Organización Europea de la Crohn y de la Colitis Revisión tópica

sobre la predicción, el diagnóstico y la gestión de la enfermedad de

Fibrostenosing Crohn

Abstracto
Esta revisión ECCO de la European Crohn and Colitis Organization [ECCO] se centró en la
predicción, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Crohn de fibros- tose. El
objetivo era lograr un consenso de expertos apoyado por evidencias que proporcionara
orientación para la práctica clínica.
Estenosis , gestión , consenso
Sección del problema:
 ECCO Revisión tópica

1. Introducción

El curso de la enfermedad de Crohn [CD] es frecuentemente complicado por estenosis

intestinales, que pueden ser fibróticas, inflamatorias o mixtas, dando lugar a estenosis y, en
última instancia, obstrucción sintomática. 1 , 2 Lafibrosis es una consecuencia de la
inflamación crónica local y se caracteriza por deposición excesiva de proteínas de la matriz
extracelular [ECM] producida por miofibroblastos activados. 3 , 4 pesar de los recientes
avances en la comprensión fisiopatológica de CD y una mejora significativa en terapias
anti-inflamatorias, los mecanismos que impulsan el desarrollo de complicaciones de la
enfermedad, incluyendo la formación de estenosis fibróticas, son menos conocidos. No
existe terapia anti-fibrótica específica. 5 A pesar de los avances terapéuticos en el
tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal [IBD] en las últimas dos décadas, la
incidencia de estenosis intestinales en CD no ha cambiado significativamente. 6 , 7 , 8 , 9 , 10 Hay
escasez de datos en esta área y actualmente no existe ningún estándar que pueda guiar a los
clínicos que tratan con esta condición.
Esto llevó a la Organización Europea de la Crohn y la Colitis (ECCO) a generar un grupo
de consenso de revisión tópica sobre el estricto CD. Dada la escasez de datos prospectivos
controlados en esta área, una revisión tópica es distinta de las guías de consenso ECCO y
tiene como objetivo proporcionar orientación en áreas clínicas que carecen de
evidencia. Para organizar el trabajo, los subgrupos se clasificaron en tres temas principales:
predicción, diagnóstico y manejo. Los grupos de trabajo realizaron una búsqueda
sistemática de la literatura de su tema con las palabras clave apropiadas, utilizando Medline
/ Pubmed y la base de datos Cochrane, así como sus propios archivos. El nivel de evidencia
[EL] fue calificado de acuerdo con el 2011 Oxford Center for Evidence-Based Medicine
[http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653]. Las declaraciones provisionales se publicaron
en un weblog. Las discusiones y el intercambio de la evidencia de literatura entre los
miembros del grupo de trabajo se realizó entonces en el weblog. Se realizaron dos rondas
preliminares de votación, seguidas de una revisión de las declaraciones. Los grupos de
trabajo se reunieron en Barcelona el 18 de febrero de 2015 para acordar las
declaraciones. Una declaración fue aceptada después de un acuerdo por al menos el 80%
de los participantes, denominada Posición de Práctica Actual, y numerada por
conveniencia en el documento.

Este trabajo refleja un esfuerzo conjunto de gastroenterólogos, radiólogos, cirujanos

colorrectales y científicos básicos. Proporciona orientación sobre la predicción, detección y
manejo de estenosis en pacientes con CD. Los líderes del grupo y sus grupos de trabajo
escribieron la sección final de cada subgrupo. Las declaraciones tienen la intención de ser
leídas en contexto con comentarios calificados, y no leídas aisladamente. El texto final fue
editado por coherencia de estilo por el comité directivo [FR y AD] antes de ser distribuido
y aprobado por los participantes. En varias áreas el nivel de evidencia es generalmente bajo,
lo que refleja la escasez de ensayos controlados aleatorios. En consecuencia, se incluye la
opinión de expertos cuando procede.

2. Predicción de fibroestenosis de la enfermedad

de Crohn

2.1. Definiciones
Posición actual sobre la fibrosis 1:

Fibrostenosing La enfermedad de Crohn se define por el estrechamiento luminal persistente

y puede incluir síntomas obstructivos [EL 5]

La historia natural y el comportamiento de CD son muy heterogéneos. A pesar de que la

presentación inicial más común de CD es una enfermedad inflamatoria puramente no
complicada, dentro de los 10 años de diagnóstico, más del 70% de los pacientes con CD
desarrollan una complicación estricta o perforante. 11 , 12 , 13 , 14 Más de un tercio de los
pacientes con CD desarrollan un fenotipo de fibrostenosing distinto manifestado por
estrechamiento progresivo de la luz intestinal y signos clínicos de obstrucción
intestinal. 11 , 15 ,16 La enfermedad estricta y perforante, que puede coexistir en el mismo
paciente, representa la principal indicación para la cirugía en pacientes con
CD. 17 , 18 recurrencia de la enfermedad en el sitio de anastomosis, sin embargo, es común, y
la formación de estenosis recurrente también puede ocurrir. 19

Posición actual sobre la Fibrosis 2:

La fibrosis intestinal es una complicación común y grave de la enfermedad de Crohn, que

puede ocurrir en cualquier momento durante el curso de la enfermedad [EL3]. La fibrosis
intestinal, que afecta a todas las capas de la pared intestinal, se caracteriza por la
acumulación de proteínas de la matriz extracelular [ECM] y la expansión de las células
mesenquimatosas [EL3]

CD es un trastorno dinámico cuyo fenotipo puede evolucionar con el tiempo. 15Mientras que

la localización de la inflamación es una característica clínica relativamente estable, los
cambios en el comportamiento de la enfermedad se producen durante todo el curso de la
enfermedad. 11 , 12 , 14 , 16 Aproximadamente el 30-50% de los pacientes ya tienen estenosante o
penetrante enfermedad en el momento del diagnóstico, y de aquellos con enfermedad no
complicada en el momento del diagnóstico sobre medio desarrollará entonces o bien
estenosante o penetrantes complicaciones durante el seguimiento -arriba. 14La fibrosis
intestinal y las estenosis, dada la naturaleza transmural del CD, afectan a todas las capas de
la pared intestinal con espesamiento histomorfológico.
Posición actual sobre la fibrosis 3:

Intestinal fibrosis can result in stricturing Crohn’s disease. Stricturing and penetrating
disease can commonly co-exist in the same patient [EL4]

Puede existir una superposición entre la estricta y penetrante enfermedad, ya que las fístulas
internas pueden complicar la estenosis intestinal de larga duración, y muchos pacientes
sometidos a cirugía para obstrucción intestinal se encontrarán con fístulas entero-
entéricas. 20 , 21 , 22 se cree fístulas para desarrollar en las regiones de grosor completo
inflamación de la pared del intestino en una región de alta presión aguas arriba de una
estenosis, 17 , 23 , pero los datos prospectivos que apoyan esta faltan. En un estudio, el valor
predictivo positivo de las fístulas en la predicción de estenosis fue del 86,2%. 24 Se cree que
también ampliamente estenosis, una vez presentes, son de forma progresiva con el tiempo,
pero los datos longitudinales para confirmar esta faltan.

Las localizaciones más comunes de estenosis clínicamente aparentes son el íleon y la

región ileocolónica, presumiblemente debido al menor diámetro del íleon en relación con el
colon. 25 , 26 Sin embargo, las estenosis pueden aparecer en cualquier sitio afectado por CD,
incluyendo el tracto gastrointestinal superior, el colon y el recto. La frecuencia y ubicación
de las estenosis probablemente siguen a la distribución de la inflamación: 40-55% de íleon
terminal y colon, 15-25% de colon solo, 25-40% exclusivamente de íleon y hasta 10% en el
tracto gastrointestinal superior; Pero faltan datos que apoyen esta hipótesis. 27 , 28 No hay
relación entre los síntomas y la progresión de las lesiones intestinales, Ya que las estenosis
y las fístulas pueden desarrollarse durante varios años con sólo síntomas leves o, en algunos
casos, sin ningún síntoma. dieciséis

Posición actual de la práctica sobre la fibrosis 4:

No existe un predictor preciso y específico para la fibrosis intestinal [EL5]. Las

características clínicas y biomarcadores no son estrictamente específicos para fibrostenosis,
sino más bien predecir un complicado o incapacitante Crohn enfermedad curso [EL3]

2.2. Predictores clínicos
En la actualidad se desconoce qué pacientes con CD desarrollarán un fenotipo de
enfermedad fibros- tótica y en qué momento pueden ocurrir estos cambios. Este
conocimiento es crucial para comprender la fisiopatología de la enfermedad. 5 , 12 , 29 , 30 La
capacidad de estratificar a los pacientes CD en poblaciones en riesgo puede permitir la
determinación del calendario de seguimiento y la intensidad de observación requerida en
pacientes con una mayor probabilidad de cambios fibrostenotic.

No existen predictores clínicos específicos ni precisos ni herramientas diagnósticas clínicas

para la fibrosis intestinal, y hasta la fecha ningún marcador genético o serológico de
fibrosis está en uso clínico de rutina. Las características clínicas y los biomarcadores no han
demostrado ser estrictamente específicos para fibrostenosis, sino que representan un curso
de CD complicado o incapacitante. 16 , 18 , 30

Varios factores clínicos, incluyendo el diagnóstico de CD con menos de 40 años, necesidad

de tratamiento con esteroides al diagnóstico, enfermedad fistulizante perianal, pérdida de
peso> 5kg, uso temprano de azatioprina o terapia con factor de necrosis tumoral [TNF],
tabaquismo, ileal terminal Enfermedad y ulceración profunda de la mucosa, han sido
identificados como predictivos de una enfermedad más agresiva y complicada, en lugar de
una predisposición subyacente para fibrosis intestinal, estenosis y
obstrucción. 2 , 18, 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 clasificaciones de CD, Tales como las Clasificaciones de
Viena y Montreal, se limitan a identificar la fibrosis después de que se ha vuelto
clínicamente significativa, de modo que estas categorías clínicas no son frecuentemente
predictores del fenotipo de la enfermedad sino simplemente descripciones del
comportamiento de la enfermedad bien después de la complicación. 26 , 39

2.3. Predictores de imágenes
Posición actual sobre la fibrosis 5:

La imagen transversal, la endoscopia o la histología no pueden predecir el desarrollo de la

fibrosidad de la enfermedad de Crohn [EL5]
Actualmente, ninguna modalidad de obtención de imágenes predice específicamente el
fenotipo CD. 18 , 30 El seguimiento del intestino delgado debario sólo puede determinar la
extensión y la gravedad del estrechamiento luminal. Las técnicas transversales de imagen,
como la tomografía computarizada [CTE] y la resonancia magnética [MRE], son
insuficientes, ya que sólo representan un punto específico en el tiempo. Son diagnósticos de
una estenosis [ver más abajo], pero no predictivos. La endoscopia [colonoscopia,
endoscopia de doble balón] puede detectar las lesiones de la mucosa y el estrechamiento
luminal, es decir, una estenosis después de que ya esté establecida 32, y hasta la fecha no se
ha descrito ningún rasgo histológico que predice específicamente fibrostenosis. Para
evaluar la progresión de la enfermedad en CD, una herramienta longitudinal, la puntuación
de Lémann, Ha sido propuesto para medir el daño estructural progresivo y acumulativo del
intestino, incluyendo fibrosis. 40 , 41 Este puntaje podría ser una herramienta eficaz para
evaluar la CD de fibroestenosis, ya que combina diferentes técnicas [MRE, endoscopia],
dependiendo de la localización de la enfermedad.

2.4. Predictores genéticos y epigenéticos

Posición actual sobre la fibrosis 6:

La presencia de varias variantes genéticas [sola o en combinación] se asocia principalmente

con la enfermedad de Crohn del intestino delgado y un fenotipo fibrostenotic [EL1 4]

La hipótesis de un origen genético responsable del comportamiento estricto en CD se apoya

en la reaparición de estenosis intestinales en algunos pacientes con CD sometidos a
resección intestinal en comparación con los pacientes con CD que nunca desarrollan una
estenosis en una vida útil. 18 , 29 , 30 La fibrosis es un proceso dinámico y multifactorial y se
desarrolla mediante interacciones entre factores genéticos y ambientales, con diferentes
polimorfismos genéticos que influyen en la fibrosis en modelos animales y en estudios de
casos y controles humanos. Los estudios sugieren que las variantes de genes que codifican
proteínas inmunorreguladoras, citoquinas pro- y antiinflamatorias y factores fibrogénicos
pueden afectar a la fibrosis intestinal del CD. 30 , 42 , 43 , 44
Las variantes en el dominio de oligomerización de unión a nucleótidos que contienen el gen
2 [NOD2] en CD con / sin variantes de receptores similares a Toll [por ejemplo TLR4] o
16L1 [ATG16L1] relacionadas con autofagia tienen un riesgo aumentado de fibrostenosis
del intestino delgado. 45 , 46 , 47 , 48fibroestenótica CD aparece también estar vinculada a otras
variantes genéticas, tales como los de la del receptor de interleucina 23 [IL23R] gen,
receptor de quimioquinas fractalquina CX3CR1 gen, metaloproteinasa de matriz [MMP] -3
gen, o rs1363670 locus cerca El gen de la interleucina [IL] 12B. 48 , 49 , 50 , 51 , 52 Las variantes
genéticas son marcadores prometedores, Pero su frecuencia de población es baja y
presentan una penetrancia incompleta. Llevar al menos una variante NOD2 / CARD15
aumentó el riesgo de CD estenosante (odds ratio [OR]: 1,94; intervalo de confianza del
95% [CI]: 1,61-2,34) y, más prominentemente, el riesgo de compromiso del intestino
delgado [OR: 2,53 ; IC del 95%: 2,01 - 3,16]. 45 , 47 Además, los pacientes con CD portadores
de variantes de genes NOD2 tienen una mayor necesidad de cirugía debido a una
enfermedad estricta y una mayor tasa de recurrencia postoperatoria. 46 variantes del receptor
tipo Toll, especialmente TLR4, están asociados con la enfermedad fibroestenótica intestino
delgado. 30 Dos polimorfismos del receptor de quimioquina fractalina CX3CR1 se asocian
con CD fibroestenótica, independientemente de NOD2. 50 , 52 Las variantes en el gen IL23R
están asociados con fibrosis CD, meramente enfermedad ileal. 49 Las metaloproteinasas de
matriz [MMP] son endopeptidasas implicadas en la degradación de la matriz extracelular
[ECM], y los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas [TIMPs] conservan
ECM. Polimorfismos de nucleótido único [SNPs] en MMP-3 aumentan el riesgo de
complicaciones estenóticas en CD. 51 En la actualidad, no se recomienda el uso rutinario de
pruebas genéticas para la predicción de CD fibroestenosante. Polimorfismos de nucleótido
único [SNPs] en MMP-3 aumentan el riesgo de complicaciones estenóticas en CD. 51En la
actualidad, no se recomienda el uso rutinario de pruebas genéticas para la predicción de CD
fibroestenosante. Polimorfismos de nucleótido único [SNPs] en MMP-3 aumentan el riesgo
de complicaciones estenóticas en CD. 51En la actualidad, no se recomienda el uso rutinario
de pruebas genéticas para la predicción de CD fibroestenosante.

La epigenética puede definirse como cambios mitóticos heredables en la función génica, no

explicados por cambios en la secuencia del ADN. 53 Los principales mecanismos
epigenéticos incluyen la metilación del ADN, la modificación de histonas, la interferencia
de ARN, y el posicionamiento de los nucleosomas. Micro RNAs [miRNA] son pequeños,
no codificantes RNAs de 18-25 nucleótidos que regulan el gen y la expresión de la proteína
mediante la represión de genes específicos de destino post-transcriptionally; MiRNA-200a
y miRNA-200b se sobreexpresan en el suero de fibroestenosing CD sujetos. 54Se ha
demostrado que los niveles de miR-29b se reducen en la mucosa que recubre el intestino
endurecido en pacientes con CD y que la regulación positiva del colágeno inducida in vitro
mediante la transformación del factor de crecimiento β [TGF-β] en los miofibroblastos CD
puede prevenirse mediante miR Transfección. Además, Se encontró que los niveles séricos
de miR-29 eran menores en pacientes con CD estricta en comparación con aquellos sin
estenosis, destacando así la utilidad potencial de miR-29 como un futuro biomarcador de la
fibros- tose. 55 Recientemente, se ha demostrado que los niveles séricos de miR-19a / b se
reducen en pacientes con EC con un fenotipo fibroestenosante. 56

Es de destacar que en un análisis multivariante se encontró que la asociación entre miR-29b

y un fenotipo estricto era independiente de las variables clínicas de confusión como la
duración de la enfermedad y la presencia de enfermedad ileal. 55 Actualmente no se
recomienda el uso rutinario de pruebas epigenéticas para la predicción de fibroestenosis.

2.5. Predictores serológicos
Posición actual sobre la Fibrosis 7:

Los pacientes con enfermedad de Crohn con una respuesta inmune humoral más fuerte
hacia los componentes microbianos son más propensos a desarrollar la enfermedad de
Crohn complicada más temprana, incluyendo la enfermedad fibrostenosing [EL1-3]

Se han detectado varios anticuerpos circulantes dirigidos contra péptidos microbianos en

pacientes con CD, tales como anticuerpos de la proteína C de la membrana externa
de Escherichia coli [anti-OmpC], anticuerpos anti-I2 de la secuencia asociada
a Pseudomonas [anti-I2], flaggelin anti-bacteriano Los anticuerpos anti-CBir1 [anti-CBir1]
y los anticuerpos anti-glicanos que incluyen anticuerpos anti- Saccharomyces
cerevisiae [ASCA], anti-anticuerpos anti-carbohidrato de Chitobioside [ACCA],
anticuerpos anti-carbohidrato anti-mannobiosido [ Anti - L], y anticuerpos anti -
carbohidrato de anti - quitina [anti - C]. 57 , 58 , 59 , 60 Estos anticuerpos se supone que se
originan a partir de una respuesta inmune anormal contra la microbiota luminal. 61 Se ha
demostrado que en ambos pacientes adultos y CD pediátrica, los anticuerpos
antimicrobianos en suero están asociados cualitativa y cuantitativamente con progresión de
la enfermedad a fibroestenosante / complicaciones fistulizante y mayor necesidad de
cirugía. 30 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 Un reciente meta-análisis, basado en 11 estudios, se centró en
cuatro anticuerpos [ASCA, anti-OmpC, anti-I2, y antiCBir1]. ASCA mostró la mayor
sensibilidad, Mientras que el anti-OmpC mostró la especificidad más alta para
complicaciones y cirugía. Además, el análisis de al menos dos anticuerpos antimicrobianos
fue más eficaz que cualquier anticuerpo único en la predicción de la progresión de la
enfermedad hacia complicaciones. 69 Sin embargo, no se ha demostrado que ninguno de los
anticuerpos antes mencionados sea capaz de discriminar fibrostenotic de comportamiento
penetrante [o específicamente predecir fibrostenosing CD], ni así predecir el desarrollo de
estenosis en pacientes CD. 70 , 71 Ninguno de los anticuerpos antes mencionados ha
demostrado ser capaz de discriminar fibrostenotic de comportamiento penetrante [o
específicamente predecir fibrostenosing CD], ni así para predecir el desarrollo de estenosis
en pacientes con CD. 70 , 71 Ninguno de los anticuerpos antes mencionados ha demostrado ser
capaz de discriminar fibrostenotic de comportamiento penetrante [o específicamente
predecir fibrostenosing CD], ni así para predecir el desarrollo de estenosis en pacientes con
CD. 70 , 71

Un estudio prospectivo pediátrico mostró que el riesgo de desarrollar un fenotipo estricto /

penetrante fue 11 veces mayor en pacientes CD con positividad serológica para anti-CBir1,
anti-OmpC, anti-I2 y ASCA en comparación con los niños seronegativos. 63 Estos hallazgos
fueron confirmados en un estudio posterior más amplio realizado a través de la detección de
anticuerpos anti-CBir1, anti-OmpC y ASCA. 66 En un pequeño estudio de cohorte
utilizando pacientes adultos, la presencia de anticuerpos anti-glicano fue predictivo de un
curso de CD más complicada sin la predicción de fibrostenosis específicamente. 59 Se
requieren más estudios prospectivos para aclarar si los anticuerpos circulantes, solos o en
combinación con otros biomarcadores,
Se han investigado varias moléculas de ECM y factores de crecimiento en el suero de
pacientes con CD como posibles biomarcadores de fibrosis intestinal en pacientes con CD,
incluyendo fibronectina, subtipos o propeptidos de colágeno, laminina, MMPs o TIMPs,
factor básico de crecimiento de fibroblastos [bFGF] Chitinasa 3 humana como 1 [también
conocida como YKL-40]. 71 , 72 Hasta la fecha , ninguno de estos marcadores ha demostrado
ser un factor predictivo de la CD fibroestenosante. Los niveles séricos de YKL-40, un
factor de crecimiento secretado por los macrófagos y neutrófilos activados, que estimulan a
los miofibroblastos a producir colágeno 73 , son más altos en los pacientes CD con un
fenotipo fibrostenosante, aunque estos resultados se derivan de estudios realizados en un
número relativamente pequeño de pacientes. 72 , 74 , 75 Se requieren más estudios prospectivos
para aclarar si las moléculas de ECM y factores de crecimiento se pueden usar para
predecir el curso de la enfermedad y el desarrollo de estenosis en CD. 76 , 77

3. Diagnóstico de la fibrosidad de la enfermedad de

Crohn

Posición actual sobre la fibrosis 8:

La imagen transversal tiene alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de

estenosis que afectan el intestino delgado o el colon [EL 2]. Se recomienda una distensión
óptima por contraste luminal oral y agentes antiperistálticos para evitar un diagnóstico
erróneo de las estenosis en CTE o MRE [EL 3]

Posición actual sobre la fibrosis 9:

Tanto la inflamación como la fibrosis a menudo se presentan en grados variables en las

estenosis sintomáticas, y la imagen transversal mediante ultrasonografía, TC o RM puede
ayudar a identificar la inflamación en los segmentos estenosis [EL 3]. Sin embargo,
actualmente ninguna modalidad de imagen transversal es capaz de determinar la
importancia clínica del componente fibrótico de la estenosis [EL 3]

La ecografía [US], CTE y MRE tienen alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico
de estenosis que afecta al intestino grueso o pequeño, y las respectivas exactitudes son
similares entre EE.UU., CTE y MRE. 78Considerando que la exactitud diagnóstica de MRE
y CTE requiere el uso de contraste luminal y agentes antiperistálticos para evitar
diagnósticos erróneos, su uso no es necesario en EE.UU. para detectar la estenosis, aunque
su detección aumenta cuando se administra el contraste oral. 79

La inflamación y la fibrosis en CD son transmurales y, por lo tanto, no pueden ser

evaluadas con precisión por endoscopia. En contraste, la imagen en sección transversal
puede detectar anomalías transmurales. Clásicamente, las estenosis asociadas al CD se han
dividido en inflamatorios y fibróticos con la esperanza de poder estratificar a los pacientes
para las terapias antiinflamatorias. Esta diferenciación parece poco realista ya que, en
diferentes series publicadas correlacionando hallazgos de imagen con histopatología, la
mayoría de las estenosis tienen un patrón mixto, con componentes tanto inflamatorios como
fibróticos. Cabe señalar que sólo algunas estenosis se clasificaron como «puramente
inflamatoria» o «puramente fibrótica» en la histopatología. La mayoría de ellos tenían una
importante superposición de diferentes grados de fibrosis e
inflamación, 18 , 80 ,81 , 82 , 83 , 84 , 85 , 86 , 87 y esta superposición representa un desafío importante para
detectar y cuantificar la deposición de fibrosis en la pared intestinal. Una dificultad
adicional es el hecho de que la ausencia de hallazgos radiológicos de inflamación en una
estenosis no predice la presencia de fibrosis tisular. 80 Una dificultad adicional es el hecho
de que la ausencia de hallazgos radiológicos de inflamación en una estenosis no predice la
presencia de fibrosis tisular. 80 Una dificultad adicional es el hecho de que la ausencia de
hallazgos radiológicos de inflamación en una estenosis no predice la presencia de fibrosis
tisular. 80

Sólo unos pocos estudios se han centrado en la identificación de los predictores

independientes de la fibrosis de la pared intestinal mediante imágenes transversales. El
patrón de eco estratificado estadounidense [diferentes ecogenicidades en diferentes capas
de la pared intestinal] en el sitio de las estenosis se ha asociado con la deposición de
colágeno, pero estos datos no han sido aún más validados. 88 Chiorean et al. Encontró que la
presencia de fibrosis se asoció con lesiones estenóticas detectadas por CTE, pero no
proporcionó ninguna información sobre el grado de inflamación y fibrosis en lesiones
estenóticas. 81 MR tiene un contraste superior de tejidos blandos para la caracterización de
los tejidos de la pared intestinal. Dos estudios utilizando MRE con T1 y T2 secuencias
convencionales produjeron resultados contradictorios para la fibrosis caracterización
utilizando T2 señal, El grosor de la pared y el patrón de mejora del gadolinio. 82 , 87 Una
publicación más reciente reveló que el porcentaje de ganancia usando el aumento de
gadolinio entre 70 y 7 min en MRE es paralelo al grado de fibrosis independientemente del
grado de inflamación, siendo así un método confiable para detectar la presencia de fibrosis
severa tanto para el estenoticismo Segmentos no estenóticos. Este último estudio propuso
una nueva clasificación de la estenosis que combina diferentes grados de fibrosis e
inflamación, basada en la ganancia de aumento y la presencia de úlceras,
respectivamente. 84 A pesar de los esfuerzos para detectar y cuantificar la fibrosis en la
pared del intestino y su asociación de intestino daño irreversible, 89 el significado clínico de
la fibrosis y, en particular,

Las nuevas modalidades de imagen no se usan rutinariamente en la práctica clínica y

pueden estar sujetas a limitaciones en la estandarización de técnicas o en post-
procesamiento. RM con contraste dinámico mejorado [DCE] técnica identificada en los
seres humanos una correlación entre la fibrosis, y la mejora máxima y la pendiente inicial
de aumento. La transferencia de magnetización MR [MT-MR] es potencialmente más
sensible que la RM convencional a los cambios en el contenido de colágeno. La imagen de
MT-RM tiene una buena correlación con el grado de deposición de colágeno en la pared del
colon en un modelo de rata independientemente del grado de inflamación. 90 , 91 Por último,
la elastografía US [USE] ofreció resultados prometedores para diferenciar diferentes grados
de deposición de fibrosis utilizando modelos animales. 92 , 93 USE detectó en especímenes de
intestino humano ex vivo un aumento en las mediciones de velocidad de onda de corte
cuando existía fibrosis intestinal transmural. Sin embargo, los mismos resultados sugirieron
que USE podría ser menos capaz de diferenciar la fibrosis no transmural ligera a moderada
de la enfermedad temprana, predominantemente inflamatoria. 94

Current Practice Position on Fibrosis 10:

The presence and degree of fibrosis cannot be evaluated by biomarkers, endoscopy, or

histology [EL5]
Un biomarcador definido como "una característica que se mide y evalúa objetivamente
como indicador de procesos biológicos normales, procesos patogénicos o respuestas
farmacológicas a una intervención terapéutica" 95sería deseable evaluar específicamente la
presencia y el grado de fibrosis intestinal. Dada su estabilidad, los fabricantes genéticos
parecen ser candidatos prometedores en CD fibroestenótica. 71 variantes de genes NOD2 se
evaluaron como marcadores de pronóstico para la estricta CD [véase más
arriba]. La especificidad, sin embargo, es baja, dado que se informó que los alelos estaban
asociados con una manifestación de la enfermedad ileal y complicaciones
fistulizantes. 45 Los anticuerpos séricos dirigidos contra péptidos microbianos están
asociados con un curso de CD más complicado, Pero no específicamente con un fenotipo
fibrostenotic. Los estudios disponibles no se realizaron para diferenciar entre estrictos y
penetrar las complicaciones de la enfermedad o no alcanzaron altas tasas de
especificidad. 70 , 71 , 96 , 97

Posición actual sobre la fibrosis 11:

No se dispone de un sistema de puntaje histopatológico validado para calificar la gravedad

de la fibrosis intestinal [EL5]

Las estenosis intestinales muestran característicamente el engrosamiento de todas las capas

de la pared intestinal. Los especímenes histológicos demuestran islas de células de músculo
liso en la submucosa con deposición de colágeno denso, así como la disrupción y expansión
de la mucosa muscular. 4 , 98 , 99 , 100 Los septos de colágeno se extienden a través de una
muscularis propia desorganizada y engrosada. El colágeno es el componente ECM principal
y se han identificado varios subtipos, cada uno con diferentes funciones. El intestino
estomacal se caracteriza por un aumento en el colágeno total, y también en la cantidad
relativa de los tipos III y V. El colágeno tipo III tiene una mayor propensión a la
contracción. Durante la cicatrización normal de la herida, cuando la deposición de colágeno
es rápida, La relación de colágeno tipo III al colágeno tipo I se incrementa. Esto puede
definirse como la fase temprana de la fibrosis, caracterizada por un aumento en la
acumulación de colágeno tipo III en relación con el colágeno tipo I. Por el contrario,
durante la fase tardía de la fibrosis cuando disminuye la deposición de colágeno activo, la
proporción de colágeno tipo III Al colágeno tipo I disminuye. 101 Además, en CD se ha
observado un aumento significativo en el contenido de fibra de colágeno de la submucosa
de tipo III en el intestino estenosado, con un aumento particular en el aspecto externo de la
submucosa. 102 Esto sugiere que el colágeno tipo III, presente en el intestino delgado
espesado, puede contribuir al significado funcional de la estenosis reduciendo el
cumplimiento de la submucosa. Fibronectina, una glicoproteína estructural, También se
sobreexpresa en sitios de estenosis de CD. Tenascin, un componente del ECM sintetizado
por los fibroblastos, las células del músculo liso, y miofibroblastos, es altamente aumentado
en CD inactivo. 103 En la mucosa colónica normal, la inmunoreactividad de la tenascina se
limita a la membrana basal del epitelio superficial intercristal y de la mucosa
muscular. Normalmente no está presente alrededor de las criptas. 99

La acumulación de miofibroblastos y alteraciones de los nervios inducen la obliteración

fibromuscular de la submucosa, asociada con el engrosamiento de la muscular propia, lo
que resulta en trastornos de la motilidad. 104 , 105 Lamuscularización de la submucosa es una
característica común de la CD de larga duración "quemada". 106 muscularización obliterante
de la submucosa [USME] se ha observado en aproximadamente un tercio de las pequeñas
muestras de resección intestinal de CD, por lo general en estenosante enfermedad. El OMUS
está especialmente asociado con las estenosis del intestino delgado, las cuales están
estrechamente asociadas con fibrosis submucosa. 106 Hipertrofia del músculo intestinal
secundaria a la obstrucción intestinal se asocia con aumento del contenido de colágeno,

La deposición excesiva de ECM y su contracción anormal conducen a formación de

cicatrices, distorsión del tejido y, en última instancia, obstrucción intestinal. Además, los
estudios histológicos indican que la cantidad de islas de fibroblastos dentro de estenosis
asociada a CD se correlaciona con la expresión de citoquinas profibróticas y proteínas de
matriz extracelular. 107 , 108 , 109 Hasta la fecha, no se dispone de un sistema de puntuación
histopatológico validado para determinar la gravedad de la fibrosis intestinal. 18 sistemas de
puntuación clínica se correlacionan en alguna medida con la inflamación intestinal, pero no
con fibrosis. De hecho, la aparición de estenosis puede confundir el índice de actividad CD.

4. Manejo de la enfermedad de Crohn fibrosante

4.1. Tratamiento médico de la enfermedad de
Crohn fibrosante
Posición de Práctica Actual sobre Fibrosis 12:

Los pacientes con obstrucción intestinal confirmada deben ser hospitalizados y tratados por
un equipo multidisciplinario [EL5]

Posición actual sobre la fibrosis 13:

El manejo de la estricta enfermedad de Crohn depende de la localización / longitud, el

grado de inflamación concomitante y las características que lo acompañan, como absceso,
flemón o displasia [EL3]

Los pacientes con sospecha de obstrucción intestinal deben ser manejados por un equipo
multidisciplinario compuesto por un gastroenterólogo, un cirujano colorrectal, un radiólogo
y, si es necesario, un patólogo. Estos pacientes deben ser hospitalizados y tratados con
descompresión gastrointestinal nasogástrica, reposo intestinal, líquidos intravenosos
[solución salina al 0,9% o solución de Ringer lactada para la repleción de volumen
intravascular] y reposición de electrolitos guiada por los resultados de las pruebas. Los
pacientes con signos de peritonitis deben ser vistos por un cirujano inmediatamente. Los
pacientes deben someterse a una evaluación con imágenes transversales para evaluar una
posible estenosis de la localización, la longitud, el grado de inflamación concomitante y las
características que lo acompañan, como absceso, flemón o signos de malignidad, ya que
esto afecta el enfoque de manejo .

Posición actual sobre la fibrosis 14:

Los pacientes deben someterse a una evaluación para evaluar la presencia de inflamación
en la estenosis. La terapia antiinflamatoria sólo debe considerarse si la estenosis tiene un
componente inflamatorio [EL4]

Además de la administración conservadora mencionada anteriormente, las estenosis

intestinales históricas en CD se han tratado mediante corticosteroides orales e intravenosos
y, en el caso de síntomas intratables, resección intestinal. Con la aparición de
inmunosupresores, como la azatioprina [AZA] / 6-mercaptopurina [6-MP] y los productos
biológicos [p. Ej., Anti-TNF], existen otras opciones de terapia médica. 110

En la actualidad, se usan diversas modalidades para tratar de discriminar las estenosis

médicamente responsivas con un componente inflamatorio de aquellas que no tienen, como
la citada imagen [CTE, MRE] y el laboratorio [CRP, ESR] y las heces [calprotectina fecal]
Biomarcadores. A pesar del uso generalizado de corticosteroides, los datos que apoyan su
utilidad son limitados. Yaffe y sus colegas informaron de su experiencia con el manejo no
operatorio de la obstrucción intestinal aguda en 26 pacientes con CD. En todos los
pacientes excepto uno, la obstrucción fue aliviada dentro de las 72 horas usando un régimen
que incluía dieta líquida clara, tubo del intestino delgado, nutrición parenteral total,
prednisona, líquidos intravenosos y hormona adrenocorticotrópica cristalina
intravenosa. De los 26 pacientes, el 75% experimentó al menos un segundo episodio
durante un seguimiento medio de 52 meses, Todos los cuales respondieron de nuevo a la
gestión médica; 46% de los pacientes eventualmente fueron sometidos a cirugía electiva. Si
los pacientes permanecieron libres de obstrucción después del episodio inicial durante al
menos 8 meses, el riesgo de cirugía después fue sólo de 17%, lo que indica que la terapia
médica puede, en última instancia, prevenir la cirugía en una proporción clínicamente
significativa de los pacientes. 111

Inicialmente hubo cierta preocupación con respecto al uso del tratamiento anti-TNF
infliximab [IFX] en pacientes con estenosis establecidas, basándose en dos informes
retrospectivos. 112 , 113 Posteriormente esto fue cuestionado por un estudio de 15 CD pacientes
con síntomas obstructivos, tratados con IFX. La ecografía de contraste intestinal pequeño
no mostró ninguna progresión de las estenosis y, en el 80% de los pacientes que
respondieron a IFX, la estenosis retrocedió completamente. 114 que es más importante, los
datos de un gran número de pacientes del registro TREAT y el acento que infliximab
ensayo de mantenimiento no mostraron un aumento del riesgo de la aparición clínica de la
estenosis. 115 Una revisión reciente sobre este tema llegó a la misma conclusión. 116 Más
recientemente, El GETAID informó sobre el uso de adalimumab [ADA] en las estenosis
sintomáticas del intestino delgado en CD en un estudio de cohorte observacional
prospectivo, multicéntrico. En la semana 24, el 61% de los pacientes estaban libres de
esteroides, no requerían dilatación ni cirugía y no informaron ningún evento adverso. Más de la
mitad de los respondedores estaban libres de dilatación o cirugía incluso en el año 2. 117
 Por lo tanto, el anti-TNF parece ser una opción
de tratamiento valiosa en pacientes dependientes de esteroides que presentan obstrucción
intestinal. Esto es apoyado por una cohorte observacional de 11 pacientes CD, de los cuales
9 clínicamente respondió a anti-TNF. 118 No se dispone de datos sobre la eficacia de la
azatioprina o de la 6-mercaptopurina en la CD de rigurosidad. Estudio prospectivo de
cohortes observacionales. En la semana 24, el 61% de los pacientes estaban libres de
esteroides, no requerían dilatación ni cirugía y no informaron ningún evento adverso. Más de la
mitad de los respondedores estaban libres de dilatación o cirugía incluso en el año 2. 117
 Por lo tanto, el anti-TNF parece ser una opción
de tratamiento valiosa en pacientes dependientes de esteroides que presentan obstrucción
intestinal. Esto es apoyado por una cohorte observacional de 11 pacientes CD, de los cuales
9 clínicamente respondió a anti-TNF. 118 No sedispone de datos sobre la eficacia de la
azatioprina o de la 6-mercaptopurina en la CD de rigurosidad. Estudio prospectivo de
cohortes observacionales. En la semana 24, el 61% de los pacientes estaban libres de
esteroides, no requerían dilatación ni cirugía y no informaron ningún evento adverso. Más de la
mitad de los respondedores estaban libres de dilatación o cirugía incluso en el año 2. 117
 Por lo tanto, el anti-TNF parece ser una opción
de tratamiento valiosa en pacientes dependientes de esteroides que presentan obstrucción
intestinal. Esto es apoyado por una cohorte observacional de 11 pacientes CD, de los cuales
9 clínicamente respondió a anti-TNF. 118 No se dispone de datos sobre la eficacia de la
azatioprina o de la 6-mercaptopurina en la CD de rigurosidad. Más de la mitad de los respondedores estaban libres de
dilatación o cirugía incluso en el año 2. 117
 Por lo tanto, el anti-TNF parece ser una opción de tratamiento valiosa
en pacientes dependientes de esteroides que presentan obstrucción intestinal. Esto es
apoyado por una cohorte observacional de 11 pacientes CD, de los cuales 9 clínicamente
respondió a anti-TNF. 118 No se dispone de datos sobre la eficacia de la azatioprina o de la 6-
mercaptopurina en la CD de rigurosidad. Más de la mitad de los respondedores estaban libres de dilatación o cirugía incluso en el año 2.
117
 Por lo tanto, el anti-TNF parece ser una opción de tratamiento valiosa en pacientes
dependientes de esteroides que presentan obstrucción intestinal. Esto es apoyado por una
cohorte observacional de 11 pacientes CD, de los cuales 9 clínicamente respondió a anti-
TNF. 118 No se dispone de datos sobre la eficacia de la azatioprina o de la 6-mercaptopurina en
la CD de rigurosidad.
Posición actual sobre la fibrosis 15:

No se dispone de fármaco con efecto anti-fibrótico intestinal específico comprobado [EL5]

Las opciones actuales de tratamiento (esteroides, fármacos inmunosupresores, terapias

biológicas) pueden aliviar las lesiones inflamatorias y los síntomas relacionados, pero
ninguno de ellos tiene un efecto antifibrótico directo y no pueden prevenir ni revertir la
fibrosis y estenosis intestinales establecidas que pueden presentarse años después de la
remisión De la inflamación activa. 6 , 7 , 8 , 9 , 119 , 120 , 121 , 122 , 123 Actualmente, no existe terapia
médica específica para tratar las estenosis intestinales fibróticas. 124

Posición actual sobre la fibrosis 16:

La dilatación endoscópica del globo, la estrinoplastia y la resección intestinal son opciones

de tratamiento razonables para estenosis cortas [EL4]

4.2. Tratamiento endoscópico de la enfermedad de

Crohn fibrosante
Si la terapia médica no logra mejorar los síntomas obstructivos, la dilatación endoscópica
del balón [EBD], la plastia y la resección son alternativas iguales en diferentes situaciones
clínicas. Las situaciones clínicas se discuten a continuación.

Posición actual sobre la fibrosis 17:

Las estenosis apropiadas, más cortas pueden ser tratadas con dilatación endoscópica del
balón [EL 2]. La dilatación endoscópica de balón tiene una alta tasa de éxito técnico y una
eficacia clínica favorable a corto y largo plazo con una tasa de complicación aceptable
[EL3].

La inflamación o ulceración en el sitio de la estenosis no es una contraindicación a la

dilatación endoscópica del balón [EL 3]
EBD se ha convertido en una modalidad aceptada para el tratamiento de selecto CD
estenosis. Las principales aplicaciones son estenosis cortas y aisladas al alcance de un
colonoscopio estándar, con muchas estenosis susceptibles de localización en el sitio de la
anastomosis ileocecal después de la resección ileocecal. 125 EBD es también factible en el
tracto gastrointestinal superior al alcance de un endosocope superior 126 o en el intestino
delgado medio vía enteroscopia asistida por globo. 25

Más comúnmente, a través del globo se utilizan globos [TTS] para alcanzar y dilatar
neumáticamente estenosis. En general, los informes disponibles son altamente heterogéneos
con respecto a las técnicas utilizadas, los tiempos de seguimiento y los puntos finales
aplicados. En una revisión sistemática y análisis de datos descriptivos agrupados de 33
estudios retrospectivos, incluidos 1463 pacientes con CD, la longitud de estenosis mediana
fue de 2 cm. Este análisis incluyó principalmente estenosis post-quirúrgicas y todos fueron
dilatados con TTS. La dilatación endoscópica [EBD] fue técnicamente exitosa en el 90% de
los casos. La eficacia clínica a largo plazo [mediana de seguimiento fue de 40,1 meses],
definida como libre de cirugía, se logró en el 69,2% de los pacientes. Una longitud de
estenosis de ≤ 5 cm se asoció con un resultado sin cirugía en un análisis multivariado
[hazard ratio [HR]: 2,5; Intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,4-4,4].

Los factores que influyen en el resultado después de la dilatación endoscópica de balón en

CD fibroestenótica son en gran parte desconocidos. La dilatación técnica
exitosa, 128 , 129 estenosis longitud ≤ 5 cm, 127 y ausencia de úlceras en la estenosis 130 se
asociaron positivamente con dilatación exitosa. Por el contrario, ni la PCR, ni la actividad
de la enfermedad endoscópica, ni el tratamiento médico después de la dilatación influyeron
en el curso de la enfermedad posterior en un estudio diferente. 131 Esto fue confirmado en un
análisis descriptivo de datos agrupados con 1463 pacientes, en los cuales la presencia de
inflamación no influyó en el resultado a corto o largo plazo y también no tener un efecto
sobre la tasa de complicaciones. 127 La mayoría de las observaciones se hicieron con
estenosis de las anastomosis. No se observó ninguna diferencia cuando se comparó la
eficacia de la dilatación a largo plazo o la probabilidad de supervivencia sin cirugía de
estenosis ingenua versus post-quirúrgica. 127
Posición actual de la práctica sobre la fibrosis 18:

La presencia de un absceso, flemón, fístula, displasia de alto grado o malignidad asociada

con la estenosis es una contraindicación para la dilatación endoscópica y la plastia [EL 3]

Cuando se dilata mecánicamente el intestino, la perforación es una preocupación válida. En

la revisión sistemática mencionada anteriormente, se observó una tasa de complicación
importante (definida como sangrado, perforación u hospitalización) del 2,7%. 127 Ninguno
de los factores ensayados, incluyendo la ubicación estenosis, tipo, longitud, actividad de la
enfermedad, el calibre del globo, la longitud, y la presión, se asocia con complicaciones. En
un ensayo controlado aleatorio (ECA) con 29 pacientes pediátricos con ED e inyección
intra-lesional de esteroides, no se reportaron complicaciones. 132Hasta donde sabemos, no se
ha reportado ninguna muerte directamente relacionada con el procedimiento.

El adenocarcinoma del intestino delgado es raro, pero si se pasa por alto puede ser
fatal. 133 Por tanto, el endoscopista debe tener un bajo umbral para tomar una biopsia antes
de EBD. No hay evidencia convincente de que tales biopsias mucosas aumenten el riesgo
de perforación con posterior dilatación con balón. 134

Posición actual sobre la fibrosis 19:

La inyección concomitante de corticosteroides, agentes anti-TNF o el uso de stents o

técnicas de corte no pueden recomendarse actualmente [EL3]

La inyección intra-lesional de esteroides se ha utilizado con éxito en otras estrictos

trastornos gastrointestinales, tales como estenosis péptica, corrosiva o anastomótica o
fibrosis post radioterapia. 135 , 136 , 137 , 138 La triamcinolona se considera un agente apropiado dado
su efecto local prolongado, que se cree que dura 3-4 semanas. 139

En las estenosis asociadas a CD, la mayor parte de la evidencia disponible es retrospectiva

y no controlada. En una revisión sistemática, el uso de la inyección de esteroides no hizo
ninguna diferencia en el resultado. 127 En un ECA prospectivo de un solo centro con 29
sujetos de CD pediátricos, las inyecciones intra-lesionales de triamcinolona después de
EBD condujeron a un mayor tiempo para re-dilatación ya cirugía en el grupo de esteroides
en comparación con placebo. Sin embargo, el tamaño de la muestra era pequeño y el
tiempo de seguimiento era corto. 132 A la inversa, un estudio prospectivo en 13 pacientes
con CD adultos se terminó temprano después de informar que la inyección de
triamcinolona provocó una necesidad más temprana de re-dilatación en comparación con el
placebo. 140 Sin embargo, en esta serie sólo se examinaron estenosis anastomóticas, las
restricciones eran posiblemente de larga data [8-30 años después de la cirugía], Y el diseño
multicéntrico podría haber influido en diferentes procedimientos endoscópicos entre
diferentes centros. Los informes de casos pequeños y no controlados evaluaron el uso de la
terapia intra-lesional de inhibidores de TNF con resultados alentadores. 141 ,142

La inserción endoscópica del stent metálico se ha probado en pocos pacientes. Se informó

que la tasa de éxito inicial era del 100%, pero las complicaciones mayores, como la
migración, la perforación o la fistulización, eran frecuentes [67% de los pacientes]. 143 En un
estudio de cohortes prospectivo con 11 pacientes, los autores concluyeron que la tasa de
complicaciones es demasiado alta para que sea una opción de tratamiento de rutina, incluso
cuando se utilizan stents extraíbles. 144 , 145 Los stents biodegradables podrían ser una
alternativa emergente. 146 , 147 Por último, la talla de la estenosis con un esfinterotoma que
complementa EBD ha sido reportada en un estudio sin aumento de complicaciones 148 , y
esta técnica se ha combinado con éxito con inyecciones de esteroides. 149 Un informe
preliminar indica que los pacientes que recibieron budesonida después de la dilatación en
contraposición a la dilatación solo tienen un mejor resultado. 150

Posición actual sobre la fibrosis 20:

La dilatación seriada de las estenosis recurrentes es eficaz y factible, y la elección entre

cirugía versus dilatación repetida debe hacerse basándose en la viabilidad técnica, el
intervalo sin síntomas y las preferencias del paciente [EL3]

Si los síntomas clínicos se repiten después de una dilatación endoscópica inicial de una
estenosis asociada a un CD, la re-dilatación es una opción. En dilataciones posteriores de la
misma estenosis, la eficacia clínica, así como el resultado a largo plazo parecen permanecer
sin cambios. 131 No hay indicación de que la tasa de complicaciones cambie dependiendo
del número de veces que una estenosis se dilata.
4.3. Manejo quirúrgico del fibrostenosing CD
Posición actual sobre la fibrosis 21:

Early surgery should be the preferred option for longer Crohn’s disease strictures in
symptomatic patients [EL3]

Agreement exists that localised ileocaecal, fibrostenosing CD is best treated with early
surgical resection in symptomatic patients unsuitable for endoscopic dilation [technically
not feasible or > 5 cm]. 18 , 127 , 151 , 152 , 153 , 154Early resection could prevent subsequent
complications [eg fistulisation and obstruction] in high-risk patients with isolated ileocaecal
CD, more effectively than prolonged medical treatment. Surgical recurrence after ileocolic
resection is to be expected in 10% after 5 years and 15–20% after 10 years. 155 ,158 Baudry et
al.159 retrospectively reviewed the charts of 132 patients having ileocolic resection. Those
who received scheduled ileocolonoscopy with tailored treatment had significantly lower
clinical recurrence rates at 5-year follow-up.

El momento quirúrgico para CD ileocecal fibroestenótica localizada es relevante. Aratari et

al.  160 compararon 83 pacientes que se sometieron a cirugía en el momento del diagnóstico
con 124 pacientes que fueron tratados primero médicamente y mostraron que el grupo de
cirugía temprana tenía una remisión clínica más larga con menos necesidad de fármacos,
independientemente del patrón de enfermedad, No penetrante, p = 0,37]. Latella et
al.  También informó que la cirugía realizada en el diagnóstico, en 115 pacientes con CD, se
asoció con un menor riesgo de cirugía de repetición y un tiempo más largo a la cirugía
después del diagnóstico, en comparación con 375 pacientes manejados
médicamente. 161 Estos resultados fueron confirmados en el estudio basado en la población
por Golovics et al.  162 y por Kulungowski et al.  163 en una población pediátrica. Algunos
estudios sugieren que la estenoscopia ileocolónica en pacientes seleccionados con CD del
íleon terminal es una alternativa viable, posiblemente a expensas de una mayor tasa de
recurrencia. 164

Posición actual sobre la fibrosis 22:

Las estenosis cortas del intestino delgado se tratan mejor con la técnica de Heineke
Mikulicz y estenosis más prolongadas con procedimientos similares a los de Finney o la
estrunturaplastia isoperistáltica [EL4]

En el intento de preservar la longitud intestinal y reducir el riesgo de fuga, los pacientes con
fibroestenosis de afectación yeyuno-ileal pueden ser manejados por medio de
estrenurasplastia. Campbell et al.  165 los clasificaron en láminas estrechas "convencionales"
[Heineke-Mikulicz y Finney] y "no convencionales". 166 , 167 , 168 , 169 existe Acuerdo que cortas
[<10 cm] estenosis se tratan mejor con la técnica Heineke-Mikulicz, y procedimientos que
Finney-similares son adecuados para las estenosis que oscilan entre 10 y 25 cm. 18 , 170Un
metaanálisis incluyendo 32 estudios y 1616 pacientes con más de 5000 strictureplasties no
mostraron diferencias en términos de complicaciones y recurrencias entre las técnicas
convencionales y no convencionales. 165 El riesgo estimado de recurrencia quirúrgica de
strictureplasty es del 35% en 4-8 años después de la cirugía. 165 , 171 Las indicaciones para las
estenosis no convencionales son estenosis múltiples y estrechas y los pacientes con riesgo
de intestino corto debido a resecciones intestinales anteriores. 151 , 152 , 153 , 168 , 172 ,173 Se ha
demostrado en un modelo geométrico 3D de que un tipo isoperistáltica de strictureplasty
induce menos estrechamiento luminal de dos strictureplasties Heinecke-Mickulicz en una
fila. 174 Las contraindicaciones son el mal estado nutricional y la sospecha de
adenocarcinoma o confirmada. 165 , 173 , 175 , 176 Algunos abogan por el uso rutinario de biopsias
de tejido. 175 En pacientes con un segmento de íleon terminal de larga duración, una
platoplastia de estrógea isoperistáltica modificada sobre la válvula ileocecal podría ser una
alternativa válida a la resección. 174 Las contraindicaciones son el mal estado nutricional y la
sospecha de adenocarcinoma o confirmada. 165 ,173 , 175 , 176 Algunos abogan por el uso rutinario
de biopsias de tejido. 175 En pacientes con un segmento de íleon terminal de larga duración,
una platoplastia de estrógea isoperistáltica modificada sobre la válvula ileocecal podría ser
una alternativa válida a la resección. 174 Las contraindicaciones son el mal estado nutricional
y la sospecha de adenocarcinoma o confirmada. 165 ,173 , 175 , 176 Algunos abogan por el uso
rutinario de biopsias de tejido. 175 En pacientes con un segmento de íleon terminal de larga
duración, una platoplastia de estrógea isoperistáltica modificada sobre la válvula ileocecal
podría ser una alternativa válida a la resección.
Posición de Práctica Actual sobre Fibrosis 23:

Cualquier estenosis del colon debe ser estudiado cuidadosamente debido al riesgo de
carcinoma pasado por alto [EL4]

Un estudio poblacional publicado recientemente sugiere que las estenosis del colon al
momento del diagnóstico o durante el seguimiento están asociadas con una probabilidad del
3,6% y 4,9% de cáncer colorrectal a los 5 y 10 años, respectivamente. 177 De acuerdo con el
consenso basada en la evidencia para la endoscopia ECCO en la EII, los pacientes con
estenosis detectadas dentro de los 5 años deben ser considerados en 'alto riesgo', y
someterse a una vigilancia colonoscopia anual. 178 En el colon CD-afectado, malignidad es
más frecuente y la incidencia es comparable a la colitis ulcerosa. 179 , 180 En un estudio
GETAID, se detectó displasia o cáncer en el 3,5% de los pacientes con EII que se
sometieron a cirugía para estenosis del colon. 181 strictureplasty por lo tanto, no se
recomienda en las estenosis de colon, Por las directrices de ECCO para la gestión de CD. 151

Posición actual sobre la fibrosis 24:

El abordaje laparoscópico en la enfermedad fibroestenótica es preferible debido a la

recuperación superior, mejor cosmesis, menos adherencias y hernias incisionales, y
similares tasas de recurrencia quirúrgica [EL1]

Los pacientes con CD ileocecal fibrostenosa localizada son los candidatos ideales para la
resección laparoscópica. 182 , 183 , 184 , 185 Las revisiones sistemáticas indican que la cirugía
laparoscópica se asocia con menos dolor, menor morbilidad y recuperación más rápida al
trabajo ya la vida cotidiana. 182, 184 , 185 , 186 , 187 , 188 Patel et al.  189 demostraron en su metanálisis
que los resultados a largo plazo con respecto a la recurrencia quirúrgica eran similares entre
cirugía abierta y laparoscópica. La hernia incisional se redujo en los pacientes tratados
laparoscópicamente. 189 Las tasas de conversión varían entre el 6% y el 10% 186 . Alves et
al.  190 sugieren que el riesgo aumenta en pacientes con enfermedad recurrente [OR 2] y
absceso intraabdominal o fístula [OR 15]. La cirugía laparoscópica de un solo puerto es una
alternativa válida para la resección laparoscópica multiportal. Gardenbroek et
al.  191evaluaron prospectivamente 63 pacientes CD con CD ileocecal, de los cuales 21 y 42
recibieron resección laparoscópica de un solo puerto y multiport, respectivamente. Los
autores demostraron que la resección ileocecal de un solo puerto resultó en dolor
postoperatorio reducido en comparación con la laparoscopia convencional. Las ventajas en
términos de resultados cosméticos se informaron en otras dos series retrospectivas. 192 ,

Posición actual sobre la Fibrosis 25:

El tabaquismo es un factor de riesgo para la recurrencia postoperatoria después de la

resección o la estrunciónplastia de la enfermedad de Crohn de fibroestenosis [EL4]

Fumar es el más fuerte y un factor de riesgo ampliamente aceptado para la recidiva

postoperatoria después de la resección o estrangularplastía para fibroestenosis CD. 122 , 194 Por
lo tanto , el fumar debe ser fuertemente desalentado.

Después de la resección quirúrgica, la optimización del tratamiento médico guiado por una
endoscopia oportuna es importante para prevenir la recurrencia de las complicaciones de la
enfermedad. Debería considerarse la posibilidad de seguir las directrices consensuadas
ECCO para el seguimiento después de la cirugía y el manejo médico de la CD en esta
situación.