Вы находитесь на странице: 1из 6

Агаев Г.Х., Самедов П.М. Атрезия двенадцатиперстной кишки.

//Surgery (Cərrahiyyə), 2006, 1 (5), 71-73

Атрезия двенадцатиперстной кишки.


Агаев Г.Х., Самедов П.М.
Городская клиническая больница № 2, Баку.
Клиника Лейлы Шихлинской, Баку.
Впервые в 1733 году Calder сообщил о врожденной дуоденальной непроходимости у
двух умерших новорожденных. Первый случай кольцевидной ПЖ описан в 1818 году
Tiedemann. Первое оперативное вмешательство с благополучным результатом произвел
Vidal в 1905 году, который наложил гастродуоденоанастомоз у новорожденного с атрезией
ДПК сочетавшейся кольцевидной ПЖ. А первый успешный дуоденодуоденоанастомоз
произвел Ernst из Глазго в 1916 году [1]. До середины ХХ века выживаемость от этой
патологии была редкостью. Однако за последние 50 лет летальность от этой патологии
снизилась до 10% [1, 2]. Смертность обусловлена наличием тяжелых сопутствующих
пороков развития, незрелостью ребенка (недоношенность, ЗВУР), развитием
дооперационных осложнений.
Описанный случай интересен многочисленными диагностическими ошибками при
наличии антенатальных и постнатальных клинических, сонографических и
рентгенологических симптомов. По нашим данным (и по отсутствию данных в
отечественной литературе), это первый документированный случай наложения
ромбовидного дуодено-дуоденоанастомоза и выздоровления новорожденного с врожденной
непроходимостью ДПК в нашей Республике.
Клинический случай. Больной Зейналов, 6 дней, (иб 205/04), 12.10.2004 13.30
поступил в клинику Л. Шихлинской с подозрением на высокую кишечную непроходимость
(КН). Ребенок от третьей беременности и родов. Во время беременности, протекавшей
токсикозом, мать находилась под динамическим УЗИ. При УЗИ на 29 нед был установлен
полигидрамнион и расширение верхних отделов ЖКТ, которые увеличились к 32 нед
гестации. Наследственность не отягощена. Ребенок родился на 36 неделе беременности,
роды прошли нормально. Вес при рождении 3100 г. После рождения у ребенка отошел
меконий, однако через несколько часов началась рвота желудочным содержимым. На вторые
сутки жизни больной консультирован детским хирургом, проведено R-n исследование
желудка барием, но диагноз КН был исключен. В связи с продолжающейся рвотой и
невозможностью энтерального питания больной был переведен в отделение патологии
новорожденных, а через 3 дня, в связи с ухудшением состояния – в ОРИТ новорожденных.
На следующий день родители доставили больного в клинику Л. Шихлинской в крайне
тяжелом состоянии, где был установлен диагноз врожденной высокой КН. У него отмечалась

1
Агаев Г.Х., Самедов П.М. Атрезия двенадцатиперстной кишки. //Surgery (Cərrahiyyə), 2006, 1 (5), 71-73

симптомы тяжелой дегидратации, слабый пульс, олигоурия, отсутствие стула в течении


последних суток. Вес 2750 г. Из назогастрального зонда (НГЗ) выделялось желудочное
содержимое. Отмечались симптомы аспирационной пневмонии. Тоны сердца приглушены.
Живот впалый, мягкий. На обзорной R-грамме брюшной полости от 11.10.04 обнаружены
два горизонтальных уровня, расширение желудка, отсутствие газа в петлях тонкого и
толстого кишечника. Анализ крови: Hb – 13.1 г/дл, Ht – 49, Эр – 4.1×1012/л, Л– 6.8×109/л,
тромбоциты– 243×103/л; К – 3,9 mmol\l, Na – 163 mmol\l, Са – 1,8 mmol\l, общий билирубин -
324 mkmol\l. КОС: pH – 7.73, PCO2 – 20 mmHg, PO2 – 37 mmHg, BE – 8,6 mmol/l, HCO3 – 25.8
mmol/l. Выявлены нарушения в свертывающей системе крови (↑ПВ - 15,4; ↑АЧПВ - 37,5;
↑времени свертывания крови до 31 мин). УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, ЭКГ - без патологии.
После проведения предоперационной инфузионной, антибактериальной подготовки в
условиях соответствующего микроклимата (в течении 33 часов) состояние ребенка
стабилизировалось и в 21.00 13.10.2004 ребенок оперирован под эндотрахеальным наркозом.
Была произведена лапаротомия правосторонним поперечным разрезом выше пупка. При
ревизии обнаружено резкая гипертрофия стенок желудка и верхней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки (ДПК), недоразвитие тонкого и толстого кишечника. После
мобилизации ДПК выявлено полное нарушение его проходимости выше Фатерова сосочка
кольцевидной поджелудочной железой (ПЖ). Наложен ромбовидный
дуоденодуоденоанастомоз однорядными узловыми вворачивающими швами.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводился ИВЛ (2 сут), тотальное
парентеральное питание (ТПП) (4 сут), получал антибактериальное лечение и др. Состояние
больного улучшилось, с переходом на полное энтеральное питание на 8 сутки
постоперационного периода. Выписан из клиники 29.10.2004 с весом 3100 г. В настоящее
время ребенок растет и развивается нормально.
Обсуждение. Врожденная непроходимость ДПК встречается у 1 из 10000
живорожденных [1, 3]. Она отличается от врожденной обструкции более дистальных
сегментов кишечника высокой частотой (до 30%) трисомии 21 (синдром Дауна) [1] и
множественных системных аномалий. Около 30% детей с дуоденальной атрезией имеют
один или несколько тяжелых сопутствующих пороков: сердца, почек, опорно-двигательной
системы, ЦНС, в то время как при атрезии тощей, подвздошной и толстой кишок – лишь у
10% детей. Семейные случаи врожденной непроходимости ДПК очень редки [1, 2].
Различают 3 вида атрезии ДПК: 1) мембранозная; 2) с наличием фиброзного тяжа
между слепо заканчивающимися концами ДПК; 3) с полным перерывом кишечной трубки на
протяжении. Время возникновения этих пороков относится к периоду органогенеза, когда
2
Агаев Г.Х., Самедов П.М. Атрезия двенадцатиперстной кишки. //Surgery (Cərrahiyyə), 2006, 1 (5), 71-73

нарушается один из процессов формирования кишечной стенки, просвета кишки, рост или
процесс его "вращения". Нарушение формирования ДПК нередко сочетается неправильным
развитием ПЖ и желчных путей [1,2,6]. Подтверждением этого является высокая частота
кольцевидной ПЖ, билиарных аномалий. Кольцевидная ПЖ встречается у 21% больных с
врожденной непроходимостью ДПК [2]. В 85% случаев уровень непроходимости ДПК
находится ниже Фатерова сосочка [1]. Множественная дуоденальная атрезия чрезвычайно
редкое явление.
Улучшение результатов лечения врожденной непроходимости ДПК зависит от
своевременной диагностики, выбора срока и метода оперативного вмешательства и качества
передоперационной терапии.
Пренатальная диагностика атрезии ДПК при УЗИ описана Loveday, Barr и Aitken в
1975 году. Поскольку амниотическая жидкость абсорбируется в дистальных отделах тонкой
кишки, то ее скопление должно наводить на мысль о возможном нарушении проходимости
проксимальных отделов кишечника [1, 2, 4].
Непроходимость ДПК проявляется с первых часов или первого дня жизни. Ранним
симптомом является рвота. При непроходимости ДПК выше papilla количество рвотных
масс обильное, без примеси желчи, которое полностью поступает в кишечник. Количество и
цвет мекония обычное и отхождение его наблюдается до 3-4 дня. При непроходимости ДПК
ниже Фатерова сосочка рвотные массы густо окрашены желчью. Количество мекония
невелико, консистенция более вязкая, цвет сероватый. Общее состояние больного быстро
ухудшается. Уже со вторых суток отмечаются симптомы дегидратации, нарушения водного
и электролитного балансов. Вследствие многократной рвоты нередко развивается
аспирационная пневмония. Без соответствующего лечения больные погибают до 8-12-го дня
жизни.
Достоверным рентгенологическим симптомом непроходимости ДПК является
наличие двух горизонтальных уровней жидкости в проекциях желудка и ДПК. Иногда
заполнение жидкостью слепой расширенной части ДПК приводит к тому, что на
рентгенограмме обнаруживается только газовый пузырь желудка.
Особое внимание в период предоперационной подготовки следует обратить на: (1)
согревание больного во время транспортировки, обследования и манипуляций; (2)
декомпрессию желудка для предотвращения аспирации; отделяемое по НГЗ желудочное
содержимое должно быть восполнено внутривенным введением раствора Рингера – лактата в
соотношении 1:1; (3) восполнение потерь жидкости, коррекцию электролитного баланса и
КОС. [2]. Коррекция патологии не требует экстренного хирургического вмешательства. Если

3
Агаев Г.Х., Самедов П.М. Атрезия двенадцатиперстной кишки. //Surgery (Cərrahiyyə), 2006, 1 (5), 71-73

перекрут кишечника исключен, операция может быть отложена до достижения оптимального


состояния больного. [1, 2, 4].
Наиболее подходящим является поперечный доступ выше пупка с рассечением
правой прямой и косых мышц живота. [1, 2, 4]. По возможности следует отказаться от
наложения гастроеюноанастомоза, так как он может осложняться геморрагическим
гастроеюнитом [4, 7]. Дуоденодуоденоанастомоз предупреждает исключение
периферических отделов ДПК с оставлением слепой петли. В настоящее время
предпочтение отдается дуоденодуоденоанастомозу, который создает более физиологические
условия для прохождения пищи. [2, 4, 5]. Альтернативой дуоденодуоденоанастомозу бок-в-
бок является ромбовидный дуоденодуоденоанастомоз, предложенный в 1977 году Kimura.
[2]. По мнению некоторых авторов, ромбовидный анастомоз позволяет рано начинать
энтеральное питание и сократить сроки пребывания больного в стационаре. Проведение
зонда за линию анастомоза не рекомендуется. Предпочтение отдается кратковременному
парентеральному питанию [2].
При атрезии ДПК в области дуодено-еюнального изгиба и при большом диастазе
между атрезированными сегментами показано наложение дуодено-еюноанастомоза. [2, 4].
Резекция аномального участка ДПК с последующим наложением анастомоза принципиально
возможно, но технически трудновыполнима, и связана с возможным ранением
панкреатического и желчного протоков, магистральных сосудов и др., и практического
применения в хирургии новорожденных не получила. [7].
Основными принципами послеоперационного лечения являются: 1) Декомпрессия
желудка; 2) ТПП; 3) Энтеральное питание начинается, когда содержимое желудка
уменьшается в количестве и становится светлым или буроватым, а также неоднократно
отходит нормальный меконий. Разница в диаметрах анастомозируемых сегментов, а также
изменения в стенке кишки в области наибольшего растяжения приводят к длительной
функциональной непроходимости или анатомической дисфункции анастомоза, со временем
спонтанно проходящей [2]. Решается эта проблема двумя способами: 1) ТПП; 2) Продольная
резекция ДПК или интестинопликация. Уменьшение диаметра проксимального отдела
способствует быстрому восстановлению перистальтики и проходимости анастомоза [2, 4].

4
Агаев Г.Х., Самедов П.М. Атрезия двенадцатиперстной кишки. //Surgery (Cərrahiyyə), 2006, 1 (5), 71-73

Литература:
1. O’Neill J. et al. Pediatric surgery. IE, 1998, v.2, p.1033-43
2. Ашкрафт К.У, Холдер Т.М. Детская хирургия. 1996, т.1, с.341-355
3. Surgical Services for the Newborn. 1999. Royal College of surgeons of England, London.
4. Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей. Прага, 1987, с.53-59.
5. Glick PG, Pearl RH, Irish MS, Caty MG. Pediatric surgery secrets. Philadelphia, 2000,
p.120-122.
6. Баиров Г.А. Неотложная хирургия новорожденных. Ленинград, 1963, с.51-63.
7. Долейкий С.Я. и др. Хирургия новорожденных. Москва, 1976, с.185-189.

5
Агаев Г.Х., Самедов П.М. Атрезия двенадцатиперстной кишки. //Surgery (Cərrahiyyə), 2006, 1
(5), 71-73

Оникибармаг баьырсаьын атрезийасы.


Аьайав Э.Х., Сямядов П.M.
2 №-ли Клиник шящяр хястяханасы. Бакы.
Лейла Шыхлинскайанын клиникасы.
Мягалядя тясвир едилян дуодунал атрезийа щадисяси характерик клиник,
сонографик вя рентэенолоъи яламятлярля тязащцр етмясиня бахмайараг чохсайлы
диагностик сящвляря йол верилмяси, Республикамызда илк дяфя ромбвари дуодено-
дуоденоанастомоз формалашдырмагла уьурлу нятижяйя наил олунмасы иля мараг кясб
едир. Мягалядя дуоденал атрезийа вя онун диагностика вя мцалижя принсипляри
щаггында сон ядябиййат мялуматлары охужуларын нязяриня чатдырылыр.

Duodenal atresia.
Aghayev G.Kh, Samedov P.M
Clinic hospital 2, Baku.
Clinic of L.Shikhlinscaya.

Case of duodenal atresia described in this article was diagnosed very late in spite of
classic clinical, sonographic and X-ray manifestation. First time in our Republic “Diamond”
shape duodeno-duodenoanastomosis used by authors and they were success. Recent information
presented for the attention of readers about principles of diagnosis and treatment of duodenal
atresia.

Оценить