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  • Orden Carlos Mesa

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    CLAUDIA MARIA GOMEZ
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    Este documento es una orden de cobro para una resonancia magnética de columna lumbosacra simple del afiliado Carlos Arturo Mesa López a realizarse en el Departamento de Radiología SA. La orden tiene un valor de copago de $3,200 a ser pagado por el afiliado directamente al prestador. El prestador debe ingresar la fecha de atención a través de Saludweb o el IVR para poder realizar el cobro de esta orden, la cual es válida hasta el 22 de octubre de 2020.

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    ORDEN CARLOS MESA

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-712364100


    Fecha de Expedición: 2019/10/28 Hora: 14:53:21
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932071236410000008(92)001000000071671941(93)20201022

    CC 71671941 CARLOS ARTURO MESA LOPEZ COTIZANTE ACTIVO Edad: 53 años


    Fecha N: 1966/04/12 Semanas Cotizadas: 345 Plan: POS COOPSANA - CENTRO
    Tel: 5296295 Tel Contacto: 5293481 Celular: 3207720894 Correo:

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA SA NIT 890933123 CH: 050010242101
    Dirección: CL 50 # 45 - 74 PISO 3 Y 4 Datos de Contacto: 3228288 - CITASURA@DPTORADIOLOGIA.COM

    INFORMACIÓN DEL COBRO


    Grupo de Ingresos: A
    Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
    Porcentaje de Copago: Valor: 3,200 Tope Máximo:
    Cobrado en: PRESTADOR

    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    883230 883230 883230 RESONANCIA MAGNETICA (RM) DE COLUMNA LUMBOSACRA SIMPLE M545 1

    OBSERVACIONES

    SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2020/10/22. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    EMMAARMA
    _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado

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