Вы находитесь на странице: 1из 4

Агаев Г.Х., Джафаров С.А., Самедов П.М.

Закрытие обширного послеоперационного дефекта


брюшной стенки у грудного ребенка. //Детская хирургия, 2013, 6, 53-55.

Закрытие огромного послеоперационного дефекта брюшной полости у


грудного ребенка.
(Случай из практики).

Агаев Г.Х.*, Джафаров С.A., Самедов П.М.


Научно-исслеовательский Институт Педиатрии, Баку, Азербайджан*.
Клиника Лейлы Шыхлинской, Баку, Азербайджан.
Введение. Лечение больных с дефектом передней брюшной стенки после
абдоминальной операции, осложненной разлитым перитонитом и неоднократным
расхождением послеоперационной раны на фоне повышенного внутрибрюшного
давления, представляет собой сложную задачу. Нам представляется интересным,
нижеописанная история лечения больной с атрезией подвздошной кишки, у которой
ряд тактических и технических хирургических ошибок привели в итоге разлитому
перитониту, нагноению и расхождению послеоперационной раны, эвентерации
кишечника и возникновению огромного дефекта передней брюшной стенки. Ценой
огромных усилий удалось спасти жизнь больной.

Клинический случай. Больная Э.Н., (дата рождения 29.01.2010) в возрасте 2 дней


поступила в НИИ Педиатрии АР с признаками кишечной непроходимости - рвота
желчью, вздутие живота, отсутствия отхождения мекония. Ребенок от второй
нормальной беременности и физиологических родов. Родился в срок. Вес при
рождении 2200 гр. Клинико-рентгенологически был установлен диагноз врожденной
кишечной непроходимости и ребенок оперирован под эндотрахеальным наркозом.
Произведена верхнесрединная лапаротомия. Интраоперационно был установлен
диагноз атрезии подвздошной кишки. Выведена илеостомия. Послеоперационный
период протекал гладко, и ребенок был выписан из клиники. Рекомендовано повторно
обратиться в клинику для операции по восстановлению протяженности кишечника и
закрытия стомы в возрасте 4 мес. Через 4 мес. (11.05.2010) больная была
госпитализирована повторно, с диагнозом атрезия подвздошной кишки, носитель
илеостомы, для планового оперативного вмешательства. С целью расширения просвета
отключенной недоразвитой толстой кишки в план предоперационной подготовки была
включена клизма 0.9% р-ром NaCl, дважды в день. Во время очередного промывания
толстой кишки (15.05.2010) произошла перфорация последней. Состояние ребенка
резко ухудшилось, и ребенок прооперирован через несколько часов с диагнозом:
тяжелая двусторонняя острая бронхопневмония, гипотрофия, анемия, токсически-
гипоксическое энцефалопатия, спаечная кишечная непроходимость, носитель
илеостомы. Была выполнена операция: верхнесрединная лапаротомия, разъединение
спаек, санация брюшной полости, аппендикостомия (?). В крайне тяжелом состоянии
больная помешена в ОРИТ. На 5 сутки послеоперационного периода произошло
расхождение краев раны с эвентерацией кишечника. В тот же день была произведена
1
Агаев Г.Х., Джафаров С.А., Самедов П.М. Закрытие обширного послеоперационного дефекта
брюшной стенки у грудного ребенка. //Детская хирургия, 2013, 6, 53-55.
операция – ушивание раны под общим обезболиванием. Через 5 суток произошло
повторное расхождение краев раны, с эвентерацией кишечника. В тот же день была
произведена повторное ушивание раны под общим обезболиванием. Через 2 дня рана
еще раз разошлась. 27 мая 2010 родители забрали ребенка из НИИ Педиатрии и
доставили в отделение интенсивной терапии Клиники Лейлы Шыхлинской. При
поступлении состояние ребенка оценивалось как тяжелое, стабильное. Вес – 3300 гр.
Температура тела фебрильная. Отмечается вялость, выраженная бледность и сухость
кожных покровов и слизистых оболочек. Дыхание самостоятельное, при дыхании
комнатным воздухом SO2>95%. Гемодинамические показатели стабильные. Отмечается
тахикардия. Живот вздут. Срединная рана, начинающаяся выше мечевидного отростка
до пупка, разошлась; воспаленные, покрытые гнойно-фибринозным налетом петли
кишечника заполняют рану (рис 1). Больная вырывает тонкокишечном содержимым. Из
стомы скудное выделение кишечного содержимого. Было решено оперировать
больного после относительного улучшения ее состояние. План хирургического лечения
состоял из программированной лапаростомии (ушивание раны не представлялась
возможным) с повторной санацией брюшной полости. После 72 часовой
предоперационной подготовки, включающей восполнение ОЦК, коррекцию
электролитного баланса, декомпрессию желудка назогастральным зондом, полное
парентеральное питание (ППП), в\в введение антибиотиков, больная прооперирована.
Следует отметить, что в течении этого времени рана полностью разошлась и
расширилась, из раны выступали не только воспаленные петли кишечника, но и печень.
Произведена операция – разъединение спаек, ретроградная тотальная интубация
тонкого кишечника через стому, лигирование культи аппендикса (аппендикостома
отошла от брюшной стенки), санация и дренирование брюшной полости. Края раны
слегка приближены швами через все слои. Через 3 дня повторная операция – санация
брюшной полости без ушивания раны. Состояние больной постепенно улучшилось, но
дефект раны оставался огромным. После значительного стихания явлений 11 июня
2010 г. произведена операция временного закрытия брюшной полости
простерилизированным пакетом Ringer-Lactat. Органы брюшной полости разъединены
от стенок брюшной полости. Пакет разделен на 2 части. Для предупреждения
выпячивания органов брюшной полости при крике и беспокойстве, и их протекции от
воздействия окружающей среды первая часть пакета вшита поверх мышц и апоневроз
по периметру. Полоска проленовой сетки шириной около 2 см подшита по периметру,
подкожно (изнутри). Вторая половина пакета шита по периметру в кожу и в сетку
непрерывным швом. Использовали только проленовую нить. Через отдельные проколы
оставлены дренажи а боковых каналах (рис 2). Через 24 ч после операции начато
постепенное подтягивание и гофрирование наружного слоя кленки под контролем
параметров дыхания. Подтягивание проводилось проленовыми нитками с
артериальными зажимами на конце, перекинутыми через веревки, проведенные под
крышкой кювеза в поперечном и в продольном направлениях. (рис 3, 4). Через 10 дней
(21.06.2010) выполнена операция по закрытию брюшной полости: все инородные тела
(проленовая сетка, обе пленки) удалены и рана закрыта с небольшим перемещением
кожных лоскутов, без натяжения, с образованием вентральной грыжи (рис 4).
Послеоперационный период прошел без осложнений. Рана зажила первичным
2
Агаев Г.Х., Джафаров С.А., Самедов П.М. Закрытие обширного послеоперационного дефекта
брюшной стенки у грудного ребенка. //Детская хирургия, 2013, 6, 53-55.
натяжением (рис 5). Швы сняты на 12 день после операции. В течении всего
описанного периода (31 день) больная находилась на ППП, получала
антибактериальное лечение. После снятия швов начался постепенный перевод ребенка
от ППП на энтеральное питание. Через 8 дней она выписалась из клиники на
амбулаторное наблюдение и лечение в относительно удовлетворительном состоянии,
весом 4400 гр.

В возрасте 1 года (масса тела 6 кг) больная повторно оперирована. Была произведена
операция – ликвидация концевой илеостомы с формированием анастомоза между
подвздошной и восходящей ободочной кишками. Послеоперационный период протекал
без осложнений. В настоящее время ребенок растет и развивается соответственно
возрасту. Вентральной грыжи у ребенка мы не обнаружили.

Обсуждение. Лечение больных с дефектом передней брюшной стенки после


абдоминальной операции, осложненной разлитым перитонитом и неоднократным
расхождением послеоперационной раны на фоне повышенного внутрибрюшного
давления, представляет собой сложную задачу. Ряд тактических и технических
хирургических ошибок привели в итоге к разлитому перитониту, нагноению и
расхождению послеоперационной раны, эвентерации кишечника и возникновению
огромного дефекта передней брюшной стенки у больной с атрезией подвздошной
кишки.

Нам пришлось решить следующие основные задачи: (1) ликвидация спаечной


кишечной непроходимости и декомпрессия кишечника; (2) лечение разлитого гнойного
перитонита; (3) закрытие дефекта передней брюшной стенки. Лапаростомия,
ретроградная декомпрессия кишечника через илеостому интестинальным зондом и
программированная санация брюшной полости позволили решить первые 2 задачи.
Закрытие дефекта передней брюшной стенки местными тканями не представлялась
возможным. В связи с отсутствием других синтетических материалов для временного
закрытия этого дефекта нам пришлось использовать поливинилхлоридный (ПВХ) пакет
для инфузионных растворов. Впервые об успешном применении ПВХ пакета для
инфузионных средств у двух новорожденных взамен силастикового контейнера (silastic
silo) сообщил Ugbam в 1989 году при лечении огромного врожденного дефекта
передней брюшной стенки. R. H. Pearl and E. H. Dykes 1995 году также сообщили о
применении ПВХ пакета при лечении гигантского омфалоцеле. Как отмечали авторы,
ПВХ пакет для инфузионных средств является индифферентным, легко
стерилизируемым, прочным, недорогим, прозрачным материалом. Сообщений, о
применении этого метода у больных с приобретенным дефектом передней брюшной
стенки у детей, в литературе мы не обнаружили. В связи с отсутствием других средств
мы решили применить ПВХ пакет для закрытия дефекта передней брюшной стенки, а
также для вытягивания передней брюшной стенки. Первый слой, подшитый к краям
мышечно-апоневротического слоя, позволил приблизить их края, а также защитить
органы брюшной стенки от внешнего воздействия. Полоска проленовой сетки,
подшитой к коже изнутри - увеличить прочность и избежать разрыва кожи при
натяжении. Второй слой ПВХ пакета, подшитый к коже и проленовой сетке, позволил
3
Агаев Г.Х., Джафаров С.А., Самедов П.М. Закрытие обширного послеоперационного дефекта
брюшной стенки у грудного ребенка. //Детская хирургия, 2013, 6, 53-55.
натянуть кожу. Прозрачность материала дала возможность наблюдать за состоянием
подлежащих органов. Метод, примененный нами, позволил закрыть дефект передней
брюшной стенки через 10 дней.

Заключение. Стремление закрыть дефект передней брюшной стенки за счет


чрезмерного натяжения краев раны, тем более при инфицированной брюшной полости
и ране, повышенном внутрибрюшинном давлении, является ошибочным.
Программированная релапаротомия, лапаростомия, временное закрытие брюшной
стенки синтетическим материалом способствуют быстрой регрессии воспалительного
процесса в брюшной полости. Применение ПВХ пакета для инфузионных растворов
для временного закрытия дефекта брюшной стенки, а также подтягивание краев раны
при дефиците местных тканей является недорогим и эффективным методом лечения
больных с приобретенным дефектом передней брюшной стенки.

Литература:

1. R. H. Pearl and E. H. Dykes. An inexpensive and readily available alternative to the


silastic “silo” for staged closure of abdominal wall defects. Pediatric Surgery
International. 1995. V. 10, N 8, 583-584.

2. Ugbam G. Plastic infusion bag, an alternative to Dacron reinforced (silastic) pouch in the
management of ruptured omphalocele. West Afr J Med. 1989 Apr-Jun;8(2):111-5.

Оценить