Анамнестическая служба 1

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

Ф О Р М А № ________________

__________________________________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, структурное подразделение)
___________________________________________________________________________________________________

Наблюдения за испытуемым _______________________________________________________________________

(Ф.И.О)
Код основного симптома___________________________________ профиля
____________________ Код основного процесса: ______________________
Код основной жалобы Код основной процедуры: ____________________
ФОТО ____________________
Код заболевания: ____________________________
Код по МКБ10: ______________________________
№ карточки социального страхования: _____________________________
№ личного дела: ________________________________________________
Код группы «Д» наблюдения: _____________________________________
Контактное/доверенное лицо: ____________________________________
Место и дата рождения*: ____________________________________________________________________________
Место работы и должность*:__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Дата оценки Время оценки

Адресс проживания/прописка:________________________________________________________________________

Врач: М/с:
Лицо, проводившее оценку:

Краткий анамнез:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 1
 Анамнестическая служба 2

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Примечания и комментарии:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Уровень общего развития:
[0-12]

Психический статус:

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 2
 Анамнестическая служба 3

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

Неврологический статус:

Наркологический статус:

Д-з при поступлении * : (соматический) (сомато-терапевтический)

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Состояние пациента при поступлении: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

[ уд. ] [ не уд. ] [ хор. ] [ не опред. ]

Визуальный осмотр: ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 3
 Анамнестическая служба 4

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Жалобы пациента:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Назначенное обследование:

№ п/п Вид обследования Результат обследования

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 4
 Анамнестическая служба 5

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 5
 Анамнестическая служба 6

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

*
*
*
*
*

Фармакологическое поведение: ______________________________________________________________________

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 6
 Анамнестическая служба 7

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Актуальный диагноз: ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Назначенное интервью:
Базовый протокол: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Активная симптоматика:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 7
 Анамнестическая служба 8

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Назначенные процедуры:
№ п/п Процедура Назначение процедуры Ожидаемый результат Отметка
проведения

Усматриваемая симптоматика:*

Манифестация:______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Диссимуляция: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Консультации: Результаты:
1. /____________________/ _____________ /_____________________________________________/ М.П.

2. /____________________/ _____________ /_____________________________________________/ М.П.

3. /____________________/ _____________ /_____________________________________________/ М.П.

4. /____________________/ _____________ /_____________________________________________/ М.П.

5. /____________________/ _____________ /_____________________________________________/ М.П.

6. /____________________/ _____________ /_____________________________________________/ М.П.

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 8
 Анамнестическая служба 9

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

Нарушения [режима, поведения, etc. ]: ____________________________________________________________

1.______________________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________________________________

5.______________________________________________________________________________________________

6.______________________________________________________________________________________________

7.______________________________________________________________________________________________

8.______________________________________________________________________________________________

Выявленные особенности, дефектура, патологические процессы испытуемого:

Процесс/дефект/прочее Дата Примечание

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10
.
Примечания перед интервью: _______________________________________________________________________
**

Состояние пациента на начало интервью: ______________________________________________________________

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 9
 Анамнестическая служба 10

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

[ уд. ] [ не уд. ] [ хор. ] [ не опред. ]

Визуальный осмотр: ________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Жалобы пациента:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Просьбы: _________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Претензии: _________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Патологии: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 10
 Анамнестическая служба 11

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Акценты: __________________________________________________________________________________________
1. ____________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________________

Интервьюирование: _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

№ Тест-пункт Характеристика *показатель Отметка или комментарий

п/п
1. Дата В цифрах ориентируется
2. Дата «прописью» воспроизвел
3. ФИО-память строка воспроизвел
4. ФИО-память осознание ориентируется
5. Аналог, псевдо* строка воспроизвел*
6. Аналог, псевдо осознание ориентируется
7. Место нахождения ориентация ориентируется
8. Место нахождения осознание обосновал
9. Событие строка воспроизвел
10. Событие осознание ориентируется
11. Событие осознание обосновал
12. Событие [факт] критическая оценка дал оценку

[объективную]

[субъективную]
13. Самоорганизация самоотчет охарактеризовал
14. Самоорганизация критическая оценка дал оценку

[объективную]

[субъективную]
15. Самоорганизация осознание ориентируется
16. Самоорганизация критическая оценка дал оценку

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 11
 Анамнестическая служба 12

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

[объективную]

[субъективную]
17. Самоорганизация строка воспроизвел
18. Положение, нахождение, память-лабиринт ориентируется
ориентирование в
пространстве память-точки и воссоздал
предметы
19. Положение, нахождение, карта географическая ориентируется
ориентирование в
пространстве обозначил
[вербально]

[картографически]
20. Положение, нахождение, Азимут ориентируется
ориентирование в
пространстве компас, абстракция, обозначил
[вербально]
горизонт
[картографически]
21. Положение, нахождение, осознание возможность
ориентирование в перехода к
пространстве пространства глобальному
мышлению
22. Положение, нахождение, критическая оценка дал оценку
ориентирование в
пространстве [объективную]

[субъективную]
Внимание! Информация для врача:
Испытуемый проявляет :
1. Оживленный интерес -------------------- ------------------------
(надежда)

2. Раздражение -------------------- ------------------------

(злость,
вспыльчивость)
3. Беспокойство --------------------- ------------------------

(диссимуляции)
4. Равнодушие --------------------- ------------------------

(уныние, апатия)
5. Искусственные --------------------- -------------------------
Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /
Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 12
 Анамнестическая служба 13

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

эмоции

(патология
профпригодности)
6. Агрессию --------------------- -------------------------
(удовлетворение)
7. Контринтервью* --------------------- -------------------------

(развившаяся
патология под
влиянием профессии)
------------------------------------------------
элементы доминирующая/
подчиненная

форма

8. Манифест*

(элементы защиты)

9. Желание прервать критическая оценка обосновал

интервью
10. Желание закончить критическая оценка обосновал
интервью

Продолжение интервью :
23. Адаптационная легенда (социальный уровень)

(ценность/цена)
Элементы: критическая дал оценку
оценка+осознание
[объективную]

[субъективную]
* -----------------
* ------------------
* ------------------
* ------------------
* -------------------
* -------------------

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 13
 Анамнестическая служба 14

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

* -------------------
* -------------------
* --------------------
* --------------------
24. Адаптационная легенда (профессиональный уровень)

(цена/ценность)
Элементы: осознание+критическая дал оценку
оценка
[объективную]

[субъективную]
* ----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------

25. Жизненно важные задачи (социальный уровень)

(стимулы/бегство)
Элементы : критическая обосновал
оценка+осознание

* ----------------------------
* ----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------
* -----------------------------
* ------------------------------

26. Профессиональные задачи (служебный уровень)

(бегство/стимулы)
Элементы : осознание+критическая обосновал
оценка

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 14
 Анамнестическая служба 15

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

* ----------------------------
* ----------------------------
* ----------------------------
* ----------------------------
* ----------------------------
* ----------------------------
* ----------------------------
* ----------------------------
* ----------------------------
* ----------------------------

Продолжение интервью :
27. Основные критические уровни (Профессиональный уровень)

(демотивация)
Элементы осознание строка
* ориентируется воспроизвел
* ориентируется воспроизвел
* ориентируется воспроизвел
* ориентируется воспроизвел
* ориентируется воспроизвел
* ориентируется воспроизвел
* ориентируется воспроизвел
* ориентируется воспроизвел
* ориентируется воспроизвел
* ориентируется воспроизвел

28. Основные критические уровни (социальный уровень)

(демотивация)
Элементы осознание строка
* осознал воспроизвел
* осознал воспроизвел
* осознал воспроизвел
* осознал воспроизвел
* осознал воспроизвел
* осознал воспроизвел
* осознал воспроизвел
* осознал воспроизвел
* осознал воспроизвел
* осознал воспроизвел

29. «Красные» значения критических уровней

(оценка реципиентом среды соприкосновения: недооценка/переоценка значения)

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 15
 Анамнестическая служба 16

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

Элементы осознание Индив. ориентир
* осознал
* осознал
* осознал
* осознал
* осознал
* осознал
* осознал
* осознал
* осознал
* осознал

30.
Элементы Острая реакция Страх/борьба

(+/-) (+/-)
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

31. [Инд]Набор индивидуальных рисков

(маска/избегание)
Элементы Острая реакция Страх/борьба Критерий Итоговый

(+/-) (+/-)
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

32. [Инд]Набор индивидуальных рисков

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 16
 Анамнестическая служба 17

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

(избегание/маска)
Элементы Острая реакция Страх/борьба Критерий Итоговый

(+/-) (+/-)
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

33. Критерии оценки уровней риска

(опыт/умысел)
Элементы Переключение (+/-) Критерий итоговый
на смежные темы на совершение
(общие/смежные позиции
«Критерий Итоговый»
п.п.31-32)
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

34. Возводимые в ранг осознанных показатели критериев риска

(умысел/опыт)
Элементы осознание Подтверждение

(строка)(+/-)
* См. п.33(Критерий осознал воспроизвел
Итоговый)
* См. п.33(Критерий осознал воспроизвел

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 17
 Анамнестическая служба 18

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

Итоговый)
* См. п.33(Критерий осознал воспроизвел
Итоговый)
* См. п.33(Критерий осознал воспроизвел
Итоговый)
* См. п.33(Критерий осознал воспроизвел
Итоговый)
* См. п.33(Критерий осознал воспроизвел
Итоговый)
* См. п.33(Критерий осознал воспроизвел
Итоговый)
* См. п.33(Критерий осознал воспроизвел
Итоговый)
* См. п.33(Критерий осознал воспроизвел
Итоговый)
* См. п.33(Критерий осознал воспроизвел
Итоговый)

35. Неосознаваемые показатели

(+/-)
Элементы игнорирование неправильная органическая патология

оценка
* Страх
* Неприятие
* Опустошение
* Защита
* Развитие
* Регресс

36. [Подсознательные показатели]

Зоны конфликтов

(+/-)
Элементы игнорирование неправильная органическая патология

оценка
* Страх
* Неприятие
* Опустошение
* Защита
* Развитие
* Регресс

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 18
 Анамнестическая служба 19

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

37. Болевые точки

Элементы системная единичная Болевой порог [0-12]
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

ВНИМАНИЕ! ДАЛЕЕ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ВРАЧА!

Градация и критерии оценки

(+/-)
Критерий Общий основной
оттеночный единичный
(сквозной или на
нескольк. мотивациях)
* См. п.33(Критерий
Итоговый)
* См. п.33(Критерий
Итоговый)
* См. п.33(Критерий
Итоговый)
* См. п.33(Критерий
Итоговый)
* См. п.33(Критерий
Итоговый)
* См. п.33(Критерий
Итоговый)
* См. п.33(Критерий
Итоговый)
* См. п.33(Критерий
Итоговый)
* См. п.33(Критерий
Итоговый)
* См. п.33(Критерий
Итоговый)

38. Характеристики критериев и пунктов

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 19
 Анамнестическая служба 20

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

(профессиональная сфера)

(Колонка «Критерий»=Критерий п.33(итоговый)*Платформа*Осознание*обоснование)

Платформа Осознание Обоснование

Критерий (из данных п.32) (работа критики; +/-) («ведущая линия»)

(из п.35)
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

39. Характеристики критериев и пунктов

(социально-гражданская сфера)

(Колонка «Критерий»=Критерий п.37*Платформа*Осознание*Обоснование)

Критерий Платформа Осознание Обоснование

(из данных п.31) (работа критики; +/-) («ведущая линия»)

(из п.35)
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

40. Рулетка приоритетов

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 20
 Анамнестическая служба 21

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

(индивидуальная сборка)

(Колонка «Критерий»=Обоснование*Набор мотиваций и пускових крючков*Платформа)

Критерий Обоснование Набор мотиваций и Платформа
пусковых крючков
(состав) (пусковой механизм) (=Критерий п.36)
(=Критерий п.37)
(=Критерий п.39)
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

41. Рулетка приоритетов

(активный набор/актуальный объективно)

(Колонка «Критерий»=Критерий п.40*Обоснование*Пусковой*Осознание)

Критерий Обоснование Пусковой Осознание

(=Критерий п.38) (критерий п.37) (работа критики +/-)

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

42. Счетчик выгод

(Колонка «Критерий»=Критерий п.41*Пусковой*Обоснование*Платформа)

Критерий Пусковой Обоснование Платформа

(Критерий п.37) (Критерий итоговый (Критерий п.38)

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 21
 Анамнестическая служба 22

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

п.33)
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

43. Счетчик выгод

(актуально/объективно)

(Колонка «Критерий»=Критерий п.42*Обоснование*Платформа*Осознание)

Критерий Обоснование Платформа Осознание

(Критерий п.39) (Критерий п.36) (+/-)

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

44. Контактность и контроль

(для рамок диссимуляции и манифестации)

(осознанный)
Место Контроль речи Контроль движений и *Контроль среды
определения/наблюдения тела (+/-) соприкосновения (+/-)
(+/-)
* Приемный покой
* Интервью
* Режим
* Вне--

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 22
 Анамнестическая служба 23

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

45. Контроль среды соприкосновения

(попытка пациента)
Критерий Средство, механизм Критическая оценка Заключение врача:

(=Критерий Итоговый п.33* (см. Набор неврозов (+/-) место в системе

критерий п.34*критерий пациента и Набор пациента
п.35*критерий п.36*критерий инструментария
п.37) конфликтования)
*

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 23
 Анамнестическая служба 24

Обходной лист № ________________ оценки психического

состояния

Комплексная оценка психического состояния / Специализированное обследование

*

Лицо, проводившее интервьюирование:/__________________________/ ____________________ / __________________/М.П.

Дата

Руководитель подразделения /___________________________/ _____________________ М.П.

Лечащий врач /___________________________/ ______________________ М.П.

Руководитель подразделения ________________________ /_________________________________ /

Лечащий врач ________________________ /_______________________________ _ /
Профильный врач ________________________ / ________________________________/
Ведущая консультация _______________________ / ________________________________/ Страница 24