова- матки // Вопросы онкологии. – 2015. – Т. 62. – № 3.
– С. 471–476.
нием не превышала 50%, тогда как специфич-

307
ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ. 2017, ТОМ 63, № 2

3. Abu-Rustum NR. Sentinel lymph node mapping for en- I.V. Berlev1,2, Е.А. Ulrikh1,2, Z.N. Ibragimov1,
dometrial cancer: a modern approach to surgical staging К.D. Guseinov1, Т.V. Gorodnova1, S.N. Novikov1,
// J. Natl. Compr. Canc. Netw. – 2014. – Vol. 12. – P.
P.I. Krzhivitsky1, Т.Т. Rogovskaya1, G.B. Mkrtchyan1,
288–297.
4. Ballester M, Dubernard G, Leґcuru F, et al. Detection Yu.N. Trifanov1, Е.А. Nekrasova1, Е.G. Bezhanova2,
rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in R.D. Akhmerov1, N.А. Mikaya1, А.F. Urmancheeva1,2,
early stage endometrial cancer: a prospective multicen- S.V. Kanaev1
tre study (SENTI-ENDO) // Lancet Oncol. – 2011. – Vol.
12. – P. 469–476. Possibilities of detection of sentinel lymph
5. Colombo N., Creutzberg C., Amant F. et al. ESMO-ES- nodes in endometrial cancer by radioisotope
GO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working and fluorescent (ICG) methods
Group. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on
Endometrial Cancer. Diagnosis, Treatment and Follow-up.
1
N.N. Petrov Research Institute of Oncology
// International Journal of Gynecological Cancer. – 2016.
2
I.I. Mechnikov North-West State Medical University
– Vol. 26. – № 1. – Р. 2–30. St.-Petersburg

Поступила в редакцию 19.01.2017 г. On the basis of the Departments of Oncogynecology and


Radiology of the N.N. Petrov Research Institute of Oncology
there was performed a comparative analysis of the results of
detection of the sentinel lymph node using a fluorescent method
with Indocyanine Green (ICG) and a radioisotope method
with 99m-labeled colloidal radiopharmaceutical in endometrial
cancer patients undergoing laparoscopic hysterectomy with
lymphadenectomy from June 2016 to December 2016. The
study included 19 patients with early endometrial cancer.
Specificity and sensitivity of methods of radiation diagnostics
(ultrasound and MRI) in the detection of metastatic involvement
of pelvic lymph nodes are also presented.
Key words: sentinel lymph nodes, endometrial cancer,
Indocyanine Green (ICG), Technetium 99 m, laparoscopic
hysterectomy with lymphadenectomy

308