GRUPO SIMPLEX

HOJA DE TRIAGE PARA EVALUACION DE RIESGOS Y CRITERIOS DE REFERENCIA

POR ENFERMEDAD COVID-19
EMPLEADOS GRUPO SIMPLEX
DATOS GENERALES
A. Nombre Completo:
B. Fecha:
C. Hora:
D. Genero:
E. Edad:
F. Direccion:
G. Telefonos:
H. Puesto:
I. Unidad de Negocio:
CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS
1 Ha viajado en los ultimos 14 dias: SI NO
2 Motivo del viaje:
3 Fecha salida:
4 Fecha retorno:
5 Ha estado en los ultimos 14 dias en contacto con personas confirmadas COVID-19
SI NO
6 Ha estado en los ultimos 14 dias en contacto con personas bajo sospecha de infeccion de COVID-19
SI NO
7 Ha estado en zonas de alta trasnmision local de COVID-19
SI NO
8 Cuales?

SINTOMAS
En los ultimos 14 dias o actualmente presenta algun cuadro de:
9 Fiebre arriba de 37.5 Grados C. SI NO
10 Tos Seca SI NO
11 Dolor de Garganta SI NO
12 Dolor Muscular SI NO
13 Fatiga (cansansio) SI NO
14 Sensacion de Falta de Aire SI NO
15 Diarrera SI NO
16 Nauseas SI NO
17 Fecha de Inicio de Sintomas:
Solo mujeres preguntas 18 Y 19:
18 Se encuentra en Estado de Embarazo: SI NO
19 Semanas de embarazo:
20 Antecedentes Patologicos Personales: SI NO

21 Cuales?
22 Se ha realizado en los utlimos 14 dias alguna prueba rapida o PCR de COVID-19
SI NO
23 Cual fue el resultado? POSITIVO NEGATIVO
24 Medico Tratante:
25 Fecha de realizacion de prueba:
PERSONAS CON LAS QUE CONVIVE
Nombre Edad Genero Parentesco Lugar de trabajo Ha presentado sintomas antes descritos
A
B
C
D
E
F
G
H
I

Declaracion de veracidad:
Yo:__________________________________________________con numero de Identidad______________________declaro que
todo lo descrito en el presente documento es veraz y no he omitido ningun dato o pregunta en el mismo documento asi
dando cumplimiento a los protocolos de bioseguridad y de Triage que Grupo Simplex debe documentar, doy fe de la
informacion antes brindada.

Firma Fecha