CASO CLINICO

INTRODUCCION:
La Insulina es una hormona sintetizada y secretada en el páncreas por las
células Beta de los islotes de Langerhans. Esta hormona desempeña el papel
importante en la homeostasis de la glucosa. El aumento de esta puede llevar a
una hipoglucemia; y su carencia, como ocurre en la diabetes mellitus, puede
ocasionar una hiperglucemia.
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica que se caracteriza por
niveles elevados de glucosa en sangre. Esta se puede ocasionar por muchos
mecanismos patógenos, entre ellos, los factores genéticos, ambientales; todos
estos mecanismos influyen en la insuficiente secreción de insulina, la cual
conlleva a un aumento de glucosa (hiperglucemia). Las complicaciones de esta
enfermedad son la hiperglucemia prolongada, retinopatía, neuropatía,
nefropatía, que son las principales fuentes de morbilidad. Podemos encontrar
dos tipos de diabetes (I Y II).
En la diabetes tipo I, se caracteriza por una deficiencia absoluta en la secreción
de insulina, también se evidencia la destrucción autoinmune de las células
pancreáticas.
La diabetes tipo II podemos definirla como un síndrome heterogéneo originado
por la interacción genético-ambiental y caracterizado por una hiperglucemia
crónica. La hiperglicemia crónica de la diabetes está asociada con alteraciones
a largo plazo, disfunción e insuficiencia de varios órganos, especialmente ojos,
riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. La glucosilación de proteínas
tisulares y otras macromoléculas, así como el exceso en la producción de
polioles derivados de la glucosa, están entre los mecanismos para producir
daño tisular como resultado de la hiperglucemia crónica.
El tratamiento de la diabetes está dirigido a aliviar los síntomas, mejorar la
calidad de vida y prevención de complicaciones agudas y crónicas.

FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES
Las sulfonilureas:
Estos fármacos se clasifican como secretagogos de insulina, debido a
que promueven su liberación a partir de las células β del páncreas. Los
fármacos primarios que se utilizan actualmente son la tolbutamida y los
derivados de segunda generación glibenclamida, glipizida y glimepirida.
Mecanismo de acción:
Las sulfonilureas actúan aumentando la liberación de insulina a través
de un canal de potasio ATP dependiente, y pueden disminuir la
 resistencia periférica a la insulina. Los receptores de las sulfonilureas
están relacionados a un canal de potasio ATP sensible, la inhibición del
flujo de potasio condiciona la despolarización de la membrana de la
célula beta, como consecuencia, los canales de calcio voltaje
dependientes en la membrana de la célula beta, pueden abrirse para
permitir la entrada de iones de calcio, lo que produce a su vez activación
de cinasas, como la cinasa de miosina de cadena ligera, causando
exocitosis de gránulos secretores conteniendo insulina.

Biguanidas:
La metformina es la única biguanida disponible en la actualidad. Se
considera un sensibilizador a la insulina, es decir, aumenta la captación
y utilización de la glucosa en los tejidos blanco y disminuye la resistencia
a la insulina. Al igual que las sulfonilureas, la acción de la metformina
requiere insulina, pero difiere de aquellas en que no promueve la
secreción de insulina. La hiperinsulinemia no constituye un problema, y
el riesgo de hipoglucemia es mucho menor que con las sulfonilureas, ya
que sólo puede ocurrir si la ingesta calórica no es suficiente o el ejercicio
no se compensa con un aporte complementario de calorías.
Mecanismo de acción:
A nivel gastrointestinal reduce la absorción de glucosa, inhibe la
gluconeogénesis, estimula la captación celular de glucosa, incrementa la
unión de insulinareceptor. Disminuye la producción hepática de glucosa,
mejora la tolerancia a la glucosa oral, así como incrementa la captación
de glucosa en tejido muscular, estimulando la síntesis de glucógeno
(metabolismo no oxidativo), además se ha visto que los transportadores
de glucosa GLUT 1 y GLUT 4 aumentan su concentración en varios
tejidos. En relación a los niveles de lípidos, el metformin reduce el nivel
sérico de colesterol LDL, triglicéridos VLDL. En diversos estudios se ha
encontrado un aumento del 10% en el colesterol HDL tanto en pacientes
diabéticos, como en sujetos sanos.

Tiazolidinediona:
Otro grupo de fármacos sensibilizadores a la insulina son las
tiazolidinedionas (TZD) o glitazonas. Aunque su acción requiere insulina,
 estos fármacos no promueven su liberación a partir de las células β del
páncreas y no producen hiperinsulinemia. La troglitazona fue el primero
de estos fármacos que se autorizó para el tratamiento de la diabetes de
tipo 2. Sin embargo, se retiró del mercado después de que se produjeran
algunos casos letales de hepatotoxicidad. En la actualidad están
disponibles dos miembros de esta clase: pioglitazona y Rosiglitazona.
Mecanismo de acción:
Las tiazolidinedionas (también llamadas glitazonas o sensibilizadores de
insulina); actúan aumentando la sensibilidad a la insulina, sin afectar la
secreción de la misma, específicamente se unen a los PPARs gamma
(receptor activado del factor proliferador del peroxisoma) y afectan los
factores de transcripción que influyen en la expresión de genes
responsables para la producción de proteínas determinantes en el
metabolismo de carbohidratos y lipoproteínas. Esto lleva a un aumento
en los transportadores de glucosa GLUT-1 y GLUT4.

La identificación del mecanismo de acción específico de las TZD también indica

su posible asociación con tratamientos insulínicos o con otros fármacos con
diferente mecanismo de acción (sulfonilureas, metformina). Esta estrategia
terapéutica podría tener efectos sinérgicos permitiendo la reducción de dosis y,
posiblemente, de los efectos secundarios asociados.
Conclusiones:
En base a lo explicado podemos inclinarnos en una terapia en base a
metformina acompañado de Pioglitazona. Ya que, según lo expuesto
anteriormente, el acompañamiento de una Tiazolidinediona con metformina o
una sulfonilurea potencia su acción, reduciendo la dosis y toxicidad.
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