HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPIA:

Paciente mujer de aproximadamente 40 años, aparentemente grave, sentado activo, facie pálida.

ANAMNESIS: Directa.

FILIACION:

 Nombres y apellidos: Jesús Parraga.

 DNI: 76550117
 Edad: 40 años.
 Sexo: femenino
 Grado de instrucción: Superior.
 Ocupación: chofer.
 Lugar de nacimiento: Lima
 Lugar de procedencia: Lima
 Dirección: SJL
 Número de teléfono: 987654321
 Grupo étnico: Mestizo
 Fecha de nacimiento: 24 de febrero 1980
 Religión: Católica
 Idioma: Español

Medico: Buenos días soy la Dr. Parraga, (se levanta y extiende la mano invitándola a sentarse). Podría indicarme
usted el motivo de su consulta
Paciente: Dra buenos días vengo porque tengo problemas para respirar, me falta el aire cuando hago mis cosas en la
casa.
Medico: ¿Desde cuándo lo presenta?
Paciente: Hace como un año, antes no me cansaba tanto ahora me canso mas rápido, tengo que sentarme hasta que
me pase
Medico: ¿ Es decir que esto a aparecido lentatmente?
Paciente: si Dr.
Medico: ¿?
Paciente:
Medico: ¿La dificultad es todo el dia, o por tiempos y en que momento?
Paciente: Si Dr., mayormente cuando hagos mis cosas, sobretodo cuando camino, al subir y bajar las escaleras, me
agito y comienzan los dolores en el pecho y espalda
Medico: ¿?
Paciente:
Médico: ¿de que tipo es el dolor, de tipo opresivo o punzante?
Paciente: es un dolor opresivo Dra.
Médico: El dolor ha ido disminuyendo o aumentando?
Paciente: Ha ido aumentando Dra.
Medico: este dolor en el pecho, solo se localiza ahí o se extiende a otro sitio?
Paciente: No Dra, solo me duele ahí.
Médico: ¿En la escala del 1 al 10, cuanto le duele el pecho?
Paciente: 7 Dra.
Medico: ¿Durante los episodios de disnea presenta algo mas, como tos, palpitación?
Paciente: Bueno siento que mi corazon se acelera Dr
Medico: ¿Sabe si ronca mucho en la noche?
Paciente: Si Dr. mi esposa me dice que ronco mucho
Medico: ¿ Alguna otra molestia que haya presentado?
Paciente: Si Dr. durante el día tengo mucho sueño, me siento cansada
Medico: ¿Puede dormir normal o tiene dificultad para dormir?
Paciente: No puedo dormir tranquilo Dr. siento que me falta el aire y tengo que a veces sentarme.
Médico: ¿Con respecto a su sed ha aumentado o disminuido?
Paciente: Tengo mas sed de lo normal.
Médico: ¿Cuánto bebe aproximadamente?
Paciente: Tengo bastante sed creo mas de 3 litros
Medico: ¿Con respecto a su orina ha notado algún cambio?
Paciente: Ha aumentado, orino bastante, demasiado
Médico: ¿Con respecto a su apetito ha aumentado o disminuido?
Paciente: Siento mucha hambre.
Médico: ¿y como es su alimentación?
Paciente: Bueno Dr. soy choer, asi que aveces no me da tiempo de comer a mis horas, como en cualquier restaurante
Medico: ¿Ha disminuido o aumentado de peso últimamente?
Paciente: He aumentado de peso.
Médico: Respecto a sus deposiciones, han disminuido o aumentado y cuáles son sus características?
Paciente: Están normal Dr. 1 vez al dia
Médico: ¿Tiene alguna enfermedad como Hipertensión Arterial, TBC, diabetes mellitus, asma, cáncer?
Paciente: Si Dra, desde hace 5 año tengo HTA.
Médico: ¿Y esa HTA, es controlada?
Paciente: Si Dra. tomo Lozartan
Médico: ¿Cómo está compuesta su familia?
Paciente: Vivo con mi esposa e hijo.
Médico: ¿Algún otro familiar presenta estos síntomas?
Paciente: No Dr., pero mi hermano es diabetico, mi papa falleció de problemas cardiacos no recuerdo exactamente,
mi esposa e hijo si están sanos.
Medico: Me podría decir las características de su vivienda, que servicios tiene y si cría algún animal
Paciente: Mi casa de material noble de un piso donde, cuento con servicios de agua, luz y desagüe y no tengo ninguna
mascota.
Medico: ¿Ha realizado alguna cirugía o ha recibido transfusión de sangre?
Paciente: No Dr.
Médico: ¿Ha consumido alguna sustancia toxica, ingiere alcohol, café, fuma?
Paciente: Si Dr. debido a mi trabajo los fines de semana me reuno con mis amigos y brindo una que otra cerveza,
también fumo como 1 cajetilla
Medico: ¿Es alérgico a algún medicamento?
Paciente: A ninguno Dr..
Medico: Procederemos a realizarle una serie de exámenes. Gracias.

ENFERMEDAD ACTUAL

 FORMA DE INICIO: Insidioso.

 SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Disnea, dolor torácico, poliuria, polidipsia
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 año.
 CURSO: Progresivo.
RELATO CRONOLOGICO: Paciente refiere que desde hace un año; presenta disnea acompañado de dolor torácico 7/10
de tipo opresivo a predominio en el epigastrio, que se ha intensificado al punto de presentar disnea en reposo y
ortopnea. Refiere poliuria y polidipsia. Niega otros síntomas.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

 Apetito: Aumentado.
 Sed: Aumentado.
 Orina: Aumentado.
 Deposiciones: Conservada, 1 vez por dia
 Sueño: Alterado.

FUNCIONES VITALES:

 PA: 135/80 mmHg  (HTA TIPO 1)

 FC: 75 latidos x minuto  (Normal)
 FR: 25 respiraciones x minuto (Taquipnea)  se encuentra por encima de 20
 T°: 37°C (Axilar)  (Normal)
 Peso: 105 Kg.
 Talla: 1.67 Cm.
 IMC: Su IMC es 36.3, lo que indica que su peso está en la categoría de Obesidad clase 2 para adultos de su
misma estatura.
 Perímetro cintura: 110cm
 Perímetro cadera: 100 cm
 Índice cintura-cadera: 1.11 (riesgo alto)

ANTECEDENTES:

A. PERSONALES:
1. GENERALES:
 Residencia anterior: lima
 Residencia actual: Vive en casa de material noble de un piso, cuenta con dos habitaciones, donde reside con
su esposa e hijo, cuenta con servicios básicos (agua, luz y desagüe), no cría animales.
2. PATOLÓGICOS:

HTA (+)
DM (-)
Fiebre malta (-)
Fiebre amarilla (-)
Hepatitis (-)
TBC (-)
Asma (-)
Parásitos (-)
ETS (-)
 Operaciones quirúrgicas: Niega.
 Alergia: Niega alergia a fármacos y alimentos.
 Hospitalizaciones: Niega.
 Transfusiones: Niega.
  Hábitos nocivos: Fuma y bebe.

3. FAMILIARES:
Padres fallecido de problemas cardiaco, hermano diabetico. Esposa e hijo aparentemente sanos.

EXAMEN FISICO
4. GENERAL
 PIEL: No palidez, piel tibia, elástica, hidratada, no presenta cianosis ni ictericia. Llenado capilar menor de 2
segundos.
 TCSC: No edemas.
 APARATO LOCOMOTOR Y EL SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Conservado.
 SISTEMA GANGLIONAR: No se palpan adenopatías.

5. REGIONAL
 CABEZA: todo aparentemente normal, buena implantación del cuero cabelludo y no presenta alopecia.
 CUELLO: simétrico, eutrófico, sin ingurgitación yugular, masa adiposa a la inspección o palpación, sin rigidez de
nuca, sin adenomegalias, tiroides imperceptible, no se auscultan soplos carotideos.

 APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN: Simétrico, no deformaciones ni tiraje.
PALPACIÓN: No dolor a la palpación, no tumefacciones, amplexación y elasticidad disminuidas y aumento de
vibraciones vocales.
PERCUSIÓN: Matidez en ambas bases pulmonares.
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular disminuido, roncantes y crepitantes en ambas bases pulmonares a predominio de
hemitórax izquierdo.

 APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN: No se observa choque de punta.
PALPACIÓN: Se palpa choque de punta en el quinto espacio intercostal con línea media clavicular.
PERCUSIÓN: Conservada.
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos, presencia de soplos.

 ABDOMEN:
INSPECCIÓN: voluminoso, distendido, no cicatrices, no presenta circulación colateral.
AUSCULTACIÓN: Ruidos aéreos presentes.
PALPACIÓN: No doloroso, signo de Blumberg (-), Mac Burney (-), Murphy (-), noviceromegalias.
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.

 APARATO GENITOURINARIO:
Puño percusión lumbar (+).
Punto renoureterales superior y medio (-).

 NEUROLÓGICO:
Estado de conciencia: Despierto orientado, en espacio, tiempo y persona; índice de Glasgow: 15; pares craneales no
alterados, moviliza miembros inferiores y superiores; función sensitiva y reflejos osteotendinosos conservados; no hay
signos de focalización ni signos meníngeos.
DIAGNOSTICO
SINDROMES: Sdo. Disneico, Sdo. Dolor torácico, HTA, síndrome metabolico
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Obesidad grado 2

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

 Hemograma completo.
 Rx de torax.
 Examen de orina.
 Electrocardiograma.
 Perfil lipídico.
 Perfil hepatico