Вы находитесь на странице: 1из 450

Istvan Urban

Vertical and Horizontal


Ridge Augmentation

New Perspectives

<a QUINTESSENCE PUBLISHING

Berlin, Barcelona, Chicago, Istanbul, London, Milan, Moscow, New Delhi, Paris, Prague,
Sao Paulo, Seoul, Singapore, Tokyo, W arsaw
Иштван Урбан

Увеличение
высоты и толщины
альвеолярного гребня

Перспективы

Переводчик
Александр Островский

Научные редакторы перевода


Кристина Бадалян и М ихаил Ломакин

Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс


2017
A CIP record for this book is available from the British Library.

(V)Q U IN TESSEN C E PUBLISHING


Quintessence Publishing Co. Ltd,
Grafton Road, New Malden,
Surrey КТЗ ЗАВ,
United Kingdom
www.quintpub.co.uk

Copyright © 2017
Quintessence Publishing Co. Ltd

Издатель Александр Островский,


почетный профессор
стоматологического факультета
Московской медицинской академии
им. И.М. Сеченова

Переводчик Александр Островский

Научные редакторы перевода М ихаил Ломакин,


доктор медицинских наук,
профессор кафедры пародонтологии
стоматологического факультета
МГМСУ им. А. И. Евдокимова,
академик РАЕН;
Кристина Бадалян,
доктор медицинских наук, ЦНИИС

Руководитель проекта Елизавета Гельфанд,


кандидат медицинских наук

Коммерческий директор Василий Гераськов

© ООО «Азбука стоматолога», 2017


Россия, 119048, Москва, ул. Усачева, д. 62, стр. 1, офис 1
Тел./факс: 8 (499) 245-52-79
E-mail: info@ dental-azbuka.ru. http://www.dental-azbuka.ru

Все права защ ищ ены. Ни одна часть настоящего издания не может быть
воспроизведена без письменного разреш ения издательства.
ISBN 978-5-91443-042-6

IV
• • •

Оглавление

Сокращения .............................................................................................................................. X
Предисловие научного редактора ..................................................................................... XI

Глава 1 Введение 1

Благодарность ............................................................................................................................. 3

Глава 2 Подготовка операционной и пациента к вмешательству 5

2.1 Выбор пациентов ........................................................................................................... 5


2.2 Подготовка пациента к операции ............................................................................. 6
2.3 Лекарственные средства .............................................................................................. 6
2.4 Операционная ................................................................................................................. 7
2.5 Ведение пациента в послеоперационном периоде и удаление швов ............. 8
2.6 Литература ........................................................................................................................ 8

Глава 3 Мембраны и костные материалы 11

3.1 Научное подтверждение эффективности НКР для увеличения толщ ины


альвеолярного гребня ................................................................................................ 12
3.2 Научное подтверждение эффективности НКР для увеличения высоты
альвеолярного гребня ........... .................................................................................... 13
3.3 Костные материалы .............. V .................................................................................. 14
3.4 Л и тература..................................................................................................................... 20

Глава 4 Внутриротовые донорские участки


для получения аутогенных костных трансплантатов 23
4.1 Подбородочный симфиз ........................................................................................... 23
4.2 Ветвь нижней челюсти .............................................................................................. 28
1.3 Литература ..................................................................................................................... 30

V
• • • Оглавление

Глава 5 Топографическая анатомия дна полости рта 31

5.1 Мускулатура языка и дна полости рта ..................................................................32


5.2 Кровоснабжение ......................................................................................................... ..34
5.3 Вариабельность кровоснабжения дна полости рта ......................................... ..38
5.4 И н н ер в ац и я.....................................................................................................................39
5.5 Слюнные железы ..........................................................................................................39
5.6 Выводы .............................................................................................................................39
5.7 Литература .................................................................................................................... ..40

Глава б Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела


альвеолярной части нижней челюсти 41
6.1 Форма лоскута ................................................................................................................41
6.2 Подготовка принимающего л о ж а .............................................................................43
6.3 Адаптация мембраны ..................................................................................................43
6.4 М обилизация язычного лоскута: модифицированный язычный лоскут .. 46
6.5 Вестибулярный лоскут .............................................................................................. ..47
6.6 Ушивание раны .............................................................................................................59
6.7 Заживление после операции в дистальном отделе нижней челюсти ......... ..62
6.8 Устранение сложных дефектов ..................................................................................62
6.9 Выводы .............................................................................................................................62
6.10 Литература .................................................................................................................... ..62

Глава 7 Увеличение высоты альвеолярного гребня 63

7.1 Дистракционный остеогенез ................................................................................... 63


7.2 Трансплантация костных блоков по типу накладки ........................................ 64
7.3 Научная литература по увеличению высоты альвеолярного гребня
с помощью НКР ........................................................................................................... 64
7.4 Выводы ........................................................................................................................... 65
7.5 Литература .................................................................................................................... 65

Глава 8 Увеличение высоты дистального отдела


альвеолярной части нижней челюсти 67
8.1 Клинические аспекты ................................................................................................ 67
8.2 Выводы ........................................................................................................................... 91
8.3 Литература .................................................................................................................... 92

VI
О главление

Глава 9 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти 93


9.1 Вестибулярный лоскут .............................................................................................. 93
9.2 Язычный лоскут ......................................................................................................... 94
9.3 Подготовка принимающего л о ж а ........................................................................... 95
9.4 Адаптация и стабилизация мембраны ................................................................. 96
9.5 Мобилизация вестибулярного лоскута ................................................................. 96
9.6 Мобилизация язычного лоскута .............................................................................. 98
9.7 Ушивание раны ......................................................................................................... 99
9.8 Выводы ......................................................................................................................... 106
9.9 Л итература................................................................................................................... 106

Глава 10 Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка


верхней челюсти и синус-лифтинг 107
10.1 Форма лоскута ............................................................................................................ 107
10.2 С инус-лиф тинг........................................................................................................... 108
10.3 Литература ................................................................................................................... 118

Глава 11 Увеличение толщины альвеолярного гребня:


авторская методика Sausage Technique 119
11.1 Серия клинических случаев с использованием мембран
на основе полимеров гликолиевой кислоты и триметилен карбоната __ _120
11.2 Применение коллагеновых мембран .....................................................................122
11.3 Клинические случаи использования коллагеновой мембраны ................... ..131
11.4 Долгосрочные результаты применения методики Sausage Technique
на разных участках альвеолярного гребня ........................................................ 135
11.5 Кривая обучения и модифицированная методика Sausage Technique 2.0 .. 141
11.6 Выводы ......................................................................................................................... 147
11.7 Литература ................................................................................................................... 147

Глава 12 Увеличение объема переднего отдела альвеолярного отростка


верхней челюсти 149
12.1 Литература ................................................................................................................... 151

VII
f • • • Оглавление

Глава 13 Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты


альвеолярного гребня при замещении одного зуба 153
13.1 Клинические примеры ............................................................................................ ..154
13.2 Выноды ......................................................................................................................... ..174
13.3 Литература .....................................................................................................................174
13.4 Рекомендованная литература ..................................................................................174

Глава 14 Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты


переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти:
классификация дефектов 177
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка
верхней челюсти, модификация лоскута ........................................................... 177
14.2 Литература ................................................................................................................... 204

Глава 15 Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка 205

15.1 Нёбный лоскут ........................................................................................................... 205


15.2 Клиническая оценка ................................................................................................. 209
15.3 Литература ................................................................................................................... 211

Глава 16 Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств 213

16.1 Клинический случай ..................................................................................................214


16.2 Пластические операции ............................................................................................ ..219
16.3 Клинический случай ..................................................................................................221
16.4 Долгосрочные результаты ........................................................................................232
16.5 Выводы ......................................................................................................................... ..241
16.6 Литература .....................................................................................................................241

Глава 17 Перспективы совершенствования пластических операций


после реконструктивных вмешательств 243
17.1 Клинические случаи и результаты исследований ........................................... 244
17.2 Литература ................................................................................................................... 266

VIII
t
О главление • ••а

Глава 18 Перспективы совершенствования реконструктивных вмешательств 267

18.1 Клинические случаи: долгосрочные результаты ............................................ .268


18.2 Репрезентативный клинический случай ............................................................268
18.3 Выводы ......................................................................................................................... .278
18.4 Литература ....................................................................................................................278

Глава 19 Моделирование гармоничного десневого контура


с помощью имплантатов 279
19.1 Литература ................................................................................................................... 294

Глава 20 Реконструкция альвеолярного отростка


при полной адентии верхней челюсти 295
20.1 Выводы ......................................................................................................................... 335
20.2 Литература ................................................................................................................... 336

\ (
Глава 21 Осложнения реконструктивных вмешательств 337

21.1 Нарушение заживления ......................................................................................... 338


21.2 Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде ...................... 341
21.3 Повреждения нервов ................................................................................................ 352
21.4 Осложнения имплантации после реконструктивных вмешательств ........ 353
21.5 Биологические осложнения имплантации в долгосрочном периоде ........ 357
21.6 Выводы ......................................................................................................................... 360
21.7 Литература ................................................................................................................... 361

Глава 22 Факторы роста 363

22.1 Рекомбинантный человеческий тромбоцитарный фактор роста ..................363


22.2 Костные морфогенетические протеины ............................................................ ..367
22.3 Выводы ......................................................................................................................... ..382
22.4 Литература .....................................................................................................................383

Разрешения на публикацию рисунков ......................................................................... 385

IX
• • •

Сокращения
АДЛК - аллогенная деминерализованная лиофилизированная кость
АКС - аутогенная костная стружка
АМЛК - аллогенная минерализованная лиофилизированная кость
АСЛ - апикальное смещение лоскута
ВАШ - визуальная аналоговая ш кала
ГА - гидроксиапатит
ДИ - доверительный интервал
КД - кератинизированная десна
КМ - коллагеновый матрикс
ККМ - ксеногенный костный минерал
КЛКТ - конусно-лучевая компьютерная томография
КМП - костные морфогенетические протеины
КТ - компьютерная томография
МАСЛ - модифицированный апикально смещенный лоскут
МСС - методика смещения сосочка
НКР - направленная костная регенерация
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НТР - направленная тканевая регенерация
ПГК - полимеры гликолиевой кислоты
ПТФЭ - политетрафторэтилен
п-ПТФЭ - плотный политетрафторэтилен
р-ПТФЭ - расш иренны й политетрафторэтилен
рч-КМП - рекомбинантный человеческий костный морфогенетический протеин
рч-ТФР - рекомбинантный человеческий тромбоцитарный фактор роста
РКГ - резорбируемая коллагеновая губка
СДТ - свободный десневой трансплантат
СДС - слизисто-десневое соединение
СКЛ - свободный кулисный лоскут
СЗ - среднее значение
СО - стандартное отклонение
СТТ - соединительнотканный трансплантат
ТКФ - трикальций фосфат
ТМК - триметилен карбонат
ЦЭС - цементно-эмалевое соединение

X
Предисловие научного редактора • • • •

Предисловие
научного редактора
русского издания

Дорогие друзья!
Вы держите в руках монографию Иш твана Ур­ ерных и костнопластических материалов при
бана - автора, известного своими работами в условии достижения эффекта пространствен­
области восстановления альвеолярного костно­ но-временной стабильности в зоне реконструк­
го объема челюстей при проведении им планто­ ции и 2) необходимо как можно более четкое
логического лечения. Это самая сложная часть понимание детерминированной взаимосвязи
наш ей специальности, и данная книга - соглас­ между нахождением в ране названны х выше
но кругу освещаемых проблемных вопросов, материалов и усилением хирургического
которые связаны не только с клинической, но и стресс-ответа, когда на несколько порядков по­
с прогностической эффективностью пластики вышается риск неблагоприятного течения пос­
кости и мягких тканей, - является тому под­ леоперационного периода. Именно поэтому
тверждением. И. Урбан, заявив о новых перс­ доктор Урбан прямо указывает, подтверждая
пективах направленной костной регенерации свои слова клиническим и примерами, на обя­
(НКР), усовершенствовал хирургический дос­ зательное совершенствование хирургических
туп, предложил более надежный вариант фик­ приемов и повышение уровня хирургической
сации изолирующей мембраны и представил техники.
собственную методику увеличения высоты и Несколько замечаний о «гастрономическом»
толщ ины альвеолярного гребня - Sausage характере встречающихся в книге определений.
Technique. Методика пластики «сашими», то есть контур­
Основная идея книги может быть сформу­ ная пластика мягких тканей; симптом «поп­
лирована с помощью двух тезисов: 1) реализа­ корна», то есть абсцесс с множественными сви­
ция и развитие научно-практического потен­ щ ами и наконец авторская методика
циала НКР находятся в прямой зависимости от «сосиски» - запатентованная в ЕС в соответ­
усовершенствования хирургической техники, а ствии со своей визуальной аналогией методика
также от обоснованности использования барь­ НКР. Все эти названия могут быть отнесены к

XI
Введение

По моему мнению, при проведении рекон­ тый результат, ведь именно это и является ос­
структивных вмешательств ключевыми срока­ новной целью реконструктивных вмешательств.
ми наблюдения являются 3 недели, 5 и 10 лет, а Я абсолютно уверен, что качественное обра­
значит, для оценки долгосрочной эффективно­ зование и стремление врача к самосовершен­
сти той или иной методики требуется довольно ствованию имеют решающее значение. Мой
продолжительное время. клинический опыт, представленный в этой
Что я сам почерпнул из клинических случа­ книге, может быть полезен молодым стомато­
ев, представленных в этой книге? Как бы я по­ логам. После обучения на стоматологическом
ступил в схожих ситуациях сегодня? Какой факультете я не был полностью удовлетворен
этап мне удалось усовершенствовать с тех пор? уровнем своей подготовки. Мы уделяли много
Ответы на эти вопросы позволяют лучш е по­ времени восстановлению и протезированию
нять эту книгу. Не сомневаюсь, что она была бы зубов и почти не занимались изучением био­
значительно менее полезна без разделов «Вы­ логических принципов регенерации утрачен­
воды из представленного клинического слу­ ных тканей полости рта, что уже тогда интере­
чая», которые идут после обсуждения каждого совало меня. Выбор был невелик: я мог либо
пациента. При знакомстве с конкретными кли­ переключить свое внимание на что-то иное,
ническими ситуациями коллеги могут согла­ либо продолжить собственное образование.
шаться или не соглашаться со мной, однако не Я предпочел последний вариант и сегодня чув­
следует торопиться с выводами до чтения «Вы­ ствую, что именно это направление стоматоло­
водов». Я очень надеюсь, что содержащаяся там гии является моим призванием. Я наслаж­
информация изменит их отношение к рекон­ даюсь каждую минуту, когда занимаюсь
струкции альвеолярного гребня. лю бимым делом.
«Посмотрите, пожалуйста, еще раз на этот В своей работе я стремлюсь использовать как
снимок» или «Обратите внимание на неболь­ можно более простые, воспроизводимые и био­
шие изменения в конкретном аспекте лече­ логически обоснованные манипуляции. Слиш ­
ния» - подобные фразы или вопросы позволя­ ком сложное лечение всегда связано с более вы­
ют лучш е понять представленный в книге соким риском и меньшей прогнозируемостью
материал. Надеюсь, что специалисты быстро результатов.
смогут обнаружить те самые детали, которые Благодарю всех, кто посчитал мою книгу за­
определяют успех или неудачу терапии. служивающей прочтения, и позволю себе про­
Таким образом, моя книга вовсе не только о цитировать великого Леонардо да Винчи: «Про­
регенерации костной и мягких тканей. Н амно­ стота - это то, что труднее всего на свете; это
го важнее знать и уметь сохранять достигну­ предел мастерства и последнее усилие гения».

Доктор Иштван Урбан


• • • «

Благодарность
Прежде всего я благодарю свою жену Юдит за ее Анне Погани (Anna Pogany), Лахосу Патонаю
любовь и безусловную поддержку, а также моих (Lajos Patonay), Полу Герлокзи (Paul Gerloczy) и
сыновей Ишти и Марси за стойкость духа и по­ всем, у кого я учился. Без них и возможности
зитивный взгляд на жизнь. Без них моя жизнь учиться у них эта книга не была бы написана.
не была бы полной. С самого рождения и до се­ Огромная благодарность зубному технику
годняшнего дня мои родители никогда не ме­ Николе Пьетробону (Nicola Pietrobon) за пре­
ш али мне заниматься тем, что я считал нуж­ красные керамические реставрации, изготов­
ным. Они верили в возможность развития ленные в представленных в этой книге клини­
личности без излиш него влияния, лиш ь не­ ческих случаях.
много направляя меня. Уверен, они были пра­ Отдельные слова признательности издатель­
вы, и я очень признателен им за это. скому дому «Квинтэссенция», особенно Хорсту
Мои учителя - учителя навсегда. Они были, Вольфгангу Хаазе (Horst Wolfgang Haase) и Кри­
остаются и будут моими учителями. Отдельная стиану Хаазе (Christian Haase), а также Йохан-
благодарность доктору Генри Такею (Henry несу Волтерсу (Johannes Wolters) и Авриль
Takei) за его вдохновение и непревзойденные дю Плесси (Avril du Plessis ) за редактирование
качества как человека, наставника и пародонто- оригинального текста и Янине Кун (Janina
лога. Самую глубокую признательность я испы­ Kuhn) за работу над версткой.
тываю к доктору Хайме Лозаде (Jaime Lozada) за Я благодарен госпоже Кристине Ж ампл
веру в меня в годы моего обучения в универси­ (Krisztina Szample) за рисунки и доктору Рэнди
тете Лома Линда (Калифорния, США) и за веру в Ньюби (Randy Newby) за некоторые техниче­
мое будущее в специальности. Благодарю док­ ские схемы, представленные в моей моногра­
тора Сашу Джовановича (Sascha Jovanovic) за то, фии.
что познакомил меня с биологически обосно­ И наконец, моя глубочайшая признатель­
ванной направленной костной регенерацией. ность госпоже Ж аклин Кальбах (Jacqueline
Спасибо докторам Джозефу Кану (Joseph Kalbach) из The Avenues Company за помощь в
Кап), Перри Клоккевольду (Perry Klokkevold), подготовке рукописи.

3
Подготовка операционной
и пациента к вмешательству

Эффективности реконструктивных вмеша­


тельств, направленных на увеличение высоты 2.1 Выбор пациентов
и толщ ины альвеолярного гребня, способствует
много факторов. Прежде всего успех лечения Выбор пациентов зависит от их соответствия
зависит от выбора пациентов, их подготовки к показаниям или противопоказаниям. Врач дол­
операции, соблюдения протокола и ведения па­ жен внимательно проанализировать необходи­
циентов в послеоперационном периоде, в том мость в той или иной терапии, а также требова­
числе изготовления адекватных временных ре­ ния и ожидания пациента, с учетом
ставраций. По опыту автора этой книги, наибо­ реалистичности их достижения. Очень важно
лее важны выбор и подготовка пациентов к своевременно выявить завышенные ожидания
хирургическому вмешательству. Более того, ку­ пациента. По опыту автора, почти каждый па­
рение является определяющим критерием про­ циент с выраженной атрофией переднего отдела
ведения реконструктивной операции или отка­ верхней челюсти надеется получить коронки с
за в ней. опорой на одиночные имплантаты и кроме того
В данной главе обсуждаются особенности десневые сосочки между ним и (см. главу 14,
выбора пациентов, подготовки к вмешатель­ рис. 14-9). Как бы то ни было, очевидно, что, не­
ству, медикаментозной терапии, премедика- смотря на любые усилия, удовлетворить такое
ции, ведения пациентов в послеоперационном пожелание практически невозможно. Об этом
периоде и удаления швов. пациента нужно заранее проинформировать и
получить его письменное согласие на лечение.
И безусловно, план терапии должен быть четко
и подробно сформулирован еще до ее начала.
Далее будут описаны общие показания и
противопоказания к реконструкции альвеоляр­
ного гребня.

5
Подготовка операционной и пациента к вмешательству

Показания. Реконструктивные вмешатель­


ства, направленные на увеличение высоты и 2.2 Подготовка пациента
толщ ины альвеолярного гребня, показаны при
необходимости: 1) увеличения уровня кости
к операции
для установки имплантатов; 2) улучш ения со­
отношения между длиной имплантата и высо­ Профессиональную гигиену полости рта реко­
той ортопедической конструкции; 3) достиже­ мендуется провести за 1 неделю до операции.
ния высокого эстетического результата. Кроме того, пациент должен прийти в клинику
Противопоказания. Реконструктивные опера­ за 1-1,5 часа до вмешательства, чтобы принять
ции противопоказаны пациентам с декомпен- необходимые лекарственные средства за 1 час
сированным сахарным диабетом или при ак­ до операции. Затем пациенты ожидают в спо­
тивной стадии пародонтита. К другим общим койной и комфортной атмосфере в отдельной
противопоказаниям относятся алкоголизм и комнате. К этому моменту они должны быть
заядлое курение. полностью проинформированы об особенно­
Пациентов, которые курят до 10 сигарет в стях запланированного лечения в целом и хи­
день, относят к умеренно курящ им, а более рургического вмешательства в частности. Пред­
10 сигарет в день - к заядло.1 Тем не менее точ­ почтительнее, чтобы форма информированного
но дифференцировать умеренно и заядло куря­ согласия на терапию была подписана заранее.
щ их часто не представляется возможным,
поскольку воздействие никотина очень инди­
видуально. В любом случае пациенты должны
воздержаться от курения за некоторое время до 2.3 Лекарственные средства
операции и в течение длительного периода пос­
ле нее. М едикаментозная подготовка к реконструктив­
Известно, что у курильщиков риск расхожде­ ным вмешательствам практически не отлича­
ния краев раны и ее инфицирования значитель­ ется от таковой при обычной установке им­
но выше и в сложных клинических случаях плантатов. Ниже описаны особенности приема
(при объемных реконструктивных вмешатель­ антибиотиков и нестероидных противовоспа­
ствах) достигает 50 %.2 лительных средств (НПВС), а также обработка
В своей собственной практике автор требует полости рта раствором хлоргексидина.
отказа от курения не менее чем за 3 месяца до Антибиотики. Чаще всего при реконструк­
операции и не менее чем на 3 недели после нее, ции альвеолярного гребня применяют анти­
т.е. на критическом этапе заживления мягких биотики пенициллиновой группы. Препаратом
тканей, потому что именно в этот послеопера­ выбора в большинстве случаев является амок-
ционны й период наиболее высок риск инфек­ сициллин, поскольку он переносится пациен­
ционных осложнений. Возобновление курения тами лучш е, чем сочетание этого препарата с
через 3 недели после вмешательства может клавулановой кислотой. За 1 час до операции
уменьш ить объем костной регенерации, но не пациенты принимаю т 2 г амоксициллина и да­
повышает риск осложнений. По опыту автора, лее по 500 мг 3 раза в день в течение 1 недели
если пациент способен отказаться от курения после вмешательства. При проведении особо
на 3 месяца, он в состоянии бросить курить на объемных операций прием препарата можно
весь период лечения, как минимум. продлить до 10 дней. В случае аллергии к пени-
циллинам назначают клиндам ицин (600 мг за
1 час до операции и по 300 мг 3 раза в день в
течение 1 недели после нее). Некоторым паци­
ентам показана седация. Как правило, это необ-

б
2.4 Операционная

ходимо при крупных реконструктивных вме­


шательствах, когда пациенту нужно обеспечить
комфорт на длительное время. Чаще всего с
этой целью применяется триазолам в дозиров­
ке 0,25-0,5 мг, который принимаю т за 1 час до
операции. При проведении пероральной седа-
ции пациент должен находиться под наблюде­
нием врача после вмешательства. При особенно
сложных и продолжительных операциях, на­
пример реконструкции альвеолярного отростка
верхней челюсти, нередко прибегают к внутри­
венной седации или общей анестезии. Рис. 2-1. Укрытый пациент на операционном
Раствор хлоргексидина. Непосредственно пе­ столе
ред операцией полость рта полощут раствором
хлоргексидина (например, 0,12 % Peridex). В те­
чение 24 часов после нее использовать хлоргек-
сидин пациент не должен. Начиная со второго сти к расхождению краев раны. В реальности
дня после вмешательства рекомендуется поло­ применение описанных в книге методик нало­
скать рот хлоргексидинсодержащим раствором ж ения швов устраняет такой риск. По непод­
3 раза в день в течение 10 дней. твержденным данным, препарат арники гор­
Противовоспалительные средства. В течение ной (баранника горного, Arnica montana)
1 недели после операции пациенту назначают помогает в предотвращении отека у ряда паци­
диклофенак (50 мг) или ибупрофен (200 мг) ентов, но научных доказательств этого эффекта
3 раза в день. Боль после реконструктивных нет.
вмешательств не очень интенсивна, поэтому
обычно нет необходимости в приеме опиоид-
ных анальгетиков (например, викодина).
Стероидные средства также не рекомендует­ 2.4 Операционная
ся назначать, поскольку они могут неблагопри­
ятно влиять на заживление. Клинический опыт Пациент должен оказаться в полностью подго­
показывает, что введение анестетика до уш ива­ товленной операционной примерно за 30 м и­
ния раны и холодный компресс после опера­ нут до начала вмешательства. При этом следу­
ции так же эффективно снижают выраженность ет избегать действий, которые могут повысить
послеоперационного отека в течение 3 дней по­ у него дискомфорт (в частности, ш ум а обору­
сле вмешательства, как и стероиды. Тем не ме­ дования, звона м еталлических инструментов).
нее остаточный отек может трансформировать­ Ассистент хирурга должен вкратце рассказать
ся в гематому. Как бы то ни было, при пациенту об этапах запланированной опера­
назначении стероидных препаратов продолжи­ ции. Затем пациент в течение 1 м инуты поло­
тельность их действия должна составлять не щет рот раствором хлоргексидина, сразу после
более 2-3 дней. В своей практике автор приме­ чего кожу вокруг его рта обрабатывают дезин­
няет стероиды кратковременного действия у ф ицирую щ им и средствами. Наконец, па­
пациентов после объемных реконструктивных циента укрывают стерильны м и салфетками
вмешательств под общей анестезией. (рис. 2-1).
Некоторые клиницисты оправдывают на­ Инструменты располагают на операцион­
значение стероидных средств ложным опасе­ ном столе в соответствии с порядком их исполь­
нием того, что нарастающий отек может приве- зования во время вмешательства (рис. 2-2).

7
в • • • / Подготовка операционной и пациента к вмешательству

Нужно отметить, что инструменты стерилизу­


ют в специальных кассетах, а срок стерилиза­ 2.6 Литература
ции следует проверять. Автор предпочитает
применять инструменты непосредственно из 1. Levin L, Herzberg R, Dolev E, Schwartz-Arad D. Smoking
and complications of onlay bone grafts and sinus lift
кассеты, в которую и помещает их во время опе­
operations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:369-
рации. 373.
2. Barone A, Santini S, Sbordone L, Crespi R, Covani U.
A clinical study of the outcomes and complications
associated w ith m axillary sinus augmentation. Int J Oral

2.5 Ведение пациента Maxillofac Implants 2006;21:81-85.

в послеоперационном
периоде и удаление швов
Как уже отмечалось, через 24 часа после опера­
ции пациент начинает полоскать рот хлоргек-
сидином (0,12 %) 2 раза в день вплоть до удале­
ния швов. Во избежание травмирования тканей
в зоне вмешательства следует избегать ноше­
ния съемных ортопедических конструкций.
Если планируется использование съемного
временного протеза, он должен опираться на
соседние зубы, а расстояние от него до раны со­
ставлять не менее 2 мм. С этой целью можно
изготовить съемный протез с металлическим
каркасом и окклю зионными опорами. Удалять
швы рекомендуется поэтапно: простые узловые
швы через 10-14 дней, а матрацные - через
2-3 недели после операции.

8
2.6 Литература / • • •

Рис. 2-2 (1 и 2). Наборы хирургических инструментов

9
Мембраны и костные материалы

Как известно, для направленной костной реге­ При НКР мембраны часто используют в со­
нерации (НКР) используют разные мембраны и четании с костными материалами: аутогенной
костные материалы. По составу мембраны мож­ костной стружкой (АКС), ксеногенным кост­
но разделить на синтетические и натуральные. ны м минералом (ККМ),* аллогенным костным
Синтетические мембраны могут быть нерезор- материалом и синтетическими (аллопластиче-
бируемыми (например, из политетрафторэти­ скими) костными материалами. Указанные ма­
лена, ПТФЭ) или резорбируемыми (например, териалы служат каркасом для новообразования
из полимеров гликолиевой кислоты и тримети­ кости в пространстве дефекта.
лен карбоната). Из мембран натурального про­ В данной главе представлены следующие
исхождения в настоящее время для НКР чаще обзоры.
всего применяются ксеногенные коллагеновые. • Научное подтверждение эффективности
Специально для НКР были разработаны не- НКР для увеличения толщ ины альвеоляр­
резорбируемые мембраны из расширенного ного гребня.
ПТФЭ (р-ПТФЭ) с титановым каркасом. Нужно • Научное подтверждение эффективности
отметить, что такой каркас обеспечивает тре­ НКР для увеличения высоты альвеолярно­
буемую стабильность формы мембран. Сегодня го гребня.
эти мембраны считаются золотым стандартом • Костные материалы для НКР.
для увеличения высоты и толщ ины альвеоляр­
ного гребня, а их эффективность подтверждает­
ся многими исследованиями. Резорбируемые
мембраны характеризуются значительно мень­ * Ксеногенный костный минерал (ККМ) в литературе
шей жесткостью. Таким образом, с точки зре­ также обозначается как депротеинизированный ксе­
ногенный костный минерал, депротеинизированный
ния стабильности формы мембраны можно раз­ неорганический костный материал и неорганическая
делить на жесткие и эластичные. ксеногенная кость.

11
М ем браны и костные материалы

3.1 Научное подтверждение 3.1.1 Синтетические


аффективное™ НКР резорбируемые мембраны

для увеличения толщины Первые синтетические мембраны на основе по­


лимеров молочной кислоты в процессе резорб­
альвеолярного гребня ции вызывали выраженную воспалительную
реакцию.23’24 В настоящее время применяются
НКР используют при устранении самых раз­ синтетические мембраны из полимеров глико-
ных типов костных дефектов, в том числе щ е­ лиевой кислоты (ПГК) и триметилен карбоната
левидных1’2 и окончатых,3-8 Кроме того, не- (ТМК), которые не ассоциируются с какими-либо
резорбируемые (р-ПТФЭ) и в последнее время неблагоприятными гистологическими, в том
коллагеновые мембраны применяю т для уве­ числе воспалительными, реакциями.25 По дан­
личения толщ ины альвеолярного гребня на от­ ным проспективного клинического исследова­
носительно большом протяжении.9-11 Установ­ ния,19 такие мембраны могут успешно и без­
ка имплантатов после НКР характеризуется опасно применяться для увеличения толщины
высокой эффективностью и низким риском альвеолярного гребня даже в случае его выра­
осложнений.12 женной атрофии.
В ряде исследований описано применение
аутогенных костных блоков, которые перекры­
вали слоем костных материалов и мембрана­ 3.1.2 Структурированные
ми,10-11 однако такой подход сопряжен с выра­ коллагеновые мембраны
женным дискомфортом и высоким риском
осложнений со стороны донорской области.13-15 Структурирование, т.е. поперечная сш ивка кол­
Кроме того, по некоторым данным, аутогенные лагеновых волокон в ходе ультрафиолетового
костные блоки подвергаются относительно облучения, химической обработки или фермен­
быстрой резорбции, что снижает эффектив­ тации, позволяет увеличить срок резорбции
ность вмешательства.11-16 мембран. Такие мембраны сохраняют барьер­
Аутогенная костная стружка и сыпучие ную функцию дольше, чем натуральные колла­
костные материалы в сочетании с резорбируе- геновые,26’27 а срок резорбции зависит от степе­
мы ми мембранами также могут применяться ни структурирования.
для увеличения толщ ины альвеолярного греб­ Тем не менее при применении структуриро­
ня.17-20 Поскольку такие мембраны слишком ванны х мембран отмечаются их недостаточная
податливы и сами сохранять требуемую форму интеграция с тканями, плохая васкуляризация
не в состоянии, использование костных мате­ и низкая биосовместимость.27’28 На выражен­
риалов совершенно необходимо. В главе 11 опи­ ность перекрестной сшивки коллагеновых во­
сана методика Sausage Technique, которая по­ локон влияет технология этого процесса. В част­
зволяет преодолеть данное неудобство ности, биосовместимость мембраны снижается
коллагеновых мембран и приблизиться к эф­ при проведении химической сшивки с исполь­
фективности нерезорбируемых мембран с тита­ зованием глютаральдегида.29 Кроме того, неко­
новым каркасом.21-22 торые микроорганизмы полости рта продуци­
Как бы то ни было, резорбируемые мембраны руют коллагеназы, разрушающие коллагеновые
разного типа сильно отличаются друг от друга, волокна в случае обнажения мембраны.30
в частности структурированные коллагеновые Реэпителизация структурированных и нату­
или натуральные мембраны (с линейным распо­ ральных мембран также отличается.17’27 Рандо­
ложением коллагеновых волокон) (см. далее). мизированные контролируемые исследования

12
3.2 Научное подтверждение эффективности НКР для увеличения высоты альвеолярного гребня

показали, что при обнажении структурирован­ новая мембрана со сроком резорбции около
ных коллагеновых мембран утрачивается около 6 недель. Авторы не отметили разницы с точки
48,5 % объема костного материала, который они зрения эффективности увеличения костного
перекрывают.31 Вероятно, это связано с большей объема, но коллагеновая мембрана оказалась
устойчивостью таких мембран к резорбции и значительно проще в использовании.
более длительной реэпителизацией, а значит, Таким образом, срок резорбции не является
продолжительным периодом эксфолиации ча­ очень важны м параметром для НКР, а барьер­
стиц костного материала.17’31 ная функция мембраны имеет клиническое
значение только в течение первой недели после
операции.
3.1.3 Натуральные
коллагеновые мембраны
Натуральные коллагеновые мембраны в тканях 3.2 Научное подтверждение
подвергаются относительно быстрому разруш е­
нию в результате ферментативной активности эффективности НКР
макрофагов и полиморфноядерных лейкоци­
тов.32 Эффективность этих мембран подтвер­
для увеличения высоты
ждается многими долгосрочными исследова­ альвеолярного гребня
ниям и.33
Натуральные коллагеновые мембраны отли­ Эффективность НКР для увеличения высоты
чаются высокой биологической совместимо­ альвеолярного гребня была продемонстрирова­
стью, а также не препятствуют реваскуляриза- на, в том числе гистологически, в целом ряде
ции.28 Как известно, именно восстановление экспериментальных и клинических исследова­
кровоснабжения является ключевым условием ний.34-36 При этом обнажение и (или) инф ици­
новообразования костной ткани. Приблизи­ рование мембраны встречаются в 12,5-17 % слу­
тельно через 1 неделю после экспозиции таких чаев.35-37
мембран от их обнажившейся части не остается Кроме того, в одном из ретроспективных
даже следа.27 Этот фактор нужно учитывать многоцентровых исследований изучалась
при планировании реконструктивных вмеша­ 1-5-летняя выживаемость 123 имплантатов,
тельств. установленных после вертикальной НКР.38 При
В настоящее время продолжается дискуссия этом использовались три варианта лечения:
относительно того, какой параметр имеет боль­ комбинация нерезорбируемых мембран без ка­
шее значение - время резорбции или биосовме­ кого-либо костного материала (лишь кровяной
стимость (реваскуляризация). По данны м до­ сгусток), с аллогенной деминерализованной
клинических сравнительных исследований лиофилизированной костью (АДЛК) и с АКС.
нерезорбируемых и резорбируемых мембран,23 Оказалось, что увеличение высоты альвеоляр­
а также серий клинических случаев использо­ ного гребня на 4 мм достигалось только с помо­
вания натуральных коллагеновых мембран18 щью аутогенной костной стружки. При этом
при увеличении толщ ины альвеолярного греб­ общий успех им плантации составил 97,5 %, что
ня необходимости в медленной резорбции мем­ соответствует ее эффективности в нативной
бран нет. Urban и соавт.19’20 провели два про­ костной ткани.38 Во всех случаях применялись
спективных клинических исследования, в од­ нерезорбируемые мембраны (р-ПТФЭ), которые,
ном из которых применялась синтетическая как известно, часто обнажаются.22 Другие авто­
мембрана (ПГК-ТМК) со сроком резорбции ры отметили сопоставимую эффективность
4-6 месяцев, а в другом - натуральная коллаге- нерезорбируемых (р-ПТФЭ) и коллагеновых

13

i • • • К М ем браны и костные материалы

мембран.7 В рандомизированном клиническом


исследовании, направленном на изучение эф­ 3.3 Костные материалы
фективности вертикальной НКР с использова­
нием коллагеновых мембран с опорой на тита­ Как уже отмечалось, для НКР используют раз­
новые пластинки или нерезорбируемых ные виды костных материалов, в том числе
мембран с титановым каркасом (р-ПФТЭ), авто­ АКС, ККМ, аллогенные и синтетические (алло-
ры не обнаружили статистически значимой пластические), каж дый из которых обсуждает­
разницы с точки зрения осложнений.39 Тем не ся ниже.
менее во втором случае отмечался больший
объем новообразованной костной ткани. Через
6 лет после протезирования с опорой на им­ 3.3.1 Аутогенная костная стружка
плантаты новообразованная кость практически
не отличалась от нативной в обеих группах, но АКС легко адаптируется к любой костной по­
более выраженное ремоделирование наблюда­ верхности и не препятствует прорастанию кро­
лось при применении коллагеновой мемб­ веносных сосудов между частицами. Этот мате­
раны.40 риал имеет три важных свойства:
Следует отметить, что в настоящее время не- 1) остеокондуктивность (обеспечение каркаса
резорбируемые мембраны из р-ПТФЭ с титано­ для роста новой костной ткани); 2) остеогенный
вым каркасом не производятся. Относитель­ потенциал (благодаря содержанию мезенхи­
но недавно появились мембраны из плотного мальны х клеток); 3) остеоиндукция (благодаря
ПТФЭ (п-ПТФЭ), также с титановым каркасом. содержанию факторов роста). При измельчении
По данны м клинических и гистологических ис­ костного блока из него высвобождаются факто­
следований, комбинация такой мембраны со ры роста и живые клетки.
смесью АКС и ККМ может эффективно и без­ По данны м одного из исследований, корти­
опасно применяться для увеличения высоты кальная костная стружка обладает паракрин-
альвеолярного гребня верхней или нижней че­ ной активностью, что способствует новообразо­
люсти.41 Сравнительное исследование мембран ванию костной ткани. При изучении протеинов,
из р-ПТФЭ и п-ПТФЭ не показало статистически выделяющихся из внеклеточного матрикса кор­
значимой разницы между ними.42 Более того, тикальной костной стружки, выявили 43 фак­
при обнажении мембран вторые оказались тора роста, в том числе те, которые непосредст­
предпочтительнее, поскольку в меньшей степе­ венно влияют на формирование кости.44
ни подвергались контам инации микроорганиз­ В частности, удалось идентифицировать транс­
мами полости рта.43 формирующие факторы роста 61 и В2 (ТФР-fil и
В целом, можно сделать вывод, что для уве­ ТФР-62), стимулирую щ ий остеобласты фактор-1
личения высоты альвеолярного гребня с помо­ (СОФ-1) и галектин-1, а также различны е кост­
щью НКР необходимо стабилизировать форму ные морфогенетические протеины 45
мембраны. В противном случае результат будет Эффективность АКС при увеличении высо­
непрогнозируемым. Для стабилизации эла­ ты альвеолярного гребня подтверждается мно­
стичных мембран могут применяться титано­ гими исследованиями.38’40-46 Например, Urban
вая сетка или титановые пластинки для остео­ и соавт.46 использовали АКС в комбинации с
синтеза. нерезорбируемыми мембранами с титановым
каркасом (р-ПТФЭ) для увеличения высо­
ты гребня на 36 участках у 35 пациентов с по­
следующей установкой 82 имплантатов с окси­
дированной поверхностью. Период наблюдения
составил 1-6 лет после протезирования.

14
3.3 Костные материалы

Имплантаты устанавливали сразу после удале­ тельств, но сегодня в качестве альтернативы ей


ния нерезорбируемых мембран. Во избежание или в дополнение к ней применяют и другие
резорбции новообразованной кости поверх им­ костные материалы. Прежде всего, использова­
плантатов адаптировали коллагеновую мем­ ние неаутогенных материалов позволяет сни­
брану. Всех пациентов разделили на три зить дискомфорт, связанный с донорской зоной.
группы. В группе А замещ али один зуб, в груп­ ККМ представляет собой депротеинизиро-
пе В - несколько зубов, в группе С лечение про­ ванную и стерилизованную ксеногенную кость.
водили только на верхней челюсти с помощью Этот материал обладает остеокондуктивными
синус-лифтинга одновременно с увеличением свойствами, т.е. является каркасом, способ­
высоты альвеолярного отростка. На момент ствующим новообразованию костной ткани.
удаления мембраны среднее увеличение высо­ Частицы ККМ интегрируются в формирую­
ты гребня составило 5,5 мм (± 2,29 мм), а макси­ щуюся кость и медленно резорбируются,
мальное 12 мм. Среднее ремоделирование греб­ обеспечивая стабильный объем реконструиро­
ня через 12 месяцев после протезирования ванного гребня. Высокая остеиндуктивная спо­
достигло 1,01 мм (± 0,57 мм), после чего уровень собность объясняется сохранением естествен­
кости оставался стабильным в течение всего пе­ ной структуры материала. Благоприятная
риода наблюдения (до 6 лет). С точки зрения топография поверхности частиц ККМ облегчает
ремоделирования краевой кости статистически их смачиваемость кровью и формирование кро­
значимая разница между группами отсутство­ вяного сгустка, а внутренние сообщающиеся
вала. Общая выживаемость имплантатов соста­ каналы в частицах способствуют проникнове­
вила 100 %, а суммарный успех - 94,7 %. Merli и нию клеток и прорастанию сосудов.
соавт. отметили схожие показатели через 6 лет Известно, что при синус-лифтинге и устра­
после протезирования.40 нении мелких костных дефектов ККМ может
Таким образом, общий успех им плантации быть эффективен без каких-либо дополнитель­
в этих исследованиях38-40-46 соответствовал дол­ ных материалов. Кроме того, его эффектив­
госрочным результатам им плантации после ность в чистом виде изучалась при увеличе­
увеличения толщ ины гребня,12 а также в натив­ нии высоты и толщ ины альвеолярного
ную кость.47-50 И ны ми словами, АКС может гребня.33 По данны м одного рандомизирован­
успешно применяться для увеличения высо­ ного клинического исследования, через 9 меся­
ты гребня, при условии достаточной квалифи­ цев после реконструктивного вмешательства
кации хирурга. Использование этого материала отмечались схожие результаты при использо­
является неотъемлемой составляющей рекон­ вании ККМ в чистом виде или в сочетании с
структивных вмешательств, направленных на разны м объемом АКС.51
увеличение толщ ины и высоты альвеолярно­ Тем не менее в другом рандомизированном
го гребня. Следует также отметить, что аутоген­ клиническом исследовании при меньшей со­
ная кость весьма экономична и может быть по­ ставляющей АКС в смеси с ККМ наблюдали
лучена в требуемом объеме из внутри- и значительно меньш ий объем костной регенера­
внеротовых источников, причем в настоящее ции, хотя гистологические отличия отсутство­
время разработаны малотравматичные методи­ вали.52 Это исследование показало разницу
ки получения костных трансплантатов. между реконструктивными вмешательствами
и синус-лифтингом. В частности, частицы ККМ,
расположенные по периферии, часто не так
3.3.2 Ксеногенный костный минерал хорошо интегрируются с новообразованной
костью, как при использовании их в смеси с
Аутогенная кость продолжает считаться золо­ АКС. Внеклеточные протеины и жизнеспособ­
тым стандартом для реконструктивных вмеша­ ные клетки, которые содержатся в АКС, могут

15
М ем браны и костные материалы

Рис. 3-la-3-ld. Гистологическая картина через 8 месяцев после увеличения толщины


альвеолярного гребня верхней челюсти с помощью равных частей АКС и ККМ, а также
нерезорбируемой мембраны (п-ПТФЭ). Заживление протекало без особенностей, (а) На срезе отмечается
нативная костная ткань, которая граничит с новообразованной костью (* 50). (Ь) Новообразованная
плотная кость с включениями частиц ККМ (х 100). (с и d) В результате деятельности остеобластов
на частицах ККМ откладывается плотная и рыхлая костная ткань (* 200 и * 400, соответственно).
Признаков воспаления соединительной ткани нет

16
3.3 Костные материалы

Рис. 3-2a-3-2d. Гистологическая картина через 9 месяцев после увеличения толщины


альвеолярного гребня верхней челюсти с помощью равных частей АКС и ККМ, а также
нерезорбируемой мембраны (п-ПТФЭ). Заживление протекало без особенностей, (а) Общая картина
среза (х 50). (Ь) Новообразованная костная ткань вокруг частиц ККМ. (с) Активность остеобластов
приводит к формированию остеоида и новообразованию костной ткани на поверхности частиц ККМ.
АКС резорбируется без воспалительной реакции, отмечается губчатое вещество (* 200). (d) Частицы ККМ
и АКС окружены незрелой новообразованной костной тканью, после которой располагаются слои
формирующегося остеона; ремоделирование (* 200). Признаков воспаления соединительной ткани нет

17
М ем браны и костные материалы

активировать формирование костной ткани (AMJIK), представленная только губчатым ве­


даже на удалении от костных стенок дефекта. ществом, обладает выраженной остеокондук-
Устранение 10 дефектов альвеолярного греб­ тивной способностью благодаря высокой пори­
ня у восьми пациентов гистологически и гис- стости своей структуры. Кортикально-губчатая
томорфометрически подтвердило высокую AMJIK отличается большей стабильностью
эффективность комбинации мембран (р-ПТФЭ) объема и достаточно высокой остеокондуктив-
со смесью равных частей АКС и ККМ.53 Через ностью. Наиболее высокую стабильность про­
6-9 месяцев после операции среднее увеличение странства обеспечивает кортикальная AMJIK.
высоты гребня составило 3,15 мм (стандартное Аллогенная деминерализованная лиофилизи­
отклонение (СО) ± 1,12 мм). Гистологическое ис­ рованная кость обладает остеоиндуктивной
следование показало новообразование костной способностью, но относительно быстро резор-
ткани и ремоделирование АКС и частиц ККМ. бируется.
Эффективность смеси равных частей ККМ и Нужно отметить, что аллогенная кость ш и­
АКС для увеличения высоты и толщ ины аль­ роко применяется для НКР. Simion и соавт.37
веолярного гребня подтверждена и в других ис­ сравнили АДЛК с АКС при увеличении высоты
следованиях.19-20'41 В двух работах увеличение альвеолярного гребня. Клинические и гистоло­
толщ ины гребня достигло в среднем 5,5 мм. гические результаты оказались практически
Увеличение высоты гребня также в среднем со­ одинаково успешными, однако в группе АДЛК
ставило 5,5 мм (максимум 9 мм). Гистологиче­ отмечалось несколько меньшее увеличение вы­
ски наблюдали ремоделирование АКС, частицы соты по сравнению с АКС (3,1 и 5,02 мм, соответ­
ККМ плотно интегрировались с новообразован­ ственно). После установки имплантатов в груп­
ной костной тканью разной степени зрелости. пе АДЛК ремоделирование костной ткани в
Наряду с этим отмечалось формирование кро­ период от 1 года до 4 лет варьировало в преде­
веносных сосудов, воспалительная реакция от­ лах 1-4 мм, что больше, чем в группе АКС.38-46
сутствовала. Гистоморфометрический анализ Ины ми словами, АДЛК не является лучш им
показал увеличение объема кости на 36,6 %, вариантом для увеличения высоты гребня
представленного новообразованной костной из-за недостаточной стабильности результата.
тканью (19,6 %) и остаточным костным материа­ В одном из исследований на симметричных
лом (17 %). АКС ремоделировалась, ККМ и кост­ участках полости рта у каждого из пяти паци­
номозговое пространство составляли 16,6 и ентов сравнили АКС с комбинацией АДЛК
46,8 % объема, соответственно. Эти результаты и кортикально-губчатой костной стружки.54
согласуются с данны м и Simion и соавт.37 Таким В обеих группах увеличение высоты гребня
образом, смесь равных частей ККМ и АКС ка­ оказалось сопоставимым и составило 4,1-4,7 мм.
жется оптимальной для увеличения толщ ины Через 6 лет после им плантации также отмеча­
и высоты альвеолярного гребня с помощью лись благоприятные результаты, но представ­
НКР (рис. 3-1 и 3-2). ленные данные были общими и без распреде­
ления по группам.55 Долгосрочных наблюдений
после увеличения высоты альвеолярного греб­
3.3.3 Аллогенные костные материалы ня с помощью аллогенных материалов пока не­
много, но результаты устранения относительно
Аллогенный костный материал получают пу­ небольших вертикальных дефектов (до 5 мм)
тем специальной обработки трупной кости. весьма убедительны. В исследовании 2015 г. у
В зависимости от процесса приготовления ал- нескольких пациентов с одной стороны челю­
логенная кость может быть минерализованной сти применяли смесь равных частей АМЛК и
или деминерализованной. Аллогенная м ине­ АКМ, а с другой - только АМЛК.56 Кроме того, в
рализованная лиофилизированная кость этой работе для стабилизации бесклеточного

18
3.3 Костные материалы • • • •

дермального матрикса использовались опор­ успешно использовались при синус-лифтинге и


ные винты.56 Увеличение высоты гребня с обе­ в лунках после удаления зубов.59,60
их сторон составило около 3 мм, что нужно Несмотря на обнадеживающие результаты,
учитывать при проведении сравнительного следует помнить, что строгих научных данных
анализа. Наряду с этим следует принимать во о применении синтетических материалов для
внимание разницу между использованием увеличения толщ ины и высоты альвеолярного
опорных винтов и методикой Sausage Technique гребня, нет.
(см. главу 11). По мнению автора этой книги,
применение таких винтов для увеличения тол­
щ ины альвеолярного гребня имеет больше не­ 3.3.5 Выводы
достатков, чем достоинств, поскольку ограни­
чивает объем костной регенерации. В данной В настоящее время аутогенная кость остается
книге, в первую очередь в главах 11 и 20, описа­ золотым стандартом и является наиболее эф­
но значительно большее увеличение толщ и­ фективным из всех костных материалов. И все-
ны гребня, по сравнению с результатами таки при необходимости значительного уве­
Caldwell и соавт.,56 что также указывает на личения объема альвеолярного гребня
предпочтительность применения АКС.19-20'41'46-52 предпочтительнее применение смеси равных
Способность аллогенных материалов участво­ частей ККМ и АКС.
вать в регенерации костной ткани доказана, од­ Именно такая смесь использовалась в боль­
нако для оценки стабильности полученных шинстве клинических случаев, представлен­
результатов необходимы дополнительные дол­ ных в этой книге. Безусловно, по мере совер­
госрочные исследования. шенствования материалов и методов подходы к
реконструктивным вмешательствам могут из­
мениться, но описанные далее биологические и
3.3.4 Синтетические костные материалы хирургические принципы универсальны и
останутся актуальны ми еще долго. Соблюде­
Вне всяких сомнений, у синтетических (алло- ние этих принципов обеспечивает успех тера­
пластических) заменителей костной ткани в пии.
стоматологии хорошие перспективы. Тем не ме­
нее в настоящее время качество этих материа­
лов оставляет желать лучшего. Основная про­
блема заключается в отсутствии естественной
структуры синтетических материалов. Их сма­
чиваемость значительно меньше, чем костных
материалов натурального происхождения, а
значит, синтетические заменители хуже про­
питываются кровью и плохо интегрируются с
новообразованной костной тканью.
По данны м рандомизированных контроли­
руемых исследований, при устранении щеле­
видных дефектов ККМ и бета-трикальций фос­
фат (ТКФ) демонстрируют схожие гистоло­
гические и гистоморфометрические результа­
ты.57 Dahlin сравнил ККМ со смесью ТКФ
и гидроксиапатита (ГА).58 Кроме того, в ряде ис­
следований разные комбинации ГА и ТКФ

19

• • • ■{ М ем браны и костные материалы

активировать формирование костной ткани (AMJIK), представленная только губчатым ве­


даже на удалении от костных стенок дефекта. ществом, обладает выраженной остеокондук-
Устранение 10 дефектов альвеолярного греб­ тивной способностью благодаря высокой пори­
ня у восьми пациентов гистологически и гис- стости своей структуры. Кортикально-губчатая
томорфометрически подтвердило высокую AMJIK отличается большей стабильностью
эффективность комбинации мембран (р-ПТФЭ) объема и достаточно высокой остеокондуктив-
со смесью равных частей АКС и ККМ.53 Через ностью. Наиболее высокую стабильность про­
6-9 месяцев после операции среднее увеличение странства обеспечивает кортикальная AMJIK.
высоты гребня составило 3,15 мм (стандартное Аллогенная деминерализованная лиофилизи­
отклонение (СО) ± 1,12 мм). Гистологическое ис­ рованная кость обладает остеоиндуктивной
следование показало новообразование костной способностью, но относительно быстро резор-
ткани и ремоделирование АКС и частиц ККМ. бируется.
Эффективность смеси равных частей ККМ и Нужно отметить, что аллогенная кость ш и­
АКС для увеличения высоты и толщ ины аль­ роко применяется для НКР. Simion и соавт.37
веолярного гребня подтверждена и в других ис­ сравнили АДЛК с АКС при увеличении высоты
следованиях.^19,2°,41 g двух работах увеличение альвеолярного гребня. Клинические и гистоло­
толщ ины гребня достигло в среднем 5,5 мм. гические результаты оказались практически
Увеличение высоты гребня также в среднем со­ одинаково успешными, однако в группе АДЛК
ставило 5,5 мм (максимум 9 мм). Гистологиче­ отмечалось несколько меньшее увеличение вы­
ски наблюдали ремоделирование АКС, частицы соты по сравнению с АКС (3,1 и 5,02 мм, соответ­
ККМ плотно интегрировались с новообразован­ ственно). После установки имплантатов в груп­
ной костной тканью разной степени зрелости. пе АДЛК ремоделирование костной ткани в
Наряду с этим отмечалось формирование кро­ период от 1 года до 4 лет варьировало в преде­
веносных сосудов, воспалительная реакция от­ лах 1-4 мм, что больше, чем в группе АКС.38’46
сутствовала. Гистоморфометрический анализ Ины ми словами, АДЛК не является лучш им
показал увеличение объема кости на 36,6 %, вариантом для увеличения высоты гребня
представленного новообразованной костной из-за недостаточной стабильности результата.
тканью (19,6 %) и остаточным костным материа­ В одном из исследований на симметричных
лом (17 %). АКС ремоделировалась, ККМ и кост­ участках полости рта у каждого из пяти паци­
номозговое пространство составляли 16,6 и ентов сравнили АКС с комбинацией АДЛК
46,8 % объема, соответственно. Эти результаты и кортикально-губчатой костной стружки.54
согласуются с данны м и Simion и соавт.37 Таким В обеих группах увеличение высоты гребня
образом, смесь равных частей ККМ и АКС ка­ оказалось сопоставимым и составило 4,1-4,7 мм.
жется оптимальной для увеличения толщ ины Через 6 лет после им плантации также отмеча­
и высоты альвеолярного гребня с помощью лись благоприятные результаты, но представ­
НКР (рис. 3-1 и 3-2). ленные данные были общими и без распреде­
ления по группам.55 Долгосрочных наблюдений
после увеличения высоты альвеолярного греб­
3.3.3 Аллогенные костные материалы ня с помощью аллогенных материалов пока не­
много, но результаты устранения относительно
Аллогенный костный материал получают пу­ небольших вертикальных дефектов (до 5 мм)
тем специальной обработки трупной кости. весьма убедительны. В исследовании 2015 г. у
В зависимости от процесса приготовления ал- нескольких пациентов с одной стороны челю­
логенная кость может быть минерализованной сти применяли смесь равных частей АМЛК и
или деминерализованной. Аллогенная мине­ АКМ, а с другой - только АМЛК.56 Кроме того, в
рализованная лиофилизированная кость этой работе для стабилизации бесклеточного

18
3.3 Костные материалы < • • •

дермального матрикса использовались опор­ успешно использовались при синус-лифтинге и


ные винты.56 Увеличение высоты гребня с обе­ в лунках после удаления зубов.59-60
их сторон составило около 3 мм, что нужно Несмотря на обнадеживающие результаты,
учитывать при проведении сравнительного следует помнить, что строгих научных данных
анализа. Наряду с этим следует принимать во о применении синтетических материалов для
внимание разницу между использованием увеличения толщ ины и высоты альвеолярного
опорных винтов и методикой Sausage Technique гребня, нет.
(см. главу 11). По мнению автора этой книги,
применение таких винтов для увеличения тол­
щ ины альвеолярного гребня имеет больше не­ 3.3.5 Выводы
достатков, чем достоинств, поскольку ограни­
чивает объем костной регенерации. В данной В настоящее время аутогенная кость остается
книге, в первую очередь в главах 11 и 20, описа­ золотым стандартом и является наиболее эф­
но значительно большее увеличение толщ и­ фективным из всех костных материалов. И все-
ны гребня, по сравнению с результатами таки при необходимости значительного уве­
Caldwell и соавт.,56 что также указывает на личения объема альвеолярного гребня
предпочтительность применения АКС.19’20’41-46-52 предпочтительнее применение смеси равных
Способность аллогенных материалов участво­ частей ККМ и АКС.
вать в регенерации костной ткани доказана, од­ Именно такая смесь использовалась в боль­
нако для оценки стабильности полученных шинстве клинических случаев, представлен­
результатов необходимы дополнительные дол­ ных в этой книге. Безусловно, по мере совер­
госрочные исследования. шенствования материалов и методов подходы к
реконструктивным вмешательствам могут из­
мениться, но описанные далее биологические и
3.3.4 Синтетические костные материалы хирургические принципы универсальны и
останутся актуальны ми еще долго. Соблюде­
Вне всяких сомнений, у синтетических (алло- ние этих принципов обеспечивает успех тера­
пластических) заменителей костной ткани в пии.
стоматологии хорошие перспективы. Тем не ме­
нее в настоящее время качество этих материа­
лов оставляет желать лучшего. Основная про­
блема заключается в отсутствии естественной
структуры синтетических материалов. Их сма­
чиваемость значительно меньше, чем костных
материалов натурального происхождения, а
значит, синтетические заменители хуже про­
питываются кровью и плохо интегрируются с
новообразованной костной тканью.
По данны м рандомизированных контроли­
руемых исследований, при устранении щ еле­
видных дефектов ККМ и бета-трикальций фос­
фат (ТКФ) демонстрируют схожие гистоло­
гические и гистоморфометрические результа­
ты.57 Dahlin сравнил ККМ со смесью ТКФ
и гидроксиапатита (ГА).58 Кроме того, в ряде ис­
следований разные комбинации ГА и ТКФ

19
fit* ^ М ем браны и костные материалы

13. Nkenke E, Schultze-Mosgau S, Radespiel-Troger M,


3.4 Литература Kloss F, Neukam FW. Morbidity of harvesting of chin
grafts: a prospective study. Clin Oral Implants Res
2001;12:495-502.
1. D ahlin С, Andersson L, Linde A. Bone augm entation at 14. Nkenke E, Weisbach V, W inckler E, et al. Morbidity of
fenestrated implants by an osteopromotive membrane harvesting of bone grafts from the iliac crest for
technique. A controlled clinical study. Clin Oral Implants preprosthetic augm entation procedures: a prospective
Res 1991;2:159-165. study. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:157-163.
2. Dahlin C, Lekholm U, Linde A. Membrane-induced bone 15. Raghoebar GM, Louwerse C, Kalk WW, Vissink M.
augmentation at titanium implants. A report on ten Morbidity of chin bone harvesting. Clin Oral Implants
fixtures followed from 1 to 3 years after loading. Int J Res 2001;12:503-507.
Periodontics Restorative Dent 1991;11:273-281.
16. Maiorana C, Beretta M, Salina S, Santoro F. Reduction of
3. Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ. Bone autogenous bone graft resorption by means of bio-oss
regeneration around titanium dental implants in coverage: a prospective study. Int J Periodontics
dehisced defect sites: a clinical study. Int J Oral Maxillofac Restorative Dent 2005;25:19-25.
Implants 1992;7:233-245.
17. Friedmann A, Strietzel FP, M aretzki B, Pitaru S,
4. Mellonig JT, Triplett RG. Guided tissue regeneration and Bernimoulin JP. Observations on a new collagen barrier
endosseous implants. Int J Periodontics Restorative Dent membrane in 16 consecutively treated patients. Clinical
1993;13:109-119. and histological findings. J Periodontal 2001;72:1616-1623.
5. Shanam an RH. A retrospective study of 237 sites treated 18. Hammerle CH, Jung RE, Yaman D, Lang NP. Ridge
consecutively w ith guided tissue regeneration. Int J augm entation by applying bioresorbable membranes and
Periodontics Restorative Dent 1994;14:292-301. deproteinized bovine bone mineral: a report of twelve
6. Dahlin C, Lekholm U, Becker W, et al. Treatment of consecutive cases. Clin Oral Implants Res 2008;19:19-25.
fenestration and dehiscence bone defects around oral 19. Urban IA, N agursky H, Lozada JL. Horizontal ridge
implants using the guided tissue regeneration technique: augm entation w ith a resorbable membrane and
a prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac particulated autogenous bone w ith or w ithout anorganic
Implants 1995;10:312-318. bovine bone-derived mineral: a prospective case series
7. Simion M, Misitano U, Gionso L, Salvato A. Treatment of in 22 patients. Int J Oral Maxillofac Implants
dehiscences and fenestrations around dental implants 2011;26:404-414.
using resorbable and nonresorbable membranes 20. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL, Nagy K. Horizontal
associated w ith bone autografts: a comparative clinical ridge augmentation with a collagen membrane and a
study. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:159-167. combination of particulated autogenous bone and
8. Palmer RM, Smith BJ, Palmer PJ, Floyd PD, Johannson anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective
CB, Albrektsson T. Effect of loading on bone regenerated case series in 25 patients. Int J Periodontics Restorative
at implant dehiscence sites in humans. Clin Oral Dent 2013;33:299-307.
Implants Res 1998;9:283-291. 21. Zitzmann NU, Scharer P, Marinello CP. Long-term results
9. Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration of implants treated w ith guided bone regeneration: a
and enlargement of jaw bone using guided tissue 5-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants
regeneration. Clin Oral Implants Res 1990;1:22-32. 2001;16:355-366.

10. Buser D, Dula K, H irt HP, Schenk RK. Lateral ridge 22. Zitzmann NU, Naef R, Scharer P. Resorbable versus
augm entation using autografts and barrier membranes: a nonresorbable membranes in combination w ith Bio-Oss
clinical study w ith 40 partially edentulous patients. J for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac
Oral Maxillofac Surg 1996;54:420-432. Implants 1997;12:844-852.

11. von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation 23. Schwarz F, Rothamel D, Herten M, et al.
using autogenous block grafts and the guided bone Immunohistochemical characterization of guided bone
regeneration technique w ith collagen membranes: a regeneration at a dehiscence-type defect using different
clinical study w ith 42 patients. Clin Oral Implants Res barrier membranes: an experimental study in dogs. Clin
2006;17:359-366. Oral Implants Res 2008;19:402-415.

12. Buser D, Ingimarsson S, Dula K, Lussi A, H irt HP, Belser 24. Alpar B, Leyhausen G, Giinay H, G eurtsen W.
UC. Long-term stability of osseointegrated implants in Compatibility of resorbable and nonresorbable guided
augmented bone: a 5-year prospective study in partially tissue regeneration membranes in cultures of prim ary
edentulous patients. Int J Periodontics Restorative Dent hum an periodontal ligament fibroblasts and hum an
2002;22:109-117. osteoblast-like cells. Clin Oral Investig 2000;4:219-225.

20
3.4 Литература

25. Stavropoulos F, Dahlin С, Ruskin JD, Johansson C. A 38. Merli M, Migani M, Bernardelli F, Esposito M. Vertical
comparative study of barrier membranes as graft bone augmentation w ith dental implant placement:
protectors in the treatm ent of localized bone defects. An efficacy and complications associated w ith 2 different
experimental study in a canine model. Clin Oral Implants techniques. A retrospective cohort study. Int J Oral
Res 2004;15:435-442. Maxillofac Implants 2006;21:600-606.
26. Pitaru S, Tal H, Soldinger M, Grosskopf A, Noff M. Partial 39. Merli M, Moscatelli M, Mariotti G, Rotundo R, Bernardelli
regeneration of periodontal tissues using collagen F, Nieri M. Bone level variation after vertical ridge
barriers. Initial observations in the canine. J Periodontol augmentation: resorbable barriers versus titanium -
1988;59:380-386. reinforced barriers. A 6-year double-blind randomized
clinical trial. In J Oral Maxillofac Implants 2014;29:905-
27. Paul BF, Mellonig JT, Towle HJ 3rd, Gray JL. Use of a
913.
collagen barrier to enhance healing in hum an periodontal
furcation defects. Int J Periodontics Restorative Dent 40. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K.
1992;12:123-131. Vertical ridge augmentation w ith titanium-reinforced,
dense-PTFE membranes and a combination of
28. Rothamel D, Schwarz F, Sager M, Herten M, Sculean A,
particulated autogenous bone and anorganic bovine
Becker J. Biodegradation of differently cross-linked
bone-derived mineral: a prospective case series in 19
collagen membranes: an experimental study in the rat.
patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:185-193.
Clin Oral Implants Res 2005;16:369-378.
41. Ronda M, Rebaudi A, Torelli L, Stacchi C. Expanded vs.
29. Rothamel D, Schwarz F, Sculean A, Herten M, Scherbaum
dense polytetrafluoroethylene membranes in vertical
W, Becker J. Biocompatibility of various collagen
ridge augmentation around dental implants: a prospective
membranes in cultures of hum an PDL fibroblasts and
randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants
hum an osteoblast-like cells. Clin Oral Implants Res
Res 2014;25:859-866.
2004;15:443-449.
42. Fotek PD, Neiva RF, Wang HL. Comparison of dermal
30. Sela MN, Kohavi D, Krausz E, Steinberg D, Rosen G.
matrix and polytetrafluoroethylene membrane for socket
Enzymatic degradation of collagen-guided tissue
bone augmentation: a clinical and histologic study. J
regeneration membranes by periodontal bacteria. Clin
Periodontol 2009; 80:776-785.
Oral Implants Res 2003;14:263-268.
43. Caballe-Serrano J, Bosshardt DD, Buser D, Gruber R.
31. Park SH, Lee KW, Oh TJ, Misch CE, Shotwell J, Wang HL.
Proteomic analysis of porcine bone-conditioned medium.
Effect of absorbable membranes on sandwich bone
Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:1208-1215.
augmentation. Clin Oral Implants Res 2008;19:32-41.
44. Urist MR. Bone: formation by autoinduction. Science
32. Tatakis DN, Promsudthi A, Wikesjo UM. Devices for
1965;150:893-899.
periodontal regeneration. Periodontol 2000 1999;19:59-73.
45. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long­
33. Jung RE, Fenner N, Hammerle CH, Zitzmann NU. Long­
term evaluation of osseointegrated implants inserted at
term outcome of implants placed w ith guided bone
the time or after vertical ridge augmentation. A
regeneration (GBR) using resorbable and non-resorbable
retrospective study on 123 implants w ith 1-5 year
membranes after 12-14 years. Clin Oral Implants Res
follow-up. Clin Oral Implants Res 2001;12:35-45.
2013;24:1065-1073.
46. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
34. Jovanovic SA, Schenk RK, Orsini M, Kenney EB.
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
Supracrestal bone formation around dental implants: an
three clinical scenarios prior to implant placement: a
experimental dog study. Int J Oral Maxillofac Implants
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
1995;10:23-31.
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
35. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation
47. Lekholm U, van Steenberghe D, H errm ann I, et al.
using a membrane technique associated with
Osseointegrated implants in the treatm ent of partially
osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative
edentulous jaws: a prospective 5-year multicenter study.
Dent 1994;14:496-511.
Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:627-635.
36. Tinti C, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation:
48. Adell R, Lekholm U, Rockier B, Branemark PI. A 15-year
surgical protocol and retrospective evaluation of 48
study of osseointegrated implants in the treatm ent of the
consecutively inserted implants. Int J Periodontics
edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.
Restorative Dent 1998;18:435-443.
49. Adell R. Clinical results of osseointegrated implants
37. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A.
supporting fixed prostheses in edentulous jaws. J
Vertical ridge augmentation around dental implants using
Prosthet Dent 1983;50:251-254.
a membrane technique and autogenous bone or allografts
in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:8-
23.

21
М ем браны и костные материалы

50. Adell R, Eriksson В, Lekholm U, Branemark PI, Jemt T. 56. Caldwell GR, Mills MP, Finlayson R, Mealey BL. Lateral
Long-term follow-up study of osseointegrated implants alveolar ridge augm entation using tenting screws,
in the treatm ent of totally edentulous jaws. Int J Oral acellular dermal matrix, and freeze-dried bone allograft
Maxillofac Implants 1990;5:347-359. alone or w ith particulate autogenous bone. Int J
Periodontics Restorative Dent 2015;35:75-83.
51. H allm an M, Sennerby L, Lundgren S. A clinical and
histologic evaluation of implant integration in the 57. Merli M, Moscatelli M, Mariotti G, et al. Membranes and
posterior maxilla after sinus floor augm entation w ith Bone Substitutes in a One-Stage Procedure for Horizontal
autogenous bone, bovine hydroxyapatite, or a 20:80 Bone Augmentation: A Histologic, Double-Blind Parallel
mixture. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:635-643. Randomized Controlled Trial. Int J Periodontics
Restorative Dent 2015;35:463-471.
52. Mordenfeld A, Johansson CB, Albrektsson T, H allm an M.
A randomized and controlled clinical trial of two 58. Dahlin C, Obrecht M, Dard M, Donos N. Bone tissue
different compositions of deproteinized bovine bone and modelling and remodelling following guided bone
autogenous bone used for lateral ridge augmentation. regeneration in combination w ith biphasic calcium
Clin Oral Implants Res 2014;25:310-320. phosphate materials presenting different microporosity.
Clin Oral Implants Res 2015;26:814-822.
53. Simion M, Fontana F, Rasperini G, M aiorana C. Vertical
ridge augm entation by expanded-poly tetrafluoroethylene 59. Mardas N, Chadha V, Donos N. Alveolar ridge
membrane and a combination of intraoral autogenous preservation w ith guided bone regeneration and a
bone graft and deproteinized anorganic bovine bone (Bio synthetic bone substitute or a bovine-derived xenograft:
Oss). Clin Oral Implants Res 2007;18:620-629. a randomized, controlled clinical trial. Clin Oral Implants
Res 2010;21:688-698.
54. Fontana F, Santoro F, Maiorana C, Iezzi G, Piattelli A,
Simion M. Clinical and histologic evaluation of allogeneic 60. Frenken JW, Bouwman WF, Bravenboer N, Zijderveld
bone matrix versus autogenous bone chips associated SA, Schulten EA, ten Bruggenkate CM. The use of
w ith titanium -reinforced e-PTFE membrane for vertical Straum ann Bone Ceramic in a m axillary sinus floor
ridge augmentation: a prospective pilot study. Int J Oral elevation procedure: a clinical, radiological, histological
Maxillofac Implants 2008;23:1003-1012. and histomorphometric evaluation w ith a 6-month
healing period. Clin Oral Implants Res 2010;21:201-208.
55. Fontana F, Grossi GB, Fimano M, Maiorana C.
Osseointegrated implants in vertical ridge augmentation
w ith a nonresorbable membrane: a retrospective study of
75 implants w ith 1 to 6 years of follow-up. Int J
Periodontics Restorative Dent 2015;35:29-39.
Внутриротовые донорские участки
для получения аутогенных
костных трансплантатов

Аутогенная костная стружка (АКС) широко При наличии передних зубов ниж ней челю­
применяется при направленной костной реге­ сти трансплантация кости из подбородочной
нерации (НКР) для увеличения высоты и тол­ области может привести к нарушению их чув­
щ ины альвеолярного гребня. При этом смеши­ ствительности, поэтому м анипуляцию следует
вание АКС с другими костными материалами проводить очень осторожно.
позволяет двукратно увеличить объем рекон­ Перед выполнением распилов хирург дол­
струкции и снизить травматичность получе­ жен получить четкое представление об анато­
ния аутогенной кости. мических особенностях подбородочной обла­
В данной главе описаны традиционные и сти, в том числе с помощью конусно-лучевой
относительно щ адящ ие методики забора кост­ компьютерной томографии (KJIKT). Верхний
ных трансплантатов из внутриротовых источ­ распил рекомендуется проводить на 5 мм апи-
ников. кальнее верхушек корней зубов, боковые распи­
лы - на 5 мм кпереди от петли подбородочного
нерва, а ниж ний - на 5 мм кверху от ниж­
ней границы челюсти.1 Кроме того, нецелесооб­
4.1 Подбородочный симфиз разно делать распилы глубже чем на 2-3 мм
в губчатую кость (рис. 4-1).1
Недавно подбородочный симфиз был наиболее
популярным источником донорской кости, но в
настоящее время к этой области прибегают все
реже, в том числе в практике автора. Для вы пи­
ливания костных фрагментов применяются
боры, трепаны, пилы или пьезоэлектрические
насадки.

23
Внутриротовы е донорские участки для получения аутогенны х костных трансплантатов

X - jji.
У* litS f
• Ч Яр \ *г

' ц/ i *» Ь г г

**..4..V'
2 '

Рис. 4-1 (1-9). Получение аутогенного трансплантата из подбородочного симфиза. В данном случае
большой объем кости необходим для реконструкции атрофированного альвеолярного отростка верхней
челюсти (подробнее см. рис. 20-7). (1 и 2) Сначала сделали пять круглых пропилов трепаном диаметром
8 мм. (3) Затем немного корональнее сделали четыре пропила более тонким трепаном (диаметр 6 мм)

24
4.1 Подбородочный симфиз Л • •• !

л ч ••
•л
ч / j
Л*

I
If' ;
^
.
- о
к :■

*ту
» V
ч ь ,‘
V

-V /
л ?Г« о

Рис. 4-1 продолжение. (4) Вид после извлечения костных фрагментов. Глубина пропила составляла
3 мм и достигала губчатой кости. (5) В данном случае костные полости в донорской зоне
заполнили частицами ККМ, поскольку в переднем отделе нижней челюсти планировалась установка
имплантатов. (6) Костные дефекты перекрыли двумя коллагеновыми мембранами

25
Внутриротовые донорские участки для получения аутогенны х костных трансплантатов

\
«■*

Рис. 4-1 окончание. (7) Рану в донорской зоне ушили послойно, сначала горизонтальными
внутренними матрацными швами (Monocryl 5-0, Ethicon). (8) Для сведения краев раны наложили
пять внутренних матрацных швов. (9) Окончательное ушивание провели непрерывным замыкающим
обвивным швом

26
4.1 Подбородочный симфиз Ц

Рис. 4-2 (1-3). Получение костного


трансплантата из ветви нижней челюсти.
(1) Окклюзионный вид после проведения первого
разреза параллельно наружной косой линии
примерно на 3 мм от слизисто-десневого
соединения. (2) Перекрывающие пропилы кости
сделаны трепаном диаметром 6 мм. (3) Вид после
извлечения костных фрагментов

27
Внутриротовые донорские участки для получения аутогенны х костных трансплантатов

Рис. 4-3 (1-5). Получение костного трансплантата из ветви нижней челюсти без перекрывающих
пропилов (предпочтительный подход). (1) Пропилы не наслаиваются друг на друга и сделаны трепаном
диаметром 6 мм. (2) Вид после извлечения костных фрагментов. (3) Удалось получить достаточно
большой объем кости. (4) Для измельчения костных фрагментов используется костная мельница Quetin.
(5) Костная стружка

4.2 Ветвь нижней челюсти ков. Эти инструменты позволяют относительно


щадяще получить довольно большой объем
В настоящее время при реконструктивных сто­ костной стружки (рис. 4-5-4-6).
матологических вмешательствах в качестве Нужно помнить о том, что забор аутогенной
внутриротовой донорской области чащ е всего кости следует проводить как можно менее инва­
используется ветвь нижней челюсти. В этом зивно и с наименьш им риском повреждения
случае перед операцией также очень важно ви­ анатомических структур. Как уже отмечалось,
зуализировать особенности строения этого эффективность смеси АКС с другими костными
участка с помощью KJIKT. материалами позволяет снизить объем аутоген­
Автор данной книги предпочитает получать ной кости. Таким образом, в большинстве случа­
костные трансплантаты методом, представлен­ ев можно ограничиться использованием кост­
ным на рис. 4-2 и 4-3. Совершенствование кост­ ных скребков.
ных материалов и необходимость снижения ин-
вазивности методик забора аутогенной кости
способствовали популяризации костных скреб­

28
4.2 Ветвь нижней челюсти

Рис. 4-4. Получение костного трансплантата из ветви нижней челюсти для реконструкции
атрофированного альвеолярного отростка верхней челюсти (см. главу 20). (1 и 2) Получение нескольких
костных фрагментов из ветви нижней челюсти. АКС смешали с ККМ, чтобы получить достаточный
объем

Рис. 4-5 (1 и 2). Костный скребок (Micros, Meta) используется для получения АКС из ветви нижней
челюсти через тоннельный доступ. (1) Костный скребок введен в тоннель. (2) Отмечается значительный
объем АКС, полученной скребком
Внутриротовые донорские участки для получения аутогенны х костных трансплантатов

Рис. 4-6 (1-6). Применение большого костного скребка (Safescraper, Meta). Сочетание скребка
и трепана позволяет получить довольно большой объем аутогенной кости для трансплантации.
(1 и 2) Значительный объем АКС, полученной большим скребком. (3) Скребок и трепаны используются
для реконструкции при выраженной атрофии альвеолярного гребня. (4) Костная стружка
после измельчения крупных фрагментов кости. (5) АКС смешивают с ККМ. (6) Большой объем
костной смеси используется для реконструкции альвеолярного отростка

, _ п 1. Hunt DR, Jovanovic SA. Autogenous bone harvesting: a


т’.З J I И ТС D3TVD3 chin graft technique for particulate and monocortical
1 bone blocks. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19:
165-173.

30

1
Топографическая анатомия
дна полости рта

Знание топографической анатомии дна полости ческие ориентиры, имеющие большое клиниче­
рта позволяет эффективно и безопасно выпол­ ское значение, а также особенности мускулату­
нять хирургические манипуляции на нижней ры, кровоснабжения, иннервации, строения
челюсти. Далее обсуждаются основные анатоми­ слюнных желез. Чтобы более подробно узнать об

Рис. 5-1. Анатомический препарат мускулатуры дна полости рта, вид сбоку: 1 - тело нижней челюсти;
2 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 - подъязычная кость; 4 - шилоподъязычная мышца;
5 - лицевые артерия и вена; 6 - подподбородочная артерия; 7 - поднижнечелюстная железа

31
Топографическая анатомия дна полости рта

Рис. 5-2. Анатомический препарат Рис. 5-3. Анатомический препарат глубокого слоя
поверхностного слоя мускулатуры дна полости мускулатуры дна полости рта после удаления
рта, вид снизу: 1 - тело нижней челюсти; переднего брюшка двубрюшной мышцы,
2 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; левой части шилоподъязычной мышцы, тела
3 - шилоподъязычная мышца; 4 - подъязычная нижней челюсти и поднижнечелюстной железы,
кость; 5 - поднижнечелюстная железа; вид снизу: 1 - челюстно-подъязычная мышца;
6 - лицевая артерия 2 - челюстно-подъязычный шов; 3 - подбородочно­
подъязычная мышца; 4 - подъязычная кость;
5 - лицевая артерия; 6 - подподбородочная
артерия; 7 - подъязычная ветвь подподбородочной
артерии (проходит через шилоподъязычную
мышцу); 8 - бифуркация сонной артерии;
9 - грудино-подъязычная мышца; 10 - верхнее
брюшко челюстно-подъязычной мышцы

анатомии структур головы и шеи, можно обра­ в акте глотания, открывании рта и членораз­
титься к соответствующей литературе.1 дельной речи, а также отделяет дно полости рта.
В движении языка задействованы несколько
мышц, в том числе подбородочно-язычная, под­
бородочно-подъязычная, ш илоязычная и нёб­
5.1 Мускулатура языка но-язычная (рис. 5-6 и 5-7). Борозда между че­
люстно-подъязычной и подбородочно-язычной
и дна полости рта м ы ш цами называется боковой язычной бороз­
дой, или sulcus lateralis linguae (рис. 5-13 и 5-14).
Одной из главных составляющих дна полости Как известно, двубрюшная мы ш ца имеет пе­
рта является челюстно-подъязычная мышца, реднее и заднее брюшки, объединенные проме­
которая формирует диафрагму рта, или жуточной связкой, которая прикрепляется к
diaphragma oris (рис. 5-1-5-4). Эта мыш ца начи­ подъязычной кости (рис. 5-1, 5-2, 5-6, 5-7, 5-9 и
нается от челюстно-подъязычной линии на 5-12). Ш илоподъязычная мы ш ца отходит от
внутренней поверхности нижней челюсти. Дан­ ш иловидного отростка височной кости и при­
ная линия проходит косо: выше в области моля­ крепляется к подъязычной кости обычно по­
ров и снижается в направлении первого премо- средством медиального и латерального сухожи­
ляра (рис. 5-5). Задние пучки мыш цы лий, которые охватывают заднее брюшко и
прикрепляются к телу подъязычной кости, в промежуточное сухожилие двубрюшной м ы ш ­
переднем отделе две челюстно-подъязычные цы (рис. 5-6 и 5-7). Заднее брюшко отходит
мы ш цы срастаются, образуя соединительно­ от сосцевидного отростка височной кости, а
тканны й шов (рис. 5-3 и 5-4). М ышца участвует переднее - от двубрюшной ямки нижней челю-

32
I
I—
5.1 Мускулатура языка и дна полости рта ^ • • •

Рис. 5-4. Анатомический препарат глубокого слоя мускулатуры дна полости рта, переднее брюшко
двубрюшной мышцы и поднижнечелюстная железа удалены: 1 - шилоподъязычная мышца;
2 - подъязычная кость; 3 - лицевая артерия; 4 - подподбородочная артерия; 5 - подъязычная ветвь
подподбородочной артерии (проходит через шилоподъязычную мышцу)

Рис. 5-5. Прикрепление челюстно-подъязычной Рис. 5-6. Схема надподъязычной мускулатуры:


мышцы к внутренней поверхности нижней 1 - подбородочно-подъязычная мышца;
челюсти: 1 - верхнее прикрепление челюстно­ 2 - подбородочно-язычная мышца;
подъязычной мышцы в области моляров; 3 - подъязычно-язычная мышца;
2 - нижнее прикрепление челюстно-подъязычной 4 - заднее брюшко двубрюшной мышцы;
мышцы в области премоляров. 5 - среднее сухожилие двубрюшной мышцы;
Такая анатомическая особенность имеет большое 6 - шилоподъязычная мышца;
клиническое значение при реконструкции 7 - шилоязычная мышца; 8 - нижняя длинная
дистального отдела нижней челюсти (см. главу 6) мышца языка; 9 - нёбно-язычная мышца

33
Топограф ическая анатом ия дна полости рта

Рис. 5-7. Боковой вид глубокого слоя мышц дна полости рта после удаления переднего брюшка
двубрюшной мышцы и резекции левой части шилоподъязычной мышцы и тела нижней челюсти:
1 - подбородочно-подъязычная мышца; 2 - подбородочно-язычная мышца; 3 - подъязычно-язычная
мышца; 4 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 5 - среднее сухожилие двубрюшной мышцы;
6 - шилоподъязычная мышца; 7 - шилоязычная мышца; 8 - нижняя длинная мышца языка;
9 - язычная артерия, выходящая из средней язычной борозды; 10 - подъязычный нерв

сти. Двубрюшная м ы ш ца и тело нижней челю­ 5.2 Кровоснабжение


сти образуют поднижнечелюстной треуголь­
ник. Эта м ы ш ца участвует в опускании нижней Операции на нижней челюсти, в том числе уста­
челюсти, а ее двустороннее сокращение смеща­ новка имплантатов, могут сопровождаться раз­
ет подъязычную кость вверх. витием выраженного кровотечения и гематомы.
На рисунках в этой главе представлены и Во избежание этих осложнений хирург должен
другие м ы ш цы головы и шеи, но подробно они иметь четкое представление об особенностях
здесь не обсуждаются, поскольку не имеют кровоснабжения дна полости рта.
большого клинического значения при проведе­ Кровоснабжение этой области осуществляет­
нии реконструктивных вмешательств на ниж­ ся двумя основными ветвями наружной сонной
ней челюсти. Чтобы подробнее узнать о них, артерии (рис. 5-3 и 5-4), а именно язычной и ли­
можно обратиться к соответствующей литера­ цевой артериями (вторая и третья ветви, соот­
туре.1 ветственно). Нередко эти артерии отделяются
от общего язычно-лицевого ствола.

34

t
5.2 Кровоснабж ение • • • •

Рис. 5-8. Боковой вид после резекции тела нижней челюсти и частичного удаления двубрюшной,
шилоязычной, средней крыловидной, шилоподъязычной и челюстно-подъязычной мышц.
Подъязычно-язычная мышца разрезана, раскрывая среднюю язычную борозду и путь язычной
артерии: 1 - подъязычно-язычная мышца; 2 - подбородочно-язычная мышца; 3 - подбородочно­
подъязычная мышца; 4 - наружная сонная артерия; 5 - язычно-лицевой ствол; 6 - язычная артерия;
7 - дорсальные язычные ветви язычной артерии; 8 - подъязычная ветвь язычной артерии;
9 - лицевая артерия; 10 - подъязычно-язычный нерв

5.2.1 Язычная артерия

Язычная артерия обычно отходит от наружной терия проходит между челю стно-подъязычной
сонной артерии немного выше подъязычной и подбородочно-язычной м ы ш цам и в лате­
кости и проходит вперед и вверх в пространстве ральной язычной борозде (рис. 5-10), отдавая
между подъязычно-язычной мыш цей и сред­ ветви к подъязы чной слюнной железе, м ы ш ­
ним констриктором глотки, а затем кпереди от цам и десне. В большинстве случаев в перед­
подбородочно-язычной мы ш цы в так называе­ нем отделе язы чная артерия анастомозирует с
мой средней борозде языка (рис. 5-8, 5-12 и 5-14). подподбородочной артерией. Некоторые тер­
Потом язы чная артерия проходит над больши­ м инальны е ветви язычной артерии прободают
ми рогами подъязычной кости и разделяется на кортикальную кость.2
несколько ветвей, в том числе подъязычную,
надподъязычную, дорсальные и глубокие вет­
ви языка (рис. 5-8, 5-10 и 5-11). П одъязычная ар­

35
Топограф ическая анатом ия дна полости рта

Рис. 5-9. Косой вид поднижнечелюстной Рис. 5-10. Боковой вид язычной артерии
области: в средней язычной борозде:
1 - наружная сонная артерия; 1 - наружная сонная артерия;
2 - двубрюшная мышца; 2 - язычно-лицевой ствол;
3 - лицевая артерия; 3 - язычная артерия;
4 - подподбородочная артерия; 4 - лицевая артерия;
5 - поднижнечелюстная железа; 5 - подъязычно-язычная мышца;
6 - жевательная мышца; 6 - подъязычная кость;
7 - подъязычно-язычный нерв 7 - подъязычный нерв;
8 - подъязычная ветвь язычной артерии;
9 - заднее брюшко двубрюшной мышцы

Рис. 5-11. Боковой вид ветвей язычной артерии Рис. 5-12. Васкуляризация дна полости рта,
в средней язычной борозде: вид снизу:
1 - наружная сонная артерия; 1 - лицевая артерия;
2 - язычно-лицевой ствол; 2 - подподбородочная артерия;
3 - язычная артерия; 3 - подъязычная ветвь подподбородочной
4 - дорсальная язычная ветвь язычной артерии; артерии;
5 - глубокая часть язычной артерии; 4 - поднижнечелюстная слюнная железа;
6 - подъязычная ветвь язычной артерии 5 - челюстно-подъязычная мышца;
(маленькая ветвь, как на этом препарате, 6 - переднее брюшко двубрюшной мышцы после
имеет заметную подъязычную ветвь ее отделения от зоны прикрепления
подподбородочной артерии);
7 - подъязычный нерв

36
5.2 Кровоснабж ение ^ • ••

Рис. 5-13. Боковая язычная борозда, вид сверху после отведения тела нижней челюсти в лицевую
сторону. Эта зона имеет очень большое значение при реконструктивных вмешательствах в дистальном
отделе нижней челюсти. Примерно в 30 % случаев кровоснабжение дна полости рта осуществляется
прободающими ветвями подподбородочной артерии, как на этом препарате: 1 - челюстно-подъязычная
мышца; 2 - подбородочно-подъязычная мышца; 3 - подъязычная ветвь подподбородочной артерии;
4 - подъязычная слюнная железа; 5 - крючковидный отросток поднижнечелюстной слюнной железы;
6 - язычный нерв; 7 - выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы

5.2.2 Лицевая артерия ется подподбородочная артерия, которая на­


правляется к подбородку. В 29 % случаев от ли­
Как уже отмечалось, лицевая артерия является цевой артерии отходит ветвь, прободающая
третьей ветвью наружной сонной и отходит от челюстно-подъязычную м ы ш цу и создающая
нее немного выше язычной артерии. Лицевая анастомоз с подъязычной артерией (рис. 5-1-5-4,
артерия идет вперед и вверх медиальнее дву­ 5-9 и 5-12).2 Затем лицевая артерия изгибается,
брюшной и ш илоподъязычной м ы ш ц и дости­ переходя на лицо кпереди от жевательной м ы ш ­
гает тела ниж ней челюсти над поднижнече­ цы, и направляется к медиальному углу глаза,
люстной слюнной железой. Перед достижением отдавая ветви по всему своему ходу.
ниж ней челюсти от лицевой артерии ответвля­

37
i ••• ^ Топограф ическая анатом ия дна полости рта

Рис. 5-14. Боковая язычная борозда, вид спереди. Подъязычная артерия отделяется от язычной
артерии. Такой анатомический вариант является наиболее распространенным и встречается в 63 %
случаев: 1 - челюстно-подъязычная мышца; 2 - подбородочно-подъязычная мышца; 3 - язычная
артерия; 4 - подъязычная артерия; 5 - глубокая часть язычной артерии; 6 - язычный нерв;
7 - подъязычная слюнная железа; 8 - выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы

5.3 Вариабельность рией (63 %случаев). В 29,6 %случаев подъязычная


артерия отсутствовала и кровоснабжение подъ­
кровоснабжения язычного пространства осуществлялось ветвью
дна полости рта подподбородочной (рис. 5-3, 5-4, 5-12 и 5-13). При
этом ветвь подподбородочной артерии пробо­
Относительно недавно были опубликованы ре­ дает челюстно-подъязычную м ы ш цу и прони­
зультаты исследований, посвященных изуче­ кает в подъязычное пространство. В таких си­
нию анатомических вариантов кровоснабже­ туациях язы чная артерия питает язык, а
ния дна полости рта. После препарирования подподбородочная - дно полости рта. Значи­
27 трупов обнаружили четыре варианта строе­ тельно реже подъязычная и подподбородочная
ния сосудов.2 Чаще всего подъязычное про­ артерии анастомозируют между собой, крово-
странство кровоснабжалось подъязычной арте­ снабжая дно полости рта (5,6 % случаев). Очень

38
5.6 Выводы

редко (примерно 1,8 % случаев) отсутствуют


и подъязычная, и глубокая язы чная артерии, 5.5 Слюнные железы
а кровоснабжение языка осуществляется под-
подбородочной ветвью лицевой артерии. С хирургической точки зрения наибольшее
значение имеют поднижнечелюстная и подъ­
язы чная слюнные железы. Поднижнечелюст­
ная (подчелюстная) железа располагается в зад­
5.4 Иннервация ней части поднижнечелюстного треугольника,
а ее крючковидный отросток проникает в боко­
При проведении операций на ниж ней челюсти вую борозду языка. Иногда эта железа сливает­
большое значение имеют два основных нерва - ся с подъязычной.
язы чны й и подъязычный. Выводной проток (вартонов проток) подниж­
Язы чны й нерв ответвляется от ниж нече­ нечелюстной железы идет вперед в боковой
люстного нерва, который, в свою очередь, язычной борозде и открывается небольшим
является третьей ветвью тройничного нерва отверстием на верхушке сосочка около уздечки
(V пара*). Язы чны й нерв начинается сразу по­ языка.
сле выхода нижнечелю стного нерва из поло­ Подъязычная слюнная железа находится в
сти черепа через овальное отверстие и идет передней части боковой язычной борозды и по­
вниз меж ду медиальной и латеральной кры ло­ крыта слизистой. Эта железа выступает в по­
видны м и м ы ш цам и, достигая ветви ниж ней лость рта в виде поднижнечелюстной складки
челюсти. В области зуба мудрости язы чны й (plica submandibularis). От задних долей железы
нерв поворачивает кпереди, проходит в боко­ идут несколько малых протоков, открывающих­
вой язы чной борозде и иннервирует две пе­ ся в подъязычной складке. От передней доли
редние трети языка. Барабанная струна, или идет большой подъязычный проток (бартоли-
chorda tympani, является ветвью лицевого нерва нов проток), который открывается на подъязыч­
(VII пара*) и непосредственно перед попадани­ ном сосочке отдельно или общим отверстием с
ем в боковую язы чную борозду объединяется с выводным протоком поднижнечелюстной же­
язы чны м нервом. Барабанная струна обеспе­ лезы.
чивает вкусовую чувствительность двух пе­
редних третей язы ка и слюноотделение подъ­
язычной и поднижнечелюстной слюнных
желез. 5.6 Выводы
Подъязычный нерв (XII пара*) обеспечивает
моторную функцию языка. Этот нерв выходит Знание описанных выше анатомических осо­
из черепа через канал подъязычного нерва, бенностей повышает эффективность рекон­
проходит между наружной сонной артерией и структивных вмешательств на ниж ней челю­
внутренней яремной веной и направляется впе­ сти и снижает риск развития осложнений.
ред и вверх, после чего достигает языка, где от­
дает конечные ветви.

* Черепных нервов.

39
Топограф ическая анатомия дна полости рта

5.7 Литература Благодарность

1. Susan Standring (ed). Gray’s Anatomy: The Anatomical Автор выражает глубокую благодарность Ин­
Basis of Clinical Practice, ed 41. Elsevier, 2015. ституту анатомии при Университете Земмель-
2. Katsumi Y, Tanaka R, Hayashi T, Koga T, Takagi R, вайса (Будапешт, Венгрия) за помощь в подго­
Ohshima H. Variation in arterial supply to the floor of
товке препаратов, представленных в этой главе.
the mouth and assessment of relative hemorrhage risk in
implant surgery. Clin Oral Implants Res 2013;24:434-440. Особая признательность Виктору Панковичсу
(Viktor Pankovics) за изготовление анатомиче­
ских препаратов. Также автор благодарит док­
тора Габора Баксу (Gabor Baksa) из Института
анатомии за неоценимую помощь в написании
этой главы.

40
Принципы увеличения
толщины и высоты дистального
отдела альвеолярной части
нижней челюсти
Увеличение высоты альвеолярного гребня яв­ В данной главе обсуждаются варианты фор­
ляется гораздо более сложной задачей, чем мирования лоскута, подготовки приним аю щ е­
увеличение его толщ ины , вне зависимости от го ложа, адаптации мембраны, мобилизации
выбора методики или материала, поэтому при язычного и вестибулярного лоскутов, а также
планировании такого лечения следует тщ а­ уш ивания раны без натяжения при проведе­
тельно анализировать все показания и проти­ нии реконструктивных вмешательств, направ­
вопоказания, а также его оправданность в ленных на увеличение высоты и толщ ины дис­
каждом конкретном случае. Нужно рассмот­ тального отдела альвеолярного гребня нижней
реть целесообразность альтернативных вари­ челюсти. Кроме того, уделено внимание особен­
антов терапии и обсудить их с пациентом. ностям заживления и устранению сложных де­
В ряде ситуаций вместо реконструктивной фектов альвеолярного гребня.
операции с непредсказуемым исходом может
быть предпочтительнее установить более ко­
роткие им плантаты или использовать розовую
керамику. 6.1 Форма лоскута
В частности, при двусторонних вертикаль­
ных дефектах дистальны х отделов ниж ней че­ Работа с м ягкими тканям и при операциях в
люсти прогноз передних зубов нередко сомни­ дистальных отделах нижней челюсти имеет
телен или неблагоприятен. В таких случаях очень большое значение. При формировании
может быть лучш е удалить передние зубы и хирургического доступа путем отслаивания ло­
установить им плантаты в переднем отделе скута нужно учитывать необходимость уш ива­
ниж ней челюсти между подбородочными от­ ния раны без натяжения после значительного
верстиями для опоры несъемного полного увеличения объема гребня. В целом, следует
протеза, что значительно эффективнее, проще, помнить, что доступ должен быть адеватным.
быстрее и менее инвазивно.1 Недостаточно большой размер лоскута чаще

41
П ринципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 6-1. Фиксированная мембрана, язычный вид

ассоциируется с расхождением краев раны. короткий (3-4 мм) разрез по касательной к ме-
Во время реконструктивных вмешательств це­ зиальной поверхности прилегающего к участку
лесообразно прибегать к «страховочному» операции переднего зуба.
приему, когда лоскут с помощью продленных После проведения основных (рабочих) раз­
разрезов становится более протяж енным2’3 резов вестибулярный слизисто-надкостничный
(см. рис. 6-1-6-4, 6-11-1 и 6-11-2). Для его формиро­ лоскут отслаивают распатором по крайней мере
вания делают горизонтальный и вертикальные на 5 мм апикальнее слизисто-десневого соеди­
послабляющие разрезы. Такой прием позволяет нения (СДС). Язычный лоскут отслаивают до
надежно сопоставить края раны поверх костно­ челюстно-подъязычной линии, т.е. до прикреп­
го материала и добиться заживления первич­ ления волокон одноименной м ы ш цы (рис. 6-1 и
ным натяжением. Обычно первый горизон­ 6-11-3).
тальны й разрез проводят лезвием № 15 Прикрепление м ы ш цы находится глубже в
посередине гребня в пределах кератинизиро- мезиальной части, чем в области второго пре-
ванной десны. Дистально разрез продлевают, моляра, поэтому глубина отслаивания лоскута
не доходя 2 мм до ретромолярной подушки. не должна зависеть от данного прикрепления.
Дистальный вертикальный разрез выполняют Напротив, в области моляров следует отслаи­
несколько косо в направлении венечного от­ вать лоскут глубже прикрепления челюстно­
ростка ниж ней челюсти. Вертикальные разре­ подъязычной мышцы.
зы делают как м иним ум на один зуб (предпоч­
тительнее на два зуба) дальше области
реконструкции. М езиально-язычно проводят

42

1
б.З Адаптация мем браны

Рис. 6-2. Фиксированная мембрана, вестибулярный вид

ляют на трети. Как бы то ни было, автор избега­


6.2 Подготовка ет излищ него усложнения м анипуляции и не
применяет опорные винты, поскольку жестко­
принимающего ложа сти костного материала и титанового каркаса
достаточно для стабилизации формы мемб­
Обнажившуюся поверхность кости в области раны.
планируемой реконструкции освобождают от
остатков мягких тканей хирургическим скреб­
ком и делают несколько отверстий в кортикаль­
ной пластинке маленьким ш аровидным бором 6.3 Адаптация мембраны
(рис. 6-11-10). При необходимости использова­
ния поддерживающих мембрану винтов их Мембрану требуемого размера обрезают по
устанавливают именно в этот момент. С данной форме дефекта, чтобы она перекрывала кост­
целью применяют титановые винты особой ны й материал и костные стенки дефекта не
конструкции. При устранении ограниченных меньше чем на 2 мм (см. рис. 6-11-6-6-11-14). При
костных дефектов (не более одного зуба) такие этом нерезорбируемые мембраны не должны
винты не нужны. Как правило, опорный винт контактировать с зубами. Надежная фиксация
устанавливают посередине дефекта протяжен­ мембраны имеет очень большое значение для
ностью два зуба. При протяженности дефекта стабилизации кровяного сгустка, предотвраще­
от трех до четырех зубов рекомендуется ис­ ния миграции костного материала и его инте­
пользовать два винта, которыми дефект разде­ грации с новообразованной костной тканью.

43
П ринципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 6-3. В ар и ан т ф и к с а ц и и м ем б р а н ы

Сначала мембрану фиксируют с язычной сто­ описано далее в соответствующих главах, по­
роны как м иним ум двумя титановыми кнопка­ свящ енных увеличению высоты и толщ ины
ми или короткими винтами (3 мм) (см. рис. 6-1 альвеолярного гребня.
и 6-11-7-6-11-13). Передний край мембраны фиксируют од­
При сложности фиксации первой язычной ним из двух наиболее распространенных спо­
кнопки рекомендуется установить «времен­ собов. Чаще всего мембрану фиксируют кноп­
ную» кнопку на костном гребне позади послед­ кой в проекции костной перегородки между
него зуба. Это облегчает фиксацию мембраны с первыми двумя прилегаю щ ими зубами, что
язычной стороны. После установки трех язы ч­ также оправдывает необходимость отслаива­
ных кнопок «временную» кнопку удаляют. ния протяженного лоскута (см. рис. 6-2). Если
Следует отметить, что челюстно-подъязычную протяженности мембраны недостаточно, допу­
мы ш цу не отделяют от нижней челюсти скается фиксация ее переднего края позади
(см. рис. 6-1, 6-4 и 6-11-7). прилегающего спереди зуба. При этом нужно
Затем в дефект помещают аутогенную кост­ действовать осторожно, чтобы не повредить
ную стружку (АКС) в чистом виде или в ком­ подбородочный нерв (см. рис. 6-3). На рис. 6-4
бинации с другим костным материалом, после изображены схема позиционирования мембра­
чего перекрывают гребень мембраной и фик­ ны и форма лоскута, а также маркирована тень
сируют ее кнопкам и либо винтам и с вестибу­ удаленной «временной» кнопки позади приле­
лярной стороны (см. рис. 6-11-11 и 6-11-12). Ис­ гающего зуба.
пользование разны х мембран более подробно

44
1
б.З Адаптация м ем браны 0 • • •

Рис. 6-4. Окклюзионный вид фиксированной мембраны

Зона III Зона П Зона I

Челюстно-подъязычная мышца

Подъязычная кость

Рис. 6-5. (1) Схема типичного прикрепления челюстно-подъязычной мышцы к телу нижней челюсти
в зонах I, II и III

45
Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 6-5 ок он чан ие. (2) М о д и ф и ц и р о в а н н ы й я з ы ч н ы й л о ск у т х ар ак тер и зу ется зн а ч и те л ь н о б о л ь ш ей


м о б и л и за ц и е й , ч е м т р а д и ц и о н н ы й , к о то р ы й за тр аги в а ет в о сн овн ом зо н у II. (3) Т р а д и ц и о н н ы й
я з ы ч н ы й лоскут. О тм еч ается н ед о стато ч н ая м о б и л и за ц и я т к а н е й в зо н а х I и III

Таблица 6-1. З о н ы я зы ч н о г о л о ск у та и м е то д и к и о т с л а и в а н и я в к аж д о й и з н и х

Зон;* Л о к а л и за ц и я О со б ен н о сти м е т о д и к и
I Ретром олярная Осторожное отслаивание лоскута с ф орм ированием тоннельного ложа
подуш ка в области ретром олярной п одуш ки с помощ ью распатора П ричарда и ли
M ini Me. Лоскут долж ен легко см ещ аться коронально. О бычно этот этап
не вы зы вает затруднений, а лоскут является частью язы чного (рис. 6-11-4)
II Область С епарация челю стно-подъязы чной м ы ш ц ы . После ее обнаруж ения м ягкие
«высокого» ткан и н ад м ы ш ц ей осторожно отводят язы чн о ту п ы м методом. М ан и п уляц и ю
при к реп л ен и я проводят относительно глубоко, чтобы избеж ать и стончения лоскута.
челю стно­ В противном случае повы ш ается риск его некроза, что ведет к обнаж ению
подъязы чн ой м ем браны (рис. 6-11-5 и 6-11-7).
мыш цы
III Область «низкого» Г оризонтальны й Г-образный разрез н адкостницы . От язы чного вертикального
п ри к реп л ен и я «м ин и » -р азр еза лоскут отслаиваю т п о л у ту п ы м методом лезвием № 15, которое
челю стно­ располагаю т под углом 90° и вы полняю т им подм етаю щ ие движ ения.
п одъ язы чной После рассечения н ад костн и ц ы м ягки е тк ан и смещ аю т распатором
мыш цы в корональном н ап равлен и и . Такой подход позволяет избеж ать обнаж ения
м ем браны , которое чащ е происходит п озади зуба. К онф игурация разрезов
нап ом и н ает формой букву Г (рис. 6-11-15-6-11-17).

6.4 Мобилизация М одиф и ц ирован н ы й язы ч н ы й лоскут отслаи ­

язычного лоскута: вают с учетом л о кал и зац и и п р и к р еп л ен и я ч е­


л ю стно-подъязы чной м ы ш ц ы , обеспечивая за­
модифицированный щ и ту язы чного нерва и п одъ язы чн ой артерии
от повреж дения. Я зы чную поверхность альвео­
язычный лоскут лярного гребня н и ж н ей челю сти мож но разде-

46
6.5 Вестибулярный лоскут

л ить н а три зоны (I, II и III), в каж дой из кото­ м оби ли зац и ю м ягки х тканей.4-6 Это наблю де­
ры х н уж но соблюдать особые требования н ие вполне объяснимо, поскольку альтерн ати в­
(см. рис. 6-5, табл. 6-1). ны е м етоди ки в основном сконцентрированы
Зона I охваты вает ретром олярную подуш ку, н а зоне II, в то время как в н и м а н и я требую т все
где я зы ч н ы й нерв располагается в непосред­ три зоны.
ственной близости от поверхности слизистой.
Значит, в этой зоне н уж н о п ред п ри н и м ать
меры предосторож ности для защ и ты нерва, а
также отслаивать лоскут ту п ы м методом. 6.5 Вестибулярный лоскут
Зона II находится в п роекц и и моляров, где
челю стно-подъязы чная м ы ш ц а прикрепляется С ам по себе гори зон тал ьн ы й разрез н ад ко ст­
наиболее близко к краю гребня. При проведе­ н и ц ы в осн ован ии вестибулярного лоскута не
н и и оп ерац и й в зоне II очень важ но избеж ать обеспечивает его достаточную м обилизацию ,
повреж дения п р и к р еп л ен и я этой м ы ш ц ы к если только не п роводится н а довольно боль­
н и ж н ей челю сти, а лоскут тоже отслаиваю т ту­ ш ую глубину. М еж ду тем такой подход повы ­
п ы м методом. ш ает риск п овреж ден ия нервов и кровеносны х
Зон а III располагается в п р о екц и и прем оля- сосудов, что ухуд ш ает заж и вл ен и е и результат
ров, где ч ел ю стн о-п одъ язы чн ая м ы ш ц а п р и ­ вм еш ательства. В качестве альтерн ати вы автор
крепляется к н и ж н ей челю сти отн оси тель­ п ред лагает м етоди ку о тсл аи ван и я вести буляр­
но глубоко. Эта зона им еет особенно больш ое ного лоскута с рассечением н ад ко стн и ц ы и
значение п ри отсутствии прем оляров. И м енно эласти чески х волокон. Эта м а н и п у л я ц и я вы ­
здесь хи р у рги ч ащ е всего недостаточно м оби­ полняется в четы ре этап а с м и н и м а л ь н ы м ис­
лизую т я зы ч н ы й лоскут, что повы ш ает риск п ользован и ем лезвия.
расхож дения краев ран ы . Более того, недоста­
точную м о б и ли зац и ю язы ч н ого лоскута к л и ­
н и ц и сты обы чно ком пенсирую т, избы точно 6.5.1 Этап 1.
м оби ли зуя вести б улярн ы й лоскут, что у в ел и ­ Осторожное рассечение надкостницы
ч ивает вероятность повреж ден ия подбородоч­
ного нерва. Это часто приводит к д и сф у н к ц и о ­ Г оризонтальны й разрез в основан ии лоскута
н ал ьн ы м н ар у ш ен и ям в соответствую щ ей зоне проводят очень осторожно, об ъед и н яя два вер­
и н н ер в ац и и (см. раздел 6.5.2). Во и збеж ан и е ти кал ьн ы х разреза. При этом н уж н о рассечь
у к а зан н ы х н еб лагоп ри ятн ы х последствий ав­ только надкостницу, но не соеди н ительн откан ­
тор н астоятельно реком ендует адекватно м оби­ ны е волокна. По сути, гори зон тальн ы й разрез
л изовать я зы ч н ы й лоскут в п ередней его части. л и ш ь обеспечивает доступ к эласти чески м во­
Н ужно отметить, что хорошее зн ан и е ан атом ии локнам , которые отслаиваю т отдельно.
и вы полнение перечи слен ны х приемов п ри от­
сл аи в ан и и язы чного лоскута позволяю т сн и ­
зить инвази вн ость и повы сить эффективность 6.5.2 Зтап 2.
вм еш ательства (рис. 6-11-17, 6-12-5 и 6-13-3). Защита подбородочного нерва
В ран д о м и зи рован н ом контролируем ом ис­
следовании н а трупном материале автор срав­ О чевидно, что хирург долж ен м и н и м и зи р о вать
н и л м о д и ф и ц и рован н ы й я зы ч н ы й лоскут с риск не только повреж дения подбородочного
д р у ги м и м етоди кам и отслаиван и я лоскута.4 нерва, но и парестезии. Более того, н а состоя­
Оказалось, что м од и ф иц и рованн ая м етодика ние подбородочного нерва опосредованно в л и я­
обеспечивает значительно более вы раж енную ет такж е м об и ли зац и я язы чного лоскута.

47
Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 6-6. (вверху слева) Выраженный дефицит высоты альвеолярного гребня. Разрез надкостницы
сделан над разветвлением подбородочного нерва. Поверхностный разрез выполнен обратным
действием лезвия, при этом рассекается только надкостница
Рис. 6-7. (1-3) (1) Волокна сепарируют специальным распатором, которым делают тянущие движения
в корональном направлении. (2) После завершения отслаивания через ткани видны ветви подбородочного
нерва. Очевидно, что подбородочный нерв не поврежден. (3) Окклюзионный вид после отслаивания
лоскута дистальнее подбородочного нерва. В этой области лоскут легко мобилизуется при отслаивании
тупым методом более чем на 30 мм

Г оризонтальны й Г-образны й разрез в зоне III на разреза н адкостн и цы , т.е. несколько вы ш е р аз­
язы ч н о й стороне гребня зн ачительн о сниж ает ветвлен ия нерва, после чего этот разрез продле­
необходимость в дополн и тельн ой м об и ли за­ вают в н ап р ав л ен и и м езиального верти кальн о­
ц и и лоскута в области подбородочного нерва. го разреза прим ерно н а 10 мм. При этом н уж но
При увел и ч ен и и л и ш ь то л щ и н ы ал ьвеоляр­ соблюдать больш ую осторожность, чтобы слу­
ного гребня рассечение н ад костн и ц ы в зоне ч ай н о не перфорировать лоскут (рис. 6-11-17—
подбородочного нерва может даж е не потребо­ 6-11-20). Во второй категории, т.е. п ри необходи­
ваться. Тем не менее в больш инстве си туац и й мости больш его у в ел и чен и я высоты гребня,
такая необходимость сущ ествует. гори зон тальн ы й разрез н ад костн и ц ы н уж н о
По оп ы ту автора, все верти кальн ы е дефекты делать более апикально. Во избеж ание повреж ­
альвеолярного гребня мож но разд ели ть н а две д ен ия подбородочного нерва использую т под­
основны е категории: до 5 м м и более 5 м м высо­ м етаю щ ие д ви ж ен и я лезвием. С ам разрез п р о ­
той. В первой категории н а расстоянии около водят относительно поверхностно, рассекая
10 м м дистальнее подбородочного нерва требу­ только н ад костн и ц у и стараясь не затрагивать
ется относительно корональное проведение соеди н ительн отканн ы е волокна (рис. 6-6).

48
6.5 Вестибулярный лоскут

Рис. 6-8. (вверху) Схема линии разреза надкостницы


Рис. 6-9. (1 и 2) Вестибулярный и язы чны й вид двуслойного уш ивания раны

49
Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 6-10. Схематичное поперечное изображение двуслойного уш ивания раны

6.5.3 ЭтапЗ. 6.5.4 Этап 4.


Рассечение Сепарация эластических волокон
«поднадкостничных тяжей»
Эластические волокна сепарирую т ту п ы м мето­
и отделение эластических волокон дом с помощ ью респатора П ричарда и л и специ­
В больш инстве случаев лоскут не удается моби­ ального распатора M ini Me, которы м и вы п о л н я­
лизовать в достаточной степени и з-за н ал и ч и я ют отводящ ие дви ж ени я в корональном
«перекрестны х тяж ей н адкостницы ». Эласти­ н ап равлен ии . Это позволяет значительно у л у ч ­
ческие волокна осторож но рассекаю т подм е­ ш и ть м оби ли зац и ю лоскута с м и н и м ал ьн ы м
таю щ и м и д ви ж ен и ям и лезвия, которое распо­ риском повреж дения сосудов и нервов. Н а
лагаю т сн ачала под углом 45°, а затем под углом рис. 6-11-20 показано устранение вертикального
90° (рис. 6-11-19). Д ля д ал ьн ей ш ей м об и ли зац и и дефекта высотой менее 5 мм. В представленном
лоскута лезвие не прим еняется. случае разрез н ад костн и ц ы и сепарация эла­
стических волокон вы п олн ен ы корональнее
разветвлен и я нерва (рис. 6-7-1-6-7-3).

50
I
6.5 Вестибулярный лоскут h • • •

Рис. 6-11. (1-24) Х и р у р ги ч ес к и е эта п ы р ек о н стр у к ти в н о го в м еш а тел ь ств а в д и с та л ь н о м отделе


н и ж н е й чел ю сти . (1) А троф и я д и с та л ьн о го отд ел а ал ь в е о л я р н о го гр еб н я н и ж н е й челю сти .
(2) О тс л а и в а н и е безоп асн ого лоскута. (3) З о н а I: о сторож н ое о т с л а и в а н и е то н н е л ьн о го л о ск у та в о бласти
р етр о м о л я р н о й п о д у ш к и

51
6.5 Вестибулярный лоскут h •••

Рис. 6-11 продолжение. (4) Зона И: осторожное отслаивание язычного лоскута от челюстно­
подъязычной мы ш цы без повреждения восходящих волокон. (5) Мобилизация лоскута увеличивается
после его отслаивания в зонах I и И. Передняя часть лоскута ограничивает его мобилизацию.
(6) Мембрану сначала фиксируют «временной» кнопкой позади дистального зуба. Затем фиксируют
мезиальную и дистальную кнопки. (7 и 8) Для фиксации используют рабочие кнопки (Master-pin,
Meisinger), которые имеют головку большого диаметра и изготовлены из прочного титанового сплава.
Это облегчает работу и позволяет фиксировать мембрану даже в сложных клинических условиях.
(9) После удаления «временной» кнопки мембрану фиксировали с язычной стороны

53
6 Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

54
6.5 Вестибулярный лоскут

Рис. 6-11 продолжение. (10) Вестибулярный вид после заполнения пространства под мембраной
смесью равных частей АКС и ККМ. (11) Мембрана (п-ПТФЭ) фиксирована самонарезающими
титановыми винтами (Pro-Fix, Osteogenics Biomedical). (12) Самонарезающий титановый винт
(Pro-Fix, Osteogenics Biomedical). (13) Достигнута полная иммобилизация костной смеси.
(14) В зоне III осторожно провели Г-образный горизонтальный разрез. Лезвие располагается
под углом 90°, причем разрез должен проходить только через надкостницу. (15) После поверхностного
рассечения надкостницы осторожно проводят сепарацию тканей в зоне III. Для этого используют
специальный распатор (например, Mini Me)

55
г
0.5 Вестибулярный лоскут h • • • '*

• ' ; ,
'.:Л *

/ V
k_>J
/ ; 5

22

Рис. 6-11 окончание. (16) После завершения отслаивания лоскута необходимо убедиться
в его достаточной мобилизации. (17-20) При рассечении надкостницы нужно защищать
подбородочный нерв от повреждения. После рассечения надкостницы лезвие осторожно проводят
через поднадкостничные волокна и тупо сепарируют, максимально мобилизуя лоскут.
(21) Повторная проверка мобилизации лоскута. (22) Двуслойное ушивание раны без натяжения.
(23) Вестибулярный вид новообразованной костной ткани. (24) Окклюзионный вид после установки
имплантатов в новообразованную кость

57
Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 6-12. (1-9) (1) Исходная клиническая картина. Отмечаются выраженный дефицит толщины
и умеренный недостаток высоты альвеолярного гребня. (2) Пространство под мембраной заполнено
смесью равных частей АКС и ККМ. (3) Достаточная мобилизация вестибулярного лоскута
без вовлечения подбородочного нерва благодаря отслаиванию лоскута тупым методом, описанным
в тексте. (4) Вестибулярный лоскут дистальнее подбородочного отверстия отслоен тупым методом
после рассечения надкостницы, что обеспечивает достаточную мобилизацию тканей.
(5) Вестибулярный вид после отслаивания язычного лоскута. (6 и 7) Вестибулярный
и окклюзионный вид новообразованной костной ткани

58
6.6 Ушивание раны h •••

Рис. 6-12 окончание. (8) В ест и б у л яр н ы й в и д п о сле ф и к с а ц и и о к о н ч а тел ь н о й р ес та в р ац и и .


(9) Н а к о н тр о л ьн о й р ен т ге н о гр ам м е ч ер ез 1 год после п р о т е зи р о в а н и я о тм еч ается ст а б и л ь н ы й у р о ве н ь
к остн ой тк а н и

В качестве альтернативы сепарировать во­ н и и вестибулярного лоскута долж ен объеди­


локна мож но н о ж н и ц ам и - их вводят в ткани в н ять два верти кальн ы х разреза. Р ан у в области
закры том состоянии, после чего открывают, горизонтального разреза уш и ваю т д вуслойн ы м
разд еляя волокна. При этом сепарацию тканей методом. С начала гори зон тал ьн ы м и м атрац ­
проводят сн ачала н а 5 м м м езиальн ее и дис- н ы м и ш вам и, которые н аклад ы ваю т н а рас­
тальнее подбородочного нерва, в непосред­ стоянии 5 м м от л и н и и разреза, проводят ап ­
ственной близости от которого м ан и п у л яц и ю п рокси м аци ю краев раны , после чего их плотно
вы полняю т распатором, как описано выш е. сопоставляю т п росты м и узл овы м и ш вам и.
Т аким образом, мож но безопасно и эффек­ В результате края лоскутов выворачиваю тся,
тивно добиться требуемой м о б и ли зац и и лоску­ обеспечивая п лотн ы й контакт из соеди н и тел ь­
та (даже н а несколько сантиметров). Некоторые н откан н ы х слоев ш и ри н ой до 5 мм. Это создает
специалисты реком ендую т рассекать эласти че­ н ад еж н ы й м ягкоткан н ы й барьер, защ и щ аю ­
ские волокна лезвием,7 но это сильно повы ш ает щ и й подлеж ащ ую м ем брану (см. рис. 6-8-6-10,
риск п овреж дения прилегаю щ и х ан атом и ч е­ 6-11-22 и 6-13-5).
ских структур. И спользование описанной вы ш е П ервый м атрац н ы й шов н акл ад ы ваю т посе­
м етодики позволяет надеж но у ш и ть р ан у без редине гребня, а затем м езиальн о и дистально.
н атяж ения лоскута вне зависим ости от разм ера Расстояние м еж ду у зл ам и долж но быть около
дефекта (рис. 6-11-22 и 6-12-3). 10 мм. Простые узловы е ш вы н акл ад ы ваю т
м еж ду м атрац ны м и .
Д ля у ш и в ан и я ран ы п редпочти тельн ее ис­
пользовать н и ти из плотного и л и расш и р ен н о ­
б.б Ушивание раны го п олитетраф торэтилена (п-ПТФЭ и л и р-ПТФЭ).
В ертикальны е разрезы такж е уш и ваю т просты ­
После ф и ксаци и м ем браны н уж но убедиться в м и узловы м и ш вам и, н ач и н ая от ап и кального
достаточной м о б и ли зац и и лоскута для у ш и в а­ края лоскута (рис. 6-8).
н и я р ан ы без натяж ения. Чтобы добиться этого,
послабляю щ ий разрез н ад костн и ц ы в основа­

59
Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 6-13. (1-9) М обилизация язычного лоскута и заживление раны. (1) Выраженная атрофия
дистального отдела альвеолярного гребня нижней челюсти. (2) Вид после заполнения пространства
под мембраной костной смесью. (3) Отмечается достаточная мобилизация язычного лоскута

60
r~
б.б Ушивание раны К 0 0 0

Рис. 6-13 окончание. (4) После фиксации нерезорбируемой мембраны (п-ПТФЭ) адаптировали
коллагеновую, чтобы перекрыть мезиальный зазор вблизи зуба. (5) Через 2 недели после операции
отмечается нормальное заживление тканей. (6) Вид через 9 месяцев после вмешательства.
(7) Вестибулярный вид мембраны непосредственно перед ее удалением. (8) Вид новообразованной
костной ткани перед установкой имплантатов (см. продолжение в главе 8)

61
Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

6.7 Заживление 6.9 Выводы


после операции И спользование описанного хирургического
в дистальном отделе подхода сниж ает риск ослож нений и обеспечи­
вает надеж ное сопоставление краев р ан ы без
нижней челюсти натяж ения.

При у ш и в а н и и р ан ы без н атяж ен и я риск обна­


ж ен и я м ем браны относительно н изок, а к зн а­
ч и м ы м ослож н ен и ям рекон структи вн ы х вм е­ 6.10 Литература
ш ательств на н и ж н ей челю сти относят
1. A strand Р, Ahlqvist J, Gunne J, Nilson H. Implant
и н траоперац ион н ое кровотечение и н ар у ш е­ treatm ent of patients w ith edentulous jaws: a 20-year
ние чувстви тельн ости в п ослеоп ерац и он ном follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2008;10:207-217.
периоде. Тем не менее U rban и соавт.4 и зу ч и л и 2. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation
результаты оп и сан н ой вы ш е м етоди ки отслаи ­ using a membrane technique associated with
osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative
в ан и я лоскута п ри оп ерац и ях н а н и ж н ей чел ю ­
Dent 1994;14:496-511.
сти и не отм ети л и случаев вы раж ен н ого крово­
3. Tinti C, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation:
течения. Более того, в п ракти ке автора я зы ч н ы й surgical protocol and retrospective evaluation of 48
нерв н и разу не бы л повреж ден, но и ногда н а­ consecutively inserted implants. Int J Periodontics
блю далась п реход ящ ая п арестези я в зоне и н ­ Restorative Dent 1998;18:435-443.

н ер в ац и и подбородочного нерва. Ч увстви тель­ 4. Urban IA, Traxler H, Romero-Bustillos M, Farkasdi S,


Bartee B, Baksa B, Avila-Ortiz G. Effectiveness of two
ность н орм али зовалась сп он тан но в течение
different lingual flap advancing techniques for vertical
2-3 недель после оп ерац и и и скорее всего бы ла bone augmentation in the posterior mandible: A
вы зван а отеком. В целом, п ред ставлен н ы е вм е­ comparative, split-mouth cadaver study. Int J Periodontics
Restorative Dent (in press).
ш ательства довольно эф ф екти вн ы и связан ы с
м иним альны м и п робл ем ам и в послеопера­ 5. Pikos MA. Atrophic posterior maxilla and mandible:
alveolar ridge reconstruction w ith mandibular block
ц ион н ом периоде (рис. 6-12). Более подробно autografts. Alpha Omegan 2005;98:34-45.
ослож нения реконструкти вн ы х оп ерац и й об­
6. Ronda M, Stacchi C. Management of a coronally advanced
суж даю тся в главе 21. lingual flap in regenerative osseous surgery: a case series
introducing a novel technique. Int J Periodontics
Restorative Dent 2011;31:505-513.
7. Ronda M, Stacchi C. A Novel Approach for the Coronal

6.8 Устранение Advancement of the Buccal Flap. Int J Periodontics


Restorative Dent 2015;35:795-801.

сложных дефектов
Как уже отмечалось, оп и сан н ая м етодика от­
сл аи ван и я лоскута позволяет у ш и ть р ан у без
н атяж ен ия вне зависим ости от разм ера дефек­
та. Я зы ч н ы й и вести булярн ы й лоскуты можно
мобилизовать н а несколько сантим етров каж ­
ды й. Н а рис. 6-13 п родем онстрирован п отен ци ­
ал м о б и ли зац и и лоскута. Н орм ал и зац и я уров­
н я СДС и окон чательны й результат этого случая
по казан ы в главе 8.

62
Увеличение высоты
альвеолярного гребня

У величение вы соты альвеолярного гребня яв­


ляется одной из наиболее трудны х задач в хи ­ 7.1 Дистракционный остеогенез
рургической стом атологии, п ри ч ем с точки
зр ен и я не только слож ности самого рекон­ Д истракц и онн ы й остеогенез п оказан д ля уве­
структивного вм еш ательства, но и риска ослож­ л и ч ен и я высоты альвеолярного гребня п ри его
нен ий . О тсутствие в ерти кал ьн ы х стенок д е­ достаточно больш ой толщ ине. Метод компрес-
фекта си льн о затрудн яет стаби ли зац ию сионно-дистракционного остеогенеза бы л оп и ­
используемого костного м атериала. Б и ологиче­ сан Г. А. И лизаровы м п ри устранени и п ерело­
ские условия край н е н еблагопри ятны , посколь­ мов трубчаты х костей.1-2 Заж и влен и е костной
ку и регенерирую щ ая костная ткань, и новооб- ткан и п ри дистракц и онн ом остеогенезе проис­
разую щ иеся сосуды д олж н ы преодолеть ходит путем образования и у в ел и ч ен и я кост­
довольно больш ое расстояние от им ею щ егося ной м озоли п ри постепенном развед ен и и кост­
костного гребня строго по верти кали . Кроме н ы х отломков. В настоящ ее врем я опубликовано
того, в таких сл уч аях необходим а зн ач и тел ь ­ относительно немного статей, посвящ енн ы х
н ая м о б и л и зац и я лоскута, чтобы у ш и ть р ан у использованию этого м етода с целью п осле­
без натяж ения. Д ля у в ел и ч ен и я вы соты ал ь­ дую щ ей и м п л ан тац и и , а такж е вы ж иваем ости
веолярного гребня предлож ено несколько м е­ и м п лантатов и стабильности п олученного р е­
тодов, в том числе д и стр акц и о н н ы й остеогенез, зультата. В одном из исследований с участием
тр ан сп л ан тац и я костны х блоков и н ап р ав л ен ­ 28 пациентов со сроком наблю дения до 5 лет
н ая костная реген ерац и я (НКР). среднее увели чен и е высоты гребня составило
В д ан ной главе описан ы возмож ности раз­ 6,5 м м п ри м и н и м ал ьн о м у в ел и ч ен и и его тол­
ны х способов у в ел и чен и я высоты гребня, а так­ щ и н ы и вы ж иваем ости и м п лантатов 90,4 %.3
же обсуж даю тся п оказан и я к верти кальн ой Кроме того, 18 п ац и ен там потребовалось по­
НКР и перспективы в этой области. вторное реконструктивное вмеш ательство. Уро­
вень кости в области и м п лантатов оставался

63
4 • • • i Увеличение высоты альвеолярного гребня

стабильны м в течение всего периода наблю де­


н и я .3 По д ан н ы м систематического обзора, н е­ 7.3 Научная литература
смотря н а огран и чен н ы й объем исследований,
д и стракц и он н ы й остеогенез мож но считать эф ­
по увеличению высоты
ф ективн ы м методом у в ел и чен и я высоты ал ь­ альвеолярного гребня
веолярного гребня для п оследую щ ей и м п л а н ­
тации.4 К основны м недостаткам этого метода с помощью НКР
относятся неж елательное язы ч н ое отклонение
вектора дистракц и и, риск перелом а н иж н ей ч е­ В настоящ ее врем я д ля у в ел и чен и я высоты и
лю сти и н еп олная костная регенерация. т о л щ и н ы альвеолярного гребня с целью после­
дую щ ей и м п л а н та ц и и ч ащ е всего прим еняю т
НКР. Эффективность этого метода д л я у в ел и ч е­
н и я то л щ и н ы гребня не вы зы вает сом нени й и
7.2 Трансплантация продем онстрирована п ри устранени и его окон-
ч аты х7-8 и щ елеви д н ы х дефектов.9-14 При этом
костных блоков отмечается вы сокий успех и м п л а н т а ц и и и н и з­

по типу накладки ки й риск ослож нений.9-1517 Д ля у в ел и ч ен и я вы ­


соты гребня НКР стала использоваться несколь­
Результаты исследований, п освящ енн ы х и зу ч е­ ко позж е,18 но первые эксперим ентальны е и
нию п ересадки костны х блоков, п ротиворечи ­ кл и н и ч ески е исследования продем онстрирова­
вы, а их сравнение может быть затруднено.4 л и м ногообещ аю щ ие перспективы этого подхо­
В частности, п оказатели вы ж иваем ости и м ­ да.19.20
плантатов после такой тр ан сп л ан тац и и варьи­ К п о тен ц и ал ьн ы м ослож нениям НКР отно­
рую т от 60 до 100 %, но у больш и н ства авторов сятся эксп ози ци я м ем браны и (или) и н ф и ц и р о ­
п ревы ш аю т 90 %Л5 В ы ж иваемость и м п л а н та­ вание раны , вероятность которы х составляет
тов после п ересадки трансплантатов из гребня 12,5-17 %.18>2°.21
подвздош ной кости составляет 86,5 %, из свода В ретроспективном м ногоцентровом к л и н и ­
ч ерепа - 94,9 %, а из внутриротовы х источни ­ ческом исследовании и зучали сь результаты
ков - 97,1 %.5 и м п л а н та ц и и (123 им п лантата) после у в ел и ч е­
К сожалению, долгосрочны е наблю дения по­ н и я высоты гребня с помощ ью НКР через
сле тран сп лан тац и и костны х блоков по ти пу на­ 1-5 лет после п ротези рован и я.22 Всего исполь­
кладки из внутриротовы х источников недоста­ зовались три вари ан та лечен ия с помощ ью не-
точно детализированы . В одном из исследований резорбируем ы х м ем бран в сочетании с кровя­
через 4 года после и м п лан тац и и средняя резорб­ н ы м сгустком, аллогенной д ем и н ер ал и зо ван ­
ция кости в области семи им плантатов достигла ной л и оф и л и зи рован н ой костью и л и аутоген­
1,1 м м .6 Кроме того, отмечается статистически ной костной струж кой (АКС). Оказалось, что
значим ая разн и ц а в отнош ении резорбции ко­ увели чен и е высоты кости более чем н а 4 м м
сти после тран сп лан тац и и из внеротовых источ­ было возмож но только при п ри м ен ен и и АКС.
ников. В частности, резорбция костной ткани При этом успех и м п л а н та ц и и составил 97,5 %,
после пересадки трансплантатов из гребня под­ что сопоставимо с установкой и м п лантатов в
вздош ной кости варьирует в пределах 12-60 %, а н ати вн ой костной ткани. Во всех случаях ис­
из костей свода черепа - 0-12 %.5 пользовались нерезорбируемы е м ем браны из
расш и рен ного п олитетраф торэтилена (р-ПТФЭ)
с ти тан овы м каркасом. Тем не менее такие м ем ­
браны характеризую тся вы соким риском
расхож дения краев р ан ы .23 Другие авторы от-

64
7.5 Литература /

м ети л и схожие результаты при сравн ен и и та­ 5. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation
procedures for the rehabilitation of deficient edentulous
ких же м ем бран с резорбируем ы м и.13 Д ля опо­
ridges w ith oral implants. Clin Oral Implants Res
ры коллагеновы х м ем бран м огут прим ен яться 2006;17(suppl 2):136—159.
титановы е пласти н ки , что повы ш ает эф ф ектив­ 6. Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Autogenous
ность НКР до уровня, сопоставимого с исполь­ onlay bone grafts vs. alveolar distraction osteogenesis
зованием нерезорбируем ы х м ем бран.24 Более for the correction of vertically deficient edentulous
ridges: a 2-4 year prospective study on humans. Clin
того, в обеих груп п ах уровень кости оставался Oral Implants Res 2007;18:432-440.
стабильны м в течение 6 лет после протези рова­
7. Dahlin C, Andersson L, Linde A. Bone augm entation at
н и я с опорой н а и м п лан таты .24 О днако при fenestrated implants by an osteopromotive membrane
п р и м ен ен и и м ем бран и з р-ПТФЭ ч ащ е достига­ technique. A controlled clinical study. Clin Oral Implants
лось полное восстановление высоты гребня. Res 1991;2:159-165.

В настоящ ее врем я использование таких м ем ­ 8. Dahlin C, Lekholm U, Linde A. Membrane-induced bone


augm entation at titanium implants. A report on ten
бран с ти тан овы м каркасом позволяет наиболее
fixtures followed from 1 to 3 years after loading. Int J
эф фективно увели чи вать высоту альвеолярн о­ Periodontics Restorative Dent 1991;11:273-281.
го гребня.25-28 9. Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ. Bone regeneration
around titanium dental implants in dehisced defect sites: a
clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:233-245.
10. Mellonig JT, Triplett RG. Guided tissue regeneration and
7.4 Выводы endosseous implants. Int J Periodontics Restorative Dent
1993;13:108-119.
11. Shanam an RH. A retrospective study of 237 sites treated
По д ан н ы м литературы , у вел и чи ть высоту ал ь­ consecutively w ith guided tissue regeneration. Int J
веолярного гребня мож но с помощ ью н ерезор­ Periodontics Restorative Dent 1994;14:292-301.
бируемы х м ем бран с титановы м каркасом 12. Dahlin C, Lekholm U, Becker W, et al. Treatment of
(р-ПТФЭ и л и п-ПТФЭ). А льтернатива - исполь­ fenestration and dehiscence bone defects around oral
зование коллагеновы х м ем бран с опорой в виде implants using the guided tissue regeneration technique:
a prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac
титановы х п ласти н и л и титановой сетки. Implants 1995;10:312-318.
13. Simion M, Misitano U, Gionso L, Salvato A. Treatment of
dehiscences and fenestrations around dental implants
using resorbable and nonresorbable membranes
7.5 Литература associated w ith bone autografts: a comparative clinical
study. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:159-167.
14. Palmer RM, Smith BJ, Palmer PJ, Floyd PD, Johannson
1. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and CB, Albrektsson T. Effect of loading on bone regenerated
growth of tissues. Part I. The influence of stability of at implant dehiscence sites in humans. Clin Oral
fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop Relat Implants Res 1998;9:283-291.
Res 1989;238:249-281.
15. Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration
2. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and and enlargement of jaw bone using guided tissue
growth of tissues. Part II. The influence of the rate and regeneration. Clin Oral Implants Res 1990;1:22-32.
frequency of distraction. Clin Orthop Relat Res 1989;239:
263-285. 16. Buser D, Dula K, H irt HP, Schenk RK. Lateral ridge
augm entation using autografts and barrier membranes: a
3. Jensen O, Cockrell R, Kuhike L, Reed C. Anterior maxillary
clinical study w ith 40 partially edentulous patients. J
alveolar distraction osteogenesis: a prospective 5-year
Oral Maxillofac Surg 1996;54:420-432.
clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:52-
68. 17. Buser D, Ingimarsson S, Dula K, Lussi A, H irt HP, Belser
UC. Long-term stability of osseointegrated implants in
4. Aghaloo TL, Moy PK. W hich hard tissue augmentation
augmented bone: a 5-year prospective study in partially
techniques are the most successful in furnishing bony
edentulous patients. Int J Periodontics Restorative Dent
support for implant placement? Int J Oral Maxillofac
2002;22:109-117.
Implants 2007;22(suppl):49-70.

65
Увеличение высоты альвеолярного гребня

18. Tinti С, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation: 24. Merli M, Moscatelli M, Mariotti G, Rotundo R, Bernardelli
surgical protocol and retrospective evaluation of 48 F, Nieri M. Bone level variation after vertical ridge
consecutively inserted implants. Int J Periodontics augmentation: resorbable barriers versus titanium -
Restorative Dent 1998;18:434-443. reinforced barriers. A 6-year double-blind randomized
clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:905-
19. Jovanovic SA, Schenk RK, Orsini M, Kenney EB.
913.
Supracrestal bone formation around dental implants: an
experimental dog study. Int J Oral Maxillofac Implants 25. Urban IA, Caplanis N, Lozada JL. Simultaneous vertical
1995;10:23-31. guided bone regeneration (GBR) and guided tissue
regeneration (GTR) in the posterior maxilla using
20. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation
recombinant hum an platelet-derived grow th factor
using a membrane technique associated w ith
(rhPDGF): A case report. J Oral Implantol 2009;35:251-
osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative
256.
Dent 1994;14:496-511.
26. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
21. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A.
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
Vertical ridge augmentation around dental implants using
three clinical scenarios prior to implant loading: a
a membrane technique and autogenous bone or allografts
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:8-
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
23.
27. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K.
22. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long­
Vertical ridge augmentation w ith titanium-reinforced,
term evaluation of osseointegrated implants inserted at
dense-PTFE membranes and a combination of
the time or after vertical ridge augmentation. A
particulated autogenous bone and anorganic bovine
retrospective study on 123 implants w ith 1-5 year
bone-derived mineral: a prospective case series in 19
follow-up. Clin Oral Implants Res 2001;12:35-45.
patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:185-193.
23. Zitzmann NU, Naef R, Scharer P. Resorbable versus
28. Fontana F, Grossi GB, Fimano M, M aiorana C.
nonresorbable membranes in combination w ith Bio-Oss
Osseointegrated implants in vertical ridge augmentation
for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac
w ith a nonresorbable membrane: a retrospective study of
Implants 1997;12:844-852.
75 implants w ith 1 to 6 years of follow-up. Int J
Periodontics Restorative Dent 2015;35:29-39.
Увеличение высоты дистального
отдела альвеолярной части
нижнеи челюсти

Как известно, увели чен и е высоты дистальной м ендую т проводить тран сп лан тац и ю м ягки х
части альвеолярного гребня является очень тканей до н ап равлен ной костной регенерац ии
трудной кли н и ч еской задачей. П омимо слож­ (НКР), однако опы т автора говорит об обратном,
ности самой м а н и п у л я ц и и н уж н о учиты вать поскольку м алотравм ати чн ое отслаиван и е ло­
ряд важ н ы х факторов, в том числе необходи­ скута и двуслойное у ш и в ан и е р ан ы позволяю т
мость установки и м п лантатов в оп тим альн ом у в ел и ч и ть то л щ и н у м ягки х тканей в зоне вме­
полож ении. По оп ы ту автора, п ри п л ан и рова­ ш ательства. Т аким образом, нет необходимости
нии , в ходе и после реконструктивного вм еш а­ в заблаговрем енной пересадке десневы х транс­
тельства н уж н о ан али зи ровать описан ны е д а­ плантатов.
лее кл и н и ч ески е аспекты.

8.1.2 Выбор между одновременной


или отсроченной имплантацией
8.1 Клинические аспекты при увеличении высоты гребня
С читается, что установка и м п лантатов одно­
8.1.1 Биотип десны и ширина зоны врем енно с реконструкти вн ы м вмеш ательством
кератинизированной десны возмож на, если НКР проводится н а высоту не
более 4 мм. В п ротивном случае целесообразно
до операции
проводить и м п л ан тац и ю в отсроченном перио­
Х ирургическое вм еш ательства следует вы пол­ де. Тем не менее автор п редпочитает отсрочен­
нять по методике, оп исанной в главе 6. При тон­ н ы й подход почти во всех си туац и ях по п р и ч и ­
ком биотипе десны и недостаточно ш ирокой нам , которые будут перечислены далее.
зоне кер ати ни зи рованн ой десны (КД) и л и ее
полном отсутствии многие кл и н и ц и сты реко­

67
Увеличение высоты альвеолярного гребня

18. Tinti С, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation: 24. Merli M, Moscatelli M, M ariotti G, Rotundo R, Bernardelli
surgical protocol and retrospective evaluation of 48 F, Nieri M. Bone level variation after vertical ridge
consecutively inserted implants. Int J Periodontics augmentation: resorbable barriers versus titanium -
Restorative Dent 1998;18:434-443. reinforced barriers. A 6-year double-blind randomized
clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:905-
19. Jovanovic SA, Schenk RK, Orsini M, Kenney EB.
913.
Supracrestal bone formation around dental implants: an
experimental dog study. Int J Oral Maxillofac Implants 25. Urban IA, Caplanis N, Lozada JL. Simultaneous vertical
1995;10:23-31. guided bone regeneration (GBR) and guided tissue
regeneration (GTR) in the posterior maxilla using
20. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation
recombinant hum an platelet-derived grow th factor
using a membrane technique associated w ith
(rhPDGF): A case report. J Oral Implantol 2009;35:251-
osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative
256.
Dent 1994;14:496-511.
26. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
21. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A.
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
Vertical ridge augmentation around dental implants using
three clinical scenarios prior to implant loading: a
a membrane technique and autogenous bone or allografts
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:8-
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
23.
27. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K.
22. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long­
Vertical ridge augm entation w ith titanium-reinforced,
term evaluation of osseointegrated implants inserted at
dense-PTFE membranes and a combination of
the time or after vertical ridge augmentation. A
particulated autogenous bone and anorganic bovine
retrospective study on 123 implants w ith 1-5 year
bone-derived mineral: a prospective case series in 19
follow-up. Clin Oral Implants Res 2001;12:35-45.
patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:185-193.
23. Zitzmann NU, Naef R, Scharer P. Resorbable versus
28. Fontana F, Grossi GB, Fimano M, Maiorana C.
nonresorbable membranes in combination w ith Bio-Oss
Osseointegrated implants in vertical ridge augm entation
for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac
w ith a nonresorbable membrane: a retrospective study of
Implants 1997;12:844-852.
75 implants w ith 1 to 6 years of follow-up. Int J
Periodontics Restorative Dent 2015;35:29-39.
Увеличение высоты дистального
отдела альвеолярной части
нижнеи челюсти

К ак и звестн о, у в е л и ч е н и е вы со ты д и с та л ь н о й м ендую т проводить тран сп л ан тац и ю м ягких


части альвеолярн ого гребн я является очень тканей до н ап равл ен н ой костной регенерац ии
тр уд н ой к л и н и ч ес к о й задачей. П ом им о слож ­ (НКР), однако опы т автора говорит об обратном,
ности сам ой м а н и п у л я ц и и н у ж н о у ч и ты вать поскольку м алотравм ати чн ое отслаиван и е ло­
ряд в а ж н ы х ф акторов, в том чи сл е н еобходи­ скута и двуслойное уш и в ан и е р ан ы позволяю т
м ость у стан о вк и и м п л а н та то в в о п ти м ал ь н о м у в ел и ч и ть то л щ и н у м ягки х тканей в зоне вме­
п о л о ж ен и и . По о п ы т у автора, п р и п л а н и р о в а ­ ш ательства. Таким образом, нет необходимости
н и и , в х оде и п о с л е р е к о н с т р у к т и в н о г о в м е ш а ­ в заблаговрем енной пересадке десневы х транс­
тельства н у ж н о ан ал и зи р о вать о п и сан н ы е да­ плантатов.
л ее к л и н и ч е с к и е а с п е к т ы .

8.1.2 Выбор между одновременной


или отсроченной имплантацией
8.1 Клинические аспекты при увеличении высоты гребня
С читается, что установка и м п лантатов одно­
8.1.1 Биотип десны и ширина зоны врем енно с реконструктивны м вмеш ательством
кератинизированной десны возмож на, если НКР проводится н а вы соту не
более 4 мм. В п ротивном случае целесообразно
до операции
п роводить и м п л ан тац и ю в отсроченном перио­
Х ирургическое вм еш ательства следует вы пол­ де. Тем не менее автор п редпочитает отсрочен­
нять по методике, оп исанной в главе 6. При тон­ н ы й подход почти во всех си туац и ях по п р и ч и ­
ком биотипе десны и недостаточно ш ирокой нам , которые будут перечислены далее.
зоне кер ати ни зи рованн ой десны (КД) и л и ее
полном отсутствии многие кл и н и ц и сты реко­

67
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

8 .12.1 Безопасность 8.1.3 Изменения костного гребня

Устранять возмож ны е ослож нения реконструк­ По опы ту автора, п опы тки реконструкции дис­
ти вн ы х вмеш ательств значительно прощ е при тальн ы х отделов альвеолярного гребня ниж ней
отсутствии имплантатов. И н ы м и словами, при челю сти ч ащ е всего ассоциирую тся с риском
обнаж ении м ем браны и слабо вы раж енном и н ­ усугубления имею щ егося дефекта по сравне­
ф и ц и рован и и стоматологу нам ного легче спра­ нию с д ругим и участкам и полости рта. Можно
виться с неблагоприятной ситуацией, в то время предполож ить, что это связано со следую щ им и
как при н ал и ч и и и м п лантатов инф и ц и ровани е п ри ч и н ам и :
их поверхности практи чески неустраним о и м о­ • в дистальном отделе альвеолярного гребня
жет привести к утрате как сам их им плантатов, н и ж н ей челю сти часто отмечается тон ки й
так и всего объем а костного материала. биотип десны , а значит, биологическая ш и ­
р и н а в области и м п лантатов формируется
за счет резорбц ии костной ткани ;2
8.1.2.2 Более продолжительная стабилизация • платф орм а дистального и м п лан тата распо­
лагается выш е, чем м езиального, что ти ­
новообразованной костной ткани
п и ч н о д л я н и ж н ей челю сти и часто ведет к
перед протезированием более вы раж ен н ой утрате кости в области
с опорой на имплантаты дистального и м плантата;
• некоторы е виды и м п лантатов относительно
По д ан н ы м исследований, установка и м п л а н та­ сложно п огрузить в кость, поэтом у их п лат­
тов в л у н к у сразу после уд ал ен и я зуба может форма несколько возвы ш ается н ад костной
у х уд ш и ть заж ивлен и е костной ткан и .1 А н ал о­ поверхностью (в таких случаях изображ е­
гичного ф еномена м ож но ож идать п ри и м п л а н ­ ние н а рентгенограм м е каж ется ан о м аль­
тац и и одноврем енно с НКР. н ы м даж е п ри норм альном рем оделирова­
н и и кости).

8.12.3 Состояние кератинизированной десны

При одноврем енной и м п л а н та ц и и и НКР стан­


д артн ы й протокол заклю чается в установке
формирователей десны сразу после удален и я
м ем браны . Во м н оги х сл уч аях зона КД м и н и ­
м альна, что требует п ересадки свободного дес­
невого и л и соеди н ительн отканн ого тран сп л ан ­
тата. Н али ч и е ф орм ирователей десны сильно
затрудняет эти м а н и п у л я ц и и , особенно при
необходимости тран сп л ан тац и и и с вестибу­
лярной, и с язы ч н о й сторон гребня. При этом
д олгосрочн ы й прогноз сам и х и м п лантатов м о­
жет ухудш иться.
8.1 Клинические аспекты

Рис. 8-1. (1-14) Увеличение высоты альвеолярного гребня в дистальном отделе нижней челюсти.
(1) Атрофия дистальной части гребня. (2) Мембрану с титановым каркасом фиксировали с язычной
стороны. Пространство под мембраной заполнили АКС, которую получили после измельчения костного
блока из подбородка. (3) Мембрану фиксировали с вестибулярной стороны. (4 и 5) Через 7 месяцев
удалили мембрану и установили имплантаты

69
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-1 окончание. (6-8) Окклюзионный вид нескольких этапов реконструкции. Ш ирина зоны КД
составляла 2,5 мм. Перед вторым хирургическим этапом имплантации провели пересадку свободного
десневого трансплантата ш ириной 3 мм. (Рис. 8-1-1-8-1-4 и 8-1-7 опубликованы из Urban et al.,3
рис. 8-1-6 опубликован из Simion et al.4 с разрешения Quintessence Publishing и John Wiley & Sons.)
(9) Контрольная рентгенограмма сразу после установки имплантатов, отмечается недостаточная
минерализация костной ткани. (10 и 11) Через 6 месяцев провели второй хирургический этап
имплантации. Отмечается стабилизация новообразованной кости. (12) Удовлетворительное состояние
мягких тканей в области имплантатов. (13) Контрольная рентгенограмма после фиксации абатментов.
(14) Контрольная рентгенограмма через 12 лет после протезирования с опорой на имплантаты

70
71
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Выводы из представленного клинического случая

1. До установки и м п л ан тата следует ж дать 4. После окончательного заж и в л ен и я новооб­


9 месяцев. разован н ая кость достаточного объем а и
2. Не н уж н о нагруж ать и м п лан тат раньш е, здоровые м ягки е ткан и способствую т бла­
чем через 14 месяцев после НКР. гоп риятном у долгосрочном у успеху и м ­
3. Т ран сп лан тац и ю м ягки х тканей всегда п л а н тац и и .3’4
удобнее проводить до второго х и рурги ч е­
ского этап а и м п л ан тац и и .

8.1.4 Слизисто-десневые дефекты 8.1.4.2 Ширина зоны КД менее 4 мм

В настоящ ее врем я строгих н ау ч н ы х доказа­


,
(рис. 8-1 8-2,8-4-8-6)

тельств необходимости н ал и ч и я КД вокруг зу­ Л еч ащ и й врач п р и н и м ает реш ен ие отн оси тель­
бов и и м п лантатов нет. По д ан н ы м последних но необходимости у в ел и ч ен и я зоны КД. Н а вто­
исследований, ш и рокая зона КД способствует ром хирургическом этапе и м п л а н т а ц и и разрез
поддерж анию здорового состояния тканей в об­ делаю т как м и н и м у м н а 2 м м корональнее сли­
ласти и м п лантатов в течение д лительного п е­ зисто-десневого соеди н ен ия язы ч н о й стороны
риода.5’6 гребня. Это позволяет обеспечить хотя бы м и ­
С учетом зон ы КД н а н и ж н ей челю сти м о­ н и м ал ьн у ю ш и р и н у зоны КД язы ч н ее и м п л а н ­
жет быть три к л и н и ч еск и х сценария. татов.9 По оп ы ту автора, им ен н о эта зона КД
им еет реш аю щ ее значение д л я долгосрочного
успеха и м п л а н та ц и и , в то врем я как вестибу­
8.1.4. 1 Полное отсутствие КД (рис. 8-3) л яр н ая КД п редпочтительна, но не столь важ на,
наприм ер, у п ациентов с удовлетворитель­
В такой си туац и и целесообразно провести п е­ ной самостоятельной ги гиеной полости рта
ресадку десневого тран сп л ан тата до второго (рис. 8-4). В противн ом случае п ересадку десне­
хирургического этап а и м п л а н та ц и и ,7’8 посколь­ вого тран сп лан тата мож но будет вы п олн ить и
ку после ф и ксаци и ф орм ирователей и л и абат- через несколько месяцев после п ротези рован и я
ментов тр ан сп л ан тац и я с язы ч н о й стороны от с опорой н а им п лантаты .
н и х трудновы полн и м а.

Рис. 8-2. (1-18) Узкая зона КД (менее 4 мм). Данный клинический случай представлен на рис. 6-13
(реконструкция альвеолярного гребня с последующим язычным смещением лоскута для увеличения
зоны кератинизированной десны в области имплантатов). (1) Вестибулярный вид после установки
имплантатов в новообразованную костную ткань. (2 и 3) После увеличения высоты альвеолярного гребня
зона КД составляет 2 мм. КД находится с вестибулярной стороны имплантата. Стрелка указывает
на область необходимого увеличения зоны КД, например с помощью язычного смещения лоскута.
(4) Вестибулярный вид после фиксации свободного десневого трансплантата по границе КД.
В дальнейшем на втором хирургическом этапе имплантации можно сместить КД язычно в требуемое
положение. (5) Через 3 недели после трансплантации отмечается удовлетворительное заживление мягких
тканей

72
8.1 Клинические аспекты

лтr
W
* ' ^ /
/■ t .X V .
47

4 ш !

С,
' г* " f , V f«*F

*«%ч

■ ч ,
Г V * -

/*

73
• • • • Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-2 продолжение. (6 и 7) Вид через 10 недель после трансплантации. (8) КД находится
вестибулярнее платформ имплантатов. Ниже описано язычное смещение лоскута. (9) Горизонтальный
разрез провели посередине зоны КД и на 3 мм кзади от дистального имплантата. Необходимо создать
зону КД по всей окружности платформы имплантатов. Затем по краям горизонтального разреза делают
вертикальные «мини»-разрезы (около 2 мм). (10 и 11) После отслаивания слизистых лоскутов язы чны й
лоскут сместили язычно относительно заглушек имплантатов

74
8.1 Клинические аспекты К • • •

Рис. 8-2 продолжение. (12) На срезе можно оценить толщ ину мягких тканей (см. раздел 8.1.3).
(13) Окклюзионный вид после наложения двух первых швов. Ушивание следует начинать
с дистального и мезиального краев лоскута. Для наложения швов используют тонкие нити (5-0 или 6-0).
В данном случае применяли Monocryl 5-0. (14) Затем края раны сопоставляют горизонтальными
матрацными швами

8.14.3 Ширина зоны КД


составляет 4 мм и более

Н а втором хирургическом этапе и м п л а н та ц и и


стоматолог может распределить КД равномерно
с вестибулярной и язы ч н о й сторон ф орм ирова­
теля десны.

75
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-2 окончание. (15 и 16) О ко н ч ател ьн о е у ш и в а н и е р а н ы п р о с т ы м и у з л о в ы м и ш в а м и .


В округ всех и м п л а н т а т о в зо н а КД со ставл яет 2 м м . (17) В ест и б у л яр н ы й в и д п осле п р о те зи р о в а н и я .
(18) К о н т р о л ь н ая р е н т ге н о г р а м м а п о сле п р о те зи р о в а н и я . П осле и м п л а н т а ц и и бы ло п ро веден о
повторн ое р ек о н ст р у к т и в н о е в м еш ател ь ство с п о м о щ ью р езо р б и р у е м о й м ем б р ан ы , которую
ф и к си р о в а л и ти т а н о в ы м и к н о п к а м и

Выводы из представленного клинического случая

1. После у в ел и ч ен и я высоты альвеолярного лей десны , что способствует сохранению


гребня часто отмечается недостаточно ш и ­ костного гребня.
рокая зона КД. 5. О дновременное увели чен и е высоты гребня
2. И мею щ аяся КД обы чно располагается н е­ и установка и м п лантатов сильно затруд н и ­
равномерно относительно платф орм и м ­ л и бы лечение, поскольку д ля уд ал ен и я
плантатов. м ем браны требуется отслаиван и е сл и зи ­
3. У величение зон ы КД с я зы ч н ы м см ещ ени­ сто-надкостничного лоскута.
ем лоскута прощ е вы п ол н и ть до второго 6. Вероятно, это наиболее эф ф екти вн ы й п р о ­
хирургического этап а и м п л ан тац и и . токол создан и я достаточной зоны КД в тре­
4. В д ан н ом случае удалось увел и чи ть тол­ буемом полож ении и у вел и чен и я то л щ и н ы
щ и н у м ягки х тканей вокруг форм ировате­ м ягки х тканей.2

76
8.1 Клинические аспекты

1
Ч
г>
•4 X >k

IF $

И*

Рис. 8-3. (1-17) Типичные ошибки при увеличении высоты альвеолярного гребня.
(1-3) Вестибулярный вид атрофированного альвеолярного гребня. Отмечается выраженное уменьшение
уровня гребня дистальнее последнего зуба, что ограничивает возможность реконструктивного
вмешательства. (4) АКС поместили под мембрану с титановым каркасом. Кортикальную пластинку
предварительно перфорировали. (5 и 6) Вид после фиксации мембраны титановыми кнопками

77
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-3 продолжение. (7) Отслаивание лоскута. (8) Вид мембраны после отслаивания лоскута
(через 9 месяцев после реконструктивного вмешательства). (9 И 10) Отмечается удовлетворительный
результат реконструкции. (11) Установка двух имплантатов в новообразованную кость.
(12) В области имплантатов недостаточно широкая зона КД

78
8.1 Клинические аспекты

х
*• . • . - ^
4
;\ Л '
У Г ь -?'
лк
' - * > ’^ 1
V у <ук f
ч ^
13 К

X I
16

17

Рис. 8-3 окончание. (13) Окклюзионный вид после пересадки свободного десневого трансплантата.
(14) После протезирования отмечается увеличение зоны КД. (15) Контрольная рентгенограмма
после второго хирургического этапа имплантации. (16) Контрольная рентгенограмма через 1 год после
протезирования. (17) Контрольная рентгенограмма через 7 лет после завершения лечения

79
« • • • и Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Выводы из представленного клинического случая

1. У меньш ение уровня кости в области зуба н и ж н ей челю сти. Значит, в дистальном от­
огран и чи вает уровень регенерац ии . Прог­ деле может быть п редпочтительно исполь­
ноз зуба благопри ятны й . В д ан н ом случае зование относительно короткого и м п л а н ­
удалось достаточно у в ел и ч и ть высоту греб­ тата, чтобы разм естить его платф орм у на
ня для установки и м п лантата. одном уровне с м езиальн ы м .
2. Т олщ и н а вестибулярной кости в области 4. Даже п ри вы раж енном рем одели рован ии
ш ей к и и м п лан тата составляет 1,5 мм, костной ткан и в период м еж ду вторы м хи­
что недостаточно. В настоящ ее врем я автор рурги чески м этапом и м п л а н та ц и и и через
провел бы дополн и тельн ую НКР в момент 1 год после п ротези рован и я (что, вероятно,
установки и м п лантата, чтобы обеспечить связано с п у н к там и 2 и 3), в последую щ ие
стаби льны й д олгосрочн ы й результат. годы уровень кости оставался стабильны м.
3. П латф орма дистального и м п л ан тата распо­ Н есмотря н а обнаж ение ш ероховатой по­
лагается выш е, чем мезиального. По д ан ­ верхности им п лантата, разви тие периим -
н ы м литературы ,10 уровень кости в области п л ан ти та не произош ло. П ациент удовле­
более высокого и м п лан тата им еет тенден­ творительно соблю дал ги гиену полости
цию к сниж ению до уровня более низкого. рта, а с вестибулярной и язы ч н о й сторон
Эта ош ибка ти п и ч н а п ри реконструктив­ отм ечалась достаточная ш и р и н а КД.
н ы х вм еш ательствах в ди стал ьн ы х отделах

80
8.1 Клинические аспекты н
8 • • •

Рис. 8-4. (1-10) Установка имплантатов одновременно с увеличением высоты альвеолярного гребня.
Противоположная сторона челюсти пациента с рис. 8-3. (1) С вестибулярной стороны имплантата
отмечается вертикальный костный дефект высотой 3 мм. (2 и 3) Непосредственно на поверхности
имплантата поместили слой АКС, поверх которого нанесли ККМ. (4) Мембрана (р-ПТФЭ) надежно
фиксирована поверх костного материала. (5) Вестибулярный вид после уш ивания раны без натяжения.
(6) Вид через 9 месяцев после операции

81
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-4 ок он чан ие. (7 и 8) Вид новообразованной костной ткани. Имплантаты полностью покрыты
костью. (9) Через 10 лет после лечения отмечается стабильный уровень кости. (10) С вестибулярной
стороны коронок отсутствует КД, которую сместили язычно на втором хирургическом этапе
имплантации. Пациент удовлетворительно осуществлял гигиену полости рта.
Необходимости в трансплантации мягких тканей нет

Выводы из представленного клинического случая

1. И спользовалась м ембрана без титанового 3. В аналоги чн ы х случаях благоприятны й р е­


каркаса (р-ПТФЭ), опору которой обеспечи­ зультат можно получить при нанесении
вал только костны й материал. Благодаря на­ костного м атериала поверх имплантатов,
дежной ф иксации м ем браны костная ткань поскольку после удаления мембраны можно
регенерировала даже поверх заглуш ек и м ­ ожидать некоторого ум еньш ени я уровня
плантатов. кости.
2. Достигнута высокая стабильность кости. 4. Удовлетворительная самостоятельная гигие­
Тем не менее при расчете утраты костной на полости рта способствует успеху и м п л а н ­
ткани от платформ им плантатов показатель тац и и даже при недостаточно ш ирокой
такой же, как н а рис. 8-3. зоне КД. По мнению автора, нам ного важ нее
добиться н ал и ч и я КД с язы чной стороны
имплантатов.
8.1 Клинические аспекты

Рис. 8-5. (1-17) Увеличение высоты альвеолярного гребня с помощью нерезорбируемой


мембраны (п-ПТФЭ). (1 и 2) Вертикальный дефект альвеолярного гребня. (3) Мембрана фиксирована
с язычной стороны

83
8.1 Клинические аспекты

Рис. 8-5 продолжение. (4) Под мембрану поместили смесь АКС и ККМ. (5) Вестибулярный вид
мембраны, фиксированной кнопками поверх костного материала. Мембрана недостаточно плотно
адаптирована по краям. (6) Вид через 9 месяцев после операции. (7) Мембрана непосредственно
перед удалением. (8) Новообразованный костный гребень. Толщина мягких тканей над гребнем
не превышает 1 мм. (9 и 10) Новообразованная кость после удаления мягких тканей. (11) Вид после
установки трех имплантатов. Платформы имплантатов находятся на уровне кости, дистальный
имплантат немного возвышается над костной поверхностью. (12) На втором хирургическом этапе
имплантации КД сместили язычно. (13) Язычный вид после фиксации протеза, имплантаты
окружены КД. (14) Вид через 4 месяца после протезирования. Пациент испытывает трудности
при чистке вестибулярных поверхностей

85
>• • • Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

( )

• *» ■*
//
Vt

х-У •
//
) /<

м
’К .

Рис. 8-5 ок он чан ие. (15) Пересадка двух свободных десневых трансплантатов для увеличения
зоны КД. (16) Вид через 4 года после протезирования. Зона КД увеличена даже на дистальном участке.
(17) На контрольной рентгенограмме через 4 года после протезирования отмечается стабильный
уровень кости

86
8.1 Клинические аспекты
8
к •••

Рис. 8-6. (1-17) Устранение вертикального дефекта альвеолярного гребня с целью последующей
имплантации. (1 и 2) Вертикальный дефект дистального отдела гребня. Дно полости рта располагается
выше уровня гребня. Кроме того, гребень очень тонкий. (3) Для устранения дефекта использовали
смесь АКС и ККМ. (4) Мембрану с титановым каркасом (п-ПТФЭ) фиксировали титановыми кнопками.
Мембрана не контактирует с зубом

Выводы из представленного клинического случая

1. При недостаточно плотной ад ап тац и и кра­ 3. У величение зон ы КД м ож но п ровод и ть до,


ев м ем браны возмож но прорастание под во врем я и после и м п л а н та ц и и .
нее м ягки х тканей. 4. О чень важ но п о л у ч и ть КД с я зы ч н о й сто­
2. При н ад еж н ой стаб и л и зац и и костного м а­ рон ы и м п лантатов.
тер и ал а н еп л о тн ая а д ап тац и я м ем бран ы
не п реп ятствует н овообразован и ю костной
ткани .

87
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-6 продолжение. (5 и 6) Перед ушиванием раны отмечается достаточная мобилизация


язычного лоскута

88
8.1 Клинические аспекты н • • • <

Рис. 8-6 продолжение. (7) Лезвие расположено под углом 90°, надкостницу рассекают мазковым
движением. (8) Для отделения надкостницы используют специальный распатор Mini Me.
(9) Заживление через 2 недели после операции. (10) Вид через 9 месяцев после вмешательства.
(11) Вестибулярный вид непосредственно перед удалением мембраны. (12) Вестибулярный вид
новообразованной кости. Отмечается выраженное увеличение высоты гребня

89

• • • н Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-6 продолжение. (13) Восстановленный альвеолярный гребень. (14) Окклюзионный вид
гребня. Новообразованная костная ткань клинически состоятельна. (15) Имплантаты с внутренним
коническим соединением установлены немного апикальнее костной поверхности. Это обеспечивает
оптимальный контакт кости с поверхностью имплантата

90
8.2 Выводы

Рис. 8-6 окон чан ие. (16) Вестибулярный вид после протезирования. (17) На контрольной
рентгенограмме отмечается плотная костная ткань вокруг имплантатов

Выводы из представленного клинического случая

1. Д ан н ы й сл уч ай у в ел и чен и я высоты дис­ ч ило уш и в ан и е р ан ы без натяж ения. По


тального отдела альвеолярного гребня м нению автора, сложность у в ел и чен и я
мож но считать образцовы м. При п л а н и р о ­ высоты гребня н а 10 м м и более такая же,
ван и и такого л ечен ия автор настоятельно как и н а относительно небольш ое расстоя­
реком ендует ознаком иться им ен н о с ним. ние.
2. Удалось добиться п ракти чески полного 4. К онструкция соврем енны х и м п лантатов
восстановления высоты гребня. обеспечивает л у чш ую поддерж ку новооб­
3. Осторожное и п равильн ое отслаиван и е ве­ разован н ой костной ткани.
стибулярного и язы чного лоскутов облег­

8.2 Выводы
С овременны е м етоди ки позволяю т эффективно
и безопасно увел и чи вать высоту дистального
отдела н и ж н ей челю сти, п ри условии доско­
н ального зн ан и я ан атом ии и н ал и ч и и хорош их
м ан у альн ы х навыков. В частности, б лагопри ят­
ны е результаты м огут быть дости гнуты с
помощ ью НКР в ком би н ац ии с костны м и м ате­
р и алам и . И все-таки долгосрочны й прогноз во
многом зависит от выбора костного м атериала,
периода заж и вл ен и я и состояния п рилегаю щ их
м ягки х тканей.

91
• • н Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

8.3 Литература
1. Vignoletti F, Discepoli N, Muller A, de Sanctis M, Munoz 6. Schrott AR, Jimenez M, Hwang JW, Fiorellini J, Weber
F, Sanz M. Bone modelling at fresh extraction sockets: HP. Five-year evaluation of the influence of keratinized
immediate implant placement versus spontaneous mucosa on peri-implant soft-tissue health and stability
healing: an experimental study in the beagle dog. J Clin around implants supporting full-arch m andibular fixed
Periodontol 2012;39:91-97. prostheses. Clin Oral Implants Res 2009;20:1170-1177.
2. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. The 7. Chung DM, Oh TJ, Shotwell JL, Misch CE, Wang HL.
influence of soft tissue thickness on crestal bone changes Significance of keratinized mucosa in maintenance of dental
around implants: a 1-year prospective controlled clinical implants with different surfaces. J Periodontol 2006;77:1410-
trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:712-719. 1420.
3. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge 8. Zigdon H, Machtei EE. The dimensions of keratinized
augmentation using guided bone regeneration (GBR) in mucosa around implants affect clinical and
three clinical scenarios prior to implant placement: a immunological parameters. Clin Oral Implants Res
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after 2008;19:387-392.
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
9. W ennstrom JL, Bengazi F, Lekholm U. The influence of
4. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long­ the m asticatory mucosa on the peri-implant soft tissue
term evaluation of osseointegrated implants inserted at condition. Clin Oral Implants Res 1994;5:1-8.
the time or after vertical ridge augmentation. A
10. Cardaropoli G, W ennstrom JL, Lekholm U. Peri-implant
retrospective study on 123 implants w ith 1-5 year
bone alterations in relation to inter-unit distances. A
follow-up. Clin Oral Implants Res 2001;12:35-45.
3-year retrospective study. Clin Oral Implants Res
5. Kim BS, Kim YK, Yun PY, et al. Evaluation of peri-implant 2003;14:430-436.
tissue response according to the presence of keratinized
mucosa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2009;107:e24-e28.

92
Увеличение высоты переднего
отдела альвеолярной части
нижней челюсти

При реконструкц ии переднего отдела альвео­


л ярн ой части н и ж н ей челю сти требуется от­
слаивать вести булярн ы й и я зы ч н ы й лоскуты .
М обилизация только вестибулярного лоскута
обы чно приводит к неудовлетворительном у р е ­
зультату. В таких случаях нередко ран а у ш и в а­
ется с натяж ением, что повы ш ает риск обнаж е­
н и я м ем браны в ран н ем послеоперационном
периоде. Во избеж ан и е этого очень важ но от­
слаивать адекватны й я зы ч н ы й лоскут, соблю ­
дая соответствую щ ие меры предосторож ности
для п р о ф и л акти ки повреж дения п рилегаю щ и х
ан атом ических структур и вы раж енного крово­ Рис. 9-1. Схема отслаивания лоскута в переднем
течения. отделе нижней челюсти. При проведении
О перации в переднем и дистальном отделах вертикальных разрезов нужно учитывать
альвеолярной части н иж н ей челю сти имею т положение подбородочных отверстий
как много общего, так и определенны е отличия.
В д анной главе обсуждаю тся особенности фор­
м и р о ван и я и м об и ли зац и и вестибулярного и 9.1 Вестибулярный лоскут
язы чного лоскутов, подготовки прин и м аю щ его
ложа, ад ап тац и и и стаби ли зац ии мем браны , а Как уже отмечалось, успех реконструктивны х
также у ш и в ан и я раны . Кроме того, н а к л и н и ч е­ вмеш ательств во многом зависит от п р ав и л ьн о ­
ских п рим ерах продем онстрированы наиболее сти работы с м я гки м и тканям и . Форма лоскута
эф ф ективны е реконструктивны е методики. д олж н а обеспечивать возмож ность у ш и в ан и я
р ан ы без н атяж ения поверх костного м атери ала

93
Увеличение высоты переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 9-2. Выраженный дефект альвеолярного гребня. Показано реконструктивное вмешательство

и м ембраны . В таких сл уч аях п ред почти тель­ м езиальн о и л и дистально, в зависим ости от
нее отслаивать п р отяж ен н ы й лоскут (рис. 9-1 и условий. После этого распатором отслаиваю т
9-4-1), как описано в главе 6, что облегчает до­ сл и зи сто-н ад костн и чн ы й лоскут ап и кал ьн ее
стиж ение указан н о й ц ели (см. рис. 9-1). Для это­ слизисто-десневого соединения и, как м и н и ­
го сначала посередине альвеолярного гребня в мум, н а 5 м м ап и кал ьн ее гр ан и ц ы дефекта.
п ределах керати н и зи рован н ой десны проводят
гори зон тальн ы й разрез до костной поверхно­
сти. Затем н а у д ал ен и и одного и ли , п редпочти ­
тельнее, двух зубов в каж дую сторону от зоны 9.2 Язычный лоскут
р еконструкц ии делаю т вестибулярны е послаб­
л яю щ и е разрезы . Перед этим н уж н о л окал и зо­ По д и стал ьн ы м краям горизонтального р азреза
вать подбородочны й нерв, чтобы избеж ать его проводят два коротких язы ч н ы х р азреза
случай ного повреж дения. Более того, полож е­ (3-4 мм) по касательной к д истальной поверх­
н ие нерва может заставить и зм ен и ть область ности зубов, п рилегаю щ и х к дефекту
п роведения в ерти кал ьн ы х разрезов н а один зуб (см. рис. 9-1). Д ля лучш его доступа эти р азрезы

94
Рис. 9-3. После отслаивания лоскута визуализируется прикрепление подбородочно-подъязычной
мыш цы

Рис. 9-4. (1 и 2) Вестибулярный вид язычного лоскута после проведения двух Г-образных разрезов.
Надкостницу в основании лоскута осторожно рассекли на небольшую глубину кончиком лезвия,
соединяя Г-образные разрезы

мож но сделать н а уд ал ен и и двух зубов от зоны


реконструкции. 9.3 Подготовка
Я зы ч н ы й лоскут отслаиваю т ту п ы м м ето­
дом, избегая резки х дви ж ени й распатором.
принимающего ложа
О чень важ но локализовать язы чное отверстие,
через которое проходят терм и н ал ьн ы е ветви Костную поверхность очищ аю т от остатков
п одъ язы чн ой и л и подподбородочной артерии. м ягки х тканей сп ец и ал ьн ы м и д олотам и и л и
Лоскут отводят до обнаруж ения части отвер­ скребкам и, после чего проводят декортифика-
стия и не глубже п ри к реп лен и я подбородочно­ цию прин и м аю щ его ложа. С этой целью м а­
язы ч н о й м ы ш ц ы (рис. 9-3), что сниж ает риск л ен ьки м ш арови д н ы м бором делаю т м нож е­
п овреж дения сосудов. Подробно ан атом ия д на ство отверстий в кортикальной п ласти н ке до
полости рта оп исан а в главе 5. контакта с губчаты м веществом. При необходи­
м ости н а этом этапе мож но установить опор­
ны е ви н ты (см. главу 6), но автор п редпочитает
избегать и зл и ш н его услож нения операции,

95
• • • • ч Увеличение высоты переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 9-5. Отведение язычного лоскута после Рис. 9-6. После рассечения надкостницы лоскут
рассечения надкостницы. Визуализируются отсепаровывают в корональном направлении
сосуды в толще соединительной ткани распатором Mini Me, улучш ая его мобилизацию

поскольку п лотн ы й костны й м атериал и ти та­


новы й каркас обеспечиваю т м ембране доста­ 9.5 Мобилизация
точную поддержку.
вестибулярного лоскута
П ослабляю щ ий разрез н ад костн и ц ы в основа­
9.4 Адаптация и стабилизация н и и вестибулярного лоскута не обеспечивает
его необходимую м обилизацию , если только не
мембраны проводится достаточно глубоко, однако такой
прием повы ш ает риск повреж дения нервов,
П ри н ци п ы , оп исан ны е в главе 6, такж е п ри м е­ кровеносны х сосудов и м ягки х тканей, что ве­
н и м ы и к п ереднем у отделу н и ж н ей челюсти. дет к развитию парестезии, вы раж ен н ом у кро­
И спользование р азл и ч н ы х м ем бран для увели ­ вотечению , наруш ени ю кровоснабж ения, а зн а­
ч ен и я высоты и то л щ и н ы альвеолярного греб­ чит, ухудш ает заж ивление. В главе 6 описана
ня обсуж дается в главах 8 и 11, соответственно п оэтап н ая м етодика отсл аи ван и я вестибуляр­
(рис. 9-9 и 9-10). ного лоскута с п оследовательны м рассечением
О тдельно следует отм етить слож ность язы ч ­ н ад костн и ц ы и эластических волокон.
ной ф и ксац и и м ембран. Н ерезорбируемы е
м ем браны часто удобнее ф иксировать с пом о­
щ ью м ален ьки х винтов в угловом н акон еч н и ­
ке, однако автор п ред п оч и тает титановы е
кнопки, относительно круп н ы е, которые уста­
н авливаю т с н еб ольш и м наклоном .

96
9.5 Мобилизация вестибулярного лоскута Q • • •

Рис. 9-7. Описанная методика обеспечивает значительную мобилизацию лоскута с минимальны м


риском повреждения прилегающих сосудов и нервов

i I,
• «Г.
I •*' I'
у
•А
!V

Рис. 9-8. Пародонтологический зонд Рис. 9-9. Мембрана фиксирована с язычной


демонстрирует возможность мобилизации лоскута стороны двумя титановыми кнопками, дефект
на несколько сантиметров заполнен костной стружкой

97
• • • Увеличение высоты переднею отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 9-10. (1 И 2) Вид после стабилизации мембраны

9.6 Мобилизация
язычного лоскута От двух коротких язы ч н ы х разрезов лезвием
№ 15, которое располагаю т под углом 90°, прово­
дят косые разрезы , используя подм етаю щ ие
С язы чной стороны особое вни м ани е следует дви ж ени я (рис. 9-4-2). Такой прием повы ш ает
уделить области, которая соответствует зоне III в м оби ли зац и ю язы чного лоскута и сниж ает риск
дистальном отделе ниж ней челю сти (см. главу 6). обнаж ения мембраны . К ом бинация короткого
При этом в переднем отделе по сторонам язы ч ­ вертикального разреза и разреза н адкостн и цы
ного лоскута делаю т два Г-образных разреза. по форме н ап ом и нает букву Г (рис. 9-5-9-8).

Рис. 9-11. Вид после уш ивания раны без натяжения

98
9.7 Ушивание раны

Рис. 9-12. (1-3) Вид новообразованной костной ткани

9.7 Ушивание раны


Р ану уш и ваю т д вуслойн ы м методом. С начала н ап р ав л ен и и от ап и кального края лоскута к ко­
н а расстоянии 5 м м от л и н и и разреза н ак л ад ы ­ рональному. Н а рис. 9-12 п оказано возможное
ваю т гори зонтальн ы е м атрац ны е ш вы , а затем увели чен и е высоты гребня. Далее будут п р о ­
п росты м и у зловы м и плотно сопоставляю т края дем онстрированы клю чевые этап ы реконструк­
раны . Д ля у ш и в ан и я р ан ы предпочтительнее ц и и переднего отдела н и ж н ей челю сти (рис. 9-13
использовать нерезорбируем ы е н и ти и з п-ПТФЭ и 9-14).
и л и р-ПТФЭ (рис. 9-11). В ертикальны е разрезы
также уш и ваю т п росты м и узловы м и ш вам и в

99
! • • • Q Увеличение высоты переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти

Лм т*9** -••• '


А
W ts S
5

Рис. 9-13. (1-16) Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного гребня с использованием смеси
равных частей АКС и ККМ. (1) Вертикальный дефект альвеолярного гребня. (2) После фиксации
мембраны (р-ПТФЭ) с язычной стороны дефект заполнили костной смесью. (3) Вид после фиксации
мембраны. (4) Ушивание раны без натяжения. (5) Через 9 месяцев отмечаются нормальное заживление
и узкая зона КД. (6) Мембрана эффективно функционировала в течение 9 месяцев
(7 и 8) После удаления мембраны отмечаются восстановление высоты гребня и интеграция костного
материала. (9) Вид после установки хирургического шаблона. (10) Три имплантата установлены
в оптимальном положении. (11) Вид после пересадки свободного десневого трансплантата

100
101
•••• У Увеличение высоты переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 9-13 о к о н ч а н и е . (12) Вид после заживления мягких тканей. (13) Вид после фиксации протеза.
(14) Контрольная рентгенограмма на втором хирургическом этапе имплантации. (15) Контрольная
рентгенограмма через 1 год после протезирования. (16) Контрольная рентгенограмма через 4 года
после протезирования. У пациента развился периимплантит, лечение которого провели с помощью
резекции кости и пластики имплантата

Выводы из представленного клинического случая


1. Соблюдение описанны х в данной главе проблем, которые вызывает со стороны при­
принципов позволяет эффективно увеличи­ легаю щ их зубов слиш ком апикальное пози­
вать размер переднего отдела ниж ней че­ ционирование платформы имплантата.
люсти. 3. П ациент пропустил несколько контрольны х
2. В этом случае в качестве альтернативы мож­ осмотров, в результате чего п ери им план ти т
но было использовать розовую керамику для в области среднего им плантата не был вы яв­
ком пенсации деф ицита высоты альвеоляр­ лен своевременно. Помимо неудовлетвори­
ного гребня, однако при этом им плантат сле­ тельной гигиены полости рта этому патоло­
дует устанавливать дальш е от прилегаю щ е­ гическому состоянию могло способствовать
го зуба, чтобы нивелировать р азн и цу в уров­ отсутствие зоны кератинизированной десны
не расположения платформы им плантата и с язы чной стороны имплантата, которой не
зуба. Для конкретного пациента, с физиоло­ удалось добиться, несмотря н а транспланта­
гической точки зрения, предпочтительнее цию м ягких тканей. В главе 8 (рис. 8-2) по­
увеличить высоту альвеолярного гребня с дробно обсуждаются возможности предот­
помощью НКР. Очень важно тщ ательно ана­ вращ ения таких проблем и описана методи­
лизировать каж ды й кли ни ческий случай. ка язы чного смещ ения лоскута для создания
В главе 17 представлен ти п и ч н ы й пример зоны КД с язы чной стороны имплантата.

102
9.7 Ушивание раны М • • •

Рис. 9-14. (1-20) Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного гребня с использованием
титановой сетки и резорбируемой мембраны. (1) Вестибулярный вид дефекта альвеолярного гребня
в результате травмы. (2) Дефект заполнен смесью АКС и ККМ. (3 и 4) Титановая сетка фиксирована
поверх костного материала. Сетка плохо адаптирована к гребню. Апикальная часть материала
не перекрыта. (5) Окклюзионный вид после дополнительной адаптации сетки.
(6) Коллагеновая мембрана фиксирована кнопками поверх сетки

103
9.7 Ушивание раны

Рис. 9-14 окончание. (7 и 8) Вид после уш ивания краев раны. (9) Окклюзионный вид через
9 месяцев после операции. (10 И 11) Частицы костного материала инкапсулированы мягкими тканями
в области использования коллагеновой мембраны. (12 и 13) Вид новообразованной кости после
удаления мягких тканей. (14) Окклюзионный вид имплантата. С вестибулярной стороны имплантата
отмечается недостаточно толстый костный слой. (15 и 16) Для улучш ения контура гребня требуется
дополнительное применение костной смеси. (17) Коллагеновая мембрана фиксирована швами.
(18) Второй хирургический этап имплантации. (19) Вид после фиксации протеза. (20) Контрольная
рентгенограмма через 5 лет после завершения лечения

105
• • • ч Увеличение высоты переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти

Выводы из представленного клинического случая

1. Титановая сетка характеризуется высокой ф ективны , с точки зрен и я новообразования


стабильностью формы, поэтом у может с костной ткани. Р ан дом изи рован ное кон­
успехом прим ен яться д л я у в ел и чен и я вы ­ тролируем ое исследование показало отсут­
соты альвеолярного гребня. Тем не менее ствие статистически зн ач и м ы х р азл и ч и й
поверх сетки следует адап ти ровать колла- м еж ду н ерезорбируем ы м и м ем бранам и
геновую м ем б ран у Н есмотря н а это отм е­ (р-ПТФЭ) и коллагеновы м и м ем бранам и с
чается зн ачительн ое п рорастание м ягки х опорой н а титановы е п ласти н ки , с точки
тканей как в яч ей ки сетки, так и под нее. зрен и я разви ти я ослож нений и новообра­
2. Т итановая сетка довольно слож на в работе. зован ия кости.1 Тем не менее п ри п р и м ен е­
Ее нелегко ад ап ти ровать к костны м поверх­ н и и нерезорбируем ы х м ембран регенери­
ностям и трудно обрезать п ри близком рас­ ровавш ая костная ткань и м ел а более есте­
полож ении к зубу. Даже виртуальн ое моде­ ствен н ы й в н еш н и й вид.1 Результаты двух
ли рован и е и изготовление сетки и н д и в и ­ п оследних к л и н и ч еск и х случаев объясня­
дуальн ой кон ф и гурац и и не гарантирую т, ют предпочтение автором мембран.
что не потребуется ее коррекция в ходе опе­ 5. О бъем костной регенерац ии меньш е, чем в
рац и и. П огреш ность всего н а несколько де­ д ругих представлен н ы х случаях. Это м о­
сяты х долей м и л л и м етр а может привести жет бы ть связано с особенностям и п р и м е­
к сли ш ком близком у полож ению сетки н ен и я титановой сетки. Возможно, л у ч ш ая
к зуб у О чевидно, что обрезать такую сетку ад ап тац и я и кон ф и гурац ия сетки сн и зи л и
н ам ного сложнее, чем нерезорбируемую бы риск р азви ти я ослож нений, но вы п олн е­
м ем бран у ние этих м а н и п у л я ц и й весьма затруд н и ­
3. Т итановая сетка п ри м ен ял ась п р еи м у щ е­ тельно. В главе 11 представлены результаты
ственно для у в ел и ч ен и я высоты альвео­ у в ел и ч ен и я то л щ и н ы гребня с помощ ью
лярного гребня. В других областях исполь­ одной коллагеновой м ем браны п ри усло­
зовали коллагеновую мембрану. ви и ее н адеж н ой стабилизации.
4. М ембраны (ПТФЭ) с ти тан овы м каркасом
н ам ного прощ е адап ти рую тся и более эф ­

9.8 Выводы 9.9 Литература


Как п оказы вает п ракти ка, соблю дение в ы ш ен аз­ 1. Merli М, Migani М, Bernardelli F, Esposito М. Vertical
ван н ы х хи рургических п ри н ц и п ов облегчает bone augm entation w ith dental implant placement:
проведение реконструктивны х вм еш ательств в efficacy and complications associated w ith 2 different
techniques. A retrospective cohort study. Int J Oral
переднем отделе н и ж н ей челю сти с м и н и м ал ь ­ Maxillofac Implants 2006;21:600-606.
н ы м риском ослож нений. О тказ от отслаива­
н и я язы чного лоскута зн ачительн о затрудняет
операцию . К райне важ но тщ ательно п л а н и р о ­
вать хирургическое лечение с учетом анатом и­
ческих особенностей зоны вмеш ательства.

106
Реконструкция дистального отдела
альвеолярного отростка верхней
челюсти и синус-лифтинг

Близкое расположение д на верхнечелю стной па­ п л а н тац и и при одновременном вы п олн ен ии


зухи к альвеолярном у гребню верхней челю сти синус-лиф тинга и нап равлен ной костной реге­
может препятствовать и м п лан тац и и . Д ля реш е­ н ерац и и (НКР) для у вел и чен и я высоты альвео­
н и я этой проблем ы предложено несколько мето­ лярного гребня, по сравнению с реконструктив­
дик, в том числе установка им плантатов под на­ н ы м и вм еш ательствам и н а других участках
клоном и л и коротких имплантатов,1’2 но чащ е полости рта, нет.11 Эти наблю дения согласуются
всего в таких случаях проводят синус-лифтинг. с результатам и двух проспективны х исследова­
Впервые откры ты й синус-лифтинг с лате­ н и й ,9’10 в которых использовался ан ал оги чн ы й
ральны м костны м доступом описали Boyne и подход. Таким образом, в настоящ ее врем я мож­
Jam es.3 Впоследствии другие авторы опублико­ но уверенно рекомендовать одновременное п р о ­
вали р азл и чн ы е м одиф икации этой методики.4-5 ведение обсуж даемы х вмеш ательств. П оэтапное
В настоящ ее время синус-лифтинг прим еняется вы полнение синус-лиф тинга и НКР ув ел и ч и ва­
довольно часто, поскольку характеризуется вы ­ ет продолж ительность лечен ия и, что ещ е важ ­
сокой эффективностью и н и зк и м риском ослож­ нее, затрудняет у ш и ван и е ран ы без натяж ения
н ений.6' 8 Тем не менее почти в 30 % случаев при и з-за рубцевания тканей после п редваритель­
поднятии д на верхнечелюстной п азухи также н ы х операций.
требуется реконструкция альвеолярного отрост­
ка.9’10 При этом чащ е всего можно ограничиться
увеличением толщ ины , но при тяж елом паро­
донтите в анам незе показано и увеличение вы­ 10.1 Форма лоскута
соты гребня. В ряде случаев возможно одновре­
менное проведение этих м ани п уляци й . О собенности ф орм и рован и я и м о б и л и зац и и
По д ан н ы м ретроспективного исследования, л оскута подробно о п и сан ы в главе 6, но в
статистически значим ого отличия рем оделиро­ обсуж даем ой си ту ац и и есть о п ред ел ен н ы е ва­
ван ия костной ткани гребня и л и успеха и м ­ ри ац и и .

107
Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг

Рис. 10-1. Схема лоскута при реконструктивных вмешательствах в дистальном отделе


верхней челюсти

При о тсл аи в ан и и п ротяж енн ого лоскута та осторож но делаю т п ослабляю щ и й разрез
проводят м е зи а л ь н ы й вер ти к ал ь н ы й разрез н а н ад ко стн и ц ы и ту п ы м методом сепарирую т
1-2 зуба кп ереди от зон ы реконструкц ии . Д ис­ эласти чески е волокна. И спользование л езви я
тал ь н ы й в ер ти к ал ь н ы й разрез не делаю т, но повы ш ает риск повреж ден ия кры лови дн ого ве­
продлеваю т го р и зо н тал ьн ы й на слизистую нозного сплетения, что сопровож дается си л ь­
альвеолярного отростка. Н ёбн ы й вер ти кал ь­ н ы м кровотечением и образованием гематомы .
н ы й п ослаб ляю щ и й разрез проводят по каса­
тельной к м ези альн ой поверхности п ри л егаю ­
щ его к деф екту зуба (рис. 10-1).
О стальны е этап ы о тсл аи в ан и я и м об и ли за­ 10.2 Синус-лифтинг
ц и и лоскута, подготовки п ри н и м аю щ его ложа,
ад ап тац и и м ем браны и у ш и в а н и я р ан ы п рово­ А утогенная костная струж ка (АКС) и ксеноген-
дят, как описано ранее. Н уж но отметить, что, н ы й костны й м и н ерал (ККМ) характеризую тся
поскольку го р и зо н тал ьн ы й разрез в д и стал ь­ схожей эффективностью, с точки зрен и я вы ж и ­
ной части проходит ап и кал ьн ее слизисто-дес­ ваемости имплантатов. Гистологически, АКС
невого соединения, он способствует м об и ли за­ способствует регенерации больш его объема
ц и и лоскута и мож ет считаться послабляю щ им . костной ткан и через 6 месяцев, в то время как
Кроме того, в осн ован и и вестибулярного лоску­ ККМ достигает схожего эффекта через 9 месяцев

108
10.2 Синус-лифтинг

Рис. 10-2. (1-15) Увеличение высоты альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг.
(1) Значительный костный дефект вблизи имплантата, установленного в области правых премоляров.
(2) На рентгенограмме через 3 месяца после удаления имплантата отмечаются дефицит высоты гребня
и близкое расположение пазухи. (3 и 4) Вид после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута.
Устранение дефекта необходимо для достижения оптимального эстетического и функционального
результата. (5) Вид после препарирования костного окна. Слизистую пазухи осторожно отслоили
до требуемого уровня. (6 и 7) Созданное в пазухе пространство заполнили смесью АКС и ККМ.
С нёбной стороны фиксировали мембрану (р-ПТФЭ) и установили опорный винт, выступающий
на нужное расстояние над поверхностью кости. Пространство под мембраной заполнили костной
смесью

109
Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг

Рис. 10-2 п р о д о л ж е н и е . (8 и 9) Вид после фиксации мембраны титановыми кнопками.


(10) Вид через 9 месяцев после реконструктивного вмешательства. (11 и 12) Отмечается успешная
реконструкция альвеолярного отростка. (13) Через 12 лет после протезирования сохраняется
удовлетворительный эстетический и функциональный результат

после синус-лиф тинга.13’14 П рименение АКС ч а­ после п ротези рован и я с опорой н а и м п л а н ­


сто бывает п редпочти тельн ы м , особенно при таты .15
вы раж енном деф и ци те остаточной кости. И все- При проведении синус-лиф тинга некоторые
таки в чистом виде использование этого м ате­ авторы рекомендую т наносить костные мате­
р и ал а им еет ряд недостатков. Во-первых, это ри ал ы послойно,16 в том числе располагая
требует больш его объем а аутогенной кости, в слои вертикально в сагиттальной плоскости.
том числе и з внеротовы х источников. Во-вто­ Предполагается, что использование АКС в обла­
рых, АКС относительно быстро резорбируется сти п лан ируем ой и м п л ан тац и и с м едиальной

110
10.2 Синус-лифтинг 10*-

Рис. 10-2 окончание. (14) Контрольная рентгенограмма на втором хирургическом этапе


имплантации. (15) Через 12 лет после лечения отмечается стабильный уровень кости

Рис. 10-3. (1-13) НКР и направленная тканевая регенерация (НТР) с использованием


рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора роста (рч-ТФР). (1) Пациентке 30 лет показано
замещение жевательных зубов с правой стороны верхней челюсти. (2) Для достижения
удовлетворительного эстетического и функционального результата рекомендуется реконструкция
альвеолярного гребня. (3) После отслаивания лоскута визуализируется выраженный костный дефект.
(4) Близкое расположение верхнечелюстной пазухи требует проведения синус-лифтинга

111
• • • • Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг
10.2 Синус-лифтинг

Рис. 10-3 окончание. (5) Дефект заполнили смесью АКС и ККМ в сочетании с рч-ТФР. (6) Мембрану
фиксировали титановыми кнопками. (7) Пространство между первым премоляром и мембраной также
заполнили костной смесью. (8) Поверх костного окна и вблизи зуба адаптировали коллагеновые
мембраны. (9) Через 9 месяцев отмечено увеличение высоты альвеолярного отростка, в том числе
в области прилегающего зуба. (10) Клиническая картина после реконструкции альвеолярного отростка.
(11) Окклюзионный вид после установки трех имплантатов. (12) После протезирования отмечен
удовлетворительный эстетический и функциональный результат. (13) На контрольной рентгенограмме
наблюдается стабильный уровень кости. (Данный клинический случай опубликован с разрешения
из Urban IA, Caplanis N, Lozada Jl. Simultaneous vertical guided bone regeneration and guided tissue
regeneration in the posterior maxilla using recombinant hum an platelet-derived growth factor.
A case report. J Oral Implantol 2009; 35: 251-256.)

113
• • • • Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг

•«8 ym&sti,
•»

Рис. 10-4. (1-11) Одновременное проведение синус-лифтинга и увеличение толщины альвеолярного


отростка. (1) Тонкий альвеолярный отросток верхней челюсти на участке адентии. (2) Вид после
подготовки костного доступа к верхнечелюстной пазухе. (3) Декортификация принимающего ложа.
Пространство в пазухе вблизи медиальной стенки заполнили ККМ. (4) В проекции планируемых
имплантатов в пазуху поместили АКС. (5) Мембрану фиксировали с нёбной стороны.
Пространство под мембраной заполнили АКС. (6) Окклюзионный вид после фиксации мембраны

114
10.2 Синус-лифтинг

Рис. 10-4 окончание. (7) Вестибулярный вид фиксированной мембраны. (8 и 9) Через 6 месяцев
в новообразованную кость установили имплантаты. (10) Клиническая картина после протезирования.
(11) Контрольная рентгенограмма через 11 лет после лечения

115
Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг
10.2 Синус-лифтинг 1 0 ....

/ ~ & г п

^
VkЖ A
л и

* * * ,_ Jb
л

^ V " ,

7\ - i

Рис. 10-5. (1-11) Устранение выраженного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти.
(1 И 2) Локализованный вертикальный дефект глубиной 14 мм. На участке протяженностью 3 мм
между надкостницей и слизистой пазухи отсутствует костный слой. (3) Вид после заполнения
пространства под слизистой пазухи и дефекта альвеолярного отростка костным материалом.
(4) Вид после фиксации мембраны (р-ПТФЭ). (5) Коллагеновые мембраны адаптированы поверх
костного окна и в области премоляров. (6) Через 9 месяцев отмечается значительное увеличение
толщины альвеолярного гребня. (7) Костная ткань сформировалась поверх мембраны.
(8 и 9) Восстановленный альвеолярный отросток. (10) Окклюзионный вид после установки
трех имплантатов. (11) Через 7 лет отмечается стабильный уровень кости

117
• • • Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг

и латеральной защ итой с помощ ью слоев мед­ 10. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL, Nagy K. Horizontal
ленно резорбируемого костного м атериала с вы ­ ridge augm entation w ith a collagen membrane and a
combination of particulated autogenous bone and anorganic
р аж ен н ы м и остеокондуктивны м и свойствами bovine bone-derived mineral: a prospective case series in 25
(например, ККМ) способствует более быстрой patients. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:299-307.
регенерации кости.10,17 Кроме того, такой подход 11. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
требует п олучения меньш его объем а аутоген­ augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
three clinical scenarios prior to implant placement: a
ной костной ткани (рис. 10-2-10-5). retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
12. Urban IA. Simultaneous sinus and horizontal
augm entation utilizing a resorbable membrane and
10.3 Литература particulated bone graft: a technical note and 7-year
follow-up of a case. Eur J Oral Surg 2011;2;19—24.
13. Froum SJ, Tarnow DP, Wallace SS, Rohrer MD, Cho SC.
1. Renouard F, Nisand D. Short implants in the severely Sinus floor elevation using anorganic bovine bone matrix
resorbed maxilla: a 2-year retrospective clinical study. (OsteoGraf/N) w ith and without autogenous bone: a
Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(suppl 1):S104-S110. clinical, histologic, radiographic, and histomorphometric
analysis - Part 2 of an ongoing prospective study. Int J
2. Ridell A, Grondahl K, Sennerby L. Placement of
Periodontics Restorative Dent 1998;18:528-543.
Branemark implants in the m axillary tuber region:
anatomical considerations, surgical technique and long­ 14. Hallm an M, Sennerby L, Lundgren S. A clinical and
term results. Clin Oral Implants Res 2009;20:94-98. histological evaluation of implant integration in the
posterior m axilla after sinus floor augm entation w ith
3. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor
autogenous bone, bovine hydroxyapatite, or a 20:80
w ith autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980;38:
mixture. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:635-643.
613-616.
15. Kahnberg KE, Ekestubbe A, Grondahl K, Nilsson P,
4. Tatum H Jr. M axillary and sinus implant reconstructions.
Hirsch JM. Sinus lifting procedure. I. One-stage surgery
Dent Clin North Am 1986;30:207-229.
w ith bone transplant and implants. Clin Oral Implants
5. Smiler DG, Johnson PW, Lozada JL, et al. Sinus lift grafts Res 2001;12:479-487.
and endosseous implants. Treatment of the atrophic
16. Misch CEE. The m axillary sinus lift and sinus graft
posterior maxilla. Dent Clin North Am 1992;36:151-186.
surgery. In: Misch CEE (ed). Contemporary Implant
6. Jensen ОТ, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of Dentistry, ed 2. St. Louis: Mosby, 1998:469-496.
the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral
17. Piattelli M, Favero GA, Scarano A, Orsini G, Piattelli A.
Maxillofac Implants 1998;13(suppl):ll-45.
Bone reactions to anorganic bovine bone (Bio-Oss) used
7. Wallace SS, Froum SJ. Effect of m axillary sinus in sinus augm entation procedures: a histologic long-term
augmentation on the survival of endosseous dental report of 20 cases in humans. Int J Oral Maxillofac
implants. A systematic review. A nn Periodontol Implants 1999;14:835-840.
2003;8:328-343.
8. Aghaloo TL, Moy PK. W hich hard tissue augmentation
techniques are the most successful in furnishing bony
support for implant placement? Int J Oral Maxillofac
Implants 2007;22(suppl):49-70.
9. Urban IA, N agursky H, Lozada JL. Horizontal ridge
augmentation w ith a resorbable membrane and
particulated autogenous bone w ith or w ithout anorganic
bovine bone-derived mineral: a prospective case series in
22 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:404-
414.

118
Увеличение толщины
альвеолярного гребня:
авторская методика
Sausage Technique
А л ьвео л яр н ы й гребень в виде лезви я ножа, что донорской области.10-12 В ряде случаев они бы­
соответствует деф екту IV класса по К авуду и стро резорбирую тся и зн ачительн о ухудш аю т
Х ауэллу (Cawood и Howell),1 - особенно слож­ к л и н и ч еск и й результат.3’13 С учетом у к а зан ­
н ая к л и н и ч еск ая проблем а. Н есмотря н а н а л и ­ н ы х недостатков даж е п ри вы раж ен н ой атро­
чие адекватной высоты, недостаточная то л щ и ­ ф ии альвеолярного гребня, вероятно, п р ед п о ­
н а кости не позволяет установить и м п л ан тат в ч ти тельн ее н ап р ав л ен н а я костная регенера­
оп ти м ал ьн ом п олож ении без п ред вари тел ьн о­ ц и я (НКР).9
го реконструктивного вм еш ательства.2 Тем не В ли тературе опубликованы результаты
менее остаточны й гребень создает условия для п ри м ен ен и я НКР д л я у в ел и чен и я тол щ и н ы
н адеж н ой ф и ксац и и м ем браны , стаб и л и зац и и очень тонкого альвеолярного гребня с пом о­
костного м атери ал а и л и костны х блоков по щ ью нерезорбируем ы х и резорбируем ы х мем­
ти п у н акл ад ки , что у л у ч ш ает п рогноз лече­ бран.14’15 В таких случаях под м ем брану обы чно
ния. Во и збеж ан и е см ещ ени я аутогенн ы х кост­ пом ещ аю т смесь аутогенной костной струж ки
н ы х блоков и х ф иксирую т в и н там и .3-6 Н уж но (АКС) и какого-либо костного м атериала.16
отметить, что такие блоки содержат некоторое Р езорбируем ы е м ем бран ы характери зую тся
количество остеогенны х клеток и позволяю т л у ч ш е й тканевой совместимостью , по сравн е­
избеж ать п р и м ен ен и я н ерезорбируем ы х м ем б­ н ию с н ерезорб и руем ы м и .17-19 Э ксперим ен­
р ан с ти тан овы м каркасом.7 По д ан н ы м иссле­ тал ьн ы е и к л и н и ч еск и е и сследован и я п о каза­
д о ван и й ,8’9 вы ж иваем ость и м п лантатов, уста­ ли, что НКР с и сп ол ьзован и ем резорби руем ы х
н овленн ы х после тр ан сп л ан тац и и аутогенн ы х м ем бран и смеси АКС с к о стн ы м и м атер и ал а­
костны х блоков, сильно варьируется и состав­ м и позволяет эф ф ективно у в ел и ч и в а ть тол­
ляет 60-100 %, но больш инство авторов отм еча­ щ ину альвеолярн ого гребня. В частности,
ют, что этот показатель п ревы ш ает 90 %. Кроме F ried m an n и соавт.19 п родем он стри ровали хо­
того, эф ф ективность пересадки аутогенны х рош и е результаты НКР с пом ощ ью м едлен н о
костны х блоков по ти п у н ак л ад к и зави си т от резорб и руем ы х коллагеновы х м ем бран и

119
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

см еси АКС и ксеногенного костного м и н ер ал а


(ККМ). 11.1 Серия клинических случаев
H am m erle и соавт.15 такж е отм етили доста­
точно высокую эффективность п рим ен ен ия
с использованием мембран
коллагеновы х мембран в ком би н ац ии с ККМ на основе полимеров
для увели чен и я тол щ и н ы гребня. И все-таки,
несмотря на эти многообещ аю щ ие наблю дения, гликолевой кислоты
резорбируемы е м ем браны ассоциирую тся
м еньш и м объемом регенерации костной ткани,
с
итриметилен карбоната
чем нерезорбируемы е с титановы м каркасом,15’19
что, вероятно, связано с л у ч ш ей стабилизацией С интетические резорбируемы е м ем браны и зго­
костного м атериала при и спользовании послед­ тавливаю т из полимеров гликолиевой кислоты
них. Кроме того, особенность НКР с помощ ью (ПГК). При рассасы вании в тканях они вы зы ва­
резорбируемы х м ембран заклю чается в м ень­ ют вы раж енную воспалительную реакцию , что
ш ем у в ел и чен и и то л щ и н ы кости по краю греб­ неблагоприятно для заж и вл ен и я.20 О тноси­
н я и больш ем - в его ап и кал ьн ой части. Для тельно недавно бы ли разработаны мем браны
устранения у казан н ы х недостатков автор этой н а основе таких полимеров и трим етилен кар­
кн и ги разработал м етодику Sausage Technique*. боната (ТМК), резорбция которы х не сопровож­
Этот вид вмеш ательства зарегистрирован, но дается гистологическим и п роявлен иям и , в том
автор призы вает использовать его в соответ­ числе воспалением .21
ствую щ их кл и н и ч еск и х обстоятельствах. Мето­ О бнадеж иваю щ ие результаты эксперимен­
дика Sausage Technique отличается от также тал ьн ы х исследований на ж и вотны х м оделях21
описанного в этой книге стандартного п ри м е­ позволи ли п риступи ть к и зучению д ан н ы х
н ен ия мембран для НКР. Н уж но отметить, что м ем бран в кли н и ч еской практике п ри у в ел и ч е­
н и зкая эффективность НКР часто связана с н е­ н и и то л щ и н ы альвеолярного гребня в комби­
достаточной стабилизацией костного м атериала н ац и и со смесью АКС и ККМ.22
и плохой адап тац и ей мембраны . До н ачала М ем браны н а основе поли гли коля и ТМК ре-
2000-х гг. для у вел и чен и я как высоты, так и тол­ зорбирую тся в течение 4-6 месяцев, а значит,
щ и н ы альвеолярного гребня обы чно п рим ен я­ дольш е обеспечиваю т барьерную ф ункцию , со­
лись нерезорбируемы е м ем браны с титановы м здавая условия д л я стаби л и зац и и новообразо­
каркасом. Далее будут подробно описана мето­ ван ной костной ткани. У первы х семи п ац и ен ­
д ика Sausage Technique и представлены к л и н и ­ тов в сочетании с новой м ем браной п р и м ен ял и
ческие случаи ее использования. только АКС. В следую щ их случ аях задействова­
л и ком бинацию АКС и ККМ, чтобы проверить
ее эфф ективность и сн и зить объем используе­
мой аутогенной кости. Т и п и ч н ы й к л и н и ч еск и й
сл у ч ай представлен н а рис. 10-4.
Общее п равило гласит: если то л щ и н а гребня
не превы ш ает 4 мм, безопаснее и эффективнее
проводить реконструктивное вм еш ательство до
и м п л ан тац и и , особенно при установке несколь­
* Sausage Technique является зарегистрированной в ЕС ких им плантатов.
торговой маркой доктора И ш твана Урбана.

120
11.1 Серия клинических случаев с использованием мембран на основе полимеров гликолевой кислоты итриметилен карбоната • • •

Рис. 11-1. (1-14) Увеличение толщины альвеолярного гребня с помощью АКС и резорбируемой
полигликолиевой мембраны. (1) У пациентки среднего возраста отмечается узкий альвеолярный
отросток в области премоляров. (2) Показано проведение синус-лифтинга. (3) В созданное пространство
послойно поместили костные материалы (см. главу 10). (4 и 5) Синус-лифтинг и реконструкция гребня.
В области гребня использовали только АКС. (6) Мембрана фиксирована титановыми кнопками

121
• • • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-1 продолжение. (7 и 8) Окклюзионный вид новообразованной кости. (9) Вид после
установки имплантатов. (10) Вид после протезирования с опорой на имплантаты

11.1.1 Хирургический протокол Подробно результаты указан ного исследова­


н и я представлены в табл. 11-1.22
Подготовка к операции. Все н азн ач ен и я и подго­
товительны е м а н и п у л я ц и и описан ы в главе 2.
Хирургическая методика. Форма лоскута, эта­
п ы операции и у ш и в ан и е р ан ы в целом не от­ 11.2 Применение
личаю тся от тех, что п рим ен яю тся п ри увели ­
ч ен и и высоты альвеолярного гребня.
коллагеновых мембран
Особенности ад ап тац и и и ф и ксаци и си н те­
тической резорбируем ой м ем браны описаны В обсуж даемой серии кл и н и ч еск и х случаев22
н иж е н а п рим ере к л и н и ч еск и х случаев. степень у в ел и ч ен и я то л щ и н ы гребня бы ла
В уп ом ян утом вы ш е и сследовании22 в об­ выш е, чем в других исследованиях.15 Тем не м е­
щ ей слож ности 58 и м п лан татов бы ли установ­ нее пока неясно, связана эта р азн и ц а со скоро­
л ен ы 22 п ац и ен там после 25 реконструктивны х стью резорбц ии м ембран и л и с отсутствием
вмеш ательств, н ап р ав л ен н ы х н а увели чен и е аутогенной кости, поскольку H am m erle и соавт.
то л щ и н ы очень тонкого альвеолярного гребня. использовали только ККМ. Результаты сравн и ­
Н и в одном случае не п роизош ло каких-либо тельн ы х эксп ери м ен тальн ы х исследований не-
ослож нений. Через 8,12 м есяца (± 2,32 месяца) резорбируем ы х и резорбируем ы х м ем бран,20-23
после оп ерац и и увел и чен и е то л щ и н ы гребня а такж е серий кл и н и ч еск и х случаев п р и м ен е­
составило в среднем 5,56 м м (± 1,45 мм). н и я коллагеновы х м ем бран 15 указы ваю т н а то,

122
11.2 Применение коллагеновых мембран

Рис. 11-1 окончание. (11 и 12) Контрольные рентгенограммы на втором хирургическом этапе
имплантации и после фиксации протеза. (13 и 14) Контрольные рентгенограммы через 2 года и 10 лет
после протезирования

Выводы из представленного клинического случая


1. Резорбируемые м ем браны могут с успехом нием АКС отмечаю тся такие же и зм ен ен и я
прим еняться для увел и чен и я толщ и н ы альвеолярного гребня, какие происходят
альвеолярного гребня благодаря возмож но­ без реконструктивны х вмеш ательств.
сти их стаби ли зац ии по высоте с помощ ью 3. Д ля благоприятного долгосрочного резуль­
остаточной кости. В отличие от случаев тата необходимо добиваться достаточной
НКР д л я у в ел и чен и я высоты кости нет н е­ то л щ и н ы кости как с вестибулярной, так и
обходимости в п рим ен ен ии нерезорбируе- с язы ч ной стороны им плантата.
м ы х мембран с титановы м каркасом. На 4. Н ерезорбируемые м ем браны с титановы м
рис. 11-1-6 отмечается н адеж н ая ф иксация каркасом (п-ПТФЭ и л и р-ПТФЭ) такж е п о­
мембраны. зволяю т получи ть удовлетворительны й р е­
2. АКС повы ш ает эффективность вм еш атель­ зультат.
ства. Через 10 лет после НКР с использова­

что скорость резорбц ии не им еет больш ого зн а­ приводит к значительно м еньш ем у у в ел и ч е­


чен и я п ри ув ел и ч ен и и то л щ и н ы альвеолярн о­ нию объем а кости, несм отря н а отсутствие ги ­
го гребня. Кроме того, по д ан н ы м ран д о м и зи ­ стологической разн и ц ы . В этом исследовании
рованного контролируемого и сследования,24 такж е п рим ен ялась относительно быстро ре-
м еньш ая составляю щ ая АКС в смеси с ККМ зорбируем ая коллагеновая м ем брана.24

123
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Таблица 11-1. Р азм ер ы ал ь в е о л я р н о го гр еб н я до и п о сле р ек о н стр у кти вн о го в м еш а тел ь ств а

Т о л щ и н а гр еб н я (м м )
И м плантаты Н аб л ю ден и е
У ч а с т о к (№) „ П о вто р н ая ,,
И сходн о У вел и чен и е (число) (м есяцев)
операция

1 2 8 6 2 66

2 4 8 6 2 66

3 1 8 7 3 64
4 4 8 4 2 59
5 2 8 6 2 62
6 2 7 5 1 34
7 3 9 6 3 62
8 2 6 4 1 59
9 3 9 6 1 46
10 2 6 4 1 50
И 4 10 6 1 50
12 3 9 6 3 49
13 3 8 5 3 48
14 3 7 4 3 47
15 1 9 8 4 40
16 1 5 4 4 40
17 1 7 6 1 37
18 2 8 6 2 37
19 2 8 6 3 40
20 1 8 7 3 37
21 3 7 4 2 32
22 2 5 3 2 32
23 1 10 9 3 34
24 1 8 7 3 30
25 2 6 4 3 26
Число случаев 25 25 25 25 25
СЗ (СО) 2,20 (1,00) 7,68 (1,35) 5,56 (1,45) 2,32 (0,95) 45,88 (12,43)
......
М едианное значение 2,00 8,00 6,00 2,00 46,00
И нтерквартильны й (1,0, 3,0) (7,0, 8,0) (4,0, 6,0) (2,0, 3,0) (37,0, 59,0)
разм ах
Разброс д ан н ы х (1.4) (5, 10) (3, 9) (1.4) (26, 66)
СЗ - среднее значение; СО - стандартное отклонение

Д ля у в ел и чен и я то л щ и н ы альвеолярного си н тети чески м и резорбируемы ми). С тан дарт­


гребня автор считает ц елесообразны м исполь­ ны е коллагеновы е м ем браны имею т следую ­
зовать стандартн ы е неструктурирован н ы е кол- щ ие характеристики.
лагеновы е мем браны . О ни имею т определен­ 1. О тличаю тся высокой биосовместимостью,
ны е п реи м ущ ества перед м ем бранам и с более не вы зы ваю т н еблагопри ятны е р еа к ц и и со
д ли тельн ы м периодом резорб ц ии (структури­ стороны тканей, в том числе воспаление, в
р о в ан н ы м и коллагеновы м и м ем бранам и и отличие от структурирован н ы х коллагено-

124
11.2 Применение коллагеновых мембран

Рис. 11-2. (1-20) Увеличение толщины дистального отдела альвеолярного гребня нижней челюсти
с помощью коллагеновой мембраны. (1 и 2) У пациентки 75 лет отмечается значительный дефицит
толщины альвеолярного гребня. Дистальнее зуба визуализируется треугольная костная площадка,
где фиксируют первую кнопку. (3) Установка первой кнопки. (4) Установка второй кнопки

вы х м ембран и синтетических резорбируе- лагеновой м ем браны ее раскры тая часть


м ы х м ем бран преды дущ его поколения. быстро резорбируется, а ран а эпители зиру-
2. Не препятствую т прорастанию сосудов со ется. По д ан н ы м исследований,26 обнаж ение
стороны н адкостницы , в аскуляри зац и я ч е­ структурированной коллагеновой м ем б­
рез м ем брану отмечается уже в течение п ер­ р ан ы сопровождается утратой прим ерно
вы х недель после оп ерац и и,25 что особенно 48,5 % объем а костного материала. Это свя­
важ но д л я новообразования костной ткани. зано с больш ей устойчивостью таких мемб­
Известно, что структурированны е м ембра­ р ан к резорбции и более д ли тельн ой эпите-
н ы огран и чи ваю т рост кап и лляров.25 л и зац и и раны , а значит, к больш ей эксфо­
3. При эксп ози ци и неструктурированной кол­ л и а ц и и частиц костного м атериала.19’26

125
« • • • I Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-2 продолжение. (5) Коллагеновая мембрана фиксирована двумя кнопками. (6) Пространство
под мембраной заполнили смесью равных частей АКС и ККМ. (7) Фиксация мембраны с вестибулярной
стороны. (8) Коллагеновая мембрана отличается эластичностью. (9 и 10) Завершение фиксации
мембраны в растянутом положении. (11) Под мембрану помещают дополнительную порцию костного
материала, после чего ее окончательно фиксируют кнопками. (12 и 13) Растянутая
и стабилизированная мембрана, полностью перекрывающая костный материал. Надежность фиксации
проверяют пальцевым давлением или инструментом. (14) Защ ита подбородочного нерва.
(15) Двуслойное уш ивание раны

126
11.3 П рим енениеколлагеновыхм ем бран • • • 1

127
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

. /*■’

17

Рис. 11-2 окончание. (16) Клиническая картина непосредственно перед удалением швов.
(17) Состояние через 8 месяцев. Одна из кнопок сместилась в толщу мягких тканей.
(18) Новообразованная костная ткань, отмечается значительное увеличение толщины гребня.
(19) Вид после установки трех имплантатов. (20) Через 1 год отмечается стабильный уровень кости
11.3 Применение коллагеновых мембран

Выводы из представленного клинического случая

1. П родемонстрированы хи рургические эта­ ко недель. С разу после оп ерац и и форма


п ы м етодики Sausage Technique. Перед п р о ­ гребня н ап ом и н ает сосиску (рис. 11-2-12).
ведением оп ерац и и настоятельно рекомен­ 4. Н есмотря н а п ож илой возраст п ац и ен тк и и
дуется повторно п роан ал и зи ровать прото­ вероятное зам едление костной регенера­
кол вмеш ательства. ц ии, удалось добиться у в ел и ч ен и я тол щ и ­
2. О тмечаю тся вы раж ен н ая эластичность н ы гребня почти н а 1 см. По оп ы ту автора,
м ем браны и н ад еж н ая стаби л и зац и я кост­ оп и сан н ая м етодика одинаково эф ф ектив­
ного материала. н а у пац иентов разного возраста. Это объяс­
3. Такая м ем брана не только надеж но стаби­ няется оп тим альн ой ком бинацией костны х
л изирует костны й материал, но и не п р е­ м атериалов и быстрой васкуляри зац ией
пятствует васкуляри зац и и кровяного сгуст­ сгустка со стороны надкостницы .
ка. М ем брана резорбируется через несколь­

Рис. 11-3. Схема методики Sausage Technique для увеличения размеров дистального отдела
альвеолярного гребня нижней челюсти. Первую кнопку фиксируют дистальнее последнего зуба
посередине гребня в области характерного треугольника. Затем устанавливают две язычные кнопки.
Потом с вестибулярной стороны устанавливают дистальную и мезиальную кнопки,
натягивают мембрану и добавляют 1-2 кнопки для ее окончательной фиксации

129
Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Таблица 11-2. Размеры альвеолярного гребня до и после реконструктивного вмешательства

Т о л щ и н а гр еб н я (м м )
И м плантаты Н аб л ю ден и е
У ч а с т о к (№) т, П о вто р н ая ,,
И сходн о г У в ел и ч ен и е (число) (м есяцев)
о п ер а ц и я

1(1) 3,5 11,0 7,5 2 28,25

2(1) 2,0 8,0 6,0 3 23,50

2(2) 2,0 7,5 5,5 2 27,25

3(1) 1,5 7,0 5,5 3 23,75


4(1) 2,0 7,0 5,0 1 14,25
5(1) 2,0 7,0 5,0 3 29,50
5(2) 2,0 8,0 6,0 3 29,50
6(1) 2,0 10,5 8,5 3 22,00
7(1) 2,0 6,0 4,0 3 14,25
8(1) 1,0 5,0 4,0 3 3,00
9(1) 2,0 12,0 10,0 4 24,00
9(2) 2,0 10,0 8,0 3 24,00
10 (1) 3,5 8,0 4,5 2 7,00
11 (1) 2,0 7,5 5,5 3 9,25
12 (1) 2,0 8,0 6,0 2 31,00
13 (1) 1,5 7,0 5,5 2 16,00
14 (1) 2,0 7,0 5,0 3 34,00
15 (1) 3,0 8,0 5,0 1 11,75
16 (1) 2,0 7,0 5,0 2 29,25
16 (2) 2,5 8,0 5,5 2 29,25
17 (1) 3,0 9,0 6,0 3 16,25
17 (2) 1,5 6,5 5,0 3 2,25
18 (1) 2,0 8,0 6,0 2 13,25
19 (1) 1,5 7,5 6,0 1 30,75
20 (1) 4,0 10,0 6,0 2 27,75
21(1) 2,5 8,0 5,5 4 12,75
21 (2) 2,5 8,0 5,5 4 12,75
22 (1) 2,0 8,0 6,0 1 16,50
23 (1) 2,5 7,5 5,0 2 23,75
24 (1) 2,0 8,0 6,0 4 39,50
25 (1) 2,0 4,0 2,0 0* НД*
Число случаев 31 31 31 30 30
СЗ (СО) 2,19 (0,64) 7,87 (1,61) 5,68 (1,42) 2,53 (0,90) 20,88 (9,49)
М едианное значение 2,00 8,00 5,50 3,00 23,63
И н терквартильны й разм ах (2,00, 2,50) (7,00, 8,00) (5,00, 6,00) (2,00, 3,00) (13,25, 29,25)
Разброс дан н ы х (1,0, 4,0) (4,0, 12,0) (2,0, 10,0) (1,0, 4,0) (2,25, 39,50)
СЗ - среднее значение; СО - стандартное отклонение
НД - нет данных. Осложнение, связанное с костным материалом, произош ло в случае 25. Несмотря на увеличение размера
гребня на 2 мм, потребовалось дополнительное реконструктивное вмешательство. Повторная операция оказалась успешной,
но ее результаты не представлены. Цифра 0 указывает на отсутствие установки имплантатов во время первого вмешательства.
Этот клинический случай не был включен в выводы исследования.

130
11.3 Клинические случаи использования коллагеновой мембраны

4. Н еструктури рован ны е коллагеновы е м ем б­ ном случае. При этом средняя тол щ и н а гребня
р ан ы более эластичны е, чем коллагеновы е верхней (58,1 % случаев) и н и ж н ей челю сти
и л и синтетические, что особенно удобно (41,9 % случаев) составила 2,42 и 1,88 мм, соот­
п ри р еа л и за ц и и м етоди ки Sausage ветственно. После периода заж и вл ен и я в тече­
Technique. Н еструктурированны е м ембра­ ние 8,9 м есяца (от 6 до 14 месяцев, СО 2,1 месяца)
н ы надеж но стабилизирую т костны й м ате­ то л щ и н а гребня составила 7,87 м м (СО 1,61 мм),
ри ал и легко растягиваю тся, облегчая их что соответствовало среднем у увели чен и ю тол­
фиксацию. щ и н ы н а 5,68 м м (СО 1,42 мм). С татистически
зн ач и м ая р азн и ц а результатов н а верхней и
н и ж н ей челю сти отсутствовала (Р = 0,1399).
После периода заж ивлен и я установили 76 и м ­
11.3 Клинические случаи плантатов с анодированной (оксигенированной)
поверхностью (TiUnite, Nobel Biocare) диаметром
использования 3,5, 3,75, 4 и 4,3 мм и дли н ой от 7 до 13 м м (боль­

коллагеновой мембраны ш инство 13 мм). Заж ивление после НКР и и м ­


п лан тац и и протекало без особенностей, за ис­
Применение стандартных коллагеновых мембран клю чением одного случая, когда в области
в ком бинации со смесью равны х частей АКС и вмеш ательства развился абсцесс (3,2 %; довери­
ККМ для увеличения толщ ины альвеолярного тельн ы й интервал (ДИ) 95 %: 0,1 %, 16,7 %). После
гребня широко описано в стоматологической ли ­ хирургической обработки и санаци и р ан ы п ац и ­
тературе. В данном разделе обсуждается серия енту н азн ач и л и антибиотики, что позволило
подобных клинических случаев НКР при рекон­ устранить инфекцию , но больш ая часть костно­
струкции атрофированного гребня в виде лезвия го материала бы ла утрачена, а увеличение тол­
ножа.27 Более того, у всех пациентов коллагено­ щ и н ы гребня составило только 2 мм. Затем про­
вые мембраны наклады вали двуслойно. Ниже вели повторную НКР и им плантацию .
представлено несколько ти пи чны х клинических Н а втором хирургическом этапе и м п л а н т а­
ситуаций. ц и и н и в одном случае не отм ечали даж е ф раг­
ментов коллагеновой м ембраны . Н еблагопри­
ятн ы е эффекты , связан ны е с п рим ен ен ием
11.3.1 Результаты представленной серии коллагеновой мем браны , не наблю дались.
клинических случаев27 Заж ивление протекало без особенностей в об­
ласти и верхней, и н иж ней челюсти. К моменту
В общ ей слож ности 25 п ац и ен там (15 ж ен щ и н и установки им плантатов м ягкие ткани бы ли в хо­
10 м уж чи н, средн и й возраст 52,7 года) п ровели рош ем состоянии, надкостница полностью нор­
реконструкцию 31 участка альвеолярного греб­ мализовалась, так же, как в опубликованны х ра­
н я и установили 76 им плантатов. Н а верхней нее исследованиях, посвящ енны х изучению
челю сти п ри близком располож ении верхнече­ нерезорбируемы х и резорбируемы х мембран.6’12
лю стной п азу х и одноврем енно с НКР такж е вы ­ С редний период заж ивления после и м п л ан та­
п о лн яли синус-лиф тинг (16 и з 18 случаев рекон­ ц и и составил 7,18 месяца (от 3,5 до 20,25 месяца;
струкци и альвеолярного отростка верхней СО 3,51 месяца), в 30 случаях ф иксировали фор­
челюсти). По д ан н ы м литературы ,28 для успеш ­ мирователи десны. В семи случаях первичная
ной и м п л а н та ц и и то л щ и н а гребня долж на стабильность им плантатов бы ла достаточно вы­
быть не менее 6 мм. В м омент оп ерац и и тол щ и ­ сокой для установки формирователей в момент
н а альвеолярного гребня составляла в среднем и м п лан тац и и . Все им п лантаты бы ли вклю чены
2,19 м м (от 1 до 4 мм, СО 0,64 мм) (табл. 11-2), что в опору временны х и окончательны х протезов
не позволяло установить и м п лан таты н и в од­ и продолж али ф ункционировать в течение все-

131
§ • • • j I Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-4. (1-15) Увеличение толщины дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
(1) Отмечается выраженное истончение гребня. (2) Одновременное проведение синус-лифтинга
и реконструкции альвеолярного отростка. В пазухе визуализируется частичная горизонтальная
перегородка. (3) Вид после заполнения пространства пазухи костным материалом

го периода наблю дения (выживаемость 100 %), Все пац иенты оставались под наблю дением
который составил 20,88 месяца (СО 9,49 месяца). для изучени я долгосрочны х результатов и м ­
Выживаемость им плантатов бы ла одинаковой п лан тац и и после описанны х вмеш ательств.
на обеих челю стях (рис. 11-4-11-7).

132
11.3 Клинические случаи использования коллагеновой мембраны • • • f

Рис. 11-4 продолжение. (4) Коллагеновая мембрана фиксирована с нёбной стороны.


Пространство под мембраной заполнено смесью АКС и ККМ. (5) Вид адаптированной коллагеновой
мембраны. В данном случае использовали две мембраны, чтобы полностью перекрыть зону
реконструкции. (6) Двуслойное уш ивание раны. (7) Вид непосредственно перед удалением швов.
(8 и 9) Отмечается значительное увеличение толщины альвеолярного гребня

133
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-4 продолжение. (10) Вид после создания костного ложа для установки имплантатов.
(11) Установка имплантатов. (12) Вид после протезирования

134
11.4 Долгосрочные результаты применения методики Sausage Technique на разных участках альвеолярного гребня j | • ••<

Рис. 11-4 окончание. (13-15) Контрольные рентгенограммы на втором хирургическом этапе


имплантации, через 1 год и спустя 5 лет после завершения лечения

11.4 Долгосрочные результаты вать м ем брану с вестибулярной стороны , затем

применения методики п ом естить костны й м атери ал поверх гребня и


н акон ец ф иксировать м ем брану с язы ч н о й сто­
Sausage Technique роны . Такой подход вполне эф ф ективен
(см. рис. 11-5), однако он нередко п ри вод и т к
на разных участках ап и к ал ь н о м у см ещ ению костного м атери ала и,

альвеолярного гребня соответственно, более вы раж ен н ом у у в ел и ч е­


нию то л щ и н ы гребня в этой области. Вероят­
нее всего, это происходит и з-за н еравн ом ерн о­
Автор и зу ч и л несколько вариантов последова­ го д авл ен и я н а костны й м атериал, п оэтом у
тельн ости ф и ксац и и м ем браны . Н а первы й автор реком ендует последовательность ф икса­
взгляд каж ется л о ги ч н ы м сн ачала ф и кси ро­ ц и и , оп и сан н ую н а рис. 11-4.

Выводы из представленного клинического случая

1. Е дин ствен н ая п р и ч и н а п ри м ен ен и я двух 3. П ациент отказался от п ласти ки м ягки х тка­


м ем бран заклю чается в относительно боль­ ней д л я н о р м ал и зац и и уровня слизисто­
ш ой п ротяж енности зоны реконструкции. десневого соединения. Отсутствие зон ы КД
2. После п ротези рован и я с опорой н а и м п л а н ­ с вестибулярной стороны и м плантатов
таты отмечается стаби льны й уровень кости. привело к рецессии м ягки х тканей, однако
В главе 8 (раздел 8.1.3) сравниваю тся и зм е­ во врем я разговора и л и п ри улы бке дефект
н ен и я в д истальны х отделах альвеолярного не виден, п оэтом у он п ац и ен та не беспоко­
гребня верхней и н и ж н ей челю стей. Дис­ ит. У довлетворительная сам остоятельная
тал ь н ы й отдел альвеолярного гребня верх­ ги ги ен а полости рта позволяет сохранить
ней челю сти обычно им еет относительно здоровое состояние тканей, окруж аю щ их
больш ую толщ ину. и м п лан таты . Это наблю дение подтверж да­
ется д руги м и и сследованиям и.29

135
I § § 9 Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-5. (1-14) Увеличение толщины альвеолярного гребня нижней челюсти с формированием
апикального конвертного ложа. (1 и 2) Очень тонкий дистальный отдел альвеолярного гребня.
Проведена декортификация костного ложа. (3) После апикальной фиксации мембраны дефект
заполнили смесью АКС и ККМ

136
11.4 Долгосрочные результаты применения методики Sausage Technique на разных участках альвеолярного гребня

Рис. 11-5 продолжение. (4 и 5) Мембрана фиксирована язычными кнопками. (6-8) Отмечается


значительное увеличение толщины альвеолярного гребня. Частицы ККМ полностью окружены
новообразованной костной тканью
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-5 окончание. (9 и 10) С вестибулярной стороны наблюдается реконструкция альвеолярного


гребня. (11) Установка трех имплантатов в новообразованную костную ткань. (12) Контрольная
рентгенограмма на втором хирургическом этапе имплантации. (13) Через 5 лет после протезирования
сохраняется стабильный уровень кости. (14) Вид окончательного протеза

Выводы из представленного клинического случая

1. Несмотря н а достаточную эффективность ш ей стаби л и зац и и костного м атери ала в


п оказан н ой последовательности ф иксаци и области края альвеолярного гребня.
мем браны , такой подход не оптим ален. 2. В дан ном случае удалось у вел и чи ть тол­
Протокол, продем он стри рованн ы й на щ и н у гребня почти н а 8 мм, что является
рис. 11-3, предпочти тельн ее благодаря л у ч ­ прекрасн ы м результатом даж е д ля нере-

138
11.4 Долгосрочные результаты применения методики Sausage Technique на разных участках альвеолярного гребня

Рис. 11-6. (1-15) Реконструкция переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
(1-4) Выраженный дефект переднего отдела альвеолярного отростка. (5 и 6) Коллагеновая мембрана
полностью перекрывает костный материал в области дефекта

зорбируемой м ем браны с ти тан овы м кар­ 3. Состояние краевой кости через 5 лет после
касом. Такая м етодика очень эффективна, а п ротези рован и я п ракти чески не отли чает­
короткий срок резорбции не оказы вает н е­ ся от такового при и м п л а н та ц и и без рекон­
благоприятного вл и я н и я н а новообразова­ структивного вмеш ательства.
ние кости.

139
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-6 продолжение. (7 и 8) Коллагеновая мембрана стабилизирует костный материал.


(9-12) Через 8 месяцев наблюдается значительное увеличение толщины, но недостаточное увеличение
высоты гребня

140
11.5 Кривая обучения и модифицированная методика Sausage Technique 2.0 # # # ^

• /* *

13

Р ис. 11-6 о к о н ч а н и е . (13) Клиническая картина через 5 лет после протезирования с опорой
на имплантаты. Визуализируется оксидциркониевый каркас. (14 и 15) Через 5 лет отмечается
стабильный уровень кости

Выводы из представленного клинического случая

1. О бы чно в переднем отделе при НКР п р и м е­ уч и ты вать при необходимости зн ач и тель­


няю т нерезорбируем ы е м ем браны с ти та­ ного у в ел и чен и я высоты альвеолярного
новы м каркасом, чтобы одноврем енно уве­ гребня.
л и ч и т ь и высоту гребня. У данного п ац и ен ­ 3. Две м ем браны п р и м ен ял и и склю чительно
та отмечалась н и зк ая л и н и я улы бки, поэто­ и з-за больш ой протяж енности дефекта.
м у п р едпочли менее сложное вм еш атель­ 4. М етодика позволяет достичь зн ач и тельн о ­
ство. го у в ел и чен и я то л щ и н ы гребня.
2. В этом случае удалось добиться ув ел и ч е­ 5. О бнаж ение оксидциркониевого каркаса
н и я не только тол щ и н ы , но и высоты кости. окончательного протеза ухудш ает эстети­
И все же д л я у в ел и ч ен и я высоты гребня п о­ ческий результат, но не визуализи руется
казан н ая м етодика менее эффективна, чем п ри улыбке и во время разговора.
НКР с и спользованием нерезорбируем ы х 6. Уровень кости остается стаби льны м через
м ем бран с ти тан овы м каркасом. Это н уж но 5 лет после п ротезирования.

11.5 Кривая обучения справедливо и в отн ош ен и и м етоди ки Sausage


Technique, а два первы х к л и н и ч еск и х сл у ч ая ее
и модифицированная п ри м ен ен и я представлены на рис. 10-4 и 11-1.

методика Иногда, несм отря н а возмож ность установки


им плантатов, для у л у ч ш ен и я контуров гребня
Sausage Technique 2.0 требовалась д ополн и тельн ая НКР (рис. 11-7).
Тем не менее соверш енствование м етоди ки (см.
Освоение лю бой хирургической м етодики тре­ рис. 11-2) м и н и м и зи р у ет такую необходимость,
бует зн ач ительн ы х затрат времени и сил. Это что продемонстрировано н а рис. 11-8.

141
. ) • • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-7. (1-13) Одновременное проведение имплантации и реконструкции альвеолярного гребня


по методике апикального конвертного ложа. (1 и 2) Тонкий дистальный отдел альвеолярного гребня.
(3) В область дефекта поместили костную смесь. Коллагеновая мембрана фиксирована апикально.
(4) Фиксация мембраны с вестибулярной стороны титановыми кнопками. (5) Двуслойное ушивание
раны. (6) Достигнуто значительное увеличение толщины гребня

142
11.5 Кривая обучения и модифицированная методика Sausage Technique 2.0

Рис. 11-7 окончание. (7) Окклюзионный вид новообразованной костной ткани. (8) Вид после
установки трех имплантатов, толщина вестибулярной кости недостаточно велика. (9) Послойное
нанесение костных материалов: внутренний слой - АКС; внешний слой - ККМ. (10) Костный материал
перекрыли коллагеновой мембраной. (11-13) Контрольные рентгенограммы на втором хирургическом
этапе имплантации, через 1 год и спустя 5 лет после завершения лечения. Отмечается стабильный
уровень кости

Выводы из представленного клинического случая

1. Недостаточное увеличение толщ и н ы гребня В данной ситуации увеличение объема облег­


объясняется двум я п ричи нам и . Во-первых, чило бы его стабилизацию по краю гребня.
неоптим альная последовательность фикса­ 2. Удалось добиться хорош ей и н теграц и и
ц и и мем браны привела к апи кальной м и ­ костного материала, ч асти ц ы которого об­
грац и и костного материала. Во-вторых, ис­ наруж иваю тся в новообразованной кости
пользовался недостаточно больш ой объем. через 8 месяцев после вмеш ательства.

143
• | Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-8. (1-8) Реконструкция дистального отдела альвеолярного гребня нижней челюсти
по методике Sausage Technique 2.0. (1 и 2) У пациентки 35 лет отмечается тонкий гребень на участке
адентии. (3) Натянутая коллагеновая мембрана перекрывает большой объем костного материала.
(4) Мембрана фиксирована апикальны ми кнопками. Отмечается баллонный эффект костного материала

144
11.5 Кривая обучения и модифицированная методика Sausage Technique 2.0 | | • • •

Рис. 11-8 продолжение. (5 и 6) Наблюдается новообразование костной ткани. Кровоточивость кости


подтверждает ее жизнеспособность. (7) На контрольной рентгенограмме визуализируется стабильный
уровень кости

145
• • J Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-8 окончание. (8) Клиническая картина после фиксации протеза

Выводы из представленного клинического случая

1. Наблю даю тся хорош ая и н тегр ац и я костно­ ш енствование этой м етодики позволило
го м атери ала и реген ерац и я значительного повы сить прогнозируем ость ее результатов.
объем а кости, что подтверж дает эф ф ектив­ М одиф икация п о л у ч и л а н азван и е методи­
ность м етодики Sausage Technique. Совер­ ки Sausage Technique 2.0.

146
11.7 Литература

11.6 Выводы 11.7 Литература


НКР с использованием резорбируем ой коллаге­ 1. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous
новой м ем браны в сочетании со смесью АКС и jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:232-236.

ККМ позволяет эф ф ективно увел и чи вать тол­ 2. Proussaefs P, Lozada J. The use of resorbable collagen
membrane in conjunction with autogenous bone graft and
щ и н у альвеолярного гребня верхней и н иж н ей
inorganic bovine mineral for buccal/labial alveolar ridge
челю стей даж е п ри его вы раж енном истонче­ augmentation: a pilot study. J Prosthetic Dent 2003;90:530-
н ии. Н ерезорбируемы е м ем браны и з р-ПТФЭ 538.
остаю тся золоты м стандартом д ля НКР, однако 3. von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation
их прим ен ен ие связано с более вы соким риском using autogenous block grafts and the guided bone
regeneration technique w ith collagen membranes: a
ослож нений, что н аряд у с необходимостью их clinical study w ith 42 patients. Clin Oral Implants Res
у д ал ен и я способствовало популярности резор­ 2006;17:359-366.
бируем ы х мембран. Н адеж ная ф иксация п о­ 4. Cordaro L, Amade DS, Cordaro M. Clinical results of
следних с язы ч н ой и вестибулярной сторон п о­ alveolar ridge augm entation w ith m andibular block
bone grafts in partially edentulous patients prior to
зволяет стабилизировать костны й м атериал и
implant placement. Clin Oral Implants Res 2002;13:103-
добиться зн ачительн ой регенерац ии кости. 111.

1. При м етодике Sausage Technique м ем брана 5. Schenk RK, Buser D, Hardwick WR, Dahlin C. Healing
играет роль своеобразного контейнера, эф ­ pattern of bone regeneration in membrane-protected
ф ективно защ ищ аю щ его и удерж иваю щ его defects: a histologic study in the canine mandible. Int J
Oral Maxillofac Implants 1994;9:13-29.
костны й материал.
6. Buser D, Dula K, H irt HP, Schenk RK. Lateral ridge
2. Б ы стры й срок р езо р б ц и и коллагеновой augm entation using autografts and barrier membranes: a
м ем бр ан ы не оказы вает н еб лагопри ятного clinical study w ith 40 partially edentulous patients. J
в л и я н и я н а об разован ие новой костной Oral Maxillofac Surg 1996;54:420-432; discussion 432­
433.
ткани.
7. Chiapasco M, Abati S, Romeo E, Vogel G. Clinical outcome
3. Бы строе прорастание кровеносны х сосудов
of autogenous bone blocks or guided bone regeneration
со стороны н ад костн и ц ы через м ем брану w ith e-PTFE membranes for the reconstruction of narrow
способствует созреванию новообразованной edentulous ridges. Clin Oral Implants Res 1999;10:278-288.
кости. В связи с этим трад и ц и он н ы е (не­ 8. Aghaloo TL, Moy PK. W hich hard tissue augmentation
структурированны е) коллагеновы е м ембра­ techniques are the most successful in furnishing bony
support for implant placement? Int J Oral Maxillofac
н ы п редпочтительнее структурированны х, Implants 2007;22(suppl):49-70.
поскольку последние резорбирую тся зн ач и ­
9. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation
тельно медленнее. procedures for the rehabilitation of deficient edentulous
4. Смесь р авн ы х частей АКС и ККМ более эф ­ ridges w ith oral implants. Clin Oral Implants Res 2006;17:
136-159.
фективна, чем ККМ в чистом виде.
5. М етодика Sausage Technique п озволяет у в е­ 10. Nkenke E, Schultze-Mosgau S, Radespiel-Troger M, Kloss
F, Neukam FW. Morbidity of harvesting of chin grafts: a
л и ч и вать толщ ину, но не высоту альвео­ prospective study. Clin Oral Implants Res 2001;12:
лярного гребня. 495-502.
6. Н ерезорбируемы е м ем браны с титановы м 11. Nkenke E, Weisbach V, W inckler E, et al. Morbidity of
каркасом м огут использоваться д л я ув ел и ­ harvesting of bone grafts from the iliac crest for
preprosthetic augmentation procedures: a prospective
ч ен и я как толщ и н ы , так и высоты альвео­
study. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:157-163.
лярного гребня. Если необходимости ув ел и ­
12. Raghoebar GM, Louwerse C, Kalk WW, Vissink A.
ч ен и я высоты гребня нет, п ри м ен ен и я та­ Morbidity of chin bone harvesting. Clin Oral Implants
ких м ем бран во избеж ан и е риска ослож не­ Res 2001;12:503-507.
н и й л у ч ш е избегать.

147
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

13. M aiorana С, Beretta М, Salina S, Santoro F. Reduction of 22. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL. Horizontal ridge
autogenous bone graft resorption by means of bio-oss augm entation w ith a resorbable membrane and
coverage: a prospective study. Int J Periodontics particulated autogenous bone w ith or w ithout anorganic
Restorative Dent 2005;25:19-25. bovine bone-derived mineral: a prospective case series in
22 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:404-
14. Buser D, Ingimarsson S, Dula K, Lussi A, H irt HP, Belser
414.
UC. Long-term stability of osseointegrated implants in
augmented bone: a 5-year prospective study in partially 23. Rothamel D, Schwarz F, Sculean A, Herten M, Scherbaum
edentulous patients. Int J Periodontics Restorative Dent W, Becker J. Biocompatibility of various collagen
2002;22:109-117. membranes in cultures of human PDL fibroblasts and
human osteoblast-like cells. Clin Oral Implants Res
15. Hammerle CH, Jung RE, Yaman D, Lang NP. Ridge
2004;15:443-449.
augmentation by applying bioresorbable membranes and
deproteinized bovine bone mineral: a report of twelve 24. Mordenfeld A, Johansson CB, Albrektsson T, Hallm an M.
consecutive cases. Clin Oral Implants Res 2008;19:19-25. A randomized and controlled clinical trial of two
different compositions of deproteinized bovine bone and
16. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical Periodontology
autogenous bone used for lateral ridge augmentation.
and Implant Dentistry. Oxford, UK; Malden, MA:
Clin Oral Implants Res 2014;25:310-320.
Blackwell, 2003.
25. Rothamel D, Schwarz F, Sager M, Herten M, Sculean A,
17. Zitzmann NU, Scharer P, Marinello CP. Long-term results
Becker J. Biodegradation of differently cross-linked
of implants treated w ith guided bone regeneration: a
collagen membranes: an experimental study in the rat.
5-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants
Clin Oral Implants Res 2005;16:369-378.
2001;16:355-366.
26. Park SH, Lee KW, Oh TJ, Misch CE, Shotwell J, Wang HL.
18. Zitzmann NU, Naef R, Scharer P. Resorbable versus
Effect of absorbable membranes on sandwich bone
nonresorbable membranes in combination w ith Bio-Oss
augmentation. Clin Oral Implants Res 2008;19:32-41.
for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac
Implants 1997;12:844-852. 27. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL, Nagy K. Horizontal
ridge augm entation w ith a collagen membrane and a
19. Friedmann A, Strietzel FP, Maretzki B, Pitaru S,
combination of particulated autogenous bone and
Bernimoulin JP. Histological assessment of augmented
anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective
jaw bone utilizing a new collagen barrier membrane
case series in 25 patients. Int J Periodontics Restorative
compared to a standard barrier membrane to protect a
Dent 2013;33:299-307.
granular bone substitute material. Clin Oral Implants Res
2002;13:587-594. 28. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, W orthington
HV. The efficacy of various bone augm entation procedures
20. Schwarz F, Rothamel D, Herten M, et al.
for dental implants: a Cochrane systematic review of
Immunohistochemical characterization of guided bone
randomized controlled clinical trials. Int J Oral
regeneration at a dehiscence-type defect using different
Maxillofac Implants 2006;21:696-710.
barrier membranes: an experimental study in dogs. Clin
Oral Implants Res 2008;19:402-415. 29. W ennstrom JL, Bengazi F, Lekholm U. The influence of
the m asticatory mucosa on the peri-implant soft tissue
21. Stavropoulos F, Dahlin C, Ruskin JD, Johansson C. A
condition. Clin Oral Implants Res 1994;5:1-8.
comparative study of barrier membranes as graft
protectors in the treatm ent of localized bone defects. An
experimental study in a canine model. Clin Oral Implants
Res 2004;15:435-442.

148
Увеличение объема
переднего отдела
альвеолярного отростка
верхней челюсти
Как известно, утрата зуба неизбеж но сопровож­ отростка. В связи с этим для д остиж ения высо­
дается рядом ф изиологических процессов, кото­ кого эстетического результата, преж де всего
ры е приводят к ум еньш ени ю высоты и то л щ и ­ д ля м одели ровани я искусственны х коронок
н ы альвеолярного гребня.1-5 По д ан н ы м Schropp н орм альной высоты, требуется увели чен и е вы ­
и соавт.,3 в течение первы х 3 месяцев после экс­ соты костного гребня.11 В таких случаях выбор
т р ак ц и и зуба высота гребня ум еньш ается на реконструктивного вм еш ательства зависит от
0,7 мм. В своем систематическом обзоре Van der степени деф и ци та кости. При слабо вы раж ен ­
W eijden и соавт.6 показали, что после стабили­ ной атроф ии (< 3 мм) по возмож ности следует
зац и и процесса атроф ии ум еньш ени е то л щ и н ы п рим ен ять относительно щ а д я щ и й подход, н а­
и высоты гребня в среднем составляет 3,87 и п рим ер ортодонтическое зубоальвеолярное вы ­
1,7 мм, соответственно. Такие и зм ен ен и я за­ движ ение. Для устранения верти кал ьн ы х д е­
трудняю т установку и м п лантатов в о п ти м ал ь­ фектов средней (4-6 мм) и л и зн ачительн ой
ном ортопедическом полож ении. Кроме того, вы раж енности (> 7 мм) п оказан а н ап р ав л ен н ая
у м еньш ени е объем а кости нередко связано с костная регенерац ия (НКР) и л и п ересадка ауто­
пародонтитом и л и травмой, усугубляя ситуа­ ген н ы х костны х блоков по ти п у н ак л ад к и .12
цию. В подобны х случаях стоматологи часто Э ффективность тр ан сп л ан тац и и костны х бло­
прибегаю т к установке относительно коротких ков подтверж дена н ау ч н ы м и исследованиям и.
и м п лантатов,7 реконструктивны м вм еш атель­ По д ан н ы м систематического обзора литерату­
ствам 8 9 и л и установке и м п лантатов под н акл о ­ ры, п ри исп ользован и и такого подхода у вел и ­
ном, а такж е и м и тац и и десны с помощ ью п ро­ чен ие высоты гребня достигает в среднем
теза.10 4,75 м м ,14 однако некоторые авторы отмечают,
Особое вн и м ан и е следует уделять передн е­ что этот показатель п ри и сп ользован и и внут-
м у отделу верхней челю сти, где обы чно отм е­ риротовы х костны х блоков составляет всего
чаю тся ком би н ирован н ы е дефекты с ум ен ьш е­ 0,6 м м .13 Тем не менее тр ан сп л ан тац и я костны х
н ием высоты и то л щ и н ы альвеолярного блоков такж е может быть связана с определен-

149
Увеличение объема переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти

н ы м и ослож нениям и, преж де всего с обнаж е­ быстрого анги оген еза в кровяном сгустке, ста­
н ием трансплантатов вне зависим ости от п ри ­ бильности самого сгустка и п оддерж ан ия п р о ­
м енени я мем бран.13 По сообщ ениям некоторы х странства в области дефекта.25
специалистов,15 обнаж ение титановой сетки При устранени и дефектов переднего отдела
встречается в 33 % случаев. Ozaki и B uchm an от­ альвеолярного отростка верхней челю сти н уж ­
м ети ли неизбеж ную резорбцию костны х бло­ но п ри н и м ать во вн и м ан и е многие аспекты,
ков (15-60 % объема)13*17-19 безотносительно оп исан ны е в этой книге.
эмбриологического п роисхож дения тран сп л ан ­ • У величение вы соты альвеолярного отрост­
тата.16 О тносительно недавно в литературе ка в области одного отсутствую щ его зуба
бы ли описан ы м н огообещ аю щ ие результаты (см. главу 13).
п р и м ен ен и я аллоген н ы х костны х блоков, но • Устранение дефектов I—IV типов и соответ­
д ля окончательны х выводов н у ж н ы д л и тел ь­ ствую щ ая работа с лоскутом (см. главу 14).
ны е наблю дения.20 Кроме того, имею тся сооб­ • Ф ормирование нёбного лоскута и латерали-
щ ен и я об эфф ективности НКР при у в ел и ч ен и и зац и я носонёбного нерва (см. главу 15).
высоты альвеолярного гребня.21-23 • П ластика м ягки х тканей после реконструк­
По д ан н ы м литературы , риск ослож нений ти вн ы х вмеш ательств (см. главу 16).
п ри исп ользован и и НКР сильно варьирует • С овременны е возмож ности п ласти ки м я г­
(0-45 %),24 что требует более глубокого и зучен и я ких тканей после реконструктивны х вм еш а­
п редрасп олагаю щ их факторов, н ап ри м ер в л и я­ тельств (см. главу 17).
н и я л о к ал и зац и и дефекта, его м орф ологиче­ • С овременны е возм ож ности защ и ты костно­
ских особенностей и л и свойств биоматериалов. го гребня после реконструктивны х вм еш а­
Успех реконструктивны х вм еш ательств зависит тельств (см. главу 18).
от соблю дения базовы х хи рургических п р и н ­ • М оделирование и сохранение естественного
ципов, которые заклю чаю тся в создан и и усло­ десневого контура (см. главу 19).
в и й д л я заж и в л ен и я п ерви ч н ы м натяж ением,
12.1 Литература

12.1 Литература
1. Carlsson GE. Changes in the jaws and facial profile after 15. Roccuzzo M, Ramieri G, Bunino M, Berrone S. Autogenous
extractions and prosthetic treatment. Trans R Sch Dent bone graft alone or associated w ith titanium mesh for
Stockh Umea 1967;12:1-29. vertical alveolar ridge augmentation: a controlled
clinical trial. Clin Oral Implants Res 2007;18:286-294.
2. Carlsson GE, Ragnarson N, A strand R Changes in height
of the alveolar process in edentulous segments. A 16. Ozaki W, Buchman SR. Volume m aintenance of onlay
longitudinal clinical and radiographic study of full bone grafts in the craniofacial skeleton: micro­
upper denture cases w ith residual lower anteriors. architecture versus embryologic origin. Plast Reconstr
Odontol Tidskr 1967;75:193-208. Surg 1998;102:291-299.
3. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, K arring T. Bone 17. W idmark G, Andersson B, Ivanoff CJ. Mandibular bone
healing and soft tissue contour changes following single­ graft in the anterior maxilla for single-tooth implants.
tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month Presentation of surgical method. Int J Oral Maxillofac
prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent Surg 1997;26:106-109.
2003;23:313-323.
18. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation
4. Pietrokovski J, Massler M. Residual ridge remodeling procedures for the rehabilitation of deficient edentulous
after tooth extraction in monkeys. J Prosthetic Dent ridges w ith oral implants. Clin Oral Implants Res
1971;26:119-129. 2006;17(suppl 2):136-159.
5. Pietrokovski J, Massler M. Ridge remodeling after tooth 19. Monje A, Monje F, Hernandez-Alfaro F, et al. Horizontal
extraction in rats. J Dent Res 1967;46:222-231. Bone Augmentation using Autogenous Block Grafts and
Particulate Xenograft in the Severe Atrophic Maxillary
6. Van der Weijden F, DellAcqua F, Slot DE. Alveolar bone
A nterior Ridges: A Cone-Beam Computerized
dimensional changes of post-extraction sockets in
Tomography Case Series. J Oral Implantol 2015;41(spec
humans: a systematic review. J Clin Periodontol 2009;36:
no.):366-371.
1048-1058.
20. Nissan J, Mardinger O, Calderon S, Romanos GE,
7. Garaicoa-Pazmino C, Suarez-Lopez del Amo F, Monje A,
Chaushu G. Cancellous bone block allografts for the
et al. Influence of crown/im plant ratio on m arginal bone
augm entation of the anterior atrophic maxilla. Clin
loss: a systematic review. J Periodontol 2014;85:1214-1221.
Implant Dent Relat Res 2011;13:104-111.
8. Tonetti MS, Hammerle CH; European Workshop on
21. Urban I, Caplanis N, Lozada JL. Simultaneous vertical
Periodontology Group C. Advances in bone augmentation
guided bone regeneration and guided tissue regeneration
to enable dental implant placement: Consensus Report of
in the posterior maxilla using recombinant human
the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin
platelet-derived growth factor: a case report. J Oral
Periodontol 2008;35(8 suppl):168-172.
Implantol 2009;35:251-256.
9. Hammerle CH, Jung RE. Bone augmentation by means of
22. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
barrier membranes. Periodontol 2000 2003;33:36-53.
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
10. Melcher AH. On the repair potential of periodontal three clinical scenarios prior to implant placement: a
tissues. J Periodontol 1976;47:256-260. retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
11. Bernstein S, Cooke J, Fotek P, Wang HL. Vertical bone
augmentation: where are we now? Implant Dent 2006;15: 23. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K.
219-228. Vertical ridge augm entation w ith titanium-reinforced,
dense-PTFE membranes and a combination of
12. Wang HL, Al-Shammari K. HVC ridge deficiency
particulated autogenous bone and anorganic bovine
classification: a therapeutically oriented classification.
bone-derived mineral: a prospective case series in 19
Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22:335-343.
patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:185-193.
13. Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Autogenous
24. Rocchietta I, Fontana F, Simion M. Clinical outcomes of
onlay bone grafts vs. alveolar distraction osteogenesis
vertical bone augm entation to enable dental implant
for the correction of vertically deficient edentulous
placement: a systematic review. J Clin Periodontol
ridges: a 2-4-year prospective study on humans. Clin
2008;35(8 suppl):203-215.
Oral Implants Res 2007;18:432-440.
25. Wang HL, Boyapati L. “PASS” principles for predictable
14. Milinkovic I, Cordaro L. Are there specific indications
bone regeneration. Implant Dent 2006;15:8-17.
for the different alveolar bone augmentation procedures
for implant placement? A systematic review. Int J Oral
Maxillofac Surg 2014;43:606-625.

151
Реконструкция десневых сосочков
в сочетании с увеличением
высоты альвеолярного гребня
при замещении одного зуба
В области одного отсутствую щ его зуба возмож­ рой на и м п лантаты . Тем не менее восстанов­
ность костной регенерац ии наиболее высока, лен и е утрачен н ы х десневы х сосочков остается
что объясняется небольш ой протяж енностью трудной, а подчас н еразреш и м ой задачей.3 Бо­
участка аден ти и и поддерж кой со стороны п ри ­ лее того, неполное зап олн ен ие и нтерпрокси ­
легаю щ их костны х перегородок.1’2 Ч ащ е всего мального пространства десневы м сосочком,
такие дефекты встречаю тся в эстетически зн а­ т.е. ф орм ирование черного треугольника, не
чи м ой зоне, а их основны м и п р и ч и н а м и явл я­ просто ухудш ает в н еш н и й вид зубов, но часто
ются верти кал ьн ы й перелом корня, утрата и м ­ создает у п ац и ен та вы раж ен н ы й психологиче­
п лан тата или неудача реконструктивного ский дискомфорт и сниж ает его самооценку.
вмеш ательства. О днако огран и ченн ое операци­ В д ан ной главе обсуждаю тся возмож ности
онное поле в подобны х си туац и ях затрудняет им плантологического л ечен ия п ри зам ещ ен и и
работу с костны м м атериалом и адап тац и ю одного зуба и зн ачительн ой утрате десневы х
мембраны . сосочков. В таких случаях ф орм ирую т лоскут,
Нередко при утрате одного зуба высота и н ­ как описано в главе 14. О бы чно требуется от­
терпроксим альны х костны х перегородок ум ень­ слаи ван и е протяж енного лоскута с помощ ью
шается, что ещ е больше усложняет как хирурги­ двух верти кальн ы х послабляю щ их разрезов по
ческие м ани п уляци и , так и достижение высокого касательной к д и стал ьн ы м поверхностям зубов,
эстетического результата. непосредственно прилегаю щ и х к дефекту и ли
При п л ан и р о в ан и и им плантологического следую щ их за н им и. При необходимости вер­
лечен ия следует пом нить, что десневые сосоч­ ти кал ьн ы е разрезы мож но вы вести ещ е д ал ь­
ки играю т исклю чительно важ ную роль в п ри ­ ше, т.е. до д истальны х поверхностей клы ков с
д ан и и зубном у ряд у естественного внеш него обеих сторон. По оп ы ту автора, п равильное
вида. В настоящ ее врем я ортопедические м ате­ проведение таких разрезов и последую щ ее
р и ал ы и методы позволяю т создавать эстетич­ у ш и в ан и е ран ы не приводят к ф орм ированию
ны е р еставрац и и и протезы , в том числе с опо­ ви д и м ы х рубцов (рис. 13-1). И все-таки верти­

153
Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба

кальн ы е разрезы дистальнее клы ков п редпоч­


тительнее, если рубцовые и зм ен ен и я уже п ри ­ 13.1 Клинические примеры
сутствую т в зоне п ланируем ого вмеш ательства.
О тслаивание нёбного лоскута описано далее в Н иж е представлено несколько к л и н и ч еск и х
главах 14 и 15. При этом верти кальн ы е послаб­ прим еров устранени я зн ач и тельн ы х дефектов
ляю щ и е разрезы проводят по касательной к альвеолярного отростка в переднем отделе
д и стал ьн ы м поверхностям зубов, п рилегаю ­ верхней челю сти.
щ и х к участку адентии.

•J

Рис. 13-1. (1-25) Устранение костного дефекта и восстановление одного десневого сосочка
при замещении переднего зуба верхней челюсти. (1) Вертикальный костный дефект заполнен АКС.
(2) Схема дефекта. (3) Вид после фиксации мембраны с титановым каркасом (р-ПТФЭ).
(4) Через 9 месяцев отмечается нормальное заживление. М езиальный десневой сосочек отсутствует
Рис. 13-1 (продолжение). (5) Клиническая картина через 9 месяцев.
(6 и 7) Установка имплантата в новообразованную костную ткань

155
Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба

t \
Рис. 13-1 (продолжение). (8) Пересадка нёбного соединительнотканного трасплантата (СТТ)
для восстановления сосочка и увеличения толщины мягких тканей в области имплантата.
(9) Отмечается увеличение толщины мягких тканей. (10) Второй хирургический этап имплантации;
мягкие ткани смещены вестибулярно и интерпроксимально

156
13.1 Клинические примеры

Рис. 13-1 (продолжение). (11 и 12) Вестибулярный вид временной коронки через 6 месяцев после
трансплантации десны. Из-за несимметричного мезиально-дистального размера центральных резцов
с дистальной стороны зуба 11 потребовалась композитная реставрация (доктор Paul Gerloczy).
(13 и 14) Состояние мягких тканей при получении окончательного оттиска. (15) Оксидциркониевый
абатмент на модели. (16) Окончательный абатмент в полости рта. Уступ абатмента располагается
апикальнее края десны на 0,8 мм

157
Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба

к • т

17 "18 -

' г
с
1 (V

1 ' ’ | \ ( Г | Ц ‘ I !\ 1

• ** г * *4 к
19 20 _ *

^ i i * Ц » ,
' - ; ^
w Л V ®

21 22

Рис. 13-1 (продолжение). (17 и 18) Клиническая картина через 1 неделю после фиксации
окончательной коронки. (19) Вид через 2 года после завершения лечения. (20) Вид через 6 лет
после протезирования. (21-23) Клиническая картина через 8 лет после лечения. (24) Вид через 12 лет
после лечения

158
13.1 Клинические примеры
• Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба

Рис. 13-1 (окончание). (25) Контрольная


рентгенограмма через 12 лет после лечения

Выводы из представленного клинического случая


1. Долгосрочный результат лечения может гранником, а ожидаемое уменьш ение высо­
быть благоприятны м при условии увеличе­ ты кости составляет 0,7-1 м м в течение пер­
н ия толщ и н ы костного гребня до 8 мм, если вого года после направленной костной реге­
планируется установка им плантата диам ет­ нерации (НКР).1 Учитывая ти п имплантата,
ром 4 мм. выраженность возможной редукции костной
2. У пациента отсутствует десневой сосочек ткани и биологическую ш ирину, платформу
меж ду центральны м и резцами. Восстанов­ им плантата расположили на 2,5 м м ап и ­
ление сосочка при интактной межзубной кальнее вестибулярного края десны.2 Неко­
костной перегородке возможно с помощью торые современные конструкции и м п ланта­
пересадки соединительнотканного транс­ тов ассоциируются с м еньш им ремоделиро­
плантата (СТТ) одновременно с установкой ванием костной ткани, что позволяет распо­
имплантата. лагать их платформу на 1 м м апикальнее
3. Контур вестибулярной десны и сосочков со­ десневого края.
храняется в течение 12 лет. Уступ абатмента 5. Стабильный уровень кости и м ягких тканей
находится н а 0,8 м м ап и кал ьн ее края дес­ может сохраняться даже при постепенном
ны. С табильность благоприятного резуль­ ф ормировании десневого контура с помо­
тата объясняется п р ав и л ьн ы м располож е­ щ ью временны х абатментов и коронок.
нием платф орм ы и м п лантата, о п ти м ал ь­ Окончательные абатмент и коронка были
н ы м уровнем кости и достаточной тол щ и ­ ф иксированы после многочисленны х моди­
ной десны. ф икаций временны х конструкций, что не
4. Глубина положения ортопедической плат­ ухудш ило долгосрочны й результат лечения.
формы и м плантата имеет большое значение В данном случае окончательны й абатмент
и помимо прочего зависит от конструкции не мог быть установлен на втором хирурги­
используемого имплантата. В данном случае ческом этапе и м п лан тац и и во избеж ание не­
установлен и м плантат с наруж ны м ш ести­ предсказуемого изм енения контура десны.

160
13.1 Клинические примеры

Утрата интерпрокси м альной кости означает В подобных кл и н и ч еск и х ситуациях возможны


ум еньш ени е поддерж ки десневого сосочка, что два варианта лечения:
затрудняет п олучение удовлетворительного 1. восстановление сосочка с помощью транс­
эстетического результата. Такие сл уч аи явл я­ плантации мягких тканей без реконструкции
ются о д н и м и и з наиболее слож ны х в и м п л а н ­ интерпроксимальной кости;
тологической практике. 2. восстановление высоты интерпроксимальной
кости и десневого сосочка.

Рис. 13-2. (1-22) Замещение одного зуба при наличии вертикального дефекта альвеолярного отростка
и утрате мезиального десневого сосочка. У пациентки 25 лет отмечается высокая линия улыбки.
(1) Пациентка обратилась с просьбой провести лечение по поводу несостоятельности имплантата.
Мезиальный сосочек утрачен, десневой край несимметричный. При легком надавливании на десну
обнаружили гнойное отделяемое. (2) Вид через 2 месяца после удаления имплантата, фиксирован временный
мостовидный протез. (3) Через 2 месяца после отслаивания лоскута визуализируются вертикальный костный
дефект и уменьшение высоты костной перегородки дистальнее левого центрального резца

161
• • • • и Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба

162
13.1 Клинические примеры

Рис. 13-2 (продолжение). (4) Схема контура кости. (5) После фиксации мембраны (р-ПТФЭ) с нёбной
стороны дефект заполнили АКС. (6) Вид после фиксации мембраны с вестибулярной стороны.
(7 и 8) Имплантат установлен под контролем хирургического шаблона. Сохраняется дефицит высоты
дистальной костной перегородки, а значит, поддержка мягких тканей вблизи имплантата недостаточна.
(9 и 10) Для дополнительной поддержки и улучш ения контура мягких тканей провели пересадку СТТ
(вариант контурной пластики «сашими»). Трансплантат адаптировали на интерпроксимальном участке
и поверх обнаженной поверхности левого центрального резца. Предварительно на эту поверхность
нанесли вытяжку эмалевых матриксных протеинов (Emdogain). (11) На втором хирургическом этапе
имплантации отмечается улучшение контура десны. (12) Моделирование контура мягких тканей
с помощью временной коронки. Несмотря на улучшение, сохраняется асимметрия десневого контура.
(13-15) Моделирование контура десны с помощью окончательного абатмента. Форма внутридесневой
части абатмента позволяет создавать нужное давление или пространство для оптимальной поддержки
мягким тканям. (16) Установка оксидциркониевого абатмента. Отмечается улучшение контура
мезиального десневого сосочка. (17) Вид после цементной фиксации цельнокерамической коронки

163
Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба

Рис. 13-2 (продолжение). (18) Вид сбоку через 8 лет после завершения лечения

164
13.1 Клинические примеры

Рис. 13-2 (окончание). (19) Через 10 лет после лечения отмечается стабильное состояние тканей.
(20-22) Контрольные рентгенограммы на втором хирургическом этапе имплантации, через 1 год
и 10 лет после завершения лечения. Отмечается стабильный уровень кости

165
Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба

Безусловно, помимо попыток реконструкции ин­ ного зуба. Далее представлены клинические при­
терпроксимальных кости и десны устраняют и меры использования обоих вариантов лечения.
вертикальный дефект гребня в области утрачен-

Выводы из представленного клинического случая

1. С очетание пародонтального дефекта и вер­ 4. И н терп роксим альн ое пространство н а 40 %


тикального дефекта альвеолярного гребня ш и ре, чем с п ротивоп олож н ой стороны,
зн ачительн о ухудш ает прогноз лечения. поэтом у и сп ользовали абатм ент с вы ра­
Б л агоп ри ятн ы й д олгосрочн ы й результат ж ен н ы м п р о кси м ал ьн ы м вы ступом внут-
достигнут с помощ ью у в ел и ч ен и я высоты ридесневой части. Это п озволило о п ти м и ­
гребня м еж ду в ер ш и н ам и и нтерпрокси ­ зировать ф орм у сосочка. Такой прием м о ­
м альн ы х перегородок, п ересадки СТТ в об­ ж ет быть очень эф ф ективен в схожих си­
ласти сосочка и м одели ровани я оптим аль- туациях.
ной внутридесневой части абатмента. 5. М оделирование контура десны с помощ ью
2. Н овообразованная костная ткань не им еет врем енн ы х абатментов и коронок требует
д истальной поддерж ки (рис. 13-2-7 и 13-2-8), больш ого терпения. Д ля стаби ли зац ии со­
что объясняет вы раж енное рем оделирова­ стояни я м ягки х тканей необходимо время.
ние кости в течение первого года после М и н и м ал ьн ы й срок и спользования вре­
п ротези ровани я. С егодня автор предпочел м ен н ы х ортопедических конструкций в та­
бы провести повторную НКР. Н а п ротяж е­ ких случаях составляет 6 месяцев.
н и и последую щ их 10 лет уровень кости 6. С егодня в схож их кл и н и ч еск и х случаях ав­
оставался стабильны м. тор такж е п редпочитает постепенное моде­
3. П ересадка СТТ п озволи ла у в ел и ч и ть объем ли рован и е контура десны.
м ягки х тканей в области сосочка. Д ля улуч- 7. П ациент долж ен быть заранее п роин ф ор­
ш ен и я заж и вл ен и я и п р и к р еп л ен и я м я г­ м и рован о необходимости длительного ис­
ких тканей к поверхности зуба н а обнаж ен­ п ользован и я врем енн ы х реставрац ий для
ную поверхность корня ап и кал ьн ее СТТ п олуч ен и я оп тим альн ого результата.
н ан если вы тяж ку эм алевы х м атриксны х
протеинов (Emdogain).

166
13.1 Клинические примеры • • •

Рис. 13-3. (1-28) Замещение центрального резца при наличии выраженного вертикального дефекта
и утрате десневых сосочков. (1 и 2) Пациентка 25 лет обратилась с просьбой заместить левый
центральный резец верхней челюсти; состояние после неудачного реконструктивного вмешательства.
Десневые сосочки утрачены. Частицы костного материала выступают на поверхность дистального сосочка

167
i • • • | ^ Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба

Рис. 13-3 (п р о д о л ж ен и е). (3) Вид после санации дефекта и удаления костного материала.
Очевидно выраженное повреждение альвеолярного отростка. (4) После отслаивания лоскута можно
оценить топографию дефекта, пародонтологический зонд указывает на утрату костной поддержки
бокового резца. (5) Схема дефекта. (6) В окклюзионной проекции можно оценить уменьшение толщины
альвеолярного гребня. (7) Дефект заполнен смесью АКС и ККМ. (8) Нерезорбируемая мембрана (р-ПТФЭ)
адаптирована на некотором удалении от соседних зубов, костный материал располагается
на поверхности корня

168
13.1 Клинические примеры
13е * *

Рис. 13-3 (продолжение). (9) Коллагеновая мембрана полностью перекрывает дефект и адаптирована
к корням соседних зубов. (10 и 11) Пересадка толстого СТТ (контурная пластика «сашими»)

169
• • • Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба
13.1 Клинические примеры • • • •

Рис. 13-3 (продолжение). (12) Схема фиксации СТТ. В данном случае с этой целью использовали
резорбируемый монофиламентный материал PDS-II диаметром 6-0. (13) Двуслойное ушивание раны.
(14 и 15) Непосредственно перед удалением швов отмечается нормальное заживление мягких тканей.
(16) Временный мостовидный протез типа Мэриленд. (17) Через 9 месяцев отмечается небольшое
увеличение объема десны на интерпроксимальных участках. (18) Пародонтологический зонд указывает
на толщину десны над нерезорбируемой мембраной. (19 и 20) Вид новообразованной костной ткани.
(21) Вид после установки имплантата

171
• • • • | ^ Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба

Л *;• jr*. 5 .
I
А
W
К
25

-- w

i 1
' v
J*
' ' ' • * v »*.
t
# л ■ - о *

. * IX v *' *

Vл \ I
I

26

172
13.1 Клинические примеры

/
27

Рис. 13-3 (окончание). (22) С вестибулярной стороны имплантата провели дополнительную НКР,
поскольку толщина костного слоя не превышала 1,5 мм. (23) Поверх ККМ адаптировали коллагеновую
мембрану. (24) Клиническая картина после фиксации окончательной коронки. Правый центральный
резец восстановлен керамическим виниром. (25) Через 5 лет после завершения лечения отмечается
стабильное состояние тканей. (26 и 27) Высота сосочков вблизи имплантата удовлетворительная.
(28) Контрольная рентгенограмма через 7 лет после лечения подтверждает стабильный уровень кости.
(Опубликовано с разрешения Quintessence Punlishing из Urban IA, Klokkevold P, Takei H. Papilla
reformation at single tooth implant sites adjacent to teeth with severely compromised periodontal support.
Int J Periodontics Restorative Dent, 2016.)

Выводы из представленного клинического случая

1. О дновременное проведение НКР, н ап р ав ­ мости, в момент установки и м п лан тата


ленной тканевой регенерац ии (НТР) и п е­ мож но провести дополн и тельн ую пересад­
ресадки СТТ допускается только при н ал и ­ ку СТТ.
ч и и у хирурга соответствую щ их подготов­ 2. Н а рис. 13-3-19 н а ранее обнаж енной п о­
ки, опы та и квали ф и кац и и. В противном верхности корня виден м ал ен ь к и й тре­
случае рекомендуется использовать по­ у го л ьн и к новообразованной кости. На
этап н ы й протокол, которы й предполагает контрольной рентген ограм м е через 7 лет
вы полнение сначала НКР и НТР, а затем после л еч ен и я этот костны й треугол ьн и к
пересадку СТТ в м омент и м п л ан тац и и . сохранен.
В представленной ситуации, п ри необходи­

173
• • • • | ^ Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба

13.2 Выводы 13.4 Рекомендуемая


При зам ещ ени и одного зуба н уж но тщ ательно
литература
оценивать состояние и нтерпроксим альной ко­
сти и прилегаю щ их десневых сосочков. Высокая Azzi R, Takei HH, Etienne D, Carranza FA. Root coverage
and papilla reconstruction using autogenous osseous and
сложность лечен ия в таких си туац и ях требует
connective tissue grafts. Int J Periodontics Restorative Dent
критического ан ал и за как кл и н и ч еск и х усло­ 2001;21:141-147.
вий, так и квал и ф и кац и и хирурга. При среднем Barreto M, Francischone CE, Filho HN. Two prosthetic
у м ен ьш ен и и высоты меж зубны х костны х п ере­ crowns supported by a single implant: an esthetic alternative
городок не н уж но спеш ить с удален и ем зубов, for restoring the anterior maxilla. Quint Int 2008;39:717-725.

поскольку вероятность неудовлетворительного Becker W, Gabitov I, Stepanov M, Kois J, Smidt A, Becker BE.
Minimally invasive treatm ent for papillae deficiencies in the
эстетического результата им плантологического
esthetic zone: a pilot study. Clin Implant Dent Relat Res
лечен ия очень высока. В д ан ной главе проде­ 2010,12:1- 8.
м онстрированы эф ф ективны е протоколы, реко­ Cabello G, Rioboo M, Fabrega JG. Immediate placement and
м ендованны е в таких случаях. restoration of implants in the aesthetic zone w ith a trim odal
approach: soft tissue alterations and its relation to gingival
biotype. Clin Oral Implants Res 2013;24:1094-1100.
Cho HS, Jang HS, Kim DK, et al. The effects of interproxim al

13.3 Литература distance between roots on the existence of interdental


papillae according to the distance from the contact point to
the alveolar crest. J Periodontol 2006;77:1651-1657.
1. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P,
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in Tarnow DP, Malevez C. Clinical and radiographic evaluation
three clinical scenarios prior to implant placement: a of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants.
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after A retrospective study in the m axillary anterior region. J
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510. Periodontol 2001;72:1364-1371.
2. Jovanovic SA. Bone rehabilitation to achieve optimal Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The modified papilla
aesthetics. Pract Proced Aesthet Dent 2007;19:569-576. preservation technique. A new surgical approach for
interproxim al regenerative procedures. J Periodontol
3. Urban IA, Klokkevold P, Takei H. Papilla reformation at
1995,66:261-266.
single tooth implant sites adjacent to teeth w ith severely
compromised periodontal support. Int J Periodontics Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. The modified papilla
Restorative Dent 2016 (in press). preservation technique w ith bioresorbable barrier
membranes in the treatm ent of intrabony defects. Case
reports. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:546-559.
De Kok IJ, Chang SS, M oriarty JD, Cooper LF. A retrospective
analysis of peri-implant tissue responses at immediate load/
provisionalized microthreaded implants. Int J Oral
Maxillofac Implants 2006,21:405-412.
De Rouck T, Collys K, Wyn I, Cosyn J. Instant
provisionalization of immediate single-tooth implants is
essential to optimize esthetic treatm ent outcome. Clin Oral
Implants Res 2009;20:566-570.
Giordano F, Langone G, Di Paola D, Alfieri G, Cioffi A,
Sammartino G. Roll technique modification: papilla
preservation. Implant Dent 2011;20:e48-e52.
Grunder U. Stability of the mucosal topography around
single-tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. Int J
Periodontics Restorative Dent 2000;20:11-17.
Han TJ, Takei HH. Progress in gingival papilla reconstruction.
Periodontol 2000 1996;11:65-68.

174
13.4 Рекомендуемая литература

Jemt Т. Restoring the gingival contour by means of Schoenbaum TR, Chang YY, Klokkevold PR, Snowden JS.
provisional resin crowns after single-implant treatment. Int Abutment emergence modification for immediate implant
J Periodontics Restorative Dent 1999;19:20-29. provisional restorations. J Esthet Restor Dent 2013;25:103-107.
Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions Schoenbaum TR, Klokkevold PR, Chang YY. Immediate
of peri-implant mucosa: an evaluation of m axillary anterior implant-supported provisional restoration w ith a root-form
single implants in humans. J Periodontol 2003;74:557-562. pontic for the replacement of two adjacent anterior m axillary
teeth: A clinical report. J Prosthet Dent 2013;109:277-282.
Kois JC. Predictable single tooth peri-implant esthetics: five
diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent 2001;22:199-206; Sorni-Broker M, Peiiarrocha-Diago M, Penarrocha-Diago M.
quiz 208. Factors that influence the position of the peri-implant soft
tissues: a review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009,14:e475-
Lops D, Chiapasco M, Rossi A, Bressan E, Romeo E. Incidence
e479.
of inter-proximal papilla between a tooth and an adjacent
immediate implant placed into a fresh extraction socket: Su H, Gonzalez-M artin O, Weisgold A, Lee E. Considerations
1-year prospective study. Clin Oral Implants Res 2008;19:1135- of implant abutment and crown contour: critical contour and
1140. subcritical contour. Int J Periodontics Restorative Dent
2010;30:335-343.
M artegani P, Silvestri M, Mascarello F, et al. Morphometric
study of the interproxim al unit in the esthetic region to Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance
correlate anatomic variables affecting the aspect of soft from the contact point to the crest of bone on the presence
tissue embrasure space. J Periodontol 2007;78:2260-2265. or absence of the interproxim al dental papilla. J Periodontol
1992;63:995-996.
McGuire MK, Scheyer ET. A randomized, double-blind,
placebo-controlled study to determine the safety and efficacy Tinti C, Benfenati SP. The ramp mattress suture: a new
of cultured and expanded autologous fibroblast injections for suturing technique combined w ith a surgical procedure to
the treatment of interdental papillary insufficiency associated obtain papillae between implants in the buccal area. Int J
with the papilla priming procedure. J Periodontol 2007;78:4-17. Periodontics Restorative Dent 2002;22:63-69.
Nisapakultorn K, Suphanantachat S, Silkosessak O, Urban IA, Klokkevold P, Takei H. Abutment-supported
Rattanamongkolgul S. Factors affecting soft tissue level papilla: a combined surgical and prosthetic approach to
around anterior m axillary single-tooth implants. Clin Oral papilla reformation. Int J Periodontics Restorative Dent 2016
Implants Res 2010;21:662-670. (in press).
Nordland WP, Sandhu HS, Perio C. Microsurgical technique Valentini P, Abensur D, A lbertini JF, Rocchesani M.
for augm entation of the interdental papilla: three case Immediate provisionalization of single extraction-site
reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:543-549. implants in the esthetic zone: a clinical evaluation. Int J
Periodontics Restorative Dent 2010;30:41-51.
Pieri F, Aldini NN, M archetti C, Corinaldesi G. Influence of
implant-abutment interface design on bone and soft tissue Zitzmann NU, Marinello CP, Berglundh T. The ovate pontic
levels around immediately placed and restored single-tooth design: a histologic observation in humans. J Prosthet Dent
implants: a randomized controlled clinical trial. Int J Oral 2002;88:375-380.
Maxillofac Implants 2011;26:169-178.
Хирургическое лечение
при значительном дефиците высоты
переднего отдела альвеолярного
отростка верхней челюсти:
классификация дефектов
Как уже отмечалось, клю чевы м условием, оп ре­
д ел яю щ и м успех реконструктивного вм еш а­ 14.1 Увеличение высоты
тельства, является у ш и в ан и е р ан ы без н атяж е­
н и я ,1 которое, в свою очередь, во многом переднего отдела
зави си т
стрем ление
от особенностей
к
лоскута.
ум ен ьш ен и ю
Н ередко
операционного
альвеолярного отростка
поля в попы тке сн и ж ен и я и н вази вн ости вм е­ верхней челюсти,
ш ательства ведет к отслаиван и ю неадекватно­
го лоскута, что затрудн яет проведение м а н и ­
модификация лоскута
пуляций и п овы ш ает риск обнаж ения
м ем браны .2’3 П овторные оп ерац и и п риводят к В переднем отделе верхней челю сти разли чаю т
н еб лагоп ри ятн ом у и зм ен ен и ю м ягки х тканей четы ре сочетания двух основны х факторов, ука­
и ум ен ьш ен и ю глуби н ы п ред двери я полости зан н ы х выше.
рта. Рубцевание н ад ко стн и ц ы сниж ает эла­
стичность лоскута и ухуд ш ает его м о б и ли за­
цию. Тип I. Глубокое преддверие
По опы ту автора, выбор формы лоскута зави­ и интактная надкостница (рис. 14-5)
сит от двух основны х факторов: глубины пред­
дверия полости рта и качества (состояния) н ад­ Клиническая ситуация
костницы .4
В д ан ной главе описан ы ти п ы дефектов п е­ О тносительно мелкие и средние вертикальны е
редней части альвеолярного отростка верхней дефекты (до 6 мм) и л и горизонтальны е дефекты
челю сти и подробно обсуждаю тся вари ан ты ле­ альвеолярного гребня чащ е характеризую тся
чения. нормальной глубиной преддверия полости рта,

177
Хирургическое лечен ие при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-1. Схема лоскута при реконструкции Рис. 14-2. Схема лоскута при реконструкции
переднего отдела альвеолярного отростка верхней переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти, окклюзионный вид челюсти, вестибулярный вид. Вне зависимости
от протяженности вестибулярного лоскута нёбные
сосочки остаются интактными

достаточной зоной кератинизированной десны сосочков, т.е. сн и зить риск их утраты (рис. 14-4).
(КД) и интактной надкостницей (рис. 14-5).
Н ё б н ы й п р о т я ж е н н ы й л оскут
Н ёбны й п ротяж ен н ы й лоскут ф орм ирую т с по­
Технические аспекты 57 мощ ью внутрибороздковы х и двух в ерти каль­
Ф орма л о ску та н ы х послабляю щ их разрезов д ли н о й 6-8 м м по
Вестибулярный протяженный лоскут касательной к д и стал ьн ы м поверхностям п ри ­
Д ля о тсл аи ван и я такого лоскута проводят раз­ легаю щ их зубов. При близком располож ении
рез по гребню и верти кальн ы е послабляю щ ие резцового отверстия может потребоваться его
разрезы . Горизонтальны й разрез делаю т лезви ­ л атер ал и зац и я (см. главу 15).
ем № 15С в п ределах КД н а всю глубину м ягки х
тканей до костной поверхности. При достаточно
ш и рокой зоне КД разрез проводят прим ерно на Подготовка принимающего ложа
2 м м более вестибулярно (см. рис. 14-1-14-3). Два
расходящ ихся в ерти кал ьн ы х разреза делаю т на После осторож ного о тсл аи ван и я лоскутов п о­
у д ал ен и и как м и н и м у м одного зуба (предпоч­ верхность кости очищ аю т от остатков м ягки х
тительнее двух зубов) от участка адентии. В ц е­ тканей скребком. Затем п ри н и м аю щ ее ложе
лом, чем больш е лоскут, тем легче у ш и ть ран у перф орирую т в нескольких местах ш арови д ­
и м еньш е см ещ ение слизисто-десневого соеди­ н ы м бором м алого д иам етра и подбираю т нере-
н ен и я (СДС). После проведения разрезов лоскут зорбируемую м ем брану с ти тан овы м каркасом
отслаиваю т распатором ап и кальн ее СДС и не из плотного и л и расш и рен ного п оли тетра­
менее чем н а 5 м м ап и кал ьн ее гр ан и ц ы дефек­ ф торэтилена (п-ПТФЭ и л и р-ПТФЭ), которая
та. В случаях у м ен ьш ен и я м еж зубны х костны х д олж н а полностью перекры вать костны й м ате­
перегородок гори зон тальн ы й разрез делаю т ко- риал, но не может контактировать с корн ям и
рональнее цем ентно-эм алевого соединения соседних зубов. М ем брана д олж н а перекры вать
(ЦЭС), чтобы избеж ать отсл аи ван и я десневых костны е края дефекта не менее чем н а 2 мм. Как

178
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j Ц • • • «

Рис. 14-3. Схема лоскута при реконструкции Рис. 14-4. Схема лоскута при реконструкции
переднего отдела альвеолярного отростка верхней переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти. Вестибулярные сосочки отслаиваются челюсти. При снижении межзубных костных
полностью. Вертикальный разрез проходит перегородок горизонтальный разрез проходит
по касательной к дистальной поверхности второго немного корональнее ЦЭС
зуба от участка адентии

уже отмечалось, ее н ад еж н ая ф и ксаци я явл яет­ глава 6). Далее рассекаю т п одн ад костни чны е
ся обязательн ы м условием регенерац ии кост­ волокна и сепарирую т эластические волокна
ной ткани. ту п ы м методом. Д ля этого использую т либо
С начала м ем брану ф иксирую т с нёбной сто­ лезвие скальпеля, которое располагаю т под у г­
роны как м и н и м у м двум я ти тан овы м и кн оп ка­ лом 45° и л и 90° и вы полняю т и м подм етаю щ ие
м и и л и ви н там и (длиной 3 мм). Затем в области движ ения, либо н ож н и ц ы - их осторож но вво­
дефекта наносят костны й м атериал, после чего дят в тк ан и в закры том состоянии и раскры ва­
адаптирую т и ф иксирую т м ем брану с вестибу­ ют. Степень м о б и ли зац и и проверяют, н атяги ­
лярн ой стороны, полностью перекры вая кост­ вая лоскут в корональном н ап равлен и и . Р ану
н ы й материал. уш и ваю т послойно. В первую очередь н акл а­
ды ваю т гори зон тал ьн ы й м атр ац н ы й шов на
расстоянии 5 м м от л и н и и разреза, а затем п р о ­
Адоптация лоскутов / двуслойное ушивание раны сты м и узловы м и ш в ам и сопоставляю т края
раны . В результате происходит их небольш ое
После н адеж ной ф иксаци и м ем браны н уж но вы ворачивание, обеспечивая контакт соеди н и ­
убедиться в достаточной м о б и ли зац и и лоскута тел ьн откан н ы х слоев вестибулярного и я зы ч ­
д ля у ш и в ан и я р ан ы без натяж ения. Вестибу­ ного лоскутов м еж ду собой н а п ротяж ени и
л яр н ы й лоскут в дистальном отделе н иж н ей 5 мм, что эффективно защ и щ ает м ем брану и
челю сти м обилизую т с рассечением н адкостн и ­ п редотвращ ает ее экспозицию .
ц ы и сепарацией эластических волокон, как Д ля у ш и в а н и я р ан ы п ред п оч ти тел ьн ее ис­
описано в главе 6. пользовать н и ти из р-ПТФЭ и л и п-ПТФЭ. Вер­
М ан и п у л яц и ю проводят в два этапа. С нача­ ти кал ьн ы е разрезы уш и ваю т п росты м и у зл о ­
л а новы м лезвием осторожно рассекаю т н ад ­ вы м и ш вам и, н ач и н ая от ап и кал ьн о го края.
костницу, соединяя два верти кальн ы х разреза
и стараясь не повредить п од гл азн и чн ы й нерв
(так же, как п ри защ и те подбородочного нерва,

179
| Ц . Хирургическое лечен ие при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти..

Рис. 14-5. (1-15) Тип I: глубокое преддверие и интактная надкостница. Пациентка 40 лет обратилась
с просьбой заместить зубы. Ранее на нижней челюсти было проведено ортогнатическое вмешательство.
Передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти смещен кзади приблизительно на 5 мм,
поддержка верхней губы недостаточна. (1 и 2) Отмечаются необходимая ш ирина КД и глубокое
преддверие. (3) Вертикальный костный дефект средней выраженности

180
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-5 (продолжение). (4) Выраженный дефицит толщины альвеолярного отростка. (5) Смесь
равных частей АКС и ККМ поместили в область дефекта. (6 и 7) Окклюзионный вид после фиксации
нерезорбируемой мембраны (п-ПТФЭ). (8) Коллагеновая мембрана адаптирована поверх
нерезорбируемой. (9) Двуслойное уш ивание раны горизонтальными матрацными и простыми
узловыми швами

181
Хирургическое лечен ие при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-5 (продолжение). (10 и 11) Через 9 месяцев после операции отмечается увеличение размеров
гребня. (12 и 13) Повторное хирургическое вмешательство. (14) Достигнуты достаточные высота
и толщина гребня, широкая зона КД и глубокое преддверие

182
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-5 (окончание). (15) Окклюзионный вид новообразованной костной ткани. Избыточная
толщ ина гребня обеспечивает требуемую поддержку верхней губе (см. главу 17)

Выводы из представленного клинического случая

1. Д остаточная глубина преддвери я полости 3. К остны й м атериал мож но н аносить вне


рта и и нтактн ая н ад костн и ца способствуют костны х гран и ц дефекта.
у ш и в ан и ю р ан ы без натяж ен ия даж е при 4. О п ти м ал ьн а ком би н ац и я смеси аутоген­
зн ачительн ом у в ел и ч ен и и объем а гребня. ной костной струж ки (АКС) и отн оси тель­
2. Реконструктивное вм еш ательство может но м едленно резорбируемого ксеногенного
использоваться д л я у вел и чен и я поддерж ки костного м и н ер ал а (ККМ).
губы и ком пенсац ии неблагоприятного со­
о тн ош ен и я челюстей.

183
L Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

МЕЗИАЛЬНАЯ СТОРОНА
1. Под сосочком
2. Под интерпрокси­
мальным контактом
к язычной десне
3. Из язычной десны
4. Назад через интер­
проксимальный
контакт
5. Завязывание узла

Рис. 14-6. (1 и 2) Схема методики смещения сосочка. Несмотря на мезиальное смещение сосочков,
вертикальные разрезы уш иты дистально

чтобы ком пенсировать недостаточную глубину


Тип II. Мелкое преддверие преддверия. По сути, МСС представляет собой
и интактная надкостница (рис. 14-8) ком бинацию коронального и латерального сме­
щ ен и я лоскута (см. рис. 14-6).

Клиническая ситуация
Клинические приемы
В так и х си ту ац и ях гл уби н а п ред д вери я п оло­
сти рта обы чно сн и ж ен а в результате вы ра­ • Подглазничное препарирование (рис. 14-7). При
ж енн ой атроф и и альвеолярн ого гребня и л и вы раж енном ум еньш ени и глубины преддве­
н еу д ач н ы х рек он структи вн ы х вм еш ательств, рия надкостницу отслаиваю т вплоть до кру­
которы е п р и в ел и к корон ал ьн ом у см ещ ению говой м ы ш ц ы глаза, но без повреж дения ее
СДС без руб ц еван и я н ад ко стн и ц ы . П ересадив волокон. В результате этой м ан и п у ляц и и
свободны й десневой тран сп лан тат, мож но м о­ удается увели чи ть разм ер лоскута и обеспе­
д и ф и ц и ровать этот ти п деф екта в дефект I ти п а чить его значительную мобилизацию .
и п ровести соответствую щ ее лечение. Тем не • Ушивание раны. С начала в средней части де­
менее п ри очень больш ом д еф и ц и те вы соты фекта наклады ваю т м атрацны й шов, после
гребн я реком ендуется вм еш ательство, о п и сан ­ чего продолж аю т уш и ван ие раны , подтяги­
ное ниж е. вая д истальны й сосочек следую щего зуба
мезиально. Таким образом, прилегаю щ ий
Форма лоскута сосочек перекрывает дистальную часть де­
Свободный кулисный лоскут (CKJI) и методика фекта. Затем уш иваю т д истальны й верти­
смещения сосочка (МСС) кальн ы й разрез, н ачин ая от апикального
В д ан н ом случае целесообразно отслаивать края. В таких случаях ап и кал ьн ая часть ло­
п ротяж енн ы й безопасны й лоскут с захватом по скута часто смещ ается коронально, приводя
к райн ей мере н а один зуб больш е, чем п ри м е­ к локализованном у искажению СДС. Завер­
няется п ри типе I. Два в ерти кал ьн ы х разреза ш аю т уш и ван и е ран ы оп исан ны м вы ш е
п роводят н а два, три и л и даж е четы ре зуба от способом.
дефекта, в зависим ости от вы раж енности по­
следнего. После рассечения н ад костн и ц ы и се­
п ар ац и и эластических волокон мож но лате-
рально см естить CKJI и м езиальн о - сосочки,

184
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j • • •

w rrR V

Рис. 14-7. (1-4) Схема подглазничного препарирования лоскута при минимальной глубине
преддверия полости рта. После уш ивания глубина преддверия еще больше уменьшается (вплоть до его
полного исчезновения). (1) Выраженный вестибулярный дефект и минимальная глубина преддверия.
(2) Разрез и отслаивание подглазничного лоскута. (3) Подглазничный лоскут. (4) Ушивание раны после
реконструктивного вмешательства

185
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-8. (1-24) Тип И: мелкое преддверие и интактная надкостница. (1-3) Оценка поддержки губы
у пациентки с выраженным вертикальным дефектом альвеолярного отростка

186
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута • • •

Рис. 14-8 (продолжение). (4) Дефект альвеолярного отростка крупным планом. (5) Для отслаивания
лоскута сделали два вертикальных разреза на удалении от участка адентии на три зуба в каждую
сторону. (6) После фиксации мембраны с титановым каркасом (п-ПТФЭ) с нёбной стороны в костный
дефект поместили смесь равных частей АКС и ККМ

187
Хирургическое лечен ие при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

# Ч

Рис. 14-8 (продолжение). (7) Окклюзионный вид дефекта, заполненного костной смесью.
(8) Коллагеновый матрикс пропитали рч-ТФР. (9) Перфорированную мембрану фиксировали
с вестибулярной стороны. Отверстия в мембране сделаны для повышения эффективности
взаимодействия рч-ТФР с надкостницей. (10) МСС и подглазничный лоскут (стрелка).
(11 и 12) Нормальное заживление через 9 месяцев. Правый клык удален из-за вертикального перелома
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-8 (продолжение). (13 и 14) Пробная восковая реставрация и хирургический шаблон
непосредственно перед удалением мембраны и установкой имплантатов. (15 и 16) Пробная реставрация
обеспечивает достаточную поддержку губы. (17) Имплантаты установлены под контролем
хирургического шаблона. Остаточный вертикальный дефект составляет 2 мм. (18) Четыре имплантата
установлены в новообразованную костную ткань. Показана дополнительная НКР

189
| Ц Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-8 (окончание). (19-21) Для коррекции контуров гребня использовали костные материалы,
нерезорбируемую (п-ПТФЭ) и коллагеновые мембраны. Первым слоем нанесли АКС, поверх которой
поместили ККМ. Затем слева кнопками фиксировали нерезорбируемую мембрану, а весь гребень
перекрыли коллагеновыми мембранами, которые фиксировали швами. (22 и 23) Результат
через 6 месяцев после имплантации и НКР. Достигнуто достаточное увеличение высоты и толщины
альвеолярного гребня. (24) Обеспечивается адекватная поддержка верхней губы

190
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута | /_]_ • • • •

191
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Выводы из представленного клинического случая

1. При устранении вертикальны х дефектов тоящ ее время разрабатываю тся специаль­


II типа показаны прим енение протяженного ные перфорированны е мембраны для ис­
лоскута, CKJI и МСС в сочетании с подглаз­ пользования вместе с ф акторами роста.
н и ч н ы м препарированием. 3. Вторая п ри ч и н а недостаточной регенера­
У довлетворительный результат достигнут, ц ии костной ткани заключается в выборе
несмотря на увеличение высоты кости толь­ мембраны меньшего, чем нужно, размера.
ко на 85 % от запланированного уровня. Стрелка на рис. 14-8-9 указы вает на фикса­
В качестве наружного слоя использовали р е­ цию мембраны глубже, чем требовалось.
ком би н ан тн ы й человеческий тромбоци- 4. При необходимости в момент и м п л а н та­
тарн ы й фактор роста (рч-ТФР) и нерезорби- ц и и можно провести д ополнительную НКР.
руемую мембрану, в которой сделали нес­ Однако, по опы ту автора, достиж ение тре­
колько отверстий. Недостаточное число от­ буемого результата в ходе первого реконс­
верстий привело к образованию серомы. труктивного вм еш ательства значительно
С наружи сформировался кортикальны й облегчает последую щ ее лечение и позволя­
слой, качество костной ткани оптимально. ет избеж ать объем ны х д ополн и тельн ы х
2. При п рим ен ен ии рч-ТФР в мембране нуж но операций.
сделать достаточно много отверстий. В нас-

Тип III. Глубокое преддверие В п редставлен н ом случае в ы п о л н и л и п ласти ­


и рубцевание надкостницы (рис. 14-9) ку, и л и ч асти чн ое иссечение, н ад ко стн и ц ы .8
Д ля этого сн ачала од ни м разрезом соединяю т
ап и к ал ь н ы е края в ер ти кал ьн ы х разрезов. При
этом глуби н а рассечения н ад ко стн и ц ы зависит
от ее то л щ и н ы (обычно до уровня эласти че­
При относительно небольш ом и л и среднем де­ ских волокон). Затем разрез продолж аю т коро-
ф и ци те высоты альвеолярного гребня п опы тки нально, отсекая рубцовую н ад ко стн и ц у от бо­
костной регенерац ии м огут приводить к рубцо­ лее глубоких эласти чески х волокон, что
вы м и зм ен ен и ям н адкостн и цы , но без зам етн о­ позволяет достаточно м обилизовать лоскут.
го см ещ ения СДС. Н а верхней челю сти такой В ходе этой м а н и п у л я ц и и следует соблюдать
ти п встречается нечасто, поскольку в б ольш и н ­ больш ую осторож ность, чтобы избеж ать пер­
стве случаев реконструктивны е вм еш ательства ф орац и и лоскута. В к р ай н и х сл уч аях п оказано
сопровождаю тся вы раж ен н ой корональной м и ­ п одгл азн и чн ое п реп ари рован и е до круговой
грац и ей СДС. м ы ш ц ы глаза, но без повреж ден ия ее волокон.
При небольш ой толщ и н е и л и зн ачительн ом
п овреж ден ии н ад ко стн и ц ы во врем я о тслаива­
Технические аспекты н и я реком ендуется ее ч асти чн ое иссечение.
Р ану уш и ваю т так же, как п ри устр ан ен и и де­
Форма лоскута п ракти ч ески такая же, как при фектов I ти па. Н адкостн и ц у у ш и вать не следу­
устранени и дефектов I типа, но послабляю щ ий ет, поскольку ш вы могут п ривести к ее н атяж е­
разрез н ад костн и ц ы проводят иначе, поскольку нию, что ухуд ш ает заж и влен и е и повы ш ает
рубцовые и зм ен ен и я сниж аю т ее эластичность. риск р азв и ти я ослож нений.

192
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-9. (1-17) Тип III: глубокое преддверие и рубцевание надкостницы. Пациент направлен
для продолжения лечения после нескольких неудачных попыток НКР. Кроме того, ранее ему провели
ортогнатическое вмешательство для изменения положения верхней челюсти, что объясняет рубцовые
изменения. (1) Экспозиция нерезорбируемой мембраны (р-ПТФЭ). (2 и 3) Вид после удаления мембраны
и заживления мягких тканей. Отмечается утрата мезиальной поддержки левого клыка. Скошенный
гребень является неблагоприятным прогностическим фактором для планируемой регенерации

193
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-9 (продолжение). (4 и 5) Средний вертикальный дефект и выраженное истончение


переднего отдела альвеолярного отростка. Рубцовые изменения надкостницы вызваны предыдущ ими
вмешательствами. (6 и 7) После фиксации титановой сетки с нёбной стороны в дефект поместили
костный материал. (8) Титановая сетка фиксирована с вестибулярной стороны. (9) Поверх сетки
адаптировали коллагеновую мембрану. (10) Пластика надкостницы и отслаивание подглазничного
лоскута (стрелка). Двуслойное уш ивание раны. (11) Новообразованная костная ткань. (12 и 13) Вид
после установки имплантатов в области реконструктивного вмешательства. (14) Дополнительное
проведение НКР. Первым слоем нанесли АКС, после чего поместили ККМ. Поверх дефекта адаптировали
коллагеновую мембрану

194
I

14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j /j. • • •

195
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

17

Рис. 14-9 (окончание). (15) Коллагеновые мембраны перекрывают дефект. (16) Через 5 лет после
протезирования на контрольной рентгенограмме отмечается стабильный уровень кости. Для опоры
протеза использовали только два крайних имплантата, два центральных имплантата остались
под десной. Два центральных имплантата установлены по настоянию пациента. (17) Клиническая
картина через 5 лет после протезирования

Выводы из представленного клинического случая


1. Н ебольш ая асим м етри я вы зван а утратой новую мембрану. В настоящ ее врем я в по­
и нтерпрокси м альной ткан и и наклоном добном случае автор предпочел бы исполь­
края альвеолярного гребня. зовать нерезорбируемую м ем брану с ти та­
2. Выбор титановой сетки обусловлен отсут­ новы м каркасом (п-ПТФЭ).
ствием нерезорбируем ы х м ем бран с ти та­ 3. О п и сан н ая м етодика п озволи ла добиться
новы м каркасом в м омент проведения лече­ удовлетворительного результата и стабиль­
ния. У п ац и ен та в ан ам незе отмечено н е­ ного состояния кости в области и м п л а н т а­
сколько случаев расхож дения краев раны , тов (см. главы 16 и 17).
поэтом у поверх сетки установили коллаге-

196
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута • • •

Рис. 14-10. Схема внутреннего слизистого


лоскута при пластике надкостницы

Тип IV. Мелкое преддверие Технические аспекты


и рубцевание надкостницы
По м нению автора, оп исан ная си туац и я ассо­
(рис. 14-12)
циируется с м акси м альн ой сложностью л ече­
ния. Д ля у в ел и чен и я глубины преддвери я по­
Клиническая ситуация лости рта можно провести пересадку свободного
трансплантата, таки м образом дефект IV ти п а
Такие состояния обы чно встречаю тся при вы ­ трансф орм ируется в дефект III типа, после чего
раж енной атроф ии альвеолярного гребня и л и использую т соответствую щ ий протокол. Тем не
н еудачны х попы тках его реконструкции с ко- менее п ри вы раж енном деф иците высоты ал ь ­
р о н ал ьн ы м см ещ ением СДС и рубцеванием веолярного гребня рекомендуется МСС в соче­
надкостницы . К увели чен и ю то л щ и н ы и сн и ­ тан и и с отслаиван и ем протяж енного лоскута и
ж ению эластичности н ад костн и ц ы могут п ри ­ п ластикой н ад костн и ц ы (рис. 14-10 и 14-11).
водить п опавш ие в нее ч асти ц ы костного м ате­ В особенно тяж елы х случаях целесообразно
р и ал а либо м еталла и даж е контакт с сочетать п одн адкостни чное и подглазн и чн ое
коллагеновой мембраной. препарирование, что позволяет м акси м альн о
мобилизовать лоскут. По сути, дефект IV ти п а
представляет собой ком бинацию дефектов II и
III типов.
Обсуждение клинического случая, представ­
ленного на рис. 14-5, будет продолжено в главе 17.

197
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-12. (1-27) Тип IV: мелкое преддверие и рубцевание надкостницы. (1 и 2) Несостоятельность
имплантатов в результате выраженного периимплантита. Частицы костного материала выступают
на поверхность слизистой после неудачной попытки НКР. (3) Заживление мягких тканей после
удаления имплантатов и санации раны. (4 и 5) Выраженный дефект альвеолярного отростка

198
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-12 (продолжение). (6) Надкостница подверглась рубцеванию. В толще надкостницы


находятся частицы металла и костного материала (стрелка). (7 и 8) НКР с использованием костной
смеси и нерезорбируемой мембраны. Для большей стабильности с вестибулярной стороны гребня
нанесли только ККМ. (9) Мембрану (п-ПТФЭ) фиксировали титановыми кнопками.
(10 и 11) В непосредственной близости от зуба с левой стороны дефекта адаптировали
коллагеновую мембрану

199
Хирургическое лечен ие при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-12 (продолжение). (12) Пластика надкостницы. Горизонтальный матрацный шов наложен
над отслоенной надкостницей (стрелка). (13 и 14) Сочетание пластики надкостницы, подглазничного
лоскута и смещенного сосочкового лоскута позволило уш ить рану без натяжения.
Двуслойное уш ивание раны

200
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j • • •

Рис. 14-12 (продолжение). (15) Состояние через 2 недели после операции. (16) Через 9 месяцев
отмечается значительное увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня. (17) Мембрана
непосредственно перед удалением. Положение мембраны сохранено благодаря надежности фиксации.
(18) После удаления мембраны наблюдается новообразованная костная ткань. Костный материал
полностью интегрировался. На поверхности гребня видно несколько частиц ККМ. По краю гребня
новообразование костной ткани выражено меньше (стрелка)

201
• •
щ Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти...

'^ 1 и

* А
4 И Н

ч
У >
.' ‘ч 4 •

20 ' « *

Мм
Рис. 14-12 (п р о д о л ж ен и е ). (19 и 20) Новообразованная кость крупным планом. (21) Окклюзионный
вид восстановленного гребня. (22 и 23) Вид после завершения протезирования

202
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута • • •

Рис. 14-12 (окончание). (24 и 25) На контрольных рентгенограммах через 3 года после
протезирования отмечается стабильный уровень кости. (26) Достигнуто улучшение поддержки губы.
(27) Портретное фото подтверждает адекватную поддержку верхней губы и высокий эстетический
результат лечения

203
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Выводы из представленного клинического случая

1. После удален и я и м п лан тата и сан ац и и де­ а значит, требую тся соответствую щ ий до­
фекта заж и вш и е м ягки е ткан и каж утся ступ и у ш и в ан и е р ан ы без натяж ения.
н орм ал ьн ы м и (рис. 14-12-3), однако такое 4. В представленном случае удалось зн ачи ­
впечатление обманчиво, поскольку н ад­ тельно у вел и чи ть то л щ и н у гребня, что
костница подверглась вы раж ен н ом у рубце­ способствует поддерж анию стабильного
ванию (рис. 14-12-6). уровня кости в течение д лительного перио­
2. Д ля устранени я верти кал ьн ы х дефектов да. При необходимости во время и м п л а н та­
IV ти п а показано прим ен ен ие протяж енн о­ ц и и сли ш ком толсты й гребень мож но ис­
го лоскута, СКЛ и МСС в сочетании с под­ тон чи ть костны м и скребкам и. П редвари­
гл азн и ч н ы м препарированием . тельно следует оценить поддерж ку верхней
3. Д ля установки и м п лан тата снова отслаива­ губы.
ют п ротяж ен н ы й лоскут. Н есмотря н а ка­ 5. Контур м ягки х тканей требует коррекции с
ж ущ ееся отсутствие такой необходимости, помощ ью пересадки ленточного десневого
нередко п оказана д ополн и тельн ая НКР, трансплантата.

14.2 Литература
1. Wang HL, Boyapati L. “PASS” principles for predictable 6. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
bone regeneration. Implant Dent 2006;15:8-17. augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
three clinical scenarios prior to implant placement: a
2. Pini-Prato G, Nieri M, Pagliaro U, et al. Surgical treatm ent
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
of single gingival recessions: clinical guidelines. Eur J
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
Oral Implantol 2014;7:9-43.
7. Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G. Vertical ridge
3. Tonetti MS, Pini-Prato G, Cortellini P. Periodontal
augmentation: w hat is the limit? Int J Periodontics
regeneration of hum an intrabony defects. IV.
Restorative Dent 1996;16:220-229.
D eterm inants of healing response. J Periodontol
1993;64:934-940. 8. Triaca A, Minoretti R, Merli M, Merz B. Periosteoplasty
for soft tissue closure and augmentation in preprosthetic
4. Urban IA, Monje A, Nevins M, Nevins ML, Lozada J,
surgery: a surgical report. Int J Oral Maxillofac Implants
Wang HL. Surgical management of significant m axillary
2001;16:851-856.
anterior vertical ridge defects. Int J Periodontics
Restorative Dent 2016;36:329-337.
5. Urban I, Caplanis N, Lozada JL. Simultaneous vertical
guided bone regeneration and guided tissue regeneration
in the posterior m axilla using recombinant hum an
platelet-derived growth factor: a case report. J Oral
Implantol 2009;35:251-256.

204
Латерализация
носонёбного
сосудисто-нервного пучка

Резцовый, и л и носонёбны й, кан ал располагает­ морфологические особенности и разм еры носо­


ся по срединной л и н и и твердого нёба, н ач и н а­ нёбного канала.13 При необходимости для уста­
ется от д на полости носа и откры вается резц о­ новки и м п лантата содержимое кан ала можно
вы м отверстием п озади ц ен тральны х резцов удалить и заполнить его свободное простран­
верхней челю сти.1 Резцовое отверстие, и л и от­ ство костны м материалом.14 При вы раж енной
верстие Стенсона, им еет воронкообразную ф ор­ атрофии верхней челю сти и м плантат допустимо
м у и может локализоваться с лю бой стороны установить непосредственно в резцовы й канал.15
костной перегородки.2 В резцовом канале нахо­
дятся носонёбны й нерв, терм и н ал ьн ая ветвь
носонёбной артерии, ф иброзная соеди н итель­
н ая ткань, ж и ровая ткань и м аленькие слю н­ 15.1 Нёбный лоскут
ны е ж елезы .3’4 Р азличаю т три основны х вари­
анта строения резцового канала: 1) од и н оч н ы й О тслаивание нёбного лоскута п оказано по двум
канал; 2) два п арал л ел ьн ы х канала; 3) У-образ- п р и ч и н а м (рис. 15-3-3 и 14-1):
н ая ф орма кан ала с одним, двум я и более рез­ 1. обеспечение в и зу ал и зац и и и доступа для
цовы м и отверстиям и.5-9 ф и ксаци и м ем браны и введения костного
При зам ещ ени и передних зубов верхней че­ материала;
люсти, в том числе с помощ ью имплантатов, 2. возмож ность двуслойного у ш и в а н и я р ан ы
эстетический результат п ротезирования более с вы ворачиванием краев лоскутов.
значим, чем восстановление ф ункции.10-12 Кон­
такт и м плантата с нервной тканью препятствует Н ёбны й лоскут отслаиваю т после вестибу­
его остеоинтеграции и приводит к наруш ению лярного, п ричем ф ормирую т его относительно
чувствительности.5’6 С учетом риска осложне­ п ротяж енн ы м и делаю т два верти кальн ы х р аз­
н и й при п лан и рован и и и м п л ан тац и и в области реза дли н ой 6-8 м м по касательной к дисталь­
центральны х резцов нуж но детально оценить н ы м поверхностям двух прилегаю щ их зубов.

205
Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

Рис. 15-1. (1-4) Основные этапы хирургического вмешательства. (1) Резцовый канал располагается
немного кзади от центральных резцов верхней челюсти, где открывается резцовым отверстием.
Через канал проходит носонёбный сосудисто-нервный пучок. На схеме центральные резцы отсутствуют
и изображен атрофированный отросток. (2) Для отслаивания лоскута горизонтальный разрез проводят
посередине альвеолярного гребня в пределах кератинизированной десны. Нёбный лоскут отслаивают
вместе с носонёбным сосудисто-нервным пучком. (3) После латерализации или дистального смещения
лоскута вместе с сосудисто-нервным пучком в резцовый канал помещают АКС или смесь АКС и ККМ,
а также увеличивают высоту и толщину альвеолярного отростка. Затем адаптируют мембрану (синяя
линия).
(4) После стабилизации мембраны нужно убедиться в достаточной мобилизации слизисто­
надкостничного лоскута для уш ивания раны без натяжения

С лиш ком ап и кально н ёбны й лоскут отслаивать М ембрану фиксирую т с нёбной стороны как
не следует, поскольку это почти не повлияет на м и н и м у м двум я титановы м и кн оп кам и и ли
его м обилизацию . Кроме того, более протяж ен­ винтам и, отводя лоскут и защ и щ ая сосудисто­
н ы й нёбны й лоскут приведет к отслаиванию н ервны й пучок (рис. 15-3-4). Костный мате­
десневых сосочков, что повы ш ает риск их атро­ ри ал - обы чно смесь аутогенной костной струж­
фии. При близком располож ении резцового от­ ки (АКС) и ксеногенного костного м атериала
верстия лоскут долж ен вклю чать в себя сосуди­ (ККМ) - помещ аю т в носонёбны й кан ал через
сто-нервны й пучок, вы ступаю щ и й из резцового резцовое отверстие (рис. 15-1-3 и 15-1-4, и 15-3-5).
отверстия (рис. 15-1-1-15-1-3 и 15-3-3). О бсуждение этого клинического случая п р о ­
долж ается в главе 16.

206
15.1 Нёбный лоскут

W г

г%
; v.

^- 41J^Pi h фФ
г
j&S'

'*1
\

1
\
9

х f . '
/ ^ . - л .<^ /Г v*
л> tv; ^И» .

•" 'р*л: \w •> U


л

i f

Рис. 15-2. Окклюзионный вид при латерализации носонёбного сосудисто-нервного пучка

Рис. 15-3. (1-8) Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка. (1 и 2) Показано замещение


центральных резцов верхней челюсти. Отмечается выраженный центральный сосочек

207
• • • j П Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

Рис. 15-3 (о к о н ч ан и е). (3) Слизисто-надкостничный лоскут включает в себя носонёбный сосудисто­
нервный пучок без повреждения последнего. (4) Нерезорбируемую мембрану (р-ПТФЭ) фиксировали
титановыми кнопками между резцовым каналом и нёбным лоскутом, защ ищ ая сосудисто-нервный
пучок от повреждения. (5 и 6) В области дефекта в резцовый канал поместили АКС. (7) Окклюзионный
вид через 8 месяцев после установки имплантатов. (8) Резцовый канал открывается на альвеолярный
гребень (*), носонёбный сосудисто-нервный пучок является частью нёбного слизисто-надкостничного
лоскута (стрелка)

208
15.2 Клиническая оценка

норм альную , гипереэстезию , гипоэстезию и л и


15.2 Клиническая оценка анестезию . Всего в исследование вклю чи ли
20 пациентов, средн и й период наблю дения по­
Автор с коллегам и и зу ч и л и предлож ен ны й ва­ сле реконструктивного вм еш ательства с латера-
ри ан т лечен ия в кли ни ческом исследовании с л и зац и ей носонёбного нерва и до установки
участием пациентов, которы м п ровели латера- и м п лантатов составил 9,5 месяца (от 6,5 до
л и зац и ю носонёбного сосудисто-нервного п у ч ­ 16,5 месяца). Во всех сл уч аях заж ивлен и е п роте­
ка.16 О сновным исследуем ы м парам етром бы ла кало без особенностей, и н ф и ц и рован и е р ан ы
чувствительность в зоне и н н ер вац и и носонёб­ и л и обнаж ение м ем браны не отм ечали н и у од­
ного нерва после реконструктивного вм еш а­ ного пациента. Период м еж ду установкой и м ­
тельства и установки и м п лантата. Д ля оценки п лантатов (всего 51 и м плантат, в среднем
этого показателя зап ол н ял и стандарти зован ­ 2,55 и м п лан тата н а каж дого пациента) и п роте­
ную анкету и проводили кли ни ческое обследо­ зи ровани ем составил 9 месяцев. О ценку ч у в ­
вание. ствительности и зап олн ен ие карты проводили
в среднем через 4,18 года после п ротези ровани я
(от 7 месяцев до 10,5 года) (табл. 15-1).
Контрольное обследование

Помимо програм м ы поддерж иваю щ ей терапи и


пациентов вы зы вали для контрольного к л и н и ­
ческого обследования и зап олн ен ия анкеты, Н и один из 20 пациентов не ж аловался н а боль
чтобы оценить и зм ен ен и я чувствительности в в области реконструктивного вм еш ательства и
области и н н ервац и и носонёбного нерва. Период и м п л ан тац и и . Также ни в одном случае не от­
наблю дения составлял не менее 6 месяцев после м ечалось ум еньш ени е и л и н аруш ение чувстви­
протези ровани я с опорой н а им п лантаты . Па­ тельности и не возникло ощ ущ ен и я и нородно­
циенты отвечали н а следую щ ие вопросы. го тела в области операции. С редний показатель
• Чувствуете л и вы боль в области рекон­ удовлетворенности п ациентов проведенн ы м
структивного вм еш ательства/и м п лантаци и ? лечением составил 4,9 балла (19 пац иентов п о­
(да/нет) стави ли 5 баллов и только один - 3 балла). Н а
• О щ ущ аете л и вы ухудш ен и е и л и и зм ен е­ вопрос, готовы л и они снова подвергнуться
н ие чувствительности в области операции? проведенном у вм еш ательству в случае необхо­
(да/нет) дим ости, 18 п ациентов (90 %) ответили утверди­
• В озникает л и у вас ощ ущ ен ие н ал и ч и я и н о ­ тельно, а двое (10 %) отрицательно.
родного тела в области операции? (да/нет)
• Удовлетворены л и вы результатом лечения?
(от 0 до 5, где 0 - соверш енно не удовлетво­ Оценка чувствительности
рены , 5 - полностью удовлетворены )
• Готовы л и вы снова подвергнуться прове­ Тест н а определение чувстви тельн ости с ис­
денном у вм еш ательству в случае необходи­ пользован и ем тупоконечной и глы подтвердил
мости? (да/нет) норм альную реакцию тканей в области перед­
н и х зубов. Н а одном участке в области бокового
Кроме того, в ходе обследования определяли резц а отмечалась гипоэстезия. В области ц ен т­
чувствительность тканей тупоконечной иглой, р ал ьн ы х резцов н а двух участках в ы яви л и ги-
которой слегка касались слизистой. При этом перэстезию и н а семи - гипоэстезию . А нестезия
п ац и ен т характеризовал чувствительность как не отм ечалась ни в одном случае (табл. 15-2).

209
• • • Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

Таблица 15-1. П оказател и п р и у в е л и ч е н и и в ы с о т ы /т о л щ и н ы ал ь в е о л я р н о го гр еб н я


и л а т е р а л и з а ц и и н осонёбного сосу ди сто -н ер вн о го п у ч к а

П ац и ен т П ол Возраст* П ротяж ен ность Ч исло К остны й Срок заж и в л ен и я

(лет) деф екта и м п л ан татов м атер и ал (м есяцы /годы )

реконструкция имплантация протезирование

1 м 28 5 зубов 3 АКС 1Г3 М 8м 10,5 г


2 ж 33 4 зуба 3 АКС 6,5 М 7м 10 г
3 ж 46 2 зуба 2 АКС 8м 6м 8г
4 ж 52 6 зубов 5 АКС и ККМ 9м 1г 7г
5 ж 51 4 зуба 3 АКС и ККМ 10 м 10 м 6г
6 ж 32 1 зуб 1 АКС и ККМ 7м 6м 6г
7 ж 42 4 зуба 4 АКС и ККМ 8м 7,5 м 5,5 г
8 ж 32 1 зуб 1 АКС и ККМ 8м 7м 5,5 г
9 м 29 1 зуб 1 АКС и ККМ 1г 8м 4,5 г
10 ж 29 2 зуба 2 АКС и ККМ 8,5 м 1 г 0,5 м 1г
11 м 34 1 зуб 1 АКС и ККМ 9,5 м 6,5 м 3,5 г
12 ж 24 4 зуба 4 АКС и ККМ 9,5 м 7м 3г
13 ж 22 1 зуб 1 АКС и ККМ 8м 5,5 м 3г
14 ж 22 2 зуба 2 АКС и ККМ 1 г 4,5 м 10,5 м 1г 9 м
15 ж 31 4 зуба 4 АКС и ККМ 9,5 м 2г 7м
16 ж 52 2 зуба 2 АКС и ККМ 10 м 7,5 м 2г
17 ж 34 4 зуба 2 АКС и ККМ 6,5 м 5,5 м 2г
18 ж 54 5 зубов 3 АКС и ККМ 8м 8м 1,5 г
19 ж 44 4 зуба 4 АКС и ККМ 1г 10 м 9м
20 ж 34 5 зубов 3 АКС и ККМ 8,5 м 10,5 м 1,5 м

М- мужской; Ж - женский; * - на момент реконструктивного вмешательства; АКС -- аутогенная костная стружка;


ККМ - ксеногенный костный минерал; г - год; м - месяц

Таблица 15-2. О ц ен к а ч у в с т в и те л ь н о с т и н ёб н о й п о вер х н о сти


в обл асти к л ы к о в и резц о в верхн ей ч ел ю сти

6 (13)* 7(12) 8(11) 9(21) 10 (22) 11 (23) П ациенты

Гиперэстезия 0 0 1 1 0 0 1 (5 %)
Гипоэстезия 0 1 3 3 0 0 5 (25 %)
А нестезия 0 0 0 0 0 0 0 (0 %)
Норма 20 19 16- ........ J 16 20 20 14 (70 %)

* Универсальная нумерация зубов; в скобках номера зубов по FDI

210
15.3 Литература

Т аким образом, у ш ести из 20 пациентов бы л ед и н ствен н ы м статистически зн ач и м ы м


(30 %) в ы яви л и как м и н и м у м одну зону и зм ен е­ парам етром (Р < 0,01), а н аи бол ьш и й риск н а­
н и я чувствительности (средний период наблю ­ блю дался в области ц ен трал ьн ы х резцов.
д ен и я после п ротези рован и я 4,18 года). И н ы м и Н а основании п олуч ен н ы х результатов мож­
словами, риск н аруш ен и я чувствительности но сделать вывод о высокой эф ф ективности и
после реконструктивного вм еш ательства с лате- безопасности реконструктивны х вм еш ательств
р ал и зац и ей носонёбного нерва составил в переднем отделе верхней челю сти и латерали-
0,45 участка (по ч и слу зубов) н а каж дого п ац и ­ зац и и носонёбного нерва с целью последую щ ей
ента в пространстве от к л ы к а до клы ка. и м п л ан тац и и . Даже если в оп исан ны х вы ш е
Возраст (В = 0,410), пол (П = 0,781), п ротяж ен­ сл уч аях у пациентов и бы ли какие-либо нару­
ность дефекта (Пд = 0,452) и число установлен­ ш ен и я чувствительности, они остались д л я н их
н ы х и м п лантатов (И = 0,321) не в л и я л и с и зм е­ н езам ечен ны м и .
н ен и я чувствительности. Л окали зац и я зуба

15.3 Литература
1. Jacobs R, Lambrichts I, LiangX, et al. Neurovascularization 8. Rodrigues MT, Munhoz EA, Cardoso CL, Ferreira О Jr,
of the anterior jaw bones revisited using high-resolution Damante JH. Unilateral patent nasopalatine duct: a case
magnetic resonance imaging. Oral Surg Oral Med Oral report and review of the literature. Am J Otolaryngol
Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:683-693. 2009;30:137-140.
2. Radlanski RJ, Emmerich S, Renz H. Prenatal 9. Bornstein MM, Balsiger R, Sendi P, von Arx T. Morphology
morphogenesis of the hum an incisive canal. Anat of the nasopalatine canal and dental implant surgery: a
Embryol (Berl) 2004:208:265-271. radiographic analysis of 100 consecutive patients using
limited cone beam computed tomography. Clin Oral
3. Keith DA. Phenomenon of mucous retention in the
Implants Res 2011;22:295-301.
incisive canal. J Oral Surg 1979;37:832-834.
10. Teughels W, Merheb J, Q uirynen M. Critical horizontal
4. Liang X, Jacobs R, M artens W, et al. Macro- and micro-
dimensions of interproxim al and buccal bone around
anatomical, histological and computed tomography scan
implants for optimal aesthetic outcomes: a systematic
characterization of the nasopalatine canal. J Clin
review. Clin Oral Implants Res 2009;20(suppl 4):134-145.
Periodontol 2009;36:598-603.
11. Nevins M, Camelo M, De Paoli S, et al. A study of the fate
5. Jacob S, Zelano B, Gungor A, Abbott D, Naclerio R,
of the buccal w all of extraction sockets of teeth w ith
McClintock MK. Location and gross morphology of the
prom inent roots. Int J Periodontics Restorative Dent
nasopalatine duct in hum an adults. Arch Otolaryngol
2006;26:19-29.
Head Neck Surg 2000;126:741-748.
12. Braut V, Bornstein MM, Belser U, Buser D. Thickness of
6. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, et al. The
the anterior m axillary facial bone wall - a retrospective
nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT
radiographic study using cone beam computed
imaging. Dentomaxillofac Radiol 2004;33:396-402.
tomography. Int J Periodontics Restorative Dent
7. Von Arx T, Bornstein MM. The patent nasopalatine duct. 2011;31:125-131.
A rare anomaly and diagnostic pitfall [in German].
13. Greenstein G, Cavallaro J, Tarnow D. Practical
Schweiz Monatsschr Zahnmed 2009;119:379-389.
application of anatomy for the dental im plant surgeon. J
Periodontol 2008;79:1833-1846.

211
Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

14. Rosenquist JB, Nystrom Е. Occlusion of the incisal canal


w ith bone chips. A procedure to facilitate insertion of
implants in the anterior maxilla. Int J Oral Maxillofac
Surg 1992;21:210-211.
15. Penarrocha M, Carrillo C, Uribe R, Garcia B. The
nasopalatine canal as an anatomic buttress for implant
placement in the severely atrophic maxilla: a pilot study.
Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:936-942.
16. Urban I, Jovanovic SA, Buser D, Bornstein MM. Partial
lateralization of the nasopalatine nerve at the incisive
foramen for ridge augmentation in the anterior maxilla
prior to placement of dental implants: a retrospective
case series evaluating self-reported data and
neurosensory testing. Int J Periodontics Restorative Dent
2015;35:169-177.
Пластика мягких тканей
после реконструктивных
вмешательств

При попы тке сопоставить края ран ы после р е­ тельн ы м , но уже через несколько месяцев в
конструктивного вмеш ательства обы чно прово­ больш инстве случаев развился рец и ди в, н и в е­
дится зн ачительн ая м об и ли зац и я вестибуляр­ л и руя д ости гн уты й результат.23’24 В настоящ ее
ного лоскута, что часто приводит к вы раж енном у врем я д ля лучш его долгосрочного прогноза р е­
корональном у см ещ ению слизисто-десневого ком ендуется пересадка свободного десневого
соединения (СДС). В таких случаях сильно тран сп лан тата (СДТ)20’25’26 и л и соеди н ительн о­
ум еньш аю тся ш и р и н а зоны кератинизирован­ тканн ого тран сп лан тата (СТТ).27 По д ан н ы м
ной десны (КД) и глубина преддверия полости строгих эксп ери м ен тальн ы х исследований,
рта. Более того, СДС нередко оказывается язы ч- нёбны е тран сп лан таты сохраняю т тканевую
нее платформ имплантатов, а также огран и чи ­ специф ичность и п риводят к увели чен и ю зоны
вается подвиж ность губы.1-5 В таких ситуациях КД благодаря клеткам, которые располагаю тся
определенно показаны пластические операции, в соединительной ткан и под базальн ой п л а­
н ап равлен ны е н а увеличение зоны КД и норма­ стинкой эп и тел и я.28 Эффективность СДТ и СТТ
л изац ию полож ения СДС. прим ерно одинакова, однако первые теряю т
Несмотря н а отсутствие единого м н ен и я от­ м еньш е объем а,29 но даю т ху д ш и й эстети че­
носительно необходимой зоны КД в области зу­ ский результат.30 Как бы то н и было, обе методи­
бов и и м п лантатов для обеспечения стабильно­ ки предполагаю т получение трансплантата до­
го состояния тканей,6-15 в оп исан ны х ранее статочного размера. При этом нуж но учиты вать
кл и н и ч еск и х случаях п ласти ка м ягки х тканей ож идаемую потерю его объема, необходимость
бы ла о п равданн а и п оказана.1’16-19 достиж ения высокого эстетического результата
Ранее д л я у в ел и чен и я зоны КД и глубины и потен ци альн ы й дискомфорт пациента в пос­
п реддверия ш ироко использовали ап и кальное леоперационном периоде.
см ещ ение лоскута (ACJI)20’21 и л и так н азы вае­ Очевидно, что получение крупного нёбного
мое расщ епление н ад костн и ц ы .22 Краткосроч­ СДТ связано с вы раж енной болью после вме­
н ы й эффект этих вм еш ательств бы л полож и­ ш ательства. Кроме того, такой трансплантат

213
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

заметен. Он вы глядит как заплатка, а потеря его


объема составляет приблизительно 50 %. 16.1 Клинический случай
П ересадка СТТ позволяет п олуч и ть л у ч ш и й
эстетический результат, но потеря его объем а Д ан н ы й сл уч ай во многом п овли ял н а разр а­
непредсказуема. Можно предполож ить, что ботку соврем енны х кон ц еп ци й регенерации
СДТ, а такж е СТТ, взяты е в непосредственной костной и м ягки х тканей в практике автора
близости от эпителия, обеспечат стабильны й кн и ги (рис. 16-1).
результат, поскольку обладаю т требуем ы м ге­ О кончательное реш ен ие кли ни ческой зад а­
нети чески м потенциалом , по сравнению с СТТ, ч и п оказано в главе 21 (см. рис. 21-6).
которые получаю т из более глубокого слоя м я г­ По д ан н ы м исследований, н а стабильность
ки х тканей. п олуч ен н ы х результатов влияю т следую щ ие
факторы.
1. Тонкий слой м ягки х тканей в области и м ­
Клинические ситщции плантатов ассоциируется с больш им риском
утраты кости.31
По им ею щ им ся д ан н ы м , наиболее надеж ное 2. Т ран сп л ан тац и я м ягки х тканей для у в ел и ­
увели чен и е глуби н ы преддвери я и зоны КД до­ ч ен и я зоны КД со временем приводит к н е­
стигается п ри сочетании A C J I и пересадке больш ой рецессии десны (в пределах 0,5­
трансплантата, в то врем я как само по себе A C J I 1 мм).32
не обеспечивает требуемого эф ф екта.23’24 3. Толстая десна (не менее 2,5 мм) в области
По м нению автора, п редпочти тельн ее ис­ и м п лан тата связана с менее вы раж енной
пользовать СТТ, в основном из-за лучш его эсте­ атрофией кости.33
тического результата. 4. Недостаток КД в области и м п лантатов м о­
Далее показано, как реком ендованное лече­ жет приводить к зн ачительн ой рецессии
ние привело к неудаче с точки зрен и я регенера­ десны .34
ц и и как костной, так и м ягки х тканей. В ка­
кой-то степени им ен н о это и зм ен и ло отнош ение
автора к обсуж даем ом у вопросу.

214
16.1 Клинический случай

Рис. 16-1. (1-21) Устранение дефекта переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
(1-4) Выраженный дефицит толщины и высоты альвеолярного гребня. (5 и 6) Вид после нанесения АКС

215
Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба

Безусловно, помимо попыток реконструкции ин­ ного зуба. Далее представлены клинические при­
терпроксимальных кости и десны устраняют и меры использования обоих вариантов лечения.
вертикальный дефект гребня в области утрачен-

Выводы из представленного клинического случая

1. С очетание пародонтального дефекта и вер­ 4. И н терп роксим альн ое пространство н а 40 %


тикального дефекта альвеолярного гребня ш и ре, чем с п ротивоп олож н ой стороны,
зн ачительн о ухудш ает прогноз лечения. поэтом у и сп ользовали абатм ент с вы ра­
Б л агоп ри ятн ы й д олгосрочн ы й результат ж ен н ы м п р о кси м ал ьн ы м вы ступом внут-
достигнут с помощ ью у в ел и ч ен и я высоты ридесневой части. Это п озволило о п ти м и ­
гребня м еж ду в ер ш и н ам и и нтерпрокси ­ зировать ф орм у сосочка. Такой прием м о ­
м альн ы х перегородок, п ересадки СТТ в об­ ж ет быть очень эф ф ективен в схожих си­
ласти сосочка и м одели ровани я оптим аль- туациях.
ной внутридесневой части абатмента. 5. М оделирование контура десны с помощ ью
2. Н овообразованная костная ткань не им еет врем енн ы х абатментов и коронок требует
д истальной поддерж ки (рис. 13-2-7 и 13-2-8), больш ого терпения. Д ля стаби ли зац ии со­
что объясняет вы раж енное рем оделирова­ стояни я м ягки х тканей необходимо время.
ние кости в течение первого года после М и н и м ал ьн ы й срок и спользования вре­
п ротези ровани я. С егодня автор предпочел м ен н ы х ортопедических конструкций в та­
бы провести повторную НКР. Н а п ротяж е­ ких случаях составляет 6 месяцев.
н и и последую щ их 10 лет уровень кости 6. С егодня в схож их кл и н и ч еск и х случаях ав­
оставался стабильны м. тор такж е п редпочитает постепенное моде­
3. П ересадка СТТ п озволи ла у в ел и ч и ть объем ли рован и е контура десны.
м ягки х тканей в области сосочка. Д ля улуч- 7. П ациент долж ен быть заранее п роин ф ор­
ш ен и я заж и вл ен и я и п р и к р еп л ен и я м я г­ м и рован о необходимости длительного ис­
ких тканей к поверхности зуба н а обнаж ен­ п ользован и я врем енн ы х реставрац ий для
ную поверхность корня ап и кал ьн ее СТТ п олуч ен и я оп тим альн ого результата.
н ан если вы тяж ку эм алевы х м атриксны х
протеинов (Emdogain).

166
13.1 Клинические примеры • • •

Рис. 13-3. (1-28) Замещение центрального резца при наличии выраженного вертикального дефекта
и утрате десневых сосочков. (1 и 2) Пациентка 25 лет обратилась с просьбой заместить левый
центральный резец верхней челюсти; состояние после неудачного реконструктивного вмешательства.
Десневые сосочки утрачены. Частицы костного материала выступают на поверхность дистального сосочка

167
i• • • | ^ Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба

Рис. 13-3 (п р о д о л ж ен и е). (3) Вид после санации дефекта и удаления костного материала.
Очевидно выраженное повреждение альвеолярного отростка. (4) После отслаивания лоскута можно
оценить топографию дефекта, пародонтологический зонд указывает на утрату костной поддержки
бокового резца. (5) Схема дефекта. (6) В окклюзионной проекции можно оценить уменьшение толщины
альвеолярного гребня. (7) Дефект заполнен смесью АКС и ККМ. (8) Нерезорбируемая мембрана (р-ПТФЭ)
адаптирована на некотором удалении от соседних зубов, костный материал располагается
на поверхности корня

168
13.1 Клинические примеры
13 е * *

Рис. 13-3 (продолжение). (9) Коллагеновая мембрана полностью перекрывает дефект и адаптирована
к корням соседних зубов. (10 и 11) Пересадка толстого СТТ (контурная пластика «сашими»)

169
• • • Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба
13.1 Клинические примеры • • • •

Рис. 13-3 (продолжение). (12) Схема фиксации СТТ. В данном случае с этой целью использовали
резорбируемый монофиламентный материал PDS-II диаметром 6-0. (13) Двуслойное ушивание раны.
(14 и 15) Непосредственно перед удалением швов отмечается нормальное заживление мягких тканей.
(16) Временный мостовидный протез типа Мэриленд. (17) Через 9 месяцев отмечается небольшое
увеличение объема десны на интерпроксимальных участках. (18) Пародонтологический зонд указывает
на толщину десны над нерезорбируемой мембраной. (19 и 20) Вид новообразованной костной ткани.
(21) Вид после установки имплантата

171
• • • • | ^ Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба

Л *;• jr*. 5 .
I
А
W
К
25

-- w

i 1
' v
J*
' ' ' • * v »*.
t
# л ■ - о

*
. * IX v *' *

V л I
\ I

26

172
13.1 Клинические примеры

/
27

Рис. 13-3 (окончание). (22) С вестибулярной стороны имплантата провели дополнительную НКР,
поскольку толщина костного слоя не превышала 1,5 мм. (23) Поверх ККМ адаптировали коллагеновую
мембрану. (24) Клиническая картина после фиксации окончательной коронки. Правый центральный
резец восстановлен керамическим виниром. (25) Через 5 лет после завершения лечения отмечается
стабильное состояние тканей. (26 и 27) Высота сосочков вблизи имплантата удовлетворительная.
(28) Контрольная рентгенограмма через 7 лет после лечения подтверждает стабильный уровень кости.
(Опубликовано с разрешения Quintessence Punlishing из Urban IA, Klokkevold P, Takei H. Papilla
reformation at single tooth implant sites adjacent to teeth with severely compromised periodontal support.
Int J Periodontics Restorative Dent, 2016.)

Выводы из представленного клинического случая

1. О дновременное проведение НКР, н ап р ав ­ мости, в момент установки и м п лан тата


ленной тканевой регенерац ии (НТР) и п е­ мож но провести дополн и тельн ую пересад­
ресадки СТТ допускается только при н ал и ­ ку СТТ.
ч и и у хирурга соответствую щ их подготов­ 2. Н а рис. 13-3-19 н а ранее обнаж енной п о­
ки, опы та и квали ф и кац и и. В противном верхности корня виден м ал ен ь к и й тре­
случае рекомендуется использовать по­ у го л ьн и к новообразованной кости. На
этап н ы й протокол, которы й предполагает контрольной рентген ограм м е через 7 лет
вы полнение сначала НКР и НТР, а затем после л еч ен и я этот костны й треугол ьн и к
пересадку СТТ в м омент и м п л ан тац и и . сохранен.
В представленной ситуации, п ри необходи­

173
• • • • | ^ Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба

13.2 Выводы 13.4 Рекомендуемая


При зам ещ ени и одного зуба н уж но тщ ательно
литература
оценивать состояние и нтерпроксим альной ко­
сти и прилегаю щ их десневых сосочков. Высокая Azzi R, Takei HH, Etienne D, Carranza FA. Root coverage
and papilla reconstruction using autogenous osseous and
сложность лечен ия в таких си туац и ях требует
connective tissue grafts. Int J Periodontics Restorative Dent
критического ан ал и за как кл и н и ч еск и х усло­ 2001;21:141-147.
вий, так и квал и ф и кац и и хирурга. При среднем Barreto M, Francischone CE, Filho HN. Two prosthetic
у м ен ьш ен и и высоты меж зубны х костны х п ере­ crowns supported by a single implant: an esthetic alternative
городок не н уж но спеш ить с удален и ем зубов, for restoring the anterior maxilla. Quint Int 2008;39:717-725.

поскольку вероятность неудовлетворительного Becker W, Gabitov I, Stepanov M, Kois J, Smidt A, Becker BE.
Minimally invasive treatm ent for papillae deficiencies in the
эстетического результата им плантологического
esthetic zone: a pilot study. Clin Implant Dent Relat Res
лечен ия очень высока. В д ан ной главе проде­ 2010 , 12 :1- 8 .
м онстрированы эф ф ективны е протоколы, реко­ Cabello G, Rioboo M, Fabrega JG. Immediate placement and
м ендованны е в таких случаях. restoration of implants in the aesthetic zone w ith a trim odal
approach: soft tissue alterations and its relation to gingival
biotype. Clin Oral Implants Res 2013;24:1094-1100.
Cho HS, Jang HS, Kim DK, et al. The effects of interproxim al

13.3 Литература distance between roots on the existence of interdental


papillae according to the distance from the contact point to
the alveolar crest. J Periodontol 2006;77:1651-1657.
1. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P,
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in Tarnow DP, Malevez C. Clinical and radiographic evaluation
three clinical scenarios prior to implant placement: a of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants.
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after A retrospective study in the m axillary anterior region. J
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510. Periodontol 2001;72:1364-1371.
2. Jovanovic SA. Bone rehabilitation to achieve optimal Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The modified papilla
aesthetics. Pract Proced Aesthet Dent 2007;19:569-576. preservation technique. A new surgical approach for
interproxim al regenerative procedures. J Periodontol
3. Urban IA, Klokkevold P, Takei H. Papilla reformation at
1995,66:261-266.
single tooth implant sites adjacent to teeth w ith severely
compromised periodontal support. Int J Periodontics Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. The modified papilla
Restorative Dent 2016 (in press). preservation technique w ith bioresorbable barrier
membranes in the treatm ent of intrabony defects. Case
reports. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:546-559.
De Kok IJ, Chang SS, M oriarty JD, Cooper LF. A retrospective
analysis of peri-implant tissue responses at immediate load/
provisionalized microthreaded implants. Int J Oral
Maxillofac Implants 2006,21:405-412.
De Rouck T, Collys K, Wyn I, Cosyn J. Instant
provisionalization of immediate single-tooth implants is
essential to optimize esthetic treatm ent outcome. Clin Oral
Implants Res 2009;20:566-570.
Giordano F, Langone G, Di Paola D, Alfieri G, Cioffi A,
Sammartino G. Roll technique modification: papilla
preservation. Implant Dent 2011;20:e48-e52.
Grunder U. Stability of the mucosal topography around
single-tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. Int J
Periodontics Restorative Dent 2000;20:11-17.
Han TJ, Takei HH. Progress in gingival papilla reconstruction.
Periodontol 2000 1996;11:65-68.

174
13.4 Рекомендуемая литература

Jemt Т. Restoring the gingival contour by means of Schoenbaum TR, Chang YY, Klokkevold PR, Snowden JS.
provisional resin crowns after single-implant treatment. Int Abutment emergence modification for immediate implant
J Periodontics Restorative Dent 1999;19:20-29. provisional restorations. J Esthet Restor Dent 2013;25:103-107.
Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions Schoenbaum TR, Klokkevold PR, Chang YY. Immediate
of peri-implant mucosa: an evaluation of m axillary anterior implant-supported provisional restoration w ith a root-form
single implants in humans. J Periodontol 2003;74:557-562. pontic for the replacement of two adjacent anterior m axillary
teeth: A clinical report. J Prosthet Dent 2013;109:277-282.
Kois JC. Predictable single tooth peri-implant esthetics: five
diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent 2001;22:199-206; Sorni-Broker M, Penarrocha-Diago M, Penarrocha-Diago M.
quiz 208. Factors that influence the position of the peri-implant soft
tissues: a review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009,14:e475-
Lops D, Chiapasco M, Rossi A, Bressan E, Romeo E. Incidence
e479.
of inter-proximal papilla between a tooth and an adjacent
immediate implant placed into a fresh extraction socket: Su H, Gonzalez-M artin O, Weisgold A, Lee E. Considerations
1-year prospective study. Clin Oral Implants Res 2008;19:1135- of implant abutment and crown contour: critical contour and
1140. subcritical contour. Int J Periodontics Restorative Dent
2010;30:335-343.
M artegani P, Silvestri M, Mascarello F, et al. Morphometric
study of the interproxim al unit in the esthetic region to Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance
correlate anatomic variables affecting the aspect of soft from the contact point to the crest of bone on the presence
tissue embrasure space. J Periodontol 2007;78:2260-2265. or absence of the interproxim al dental papilla. J Periodontol
1992;63:995-996.
McGuire MK, Scheyer ET. A randomized, double-blind,
placebo-controlled study to determine the safety and efficacy Tinti C, Benfenati SP. The ramp mattress suture: a new
of cultured and expanded autologous fibroblast injections for suturing technique combined w ith a surgical procedure to
the treatment of interdental papillary insufficiency associated obtain papillae between implants in the buccal area. Int J
with the papilla priming procedure. J Periodontol 2007;78:4-17. Periodontics Restorative Dent 2002;22:63-69.
Nisapakultorn K, Suphanantachat S, Silkosessak O, Urban IA, Klokkevold P, Takei H. Abutment-supported
Rattanamongkolgul S. Factors affecting soft tissue level papilla: a combined surgical and prosthetic approach to
around anterior m axillary single-tooth implants. Clin Oral papilla reformation. Int J Periodontics Restorative Dent 2016
Implants Res 2010;21:662-670. (in press).
Nordland WP, Sandhu HS, Perio C. Microsurgical technique Valentini P, Abensur D, A lbertini JF, Rocchesani M.
for augm entation of the interdental papilla: three case Immediate provisionalization of single extraction-site
reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:543-549. implants in the esthetic zone: a clinical evaluation. Int J
Periodontics Restorative Dent 2010;30:41-51.
Pieri F, Aldini NN, M archetti C, Corinaldesi G. Influence of
implant-abutment interface design on bone and soft tissue Zitzmann NU, Marinello CP, Berglundh T. The ovate pontic
levels around immediately placed and restored single-tooth design: a histologic observation in humans. J Prosthet Dent
implants: a randomized controlled clinical trial. Int J Oral 2002;88:375-380.
Maxillofac Implants 2011;26:169-178.
Хирургическое лечение
при значительном дефиците высоты
переднего отдела альвеолярного
отростка верхней челюсти:
классификация дефектов
Как уже отмечалось, клю чевы м условием, оп ре­
д ел яю щ и м успех реконструктивного вм еш а­ 14.1 Увеличение высоты
тельства, является у ш и в ан и е р ан ы без н атяж е­
н и я ,1 которое, в свою очередь, во многом переднего отдела
зави си т
стрем ление
от особенностей
к
лоскута.
ум ен ьш ен и ю
Н ередко
операционного
альвеолярного отростка
поля в попы тке сн и ж ен и я и н вази вн ости вм е­ верхней челюсти,
ш ательства ведет к отслаиван и ю неадекватно­
го лоскута, что затрудн яет проведение м а н и ­
модификация лоскута
пуляций и п овы ш ает риск обнаж ения
м ем браны .2’3 П овторные оп ерац и и п риводят к В переднем отделе верхней челю сти разли чаю т
н еб лагоп ри ятн ом у и зм ен ен и ю м ягки х тканей четы ре сочетания двух основны х факторов, ука­
и ум ен ьш ен и ю глуби н ы п ред двери я полости зан н ы х выше.
рта. Рубцевание н ад ко стн и ц ы сниж ает эла­
стичность лоскута и ухуд ш ает его м о б и ли за­
цию. Тип I. Глубокое преддверие
По опы ту автора, выбор формы лоскута зави­ и интактная надкостница (рис. 14-5)
сит от двух основны х факторов: глубины пред­
дверия полости рта и качества (состояния) н ад­ Клиническая ситуация
костницы .4
В д ан ной главе описан ы ти п ы дефектов п е­ О тносительно мелкие и средние вертикальны е
редней части альвеолярного отростка верхней дефекты (до 6 мм) и л и горизонтальны е дефекты
челю сти и подробно обсуждаю тся вари ан ты ле­ альвеолярного гребня чащ е характеризую тся
чения. нормальной глубиной преддверия полости рта,

177
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-1. Схема лоскута при реконструкции Рис. 14-2. Схема лоскута при реконструкции
переднего отдела альвеолярного отростка верхней переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти, окклюзионный вид челюсти, вестибулярный вид. Вне зависимости
от протяженности вестибулярного лоскута нёбные
сосочки остаются интактными

достаточной зоной кератинизированной десны сосочков, т.е. сн и зить риск их утраты (рис. 14-4).
(КД) и интактной надкостницей (рис. 14-5).
Н ё б н ы й п р о т я ж е н н ы й л оскут
Н ёбны й п ротяж ен н ы й лоскут ф орм ирую т с по­
Технические аспекты57 мощ ью внутрибороздковы х и двух в ерти каль­
Ф орма л о ску та н ы х послабляю щ их разрезов д ли н о й 6-8 м м по
Вестибулярный протяженный лоскут касательной к д и стал ьн ы м поверхностям п ри ­
Д ля о тсл аи ван и я такого лоскута проводят раз­ легаю щ их зубов. При близком располож ении
рез по гребню и верти кальн ы е послабляю щ ие резцового отверстия может потребоваться его
разрезы . Горизонтальны й разрез делаю т лезви ­ л атер ал и зац и я (см. главу 15).
ем № 15С в п ределах КД н а всю глубину м ягки х
тканей до костной поверхности. При достаточно
ш и рокой зоне КД разрез проводят прим ерно на Подготовка принимающего ложа
2 м м более вестибулярно (см. рис. 14-1-14-3). Два
расходящ ихся в ерти кал ьн ы х разреза делаю т на После осторож ного о тсл аи ван и я лоскутов п о­
у д ал ен и и как м и н и м у м одного зуба (предпоч­ верхность кости очищ аю т от остатков м ягки х
тительнее двух зубов) от участка адентии. В ц е­ тканей скребком. Затем п ри н и м аю щ ее ложе
лом, чем больш е лоскут, тем легче у ш и ть ран у перф орирую т в нескольких местах ш арови д ­
и м еньш е см ещ ение слизисто-десневого соеди­ н ы м бором м алого д иам етра и подбираю т нере-
н ен и я (СДС). После проведения разрезов лоскут зорбируемую м ем брану с ти тан овы м каркасом
отслаиваю т распатором ап и кальн ее СДС и не из плотного и л и расш и рен ного п оли тетра­
менее чем н а 5 м м ап и кал ьн ее гр ан и ц ы дефек­ ф торэтилена (п-ПТФЭ и л и р-ПТФЭ), которая
та. В случаях у м ен ьш ен и я м еж зубны х костны х д олж н а полностью перекры вать костны й м ате­
перегородок гори зон тальн ы й разрез делаю т ко- риал, но не может контактировать с корн ям и
рональнее цем ентно-эм алевого соединения соседних зубов. М ем брана д олж н а перекры вать
(ЦЭС), чтобы избеж ать отсл аи ван и я десневых костны е края дефекта не менее чем н а 2 мм. Как

178
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j Ц • • • «

Рис. 14-3. Схема лоскута при реконструкции Рис. 14-4. Схема лоскута при реконструкции
переднего отдела альвеолярного отростка верхней переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти. Вестибулярные сосочки отслаиваются челюсти. При снижении межзубных костных
полностью. Вертикальный разрез проходит перегородок горизонтальный разрез проходит
по касательной к дистальной поверхности второго немного корональнее ЦЭС
зуба от участка адентии

уже отмечалось, ее н ад еж н ая ф и ксаци я явл яет­ глава 6). Далее рассекаю т п одн ад костни чны е
ся обязательн ы м условием регенерац ии кост­ волокна и сепарирую т эластические волокна
ной ткани. ту п ы м методом. Д ля этого использую т либо
С начала м ем брану ф иксирую т с нёбной сто­ лезвие скальпеля, которое располагаю т под у г­
роны как м и н и м у м двум я ти тан овы м и кн оп ка­ лом 45° и л и 90° и вы полняю т и м подм етаю щ ие
м и и л и ви н там и (длиной 3 мм). Затем в области движ ения, либо н ож н и ц ы - их осторож но вво­
дефекта наносят костны й м атериал, после чего дят в тк ан и в закры том состоянии и раскры ва­
адаптирую т и ф иксирую т м ем брану с вестибу­ ют. Степень м о б и ли зац и и проверяют, н атяги ­
лярн ой стороны, полностью перекры вая кост­ вая лоскут в корональном н ап равлен и и . Р ану
н ы й материал. уш и ваю т послойно. В первую очередь н акл а­
ды ваю т гори зон тал ьн ы й м атр ац н ы й шов на
расстоянии 5 м м от л и н и и разреза, а затем п р о ­
Адоптация лоскутов / двуслойное уш ивание раны сты м и узловы м и ш в ам и сопоставляю т края
раны . В результате происходит их небольш ое
После н адеж ной ф иксаци и м ем браны н уж но вы ворачивание, обеспечивая контакт соеди н и ­
убедиться в достаточной м о б и ли зац и и лоскута тел ьн откан н ы х слоев вестибулярного и я зы ч ­
д ля у ш и в ан и я р ан ы без натяж ения. Вестибу­ ного лоскутов м еж ду собой н а п ротяж ени и
л яр н ы й лоскут в дистальном отделе н иж н ей 5 мм, что эффективно защ и щ ает м ем брану и
челю сти м обилизую т с рассечением н адкостн и ­ п редотвращ ает ее экспозицию .
ц ы и сепарацией эластических волокон, как Д ля у ш и в а н и я р ан ы п ред п оч ти тел ьн ее ис­
описано в главе 6. пользовать н и ти из р-ПТФЭ и л и п-ПТФЭ. Вер­
М ан и п у л яц и ю проводят в два этапа. С нача­ ти кал ьн ы е разрезы уш и ваю т п росты м и у зл о ­
л а новы м лезвием осторожно рассекаю т н ад ­ вы м и ш вам и, н ач и н ая от ап и кал ьн о го края.
костницу, соединяя два верти кальн ы х разреза
и стараясь не повредить п од гл азн и чн ы й нерв
(так же, как п ри защ и те подбородочного нерва,

179
| Ц . Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти..

Рис. 14-5. (1-15) Тип I: глубокое преддверие и интактная надкостница. Пациентка 40 лет обратилась
с просьбой заместить зубы. Ранее на нижней челюсти было проведено ортогнатическое вмешательство.
Передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти смещен кзади приблизительно на 5 мм,
поддержка верхней губы недостаточна. (1 и 2) Отмечаются необходимая ш ирина КД и глубокое
преддверие. (3) Вертикальный костный дефект средней выраженности

180
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-5 (продолжение). (4) Выраженный дефицит толщины альвеолярного отростка. (5) Смесь
равных частей АКС и ККМ поместили в область дефекта. (6 и 7) Окклюзионный вид после фиксации
нерезорбируемой мембраны (п-ПТФЭ). (8) Коллагеновая мембрана адаптирована поверх
нерезорбируемой. (9) Двуслойное уш ивание раны горизонтальными матрацными и простыми
узловыми швами

181
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-5 (продолжение). (10 и 11) Через 9 месяцев после операции отмечается увеличение размеров
гребня. (12 и 13) Повторное хирургическое вмешательство. (14) Достигнуты достаточные высота
и толщина гребня, широкая зона КД и глубокое преддверие

182
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-5 (окончание). (15) Окклюзионный вид новообразованной костной ткани. Избыточная
толщ ина гребня обеспечивает требуемую поддержку верхней губе (см. главу 17)

Выводы из представленного клинического случая

1. Д остаточная глубина преддвери я полости 3. К остны й м атериал мож но н аносить вне


рта и и нтактн ая н ад костн и ца способствуют костны х гран и ц дефекта.
у ш и в ан и ю р ан ы без натяж ен ия даж е при 4. О п ти м ал ьн а ком би н ац и я смеси аутоген­
зн ачительн ом у в ел и ч ен и и объем а гребня. ной костной струж ки (АКС) и отн оси тель­
2. Реконструктивное вм еш ательство может но м едленно резорбируемого ксеногенного
использоваться д л я у вел и чен и я поддерж ки костного м и н ер ал а (ККМ).
губы и ком пенсац ии неблагоприятного со­
о тн ош ен и я челюстей.

183
L Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

МЕЗИАЛЬНАЯ СТОРОНА
1. Под сосочком
2. Под интерпрокси­
мальным контактом
к язычной десне
3. Из язычной десны
4. Назад через интер­
проксимальный
контакт
5. Завязы вание узла

Рис. 14-6. (1 и 2) Схема методики смещения сосочка. Несмотря на мезиальное смещение сосочков,
вертикальные разрезы уш иты дистально

чтобы ком пенсировать недостаточную глубину


Тип II. Мелкое преддверие преддверия. По сути, МСС представляет собой
и интактная надкостница (рис. 14-8) ком бинацию коронального и латерального сме­
щ ен и я лоскута (см. рис. 14-6).

Клиническая ситуация
Клинические приемы
В так и х си ту ац и ях гл уби н а п ред д вери я п оло­
сти рта обы чно сн и ж ен а в результате вы ра­ • Подглазничное препарирование (рис. 14-7). При
ж енн ой атроф и и альвеолярн ого гребня и л и вы раж енном ум еньш ени и глубины преддве­
н еу д ач н ы х рек он структи вн ы х вм еш ательств, рия надкостницу отслаиваю т вплоть до кру­
которы е п р и в ел и к корон ал ьн ом у см ещ ению говой м ы ш ц ы глаза, но без повреж дения ее
СДС без руб ц еван и я н ад ко стн и ц ы . П ересадив волокон. В результате этой м ан и п у ляц и и
свободны й десневой тран сп лан тат, мож но м о­ удается увели чи ть разм ер лоскута и обеспе­
д и ф и ц и ровать этот ти п деф екта в дефект I ти п а чить его значительную мобилизацию .
и п ровести соответствую щ ее лечение. Тем не • Ушивание раны. С начала в средней части де­
менее п ри очень больш ом д еф и ц и те вы соты фекта наклады ваю т м атрацны й шов, после
гребн я реком ендуется вм еш ательство, о п и сан ­ чего продолж аю т уш и ван ие раны , подтяги­
ное ниж е. вая д истальны й сосочек следую щего зуба
мезиально. Таким образом, прилегаю щ ий
Ф орма л о ску та сосочек перекрывает дистальную часть де­
Свободный кулисный лоскут (CKJI) и методика фекта. Затем уш иваю т д истальны й верти­
смещения сосочка (МСС) кальн ы й разрез, н ачин ая от апикального
В д ан н ом случае целесообразно отслаивать края. В таких случаях ап и кал ьн ая часть ло­
п ротяж енн ы й безопасны й лоскут с захватом по скута часто смещ ается коронально, приводя
к райн ей мере н а один зуб больш е, чем п ри м е­ к локализованном у искажению СДС. Завер­
няется п ри типе I. Два в ерти кал ьн ы х разреза ш аю т уш и ван и е ран ы оп исан ны м вы ш е
п роводят н а два, три и л и даж е четы ре зуба от способом.
дефекта, в зависим ости от вы раж енности по­
следнего. После рассечения н ад костн и ц ы и се­
п ар ац и и эластических волокон мож но лате-
рально см естить CKJI и м езиальн о - сосочки,

184
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j • • •

w rrR V

Рис. 14-7. (1-4) Схема подглазничного препарирования лоскута при минимальной глубине
преддверия полости рта. После уш ивания глубина преддверия еще больше уменьшается (вплоть до его
полного исчезновения). (1) Выраженный вестибулярный дефект и минимальная глубина преддверия.
(2) Разрез и отслаивание подглазничного лоскута. (3) Подглазничный лоскут. (4) Ушивание раны после
реконструктивного вмешательства

185
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-8. (1-24) Тип И: мелкое преддверие и интактная надкостница. (1-3) Оценка поддержки губы
у пациентки с выраженным вертикальным дефектом альвеолярного отростка

186
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута • • •

Рис. 14-8 (п р о д о л ж ен и е). (4) Дефект альвеолярного отростка крупным планом. (5) Для отслаивания
лоскута сделали два вертикальных разреза на удалении от участка адентии на три зуба в каждую
сторону. (6) После фиксации мембраны с титановым каркасом (п-ПТФЭ) с нёбной стороны в костный
дефект поместили смесь равных частей АКС и ККМ

187
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

#
Ч

Рис. 14-8 (п р о д о л ж ен и е). (7) Окклюзионный вид дефекта, заполненного костной смесью.
(8) Коллагеновый матрикс пропитали рч-ТФР. (9) Перфорированную мембрану фиксировали
с вестибулярной стороны. Отверстия в мембране сделаны для повышения эффективности
взаимодействия рч-ТФР с надкостницей. (10) МСС и подглазничный лоскут (стрелка).
(11 и 12) Нормальное заживление через 9 месяцев. Правый клык удален из-за вертикального перелома
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-8 (п р о д о л ж ен и е). (13 и 14) Пробная восковая реставрация и хирургический шаблон
непосредственно перед удалением мембраны и установкой имплантатов. (15 и 16) Пробная реставрация
обеспечивает достаточную поддержку губы. (17) Имплантаты установлены под контролем
хирургического шаблона. Остаточный вертикальный дефект составляет 2 мм. (18) Четыре имплантата
установлены в новообразованную костную ткань. Показана дополнительная НКР

189
| Ц Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-8 (о к о н ч ан и е). (19-21) Для коррекции контуров гребня использовали костные материалы,
нерезорбируемую (п-ПТФЭ) и коллагеновые мембраны. Первым слоем нанесли АКС, поверх которой
поместили ККМ. Затем слева кнопками фиксировали нерезорбируемую мембрану, а весь гребень
перекрыли коллагеновыми мембранами, которые фиксировали швами. (22 и 23) Результат
через 6 месяцев после имплантации и НКР. Достигнуто достаточное увеличение высоты и толщины
альвеолярного гребня. (24) Обеспечивается адекватная поддержка верхней губы

190
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута | /_]_ • • • •

191
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Выводы из представленного клинического случая

1. При устранении вертикальны х дефектов тоящ ее время разрабатываю тся специаль­


II типа показаны прим енение протяженного ные перфорированны е мембраны для ис­
лоскута, CKJI и МСС в сочетании с подглаз­ пользования вместе с ф акторами роста.
н и ч н ы м препарированием. 3. Вторая п ри ч и н а недостаточной регенера­
У довлетворительный результат достигнут, ц ии костной ткани заключается в выборе
несмотря на увеличение высоты кости толь­ мембраны меньшего, чем нужно, размера.
ко на 85 % от запланированного уровня. Стрелка на рис. 14-8-9 указы вает на фикса­
В качестве наружного слоя использовали р е­ цию мембраны глубже, чем требовалось.
ком би н ан тн ы й человеческий тромбоци- 4. При необходимости в момент и м п л а н та­
тарн ы й фактор роста (рч-ТФР) и нерезорби- ц и и можно провести д ополнительную НКР.
руемую мембрану, в которой сделали нес­ Однако, по опы ту автора, достиж ение тре­
колько отверстий. Недостаточное число от­ буемого результата в ходе первого реконс­
верстий привело к образованию серомы. труктивного вм еш ательства значительно
С наружи сформировался кортикальны й облегчает последую щ ее лечение и позволя­
слой, качество костной ткани оптимально. ет избеж ать объем ны х д ополн и тельн ы х
2. При п рим ен ен ии рч-ТФР в мембране нуж но операций.
сделать достаточно много отверстий. В нас-

Тип III. Глубокое преддверие В п редставлен н ом случае в ы п о л н и л и п ласти ­


и рубцевание надкостницы (рис. 14-9) ку, и л и ч асти чн ое иссечение, н ад ко стн и ц ы .8
Д ля этого сн ачала од ни м разрезом соединяю т
ап и к ал ь н ы е края в ер ти кал ьн ы х разрезов. При
этом глуби н а рассечения н ад ко стн и ц ы зависит
от ее то л щ и н ы (обычно до уровня эласти че­
При относительно небольш ом и л и среднем де­ ских волокон). Затем разрез продолж аю т коро-
ф и ци те высоты альвеолярного гребня п опы тки нально, отсекая рубцовую н ад ко стн и ц у от бо­
костной регенерац ии м огут приводить к рубцо­ лее глубоких эласти чески х волокон, что
вы м и зм ен ен и ям н адкостн и цы , но без зам етн о­ позволяет достаточно м обилизовать лоскут.
го см ещ ения СДС. Н а верхней челю сти такой В ходе этой м а н и п у л я ц и и следует соблюдать
ти п встречается нечасто, поскольку в б ольш и н ­ больш ую осторож ность, чтобы избеж ать пер­
стве случаев реконструктивны е вм еш ательства ф орац и и лоскута. В к р ай н и х сл уч аях п оказано
сопровождаю тся вы раж ен н ой корональной м и ­ п одгл азн и чн ое п реп ари рован и е до круговой
грац и ей СДС. м ы ш ц ы глаза, но без повреж ден ия ее волокон.
При небольш ой толщ и н е и л и зн ачительн ом
п овреж ден ии н ад ко стн и ц ы во врем я о тслаива­
Технические аспекты н и я реком ендуется ее ч асти чн ое иссечение.
Р ану уш и ваю т так же, как п ри устр ан ен и и де­
Форма лоскута п ракти ч ески такая же, как при фектов I ти па. Н адкостн и ц у у ш и вать не следу­
у странени и дефектов I типа, но послабляю щ ий ет, поскольку ш вы могут п ривести к ее н атяж е­
р азрез н ад костн и ц ы проводят иначе, поскольку нию, что ухуд ш ает заж и влен и е и повы ш ает
рубцовые и зм ен ен и я сниж аю т ее эластичность. риск р азв и ти я ослож нений.

192
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-9. (1-17) Тип III: глубокое преддверие и рубцевание надкостницы. Пациент направлен
для продолжения лечения после нескольких неудачных попыток НКР. Кроме того, ранее ему провели
ортогнатическое вмешательство для изменения положения верхней челюсти, что объясняет рубцовые
изменения. (1) Экспозиция нерезорбируемой мембраны (р-ПТФЭ). (2 и 3) Вид после удаления мембраны
и заживления мягких тканей. Отмечается утрата мезиальной поддержки левого клыка. Скошенный
гребень является неблагоприятным прогностическим фактором для планируемой регенерации

193
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-9 (п р о д о л ж ен и е). (4 и 5) Средний вертикальный дефект и выраженное истончение


переднего отдела альвеолярного отростка. Рубцовые изменения надкостницы вызваны предыдущ ими
вмешательствами. (6 и 7) После фиксации титановой сетки с нёбной стороны в дефект поместили
костный материал. (8) Титановая сетка фиксирована с вестибулярной стороны. (9) Поверх сетки
адаптировали коллагеновую мембрану. (10) Пластика надкостницы и отслаивание подглазничного
лоскута (стрелка). Двуслойное уш ивание раны. (11) Новообразованная костная ткань. (12 и 13) Вид
после установки имплантатов в области реконструктивного вмешательства. (14) Дополнительное
проведение НКР. Первым слоем нанесли АКС, после чего поместили ККМ. Поверх дефекта адаптировали
коллагеновую мембрану

194
I

14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j /j. • • •

195
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

17

Рис. 14-9 (о к о н ч ан и е). (15) Коллагеновые мембраны перекрывают дефект. (16) Через 5 лет после
протезирования на контрольной рентгенограмме отмечается стабильный уровень кости. Для опоры
протеза использовали только два крайних имплантата, два центральных имплантата остались
под десной. Два центральных имплантата установлены по настоянию пациента. (17) Клиническая
картина через 5 лет после протезирования

Выводы из представленного клинического случая

1. Н ебольш ая асим м етри я вы зван а утратой новую мембрану. В настоящ ее врем я в по­
и нтерпрокси м альной ткан и и наклоном добном случае автор предпочел бы исполь­
края альвеолярного гребня. зовать нерезорбируемую м ем брану с ти та­
2. Выбор титановой сетки обусловлен отсут­ новы м каркасом (п-ПТФЭ).
ствием нерезорбируем ы х м ем бран с ти та­ 3. О п и сан н ая м етодика п озволи ла добиться
новы м каркасом в м омент проведения лече­ удовлетворительного результата и стабиль­
ния. У п ац и ен та в ан ам незе отмечено н е­ ного состояния кости в области и м п л а н т а­
сколько случаев расхож дения краев раны , тов (см. главы 16 и 17).
поэтом у поверх сетки установили коллаге­

196
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута • • •

Рис. 14-10. Схема внутреннего слизистого


лоскута при пластике надкостницы

Тип IV. Мелкое преддверие Технические аспекты


и рубцевание надкостницы
По м нению автора, оп исан ная си туац и я ассо­
(рис. 14-12)
циируется с м акси м альн ой сложностью л ече­
ния. Д ля у в ел и чен и я глубины преддвери я по­
Клиническая ситуация лости рта можно провести пересадку свободного
трансплантата, таки м образом дефект IV ти п а
Такие состояния обы чно встречаю тся при вы ­ трансф орм ируется в дефект III типа, после чего
раж енной атроф ии альвеолярного гребня и л и использую т соответствую щ ий протокол. Тем не
н еудачны х попы тках его реконструкции с ко- менее п ри вы раж енном деф иците высоты ал ь ­
р о н ал ьн ы м см ещ ением СДС и рубцеванием веолярного гребня рекомендуется МСС в соче­
надкостницы . К увели чен и ю то л щ и н ы и сн и ­ тан и и с отслаиван и ем протяж енного лоскута и
ж ению эластичности н ад костн и ц ы могут п ри ­ п ластикой н ад костн и ц ы (рис. 14-10 и 14-11).
водить п опавш ие в нее ч асти ц ы костного м ате­ В особенно тяж елы х случаях целесообразно
р и ал а либо м еталла и даж е контакт с сочетать п одн адкостни чное и подглазн и чн ое
коллагеновой мембраной. препарирование, что позволяет м акси м альн о
мобилизовать лоскут. По сути, дефект IV ти п а
представляет собой ком бинацию дефектов II и
III типов.
Обсуждение клинического случая, представ­
ленного на рис. 14-5, будет продолжено в главе 17.

197
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-12. (1-27) Тип IV: мелкое преддверие и рубцевание надкостницы. (1 и 2) Несостоятельность
имплантатов в результате выраженного периимплантита. Частицы костного материала выступают
на поверхность слизистой после неудачной попытки НКР. (3) Заживление мягких тканей после
удаления имплантатов и санации раны. (4 и 5) Выраженный дефект альвеолярного отростка

198
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-12 (п р о д о л ж ен и е). (6) Надкостница подверглась рубцеванию. В толще надкостницы


находятся частицы металла и костного материала (стрелка). (7 и 8) НКР с использованием костной
смеси и нерезорбируемой мембраны. Для большей стабильности с вестибулярной стороны гребня
нанесли только ККМ. (9) Мембрану (п-ПТФЭ) фиксировали титановыми кнопками.
(10 и 11) В непосредственной близости от зуба с левой стороны дефекта адаптировали
коллагеновую мембрану

199
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-12 (п р о д о л ж ен и е). (12) Пластика надкостницы. Горизонтальный матрацный шов наложен
над отслоенной надкостницей (стрелка). (13 и 14) Сочетание пластики надкостницы, подглазничного
лоскута и смещенного сосочкового лоскута позволило уш ить рану без натяжения.
Двуслойное уш ивание раны

200
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j • • •

Рис. 14-12 (п р о д о л ж ен и е). (15) Состояние через 2 недели после операции. (16) Через 9 месяцев
отмечается значительное увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня. (17) Мембрана
непосредственно перед удалением. Положение мембраны сохранено благодаря надежности фиксации.
(18) После удаления мембраны наблюдается новообразованная костная ткань. Костный материал
полностью интегрировался. На поверхности гребня видно несколько частиц ККМ. По краю гребня
новообразование костной ткани выражено меньше (стрелка)

201
• •
щ Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти...

'^ 1 и

чУ
4И Н
> . ' ‘ч 4 •
* А

20 ' «*

Мм
Рис. 14-12 (п р о д о л ж ен и е ). (19 и 20) Новообразованная кость крупным планом. (21) Окклюзионный
вид восстановленного гребня. (22 и 23) Вид после завершения протезирования

202
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута • • •

Рис. 14-12 (о к о н ч ан и е). (24 и 25) На контрольных рентгенограммах через 3 года после
протезирования отмечается стабильный уровень кости. (26) Достигнуто улучшение поддержки губы.
(27) Портретное фото подтверждает адекватную поддержку верхней губы и высокий эстетический
результат лечения

203
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Выводы из представленного клинического случая

1. После удален и я и м п лан тата и сан ац и и де­ а значит, требую тся соответствую щ ий до­
фекта заж и вш и е м ягки е ткан и каж утся ступ и у ш и в ан и е р ан ы без натяж ения.
н орм ал ьн ы м и (рис. 14-12-3), однако такое 4. В представленном случае удалось зн ачи ­
впечатление обманчиво, поскольку н ад­ тельно у вел и чи ть то л щ и н у гребня, что
костница подверглась вы раж ен н ом у рубце­ способствует поддерж анию стабильного
ванию (рис. 14-12-6). уровня кости в течение д лительного перио­
2. Д ля устранени я верти кал ьн ы х дефектов да. При необходимости во время и м п л а н та­
IV ти п а показано прим ен ен ие протяж енн о­ ц и и сли ш ком толсты й гребень мож но ис­
го лоскута, CKJI и МСС в сочетании с под­ тон чи ть костны м и скребкам и. П редвари­
гл азн и ч н ы м препарированием . тельно следует оценить поддерж ку верхней
3. Д ля установки и м п лан тата снова отслаива­ губы.
ют п ротяж ен н ы й лоскут. Н есмотря н а ка­ 5. Контур м ягки х тканей требует коррекции с
ж ущ ееся отсутствие такой необходимости, помощ ью пересадки ленточного десневого
нередко п оказана д ополн и тельн ая НКР, трансплантата.

14.2 Литература
1. Wang HL, Boyapati L. “PASS” principles for predictable 6. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
bone regeneration. Implant Dent 2006;15:8-17. augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
three clinical scenarios prior to implant placement: a
2. Pini-Prato G, Nieri M, Pagliaro U, et al. Surgical treatm ent
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
of single gingival recessions: clinical guidelines. Eur J
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
Oral Implantol 2014;7:9-43.
7. Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G. Vertical ridge
3. Tonetti MS, Pini-Prato G, Cortellini P. Periodontal
augmentation: w hat is the limit? Int J Periodontics
regeneration of hum an intrabony defects. IV.
Restorative Dent 1996;16:220-229.
D eterm inants of healing response. J Periodontol
1993;64:934-940. 8. Triaca A, Minoretti R, Merli M, Merz B. Periosteoplasty
for soft tissue closure and augmentation in preprosthetic
4. Urban IA, Monje A, Nevins M, Nevins ML, Lozada J,
surgery: a surgical report. Int J Oral Maxillofac Implants
Wang HL. Surgical management of significant m axillary
2001;16:851-856.
anterior vertical ridge defects. Int J Periodontics
Restorative Dent 2016;36:329-337.
5. Urban I, Caplanis N, Lozada JL. Simultaneous vertical
guided bone regeneration and guided tissue regeneration
in the posterior m axilla using recombinant hum an
platelet-derived growth factor: a case report. J Oral
Implantol 2009;35:251-256.

204
Латерализация
носонёбного
сосудисто-нервного пучка

Резцовый, и л и носонёбны й, кан ал располагает­ морфологические особенности и разм еры носо­


ся по срединной л и н и и твердого нёба, н ач и н а­ нёбного канала.13 При необходимости для уста­
ется от д на полости носа и откры вается резц о­ новки и м п лантата содержимое кан ала можно
вы м отверстием п озади ц ен тральны х резцов удалить и заполнить его свободное простран­
верхней челю сти.1 Резцовое отверстие, и л и от­ ство костны м материалом.14 При вы раж енной
верстие Стенсона, им еет воронкообразную ф ор­ атрофии верхней челю сти и м плантат допустимо
м у и может локализоваться с лю бой стороны установить непосредственно в резцовы й канал.15
костной перегородки.2 В резцовом канале нахо­
дятся носонёбны й нерв, терм и н ал ьн ая ветвь
носонёбной артерии, ф иброзная соеди н итель­
н ая ткань, ж и ровая ткань и м аленькие слю н­ 15.1 Нёбный лоскут
ны е ж елезы .3’4 Р азличаю т три основны х вари­
анта строения резцового канала: 1) од и н оч н ы й О тслаивание нёбного лоскута п оказано по двум
канал; 2) два п арал л ел ьн ы х канала; 3) У-образ- п р и ч и н а м (рис. 15-3-3 и 14-1):
н ая ф орма кан ала с одним, двум я и более рез­ 1. обеспечение в и зу ал и зац и и и доступа для
цовы м и отверстиям и.5-9 ф и ксаци и м ем браны и введения костного
При зам ещ ени и передних зубов верхней че­ материала;
люсти, в том числе с помощ ью имплантатов, 2. возмож ность двуслойного у ш и в а н и я р ан ы
эстетический результат п ротезирования более с вы ворачиванием краев лоскутов.
значим, чем восстановление ф ункции.10-12 Кон­
такт и м плантата с нервной тканью препятствует Н ёбны й лоскут отслаиваю т после вестибу­
его остеоинтеграции и приводит к наруш ению лярного, п ричем ф ормирую т его относительно
чувствительности.5’6 С учетом риска осложне­ п ротяж енн ы м и делаю т два верти кальн ы х р аз­
н и й при п лан и рован и и и м п л ан тац и и в области реза дли н ой 6-8 м м по касательной к дисталь­
центральны х резцов нуж но детально оценить н ы м поверхностям двух прилегаю щ их зубов.

205
Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

Рис. 15-1. (1-4) Основные этапы хирургического вмешательства. (1) Резцовый канал располагается
немного кзади от центральных резцов верхней челюсти, где открывается резцовым отверстием.
Через канал проходит носонёбный сосудисто-нервный пучок. На схеме центральные резцы отсутствуют
и изображен атрофированный отросток. (2) Для отслаивания лоскута горизонтальный разрез проводят
посередине альвеолярного гребня в пределах кератинизированной десны. Нёбный лоскут отслаивают
вместе с носонёбным сосудисто-нервным пучком. (3) После латерализации или дистального смещения
лоскута вместе с сосудисто-нервным пучком в резцовый канал помещают АКС или смесь АКС и ККМ,
а также увеличивают высоту и толщину альвеолярного отростка. Затем адаптируют мембрану (синяя
линия).
(4) После стабилизации мембраны нужно убедиться в достаточной мобилизации слизисто­
надкостничного лоскута для уш ивания раны без натяжения

С лиш ком ап и кально н ёбны й лоскут отслаивать М ембрану фиксирую т с нёбной стороны как
не следует, поскольку это почти не повлияет на м и н и м у м двум я титановы м и кн оп кам и и ли
его м обилизацию . Кроме того, более протяж ен­ винтам и, отводя лоскут и защ и щ ая сосудисто­
н ы й нёбны й лоскут приведет к отслаиванию н ервны й пучок (рис. 15-3-4). Костный мате­
десневых сосочков, что повы ш ает риск их атро­ ри ал - обы чно смесь аутогенной костной струж­
фии. При близком располож ении резцового от­ ки (АКС) и ксеногенного костного м атериала
верстия лоскут долж ен вклю чать в себя сосуди­ (ККМ) - помещ аю т в носонёбны й кан ал через
сто-нервны й пучок, вы ступаю щ и й из резцового резцовое отверстие (рис. 15-1-3 и 15-1-4, и 15-3-5).
отверстия (рис. 15-1-1-15-1-3 и 15-3-3). О бсуждение этого клинического случая п р о ­
долж ается в главе 16.

206
15.1 Нёбный лоскут

W г

г%
; ,А j&S' \
\
9

^- 41J^Pi h фФ
v. г '*1 1 х f . '

/ ^ . -л ^ /Г v*
л> tv; ^И» .

•" 'р *л : \w •> U


л

i f

Рис. 15-2. Окклюзионный вид при латерализации носонёбного сосудисто-нервного пучка

Рис. 15-3. (1-8) Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка. (1 и 2) Показано замещение


центральных резцов верхней челюсти. Отмечается выраженный центральный сосочек

207
• • • j П Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

Рис. 15-3 (о к о н ч ан и е). (3) Слизисто-надкостничный лоскут включает в себя носонёбный сосудисто­
нервный пучок без повреждения последнего. (4) Нерезорбируемую мембрану (р-ПТФЭ) фиксировали
титановыми кнопками между резцовым каналом и нёбным лоскутом, защ ищ ая сосудисто-нервный
пучок от повреждения. (5 и 6) В области дефекта в резцовый канал поместили АКС. (7) Окклюзионный
вид через 8 месяцев после установки имплантатов. (8) Резцовый канал открывается на альвеолярный
гребень (*), носонёбный сосудисто-нервный пучок является частью нёбного слизисто-надкостничного
лоскута (стрелка)

208
15.2 Клиническая оценка

норм альную , гипереэстезию , гипоэстезию и л и


15.2 Клиническая оценка анестезию . Всего в исследование вклю чи ли
20 пациентов, средн и й период наблю дения по­
Автор с коллегам и и зу ч и л и предлож ен ны й ва­ сле реконструктивного вм еш ательства с латера-
ри ан т лечен ия в кли ни ческом исследовании с л и зац и ей носонёбного нерва и до установки
участием пациентов, которы м п ровели латера- и м п лантатов составил 9,5 месяца (от 6,5 до
л и зац и ю носонёбного сосудисто-нервного п у ч ­ 16,5 месяца). Во всех сл уч аях заж ивлен и е п роте­
ка.16 О сновным исследуем ы м парам етром бы ла кало без особенностей, и н ф и ц и рован и е р ан ы
чувствительность в зоне и н н ер вац и и носонёб­ и л и обнаж ение м ем браны не отм ечали н и у од­
ного нерва после реконструктивного вм еш а­ ного пациента. Период м еж ду установкой и м ­
тельства и установки и м п лантата. Д ля оценки п лантатов (всего 51 и м плантат, в среднем
этого показателя зап ол н ял и стандарти зован ­ 2,55 и м п лан тата н а каж дого пациента) и п роте­
ную анкету и проводили кли ни ческое обследо­ зи ровани ем составил 9 месяцев. О ценку ч у в ­
вание. ствительности и зап олн ен ие карты проводили
в среднем через 4,18 года после п ротези ровани я
(от 7 месяцев до 10,5 года) (табл. 15-1).
Контрольное обследование

Помимо програм м ы поддерж иваю щ ей терапи и


пациентов вы зы вали для контрольного к л и н и ­
ческого обследования и зап олн ен ия анкеты, Н и один из 20 пациентов не ж аловался н а боль
чтобы оценить и зм ен ен и я чувствительности в в области реконструктивного вм еш ательства и
области и н н ервац и и носонёбного нерва. Период и м п л ан тац и и . Также ни в одном случае не от­
наблю дения составлял не менее 6 месяцев после м ечалось ум еньш ени е и л и н аруш ение чувстви­
протези ровани я с опорой н а им п лантаты . Па­ тельности и не возникло ощ ущ ен и я и нородно­
циенты отвечали н а следую щ ие вопросы. го тела в области операции. С редний показатель
• Чувствуете л и вы боль в области рекон­ удовлетворенности п ациентов проведенн ы м
структивного вм еш ательства/и м п лантаци и ? лечением составил 4,9 балла (19 пац иентов п о­
(да/нет) стави ли 5 баллов и только один - 3 балла). Н а
• О щ ущ аете л и вы ухудш ен и е и л и и зм ен е­ вопрос, готовы л и они снова подвергнуться
н ие чувствительности в области операции? проведенном у вм еш ательству в случае необхо­
(да/нет) дим ости, 18 п ациентов (90 %) ответили утверди­
• В озникает л и у вас ощ ущ ен ие н ал и ч и я и н о ­ тельно, а двое (10 %) отрицательно.
родного тела в области операции? (да/нет)
• Удовлетворены л и вы результатом лечения?
(от 0 до 5, где 0 - соверш енно не удовлетво­ Оценка чувствительности
рены , 5 - полностью удовлетворены )
• Готовы л и вы снова подвергнуться прове­ Тест н а определение чувстви тельн ости с ис­
денном у вм еш ательству в случае необходи­ пользован и ем тупоконечной и глы подтвердил
мости? (да/нет) норм альную реакцию тканей в области перед­
н и х зубов. Н а одном участке в области бокового
Кроме того, в ходе обследования определяли резц а отмечалась гипоэстезия. В области ц ен т­
чувствительность тканей тупоконечной иглой, р ал ьн ы х резцов н а двух участках в ы яви л и ги-
которой слегка касались слизистой. При этом перэстезию и н а семи - гипоэстезию . А нестезия
п ац и ен т характеризовал чувствительность как не отм ечалась ни в одном случае (табл. 15-2).

209
• • • Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

Таблица 15-1. П оказател и п р и у в е л и ч е н и и в ы с о т ы /т о л щ и н ы ал ь в е о л я р н о го гр еб н я


и л а т е р а л и з а ц и и н осонёбного сосу ди сто -н ер вн о го п у ч к а

П ац и ен т П ол Возраст* П ротяж ен ность Ч исло К остны й Срок заж и в л ен и я

(лет) деф екта и м п л ан татов м атер и ал (м есяцы /годы )

реконструкция имплантация протезирование

1 м 28 5 зубов 3 АКС 1Г3 М 8м 10,5 г


2 ж 33 4 зуба 3 АКС 6,5 М 7м 10 г
3 ж 46 2 зуба 2 АКС 8м 6м 8г
4 ж 52 6 зубов 5 АКС и ККМ 9м 1г 7г
5 ж 51 4 зуба 3 АКС и ККМ 10 м 10 м 6г
6 ж 32 1 зуб 1 АКС и ККМ 7м 6м 6г
7 ж 42 4 зуба 4 АКС и ККМ 8м 7,5 м 5,5 г
8 ж 32 1 зуб 1 АКС и ККМ 8м 7м 5,5 г
9 м 29 1 зуб 1 АКС и ККМ 1г 8м 4,5 г
10 ж 29 2 зуба 2 АКС и ККМ 8,5 м 1 г 0,5 м 1г
11 м 34 1 зуб 1 АКС и ККМ 9,5 м 6,5 м 3,5 г
12 ж 24 4 зуба 4 АКС и ККМ 9,5 м 7м 3г
13 ж 22 1 зуб 1 АКС и ККМ 8м 5,5 м 3г
14 ж 22 2 зуба 2 АКС и ККМ 1 г 4,5 м 10,5 м 1г 9 м
15 ж 31 4 зуба 4 АКС и ККМ 9,5 м 2г 7м
16 ж 52 2 зуба 2 АКС и ККМ 10 м 7,5 м 2г
17 ж 34 4 зуба 2 АКС и ККМ 6,5 м 5,5 м 2г
18 ж 54 5 зубов 3 АКС и ККМ 8м 8м 1,5 г
19 ж 44 4 зуба 4 АКС и ККМ 1г 10 м 9м
20 ж 34 5 зубов 3 АКС и ККМ 8,5 м 10,5 м 1,5 м

М - мужской; Ж - женский; * - на момент реконструктивного вмешательства; АКС -- аутогенная костная стружка;


ККМ - ксеногенный костный минерал; г - год; м - месяц

Таблица 15-2. О ц ен к а ч у в с т в и те л ь н о с т и н ёб н о й п о вер х н о сти


в обл асти к л ы к о в и резц о в верхн ей ч ел ю сти

6 (13)* 7(12) 8(11) 9(21) 10 (22) 11 (23) П ациенты

Гиперэстезия 0 0 1 1 0 0 1 (5 %)
Гипоэстезия 0 1 3 3 0 0 5 (25 %)
А нестезия 0 0 0 0 0 0 0 (0 %)
Норма 20 19 16- ........ J 16 20 20 14 (70 %)

* Универсальная нум ерация зубов; в скобках номера зубов по FDI

210
15.3 Литература

Т аким образом, у ш ести из 20 пациентов бы л ед и н ствен н ы м статистически зн ач и м ы м


(30 %) в ы яви л и как м и н и м у м одну зону и зм ен е­ парам етром (Р < 0,01), а н аи бол ьш и й риск н а­
н и я чувствительности (средний период наблю ­ блю дался в области ц ен трал ьн ы х резцов.
д ен и я после п ротези рован и я 4,18 года). И н ы м и Н а основании п олуч ен н ы х результатов мож­
словами, риск н аруш ен и я чувствительности но сделать вывод о высокой эф ф ективности и
после реконструктивного вм еш ательства с лате- безопасности реконструктивны х вм еш ательств
р ал и зац и ей носонёбного нерва составил в переднем отделе верхней челю сти и латерали-
0,45 участка (по ч и слу зубов) н а каж дого п ац и ­ зац и и носонёбного нерва с целью последую щ ей
ента в пространстве от к л ы к а до клы ка. и м п л ан тац и и . Даже если в оп исан ны х вы ш е
Возраст (В = 0,410), пол (П = 0,781), п ротяж ен­ сл уч аях у пациентов и бы ли какие-либо нару­
ность дефекта (Пд = 0,452) и число установлен­ ш ен и я чувствительности, они остались д л я н их
н ы х и м п лантатов (И = 0,321) не в л и я л и с и зм е­ н езам ечен ны м и .
н ен и я чувствительности. Л окали зац и я зуба

15.3 Литература
1. Jacobs R, Lambrichts I, LiangX, et al. Neurovascularization 8. Rodrigues MT, Munhoz EA, Cardoso CL, Ferreira О Jr,
of the anterior jaw bones revisited using high-resolution Damante JH. Unilateral patent nasopalatine duct: a case
magnetic resonance imaging. Oral Surg Oral Med Oral report and review of the literature. Am J Otolaryngol
Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:683-693. 2009;30:137-140.
2. Radlanski RJ, Emmerich S, Renz H. Prenatal 9. Bornstein MM, Balsiger R, Sendi P, von Arx T. Morphology
morphogenesis of the hum an incisive canal. Anat of the nasopalatine canal and dental implant surgery: a
Embryol (Berl) 2004:208:265-271. radiographic analysis of 100 consecutive patients using
limited cone beam computed tomography. Clin Oral
3. Keith DA. Phenomenon of mucous retention in the
Implants Res 2011;22:295-301.
incisive canal. J Oral Surg 1979;37:832-834.
10. Teughels W, Merheb J, Q uirynen M. Critical horizontal
4. Liang X, Jacobs R, M artens W, et al. Macro- and micro-
dimensions of interproxim al and buccal bone around
anatomical, histological and computed tomography scan
implants for optimal aesthetic outcomes: a systematic
characterization of the nasopalatine canal. J Clin
review. Clin Oral Implants Res 2009;20(suppl 4):134-145.
Periodontol 2009;36:598-603.
11. Nevins M, Camelo M, De Paoli S, et al. A study of the fate
5. Jacob S, Zelano B, Gungor A, Abbott D, Naclerio R,
of the buccal w all of extraction sockets of teeth w ith
McClintock MK. Location and gross morphology of the
prom inent roots. Int J Periodontics Restorative Dent
nasopalatine duct in hum an adults. Arch Otolaryngol
2006;26:19-29.
Head Neck Surg 2000;126:741-748.
12. Braut V, Bornstein MM, Belser U, Buser D. Thickness of
6. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, et al. The
the anterior m axillary facial bone wall - a retrospective
nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT
radiographic study using cone beam computed
imaging. Dentomaxillofac Radiol 2004;33:396-402.
tomography. Int J Periodontics Restorative Dent
7. Von Arx T, Bornstein MM. The patent nasopalatine duct. 2011;31:125-131.
A rare anomaly and diagnostic pitfall [in German].
13. Greenstein G, Cavallaro J, Tarnow D. Practical
Schweiz Monatsschr Zahnmed 2009;119:379-389.
application of anatomy for the dental im plant surgeon. J
Periodontol 2008;79:1833-1846.

211
Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

14. Rosenquist JB, Nystrom Е. Occlusion of the incisal canal


w ith bone chips. A procedure to facilitate insertion of
implants in the anterior maxilla. Int J Oral Maxillofac
Surg 1992;21:210-211.
15. Penarrocha M, Carrillo C, Uribe R, Garcia B. The
nasopalatine canal as an anatomic buttress for implant
placement in the severely atrophic maxilla: a pilot study.
Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:936-942.
16. Urban I, Jovanovic SA, Buser D, Bornstein MM. Partial
lateralization of the nasopalatine nerve at the incisive
foramen for ridge augmentation in the anterior maxilla
prior to placement of dental implants: a retrospective
case series evaluating self-reported data and
neurosensory testing. Int J Periodontics Restorative Dent
2015;35:169-177.
Пластика мягких тканей
после реконструктивных
вмешательств

При попы тке сопоставить края ран ы после р е­ тельн ы м , но уже через несколько месяцев в
конструктивного вмеш ательства обы чно прово­ больш инстве случаев развился рец и ди в, н и в е­
дится зн ачительн ая м об и ли зац и я вестибуляр­ л и руя д ости гн уты й результат.23’24 В настоящ ее
ного лоскута, что часто приводит к вы раж енном у врем я д ля лучш его долгосрочного прогноза р е­
корональном у см ещ ению слизисто-десневого ком ендуется пересадка свободного десневого
соединения (СДС). В таких случаях сильно тран сп лан тата (СДТ)20’25’26 и л и соеди н ительн о­
ум еньш аю тся ш и р и н а зоны кератинизирован- тканн ого тран сп лан тата (СТТ).27 По д ан н ы м
ной десны (КД) и глубина преддверия полости строгих эксп ери м ен тальн ы х исследований,
рта. Более того, СДС нередко оказывается язы ч- нёбны е тран сп лан таты сохраняю т тканевую
нее платформ имплантатов, а также огран и чи ­ специф ичность и п риводят к увели чен и ю зоны
вается подвиж ность губы.1-5 В таких ситуациях КД благодаря клеткам, которые располагаю тся
определенно показаны пластические операции, в соединительной ткан и под базальн ой п л а­
н ап равлен ны е н а увеличение зоны КД и норма­ стинкой эп и тел и я.28 Эффективность СДТ и СТТ
л изац ию полож ения СДС. прим ерно одинакова, однако первые теряю т
Несмотря н а отсутствие единого м н ен и я от­ м еньш е объем а,29 но даю т ху д ш и й эстети че­
носительно необходимой зоны КД в области зу­ ский результат.30 Как бы то н и было, обе методи­
бов и и м п лантатов для обеспечения стабильно­ ки предполагаю т получение трансплантата до­
го состояния тканей,6-15 в оп исан ны х ранее статочного размера. При этом нуж но учиты вать
кл и н и ч еск и х случаях п ласти ка м ягки х тканей ож идаемую потерю его объема, необходимость
бы ла о п равданн а и п оказана.1’16-19 достиж ения высокого эстетического результата
Ранее д л я у в ел и чен и я зоны КД и глубины и потен ци альн ы й дискомфорт пациента в пос­
п реддверия ш ироко использовали ап и кальное леоперационном периоде.
см ещ ение лоскута (ACJI)20’21 и л и так н азы вае­ Очевидно, что получение крупного нёбного
мое расщ епление н ад костн и ц ы .22 Краткосроч­ СДТ связано с вы раж енной болью после вме­
н ы й эффект этих вм еш ательств бы л полож и­ ш ательства. Кроме того, такой трансплантат

213
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

заметен. Он вы глядит как заплатка, а потеря его


объема составляет приблизительно 50 %. 16.1 Клинический случай
П ересадка СТТ позволяет п олуч и ть л у ч ш и й
эстетический результат, но потеря его объем а Д ан н ы й сл уч ай во многом п овли ял н а разр а­
непредсказуема. Можно предполож ить, что ботку соврем енны х кон ц еп ци й регенерации
СДТ, а такж е СТТ, взяты е в непосредственной костной и м ягки х тканей в практике автора
близости от эпителия, обеспечат стабильны й кн и ги (рис. 16-1).
результат, поскольку обладаю т требуем ы м ге­ О кончательное реш ен ие кли ни ческой зад а­
нети чески м потенциалом , по сравнению с СТТ, ч и п оказано в главе 21 (см. рис. 21-6).
которые получаю т из более глубокого слоя м я г­ По д ан н ы м исследований, н а стабильность
ки х тканей. п олуч ен н ы х результатов влияю т следую щ ие
факторы.
1. Тонкий слой м ягки х тканей в области и м ­
Клинические ситуоиии плантатов ассоциируется с больш им риском
утраты кости.31
По им ею щ им ся д ан н ы м , наиболее надеж ное 2. Т ран сп л ан тац и я м ягки х тканей для у в ел и ­
увели чен и е глуби н ы преддвери я и зоны КД до­ ч ен и я зоны КД со временем приводит к н е­
стигается п ри сочетании A C J I и пересадке больш ой рецессии десны (в пределах 0,5­
трансплантата, в то врем я как само по себе A C J I 1 мм).32
не обеспечивает требуемого эф ф екта.23’24 3. Толстая десна (не менее 2,5 мм) в области
По м нению автора, п редпочти тельн ее ис­ и м п лан тата связана с менее вы раж енной
пользовать СТТ, в основном из-за лучш его эсте­ атрофией кости.33
тического результата. 4. Недостаток КД в области и м п лантатов м о­
Далее показано, как реком ендованное лече­ жет приводить к зн ачительн ой рецессии
ние привело к неудаче с точки зрен и я регенера­ десны .34
ц и и как костной, так и м ягки х тканей. В ка­
кой-то степени им ен н о это и зм ен и ло отнош ение
автора к обсуж даем ом у вопросу.

214
16.1 Клинический случай

Рис. 16-1. (1-21) Устранение дефекта переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
(1-4) Выраженный дефицит толщины и высоты альвеолярного гребня. (5 и 6) Вид после нанесения АКС

215
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-1 (п р о д о л ж ен и е). (7) Через 9 месяцев после реконструктивного вмешательства отмечается
значительное уменьшение глубины преддверия полости рта. (8) Вид мембраны (р-ПТФЭ) перед
ее удалением. (9 и 10) Новообразованная костная ткань. Достигнуто увеличение толщины и высоты
альвеолярного гребня. (11) Имплантаты установлены в новообразованную кость.
(12) Классическое апикальное смещение лоскута. Пересадка СТТ во время второго
хирургического этапа имплантологического лечения

216
16.1 Клинический случай j 0 • • • «

с •
• . . *' п
•*- ' ’ *1 ^ д
1
К
Щ •|
*
1*
1 Л
•* • к * ?
. %

1»1[ —

13 f* и | 4( ** 1 ' 14

и *

15 16

Рис. 16-1 (п р о д о л ж ен и е). (13) Приживление СТТ через 1 месяц после операции. (14 и 15) Состояние
тканей после приживления СТТ. Отмечается увеличение зоны КД. (16) Относительно низкая линия
улыбки скрывала край протеза, что очень благоприятно в данном случае. (17 и 18) На прицельных
рентгенограммах отмечается резорбция костного гребня. (19 и 20) Прогрессирование резорбции кости.
Несмотря на выживание имплантатов, имплантацию нельзя считать успешной2

217
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

v \ k\ U I
/' / \

J Л

21

Рис. 16-1 (окончание). (21) Вестибулярный вид через 3 года после протезирования.
Отмечается рецессия десны в области имплантата, контур десны сглаженный

Выводы из представленного клинического случая

1. Резорбция кости в этом случае может быть зорбци и кости. Вероятно, в больш инстве
связана с д вум я ф акторами. случаев указан н ы е факторы сочетаются.
- Н овообразованная костная ткань может С учетом избы точной утраты кости н е­
резорбироваться спонтанно. обходима п ласти ка м ягки х тканей.
- Н овообразованная кость может резорби­ 2. Утрата подлеж ащ ей кости может привести
роваться, поскольку ACJI п риводит к ис­ к рецессии краевой десны.
тончению м ягки х тканей в области и м ­ 3. О бнаж ение поверхности и м п лан тата такж е
п лан тата.31 Вследствие этого биологиче­ ухудш ает его д олгосрочн ы й прогноз.
ская ш и р и н а формируется за счет ре­

218
16.2 Пластические операции

После заверш ен ия л еч ен и я в представленном


случае автор разработал протокол, н ап равл ен ­
н ы й н а достиж ение двух целей: в первую оче­
редь н а п р оф и л акти ку костной атроф ии и во
вторую на стабилизацию состояния м ягки х
тканей. При этом бы ли заи м ствован ы п р и н ц и ­
п ы пластической хи рурги и пародонта для ис­
пользован и я после реконструктивны х вм еш а­
тельств в эстетически зн ачим ой зоне. С оответ­
ствую щ ие и зм ен ен и я м етоди ки н ап равлен ной
костной р егенерац ии обсуж даю тся в главе 17.

16.2 Пластические операции


С учетом всего сказанного представляется ц е­
лесообразны м увел и ч и ть то л щ и н у и у л у ч ш и ть
качество м ягки х тканей (т.е. у вел и чи ть ш и р и н у
зоны КД) до второго хирургического этап а и м ­ Рис. 16-2. Схема смещения мягких тканей
п лан тац и и . В таком случае п ри созд ан и и сооб­ после увеличения размера переднего отдела
щ ен и я м еж ду и м п лан татом и полостью рта его альвеолярного отростка верхней челюсти
будет окруж ать достаточно толстая КД, которая
эфф ективно защ и щ ает подлеж ащ ую костную
ткань и устойчива к рецессии. 16.2.2 Второй этап: установка имплантата
Д ля п р и ж и вл ен и я и стаби ли зац ии свобод­ и увеличение толщины
ны х трансплантатов м ягки х тканей требуется
мягких тканей
6-8 недель, п оэтом у оптим альн о проводить
тран сп л ан тац и ю прим ерно за 2 м есяца до вто­ Через 9 месяцев после реконструктивного вм е­
рого хирургического этапа. Далее представлен ш ательства и м п лан таты устанавли ваю т под
четы р ех этап н ы й протокол л ечен ия в подобных контролем хирургического ш аблона в требуе­
случаях. мом ортопедическом полож ении. В этот момент
хи рург может п р и н ять реш ен ие о пересадке
СТТ, которы й адап ти рую т поверх альвеолярн о­
16.2.1 Первый этап: реконструкция го гребня, после чего р ан у уш иваю т, надеж но
альвеолярного гребня сопоставляя края лоскутов н ад и м п лан татам и .

Ф ормирование лоскута, ад ап тац и я и ф и ксаци я


мем браны , нанесение костного м атери ала и 16.2.3 Третий этап: модифицированный
у ш и в ан и е р ан ы вы полняю тся так, как описано апикально смещенный лоскут
в главе 14.
и трансплантация мягких тканей35
П римерно через 2 месяца после и м п л а н т а ц и и
проводят п ласти ку м ягки х тканей с помощ ью
м одиф ицированного ап и кал ьн о смещ енного
лоскута (MACJI) и пересадки трансплантата.

219
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-3. (1 и 2) Схема формирования MACJI. (1) Операция выполняется в период остеоинтеграции
имплантатов. (2) Сохраняется толщина мягких тканей в области края гребня

МАСЛ Трансплантация мягких тканей

Горизонтальны й разрез делаю т в пределах КД Несмотря н а возмож ность использован и я СТТ


параллельно СДС, после чего отслаиваю т вести­ н а всем п ротяж ени и прин и м аю щ его н адкост­
булярн ы й расщ еп л ен н ы й лоскут, см ещ аю т его н ичн ого ложа, потеря его объем а часто н еп ред­
ап и кал ьн о до возвращ ен и я СДС в исходное по­ сказуема. Д ля у м ен ьш ен и я этого эф ф екта ц еле­
ложение (до реконструктивного вмеш ательства) сообразно проводить пересадку СТТ и
и ф иксирую т ш вам и. Н уж но отметить, что н е­ ленточного СДТ. П оследний ком пенсирует п о­
посредственно н ад и м п л ан татам и и прим ерно терю объем а СТТ и позволяет прогнозировать
н а 4 м м в п рилегаю щ ей части отслаиваю т п рак­ результат вм еш ательства (рис. 16-4).
тически только эпи тели й, чтобы м аксим ально А утогенн ы й л ен то ч н ы й СДТ требуем ой
сохранить соеди н и тел ьн откан н ы й слой на п о­ д л и н ы п олучаю т в области нёба. Ш и р и н а та­
верхности гребня. Затем н а расстоянии 4 м м от кого тр ан сп л ан тата обы чно составляет 2-3 мм,
платф орм и м п лантатов отслаиваю т более тол­ а т о л щ и н а 1-1,5 мм. СДТ сразу же ф иксирую т
сты й сли зи сты й лоскут как мож но ближ е к по корон ал ьн ом у краю н ад костн и чн о го п р и ­
надкостнице, форм ируя п рин и м аю щ ее ложе. н и м аю щ его лож а то н к и м и резор б и р у ем ы м и
При этом на поверхности н ад костн и ц ы иссека­ м о н о ф и л ам ен тн ы м и н и тя м и (наприм ер, PDS-II
ют остатки волокон и устраняю т неровности 6-0). В оставш ейся откры той части лож а а д ап ­
(рис. 16-2 и 16-3). ти рую т СТТ и ф иксирую т его так и м и же ш ва-
16.3 Клинический случай | 0 • • •

Рис. 16-4. (1 и 2) Схема пересадки СДТ и СТТ. (1) Пересадка трансплантатов. (2) Увеличение ш ирины
КД и глубины преддверия

ми. Затем у ш и в аю т р а н у в донорской области 16.2.4 Четвертый этап:


н ер езо р б и р уем ы м и н и тя м и (ПТФЭ, C ytoplast второй хирургический этап
3-0, 16 мм). В п ослеоп ерац и он ном периоде п а ­
имплантации и протезирование
ц и ен ту реком ен дую т полоскать рот раствором
х л о р гекси д и н а (0,2 %) в течение 1 м и н у ты , а Второй хи рургический этап и м п л а н та ц и и п р о ­
такж е п р и н и м ать соответствую щ ие п р о ти в о ­ водят не ран ьш е чем через 4 м есяца после и м ­
во сп ал и тел ьн ы е п реп араты . К онтрольны е п л а н тац и и и н а фоне полного заж и вл ен и я м я г­
осм отры п роводят через 7 и 14 дней после опе­ ки х тканей.
р ац и и . В так и х сл у ч аях обы чно ф иксирую т
вр ем ен н ы й н есъ ем н ы й протез ти п а М эриленд.

16.3 Клинический случай


Д алее описан ти п и ч н ы й сл уч ай реконструк­
ц и и кости и п ласти ки м ягки х тканей с пом о­
щ ью MACJI и пересадки ленточного СДТ и СТТ
(рис. 16-5).

221
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-5. (1-55) Увеличение высоты и толщины переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти. (1 и 2) Исходная клиническая картина. (3 и 4) Мембрану (р-ПТФЭ) фиксировали с нёбной
стороны и поместили в дефект смесь равных частей АКС и ККМ. (5 и 6) Вид после окончательной
фиксации мембраны
16.В Клинический случай • • • •

Рис. 16-5 (продолжение). (7) Пересадка СТТ поверх мембраны. (8 и 9) Состояние через 9 месяцев
после операции

223
••• h Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-5 (продолжение). (10 и 11) Вид после отслаивания лоскута непосредственно
перед удалением мембраны. Лоскут отслоен на довольно большом протяжении. (12) Процесс удаления
мембраны. Под мембраной нет слоя мягких тканей, что объясняется ее хорошей адаптацией.
(13 и 14) Новообразованная костная ткань. Отмечается значительное увеличение толщины и высоты
гребня. (15) Направляющие стержни подтверждают оптимальное положение имплантатов относительно
хирургического шаблона

224
16.3 Клинический случай

Рис. 16-5 (продолжение). (16) Вид после установки имплантатов. В области левого отмечается
остаточный костный дефект. (17) Для коррекции контура нанесли ККМ. (18) Поверх костного материала
адаптировали коллагеновую мембрану. (19) Рану уш или нерезорбируемым шовным материалом (р-ПТФЭ).
(20 И 21) Состояние через 2 месяца после имплантации. СДС сильно смещено

225
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

М
ж

Рис. 16-5 (продолжение). (22) Проведены разрезы для MACJI. (23 и 24) Поверхностный разрез
для отделения эпителиального слоя и сохранения подлежащих соединительнотканных волокон.
(25) Окклюзионный вид после отслаивания эпителиальной части лоскута. (26) Вестибулярный вид
после отслаивания лоскута. Пародонтологически продемонстрирована большая толщина мягких тканей
в области края гребня. (27) Пародонтологический зонд указывает на меньшую толщину тканей
в апикальной части гребня

226
16.3 Клинический случай
16 • • • •

* Н аправляю щ ий край раны 4

С
\

Ь
\ и

пп
■ г , г , г ,
1 \ 1 \ < \ . — ■
2
— 1

5
1. Внутрь
2. Вертикально наружу (бл изко к краю тканей)
3. Внутрь (че рез соединительнотканное ложе)
4. Горизонтально наружу (че рез соединительноткан н о е л о ж е )
31 5 . Узел

Рис. 16-5 (продолжение). (28) Зонд показывает толщ ину мягких тканей (2,5 мм). Для оптимального
результата необходимо увеличить объем десны. (29) Расщепляющий разрез сделан как можно ближе
к надкостнице. (30) Репозиционирование лоскута с помощью Т-образного матрацного шва.
(31) Схема наложения Т-образного шва. (32) Окончательное формирование MACJI. Апикальный шов
удерживает лоскут на удалении от принимающего ложа. (33) Разрезы для получения СДТ и СТТ

227
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-5 (продолжение). (34) Компрессионные вертикальные матрацные швы (р-ПТФЭ) в донорской
области. (35) Схема наложения вертикального матрацного шва. (36) Адаптация СТТ. Жировой слой
трансплантата иссечен

228
16.3 Клинический случай
16 « * *

Рис. 16-5 (продолжение). (37 и 38) Вид после стабилизации СТТ резорбируемым монофиламентным
шовным материалом (PDS-II, 6-0). (39) Вид после стабилизации СТТ и апикальной фиксации
ленточного СДТ

229
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Л ” >«4
*• -

, ■ е *

45

Рис. 16-5 (продолжение). (40) Приживление трансплантатов через 3 недели после операции.
(41-43) Через 2 месяца после трансплантации отмечается удовлетворительное состояние тканей.
(44) М алоинвазивный второй хирургический этап имплантации. (45 и 46) Вид после создания доступа
к имплантатам. (47) Временные коронки на оксидциркониевых абатментах, цельные конструкции
фиксированы винтами непосредственно к имплантатам. (48) Вид через 1 месяц после фиксации
временных коронок. (49) Клиническая картина через 2 года после протезирования. Отмечается
небольшое апикальное смещение краевой десны, которое произошло в течение первых 6 месяцев
функционирования реставраций. В дальнейшем положение краевой десны оставалось стабильным.
(50) Вид через 7 лет после протезирования, пациентка настояла на сохранении временных
конструкций. Отмечается удовлетворительное состояние мягких тканей. Оксидциркониевые абатменты
немного видны, но пациентку это не беспокоит. Ситуацию можно легко исправить с помощью
окончательных коронок

230
16.3 Клинический случай

231
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Выводы из представленного клинического случая

1. Реком ендованный протокол позволил до­


биться значительного увели чен и я зоны
КД и глубины преддверия полости рта.
Д олгосрочны й прогноз благоприятны й.
Потеря объема трансплантатов бы ла учте­
н а при проведении вмеш ательства. Со­
стояние м ягких тканей стабильное, в том
числе благодаря пересадке ленточного
СДТ.
2. Н ебольш ая асим метрия десневого контура
в течение нескольких лет ожидаемо нор­
м ализовалась.36
3. Н а рис. 16-5-16 с вестибулярной стороны
отмечается небольш ой костны й разрыв,
что объясняет асимметрию контура дес­
ны. М етодики, направленны е н а предот­
вращ ение этого недостатка, описаны в
главе 18.
4. В настоящ ее время автор предпочел бы ис­
пользовать и н ди ви дуальны е ф ормирова­
тели десны, чтобы избежать и злиш него
д авления н а м ягкие ткани, прежде всего с
вестибулярной стороны.
5. Представленные коронки бы ли врем енны ­
ми, но полностью удовлетворяли п ац и ен т­
ку, которая по ф инансовы м соображ ениям
отказалась от изготовления окончатель­
н ы х реставраций.
6. Б лагоп ри ятн ы й долгосрочны й результат
Рис. 16-5 (окончание). (51) Вид искусственных и стабильность состояния тканей обуслов­
коронок сбоку. Отмечается гармоничный контур лены оптим альной ком бинацией хирур­
альвеолярного гребня и реставраций.
гических методов, в том числе использова­
(52-55) Контрольные рентгенограммы на втором
н и я смеси костны х материалов и пласти­
хирургическом этапе имплантации, через 1 год,
ки м ягки х тканей.
4 года и 8 лет после протезирования.
Уровень кости стабилен

16.4 Долгосрочные результаты


Далее н а п рим ере кл и н и ч еск и х случаев пока- сти ки м ягки х тканей (рис. 16-6 и 16-7). Н а
зан ы долгосрочны е результаты реконструкц ии рис. 16-6 продем онстрировано продолж ение ле-
переднего отдела верхней челю сти с помощ ью ч ен и я в кли ни ческом случае, представленном
тр ад и ц и он н ой НКР и м оди ф иц и рованн ой пла- н а рис. 15-2.

232
16.4 Долгосрочные результаты

Рис. 16-6. (1-12) Долгосрочные результаты реконструкции переднего отдела альвеолярного отростка
верхней челюсти. (1) Новообразованная костная ткань после НКР с использованием нерезорбируемой
мембраны (р-ПТФЭ) и АКС. Отмечается уменьшение уровня кости в области соседних зубов.
(2) Восковое моделирование для изготовления хирургического шаблона. (3) Хирургический шаблон
в полости рта

233
• • • Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-6 (продолжение). (4) Установлены два имплантата. (5) Вид после приживления СТТ.
(6 и 7) Клиническая картина через 6 недель после имплантации. (8) Вид после фиксации коронок.
(9) Вид через 8 лет после протезирования

234
16.4 Долгосрочные результаты • • •

Рис. 16-6 (окончание). (10) Клиническая


картина через 10 лет после завершения лечения.
(11) Контрольная рентгенограмма через 1 год после
протезирования. (12) Контрольная рентгенограмма
через 10 лет после протезирования

Выводы из представленного клинического случая

1. И спользованны й протокол позволяет до­ 3. В период меж ду 1-м и 10-м годом после про­
стичь стабильного увели чен и я объема ко­ тези рован ия уровень кости оставался ста­
сти и м ягки х тканей. бильны м , а контур десны и зм енился н езна­
2. Несмотря н а установку им плантата, не уда­ чительно.
лось сохранить интерпроксим альную кость. 4. Даже через 10 лет после п ротези рован и я
Возможность поддерж ания уровня и н тер­ сохранился удовлетвори тельны й контур
проксим альной кости м еж ду и м п лан тата­ десны .
м и обсуждается в главе 18.

235
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-7. (1-29) 12-летние результаты реконструкции переднего отдела альвеолярного отростка
верхней челюсти. (1 И 2) Пациентка 30 лет обратилась за помощью по поводу генерализованного
агрессивного пародонтита. Клинически отмечаются патологическая подвижность и веерообразное
смещение резцов верхней челюсти. (3-5) На рентгенограммах визуализируется значительная утрата
поддерживающей кости передних зубов верхней челюсти. (6) Вид через 2 месяца после удаления
четырех резцов. Резцовый канал немного смещен латерально. Отмечается уменьшение высоты
и толщины передней части альвеолярного отростка. (7) В область дефекта поместили АКС

236
16.4 .Долгосрочные результаты • • •

Рис. 16-7 (п р о д о л ж ен и е). (8) Вид после фиксации нерезорбируемой мембраны (р-ПТФЭ).
(9) Мембрана через 9 месяцев, непосредственно перед удалением. (10) Окклюзионный вид
новообразованной костной ткани. (11) Хирургический шаблон установлен в полости рта.
(12) Вид после установки имплантатов. (13) Клиническая картина после остеоинтеграции имплантатов,
заглушки немного проступают через десну

237
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

0* . 1 »|
* *-
фг)ж Ф ##* , •

• *4- ’
‘ - . . . .* ** ' Г
Я>. 4 * • . . А ** # j

Л . :
% • в.. т -s:-

Г* . *
/ Л Л • 1 «

16 ; ' -V г

Рис. 16-7 (п р о д о л ж ен и е). (14) Заглуш ка левого имплантата просвечивает через слизистую.
(15) Вид после отслаивания слизистого лоскута для пересадки СТТ. (16) СТТ фиксирован
в принимающем ложе. Пересадка трансплантата выполнена для увеличения толщины мягких тканей
и улучш ения эстетического результата. (17) Герметичное уш ивание раны после пересадки СТТ.
(18 и 19) Клиническая картина через 2 месяца после трансплантации. Отмечается увеличение ш ирины
КД и глубины преддверия

238
Рис. 16-7 (продолжение). (20) Второй хирургический этап имплантации. Горизонтальный разрез
сделан немного нёбно для смещения КД вестибулярно (ограниченное ACJI). (21 и 22) После заживления
мягких тканей отмечается достаточный объем КД по периметру ортопедических платформ
имплантатов. (23) Клиническая картина через 1 год после временного протезирования.
В области двух левых имплантатов наблюдается почти полное отсутствие КД. (24) Через 12 лет
после протезирования отмечается очень незначительное изменение контура мягких тканей,
несмотря на минимальную зону КД. В течение последних 11 лет контур десны сохранялся стабильным

239
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-7 (окончание). (25) Окончательные реставрации через 12 лет после завершения лечения.
(26) Отмечается низкая линия улыбки. Пациентка полностью удовлетворена полученным результатом.
(27-29) На контрольных рентгенограммах через 12 лет после протезирования визуализируется
стабильный уровень кости

Выводы из представленного клинического случая

1. Толщ ина м ягких тканей имеет большое зна­ со временем было утрачено. Этот феномен
чение для поддерж ания стабильного уровня неоднократно описан в стоматологической
кости в области имплантатов,33 что подтвер­ литературе.23-24 Тем не менее в последующие
ждается д ан ны м клиническим случаем. 11 лет изменение м ягких тканей было незна­
2. Увеличение КД, которого удалось добиться чительны м , что позволяет считать результат
после апикального смещ ения лоскута на успеш ным.
втором хирургическом этапе им плантации,

240
16.6 Литература • • •

10. W ennstrom JL, Bengazi F, Lekholm U. The influence of


16.5 Выводы the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue
condition. Clin Oral Implants Res 1994;5:1-8.
11. W ennstrom J, Lindhe J. Role of attached gingiva for
И спользование о п и сан н ы х в этой главе м ето­ maintenance of periodontal health. Healing following
д и к позволяет прогнози руем о добиваться н уж ­ excisional and grafting procedures in dogs. J Clin
ного результата п ри рекон структи вн ы х вм е­ Periodontol 1983;10:206-221.

ш ательствах в п ереднем отделе верхней 12. Dorfman HS, Kennedy JE, Bird WC. Longitudinal
evaluation of free autogenous gingival grafts. J Clin
челю сти.
Periodontol 1980;7:316-324.
13. Dorfman HS, Kennedy JE, Bird WC. Longitudinal
evaluation of free autogenous gingival grafts. A four
16.6 Литература year report. J Periodontol 1982;53:349-352.
14. Chung DM, Oh TJ, Shotwell JL, Misch CE, Wang HL.
1. Urban IA. Guided bone regeneration: Vertical Growth. Significance of keratinized mucosa in m aintenance of
In: Sonick M, Hwang D (eds). Implant Site Development. dental implants w ith different surfaces. J Periodontol
UK: Wiley-Blackwell, 2012:216-231. 2006;77:1410-1420.

2. Urban IA, Jovanovic S, Lozada JL. Vertical ridge 15. Zigdon H, Machtei EE. The dimensions of keratinized
augmentation using guided bone regeneration (GBR) in mucosa around implants affect clinical and
three clinical scenarios prior to implant placement: a immunological parameters. Clin Oral Implants Res
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after 2008;19:387-392.
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510. 16. Rateitschak KH, Egli U, Fringeli G. Recession: a 4-year
3. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL. Horizontal ridge longitudinal study after free gingival grafts. J Clin
augmentation w ith a resorbable membrane and Periodontol 1979;6:158-164.
particulated autogenous bone w ith or w ithout anorganic 17. de Trey E, Bernimoulin JP. Influence of free gingival
bovine bone-derived mineral: a prospective case series in grafts on the health of the m arginal gingiva. J Clin
22 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26: Periodontol 1980;7:381-393.
404-414.
18. Ericsson I, Lindhe J. Recession in sites w ith inadequate
4. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL, Nagy K. Horizontal width of the keratinized gingiva. An experimental study
ridge augmentation with a collagen membrane and a in the dog. J Clin Periodontol 1984;11:95-103.
combination of particulated autogenous bone and
anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective 19. Valderhaug J. Periodontal conditions and carious lesions
case series in 25 patients. Int J Periodontics Restorative following the insertion of fixed prostheses: a 10-year
Dent 2013;33:299-307. follow-up study. Int Dent J 1980;30:296-304.

5. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K. 20. Nabers JM. Free gingival grafts. Periodontics 1966;4:243-245.
Vertical ridge augmentation w ith titanium-reinforced, 21. Friedman N. Mucogingival surgery. The apically
dense-PTFE membranes and a combination of repositioned flap. J Periodontol 1962;33:328-340.
particulated autogenous bone and anorganic bovine
bone-derived mineral: a prospective case series in 19 22. Corn H. Periosteal separation: its clinical significance.
patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:185-193. J Periodontol 1962;33:140-153.

6. Miyasato M, Crigger M, Egelberg J. Gingival condition in 23. Bohannan HM. Studies in the alteration of vestibular
areas of m inim al and appreciable w idth of keratinized depth. II Periosteal retention. J Periodontol 1962a;33:
gingiva. J Clin Periodontol 1977;4:200-209. 354-359.

7. Hangorsky U, Bissada NF. Clinical assessment of free 24. Bohannan HM. Studies in the alteration of vestibular
gingival graft effectiveness on the maintenance of depth. Ill Periosteal incision. J Periodontol 1962b;34:
periodontal health. J Periodontol 1980;51:274-278. 209-215.

8. Lang NP, Loe H. The relationship between the width of 25. Bjorn H. Free transplantation of gingiva propria
keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol [abstract]. In: Symposium in periodontology in Malmo.
1972;43:623-627. Odontologisk. Revy 1963;14:321-323.

9. W ennstrom J, Lindhe J, Nyman S. Role of keratinized 26. Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. I.
gingiva for gingival health. Clinical and histologic study Principles of successful grafting. Periodontics 1968;6:
of normal and regenerated gingival tissue in dogs. J Clin 121-129.
Periodontol 1981;8:311-328.

241
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

27. Edel A. Clinical evaluation of free connective tissue 33. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. The
grafts used to increase the width of keratinized gingiva. influence of soft tissue thickness on crestal bone changes
J Clin Periodontol 1974;1:185-196. around implants: a 1-year prospective controlled clinical
trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:712-719.
28. Karring T, Ostergaard E, Loe H. Conservation of tissue
specificity after heterotopic transplantation of gingiva 34. Schrott AR, Jim enez M, H w ang JW, Fiorellini J, W eber
and alveolar mucosa. J Periodontal Res 1971;6:282-293. HP. Five-year evaluation of the influence of
k eratin ized m ucosa on p eri-im plant soft-tissue h ealth
29. Orsini M, Orsini G, Benlloch D, A randa JJ, Lazaro P, Sanz
and stab ility around im plants su p p o rtin g full-arch
M. Esthetic and dimensional evaluation of free connective
m an d ib u lar fixed prostheses. Clin O ral Im plants Res
tissue grafts in prosthetically treated patients: a 1-year
2009; 20:1170-1177.
clinical study. J Periodontol 2004;75:470-477.
35. Urban IA, Monje A, Wang HL. Vertical Ridge
30. Thoma DS, Buranawat B, Hammerle CHE Held U, Jung
Augmentation and Soft Tissue Reconstruction of the
RE. Efficacy of soft tissue augm entation around dental
Anterior Atrophic Maxillae: A Case Series. Int J
implants and in partially edentulous areas: A systematic
Periodontics Restorative Dent 2015;35:613-623.
review. J Clin Periodontol 2014; 41(suppl 15):S77-S91.
36. Bengazi R, W ennstrom JL, Lekholm U. Recession of the
31. Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa.
soft tissue m argin at oral implants. A 2-year longitudinal
Biological width revisited. J Clin Periodontol 1996;23:971-973.
prospective study. Clin Oral Im plants Res 1996;7:
32. Lorenzo R, Garcia V, Orsini M, Martin C, Sanz M. Clinical 303-310.
efficacy of a xenogeneic collagen matrix in augmenting
keratinized mucosa around implants: a randomized
controlled prospective clinical trial. Clin Oral Implants
Res 2012;23:316-324.
Перспективы совершенствования
пластических операций
после реконструктивных
вмешательств
П олучение аутогенны х трансплантатов боль­ А втор с к о л л егам и р азр а б о та л и м ето д и к у
ш ого разм ера связано с риском ослож нений и и сп о л ьзо в ан и я КМ в со ч етан и и с л ен то ч н ы м
вы р аж ен н ы м послеоп ерац и он ны м диском ф ор­ своб одн ы м д есн евы м т р ан сп л ан тато м (СДТ) и
том в донорской области. Это объясняет необхо­ и з у ч и л и ее эф ф екти вн ость в серии к л и н и ч е ­
дим ость разработки менее и н вази вн ы х м ате­ ски х сл уч аев после р ек о н с тр у к ти вн ы х о п ер а­
риалов и хирургических методик. ц и й .4
Некоторое врем я н азад в качестве альтерна­ М ехан и зм д ей ств и я кол л аген ового м атр и к ­
ти вы аутогенны м тран сп лан татам д ля ув ел и ­ са зак л ю ч ается в ст а б и л и за ц и и кровян ого
ч ен и я зоны керати ни зи рованн ой десны в обла­ сгустка и об есп еч ен и и каркаса д л я кл ето к и
сти зубов и и м п лантатов был предлож ен сосудов, п р о р астаю щ и х со сторон ы п р и л е ­
ксеногенны й коллагеновы й матрикс (КМ). По гаю щ и х ткан ей . По сути, КМ и гр ает р о л ь л о ­
д ан н ы м сравн и тельны х к л и н и ч еск и х исследо­ в у ш к и д л я клеток. П остепенно об разуется
в ан и й ,1’2 использование такого м атрикса и со­ г р а н у л я ц и о н н а я ткан ь, и м атри кс за м е щ а е т ­
еди ни тельн откан н ого тран сп лан тата (СТТ) ся н ово о б р азо в ан н о й сли зи стой .
п риводит к сопоставим ом у увели чен и ю ш и р и ­ М ожно п ред п ол ож и ть, что ф и к са ц и я л е н ­
н ы зоны керати ни зи рованн ой десны (КД) на точного СДТ ап и к а л ь н е е КМ п р и в ед ет к м и ­
2,5-3 мм. Н есмотря н а относительно скром ны й г р а ц и и в п о сл ед н и й кл еток тр ан сп л ан тата,
результат, его мож но считать адекватны м с точ­ у в е л и ч и в а я т а к и м образом ш и р и н у КД. К ро­
ки зрен и я п оддерж ан ия здорового состояния ме того, в таком сл уч ае л ен т о ч н ы й СДТ и г р а ­
тканей в области зубов и им п лантатов.3 Вероят­ ет рол ь барьера д л я н ек е р а ти н и зи р о в а н н о й
но, прим ен ен ие КМ оправдано при вы раж ен ­ сл и зи стой . Т ак и м образом , в сторон у м атр и к ­
ном см ещ ени и слизисто-десневого соединения са м и гр и р у ю т кл етк и со сторон ы тр а н с ­
(СДС) после объем н ы х реконструктивны х вме­ п л а н тата и от л ате р ал ь н ы х г р а н и ц деф екта,
ш ательств, н ап р ав л ен н ы х н а увели чен и е высо­ п р и в о д я к ф о р м и р о в ан и ю к е р а т и н и зи р о в а н ­
ты и то л щ и н ы альвеолярного гребня. н ой ткан и . По д а н н ы м эк сп ер и м ен тал ь н ы х

243
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

и ссл ед о в ан и й ,5,6 КМ не вы зы в ает восп али -


тел ь н о й р е а к ц и и , х арактери зуется хорош ей 17.1 Клинические случаи
биосовм ести м остью и в ы р аж ен н о й пористо-
стью.
и результаты исследований
Н иж е представлено несколько кл и н и ч еск и х
случаев из уп ом ян утой серии. В первом п оказа­
но устранение значительного вертикального
дефекта альвеолярного отростка верхней челю ­
сти (рис. 17-1), а для н о р м ал и зац и и уровня СДС
п р и м ен ял и ком бинацию ленточного СДТ и КМ.

Рис. 17-1. (1-49) Лечение при утрате имплантата. (1 и 2) Несостоятельность оксидциркониевого


имплантата с формированием дефектов кости и мягких тканей. (3) Зонд указывает на глубокий
костный дефект. М езиальный имплантат был утрачен годом ранее. (4) Периапикальная рентгенограмма
подтверждает утрату кости в области имплантата

244
17.1 Клинические случаи и результаты исследований • • • •

Рис. 17-1 (продолжение). (5) Утрата костной ткани с вестибулярной и проксимальных сторон
имплантата. (6) Несмотря на небольшое усилие при попытке вывинтить имплантат, сломалась
его культевая часть. (7) После удаления имплантата отмечаются значительный костный дефект
и сквозное повреждение альвеолярного отростка

245
'• • • j Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-1 (продолжение). (8) Вестибулярный вид дефекта. (9) Окклюзионный вид.
(10 и 11) Дефект заполнили смесью АКС и ККМ

246
17.1 Клинические случаи и результаты исследований

Рис. 17-1 (продолжение). (12 и 13) Вид фиксированной мембраны с титановым каркасом (р-ПТФЭ).
Между мембраной и костной поверхностью отмечается небольшой зазор. (14) Над нерезорбируемой
мембраной адаптировали коллагеновую, чтобы перекрыть имеющиеся краевые зазоры.
Поверх коллагеновой мембраны микрохирургическими швами фиксировали СТТ

247
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-1 (продолжение). (15) Окклюзионный вид после фиксации СТТ. (16) Рану уш или
без натяжения нерезорбируемыми нитями (р-ПТФЭ). (17) Через 9 месяцев отмечается стабильное
состояние тканей. (18 и 19) KJIKT подтверждает интеграцию костной смеси. Дистальнее зоны
планируемой имплантации расстояние от поверхности гребня до дна пазухи не превышает 6 мм.
(20 и 21) Вид непосредственно перед удалением нерезорбируемой мембраны

248
17.1 Клинические случаи и результаты исследований

Рис. 17-1 (продолжение). (22 и 23) Отмечается большой объем новообразованной костной ткани.
(24) Вестибулярный вид костного окна для тоннельного синус-лифтинга на ограниченном участке

249
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-1 (продолжение). (25 и 26) Два имплантата установлены в новообразованной костной ткани.
Толщина кости вестибулярнее дистального имплантата не превышает 2 мм. (27) С вестибулярной
стороны имплантатов сначала нанесли слой АКС. (28) Поверх АКС поместили КМ.7 (29) Над костным
материалом адаптировали коллагеновую мембрану. (30) Реконструктивное вмешательство привело
к выраженному корональному смещению СДС и уменьшению глубины преддверия полости рта

250
17.1 Клинические случаи и результаты исследований / • • • J

Рис. 17-1 (продолжение). (31) Окклюзионный вид гребня в области вмешательства.


(32) Вестибулярный вид MACJI. (33) Донорская нёбная область после получения СДТ ушита
нерезорбируемыми нитями (р-ПТФЭ). (34) Ленточный СДТ шириной 1 мм и толщиной 2 мм.
(35) СДТ фиксировали микрохирургическими швами резорбируемым шовным материалом
(PDS-II 6-0, Ethicon). (36) Схема уш ивания СДТ

251
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

КОРОНАЛЬНО
Линия разреза Э Керашнизиромнная десна
8 а7 д, ч Кератинизированнаядесна, 2
4/1 2 а \ 1/ ь
/ Стабилизирующий шов
Перекрестный \ Пропой

V
матрацный шов узловой шов
1,2, Внутрь-нар\и 1. Внутрь-под
3,4, Внутрь-нар) 2. Под-наружу
Коллагеиовый матрикс
5,6, Внутрь-нар) я 3.Узел
7,8. Внутрь-нар)
9. Узел

Стабилизирующий шов. 1. Внутрь-под 3. Внутрь-наружу кертинизированной десны 6 h 2 "\1 "


37 Ч
2. Под-наружу 4. Узел 38 9 АПИКАЛЬНО

Рис. 17-1 (продолжение). (37) Схема этапов наложения позиционирующего шва коллагенового
матрикса. (38) Схема этапов наложения фиксирующего шва коллагенового матрикса.
(39) Комбинированная пластика мягких тканей с использованием ленточного СДТ и КМ.
(40) Клиническая картина через 1 неделю после вмешательства. (41) Через 1 неделю отмечается почти
полное заживление донорской области. (42) Через 2 месяца визуализируется увеличение ш ирины КД
и глубины преддверия полости рта
17.1 Клинические случаи и результаты исследований

Рис. 17-1 (п р о д о л ж ен и е). (43) Клиническая картина непосредственно перед протезированием


с опорой на имплантаты. (44) Вид после фиксации оксидциркониевых коронок. Несмотря на отсутствие
полной стабилизации мягких тканей, отмечаются их достаточная толщина и удовлетворительный
контур. (45) Через 2 года после протезирования наблюдается стабильное состояние десны

253
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-1 (о к о н ч ан и е). (46) Контрольная рентгенограмма после имплантации. (47-49) Контрольные
рентгенограммы через 1 и 4 года после протезирования (рис. 17-1-8, 17-1-31, 17-1-39-17-1-41 и 17-1-45-17-1-48
опубликованы с разрешения Quintessence Publishing из Urban IA, Lozada JL, Nagy K, Sanz M. Treatment
of severe mucogingival defects w ith a combination of strip gingival grafts and a xenogenic collagen matrix:
a prospective case series study. Int J Periodontics Restorative Dent, 2015; 35: 345-353.)

254
17.1 Клинические случаи и результаты исследований

Выводы из представленного клинического случая

1. В отличие от принятого протокола рекон­ в подготовленное пространство костны й


структивное вмеш ательство провели одно­ материал. Н ужно отметить, что было прощ е
временно с удалением им плантата, что ста­ вы п олн ить синус-лиф тинг одновременно с
ло возмож ны м благодаря отсутствию и н ­ реконструктивны м вмеш ательством.
фекции. Резорбция вестибулярной кости 4. П ересадка СТТ в области альвеолярного
бы ла вы звана несостоятельностью и м п л ан ­ гребня п ризван а увели чи ть тол щ и н у м яг­
тата. Обычно реконструкцию гребня реко­ ких тканей непосредственно н ад и м п л ан та­
мендуется проводить не раньш е, чем через там и и бы ла проведена одновременно с р е­
2 месяца после удаления им плантата, т.е. по­ конструктивны м вмеш ательством. Такой
сле полного заж ивления м ягких тканей. подход значительно сложнее отсроченной
В данном случае п ризн аки инф и ц и ровани я и м п л а н та ц и и и не долж ен использоваться,
тканей отсутствовали. Кровоточивость из если нет достаточного опыта. Т ран сп лан та­
десневой борозды была связана с зондиро­ цию м ягких тканей можно было вы полнить
ванием костного гребня (см. рис. 17-1-3). н а втором хирургическом этапе и м п л ан та­
2. В п ри м ен ен и и второй коллагеновой м емб­ ц и и и л и позднее.
р ан ы необходимости не было. Для стабили­ 5. Несмотря на значительное увеличение
зац и и костного м атериала мож но было объема кости, автор р еш и л провести допол­
обойтись одной мембраной. нительную НКР д ля ул учш ен и я результата,
3. Первоначально план ировался закры ты й си- как и в других случаях, представленны х в
нус-лифтинг, но в итоге п ровели откры ты й. д ан ной книге. Обы чно это делается для ста­
Автор п ри н ял реш ение объединить зону б и л и зац и и объема кости и м ягки х тканей
костной регенерации снаруж и латерально­ при сом нительном прогнозе костной реге­
го окна и в области альвеолярного отростка. нерац и и (см. кли ни ческие случаи в этой
Т аким образом, сначала сф орм ировали н е­ главе и главе 8).
больш ой окончаты й доступ в непосред­ 6. К ом бинация КМ и СДТ позволяет сн и зить
ственной близости от реконструированного инвазивность вм еш ательства и п олучи ть
гребня, затем осторожно отслоили сли зи ­ удовлетворительны й эстетический резуль­
стую верхнечелю стной п азухи и пом естили тат.

В следую щ ем разделе описан ы результаты осложнения, в том числе инф ицирование, кро­
представленной м етодики (рис. 17-2). воточивость и ли затруднения при ж евании.
О сновны м исследуем ы м показателем в п ро­ Всего в исследование последовательно вклю ­
спективной серии кли н и ч ески х случаев счита­ ч и л и 20 пациентов (трех м уж чи н и 17 женщ ин),
ли увели чен и е ш и р и н ы КД через 1 год после которы м провели реконструктивны е вм еш а­
операции.4 И зм енения этого показателя опреде­ тельства в период с января 2011 по октябрь 2012 г.
л ял и через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после вмеш а­ Все п ац иенты заверш и ли програм м у наблю де­
тельства. Кроме того, через 1 и 2 недели после ния, хотя один пропустил контрольны е осмот­
операции оцен ивали дискомфорт и боль п ац и ­ ры через 1 и 6 месяцев, и ещ е один - через 1 и
ентов с помощ ью визуальной аналоговой ш к а­ 9 месяцев после операции. С редний возраст па­
лы (ВАШ) от 0 до 10, где 0 соответствовал п олно­ циентов составил 51 год. В больш инстве случаев
м у отсутствию боли, а 10 - м аксим альной боли.1 (17 пациентов, и л и 85 %) реконструктивны е вме­
Также докум ентировали послеоперационны е ш ательства проводили н а верхней челюсти:

255
• • • • II Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Т а б л и ц а 17-1. Изменение ш ирины зоны КД (мм)

Ш и р и н а КД До С разу п осле 1 3 6 9 12 П отеря о бъ ем а через


(м м ) операции операции мес. мес. мес. м ес. мес. 12 мес. после
о п ер ац и и (%)

М едианное 0,00 11,00 8,00 6,50 6,00 6,00 6,00 43,7


значение

Среднее 0,00 11,07 8,49 6,88 6,45 6,46 6,33 43,0


значение

СО 0,00 3,10 3,11 2,57 2,41 2,34 2,16 11,0

НЧ 95% ДИ 0,00 9,62 6,95 5,67 5,28 5,33 5,31 37,9

ВЧ 95% ДИ 0,00 12,52 10,04 8,08 7,61 7,59 7,34 48,2

СО - стандартное отклонение; ДИ - доверительны й интервал; НЧ - ниж няя челюсть; ВЧ - верхняя челюсть

Т а б л и ц а 17-2. Дискомфорт и боль в послеоперационном периоде

Д и ском ф орт ВАШ ВАШ Всего а н а л ь гет и к о в


и боль ч ер ез 1 н ед елю через 2 н ед ел и (мг)
после о п е р а ц и и п о сл е о п е р а ц и и

М едианное значение 2,00 0,00 25,0

Среднее значение 2,35 0,00 215,0

СО 1,90 0,00 332,5

НЧ 95% ДИ 1,46 0,00 59,4

ВЧ 95% ДИ 3,24 0,00 370,6

восемь в переднем и девять в боковых отделах. биться значительного увеличения ш и р и н ы КД,


Н а ниж ней челю сти вы п ол н и л и всего три р е­ которое через 12 месяцев составило в среднем
конструктивны х вм еш ательства (одно в боковом 6,33 м м (от 5,31 до 7,34 мм, СО 2,16 мм, ДИ 95 %).
и два в переднем отделах). В период с первого д н я и до 12 месяцев после опе­
Результаты по основному показателю пред­ рац и и средняя потеря объема трансплантата со­
ставлены в табл. 17-1. Во всех случаях удалось до­ ставила 43 % (37,9-48,2 %, СО 11 %, ДИ 95 %).

256
17.1 Клинические случаи и результаты исследований

Рис. 17-3. (1-29) Пересадка комбинированного трансплантата после реконструктивного вмешательства


(см. начало в главе 14, рис. 14-5). (1 и 2) Увеличение высоты и толщины альвеолярного отростка после
реконструктивного вмешательства. Для компенсации смещения верхней челюсти после ортогнатической
операции и обеспечения достаточной поддержки губы показана дополнительная хирургическая
коррекция. (3 и 4) После проведенных ранее вмешательств произошло сильное корональное смещение
СДС. (5) Вид альвеолярного гребня сбоку. (6) Вид после фиксации ленточного СДТ

На рис. 17-2 показана разн и ца в увеличении В табл. 17-2 представлены данны е, характери­
КД в передних и боковых отделах верхней челю ­ зую щ ие боль и дискомфорт пациентов в после­
сти через 12 месяцев, которое составило 5,5 и операционном периоде. Б ольш инство отм етили
7,81 мм, соответственно. При этом потеря объема легкую болезненность в зоне вмеш ательства, и
трансплантатов почти не отличалась (43,1 и 44,9 % только один п ац иент пожаловался н а сильную
в передних и боковых отделах, соответственно). боль в донорской области. Более того, 10 из

257
4 • • • If Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-3 (п р о д о л ж ен и е). (7 и 8) Вид после фиксации коллагенового матрикса в принимающем


ложе. (9) Заживление мягких тканей через 1 неделю после трансплантации

20 пациентов не п р и н и м ал и н и каки х ан ал ьге­ К лин и чески цвет м ягки х тканей в области


тиков, но двум потребовался регулярн ы й прием операции соответствовал п рилегаю щ и м участ­
обезболиваю щ их препаратов для куп и ровани я кам, за исклю чением зоны пересадки СДТ, кото­
постоянной боли в течение первой недели после рая отличалась по цвету и текстуре.
вмеш ательства. Еще восемь п ациентов п р и н и ­
м али ан альгети ки по необходимости, также в
течение первой недели. По истечении этого сро­
ка ни один п ац иент обезболиваю щ ие средства
не п ри н и м ал. Ж алобы н а боль и затруднения
при ж евании отсутствовали.

258
17.1 Клинические случаи и результаты исследований

Рис. 17-3 (п р о д о л ж ен и е). (10) Вид через 2 недели после операции. Отмечается увеличение толщины
мягких тканей. (11) Заживление через 4 недели. (12) Состояние мягких тканей через 3 месяца
после операции. Отмечается небольшая потеря объема десны. (13) Клиническая картина
через 6 месяцев (14 и 15) Состояние через 12 месяцев после трансплантации

259
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-3 (п р о д о л ж ен и е). (16 и 17) Вид альвеолярного гребня сбоку. Удалось увеличить зону КД
и глубину преддверия. (18 и 19) Через 3 года отмечается стабильное состояние тканей

260
17.1 Клинические случаи и результаты исследований • • •

Рис. 17-3 (п р о д о л ж ен и е). (20-22) Готовый мостовидный протез с опорой на имплантаты.


(23) Клиническая картина после фиксации протеза

261
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

24

. ( I I /

25

Рис. 17-3 (п р о д о л ж ен и е). (24-27) Отмечаются удовлетворительный эстетический результат


и достаточная поддержка верхней губы со стороны протеза

262
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-3 (о к о н ч ан и е). (28) Удовлетворительный эстетический результат. (29) Панорамная


рентгенограмма после фиксации протеза, (рис. 17-3-3, 17-3-4, 17-3-7, 17-3-10-17-3-15, 17-3-19 и 17-3-23
опубликованы с разрешения Quintessence Publishing из Urban IA, Lozada JL, Nagy K, Sanz M. Treatment
of severe mucogingival defects with a combination of strip gingival grafts and a xenogenic collagen matrix:
a prospective case series study. Int J Periodontics Restorative Dent, 2015; 35: 345-353.)

Выводы из представленного клинического случая

1. Р егенерация костной ткан и может быть до­ н ы й десневой тран сп лан тат значительно
сти гн ута вне естественны х контуров греб­ больш его разм ера, что связано с более вы ­
ня. Удалось добиться достаточной поддерж ­ р аж ен н ы м и болью и дискомфортом в по­
ки губы. П олученны е результаты стали слеоперационном периоде. О бы чно п ац и ­
возмож ны , в том числе, благодаря и споль­ ен ты хорош о переносят пересадку СТТ м а­
зованию смеси аутогенной костной струж­ ленького разм ера.1-8
ки (АКС) и ксеногенного костного м и н ера­ 3. У величение зоны КД подтверж дает ста­
л а (ККМ). бильность результата через 3 м есяца после
2. После ком би н ирован н ой п ласти ки м ягки х оп ерац и и и начальн ой потери объем а СДТ.
тканей п ац и ен тк а п р и н и м ал а м и н и м а л ь ­ 4. В д ан н ом случае реконструктивное вм еш а­
ное количество ан альгети ков в течение тельство во многом ул у ч ш и л о в н еш н и й
первы х нескольких дней после операции. вид лица, что характерно для подобны х си­
Следует пом нить, что без коллагенового туаций.
м атрикса п риш лось бы п олуч и ть аутоген­

264
17.1 Клинические случаи и результаты исследований

П редставленная серия кл и н и ч еск и х случаев КМ с СДТ, как в п редставленной серии к л и н и ­


продем онстрировала безопасность и эф ф ектив­ ческих случаев, позволило сн и зить степень по­
ность п ласти ки м ягки х тканей с помощ ью КМ тери объем а до 43 % через 12 месяцев, что сопо­
и ленточного СДТ для у в ел и чен и я зоны КД и ставимо с использованием только СДТ,12 но
глубины преддвери я полости рта после объем ­ зам етно м еньш е по сравнению с СТТ.1-2’13’14 Ве­
н ы х реконструктивны х вмеш ательств. Как и з­ роятно, это связано с пересадкой ленточного
вестно, значительное увели чен и е высоты и тол­ СДТ в ап и кал ьн о й части прин и м аю щ его ложа,
щ и н ы альвеолярного гребня ведет к сильном у что предотвращ ало корональную м и грац и ю
корональном у см ещ ению СДС (вплоть до края слизистой, отм еченную в других исследова­
гребня), что является п оказани ем к пластике н и ях.15
м ягки х тканей. П рименение ком би н ац ии КМ и Во всех случаях уп ом ян утой серии СДТ л ег­
ленточного СДТ п риводит к хорош ему к л и н и ­ ко визуализировался, поскольку сильно отли­
ческому результату и ассоциируется с м и н и ­ чался по цвету и текстуре от прилегаю щ и х тка­
м ал ьн ы м послеоп ерац и он ны м дискомфортом. ней. О днако п ри необходимости это можно
Кроме того, не отм ечались сл уч аи и н ф и ц и рова­ исправить после окончательной стаби ли зац ии
н и я р ан ы и утраты СДТ и л и КМ. состояния тканей. В зоне использован и я КМ
В систематическом обзоре литературы Thoma цвет тканей соответствовал соседним участкам .
и соавт.9 ср авн и л и результаты использования Кроме того, ком би н ац ия ленточного СДТ и КМ
р азл и ч н ы х м етодик у в ел и чен и я зоны КД и от­ хорош о переносится п ац и ен там и , что подтвер­
м ети л и л у ч ш и е результаты при п ри м ен ен и и ж дается м и н и м ал ь н ы м прием ом анальгетиков.
СТТ, чем СДТ. А льтернативны е аллоген н ы е м а­ Такой подход может быть предпочти тельн ы м ,
териалы , н ап ри м ер бесклеточны й кож ны й м а­ поскольку позволяет избеж ать создан и я донор­
трикс10 и л и структуры , п олучен н ы е с помощ ью ской области и связан н ы х с этим дискомфорта
методов биоинж енерии и аллоген н ы х фибро- и боли.1-2
бластов,11 характеризую тся вы раж енной поте­
рей объем а (более 50 %), но значительно сн и ж а­
ют дискомфорт п ац и ен та и з-за отсутствия
донорской зоны. Тем не менее ком бинирование

265
• • • • Перспективы совершенствования пластических операции после реконструктивных вмешательств

17.2 Литература
1. Sanz М, Lorenzo R, Aranda JJ, M artin С, Orsini M. Clinical 8. Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, et al. Patient morbidity
evaluation of a new collagen matrix (Mucograft prototype) and root coverage outcome after subepithelial connective
to enhance the width of keratinized tissue in patients with tissue and de-epithelialized grafts: a comparative
fixed prosthetic restorations: a randomized prospective randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol
clinical trial. J Clin Periodontol 2009;36:868-876. 2010;37:728-738.
2. Lorenzo R, Garcia V, Orsini M, M artin C, Sanz M. Clinical 9. Thoma DS, Benic GI, Zwahlen M, Hammerle CH, Jung
efficacy of a xenogeneic collagen m atrix in augmenting RE. A systematic review assessing soft tissue
keratinized mucosa around implants: a randomized augm entation techniques. Clin Oral Implants Res
controlled prospective clinical trial. Clin Oral Implants 2009;20(suppl 4):146-165.
Res 2012;23:316-324.
10. Wei PC, Laurell L, Geivelis M, Lingen MW, Maddalozzo
3. Lang NP, Loe H. The relationship between the width of D. Acellular dermal m atrix allografts to achieve
keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol increased attached gingiva. Part 1. A clinical study. J
1972;43:623-627. Periodontol 2000;71:1297-1305.

4. Urban IA, Lozada JL, Nagy K, Sanz M. Treatment of 11. McGuire MK, Scheyer ET, Nevins ML, et al. Living
severe mucogingival defects w ith a combination of strip cellular construct for increasing the w idth of keratinized
gingival grafts and a xenogeneic collagen matrix: a gingiva: results from a randomized, within-patient,
prospective case series study. Int J Periodontics controlled trial. J Periodontol 2011;82:1414-1423.
Restorative Dent 2015;35:345-353.
12. Rateitschak KH, Egli U, Fringeli G. Recession: a 4-year
5. Vignoletti F, Nunez J, Discepoli N, et al. Clinical and longitudinal study after free gingival grafts. J Clin
histological healing of a new collagen m atrix in Periodontol 1979;6:158-164.
combination w ith the coronally advanced flap for the
13. Orsini M, Orsini G, Benlloch D, A randa JJ, Lazaro P, Sanz
treatm ent of Miller class-I recession defects: an
M. Esthetic and dimensional evaluation of free connective
experimental study in the minipig. J Clin Periodontol
tissue grafts in prosthetically treated patients: a 1-year
2011;38:847-855.
clinical study. J Periodontol 2004;75:470-477.
6. Thoma DS, Villar CC, Cochran DL, Hammerle CH, Jung
14. Park, J. B. Increasing the w idth of keratinized mucosa
RE. Tissue integration of collagen-based matrices: an
around endosseous implant using acellular dermal
experimental study in mice. Clin Oral Implants Res
m atrix allograft. Implant Dent 2006;15:275-281.
2012;23:1333-1339.
15. Herford AS, Akin L, Cicciu M, Maiorana C, Boyne PJ. Use
7. Buser D, Chen ST, Weber HP, Belser UC. Early implant
of a porcine collagen matrix as an alternative to
placement following single-tooth extraction in the
autogenous tissue for grafting oral soft tissue defects. J
esthetic zone: biologic rationale and surgical procedures.
Oral Maxillofac Surg 2010;68:1463-1470.
Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:441-451.

266
Перспективы
совершенствования
реконструктивных вмешательств

В этой кн и ге автор неоднократно отм ечал казаться удовлетворительны м и. Н апротив, п ри


слож ность и зн ачим ость сохранени я новообра­ увел и ч ен и и высоты альвеолярного гребня п ри ­
зован ной костной ткани . Более того, эта задача цельн ы е рен тген ограм м ы нам ного инф орм а­
является одной и з наиболее тр уд н овы п ол н и ­ тивнее, поскольку лю бая костная резорбция
м ы х в и м п лан тол оги и . С табильн ы й уровень сразу становится заметной.
костного гребня в области и м п лан татов гораз­ Во м н оги х к л и н и ч еск и х случаях, представ­
до ч ащ е наблю дается п ри их установке в н ати в ­ л ен н ы х в этой книге, результаты м огли быть
ную кость и л и п ри н ап р ав л ен н о й костной р е­ л учш е, и н и в одном случае они не б ы л и и д е­
ген ер ац и и в области одного зуба. Столь же ал ьн ы м и . Автор п о л у ч и л ц ен н ы й опы т во вре­
стабильны е результаты отмечаю тся п ри п рове­ м я д ли тельн ого наблю дения и ан а л и за и зм ен е­
д ен и и синус-лиф тинга, поскольку, несм отря на н и й после проведенн ы х вмеш ательств, что
зн ач и тел ьн ы й объем н овообразованной кости, п озволило усоверш енствовать используем ы е
гребень альвеолярного отростка обы чно сохра­ м етодики. В том числе это касается сохранения
нен. н овообразованной костной ткан и с помощ ью
При ан ал и зе литературы и л и докладов ч и та­ поверхностного слоя м едленно резорбируем ого
тели и слуш атели долж н ы обращ ать вн и м ан и е костного м атериала. Ещ е недавно автор, как и
н а особенности представления кл и н и ч ески х м ногие коллеги, во врем я установки и м п л а н т а ­
случаев и сроки наблю дения. В больш инстве тов после реконструкти вн ы х вм еш ательств
и сследований для д инам ического контроля проводи л дополн и тельн ую н ап равл ен н у ю
прим еняю тся п ери ап и кал ьн ы е рен тген ограм ­ костную регенерацию (НКР) с использован и ем
мы. Тем не менее такие сн и м ки не позволяю т ксеногенного костного м и н ер ал а (ККМ) и кол-
вы явить дефекты вестибулярной кости в обла­ лагеновой м ем браны , однако результаты тако­
сти и м п лантата, поэтом у результаты рекон­ го подхода н еп редсказуем ы и в больш и н стве
структивны х вмеш ательств, н ап равл ен н ы х случаев части ц ы ККМ м и гр и р о вал и через м я г ­
только н а у вели чен и е то л щ и н ы гребня, могут кие ткан и (см. рис. 17-1-28, 17-1-46-17-1-49), а

267
Перспективы совершенствования реконструктивных вмешательств

Т а б л и ц а 18-1. У вел и чен и е вы со ты кости


н а д и м п л а н т а т а м и в р а зн ы е сроки 18.1 Клинические случаи:
п осле и х устан о вк и

Срок после Число Среднее


долгосрочные результаты
им плантации промежутков увеличение
м еж ду высоты кости, м м
и м пл антатам и Автор с коллегам и опубликовали долгосрочны е
результаты п рим ен ен ия указанного ранее под­
И сходно 12 2,21 ±1,21 хода в серии к л и н и ч еск и х случаев и подтверди­
л и стабильность у вел и чен и я гребня в течение
12 м есяц ев 9 1,20 ±1,46
7 лет после п ротези ровани я (см. табл. 18-1).1
Уровень кости определяли н а п ери ап икаль-
24 м еся ц а 9 1,69 ±0,76
ны х рентген ограм м ах по методу п араллельны х
36 м есяц ев 7 1,40 ± 0,99 лучей с помощ ью ImageJ64 (http://rsb.info.nih.
gov/ij/docs/install/osx.htm l). О дин исследователь
48 м есяц ев 7 1,82 ±0,81 (A. Monje) оценивал увели чен и е кости относи­
тельно платф орм ы и м п л ан тата в разн ы е вре­
60 м есяц ев 3 1,72 ± 1,41 м енн ы е п ром еж утки по расстоянию от п л ат­
форм ы до наиболее корональной точки
72 м еся ц а 4 1,37 ±1,08 и нтерпрокси м альной кости. Достоверность п о­
казателей подтвердили статистически с пом о­
84 м еся ц а 3 1,39 ± 1,21
щ ью коэф ф ициента кап п а Коэна.
Среднее увели чен и е высоты кости после
оп ерац и и (2,2 ± 1,21 против 1,2 ± 1,46 мм) зн ачи ­
тельно ум еньш алось через 12 месяцев после
п очти весь его п оверхностны й слой не и н те ­ п ротези рован и я (1,2 ± 1,46 против 1,39 ± 1,21),
грировался с костью. однако в д альн ей ш ем (вплоть до 84 месяцев по­
В результате автор переш ел к и спользова­ сле п ротезирования) уровень кости п р акти ч е­
нию смеси 30 % аутогенной костной струж ки ски не изменялся.
(АКС) и 70 % ККМ д л я д оп олн и тельн ой НКР в
области и м п лан татов после проведенн ой ранее
р екон струкц и и гребня. Кроме того, д л я у л у ч ­
ш ен и я состояния м я гки х тканей в таких слу­ 18.2 Репрезентативный
ч аях автор п ри м ен яет ком би н ирован н ую п л а­
сти ку (см. главы 16 и 17).
клинический случай
Д алее представлен к л и н и ч еск и й случай, де­
м он стри рую щ и й использование обсуждаемого
протокола для зам ещ ен и я нескольких утрачен­
н ы х зубов (рис. 18-1).

268
18,2 Репрезентативный клинический случай • • •

Рис. 18-1. (1-36) Сохранение переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
(1) Правые центральный резец и клык удалены. Пациентка обратилась с просьбой изготовить
несъемный протез. (2) Отмечается выраженный костный дефект с правой стороны верхней челюсти.
(3) Для восстановления симметричного костного контура использовали опорный винт
и нерезорбируемую мембрану с титановым каркасом (п-ПТФЭ)

269
Перспективы совершенствования реконструктивных вмешательств

Рис. 18-1 (п р о д о л ж ен и е). (4) Под мембрану поместили костную смесь. (5 и 6) Вид после фиксации
мембраны. Помимо реконструктивного вмешательства провели синус-лифтинг. (7) В мезиальной части
костная смесь не перекрыта нерезорбируемой мембраной. (8) Коллагеновая мембрана перекрывает
костный материал. (9) Еще одна коллагеновая мембрана адаптирована в дистальной части дефекта,
формируя новый бугор и перекрывая костное окно. Пластика по типу «мумии»

270
1.2 Репрезентативный клинический случай

Рис. 18-1 (п р о д о л ж ен и е). (10) Клиническая картина через 9 месяцев после вмешательства.
(11 и 12) Вид непосредственно перед удалением нерезорбируемой мембраны. (13) Удаление мембраны.
(14) Новообразованная костная ткань. (15) Препарирование костных лож для установки имплантатов

271
Перспективы совершенствования реконструктивных вмешательств

Рис. 18-1 (п р о д о л ж ен и е). (16) Вид после установки имплантатов. Отмечается неблагоприятное
качество костной ткани. (17) Окклюзионный вид после дополнительной НКР с использованием
АКС (30 %) и ККМ (70 %). (18) Вид после адаптации коллагеновой мембраны

272
18.2 Репрезентативный клинический случай

21 22

Рис. 18-1 (п р о д о л ж ен и е). (19) Клиническая картина через 2 месяца после имплантации и НКР.
(20) Пересадка СТТ поверх имплантатов для увеличения толщины десны.
(21-23) Выраженное корональное смещении СДС. (24) Вестибулярный вид MACJI

273
Перспективы соверш енствования реконструктивных вмешательств

29

Рис. 18-1 (продолжение). (25) Окклюзионный вид MACJI. (26) Получение ленточного СДТ.
(27 и 28) Пересадка СДТ и КМ. (29) Через 2 месяца отмечается увеличение зоны КД и глубины
преддверия полости рта

274
18.2 Репрезентативны й клинический случай • • •

г«
Г^ ' .
' \
\ , К
i * ’'4 ’* L
* ■*

'j

Рис. 18-1 (продолжение). (30) Окклюзионный вид через 2 месяца после пластики мягких тканей.
(31 и 32) Вид после фиксации окончательных протезов

275
Перспективы соверш енствования реконструктивных вмешательств

Рис. 18-1 (продолжение). (33) Вид после завершения лечения крупным планом. Отмечается
гармоничное сочетание протезов с опорой на зубы и имплантаты. (34) Панорамная рентгенограмма
подтверждает стабильный уровень кости. В дистальных отделах нижней челюсти использовалась
методика Sausage Technique (см. главу 11). Зубы были восстановлены цельнокерамическими коронками
и керамическими винирами. (35) Через 3 года после завершения лечения отмечается уровень кости
корональнее платформ имплантатов

276
18.2 Репрезентативны й клинический случай

Рис. 18-1 (окончание). (36) Улыбка пациентки. Отмечается симметричная поддержка губы,
в том числе в области проведенного реконструктивного вмешательства

Выводы из представленного клинического случая

1. В качестве альтернативы в данной ситуации 4. В результате хирургической ош ибки сформи­


можно было удалить оставшиеся зубы верх­ ровался тяж, напоминаю щ ей уздечку. При
ней челюсти и ограничиться установкой че­ пересадке двух ленточны х СДТ между н им и
тырех имплантатов для опоры несъемного оставался зазор около 1 мм, что позволило
полного протеза. Этот вариант обсудили с слизистой прорасти в направлении КМ. При
пациенткой, которая предпочла сохранить ж елании пациента такую уздечку можно ис­
зубы, несмотря на большую продолжитель­ сечь, однако только для получения л учш их
ность и травматичность лечения с использо­ слайдов этого делать не следует.
ванием реконструктивных вмешательств. 5. В данном случае использовали им плантаты
2. Новообразованная кость была относительно с внеш ним ш естигранником. Такое соедине­
низкого качества. По опыту автора, без до­ ние обычно связано с зам етны м ремоделиро­
полнительной НКР можно ожидать умень­ ванием прилегающей кости, чего, впрочем,
ш ения высоты гребня на 1,5-2 мм. не произошло. Вероятно, им плантаты с внут­
3. Дополнительная НКР позволила сохранить ренним соединением и смещ ением плат­
уровень кости, который находился корональ- форм были бы предпочтительнее. Как бы то
нее платформ имплантатов. н и было, полученны й результат и стабиль­
ность костного гребня являются оптим аль­
н ы м и для любого типа имплантатов.

277
Перспективы соверш енствования реконструктивных вмешательств

18.3 Выводы 18.4 Литература


П редставленная в этой главе серия к л и н и ч е ­ 1. Urban IA, Monje A, Wang HL. Vertical Bone Ridge
Augmentation and Soft Tissue Reconstruction for the
ских случаев подтверж дает долгосрочную ста­
Anterior Atrophic Maxillae: A Case Series. Int J
бильность п олуч ен н ы х результатов, но для Periodontics Restorative Dent 2015;35:613-623.
окончательны х выводов необходим ы ран д ом и ­
зи рованн ы е контролируем ы е кл и н и ч еск и е ис­
следования.

278
Моделирование
гармоничного десневого контура
с помощью имплантатов

Как уже неоднократно отмечалось, эстети че­ вида. М еж ду тем больш инство п ациентов п ред­
ский результат и м п лантологического л ечен ия в почли бы зам естить каж д ы й утрач ен н ы й зуб
переднем отделе верхней челю сти превалирует отдельн ы м и м п лан татом (рис. 19-1).
над ф ун кц и он альн ы м . В настоящ ее врем я л у ч ­ Стоматологам ещ е предстоит н аучиться
ш и й вариант восстановления целостности зуб­ прогнозируем о восстанавливать кость и м ягкие
ного ряда п ри отсутствии нескольких передних ткан и полости рта д л я п оддерж ан ия о п ти м ал ь­
зубов заклю чается в изготовлени и н есъем н ы х ного контура десны в течение длительного вре­
протезов с опорой н а и м п лантаты . При этом мени, но оп исанны е ранее реконструктивны е и
кл и н и ц и сты долж н ы стрем иться к достиж е­ пластические м етодики позволяю т добиться
нию как мож но более естественного внеш него удовлетворительны х результатов.

279
М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1. (1-56) Комплексное лечение, направленное на замещение зубов и восстановление контура
мягких тканей. (1) Улыбка пациентки на этапе ортодонтического лечения. Прогноз передних зубов
верхней челюсти крайне неблагоприятный. (2 и 3) Вид через 2 месяца после удаления четырех резцов

280
М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (4) Нерезорбируемая мембрана (р-ПТФЭ) фиксирована с нёбной стороны.
(5) Пространство под мембраной заполнили смесью АКС и ККМ. Аутогенную кость получили в области
ветви нижней челюсти

281
• • • М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (6) Окклюзионный вид дефекта, заполненного костной смесью.
(7 и 8) Вид после стабилизации мембраны. Левый край мембраны не полностью перекрывает дефект.
(9) После добавления костной смеси дефект перекрыли коллагеновыми мембранами.
(10 и 11) Двуслойное уш ивание раны

282
М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (12) Состояние через 9 месяцев после реконструктивного вмешательства.
(13 и 14) Вид мембраны перед ее удалением. (15) Отмечается нарастание костной ткани на поверхность
нерезорбируемой мембраны, что стало возможным благодаря комбинации разных мембран

283
Моделирование гармоничного десневого контура с помощью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (16 и 17) Достигнуто значительное увеличение толщины и высоты
костного гребня. (18) Хирургический шаблон установлен в полости рта

284
М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (19 и 20) Вид после установки четырех имплантатов в новообразованную
костную ткань. (21) С вестибулярной стороны дополнительно нанесли АКС (30 %) и ККМ (70 %)

285
| ^ М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (22 и 23) Коллагеновые мембраны стабилизированы


микрохирургическими швами. (24) Заживление через 2 месяца после имплантации и НКР.
(25) Вид после отслаивания слизистого лоскута. (26) Ушивание нёбной донорской зоны
компрессионными вертикальными матрацными швами. (27) Вид после фиксации СТТ

286
М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (28) Положение СТТ относительно хирургического шаблона.


(29 и 30) Отмечается значительное смещение до слизисто-десневого соединения. Мягкие ткани толще
в области пересадки СТТ. (31) Вестибулярный вид MACJI. (32) Вид после фиксации СТТ
и ленточного СДТ. (33) Справа от основного ленточного СДТ фиксировали еще один ленточный СДТ
меньшего размера

287
М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

>■ ■ ■ - ' ^ жWS- ? *

v rZ
4 - с '
Л' l i t
с
<v
- * 7f ^ 0 ,^ o
(/r •
«• * 4
* 4 /
• ЧЪ | ь
г/**'

34


:
.Ц?
/ v> 4 e *

'
*
x

35
i f И ||ь
* Ч

Рис. 19-1 (продолжение). (34) Вид через 2 недели после пересадки трансплантатов.
(35 и 36) Через 4 недели после трансплантации отмечается хорошее заживление тканей
М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (37-39) Периапикальные рентгенограммы на втором хирургическом этапе


имплантации. Для локализации заглушек под десной использовали иглу. (40) Рентгенограмма
после установки индивидуальных оттискных трансферов для получения окончательного оттиска.
Отмечается формирование костной ткани корональнее платформ имплантатов. (41) Контур мягких
тканей стабилен. (42) Четыре индивидуальных оксидциркониевых абатмента на модели.
Тонкая внутридесневая часть абатментов способствует стабильности прилегающих тканей.
(43 и 44) Четыре одиночные коронки (е.тах) с оптимальными проксимальными контурами

289
• • • М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (45) Четыре одиночные коронки на модели. (46) Коронки цементировали
на абатментах вне полости рта, чтобы фиксировать конструкции винтами
непосредственно к имплантатам. (47) Отверстия в коронках просверлили очень осторожно.
(48) Фиксированные к абатментам коронки. (49 и 50) Примерка коронок в полости рта

290
М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Д< \ ■ 4?

; \» \
'•Гу

Рис. 19-1 (продолжение). (51) Клиническая картина через 3 года после фиксации коронок.
(52) Вид через 4 года после протезирования. (53) Через 5 лет после протезирования сохраняется
стабильное состояние мягких тканей
19 М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (окончание). (54) Вид через 5 лет после лечения. (55 и 56) Контрольные
рентгенограммы через 3 года и 5 лет после протезирования. Сохраняется стабильный уровень кости.
(Опубликовано с разреш ения Quintessence Publishing из Urban IA, Monje A, Wang HL. Vertical ridge
augm entation and soft tissue reconstraction of the anterior atrophic maxillae: a case series. Int J Periodontics
restorative dent, 2015; 35: 613-623.)

292
М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов j Q

Выводы из представленного клинического случая

1. У молодой п ац и ен тк и в ан ам незе агрессив­ 5. Для у в ел и чен и я глубины преддвери я п о­


н ы й пародонтит. Н есмотря на это, удалось лости рта и ш и р и н ы КД использовали ком­
добиться зн ачительн ой реген ерац и и кост­ бин ац и ю СТТ и ленточного СДТ. В настоя­
ной ткани. Н уж но отметить, что рекон­ щее врем я в качестве альтернативы мож но
структивном у вм еш ательству п редш ество­ п ри м ен ять ком бинацию коллагенового м а­
вали несколько месяцев пародонтологиче- трикса и ленточного СДТ. Чем больш ая
ского л ечен ия и наблю дения. т о л щ и н а м ягки х тканей н у ж н а поверх и м ­
2. У молодых п ациентов с высокой л и н и ей плантата, тем м еньш его разм ера СТТ сле­
улы бки использование розовой керам и ки дует использовать. Этот п арам етр требуется
для ком пенсац ии дефекта альвеолярного план ировать заблаговременно.
отростка верхней челю сти часто неп рием ­ 6. Н есмотря н а то что соединение м еж ду и м ­
лемо. план татом и абатментом находится апи-
3. В дан ном случае с помощ ью коллагеновы х кальнее костной поверхности, уровень ко­
мембран удалось у вел и чи ть высоту альвео­ сти остается стабильны м. Н а рен тген ограм ­
лярного гребня н а 3 мм. Вероятно, это стало ме «прикрепление» сформ ировалось вбли­
возможно благодаря больш ой толщ и н е зи соеди н и н ен и я м еж ду и м п лан татом и
гребня после реконструктивного вм еш а­ абатментом.
тельства, что способствовало стаби ли зац ии 7. В д ан н ом случае использовались и м п л а н ­
костного м атери ала при повторной н ап р ав ­ таты с н аруж н ы м ш ести гран ни ком , а ко­
лен н ой костной регенерац ии (НКР). Если рон ки не бы ли ш и н и рован ы .
то л щ и н а гребня менее 8 мм, такого резуль­ 8. Т ип соединения не оказал отрицательного
тата н ельзя добиться без нерезорбируемой в л и я н и я н а стабильность кости. В настоя­
м ем браны с титановы м каркасом. щ ее время автор предпочел бы и м п л а н та­
4. Т ретья оп ерац и я закл ю ч ал ась в п ересад ­ ты с в н утрен н и м соединением и возмож­
ке со ед и н и тел ьн откан н ого тр ан сп л ан тата ностью см ещ ения п латф орм ы в надеж де
(СТТ), чтобы у в ел и ч и ть то л щ и н у зон ы ке- у л у ч ш и ть результат. В следую щ ей главе
р ати н и зи р о в ан н о й десн ы (КД) в области представлен к л и н и ч еск и й сл уч ай с п р и м е­
и м п л ан тато в как м и н и м у м н а 4 мм. О дно­ нением им енно таких им плантатов.
го СТТ мож ет бы ть недостаточно д л я п о ­
л у ч е н и я требуем ого результата.

293
Моделирование гармоничного десневого контура с помощью имплантатов

Увеличение высоты кости Увеличение объема десны

9 месяцев 2 месяца 1,5 месяца 2,5 месяца

Атрофия передней части Этап протезирования


альвеолярного отростка

СП сдт

Рис. 19-2. Хирургические этапы и хронология лечения

Д ля п олучен и я лучш его результата часто необ­ ней позволяет п олуч и ть стаби льны й эстетиче­
ходимо несколько хирургических вмеш ательств, ский и ф у н кц и о н ал ьн ы й результат п ротези ­
что увели чи вает продолж ительность и стои­ рован и я с опорой н а и м п лан таты в переднем
мость лечения, а такж е связан н ы й с н и м дис­ отделе верхней челю сти п ри ее вы раж енной
комфорт и риск ослож нений. Тем не менее опи­ атрофии. Кроме того, ком би н ац ия АКС и ККМ
сан н ы й протокол демонстрирует высокую обеспечивает надеж н ую поддерж ку и н тер п р о ­
эф фективность и относительную безопасность. кси м ал ьн ы м м ягки м тканям , и м и ти р у я есте­
В представленны х кли н и ч ески х случаях уда­ ствен н ы й контур десны .1 И все-таки для стро­
лось не только добиться значительного увел и че­ гого н аучного подтверж дения эф ф ективности
н и я уровня кости, но и сохранить его в течение представленного протокола необходимы р ан д о ­
длительного периода после протезирования. м и зи рован н ы е контролируем ы е кли н и ч ески е
Реконструктивное вмеш ательство с последую ­ исследования.
щ ей пластикой м ягки х тканей способствует мо­
делированию естественного контура десны в
области им плантатов.
Х ирургические этап ы и хронология м а н и ­ 19.1 Литература
п у л я ц и й представлены на рис. 19-2.
Цель пересадки СТТ заклю чается в у в ел и ч е­ 1. Urban I A, Monje A, Wang HL. Vertical Ridge
н и и зон ы КД и то л щ и н ы м ягки х тканей для Augmentation and Soft Tissue Reconstruction of the
A nterior Atrophic Maxillae: A Case Series 2015 Int J
ф орм и рован ия биологической ш и р и н ы без р е­ Periodontics Restorative Dent 2015;35:613-623.
м одели ровани я костного гребня.2 Считается,
2. Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periim plant
что то л щ и н а десны в области и м п лантатов mucosa. Biological width revisited. J Clin Periodontol
долж на составлять не менее 4 мм, но разм ещ е­ 1996;23:971-973.
ние СТТ непосредственно н ад и м п лан татом не 3. Pini Prato GP, Clauser C, Bertelli E, Agudio G, Cortellini P.
п риводит к увели чен и ю ш и р и н ы КД.3 Д ля это­ Clinical indications for the use of free autogenous grafts of
keratinized fibromucosa of the mouth. I. Periodontal
го требуется п ри м ен ять методику, оп исанную в indications [in Italian]. G Stomatol Ortognatodonzia
главах 16 и 17. 1983;2:45-50.
Т аким образом, использование реконструк­
ти вн ы х вмеш ательств и п ласти ки м ягки х тка­

294
Реконструкция
альвеолярного отростка
при полной адентии
верхней челюсти
И м плантологическое лечение п ри полной аден­ м и человека при полной утрате зубов.1 В част­
ти и верхней челю сти п редставляет собой до­ ности, они отм етили вы раж енное ум еньш ени е
вольно слож ную кли ни ческую задачу. Д ля ее т о л щ и н ы и высоты как переднего, так и боко­
успеш ного р еш ен и я и хирург, и ортопед долж ­ вых отделов альвеолярного отростка верхней
н ы хорошо пони м ать особенности резорбции челю сти, однако вы раж енность резорбционно-
альвеолярного отростка п ри утрате зубов. го процесса н а разн ы х участках варьировалась.
К авуд и Х ауэлл (Cawood и Howell) и зу ч и л и К лассиф икация Кавуда и Х ауэлла схем атич­
характер изм ен ен и й, п роисходящ их с челю стя­ но представлена н а рис. 20-1.

Рис. 20-1. Схема резорбции


и классификация по Кавуду
и Хауэллу

295
Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

жен с оп ределен н ы м риском.3Т ретий недостаток


заклю чается в особой важ ности удовлетвори­
тельной ги гиены полости рта. В результате
атроф ии и дополнительного иссечения альвео­
лярного отростка платф орм ы и м п лантатов рас­
полагаю тся сли ш ком апикально, что затрудня­
ет осущ ествление ухода.
В качестве альтернативы п ри вы раж енной
резорбции альвеолярного отростка мож но ис­
пользовать реконструктивны е вмеш ательства.
М ногие авторы реком ендую т тран сп лан тац и ю
Рис. 20-2. Установка имплантатов
после реконструктивного вмешательства аутогенны х костны х блоков по ти п у накладок,4
однако д ан н ы е об эфф ективности такого подхо­
Н уж но отметить, что степень резорбции да очень неоднородны и уступаю т н ап р авл ен ­
определяет выбор п л а н а л ечен ия в каж дом кон­ ной костной регенерац ии (НКР).5 Более того,
кретном случае. П рогрессирую щ ая атрофия скорость резорбц ии костны х блоков сильно
альвеолярного отростка может привести к его варьирует в зависим ости от донорской зоны .4
п ракти чески полной утрате вплоть до тела В ряде случаев п ри близком располож ении
верхней челюсти. верхнечелю стной п азухи одноврем енно с р е­
При вы раж енной атроф ии альвеолярного от­ кон структивн ы м вмеш ательством мож но п р о ­
ростка наиболее эф ф ективное лечение закл ю ­ вести синус-лифтинг.
чается в иссечении его части д л я создания от­ Н есмотря н а то что НКР не рекомендуется
н осительно ровного гребня и установки четы рех д ля реконструкции альвеолярного гребня на
и м п лантатов м еж ду верхнечелю стны м и п азу­ больш ом протяж ении, автор использует эту м е­
хам и. Такой подход назы вается «Все-на-Четы- тодику п ри вы раж енной атроф ии верхней че­
рех» (АП-оп-4) и успеш но п рим еняется во всем лю сти больш е 10 лет, в том числе одноврем енно
мире. Его удобство заклю чается в относитель­ с синус-лиф