MÓDULO 1

Los determinantes sociales de la salud y el riesgo cardiovascular.

Dr. Lucas De Candia

Slide 1. Bienvenidos a este encuentro de la Cátedra libre de pensamiento clínico de IntraMed. Mi nombre es
Lucas de Candia, mi especialidad Medicina General y Familiar y en este encuentro vamos a trabajar los
factores de riesgo cardiovasculares: algunas reflexiones sobre la práctica clínica en la actualidad.
Slide 2. Para empezar, me gustaría retomar algún hecho histórico que me parece que puede ser interesante
para ayudarnos a reflexionar, de cuando el hombre se atrevió a ver más allá. Es este caso, la anécdota la
tomamos de Ambroise Paré, por muchos reconocido como el padre de la cirugía, en el siglo XVI.
Puntualmente, las heridas por arcabuz, los enfrentamientos bélicos. El protocolo de la época, supuestamente
la mejor evidencia, podríamos decir de esa época, era que los heridos por arcabuz debían ser curados con
aceite hirviendo. El aceite hirviendo en teoría cauterizaba la herida y ayudaba a la cicatrización y a la mejoría
de los heridos. En una noche de batalla, Paré -que era barbero, inicialmente- se encontró sin aceite disponible,
por lo cual tuvo que atender a los enfermos a su cargo sin los recursos disponibles para aplicar el protocolo -
podríamos decir hegemónico del siglo XVI-. Preocupado por las consecuencias de su atención sin los recursos
necesarios, al día siguiente fue temprano a controlar a los enfermos y descubrió que aquellos que habían sido
tratados con aceite hirviendo estaban con una peor evolución clínica que quienes no fueron expuestos a esa
intervención, por lo cual su valentía, su avidez, su preocupación por lo que le pasaba a los enfermos a su
cargo, lo llevó a encontrar conclusiones que fueron revolucionarias para su época.
Slide 3. La American College of Cardiology y la American Heart Association, las asociaciones principales del
área de cardiología americanas, en el año 2019, a partir de un comité de expertos, como todos los años
emiten una guía, un protocolo, que es un poco una sumatoria de toda la evidencia científica disponible en
relación a la prevención cardiovascular en la actualidad. Provocativamente decimos la verdad sobre
prevención cardiovascular en la actualidad, poniendo en tela de juicio por qué llamarle verdad a este
protocolo, que es ampliamente el más difundido y utilizado en el mundo.
Ahora, con cierta brevedad porque no es el foco principal de esta clase, vamos a recorrer algunos de los
puntos de esta guía. El primero de ellos apunta, se enfoca, en la evaluación del riesgo cardiovascular, en
donde se deja establecido que el riesgo que se evalúa es individual, está pensado a 10 años, es decir es el
riesgo que una persona tiene de sufrir un evento cardiovascular en los próximos 10 años de su vida según
algunas variables evaluadas en el momento actual. Y esta guía aclara, de inicio, que todas las herramientas de
estimación de riesgo tienen limitaciones, lo cual es un punto interesante que vamos a retomar varias veces a
lo largo de este encuentro.

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Slide 4. Otro de los ítems destacados de esta guía de prevención cardiovascular es este relacionado con los
estilos de vida saludable. Y tomamos aquí el concepto “estilo de vida saludable”, retomaremos más adelante
una discusión al respecto. Puntualmente esta guía hace énfasis en las cuestiones ampliamente conocidas,
como son el beneficio en prevención cardiovascular que aporta el ejercicio regular, el control del peso
corporal, el hecho de evitar el consumo de tabaco y las dietas más saludables, puntualmente la evidencia
acumulada en relación a lo beneficioso de la dieta mediterránea, por ejemplo, o de algunas dietas particulares
a base de frutas, nueces, vegetales, pescado, etcétera.
Slide 5. Es ampliamente conocida la evidencia en favor de la aspirina como una intervención farmacológica en
la prevención cardiovascular. Puntualmente, esta guía del año 2019 propone un uso limitado de la aspirina a
casos particulares en donde el riesgo de sangrado a consecuencia de la aspirina no sea superior al beneficio en
prevención por su efecto antiagregante. Puntualmente, identifica la necesidad de limitar su uso a personas
con mayor riesgo cardiovascular y escaso riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Slide 6. Respecto a las estatinas, fármacos ampliamente difundidos también en el uso para prevenir eventos
cardiovasculares, se recomiendan en conjunto con los previamente charlados cambios en el estilo de vida.
Puntualmente, se recomienda la indicación de estatinas en personas con niveles de colesterol LDL superiores o
iguales a 190 mg/dl, en personas con diabetes tipo 2 o en todos aquellos pacientes en los cuales se estima una
alta probabilidad de sufrir accidentes cerebrovasculares y/o ataque cardíaco.
Slide 7. En los pacientes con diabetes tipo 2, a las recomendaciones antedichas de algunas intervenciones
higiénicas dietéticas y la recomendación de ejercicio, se suma la metformina como intervención farmacológica
que tendría un beneficio en reducir el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares conjuntamente con lo
previamente desarrollado de las estatinas.
Slide 8. Respecto a los casos de colesterol elevado, la guía 2019 sintetiza tres situaciones en donde es
recomendada la indicación de tratamiento farmacológico con estatinas:
1. Pacientes adultos con riesgo cardiovascular intermedio.
2. Pacientes adultos de entre 40 y 75 años con diabetes tipo 2.
3. Pacientes adultos de entre 20 y 72 años con colesterol LDL mayor o igual a 190 mg/dl.
Slide 9. Respecto a la situación de pacientes adultos con TA elevada o hipertensión arterial diagnosticada la
guía insiste en las indicaciones no farmacológicas desarrolladas previamente, en la clara indicación de
tratamiento antihipertensivo cuando el riesgo cardiovascular es elevado y/o existen criterios diagnósticos de
hipertensión y en focalizar como objetivo el logro de cifras tensionales menores a 130/80.
Slide 10. Respecto al consumo de tabaco la guía realiza recomendaciones que son conocidas y esperables, por
supuesto la evaluación sistemática de consumo de tabaco en cada consulta, la recomendación amplia y
contundente de abandono del hábito tabáquico, y como estrategias posibles para esta intervención, proponen
las terapias conductuales y los fármacos, donde nombra algunos de los utilizados en el cese tabáquico.
Slide 11. Habiendo recorrido los puntos principales de las recomendaciones de las guías más difundidas en la
actualidad respecto a la prevención cardiovascular, vamos a tomar algunos conceptos para reflexionar
críticamente respecto a estas guías. El primero de ellos es el concepto de riesgo, y para esto vamos a tomar un
clásico artículo del año 85 de Geoffrey Rose, un epidemiólogo inglés, que nos invita a reflexionar sobre la
estrategia preventiva de “alto riesgo”, entendiéndola a esta como un recurso provisional necesario para

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proteger individuos susceptibles. Es decir, Rose nos propone entender que cuando implementamos
estrategias preventivas de alto riesgo estamos suponiendo que identificar a aquellos individuos con mayor
susceptibilidad de enfermar nos va a acarrear grandes beneficios poblacionales. Rose, si bien propone que
esta es una intervención válida nos invita a pensar que, si fuésemos capaces de identificar las causas
subyacentes de la incidencia de un fenómeno clínico, es decir, los por qué se enferma la gente, podríamos
tener intervenciones preventivas mucho más amplias y eficaces.
Slide 11.1. Continuando la pregunta que nos dejaba planteada Geoffrey Rose, ¿por qué enferma la gente?,
¿por qué se produce y se distribuye una enfermedad en una población?, y retomando una mirada crítica al
concepto de riesgo, riesgo como la susceptibilidad de algunos de desarrollar una enfermedad y de otros de no
desarrollarla en las mismas condiciones. Para continuar esta discusión, vamos a tomar algunos conceptos de
Eduardo Menéndez -un antropólogo argentino- que nos invita a pensar el riesgo en relación a la capacidad y la
posibilidad del sujeto de elegir. Menéndez dice “el riesgo colocado exclusivamente en el sujeto supone
explícita o implícitamente que dicho sujeto es un ser libre, con capacidad y posibilidad de elegir si se expone o
no a un determinado factor de riesgo o a una conducta de riesgo podríamos decir como en el caso que tomo
del autor en este texto, que es el tabaquismo. Esto nos lleva a discutir la definición de la guía de estilos de vida
en contraposición con lo que comúnmente se le llama condiciones de vida o determinantes. Este sentido,
desde una posición de igualdad en la distribución de recursos materiales de vida y en la posibilidad de elegir
de los sujetos en una población podríamos hablar de riesgo. Pero en las condiciones concretas, reales, de
existencia en nuestro mundo actual, las desigualdades están ampliamente distribuidas, establecidas, y
podríamos ubicarlas como determinantes de posibilidades de elegir diferentes. En este sentido, definir que el
tipo de dieta de una familia es un riesgo y es una decisión individual de esa familia, absolutamente escindida
de las condiciones determinantes particulares y generales sería inadecuado, incorrecto y descontextualizado
en nuestro abordaje.
Slide 12. A propósito de la descontextualización, Mario Testa, médico y sanitarista argentino, en su clásico
libro Pensar en salud, nos ofrece una definición contundente, que creo conveniente retomar ahora para esta
reflexión crítica de las guías de prevención cardiovascular. Mario Testa dice así: “la descontextualización del
objeto de trabajo no permite su tratamiento como algo concreto, puesto que lo despoja de sus múltiples
determinaciones…”. ¿Qué nos quiere decir Testa con esta definición? Retomando la propuesta de Menéndez y
de Rose, si pensamos los factores de riesgo cardiovasculares como variables independientes,
descontextualizadas, aisladas, estamos suponiendo que la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular de
una persona se relaciona casi exclusivamente con su glucemia, su colesterol, su tipo de dieta o su decisión de
fumar o no. En contraposición, y entendiendo que los problemas de salud son problemas complejos y que
están expuestos a múltiples niveles de determinación, tenemos la obligación -en primera instancia- de
reconstruir el contexto real de vida de las personas, el marco en el cual desarrollan su vida cotidiana y en el
cual existen elementos que favorecen o determinan los modos de enfermar y morir de las personas y las
poblaciones.
Slide 12.1. El cuarto autor al que vamos a recurrir para ayudarnos a pensar críticamente las guías de
prevención cardiovascular en la actualidad es un médico brasilero, Emerson Merhy, que se enmarca en la
corriente de la Salud Colectiva, y que tiene mucha producción, pero uno de sus textos ineludibles es este libro:
“Salud, cartografía del trabajo vivo”. Entre muchos de sus conceptos, uno de los centrales es pensar el trabajo
en salud, el trabajo clínico como trabajo muerto vs trabajo vivo. Merhy nos invita a pensar que las
intervenciones en donde se niega, se esconce, se elude la condición de sujeto en un contexto real de vida del
paciente o la condición de sujeto en el contexto real de trabajo del médico lo que ocurre es trabajo muerto. Es
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decir, es un trabajo en el que no participan subjetividades reales, no participan personas reales. La aplicación
acrítica, mecánica, de un protocolo de prevención cardiovascular podría ser la reproducción de un trabajo
muerto que

tendría poco que ver con lo que realmente implica el trabajo clínico. En contraposición, Mehry reivindica y
propone defender, reconstruir, repensar y retomar fuertemente el trabajo vivo, en tanto encuentro real,
concreto, único e irrepetible de dos personas: una, con un conocimiento único sobre lo que está padeciendo
en su cuerpo, y otra con algunas herramientas técnicas puestas a jugar para una intervención aliviadora,
curadora o de acompañamiento en un padecimiento de salud. En este sentido, es indispensable retomar esto
de “cada paciente, cada situación clínica no tiene comparación con la siguiente”. Mehry nos propone volver a
esto de “no existen enfermedades universales, existen personas que padecen algunos signos y síntomas
clínicos que podemos clasificar como enfermedades”, pero fundamentalmente la propuesta es volver al viejo y
tradicional trabajo clínico de atender personas que sufren.
Slide 13. Al momento actual disponemos de evidencia marcada de que las relaciones sociales, la red de
vínculos de una persona o de un grupo humano se relaciona con la morbilidad y la mortalidad. Esto nos obliga
a pensar de qué manera los vínculos sociales determinan los modos de enfermar y morir de las personas y las
poblaciones. De alguna manera esta evidencia nos empuja o pone en jaque la mirada, bastante concreta y
reducida, de las guías internacionales de prevención cardiovascular apuntadas concreta y puntualmente a
algunas variables a corregir.
Slide 14. Entonces, ¿cómo podríamos pensar la prevención cardiovascular sin caer en la corrección mecánica
de variables biológicas individuales? En principio podríamos pensar tres estrategias:
1. Entendiendo que no existen guías ni protocolos de valor universal, entendiendo que la evidencia o la guía
que resume la evidencia científica tiene un valor limitado. El aporte de estas investigaciones y de estas guías
que resumen cientos o miles de trabajos de investigación tiene un enfoque descontextualizado y muy puntual
en algunas variables.
2. En segundo témino, es ineludible entender que la enfermedad humana no responde única y exclusivamente
a variables biológicas. Es necesario entender que corrigiendo las cifras de TA o recomendando el cese
tabáquico únicamente no vamos a resolver problemas de salud. Tenemos que entender que existen
determinantes socioeconómicos, vínculos sociales, determinantes políticos, modos de entender la
enfermedad en las poblaciones que de alguna manera se relacionan con el modo en que estas poblaciones
transitan su padecimiento, sus modos de enfermar y morir. Sin entender estos contextos particulares de cada
población, el uso acrítico de protocolos internacionales nos dejará repitiendo un trabajo muerto escasamente
eficaz.
3. En tercer punto, debemos estimular, apoyar y empujar por la producción de conocimiento contextualizado
local. Necesitamos producir conocimiento que dé cuenta de cómo enferman y mueren las poblaciones en
nuestro país, en éstas ciudades, en nuestros contextos locales, partiendo de paradigmas de la complejidad,
superadores del modelo multicausal.
Slide 14.1. Entonces, cómo, en términos más prácticos. Debemos contemplar que existen datos que nos
permiten de un modo accesible “ubicar” las variables biológicas observadas en la historia de vida y en el
contexto real de un sujeto concreto en su mundo. Es decir, debemos retomar aquellos registros en las
historias clínicas, interrogar y escuchar a los pacientes en pos de su percepción de la enfermedad y su
contexto real de existencia. En pos de estos datos podremos quizá entender lo que les pasa, lo que produce
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sufrimiento e intervenir con mayor eficacia. Puntualmente, en los centros de salud de la ciudad de Rosario y
en gran parte de la provincia de Santa Fe, se utiliza un modelo de historia clínica familiar que dispone de
apartados de la historia clínica donde se registran, por ejemplo, la historia de los problemas familiares, los
vínculos y las instituciones en las que el paciente participa, por supuesto el familiograma, se registran las
condiciones de vivienda y del barrio,

de la familia incluida en ese registro, se registra el sostenimiento económico de cada uno de los integrantes y
su nivel educativo, su ocupación o su participación en instituciones sociales, laborales, recreativas. Estos datos
pueden ser un modo práctico de acceder a una visión de cómo vive aquella persona que enferma. Y en pos de
entender cómo vive, pensar singularmente estrategias preventivas.
Slide 14.2. Básicamente, la propuesta que queremos hacer es la de sostener un permanente intento de
construir, en conjunto con quien “pone el cuerpo” a la enfermedad, con quien sufre en carne propia el
padecimiento, construir problemas de salud contextualizados y singularizados, de manera que se constituyan
en el eje de todo trabajo clínico. Las guías, la mejor evidencia científica disponible es una herramienta,
siguiendo a las reflexiones de Emerson Mehry, una herramienta que como médicos debemos utilizar
críticamente, poniendo a jugar la real condición de existencia de aquel que padece un problema de salud.
Slide 15. Cercanos al final de este encuentro, y como reflexiones, me parece interesante pensar el uso acrítico
de los scores de riesgo de las guías y los protocolos internacionales de prevención cardiovascular, de alguna
manera esta tensión entre la susceptibilidad individual y las causas subyacentes de la incidencia que nos decía
Rose. Si repetimos protocolos acríticos y descontextualizados, vamos a estar intentando -con pobre eficacia-
identificar alguna susceptibilidad individual para prevenir en el marco de la estrategia de prevención de alto
riesgo. Esto podría llevarnos a reproducir un trabajo abstracto, ineficaz e iatrogénico, a reproducir protocolos
que nos lleve a una medicina sin pacientes, a una enfermedad sin cuerpos, a una medicina de control de
factores de riesgo, que quizá explican pobremente por qué enferma la gente. Estamos en un momento en el
cual el pensamiento clínico está fuertemente influenciado, dominado y podríamos decir contaminado por la
hegemonía del razonamiento instrumental, que propone una limitación del encuentro clínico a la aplicación
acrítica de protocolos - trabajo muerto diría Emerson Mehry- en donde un técnico, un médico reducido a
técnico, mecánico y sin dimensión subjetiva del trabajo reproduce, repite y aplica protocolos en un sujeto
reducido a objeto.
Slide 15.1. Por último, y retomando esta referencia histórica con la que iniciamos el encuentro, la propuesta
es animarnos a ver más allá de los protocolos, la evidencia y el deber ser científico de la época. Ambroise Paré
en el siglo XVI, cuando las condiciones no fueron las ideales, se atrevió a mirar más allá del protocolo de la
época e hizo descubrimientos revolucionarios, que cambiaron la vida de mucha gente. En el momento actual,
si nos atrevemos a mirar críticamente la evidencia científica disponible, a hacer un uso crítico, limitado, de los
protocolos -como una herramienta que son-, puntualmente a poner los protocolos en el maletín, al costado
del escritorio y a sostener la mirada a quien aún confía en su médico y se abre para hablar de lo que produce
sufrimiento, quizá tal vez podamos volver a realizar un acto clínico real, a entender los por qué alguien
enferma y a proponer -quizá artesanalmente- intervenciones singularizadas, contextualizadas y, en
consecuencia, eficaces para prevenir y curar a quienes se atreven aun a entrar a un consultorio médico. Quizá,
todavía no sea demasiado tarde…
Muchas gracias.