INFORMACION MINIMA DE HISTORIA CLINICA PARA VALORACION

POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA.

Diabetes Mellitus tipos 1 y 2.

El control de un paciente diabético es extremadamente difícil, y multifactorial, es decir;

depende de factores como: promoción y prevención de la salud, nivel socio económico y
cultural de los pacientes con esta patología, de la cantidad de veces que tengan acceso a
los sistemas de salud, comunicación asertiva con el personal de salud etc.

Sin embargo para la valoración por medicina Interna de un paciente diabético, el médico
general debe realizar una historia clínica completa, para lo cual recomendamos la
mnemotecnia SAMPLE Y OPQRST. Adaptado a la patología que queremos tratar y el
motivo de remisión. De la siguiente forma: S.(opqrst)A.M.P.L.E.

 S. Signos y Síntomas. (hipo-hiperglicemias, hospitalizaciones, complicaciones, etc).

a. O. Origen. Cuando comenzó, agudo, gradual.
b. P. Provocación. (infecciones, mala adherencia al tratamiento, no suministro o
no entendimiento).
c. Q. Quality. Cómo describe lo que le pasó, cómo describe la enfermedad.
d. R. Radiación.
e. S. Severidad del cuadro. (días de hospitalización, niveles de Glucosa, etc.)
f. T. Tiempo de evolución. Presencia de complicaciones (retinopatía, nefropatía,
neuropatía, aterosclerosis acelerada, infecciones, etc)
 A. Alergias.
 M. Medicación. Describir la medicación completa en forma clara y horario.
Adherencia al tratamiento, aceptación del mismo, quien se lo administra, con quein
vive, que tipo de insulina recibe, se le proporciona de manera oportuna por parte
de la EPS Si o No, etc.
 P. Antecedentes personales. Y familiares, quirúrgicos, hábitos, etc.
 L. Ultima ingesta. (describir la dieta, la capacidad de adquisición de una dieta
adecuada, el nivel educativo y la disposición del paciente a seguirla)
 E. Episodios o causas desencadenantes. Que estaba haciendo, ha empeorado, ha
recibido tratamiento, etc.
Esta mnemotecnia es solo una guía y no abarca toda la información que es relevante en
este tipo de pacientes, valga la aclaración, entre más completa la historia clínica mejor y
más asertiva podrá ser la intervención del prestador secundario, en este caso Medicina
Interna.

La remisión debe venir acompañada de exámenes de laboratorio obtenidos en el nivel de

atención, que estén disponibles y actualizados no con más de 60 días de realizados. Si hay
imágenes anexarlas.

1. Hemograma.
2. Creatinina.
3. BUN.
4. Colesterol total.
5. HDL.
6. LDL.
7. Triglicéridos.
8. Ácido Úrico.
9. Parcial de orina.
10. Proteinuria en 24 horas.
11. Glicemia pre-prandial.
12. Hemoglobina glicosilada.

Una vez diligenciada la historia clínica completa, el médico remisor debe expresar su
intensión de remisión, es decir; es una remisión diagnostica, es para apoyar la realización
de algún estudio, quiere que se ajusten dosis de medicamentos, considera inicio de
terapia con insulinas o suspenderlas, es una consulta educacional. Consideramos que la
educación y promoción de la salud hace parte de nivel 1 de atención, sin embargo; de
requerir valoración por Medicina Interna, esta consulta debe ser sincrónica ya que sumar
y restar medicamentos no es una conducta que haya mejorado la salubridad de estos
pacientes.

Después de la evaluación por el médico Internista el paciente será redireccionado o a

nivel 1 para continuar atención, manejo y control o a exámenes de laboratorio
especializados que este requiera o estudios diagnósticos.