Аджей Елиджа Фримпонг Л - 621

Ситуационная задача

Больного В. 52 лет, инженера-строителя, в течение года беспокоят

приступы давящих загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на 3-й
этаж, длящихся 5 минут и проходящих в покое или после приема
Нитроглицерина.
В последние 2 недели приступы участились, стали возникать при
ходьбе в обычном темпе, появились приступы в покое. Обратился к врачу-
терапевту участковому в поликлинику. При съемке ЭКГ патологических
изменений выявлено не было.
Врач-терапевт участковый рекомендовал прием длительно действующих
нитратов и направил больного на холтеровское мониторирование ЭКГ.
Характер жалоб у больного не изменился, а при холтеровском
мониторировании ЭКГ в момент «привычных» для больного приступов боли
зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и
депрессия сегмента ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6.
На следующий день после проведения мониторирования при повторном
обращении к врачу-терапевту участковому на ЭКГ у больного в покое
отмечены следующие изменения:

Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
Острый коронарный синдром без подъѐма ST. Не Q инфаркт миокарда
переднебоковой стенки левого желудочка (?). Желудочковая экстрасистолия.
2. Критерии основного диагноза.
У больного имеются клинические проявления острого коронарного
синдрома: нестабильной стенокардии (прогрессирующая стенокардия
напряжения, стенокардия покоя) или дебюта не Q инфаркта миокарда,
выявлена депрессия сегмента ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6.
Критерии инфаркта миокарда: наличие биомаркеров некроза
кардиомиоцитов в сочетании с симптомами ишемии.
3. Составьте план дополнительного обследования.
Экстренная коронароангиография. Оценка маркеров повреждения миокарда
(уровень тропонина). Начать длительное многоканальное наблюдение
(мониторирование) за сегментом ST. Экстренная эхокардиография с
допплерографией. Оценка уровня глюкозы, креатинина и клубочковой
фильтрации, липидного спектра крови.
4. Укажите факторы, определяющие группу риска у данного пациента.
К критериям высокого риска у данного пациента относятся: повторные эпизоды
ишемии миокарда; смещения сегмента ST, инверсия зубца T на ЭКГ.
5. Лечебная тактика.
• Экстренная госпитализация в специализированное кардиологическое
отделение
• Медикаментозное лечение
- Бета-адреноблокаторы
Бисопролол
Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01
D. №30
S.: По 1/2 таб. 1 раз в день.

- Антигреганты
- Клопидогрел

Rp: Tab. Clopidogreli 0,075

D.t.d: №14 in tab.
S: По 1 раз в день.

• В стационаре продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 суток или п/к
НМГ.
• При наличии целесообразно применить в/в инфузию препарата из группы
антагонистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов (Тирофибана или Эптифибатида).
• Так как больной относится к группе высокого риска, ему показана
экстренная коронароангиография с ангиопластикой и стентированием.