Manual Sinais Vitais - Tecnicas de Reabilitação I

TECNICAS DE REABILITACAo I
- -Movimentar e transferir

- Heecucacao vesical e intestinal

- T ecnicas cinesiol6gicas

I

2' edig80 revista

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cru:lPtJl II. C' II. I I

TiTuLO

TECNICAS DE REAB1LlTACAO 1

COLEcCAo

Manual Sina!s Vilais n~2

AUTORES PauklJJaq~m Pina Cmirbs Femarro Martins CarOOro CarIos.4llerto Margalo

SUMARIO

Coordenadoresde edi~ MneltJ Guardaoo Cruz FcmardJ Maruel Dias HeruKjtJes

Deserilos

Maria Madalena Veiga

MOVJMENTAR E TRANSFERIR.'lllnlll'lul'I'IIII'I'lnl'II'''UI~U''IIIIUIIIII.1.' ruu •••••• , ••• , •••••• N'.'t"""'unll' ••• 'UIIlIn'"'I- 7

1· CARGA FfslCA, UM RISCO A PREVENIR. " , , ,., , , ,........ 11

2· MOVIMENTAR DOENTES NA CAMA " "......... 15

3· TRANSFERENCIA ENTRE VARIAS SUPERFfcIES, " .. "........... 21

4· TRANSFERIR DOENTES HEMIPLEGICOS ",...................... 25

5· TRANSFERIR DOENTES PARAPLEGICOS "'".,,"' ,,........................................... 35

6· TRANSFERIR DOENTES TETRAPLEGICOS ,.. 39

1996/1!ed¢o 1998/Zledl9io

EDlQOES FORMASAU· FormaQCio e SaMe Lda Av. DiasdaSiwa,n! 109· TeliFax: (039) 406657

REEDUCA9AO VESICAL E INTESTINAL , ".............. 43

1· SISTEMA URINARIO "' " 47

MEIOS PARA ASSEGURAR A EUMINAQAo VESICAL ".................. 56

ALTERACOES DA ELiMINACAo VESICAL. ".................................................................... 61

• . 67

DISFUNCAO NEUROGENICA DA BEXIGA , .

. 73

2 - ELiMINAQAO INTESTINAL " " " " " .

" . " 76

ALTERACOES DO PADRAO DE ELiMINACAO INTESTINAl.. .

., 78

REEDUCACAO DO INTESTINO NEUROGENICO " .. " " ..

TECNICAS CINESIOLOGICAS " "................................................................................. 81

1 . ABORDAGEM CINESIOLOGICA ",............................................................................................................ 83

2· AVAUACAo DA MOBILIDADE.. " ,............................. 99

3 . EXERCiclOS DE MOBIUZACAO , "................................................ 107

4 - EXERCfclOS DE CONTRACCAO MUSCULAR " 113

ISBN: 972-8485-02-6

Deposi!o Legal n.Q 126895/98 Composi~o - FORMASAU - Forma~ao e Saude Lda Impressao - Gralilarte Agueda

PREFAclO

Foi grande a receptividade por parte dos enfermeiros do Manual Sinais Vitais, Tecnieas de ReabilitaQao I, tendo-se esgotado ao fim de cerca de um ana e meio ap6s a sua pubHcagao. A perfinenda dos temas tratados, a vertente pranca das tacnicas de reabilitagao apresentadas, baseadas numa componente te6rica aprofundada e ilustradas com urn apreciavel mmero de desenhos, esquemas e fotografias foram alguns dos facto res que motivaram 0 exito dessa 1 ~ edigao.

A 2~ ediQao do Manual Tecncas de Reabilitagao I surge, assim, natural mente, para satisfazer uma necessidade sentida e manifestada par parte dos professores, enfermeiros e alunos de enfermagem de todo 0 pais.

A estrutura e semelhante a ediQao anterior, com tres capitulos distintos, cujos conteudos e organizaQaD, ao sofrerem pequenas alterag6es consideradas pertinentes pelos seus autores, pertendem melhorar e actualizar os referidos conteudos.

Assim, ao proparcionar informagao tecnico-cientffica em areas diversificadas, com varies nfveis de exigencia, este manual permite uma consulta rapica aos seus leitores de tecn'cas fundamentais para 0 dia a dia do enfermeiro com 0 objectiv~ de aumentar a independencia do doente na satisfaQao das suas necessidades, racionalizar despesas e melhorara a sua reintegragao s6cia-familiar.

Esperamos que esta segunda ediQao deste manual proporcione conhecimentos bascos e fundamentais para uma pratica de enfermagem basca mais autonoma, s6 passivel com a participagao valiosa e especializadas dos seus autores.

Os coordenadores de edigao

I

MOVIMENTAR E TRANSFERIR

Paulo Joaquim Pina Queiros

Enfermeiro-Chefe do Hospital Sobral Cid.

Doeente na Escola Superior de Enfermagem de Bissaya Barreto. Especialista em Enfermagem de Heabilltacao. Lie. em Hist6ria.

Mestre em Saude Ocupacional.

Movimentar e Transferir

MOVIMENTAR E TRANSFERIR

Sugerimos Movimentar e Transferir como titulo deste capitulo. Entendemos que as tecnicos desta area, nomeadamente os enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitagao, sao dos que, pela sua formagao especifica estao mais bern preparados, quer para a investigagao e estudo de tscncas de movimento e transferenda, executadas em condig6es ergonomicas, quer para 0 ensino e treino dessas tecnieas a outros profissionais.

Consideramos estas paginas de grande utilidade para entermeiros de Nivell, genericamente considerados prestadores de cuidados de base. 0 seu prestmo, no entanto, estende-se a todos as profissionais de saede, que nas suas actividades executam tarefas de rnarutencao. Entendendo-se par manutengao - elevar e transportar - sentido que Ihe e dado no contexto erqonomlco,

Nestas breves paginas, considera-se a carga flsica como um risco a prevenir.

Importa c1arificar as termos mobilizar, movimentar e transferir. Conceitos, que nao poucas vezes aparecem indiferenciados, tendo todavia conteudos diversos.

Coloca-se, a disposigao do leitor, a descricao de tecolcas que podem e devem ser utilizadas na prestacao de cuidados. Par facilidade de exposlcao, estas encontram-se ordenadas, tendo em conta as limitagoes dos doentes a que se destinam, assim sendo sao descritas tscncas para doentes hemiplegicos, paraplegicos e tetraplegicos, devendo e podendo adaptar-se a outras situagoes clinicas com graus de dependencia similares. Considerou-se apenas, em cada uma das plegias, par economia de espaco, tecneas de saida do leito para a cadeira e desta para a banheira.

Nao se pretende a exaustao na abordagem da tematca, muito menos considerar encerrado 0 assunto. Antes pelo comrarlo, todas as sugest6es serao bem recebidas pelo autor.


1

CARGA FisICA, UM RISCO A PREVENIR

As actividades de manetencao, que os enfermeiros executam junto dos doentes, relacionam-se com necessidades de movimentar, posicionar, elevar e transportar. Estas tarefas sao efectuadas com dispendio energetico e em carga flsica, dependentes das circunstancias e caracterlsticas antropornefrlcas dos doentes e pessoal operador, quer seja enfermeiro, quer seja Dutro elemento da equipa prestadora de cuidados.

As organizagoes internacionais de ergonomia e saude ocupacional, tern estudado o problema dos eteitos da carga ffsica sobre 0 corpo humano. Assim, e par exemplo, a Directiva Comunitaria 90/269fCEE estabelece como "carga demasiado pesada", em opsracoes ocasionais, valores superiores a 30 Kg e, em operacoes frequentes, valores superiores a 20 Kg.

Outro organismo, a NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health), introduz 0 conceito de "limite de peso recomendado" correspondendo ao limite de accao, Este e entendido como 0 limiar que protege os trabalhadores contra posslveis lesoes. Situa-se esse valor em 3400 N (Newton), au 350 Kg/forc;a, de cornpressao a nlvel de LS/ S1.

Estudos efectuados par OWEN, Bernice, et al (1992), apontam para que as tarefas mais comuns de transferencla, efectuadas pelos enfermeiros, atinjam perigosamente as limites estabelecidos (1).

A necessidade de prevenir a risco de les6es e uma realidade a que as profissionais terao de fazer frente. Entre as medidas preventivas, assumem lrnportancla, os aspectos da organizagao do trabalho, a usa de equipamentos facilitadores, a adopgao de tecnlcas correctas de movimentagao e transferencia de doentes.

No que respeita a organizagao de trabalho, e de referir a necessidade de planear a que se vai efectuar, de disponibilizar meios humanos para as tarefas, da irnportancla do espfrlto de equipa e interajuda na execugao das accoes planeadas.

o usa de dispasitivos de apoio e cada vez mais necessaria. Existem na mercado elevadores, transferes mecaneos e elecricos, macas para banhos. Estes instrumentos ja

S9 encontram disponiveis em muitas instituigoes de saude, 0 conhecimento e 0 usa ))

Tecnicas de Reabilitacdo I


adequado destes materiais, pode constituir uma boa medida de prevencao (fig. 1 e 2),

Fig. 2 - Maca transformavel em banhelra

Fig. 1 • Elevador em cadeira

o conhecimento e a adopcao de posturas de trabalho correctas e de grande valor. Considere-se como importante para prevenir as lesoes por carga fisica, 0 aumento da base de apaio afastando ligeiramente as pernas, procurando que a centro da gravidade nao fuja dessa base, e que, 0 peso seja distribuido pelas diversas estruturas do corpo e nao apenas concentrado sabre a couna.

Por ultimo, prevenir nos enfermeiros 0 risco ocupacional par carga fisica, passa pelo conheclmento, treino e execugao de tscolcas de movimentagao e transferencia.

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2

MOVIMENTAR DOENTES NA CAMA

Na nossa vida profissional, muitas vezes, temos de prestar cuidados a doentes total mente dependentes e com periodos de acamamento variados.

Ja e conhecida a lmponanclade urn levante a mais precoce possfvel no sentido de contrariar os incovenientes da imobilidade prolongada. Nao obstante, as cuidados que prestamos, desenvolverem-se no sentido do doente permanecer 0 minima de tempo na cama, 0 certo e que, por motivos de forea maior, inerentes a propria situacao. e algumas vezes por uma certa inercia dos profissianais, os doentes continuam grandes perfodos acamados.

Prestar cuidados a doentes acamadas exige a conhecimento preciso de tecncas concretas, entre outras, para a higiene, a alimentagao, a eliminagao. Mas tarnbem de accoes, no sentido de evitar a ocorre ncia de Ii m itag6es articulares, eo ncracturas, perda de massa muscular, ocorrencia de (lieeras de pressao, etc. E nestes doentes que habitual mente, os enfermeiros de reabilitagao, efectuam mobflizag6es,

As mobilizag6es, sao tecnicas especificas de padr6es de movimento, dentro de amplitudes fisiol6gicas e terapeuticas determinadas, com fins muito concretos. Assim, sao conhecidas mobilizagoes passivas, activas-assistidas, activas e resistidas. Nao e destas actividades terapeuticas, desempenhadas essencialmente por enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitagao, que nos iremos ocupar. Interessa-nos abordar outras actividades a que global mente chamaremos movimentos na cama.

Desde ja, e importante que se destinga, porque a comusao par vezes e grande, mobilizar de movimentar, Para a primeiro conceito, fique 0 sentida que no paragrafo anterior Ihe foi dado.

Para 0 conceito movimentar, consideremos as deslacag6es no leito, au seja, conduzir a doente entre as diferentes decubitos conheddas. Conduzir para oj rna no sentido da cabeeeira da cama, sentar com a cabeceira levantada, sentar com as pernas pendentes, ou ainda, deslocar no mesma decubito mais para a esquerdaou mais para a direita.

Para movimentar de urn decubito para a outro, 0 doente em concreto, pade precisar de mais au de menos ajuda - uma ajuda total, ajuda parcial au pade simplesmente mavimentar-se sem ajuda.

J. ~'_rm;UJ ae aeaouuacao 1


o enfermeiro deve estar 0 mais perto possivel da "carqa" a movimentar.

o objectivo e alargar a base de apoio e diminuir a pressao sobre a coluna.

2.1- Tecnica para alterar um decubito lateral para a lateral contrario.

2.2 • Movimentar um doente em decrlbito dorsal para um dos lados da cama sem alterar 0 decrlbito

o enfermeiro ou os enfermeiros, devem colocar os antebracos debaixo do doenta a, devidamente posicionados, coluna direita e joelhos flectidos, dssllza-lo para 0 lade pratandido (fig. 4).

Fig.3 - Movimentar de urn decubito lateral para a lateral contrario.

Atender aos seguintes passos (fig.3) para uma execucao correcta:

. Retirar a almafada da cabeca, assim como as restantes, em uso no posicionamento do doente.

- 0 leito deve ficar plano, sem a cabeceira au as pernas elevadas, e perfeitamente livre de cobertores ou lencols.

- Flectindo a perna pelo joelho, do lad a para onde se vai virar 0 doente, conduz-se o doente ate ao decubito dorsal. Uma vez em decubito dorsal, estende-se a perna e flecte-se a oposta.

- 0 enfermeiro coloca uma das suas rnaos na articulagao escapuo-umeral, e a

outra, no joelho, procurando segurar em tecidos 6sseos, evitando a instabilidade dos tecidos moles. Eventualmente, se houver uma grande instabilidade do doente, par exemplo uma plegia, a mao colocada no joelho pode passar para a regiao frocantsnca.

. Conduzir sntao a doente a posigao de decubito lateral pretendida.

Na execucao de tecnicas de movimentag8.o ou de transferencia 0 enfermeiro ou outra tecnlco, deve adoptar posturas de trabalho correctas. Para lsso, deve atender genericamente aos seguintes principios:

Os pes devem estar afastados e a efectuarem urn angulo entre si, de 60 a 90Q; As pernas devem estar Iigeiramente flectidas pelos joelhos e os rnascuos abdominais contraidos;

)6

Fig. 4 - Movimentar para urn lado mantendo deceblto dorsal.

Quando s6 esta disponiveJ urn enfermeiro eo doente e notoriamente pesado, pode-se desdobrar 0 desllzamento em tres fases. Primeiro deslocarn-se as pernas para um cos lades, depois a bacia eo abd6men, finalmente 0 tronco, os ornbros e a cabeca.

2.3 • Movimentar um doente no sentido da cabeceira da cama.

E importante procurar a disponibilidade de outra pessoa que colabore. A dais, colocados urn de cada lado da cama, flectem a perna mais pr6xima do leito e apoiam nele ) t


Movimentar e Transferi

o joelho. A outra perna, ligeiramente flectida, fica estabilizada no solo. Ao mesmo tempo, num movimento sincronizado, transportam a daente para cima. Use-se a tecnca de enrolar o resguarda de ambos os lados ate junto do daente, e, oonduz-se agarranda pelo resguardo. Em alternativa, pode-se passar os antebracos pelo dorso do doente (fig. 5).

ambas as pernas e manter as joelhos unidos. Os braces devem estar em extensao a longo da cama. 0 objectivo e elevar as nadeqas mantendo as pernas flectidas e joelhc unidos. 0 enfermeiro pode ajudar a manter joelhos juntos, enquanto 0 daente eleva c nMegas. Eventualmente pede-sa ajudar na elevacao colacando uma mao na ragiao sam coccigea.

Fig. 5 - Movimenlar 0 doenle no senlido da cabeceira da cama

2.4· Tecnica para sen tar urn doente na ceme, com as pernas pendentes.

Este movimento simplifica-se, se antes colocarmos a daente em decubito lateral para 0 lado em que 58 vai sentar. Convidando-o a por as pernas para fora. Depois com uma mao na escapulo-umeral e outra na regiao poplltea, roda a corpa do daente leVantando a tronco e baixando as joelhos. Este ficanl sentado com 0 minimo 9asto energetico (fig.6). Se 0 doente eventualmente colaborar com ajuda parcial, a mao colocada na regiao paplitea passa para a regiao trocanteriana.

2.5 - Tecnica da ponte.

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Calocar urna arrastadeira pade ser urn verdadeiro problema. No entanto, conhecendo-se a tecnica da ponte, torna-se menos penasa (fig.7). Esta tecnica, para alem de facilitar 0 movimento e tambem em si urn exercicio terapeutico. 0 doente deve flectir

Fig. 6 - Sentar na bslra da cama com psrnas pendenles

Fig. 7 - A ponte


3

TRANSFERENCIA ENTRE V ARIAS SUPERFicIES

3.1 ~ DefiniQ80 e tip os.

Transferenclas sao um conjunto de tecnicas coerentemente organizadas e padronizadas, que visam facilitar no doente a dsslocacao de uma superficie para a outra. Entendendo-se por superficies as camas, as cadeiras de rodas, outras cadeiras, as sanitas, as banheiras, etc ...

As transfer~ncias t~m assim um significado preciso no ambito das actividades de enfermagem de reabilitagao.

Para ajudar a clarificar 0 conceito, dtemos PALMER (1987), no Manual de Treinamento Funcional:

"Transferencia e a rnudanca do paciente de uma superficie para uma outra, ou de um objecto para outro, por meio de um padrao especffico de movimentos, que sao seguros e efidentes".

Na literatura tecnica especializada aparecem varias classlteacoes que aqui sintetizamas.

a) Quanto ao empenhamento do doente, classificam-se em activas e passivas. STRYKER (1974), dz-nos que activas sao aquelas em que 0 doente contribui mental e fisicamente, podendo recorrer-se a. ajuda de uma pessoa. Para 0 mesmo autor, passivas sao aquelas em que a doente esta muito incapacitado e deve ser mudado par meios rnecanlcos ou par urn ajudante.

b) Quanta a intervengao do enfermeiro:

Sem ajuda se a doente e aut6noma e desempenha a tareta.

Com aiuda parcial se 0 doente necessita de intervengao do enfermeiro em alg uma das fases do processo. Com ajuda total se a execugao da tarefa depende da intervengao do entermeiro.

c) Quanta a "principios tecnlcos baslcos", segundo STRYKER (1974), ELLWOODD (1984), em transferencias de pe au sentado, consoante as capacidades .,1)

Tecnicas de Reabilitaqiio I


dos doentes (for~a, equilibria ... ).

d) Quanto a diversidade de superffcies, existinda tecnlcas para transferir: - Da cama para a cadeira

- Da cama para a sofa

- Da maca para a cam a

. Da cadeira de rodas para a sanita

- Da cadeira de rodas para a banheira

- Da cadeira de rodas para a autornovel

etc ...

e) Quanta a "corrente de rseducacao motora", segundo LUIS, Sales (1979). Actuagao centrada sobre 0 lado sao - T ecniea Americana.

Actua~ao centrada sabre 0 lado afectado, quando se desenvolvem as tecnicas de Margareth Johnstone.

Forc;:a e raslstencla - Para conhecer a ajuda que 0 doente vai necessitar, definir 0 apoio a dar e os auxiliares de translerencias a utilizar.

Equilibrio - Conhecer para eventualmente a treinar, ou para rnelhor apoiar, ou simplesmente prevenir acidentes no deeurso da transferencia.

Compreensao - Diferenciar as passos da tecnica a usar, e condeao, para uma aprendizagem segura e com exito. 0 que para ~os e cl.aro: para 0 ?oente, pode ser confuso. Uma aprendizagem gradual, com a clara dlferencla9ao dos dversos passos a dar, desdobrando a tarefa em stapas, eonstitui uma boa estrategia.

Motiva~o - Ooente motivado mais facilmente ultrapassa as dificuldades, empenha-se na aC98.0 com muito menos custo, asia muito mais receptivo a cornprensao dos passos/etapas a desenvolver.

3.3 • Transferir doentes deitados em macas.

3.2 • Escolha em fun~ao do doente • aspectos a valorizar.

A transferencia entre uma maca, uma cama, uma mesa opsratoria au outra superficie plana, pode constituir um problema para 0 profissional, e para 0 doente, se nao for usada uma tecnica correcta.

Existem no mercado e em muitas instituig6es, mesas de transfer, que tem bastante utilidade. Quanta elas nao estao disponfveis utfize-se a tecnica que seguidamente se descreve.

Sao recessadas pelo menos duas pessoas, sendo 0 ideal tres. A maca e colocada de forma perpendicular a cama, angulo de 90Q, com a cabeceira encostada ou perto dos pes da cama (fig.S).

A cama deve estar preparada para reeeber a doente, plana liberta de almafadas,e roupas.

Os tres elementos que vao efectuar a transferencia, colocam-se no mesmo lado da maca, na parte interior do angulo com a cama.

Passam as seus antebracos por debaixo do doente, procurando que urn apoie mais a cabeca, outro a tronco e 0 terceiro mais os pes.

Numa postura erqonornca correcta - pes afastados e angulados, pernas flectidas, abd6men eontraido - nurn esforco sincronizado, ao mesmo tempo, elevam 0 doente, deslocando-o para a carna, onde e colocado com suavidade. Sera de grande utiHdade que

urn de orders, funcionando como voz de comando, que as outros seguem. ,;L:S,

Paul M. ELLWOOD (Ap. KOnKE,1984), diz-nos que os ingredientes das transferencias seguras e eficientes sao uma cornblnacao de capacidades ffsicas e perceptuais, equipamento apropriado e tscnlcas que sejam adequadas as capacidades dos doentes. Sao necessarias superficies firmes e estaveis (camas e cadeiras de rodas que se possam facilmente travar) e que os doentes possuam capacidades de apreender habilidades motoras, au seja, que ffsica e mental mente estejam aptos.

E, pais fundamental conhecer bern a doente, para escolher a tecnica adequada a adapta-la a cada situacao concreta, centranda sempre a atencao no doente e nao na tecnica.

STRYKE R (1974), dlz-nos que existem aspectos a valorizar tais como:

Estado fisiologico - Fundamental, pols e impensavel transferir um doente em coma usanda uma tecrica sem apoio. 0 estado geral tern de ser conhecido de forma a adoptar sempre as tecnicas ao doente e nao ao contrario.

" _ Mobilidade - ~o~hecer as am~litudes dos movimentos e as Hmitagoes na

C) oq sua reahzagao, de forma a optlmlzar as capaadades e nao usar tecnicas inadequadas.

Tecnicas de Reabilitacao I


Ainda e romum efectuarem·se tecnicas menos oorrectas. Nomeadamente encostar a maca a c~ma, elevar ? doente com a resguardo e puxar. Estes comportamentos, eomportam nscos conheocos para os profissionais e doentes, devem definitivamente ser abandonados e substitufdos pelo uso de tecnicas mais seguras.

4

TRANSFERIR DOENTES HEMIPLEGICOS

Oa cama para a cadeira de rodas.

4.1 ~ Salda pelo lado sao: -Semajuda

• Com ajuda parcial

• Com ajuda parcial em doentes mais dependentes

Fig. 8 . Transferenda da maca para a cama.

Alguns autores, nomeadamente entre nos LUIS ,Sales (1979), designa a tscnlca que valoriza a lado sao de "T ecniea Americana".

4.1.1 • Tecnica de salda peto lado sao. Execugao sem ajuda.

A cadeira de rodas deve estar travada com os pedais levantados e abertos para os lados. E conveniente colocar os apoios de braces da cadeira virados para a frente, de forma a que fique na parte da frente a maior superficie de apoio (fig.9).

A cadeira e colocada no lado sao do doente, j unto a cabeceira da cama, de forma a fazer urn angulo de aproximadamente 30Q•

o doente senta-ss na cam a com as pernas pendentes e fixa a mao na borda do coknao. Com a caoeca ligeiramente flectida levanta-se e equilibra·se fazendo mais forga no pe sao (tendencia natural). Simultaneamente apoia-se com a mao sa, no apoio de braces da cadeira, que Ihe esta mais pr6ximo.

Roda sobre 0 pe sao, de forma a ficar bem a frente da cadeira e muda a mao para o outro brace da cadeira.lnclinando-se ligeiramente para a frente e para facilitar a equilibria, fleete as joelhos e serta-se na eadeira de rodas.

Para entrar na cama, usanda est a tecolca, execuam-se as procedimentos de

q(.



forma inversa. A cadeira fica agora aos pes da cama, com 0 mesmo angulo de 30g• Esta rnudanca da localizagao, e para que, a pe sao do doente flque mais perto da carna, e assrn, rnais facilmente este rode sabre ele ao efectuar a transferencia.

4.1.2 . Tecnica de safda pe/o /ado sao. Execu~ao com ajuda parcial.

Os passos basicos sao os da tecnlea descrita anteriormente. Como 0 doente se encontra mals dependente, apresentando menos forga au menos equilibria. usa-se urn cinta coJocado na cintura do doente (fig. 10). Nem sernpre temos urn cinto disponfvel. podemos com algum exito substitui-Io, quer nos homers, quer nas senhoras, por umas calcas de pijama normalmente vestidas, abotoadas e com a fita de nastro ou cordao da cintura devidamente lagado.

o Ginto, ou as cakas substitutas, destinam-se a que durante 0 desenvolvimento da tecnica, a enfermeiro neles segure, para melhor estabilizar e equilibrar 0 daente, ajudanda tarnbern com mais facilidade na elevagaa.

A cadeira e a cama devem estar colocadas como na tscnica anterior (angulada a 30 g, na saidajmto a cabeceira e na entrada junto aos pes da cama).

o enfermeiro posiciona-se a frente do doente ou ligeiramente de lado. Ajuda na elevacao colocando as suas maos no Ginto, au eventualmente apenas uma, e a outra no cotovelo, dependendo da avaliagao efectuada.

Fig. 9 • Transferencia de doenle hemiplegico da cama para a cadeira de rodas. Iecrrca pelo lado sao.

ExeCUl;aO sem ajuda.

Fig. 10· Transferencia de doenle hemiplegico da cam a para a cadeira de rodas. Saida pelo lado sao.

Execu~ao com ajuda parcial. 'l :t.

Tecnicas de Reabilitaciio I


4.1.3 ~ Tecnica de transferencia pelo lado sao.

Execufao com aiuda parcial em doentes mais dependentes

Ao mesmo tempo que convida a doente a elevar-se, faz pressao com as seus joelhos nos joelhos do doente e faz torca no c1nto no senti do da elevacao, 0 enfermeiro roda, fazendo radar a doente sobre 0 pe sao e senta-o na cadeira.

Nas transferencias, ter em atencao as tapetes que podem ser urn obstacelo. E preferivel um chao liso, usando 0 doente sapatos fechados de borracha .. Desaconselha-se o uso de chi nelos. Estas teeneas, podem ser usadas com os doentes descalcos de forma a sentirem mais facilmente a solo.

Ap6s 0 doente S8 ter erguido, 0 enfermeio com 0 joelho, estabiliza a joelho afectado do doente, exercendo uma ligeira pressao. 0 doente apoia-se no brace da cadeira, rada sobre 0 seu pe sao e senta-se com suavidade, inciinando ligeiramente a caoeca para a frente.

4.2. Saida da cama para a eadelra de rodas pelo lado Jesado:

A cadeira devidamente travada, com os pedais afastados e elevados, apoios de antebragos para a frente, deve ser colocada junto a cama como nas tecnlcas antercres. 0 uso do cinto e lndicado. 0 doente senta-se na beira da cama com as pernas pendentes. Em equillbrio e com sinais vitais estabilizados pode-se prasseguir. 0 enfermeiro, colocado de frente para 0 doente, segura-o pelo cinto com ambas as rnaos. Trava os joelhos do doente com os seus joelhos, Inicia a transferencia fazendo-o deslizar ate ficar com as pes assentes no solo e as nadegas encostadas a cama (fig, 11).

-Semajuda.

• Com ajuda parcial!

- Com ajuda num daente menos sstavel,

As tecnicas de saida pelo lado lesado nos hemiplegicos, forarn desenvolvidas e expostas sobretudo por Margareth Johnstone. De mais dificil execucao para as doentes, apresentam vantangens, pelos ganhos futuros, quando inseridas nurn programa de reabilitaQao,

As transterenolas por esta tecnica, devem ser antecedidas de exercfcios terapeuticos especificos, realizados com a atencao centrada no lado afectado. Sao eles, rodar na carna, inclinar na cama com apoio do brace, sentar com pernas pendentes, treinar oequilfbrio.

o treino de equilibria e essencial para uma boa transferenda do doente hemiplegico.

4.2.1 ·Tecnica Margareth Johnstone! para doentes hemiplegicos, sem ajuda.

Esta tecnica 56 e posslvel executar quando 0 doente ja tern uma grande autonomia, geralmente numa fase mais avancada do programa de reabilitaQ8.o.

Fig, 11 - Transferencia de d~ente hemiplegico da cama para a cadeira de rodas, Exseucao com a;uda

q q parcial em doentes mais dependentes.

Segue todos os passes da tecnica com ajuda parcial, mas como e 6bvio abdicando do enfermeiro, que nos primeiros tempos deve ainda supeNisar.

T ecnicas de Reabilitaciio I


4.2.2 • Tecnica Margareth Johnstone, para doentes hemiplegicos, com ajuda parcial.

A cadeira para a qual 0 doente vai ser transferido €I colocada do lade afectado do doente, deve estar junto a cabeceira da carna, ao lado desta e a ela encostada. Se necessaro afastar a mesa-de-cabecera (fi9.12).

4.2.3 • Tecnica Margareth Johnstone, para doentes hemipJegicos, com ajuda parcial, num doente menos estavel.

Fig. 13 - Tecnica Margareth Johnstone, com ajuda parcial

A cadei ra e a cama sao colocados na m esma deposicao descrita anteriormente (fig.12). Utllfza-se os joelhos para travar os joelhos do doente. 0 enferm:_iro sup~rta 0 tronco do doente com 0 brace, enquanto apoia 0 brace lesado com a mao encaixada debaixo do cotovelo do doente.

Pode-se usar urn cinto, e nesse caso, 0 enferrneiro segura no cinto com a mao que anteriormente estabilizava 0 tronco.

o doente inclina-se para a frente, pOe 0 brace sao por cima do ombro do enfermeiro,

ou no seu pescoco, e rodam de forma a que este se sente suavemente (fig.14). sJ

o doente sentado na beira da cama, desliza ate calocar os pes no chao, fjrmando-se com as membros inferiores. Coloca a mao na~ afectada no leito e apoia-se nele com 0 brace em extensao.

o enfermeiro, segura 0 doente pela mao do brace lesado que deve estar estendido.

Se necessarlo, 0 enfermeiro, com a outra mao, ajuda na sxtensao segurando ao nivel do cotovelo.

Fig. 12 - Disposiqao dos moveis para transferencia com lecnica Margareth Johnstone

o doente roda sabre 0 pe sao, 1/4 de volta, esenta-se na cadeira (fig.13).



A cadeira de rodas e colocada ao lado da banheira e encostada a esta. 0 doente retira 0 apoio de braces da cadeira, do lado sao, lado pelo qual se vai transferir. Corneca a arrastar-se para a banheira e senta-se na sua borda.

Transfere a pe sao para dentro da banheira e senta-se no banco au .na taoua Com a ajuda dos membros superiores transfere a outra perna, a perna a_~ometlda.

Para sair da banheira executa a mesma tscnica em sentido inverso.

Escusado sera dizer que a cadeira de rodas deve estar devidamente tra~ada.

Aconselha-se a perrnanencla da cadeira junto a banheira para que 0 doente no flm da h igiene possa tacil mente sair dela.

Fig. 14 - Tecnica Margareth Johnstone, com ajuda parcial, num doente menos estavel

4.3 • Da cadeira de rodas para a banheira.

As banheiras devem ser preparadas de forma a que se possa executar esta tecnica com seguram;a. No fundo da banheira deve estar urn tapete de borracha. No seu interior e colocado urn banco, au de preferencia urna cadeira, com pontas de borracha para melhor estabilidade, evitando deslizamentos quando S8 sentam.

Em alternativa, as banheiras podern ter uma tabua, atravessada e devidamente fixa. Existe no mercado material ja preparado para 0 efeito.

As banheiras estao geralmente coJocadas junto a parede com torneiras nurn dos lados, 0 que facilita 0 acesso por parte do doente hemiplegico. Se no entanto as torneiras estiverem nurn dos topas, 0 doente precisa de ajuda para regular a agua, ou esta e previamente preparada, antes de S8 transferir.

o doente entra na banheira pelo lade sao (fig. 15).

Fig. 15 - Iransterencia de doente herniplepico, da cadeira de rodas para a banheira


5

TRANSFERIR DOENTES PARAPLEGICOS

5.1 . Da cama para a cadeira de rodas;

- Sem e com a tabua de deslize

5.1.1 • Transferencia sem tabua de deslize.

A cadeira de rodas deve ser colocada junto a cama e paralela a esta, travada com pedais afastados e retirado a apoio de braces do lado da cama. 0 outro apolo de braces deve permanecer, mas com a parte alrnofadada virada para a frente.

D doente dirige-se para a borda da cama, senta-se na cama com as pernas pendentes, coloca uma mao no brace da cadeira de rodas e a outra faz pressao sabre a cama, efectua 0 "push-up" (elevacao com os braces) etransfere-se. Geralmente sao necessarlas vanas elevacoes de forma a ir-se parcialmente deslocando no sentido da cadeira.

Se necessario segura-se a doente com 0 cinto. Sobretudo quando este ainda tern pouca forga de braces. Nestas circunstancias a cadeira deve ficar ligeiramente angulada com a carna, a enfermeiro posiciona-se entre a cadeira e a cama, par deiras do doente, agarrando no cinto auxilia na elevagao e condugao ate a cadeira de rodas.

Para regressar usa-sa a mesma tecnica em sentido inverso.

Se 0 doente for muito pesado, tiver pouca forga nos membros superiores, e nao faga 0 "push-up", deve-se optar par usar uma tabua de deslize.

As tabuas de deslize sao bans auxiliares para as transferencias, devem ser leves mas s61idas e resistentes. 0 doente necessita de ter um minimo de equilibrio para a usar s6zinho. Esta usa-se para transferencias entre duas superficies mais ou menos ao mesmo nlvel. a que, nem sempre ocorre, nomeadamente as nossas camas hospitalares sao demasiado altas para este efeito.

Tecnicas de Reabilitar;iio I

-------~------------,.~,~----

5.1.2 - Transferencia com tabua de desllze.


Coloca-se urna extrernidade da tabua sob a coxa do doente e a outra na superficie para a qual se val fazer a transferenda.

o doente vai fazendo "push-up" e arrastando-se ao longo da tabua dirige-se para a cadeira de rodas (fig.16).

1

Fig. 17 - Transterencla de doente pareplepieo, com tabua de desllze e maiar apoio

5.1.3 v Tecnica aiternativa de transferencia de um paciente parapiegico da cadeira de rodas para a caroa.

Colacar a cadeira de trente para urn dos lados da cama.

Travar a cadeira a uma distancia a que 0 doente possa erguer as pernas e coloea-las em cima da cama (fig.18).

Destravar a cadeira, aproxima-Ia a mars posslvel da cama.

Com a cadeira travada a doente executa urn ''push-up'' e transfere-se para a cama. Pods executar a mesma tscnica para sair da cama para a cadeira de rodas. Sal da cama de costas para a cadeira, ou seja recuando.

Se f6r necessaria maior apoio, usa-se 0 cinto. 0 enfermeiro colocado a frente do doen!e, com o~ ~eus joelhos trava as joelhos do doente e segurando no cinto com am bas as m~os estabihza-o. Pode assim tarnaern auxiliar nas eleva96es e na progressao ate a oadera de rodas .

. Se 0 doente tern algum equilibrio, pode inclinar -se e apoiar a cabeca no ombro do enlermelro (fig. 17).

Fig. 16 - Iransterencia de doente parapleglco, da cama para a cadeira de rodas, com tabua de deslize.

Fig. 18· Transterenda de urn parapleglco, com uma tecnlca alternativa.

Tecnicas de Reabilitat;iio I


5.2 - Da cadeira de rodas para a banheira.

Quanta mais agua tiver a banheira rnals a doente flutua, menos pesado se sente e mais facilmente entra e sal, A banheira deve ter urn tapete de borracha.

A cadeira de rodas, deve estar de frente, para a cabeceira da banheira. A cadeira e travada a uma distancia que perrnita calocar as pernas do paraplegico dentro da banheira (fig. 19).

Destrava a cadeira aproxirna ate ao rebordo da cabeceira da banheira e com a cadeira travada transfere-se para a banheira fazendo forga nos braces, as maos estao colocadas nos bordos laterais da banheira.

Se 0 doente necessitar de ajuda na execugaa desta tecnica, pode-ss passar uma toalha enrolada, colocada a volta do tranca pelas axilas. Segura-se a toalha por detras, ajudando quer a sentar-se no funda da banheira, quera erguer-se.

Muitas vezes, nao se consegue que a cadeira de rodas fique no tapa da banheira, tendo-se que optar par uma transferencia lateral. Adapta-se nesse casa a tecnica as circunstancias.

6

TRANSFERIR DOENTES TETRAPLEGICOS

6.1 - Da cama para a cadeira de rodas

• Tecnica com tabua de deslize, com urn e com dois enfermeiros.

6.1.1 - Com urn enfermeiro, da cama para a cadeira de rodas.

Com a doente sentado na beira da cama e a tabua de deslize calocada deb~ixo da sua coxa e do lado par onde vai ser transferido, 0 enfermeiro segura 0 doente pelo clnto e canvida-o a apoiar a cabeca no seu ombro. 0 doente deve ter os braces cruzados no colo.

o doente e arrastado ao longo da tabua de deslize ate a cadeira de rodas.

6.1.2 - Com dois enfermeiros, da cama para a cadeira de rodas.

Urn enferrneiro coloca-se por dsfras da cadeira de rodas e segura 0 doente lateralmente pela cinto. A cadeira de rodas pode estar angulada com a carna, de forma a facilitar a colocacao do enfermeiro, que fica por detras.

o segundo enfermeiro coloca-se a frente, a doente co~aca a cabeg~ sabre a seu ombro. 0 enferrneiro segura por baixo dos joelhos e num rnovmento cornbinaoo com 0 outro enfermeiro, ajuda 0 doente a arrastar-ss na tabua de deslize,

6.2 • Transferencia para a banheira.

Fig. 19 - Transferencia de doente paraplegico, da cadeira de rodas para a banheira.

Usar tacnicas identicas e adaptadas a cada uma das crctnstandas e a cada urn

dos doentes. ~ <=)



6.3 • Tecnica em carga total

iNDICE DE FIGURAS

Executada por dois enfermeiros. Urn coloca-ss detras do doente e ooutro a sua frente. 0 primeiro passa os braces par debaixo das axilas e segura nos antebracos do doente. Este deve, previamente, ter as braces cruzados. 0 segundo enfermeiro, pega no doente pela regiao popHtea. Num movimento combinado e em slmultaneo elevam 0 doente e transferem-no com suavidade.

E uma boa tecnica para doentes nao colaborantes, mas apresenta alguns contras.

Em doentes multo pesados e necessano que os enfermeiros tenham bastante forga. Existe o risco de les6es a nlvel das axilas, sobretudo em doentes flacidos ou quando a Mcnica nao e executada com rigor. Esta tecnica como nao tern coleboracao alguma do doente nao e em si terapeutica.

Em aJternativa, com redugao de riscos, quer para 0 doente, quer para 0 entermeiro, a tecnica a seguir descrlta apresenta vantagens (fig. 20).

o doente senta-ss, ou e sentado, na beira da cama com as pernas pendentes.

Dois enfermeiros, urn de cada lado, passam urn dos aotebracos por debaixo das coxas e un em uma das maos de forma a fazerem uma "cadelrinha" de duas maos, 0 ombro, de cada urn dos enfermeiros, que fica junto ao doente, e encaixado debaixo da axil a do doente. Este e elevado de frente para os enfermeiros com as axilas encaixadas nos ombros dos tecnicos, ficando estabilizado e em seguranga. Cada urn dos enfermeiroscom a mao livre, estabiliza as costas do doente. Esta tecoica nao sendo muito usual, e de facil exscucao ap6s algum treina, ate entrar na rotina e sobretudo e a apontanda, em estudos de ergonomia, como a mais segura para quem executa e sem incovenientes para 0 doente.

Fig. 20 - Transtersncla de doente em carga total.

Fig. 1 • Elevador em cadeira 12

Fig. 2 - Maca franstorrnavel em banheira 13

Fig. 3 - Movim entar de u m decubito para 0 lateral contrario ~......... 16

Fig. 4 - Movimentar para urn lade mantendo decubito dorsal.................................. 17

Fig. 5 - Movimentar 0 doente no sentido da cabeceira da cama 18

Fig.6 - Sentar na beira da cama com pernas pendentes 19

Fig. 7 - A ponte 19

Fig. 8 - Transferencia de maca para a cama 24

Fig. 9· Transterencia de doente hemipleglco da cama para a cadeira de rodas.

Tecnca pelo lado sao. Execucao sem ajuda 26

Fig. 10· Transterenda de doente hemiplegico da cama para a cadeira de rodas. Safda pelo lado sao. Execugao com ajuda parcial..................................................... 27

Fig. 11 - Transfersnda de doente hernipleqico da cama para a cadeira de rodas. Salda pelo lado sao. Execugao com ajuda parcial em doentes rnais dependentes.... 28

Fig. 12 - Dlsposigao dos m6veis para transferencias com tecnica de Margareth

Johnstone.................................................................................................................. 30

Fig. 13 - Tecnica Margareth Johnstone, com ajuda parcial...................................... 31 Fig. 14 - Tecnica Margareth Johnstone, com ajuda parcial num doente menos

estavel....................................................................................................................... 32

Fig. 15 - Transterenca de doente hemiplegico, da cama para a cadeira de rodas,

com iabua de desl1ze 33

Fig. 16 - Transferenciade doente paraplegico, da cama para a cadeira de rodas,

com tabua de desl1ze " ".... 36

Fig. 17 - Transterercia de doente paraplegico, com labua de deslize e maior apoio... 37

Fig. 18· Iransterencia de urn paraplegico, com uma tecnica alternativa 37

Fig. 19· T ransferencia de doente paraplegico, da cadeira de rodas para a banheira... 38 Fig. 20 - Transferercia de doente em carga total.................................................... 40

h)


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L0_

II

REEDUCACAO VESICAL E INTESTINAL

Fernando Martins Cardoso

Enfermeiro Chefe, Especialista em Enfermagem de Heabilitaeao no Hospital Distrital de Avelro

Reeducaciio Vesical e Intestinal

REEDUCAQAO VESICAL E INTESTINAL

A eliminagao e uma necessidade humana basica, que consiste na capacidade do organismo libertaras sUbstancias nocivase inCiteis resutantes do metabolismo. Apele eos pulm6es tem um papel importante na ~liminaQao de substandas desnscessarlas, no entanto, 0 aparelho urinario e intestinal sao as principais vias de eliminagao. A manutencao e restauracao da eliminagao, atrav8s da reecucacao vesical e intestinal e fundamental e basica na asslstarca de qualquer paciente. A dificuldade e 0 desconforto ffsico e psicol6- gico na eliminagao do paciente acamado, sao bem conhecidas.

A presenea de alteragoes na eliminagao, exige intervengoes adequadas e precoces, no sentido de evitar tais desconfortos e prevenir comptcacoes, que poderao mesmo por em risco a vida do paciente ou dificultar a sua recuperacao e reintegragao na cornunidade.

Iremos abordar, ainda que de uma forma simples, a recuperacao e reecucacao da bexiga e intestino neurogenicos.


1 SISTEMA URINARIO

-,

o sistema urinario e consdfuldo par dois rins, dois ureteres, a bexiga e a uretra.

Os rins localizam"se na reg18.0 posterior da cavidade abdominal (retroperitoneu), um de eada lado da coluna vertebral dorsolombar, logo aeima da cintura. Apresentam a forma de um feijao, com cerca de 10 em de comprimento, e sao mantidos nas suas poslcoss pelo tecido conjuntivo e gordura.

Ba~o

Arteria renal

~--Veia renal .............. --Rim esquerdo

Veie illcco primitive

Bexige

FIg. 1 . Esquema do sistema urimi.rio


Reeducaciio Vesicate Intestinal

Cada rim apresenta uma porgao extern a denominada cortex, uma porcao interna, ou medula, e uma area central colectora, a pelve. As unidades funcionais dos rins sao denominadas nefr6nios. Estes formam urn naveJo de capilares (0 glomerulo), e urn tubulo. A origem do tubulo esta numa proisccao sacular (capsula de Bowman), que envolve 0 noveJo capilar. Os nefr6nios disp5em-se de taJ forma que os glomerulos sstac no c6rtex e os tubulos colectores na meduJa.

Os ureteres sao tubas que transportam a urina dos rins para a bexiga. Cad a urn deles corneca com urn determinada runnero de calices no rim, que se juntam de seguida para formar dois ou tres tubos curtos, as quais se unem em forma de funil e van originar a pelverenal. 0 ureter propriamente dito vai da pelve ate a regiao posterior da bexiga. Cada urn tern 25 a 30 cm de comprimento e 4 a 5 mm de diametro, e e formado pela tOnicas fibrosa externa, muscular media e mucosa interna. A cornaceao da tOnica muscular produz ondas peristalticas caracterfsticas que cornecarn na pelve renal e terminam na bexiga.

A bexiga esta sltuada na parte posterior da sfnfise pObica. No homem esta separada do recto pelas vesiculas seminais, e na mulher pela vagina e utero. A superficie superior da bexiga esta coberta pelo peritoneu. Lateralmente a bexiga e mantida pela musculatura elevadora do anus, e posteriormente repousa sabre 0 mOsculo obturador interno.

Basicamente a bexiga consiste em duas partes: uma pequena area triangular, perto da entrada da bexiga, denominada trigono, na qual desembocam ambos os ureteres e a uretra; eo mOsculo detrusor (rnusculo lisa da parede da bexiga), que forma a porgao principal do corpo. 0 trlgono estende-se inferiormente sobre a assoalho da uretra proximal e prende as ureteres, quando a bexiga se enche. 0 detrusor circunda 0 colo vesical e tarnbarn se estende inferiormente adjacente a uretra proximal.

A parede da bexiga e formada por quatro tOnicas (de dentro para fora): mucosa, submucosa, muscular e serosa. 0 epitelio de transigao reveste a tOnica mucosa.

A bexiga e uma bolsa distensivel, e com a capacidade de 200 a 500 ml, podendo no entanto reter volumes de 2000 ml ou mais, devido as suas caracterfsticas elasncas,

A uretra no hom em e urn tubo estreito, musculomembranoso, que se estende da bexiga ate ao meato uretral externo. Segue por urn caminho tortuoso, cujo comprimento e de cerca de 20 em, e esta dividida em tres porcoes: prostatca, membranosa e cavernosa.

A uretra prostafica, corneca no colo da bexiga (saida da bexiga),e atravessa a pr6stata ate ao ligamento triangu lar que e formado por duas tUnicas. A uretra membranosa esta situ ada entre as duas tUnicas do ligamenta triangular, ligando a penis a uretra prostatca A uretra cavernosa (porgao do penis), estende-se do ligamento triangular ate ao meato uretraL A uretra serve como porcao terminal do sistema urlnerlo, para a eHminagao de urina do corpo. A uretra na mulher tern um comprimento de 4 cm aproximadamente e e

mantlda pela parade posterior da vagina. A sua parede e formada portres tOnicas: mucosa, submucosa e muscular.

Formagao de Urina

A urina e formada nos rins e conduzida pelos ureteres para a bexiga. Aqui e armazenada ate que seja eliminada de tempos a tempos, anaves da uretra.

Pelos rins passam cerca de 1700 litros de sangue por dia. As substancias necessarlas ao organismo sao reabsorvidas para 0 sangue, tais como, agua, doreto de sodio e outros eletroHtos, glicose, ureia, creatinina e aminoacidos. As suastancias presentes em quantidades excessivas sao secretadas, destinando-se a exerecao, tais como: potasslo, i5es de hidrogenio, amona, e suostsncas estranhas ao organismo como medicamentos e todnas. Assim, no final de urn filtrado total de 180 litros diario, temos cerca de 1 ,5litros que sao excretados na urina.

Fisiologia da Micgao

Os componentes perifericos essenciais da micgao e da continencia urinaria sao a musculatura vesical (detrusor), mecanismos do colo vesical, rnusculo liso uretral posterior e mOsculos estriados pelvico e periuretrais.

o corpo da bexiga e composto por tres camada de fibras musculares lisas: a camada longitudinal externa e interna, e a cam ada media que e a mais espessa e composta por fibras musculares, que se disp5em circularmente. Todas as camadas se entremeiam, formando a parede muscular da bexiga (detrusor).

o detrusor converge para 0 orificio interno da bexiga, com orientacao em tres camadas. As mais caudais das fibras circulares intermediarias sao espessadas e proeminentes, e formam 0 colo vesical verdadeira. Esse anel concermco de fibras, posterlorrneote funde-se com a trigono.

Uma consdsravel quantidade de muscuo liso da bexiga estende-se para a uretra posterior. 0 musculo estriado da uretra consiste na musculatura do soalho pelvico e extensao periuretral. No homem 0 rnusculo estriado periuretral estende-se entre 0 diafragma urogenital e a apics da prostata, A uretra feminina e a uretra posterior masculina sao semelhantes, exceptuando a presence da pr6stata na uretra masculina, a qual desloca

parcialmente a configuraQao anat6mica homogenea da uretra feminina. 1{ ')


Reeducactio Vesical e Intestinal

As fibras do esffncter externo, junto da uretra membranosa, sao vitals para a manutengao da comnsncla.

o centro principal da miCQB.o, localiza-se no tranco cerebral, na ponte. Existe tambern 0 arco reflexo, no qual urn estfmulo com origem na bexiga, e conduzida ao centro da

micgao sagrado ( cone medular), produzinda cornraccoes vesicais. .

A cocrdenacao da micgao e influenciada par varios centras supra-segmentares.

Os centros corticais proporcionam um adequada controle voluntario, inibindo contracg6es e mantendo uma adequada capacidade veSical e um nivel minima de urina residual.

A fungao normal da bexiga e mantida pelos centros supra-segmentares, anaves do controle nervoso auiororno e voluntario,

A inervacao simpatica tem origem no corna anterior lateral (substancia cinzenta), da medula espinhal a nivel de 012 a L2. Quando os nervos simpaticos sao estimulados, as terrnlracoes nervosaslibertam naradrenalina. Assim, a efeito de estimulagao slrnpatlca e de contrair 0 colo vesical e relaxar 0 rnusculo detrusor.

Ha dois componentes do rnuscelo do esffncter estriado da uretra posterior: as fibras que circundam a uretra membranosa, que formam 0 esfincter externo e as fibras estriadas em torno da uretra prostatca, denominadas musculo periuretrais. 0 esffncter estriado periuretral e enervado essencialmente pelo nerva pudenda (musculo estriado, logo depende nte da vontade), com fi bras de origem no como anterior (substtmcia cinzen-

~ ~ G ta) do segundo, terceiro e quarto segmentos sagrados da medula.

A musculatura vesical recebe aferencias parasslmpatcas, cuja estrnulacao leva a conaaccao da bexiga. Quando 0 volume de urina e pequeno, estes nervas rnantem-sa inactvos, e a musculatura vesical mantsm-se relaxada.

o esfincter uretral interno, localizado na porgao inferior, impede a saida da urina da bexiga. Quando a urina aumenta na bexiga, as muscuos do esfincter uretral externo aumentam tambem asua contracQao, mantendo-se esteesffncterfechado. Assim vamos verificar u m aumento proqressvo de urina na bexiga, que ao atingir volumes de 200 a 500 ml (no adulto), estim ula as receptores de estiram ento da parede da bexiga. Estes receptores enviam impulsos a medula espinhal, que irao activar 0 reflexo de micgao. Este resulta

da estimulagao parassimpatica, que leva a contracgao vesical, abertura do esffncter uretral ~' .A

o musculo detrusor e ricamente enervado por fibras parassrrpatcas com origem nos cornos anteriores (substancla cinzenta) do segundo, terceira e quarto segmentos sa-

grados da medula espinhal. '

Os nervas parassimpaticos libertam acetilrolina nas termina({6es nervosas motoras e sao portanto denominados nervos colinergicos. Essa lnsrvacao e muito abundante na bexiga. Toda a celula muscular lisa e inervada por um au mais nervos colinergicos. Dar a imponanda da lnervacao parasslmpafloa, para iniciar e manter a contracgao da bexiga durante a micgao.

MOTORA

Cadeia slrnpatica

Ganglios hlpog~stricos inferiores

Nerve pudendo

Sornaticc- .•••..•. -Sensitivl'1---

Fig. 2 - lnervacao segmentar e perlterioa da bexiga urinaria

Fig. 3 - Fisiologia da micGao



interne e salda de urina para a uretra, que por sua vez contribui para 0 relaxamento do esffncter uretral externo, permitindo a safda de urina para a exterior do organismo.

o reflexo da rnlccao pade ser suprimido pela indivfduo que aprendeu a conrola·10. 0 indivfduo reconhece a urgencia em urinar, mas pode voluntariamente, contraindo a esffncter externo, anular 0 reflexa da micgaa. As contrac¢es vesicais cessam ao ser interrompido a reflexo da mi~ao. A bexiga ira continuar a encher, eo reflexo da micgao vai ser de novo estimulado pelo que a urgencia urinaria vai-se tornar imperiosa. Ao encontrar uma ocasao adequada, a indivfduo pode conscientemente, iniciar 0 reflexo de micgao, relaxando a esffncter uretral externo.

Factores que influenciam a elimina~o urinaria

as termina!f6es nervosas sensfveis ao estiramento (barorreceptores), existentes nas paredes do coraeao e dos vasos sanguineos,

Os impulsos sao transmitidos a medula e daf ao cerebra. A medula, atraves do sistema nervoso aut6namo simpatico envia mensagens aos rins. Assim, quando temos uma volemia e pressao arterial elevadas, as rins respondem com aumento da quantidade de Ifquido excretado na urina. Quando a volsmia e a pressao arterial estao muito baixas, os rins retem Ifquidos e consequentemente diminui a eliminagao urinaria.

g) Influencias hormonais: a hormona antidiuretica (ADH), inibe a diurese. A ADH e produzida no lobo posterior da hip6tise, em resposta a rsducao da volemia ou a urn aumento da concernracao de solutos de liquidos corporais (au menta da osmolaridade).

A aldosterona e outra hormona que tarnbern afecta a prod ugao de urina. E produzida no c6rtex da supra-renal e estimula a reabsorcao renal do s6dio. Este quando excretado na urina leva agua com ele. A sua retengao satisfaz as necessidades hrdricas do organismo. Quanta maior for a produ¢o de aldosterona, menor sera a diurese e vice-versa.

A anuria e a ausenda de produgao de urina pelos rlns, isto e, as rins tern uma produgao de urina inferior a 100 m1/24h. Resulta de uma insufici€mcia renal, causada par nefropatia, obstruqao do aparelho urinario e shuacoes que levem a uma acentuada redugao do fluxo de perfusao renal, tais como a hemorragia ou cheque,

A insuficiencia renal aguda e uma sltuacao grave que pode ser fatal se nao for devidamente tratada.

A diminuigao da produgao de urina para valores compreendidos entre 100 e 500 ml diarios e designada par oliguria. Esta pode evoluir para anuria e tern origem nas rnesrnascausas.

A poliuria e a produgao e eliminagao de quantidades excessivas de urina. Resulta de nefropatias, doencas slstsmicas como a diabetes mellitus au distUrbios na producao inadequada da ADH. A poliuria e normalmente acompanhada de sede excessiva e desl-

dratagao.

a) Alimentagao: os habitos individuals da ingestao de Uquidos sao as principais determinantes do volume urinario e da frequencia das micgoes. Contudo, determinados Ifquidos como 0 cafe, a cha e bebidas alco6licas, tern eteito diu retico, isto e, aumentam a volume unnarlo para valores superiores, a quantidade de I[quido ingerida.

o consumo elsvado de proteinas na dieta, tarnbsm aumenta 0 volume de urina eliminado, uma vez que as produtos finais do metabolismo proteico exigem grandes cuantidades de agua para a sua excrecao,

b) Idade: a frequenca e a quantidade de urina elimlnada em cada mi~ao varia com a idade, sendo frequentes e de pouca quantidade nas crianeas, No idoso e tarnbern mais frequente do que no adulto e no jovem para eliminar as mesma quantidade de urina. A principal causa 8 a diminuigao do tonus da musculatura abdominal enos dos homens a hipertrofia prostanca.

c) Sexo: no homem a frequencia das micg6es podera estar aumentada devido a hipertrofia da prostata, Este aspecto pode condicionar outros factores. 0 tamanho da uretra condiciona tam bern a aparecimento de infecgoes, que sao mais frequentes na mulher, e par sua vez aumenta a frsquenda das mi~6es.

d) Exercleio: a actividade ffsica e importante para manter e melhorar a tonicidade muscular, pelo que a tonificagao dos mescuos abdominais e pelvicos tern urn papel importante na eliminagao vesical.

e) Factores psicol6gicos: 0 stress, a ansiedade e as emocoes fortes podem modificar a frequencia, a quantidade e a qualidade da eliminagao vesical.

f} Influ€mcia neurol6gica: alteragoes da volemia e da pressao arterial estimulam

Mic~o normal

A micgao normal deve ser voluntaria, isto 8, pode ser iniciada e interrompida voluntariamente; ser confortavel, com uma ernssao sem esiorco, rapida e sem dor, com uma frequencia de tres ou quatro horas durante 0 dla e aussnda de micgao durante a sono; deve ainda ser eficazl au seja, ap6s cada micgao a bexiga devera flcar vazla <.:: ~


A sua frequEmcia, no entanto, varia de aeordo com habitos individuais e com a quantidade de Ifquidos ingeridos. A maioria dos lndivfduos urina cerca de 1500 ml diarios repartidos por 4 a 6 micgoes por dia, eliminando entre 200 a 500 ml de cada vez, com 0 esvaziamento total da bexiga.

Caracteristicas da urina

A urina apresenta uma coloracao que val do amarelo palido, quando dilufda, ate ao ambar, quando mais concentrada. Apos a micgao a seu aspeeto e claro eo seu cheiro e caracteristico. Passado algum tempo pode turvar devido a precoltacao de alguns dos seus constituintes e pode adquirir 0 cheiro a am6nia a medida que se processa a decomposlcso. Normalmente 0 seu pH e 6 (Iigeiramente acido), podendo variar entre 4,5 e 7,5 de acordo com a dieta e actividade.

A densidade urinaria e uma medlda de coneernacao de particulas s6lidas dissolvidas na urina e os seus valores variam entre 1,003 e 1,030, indicando a capacidade renal de concentrar ou diluir a urina, de acordo com a necessidade do organismo em conservar ou eliminar Ifquidos.

ALTERA9Ao DA ELiMINA9Ao VESICAL· AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

- Surnarla de urina: a analise do pH urinario, a presenca de celulas ou protefnas e de cristais, sao importantes indfcios da fumfao renal.

- Urocultura : avaliacao de presence de infecgao urinaria

- Testes da fungao renal: a dosagem de ureia e creatinina sao medidas habituais

e simples de avaliar a fungao renal.

- Volume residual: auxilia a diferenciar entre lncornlnenda e retengao vesical.

- Radiografias simples do abd6men: permitem diagnosticar a presenca de litfase.

. - Urografia excretora: permite a visualizagao de alteracoes morfo1ogicas e funcio-

nais das ateocoes das vias urinarias superiores.

- Ecografia renal: e urn rnetodo nao lnvasivo, com intorrnacao e sensibilidade semelhante a urografia.

- Avaliag8.o urodinamica: consiste nos seguintes estudos:

, I I

i I I

!

j. I

I

I


. Urofluxometria, que permite medir 0 volume de urina que passa na uretra par unidade de tempo e sxpressa-se em mils.

A avaliaeao da velocidade do fluxo urinario e feita solicitando ao paciente para urinar para dentro de urn aparelho que regista 0 fluxo unnarlo maximo e elabora urn grafico do padrao de micqao. 0 volume total dividido pelo tempo dara a velocidad~ do fluXQ urimlrio par segundo.

Pacientes com disfungao neurol6giea vesical ou hipertrofia prostatlca, poderao apresentar fluxo maximo reduzido e tempo de micgao aumentado. Para avaliar se a diminuigao de fluxo resulta de factores vesicais ou uretrais, devera ser feito urn Cistometrograma.

. Cistometrograma ou Cistometria (CMO), permite relacionar varlacoes de pressao com a aumento de volume intravesical e avalia a componente passiva do enchimento vesical.

Quando a bexiga e gradual mente chela com agua ou CO2 este exame avalia a contractilidade do musculo detrusor, sua adaptabilidade ao volume e sensacao de bexiga chela, desejo de urlnar e dor.

A pressao na bexiga pode ser medida introduzindo um cateter, usando urn man6metro de agua, ou por urn sensor de prsssao e um registador multicana!.

A pressao uretral fornece a indicagao da resistsncia da uretra da salda de urina da bexiga e permite avaliar a continencla urinaria. Fornece ainda informagoes sabre a dissernergia detrusor -esfi ncteriana.

Perfil de Pressao Uretral (PPU), consiste na tradugao rnanorneirlca da uretra em todos os seus pontos, mediante uma curva que express a em ordenadas a pressao e em abcissas a longitude uretral.

Videourodinamica, permite usar a fluroscopia em slrnultaneo com a medlda das pressoes vesicais e uretrais, sempre que para definir um diagnostico for necessario avallar a estrutura e a funQao.

Identifica D refluxo vesico-uretral, a pressao eo volume, avaliando 0 estado da via de salda durante 0 repouso e a conraccao, incontinencias e relagao entre a pressao vesical e esfincteriana.

. Cistouretrograma de esvaziamento: a imagem radiol6gica do trato urinario inferior pode ser uti1 quando a videourodinamica naD e possive!. Permite visuaHzar a configuragan da bexiga, trabeculagao, refluxo vesico-uretral, diverticulos ou calculos.

Tecnicas de Reabilitacdo f

MEIOS PARA ASSEGURAR A ELIMINACAO VESICAL

Reeducacao Vesical e Intestinal

As sondas sem balao (8equille), sao usadas para cateterismos intermitentes ou quando 0 cateterismo e diffcil, e entao a sua fixa<;ao devera ser feita com adesivo.

As principais complicagaes dos cateterismos vesicais sao as i~fec~es urina~ria~ ascendentes, a forma<;ao de falso trajecto e as hemorragias por tracgao addemal, prmcpalmente nos pacientes confusos au com agitagao psicomotora.

De acordo com as alteracoes da elimina<;ao vesical, existem meios para tratar ou minorar essas alteracoes, Alguns sao de natureza medica, outros de natureza cirurgica. 0 seu usa dsvera ser escolhido de acordo com as necessidade de cada paciente, de modo a resolver a altera~ao identificada e promover a maxima qualidade de vida, com 0 minima de, cornpllcacoes.lrernos contudo abordar apenas os meios usados com mais frequencia.

Sondas vesicais

CATETERISMO VESICAL

INTERVENQOES DE ENFERMAGEM

"

JUSTIFICAQAo

- Facilita a acetacao

As sondas vesicais variam de aeordo com as suas caracteristicas. Existem sondas de varies tamanhos, ou calibres, e a natureza do material com que sao feitos tarnbem e diferente.

o seu calibre varia de diarnetro e de comprimento, de acordo com a sua utiliza-

gao.

A natureza dos constituintes das sondas tem evolufdo, e actualmente dispomos de varies tipos de material, com caracteristicas diferenciadas, permitindo urna escolha mais adequada, de acordo com os objectiv~s de eada cateterizacao.

As sondas de plastico, de uso uolco, sao de baixo preco, apresentando algurna rigidez, razao pela qual sao usadas em eateterismos mars diffceis. 0 seu usa deve evitarse nos pacientes com diminuigao da sensibilidade.

As sondas de latex sao bastantes fJexfveis e resistentes. Sao bern toleradas e dim inuem a risco de talsas trajectos nos cateterismas. Estao i ndicadas para pacientes com diminui~ao da sensibilidade. Sao as mais utilizadas.

As sondas de silicone sao multo bem toleradas, dificultam a forrna~ao de deposltos de cristais dissolvidos na urina, na sua superficie interna. Sao mais usadas nos cateterismas permanentes prolongados, podendo permanecer sem serem mudadas ate cerca de tres meses, sem complcacoes.

As sondas Lofric (the low friction catheter) e uma sonda descartavel, pre.lubrificada e hidr6fila, com indicagao para usar nos cateterismos intermitentes au auto-cateterismos.

As sondas podem ter um balao na sua extremidade (Foley), que uma vez cheio com s~ro au aqua destilada, 8 a 10 cm, evita a sua salda do interior da bexiga, nos cat~te~lsmos permanentes. Existe ainda, a cateter de Dupla Via, usado para lavagens vesrcars e sua drenagem.

-lnlormer a paciente da necessidade de efectuar a eateterismo

- Explicar ao paciente os procedimentos que vao ser efectuados

- Usar rigorosa tscnca asseptca

- Usar sondas de calibre baixo (14,16 no adulto)

- Fixar bem a sonda na parede abdominal

• Promover a higiene diaria do meato e sanda

- Mudar sanda semanalmente ou em S.O.S.

- Avaliar as caracteristicas da urina

- Usar circuito fechado na recolha de urina

- Diminui a ansiedade eo medo, aumenta a colaboragao

• Prevenir infecgoes nasocomiais

- Causam menDs traumatismo

- Previne traumatismos da uretra

- Diminui 0 risco de inleccao bacteriana ascendente

- Previne obstru9ao da sonda

- Identifiear alteragaes e suascausas

- Previne a corraminacao nas rnudaneas de saco

Tecnicas de Reabilitaciia I

Fig. 4 - Fixagao da sonda vesical na parede abdominal

CATETERISMO INTERMITENTE

Em presence de uma disfungao neurol6gica da bexiga com retsncao urinana, 0 uso de cateterismo intermitente eo metoda de e1ei9aO, uma vez que varios estudos (Lapide 1972), demonstraram que a sua utilizagao diminuiu as inteccoes urinarias, a litfase e hidronefrose, etc., comparativamente com 0 cateterismo permanente.

o cateterismo intermitente, quando feito com regularidade, permite 0 esvaziamenta da bexiga, a avaliacao do volume residual de urina e ainda a deteccao precoce do retorno da mlecao expontanea por parte do paciente.

o auto-cateterismo e bern aceite tanto pelos pacientes como pelos familiares, pois permite uma maior lndependenda do paciente.

As sondas para efectuar as cateterismos intermitentes deverao ser de baixo calibre (12 ou 14 ) e normalmente sao utilizadas as sondas plasfcas de bequille, associadas a rigorosa tecniea asseptica.

A sonda Lofrie e especifica para os cataterismos intermitentes, as suas caracteristicas de pre-Iubrificada e hidrofila, tornam-na consistente, mais flexivel, pouco traumatica e rnals contortave! para 0 paciente.

Quando, por razoes econornicas, nao ha disponibilidade deste material, pode utilizar-se a sanda plasnca de asplracao numsro 14, que, apos boa lubrifcagao, permite 0 cateterismo com facilidade.


Os pacientes treinados tambern as usam com facilidade e sem problemas, com vantagem de serem de baixo preco, tacil aquisigao e de uso uolco, evitando assim a reutilizagao das sondas de 8equille ou de Foley, que necessitam de boa lavagem e desinfec9ao, de cuidados de armazenamento em boas condcoes de higiene pois ha urn maior risco de contrair infecgao urinaria.

"

Dispositive urlnarlo extern a

o dispositivo urinario externo (pen-rose), tern a forma de urn preservativo, dispando de uma abertura propria, mais consistente para a adaptar ao saeo colector de urina.

Sao fabricados em latex e tern varies tamanhas ( pequeno, media e grande), podem ser fixados com adesivo, cola propria au tira autocolante em esponja, evitando refluxo da udna.

Na ausenda de dispositivo urimirio externa, podemos utilizar 0 preservativo, abrindo um oriffcio na ponta, no qual se caloca urn tuba plastico, que se adapte ao saco col ector de urina.

o usa prolongado do dspositvo urinario externo pode dar origem a algumas complica90es tais como: maceracao da pele pela urina e infecgoes urlnarlas: forma9ao de feridas resultantes do efeito rnecartco do dispositivo ou dos adesivos; desadaptacao do dispositvo, resultante da retracgao do penis au rna fixa9ao, ocasionando micgoes no leito que podem provocar maceracao da pele de toda a regiao genital e di mi n uir a auto-esti rna do pacleme.

A sua utiliza9ao esta contra-indicada quando 0 dispositiv~ externo aperta a penis impedindo a circulac;ao sangufnea, podendo causar lesoes graves, e ainda quando 0 penis se apresenta macerado ou com feridas.

Rg. 5 - Dipositivo urim'trio (pen-rose) auto-adesivo e com tira autocolante



COLOCAQAO DE DISPOSITIVOS URINARIOS


JUSTIFICAQAo

- Permite melhor fixagao com adesivo e nao traumatiza ao ser removido

- Fazer tricotomi a da base do penis

Fig. 6 • Colocaeac do disposiUvo urimirio

- Evita a prollteracao de microorganismos e rnaceracao dapele

- Efectuar cuidados de higiene na regiao genital, e manter a pele bern seca

- Mudar diariamente 0 dispositiv~ unnarlo

- Permite observar 0 estado da pele e fazer higiene genital

• Permite uma fixagao adequada e evita 0 estrangulamento do penis em caso de ereccao.

. Apliear dispositivo urinario de tamanho adequado ao penis, folgado ( 2 em da glande e da raiz do penis)

Esta indicado onde os outros meios nao foram eficazes, ou as condil}6es dos pacientes assim 0 exigem. Qualquer que seja 0 tipo de absorvente utilizado e fundame~tal uma boa higiene da regiao genital e mudanea frequente do mesmo, para prevenr a maceracao e deterioragao da pele.

- Previne 0 extravasamento de urina pela raiz do penis e a desadaptacao do dispositivo face a pressao de uina

- Permitir a safda da urina livremente. (A conexao do saco colector e 0 dispositivo nao deve enrolar)

ALTERAQOES DA ELIMINAQAO VESICAL

- Nao colocar dispositiv~ urinario na presenca de les6es da pele do penis

- Evita 0 agravamento das lesoes

RETEN9Ao URINARIA: situal}ao em que 0 paciente apresenta ausenca de eliminagao au eliminagao incompleta de urina da bexiga.

Caracteristicas:

- dstensao vesical

- aussncla de micgao

- micgoes frequentes de pouca quantidade

• sensacao de plenitude vesical - gotejamento

Fraldas e Absorventes

Nos casos em que nao esta indicada nenhuma das medidas, anteriormente referidas para assegurar a continencia urinaria as pacientes poderao usar fraldas ou absorventes.

Sao produtos que se destinam a absorver a urina e fezes, quando emitidas de forma involuntaria. 0 seu usa permite manter a paciente, seco protegendo assim a pele, a roupa e 0 leito.


- urina residual

-disuria

• i neonti nencia par extravasamento

Factores relacionados (causais):

- pressao uretral alta

- inibigao do area reflexo

- traumatismos

- hipertrofia prostafica

- medicamentos

RETENCAo URINARIA


JUSTIFICAQAo

- Promover ambiente calma e privado

. Por agua da torneira a correr durante alguns minutos

- Salpicar com aqua quente regiao perineal

- Fazer massagem supra-peblca e aplcacao de

calor

- Explicar a manobra de Crede au a de Valsalva, se necessaria

- Fazer cateterismo intermitente, se necessaria

- Avaliar a diurese

- Fazer hidratagao adequada

- Permite a relaxamento e a desinibigao

- Desencadeia estfmulos facilitadores da micgao

- Permite aumentar a pressao abdominal que facilita a esvaziamento vesical

- Previne distensao vesical eo refluxo vesica-uretral

- Avaliagao do debito umarlo

- Permite urn debito regular


INCONTINENCIA URINARIA DE ESFORCO: situagao na qual 0 paciente apresenta uma perda de urina inferior a 50 ml; ocarre quando a paciente aumenta a pressao abdominal.

Caracterfsticas:

- gotejamento (aumento de prsssao abdominal, t~,sse, esfor(0)

- urgencia urinarla

- frequenda unnaria (intervalos inferiores a duas horas)


- alteracj)es degenerativas dos musculos peMcos e do suporte estrutural relacionados com a aumento de idade.

- pressao abdominal alta (obesidade, utero gravida)

- eliminagao urinaria incampleta

- dstensao vesical entre micgaes

- rnuscdos pelvieas fracas

- alteragoes esfincterianas

INCONTINENCIA URINARIA REFLEXA: situagao na qual a paciente apresenta uma perda involuntaria de uri na. Ocorre com i ntervalos algo regulares quando se alcanga urn determinado volume de urina na bexiga.

Caracteristicas:

- perda involuntaria de urina (nao consciente)

- ausancia de sensaeao de plenitude vesical

- ausencla de urgencia para urinar

- inibigao de contracgao e espasmos vesicais com intervalos regulares


-lesoes neurol6gicas (lesac medularacima do nivel do arco reflexo) t:?


INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA: situagao na qual 0 paciente apresenta perda involuntaria de urina pouco depois de notar a situaqao de urgencia urinaria.

Caracteristicas:

- urg€mcia urinaria

- frequencia (intervalos inferiores a duas horas)

- contractura e espasmo vesical

- ricturla (superior a duas vezes par noite)

- perda de pequenas quantidades de urina (menos de 100 ml) ou de

grandes quantidades ( superior a 550 ml)

- incapacidade em chegar ao WC a tempo


- capacidade vesical diminuida ( cateterismo vesical permanente, patologia inflamat6ria pelvica, cirurgia abdominal)

- irritaqao dos receptores de tensao vesical causando espasmos

(infecqao urinaria)

- bebidas alco61icas

- aumento da concentrag8o da urina

- distensao vesical

INCONTINENCIA URINARIA: ernissao involuntaria de urina

INTERVENQaES

JUSTIFICAQAo

- Estabelecer um padrao de inconnnenda - Permite planear e adequar as aceoes

urinaaria '

- Planear um programa de reeducacao - Permite implementare avaliar as aceoes

urinaria de efectuadas

- Estabelecer habltos de eliminag80 reguJar


- Proporcionar urinol / arrastadeira antes da - Previne a ansiedade no doente hora prevista para urinar

- Colocar a paciente na cadei ra-san ita mo- - Proporciona urn maior relaxamento mentos antes

-Instituir uma ingesmo hfdrica adequada - Previne cornpllcacoes (inteccoes, litfase vesical)

- Estimular a mi~ao em horario regular para - Estirnula os receptores nervosos periferi-

a sua reecucacao cos e 0 centro cortical da micg8.o

· fazer correr agua na torneira

· colocar as maos do utente em aqua quente

· estimular a regiao perineal com sal picos de agua

- Informar 0 padente que deve evitar 0 cafe, - Bebidas com efeito diuretico aumentam a ccha, 0 alcool eo sumo de laranja volume urinario para valores superiores a

quantidade de liquldos ingeridos

- Lavar a regiao pubica depois de cada em is- - Evita a proliferagao de microorganismos sao de urina

- Colocardispositivo urinario quando neces- - Quando os locais nao sao os rnais adesario quados a colocacao de dispositivo evita si-

tuagoes embaracosas - Usar fralda descartavel quando necessa-

ria

. Mudar a roupa da carna, quando necessa-

rio

- Permitir ao paciente que expresse 0 que sente relativamente a incontinencia

- Explicar ao paciente que a incontinencia e uma consequenda do seu problema de saude e que nao deve sentir-se diminufdo

- Aplicar urn creme gordo depois da pele estar bem seea, ap6s mudanca de fralda ou dispositivo urinario

L(.

- S6 aceitando 0 seu problema sem receios conseguira dar sequencia ao programa dereeducagao

- Hidrata a pele e previne lesoes cutaneas

Tecnicas de Reabilitactio I

- Providenciar urn ambiente que permita a intimidade

- Providenciar vestuarlo tacil de vestir e despir, se necessario

- Recomendar ao paciente que urine logo que sinta vontade

- Explicar como pode retorcar as rnusculas perineais, fazendo contrac¢es dos rnusculos posteriores, como se fosse para impedir a dejec9ao, e dos museulos anteriores, como se fosse para impedir a miC9ao

- Recomendar que retenha a urina no momento da rniccao e que recomece varias vezes

- Sugerir ao paciente que se levante depais de ter urinado e que se torne a sentar, a fim de despejar a uretra

- Registar a quantidade e frequEmcia das micg6es

- Explicar ao paciente que tente aumentar a sua capacidade vesical, esperando um pouco cada vez que queira urinar

- Medir todas as rnlccoes

- Cria urn ambiente de seguranga e confianga

- Tonifica as musculos intervenientes no acto da micgao

- Estimula 0 esf ncter vesical externo

- Permite conhecer 0 padrao urinario e avaliar as resultados do programa de reeducagao instituido


DISFUNCAO NEUROGENICA DA BEXIGA OU BEXIGA NEUROGENICA

Depois de termos apresentado alguns diagnosticos de enfermagem relacionados com a eliminagao vesical, vamos descrever, mais em particular, a disfungao neurogenica da bexiga, tamham denominada bexiga neurog{mica, par ser uma situagao alga complexa e que exige conhecimentos mais aprofundados, para que desde a sua instalagao se possa estabelecer um plano eficaz, que permita 0 melhor potencial de reabilitagao, isto e, a reeducagao vesical tao pr6xi mo do normal quanta possivel.

A disfungao neuroqenlca da bexiga e um distOrbio neuromuscular da bexiga, 0 qual, independentemente da incapacidade neurol6gica, quando nao devidamente cuidada, pode levar a compJicagoes que ameacem a pr6pria vida e dificultam a reintegragao do paciente na com unidade.

As principais causas das bexigas neurogenicas sao entre outros as Traumatismos Vertebro Medulares, Seringomielia, Traumatismo Cranio Encefallco, Carcinoma Rectal extenso, Hernia do disco intervertebral, Mielodisplasia e Espinha Blfida, Diabetes Mellitus, Sfndrome de Guillain Barre, etc ..

CLASSIFICAQAo DAS BEXIGAS NEUROGENICAS

A classifica9ao das bexigas neurog enlcas depend e da sua causa e das m anifesta90es clinicas. Habitualmente encontramos as seguintes tipos de bexiga neurogenica:

Desinibida, Espastica, Haeida e Mista. Esta designagao difere de autar para autor.

CARACTERISTICAS DAS BEXIGAS NEUROGENICAS

Sexiga neurogenica desinibida

Resulta de uma lesao central, e caracteriza-se por ter uma capacidade vesical diminuida ou normal, aussncla de controle da micgao e volume residual nulo. A bexiga enche e esvazia espontaneamente. E frequente nas criangas recem-aascdas, A. V.C., E.M., arteriosderose cerebral, anemia perniciosa, traumatisma crania encefalico etc ..


8exlga neurogenica espasnca

Resulta de uma lesao do neuronio motar superior, acima do cone medular. Oaracteriza-se par uma capacidade vesical reduzida, ausencla de sensacao de plenitude e volumes residuals elevados. Micgao nao voluntaria, reflexa com controle ausente ou minima. As paredes da bexiga apresentam hipertrofia marcante. Ocorre em shuacoes de traumatismos vertebro-medulares, tumores, E.M., seringomielia, anemia perniciosa, etc ..

8exiga neurogenica flacida

Resulta de uma lesao do neuronia motor inferior, destruindo as raizes sagradas correspondentes (S2 a S4). Caracteriza-se par uma capacidade vesical narmal au elevada, ausencla de sensaeao de plenitude, volume residual normal ou elevado. Micgao nao vohntarla e incompleta, perde urina por gotejamento continuo au intermitente.

Bexiga neuroqeniea mista

Resulta de uma lesao incompleta dos 1Q e 22 neeronos motores. E a mais frequente, particularmente nas parapJegias baixas. Caracteriza-se par capacidade vesical elevada, sensacao de plenitude ausente e volume residual elevado. Micgao nao voluntaria.

REEDUCAQAo FUNCIONAL DA BEXIGA NEUROGENICA

Objectiv~s:

. Motivaro paciente e a familia para a program a de reeducacao - Adquirir urn funcionamento equilibrado da bexiga

• Prevenir complicag6es umarias

- Tomar 0 paciente a mais independente possivel, na sua eliminagao

TREINO VESICAL

. Apoiar psicologicamente a paciente e rnotva-lo para 0 programa de reedueacao

dabexiga .

h~


- Ensinar no sentido de uma ingestao adequada de Ifquidos, entre 2000 a 2400 ml dianos

- Suspender a ingestao de Jiquidos no final do dla, apos 0 jantar

- Cateterismo vesical em drenagem livre, inicialmente quando necessaria

- Mudar a sanda vesical com rigorosa tecnica asseptca

- Fixar sonda na regiao supra-peblca, nos homens, e na face interna cia coxa nas

mulheres

- Avaliar a diurese e as caracteristicas da urina

- Retirar sonda vesical com a bexiga em reflex8.a, logo que posslvel

-Instituir urn horario regular para estimular 0 reflexo da mlccao

- Colocar agua da torneira a correr, junto do paciente

- Fazer esflmulacao supra-peblca com percuss6es suaves, sal picas com agua

morna, massagem abdominal

- Fazer e ensinar a paciente a executar a manobra de Crede e de Valsalva

- Realizar cateterismos intermitentes de 3 em 3 horas, de acordo com debita

urinario

- Avaliar 0 volume residual apos uma micgao expontanea

- Manter cateterismo intermitente para volume residual superior a 80 cc

- Promover a dsambulacao precoce e posig8.a ortostatca, quando possivel

As interveng6es referidas anteriormente sao genericas, e otreino devera ter em conta a tipo de bexiga neuroqenlca em causa. As clampagens intermitentes da sanda vesical nao tem nenhuma importancia para 0 restabelecimento do volume de eliminagao normal. Poderao ser importantes para determinar au colaborar na identficacao do tipo de bexiga .

Reedueayao funeianal da bexiga desinibida

A reeducag8.o da bexiga desinibida e das mais tacels e com maiores sucessos. 0 paciente normalmente apresenta-se inconftnente. Deve ser colocado a dispositivo urinario externo, no homem, e fralda descanevel na mulhere. A sua cateterizacao permanente s6

Ticnicas de Reabilitaciio I

deve ser feita em casos muito particulares. Ap6s motivagao e ensino sabre 0 programa, vamos instituir uma ingestao hfdrica adequada e avaliar 0 horario das miccoes, afim de proporeionar 0 urinol J arrastadeira algum tempo antes que estas ocorram. 0 paciente deve ser estimulado, mesmo quando 0 oblectvo nao e atingido. Quando passive], 0 padente devera efeetuar a mlccao no W.C., cadeira-sanita ou de pe junto a cama.

Reeduca9ao funcional da bexiga espastlca

Estes pacientes normal mente encontram-se com cateterismo vesical em drenagem livre, em vlrtude de apresentarem retengao urinaria. Devera ser instituida uma lngest8.o de Jiquidos em eerea de 2000 a 2400 ml diarios. A sonda vesical devera ser retirada com a bexiga em reflex8.o, e inieiam-se os cateterismos intermitentes de 3 em 3 horas, de acordo com os debitos uinarios, Uma vez estabelecido 0 horatio, deve-se criar regularidade no M.bito, fazendo a estimulag8.o cerca de 15 a 20 minutos antes deste. Na bexiga espastca devemos privilegiar a estimulagao da regiao supra-pubiea com a rebordo cubital da mao, e ainda a regiao interna das coxas com bolas de algadao au salpicos de agua morna. A bexiga deve estar em reflexao. A avalacao do volume eliminado espontaneamente e do volume residual devers ser registado. A medida que 0 volume residual diminui, tambam a necessidade de eateterismos vesicais diarios vai diminuir. Quando tivermos valores inferiores a 250 cc, os cateterismos vesicais podem passar a ser efectuados apenas duas vezes par semana e quando 0 volume residual e inferior a 80 ml, eles sao suspensos. A bexiga neurogenica espasica tambem pode ser denominada de aut6noma, reflexa, supra nudear ecentral.

Reeduca~o funcional da bexiga neurogenica 11acida

Apes rnotivagao e ensino do programa de reeducacao, devemos iniciar uma acequada ingestao hidrica regular, e promover a micgao em horarlo regular, de 3 em 3 horas. Devs-se avaliar a urina eli mi nada e 0 volume residual. 0 am biente deve permitir privacidade, quando nan' e posslvel a dsslocacao do paciente ao WC. A miccao devera ser desencadeada pelas manobras de Crede, que consistem na colocacao de uma mao logo abaixo da area umbilical, eolocando a outra mao sabre a primeira, e fazer ccmpreseao para baixo e para dentro em direcgao ao area publco, e pela manobra de Valsalva, que consiste na retsneao da respiragao e cornraccao abdominal. Os cateterismos vesica is s6 serao suspensos quando 0 volume residual for inferior a 80 ml, enquanto for compreendido entre 100 e 250 ml dever€! fazer 2 cateterismos par semana e para valores superiores


a 250 ml, 1 cateterismo diario ou mals, havendo a cuidado de acidifiear a urina para prevenir as infecgoes urinarias.

A reeduca~ao da bexiga neurogemica mista tera em conta as suas caracteristicas, e serao usadas as tecnieas descritas anteriormente.

Reeducacdo Vesical e Intestinal

2 ELiMINACAO INTESTINAL

o organismo elimina as residuos s61idos atraves da porgao inferior do sistema digestivo. Esta porgao e denominada intestino grosso ou colon, A eliminagao intestinal era sempre uma grande ansiedade ao paciente aeamado, nao s6 pela alteracao dos seus habitos, como pela alteracao da dieta e herados das refeiQ6es, diminuigao dos exercfcios, horario de dormir, stress causado pelo internamento e a dificuldade e ausenca de privaddade desejavel, As interveng6es deverao incidir na preveneao destas situag6es e promogao das melhores condig6es para uma eliminagao intestinal rnais conlonavel,

Fisielegia de intestine grosso

o intestino grosso e urn tuba com cerca de 1,5 m de comprimento e 6 de dlarnetro. As suas paredes sao formadas por duas eamadas de mascuo liso, recobertas par uma mucosa e ricamente inervada. Tem infcio ao nivel do fleo (porgao final e mais longa do intestine delgado) e termina no anus (abertura para 0 exterior do orga nismo).

o intestino grosse e formado pelo Cego, C610n ascendente, Colon transversa, C610n descendente, COlon sigmoide, Recto e Anus. Dais esfincteres controlam a evacuagao: 0 esfincter interno, formado par musculatura lisa, involuntarla, localizada no canal anal, porgao distal do recto com cerca de 2,5 em e termi na no anus; este possui 0 esH ncter externa, formada par musculatura estriada, voluntaria.

o ileo termina no cego, num angulo obliquo, formando uma invaginagao na pare· de cecal, formanda a valvula ileocecal.

Durante 0 processo de digestao, a valvula abre-se ritmicamente em intervalos frequentes, permitindo a ejecgao de 15 ml de Hquido para 0 cego.

o comeudo do colon e impulsianado pela peristalse em massa, que consiste em contracg6es infrequentes em massa por distandas consderaveis. as movimentos em massa ocorrem normal mente com a frequenda de 2 a 3 vezes nas 24 horas, associados a ingestao

de alimentos, e iniciados pelo reflexo gastrocolico. i ?,


Duodeno

Colon ascendent€!

Fig. 7 - Anatomia da porgao inferior do sistema digestivo

Do

Fibras nervosas aferentes

c6nex

conscrerue

Fibras nervosas parassjrnpaticas (nervos pslvicos)

Nervo malor esquele :ico

\

Esfincter anal interno

Fig. 8 - As vias aferentes e elerentes do mecanismo parassimpatico para estimuJar 0 reflexo dadefecagao

f


o c610n pelvico serve como local de armazenamento para as fezes, que depois sao transportadas para 0 recto por movimentos peristalticos. Este transporte inicia 0 reflexo da celecacao, 0 qual, par sua vez e estimulado at raves dos centros da medula e na medula espinhal sacra. 0 reflexo da defecagao quando ignorado repetidamente, ocasiona a clstensao do recto e a ausenca de urgencia em defecar. As fezes ficam retidas no recto e ha estase no colon. Quanto rnals tempo as fezes permanecerem no colon-tanto maior sera a quanUdade de agua absorvida, formando fezes duras e secas{fecalomas), provocando a obstipagao.

Os sucos digestivos sao aproximadamente 95% de agua. A maior parte e reabsorvida e 0 produto restante sao as fezes. Estas contern residuos alimentares nao digeridos, bacterias, restos descamativos da mucosa intestinal, constituintes secos dos sucos digestivos, pigmentos biliares e uma quantidade reduzida de sais. Apresentam urn odor caracteristico, resultante da produgao de gases pela fermentagao bacteriana dos residuos alimentares.

Oejecgao normal

Antes da evacuacao, a recto normal mente encontra-se vazio. As fezes ao chegarem ao recto, pelo movimento de massa, provocam a sua dstensao e estimulam os receptares de estiramento situados na parede rectal. Os impulsos nervosos sao transmitidos a medula espinhal, provocando 0 reflexo da defecacao. Este determina a comraccao do recto, 0 relaxamento do esffncter interno e ainda a conraccao do colon descendente. Se as condigoes forem adequadas, e houver relaxamento do esffncter externo, as fezes sao ellminadas atraves do anus para 0 exterior do organismo. 0 esfincter externo esta sob 0 controle voluntario, pelo que 0 reflexo da defecagao podera ser inibido.

A estimulagao parassimpatica pode exacerbar a motilidade intestinal, provo cando dejecgoes frequentes e aquosas que designamos por diarreia.

Caracteristicas das fezes

As fezes apresentam normalmente cor castanha, cheiro caracteristico, resultante da decomposiQao bacteriana, com consistsnda moldada e macia, tendo na sua composigao, essencialmente partfculas de alimentas nao digeridos au filamentos de mucos ocasionais. As principais alteragoes que poderemos observar sao:

- colaragao avermelhada ou escura peJa presenca de sangue; '+ 0

Tecnicas de Reabilitacdo 1

- coloraeao esverdeada em algumas infecgoes;

• coloracoes diversas causadas par alguns alimentos au rnedloamentos,

• cheiro fe-tido resultante de distOrbios digestivos au infecgao intestinal, - conslstenda liquefeita (diarreia)

- conslstenda dura e seca (fecalomas)

• oomposicao com quantidade excessiva de gorduras au muco, sangue, pus, patoperos au parasitas.

ALTERAQAo DO PADRAo DE ELiMINA<;Ao INTESTINAL

OBSTIPACAO: evacuacao de fezes duras, secas e pouco frequentes

INTERVENyOES DE ENFERMAGEM

JUSTIFICAQAo

- Identificar as posslveis causas da obstipagaa

-Instituir uma dieta adequada rica em fibras e

residuos

-Instituir uma ingestao hidrica abundante, se nao houver contra- lndeacao

- Estabelecer um pacrao de eliminagao do paciente

· proporcionar arrastadeira aquecida a horascertas

· sentar 0 paciente na cadeira-sanita

· motivar 0 paciente a evacuar de rnanha ap6s 0 pequeno almoco

- Criar habito e horatio regular

• Estabelecer programa de exercicios e actividades regulares

• Fazer ensino sabre massagem do c6lon transversa

- Aumenta a peristaltismo e, a formagao de fezes moldadas

- Evita a formagao de fezes duras e secas (fecalomas)

- Diminui recelos e ansiedade

- Facilita a dejecg8.o, por aumentar a pressao intra-abdominal; e mais contortavel

- Aproveitar 0 estfmulo gastro-o6[ico

- Proporcionar um ambiente, tao prjvado quanta passivel, no momenta da dejecgao


- Proper exercicias de connaccao abdominal, que estimulem 0 perlstaflsmo

- Ajudar 0 paciente a adaptar a posigao mais coniortavel possivel, no leito, na cadeira-sanita ou no WC.

- Administragao de terapeu~ca (Laxantes ou enema)

- Fazer estlrnulacao digital do reflexo de dejecgao se necessaria

- Retirar fezes duras (fecalomas), se necessano

- Avaliar e registar as caracteristicas das fezes

- Responder rapidamente ao pedido para evacuar dopaciente

DIARREIA: evacuacao de fezes Ifquidas e frequentes

INTERVEN<;OES DE ENFERMAGEM:

• [dentificar as causas da diarreia e elimina-Ias - Se necessaria suspender alimentagao oral

- Sugerir refeigoes pouco abundantes e repartidas em 4 a 6 vezes par dla

- Deixar uma arrastadeira au cadeira-sanita junto do paciente

- Promover ambientede privacidade, fechando a porta, correndo cortinas ou co-

laeando um biambo

- Mudar a roupa da cama sempre que necessano

- Oieta adequada, pobre em fibras e residuos

- Manter uma lngestao hfdrica abundante

- Prestar cuidados de higiene da regiaa anal depois de cada dejecgao, se neces-

saria

- Vigiar irritagao da pele da regiao perianal e aplicar creme hidratante, se neces-

sana

• Pasar a paciente, se necessaria


- Arejar 0 ambiente imediatamente a seguir a uma dejecgao

- Observar e registar a frequEmcia das fezes

INCONTINENCIA DE FEZES: emlssao involuntaria de fezes

INTERVENCOES DE ENFERMAGEM:

" Estabelecer um pacrao de incontinencia fecal

- Planear com 0 paciente um programa de reecucacao intestinal

- Ajudar 0 paciente a adquirir habitos de eliminagao intestinal regular:

· estabelecer horario regular de dejecgao

· dieta adequada

· forte motlvagao pessoal

- Administrar suposltorlo de glicerina 20 a 30 minutos antes da hora prevista para evacuar

- Identificar os acontecimentos que desencadeiam a lnconmenda fecal

" Responder imediatamente ao pedido de ajuda do paciente para eliminar "Apoiar 0 paciente psicologicamente, explicando a causa da incontin€mcia, bem

como a razao dos cuidados a ter .

REEDUCACAODO INTESTINO NEUROGENICO

A reeducacao do intestino neurogenico tera deter em conta 0 paorao de elimina" gao anterior a lesao, E importante saber qual era 0 horatio habitual de defecar, a frequencia e caracterfsticas das fezes, habhos diefeticos e de i ngestao de lfquidos, usa ou nao de medicamentos para promover a evacuacao, e tipo de actividades ou exercicios que fazia.

Posteriormente devera ser estabelecido um program a de reeducaeao, tao proximo do anterior, quanto possive,1 e que consista essencialmente numa fOlie motivagao pessoal.

o ensino, a dieta e a regularid?de, sao as pontos fortes de qualquer reeducacao intestinal, tendo em conta a situagao especffica de cada paciente e os cuidados referidos

r


para as situagaes abordadas anteriormente.

Terminamos a abordagem da eliminagao vesical e intestinal, tendo referido alguns dos aspectos que consideramos mais relevantes para a compreensao e prestacao de melhores cuidados de enfermagem nestas situagoes. A importancia das lntervencoes de enfermagem, nao sendo muito soflsficadas, sao fundamentais e essenciais para a prevenqao de muitas complicaqaes e patenciar a capacidade residual de reabilitaqao do padente. 0 controlo da eliminagao vesical e intestinal aumenta a auto-estima, afectada pela patologia, e facUita muito a reintegragao familiar e social.

As intervencoss de enfermagem na sailsfacao da necessidade de ellminacao vesical e intestinal, gozam de um grau de autonomia que permite fazer uma avaliacao efectiva da qualidade das cuidados prestados nesta area.

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III

TECNICAS CINESIOLOGICAS

Carlos Alberto Margato

Entermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilita9ao dos Hospitais da Universidade de Caimbra.

Tecnicas Cinesiologicas

1

A80RDAGEM A CINESIOLOGIA

.,

A cinesiologia e a ciemcia que se dedica ao estudo dos movi mentos adaptaoos ao hamem. Permite-nos campreender as forcas que actuam sobre a corpo humano, quer internas quer externas, no sentido de as podermos manipular, melhorando assim a condiqao do individuo e evitando les6es.

o estudo do rnovirnento no homem implica 0 conhecimento das estruturas envolvidas, norneadarnente: ossos, articulag6es, rnuscuos, tend6es, ligamentos, sistema nervoso central e periferico. E de salientar tamoern, a conhecimento da fisiologia e blomecanlca, as quais dao ao reeducador elementos particularmente importantes para a desenvolvirnento da sua actividade.

A cinesiologia activa preocupa-se essencialmente com 0 estudo das forgas que provocam 0 movirnento, que a controlarn e que 0 resistem. Assim, as forgas que promovem e executam 0 movimento, podem considerar-se foreas interiores e sao as que acvern do sistema m usculotendinoso e neurol6gico, enquanto as que se Ihe op6em podern considerarse forgas exteriores (ex.: a gravidade).

Eo sistema nervoso que modela e coordena 0 estimulo e consequente resposta, anaves dos neur6nios motores superiores e inferiores.

Coordena~ao das actividades motoras

E no cOrtex cerebral e cerebelo que se encontra a area de controlo motor vol untario, em contraste com 0 controlo subconsciente que e efectuado nos centros inferiores.

o cortex sensitivo-motor pode ser dividido em duas partes: c6rtex motor, que se encontra anteriormente ao sulco central, e cOrtex sensiUvo somstco, situado posteriorrnente aosulco (fig.1).

Existe urna area anterior ao sulco central que contem celulas piramidais, cuja fungao e produzir movimentos matores com estimulagao minima, sendo por isso designada cortex motor primario.


CORTEX SENSITIVO·MOTOR

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C"I~I.. 1

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Fig.1 - Helaeao do cortex motor com 0 sensitivo

o tracto corticoespinhal (ou piramidal), e a principal via pela qual os esHmulos sao transmitidos as areas motoras, sendo assim, a via corticoespinhal ou 12 neuronlo, desempenha uma dupla actividade, positiva e negativa:

-Actividade "positiva", par transmiti r ordens para a movimento da via corticoespinhal com origem nas areas corticais: motora pre-central, motora suplementar, pas-central, pesrolandica e motora secundana.

A area mais activa na regula9ao do t6nus sao os nucleos da base.

A titulo de exemplo, sempre que oeorre uma destruigao grande dos nudsos da base, a area facilitadora torna-se superactiva e a area inibit6ria, subactiva, determinando rigidez muscular em todo a corpo. Quando a tronco cerebral e seccionado ao nivel mesencetalco, anula as efeitos inibitorios dos nucleos da base e ocorre 0 fsncrneno da rigidez em descerebracao,

As fibras provenientes destas areas, ap6s transitarem pelas pin3.mides bulbares, terminam umas directamente sabre os motoneuronios alfa dos nucleos dos nervos cranianos, no corno anterior da medula, e outras sabre as neur6nios internunciais localizados no tronco encefalico, no como posterior da medula .

. Actividade rrnegativa", por inibir as estfmulos provenientes de outros centros, ou seja, a sua fum;ao mais explfcita e a de regular a reflexo mlotatco ou de estiramento, modulando a actividade tonica reflexa do musculo.

Esta fungao e exercida pela via cortico-reticulo-bulbo-espinhal do sistema pi ramidal e a sua origem siiua-se na area motora pre-central. Ha autares que Ihe atribuem uma origem mais difusa incluindo a area motara suplementar. As suas fibras possuem conex6es


Fig. 2 - Via corflcoaspinhal do sistema piramidal

sinapticas na formagao reticular bulbar, de onda parte 0 feixe reticuloespinhal inibidor, que termina sabre os neur6nios internunciais.

Saliente-se que esta seperaeao entre actividade facilitadora e inibidora do sistema corticoespinhal tern apenas expressao fisiol6gica, uma vez que sao raras as les6es de umas6via.

Para ficarmos a compreender melhor 0 controle valuntano e involuntano, pareeenos util rever a neurofisiologia do acto motor.

Neurofisiologia do acto motor

o arco reflexo espinhal e eonstituido par urn neuronio sensitivo, urn nsurono interneural e urn neur6nio motor, cujo axonia inerva as fibras musculares.

No entanto, este arco reflexo espinhal, via final do movimento, e regulado por estruturas supra -espinhas e cerebrais, capazes de a facilitar au inibi r, madificando assim 0 acto motor.

Fig. 3 - Areo retlexo

R~i2 o~rsaJ Via Atarente SensiUva

Neuronio internuncial -r-~..L:tl \ Receptor

Neuronio motor ~~.<-fH"""U

--...~, ~~ / Eletor

Ra,z Ventral Via r;:refente Motora


Para prevenir uma actividade indesejada, as centros superiores enviam estfmulos inibit6rios sobre os reftexos espinhais, enquanto que para produzir actividade motora utilizam mecanismos facilitadores, diminuindo 0 grau de impulsos sabre a reflexo.

No que respeita a integragao reftexa da medula espin hal em relagao it m usculatura sornaflca, verifica-se que ela obedece a dais pad roes de reflexos nitidamente diferentes:

• Ref/exo nociceptivo au de defesa, tambem designado de afastamento. Parte dos estfmulos externos (dor} tern sempre uma integraQao espinhal multineuronal, determinando respostas motoras geralmente flexoras, que tern como finalidade afastar 0 segmento estimulado do agente agressor (figA).

Via Sensitiva Aterente

"f!!>.

Receptor Exteroceptivo

Fig. 4 - Reflexo nociceptive au de defesa

- Ref/exo miotatico - constitui a res posta reflexa da musculatura esqueletca desencadeada pela estimulaQao de terminalf6es neuromuscurares electivamente senslveis ao estiramento do musculo,

E um reflexo proprioceptivo rnonossnapfco integrado na medura espinhal. Os receptores museu/ares

o musculo esqueletico, alem das fibras rnusculares inervadas pelos motoneur6nios alta, contem receptares proprioceptivos que captam e transrnitem informaQoes ao sistema nervoso central (SNC) sabre 0 estado da comraccao ou relaxamento do rnuscuo.

Os receptores actuam no controle da actividade muscular, regulando·a. Estes receptores sao de dois tipos (Fig. 5):

- Orgaos tendinosos de Go/gi, localizados nos pontos de uniao das fibras musculares connactele e a tendao. Sao constituidos por fibras nervosas mielinizadas, que captam tanto as tracgoes passivas como as activas, actuando sobre 0 musculo.


Fuso neulOmuscular

",

Musculo

!F:orilS l.1usculares Exlrafusa,s)

Fig.S· Receptores musculares

- Fusos neuromusculares· os rnusculos do esqueleto podem ser divididos em dois tipos de fibras comuns: umas grandes, conhecidas par fibras extrafusais; outras pequenas, dispostas paralelamente as que sao encapsuladas, denominadas fibras intrafusais. Cada fibra intrafusal apresenta nas extremidades fibras eferentes (gama) e urn nucleo, constituido par fibras aferentes (I a) que entram na sinapse directa com as celuas do corno anterior da rnedela, no conjunto dos motoneur6nios do mesmo muscuo a que as fibras intrafusais pertencem (fig.6).

Fibra ta Forma~o ~ Anulo Espiral

<,

Fibra II

~

Elerentes Gama

Fig. S . Esquematiza~ao do fuso neuromuscular

A elasticidade do rnuscuo e da parte nao contractil da fibra intratusal tern urn eteito excltante sobre a receptor do estiramento, eo impulso actua nas fibras extrafusais tazenco-as contrair.


As partes connacteis das fibras intrafusais possuem 0 seu pr6prio suprimento nervoso atraves de pequenas celulas do como anterior. Os ax6nios destas celulas sao denomunados fibras fusimotoras (gama eferentes). Os impulsos que passam em direcgao as fbras musculares intrafusais fazem com que estas se contraiam e exercam tensao sobre as suas pr6prias areas connactels, Assim, serao capazes de transformar a area nao contractil intrafusional mais sensivel a elasticidade, atraves da sua actividade, ou menos sensivel pela sua inactividade.

Este mecanisme torn a a muscuo tao sensivel a velocidade quanto ao grau de estiramento, capacitando-o a ajustar 0 seu comprimento em repouso, tornando-o sensfvel ao estirarnento com intensidade variada, qualquer que seja ° seu comprirnento.

Assim, podemos ver que a influencia das bases do sistema extrapiramidal pode ajustar a actividade muscular a urn excelente grau e, uma vez que certas reaccoes de postura e equilibrio estao integradas neste sistema, nao e dificil verificar que estas exercem influencia sobre as conjuntos dos motoneur6nios atraves destas fibras.

Estas reaccoss e mecanismas de postura torram passivel uma variedade de respostas auomatcas a diferentes situagaes. 0 serhumano normal pode excitarou inibir esta actividade por vontade propria, e pode desenvolver actividades que nao sao inteiramente automancas, mas sim, dependentes de algurn ajustamento automatico. Quando estes ajustamentos auornailcos nao estao disponiveis, os movimentos normais i ntencionais tornam-se incoordenados, posturalm ente desajustados e quase i mpossfveis,

Os museu los

Os rnusculos dos membros tem uma insercao proximal (origem) e outra distal, sendo mono, bi ou poliarticulares, consoante se fixem anaves dos respectivos tendoes em urn au rnais segmentos 6sseos. Os museu/os monoarfieulares nao cruzam nem mobilizam apenas uma arficulacao, Sao exemplo: 0 braquial anterior, 0 fongo supinador e 0 vasto

externo, .

Os biartieu/ares cruzam e eventualmente mobilizam uma ou mais estruturas articulares. Sao exemplo: no membra inferior os isquiotibiais (fig. 7), gemeos e recto anterior; e no membra superior a longa e a curta pOryaO do bicipete braqueal, a longa porgao do tricipete e cubital anterior.

Outros sao poliartieu/ares, envolvendo varas articulagfies, como por exemplo: 0 flexor comurn profundo dos dedos e 0 extensor comum dos dedos.

As estruturas musculares, para alern dos diferentes locals onde se inserem e


1 . Longa poro;;ao do bicipefe crural 2 - Curta poro;;-ao do bicipete crural 3 - Semilendinoso

4 • Semi membranoso

Fig. 7 - Esquema de lnser~ao e projecQ8.o dos muscelos isquiotibiais

estruturas articulares que envolvem, tern a particularidade de terem trajectos obliquos, longitudinais, perpendiculares, cruzando e conjugando-se para executa rem urn simples movimento. Cada movimento de uma estrutura articular e feito em media por quatro estruturas museu lares. A titulo de exemplo, a flexao da anca e executada pelos musculos psoas-taco, tensor da fascia lata, pectinea, medio anterior e pequeno adutor, recto interno, recto anterior e costureiro, com um grau decrescente de influencia.

A fun9Bo museu/are fundamental para a postura e movimento do ser humano. A celula muscular excitada par uma influenda electrica (fisiologica, rnecarica ou qufmica), modifica a sua rnoriologia com 0 aparecimento de uma tensao, levando a aproximagao das insercoes, Esta propriedade caracterfstica esta englobada na celula muscular. Com efeito, uma celula muscular cecompoe-ee em rnilhares de miofibrilhas, sendo estas constituidas por uma sucessao de dezenas de milhares de miofilamentos, constituidos par sarc6meros, que sao considerados a unidade de acgao contractil (fig.S).


Fig. B - Esquematiza!lao da unidade conlraclil do rnusculo, segundo NETTER

A corrooseac quimica das proteinas que comp6em os filamentos grossos (actina) e os filamentos finos (miosina) dos sarcorneros, proporcionam a torca mecanlca da comraccao ao deslizar uns sobre os outros. Sendo assim, a actino-miosina e a origem da forga muscular, e 0 sarc6 mero a reserva energetica. A disposigao dos filamentos em serie ou em paralelo conferem, em simultaneo, uma prapriedade contractU e elastica.

Os mecanismos de comaccao, relaxamento e fixagao das estruturas musculares sao a base fundamental da elaboracao do gesto e do movimento.

Fun9ao da elasticidade muscular na elabora9ao e controle do gesto ou movimento

Diz-se que urn corpo e elasnco se apes uma deformagao sob a influencia de uma forga exterior, resiste a essa forga e volta as suas dimensoes primitivas quando acabou a accao. Segundo a lei de Hooke, uma elasticidade e perfeita quando a alongamento e proporcional a forga de fraccao.

o comprimento das fibras musculares e proporcional ao alongamento que podem suportar. E permitido urn alongamento maximo desde que nao pravoque detorrnacoes permanentes. Costurna-se dizer grosseiramente que a alongamento e igual a metade do comprimento da fibra muscular. No que respeita a contracg8.0r existe uma analogia, que diz que a fibra muscular pode recrutar metade do seu comprimento.


A elasticidade muscular no controle e elaboracao do gesto tern tres fungoes:

- Amortecer - a elasticidade dos antagonistas vai travar os agonistas e absorver a energia cinetica no final do movimento. Assim, ela protege as ossos, as articulagoes e as Iigamentosr evitando as movimentos forgados e as choques, limitando a angulo articular.

- Papel motor - No seguimento da 16gica anterior, 0 m uscuo resiste ao alon'gam ento

a custa de uma connaceao isot6nica excenmca, que Ihe vai permitir voltar a aproximar as inserg6es ora alongadas.

" Fixar - a elasticidade do musculo e muito superior ados Iigamentos. As artlculag6es de grande amplitude (como e 0 caso das arliculag6es coxo-fem ural e escapuoumera!), mantem as supertlcles articulares em contacto, a custa de uma contracg8.o tsometdca, assegurando a fixagao do segmento osseo em determinado ponto e ainda a congruencia activa da articulagao.

A esta simbiosede estruturas musculares envolvidas na execugao do gesto, dase a nome de sinergismo muscular.

Mecanlca rnusoule-artlcular

A rnecanca muscuo-anlcolar e uma ciencia em desenvolvimento, brilhantemente explicada por Kapandji na sua obra Fisiologia Articular. Dedica-se a analise e estudo das alterag6es existentes na estrutura ossea e cartilaginosa, no decurso da contraccao museu" lar. Os ossos funcionam como no brace de alavanca, sendo as articulag6es a fulcra do movimento. 0 conjunto farm ado por OSSOS, musculas e arliculagaes constitui a trrade d netca, que se assernsha a maquinas simples do tipo alavanea, permitindo a mobilizagao simples ou global indispens8vel a toda a actividade locomotora. As caracterfsticas biodinamicas do sistema musculo"articularincluem dais elementos indspersavels ao estudo dos gestos: 0 momento motor eo deslocamento angular.

Urn dos facta res determinantes do momento de farga e 0 valor do brace de alavanca que a musculo dispoe relativamente a articulag8.o que mobiJiza. Depende, por um lado, da distancia de insergao do rnuscelo ao centro da articulagao, e par outre, dos senos do angulo compreendido entre a linha de movimento (resultante} da forgados mascuos. E de saJientarque, conforme a angulo entre duas forgas aumenta, a forga resultante diminui, atingindo 0 minima quando as forgas estao na mesma linha e agem em direcg6es opostas (anguJo de 180°). lnversamente, quando 0 angulo entre as forgas se torn a menor, a forga resultante aumenta (fig.9).


B B

Fig. 9 • EsquematizaQao do momenta de forQa relalivamente a anlculacao que mobiliza

e

Sistema de alavancas

o sistema osteoarticular e muscular e composto par tres sistemas de alavanca:

A/avancas de primeira classe: usadas para a manutencao de posturas ou do equilfbrio, frequentemente denominado sistema de tres pontos para aplleacao de uma forga.

Encontra -se este sistema, por exemplo, na articulagao atlanto·occipital (eixo), onde o peso da cabeca e equilibrado pela for9a dos rnusculos extensares do psscoco.

Este tipo de disposigao de alavanca e multo utHizado em ortofica, para apfcar uma for9a correccional ou de suporte as partes do corpo (fig. 10).

Afavancas de segunda c/asse: permitem a ceslocacao de grandes pesos com 0 recurso a pequenas forcas, utilizando 0 principio do 'pe de cabra" ou do "carro de mao".

Urn dos exemplos, que acontece na postura do corpo, e a poslcao bipodal, onde a distribuig8.o das forgas do tronco e feita pelas duas superficies cervcodatsarlas (fig. 11).

A fraccao do braquiorradial e dos extensores do punho, para manter a flex80 do punho, e outro exemplo deste tipo de alavanca no que respeita a acgao muscular.

A/avancas de terceira c/asse: sao as mais frequentemente utilizadas pelas forgas internas. Neste sistema, 0 brace de peso e sempre maior que 0 da for9a. Esta disposlcao permite uma maior velocidade do segmento distal para mover urn peso a longa distancia. Uma pequena quantidade de encurtamento muscular, como eo caso do braquial, permite urn grande arco de movimenta da mao.

Este tipo de alavanca encontra-se na maioria dos movimentos em cadeia aberta.


Fig. 10 - Ort6tese joelho-tornozelo-pe

Fig. 11 - Distribulgao das forcas nas superficies cervlcodiafisarias

Ha que salientar a existencia de mais tres tipos de cadeias musculares.

Amilise blomecanlea das cadeias musculares

A combina~o de varas articulagaes que unem segmentos rnusculares sucessivos constitui a cadeia cinetica.

Os sinergismos e/au equilibrios entre as varias unidades cineticas, necessarlas a realizagao da maior parte dos gestos au a rnanutercao de posturas, impoem uma analise breve das cadeias m usculares esqueleticas.

Padem-se definir quatro tipos de cadeias musculares:

Cadeia Aberta e Cadeia Fechada

Na cadeia cinetica aberta 0 segmento proximal do m0sculo esta fixe, estando a sua extremidade distal move I ,


Os movimentos em cadeia fechada acontecem quando 0 segmento distal esta fix~ a 0 segmento proximal se move.

Outro exemplo pratico de cadeia aberta e 0 levantar da cadeira com os bracos de apoio (ex: cadeira de rod as) . A mao esta fixa e 0 antebraco move-sa da posiQao de extensao do punho para a de flexao, 0 brace atasta-se do antebraco (extensao do cotovelo) e aproxima-se do tronco (adugao do ombro).

A analise do acto de "cavar", cornum dos agricultores, durante 0 qual as extremidades distais (pes e maos) estao fixas, da-nos a nogao de cadeia fechada. Outro exemplo desta cadeia a 0 acto de sentar numa cadeira, quando as pernas se movem para a frente sobre os pas flxos em dorsiflexao, eproxrnando-se a coxa da perna (fig. 13).

Cadeia em SMe e Cadeia Para/ela

Neste tipo de cadeias musculares a necessaria elaborar um conceito de analise do funcionamento, independentemente da nogao de urn ponto fixo e/ou move!.

Fig. 12 - Movimento em cadeia aberta

Fixa9ao . Delt6ide sobre a escapulo-umeral Bicipete braquial sobre 0 cotovelo Movimento - Flexores profundos e supemciais dosdedos

Fig. 13 - Acto de sentar.

Movimento em cadeia cinetlca fechada


Cadeia em SerJe

E definida pelo facto dos muscolos motores dos segmentos ossaos se situarem todos do mesmo lado do eixo de cada articulagao respeitante ao movimento efectuado. Urn exemplo desta cadeia a representado pelo movimento do "chuto nurna bola de futebol".

A trajectoria curvil1nea da ponta do pe e resultante da soma de varies angulos formados no desenvoJvimento desse movimento: flexao da coxa, extensao do joelho e dorsiflexao do pe (fig. 14), que contribuem para a alongamento dos segmentos.

Cada articulagao e mobilizada par um rnuscelo equivalente monoarticular, a ceria velocidade, encontrando-se a extremidade do segmento osseo seguinte acelerada relativamente ao precedente, formando urn sistema do tipo "malho", onde a velocidade da extremidade distal da cadeia e particularmente grande. 0 numero de cadeias, assm como o seu comprimento, i nfluenciam directamente a velocidade da extremidade distal da cadeia.

Rg. 14 - Esquematiza({ao da cadeia em serle

-r-

i

\ I J '" ! I

'II

I I ,-) I '.-~;z.

Rg. 15 - Esquemafizaeao da cadeia paralela

Cadeia Paralela

E definida pelo facto dos muscuos motores sinsrpicos, que contribuem para 0 movimento, se situarem alternativamente de urna parte e de outra do eixo das articulagoes ern jogo, urn pouco como urn circuito de reslstendas montado em paralelo nurn circuito electrico. Os segmentos 6sseos deslocam-se desta vez em sentido inverso ao da cadeia em serie. Urn exemplo desta cadeia e-nos dado pela tripla extensao do membro inferior, necessaria para subir uma escada ou endireitar qua ndo se esta de cocoras.

cr.


A trajectoria da anca, em cadeia fechada, ou do pe, em cadeia aberta, e uma lranslaccao rectilinea de amplitude minima, devida ao movimento das tres articulag6es envolvidas: na rectaguarda pela extensao da anca e do tornozelo, e a frente pelo avanco posterior do joelho, havendo diminuigao angular (fig. 15).

A extremidade de cada ossa cesloca-ss (relativamente a origem da cadeia) mais depressa que ados ossos precedentes. Com efeito, a elevacao vertical da crista ilfaca e superior a do planalto tibial, sendo esta aceleracao muito inferior a da cadeia em serie,

Forcas exteriores

A analise da quantidade de reslstencias de peso, relativamente ao homem, deserwolve-ss sabre 0 aspecto da massa isolada do corpo hu mana e da massa de objecto que ele manipula.

o centro de gravidade do corpo esta situado na regiao dorso-Iombar. Pods-sa dizer que, em posigao anat6mica num individuo normal, a linha vertical que passa pelo centro de gravidade, denomina-se linha de gravidade (fig. 16):

- e anterior ao canal auditiv~ externo;

" tangente a concavidade da regiao do raquis cervical;

" atravessa a 1 Oe vertebra dorsal;

- tangente ao bordo posterior da Se vertebra lombar;

. e posterior a articulagao coxo-femural; "e anterior a artculacao do joelho.

Fig. 16 - Unha de gravidade

.__---------'

A poslcao do centro de gravidade permite ao individuo manter-se de pe com uma

comraceao muscular minima dos musculos ditos anti"gravrticos, e desloca-se com as alteracoes da postura, com a movimento, com 0 transporte de cargas ou mesmo com a inclinagao do piso onde se caminha.

o estudo estatico das posicoes deve-ss ajustar ao estado das aceleracoes e desacelerag6es necessanas a pratca de urn movimento.

Urn outro aspecto que nao deve ser esquecido reside na necessidade de travar uma massa muscular em movimento, para a imobilizar ou para inverter esse movimento, 0


que implica uma nova aceleracao depois da desaceleracao das estruturas antagonistas. A insuficiencia dessa "travagem", no movimento dito de langamento, por exemplo, pode levar a les6es ligeiramente graves.

As resistenclas exteriores ao cor po humane apresentarn-se sob formas muito variadas. Nesta situagao, ca-se 0 nome de "forga" a toda a causa susceptivel de modificar

ou mover do repouso um corpo. -,

A for9a da gravidade (atracgao universal a Terra), e urn caso particular. A forga vertical que ela exerce sabre um corpo projecta-se numa linha a que se chama peso. A accao da gravidade sabre um segmento corporal nao e sempre a mesma, depende fundamental mente de tres factores:

- Peso do segmento;

- Distancla entre 0 centro de gravidade do segmento e a arficulacao:

- Tipo de segmento.

Assim, a resistencia gravftica nao e a mesma no membra superior e inferior, dadas as variagoes de peso, sendo maxima quando 0 segmento esta na horizontal e nula quando esta na vertical. 0 peso pode ser aumentado muitas vezes com 0 emprego de alteres ou montagens enesioterapicas, constituidas par sistemas de tracgao e roldanas confinadas a um peso determinado. Inversamente, a gravidade sobre urn segmento, urn membra ou sobre parte do corpo, pode ser abolida at raves de uma montagem em suspensao, como na tracgao de Russel (fig. 17).

A resstsnca que se possa exercer em resducacao muscular depende das capacidades do utente e das finalidades do trabalho a desenvolver.

A hidrocinesiterapia, onde a prsssao hidrostatica e a resstenda hidromecanica permitem ao mesmo tempo a diminuigao da accao da gravidade e a criagao de resistencias ao movimento pela viscosidade da agua, permite que utentes com de-fices de forgas internas desenvolvam trabalho de tonificagao que em outro meio nao desenvolveriam.

Ha outros meios rnais sofisticados de concepcao electroiftica, como a cybex, bicicletas ergon6micas, que associam a forge a velocidade de execugao permitindo ao atleta novas "perfomances" que ate a relativamente pouco tempo nao ti nha.

Fig. 17 - T raC\!ao de Russel

C1:t..


2

AVALlA9AO DA MOBILIDADE

Para se poderem analisaros movi m entos articulares tornou-ss necessaria adoptar um sistema de referencia. Par isso considera-se:

- a posigao "zero anat6mica", ponto de partida das avaliag6es; . tres planas de referencia.

Assim, quando pretendemos avaliar a amplitude dos movimentos permitidos para uma articulagao com urn grau de Hberdade {flexao/extensaoj, nao temos que definir 0 plano de referencia. Os segmentos que ela une nao se podem deslocar, a nao ser no plano perpendicular ao eixo de trabalho, sendo por isso, suficiente medir as angulos nesse plano, bastando apenas definir 0 ponto zero.

o estudo da mobilidade e feito pela medida dos angulos (em graus) de deslocamento do segmento do membro mobilizado nos tres pianos de reterenda.

Pianos de referencia

Sao definidos com 0 hom em em posiqao vertical.

Se 0 indivfduo e examinado em decubito dorsal, ventral ou lateral, ha necessidade de imagina-Io transferido para a posigao vertical.

Os planas de referenda sao perpendiculares entre eixos, passando pelo centro de gravidade do corpo.

A linha vertica/passa pelo centro de gravidade do corpo, linha de gravidade e representa 0 eixo do corpo.

o plano sagital e vertical, divide a corpo em duas partes sirnelricas, direita e esquerda. E a plano de marcha.

o plano frontal e tambem vertical, sendo perpendicular ao primeiro. A intercepgao do plano frontal com 0 sagital da-nos a eixo do corpo. Este plano divide 0 individuo em duas partes - anterior e posterior.


o plano horizonfaf e perpendicular aos dois anteriores e divide 0 indivfduo em duas partes - inferior e superior.

Para facilitar a avallacao das anlcuacoss afastadas do eixo do corpo, ter-se-a que transferir os pianos de referencia para essa articulagao. 0 cruzamento dos tres planas passam pelo centro dessa arflculacao. Assim, ao avaliar 0 ombro, no plano sagital de referenda devemos referir plano "parassagital".

Fig. 18 - PIanos de referenda

Posi98.0 ''zero anat6mica"

E a partir da posigao "zero anat6mica"que se avaliam os angulos dos movimentos articulares. A sua escolha e urn dos pontos provavelmente mais discutivel do sistema articular.

.Joo

E necessaria procurar uma poslcao "zero anatomical! tacil de definir e compreensivel para todos.

Correctamente, a poslcao "zero anatomical! devia ser a "posigao de fung8o" (posigao zero funcional) da articulagao em estudo. No entanto, esta posicao e dificil de definir, uma vez que ela varia de uma articulagao para outra, dificultando a avaliagao precisa da amplitude dos mavi mentas efectu ados no plano de reterencia

Por isso tarnau-s~ necessarlo adoptar como posigao de referencia, a posigao


zero anat6mica.

Posi9ao zero anat6mica

E a posicao de sentido (fig19):

- de pe, em atitude de sentinela;

- calcanhares juntos, pontas dos pes ligeiramente atastadas e joelhos em

extensao;

- braces em extensao, com as maos em supinagao.

Alguns autores cansideram que e preferivel que a mao esteja com a 1Q dedo virado para a frente. Este e actualmente a unica ponto discutivel da posicao zero.

Fig, 19· Posigao zero anat6mica

A valia980 da mobilidade articular Deve ser feita em quatro etapas:

- apredacao dos eixos articulares;

- avaliaQao dos angulos na mobilizagao passiva no respectvo plano de reterenda;

- avaliagao dos angulos de amplitude dos movimentos produzidos pela motricidade

voluntaria (mobilidade activa);

- pesquisa de movimentos anormais.

A avaliag8.o da mobilidade articular e mais oomplicada nas articulariJes com tres graus de liberdade de movimento (tridimensionais), ande ha necessidade de avaliar os graus de mobilidadenostres planas individualmente (fig. 20): I t't }


PLANO SAGITAL Posi,,io de referlncia

PLANO FRONTAL POSi~D de refllrincia

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J Poal~DdD

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I prqoc¢.

PLANO HOR!2ONTAL

Fig. 20 - Avaliagao da mobilidade da articulagao coxo-lernural

Graus de liberdade articular

Na avaliagao da mobilidade articular temos que conhecer as graus de Jiberdade que cada uma possui. Assim:

As uniaxiais tern urn grau de Iiberdade

- Funcionam como charneira em torno de um eixo:

- as de charneira pivot - movimentas de rotacao axial. Ex.: radio-axial e

atlaido-axaideana;

• as de charneira transversal- rnovimentos de flexao/extensao. Ex.: tibiatarsca, umera-cubital e interfalangicas.

As blaxals tern dais graus de /iberdade

. os movimentos laterais. Ex.: metacarpico-fah~ngjca quando em extersao;


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I

I

i

I

I

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1

I

I

I i

i

- rotac5es automaticas au axiais. Ex.: joel ho.

As triaxiais tern tres graus de /iberdade

1 - tlexao/extensao; 2 . adugao/abduCao; 3 - rota gao axial.

A possibilidade de flex8o/extensaa e adw;:ao/abdugao permite movimentos de

circundagao. Ex: articulagoes coxo-femural e escapulo-umeral. -,

Na avalia9ao e importante considerar que numa arficuacao certos graus de liberdade sao activos (sendo de controle voluntario da musculatura), outros sao passivos, sendo uns interrompidos pelo encurtamento muscular anterior ou posterior (exemplo flexao do joelho, da coxa ou do pe), e outros ainda manifestam-se em repouso, sen do executados espontaneamente pela comblnaQao da tracgao muscular, tensao ligamentar e pela forma das superficies articulares (ex: a flexao/extensao do joelho tem urn grau de Hberdade actlva e um grau de liberdade em rotagao auiornatca).

Llmites de mobiUdade

Ha para todas as estruturas articulares /irnites de rnobilidade que sao impastos pelas estruturas csseas, capsuJoligamentares e musculotendinosas. No membro inferior as diferen9as entre limites de mobilidade activa e passiva sao mais significativas, como demonstram os quadros I e II. A mobilidade passiva no membra superior e pouco signiflcativa, a. excepcao das articulagoes metacarpo-fal angicas.

Quadra I· Umites de mobilidade activa e passiva das articulagoes do membra superior

Adugao Abdu¢o
60' Com Com Anlerior 90'
abdu~,o abdu~;jD 60' Gom lacur.so
90' 90' II articul.,ao
Em adu,ao Em adu~ao omctoraeica
90' 40' lBO'
160' a lBO' D' a 10'
Palmar Dorsal Sup,na,ao Pron._ao Inciina~ao Inciina,ao
85' 85' 90' 85' cubital ladi.1
30' a 40' 15'
30·40' 30' 30'
0'
0'
U'l"~ Tecnicas de Reabilitaciio /

Quadro If - Umites da mabilidade activa das articulagoes no membra inferior

<;,i:

Coxo'-femuial BO'/90' 145' ,,", Joelho

; Ileciido

120'

Joelho e:.leIOOJ

20' idem

Joelho

lIe.lido idem 30'

60'

40'

40'

30'

30'

40'

120'
140' 160' 0' 0' 40' 45' lO' 35'
160'
CcnbIme
, posi9,;O
': do
quadrll
flexiio l1lYetsa EversBD
~ idem plantar
20' 35' 30' 20' Para concluir, M que salientar que a mobilidade e influenciada par diversos para metros relativos ao indivfduo e ao seu rneio, tais como: a idade, a morfotipa e outras caracterfsticas geneticas, a concicao fisica, a temperatura e a eventual presenea de problemas patoloqicos.

Avalia~ao da for~a muscular

A avaliagao da relagao de forgas interiores e exteriores e deftnida par graus, relativos a forga da gravidade e/au a reslstencla imposta.

Essa avalacao tem diversas formas de exscucao, consoante as forgas interiores, verificando se 0 segmento articular vence a gravidade, uma forga minima ou a resistsnda que Ihe e imposta, normalmente pelo reeducador. As avaliag6es de forca 5 devem ser feitas com dinam6metro.

Na pesquisa de defices, a forga devera ser avaliada segmento a segmento articular. Quando M difsrancas de forga num hemicorpo (divisao pelo plano sagital - ex.: hemoaresia), deve-se comparar com a forga do segmento do hemicorpo contra-lateral.


Quadro III • Escala de avatiag80 de forga muscular

o

Nao apresenta movimento muscular nem artic~lar.

Nao se observa comraccao muscular. .

Nao usa 0 rnusculo para mover a arficulacao. No entanto, percebsrn-se contracg6es do tlpo lsornetrlco.

2

Existe movimento articular quando a forga de gravidade nao actua num movimento. Ha movimento mas nao vence a gravidade.

3

Move a articulagao (vence a gravidade), mas nao vence uma resistencia minima.

4

Move a articulaQ80 frente a uma reslstsnca adidonal.

5

Move a articulagao normal mente com a reslstenda imposta.


3

o EXERCICIO DE MOBILIZACAO

Os exerc1cios de mobilizaQao sao utilizados em diversas situaQoes cllnicas, com a finalidade de:

- prevenir ou diminuir as anquiloses intrfnsecas as arflcolacoes:

- manter a trofismo muscular e vascular;

- evitar a desmineralizagao 6ssea;

• preservar a nogao do movim ento e a propriocepcao: . diminuir os niveis de espasticidade.

A sua execucac depende das eapacidades do utente, das suas Jimitagoes e das imposigoes terapeuUcas, podendo ser activos ou passivos. Apenas nos vamos referir aos passivos, uma vez que os activos pressup6em 0 autoeontrole par parte do utente. Dentro dos passivos iremos considerar os passivos manuais, os autopassivos e os activos assistidos, fazendo depender a sua exeeucao dos tipos de forga que 0 utente apresente.

Mobiliza~o passiva manual

Utiliza-se esta teenica quando nao existem forgas interiores (tor<;a 0 ou 1) capazes de veneer qualquertipo de resistencia, ou ainda em situag6es de prescrigao cllnica, mesmo que existam torcas capazes de vencer a gravidade.

Princfpios tecnicos

·0 utente deve estar convenientemente instalado;

- Deve ser iniciada da estrutura articular proximal para a distal;

101:



- Se 0 movimento e simples (analitico), deve-se fixar a articulagao adjacente;

- Devem ser fornecidas lnsnucoes claras, ao utente, da elaboracao do gesto que

estamos a executar;

- 0 angulo de mobilidade passiva nao deve ultrapassar 0 limiar da dor;

- Nas situag6es de flacidez, a cuidado na mobiliza~ao deve ser maior dada ausenda

de elasticidade muscular (necessidade de prevenir lesoes ligamentares, luxagoes au mesmo fracturas);

- Nas situag6es de espasticidade, a velocidade de movimento deve ser proporcional a reslstenda imposta pelo rnuscuo, isto e, quanto mais rapidamente for alongado 0 rnuscclc espasnco maior sera a reaccao de oposieao, devido a estimulagao do reflexo rnotanco:

- Os movimentos devem seguir urn trajecto homoqeneo e ritmico, repetindo-os pelo menos 10 vezes. Duas series pela marna e duas a tarde;

- Nas situagoes de rigidez por hipertonia extrapiramidal, a reslstenda ao movimento e sempre constante em todo 0 angulo, logo a rnobilaacao deve ser lenta para evitar lesoes articulares;

- A rnobilzacao passiva deve ser executada ate ao limite da mobilidade articular;

- Nas anicuacoes bi e tridimensionais os movimentos devem ssr executados de

acordo com cada padrao, isto e, movimento de extensao/f!exao, movimento de abdugaol adugao, etc.

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Fig. 21 • Dorsiflexao passiva do tornoleto

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Fig. 23 - Extensao passlva do cotovelo

Na sene de movimentos executados, a!ertamos para a posicionamento do segmento a mobilizar e para colocacao das rnaos par parte do reeducador.

As tecnicas de mobiliza~ao passiva podem ser executadas de forma a combinarem varies movimentos que se assemelhem ao gesto. Este trabalho inclui padr6es similares aos usados pelas tecnicas de facilftagao neuromuscular proprioceptiva.

A titulo de exemplo, ao mobilizar a membra superior do indivlduo em deeublto dorsal, deve-se comecar com 0 membro em extensao, abdu~ao, rota9ao interna e antebraco em pronagao. Enquanto ftectimos a ombro, faz.-se simultaneamente adugao, rotagao externa e consequente supinagao do antebraco.

No membra inferior, com 0 utente em decubito dorsal, deve-se iniciar com a coxofemura! em exiensao, abdugao e rotagao interna, enquanto se executam movimentos de adugao e rotagao externa.

Gada urn destes exemplos, pode ser executado com pad roes lnversos.

Fig. 22 - Flexao/exlensao passiva da articulagao interfalangica distal do 19 dado do pe

Fig. 24 - Flexao combinada do joelho e coxa



Fig. 25 - MobUlzagao autopassiva do rnembro superior direito

Mobilizagao autopassiva

E feita pelo utente, utilizando 0 seu membra normal quando tern diminuiQao homolateral da forQa au mesma paraJisia.

Rege-se pelos mesmos princfpios e objectivas da mobiJizaQaa articular passiva. Na entanto, nas situacoes de hemiplegia, ha necessidade de alertar os utentes para a psrservacao dos limites articulares (pode haver ausenda de dar).

Este tipo de mabilizaQao e optima, uma vez que, para alern de envolver a utente no seu programa de resdocacao, permite uma integragao do gesto e do movimento, que uma mobilizagao articular passiva nao possibilita.

Fig. 26 a - Mobilizalfao activa assistida, por defice de forca no membra superior esquerdo

Mobiliza~ao act iva assistida

E reaJizada na maior parte das vezes quando a utente nao consegue, atraves da sua cornraccao muscular, veneer a resistencia.

Hoi shuacoes clfnicas, nomeadamente em cirurgia osteo-articular, onde nos perfodos cos-operatcnos nao e recornendavel 0 usa da farqa em determinado perfoda.

Os objectivos deste tipo de reabfitacao sao todos os que deffnimos para a mobiizacao articular passiva, acrescidos dos beneficios adicionais que tem a eornaccac muscular activa assaciada ao movimento.

Sob 0 ponto de vista tecnico, a execucao e em tudo semelhante a mobilizagao articular passiva, tendo que ter em conta as limites articulares prescritos, no caso de cirurgia.

Fig.26 b - Mobilizagao auo passiva do membro inferior direito

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4

EXERCiclOS DE CONTRAC9Ao MUSCULAR

Nas siluacoes de imobilizagao, au processos patol6gicos, nomeadamente agress6es traumaticas e cirurgicas, ha predisposigao para a aparecrnemo de atrofia muscular e diminuigao dos nlveis de forga, principal mente nas duas primeiras semanas.

A diminuigao da forga repercute-se ao nivel da dificuldade de equilfbrio e marcha, por diminuigao de endurance e velocidade de execugao do movimento ou do gesto.

Os exerc1cios de comaceao muscular tem como obledivo preservar au retomar a forga interior, prevenir a atrofia e recuperar a coordenacao motora.

As fibras musculares sao fundamentalmente de dois tipos (I ell), se bem que ha autores que subdividam as fibras do tipo II em tres grupos (II A, II B, II C). As mais susceptiveis a atrofia, por imobilizagao ou processos patol6gicos, sao as fibras do tipo I (APPLE, 1986). Esta atrofia selectiva deve-se ao facto de estarem mais sujeitas a motricidade quotidiana que as do tipo II.

o trabalho de connaccao muscular pressup6e a existencia de forcas interiores, podendo ser executado de forma analitica, se previligiar urn determinado conjunto de fibras. au de forma global, S8 previligiar cadeias musculares 8 estiver associado a tecnicas de facilitagao neuromuscular proprioceptiva (PNF), desenvolvendo ao mesmo tempo a forga e a coordenacao do ges1o.

Par quest6es metodol6gicas relacionamos 0 tipo de conlracao muscular com as forgas interiores e exteriores, Assim temos:

- Contracgao is6metrica - se as forcas interiores torem iguais as exteriores;

- Oomraccao isot6nica concentrica - se as forgas interiores forem superiores as

exteriores;

- Contracgao isot6nica excsrmoa - se as tcrcas interiores forem inferiores as exteriores;

- Facilitagao neuromuscular proprioceptiva - S9 existlrem desiquilibrios entre as forgas interiores.

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CONTRACQAO ISOMETRICA

Neste tipo de contracgao nao se verificam alteraQ6es significativas no comprimento do musculo, sendo a trabalho realizado expresso em Kg/s.

A resistencia a este trabalho pode ser a gravidade, 0 peso do corpo ou de urn segmento distal, com ou sem carga adicional, de um circuito de roldanas au ainda a imposta pelo reeducador. Quanta mais distal for a reslstsncla, maior tem que ser a nivel de forca, dado 0 aumento do oraco de alavanca. Esta resistenda esta dependente das capacidades do indivlduo.

Se pretendermos aumentar a torga, executa-se contraccao isometrica durante determinado tempo (5 minutos), contraindo durante 6 segundos e relaxando 6 segundos. A este trabalho TROISIER (1976) deu a nome de contaccao estatica intermitente, devendo ser executada em dias alternados.

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Vantagens

Os exerclclos lsomefricos sao de facil execucao, para a maioria dos rnusculos, e de curta duragao.

Estes exercicios sao utels para situacoes de imobilizagao de estruturas osteoarticulares, periodos de acamamento ou situagoes patol6gicas articulares onde nao se pode realizar um trabalho dinamico.

Fig. 27 . Contracgao lsometrica do quadricfpele com resistencia manual e dorsillexao

Desvantagens e contra-indica(foes

Este trabalho da origem a hipertrofia muscular, diminuindo a velocidade de contracgao muscular.

Dutra cuestao que se coloca, prende-se com 0 aumento da pressao arterial que restringe a sua aplicagao em utentes com problemas cardiovasculares. 0 aumento da pressao arterial e induzido pelo aumento da frequencia cardiaca provocada por este trabalho.

Sherrer J., e Monod H. (1960) definiram como forga lsomemca maxima aquela que 0 utente desenvolve ate ao apareci mento de fadiga muscular, que 0 leva a interromper o estorco solicitado.

Contra esta definigao ssta 0 facto de que se nao fizer grande resstenoa, 0 esforgo podsra ser indefinido. Ha, entao, que determinar a priori a reslstenoa maxima.

Numa avaliagao quase sempre subjectiva e maioritariamente realizada pelo r~educador, a reslstsnoa maxima pressepos ausenda de movimento. Entao, poder-se-a dzer que a farga e igual a resistencia.

As fibras musculares recrutadas nesse tipo de trabalho sao as do tipo II, com maior intensidade, e s6 depois intervem as fibras de tipo 1.

No desenvolvimento da contraccao isomemca, importa considerar 0 tempo de conraccao, de repouso e 0 tempo de trabalho.

Assim, poder-se-a optar par um trabalho para manter a forga muscular, executando uma a tres cooraccoes a 70% da resistencla maxima, de 6 em 6 segundos.

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o exerdcio lsornefrico pode ainda levar ao aparecimento da manobra de Valsava (esforgo expirat6rio contra a glote fechada).

CONTRACQAo ISOTONICA CDNCENTRICA

Quando as forgas interiores sao superiares a resistsnda, resultam nurn trabalho muscular dinamico aCTIVO, e consequente aprodmaeao das insergoes musculares.

Esta contracgao envolve 0 movimento de um determinado peso constante, atraves de uma determinada amplitude de movimento.

A connaecao esta estritamente ligada a velocidade, ou seja, quanta maior for a resistencia oferecida pelo peso, menor a velocidade de execueao. Inversamente, a velocidade aumenta a medida que a rssstenda diminuL

Urn dos primeiros proponentes do trabalho isot6nico concenmco foi Delmore

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(1948), responsavel pela teoria da baixa repetigao e alta resistenda para aumento da forQa, e pelo programa i nverso para desenvolver a resistencia. 0 programa de fortalecimento descrito par este autor, envolve 0 uso de resistenda progressiva depois de determinada a resistencia maxima (R.M.).

a programa de resistenoa progressiva preconiza: 50% da R.M. x 10 levantamentos

75% da R.M. x 10 levantamentos

100% da R.M. x 10 levantamentos

Cada sessao de 10 levantamentos deve ser executada no periodo de 1 minuto, com urn repouso de 2 minutos entre as series ..

As tres series devem ser feitas uma vez par dia, descansando urn dia por dois de execucao.O peso deve ser aumentado semanalmente, mediante a avaliagao da resistencia maxima anterior.

A desvantagem deste esquema terapeutico passa pelo recrutamento de todas as unidades motoras, apenas com um esforco de 100%, onde 0 utente ja chega cansado e dificilmente a consegue atingir na plenitude.

Oxford mais tarde usa urn esquema terapetflco inverso, comeca com 100% de reslstenda maxima, contornando assim a problema de Delmore no que respeita ao aparecimento de fadiga na ultima ssrle. Teoricamente, 0 programa descrito par Oxford permite um recrutamento maximo de mais fibras musculares.

Para Joao Pinheiro (1993/94), 0 trabalho isot6nico concemrico rapldo, solicita a forga maxima, produzindo efeitos de endurance e velocidade ao nlvel das fibras II (a, b, c), eo trabalho isot6nico concemrico lento, solicita as fibras do tipo I, ao nivel do endurance. Estetrabalho e a mais utiJizado em reecucacoes funcionais.

A fadiga e tarnbern urn ten6meno que afecta 0 desempenho funcional do utente, pelo que deve ser tido em eonta no programa a instituir. Nestas sltuacoss a maxima "urn pouco de exerclcio e born, entao muito sera rnehor", nao e adequada.

A exaustao que aeontece frequentemente durante 0 trabalho com utentes com patologias nao evolutivas do neur6nio motor periterico, deve ser acautelada, uma vez que atrasa 0 ganho de forlfa pretendido.

Os fen6menos de osteoporose tao frequentes em utentes idosos ou em situagoes de acamamento prolongado, deve ser valorizado pelo reeducador, considerando 0 tipo de resistencia a utillzar eo local onde a apliea.

Contra indica96es

- Processos infiamat6rios, edema das estruturas museulotendinosas ou articulares;

- Dor articular ou muscular durante 0 exercicio, ou ap6s 24 horas, levance a

interrupgao do programa instituldo.

A conraccao isot6niea concenmca impliea a existencia de forcas interiores, pelo menos de grau 3. Entao a forga da gravidade desempenha aqui urn papel importante. No entanto, a existencia de for9a que ultrapasse esse nlvel ja exige uma resistenda acrescida, que pode ser aumentada pela mao do reeducador, sob 0 ponto de vista anallfico ou global, ou ainda cam recurso a sacas de areia ou a maqelnas de tonificag8o anaiftica, como banco de quadricipete, alteres ou outros.

o controle de movimentos respirat6rios e urn dos pontos que 0 reeducador deve considerar. Assim, no momenta da contraceao muscular 0 utente deve expirar, e inspirar no acto de relaxamento.

connaccao lsoteniea concentrlca com resistencia da gravidade

A utilizagao da forga da gravidade na reslstenda a cornaccao isot6nica concentica depende das estruturas a toniflcar e do posicionamento a adoptar, tendo em atencao 0 peso de cada segmento corporal.

A contraccao pode ser analitica ou global, isto e, poderemos optar por soHeitar a contracgao de apenas determinado conJunto de estruturas musculares, como 0 quadricipete (quebrando a cadeia muscular anterior, atraves da dupla flexao a 90 Q da coxa e joelho); ou colocar 0 utente em decubito dorsal, solicitando a elevacao do tranco e dos membros inferiores, flexao da cabeca e dorsiflexao dos pes, estimulando todas as estruturas musculares da cadeia muscular anterior, respectivamente.

Ao nlvel do trem muscular superior tambern se pode optar por fazer contaccao isot6niea concenmca, utilizando 0 peso do corpo, com a utente em decoblto dorsal, recorrendo ao "pega-mao" coloeado na parte superior do tronco.

Precaug6es

Embora com este trabalho se obtenham bons resultados, no que respeita a ganhos de forca, nao esta lsento de riscos. Assim, devemos ter particular atenlfao com os doentes idosos, ou com hernias abdominais, ou ainda que tenham antecedentes de patologia cardiovascular.

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Tecnicas Cinesiol6gicas

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Para trabalhar a cadeia muscular lateral exige-se urn posicionarnento do utente em decubito contra lateral aD que se pretende trabalhar.

Assim, se pretendermos trabalhar as estruturas abdutoras do trem inferior (media glutea, tensor da fascia), colcca-se 0 utente em decublto contra-lateral e solicita-se que

eleve 0 membro inferior. .

Do mesmo modo, se pretendermos trabalhar a cadeia lateral de uma forma global, solicita-se uma elevagao do membra, uma inclinagao lateral do corpo sem apoio do bra go contra-lateral, inclinagao homolateral da cabeca e eversao do pe.

Contracgao isotonica concentrica com resistencia manual

o trabalho de reslstenda manual e d as tecnlcas mais utilizadas em reed ucacao.

A reslstsncla oferecida a contraccao e apJicada pela mao do reeducador, nos diversos niveis: cabeca, tronco, membros e segmentos.

Esta conraccao pode ser anaHtica au global. Analitica quando desenvolve trabalho num s6 plano de cada vez; global se permitir padroes de facilitagao, neuromuscular proprioceptiva.

Fig. 28 . Contrac9ao isot6nica concenfrica global da cadeia muscular anterior

Principlos de execuQao de contracQao isotonica analftica;

• A reslstsnela aplicada ao musculo e oposta ao seu encurtamento;

- Proceder a avalacao da amplitude de movimento das estruturas articulares, bem como da for9a muscular;

. 0 posicionamento do utente, bem como do reeducador, deve permitir 0 desenvolvimento da conraccao:

- 0 utente deve desenvolver 0 exercfcio de forma a que a cornraccao muscular seja maxima:

- 0 reeducador pode reduzir a reslstencla caso note dificuldades durante a execugao do movimento:

- 0 local de aplicagao da reslstsncla deve variar consoante a forga apresentada, sendo mais distal quanto maior a forga interior;

- 0 muscolo durante a consaccao deve estar estabilizado aD nivel proximal;

- A voz de comando na execugao e fundamental, devendo utllizar-se termino!ogia

breve, repetida e percepnvel- contrai, relaxa ...

A cadeia muscular posterior tern de ser trabalhada em deccbito ventral. Se pretendermos trabalhar 0 trem superior, pedimos ao utente para elevar 0 tronco sem apoio das maos: se pretendermos trabalhar 0 trem inferior, solicitamos a hoerextensao da coxa, com as pernas em extensao.

Globalmente esta cadeia muscular e mais dificil de trabalhar. Assim, partindo da posigao anat6mica em decubito ventral, salicitamos ao utente que execute: hiperextensao da coxa e, com os joelhos em extensao, faga dorsiflexao dos pes, ao mesma tempo que realiza blperextensao do tronco e do ornbro, com as braces em exiensao (fig. 28).

A resistenda da gravidade e por vezes insuficiente, havendo necessidade de Ihe adicionar maior reslstenda. Uma das opcoes e a resistencia manual.

i .1 'fi

Contracgao isotonica excentrica

E um tipo de conraccao que solicita as forcas interiores maxim as, uma vez que as forgas exteriores sao maiores. Ao contrario da anterior, a muscelo alonga-se a custa do afastamento das suas insercoes.

Com este trabalho pretende-se aumentar as capacidades elasfcas das estruturas musculotendinasas e interferir na coordenacao do gesto.

Uma desvantagem deste trabalho e 0 facto de poder ser agressivo para as estruturas envolvidas, criando microtraumatismos que podem conduzir a microrupturay) <)



Para Joao Pinheiro (1993/94), a conraccao isot6nica excentrica pode ser dina mica ou estatca:

- Dinarrica, quando executada com movimentos balanceados;

- Estatica - Passiva, ande 0 aumenta progressiv~ do alongam ento impede 0 reflexo

de estiramento. As posturas devem ser mantidas 15 a 20 segundos. -,

- Activa, onde a segmento e colocado em poscao de estiramento pela contraCQaa cos antaganistas. As posturas devem ser mantidas 10 a 20 segundos.

Este trabalho pode ser executado recorrendo a meias mecancos au manuals, e esta integrado no canceito de auto-inibigao proposto peJas tecnicas de P.N.F ..

Situagoes de contracgao Isot6nica concermica analftica (C.l .C.A.) com resistencia manual (prestar atencao a colocacao das rnaos).

Fig. 29 - C.I.C.A. do tricipete

Fig. 31 - Estiramento passive des adutores da coxa esquerda

Fig. 30 - C.l.C.A. do recto anterior

Fig. 32 • Esliramento passivo do quadricipete e ileopsoas

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Tecnicas de Reabilitaciio 1

FACILITACAO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (PNF)

A facilitagao neuromuscular proprioceptiva (PNF) fo; uma tecnica desenvolvida lor Herman Kabat (1946· 1951), para a reabilitagao de problemas neuromusculares da Iltura (nomeadamente a polimielite).

As bases desta tecnica fundamentam·se na analise do gesto, tanto ao nfvel das l.ctividades de vida diMa, como desportivas. 0 autor defende que a maiaria dos gestos 1ao sao anaHticos (tipo flexao/extensao), mas sim globais, dessnvolvendo-se em diagonais ; espirals. Para Kabat, um musculo nao vale por sl mesmo, mas pelo conjunto dos mascelos ~ue com ele fazem 0 mesmo movimento (conceitode padrao],

A PNF e definida como a metodo de promover respostas ao nivel dos mecanismos 1euromusculares, atraves da estimulagao dos proprioceptores. Esta tscrica permite que :leterminado grupo muscular, com capacidade contractil, ajude ouro, recrutando unidades motoras que 0 van influenciar sob a ponto de vista neurofisiol6gico, tonificando"o e conferindo-Ihe forga.

Como e que isso acontece?

Aconteee a custa da faciJitat;ao, au sela, ao estimularmos de forma repetida 0 limiar contraolll de determinado padrao, este vai actuar sobre a placa motora (no seu conjunto neuronal aferente e eferente), obtendo respostas do tipo miotatico que interferem com 0 tonus. Este tipo de facilitagao consegue-se implementando um tipo de trabalho em resistencia maxima, com deslocamento ernclaqonas, semelhante aos gestos executados no dis-a-da, estiramentos dos antagonistas e comraccao dos agonistas.

A estimula!jao dos neuroreceptores (fusos neuromusculares e orgao~ tendinasas de Galgy), provoca respostas fasicas que interferem com 0 movimento. E executada manual mente, anaves de pressoes ao nivel das estruturas articulares e musculo tendinosas.

A proprioceptividade e trabalhada nesta area pelo desenvolvimento de gestos em diagonal, pela resistencia sempre que posslvel maxi ma e press6es provocadas pelo contacto manual.

Tecnlcas de PNF

As tecnlces de PNF sao geralmente usadas na reabilita{jao, pela facilidade que oferecem no estiramento e no recrutamento de cadeias motoras.

o estiramento participa nas divers as tecnicas de contrai . relaxa e segura· relaxa.

Em cantraste, 0 estiramento pode ser facilitado par repetidas connaccoss e reversoes lentas, revers6es lentas e segura·relaxa, e tecolca de estabilizagao ritmica.

v-


Tecnlcas de estiramento

o conceito de estiramento engloba as nog6es de trabalho lsotoolco excennico, 0 qual estimula a alia motricidade neuronal, potencializando os muscelos antagonistas.

Descrigao de algumas tecnicas de PNF em que 0 estiramento e utilizado:

Inicia9ao rftmica

.,

A iniciagao ritmica consiste numa primeira serie de movimentos passbos, seguida de uma serie de movimentos activos assistidos e por outra serie de movimentos acflvos, atraves do pacrao agonista.

. 0 proposlto desta aproxlrnacao e, para 0 utente que tern movimentos multo [imitados, readquirlr progressivamente a sua cadeia de movimento.

Contrai·relaxa

o segmento afectado do utente e passivamente mobilizado ate que se sinta resistenda De seguida, e solicitado ao utente que faga conlraccao lsotonica concentdca da cadeia antagonista, resistindo-Ihe tanto quanta passivel esse movimento, durante 10 segundos au ate referir fadiga. Apos esse periodo solicita·se·lhe relaxamento, aproveitando a fadiga do musculo para 0 levar a uma posieao de estiramento. 0 exercicio deve ser repetido duas ou tres vezes.

Segura"relaxa

A tscnlca de sequra-relaxa e semelhante a tecnica de contrai-relaxa, excepto no tlpo de contracyao usada, utilizando-se a contracgao lsornenica com reslstenda maxima. o utente move 0 segmento do corpo ate ao ponto de reslstsncla. E·lhe dito para segurar. Entao, solicita-se uma contracgao isometricamente resistida pelo reeducador, durante 10 seg undos, ap6s os quais relaxa durante ci nco seg undos, levando de seguida a extremidade a uma posigao de estiramento activa ou passivo. 0 exercfcio deve ser repetido duas QU tresvezes.

Reversoes lentas e segura·relaxa

o utente move activamente 0 segmento ate ao limite do movimento. Este movimento e seguido de uma contracgao isometrica dos rnuscelos antagonistas e e resistdo durante aproximadamente 30 segundos ou ate haver fadiga. De seguida as m uscuos antagonistas flcarn relaxados a custa da contraccao dos agonistas, levando 0 segmento a uma nova amplitude de movimento.

Tecnlcas de fortaiecimento muscular

Para assistiro utente no fortalecimento muscular, ou para Ihe melhorar a endur- ) 2 ~

c.~~ ••

anee e a coordenacao rnotora, sao usadas as seguintes tecricas de PNF:

Contraeqoes repetidas

A cornraccao repetida de um musculo ou de uma cadeia muscular e usada quando ha uma diminuigao de forga especifica au gera!. Executam-se movimentos isot6nicos contra-resistencia maxima impasta pelo reeducadar ate a fadiga. Apos a fadiga ser refenda, e aplicado um estiramento ao rnusculo ate ao seu limite para facilitar a fortalecimento. Toda a resistencia tern de acompanhar as capacidades do utente. Se ultrapassar esses limites pode provacar lesoes, tornando-se par lsso dasacorselhavel.

Reversoes lentas

o utente move a segmento atraves de uma completa cadeia de movimentos contra a resistencia maxima. A reslstsncia e aplicada para facilitar as grupos muscuJares antagonistas e agonistas, e abter movimentos suaves e ritmicos.

AS maiores beneficios desta tecnica de PNF consiste na prornocao normal e recproca da cooroenacac dos agonistas/antagonistas.

Estabifizaqao r[tmica

Na estabilizacao ritmica usa-sa uma contraccao lsomstrlca dos rnusculos agonistas, seguida de umacontraccdo lsomerlca dos antagonistas, e com uma repetida contracgao destes ultimas, atinge-se a ponto maximo.

Pad roes em esplral-dlaqonal

Os padr6es espirais-diagonais sao usados para obtencao de relaxamento e fortalecimento, atravss de uma estimulac,:ao proprioceptiva.

No desenvolvimento desta tecnica ha dais padr6es - 0 agonista eo antagonista. Comeca-se sempre a exeeucao pelo padrao agonista, em amplitudes de estiramento, iniciando depois a contracgao isotonica conc€mtrica dos agonistas, indo terminar num pacrao de encurtamento. Padrao este que, do estiramento ao encurtamento, passou de padrao agonista para padrao antagonista a forma como iniciou. Isto e, comeca-se sempre em encurtamento para terminar em alongarnento, tendo, antes do encurtamento, desenvolvido mecanismos de estiramento.

o padrao desenvolvido e, portanto, do encurtamento ao alongamento, do agonista ao antagonista, passando atraves de uma diagonal, sendo a reslsiencla fundamental e sempre que possivel maxima.

Principios para 0 desenvolvimento de pad roes de PNF

1 - Pressao manual- as rnaos devem ser colocadas na direa;ao do movimento desejado.


2 - Estimula980 visual e verbal- sao dadas instrug6es claras e precisas do fpo: contrai, relaxa, puxa, forga. a movimento pode ser feito pelo utente.

3 - Pressao e tracqao - a prsssao exercida pelo reeducador deve incidir ao n[vel das articulagoes ou das estruturas muscelotendlrosas. A tracgao nas arficulacoes diminui

as respostas, favorecendo uma estabilidade crescente. .

4 - Resistencia directa - pode ser isot6nica au lsornelrlca. A lsotonlca deve acompanhar toda a cadeia de movimentos desenvolvidos. Na contraccao lsornetrica, a tensao maxima deve ser desenvolvida ate ao aparecimento de fadiga e deve ser seguida de urn relaxamento gradual.

5 - Padroes funeionais - sao usados movimentos funcionais, executando padr6es diagonais e espirais, ao longo da sequencia de movimentos conjugados com flexao, extensao, adu9ao e abdugao, acompanhados de rotacoes internas e externas.

6 - Tempo proprio - as rnuscuos devem ser solidtados a contra! rem numB. sequencia propria: distal- proximal e vice-versa.

Na PNF as componentes dos musculos fortes sao utilizados para facilitar as rnuscuos fracos. Os fortes funcionam como agonistas (em encurtamento) e as fracos funcionam como antagonistas (em alongamento).

D2-FLEXAo

Coxa· Flex"o

Abdu~iio ROlal?O interna Torn02010 - DOlsille,ao

eversao Ponla do pe - E,te"saO

01- FLExAO

Coxa - Fledo

AdU¢o ROla~o eKleIn.

TOlnozero • Oorslfle.ao Inversao Ponla do po • Exla"sao

Co,. - lIerAo

Tornozelo - dOlsinecio Ponta do pe • e>tens~o

Coxa - exlendo Tornozslo • dOlsillexao Ponl. 00 pe - .xten5ao

02-FLExAo coxa . Fle,Ao

Adu~o

Rota~.o e,lema T01Ooz010 - Floxao planlar

Inyelsio Panla do po • Fle,.o

02 - EXTENSAo

Co ... Extensoo

Abdu,iio

Rota<;iio lruerna Tornozolo - Fle,ao planlar

Eve,sao Ponla do pi! • Fle,'o

Fig. 33 • Diafragma representativo dos padr6es do membro inferior


-------------------------',-,~------


02 -FLExAO

OrnerO - Fia~iio

AMu",o Rola~o extama Anlebra~o - Supina,'o

Puoho - Indina",o radial Dedes - Extensilo

DI-FLEXAO Ombro ' Fle~o AdlX;ao

ROla~ao ext.rna Anleb:a\<l - Supina,ao Punho • Inclina~o radial Oedos . Aedo

Rg. 35 • Coxa; Extensao/abdugaol rotagao interna

Joelho: Flexao

Ombro . flexao

lOla~;io a.lema Punho • supina¢o

Tornozelo: Dorsitlexao/inversao

Dedos: Extensao

OmolO - exlensilo rola,"o inlema PunhO - Prona~o

02 ·EXTENSAo

OmclO • E~iensao Ad"~ao Rcta,ao inl"ma AnleorB,o . Plona~D

Puma - Inclina, •• C\Jbil~l Dedas· Ae.aD

Ol-EXTENsAo

Ombro - ExflIns'o AM~.o Rota,ao imerna Antebra\<l - Prone,ao

Punho - Inclinagao eubilal Dedas· Eidens.o

Fig. 34· Diafragma representativo dos padroes do membro superior

Em jeito de conclusao diremos que esta e uma tacnlca fundamentalmente reeducadora, pressupondo um necessaria enquadramenta neurofisiologico. E multo ufilizada quer na reeducacao do gesto desportivo, quer na reeducacao de utentes com deflces neurol6gicos, musculotendinosos ou osteo-articulares.

As precaucoes a ter nessa utiliza98.0 prendem-se com a aumento do tonus muscular. Nos hemiplegicos ou nos traumatizados de cranio hipertonicos, podemos agravar a hipertonia, uma vez que se val criar reslstencia nos padross agonistas. No entanto, se fivermos urn traumafizado de cranio com lesao cortical, em adugao/rotagao interna, podemos facilitar-lhe 0 padrao antagonista utilizanda uma postura em abdu9ao/rota9ao externa, diminuindo-Ihe assim 0 contexto hipertonico.

Fig. 37 . Final do movrnento

Coxa: Flexao/adugao/rota9ao externa

Joelho: Extensao

Tornoze!o: Dorsiflexao

Dedas; Extensao tibial

Fig. 36 • Joelho: Extsnsao

Ps: Inversao/dorsiflexao - sotcitacao do vasto interno


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1- Tecnicas de Enfennagem I MOOII!~d!i'~V~ ~Er&:!01 M~~

2 - Teenicas de Reabilita~o I MtP.irtrtteTmhl~~e~ T~I~

3 - Teenieasde Urgencia ~-&~BmJ[I:Vdt ~-S!.pn:A.~VKIa ~Agtth;

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6 - Por urn Traballio Melhor Guiail:ArOO.<eda.l~~Tr.bJllnemMeio~ar

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9· Tecnicas de Enfermagem IT

DOSSIER SINAIS VITAlS

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2- Como Elaborar urn Relat6rio Critieo de Actividades e urn Curriculum Vitae

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