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GOBIERNO DE PUERTO RICO

Departamento de Salud

Estimado solicitante:
Con la presente se acompañan los documentos y formularios requeridos para abrir el
expediente para tomar el Examen de Reválida Médica en Puerto Rico que ofrece la Junta de
Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico.

Los documentos son los siguientes:

1. Requisitos generales para abrir Expediente y solicitar Examen de Reválida de Puerto


Rico.
2. Normas Importantes (que deberán ser cumplidas estrictamente).
3. Formulario de abrir Expediente para el Examen y Licencia para ejercer la Medicina y
Cirugía en Puerto Rico.
4. Solicitud de Examen de Reválida de Médicos en Puerto Rico.
5. Certificación del Decano de la Escuela de Medicina (que indique que usted cursó todas
las materias correspondientes a las Ciencias Básicas de los estudios de medicina, para los
candidatos que no han terminado la carrera de Medicina).
6. Certificación del Decano de la Escuela de Medicina (que indique que usted cursó todas
las materias correspondientes a las Ciencias Básicas y Ciencias Clínicas de los estudios
de medicina, para los candidatos que terminaron la carrera de Medicina).
7. Solicitud de Evaluación de Pre-Médica (instrucciones generales si aplica)
8. Otras Disposiciones Reglamentarias.
9. Recibo de Documentos.

NOTA: Favor de leer detenidamente los documentos que se acompañan y conservar copia de los
mismos. Las certificaciones del Decano tienen que llegar directamente de la Escuela de
Medicina a nuestras oficinas.

(Rev. 08/29/2017-ntd)

JUNTA DE LICENCIAMIENTO Y DISCIPLINA MEDICA DE PUERTO RICO


PO BOX 13969, SAN JUAN, PR 00908-3969
WWW.SALUD.GOV.PR, (787)765-2929
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OTRAS DISPOSICIONES REGLAMENTARIAS

1. La Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica NO computará promedio ni revisará


transcripciones crédito a crédito para determinar si el candidato se graduó con el
promedio establecido por ley. Si la transcripción de créditos es recibida sin esta
información, la misma no será considerada por la Junta de Licenciamiento. A
solicitud del candidato, la universidad o colegio deberá certificar esta información a la
Junta. Si el candidato estudió en más de una institución, tendrá que someter una
transcripción de créditos evidenciando los estudios en cada una de ellas.

Si el candidato,

a) Cursó sus estudios de medicina, estaba cursando o había sido admitido a cursar
estudios en el período comprendido entre el 24 de abril de 1972 y el 4 de junio de
1980, estará exento de cumplir con el requisito de premédica o bachillerato en
ciencias naturales, así como con el promedio de 2.50;

b) Cursó estudios de medicina antes del 24 de abril de 1972, es requisito haber


completado tres años de estudios universitarios con aprobación de química
orgánica, química inorgánica, física, biología superior y un idioma extranjero;

c) Por el contrario, si cursó estudios de medicina con posterioridad al 4 de junio de


1980 es requisito haber cumplido con el bachillerato en ciencias naturales,
premédica o su equivalente y el promedio no menor de 2.50 en ambos casos.

(Rev. 08/29/2017-ntd)

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REQUISITOS GENERALES PARA SOLICITAR EXAMEN DE REVÁLIDA

Los requisitos para solicitar el examen de reválida que ofrece la Junta de Licenciamiento
y Disciplina Médica de Puerto Rico son los siguientes:

1) Someter certificación de la Oficina de Inmigración y Naturalización en casos de


ciudadanos extranjeros o naturalizados indicando su status:

a. Si el solicitante es extranjero de visita en Puerto Rico, deberá someter


certificación de la autoridad competente del gobierno de los Estados Unidos de
América, acreditativa de que se le ha otorgado una visa de no inmigrante (non-
inmigrant visa) y los términos y condiciones de la misma.

b. Si el solicitante es extranjero residente deberá someter documento o certificación


de la autoridad competente del gobierno de los Estados Unidos de América,
acreditativa de que se le otorgó el estatus de residente de los Estados Unidos.

c. Si el solicitante es ciudadano naturalizado de los Estados Unidos de América


deberá someter documento o certificación de la autoridad competente del
gobierno de los Estados Unidos de América, que contenga la fecha de
naturalización y el número de Certificado de Naturalización.

2) Someter el “Formulario de abrir expediente para el Examen y Licencia para ejercer la


Medicina y Cirugía en Puerto Rico”, debidamente cumplimentado y juramentado ante
Notario Público.

3) Someter la solicitud de examen debidamente cumplimentada y juramentada ante Notario


Público y acompañar con dos (2) fotos a color recientes tamaño 2x2.

4) Dos (2) sobres pre-dirigidos tamaño carta con sello.

5) Cumplir con el Artículo 3.5 del Reglamento 8861 del 30 de noviembre de 2016 que lee
como sigue:

a. “Artículo 3.5 Requisitos Académicos Requeridos para Tomar el Examen de


Reválida ofrecido por junta,

Todo aspirante o solicitante, para poder ser admitido a tomar los exámenes de
reválida que ofrece la Junta, deberá cumplir con lo siguiente:

1) Someter evidencia académica de poseer un bachillerato en ciencias naturales,


grado asociado en premédica o su equivalente.

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El bachillerato en ciencias naturales, como curso de premédica o su


equivalente deberá haber sido aprobado por el solicitante a examen por un
índice académico no menor de 2.5 o su equivalente y que conste por lo menos
de 90 créditos aprobados incluyendo las siguientes materias:

Química 16 créditos

Física General 8 créditos

Biología General 8 créditos

Humanidades, Ciencias de la Conducta,

Ciencias Sociales, Sociología, Patología,

Ciencias Políticas, Economía y Antropología 16 créditos

Español 6 créditos

Inglés 6 créditos

Cursos Electivos, de los cuales, al menos 4 créditos

en ética 28 créditos

TOTAL 90 créditos

Incluyendo (8) créditos en Química Orgánica y (8) en Química Inorgánica

Estos requisitos mínimos son adicionales a los cursos básicos ofrecidos en algunas
escuelas (Universidad de Puerto Rico, Recinto de Rio Piedras). Los cursos básicos en Ciencias
Físicas, Biología y Ciencias Sociales no sustituyen lo establecido en la lista arriba mencionada.

Tres (3) créditos aprobados en cursos de Honor de Español e Inglés, aprobados con A o
B, pueden sustituir los seis (6) créditos requeridos en cada una de estas materias. La Junta
recomienda que las electivas se cursen en el área de ciencias naturales.

En el caso de universidades localizadas en Puerto Rico, la Junta solo aceptara un


bachillerato en ciencias, cursos de premédica o cursos equivalentes a la premédica, que se
cursen en universidades acreditadas o autorizadas por el Consejo de Educación de Puerto Rico
(CEPR).

En el caso de estudios realizados en universidades extranjeras será obligación del


candidato demostrar que dichos cursos son equivalentes a la premédica o bachillerato de
acuerdo con el curriculum de la Universidad de Puerto Rico, a satisfacción del Comité de

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Credenciales de la Junta. El aspirante deberá hacer las gestiones para que la institución donde
realizó sus estudios provea a la Junta la información necesaria para realizar la verificación o
convalidación.

La Junta de Licenciamiento no computara promedio ni revisara transcripción(es) crédito


a crédito para determinar si el candidato se graduó con el promedio establecido por Ley.

Si el candidato estudio en más de una institución, tendrá que someter una transcripción
de créditos certificada evidenciando los estudios cursados en cada una de ellas.

Se dispone además, que:

a) Si el candidato cursó sus estudios de medicina, estaba cursando o había sido


admitido a cursar estudios en el período comprendido entre el 24 de abril de
1972 y el 4 de junio de 1980, estará exento de cumplir con el requisito de
premédica o bachillerato en ciencias naturales, así como con el promedio de 2.5;

b) Si cursó estudios de medicina antes del 24 de abril de 1972, es requisito haber


completado tres años de estudios universitarios con aprobación de química
orgánica, química inorgánica, física, biología superior y un idioma extranjero.

c) Si cursó estudios de medicina con posterioridad al 4 de junio de 1980 es requisito


haber cumplido con el bachillerato en ciencias naturales, premédica o su
equivalente y el promedio no menor de 2.5 en ambos casos.

2)Someter diploma, titulo o certificado de haber completado satisfactoriamente sus estudios de


medicina u osteopatía en una Escuela de Medicina acreditada o autorizada por el Consejo de
Educación de Puerto Rico y/o el Liason Committee on Medical Education (LCME). En el caso
de egresados de instituciones no acreditadas según antes dispuesto, el aspirante deberá
presentar evidencia de que la escuela está certificado por el Educational Commission for
Foreign Medical Graduates (ECFMG) para que sus egresados cualifiquen a tomar el examen; o
aquella institución análoga de reconocido prestigio que la Junta reconozca.”

6) Someter transcripción de créditos de la(s) escuela(s) de medicina con el Título de Doctor


en Medicina otorgado, enviada(s) directamente de la(s) institución(es) a la Junta de
Licenciamiento y Disciplina Médica.

7) Someter certificación del Título de Doctor en Medicina enviada directamente de la


Escuela de Medicina a la Junta de Licenciamiento.

8) Someter original y copia del certificado de nacimiento (si nació en Puerto Rico, deberá
someter el certificado actualizado).

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9) Someter original del Certificado de Antecedentes Penales de la Policía de Puerto Rico,


del país de origen y de todos los estados donde haya residido por los últimos cinco (5)
años. La fecha de expedición deberá ser de un año o menos al momento de tomar el
examen.

NOTA: Estos requisitos están sujetos a evaluación y aprobación por la Junta.

NOTAS:

1. Los incisos 1, 2, 3, 4, 8 y 9 tienen que ser sometidos conjuntamente para el proceso de abrir el
expediente en el que solicita examen y licencia para ejercer la medicina y cirugía en Puerto Rico.

2. Para el inciso 7 deberá cumplimentar el formulario correspondiente y someterlo junto con un


pago de CIENTO VEINTICINCO ($125.00) DÓLARES dirigido a nombre de la Universidad
de Puerto Rico –Recinto de Cayey y otro por igual cantidad a nombre del SECRETARIO DE
HACIENDA para poder realizar los trámites de convalidación de cursos o evaluación de pre-
médica. (Si aplica).

3. La Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica no reconocerá la validez de un título de médico


en aquellos casos en que el aspirante no haya cursado por lo menos los dos (2) últimos años del
currículo oficial de la escuela de medicina que los expide. Bajo circunstancias extraordinarias,
que afecten a la universidad, colegio o escuela donde el aspirante curse estudios, que le impiden
concluir con éstos, la Junta tendrá facultad de eximir a los aspirantes del requisito de haber
cursado por lo menos los dos últimos años del currículo oficial de la Escuela de Medicina. La
Junta tendrá que determinar mediante Resolución en cuales casos existen circunstancias
extraordinarias, garantizando en todos los casos que la universidad, colegio o escuela de medicina
donde se cursen estos dos años esté aceptada y registrada por la Junta. Tampoco aceptará la
validez de un diploma, certificado o título si la escuela, universidad o colegio que lo expide
excusó al aspirante de tomar cualquier asignatura incluida en el currículo aceptado y registrado
por la Junta. En todo caso en que la Junta ejerza esta discreción vendrá obligada a adoptar una
Resolución y notificará la misma en un periódico de circulación general y en la página cibernética
de la Junta.
4. A tono con las disposiciones de la Ley Núm. 211 de 12 de septiembre de 1996, aquellos médicos
que de agosto de 1993 en adelante hayan comenzado a estudiar medicina en escuelas, facultades o
universidades de medicina no reconocidas por la Junta de Licenciamiento, están impedidos de
tomar la reválida como opción para la obtención de la Licencia de Puerto Rico; tienen como
alternativa tomar y aprobar el “USMLE” que se ofrece en este momento, o cualquier otro examen
equivalente o que surja en el futuro, que a discreción de la Junta de Licenciamiento y Disciplina
Médica de Puerto Rico obedezca a los mismos fines que el “USMLE”.
(Rev. 08/29/2017-ntd)

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NORMAS IMPORTANTES

Con el propósito de continuar ofreciendo orientación precisa y detallada a todo solicitante de examen de
reválida, se le notifica las siguientes normas que deberán ser estrictamente cumplidas:

1. Fecha límite:

Asegúrese de solicitar oportunamente los documentos que deberán ser enviados directamente a la
Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica por Instituciones educativas o gubernamentales de
manera que sean recibidos en nuestras oficinas dentro del período de tiempo señalado para ello.

Documentos a Recibirse

Existen dos tipos de documentos que se reciben en la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica:

a. Documentos entregados a la mano por el solicitante,

Estos documentos deberán someterse conjuntamente para el proceso de abrir expediente.


No se aceptarán solicitudes incompletas, con excepción de aquellos que deberán ser
enviados directamente a la Junta de Licenciamiento por Instituciones educativas o
gubernamentales.

Si el solicitante tiene abierto expediente en la Junta y sometió previamente los


documentos señalados en los incisos 1, 2, 8 y 9 (si tiene menos de un año), que se
detallan en el documento “Requisitos Generales para solicitar Examen de Reválida” no
tendrá que someterlos nuevamente.

b. Documentos recibidos a través de instituciones educativas o gubernamentales.

Estos documentos deberán recibirse directamente de las instituciones correspondientes en


nuestras oficinas. No se aceptarán documentos traídos a la mano.

2. Pagos

a. Todo pago que se realice ante la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto
Rico, independientemente del concepto que sea, deberá ser siempre: mediante el sistema
de ATH, VISA, MASTERCARD giro postal o bancario o cheque certificado a nombre de
SECRETARIO DE HACIENDA. La Junta de Licenciamiento no puede recibir dinero en
efectivo, ni giros o cheques a su nombre.

b. Los pagos efectuados no serán reembolsables.

c. Los derechos por concepto de re-examen son QUINIENTOS CINCUENTA ($550.00)


DÓLARES.

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REQUISITOS DE RE-EXAMEN DE REVÁLIDA

Todo candidato que no haya aprobado el examen de reválida para ejercer la Medicina y
Cirugía en Puerto Rico, e interese Re-examinarse, deberá someter la solicitud de examen cuando
se publique la convocatoria con los siguientes documentos:

1. Solicitud de examen de Reválida Notariada.

2. Giro postal o bancario a nombre del SECRETARIO DE HACIENDA por la cantidad de


$550.00 dólares por cada parte de Examen que solicite.

3. Certificado de Antecedentes Penales de la Policía de Puerto Rico (válido por un año de


expedido al momento de la fecha en que se ofrecerá el examen).

4. Dos (2) sobres PRE-DIRIGIDOS CON SELLOS.

5. Para tomar la segunda parte del examen (CIENCIAS CLÍNICAS) deberá solicitar a la
Escuela de Medicina los siguientes documentos finales, siempre y cuando no los haya
solicitado anteriormente.

Todos los documentos tienen que llegar directamente de la Institución a la Junta de


Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico, los siguientes son:

a. Transcripción de créditos final con el Título otorgado de Doctor en Medicina.

b. Certificación del Decano de Ciencias Básicas y Ciencias Clínicas con el Título otorgado
de Doctor en Medicina.

c. Certificación de Título de Doctor en Medicina.

NOTA: La ley 139 de 1 de agosto de 2008 en su Artículo 15 dispone que cuando un


estudiante haya fracasado cuatro (4) ocasiones en cualquiera de las partes de la reválida
vendrá obligado a cumplir con los requisitos de educación continua que la Junta determine
previo a volver a tomar la reválida nuevamente.

El candidato a examen tendrá siete (7) años para aprobar el referido examen en su
totalidad – Ciencias Básicas, Ciencias Clínicas y Examen Práctico, sin límite en el número
de veces que puedan tomar cada parte. El término de siete (7) años comenzará a contar a
partir desde la primera vez en que el candidato aprueba cualquiera de las partes del
examen. Transcurrido ese término de siete (7) años sin haber aprobado el examen de
reválida en su totalidad, el candidato no tendrá oportunidad adicional alguna.
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CERTIFICACIÓN

A LA JUNTA DE LICENCIAMIENTO Y DISCIPLINA MEDICA DE PUERTO RICO:

Yo, en mi carácter de

de la Escuela de Medicina
(Decano / Registrador) (Nombre de la escuela)

de la Universidad de .
Nombre y dirección

CERTIFICO: Que
Nombre del estudiante

se matriculó como estudiante de la Escuela de Medicina el día de de y

Cursó todas las materias del currículo, pensum o plan de estudios de medicina (Ciencias Básicas ) aplicable y oficial.

Certifico además, que el estudiante antes mencionado se graduó de esta Escuela el día de

de Recibiendo el grado de .

Certifico por último que la fotografía que aparece en esta certificación es del estudiante antes mencionado. Y para

Que así conste, firmo y sello la presente en a de

de .

Foto Firma
2X2
reciente NOTA: Esta certificación deberá ser enviada directamente por la Universidad a:
Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico
PO Box 13969
San Juan, PR 00908

AFFIDAVIT
AFFIDAVIT Núm.

vecino de
(Nombre del Funcionario)

Mayor de edad y a quien conozco personalmente, debidamente juramentado, jura ante mí que es el

de
(Decano / Registrador) (Nombre de la Institución)

Y que la certificación que antecede es cierta a su mejor entender y creencia.

Fecha Firma Notario


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A LA JUNTA DE LICENCIAMIENTO Y DISCIPLINA MEDICA DE PUERTO RICO:

Yo, en mi carácter de

de la Escuela de Medicina
(Decano / Registrador) (Nombre de la escuela)

de la Universidad de .
Nombre y dirección

CERTIFICO: Que
Nombre del estudiante

se matriculó como estudiante de la Escuela de Medicina el día de de y

Cursó todas las materias del currículo, pensum o plan de estudios de medicina (Ciencias Clínicas) aplicable y oficial.

Certifico además, que el estudiante antes mencionado se graduó de esta Escuela el día de

de Recibiendo el grado de .

Certifico por último que la fotografía que aparece en esta certificación es del estudiante antes mencionado. Y para

Que así conste, firmo y sello la presente en a de

de .

Foto Firma
2X2
reciente NOTA: Esta certificación deberá ser enviada directamente por la Universidad a:
Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico
PO Box 13969
San Juan, PR 00908

AFFIDAVIT
AFFIDAVIT Núm.

vecino de
(Nombre del Funcionario)

Mayor de edad y a quien conozco personalmente, debidamente juramentado, jura ante mí que es el

de
(Decano / Registrador) (Nombre de la Institución)

Y que la certificación que antecede es cierta a su mejor entender y creencia.

Fecha Firma Notario


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A LA JUNTA DE LICENCIAMIENTO Y DISCIPLINA MEDICA DE PUERTO RICO:

Yo, en mi carácter de

de la Escuela de Medicina
(Decano / Registrador) (Nombre de la escuela)

de la Universidad de .
Nombre y dirección

CERTIFICO: Que
Nombre del estudiante

se matriculó como estudiante de la Escuela de Medicina el día de de y


Cursó todas las materias del currículo, pensum o plan de estudios de medicina (Ciencias Básicas y Ciencias Clínicas) aplicable y
oficial.

Certifico además, que el estudiante antes mencionado se graduó de esta Escuela el día de

de Recibiendo el grado de .

Certifico por último que la fotografía que aparece en esta certificación es del estudiante antes mencionado. Y para

Que así conste, firmo y sello la presente en a de

de .

Foto Firma
2X2
reciente NOTA: Esta certificación deberá ser enviada directamente por la Universidad a:
Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico
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AFFIDAVIT
AFFIDAVIT Núm.

vecino de
(Nombre del Funcionario)

Mayor de edad y a quien conozco personalmente, debidamente juramentado, jura ante mí que es el

de
(Decano / Registrador) (Nombre de la Institución)

Y que la certificación que antecede es cierta a su mejor entender y creencia.

Fecha Firma Notario


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CERTIFICATION

TO THE MEDICAL LICENSURE AND DISCIPLINE BOARD OF PUERTO RICO:

I, as
of
(Dean / Registrar) (Institution’s Name)

School of Medicine, located at .


Address

CERTIFY: That
(Applicant’s Name)

enrolled as a student at this School of Medicine on day of and


completed the Medicine School curriculum (Basic Sciences). In addition, I certify that the
applicant graduated from this School of Medicine on day of granted
degree.
Finally, I certify that the picture on this certification corresponds to the mentioned applicant.
And for the record, I sign and seal this certification in on day
of .

Recent Signature

Picture NOTE: This certification must be sent directly from the Institution to:
Medical Licensure and Discipline Board of Puerto Rico
2X2 PO Box 13969
San Juan, PR 00908

AFFIDAVIT
AFFIDAVIT Number
Subscribed before me by neighbor of
(Name of the Dean or Registrar)

adult and whom I give faith to know personally, sworn he / she is


(Dean / Registrar)

of School of Medicine and hereby I certify that the


(Institution’s Name)
above information is true to the best of his / her knowledge and belief.

Date Notary
(Rev. 08/29/2017-ntd)

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TO THE MEDICAL LICENSURE AND DISCIPLINE BOARD OF PUERTO RICO:

I, as
of
(Dean / Registrar) (Institution’s Name)

School of Medicine, located at .


Address

CERTIFY: That
(Applicant’s Name)

enrolled as a student at this School of Medicine on day of and


completed the Medicine School curriculum (Clinical Sciences). In addition, I certify that the
applicant graduated from this School of Medicine on day of granted
degree.
Finally, I certify that the picture on this certification corresponds to the mentioned applicant.
And for the record, I sign and seal this certification in on day
of .

Recent Signature

Picture NOTE: This certification must be sent directly from the Institution to:
Medical Licensure and Discipline Board of Puerto Rico
2X2 PO Box 13969
San Juan, PR 00908

AFFIDAVIT
AFFIDAVIT Number
Subscribed before me by neighbor of
(Name of the Dean or Registrar)

adult and whom I give faith to know personally, sworn he / she is


(Dean / Registrar)

of School of Medicine and hereby I certify that the


(Institution’s Name)
above information is true to the best of his / her knowledge and belief.

Date Notary
(Rev. 08/29/2017-ntd)

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TO THE MEDICAL LICENSURE AND DISCIPLINE BOARD OF PUERTO RICO:

I, as
of
(Dean / Registrar) (Institution’s Name)

School of Medicine, located at .


Address

CERTIFY: That
(Applicant’s Name)

enrolled as a student at this School of Medicine on day of and


completed the Medicine School curriculum (Basic and Clinical Sciences). In addition, I certify that the
applicant graduated from this School of Medicine on day of granted
degree.
Finally, I certify that the picture on this certification corresponds to the mentioned applicant.
And for the record, I sign and seal this certification in on day
of .

Recent Signature

Picture NOTE: This certification must be sent directly from the Institution to:
Medical Licensure and Discipline Board of Puerto Rico
2X2 PO Box 13969
San Juan, PR 00908

AFFIDAVIT
AFFIDAVIT Number
Subscribed before me by neighbor of
(Name of the Dean or Registrar)

adult and whom I give faith to know personally, sworn he / she is


(Dean / Registrar)

of School of Medicine and hereby I certify that the


(Institution’s Name)
above information is true to the best of his / her knowledge and belief.

Date Notary
(Rev. 08/29/2017-ntd)

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FORMULARIO DE ABRIR EXPEDIENTE PARA EL EXAMEN Y LICENCIA


PARA EJERCER LA MEDICINA Y CIRUGIA EN PUERTO RICO
(Toda declaración falsa que haga el solicitante con pleno conocimiento o que oculte en cualquiera de las cláusulas
de esta solicitud será motivo de negación o revocación de la licencia, si ya ha sido expedida.)

Por la presente solicito ser admitido a examen con objeto de obtener licencia regular para ejercer la
medicina y cirugía en Puerto Rico y someto la siguiente declaración bajo juramento.

DECLARACION JURADA
Yo,
declaro bajo juramento que soy la persona a quien se refiere esta
Fotografía a color del solicitante de no más de seis (6)
solicitud, que el contenido de la misma es cierto en todas sus partes y
meses anteriores a la fecha de la solicitud, se pegará en que la fotografía adjunta, verdaderamente me fue tomada durante los
este espacio y no será mayor del espacio provisto ni pasados seis (6) meses.
menor de 2x2. El solicitante deberá firmar dicha
fotografía.
(Foto 2 x 2)
Firma del Solicitante
Jurado y suscrito ante mí por
el día de de . En testimonio
El sello notarial deberá cubrir la parte inferior de la foto. de lo cual firmo y sello la presente.

Notario Público

EL SOLICITANTE CONTESTARA A CABALIDAD TODO LO SIGUIENTE:

Nombre: Seguro Social #


Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Inicial

Fecha de Nacimiento: / / Lugar de Nacimiento: Edad


Mes Día Año Ciudad Estado o País

Dirección residencial:

Dirección postal: Tel:

Correo Electrónico:

Nombre del padre Nombre de la madre

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Natural de ¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos?

Si es ciudadano naturalizado, dé fecha y lugar de naturalización

Color de pelo Color de ojos Estatura Peso


Si su respuesta es Sí indique fecha y lugar en que ocurrió el
¿Ha cambiado su apellido? Sí No cambio

Nombre anterior

¿Ha practicado la medicina ilegalmente? Sí No

¿Ha sido usted condenado o procesado por algún crimen? Sí No

Si su contestación es Sí, explique detalles en este espacio o en hoja separada, debe incluir la misma.

¿Ha leído usted cuidadosamente y comprendido a cabalidad la Ley Núm. 139 de 1 de agosto de 2008, así como el

Manual de Orientación, que contiene la información y las reglas que rigen el examen de reválida de Puerto Rico?
Sí No

¿Tiene usted licencia para ejercer la medicina en algún estado de los Estados Unidos? Sí No

¿En qué Estado?


Por la presente expresamente renuncio a todas las disposiciones de Ley que prohíban a cualquier médico u otra persona que me haya
atendido o examinado o que en el futuro me atienda o examine a revelar cualquier conocimiento o información que haya adquirido o adquiera; y
por la presente autorizo a que revele tal conocimiento a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico.

ESTUDIOS DE ESCUELA SUPERIOR

Me gradué de la Escuela Superior


el día de de .

EDUCACION UNIVERSITARIA
(Pre-médica establecida por la Ley Núm. 112 de 4 de junio de 1980, según enmendada)

Nombre y dirección de la institución a la que asistió

Período de asistencia (Ejemplo: agosto 1979 a mayo 1980)

1er Año 3er Año


2do Año 4to Año
Recibí el grado de de
Colegio o Universidad

el día de de .
Promedio académico acumulativo (Los solicitantes deben poseer un promedio mínimo de 2.50)
(Además de lo anterior, el solicitante debe someter una transcripción oficial de su expediente académico de la institución universitaria donde
aparezcan las materias cursadas con las correspondientes notas obtenidas.)

(Rev. 08/29/2017-ntd)

JUNTA DE LICENCIAMIENTO Y DISCIPLINA MEDICA DE PUERTO RICO


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GOBIERNO DE PUERTO RICO
Departamento de Salud

EDUCACION MÉDICA

En
Nombre de la Escuela o Universidad y localización

del de de al de de .
En
Nombre de la Escuela o Universidad y localización

del de de al de de .
En
Nombre de la Escuela o Universidad y localización

del de de al de de .
Se me otorgó (otorgará) Diploma en Medicina por
Localizada en el día de de
(Además de lo anterior, el solicitante debe gestionar una copia de su expediente académico que incluya las materias cursadas, notas obtenidas y
grado otorgado certificado por la oficina de registraduría de la institución universitaria y enviada directamente por dicha Oficina a la Junta de
Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico.)

CERTIFICACION DE BUENA CONDUCTA MORAL DEL SOLICITANTE


(Esta certificación deberá ser firmada por dos médicos autorizados a ejercer la medicina en Puerto Rico mediante licencia regular.)

1) Certifico que conozco personalmente al (la) Dr(a).


desde hace años, que sé que observa buena conducta moral y que le recomiendo a la Junta
de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico como una persona enteramente merecedora para
que se le otorgue una Licencia Provisional para ejercer la medicina en Puerto Rico de acuerdo con lo
dispuesto en la Ley.

Nombre del Médico Firma del Médico

Dirección:
Tel. Licencia #
2) Certifico que conozco personalmente al (la) Dr(a).
desde hace años, que sé que observa buena conducta moral y que le recomiendo a la Junta
de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico como una persona enteramente merecedora para
que se le otorgue una Licencia Provisional para ejercer la medicina en Puerto Rico de acuerdo con lo
dispuesto en la Ley.

Nombre del Médico Firma del Médico

Dirección:
Tel. Licencia #

(Rev. 08/29/2017-ntd)

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PARA USO EXCLUSIVO ÁREA DE RECAUDACIÓN

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SOLICITUD DE LA EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE ACADÉMICO DE


PREMÉDICA
Por la presente solicito de la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico, que realice los
trámites correspondientes para el proceso de evaluación de mi expediente académico de premédica. Para tales
propósitos tengo a bien someter la siguiente información.

Nombre:
Apellido paterno Apellido materno Nombre Inicial

Dirección Postal/Residencial:

Teléfonos: Residencia Trabajo


Número de seguro social:
Título de Doctor en Medicina:
Nombre de la institución Fecha graduación

AUTORIZACIÓN
Yo, mayor de edad,
Apellido paterno Apellido materno Nombre Inicial

solicitante
(soltero, casado) Reválida, USMLE III, licencia regular o licencia provisional

residente de Puerto Rico, autorizo a la Junta de Licenciamiento y Disciplina


Médica de Puerto Rico a fotocopiar mi expediente académico y que el mismo sea enviado a la Universidad
para ser evaluado en cuanto a los requisitos de premédica.
Relevo a la Junta de Licenciamiento y a la Universidad
de cualquier acción judicial respecto al trámite para evaluación de mi expediente, relacionado con mis estudios de
premédica.
Acepto que esta solicitud no obliga a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica a concederme
examen o licencia alguna en caso de demostrarse que no cumplo con los requisitos mínimos establecidos para la
premédica, esto sea causa suficiente para que se deniegue mi solicitud de
Tipo de examen o licencia que solicita

Fecha Nombre y apellidos Firma

Someter dos pagos de CIENTO VEINTICINCO ($125.00) DÓLARES cada uno en giro postal, bancario o cheque certificado,
ATH, VISA O MASTERCARD a nombre de SECRETARIO DE HACIENDA y un giro a nombre de la UNIVERSIDAD DE
PUERTO RICO – RECINTO DE CAYEY.
NOTA:
No se enviará a evaluar su solicitud de pre-médica hasta no recibirse todas las transcripciones de créditos. Toda transcripción
tiene que ser enviada directamente de la institución a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico.

(Rev. 08/28/2017-ntd)

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RECIBO DE DOCUMENTOS

En esta fecha hemos recibido de:

Los siguientes documentos:

Solicitud de Abrir Expediente para Examen de Reválida Notariada.

Solicitud de Examen de Reválida debidamente cumplimentada.

Pago por la cantidad correspondiente: $550.00 (una parte) $1,100.00 (dos partes)

Solicitud para la evaluación de pre-médica cumplimentada (si aplica)

Dos (2) pagos de $125.00 c/u en giro postal para la evaluación de la pre-médica (si

aplican)

Certificado original de Nacimiento (Si nació en Puerto Rico, deberá someter el

certificado más reciente)

Dos (2) sobres con sello postal y su dirección postal

Pasaporte y/o Visa de residencia permanente (traer original) (si aplica)

Certificado de Antecedentes Penales de la Policía de Puerto Rico.

Certificado de Antecedentes Penales del país de origen.

Certificado de Antecedentes Penales donde ha residido en los últimos 5 años.

Otros: .

Recibido por:

Área de Reválida Fecha

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