Вы находитесь на странице: 1из 6

Журнал ГрГМУ 2007 № 2 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ

УДК 616.12-008.313-036.886 : 616.127-005.4


ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ АРИТМИЧЕСКОЙ
СМЕРТИ, ИХ ПРОЯВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ
У БОЛЬНЫХ С ИБС
Часть 2
Е.В. Зуховицкая
Кафедра госпитальной терапии
УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Хроническая сердечная недостаточность и ишемическая болезнь сердца остаются единственной наиболее


частой причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) в развитых странах. Внезапная сердечная смерть у больных
с хронической сердечной недостаточностью составляет 50% всех случаев смерти от кардиоваскулярных при-
чин. Желудочковые тахиаритмии в большинстве случаев являются причиной внезапной сердечной смерти, триг-
гером которых является острая ишемия. В обзоре проводится литературный анализ этиологии, патогенеза,
диагностики, медикаментозноого и хирургического лечения жизнеопасных желудочковых аритмий у больных с
ХСН, приводятся данные наиболее значимых многоцентровых клинических исследований последних десятилетий
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, внезапная сердечная смерть, желудочковые аритмии, анти-
аритмическая аритмия.
Chronic heart disease due to coronary disease remains the single most common cause of sudden death in developed
nations. Sudden death from cardiac insufficiency is estimated to account for approximately 50 per cent of all deaths from
cardiovascular causes. The majority of such sudden deaths are caused by acute ventricular tachyarrhythmias, often
triggered by acute coronary event. The literature analysis of etiology, pathogenesis mechanism, diagnostics, medical
and surgical treatment of life-threatenig ventricular arrhythmias in the patients with chronic heart disease are considered.
The data of the most significant recent multicenter trials are given.
Kew words: coronary artery disease, sudden cardiac death, ventricular arrhythmias, antiarrhythmic treatment.

Факторы риска и маркеры внезапной гиперхолестеринемия – 3,0, без таковой -1,4 (2,2),
аритмической смерти у больных ИБС ИМТ – 2,7, без ИМТ – 2,8 (1,0), НФА – 4,3, без
Хроническая сердечная недостаточность НФА – нет ВСС. Из этих данных следует, что фак-
(ХСН) и ишемическая болезнь сердца(ИБС) ос- торы риска имеют неодинаковое значение для раз-
таются единственной наиболее частой причиной вития ВСС. Значение этих ФР и контроль за ними
внезапной сердечной смерти (ВСС) в развитых важен для первичной профилактики как ИБС, так
странах. Внезапная сердечная смерть у больных и ВСС.
с хронической сердечной недостаточностью со- Необходимо выделить факторы риска клиничес-
ставляет 50% всех случаев смерти от кардиовас- кого характера. Сейчас появляется все больше
кулярных причин. доказательств того, что выраженность симптомов
Важным направлением в профилактике ВСС сердечной недостаточности у больных с инфарк-
является стратификация больных с выявлением том миокарда и постинфарктных больных позво-
лиц, у которых риск ее наступления особенно вы- ляют судить о прогнозе.
сок. Результаты популяционных исследований по- Другим предиктором смерти являлась ЧСС.
казали, что факторы риска ВСС во многом совпа- В другом крупном исследовании изучалось 10
дают с факторами риска ишемической болезни биомаркеров сердечно-сосудистого риска у 3500
сердца и атеросклероза, как наиболее частой эти- человек и оценивали ассоциацию этих маркеров с
ологической причиной развития ХСН: возраст, пол, клиническими исходами в течение 5-летнего на-
артериальная гипертензия (АГ), курение, гиперхо- блюдения у больных с ХСН. В частности, опреде-
лестеринемия, избыточная масса тела (ИМТ), низ- ляли уровни СРБ, В-натрийуретического пептида
кая физическая активность (НФА) могут расмат- – BNP, альдестерона, ренина, фибриногена, Д-Ди-
риваться ФР внезапной смерти. Однако связь эта мера, ингибитора активатора плазминогена-1, го-
не прямая, а опосредованная через основное забо- моцистеина, а также соотношение альбумин/креа-
левание сердца. По материалам проведенного 15- тинин. За время наблюдения умерло 207 человек.
летнего проспективного наблюдения ежегодные Наиболее мощными предикторами риска смерти
показатели ВСС на 1000 человеко/лет наблюдения и развития желудочковых аритмий оказались уров-
составили при АГ – 4,5, без АГ – 2,8 (относитель- ни BNP, СРБ, соотношение альбумин/креатинин,
ный риск 1,6), курение – 2,9, без такового – 1,1 (2,7), уровень гомоцистеина.

3
ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2007 № 2
Факторы риска внезапной аритмической кером риска ВСС. В многочисленных исследова-
смерти, их проявления и методы ниях локализации ИМ, наиболее часто приводящие
выявления у больных ИБС к желудочковым аритмиям и ВСС, были в следу-
На сегодняшний день основными прогнос- ющем соотношении:
тическими маркерами высокого риска ВСС яв-  локализация ИМ на переднебоковой стенке
ляются снижение фракции выброса, желудоч- составляет 25 %
ковые тахиаритмии, выявленные при холтеров-  на передней стенке – 18,75 %
ском мониторировании и электрофизиологи-  на передне-перегородочной с переходом на
ческом исследовании, острая ишемия. верхушку и боковую стенку – 25 %
 локализация на задней стенке – 6,25 %
Факторы риска Проявления Методы выявления
 заднебоковая локализация – ИМ – 6,25%
1. Электрическая - Угрожающие - Длительная регистрация
нестабильность желудочковые аритмии ЭКГ  заднедиафрагмальная 18,75 %
миокарда - Снижение - Электрофизиологическое  рубцовые изменения – 18%
вариабельности ритма исследование сердца
- Удлинение интервала 3. Желудочковые аритмии высоких градаций
Q-T являются важнейшим признаком электрической
- Регистрация ППЖ нестабильности миокарда. В данном обзоре мы
- T-wave alterans
2. Дисфункция - Снижение - Рентгенография грудной коснемся лишь наиболее обсуждаемых в совре-
левого желудочка сократительности клетки менной литературе факторов аритмогенеза и наи-
миокарда(снижение - Эхокардиография более достоверных экспериментальных и клини-
фракции выброса - Радиоизотопная
менее40%) сцинтиграфия миокарда ческих данных.
- Клинические признаки - Контрастная ангиография Нужно отметить, что в отсутствие органичес-
сердечной кого поражения миокарда мономорфная ЖТ часто
недостаточности
- Снижение ВСР не индикатор увеличенного риска внезапной арит-
3. Ишемия - Изменения ЭКГ - Холтеровское мической смерти, когда полиморфная ЖТ часто от-
миокарда - Ангинозный синдром мониторирование ЭКГ ражает высокий риск ВСС. Другой важной особен-
(повторный инфаркт - Нагрузочные тесты
миокарда и - Радиоизотопная
ностью желудочковой тахиаритмии, определяющей
постинфарктная сцинтиграфия миокарда степень специфичности ее как маркера ВСС, яв-
стенокардия) - Контрастная ангиография ляется связь с гемодинамической нестабильно-
- Гипотензия при
проведении активных стью. Если мономорфная ЖТ ведет к гемодина-
нагрузочных тестов мической нестабильности и синкопе-это отражает
более высокий риск ВСС, чем мономорфная ЖТ
1. Снижение сократимости левого желудочка –
без гемодинамической нестабильности.
наиболее значимый фактор риска развития желу-
Известно, что наиболее прогностически опас-
дочковых аритмий высоких градаций и соответ-
на ФЖ, возникшая вне острого периода инфаркта
ственно внезапной аритмической смерти. Сниже-
миокарда. Анализ 157 больных, скончавшихся вне-
ние фракции выброса менее 40% считается осо-
запно во время длительного амбулаторного холте-
бенно неблагоприятным. Как степень функцио-
ровского мониторирования, выявил, что 65 % смер-
нального повреждения, так и степень дисфункции
тей были в результате фибрилляции желудочков,
левого желудочка, оцененная с помощью эхокар-
из них 16 % обусловлены полиморфной желудоч-
диографии, котрастной ангиографии, изотопной тех-
ковой такихардией, в 12% были зарегистрированы
ники является наиболее важным прогностическим
пробежки мономорфной ЖТ и в 8% вследствие бра-
фактором риска ВСС. Нужно заметить, что сокра-
диаритмий. Определенно угрожаемыми и в отно-
тительная функция левого желудочка больше
шении вероятности внезапной аритмической смер-
уменьшается при переднем инфаркте миокарда,
ти являются больные, реанимированные после фиб-
что обусловлено значительным объемом пораже-
рилляции желудочков.
ния миокарда и, вследствие этого, увеличением ко-
К группе высокого риска ВСС относят больных
нечно – систолического объема левого желудоч-
при наличии сочетания двух и более прогностически
ка, т.е. локализация инфаркта миокарда также яв-
неблагоприятных факторов риска: маркер струк-
ляется прогностическим признаком, позволяющим
турного повреждения миокарда (фракция выброса
судить о степени риска. Было замечено, что ЖА
левого желудочка менее 40%), желудочковые арит-
высоких градаций у больных с ХСН чаще встре-
мии, как показатель электрической нестабильнос-
чаются в случаях преобладания систолической
ти миокарда и ишемия миокарда – все это состав-
дисфункции, реже у больных с преобладанием ди-
ляет треугольник риска внезапной смертности.
астолической дисфункции.
2. Как указывалось, важнейшим фактором рис- Современные взгляды на патогенез
ка ВСС является ишемия миокарда. Степень по- желудочковых аритмий
ражения коронарных артерий играет важную роль Согласно современным представлениям пато-
в развитии и прогрессировании систолической дис- генез желудочковых аритмий предполагает взаи-
функции, а также в развитии желудочковых арит- модействие множества факторов, приводящих к
мий. Большое число клинических исследований электрической нестабильности миокарда, включая
показало, что, как симптомная, так и безболевая нарушение электролитного и вегетативного балан-
ишемия миокарда являются информативным мар- са, нейрогуморальных механизмов, структурных
4
Журнал ГрГМУ 2007 № 2 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ
изменений миокарда, суточных биоритмов, гене- механизмами аритмогенного действия ЭТ-1 явля-
тических дефектов. ются удлинение или увеличение дисперсии моно-
Существуют данные, согласно которым неста- фазной части потенциала действия, удлинение ин-
бильность процессов реполяризации связана, в пер- тервала QT, развитие ранних постдеполяризаций,
вую очередь, с нарушением регуляции электролит- ацидоз и усиление клеточного повреждения. Боль-
ного и вегетативного баланса. Как известно, ин- шой интерес также представляют и эксперимен-
тенсивная физическая нагрузка приводит к удвое- тальные работы с применением антагонистов эн-
нию концентрации К+ в плазме, снижению рН на дотелиновых рецепторов и ингибиторов эндотелин-
0,4 единицы и повышению уровня циркулирующих превращающего фермента (протеазы, посредством
катехоламинов в 15 раз. У здоровых людей при которой происходит образование ЭТ-1 из его пред-
нагрузке существует определенная защита от вы- шественника – большого эндотелина) при ЖА.
зываемого ею «химического стресса». Так, кате- A.Garjani и соавт. демонстрировали полное подав-
холамины могут нейтрализовать опасное воздей- ление проаритмических эффектов экзогенного ЭТ-
ствие гиперкалиемии и ацидоза, улучшать харак- 1 у крыс при применении антагониста эндотелино-
теристики потенциала действия кардиомиоцитов вых рецепторов BQ-123. В модели с окклюзией
посредством увеличения входящего тока ионов передней нисходящей коронарной артерии у кошек
Са2+. Действие вышеописанного антагонизма рез- отмечалось предупреждение ишемических арит-
ко снижается даже при небольшой зоне ишемии. мий с помощью другого антагониста эндотелино-
Важное значение в этиологии аритмий играет вых рецепторов BQ-610. Ингибитор эндотелинпрев-
негативное действие свободнорадикального окис- ращающего фермента фосфорамидон в экспери-
ления, которое поддерживает электрическую не- менте полностью подавлял вазоконстрикцию и на-
стабильность миокарда, накоплено немало инфор- рушения ритма.
мации о влиянии неэстерифицированных жирных В последнее время увеличивается количество
кислот, являющихся энергетическим субстратом работ, посвященных роли генетических нарушений
миокарда, и системы перекисного окисления ли- в механизме возникновения нарушений ритма у
пидов. Повышение концентрации неэстерифициро- больных ИБС, были клонированы гены, кодирую-
ванных жирных кислот, связанное при ХСН с воз- щие большинство ионных каналов сердца. Увели-
растанием симпатической нервной активности, чение количества молекулярной информации, ле-
способствует активации процесса перекисного жащей в основе функции сердца, не ограничивает-
окисления липидов и оказывает влияние на струк- ся ионными каналами, а распространяется также
туру биомембран кардиомиоцитов. и на другие гены, контролирующие межклеточные
Нельзя обойти вниманием многочисленные ис- взаимосвязи (коннексины), оказалось, что предрас-
следования, посвященные связи эндотелиальной положенность к аритмиям при наличии зон гибер-
дисфункции с развитием ЖА. Главное внимание в нации и ИМ – результат аномального распростра-
этих экспериментальных работах отводится эндо- нения волны деполяризации. Причиной тому мо-
телину-1 (ЭТ-1), самому мощному из известных жет служить уменьшение количества нормально
сегодня вазоконстрикторов, увеличение синтеза функционирующих ионных каналов вследствие по-
которого является одним из основных проявлений вреждения паттерна экспрессии коннексина, основ-
нарушения эндотелиальной функции. Благодаря ного протеина ионных каналов мембраны кардио-
выраженным вазоконстрикторным свойствам, миоцитов, ответственного за пассивный транспорт.
ЭТ-1 может вызывать аритмии, связанные с ИМ. Снижение синтеза м-РНК регулятора трансмемб-
При внутрикоронарном введении ЭТ-1 собакам ранной проводимости в эксперименте приводило к
P.Salvati с сотрудниками наблюдали тяжёлые ЖА, замедлению процессов реполяризации, а недоста-
которым сопутствовали ишемические изменения точная экспрессия Са2+АТФ-азы – к контрактиль-
ЭКГ. В экспериментах на крысах было показано ной дисфункции миокарда, таким образом, способ-
дозозависимое аритмогенное действие экзогенно- ствуя возникновению жизнеопасных аритмий. Есть
го ЭТ-1 во время острой ИМ: при большей дозе данные о роли в патогенезе нарушений ритма и ВСС
ЭТ-1 увеличивалась общая продолжительность калиевых каналов. Известно, что 4G/5G полимор-
ЖТ. физм гена ингибитора активатора плазминогена
В настоящее время имеются данные, свиде- типа I (PAI-I) ассоциируется с ИБС, с ее повы-
тельствующие о прямом аритмогенном действии шенным риском у 4G/4G гомозигот. Исследования
ЭТ-1. T.Szabo с соавторами описали появление выявили четкую взаимосвязь генотипа PAI-I 4G/
жизнеопасных ЖА у собак при интракоронарном 4G гена ингибитора активатора плазминогена типа
введении им ЭТ-1 при отсутствии признаков ИМ, 1 с высокой частотой ВСС у пациентов с ИБС.
оценка которой производилась по уровню лактата
Методы выявления факторов риска
в коронарном синусе. Гипотезу о самостоятельном
внезапной аритмической смерти.
аритмогенном эффекте ЭТ-1 поддерживают ре-
Холтеровское мониторирование ЭКГ
зультаты, полученные при трёхмерном картирова-
Как уже отмечалось, наиболее вероятно арит-
нии сердца собак: ЖТ, которые вызывались посред-
мическая смерть угрожает больным, перенесшим
ством экзогенного ЭТ-1, имели в своей основе ис-
инфаркт миокарда, имеющим постинфарктную сте-
ключительно очаговые механизмы. Возможными
нокардию или эпизоды безболевой ишемии мио-
5
ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2007 № 2
карда, клинические признаки левожелудочковой личение дисперсии интервала QT в ночные и ран-
недостаточности и желудочковые аритмии. Среди ние утренние часы, что, возможно, повышает риск
специальных методов исследования, позволяющих ВСС в это время у больных с ХСН. Увеличение
оценить риск внезапной аритмической смерти, сле- дисперсии интервала QT в ночные и утренние часы
дует, в первую очередь, назвать холтеровское мо- связывают с повышенной симпатической активно-
ниторирование. Этот метод позволяет выявить стью в данное время суток у больных с ХСН. Об-
угрожающие аритмии, эпизоды ишемии миокарда, щеизвестно, повышается дисперсия QT при ише-
а, кроме того, оценить вариабельность сердечно- мии миокарда.
го ритма и дисперсию интервала Q-T. Значение ХМ
Современный взгляд на роль поздних
– ЭКГ у больных с ХСН было показано в ряде ис-
желудочковых потенциалов
следований, свидетельствующих о необходимости
Определенную роль в распознавании электри-
мониторирования ЭКГ у больных с ХСН незави-
ческой нестабильности миокарда связывают с
симо от степени функциональных нарушений. В
ППЖ. Прогностическое значение ППЖ ограничи-
исследованиях показано, что у пациентов с ХСН
вается низкой положительной предсказательной
желудочковые аритмии высоких градаций возрас-
точностью, напротив отсутствия ППЖ имеют вы-
тают по мере увеличения ФК ХСН и встречают-
сокую отрицательную предсказательную точность.
ся, как уже было сказано, у 80% таких больных.
В многочисленных исследованиях обнаружено
Проба с физической нагрузкой, как правило, про-
достоверное преобладание ППЖ у больных с ХСН
водится с установленным или предполагаемым
по сравнению с больными без ХСН, зависимость
ИБС. Известно, что чаще всего индуцируемые
частоты встречаемости ППЖ от тяжести ФК или
нагрузкой желудочковые аритмии встречаются у
выраженности систолической дисфункции левого
пациентов с поражением коронарных сосудов. Ряд
желудочка выявлено не было. Исследования под-
исследований выявили значимую ИБС при корона-
тверждают, что ППЖ у больных с ХСН опреде-
рографии у пациентов с желудочковой аритмией,
ленно является фактором отрицательного прогно-
возникающий на пике нагрузки и не сопровождаю-
за. При этом исследование больных в зависимос-
щийся ишемическими изменениями.
ти от этиологии ХСН показало, что наиболее чет-
По-прежнему актуальны радиоизотопные мето-
кая связь между наличием ППЖ и смертностью
ды диагностики. Наряду с методиками определе-
имелась только у самых тяжелых больных с об-
ния зон снижения миокардиальной перфузии
ширной постинфарктной аневризмой левого желу-
(PET,SPECT), с точки зрения изучения аритмоге-
дочка( смертность пациентов с ППЖ составила
неза, представляется значимой методика с исполь-
67%,без ППЖ 42,9%) и ДКМП (75 и 9% соответ-
зованием 1231-метайодобензилгуанида(MIBG),
ственно). В исследованиях показано, что среди
позволяющая оценивать вегетативную иннервацию
больных с выраженной дилатацией полостей сер-
миокарда. При ИБС в области ИМ или ишемии
дца показатели смертности существенно выше у
выявляются зоны денервации. Сниженный захват
тех пациентов, у которых имеются ППЖ, причем
MIBG у этих пациентов находился в строгой кор-
наиболее достоверные различия имеются у лиц с
реляции со снижением ВСР и отражал тяжесть
увеличенным КСО. На основании многочисленных
вегетативных нарушений сердца и служил предик-
исследований показано, что ППЖ у больных с за-
тором высокого риска ВСС.
стойной ХСН является самостоятельным факто-
Дисперсия интервала Q-T ром плохого прогноза, но не может считаться пре-
Определенную роль в распознавании электри- диктором ВСС, по-видимому, это обусловлено тем,
ческой нестабильности миокарда придают регис- что у значительной части больных с тяжелой ХСН
трации показателей дисперсии интервала Q-T. В ВСС не связана с аритмическими осложнениями.
последние годы большое внимание уделяется изу- По данным исследований, ППЖ с наибольшей
чению вариабельности (дисперсии) величины QT частотой и постоянством обнаруживалось у паци-
– маркера негомогенности процессов реполяриза- ентов с пароксизмальной мономорфной ЖТ, что
ции, поскольку увеличенная дисперсия интервала очевидно, указывает на стабильный морфофунк-
QT является предиктором развития аритмий и циональный субстрат в развитии данного вариан-
ВСС. Дисперсия интервала QT являлась четким та развития нарушения ритма (73% случаев). У
предиктором ВСС у больных с острым ИМ. Уста- больных с непароксизмальной непрерывно рециди-
новлено, что при передних ИМ дисперсия более вирующей тахикардией не было получено наличие
125 мс – прогностически неблагоприятный фактор, признаков ППЖ. Известно, что эта форма тахи-
свидетельствующий о высоком риске летального кардии имеет в своей основе механизм, отличный
исхода. Результаты многих исследований свиде- от феномена re-entry, а именно механизм фокус-
тельствуют о том, что в развитии увеличения дис- ной эктопической активности. Интересно, что у
персии QT у больных с ишемией миокарда лежит большинства больных, прошедших ФЖ и реанима-
дефицит магния. Эти исследования также показа- цию, не было выявлено ППЖ. Показано также, что
ли, что у 90% больных с острым ИМ и ХСН име- показатели ППЖ могут изменяться во времени,
ется дефицит магния. Представляет интерес дан- что говорит о том, что у определенной категории
ные о суточных ритмах дисперсии QT, получен- пациентов ситуации, предрасполагающие к разви-
ные при ХМ – ЭКГ. Обнаружено достоверное уве- тию грозных аритмических осложнений, ППЖ ис-
6
Журнал ГрГМУ 2007 № 2 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ
чезают и появляются – носят преходящий харак- 3. Если взять три показателя: ФВ менее 35%,
тер. Эти результаты делают оправданным исполь- низкая SDNN менее 100мс и наличие желудочко-
зование суточных холтеровских записей. вых аритмий, то такое сочетание увеличивает риск
плохого прогноза более чем в 12 раз.
Вариабельность сердечного ритма у
В многочисленных исследованиях показатели
больных с ХСН
ВСР во время 24-часового мониторирования ЭКГ
Исследования последних лет свидетельствуют
в первые сутки инфаркта миокарда было выявле-
о наличии достоверной связи между состоянием
но, что снижение ВСР (SDNN менее 50мс) обла-
автономной вегетативной нервной системы и сер-
дает чувствительностью 83% и специфичностью
дечной смертью, в том числе внезапной сердеч-
63% в выявлении больных, у которых в период гос-
ной смертью у больных с ХСН. Доказана зависи-
питализации возникали клинические проявления
мость частоты возникновения опасной для жизни
сердечной недостаточности. Показатели SDNN
аритмии от повышения активности симпатической
были почти в 2 раза ниже у умерших больных во
нервной системы или угнетения парасимпатичес-
время госпитализации и снижение SDNN менее50
кой нервной системы. Все это определяет интерес
мс обладало чувствительностью 100% и специфич-
к клиническим исследованиям автономной регу-
ностью 69% в предсказании смерти в течение 20
ляции нервной системы. Одним из таких методов
суток после госпитализации. Считается, что зна-
является оценка Вариабельности сердечного рит-
чение SDNN менее 50 мс, полученное при суточ-
ма (ВСР). Популярность метода оценки ВСР оп-
ном мониторировании ЭКГ на 2 неделе ИМ реко-
ределяется его доступностью, высокой достовер-
мендуется использовать для выделения больных
ностью, большой информативностью, высокой спе-
с высоким риском неблагоприятного исхода, в то
цифичностью в стратификации групп риска и отно-
время как значение SDNN менее 100мс расцени-
сительной простоте проведения неинвазивного ис-
вается как умеренное снижение ВСР. В исследо-
следования.
ваниях было показано, что низкая величина триан-
Результаты исследований, целью которых было
гулярного индекса превосходило по прогностичес-
определить взаимосвязь нарушений насосной фун-
кой значимости снижение SDNN менее50мс и даже
кции сердца (фракция выброса), желудочковых
низкую фракцию выброса левого желудочка в
нарушений ритма сердца и состоянием вегетатив-
предсказании развития опасной для жизни аритмии,
ной нервной системы по результатам ВСР и связь
а также внезапную смертность. Чувствительность
всех этих показателей с прогнозом больных с сер-
и специфичность значений, триангулярного индек-
дечной недостаточностью показали, что, если ФВ
са, меньших или равных 39, в предсказании вне-
была ниже 35%, то ВСС составила 12,5% против
запной смертности составила 75 и 52% соответ-
1,5% у больных с ФВ больше 35%.
ственно, а значений, меньших или равных 30 в пред-
Если объединить два показателя ФВ меньше
сказании внезапной смертности – 75 и 76 % соот-
35% и желудочковые аритмии, то риск смерти воз-
ветственно.
растает в 4,5 раза, и в течение 3 лет риск смерти
Группой экспертов Европейского кардиологи-
возрастает в 5-6 раз.
ческого общества и Северо-Американского обще-
Если посмотреть на выживаемость больных с
ства электрокардиостимуляции и электрофизиоло-
ФВ меньше 35% и снижение ВСР, то выясняется,
гии триангулярный индекс рекомендуется исполь-
что у тех больных, у которых SDNN менее 100мс,
зовать для оценки риска ВСС у больных пережив-
средняя смертность 6,9 за год; у тех, у которых
ших острый период инфаркта миокарда. Его зна-
SDNN меньше 50 мс – смертность 12,5 за год. В
чения менее 15, полученные при суточном мони-
других исследованиях было показано, что сниже-
торировании ЭКГ, признаны прогностически небла-
ние ВСР(SDNN меньше 70мс) и чувствительнос-
гоприятными (развитие сердечной недостаточно-
ти барорефлекса (меньше 3,0мс мм рт.ст.) повы-
сти, жизнеопасные аритмии, внезапная смерт-
шало риск ВСС в 3,2 и 2,8 раза соответственно.
ность), менее 20 – свидетельствующими о снижен-
Сочетание этих показателей (снижение ВСР и чув-
ной ВСР.
ствительности барорефлекса) у больных с ХСН
В настоящее время показателю ВСР уделяет-
еще более увеличивало риск.
ся большое внимание как одному из наиболее спе-
То есть при низкой фракции выброса абсолют-
цифических маркеров риска жизнеугрожающих
но дополнительным и важным критерием являет-
аритмий.
ся ВСР. Если ВСР снижена – то это больной кри-
Исследования в группах больных с ХСН, пере-
тический.
несенных ИМ, желудочковые тахиаритмии и оста-
На основании результатов нескольких многоцен-
новку сердечной деятельности в сравнении с боль-
тровых исследований было установлено:
ными, имеющими также ХСН и перенесенный ИМ,
1. Снижение показателя SDNN менее 70мс
но без аритмии, показали, что в первой группе по-
плюс снижение ФВ менее 35% повышает риск ВСС
казатели SDNN, ULF,VLF, LF были значительно
в 11,6 раза.
ниже по сравнению с больными без аритмий.
2. Если рассмотреть сочетание двух показате-
Уменьшение ULF было независимым предсказы-
лей SDNN менее 100мс с групповыми желудочко-
вающим фактором желудочковых тахиаритмий.
выми аритмиями, риск внезапной смерти повыша-
Имеются данные о связи ВСР и внезапной смер-
ется в 5,9 раз.
7
ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Журнал ГрГМУ 2007 № 2
тью у больных ДКМП. В нескольких крупных ис- 14.PAI-I 4G/5G polimorphism and sudden cardiac death in patients
следованиях было выявлено, что снижение пока- with coronary artery disease / A. Anvari [et al.] // Thromb. Res. –
зателя SDNN до 100мс являлось предиктором ВСС 2001. – Vol.103(2). – P.103-107.
15.Reduction in QT dispertion and ventricular arrhythmias by ischemic
у больных с ДКМП. preconditioning in anesthetised, normotensive and spontaneously
В настоящее время максимально достоверной hypertensive rats / H.R. Lu [et al.] // Fundam. Clin. Pharmacol. –
и обладающей наибольшими показателями чув- 1999. – N. 13(4). – P.445-54.
ствительности, специфичности и диагностической 16.Relation between exercise-induced ventricular arrhythmias and
надежности признана комбинация предикторов myocardial perfusion abnormalities in patients with intermediate
жизнеугрожающих желудочковых аритмий, кото- pretest probability of coronary artery disease / A. Elhendy [et al.]
// Eur. J. Nucl. Med. – 2000. – Mar.27(3). – P.327-32.
рая включает в себя снижение фракции выброса,
17.The coronary Drug Project Research Group. Prognostic importance
сниженную ВСР и дисперсию интервала QT, нали- of premature beats following myocardial infarction. Experience
чие ППЖ. in the Coronary Drug Project //JAMA. – 1973. – Vol. 223. –
Литература P.111 6-24 .
1. Arrhythmogenic effects induced by coronary conversion of 18.The relationship between left ventricular mass and ventricular
pulmonary big endothelin to endothelin: aggravation of this late potentials in patients with first myocardial infarction / A.
phenomenon in heritable hyperlipidemia / K. Alexiou [et al.] // J. Kaasik [et al.] // J. Coronary Artery Disease. – 2001. – Oct.4(1).
Am. Cardiol. – 1998. – Nov.15; 32(6). – P.1773-1778. – P.60.
2. Changes in autonomic activity preceding onset of nonsustained 19.The terminal portion of the T-wave: a new electrocardiographic
ventricular tachycardia / M. Osaka [et al.] // Ann. Noninvasive marker of risk of ventricular arrhythmias / A. Lubinski [et al.] //
Electrocardiol. – 1996. – Jan.1(1). – P.3-11. Pacing. Clin. Electrophysiol. – 2000. – Nov. 23(11;Pt 2). – P.1957-
3. Chen, S.W. A wavelet-based heart rate variability analysis for the 9.
study of nonsustained ventricular tachycardia / S.W. Chen // Trans. 20.Therelationships among ventricular arrhythmias, left ventricular
Biomed. Eng. – 2002. – Jul.49(7). – P.736-42. dysfunction and mortality in the 2 years after myocardial infarction
4. Clinical characteristics of ventricular tachycardia and ventricular / J.T. Bigger [et al.] // Circulation. – 1984. – Vol.69. – P.250.
fibrillation in exercise stress testing / M. Fujiwara [et al.] // J. 21.Usefulness of beat-to-beat QT dispersion fluctuation for identifying
Cardiol. – 2000. – Dec.36(6). – P. 397-404. patients with coronary heart disease at risk for ventricular
5. Decreased heart rate variability and its assocition with increased arrhythmias / E.G. Figueredo, [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2001. –
mortality after acute myocardial infarction / R.E. Kleiger [et al.] Dec.1;88(11). – P. – 1235-9.
// Amer. J. Cardiol. – 1987. – Vol.59. – P.256-262. 22.Value of dynamic QTc in arrhythmology / V. Morti [et al.] // New
6. Ertl, G. Remodeling as a link from infarction to arrhythmic death Trends Arrhyth. – 1988. – Vol.4. – P.683.
/ G. Ertl, P. Kugler, P. Gaudron // J. Coronary Artery Disease. – 23.Prystowsky, S.N. The clinical application, diagnostic yield and
2001. – Oct.4(1). – P.32. cost considerations of cardiac event recorders / S.N. Prystowsky /
7. Exercise-induced nonsustained ventricular tachycardia: a significant / The role of event recording in the diagnosis and management of
marker of coronary artery disease? / M. Fejka [et al.] // J. Interv. transient arrhythmias: summary proceeding of a symposium. –
Cardiol. – 2002. – Jun. 15(3). – P. 231-5. New Jersy: Communication media for education. – 1994. – P.19-
8. Functional and prognostic significance of exercise-induced 23 .
ventricular arrhythmias in patients with suspected coronary artery 24.Mason, J.M. For the electrophysiologic study versus electrocar-
disease / A. Elhendy [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2002. – Jul.15;90(2). diographic monitoring investigators. A comparison of
– P.95-100. electrophysiologic testing with Holter monitoring to predict
9. Ischemic sudden death: critical analysis of risk markers. Part VIII antiarrhythmic drug efficacy for ventricular
/ G. Lopera [et al.] // Rev. Esp. Cardiol. – 2000. – Apr.53(4). – tachyarrhythmias / J.M. Mason // New Engl. J. Med. – 1993. –
P.568 -7 4. Vol.329. – P.445-451.
10.Lin, L. Involvement of endothelin-1 in acute ischaemic arrhythmias 25.Ventricular arrhythmias induced by endothelin-1 or by acute
in cats and rats / L Lin, W.J. Yuan // Clin. Sci. (Lond.). – 2002. – ischemia: a comparative analysis using three-dimensional mapping
Aug.103, Suppl. 48. – P.228-232. / R. Becker [et al.] //Cardiovasc. Res. – 2000. – Jan.14;45(2). –
11.Meldahl, R.V. Identification of persons at rise for sudden cardiac P.310 -32 0.
death / R.V. Meldahl, R.C. Marshall, M.C. Scheinmann // Med. 26.Weigner, M.J. Nonsustained ventricular tachycardia. A guide to
Clin. N. Amer. – 1988. – Vol.72. – P.1015-1031. the clinical significance and management / M.J. Weigner, A.E.
12.Myeburg, R.J. Opportunities for sudden death prevention: directions Buxton // Med. Clin. North. Ani. – 2001. – Mar.85(2). – P.305-
for new clinical and basic research / R.J. Myeburg, P.M. Spooner / 20 .
/ Cardiovasc. Res. – 2001. – May 50(2). – P.177-85.
13.New markers for the risk of sudden death: analysis of ventricular Поступила 08.02.07
repolarization / A. Leenhardt [et al.] // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. –
2001. – Mar. 94; 2. – P. 23-30.