Вы находитесь на странице: 1из 341

Реабилитация при заболеваниях органов

дыхания

Реабилитация при заболеваниях органов дыхания [Электронный ресурс] / Малявин


А.Г., Епифанов В.А., Глазкова И.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - (Серия "Библиотека
врача-специалиста").
Источник KingMed.info

Содержание

Список сокращений…………………………….……………….3
Введение…………………………………………………………….5
Глава 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ……….………..7
Глава 2 СИНДРОМНО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В
РЕСПИРАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ……………………………22
Глава 3 МЕТОДИКИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ……………………………………………………….49
Глава 4 ПОСТРОЕНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ
РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ………………………….280
Глава 5 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СХЕМЫ КОМПЛЕКСНЫХ
РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОСНОВНЫХ
РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ………….………………..286
Глава 6 ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И НАПРАВЛЕНИЯ
ПЕРСПЕКТИВНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ…………………………….340

2
Источник KingMed.info

Аннотация
Книга "Реабилитация при заболеваниях органов дыхания" посвящена весьма актуальной проблеме
медицинской реабилитации больных с основными респираторными заболеваниями. В ней учтены
современные представления о патогенезе болезней легких и представлены данные об использовании
различных видов медицинской реабилитации, показавшие свою эффективность в исследованиях, проведенных
на основе принципов доказательной медицины.

Приведены данные об использовании лекарственных средств, аппаратной и респираторной физиотерапии,


бальнеотерапии, климатолечения, лечебной физкультуры, массажа, физических тренировок, психотерапии,
образовательных программ и создания благоприятного микроклимата для пациентов; проанализированы как
общие принципы построения реабилитационных программ, так и конкретные комплексные реабилитационные
программы по отдельным нозологиям (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония, нагноительные заболевания
легких, муковисцидоз, состояния после торакальных операций). Впервые приведены программы, касающиеся
реабилитации пациентов с наиболее частыми сопутствующими заболеваниями, отягощающими течение
заболеваний органов дыхания (тиреоидит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дорсопатии).

Книга может представлять интерес для пульмонологов, торакальных хирургов, терапевтов, специалистов
восстановительной медицины, врачей санаториев и реабилитационных центров.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Ig - иммуноглобулин
IL - интерлейкин
TNF - фактор некроза опухоли
АД - артериальное давление
БА - бронхиальная астма
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ВПС - вентиляционно-перфузионное соотношение
ГИТ - галоингаляционная терапия
ГЭРБ - гастроэзофагальная рефлюксная болезнь
ДИ - дозированный ингалятор
ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких
ЛС - лекарственное средство
ЛФК - лечебная физическая культура
МЦК - клиренс мукоцилиарный
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
СМТ - синусоидально-модулированные токи
СРАР - Contineous positive airways pressure
3
Источник KingMed.info
ФВД - функции внешнего дыхания
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких
ЦНС - центральная нервная система
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЩЖ - щитовидная железа
ЭКГ - электрокардиография (электрокардиограмма)

4
Источник KingMed.info

ВВЕДЕНИЕ
Современная программа реформирования системы здравоохранения и социальной
защиты в стране как никогда ранее требует систематизации сведений о возможностях
медицинской реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания, что позволит
применять их в повседневной практике врачей в полном объёме.
До настоящего времени сохраняется довольно курьёзная ситуация. С одной стороны,
в России (ранее в СССР) разработаны и научно обоснованы едва ли не большинство
реабилитационных методик (хотя, конечно, следует признать, что многие сведения
нуждаются в уточнении с современных методологических позиций). С другой
стороны, практикующие врачи, по сути дела, не имеют возможности полноценно
пользоваться этими данными.
• Во-первых, потому что у них зачастую нет адекватных знаний о механизмах
действия немедикаментозных лечебных факторов, либо современных представлений
о патофизиологических особенностях течения пульмонологических заболеваний и о
патофизиологических процессах, развивающихся в системе дыхания при
сопутствующей патологии.
• Во-вторых, сведения о возможности полноценной медицинской респираторной
реабилитации опубликованы отрывочно в различных изданиях, зачастую устарели
или не имеют достаточного научного обоснования с позиций доказательной
медицины.
В международных документах, отражающих современные представления о
диагностике, лечении и профилактике основных пульмонологических заболеваний
(БА - GINA 2006, ХОБЛ - GOLD 2007), сведения о реабилитации больных представлены
скудно. Практически отсутствуют данные о возможностях эффективного
использования физических факторов. Подобная «ригидность» представлений может
быть преодолена только накоплением убедительного научного и практического
материала и его неоднократной публичной презентацией.
Ориентация на зарубежные источники, в которых медицинская реабилитация
пульмонологических больных акцентирована почти исключительно на физических
тренировках (при том, что зарубежные фирмы достаточно активно разрабатывают и
производят многие приборы, предназначенные именно для реабилитации), также не
даёт полноценных сведений в этой области. Кроме того, несомненно, отрицательную
роль играет иногда чрезмерно агрессивная политика фармацевтических компаний, в
результате которой невольно создаётся ложное представление о возможности
решить все проблемы при заболеваниях лёгких исключительно при помощи
медикаментов и о противопоставлении лекарственной терапии возможному и
необходимому применению немедикаментозных методик.

5
Источник KingMed.info
Важно предоставить врачам возможность чётко ориентироваться в условиях
буквально «вакханалии целительства», захлестнувшей общество, и дать обоснованные
рекомендации пациентам для максимального восстановления на всех этапах
медицинской реабилитации (в стационаре, амбулаторных
условиях, специализированных восстановительных учреждениях, санаториях и дома).
Издание в 2006 году нашей книги «Респираторная медицинская реабилитация», по-
видимому, не в полной мере решило проблему образования врачей в этой области.
Кроме того, по прошествии времени стали очевидными некоторые недостатки и
неточности, накопился новый научный материал. Мы вновь попытались
систематизировать в одном издании наиболее важные данные о методиках
респираторной реабилитации, оценить их возможности с позиций доказательной
медицины и представить наиболее адекватные реабилитационные комплексы как с
позиций синдромно-патогенетического подхода, так и с нозологических позиций. Мы
надеемся, что изложенные в настоящем издании сведения окажутся полезными для
терапевтов, торакальных хирургов, пульмонологов, специалистов в области
медицинской реабилитации и других врачей.
Мы с удовольствием примем обоснованные критические замечания, готовы к их
обсуждению и постараемся их учесть при возможных повторных изданиях. Надеемся,
что изложенные в книге сведения помогут исследователям в выборе направлений
научных изысканий, что послужит дальнейшему развитию медицины в этой области
и, в свою очередь, позволит существенно уточнить и дополнить многие позиции.
С чувством глубокой благодарности мы подчёркиваем вклад многих специалистов, не
только непосредственно принявших участие в подготовке этого издания, но и своими
работами создавшими материал, на положенной в основу данного издания. Надеемся
на дальнейшее плодотворное сотрудничество.
А.Г. Малявин

6
Источник KingMed.info

Глава 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

1.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ


Как известно из определения ВОЗ, реабилитация - это координированное
применение медицинских, социальных, педагогических и профессиональных
мероприятий в целях подготовки (переподготовки) индивидуума на оптимум
трудоспособности. Проводимая врачами медицинская часть реабилитационной
программы обозначается как медицинская реабилитация.

Цель реабилитации: социальная интеграция больного.


Объект реабилитации: больной человек или инвалид с объективно
сохранёнными возможностями для восстановления трудоспособности, способности к
самообслуживанию и социальной адаптации. Здесь важно подчеркнуть, что
реабилитации подлежат именно те пациенты, у которых объективно существуют
возможности полного или частичного восстановления трудовых и социальных
способностей. У тех лиц, у которых эти потенции отсутствуют, методы медицинской
реабилитации применимы сугубо по социально-психологическим показаниям и с
учётом материальных затрат.

Пульмонологическая (респираторная) реабилитация - система


координированных мероприятий медицинского, физического, психологического и
социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья,
психологического статуса и трудоспособности или способности к самообслуживанию
лиц, утративших их в результате бронхолёгочного заболевания или иного
заболевания, связанного с поражением системы внешнего дыхания.

Методы, применяемые в пульмонологической реабилитации


• Медикаментозная терапия с разнообразием способов доставки лекарственных
средств (ЛС) в организм (энтеральный, инъекционный, в виде свечей, ингаляционный,
лекарственный электрофорез, лекарственный фонофорез) - неотъемлемая часть
медицинской реабилитации, один из её важнейших инструментов. Поэтому ещё раз
подчеркнём неразумность её противопоставления другим методам, равно как и её
исключение из программ медицинской реабилитации.
• Сорбционные методики: гемосорбция, плазмаферез, иммуноферез и др.
• Аппаратная физиотерапия: постоянные, импульсные и переменные, а также
высокочастотные токи, магнитотерапия, высокочастотная электромагнитная терапия,
светолечение, включая лазеротерапию, ультразвук, вибротерапия, вакуум-терапия и
др.

7
Источник KingMed.info
• Управление средой: галотерапия, галоингаляции, сильвинитовая искусственная
спелеотерапия, дозированная аэроионизация, малопоточная оксигенотерапия,
оксигеногелиевая терапия, озонотерапия, нормоба-рическая гипокситерапия,
аэрофитотерапия.

• Вспомогательная вентиляция лёгких: создание положительного давления в


конце выдоха, вентиляция с непрерывным положительным давлением,
осцилляторная модуляция дыхания, побудительная спирометрия, флаттер-терапия,
использование дыхательных тренажёров.

• Бальнеотерапия: души, аппликации теплоносителей (парафин, озокерит, глина,


грязи, песок, камни), криотерапия, ванны (пресные, контрастные, хлоридные
натриевые, ароматические, жемчужные, кислородные, углекислые, суховоздушные
углекислые, радоновые, радоновые эманации), бани, сауны.

• Психотерапия.
• Рефлексотерапия.
• Лечебная физкультура, включая респираторную гимнастику, постуральный
дренаж, тренировки правильного стереотипа дыхания, кинезиоте-рапия.

• Дозированные физические тренировки.


• Тренировка дыхательной мускулатуры.
• Лечебное питание.
• Образовательные программы для пациентов.
• Создание благоприятного внешнего окружения: сведение к минимуму
контактов с аллергенами, поллютантами, поддержание отрицательной
аэроионизации.

1.2. ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ


Этапная реабилитация, проведение которой особенно важно при хронических
заболеваниях, - традиционный компонент отечественной медицинской школы.
Соблюдение этапности в проведении реабилитационных мероприятий обеспечивает
их преемственность и рациональное использование материальных ресурсов. Кроме
того, немаловажно благоприятное психологическое воздействие на пациента факта
смены обстановки. На практике не всегда есть необходимость использовать все
этапы, количество и последовательность которых определяются конкретной
ситуацией и динамикой состояния пациента. Каждый из этапов имеет свои
достоинства и недостатки, которые следует учитывать при определении стратегии
реабилитации.

8
Источник KingMed.info
1.2.1. СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП
Зачастую трудно разграничить мероприятия реабилитационные и лечебные,
поскольку последние, в сущности, тоже реально содействуют восстановлению
функциональных возможностей организма пациента. Если больной находится в
стационаре, не следует игнорировать возможность максимально быстрого начала
проведения реабилитационных мероприятий сразу после ликвидации острых
клинических проявлений заболевания. Помимо всего прочего это даёт возможность
коррекции самой реабилитационной методики или её параметров в случае плохой
переносимости или недостаточной эффективности.

Преимущества стационарного этапа реабилитации


• Быстрое начало.
• Возможность подбора адекватных реабилитационных методик и коррекции
реабилитационных комплексов по мере изменения состояния пациента.
• Возможность проведения интенсивной терапии при возникновении осложнений.

Недостатки стационарного этапа реабилитации


• Большие материальные затраты, в первую очередь связанные с пребыванием
пациента в стационаре.
• Возможность нозокомиального инфицирования, особенно в пульмонологических
отделениях.
• Отсутствие условий для реализации полноценных реабилитационных комплексов.

1.2.2. АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП


Следует признать, что в современных условиях при всех его достоинствах и
недостатках именно на этот этап приходится основная доля реабилитационных
мероприятий. Поэтому крайне важны и полноценное оснащение амбулаторных
учреждений соответствующей медицинской аппаратурой, и выделение помещений
для проведения реабилитационных мероприятий, и соответствующая квалификация
медицинских кадров.

Преимущества амбулаторного этапа реабилитации


• Минимальные материальные затраты.
• Удобство для пациентов.
• Возможность сочетания реабилитации с трудовой деятельностью.
• Возможность проведения комплексной реабилитации.
• Проведение реабилитации в стандартных условиях.
9
Источник KingMed.info
Недостатки амбулаторного этапа реабилитации
• Как правило, недостаток помещений и специфического оснащения.
• Недостаток квалифицированных кадров.
• Перегрузка амбулаторных учреждений.
Многие недостатки могут быть устранены путём использования условий дневного
стационара, в первую очередь для инвалидов, а также для лиц, перенесших
хирургические вмешательства.

1.2.3. САНАТОРНЫЙ ЭТАП


Санаторно-курортные учреждения потенциально обладают максимальными
возможностями для проведения полноценной медицинской пульмонологической
реабилитации при соответствующей подготовке самих учреждений и при условии
направления пациентов по показаниям.

Преимущества санаторного этапа реабилитации


• Изменение среды обитания пациента и связанное с этим ограничение
отрицательного влияния поллютантов, аллергенов и инфекционных агентов.
• Возможность использования климатических факторов.
• Возможность выстраивания и реализации полноценного реабилитационного
комплекса.
• Большие возможности психологической поддержки и образования пациентов.

Недостатки санаторного этапа реабилитации


• Неполная доступность для пациентов, в том числе и в связи с отсутствием оплаты из
фондов медицинского страхования.
• Малое число санаториев, полностью соответствующих требованиям для
обеспечения пульмонологической реабилитации:
• нахождение санатория в благоприятной климатической и ландшафтной зоне
(предпочтительно приморские сухие субтропики, низко- и среднегорье, сухая лесная
зона);
• обеспечение гипоаллергенной и гипополлютантной среды в палатах и процедурных
кабинетах за счёт использования соответствующих строительных материалов, мебели,
воздухоочистителей и средств уборки;
• специальное образование медицинского персонала, учитывающее особенности
реабилитации пульмонологических больных;

10
Источник KingMed.info
• достаточное обеспечение диагностическим и лечебно-реабилитационным
оборудованием;
• оборудование палаты интенсивной терапии с постоянной кислородной подводкой
или относительная доступность лечебного учреждения, способного оказать
экстренную помощь при возникновении острых состояний.
Как показывает практика, при выборе конкретного санатория желательно убедиться в
его реальном, а не заявленном соответствии этим требованиям.
При направлении пациентов в санатории и на самом санаторном этапе реабилитации
следует учитывать следующие принципы использования климатических
факторов:
• реабилитация должна проводиться в неконтрастных климатических зонах или в
периоды отсутствия резких контрастов с местом постоянного проживания;
• необходимо учитывать относительно более длительную адаптацию и реадаптацию
пульмонологических больных;
• реабилитация должна проходить в гипоаллергенной среде;
• необходимо дозировать климатолечебные процедуры.

1.2.4. ДОМАШНИЙ ЭТАП


При условии достаточного уровня образованности и высокой комплаен-тности
пациентов, обеспечения необходимыми средствами реабилитации (индивидуальные
со спейсерами или компрессионные ингаляторы с небу-лайзерами, дыхательные и
физические тренажёры, аппараты для СРАР-тера-пии или малопоточные
оксигенаторы и др.) и контроля состояния пациентов (пикфлоуметры,
пульсоксиметры), а также при возможности создания дома гипоаллергенной и
гипополлютантной среды этот этап с учётом его длительности может решающим
образом влиять на успешность всего процесса медицинской реабилитации.

Преимущества домашнего этапа реабилитации


• Минимальные материальные затраты.
• Нахождение в привычной для пациента среде, оказывающей благоприятное
психологическое влияние.
• Повышенная ответственность пациента за динамику своего состояния.
• Возможность реального изменения постоянно действующей окружающей
обстановки путём ликвидации негативных факторов.
• Возможность длительного и постоянного проведения реабилитационных
мероприятий.
11
Источник KingMed.info
Недостатки домашнего этапа реабилитации
• Часто низкая сознательность пациентов.
• Недостаточный оперативный контроль состояния пациента.
• Ограниченные возможности использования многих методик.

1.2.5. ЦЕНТРЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ


Такие центры остаются относительно новой, полностью не реализованной, но
перспективной формой оказания медицинской помощи населению.
Их деятельность регламентируется приказом министра здравоохранения РФ ? 296 от
01.07.2003 г. «О совершенствовании организации восстановительного лечения в
Российской Федерации».

Преимущества данной формы медицинской реабилитации


• Небольшие материальные затраты.
• Оплата медицинских услуг из страховых средств.
• Возможность комбинации амбулаторной помощи, дневного стационара и
стационарной реабилитации.
• Концентрация в одном учреждении квалифицированных специалистов и
консультантов.
• Возможность выстраивания и реализации полноценного реабилитационного
комплекса.
• Большие возможности психологической поддержки и образования пациентов.

Недостатки (вероятно, временные) данной формы медицинской


реабилитации
• Низкая доступность в связи с малым числом организованных центров.
• Несовершенство методического и нормативно-правового обеспечения центров.
1.3. ПОТРЕБНОСТЬ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Необходимость развития медицинской реабилитации пульмонологических больных в
значительной мере предопределяется хроническим характером течения наиболее
распространённых заболеваний (хронической обструктивной болезни лёгких [ХОБЛ],
бронхиальной астмы [БА]), большой долей осложнений острых инфекционных
процессов (пневмония) и явной необходимостью максимального функционального
восстановления после торакальных операций (включая операции по поводу
неспецифических и паразитарных заболеваний лёгких, лёгочного туберкулёза,
12
Источник KingMed.info
онкологических заболеваний и операций по поводу заболеваний других органов
грудной клетки - пищевода, сердца и др.).
Кроме того, следует учитывать, что длительное нахождение пациентов на
искусственной вентиляции, а также длительное нахождение в пульмонологических и
хирургических стационарах увеличивает вероятность развития вторичных
нозокомиальных инфекций.

Из 1000 взрослых пневмонией ежегодно болеет более 5-8 человек, при этом
летальность при среднетяжёлом и тяжёлом течении составляет около 10%.
Несвоевременная и неполноценная диагностика, увеличение числа случаев
лекарственной устойчивости и частое отсутствие комплексного подхода к лечению
приводит к увеличению частоты случаев развития затяж-
ного характера течения и к росту числа осложнений (до 25% случаев). Таким образом,
даже без учёта мероприятий реабилитационного характера, проводимых в
стационаре, в комплексной медицинской реабилитации ежегодно нуждается около
300 000 человек.

Общий рост заболеваемости туберкулёзом лёгких сопровождается увеличением


доли пациентов, активно выделяющих возбудителя во внешнюю среду, форм
заболевания, устойчивых к медикаментозному лечению, а также случаев развития
деструктивных форм, в свою очередь увеличивающих число оперативных
вмешательств. С учётом распространённости заболевания, потребность в проведении
комплекса реабилитационных мероприятий можно оценить примерно в 340 000
случаев в год.
По эпидемиологическим оценкам ХОБЛ в РФ страдают около 8 млн человек. В
России, как и в остальном мире в целом, в последние годы отмечается устойчивый
рост заболеваемости ХОБЛ.
Учитывая относительно невысокую эффективность исключительно лекарственной
терапии, особенно с точки зрения влияния на качество и продолжительность жизни,
в регулярном проведении реабилитационных мероприятий (включая малопоточную
оксигенацию при выраженной дыхательной недостаточности) нуждаются
практически все больные.
После 1995 года с момента появления национальной программы по борьбе с БА
отмечен рост заболеваемости более чем на 30%, а в настоящее время
распространённость заболевания среди населения, по разным оценкам, составляет
около 6%. При этом значительно преобладают лица с лёгкими формами, как правило,
не нуждающиеся в стационарной помощи и при комплексном подходе способные
достичь устойчивой ремиссии без угрозы прогрессирования.

13
Источник KingMed.info
Стоимость лечения больного с тяжёлой формой БА по экспертным оценкам
составляет 2550 $ в год, из которых 80% составляют расходы на вызов скорой
помощи и госпитализацию. Проведение комплексной реабилитации (в которой
нуждается около 700 000 человек) на фоне базисной медикаментозной терапии
может в значительной мере решить задачи вторичной профилактики.

Среди пациентов с онкологическими заболеваниями органов дыхания

(около 105 000 зарегистрированных больных в 2002 году, около 60 600 вновь
заболевших; за последние 10 лет заболеваемость выросла в 1,7 раза) в проведении
медицинской реабилитации нуждаются больные с признаками дыхательной
недостаточности и прооперированные (около 50 000 человек ежегодно). Развитие в
последние годы методик респираторной физиотерапии (галотерапия,
галоингаляционная терапия, спелеотерапия, управляемая аэроионотерапия,
интервальная гипоксическая тренировка, малопоточная оксигенация,
оксигеногелиотерапия, побудительная спирометрия и др.) значительно расширило
возможности оказания помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.
Генетически детерминированное заболевание муковисцидоз встречается
приблизительно у 1 на 2000 новорождённых. Выживаемость больных, качес-
тво и продолжительность их жизни практически на 80% зависят от регулярного
проведения мероприятий, традиционно относимых к реабилитационным (дренажная
гимнастика, флаттер-терапия, галотерапия, малопоточная оксигенация и др.).

Роль реабилитационных мероприятий при диссеминированных заболеваниях


лёгких и поражениях лёгких при системных заболеваниях относительно
мало изучена и нуждается в дальнейших научных изысканиях. Исходя из
распространённости и особенностей течения заболеваний, в проведении
реабилитационных мероприятий ежегодно нуждаются около 50 000 таких пациентов.
Приблизительно такая же потребность в реабилитации у больных
спрофессиональными заболеваниями лёгких.

В проведении респираторной реабилитации, несомненно, нуждаются также


пациенты, перенёсшиеторакальные операции, причём не только по поводу
заболеваний лёгких и бронхов (опухоли, инородные тела, пневмоторакс,
нагноительные и паразитарные процессы, туберкулёз, операция редукции лёгочной
ткани при ХОБЛ и др.), но и по поводу кардиологических заболеваний (аорто-
коронарное шунтирование, баллонная ангиопластика и стентирование коронарных
сосудов, операции по поводу пороков сердца и нарушений ритма сердца и др.), по
поводу заболеваний пищевода и органов средостения, а также в связи с травмами
грудной клетки, поскольку при этом нарушается архитектоника грудной клетки, что в
сочетании с нередким парезом диафрагмы приводит к нарушению биомеханики
дыхания. Анализ статистических данных оперативной активности позволяет
14
Источник KingMed.info
определить потребность в проведении таким пациентам реабилитационных
мероприятий - она составляет приблизительно 500 000 случаев в год.
Не менее остро в респираторной реабилитации нуждаются пациенты с
неврологической патологией (дорсопатия, корешковый синдром, парезы, параличи
различной этиологии и др.), затрагивающей архитектонику и моторику грудной
клетки.
Особое место занимают лица с метаболическим синдромом, у которых нарушения
вентиляции носят практически обязательный и комплексный характер.
Наконец, важным представляется использование методик респираторной
медицинской реабилитации у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта.
Это предопределяется не только большим влиянием состояния биоценоза кишечника
на течение основных бронхолёгочных заболеваний, но и значительной ролью
функциональных расстройств ЖКТ в манифестации, реализации обострений лёгочных
заболеваний и в поддержании их прогрес-сирования. В частности, по данным
различных авторов, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы в 25-50% случаев становятся непосредственной
причиной спазма бронхов у предрасположенных к нему лиц.
Суммируя вышеприведённые данные, можно заключить, что в проведении
комплексной медицинской реабилитации ежегодно нуждается, по меньшей мере, 10
млн жителей России. При этом следует учитывать, что при
хронических заболеваниях необходимо проводить не менее 2 реабилитационных
курсов в год. Кроме того, в последние годы отмечается устойчивый рост
заболеваемости, прежде всего, ХОБЛ, увеличивается оперативная активность по
поводу заболеваний сердца и коронарных сосудов, а также рост манифестации
значимых при респираторной патологии эндокринных и функциональных
гастроэнтерологических расстройств.

1.4. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ


Экономическая эффективность медицинской реабилитации пульмонологических
больных складывается из нескольких компонентов. Прежде всего, с позиций
реализации самой медицинской реабилитации это:
• определение потребности в проведении реабилитации;
• разумная достаточность реабилитационных мероприятий (избегание
полипрагмазии, учёт функциональных возможностей и текущий контроль состояния
пациента);
• применение наиболее эффективных методик;
• рациональное формирование реабилитационных программ;

15
Источник KingMed.info
• строгое соблюдение показаний к проведению реабилитации;
• соблюдение кратности проведения реабилитационных мероприятий в соответствии
с нозологической формой и состоянием пациента;
• соблюдение этапности реабилитационных мероприятий.
Более полноценное восстановление функциональных возможностей организма
пациента и эффект вторичной профилактики реабилитационных мероприятий
приводят:
• к замедлению прогрессирования заболевания:
• к снижению числа необходимых срочных и плановых госпитализаций в связи с
обострениями и, соответственно, к уменьшению связанных с этим затрат на
содержание стационарной койки и скорой помощи;
• к уменьшению числа обращений в амбулаторные медицинские учреждения с
соответствующим снижением объёма страховых и индивидуальных выплат;
• к существенному (в среднем в 2-3 раза) снижению потребности в медикаментах как
для поддерживающей терапии, так и применяемых при обострениях;
• к снижению потребности в оперативных вмешательствах.
Достигаемое во многих случаях восстановление трудоспособности приводит к
повышению прибыли как индивидуума, так и государства путём увеличения валового
внутреннего продукта, налоговых поступлений и снижения социальных выплат.
Восстановление способности больных к самообслуживанию также имеет
существенный экономический эффект благодаря снижению расходов на оплату
обслуживающего персонала в медицинских и социальных учреждениях, а также
благодаря освобождению для продуктивной трудовой деятельности родственников
пациентов, что в конечном счёте приводит к увеличению индивидуального и
государственного экономического благосостояния.
Несомненно, реальное определение экономической эффективности медицинской
реабилитации требует дальнейшего уточнения для каждого вида патологии и этапа
реабилитации, что должно стать предметом специального научного изучения.

1.5. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ


Организационно-методические вопросы затрагивают:
• определение потребности в проведении реабилитационных мероприятий, их
кратности;
• определение необходимого числа и последовательности этапов реабилитации;

16
Источник KingMed.info
• оценку возможности их реализации;
• медицинский документооборот (выписки, направления, путёвки и др.);
• выбор на конкретном этапе адекватных методик и построение на их основе
рациональных реабилитационных комплексов.
В последнем случае целесообразно выделять направления лечебно-
восстановительных мероприятий у пульмонологических больных.
• Стратегическое (этиопатогенетическое).
- Элиминация экзоаллергенов и снижение вероятности поступления в циркуляцию
эндоаллергенов.
- Нормализация взаимодействия нервной, эндокринной и иммунной системы.
- Ликвидация очагов инфекции.
- Разрыв порочного круга обратной связи в патологических реакциях.
- Профилактика развития соединительнотканных образований, деформирующих
структуру лёгких и бронхов.
- Нормализация вентиляционно-перфузионных соотношений.
• Симптоматическое.
- Элиминация экзоаллергенов и снижение вероятности поступления в циркуляцию
эндоаллергенов.
- Ликвидация бронхоспазма, дискринии и отёка слизистой.
- Ускорение метаболизма и элиминации цитокинов и медиаторов.
- Нормализация альвеоло-капиллярного обмена.
- Нормализация мукоцилиарного клиренса (МЦК).
- Обеспечение адекватной микроциркуляции в очаге поражения.
- Обеспечение относительно равномерной вентиляции лёгких.
- Нормализация вентиляционно-перфузионных соотношений (ВПС).
- Ликвидация болевых и нейромышечных ограничений моторики грудной клетки.
• Вспомогательное.
- Слом патологического психологического стереотипа.
- Формирование рациональной биомеханики дыхания.
- Формирование альтернативной доминанты.

17
Источник KingMed.info
В целом же подбор реабилитационного комплекса должен базироваться на
следующих позициях.
• Индивидуальный подбор конкретных реабилитационных методик в зависимости от:
• нозологии, степени тяжести и фазы течения заболевания, выраженности
патофизиологических нарушений, сопутствующей патологии;
• механизма действия применяемой методики, её возможностей влиять на
этиологические факторы и патофизиологические результаты стратегически,
симптоматически или вспомогательно.
• Единство нозологического и синдромно-патогенетического подходов при выборе
реабилитационных методик.
• Сочетание или комбинация методик, взаимно усиливающих или дополняющих, но
не дублирующих друг друга.
• Курсовое назначение процедур с последовательно возрастающей интенсивностью.
• Разумная достаточность реабилитационных мероприятий с избеганием
полипрагмазии, приводящей к истощению адаптивных систем.
• Рациональная расстановка процедур по времени с соблюдением между ними
необходимых интервалов.
• Максимальное сотрудничество с пациентом, в том числе путём предоставления
пациенту адекватной информации о сущности предписываемых методик.
• Физиобальнеотерапия должна осуществляться в сочетании с лекарственной
терапией и с учётом её действия, в том числе, с целью минимизации негативных
аспектов фармакотерапии (плохая индивидуальная переносимость, тахифилаксия,
побочные эффекты, ограничения по сопутствующим заболеваниям, монотонность
терапии, недостаточная стратегическая направленность, высокая стоимость и
неполная доступность, неадекватный режим приёма и эффективности
препаратов, недобросовестное соблюдение рекомендаций врача).
• Лечение сопутствующей патологии, поддерживающей патологический процесс в
бронхолёгочной системе.
• При выборе методик для включения в состав реабилитационного комплекса
преимущество должно быть отдано тем из них, которые способны оказать
благоприятное воздействие не только на лёгочные, но и на системные проявления
основного заболевания, или проявления сопутствующей патологии.
Важно не только общепринятое подразделение по физической, химической или
психологической сущности фактора и механизмам действия, но и подразделение

18
Источник KingMed.info
методик по их значению и вкладу в комплекс реабилитационных мероприятий. При
выборе конкретной методики следует руко-
водствоваться трёхкомпонентной системой, которая учитывает следующие
характерис тики.

• Особенности действующего фактора. Учитывается возможность


трансформации медикамента или физической энергии в организме, дозозави-симость
его эффектов, наличие специфических мишеней.

• Синдромно-патогенетический подход. Учитываются основные


патогенетические механизмы развития болезни, сведения о закономерных
общебиологических и специфических реакциях в ответ на действие конкретного
фактора.

• Практическая группировка факторов при конкретном


заболевании. Учитываются конкретные задачи применения в зависимости от фазы
и характера течения болезни, оценивается ожидаемый непосредственный и
отдалённый эффект.
Часть разработанных методик носит вспомогательный характер, позволяет решать
только частные задачи. Другие же обладают комплексным действием, способны
влиять на многие звенья патогенеза и оказывать существенное влияние на характер
течения болезни. В этом случае их можно рассматривать как лечение, стратегически
модифицирующее течение заболевания.
Несомненно, следует ожидать появления новых методик, что само по себе можно
приветствовать, но, на наш взгляд, простое экстенсивное накопление новых методик
малопродуктивно. Использование практической группировки позволяет вычленить
для исследователей основные направления поиска новых методик, уточнять
показания и противопоказания, особенности действия уже известных и
апробированных методик, но на основе современных представлений о патогенезе
заболевания и биофизических механизмах действия фактора. Соответственно, это
позволяет более объективно оценивать не только эффективность, но и конкретное
место методик в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания. Таким
образом формируется некий динамизм самой группировки.
Наконец, на основе практической группировки легче создавать адекватные лечебные
комплексы и, что не менее важно, формировать конкретное аппаратное обеспечение
в учреждениях здравоохранения.

Практическая группировка впервые была предложена А.Г. Малявиным в 1997


году и неоднократно обсуждалась среди специалистов. В настоящее время она
модифицирована и содержит пять позиций. Некоторые методики, в зависимости от
конкретной ситуации, могут присутствовать сразу в нескольких позициях.
19
Источник KingMed.info
• 1 группа. К ней относятся малоэффективные методики, эффект которых
сопоставим с действием плацебо. Мы считаем нецелесообразным полностью
отказываться от них, поскольку возможно их применение при психологически
значимых эффектах ожидания у акцентуированных больных с определёнными
установками на лечение или в ситуациях, связанных с простой необходимостью
разрыва «монотонности» лечения.

• 2 группа. В неё входят средства симптоматической поддержки. Они оказывают


влияние на отдельные клинические проявления, не затрагивая, по сути, основные
патогенетические механизмы (они необходимы, например, при недостаточной
эффективности откашливания, при усугублении дыхательной недостаточности,
связанной с нарушением паттерна дыхания, утомлением дыхательной мускулатуры,
при нередких вегетативных нарушениях и т.д.).

• 3 группа. В неё включены методики, непосредственно существенно не влияющие


на течение основного заболевания, но применяемые для лечения сопутствующей
патологии, оказывающей значимое влияние на общее состояние больных
(воспалительные очаги, сердечно-сосудистые, неврологические,
гастроэнтерологические заболевания и др.).

• 4 группа. Её составляют специальные методики с разной эффективностью, но


обладающие некоторыми особенностями, позволяющими применять их в сложных
ситуациях, как правило, связанных с необходимостью минимизации других видов
лечения (например, вследствие плохой индивидуальной переносимости, отягощения
конкретной сопутствующей патологией, наличием противопоказаний для иных видов
лечения и иных причин). По сути, это методики выбора в осложнённых ситуациях.
Они, к сожалению, пока малочисленны, но перспективы использования именно этих
методик наиболее впечатляющие, особенно в тех ситуациях, когда в результате
разработки и клинической апробации весьма точно определены специфические
показания.
• 5 группа. Состоит из методик, комплексное действие которых модифицирует
течение заболевания, затрагивая основные звенья патогенеза или важнейшие
регуляторные системы гомеостаза. Применение этих методик при определённых
условиях способно вызывать длительную и более устойчивую ремиссию
хронического заболевания, изменить характер его течения. Степень стратегического
влияния этих методик весьма вариабельна, и она повышается при тщательной оценке
особенностей заболевания у конкретного больного.
В настоящее время методики 5-й группы можно условно подразделить на два вида.
Действие первых в основном связано с созданием благоприятного микроокружения
больного (прежде всего, состава воздушной среды), с обеспечением гипоаллергенных
условий с минимальной микробной обсеменённостью, влиянием на важнейшие
20
Источник KingMed.info
механизмы воспаления в бронхолёгочной системе (перекисное окисление липидов,
активность ]ЧЮ-синтазы, электролитный обмен, мукоцилиарный клиренс,
возбудимость рецепторов, коррекция бронхиального дисбиоза и т.д.). Другие
методики оказывают комплексное действие в основном путём влияния на главные
регуляторные механизмы гомеостаза (ЦНС, нейроэндокринная регуляция иммунного
ответа) и воздействия на регуляцию дыхания и нейрореспира-торного драйва.
Представителей 5-й группы при определённых условиях можно рассматривать в
качестве кандидатов для базисной терапии ряда заболеваний.
При оценке эффективности конкретных методик и реабилитационных комплексов
особого внимания заслуживает необходимость соблюдения принципов
доказательной медицины. Как известно, опорой доказательной медицины служат
рандомизированные контролируемые исследования, для анализа результатов
которых используют шкалу оценки доказательств:
• полученные в проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях
(веские доказательства в пользу применения данной методики);
• полученные в больших проспективных, но нерандомизированных контролируемых
исследованиях (достаточные, чтобы рекомендовать данную методику);
• полученные в больших ретроспективных нерандомизированных контролируемых
исследованиях (недостаточные для вынесения рекомендации, которые могут быть
даны с учётом иных обстоятельств);
• полученные в исследованиях на ограниченном контингенте больных (имеется
достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данной
методики в определённой ситуации);
• полученные в отдельных наблюдениях (достаточно убедительны для исключения
данной методики из рекомендаций).
Для доказательной медицины при оценке конечных результатов характерно
использование прямых критериев эффективности методики (сокращение сроков
лечения, уменьшение числа осложнений, снижение потребности в медикаментах,
улучшение качества жизни и др.) и достаточная продолжительность наблюдений.
Косвенные критерии, отражающие положительные изменения показателей
поражённых органов и систем учитываются, но не являются определяющими. Следует
также учитывать, что суммарный эффект лечебного фактора складывается из четырёх
компонентов - естественного течения заболевания, эффекта Хауторна (сознательное
субъективное преувеличение клинической картины заболевания пациентами в виде
своеобразной благодарности докторам за внимание к себе), плацебо-эффекта и
специфического лечебного эффекта конкретной методики.

21
Источник KingMed.info

Глава 2 СИНДРОМНО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В


РЕСПИРАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
При выборе конкретной реабилитационной методики и выстраивании
реабилитационного комплекса важно чётко представлять, какие именно
этиологические и патогенетические факторы подлежат коррекции. В большей мере
это согласуется с так называемым синдромно-патогенетическим подходом. В то же
время, в некоторой степени опасна наметившаяся в последние годы тенденция
чрезмерного увлечения и абсолютизации синдром-но-патогенетического подхода,
когда конкретные методики без достаточных оснований применяются по общим
показаниям, на основании не всегда достаточно убедительно доказанных механизмов
действия.
Это приводит, по крайней мере, к нескольким неблагоприятным моментам. В
частности, не учитывается сопутствующая патология, одновременный приём
медикаментов, зачастую изменяющих характер ответной реакции, или сочетание с
другими немедикаментозными реабилитационными факторами. В последнем случае
необходимо учитывать не только непосредственную совместимость факторов, но и их
распределение по времени проведения.
В то же время имеется возможность нозологического подхода, подразумевающего
использование конкретных реабилитационных методик или их комплексов при
конкретном заболевании. Несомненное практическое удобство такого подхода
диктует необходимость дальнейших разработок в этом направлении на основе
принципов доказательной медицины, однако, на сегодняшний день следует признать,
что имеющиеся комплексы малочисленны и, к сожалению, не всегда достаточно
научно обоснованы. Кроме того, использование исключительно нозологического
подхода не позволяет учитывать индивидуальные особенности пациента.
Рационально сочетание нозологического подхода, дающего определённую структуру
реабилитационного комплекса, и синдромно-патогенетичес-кого подхода,
позволяющего индивидуализировать этот комплекс. В силу этого в настоящей главе
основное внимание уделено краткой информации о наиболее важных и
распространённых нарушениях в работе респираторной системы.
Кроме того, следует отдельно остановиться на необходимости широкого включения
физических факторов в реабилитационные комплексы. Она проистекает из того, что
хорошо известны многочисленные факты не только непосредственного
положительного действия физиопроцедур на больных, но и в ряде случаев,
изменения характера течения заболевания под влиянием
такого рода воздействий, т.е. можно сказать, что в последнем случае физические
воздействия становятся болезньмодифицирующим фактором.

22
Источник KingMed.info
Это ни в коей мере не удивительно, поскольку в процессе эволюции человеческий
организм подвергался и в течение всей жизни постоянно подвергается комплексу
воздействий физической природы. Можно сказать, что эволюционно сложились два
типа реакций на эти воздействия.
• В тех ситуациях, когда в живой природе физические воздействия по своей
интенсивности и длительности не оказывают существенного влияния на
гомеостатическое равновесие, специфические рецепторы к ним не сформированы, и
механизмы ответных реакций носят также неспецифический или опосредованный
характер. Изменение интенсивности, длительности, места и времени приложения
физических воздействий или их резонансная модуляция могут существенно влиять на
гомеоста-тические реакции.
• В других случаях физические воздействия в значительной мере влияют на
жизнеспособность и жизнеобеспечение организма (свет, механические, термические
воздействия и т.д.). В этих случаях в процессе эволюции формируются и
специфические рецепторы, и механизмы ответных реакций. Тогда влияние
необычных по интенсивности, длительности и другим свойствам естественных или
преформированных физических факторов приводит к гомеостатическому сдвигу как
по общим неспецифическим, так и по специфическим механизмам. Это может
блокировать патологические (сформированные в результате болезни) процессы,
изменять гомеостатические связи, наконец, влиять на реализацию сано-генетических
процессов.
После окончания действия фактора гомеостаз возвращается уже не на тот уровень, на
котором он был исходно при болезни. Таким образом создаётся одна из предпосылок
эффекта последействия.

2.1. ВОСПАЛЕНИЕ
2.1.1. ИНФЕКЦИОННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Характер инфекционного воспаления зависит от вида инфекционного агента и
состояния иммунных и неиммунных факторов защиты организма. Эти составляющие
предопределяют остроту воспаления, его распространённость. Острое воспаление -
свидетельство бурной ответной реакции организма на контаминацию и колонизацию
микроорганизмами, участия иммунных клеток и клеток-эффекторов (макрофагов,
нейтрофилов лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток) с выделением
медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, IL-12 TNF-a,
хемоаттрактантов IL-8, MIP-1a, MIP-1p, GRO-a, GRO-p, GRO-y, MCP-1, RANTES).
При дефиците факторов местного (sIgA, лизоцим и лактоферин бронхиального
секрета) и общего иммунитета, при длительном воздействии факторов риска
(курение, хемополлютанты и др.), при несовершенстве МЦК и наличии
23
Источник KingMed.info
предсуществующих вентиляционных, циркуляторных и морфологических изменений
в бронхолёгочной системе, а также при негативном влиянии сопутствующей
патологии ответная воспалительная реакция становится недостаточной для
полноценной элиминации персистирующих инфекционных агентов. Это приводит к
затяжному течению заболевания, нередко с формированием осложнений, или к
хронизации воспалительного процесса. В последнем случае большое значение имеет
ремоделирование тканей и модификация иммунного ответа.
С учётом этих особенностей инфекционного воспаления при формировании
реабилитационного комплекса особое внимание следует обратить на мероприятия,
связанные с подавлением развития и элиминацией инфекционных агентов,
нормализацией нейроэндокринных и иммунных взаимоотношений, активизацией
механизмов местной защиты, стимуляцией репаративных процессов и
профилактикой хронизации инфекции и осложнений.
Основные патофизиологические результаты и клинические проявления отражены на
рис. 2-1.

2.1.2. АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ


Аллергическое воспаление имеет определённые особенности и чаще затрагивает
дыхательные пути. Эти особенности касаются этиопатогенети-ческих факторов,
связаны с участием определённых клеток и преобладанием определённых
медиаторов воспаления, а также обусловлены конкретными патофизиологическими
результатами, их клиническими проявлениями и, соответственно, прогнозом развития
патологического процесса, что отражено на рис. 2-2.
С учётом этих особенностей аллергического воспаления при формировании
реабилитационного комплекса особое внимание следует обратить на мероприятия,
связанные с элиминацией аллергенов, нормализацией нейро-эндокринных и
иммунных взаимоотношений и с восстановлением проходимости дыхательных путей.

2.1.3. ТОКСИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ


Выраженность, клинические особенности и характер течения токсического
воспаления в первую очередь зависят от физико-химических свойств вызвавшего его
агента, интенсивности и длительности воздействия и глубины проникновения в
дыхательные пути.

Как при вдыхании химических агрессивных агентов, так и при термическом


воздействии на первом этапе происходит поражение слизистой бронхов с
нарушением МЦК вплоть до десквамации или коагуляции эпителия. Это приводит к
формированию ответной острой (вплоть до развития респираторного дистресс-
синдрома взрослых) или хронической воспалительной реакции со стимуляцией
24
Источник KingMed.info
иммунных клеток, мобилизацией клеток-эффекторов (макрофагов, нейтрофилов, в
ряде случаев тучных клеток и эозинофи-лов) и выделением медиаторов воспаления.
Далее включаются механизмы репаративной регенерации, однако, при
продолжающемся действии этиологического агента или при несовершенстве
репарации часто происходит избыточное разрастание соединительной ткани с
развитием бронхофиброза, что приводит к развитию обструктивной дыхательной
недостаточности. При поражении альвеол формируется рестриктивный тип
дыхательной недостаточности. Некоторые профессиональные поллютанты (асбест,
силикатная пыль, соли бериллия) вызывают специфические ответные реакции, в
конечном счёте приводящие к смешанной дыхательной недостаточности.
Реабилитационные мероприятия при токсическом воспалении должны быть
направлены на:
• минимизацию поступления повреждающих агентов;
• элиминацию повреждающих агентов и продуктов тканевого распада;
• превентивную защиту от инфекции, для инвазии и активизации которой при
токсическом поражении создаются благоприятные условия;
• профилактику бронхофиброза и пневмосклероза;
• поддержку адекватного газообмена при формировании дыхательной
недостаточности.

2.1.4. АУТОИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ


При некоторых системных заболеваниях и синдромах часто на фоне генетической
предрасположенности и нарушений нейроэндокринных и иммунных
взаимоотношений формируются аутоантитела к белкам, входящим в состав лёгочной
ткани (синдром Гудпасчера -антитела к a-3-цепям коллагена IVтипа, синдром
Хаммана-Рича), бронхов (синдром Шёгрена -ревматоидный фактор,
антинуклеарные антитела) или сосудов [гранулематоз Вегенера -
антинейтрофильные цитоплазматические (к протеиназе-3) иреже
перинуклеарные (к миелопероксидазе) антитела, узелковый периартериит
- антинейтрофильные антитела,антифосфолипидный синдром - антитела к
фосфолипидам]. Это обусловливает определённые особенности локализации,
характера и выраженности поражений, проявляющихся клинически типичными
симптомокомплексами с формированием дыхательной или сердечно-лёгочной
недостаточности.
Реабилитационные действия при этих заболеваниях необходимо подбирать в
зависимости от преобладающей симптоматики, они должны быть

25
Источник KingMed.info
направлены на нормализацию иммунного ответа и компенсацию дыхательной
недостаточности.

2.2. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ


Формирование воспалительного процесса в значительной мере связано с
нормальными и патологическими реакциями иммунной системы на поступающие из
внешней среды антигены. Взаимодействие клеток иммунной системы в норме
схематически отражено на рис. 2-3.
Имеются данные о том, что эпителий дыхательных путей способен продуцировать
различные медиаторы воспаления, экспрессировать большое количество рецепторов
и молекул адгезии и, что особенно важно, выполнять функцию
антигенпрезентирующих клеток для Т-лимфоцитов.
Иммунологические нарушения могут быть связаны с генетическими дефектами
(доказана взаимосвязь определённого иммунного статуса больных с экспрессией у
них некоторых антигенов системы HLA) и с нарушениями регуляции иммунного
ответа посредством эндокринной и вегетативной нервной системы. Они могут быть
первичными или формироваться в результате однократного или длительного влияния
мощных антигенов. Такие нарушения приводят к определённому «истощению» самой
иммунной системы и других регуляторных механизмов. При этом формируется
своеобразный порочный круг, разрыв которого и есть одна из основных задач
реабилитации.

2.2.1. АЛЛЕРГИЯ
Согласно классификации, предложенной Р. Gell и R. Coombs (1975), в формировании
аллергического воспаления участвуют иммунные реакции I, III и IV типов. Реакции
гиперчувствительности немедленного типа (I тип реакций) реализуются при
атопических заболеваниях. В основе этого типа аллергии лежит взаимодействие
аллергена с фиксированными на тучных клетках антигенспецифическими
иммуноглобулинами класса Е (IgE). Это происходит благодаря высокой аффинности
Fc-фрагмента рецептора (фиксированный на внешней мембране клетки IgE) к
молекуле аллергена. В результате активации рецепторов тучных клеток последние
выбрасывают хемотаксические факторы для эозинофилов и нейтрофилов, гистамин,
лей-котриены С4, D4, Е4, фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ), которые
суживают просвет бронхов.
К увеличению продукции антител клетками IgE приводит снижение активности Т-
супрессоров, что рассматривается как одно из наиболее существенных нарушений
иммунной системы при атопических заболеваниях. Этот дефект может углубляться
влиянием различных стрессорных факторов (вирусная инфекция, неблагоприятные
метеорологические условия, действие аллергенов). Установлено, что синтез IgE может

26
Источник KingMed.info
быть связан с нарушением продукции цитокинов и, в частности, с гиперпродукцией
IL-4 и недостатком y-IF, что происходит вследствие изменения функциональной
активности регуляторных CD4+-лимфоцитов: Т-хелперов 1 и 2 типов.
Иммунокомплексные аллергические реакции (гиперчувствительность III типа)
развиваются реже и обусловлены циркулирующими антителами, относящимися в
основном к иммуноглобулинам классов G, А и М, и антигенами. К циркулирующим в
крови иммунным комплексам присоединяются компоненты системы комплемента,
которые при этом активируются, провоцируя обструкцию бронхов. Спазм и отёк
бронхов опосредуются гистами-ном, выделяемым тучными клетками, и, возможно,
эндотелиальными клетками под действием активированных или связанных в составе
растворимых комплексов компонентов системы комплемента. Гранулоциты и
макрофаги фагоцитируют иммунные комплексы, что приводит к повреждению тканей
бронхов и лёгких. Таким образом, при длительной циркуляции в организме
циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), наряду с осуществлением элиминации
чужеродного агента и его продуктов, оказывают патогенетическое действие. Они
могут увеличивать тяжесть заболевания, поскольку одним из путей удаления их из
организма является рецепция иммунных комплексов нейтрофилами, приводящая к
перегрузке и снижению их функциональной активности.
Развитие аллергических реакций IV типа (гиперчувствительность замедленного типа)
чаще всего связывают с аллергизирующим влиянием инфекционных агентов.
При аллергической реакции центральное место отводят воспалительному процессу в
бронхах с инфильтрацией их стенок эффекторными провоспа-
лительными клетками, среди которых преобладают тучные клетки, активированные
лимфоциты и эозинофилы. К клеткам-мишеням первого порядка, несущим на своей
поверхности высокоаффинные рецепторы для IgE, относятся тучные клетки
соединительной ткани и слизистых. Важнейшей физиологической функцией этих
клеток является накопление в гранулах медиаторов воспаления и репарации, которые
высвобождаются во внеклеточное пространство в зависимости от физиологических
потребностей или при повреждении тканей.
Для воспалительной реакции, развивающейся в бронхолёгочной системе, характерна
также эозинофильная инфильтрация. Эозинофильные гранулы - источники большого
количества провоспалительных и токсических продуктов, вызывающих деструкцию и
десквамацию эпителия бронхов, повышающих проницаемость сосудов,
провоцирующих дегрануляцию тучных клеток и базофилов.
Лимфоциты занимают центральное место в системе иммунорегулятор-ных
взаимодействий и в развитии иммунного воспаления. Т-лимфоцитам отводят роль
главного звена в прогрессировании многих заболеваний как на местном, так и на
системном уровнях. Формирование нового взгляда на роль Т-клеток в патогенезе БА

27
Источник KingMed.info
началось в 1991 году с создания теории о функциональном разделении популяции Т-
лимфоцитов-хелперов (CD4+) на 2 субпопуляции - Т-хелперов 1-го и 2-го типов (ТЫ и
Th2).
• ТЫ-лимфоциты отвечают за развитие реакций гиперчувствительности замедленного
типа, связанных с активизацией макрофагов и проявляющихся усилением
цитотоксической и противомикробной активности естественных киллеров (]ЧГК-
клетки) и моноцитов, формированием цитотоксических CD8+ Т-клеток-киллеров.
• Th-2-лимфоциты контролируют развитие реакций гуморального иммунитета и
продукцию В-лимфоцитами иммуноглобулинов классов G, А и Е.
Выявлена и третья популяция Т-лимфоцитов - Т-хелперов 0 (Th0), занимающая
промежуточное положение между ТЫ и Th2. Дифференцирована субпопуляция
функционально неактивных CD4+-лифоцитов-предшествен-ников (Thp), из которых
под действием определённых факторов образуются остальные субпопуляции Т-
хелперов.
Эти популяции лимфоцитов дифференцированы на основе спектра сек-ретируемых
ими растворимых клеточных медиаторов - цитокинов. КЛ. Erb и G. Le Gros доказали,
что CD8+-лимфоциты по профилю секретируемых цитокинов также могут быть
разделены на две основные субпопуляции, соответствующие ТЫи Th2.
В случае аллергических реакций с точки зрения реабилитации важно:
• минимизировать контакт с атопическими аллергенами и обеспечить их
элиминацию;
• нормализовать выраженность иммунного ответа путём прямого действия
благоприятных факторов на органы иммунной системы и механизмы реализации
атопических реакций, а также путём воздействия на нейроэндокринные регуляторные
механизмы.

2.2.2. АУТОИММУННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ


Для аутоиммунных заболеваний характерно развитие цитотоксических или
иммунокомплексных иммунологических реакций, возникающих на фоне
генетической предрасположенности и при нарушении нейроэндокрин-ных и
иммунных регуляторных механизмов. В патогенезе подобных заболеваний большую
роль играет формирование аутоантител к белкам, входящим в состав лёгочной ткани,
бронхов или сосудов, или избыточное отложение иммунных комплексов в тканях, с
удалением которых клетки-эффекторы не справляются. Это приводит к развитию
воспалительных реакций с характерными особенностями (локализация,
выраженность поражений) и клиническими проявлениями. Выраженность и
распространённость воспалительной реакции предопределяют скорость развития
дыхательной или сердечно-лёгочной недостаточности.
28
Источник KingMed.info
Реабилитационные действия при этих заболеваниях должны быть направлены:
• на нормализацию иммунного ответа;
• на активизацию клеток-эффекторов;
• на стимуляцию местного кровообращения с целью элиминации продуктов
воспаления и иммунных комплексов;
• на компенсацию дыхательной недостаточности.

2.2.3. ДИСКООРДИНАЦИЯ ИММУННОГО ОТВЕТА


При многих респираторных заболеваниях отмечается дискоординация иммунного
ответа. Она может быть связана с:
• генетическими дефектами;
• истощением иммунной системы при хронических процессах;
• токсическим влиянием на иммуногенез некоторых химических агентов или
продуктов жизнедеятельности микроорганизмов;
• нарушением нервной и эндокринной регуляции иммунного ответа.
Изменение характера иммунного реагирования связано не только с диспропорцией
числа хелперных и супрессорных клеток, но и с нарушением процессов их активации.
Например, при БА содержание в крови активированных CD4+, CD8+ субпопуляций
лимфоцитов повышено в 3-4 раза (причём при эндогенной форме заболевания
отмечен хронический, а при экзогенной - острый тип активации Т-лимфоцитов). При
этом анализ корреляций между иммунологическими показателями при обострении
заболевания демонстрирует скудость связей, что предопределяет графически
«линейный» тип взаимоотношений между отдельными показателями, а в ремиссии
количество зависимых связей существенно увеличивается и формируется графически
«решётчатый» тип взаимоотношений.
Большое значение имеет гуморальная регуляция иммунного гомеостаза. Действие
гуморальных факторов, выделяемых самими иммунными клетка-
ми, клетками-эффекторами, эпителиальными и эндотелиальными клетками и
микроорганизмами, зависит от их дозы, микроокружения иммунных клеток,
взаимодействия различных факторов на их уровне и предшествующих иммунных
реакций.
Реабилитационные комплексы могут существенно влиять на адекватность иммунного
ответа путём стимуляции элиминации антигенов, активизации работы органов
иммунной системы (тимуса, селезёнки) и нормализации нейроэндокринной
регуляции иммунного ответа.

29
Источник KingMed.info
2.3. НАРУШЕНИЯ НЕРВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
НАРУШЕНИЯ
В патогенезе бронхообструктивного синдрома важную роль отводят нейрогенному
компоненту регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов. Считают, что изменение
тонуса бронхов можно объяснить «ненормальным» контролем со стороны
автономной нервной системы - нарушением баланса между возбуждающим и
угнетающим влиянием воздействия вегетативной нервной системы на разные части
дыхательной системы. Одной из причин такого дисбаланса может быть
отрицательное влияние на эффекторные клетки бронхов и лёгких аутоантител к р2-
адренеорецепторам. Эти антитела обнаружены у больных со сниженной и
извращённой реакцией на симпато-миметики.
Автономная нервная система, помимо регуляции бронхиального тонуса, также влияет
на работу мерцательного эпителия, стимулирует образование слизи бокаловидными
клетками, кровоток, проницаемость микрососудистого русла, миграцию и
высвобождение провоспалительных цитоки-нов. Описаны различные нарушения, в
том числе повышение активности холинергической, адренергической,
неадренергической нехолинергической системы, а также и снижение активности
механизмов, ингибирующих адре-нергический и неадренергический
нехолинергический путь регуляции.
Известно, что в передаче нервного импульса по неадренергическому
нехолинергическому механизму участвуют вазомоторный интестиналь-ный пептид,
гистидин, изолейцин, субстанция Р и нейрокинины А и В. Субстанция Р также
стимулирует высвобождение тучными клетками гис-тамина и продуктов
циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты. Высвобождение
субстанции Р и нейрокининов обусловливает гиперсекрецию слизи, повышение
сосудистой проницаемости, что вызывает отёк слизистой бронхов и экстравазацию
плазмы в просвет дыхательных путей.
Результатом воспаления дыхательных путей и лечения больных БА аго-нистами в-
адренорецепторов часто становится генерализованное нарушение в-
адренергической рецепции. Снижение чувствительности в-адренорецепторов может
быть обусловлено нарушением синтеза цАМФ или активности
клеточных фосфолипаз. Угнетение активности в-адренорецепторов сопровождается
активацией а-адренорецепторов бронхов и всего организма.
В осуществлении адренергической иннервации, помимо адренорецеп-торов,
участвуют симпатические нервы и циркулирующие катехоламины (в частности,
норадреналин, высвобождение которого может нарушаться рядом медиаторов
воспаления). Контролирующая функция адренерги-ческой нервной системы над
состоянием дыхательной системы реализуется путём пресинаптического угнетения
30
Источник KingMed.info
высвобождения ацетилхолина и тем самым предотвращения вагус-индуцированной
констрикции бронхов. Повреждение слизистой бронхиального дерева
сопровождается обнажением рецепторов бронхов и усилением
бронхоконстриктивных рефлексов, которые реализуются через блуждающий нерв.
Холинергическая иннервация бронхолёгочной системы проявляется
преимущественно на уровне трахеи, крупных и в меньшей степени средних бронхов.
Она не оказывает существенного влияния на уровне мелких дыхательных путей (в то
же время, адренорецепторы относительно равномерно распределены на всей
протяжённости бронхиального дерева).
Поражение соматической нервной системы может приводить к изменению
стереотипа дыхания с последующим развитием дыхательной недостаточности.
В патогенезе многих бронхолёгочных заболеваний большая роль
принадлежит факторам психологического характера, действие которых реализуется
через нервно-рефлекторный путь. С этих позиций хроническое течение болезни
связано с интероцептивными патологическими безусловными рефлексами, которые
формируют и длительно поддерживают очаг возбуждения в ЦНС (это обусловлено
перманентным раздражением рецепторов бронхолё-гочного аппарата, снижением
порога их возбудимости, общим дисбалансом вегетативной иннервации). Часто
острая или пролонгированная (хроническая) психологическая травма (как при
наличии «фона» в виде наследственной предрасположенности, аллергической
конституции, хронических инфекций органов дыхания и т.д., так и при его отсутствии)
становится фактором, вызывающим обострение заболевания или отягощающим его
течение.
В ряде случаев при обструкции бронхов развивается «дыхательная паника» с
гипервентиляцией, а формирование устойчивой психопатологической реакции в
совокупности с персистирующей гипервентиляцией инициируют и поддерживают
бронхоспазм. Нередко на этом фоне появляются тревожно-ипохондрические сдвиги
в структуре личности. Изменённый гормональный фон может усугублять указанные
нарушения. Основные клинические проявления указанных нарушений обусловлены
взаимодействием психосоматических факторов, соматических и психических
расстройств, что, в свою очередь, делает неадекватной и патологической реакцию
пациентов на болезнь и существенно снижает их качество жизни.
Из вышеизложенных данных о роли нарушений центральной и вегетативной нервной
системы в патогенезе бронхолёгочных заболеваний следует то, что таким больным
необходима ранняя и длительная коррекция этих
нарушений как медикаментозными, так и немедикаментозными средствами (включая
психотерапевтические воздействия и применение физио- и баль-неопроцедур).

31
Источник KingMed.info
2.4. ЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА
Эндокринные расстройства у больных с бронхолёгочной патологией встречаются
достаточно часто. Например, почти у 50% женщин, страдающих БА, выявляют
заболевания щитовидной железы (ЩЖ). Можно выделить четыре основных варианта
взаимосвязи респираторных заболеваний и эндокринных расстройств:
• Эндокринные нарушения предшествовали развитию респираторного заболевания и
стали одним из этиопатогенетических факторов, определивших их развитие и
течение.
• Поражения респираторной системы и эндокринных органов возникли под
влиянием общих этиологических факторов (часто вирусная инфекция), при этом
сосуществующие заболевания утяжеляют друг друга.
• Бронхолёгочное заболевание при хроническом или тяжёлом остром течении стало
причиной нарушений эндокринной системы.
• Сопутствующие эндокринные расстройства отягощают течение брон-холёгочного
заболевания.
В любом случае эндокринные нарушения, независимо от их характера (гипофункция,
гиперфункция желёз внутренней секреции, дискоордина-ция в системе гипоталамус-
гипофиз-эффекторная эндокринная железа), отягощают течение респираторного
заболевания. Кроме того, эндокринная дисфункция затрудняет проведение
адекватного медикаментозного лечения ввиду формирования резистентности к
лекарствам, изменения их переносимости и повышения вероятности развития
побочных эффектов (благодаря изменению метаболизма медикаментов и их
фармакодинамики).
Течение бронхолёгочных заболеваний при эндокринных расстройствах отяжеляется,
по меньшей мере, по пяти механизмам:
• прямое действие гормонов на клетки респираторной системы;
• влияние гормонов на активность клеток-эффекторов, на выделение ими цитокинов
и медиаторов и их метаболизм;
• изменение эффективности регуляции системы дыхания вегетативной нервной
системой;
• нарушение регуляции иммунного ответа;
• развитие дисфункции скелетных и дыхательных мышц и изменение архитектоники
грудной клетки, приводящие к нарушению её подвижности и стереотипа дыхания.

32
Источник KingMed.info
К одним из наиболее часто встречающихся механизмов «отягощения» относится
нарастание блокады в-адренорецепторов и так называемый нестабильный
метаболизм клеток-мишеней (в большей степени тучных клеток),
облегчающий выделение биологически активных веществ в ответ на раздражитель.
Как правило, причиной подобных расстройств становится не яркая эндокринная
патология, а пограничные нарушения работы какой-то железы, что крайне затрудняет
их диагностику.
С увеличением длительности течения БА и ХОБЛ нарастают дистрофические
изменения в нейро- и аденогипофизе, а также в нейросекреторных клетках
паравентрикулярного ядра переднего гипоталамуса. В соответствии с концепцией
«адаптационного синдрома» состояния гипоталамо-гипо-физарной системы при этом
изменяется от гиперфункции и напряжения до истощения.
Ведущая роль в регуляции тонуса бронхов в норме и при патологии принадлежит
надпочечникам. При БА нарушается секреция как глюкокортико-иднов, так и
минералокортикоидов, причём часто наблюдается диссоциация между продукцией
гормонов надпочечниками и АКТГ гипофизом. Это может быть следствием:
• истощения функциональных резервов надпочечников;
• их резистентности к регуляторным факторам вследствие дефицита цАМФ в пучковой
зоне железы;
• нарушений функциональной активности передней доли гипофиза, приводящих к
снижению синтеза надпочечниковых гормонов.
Хорошо известны расстройства функций яичников, сопровождающиеся
гипопрогестеронемией и гиперэстрогенемией. Этот гормональный дисбаланс
оказывается фактором, предрасполагающим к развитию аллергических реакций и
бронхоспазма. Изменения секреторной активности половых желёз, наряду со
снижением подвижности диафрагмы, предопределяют особенности течения
бронхолёгочных заболеваний во время беременности. У мужчин также доказана роль
нарушений системы гипоталамус-половые железы (проявляющиеся снижением
содержания эстрогенов и андрогенов в крови и нарушением регуляции по механизму
обратной связи между центральным и периферическим звеном этой системы) в
патогенезе бронхолё-гочных заболеваний.
Концентрация тиреоидных гормонов и состояние ЩЖ отражаются на состоянии
бронхолёгочной системы достаточно разносторонне. Физиологическое действие
тиреоидных гормонов в основном связано с трийодтиронином (T3), который
образуется в тканях из тироксина (Т4) под действием 5-дейодазы, обнаруженной
практически во всех клетках. После проникновения в клетки Т4дейодируется до Т3,
который связывается со специфическими ядерными рецепторами, которые

33
Источник KingMed.info
принадлежат к фракции кислых негистоновых белков. Последние в результате
взаимодействия с Т3изменяют свою конформацию и активируют экспрессию генов,
ответственных за синтез более 100 ферментов. Продукты экспрессии катализируют
биохимические реакции и трансформацию энергии во всех клетках организма, при
этом увеличивается поглощение кислорода, теплопродукция, ускоряется метаболизм
белков, жиров и углеводов. Результатом воздействия тиреоидных гормонов на
специфические рецепторы внутренней мембраны митохондрий становится ускорение
всех реакций цепи окислительного фос-форилирования.
Небольшие дозы тиреоидных гормонов увеличивают активность всех клеток,
участвующих в воспалительных реакциях (ускоряют миграцию ней-трофилов и
моноцитов из кровотока в область повреждения, увеличивают их фагоцитарную
активность, а также дыхательный коэффициент и содержание протеолитических
ферментов в лизосомах нейтрофилов).
При гипотиреозе происходит активация адренорецепторов. Довольно часто
выявляется угнетение секреции глюкокортикоидов и, несмотря на их замедленный
метаболизм, при стрессе может развиться острая надпо-чечниковая недостаточность.
При гипотиреозе импульсация от лёгочных рецепторов и ноцицепторов дыхательных
мышц уменьшается, наряду со снижением чувствительности дыхательного центра к
гиперкапнии, вследствие чего может снизиться острота субъективного восприятия
одышки без существенных изменений проходимости дыхательных путей. Угнетение
гуморального иммунного ответа при гипотиреозе связано с тем, что в условиях
замедленного метаболизма подавляется синтез всех белков организма, в том числе
иммуноглобулинов. Однако в большей степени страдает Т-клеточное звено
иммунитета. Тиреоидные гормоны регулируют концентрацию в сыворотке крови
растворимых рецепторов для IL-2, который вырабатывается субпопуляцией Т-
хелперов и стимулирует функцию Т-В-хелперов, необходимых для активации В-
лимфоцитов и реализации Т-кле-точного звена иммунного ответа.
При гипертиреозе избирательно активируются только вгадренорецепто-ры, с чем
может быть связана тахикардия и проявления гиперкинетической циркуляции у
больных тиреотоксикозом. в2-адренорецепторы бронхов активируются
незначительно, что приводит к гиперреактивности бронхиального дерева. Кроме
того, ускоряется метаболизм и снижается концентрация внутриклеточного цАМФ, что
приводит к ослаблению бронходилатирующего влияния многих
противоастматических препаратов (в-адреномиметиков, теофиллина). Более того,
ускоряется метаболизация кортизола, что приводит к усугублению дефицита
глюкокортикоидов в организме. При тиреотоксикозе происходит активация
вегетативной нервной системы, причём не только симпатической, но и
парасимпатической её части. Возможно также изменение субъективного восприятия
одышки у больных с бронхиальной обструкцией, сопровождающейся нарушением
34
Источник KingMed.info
функциональной активности ЩЖ. В усилении ощущения нехватки воздуха и
выраженности одышки при гипертиреозе определённую роль могут играть
повышение чувствительности центра регуляции дыхания к СО2.
При длительном и прогрессирующем течении лёгочных заболеваний и развитии
осложнений наблюдается постепенное истощение компенсаторных механизмов и
снижение функциональной активности ЩЖ. Кроме того, происходит изменение
суточных ритмов функциональной активности гипо-таламо-гипофизарно-тиреоидной
системы с перераспределением секреции гормонов в ночные часы. Выявленные
изменения регуляторных механизмов
активности щитовидной железы могут носить компенсаторный характер и быть
направлены на нивелирование метаболических нарушений, обусловленных тканевой
гипоксией, а также они могут быть результатом аутоиммунного поражения ЩЖ.
Метаболический синдром практически всегда связан с нарушением функции
дыхания. Основное место в патогенезе метаболического синдрома занимает блокада
инсулиновых рецепторов в тканях с формированием инсулинорезистентности.
Развивающееся при этом ожирение значительно изменяет архитектонику грудной
клетки, ограничивая её подвижность и степени экскурсии диафрагмы, что
существенно сказывается на моторике внешнего дыхания. Определённую роль играет
развивающаяся при метаболическом синдроме дисфункция скелетной и дыхательной
мускулатуры.
Кроме того, у больных с метаболическим синдромом выявлены значительные
вентиляционно-перфузионные нарушения, ограничивающие эффективность
газообмена и задержку СО2. В сочетании с характерными для метаболического
синдрома изменениями структуры сна и нарушениями вегетативной и моторной
регуляции верхних дыхательных путей (мягкого нёба, мембранозной части трахеи) всё
это закономерно приводит к формированию синдрома обструктивного апноэ-
гипопноэ сна.
Таким образом, всё вышеперечисленное предопределяет актуальность проблемы
сочетания эндокринной и брохолёгочной патологии и позволяет рассматривать
коррекцию гормональных сдвигов в качестве важного компонента комплексной
реабилитации больных.
2.5. НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ
В развитии заболеваний респираторной системы большое значение имеют
«оксиданты» - перекисные соединения, свободные радикалы и активные формы
кислорода: О2, О3, ОН-, Н2О2, NO2, NO, HOCl-. Эндогенными источниками оксидантов
являются нейтрофилы и альвеолярные макрофаги, к наиболее изученным и
распространённым экзогенным источникам относят табачный дым. В норме

35
Источник KingMed.info
оксиданты, участвуя в процессе перекисного окисления липидов и нарушая структуру
ДНК, играют важную роль в системе защиты организма от инфекционных агентов.
При мощном инфекционном, аллергенном или поллютантном воздействии, особенно
при истощении системы антиоксидантной защиты, формируется оксидативный стресс
- избыточное, превышающее физиологические потребности выделение свободных
радикалов, обладающих повреждающим действием на клетки всех органов и тканей
организма. Оксиданты оказывают прямое токсическое действие на структуры лёгких:
соединительную ткань, ДНК клеток, липиды, белки. Они также стимулируют
образование тром-боксана, уменьшают активность сурфактанта, повреждают
фибробласты
и увеличивают проницаемость эндотелия. Кроме того, они способны ина-ктивировать
ингибиторы протеаз, в частности, aj-антитрипсин . При этом эластаза разрушает
альвеолярные стенки, белки межклеточного матрикса и стимулирует синтез IL-8.
Система антиоксидантной защиты лёгких включает как ферментные, так и
неферментные механизмы. К главным ферментным антиоксидантам относят
супероксиддисмутазу и глутатион, а к неферментным - витамины Е и С, в-каротин,
флавоноиды, мочевую кислоту и билирубин. Глутатион и аскорбиновая кислота -
главные внутриклеточные антиок-сиданты, их концентрация в бронхах значительно
превышает таковую в плазме крови.
Многие реабилитационные процедуры способны существенно стимулировать
активность системы антиоксидантной защиты, тем самым ограничивая
повреждающее действие свободнорадикального окисления.

2.6. NO И НАРУШЕНИЕ ЕГО СИНТЕЗА


В патогенезе многих заболеваний, в том числе и респираторных, большую роль
играет NO, который синтезируется из L-аргинина под влиянием NO-синтазы и при
участии кальция и кальмодулина. Локальный синтез NO под влиянием трёх различных
форм NO-синтаз (эндотелиальная, индуцибель-ная, нейрональная) влияет на
состояние системы дыхания.
NO, выделяемый эндотелиальными клетками, расширяет мелкие артерии и
артериолы, регулируя сосудистое сопротивление и артериальное давление. При
гипоксии снижается синтез NO. Кроме того, NO ингибирует активацию тромбоцитов,
их адгезию и агрегацию, препятствуя внутрисосудистому тромбообразованию.
Благодаря способности нивелировать бронхоконстрикторное действие ацетилхолина
NO оказывает прямой броходилатирующий эффект и стимулирует функцию
реснитчатого эпителия бронхов, активируя при этом МЦК. Способность альвеолярных
макрофагов продуцировать NO важна для поддержания местного иммунитета и

36
Источник KingMed.info
системы противоинфекционной защиты, так как NO разрушает клетки
микроорганизмов.
Влияние реабилитационных факторов на синтез NO в настоящее время изучено
недостаточно и требует дальнейших исследований. Имеющиеся немногочисленные
данные касаются, в первую очередь, факторов, вызывающих внутритканевое
образование тепла (электромагнитные волны), и факторов, изменяющих
характеристики среды (аэроионизация, малопоточная оксигенотерапия, галотерапия
и др.). Вероятно, при рассмотрении этого направления исследования следует
ориентироваться лишь на опосредованное влияние факторов.

2.7. РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ТКАНЕЙ


При хроническом воспалении постепенно происходит ремоделирование тканей, т.е.
изменение их состава и структуры, приводящее к стойкому нарушению функции
бронхолёгочной системы.
• Увеличивается выраженность подслизистого и адвентициального слоя (отёк,
инфильтрация макрофагами и Т-лимфоцитами, отложение про-теогликанов и
коллагена).
• Увеличивается размер и число слизистых и бокаловидных клеток, возникает
гиперсекреция слизи.
• Развивается метаплазия клеток реснитчатого эпителия с повреждением и/или
потерей ресничек и формированием их дисфункции.
• Гладкая мускулатура воздухоносных путей гипертрофируется и гипер-плазируется.
• Увеличивается содержание соединительной ткани в стенках бронхов.
• Прогрессирует дегенерация хрящей воздухоносных путей.
В конечном счёте, эти процессы приводят к сужению в первую очередь мелких
бронхов.
В паренхиме лёгких эти изменения приводят к центролобулярной эмфиземе, по мере
прогрессирования процесса она приобретает характер панаци-нарной и
панлобулярной. В зоне эмфиземы уплотняются стенки лёгочных сосудов и
запустевают капилляры.
Влияние физических факторов непосредственно на процессы, приводящие к
ремоделированию тканей, изучены недостаточно. Можно отметить важную роль
реабилитационных мероприятий в профилактике прогресси-рования патологических
процессов в системе дыхания путём влияния на течение воспаления. Эти
мероприятия способны частично нивелировать клинические проявления

37
Источник KingMed.info
ремоделирования благодаря улучшению бронхиального дренажа и частичной
нормализации вентиляционно-перфузионных соотношений.

2.8. ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ


Нарушения адекватной вентиляции остаются важнейшим компонентом патогенеза
респираторных заболеваний, и, исходя из синдромно-патогене-тического подхода, их
можно разделить на несколько видов.
• Дыхательная недостаточность.
• Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ во сне.
• Гипервентилляционный синдром.
• Нарушение МЦК.
Строго говоря, это подразделение достаточно условно, поскольку практически всегда
наблюдается взаимосвязь между этими видами и присутствие всех или многих из них
в клинической картине каждого пациента. Тем не
менее такое подразделение удобно для вычленения направлений лечебно-
реабилитационных мероприятий.

2.8.1. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ


Под дыхательной недостаточностью понимают острое или хроническое состояние,
когда возможности аппарата внешнего дыхания не обеспечивают потребностей
адекватного газообмена и ограничивают функциональные возможности организма.
Клинически дыхательная недостаточность проявляется немотивированным
учащением дыхательных движений с включением дополнительной дыхательной
мускулатуры, одышкой при меньших, чем до болезни нагрузках или в покое,
цианозом и эмоциональными тревожно-фобическими или депрессивными
нарушениями.
При этом длительное участие в акте дыхания дополнительных дыхательных мышц в
условиях гипоксии ведёт к быстрому их утомлению и усугублению нарушений
газового состава крови. Последнее обусловлено повышением энергетических затрат
и выработки СО2 и приводит к нарушению кислотно-основного равновесия благодаря
повышению концентрации в крови молочной кислоты.
Дыхательная недостаточность может носить рестриктивный, обструк-тивный и
смешанный характер, а также быть результатом нарушения работы дыхательного
центра и/или изменения биомеханики дыхания.

2.8.1.1. Нарушение работы дыхательного центра

38
Источник KingMed.info
Нарушение работы дыхательного центра проявляется неадекватным включением
компенсаторных механизмов регуляции нормального газового состава крови и,
вероятно, может быть результатом нескольких патологических процессов:
• нарушений центральной надсегментарной нервной регуляции дыхательного центра
вследствие поражения ЦНС;
• нарушений в системе поддержания эндокринного баланса;
• нарушений рецепции углекислого газа;
• нарушений вегетативной нервной системы, обеспечивающей реализацию сигналов
дыхательного центра.

2.8.1.2. Изменение биомеханики дыхания


Изменение биомеханики дыхания в зависимости от этиологических факторов и
степени выраженности может проявляться в различных вариантах. В любом случае
происходит нарушение правильного стереотипа дыхания, обеспечивающего
достаточную и относительно равномерную вентиляцию всех отделов лёгких при
минимальных энергетических затратах на сам акт дыхания.
При нарушениях нервной регуляции, мышечно-трофических расстройствах и при
изменении подвижности и архитектоники грудной клетки наблюдаются достаточно
грубые изменения биомеханики дыхания, приводящие к дыхательной
недостаточности и нарушению равномерной вентиляции участков лёгких с
последующим развитием вентиляционно-перфузионной диссоциации.

Нарушение нервной регуляции


Нарушения нервной регуляции могут касаться:
• изменений вегетативной иннервации, что находит своё отражение, в первую
очередь, в изменении паттерна дыхания;
• изменений соматической иннервации дыхательной мускулатуры, влияющей на её
активность и трофику.
Нарушения соматической иннервации могут быть следствием поражения головного
мозга (инсульт, детский церебральный паралич, гидроцефалия, травмы, токсические
повреждения), спинного мозга (травмы, инсульт, ней-росифилис, амиотрофия
Дежерина-Скотта, Вердинга-Хоффмана, Кульберга-Веландер) и самих нервных
волокон (туннельная невропатия межрёберных нервов, демиелинизирующие
заболевания, неврологические проявления остеохондроза грудного отдела
позвоночника, опоясывающий лишай).

39
Источник KingMed.info
Мышечно-трофические расстройства
Мышечно-трофические расстройства могут быть результатом длительной нагрузки на
дыхательные мышцы в условиях гипоксии, возникать вследствие травм, токсических
повреждений, нарушений соматической иннервации межрёберных мышц и
диафрагмы. Кроме того, мышечно-трофические расстройства могут быть
проявлением некоторых заболеваний (миастения, хондродистрофическая миотония,
мышечная дистрофия Дюшенна). Формирование мышечно-трофических расстройств
у больных ХОБЛ в настоящее время рассматривают как клиническое проявление
системного характера.

Изменение подвижности и архитектоники грудной клетки


Ограничение подвижности грудной клетки с соответствующим нарушением
биомеханики дыхания может быть связано с болью и с изменением архитектоники
грудной клетки.
Болевые ограничения возникают при травмах (включая послеоперационные),
невралгиях, хондродистрофиях и хондродисплазиях и при поражении плевры.
Нарушение нормальной архитектоники грудной клетки, приводящее к изменению
паттерна дыхания, развивается при ожирении, беременности, при эмфиземе
(расширение межрёберных промежутков, уплощение диафрагмы), травмах,
хондродистрофиях и хондродисплазиях, при кифос-колиозе и выраженном рахите.
Реабилитационные мероприятия при нарушении биомеханики дыхания должны быть
направлены на:
• возможное устранение этиопатогенетических факторов;
• тренировку дыхательной мускулатуры с обеспечением адекватного газообмена;
• формирование правильного стереотипа дыхания с постепенным переводом его от
сознательно регулируемого к бессознательному автономному путём длительного
применения дыхательной гимнастики.

2.8.1.3. Рестриктивный синдром


Рестриктивные нарушения обусловлены:
• уменьшением поверхности газообмена в лёгочной паренхиме вследствие эмфиземы
(в результате разрушения межальвеолярных перегородок);
• уменьшением дыхательных объёмов из-за склерозирования лёгочной ткани;
• заполнением альвеол кровью, воспалительным экссудатом или транссудатом;
• сдавлением лёгких плевральным выпотом, пневмотораксом;
• нарушениями подвижности грудной клетки;
40
Источник KingMed.info
• затруднением газообмена вследствие утолщения стенок альвеол (отёк,
инфильтрация, осаждение белков и иммунных комплексов, склерозирование,
дефекты секреции сурфактанта) или лёгочных артериол.
Рестриктивная дыхательная недостаточность характеризуется преимущественно
инспираторной одышкой. При аускультации лёгких отмечают влажные хрипы или
крепитацию, укорочение или притупление перкуторного звука, при эмфиземе -
коробочный звук и ослабленное дыхание.
Выбор адекватных реабилитационных мероприятий в данном случае сильно зависит
от точной диагностики этиопатогенетических факторов развития основного
заболевания и от степени нарушения газового обмена.

2.8.1.4. Обструктивный синдром


Обструктивный синдром может развиваться вследствие:
• стеноза трахеи и крупных бронхов при опухолях;
• склероза после химических и термических ожогов или после операций;
• обратимой и необратимой обструкции бронхов и трахеобронхиальной дискинезии.
Важным компонентом обструктивного синдрома является феномен раннего
экспираторного закрытия дыхательных путей (ЭЗДП), связанный с повреждением
эластического каркаса в мелких бронхах и бронхиолах. Этот феномен обусловливает
избыточное сужение бронхов при форсировании выдоха благодаря реализации
эффекта Бернулли (спадение стенок мягкой трубки при ускорении газового потока) и
сдавлению окружающими тканями.
Клинически обструктивный синдром характеризуется постоянным или преходящим
экспираторным диспноэ вплоть до удушья, свистящим или саккодированным
дыханием и продуктивным или сухим кашлем. При тяжёлой обструкции отмечается
расширение грудной клетки, подключение к акту дыхания вспомогательной
мускулатуры и цианоз.
При физикальном исследовании отмечаются преимущественно коробочный звук,
влажные крупнопузырчатые или сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при
форсировании выдоха, или саккодированное дыхание.

Обратимая обструкция бронхов


Обратимая обструкция затрагивает преимущественно бронхи мелкого калибра и
связана с их гиперчувствительностью и гиперреактивностью на фоне аллергического
воспаления. Последнее провоцирует спазм гладкой мускулатуры бронхов, отёк их
слизистой и гиперсекрецию и изменение вязкости слизи с нарушением МЦК.
Патогенетические механизмы аллергического воспаления и формирования

41
Источник KingMed.info
бронхиальной обструкции отражены в предыдущих главах. Исходя из них, основными
составляющими реабилитационного комплекса должны быть мероприятия,
направленные на:
• элиминацию аллергенов и поллютантов;
• снижение бронхиальной гиперчувствительности и гиперреактивности;
• нормализацию иммунного ответа;
• восстановление чувствительности в2-адренорецепторов;
• стимуляцию МЦК;
• борьбу с «дыхательной паникой» как с фактором формирования гипервентиляции.
Для профилактики экспираторного закрытия дыхательных путей также используют
дыхательные тренажёры, а лечебная гимнастика позволяет восстановить правильный
дыхательный стереотип. Кроме того, применяют психотерапевтические воздействия и
образовательные программы.

Необратимая обструкция бронхов


Постепенное развитие необратимой обструкции бронхов в значительной мере
связано с длительным действием поллютантов, приводящим к нарушениям
антиоксидантной защиты, иммунологическим нарушениям и гиперэкспрессии NO-
синтазы. Все эти факторы и процессы в совокупности приводят к ремоделированию
бронхов и их сужению. К дополнительным факторам, определяющим выраженность
обструкции, относятся нарушение МЦК и экспираторное закрытие дыхательных путей.
В конечном счёте, все они предопределяют стойкую прогрессирующую дыхательную
недостаточность, усугубляющуюся развитием дистрофии дыхательных мышц и
приводящую к снижению качества жизни и к развитию характерных психологических
девиаций.
В этой ситуации основными направлениями реабилитационных мероприятий должны
быть:
• элиминация поллютантов;
• нормализация иммунного ответа;
• стимуляция МЦК;
• профилактика экспираторного закрытия дыхательных путей и бактериальных
инфекций;
• дозированные физические тренировки и дыхательные упражнения, направленные
на формирование правильного стереотипа дыхания и на профилактику мышечной
дистрофии.

42
Источник KingMed.info
Кроме того, большую пользу приносят психотерапевтические воздействия и
образовательные программы.

Трахеобронхиальная дискинезия
Роль структурно-функциональной основы трахеобронхиальной дискине-зии или
динамической нестабильности трахеи играет пролапс мембранозной части трахеи в
её просвет при кашлевом толчке или при выдохе. Причиной этого состояния может
служить нарушение вегетативной нервной регуляции тонуса гладкой мускулатуры
бронхов с мышечной дисплазией и изменения, связанные с хроническим
воспалением. При этом происходит стимуляция кашля, однако, экспираторный
коллапс трахеи делает его непродуктивным вследствие задержки бронхиального
секрета, что в свою очередь приводит к нарастанию одышки и рецидивам
респираторной инфекции.
Реабилитация больных с таким синдромом должна быть направлена на снижение
активности воспаления, нормализацию вегетативной регуляции и на профилактику
самого процесса пролабирования с помощью дыхательных тренажёров и
дыхательной гимнастики.

2.8.2. СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ ВО СНЕ


Развитие синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ во сне обусловлено и
проявляется:
• коллапсом или обструкцией верхних дыхательных путей;
• гиповентиляционными изменениями паттерна дыхания с гипоксией вследствие
ожирения;
• патологической подвижностью мягкого нёба;
• нарушениями работы дыхательного центра и вегетативной иннервации системы
дыхания со значительным преобладанием влияния парасимпатического отдела
нервной системы в ночные часы.
К основным клиническим формам синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ во сне
относятся:
• синдром повышенного сопротивления дыхательных путей во время сна;
• синдром ожирения-гиповентиляции во время сна;
• синдром гиповентиляции во время сна;
• синдром сочетанной обструкции дыхательных путей во время сна;
• синдром апноэ во время сна.

43
Источник KingMed.info
Клинически синдром обструктивного апноэ-гипопноэ во сне проявляется храпом и
периодическими задержками дыхания. Периодическая асфиксия во время сна
приводит к избыточной дневной сонливости, снижению работоспособности,
гемодинамической нестабильности и часто угрожающим жизни пациента
нарушениям сердечного ритма.
В качестве реабилитационных мер у таких больных используют процедуры,
способствующие снижению массы тела, нормализующие вегетативный баланс, а
также СРАР-терапию и малопоточную оксигенацию.

2.8.3. ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННЫЙ СИНДРОМ


Гипервентиляционный синдром обычно связан с невротическими реакциями или с
эндокринными расстройствами (тиреотоксикоз) и проявляется немотивированным
учащением и углублением дыхания, приводящим к избыточной альвеолярной
вентиляции. Это вызывает «вымывание» углекислого газа из крови и приводит к
развитию характерного симп-томокомплекса, отражающего вегетативную
нестабильность (слабость, головокружение, обморочные состояния, нарушения
сердечного ритма, потливость). У больных с обструктивными заболеваниями лёгких
эпизоды гипервентиляции становятся предшественниками обострения бронхиальной
обструкции.
Применение психотерапевтических и физиотерапевтических процедур, оказывающих
седативное действие, и дыхательной гимнастики с целью формирования правильного
стереотипа дыхания вносит значительный вклад в лечение и реабилитацию больных с
гипервентиляционным синдромом.
2.8.4. НАРУШЕНИЕ МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА
МЦК (слизисто-реснитчатое очищение) в норме обеспечивается содружественным
хлыстоподобным движением ресничек мерцательного эпителия (около 20 ресничек
диаметром 0,3 мкм и длиной 4-7 мкм на каждую клетку, частота колебаний 160-250 в
минуту) в равномерном слое (толщина 5-7 мкм, рН 7-7,5, температура 37°С)
бронхиальной слизи определённой вязкости, вырабатываемой бокаловидными
клетками бронхов. Этот механизм обеспечивает постоянный равномерный ток слизи
вместе с мелкими инородными частицами, попавшими в дыхательные пути с
вдыхаемым воздухом, со скоростью 1-40 мм/мин от мелких бронхов до верхних
отделов дыхательных путей, где происходит либо подсушивание слизи, либо
дальнейшая эвакуация частиц благодаря кашлю.
При воспалительных и дегенеративных процессах, токсическом поражении, а также
при нарушении вегетативной нервной регуляции МЦК нарушается. Уменьшается
количество клеток мерцательного эпителия или появляются клетки с меньшим
количеством ресничек, или дегенеративные их формы с ненормальным размером

44
Источник KingMed.info
ресничек, или с «кустообразным» их расположением. Под влиянием токсического
действия поллютантов и продуктов воспаления может снижаться функциональная
активность клеток мерцательного эпителия бронхов.
Увеличение числа бокаловидных клеток приводит к увеличению секреции
бронхиальной слизи. При этом также изменяются свойства слизи (вязкость), что
усугубляется растворением в ней поллютантов, клеток и провос-палительных агентов.
Изменение числа, формы ресничек и вязкости слизи в совокупности с нарушением
вегетативной нервной регуляции приводит к
нарушению содружественной работы мерцательного эпителия бронхов и, в конечном
счёте, к снижению эффективности МЦК.
Поступление в нижние дыхательные пути холодного и сухого (менее 100% влажности)
воздуха вследствие недостаточного согревания и увлажнения в носоглотке
(отключение носовых пазух, сужение воздушного потока при избытке слизи в носу
или при наличии аденоидов в носоглотке, ротовое дыхание) приводит к нарушению
содружественной работы ресничек или к «параличу» мерцательного эпителия
бронхов. Сильное загрязнение воздуха поллютантами приводит к обильной
седиментации мелких инородных частиц на поверхности эпителия бронхов. Такое
«засорение» может превышать функциональные возможности механизма
МЦК.
Повышение эффективности МЦК может достигаться путём:
• снижения вязкости слизи;
• эвакуации из просвета бронхиального дерева избыточного количества
поллютантов, провоспалительных агентов и слизи;
• восстановления нормальной вегетативной регуляции и оптимизации кашля.
В благоприятных условиях происходит постепенное восстановление числа и
функциональной активности бокаловидных клеток и клеток мерцательного эпителия,
замещение их дегенеративных форм.
Снижение вязкости слизи происходит при изменении её химического состава и
повышении её температуры. К такому же результату приводит стимуляция
бронхиального кровотока и лимфообращения - благодаря мобилизации макрофагов
и, таким образом, повышению эффективности удаления провоспалительных агентов.
Снижение вязкости слизи следует считать одним из важнейших факторов,
обеспечивающих её эвакуацию - именно это существенно облегчает движение
ресничек мерцательного эпителия.
Повысить эффективность эвакуации слизи можно с помощью механических
воздействий (вибрация, движение слизи под влиянием гравитации при изменении
45
Источник KingMed.info
наклона бронхиального дерева) и эффективного кашля. Восстановление числа и
функциональной активности клеток бронхиального дерева ускоряется при
адекватном кровоснабжении.
2.9. ПЕРФУЗИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ
Для обеспечения адекватного газообмена перфузия лёгких имеет не меньшее
значение, чем их вентиляция, причём, как правило, нарушения перфузии сочетаются
с вентиляционными нарушениями. Нарушения перфузии могут быть связаны с:
• уменьшением вместимости сосудистого русла малого круга кровообращения (и,
соответственно, уменьшением объёма протекающей по нему крови);
• повышением сопротивления и снижением проходимости сосудистого русла;
• повышением вязкости и свёртываемости крови, затрудняющим кровоток;
• снижением насосной функции правого желудочка сердца;
• нарушением кислородтранспортной функции крови, приводящим к увеличению
объёма кровотока.

2.9.1. ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ


Повышение давления в лёгочной артерии может стать проявлением порока сердца
(например, незаращение межжелудочковой перегородки) или прямого поражения
лёгочных сосудов, но чаще становится результатом выключения из вентиляции
больших объёмов лёгочной ткани. Последнее, чаще всего, обусловлено заполнением
альвеол экссудатом или транссудатом, а также склерозированием лёгочной
паренхимы или мелких бронхов, что приводит к снижению альвеолярной
вентиляции. В этом случае формируется стойкое рефлекторное сужение артериол. В
конечном счёте, лёгочная гипертензия достаточно быстро приводит к
недостаточности правого желудочка сердца, его дилатации и формированию
вторичной недостаточности трёхстворчатого клапана.
До настоящего времени нет медикаментов, изолированно снижающих давление в
лёгочной артерии без выраженного влияния на системный кровоток. В связи с этим
все лечебные и реабилитационные мероприятия носят не этиотропный, а
патогенетический или симптоматический характер и направлены на предупреждение
или ликвидацию уже развившихся нарушений, приводящих к лёгочной гипертензии.
В первую очередь они направлены на эвакуацию слизи и воспалительного экссудата,
расширение бронхов, восстановление их проходимости и вентиляции альвеол.
2.9.2. ИЗМЕНЕНИЕ ТОНУСА СОСУДОВ МАЛОГО КРУГА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Тонус сосудов малого круга кровообращения регулируется преимущественно
рефлекторно и через систему NO-синтазы. При нарушении вентиляции спазмируются
46
Источник KingMed.info
артериолы в соответствующем участке лёгких, обеспечивая таким образом
перераспределение кровотока на участки с адекватной вентиляцией. Выделяемые
альвеолярными макрофагами, нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами,
тучными клетками, эпителиальными и эндотелиальными клетками воспалительные
медиаторы также способны влиять на тонус лёгочных сосудов. Этот же эффект
развивается при воздействии внешних поллютантов, особенно обладающих
окислительными свойствами.
Некоторые реабилитационные процедуры (например, электромагнитные
воздействия, использование теплоносителей) способны непосредственно расширять
лёгочные артериолы и стимулировать кровоток, снижая сосудистое сопротивление.

2.9.3. СИСТЕМНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


При некоторых системных заболеваниях формируются аутоантитела, поражающие
стенки сосудов и приводящие к их сужению и к снижению возможности их
адекватного реагирования на рефлекторные стимулы (грануле-матоз Вегенера ,
узелковый периартериит, антифосфолипидный синдром).
В этих случаях реабилитационные мероприятия должны быть направлены в основном
на нормализацию иммунного ответа и предупреждение прогрессирования
патологического процесса.

2.9.4. ИЗМЕНЕНИЕ СВЁРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ,


МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Наряду с системными нарушениями свёртываемости крови (вплоть до попадания
тромбов из большого круга кровообращения с развитием инфаркта лёгкого) большое
значение имеют местные факторы (в частности, фактор активации тромбоцитов). Они
могут способствовать локальному повышению свёртываемости и
микроциркуляторным нарушениям. Как правило, нарушения микроциркуляции
связаны не только с изменением ламинарного течения крови в сосудах и
образованием турбулентных потоков, но и с адгезией эритроцитов вследствие
изменения состава и/или заряда их мембран, а также с абсолютной или
относительной полицитемией.
Факторами, способными, по крайней мере, частично влиять на тик-сотропные
свойства крови и поверхностный заряд мембран эритроцитов, являются помимо
некоторых медикаментов электромагнитные волны и аэроионизация.

2.9.5. НАРУШЕНИЕ КИСЛОРОДТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ


Захват из альвеолярного воздуха и перенос кислорода к тканям напрямую зависит от
содержания в крови эритроцитов, гемоглобина и железа и рН крови. Анемия
различного генеза, а также снижение рН крови существенно нарушают её
47
Источник KingMed.info
кислородтранспортную функцию. В условиях гипоксии компенсаторно активируется
эритропоэз и повышается концентрация гемоглобина. В связи с этим важным
компонентом реабилитации при таких процессах становится интервальная
гипоксическая тренировка.

2.10. ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННАЯ ДИССОЦИАЦИЯ


В норме в лёгких поддерживается относительно устойчивое соотношение объёмов
вентиляции различных участков и их кровоснабжения, что создаёт наиболее
благоприятные условия для адекватного газообмена. Равномерность вентиляции
помимо правильного стереотипа дыхания поддерживается наличием
межальвеолярных пор Кона и бронхоальвеолярных каналов Ламберта,
обеспечивающих шунтирование воздушных потоков и ликвидацию
микроателектазов. В обеспечении вентиляции альвеол и в ликвидации
микроателектазов важная роль принадлежит секреции лёгочного сурфактанта
альвеолоцитами 2 типа.
Соответствие кровотока объёму вентиляции обеспечивается дыхательным центром и
системой NO-синтазы. Регуляция происходит благодаря изменению тонуса лёгочных
сосудов и в случае необходимости шунтированию крови по ним. При большинстве
респираторных заболеваний нормальное функционирование этих механизмов в той
или иной мере нарушается, формируется вентиляционно-перфузионная диссоциация,
приводящая к снижению эффективности газообмена.
Многие реабилитационные методики способны, благодаря различным механизмам,
существенно улучшать вентиляционно-перфузионные соотношения. К ним можно
отнести различные виды оксигенотерапии, вдыхание гелиевокислородной смеси,
интервальную гипоксическую тренировку, электростимуляцию диафрагмы,
элетромагнитные воздействия, галотерапию, галоаэрозольную терапию,
спелеотерапию, аэроионизацию, СРАР-терапию, осцилляторную модуляцию дыхания
и, наконец, дыхательную гимнастику, формирующую правильный стереотип дыхания.

48
Источник KingMed.info

Глава 3 МЕТОДИКИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ


РЕАБИЛИТАЦИИ
3.1. Медикаменты
Прежде чем остановиться на описании групп современных лекарственных средств,
следует упомянуть о путях введения и методах доставки препаратов, так как они
имеют принципиально важное значение и некоторые особенности в пульмонологии.

Основные пути введения лекарственных средств


• Парентеральный (внутримышечный, внутривенный, ректальный).
• Пероральный (внутрь).
• Ингаляционный (наиболее предпочтительный):
• дозированные ингаляторы (ДИ);
• ДИ со спейсером;
• порошковые ингаляторы (дискхалер, изихалер, циклохалер, турбухалер и др.);
• небулайзеры [ультразвуковые, компрессионные (струйные), мембранные (mesh-
технология)].
При ингаляционном пути введения часть дозы по различным причинам не достигает
бронхов (адсорбируется в полости рта или покидает дыхательные пути с выдыхаемым
воздухом). При применении дозированного аэрозоля в лёгкие попадает 5-15% от
дозы, при вдыхании сухой пудры несколько больше - до 30-38%, а при использовании
небулайзера - 5-27%.

Адреномиметики
• Салметерол.
• Сальбутамол.
• Тербуталин.
• Фенотерол.
• Формотерол.

Требования к лекарственным средствам


• Высокая селективность в отношении р2-адренорецепторов.
• Незначительная модификация эффектов под воздействием ферментов (тербуталин,
сальбутамол, фенотерол).
• Большая продолжительность действия (формотерол, салметерол).
49
Источник KingMed.info
• Высокая скорость достижения максимального эффекта.

Фармакологические эффекты
• Стимуляция р2-адренорецепторов в бронхах, плотность которых увеличивается по
мере уменьшения диаметра последних.
• Стимуляция р2-адренорецепторов на поверхности тучных клеток, лимфоцитов,
эозинофилов и др.

Механизм действия
• Препятствие поступления Са2+ в клетки.
• Подавление активированного аллергеном высвобождения медиаторов аллергии
(гистамина, лейкотриенов и др.) из тучных клеток.
• Противовоспалительный эффект (уменьшают проницаемость сосудов).
• Оказывают профилактический эффект на гистамин-индуцированный бронхоспазм.
• Тормозят острую аллергическую реакцию.
• Тормозят бронхоспазм, провоцируемый физической нагрузкой и холодным
воздухом.
• Повышают секрецию воды в просвет бронхов.
• Увеличивают эффективность МЦК.
• Улучшают работу дыхательных мышц.
Тербуталин, сальбутамол и фенотерол при ингаляционном введении оказывают
быстрое бронходилатирующее действие (через 3-4 мин.) продолжительностью от 4-6
ч. (у тербуталина и сальбутамола) и до 7-8 ч. (у фенотерола). Формотерол и
салметерол обладают наиболее длительным бронходилатирующим действием (до 12
ч.), но различной скоростью наступления эффекта: формотерол действует быстро, а
салметерол - несколько медленнее (через 30 мин.).

Показания
БА, ХОБЛ, бронхообструктивный синдром при других заболеваниях. Рекомендации

При лечении БА р2-адреномиметики короткого действия остаются ЛС скорой


помощи, применяемыми для купирования острых симптомов заболевания. Их не
следует использовать для базисной терапии БА, так как они не обладают
противовоспалительным действием. р2-адреномиметики длительного действия входят
в состав базисной терапии БА. Уже при умеренно тяжёлом течении БА рекомендуют
назначать р2-адреномиметики длительного действия вместе с ингаляционными
глюкокортикоидами, что позволяет улучшить течение заболевания и повысить
50
Источник KingMed.info
качество жизни больных. Для купирования приступов удушья можно применять
селективные р2-адрено-миметики короткого действия или формотерол. В случае
тяжёлого удушья больной может применять до 5-7 доз сальбутамола через спейсер с
минимальным риском развития осложнений.
Для лечения обострений БА дополнительные преимущества даёт комбинация р2-
адреномиметиков с ипратропия бромидом (в отличие от обострений ХОБЛ, при
которых эта комбинация неэффективна).

Пероральные формы лекарственных препаратов для купирования


приступов экспираторного диспноэ использовать нецелесообразно.
Ингаляционные р2-адреномиметики длительного действия (формотерол, салметерол)
следует назначать пациентам с БА до повышения доз ингаляционных
глюкокортикоидов в тех случаях, когда стандартные дозы последних не позволяют
достичь ремиссии заболевания (GINA, 2006). Добавление пролонгированнных р2-
адреномиметиков к ингаляционным глюкокортико-идам у больных с
персистирующей БА любой степени тяжести более эффективно, чем увеличивать
дозы последних в 2 раза; такая комбинация является «золотым стандартом» лечения
БА.
Основным способом контроля эффективности бронхолитической фармакотерапии
остаётся исследование функции внешнего дыхания (ФВД) (показателей «поток-
объём») или проведение пикфлоуметрии. Вместе с тем, потребность в ингаляциях р2-
адреномиметиках короткого действия считают критерием оценки степени тяжести
состояния больного, на который можно ориентироваться при выборе базисной
терапии БА.
У больных ХОБЛ р2-адреномиметики уменьшают выраженность одышки и улучшают
качество жизни, но при этом не оказывают значимого влияния на показатели ФВД.

Побочные эффекты
При чрезмерной стимуляции чувствительность р2-адренорецепторов уменьшается из-
за их десенситизации. Это приводит к снижению эффективности р2-адреномиметиков
и заставляет больных увеличивать дозу и частоту их применения. В результате этого
часто развиваются нежелательные лекарственные реакции и снижается
эффективность лечения.
Основные ограничения для применения р2-адреномиметиков связаны с их
нежелательным действием на сердечно-сосудистую систему. Фенотерол обладает
меньшей селективностью в отношении р2-адренорецепторов, чем сальбутамол и
тербуталин, поэтому при их применении чаще возникает тахикардия, аритмия и
повышение артериального давления (АД) (вследствие увеличения сердечного
выброса). Кроме того, фенотерол сильно влияет на концентрацию калия в сыворотке

51
Источник KingMed.info
крови. Гипоксия значительно увеличивает риск развития нежелательных эффектов р2-
адреномиметиков. Это состояние само по себе приводит к увеличению частоты
сердечных сокращений (ЧСС) и сократимости миокарда. В результате повышается
риск развития ишемии миокарда и аритмий. Иногда под действием р2-адре-
номиметиков увеличивается концентрация свободных жирных кислот и глюкозы в
плазме крови. Селективные р2-адреномиметики в начале лечения могут вызывать
тремор мышц. В редких случаях может встречаться тошнота, рвота, запор.

Противопоказания
• Гиперчувствительность.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Тахиаритмии.
• Артериальная гипертензия.
• Гипертиреоз.

Диметилксантины
В настоящее время из лекарственных средств этой группы используется только
теофиллин. Теофиллин расслабляет крупные и средние бронхи, а также оказывает
релаксирующее действие на бронхиолы. Выраженность бронходилатации зависит от
концентрации теофиллина в крови.

Механизм действия
• Теофиллин неселективно ингибирует фосфодиэстеразу. В результате этого в
цитоплазме гладкомышечных клеток снижается концентрация кальция и захват его
митохондриями. Кроме релаксации гладкомы-шечных клеток подавляются функции
тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов. Причём теофиллин ингибирует
фосфодиэстеразу в основном в момент астматического приступа.
• Теофиллин неизбирательно активирует А1- и А2-рецепторы аденозина.
• Угнетает транспорт ионов кальция через клеточные мембраны.
• Оказывает некоторое противовоспалительное действие.
• Повышает активность дыхательного центра.
• Усиливает эффективность МЦК.
• Снижает давление в системе лёгочной артерии.
• Повышает синтез и секрецию эндогенных катехоламинов мозговым слоем
надпочечников.
• Увеличивает количество глюкокортикоидных рецепторов.
52
Источник KingMed.info
• Стимулирует NO-синтазу.

Пути введения
Парентеральный, пероральный (препараты короткого и пролонгированного
действия).

Показания к применению
• БА (для купирования и профилактики приступов).
• Бронхообструктивный синдром при других заболеваниях.
• Лёгочная гипертензия.
• Расстройство дыхания по типу Чейн-Стокса.
• Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ во сне.

Побочные действия
• Раздражение тканей.
• Тошнота, рвота, изжога, изъязвление слизистой желудка, диарея.
• Беспокойство, раздражительность, бессонница, головная боль, головокружение,
тремор, судороги.
• Тахиаритмия, артериальная гипертензия, острая левожелудочковая недостаточность,
повышение потребности миокарда в кислороде.
• Повышение диуреза.
• Аллергические реакции.
Наибольшие сложности при приёме теофиллина связаны с тем, что он имеет узкий
терапевтический интервал, при этом порог чувствительности к нему и скорость
метаболизма чрезвычайно вариабельны у индивидуумов. При повышении его
концентрации в крови вероятность развития побочных реакций значительно
возрастает. Снизить риск интоксикации позволяет применение методов определения
концентрации теофиллина в плазме крови.

М-холиноблокаторы
• Ипратропия бромид.
• Тиотропия бромид.

Механизм действия
При взаимодействии с М-холинорецепторами на уровне постсинапти-ческой
мембраны блокируются эффекты активации постганглионарных парасимпатических

53
Источник KingMed.info
нейронов. Известно несколько подтипов М-холиноре-цепторов. Блокируя М-
холинорецепторы, ЛС этой группы предотвращают опосредованную ацетилхолином
стимуляцию блуждающего нерва при действии различных факторов и подавляют
рефлекторную бронхоконс-трикцию.

Эффекты
• Дилатация бронхов.
• Подавление секреции бронхиальных желёз.

Показания к применению
• ХОБЛ.
• Бронхиальная астма.
• Бронхообструктивный синдром при различных заболеваниях. Эффективность
антихолинергических ЛС при ХОБЛ выше, чем при БА.
На фоне лечения этими ЛС происходит значимое улучшение показателей ФВД,
снижение потребности в р2-адреномиметиках, уменьшение одышки и повышение
качества жизни. При обострении ХОБЛ ингаляционные М-холиноблокаторы равны
или превосходят по эффективности р2-адреноми-метики.

Преимущества
• Не развивается тахифилаксия при длительном применении.
• Не снижается чувствительность у больных пожилого возраста.

Противопоказания
Противопоказаний, кроме гиперчувствительности к компонентам ЛС, нет.

Побочные эффекты
(Встречаются у 3% больных.)
• Сухость и горечь во рту.
• Боль в горле или в груди.
• Кашель.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов


• Зафирлукаст.
• Монтелукаст.

Механизм действия

54
Источник KingMed.info
ЛС этой группы относятся к конкурентным селективным антагонистам
лейкотриеновых рецепторов. Их эффект обусловлен:
• подавлением спазма гладкой мускулатуры бронхов;
• снижением проницаемости сосудов;
• снижением интенсивности секреции слизи;
• улучшением эффективности МЦК;
• подавлением хемотаксиса эозинофилов и эозинофильной инфильтрации тканей;
• снижением гиперреактивности бронхов;
• уменьшением гиперплазии гладкомышечных клеток бронхов;
• подавлением образования и высвобождения клеточных и гуморальных
провоспалительных агентов.

Показания к применению
Препараты этой группы используют как основные патогенетические ЛС при лёгком
течении заболевания и в составе комбинированной фармакотерапии при тяжёлой
астме. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов считают препаратами выбора при
так называемой астматической триаде: прогрессирующая БА (с преимущественно
простагландиновым патогенетическим механизмом), рецидивирующий полипоз носа,
непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов.

Противопоказания
Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Побочные эффекты
• Головная боль.
• Боли в животе.
• Аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отёк).
• Гепатотоксическое действие (зафирлукаст).
• Фарингит и гриппоподобные симптомы (зафирлукаст).

Стабилизаторы мембран тучных клеток


• Кетотифен.
• Кромоглициевая кислота.
• Недокромил.

Механизм действия
55
Источник KingMed.info
Препарат подавляет высвобождение из клеток мишеней, особенно из тучных клеток,
медиаторов аллергии - гистамина и других биологически активных веществ.

Показания к применению
• БА, включая астму физического усилия (в качестве средств базисной терапии).
• Поллиноз.
• Аллергический ринит.

Противопоказания
• Гиперчувствительность.
• Беременность и лактация.

Побочные эффекты
• Слабость, сонливость, головокружение, сухость во рту, увеличение массы тела,
тромбоцитопения (кетотифен).
• Раздражение полости рта и верхних дыхательных путей, кашель, рефлекторный
бронхоспазм (кромоглициевая кислота).
• Рефлекторный бронхоспазм, редко головная боль, тошнота, рвота, боли в животе
(недокромил натрия).

Глюкокортикоиды
• Беклометазон.
• Будесонид.
• Гидрокортизон.
• Дексаметазон.
• Метилпреднизолон.
• Преднизолон.
• Флутиказон.
Их широко используют при лечении заболеваний органов дыхания. Они относятся к
числу лекарственных средств, обладающих выраженной противовоспалительной
активностью.

Механизм действия
Глюкокортикоиды диффундируют в цитоплазму клетки, где оказывают два основных
эффекта:

56
Источник KingMed.info
• трансактивация - при связывании с ДНК активируется транскрипция генов и синтез
белков, обладающих противовоспалительным эффектом;
• трансрепрессия - взаимодействие с транскрипционными факторами вызывает
торможение транскрипции «воспалительных» генов и, следовательно, снижение
синтеза провоспалительных агентов.

Резистентность к глюкокортикоидам
Критерием диагностики стероидной резистентности считают отсутствие прироста
объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) или пиковой объёмной
скорости выдоха более чем на 15% при назначении 30-40 мг преднизолона в течение
2 нед. Подтверждением правильного приёма препарата должно служить снижение
утренней концентрации кортизола в плазме крови или определение содержания
самого препарата в крови. Диагностика стероидной резистентности при астме требует
исключения других заболеваний и синдромов, которые могут стимулировать её
развитие (ХОБЛ, левожелудочковая недостаточность, истерия, муковисцидоз,
недобросовестное выполнение пациентами рекомендаций врача). Аллергены,
респираторные инфекции и табачный дым способствуют снижению чувствительности
больных БА к глюкокортикоидам. Абсолютная невосприимчивость к действию
глюкокортикоидов наблюдается редко (1:1000 больных). Чаще встречается
относительная резистентность, при которой у больных отмечается снижение
чувствительности к ингаляционным и таблетированным глюкокортикоидам, что
требует увеличения их дозы.
Пути введения
• Парентеральный.
• Пероральный.
• Ингаляционный.
Ингаляционные глюкокортикоиды, в отличие от парентеральных и перо-ральных
лекарственных форм, имеют ряд преимуществ, которые повышают их эффективность
и оказывают минимальное системное действие:
• высокое сродство к рецепторам;
• выраженная местная противовоспалительная активность;
• более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы;
• низкая биодоступность.
Системные эффекты ингаляционных глюкокортикоидов обусловлены их фракцией,
поступающей в кровоток. Она складывается из количества ЛС, которое оседает в
полости рта, проглатывается и всасывается в кишечнике, а также из той части,
57
Источник KingMed.info
которая всасывается в кровь из лёгких. Использование высоких доз ингаляционных
глюкокортикоидов повышает риск системного воздействия и не сопровождается
усилением положительного эффекта. Это обусловливает целесообразность
назначения комбинированной фармакотерапии при неэффективности низких и
средних доз ингаляционных глюко-кортикоидов больным БА.

Показания
• БА.
• ХОБЛ средней тяжести и тяжёлого течения (со спирографически подтверждённым
ответом на лечение).
Бронхиальная астма
Ингаляционные глюкокортикоиды эффективны у больных БА любого возраста и
тяжести течения. Они оказывают следующие терапевтические эффекты:
• уменьшают выраженность клинических симптомов заболевания (частоту приступов
удушья, потребность в р2-адреномиметиках короткого действия и др.);
• повышают качество жизни больных;
• улучшают бронхиальную проходимость и снижают гиперреактивность бронхов к
аллергенам (раннюю и позднюю астматическую реакцию) и неспецифическим
раздражителям (физической нагрузке, холодному воздуху, поллютантам, гистамину);
• предупреждают обострения БА и снижают частоту госпитализаций пациентов;
• уменьшают летальность от астмы;
• предупреждают развитие необратимых изменений (ремоделирования) дыхательных
путей.
Ингаляционные глюкокортикоиды показаны больным БА средней тяжести и тяжёлого
течения. Эффективность лечения ими тем выше, чем раньше они назначены.
Неоднозначным остаётся вопрос о необходимости использования этих препаратов у
больных лёгкой персистирующей бронхиальной астмой. Международные
согласительные документы рекомендуют применять ингаляционные
глюкокортикоиды в низких дозах при неэффективности кромоглициевой кислоты и
антагонистов лейкотриеновых рецепторов препаратов.
При использовании ингаляционных глюкокортикоидов необходимо
руководствоваться следующими правилами.
• Начинать лечение нужно с максимальной дозы (в зависимости от тяжести течения
астмы) с последующим её постепенным снижением до минимально необходимой.
Обычно для достижения стойкого эффекта терапии требуется не менее 3 мес., после
чего доза препарата может быть уменьшена на 25%.
58
Источник KingMed.info
• Лечение ингаляционными глюкокортикоидами должно быть длительным (не менее
3 мес.) и регулярным.
• Комбинация пролонгированных р2-адреномиметиков, антилейкотрие-новых
препаратов или препаратов теофиллина длительного действия с ингаляционными
глюкокортикоидами по эффективности превосходит увеличение дозы последних.
• Применение ингаляционных глюкокортикоидов позволяет уменьшить дозу
таблетированных стероидов.
• При стабильном течении БА ингаляционные глюкокортикоиды применяют 2 раза в
день. При обострении кратность приёма повышают до 4 раз в сутки.
• Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов могут быть использованы вместо
системных препаратов для лечения и профилактики обострений астмы.
Ингаляционные глюкокортикоиды не оказывают влияния на прогрессирующее
снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Высокие дозы этих
препаратов могут улучшать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений
ХОБЛ средней тяжести и тяжёлого течения.

Побочные эффекты
1. Местные побочные эффекты
• Ротоглоточный кандидоз (реже кандидоз пищевода): встречается у 5-25% больных и
проявляется жжением во рту и белесоватыми высыпаниями на слизистых оболочках.
Его развитие прямо пропорционально дозе и кратности приёма ингаляционных
глюкокортикоидов.
- ◊ Профилактика кандидоза:
• полоскание рта после каждой ингаляции;
• использование спейсера с ДИ или порошковых ингаляторов;
• v применение ингаляционных глюкокортикоидов в меньших дозах и с меньшей
кратностью введения (в фазе ремиссии БА).
• Дисфония (осиплость голоса): развивается у 30-58% больных и зависит от дозы
глюкокортикоидов и вида дозирующего устройства. Обусловлена отложением
препарата в гортани и развитием стероидной миопатии её мышц.
- ◊ Для лечения дисфонии:
• v снижают голосовую нагрузку;
• v заменяют ДИ на порошковые;
• v уменьшают дозу ингаляционных глюкокортикоидов (в фазе ремиссии).

59
Источник KingMed.info
• Ирритация верхних дыхательных путей: проявляется кашлем и брон-хоспазмом.
- ◊ Профилактика:
• v использование р2-адреномиметиков быстрого действия перед ингаляциями
стероидов;
• v применение спейсера;
• v замена ДИ на порошковые.

2. Системные побочные эффекты (развиваются у сенситивных лиц при


длительном применении препаратов в высоких дозах)
• Подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
• Стероидная остеопения и остеопороз.
• Кровоточивость кожи.

Комбинированные препараты р2-адреномиметиков длительного


действия и глюкокортикоидов
• Будесонид/формотерол.
• Флутиказон/салметерол.
При назначении глюкокортикоидов и р2-адреномиметиков в виде одной ингаляции
эти препараты обладают большей эффективностью, чем при назначении их в
отдельности, поскольку оба ЛС попадают на одни и те же участки слизистой
оболочки. Кроме того, комбинированные ЛС обеспечивают лучшую приверженность
больных к лечению, а их использование обходится дешевле, чем применение двух
препаратов по отдельности.

Механизм действия
По сравнению с р2-адреномиметиками глюкокортикоиды обладают значительно
большей противовоспалительной активностью, но не влияют непосредственно на
тонус бронхов. С другой стороны, глюкокортикоиды увеличивают количество р2-
адренорецепторов в бронхах, благодаря чему усиливается бронхолитическое
действие эндогенных катехоламинов и р2-адреномиметиков. Применение
глюкокортикоидов препятствует развитию десенситизации р2-адренорецепторов.
Противовоспалительные эффекты Р2-адреномиметиков, в сравнении с действием
глюкокортикоидов, незначительны. Однако применение этих ЛС при
бронхообструктивном синдроме приводит к существенно более быстрому
улучшению бронхиальной проходимости за счёт непосредственного воздействия на
мышечный слой бронхов. В целом эффекты р2-адреномиметиков длительного

60
Источник KingMed.info
действия и глюкокорти-коидов у больных бронхообструктивными заболеваниями
дополняют друг друга.

Показания
• БА.
• ХОБЛ.

Рекомендации по применению
Особенности применения комбинированных ЛС зависят от свойств р2-
адреномиметиков, входящих в их состав. ЛС, имеющие в своём составе сал-метерол,
следует использовать только в качестве средств базисной терапии (1-2 приёма в
сутки). Если в процессе лечения возникает необходимость увеличения дозы
глюкокортикоидов, больному следует назначить препарат, в составе которого
имеется большая доза глюкокортикоидов. Увеличивать дозу глюкокортикоидов путём
более частого (более 2 раз в сутки) назначения ЛС не следует из-за возможного риска
передозировки салметерола. Препарат, имеющий в своём составе формотерол,
можно использовать как ЛС для базисной терапии и (при необходимости) для
купирования симптомов БА.
Применение комбинации глюкокортикоидов и р2-адреномиметиков длительного
действия показано у части больных ХОБЛ, отвечающих на пробный курс приёма
глюкокортикоидов внутрь улучшением своего состояния. Особенно эти препараты
показаны пациентам, имеющим в анамнезе частые обострения ХОБЛ.

Противопоказания
Специфических противопоказаний для использования комбинированных ЛС нет.

Побочные эффекты
Соответствуют таковым входящих в их состав компонентов.

Комбинированные препараты р2-адреномиметиков и М-


холиноблокаторов
• Фенотерол/ипратропия бромид.

Показания к применению
• Обострение БА.
• Обострение ХОБЛ.

Побочные эффекты
Соответствуют таковым входящих в их состав компонентов.

61
Источник KingMed.info
Муколитики
• Амброксол (амброгексал* sandoz).
• Ацетилцистеин (АЦЦ* sandoz).
• Карбоцистеин.
• Бромгексин.
Все ЛС, влияющие на свойства бронхиальной слизи и её эвакуацию, подразделяют на
3 группы:
• муколитики - влияют на реологические свойства (вязкость и эластичность слизи) -
ацетилцистеин (АЦЦ* sandoz);
• мукокинетики - ускоряют МЦК;
• мукорегуляторы - уменьшают образование слизи (карбоцистеин).

Механизм действия
Муколитики химически разрушают молекулы гликопротеидов (муко-полисахаридов)
мокроты, вызывая их деполимеризацию. Они разрывают дисульфидные связи между
белковыми молекулами мокроты [ацетилцистеин (АЦЦ* sandoz), карбоцистеин,
амброксол (амброгексал* sandoz), бромгексин]. Ацетилцистеин - мощный
антиоксидант.

Пути введения
• Парентеральный.
• Пероральный.
• Ингаляционный или эндобронхиальный.

Показания
Назначают при наличии вязкой, трудно откашливаемой слизистой, сли-зисто-гнойной
или гнойной мокроты.
• Трахеит.
• Острый и хронический бронхит.
• Бронхиолит.
• Пневмония.
• ХОБЛ.
• Бронхоэктатическая болезнь.
• Муковисцидоз.
62
Источник KingMed.info
Противопоказания
• Лёгочное кровотечение.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Побочные эффекты
• Диспепсические явления.
• Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Желудочно-кишечное кровотечение.
• Повышение активности аминотрансфераз.
• Гиперсаливация или сухость во рту.
• Ринорея.

Отхаркивающие средства
ЛС растительного (корень солодки, корень алтея и др.) и минерального (йодид натрия
и калия) происхождения и комбинированные препараты.

Механизм действия
• Раздражают рецепторы желудка и рефлекторно стимулируют нейроны рвотного,
дыхательного и кашлевого центров, что приводит к усилению перистальтики
бронхиол и повышению активности мерцательного эпителия бронхов.
• Усиливают секрецию бронхиальных желёз, вызывая разжижение мокроты,
уменьшение её вязкости и увеличение объёма.

Показания
Применяют при продуктивном кашле с целью улучшения отхождения и
откашливания мокроты. Назначение этих ЛС при сухом кашле может приводить к его
усилению.

Противопоказания
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Побочные эффекты
• Диспепсические явления.

Антибактериальные препараты
В настоящее время в пульмонологии используют антибиотики четырёх основных
классов:

63
Источник KingMed.info
• Пенициллины.
• Цефалоспорины.
• Макролиды.
• Фторхинолоны.

Показания к применению
• Верифицированные признаки бактериального воспаления.

Противопоказания и побочные эффекты


Зависят от вида и длительности применяемого антибиотика.

Антисептические средства
• Биклотимол.
• Мирамистин* (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида
моногидрат).
• Повидон-Йод.
• Хлоргексидин.
В основном эти ЛС применяют для орошения поражённых слизистых и промывания
полостей.

3.2. СОРБЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ


Сорбционные методики позволяют максимально избирательно удалить из
циркуляции (химическим, иммунохимическим и механическим способом)
патологические продукты обмена или избыточное количество какого-либо из
физиологических агентов, а также циркулирующие иммунные комплексы.
Чаще всего используют:
• гемосорбцию;
• плазмаферез;
• лимфосорбцию;
• иммуноферез.
В силу инвазивности сорбционных методик и необходимости соблюдения
специфических антисептических требований на этапе проведения реабилитационных
мероприятий их применяют крайне редко, что, возможно, не всегда оправдано.

64
Источник KingMed.info
3.3. АППАРАТНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ
3.3.1. ПОСТОЯННЫЕ ТОКИ
3.3.1.1. Гальванизация
Гальванизация - лечебное применение постоянного электрического поля,
вызывающего в живых тканях физико-химические эффекты: электролиз,
поляризацию, электродиффузию иэлектроосмос.

Биофизические эффекты
Электролиз активирует действие некоторых молекул. Это происходит благодаря
расщеплению молекул на ионы, а затем образованию атомов, а также изменению рН
среды и распад некоторых исходных веществ на составные части (продукты
электролиза). Поляризация возбудимых клеточных мембран, увеличение пассивного
транспорта крупных молекул и других веществ (электродиффузия) и перемещение
молекул воды, составляющих гидратные оболочки ионов (электроосмос) вызывают
повышение проницаемости биомембран, изменение их возбудимости, увеличение
крово- и лимфообращения и стимуляцию резорбционной способности тканей.
Благодаря
стимуляции синтеза макроэргических соединений в клетках увеличивается
фагоцитарная активность макрофагов и ускоряются репаративно-регенера-ционные
процессы.
Роль гальванизации при респираторных заболеваниях невелика, однако в основном в
альтеративно-экссудативную фазу воспаления используют такие лечебные эффекты
какпротивовоспалительный (дренирующе-дегидратирующий), обезболивающий,
сосудорасширяющий, миорелаксирующий и метаболический.
В основном применяют при пневмониях, плевритах и лёгочном туберкулёзе (уровень
доказательности С).

Параметры
Постоянный ток низкого напряжения (до 80 В) и небольшой силы (до 50 мА) от
аппаратов «Поток-1», «Neuroton», «Endomed» и др. Методика
Токопроводящие свинцовые или углеграфитовые пластинки площадью 400-600 см2,
покрытые со стороны кожи смоченными водой многослойными бязевыми или
фланелевыми прокладками толщиной 1-1,5 см располагают поперечно над очагом
поражения. Плотность тока (соотношение силы тока к площади электрода) до 0,1
мА/см2, длительность процедур до 30 мин., на курс 10-15 ежедневных процедур.

65
Источник KingMed.info
3.3.1.2. Лекарственный электрофорез
Лекарственный электрофорез - сочетанное воздействие на организм
постоянного электрического тока и вводимого с его помощью лекарственного
вещества.

Биофизические эффекты
К перечисленным выше физико-химическим механизмам действия постоянного тока
добавляются эффекты вводимого лекарственного вещества, определяемые его
форетической подвижностью в электрическом поле, способом введения, его
количеством, поступающим в организм, и областью введения. В растворе
лекарственные вещества диссоциируют на ионы, в дальнейшем образующие
заряженные гидрофильные комплексы. Форетическая активность ионов
лекарственных веществ зависит от их структуры (снижается с усложнением структуры
вещества) и от степени диэлектрической проницаемости. Последняя определяется
диэлектрической проницаемостью растворителей. Наибольшей подвижностью
обладают ионы лекарственных веществ, растворённых в воде. В качестве
растворителей применяют также диметилсульфоксид (ДМСО), глицерин и этиловый
спирт.
Форетируемые ЛС проникают в плохо васкуляризованный эпидермис и верхние слои
кожи, что способствует образованию кожного депо, увеличению локальной
концентрации и постоянному медленному (от 3 ч. до 15-20 сут.) введению в кровоток
малых доз вещества (пролонгированное действие). Кроме того, введённое таким
образом ЛС, находясь в ионизированной форме, обладает более высокой
подвижностью и фармакологическим действием. Постоянный ток изменяет
фармакокинетику и фармакодинами-
ку ЛС.

Лечебные эффекты
• Потенцированные эффекты гальванизации и специфические эффекты вводимого
током лекарственного вещества.
При пневмониях и плевритах применяют электрофорез гиалуронидазы (уровень
доказательности В). При ХОБЛ и острых бронхитах, кроме того, назначают
электрофорез эпинефрина, теофиллина и калия иодида (уровень доказательности С).

Параметры
Параметры тока соответствуют таковым, применяемым при гальванизации и
импульсной электротерапии. Дозировки лекарственных веществ соответствуют
разовым дозировкам для парентерального введения и приёма внутрь.

66
Источник KingMed.info
Методики
Для лекарственного электрофореза используют аппараты для гальванизации,
импульсной электротерапии и лечения переменными токами в выпрямленном
режиме. Лекарственным веществом смачивают прокладку из фильтровальной бумаги
или марли, которую располагают под соответствующим или под обоими электродами
(размер прокладки должен соответствовать размерам и форме электрода).
С положительного электрода вводят раствор:
• 0,5-1 мл 0,1% раствора эпинефрина, 0,1-0,2 г гиалуронидазы на 30 мл подкисленной
до рН 5,0-5,2 дистиллированной воды или ацетатного буфера;
• 0,1 г лидазы* (гиалуронидаза, 64 АЕ) на 30 мл подкисленной до рН 5,2 воды.
С отрицательного электрода вводят 2-5%-ный раствор калия иодида и 2-5%-ный
раствор теофиллина на подщелоченной до рН 8,5 воде.
Используют также внутритканевой электрофорез, сочетая поперечную
гальванизацию с парентеральным введением лекарственного вещества,
и внутриорганный электрофорез, сочетая гальванизацию с ингаляцией или
эндобронхиальным введением ЛС. Строго говоря, эти методики нельзя относить
непосредственно к лекарственному электрофорезу, так как при этом не создаётся
внутрикожное или подкожное депо, а степень ионизации лекарственных веществ
крайне мала. Однако, в этих методиках учитывается увеличение проницаемости
клеточных мембран и метаболический эффект гальванизации (уровень
доказательности С).

3.3.2. НИЗКОЧАСТОТНЫЕ ПЕРЕМЕННЫЕ И ИМПУЛЬСНЫЕ ТОКИ


3.3.2.1. Диадинамические токи
Диадинамотерапия - лечебное воздействие на нервные проводники диа-
динамическими импульсными токами, активирующими передачу нервных импульсов
по миелинизированным нервным волокнам и парасимпатичес-
кую нервную систему путём создания доминанты ритмического раздражения.
Это обеспечивает мионейростимулирующий, обезболивающий, сосудорасширяющий
и трофический лечебные эффекты, которые используют:
• при БА (уровень доказательности С);
• при различных состояниях, связанных с нарушением подвижности грудной клетки
(уровень доказательности В) вследствие болевых ограничений, нервных и мышечных
расстройств.

67
Источник KingMed.info
Параметры
Используют импульсы полусинусоидальной формы с частотой 50- 100 Гц, которые
для уменьшения адаптации сочетают (5 основных видов) или модулируют (2 вида
волновой модуляции). В пульмонологии в основном используют ток,
модулированный коротким периодом (КП), ток, модулированный длинным периодом
(ДП) и двухполупериодный волновой ток (ДВ) от аппаратов «Тонус-1», «Тонус-2»,
«Биопульсатор», «Endomed», «Diadinamic DD-5A», «Dinamed», «Neuroton»,
«Sonodinator» и др.
Методика
Плоские или чашечные электроды, тампонированные гидрофильными прокладками,
размещают поперечно на грудной клетке и фиксируют резиновым бинтом. Катод
размещают над зоной болезненности. Сила тока до выраженной вибрации,
продолжительность действия каждого вида тока 3-5 мин. Назначают 10-12
ежедневных процедур общей продолжительностью до 12 мин., на курс - 10-12
процедур.

3.3.2.2. Электросон
Электросон - лечебное воздействие импульсных токов на структуры головного
мозга. Максимальная плотность тока возникает по ходу сосудов основания черепа,
что обеспечивает непосредственное влияние на ядра черепных нервов, гипоталамус,
гипофиз и ретикулярную формацию.

Биофизические эффекты
• Угнетение под влиянием ритмически упорядоченных импульсных токов импульсной
активности аминергических нейронов голубого пятна и ретикулярной формации.
• Активация серотонинергических нейронов дорсального ядра шва, что приводит к
снижению восходящих активирующих влияний на кору головного мозга и к усилению
внутреннего торможения.
Раздражение ядер ствола головного мозга стимулирует сосудодвигатель-ный и
дыхательный центры, центры вегетативной и эндокринной систем и усиливают
трофическое воздействие парасимпатической нервной системы. Это приводит к
снижению повышенного тонуса сосудов и бронхов, к улучшению микроциркуляции,
повышению кислородной ёмкости крови, уре-жению и углублению дыхания, а также
к усилению секреторной активности внутренней секреции.

Лечебные эффекты
• Седативный.
• Спазмолитический.
68
Источник KingMed.info
• Трофический.
• Секреторный. Используют:
• при БА (уровень доказательности В), особенно при её сочетании с артериальной
гипертензией и с заболеваниями щитовидной железы (специальное показание - СМТ-
электросон по седативной методике);
• при трахеобронхиальной дискинезии и при гипервентиляционном синдроме
(уровень доказательности С).

Параметры
В пульмонологии используют прямоугольные (при СМТ-электросне - II род работы,
выпрямленный режим) импульсы тока частотой 30 Гц и длительностью 0,2-0,5 мс.
Сила тока до 8 мА. Аппараты «Электросон-4Т», «Электросон-5», «Амплипульс-5».

Методика
Процедуры проводят в затемнённом шумоизолированном помещении. Пациенты
располагаются лёжа на кушетке. Применяют соединённые резиновым бинтом
раздвоенные электроды, в гнёзда которых вставляют смоченные водой
гидрофильные прокладки толщиной 1 см. Глазные электроды располагают на
закрытых веках или в области надбровий и соединяют с катодом. Затылочные
электроды фиксируют на сосцевидных отростках. Сила тока - до ощущения лёгкой
безболезненной вибрации. Проводят 15-20 ежедневных процедур
продолжительностью по 30 мин.

3.3.2.3. Электростимуляция диафрагмы


Электростимуляция - лечебное применение импульсных токов для
восстановления деятельности органов и тканей, утративших нормальную функцию.

Биофизические эффекты
Действие электростимуляции связано с деполяризацией возбудимых мембран,
опосредованной изменением их проницаемости. При превышении амплитуды
электрических импульсов над уровнем критического мембранного потенциала
генерируются потенциалы действия (спайки). При стимуляции нервных стволов
происходит усиление трофической функции, восстанавливается нервная регуляция и
сила мышечных сокращений, улучшается адаптация и повышается порог утомления,
активизируется локальный кровоток.

Лечебные эффекты
• Мионейростимулирующий.
• Нейротрофический.

69
Источник KingMed.info
• Миотрофический.
• Вазомоторный.
Используют при нейрогенных, травматических и послеоперационных параличах и
парезах диафрагмы (уровень доказательности В), а также при ХОБЛ (уровень
доказательности С).
Параметры
Форма импульсных токов прямоугольная или экспоненциальная, амплитуда - 20-40 В,
длительность импульсов 0,5-10 мс, частота следования - 18-20 в минуту. Используют
аппараты ЭСД-2П, ЭСД-2Н-НЧ, «Neuroton», «Myodyn» и др.

Методика
Четыре соединённые эластической лентой электрода закрепляют на грудной клетке в
области проекции диафрагмы. Передние «активные» электроды располагают между
окологрудинной и передней подмышечной линиями и соединяют с катодом, а задние
«пассивные» электроды располагают по околопозвоночным линиям на уровне Thix -xiI
и подключают к аноду. Проводят 10-12 ежедневных процедур длительностью до 30
мин.

3.3.2.4. Синусоидальные модулированные токи


Амплипульстерапия - лечебное воздействие на организм синусоидальными
модулированными токами (СМТ). Основное действие оказывает переменный
электрический ток частотой 5 кГц, модулированный по амплитуде и дополнительно
модулированный по низкой частоте.

Биофизические эффекты
Основу действия синусоидальных модулированных токов составляет возбуждение
нервных и мышечных волокон под влиянием возникающих в тканях токов
проводимости и активизации ионных каналов нейро-леммы и сарколеммы с
последующей генерацией потенциалов действия. Конвергенция восходящих
афферентных потоков в ЦНС стимулирует сосудодвигательный и дыхательный
центры, что приводит к расслаблению спазмированных гладких мышц бронхов,
усилению локального кровотока с мобилизацией клеток-эффекторов в зоне
воздействия, а также к стимуляции МЦК. Кроме того, ускоряются репарационные
процессы и усиливается трофическое влияние ЦНС при дистрофических изменениях
тканей.

Лечебные эффекты
• Нейромиостимулирующий.
• Сосудорасширяющий.
70
Источник KingMed.info
• Бронхоспазмолитический.
• Трофический.
• Дренирующий.
Синусоидальные модулированные токи применяют:
• при хроническом бронхите, ХОБЛ (уровень доказательности С);
• при БА;
• при трахеобронхиальной дискинезии (уровень доказательности В);
• при нейрогенных и миогенных заболеваниях, связанных с нарушением подвижности
грудной клетки (уровень доказательности С).

Параметры
Синусоидальные модулированные токи с частотой 5 кГц модулируют по частоте в
диапазоне 10-150 Гц. Глубина амплитудной модуляции до 100%. Амплитуда
модулирующего тока до 50 мА. Используют переменный и выпрямленный режимы и
выделяют 5 типов работы в зависимости от сочетания частотной и амплитудной
модуляции, используя аппараты «Амплипульс-5» и «Амплипульс-6».

Методика
На грудинно-ключичные или грудинно-рёберные сочленения (при болевом
синдроме) накладывают круглые электроды диаметром 5 см с гидрофильными
прокладками. Для околопозвоночного воздействия используют пластинчатые
электроды 8x12 см, которые фиксируют либо эластичным бинтом, либо мешочками с
песком. Используют переменный режим, частоту модуляции 30-100 Гц, глубину
модуляции 25-75%, длительность посылок тока в периоде 2-4 с. Применяют III и IV тип
работы по 3-5 мин. Силу тока постепенно увеличивают до появления выраженных, но
безболезненных ощущений вибрации (плотность тока не должна превышать 0,1
мА/см2). На курс назначают 12-14 ежедневных процедур. Синусоидальные
модулированные токи в выпрямленном режиме с частотой модуляции 30 Гц (II тип
работы) используют для проведения процедур СМТ-электросна.

3.3.2.5. Интерференционные токи


Интерференцтерапия - метод лечебного использования интерференционных
токов.

Биофизические эффекты
Основу метода составляет возбуждающее действие биений, образующихся при
сложении двух переменных токов одинаковой силы с близкими, но различающимися
между собой частотами. Они вызывают ритмическое сокращение гладких мышц
71
Источник KingMed.info
сосудов и внутренних органов, усиливая кровоток и лимфообращение и устраняя
тканевую гипоксию.

Лечебные эффекты
• Мионейростимулирующий.
• Гемодинамический.
• Трофический.
• Спазмолитический.
• Дренирующий.
Используют в реабилитации больных:
• БА, плевритом с образованием спаек (уровень доказательности В);
• миогенными и нейрогенными нарушениями подвижности грудной клетки, а также
пневмокониозами (уровень доказательности С).

Параметры
Частоты токов силой 50 мА составляют 3-5 кГц с разницей 200 Гц, что обеспечивает
образование в тканях синусоидальных модулированных токов с частотой модуляции
1-100 Гц и глубиной 100%. Аппараты
«Интерференцпульс», «Интерференц-ИФМ», «Duodynator», «Stereodynator»,
«Nemectrodyn», «Endomed», «Myomed», «Interdyn» и др.

Методика
Пластинчатые с гидрофильными прокладками (до 0,5 см) или вакуумные электроды
располагают на грудной клетке поперечно попарно так, чтобы пересечение токов
происходило в зоне патологического очага. Используют частоту биений до 10 Гц.
Силу тока регулируют до ощущения отчётливой вибрации. Проводят 10-15 процедур
длительностью 20-30 мин.

3.3.3. ТОКИ СРЕДНЕЙ ЧАСТОТЫ


3.3.3.1. Дарсонвализация
Дарсонвализация - лечебное воздействие на отдельные участки тела больного
слабым импульсным переменным током высокого напряжения и средней частоты.

Биофизические эффекты
Действие модулированных низкочастотными импульсами токов средней частоты
(тихий разряд) проявляется раздражением чувствительных нервных волокон и
усилением микроциркуляции в зоне воздействия и во внутренних органах, связанных
72
Источник KingMed.info
сегментарно с этой зоной. При увеличении амплитуды тока между электродом и
кожей формируется искровой разряд, связанный с ионизацией воздуха и
микронекрозами поверхностных клеток кожи, что приводит к стимуляции фагоцитоза
и выделению биологически активных веществ и медиаторов (гепарин, цитокины,
гистамин) в подлежащих тканях.
Лечебные эффекты
• Местный вазомоторный.
• Местный противовоспалительный.
• Противозудный.
В пульмонологической практике используются для лечения сопутствующей патологии
- зудящие дерматозы, экзема, вазомоторный ринит.

Параметры
Используют колоколообразные импульсы переменного тока с несущей частотой 110
кГц. Частота следования импульсов 50 в секунду, длительность - 100 мкс. Сила тока в
разряде не превышает 0,02 мА, напряжение - 50 В. Аппараты «Искра-1», «Искра-2»,
«Импульс-1», «Корона-М».

Методика
Ток подводят к коже больного через стеклянный электрод контактно или с
небольшим зазором для формирования искрового разряда. Назначают 10-15
ежедневных процедур общей продолжительностью 10-15 мин. при
продолжительности воздействия на каждый участок до 5 мин.

3.3.3.2. Токи надтональной частоты


Ультратонтерапия - лечебное применение переменных токов высокого
напряжения.

Биофизические эффекты
Связаны с образованием тихого разряда между телом и электродом с последующим
формированием в зоне воздействия нестойкой гиперемии.
Эффективность лечебного действия токов надтональной частоты (местный
вазомоторный, местный противовоспалительный) в пульмонологической практике
изучена недостаточно, хотя имеются указания на положительное действие при
хроническом бронхите (уровень доказательности С).

73
Источник KingMed.info
Параметры
Используют непрерывные гармонические электрические токи частотой 22±1,6 кГц,
силой до 0,02 мА от аппаратов ТЧ-10-1 «Ультратон», «Ультратон-2», «Ультратон АПМ».

Методика
Токи подводят к телу больного через стеклянный электрод контактно по лабильной
методике, дозируя до ощущения лёгкого тепла. Назначают 20 ежедневных процедур
общей продолжительностью 10-15 мин. при продолжительности воздействия на
каждый участок до 5 мин.
3.3.4. ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫЕ ВОЛНЫ
Электромагнитные волны имеют электрическую (электрическое поле различной
частоты) и магнитную (магнитное поле) составляющие, соотношение между которыми
определяется характером генератора и особенностями излучателя. Глубина
проникновения электромагнитных волн (глубина, на которой мощность внешнего
излучения падает в е раз, где е - основание натурального логарифма, т.е. ~2, 14) в
ткани зависит от поглощения энергии волн, уровень которого зависит от
диэлектрической и магнитной проницаемости тканей, главным образом
определяемых содержанием в них молекул воды.
Частота электромагнитных волн, их мощность, соотношение электрической и
магнитной составляющей, а также диэлектрическая и магнитная проницаемость
определяют степень участия тканевых микроструктур в поглощении энергии волн и
соотношение нетеплового и теплового компонента действия электромагнитных волн.
В электрическом поле происходят вращательные и колебательные ориен-тационные
колебания молекул и субклеточных структур с собственным или с индуцированным
дипольным моментом, возникают конформационные изменения в сложных
молекулах (глобулярных водорастворимых белков, гликолипидов, гликопротеидов и
фосфолипидов), что приводит к усилению их дисперсности, изменению
проницаемости клеточных мембран, рецепции и выделения медиаторов и
биологически активных веществ. Возникающие в тканях токи проводимости,
связанные с поступательным движением ионов в
цитоплазме и интерстиции, существенно влияют на ионную проницаемость
клеточных мембран.
В магнитном поле происходят синглет-триплетные переходы в радикальных парах
биологических молекул и образование магнитогидродинамичес-ких сил в
электропроводящих (состоящих из заряженных частей и свободных ионов)
движущихся средах (кровь, лимфа, цитозоль), что приводит к активации метаболизма
и изменению физико-химического взаимодействия клеток. Совокупность этих
процессов определяет нетепловой компонент действия электромагнитных волн.
74
Источник KingMed.info
Тепловой компонент возникает в тех случаях, когда уровень поглощённой энергии
превышает возможности терморегуляции и происходит локальный нагрев тканей. Это
происходит вследствие значительного возрастания амплитуды ориентационных
колебательных смещений белковых молекул и колебательных и вращательных
смещений дипольных молекул воды, увеличения частотноизбирательного
поглощения ими электромагнитной энергии и трансформации её в тепловую.
Магнитные поля высокой амплитуды индуцируют в тканях вихревые электрические
поля, способные вызывать возбуждение нервов и миофиб-рилл и стимулировать
ритмическое сокращение гладкой мускулатуры сосудов и внутренних органов
(феномен магнитостимуляции).

3.3.4.1. Волны крайне высокой частоты


КВЧ-терапия - применяют электромагнитные волны крайне высокой частоты
миллиметрового диапазона.

Биофизические эффекты
В связи с низкой проникающей способностью этих волн в биологические ткани (0,2-
0,6 мм) их эффекты выражены слабо и в основном связаны с активацией кожно-
висцеральных рефлексов при воздействии на биологически активные точки. В
результате изменяется активность вегетативной, иммунной и эндокринной систем,
повышается степень антиоксидантной защиты, улучшается МЦК и секреция
сурфактанта.

Лечебные эффекты.
• Нейростимулирующий.
• Секреторный.
Используют в реабилитации больных лёгкой БА в сочетании с нейроцир-куляторной
дистонией (уровень доказательности С).

Параметры
Используют электромагнитные волны частотой 53,534+0,01 ГГц и 42,194+0,01 ГГц при
плотности потока энергии не более 10 мВт/см2 от аппаратов «Явь-1-5,6», «Явь-1-7,1»,
«Инициация-2МТ» и др.

Методика
Рупор излучателя-волновода устанавливают на расстоянии 2-5 мм от выбранного
участка облучения и дозируют воздействие по выходной мощности аппарата.
Проводят 5-20 ежедневных процедур продолжительностью от 5 до 20 мин.
3.3.4.2. Волны ультравысокой частоты
75
Источник KingMed.info
УВЧ-терапия - лечебное использование электрической составляющей переменного
электромагнитного поля ультравысокой частоты (УВЧ).

Биофизические эффекты
Биофизические эффекты нетеплового компонента электромагнитного поля
ультравысокой частоты связаны:
• с изменением селективной ионной проницаемости альвеолокапилляр-ной
мембраны;
• со стабилизацией мембран эндотелия альвеолярных сосудов;
• с подавлением образования свободных радикалов и секреции медиаторов
воспаления, торможением их включения в патохимическую стадию аллергической
реакции;
• со снижением экссудации и миграции лейкоцитов;
• с усилением клеточного дыхания и фагоцитарной активности макрофагов.
Тепловой компонент вызывает стойкую гиперемию лёгочной ткани, повышает
альвеоло-капиллярную проницаемость, ещё более активно стимулирует
фагоцитарную активность макрофагов и пролиферативно-реге-неративные процессы
в соединительной ткани, а также снижает вязкость бронхиального секрета и
стимулирует МЦК.
При трансцеребральном воздействии благодаря модуляции реципрок-ных
отношений происходит нормализация нейроэндокринной регуляции иммунного
ответа и вегетативной регуляции висцеральных функций.

Лечебные эффекты
• Противовоспалительный.
• Секреторный.
• Сосудорасширяющий.
• Иммуномодулирующий.
• Дренирующий.
• Метаболический.
• Репаративный.
Используют в реабилитации больных:
• острым бронхитом и трахеобронхитом, пневмонией после лихорадочного периода,
в том числе, осложнённой плевритом (уровень доказательности В);
76
Источник KingMed.info
• лёгкой и среднетяжёлой БА (трансцеребральная методика, уровень доказательности
В);
• с обострением ХОБЛ и бронхоэктатической болезни (уровень доказательности С).
Параметры
Частота колебаний 27,12+0,16 МГц, выходная мощность 10-80 Вт от аппаратов УВЧ-
80-01 «Ундатерм», «Экран-2», «Megatherm», «Ultratherm» и др. Методика

Используют конденсаторные пластины диаметром 8-13 см, которые располагают с


зазором 2-3 см поперечно над грудной клеткой в области
очага поражения или битемпорально при трансцеребральном воздействии. Выходная
мощность 30-60 Вт. Проводят 10-20 ежедневных процедур длительностью 10-15 мин.

3.3.4.3. Дециметровые волны


Дециметроволновая терапия - лечебное применение электромагнитных волн
дециметрового диапазона.

Биофизические эффекты
Связаны с поглощением энергии (преимущественно на глубине 9-11 см) дипольными
молекулами связанной воды, а также белками и гликолипи-дами плазмолеммы.
Происходящие в результате этого конформационные перестройки цитоскелета и
мембран клеточных органелл изменяют межмолекулярные и электростатические
взаимодействия структурно-каркасных белков альвеолокапиллярной мембраны и
стимулируют образование сурфактанта и фагоцитарную активность макрофагов.
Тепловой компонент услиливает регионарный кровоток, повышает альвеоло-
капиллярную проницаемость, вызывает дегидратацию воспалительного очага,
стимулирует фагоцитарную активность макрофагов, снижает вязкость бронхиального
секрета и стимулирует МЦК.
При воздействии на эндокринные железы (надпочечники) и органы иммунной
системы (селезёнка) благодаря стимуляции секреции и модуляции реципрокных
отношений происходит нормализация нейроэндокрин-ной регуляции иммунного
ответа.

Лечебные эффекты
• Противовоспалительный.
• Секреторный.
• Сосудорасширяющий.
• Иммуномодулирующий.

77
Источник KingMed.info
• Дренирующий.
• Метаболический.
Используют в реабилитации больных:
• после перенесённых торакальных операций (на 9-12 день), с плевральными
спайками и кавернозным туберкулёзом лёгких (уровень доказательности В);
• лёгкой и среднетяжёлой БА (методика воздействия на надпочечники и селезёнку,
уровень доказательности В);
• с обострением ХОБЛ и бронхоэктатической болезни (уровень доказательности С).

Параметры
Частота колебаний 460+4,6 МГц, выходная мощность 10-60 Вт от аппаратов «Волна-
2М», ДМВ-15 «Ромашка», ДМВ-20-1 «Ранет», «Radiotherm», «Siretherm» и др.

Методика
Используют цилиндрический излучатель диаметром 8-13 см, который располагают с
зазором 3-4 см над грудной клеткой в области очага пораже-
ния, или прямоугольный излучатель, который располагают над областью проекции
надпочечников или селезёнки. Выходная мощность 30-60 Вт. Проводят 10-12
ежедневных процедур или через день длительностью 10- 15 мин.

3.3.4.4. Сантиметровые волны


СМВ-терапия - лечебное применение электромагнитных волн сантиметрового
диапазона. В связи с более низкой проникающей способностью (3-5 см) и
возможностью образования стоячих волн с перегревом подкожно-жировой
клетчатки у тучных лиц при отсутствии преимуществ по сравнению с лечением
волнами дециметрового диапазона СМВ-терапию в пульмонологической практике
практически не применяют.

3.3.4.5. Магнитное поле


Постоянное магнитное поле
Постоянная магнитотерапия - лечебное использование постоянных магнитных
полей.

Биофизические эффекты
Связаны с магнитомеханическими воздействиями на жидкокристаллические
структуры мембран клеток и с индукцией фазовых гель-золь переходов в цитоплазме.

78
Источник KingMed.info
Лечебные эффекты
• Коагулокорригирующий.
• Седативный.
• Трофический.
• Иммуномодулирующий.
Выражены достаточно слабо, но их можно использовать в реабилитации лиц,
страдающих БА и ХОБЛ (уровень доказательности С), особенно при выраженной
отягощающей сердечно-сосудистой патологии.

Параметры
Используют магнитофоры (магнитоэласты), кольцевые, пластинчатые и дисковые
магниты. Магнитная индукция не превышает 60 мТл.

Методика
Медицинские магниты накладывают поверх 3 слоёв марли на грудную клетку сзади и
фиксируют на срок от 30 мин. до 10 ч. Проводят 20-30 ежедневных процедур.

Импульсное магнитное поле


Импульсная магнитотерапия - лечебное применение импульсов магнитного
поля очень низкой и низкой частоты.

Биофизические эффекты
• Магнитостимуляция миофибрилл скелетной мускулатуры, волокон периферических
нервов и гладкой мускулатуры сосудов лёгких и бронхов.
• Увеличение проницаемости альвеоло-капиллярных мембран благодаря
формированию индукционных (вихревых) электрических токов значительной
плотности.
Максимальный эффект возникает на глубине 4-5 см.

Лечебные эффекты
• Противовоспалительный.
• Дренирующе-дегидратирующий.
• Трофический.
• Нейромиостимулирующий.
• Вазомоторный.

79
Источник KingMed.info
Можно использовать в реабилитации лиц, страдающих лёгкой БА, хроническим
бронхитом и бронхоэктатической болезнью (уровень доказательности С), особенно
при выраженной отягощающей нервной и сердечно-сосудистой патологии.

Параметры
Используют магнитные поля с индукцией 1,2-1,7 Тл при частоте следования
импульсов длительностью 100-180 мкс от 10 до 40 импульсов в минуту от аппаратов
АМИТ, АВИМП, «Magstim», MAG-2 и др.

Методика
Применяют стабильную и лабильную методики воздействия. Дозирование
осуществляют по амплитуде магнитной индукции, частоте следования импульсов,
межимпульсному интервалу и продолжительности процедуры. Проводят 10-12
ежедневных процедур по 5-15 мин.
Переменное магнитное поле низкой частоты
Низкочастотная магнитотерапия - лечебное применение магнитной
составляющей переменного электромагнитного поля очень низкой и низкой частоты.
При этом используют различные виды полей: переменное (ПеМП), пульсирующее
(ПуМП), вращающееся (ВрМП) и бегущее (БеМП).

Биофизические эффекты
Обусловлены магнитогидродинамическими силами, возникающими в тканях, что
приводит к активизации микроциркуляции, улучшению газообмена в области
альвеолокапиллярной мембраны. Это в совокупности с изменением
нейрореспираторного драйва (благодаря влиянию на его нервную регуляцию)
приводит к улучшению вентиляционно-перфузионных соотношений. Низкочастотные
магнитные поля усиливают образование рилизинг-факторов в гипоталамусе и
тропных гормонов гипофиза, стимулируя работу периферических эндокринных
желёз.

Лечебные эффекты
• Коагулокорригирующий.
• Противоотёчный.
• Вазомоторный.
• Трофический.
Применяют в реабилитации лиц, страдающих БА, ХОБЛ и активным лёгочным
туберкулёзом (уровень доказательности С), особенно при выраженной отягощающей
сердечно-сосудистой патологии.

80
Источник KingMed.info
Параметры
Используют магнитные поля с магнитной индукцией не более 100 мТл с частотами
0,125-1000 импульсов в секунду. Поля очень низкой частоты (10-100 Гц) создают при
помощи аппаратов «Полюс», «Градиент-1», АМТ-1, «Магнитер», «Индуктор», МАГ-30 и
др. Бегущие магнитные поля создают путём переключения импульсов на разнесённые
в пространстве плоские магнитные катушки аппаратов «Алимп-1», «Атос», «Аврора
МК-01». На поверхности индукторов создаётся магнитная индукция 10-33 мТл.
Пульсирующие магнитные поля в частотном диапазоне 0,17-30 импульсов в секунду с
магнитной индукцией не более 30 мТл создаются аппаратами БИОС, «Каскад»,
«Биопотенцер». Вращающиеся магнитные поля формируют с помощью аппаратов
«Полюс-3» и «Полюс-4», генерирующих магнитное поле с частотой 12-25 импульсов в
секунду и индукцией до 30 мТл.
Методика
Индукторы устанавливают в проекции патологического очага в лёгких продольно или
поперечно, дозируя процедуры по величине магнитной индукции. Проводят 20-25
ежедневных процедур продолжительностью по 15-20 мин.

Индуктотермия
Индуктотермия - лечебное применение магнитной составляющей
электромагнитного поля высокой и ультравысокой частоты.

Биофизические эффекты
Связаны с образованием мощных вихревых токов и значительным (на 2-4°С)
разогревом тканей на глубину до 12 см, что приводит к усилению крово- и
лимфообращения, стимуляции микроциркуляции, увеличению фагоцитарной
активности макрофагов (что способствует дегидратации и рассасыванию
воспалительного очага и торможению дегенеративно-дистрофических процессов).
Стимуляция эндокринной системы приводит к увеличению концентрации в крови
тироксина, катехоламинов и глюкокор-тикоидных гормонов.

Лечебные эффекты.
• Противовоспалительный.
• Секреторный.
• Сосудорасширяющий.
• Миорелаксирующий.
• Метаболический.
• Иммуномодулирующий.

81
Источник KingMed.info
Можно использовать в реабилитации лиц:
• страдающих БА, ХОБЛ, активным туберкулёзом (уровень доказательности С);
• в фазе ранней реконвалесценции пневмонии, в том числе осложнённой плевритом
(уровень доказательности В), но при отсутствии выраженной отягощающей сердечно-
сосудистой патологии, так как индуктотермия создаёт большую нагрузку на систему
кровообращения.

Параметры
Используют электромагнитные колебания частотой 13,56 МГЦ и 27,12 МГц от
аппаратов ИКВ-4 и аппаратов для УВЧ-терапии, оснащённых кабельным и
резонансным индукторами.

Методика
Резонансный индуктор располагают в проекции патологического очага на расстоянии
1-1,5 см от поверхности грудной клетки, кабельные индукторы располагают контактно
в виде спирали. Дозирование процедур по тепло-ощущению больного и выходной
мощности аппарата. Проводят 10-15 ежедневных процедур продолжительностью 15-
30 мин.
3.3.5. СВЕТОЛЕЧЕНИЕ
В биологических тканях электромагнитные волны за счёт волновых и квантовых
процессов (формирование которых зависит от длины волны и закономерностей
волнового распространения), вызывает корпускулярные эффекты - фотохимический,
фотоэлектрический и фотолитический.
В инфракрасной области энергии фотонов достаточно для увеличения энергии
колебаний органических молекул, фотоны видимого спектра могут вызывать их
электронное возбуждение и электролитическую диссоциацию, а кванты
ультрафиолетового излучения вызывают ионизацию молекул и разрушение
ковалентных связей. Энергия оптического излучения трансформируется в тепло или
образуются первичные фотопродукты, инициирующие фотобиологические процессы.
Глубина проникновения в ткани также зависит от длины волны излучения и
колеблется от 0,7 мм в ультрафиолетовом спектре до 70 мм в ближнем инфракрасном
спектре.

3.3.5.1. Инфракрасное излучение


Инфракрасное облучение - лечебное применение инфракрасного излучения.
Биофизические эффекты
Связаны с локальным повышением температуры на 1-2°С отдельных участков лёгких,
что:
82
Источник KingMed.info
• ускоряет метаболические процессы;
• активирует миграцию клеток-эффекторов в облучаемый очаг;
• усиливает дифференцировку фибробластов и дегрануляцию моноцитов, приводя к
активации пролиферации в очаге воспаления.
Раздражение термомеханочувствительных рецепторов кожи стимулирует нейро-
рефлекторные реакции в метамерно связанных участках кожи, что приводит к
расширению альвеолярных капилляров и стимуляции газообмена через альвеоло-
капиллярную мембрану.

Лечебные эффекты.
• Противовоспалительный - противоотёчный.
• Регенеративно-пролиферативный.
• Метаболический.
• Вазомоторный.
Используют у больных с затяжной негнойной пневмонией, при хроническом
бронхите, а также при нейромышечных поражениях с болевым синдромом,
нарушающих подвижность грудной клетки (уровень доказательности С).
Параметры
Используют источники сочетанного (видимого и красного) света - лампы «Соллюкс»,
«Infratherap», «Sollux 500», «I.R. Lamp» и др.

Методика
Рефлектор устанавливают на расстоянии 30-40 см, процедуры дозируют по плотности
потока энергии и продолжительности облучения. Проводят 20-25 ежедневных
процедур по 15-30 мин.

3.3.5.2. Ультрафиолетовое излучение


При поглощении квантов ультрафиолетового излучения в коже происходят
фотохимические и фотобиологические реакции: разрушение белковых молекул
(фотолиз), образование более сложных молекул (фотосинтез) или молекул с новыми
физико-химическими свойствами (фотоизомеризация), а также образование активных
радикалов. Соотношение этих реакций определяется спектральным составом
ультрафиолета.

Длинноволновое излучение
Длинноволновое облучение - лечебное применение длинноволнового (320-400
нм) ультрафиолетового излучения.
83
Источник KingMed.info
Биофизические эффекты
Связаны с пролиферацией клеток мальпигиева слоя эпидермиса и с дека-
рбоксилированием тирозина с последующим образованием в клетках шипо-видного
слоя меланина, что приводит к компенсаторной активации секреции АКТГ и
меланоцит-стимулирующего гормона, регулирующих функцию надпочечников.
Продукты фотодеструкции вызывают иммунный ответ, характер и выраженность
которого зависит от длительности облучения.

Лечебные эффекты
• Пигментообразующий.
• Иммуностимулирующий.
Используют у больных после перенесённой пневмонии, при хроническом бронхите
(уровень доказательности С).

Параметры
Используют селективные и неселективные источники ультрафиолета с плотностью
энергии 0,5-15x104 Дж/м2 - лампы УДД-1, УДД-1-А, ОУГ, «Ketler», «Nemectron»,
«Ergoline», «Salana» и др.
Методика
Рефлектор устанавливают на расстоянии 30-40 см, процедуры дозируют по плотности
потока энергии и продолжительности облучения. Проводят 10-12 ежедневных
процедур по 5-15 мин.

Средневолновое излучение
Средневолновое облучение - лечебное применение средневолнового (280- 320
нм) ультрафиолетового излучения.

Биофизические эффекты
Связаны с образованием продуктов фотолиза белка и активных форм кислорода,
способствующих активации фагоцитов и дегрануляции базофи-лов с выделением
медиаторов иммунной системы, которые вызывают дегра-нуляцию нейтрофилов и
микроциркуляторный стаз и тромбоз (эритема). Из 7-дегидрохолестерина в коже
образуется холекальциферол - витамин D.

Лечебные эффекты
• Противовоспалительный.
• Десенсибилизирующий.
• Витаминообразующий. Используют:
84
Источник KingMed.info
• у больных с обширной затяжной или осложнённой пневмонией;
• при хроническом бронхите;
• при БА;
• при экссудативном плеврите;
• при пневмокониозах и пневмофиброзах;
• при состояниях после торакальных операций;
• при нейромышечных поражениях с болевым синдромом, нарушающих
подвижность грудной клетки (уровень доказательности С).

Параметры
Используют интегральные (ОКН-11М, ОУН 250, ОУН 500, ОРК-21М, SH-30) и
селективные (ОУШ 1, ОЭП) источники с интенсивностью 20 Вт/м2. Методика
Процедуры дозируют по биодозе. Проводят 15-25 ежедневных процедур.

Коротковолновое излучение
Коротковолновое облучение - лечебное применение коротковолнового (200-
280 нм) ультрафиолетового излучения.

Биофизические эффекты
При облучении слизистых ротоглотки обусловлены денатурацией и фотолизом
нуклеиновых кислот и белков бактерий и грибов. При аутотрансфузии крови,
облучённой ультрафиолетом (АУФОК-терапия) увеличивается количество
оксигемоглобина и повышается кислородная ёмкость крови. Вследствие активации
перекисного окисления липидов и разрушения тио-ловых соединений и а-
токоферола в крови появляются реакционно-активные свободные радикалы и
гидроперекиси, нейтрализующие токсические продукты и циркулирующие иммунные
комплексы. Снижение интерстициального токсического отёка улучшает
альвеолокапиллярную диффузию и стимулирует синтез сурфактанта альвеолоцитами
II типа.
Лечебные эффекты
• Иммуномодулирующий.
• Противовоспалительный.
• Метаболический.
• Бактерицидный. Используют:
• у больных с шоковым лёгким;
85
Источник KingMed.info
• при респираторном дистресс-синдроме;
• при токсических поражениях;
• при состояниях после торакальных операций;
• при постельном аллергозе;
• при бронхоэктатической болезни в фазе ремиссии в виде АУФОК-тера-пии;
• при инфекционных процессах в ротоглотке (уровень доказательности
В).

Параметры
Используют для местного облучения аппарат ОКУФ-1, для АУФОК-тера-пии - аппарат
МД-73М «Изольда».

Методика
Местное облучение - 2-3 дня подряд по 1-3 мин. При АУФОК-терапии кровь больного
облучают в кюветах из расчёта 0,5-2 мл/кг веса в течение 1015 мин., затем кровь
вводят внутривенно. На курс 7-9 процедур.

3.3.5.3. Лазерное излучение


Использование принципов усиления оптического излучения при помощи
индуцированного испускания квантов позволило получить лазерное излучение,
которое отличаетсямонохроматичностью (фиксированная длина
волны), когерентностью (одинаковая фаза излучения фотонов), высокой
направленностью (малая расходимость пучка) и поляризацией (фиксированная
ориентация векторов электромагнитного поля в пространстве).
При поглощении тканями организма уже на глубине 250-300 мкм когерентность и
поляризация лазерного излучения исчезают, и далее вглубь распространяется поток
монохроматического излучения, вызывающий избирательную активацию
молекулярных комплексов (фотоактивация). Поглощая энергию кванта лазерного
излучения, электроны нижних орбиталей могут переходить на более высокие
энергетические уровни, реализуя электронное возбуждение молекул.
Активированные молекулы становятся более реакционноспособными, что
стимулирует клеточный метаболизм.
Поглощение энергии фотонов также приводит к ослаблению или разрыву слабых
меж- и внутримолекулярных связей (ион-дипольных, водородных и ван-дер-
ваальсовых). Энергия квантов красного диапазона достаточна для разрыва сильных
ионных и ковалентных связей. Расщепление молекул приводит к образованию
свободных радикалов с высокой биологической активностью.

86
Источник KingMed.info
Избирательность поглощения обусловлена совпадением длины волны лазерного
излучения и максимумов спектра поглощения органических молекул. Поглощение
красного излучения (Л - 0,632 мкм) осуществляется преимущественно молекулами
ДНК, цитохромоксидазы, цитохрома, супероксиддисмутазы
и каталазы. Лазерное излучение инфракрасного диапазона (Л - 0,8-1,2 мкм)
поглощается в основном молекулами нуклеиновых кислот и кислорода.
Фотоактивация:
• вызывает расширение и повышение проницаемости сосудов микроцир-куляторного
русла;
• нормализует локальный кровоток;
• дегидратирует воспалительный очаг;
• индуцирует репаративные и регенеративные процессы в тканях;
• повышает фагоцитарную активность нейтрофилов;
• тормозит перекисное окисление липидов.
Гуморальные факторы повышают активность симпатоадреналовой системы и
секрецию глюкокортикоидов. Модулированная лазерным облучением импульсация
от кожных и мышечных рецепторов формирует сегментарно-рефлекторные реакции
лёгких и иммунокомпетентных органов.
В пульмонологии используют лазерное излучение в непрерывном и импульсном
режиме красного и инфракрасного диапазона для облучения:
• кожи - в области сегментарных зон и на биологически активные точки;
•V крови внутривенное облучение через световод, чрескожное облучение области
кубитальной вены и облучение сосуда барабанной перепонки при
трансаурикулярном воздействии;
• внутриполостное облучение бронхов и полостей - плевральной полости, каверн,
полостей абсцессов, с использованием эндоскопических методик.

Накожное инфракрасное лазерное облучение


Накожное инфракрасное лазерное облучение - лечебное применение
воздействия инфракрасного лазерного излучения на сегментарные зоны и
биологически активные точки кожи.

Биофизические эффекты
Связаны с избирательной фотоактивацией органических молекул. Модулированная
лазерным облучением импульсация от кожных и мышечных афферентов формирует
сегментарно-рефлекторные реакции лёгких, что приводит к расширению
87
Источник KingMed.info
альвеолярных капилляров и стимуляции газообмена через альвеоло-капиллярную
мембрану, и иммунокомпетентных органов, приводя к нормализации иммунного
ответа.

Лечебные эффекты
• Метаболический.
• Противовоспалительный.
• Регенеративно-пролиферативный.
• Вазомоторный.
• Иммуномодулирующий.
Используют у больных с ХОБЛ в период ремиссии, при БА лёгкой и средней тяжести
(уровень доказательности В).

Параметры
Используют полупроводниковые лазеры инфракрасного диапазона с частотой
следования импульсов 10-5000 Гц и с выходной мощностью до
60 мВт: «Узор», «Мустанг», «Колокольчик», «Муравей», МИЛТА, АЛТ-05, «Фототрон»,
«Lem», «Leve-Laser», «Vita-01», «Scaner», «Energy» и др.

Методика
Световод устанавливают контактно при воздействии на точки и с зазором 25-30 мм
при воздействии на зоны расфокусированным лучом. Процедуры дозируют по
плотности потока энергии лазерного излучения, оцениваемой по данным
измерителей мощности лазерного излучения ИМ-1 и ИМ-2. Проводят 10-20
ежедневных процедур по 20 с на точку (суммарно не более 2 мин.) или до 5 мин на
поле (суммарно до 20 мин.).
Внутриполостное гелий-неоновое (красное) и инфракрасное лазерное
облучение
Внутриполостное лазерное облучение - лечебное применение воздействия
лазерного излучения на поверхности бронхов, естественных и патологических
полостей в лёгких с помощью эндоскопических методик.

Биофизические эффекты
Связаны с избирательной фотоактивацией органических молекул. При облучении
стенок бронхов происходит стимуляция мукоцилиарного клиренса. Инфракрасное
излучение вызывает деструкцию и разрыв оболочек микроорганизмов.

88
Источник KingMed.info
Лечебные эффекты
• Противовоспалительный.
• Регенеративно-пролиферативный.
• Вазомоторный.
• Иммуномодулирующий.
• Бактерицидный.
Используют у больных с хроническим бронхитом, при наличии дренируемых
туберкулёзных каверн и абсцессов, при затяжном плеврите (уровень доказательности
В).

Параметры
Используют полупроводниковые лазеры инфракрасного диапазона с частотой
следования импульсов 10-5000 Гц и с выходной мощностью до 60 мВт «Узор»,
«Мустанг» с длинными световодами и гелий-неоновые лазеры УФЛ-01 «Ягода»,
АЛОК-1.

Методика
Световод устанавливают с зазором 25-30 мм, подводя его при помощи эндоскопа к
зоне облучения. Процедуры дозируют по плотности потока энергии лазерного
излучения. Проводят 5-10 ежедневных процедур по 5 мин. на поле (суммарно до 20
мин.).

Интраурикулярное инфракрасное лазерное облучение


Интраурикулярное инфракрасное лазерное облучение - лечебное
применение воздействия инфракрасного лазерного излучения на сосуды барабанной
перепонки.

Биофизические эффекты
Связаны с избирательной фотоактивацией ферментных систем эритроцитов и
увеличением кислородной ёмкости крови, а также со снижением
агрегации тромбоцитов благодаря снижению содержания фибриногена и
повышению концентрации гепарина и фибринолитической активности крови.
Активированные гуморальные факторы повышают активность сим-патоадреналовой
системы и секрецию глюкокортикоидов надпочечниками, приводя к нормализации
иммунного ответа. Не исключается также возможное влияние на кожную ветвь
блуждающего нерва, иннервирующую задне-верхний участок наружного слухового
прохода.

89
Источник KingMed.info
Лечебные эффекты
• Противовоспалительный.
• Иммуномодулирующий.
• Антиагрегантный.
Используются у больных БА лёгкой и средней тяжести (уровень доказательности В),
особенно при сочетании с ревматоидным артритом.

Параметры
Используют полупроводниковые лазеры инфракрасного диапазона «Мустанг» с
ушным световодом.

Методика
Световод устанавливают максимально близко к барабанной перепонке. Процедуры
дозируют по плотности потока энергии лазерного излучения до 5 мВт/см2. Проводят
10-12 ежедневных процедур длительностью по 3-6 мин.

Внутривенное лазерное облучение крови


Внутривенное лазерное облучение крови - лечебное применение
воздействия красного лазерного излучения на кубитальную вену чрескожно или
непосредственно на кровь с применением лазерных световодов.

Лечебные эффекты
• Противовоспалительный.
• Иммуномодулирующий.
• Антиагрегантный.
Используются у больных БА лёгкой и средней тяжести (уровень доказательности В),
при пневмокониозе, пневмофиброзе и при системных заболеваниях с поражением
лёгких (уровень доказательности С).

Параметры
Используют гелий-неоновые лазеры красного диапазона АЛОК-1, «Мулат» с
внутривенным световодом.

Методика
Световод устанавливают над локтевым сгибом в области проекции локтевой вены
или вводят в неё. Процедуры дозируют по плотности потока энергии лазерного
излучения до 5 мВт/см2. Проводят 7-10 ежедневных процедур длительностью по 3
мин.
90
Источник KingMed.info
3.3.6. МЕХАНИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Под влиянием внешних механических воздействий в тканях образуются волны,
вызывающие упругие (обратимые) и диссипативные (необратимые)
напряжения. Ввиду сложности строения биологических тканей они обладают
значительной анизотропией (различие механических свойств в разных
направлениях).
Упругость воздухоносных путей определяется в основном эластиновыми волокнами.
Коллагеновые волокна в бронхах уложены волнообразно, не имеют внутреннего
напряжения, и при физиологических нагрузках распрямляются, но не растягиваются.
Лёгкие при деформации ведут себя как пластическая среда и похожи на
гидрофильный гель, к основным упругим компонентам которого относятся
гликозаминогликаны и цитозоль.
Кожные механорецепторы обеспечивают сенсорное восприятие вибрации и
формируют кооперативные ответные реакции, энергетический выход которых
значительно превосходит энергию приложенного механического фактора. Частотный
диапазон вибрационной чувствительности клубочко-образных телец Мейснера,
расположенных под базальной мембраной кожи, составляет 2-40 Гц, а пороговое
вибрационное перемещение - 35-100 мкм. Вибрационная чувствительность
находящихся в дерме телец Пачини значительно выше (пороговые вибрационные
перемещения 1-10 мкм), и реагируют они на колебания более высокой частоты - 40-
250 Гц.
При высоких частотах (ультразвук) в тканях распространяются продольные волны,
стимулирующие вращательные и колебательные перемещения органических
молекул, что предопределяет преобразование механической энергии в тепловую. В
мягких высокомолекулярных сложноорганизованных тканях могут возникать
специфические нетепловые эффекты, связанные с физико-химическими
превращениями микропотоков колеблющихся частиц.

3.3.6.1. Вибротерапия
Вибротерапия - лечебное воздействие механическими колебаниями низкой
частоты, осуществляемое при непосредственном контакте излучателя с кожей
больного.

Биофизические эффекты
Обусловлены разрушением межмолекулярных связей в мокроте и снижением её
вязкости, улучшением диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану и
восстановлением вентиляционно-перфузионных соотношений. Раздражение
механорецепторов приводит к активации дыхательного центра, к углублению и

91
Источник KingMed.info
урежению дыхания, к активации гипоталамо-гипофизарной системы и мобилизации
адаптационно-приспособительных механизмов организма.
Лечебные эффекты
• Бронходренирующий.
• Перфузионно-вентиляционный.
• Тонизирующий.
• Миостимулирующий.
Используют в реабилитации больных ХОБЛ в фазе неполной ремиссии,
муковисцидозом (уровень доказательности В), при затянувшемся остром
бронхите при наличии вязкой трудно отделяемой мокроты (уровень доказательности
С).

Параметры
Для проведения процедур используют амплитуду перемещений от 0,01 до 7 мм и
частоту 10-250 Гц от аппаратов «Вибромассаж», «Чародей», «Тонус-3», ВМП-1, ПЭМ-1,
«Medex 3D» и др.

Методика
Вибротерапию проводят по лабильной методике, постоянно перемещая вибратор
плавными круговыми движениями по коже грудной клетки без существенного
давления на неё. Сначала продвигают вибратор по спине от околопозвоночной к
подмышечной линии на уровне Thx-xiI несколько раз с каждой стороны. Затем по
обеим околопозвоночным, воротниковой зоне и далее по 6-8 межрёберным
пространствам с обеих сторон от позвоночника до подмышечных линий. Воздействие
на переднюю поверхность грудной клетки начинают с нижних отделов от грудины до
подмышечных линий, затем на области над- и подключичных зон. Вибрацию верхней
трети грудной клетки проводят преимущественно на вдохе, а нижней трети - на
выдохе. Дозирование осуществляют по частоте вибрации, амплитуде вибрационного
перемещения и площади вибратора. Проводят 10-12 ежедневных процедур общей
продолжительностью 12-15 мин.

3.3.6.2. Вакуумтерапия
Вакуумтерапия - локальное воздействие воздуха с пониженным атмосферным
давлением на грудную клетку.

Биофизические эффекты
Связаны со значительным увеличением проницаемости эпителия поверхностных
сосудов кожи, с образованием петехий и выходом в интер-стиций нейтрофилов и
92
Источник KingMed.info
лимфоцитов (ферменты которых утилизируют продукты воспаления клеток и
стимулируют репаративную регенерацию в тканях). Продукты распада эритроцитов
стимулируют гемопоэз и местный иммунитет. Возникающие кожно-висцеральные
рефлексы усиливают лёгочный кровоток, уменьшают бронхоспазм и облегчают
отхождение мокроты.
Лечебные эффекты
• Противовоспалительный.
• Бронходренирующий.
• Метаболический.
• Вазомоторный.
Используют в реабилитации больных:
• ХОБЛ в фазе ремиссии;
• пневмонией (уровень доказательности В);
• пневмокониозом и пневмосклерозом;
• с плевральными спайками после перенесённого плеврита (уровень доказательности
С).

Параметры
Для проведения процедур вакуум-массажа используют медицинские банки
диаметром 6 см и объёмом 200 мл (перепад атмосферного давления в них на 350-370
мм рт.ст. достигается быстрым нагреванием воздуха), или вакуум-аппликаторы
аппаратов «Траксатор», «Алодек-4М», «Vacotron», AU-7A и др.

Методика
Вакуумтерапию проводят по стабильной и лабильной методике. Дозирование
осуществляют по атмосферному давлению и продолжительности воздействия.
Проводят 6-8 процедур через 1-2 дня общей продолжительностью по 10-15 мин.

3.3.6.3. Ультразвуковые колебания


Высокий градиент звукового давления (10-150.х105 Па/см) и значительные сдвиговые
напряжения в биологических тканях (около 1,5х10-8 м), создаваемые колебаниями
ультразвукового диапазона изменяют проводимость ионных каналов мембран клеток
и генерируют микропотоки метаболитов в цитоплазме и органеллах (микромассаж
тканей). Активация мембранных ферментов и деполимеризация гиалуроновой
кислоты способствуют рассасыванию отёков, а активация лизосомальных ферментов
альвеолоци-тов способствует очищению воспалительного очага в лёгких от

93
Источник KingMed.info
клеточного детрита, сгустков фибрина и продуктов деструкции в экссудативную фазу
воспаления.
Наибольшее количество тепла образуется не в толще тканей, а на границе раздела
тканей с различными акустическими свойствами, что препятствует образованию
плевральных спаек. Повышая проводимость афферентных нервных волокон,
ультразвук повышает лабильность нервных центров, устраняет спазм гладких мышц
бронхов и сосудов лёгких.
Глубина проникновения ультразвуковых волн в ткани (т.е. глубина, на которой
интенсивность волны уменьшается в е2 раз - примерно в 7,3 раз) зависит от частоты.
При частоте 2640 кГц она составляет 1-3 см, при частоте 880 кГц - 4-5 см.

Высокочастотные ультразвуковые колебания


Высокочастотная ультразвуковая терапия - лечебное воздействие
ультразвука высокой частоты (2640 кГц).

Биофизические эффекты
Связаны с тепловым и нетепловым действием ультразвука в основном в неглубоко
расположенных тканях.

Лечебные эффекты
• Противовоспалительный.
• Спазмолитический.
• Метаболический.
• Дефиброзирующий.
• Бактерицидный.
Используют в реабилитации больных:
• ХОБЛ в фазе неполной ремиссии;
• плевропневмонией в фазе реконвалесценции;
• после торакальных операций при окрепшем послеоперационном рубце;
• с плевральными спайками (уровень доказательности В);
• пневмокониозом и пневмофиброзом (уровень доказательности С).

Параметры
Для проведения процедур используют непрерывный режим с интенсивностью 0,05-
2,0 Вт/см2 с эффективной площадью излучения от 0,7 до 5,4 см2 от аппарата УЗТ 3.01Ф
и др.
94
Источник KingMed.info
Методика
Процедуры проводят по лабильной методике, постоянно перемещая излучатель
плавными круговыми движениями по коже грудной клетки над участком поражения
без существенного давления на неё. В качестве контактной среды используют
вазелиновое масло. Дозирование осуществляют по интенсивности. Проводят 8-12
ежедневных процедур общей продолжительностью 10-15 мин.

Низкочастотные ультразвуковые колебания


Низкочастотная ультразвуковая терапия - лечебное воздействие ультразвука
низкой частоты 880 кГц.

Биофизические эффекты
Связаны с тепловым и нетепловым действием ультразвука в основном в глубоко
расположенных тканях.
Лечебные эффекты
• Противовоспалительный.
• Спазмолитический.
• Метаболический.
• Дефиброзирующий.
• Бактерицидный.
Используют в реабилитации больных:
• ХОБЛ в фазе неполной ремиссии;
• плевропневмонией в фазе реконвалесценции;
• после торакальных операций при окрепшем послеоперационном рубце;
• с плевральными спайками (уровень доказательности В);
• БА, пневмокониозом и пневмофиброзом (уровень доказательности С).

Параметры
Для проведения процедур используют непрерывный режим с интенсивностью 0,05-
2,0 Вт/см2 с эффективной площадью излучения от 0,7 до 5,4 см2 от аппарата УЗТ 1.01Ф,
УЗТ 13 «Гамма», «Sonostat», «Sonopuls», «Sonotur», «Nemectroson» и др.

Методика
Процедуры проводят по лабильной методике, постоянно перемещая излучатель
плавными круговыми движениями по коже грудной клетки над участком поражения

95
Источник KingMed.info
без существенного давления на неё. В качестве контактной среды используют
вазелиновое масло. Дозирование осуществляют по интенсивности. Проводят 8-12
ежедневных процедур общей продолжительностью 10-15 мин.

Лекарственный фонофорез
Лекарственный фонофорез - сочетанное воздействие на организм
ультразвуковых колебаний и вводимых с их помощью лекарственных веществ.
При этой методике лечебные эффекты ультразвука потенцируются, а реакционная
способность и проникновение в ткани некоторых лекарственных средств несколько
возрастают. Однако, методика не нашла широкого распространения в
пульмонологии, так как доля проникающего через кожу вещества составляет лишь 1-
3% от нанесённого на её поверхность. Этот способ не имеет преимуществ перед
другими способами доставки лекарственных средств.

3.4. БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ
Бальнеотерапия - раздел медицины, касающийся изучения влияния естественных
и искусственно приготовленных водных и термических воздействий с лечебной и
профилактической целью. Бальнеотерапию условно подразделяют на:
• гидротерапию;
• газовоздушные ванны;
• бани;
• использование теплоносителей;
• криотерапию.

3.4.1. ВОДОЛЕЧЕНИЕ (ГИДРОТЕРАПИЯ)


3.4.1.1. Питьевое применение минеральных вод
Питьевое применение минеральных лечебных и лечебно-столовых вод
самостоятельного значения в пульмонологии не имеет. Однако оно остаётся весьма
актуальным при сопутствующей патологии органов пищеварения (например,
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастро-эзофагальный
рефлюкс, заболевания желчевыводящих путей, хронический колит с синдромом
избыточного бактериального роста) и эндокринной системы (ожирение, сахарный
диабет), оказывающих существенное влияние на течение респираторных
заболеваний.

3.4.1.2. Души
Души - лечебные воздействия на организм струями воды различной формы,
температуры, направления и давления.
96
Источник KingMed.info
Биофизические эффекты
Связаны с раздражением механорецепторов и термочувствительных структур, потоки
афферентной импульсации, активирующие центры вегетативной нервной системы,
стимулируют гипоталамо-гипофизарную систему и изменяют возбудимость коры
головного мозга, влияя тем самым на процессы регуляции функции внешнего
дыхания.

Лечебные эффекты
• Тонизирующий, вазомоторный, иммуностимулирующий - холодные души.
• Седативный, спазмолитический - тёплые души.
Их используют в реабилитации больных ХОБЛ в фазе стойкой ремиссии, при
пневмосклерозе и бронхоэктатической болезни в фазе ремиссии, а также через 3-4
мес. после торакальных операций, особенно при сопутствующей нервной и
сердечно-сосудистой патологии (уровень доказательности С).
Параметры
По объёму воздействия души подразделяют на общие и местные. По возрастающей
интенсивности механического воздействия выделяют пылевой, дождевой,
игольчатый, циркулярный, веерный и струевые (Шарко, шотландский) души. По
давлению струи воды различают души низкого (30-100 кПа), среднего (100-200 кПа) и
высокого (200-400 кПа) давления. В зависимости от температуры воды выделяют
души холодные (ниже 20°С), прохладные (20-34°С), индифферентные (35-37°С), тёплые
(38-39°С) и горячие (40°С и выше). Шотландский душ переменной температуры (15-
45°С). Для проведения душей используют душевые кабины с приспособлениями для
распыления воды и душевую кафедру ВК-3.

Методика
Души дозируют по температуре воды, давлению струи и продолжительности
процедуры. Проводят ежедневно или через день 10-20 процедур
продолжительностью 2-20 мин.

3.4.1.3. Влажные укутывания и обтирания


Влажное укутывание - лечебное воздействие на тело больного гидрофильной
ткани, смоченной водой комнатной температуры.

Биофизические эффекты
Обусловлены фазными изменениями терморегуляции.
• В 1 фазу (10-15 мин.) происходит выделение тепла из организма и понижение
кожной температуры и замедление дыхания.

97
Источник KingMed.info
• Во 2 фазу (через 20-40 мин.) наступает тепловой комфорт и снижается частота
дыхания.
• В 3 фазу (через 40-60 мин.) наступает тепловой дискомфорт с обильным
потоотделением, способствующим уменьшению отёков.

Лечебные эффекты.
• Тонизирующий - 1 фаза.
• Седативный - 2 фаза.
• Потогонный - 3 фаза.
Используют в реабилитации больных ХОБЛ в фазе стойкой ремиссии, особенно при
сопутствующей нервной и сердечно-сосудистой патологии (уровень доказательности
С).

Параметры
Для проведения укутывания используют смоченную в воде комнатной температуры и
хорошо отжатую холщовую простынь и шерстяное одеяло. Ослабленным больным
проводят растирание тела поверх влажной простыни (обтирание).
Методика
Укутывания и обтирания дозируют по температуре воды и продолжительности и
количеству процедур, которые выбирают в зависимости от необходимого эффекта (1-
3 фазы). На курс лечения назначают 15-20 процедур.

3.4.1.4. Лечебные ванны


В основе реакции на организм лечебных ванн лежат термический, механический и
химический факторы, соотношение которых зависит от вида ванн.

Подводный душ-массаж
Подводный душ-массаж - лечебное воздействие на организм струёй воды
среднего давления под водой.

Биофизические эффекты
Связаны с раздражением механорецепторов и термочувствительных структур, потоки
афферентной импульсации от которых активируют центры вегетативной нервной
системы, стимулируют гипоталамо-гипофизарную систему и изменяют возбудимость
коры головного мозга, влияя на процессы регуляции функции внешнего дыхания,
иммунную систему и тонус гладкой мускулатуры бронхов.

98
Источник KingMed.info
Лечебные эффекты
• Тонизирующий.
• Вазомоторный.
• Иммуностимулирующий.
• Спазмолитический.
Используют в реабилитации больных ХОБЛ в фазе стойкой ремиссии (уровень
доказательности В).

Параметры
Температура массирующей струи и воды в ванне 35-37°С, давление струи 250 кПа.
Процедуры проводят с использованием водолечебной кафедры ВК-3 и ванны-
«бабочки» или универсальных ванн «Chirana», «Unbescheiden Baden-Baden», «Beko» и
др.

Методика
Изменение направления движения струи воды осуществляют по правилам массажа.
Души дозируют по температуре воды, давлению струи и продолжительности
процедуры. Проводят ежедневно или через день 10-20 процедур
продолжительностью 2-20 мин.

Подводные кишечные промывания и мониторная очистка


кишечника Кишечное промывание - периодическое орошение стенок толстой
кишки пресной или минеральной водой. Биофизические эффекты

Связаны с очищением кишки от клеток отторгшегося эпителия, слизи, токсинов,


экскретов и гнилостных бактерий, что способствует восстановлению нормального
биоциноза кишки и препятствует всасыванию токсических и алллергенных веществ.

Лечебные эффекты
• Детоксикационный.
• Метаболический.
• Моторный.
Используют в реабилитации больных БА в фазе ремиссии при сопутствующем
дисбактериозе кишечника и наличии пищевой аллергии (уровень доказательности С).

Параметры
Подводные кишечные промывания проводят в ванне объёмом 400 л, наполненной на
3/4 водой температуры 36-37°С. Пресную воду с лекарственными веществами
99
Источник KingMed.info
(поваренная, английская, карловарская соли, сернокислая магнезия, отвары ромашки
и др.) или минеральную воду вводят в толстую кишку под давлением 12-15 кПа
увеличивающимися порциями от 0,5 до 1,5 л общим объёмом 10-15 л и температурой
37-39°С, используя аппараты АПКП-760 или АКП-706. Для мониторной очистки
кишечника используют аппарат «АМОК».

Методика
Дозирование процедур осуществляют по давлению промывной жидкости, её объёму
и количеству промываний. Процедуры проводят 1-2 раза в неделю, на курс 6-10
процедур.

Контрастные ванны
Контрастные ванны - лечебные воздействия на организм периодическими
погружениями в пресную воду различной температуры.

Биофизические эффекты
Связаны с механическими факторами, изменяющими нейрореспиратор-ный драйв, и
термическими факторами:
• холодная вода усиливает физическую теплопродукцию и гидролиз мак-
роэргических соединений, вызывает кратковременный спазм сосудов кожи, а затем
их расширение;
• тёплая вода повышает теплоотдачу путём испарения с непокрытых водой участков
тела.
Лечебные эффекты:
• Холодная вода - тонизирующий, вазомоторный, иммуностимулирующий.
• Тёплая вода - седативный, спазмолитический.
• Тренирующий.
Используют в реабилитации больных ХОБЛ в фазе ремиссии (уровень
доказательности В).

Параметры
Используют смежные бассейны с горячей (38-42°С) и с холодной (10- 24°С)водой.

Методика
Больной погружается сначала в бассейн с горячей водой на 2-3 мин., затем в бассейн
с холодной водой на 1 мин. Количество переходов 3-6. Проводят ежедневно 10-12
процедур.

100
Источник KingMed.info
Минеральные ванны
Минеральные ванны - лечебные внешние воздействия на организм вод
различной температуры, минерального состава и концентрации.

Биофизические эффекты
• Механические факторы изменяют нейрореспираторный драйв.
• Термические факторы вызывают сосудодвигательные и спазмолитические реакции.
• Химические факторы - минеральный состав воды и концентрация химических
элементов.

Лечебные эффекты
• Вазомоторный.
• Иммуностимулирующий.
• Седативный.
• Спазмолитический.
• Противовоспалительный.
Соляных хлоридных натриевых и йодобромных ванн используют в реабилитации
больных:
• ХОБЛ в фазе ремиссии и неполной ремиссии (уровень доказательности В);
• после перенесённой пневмонии (уровень доказательности С);
• при сопутствующей нервной, суставной и сердечно-сосудистой, эндокринной и
гинекологической патологии.

Параметры
Используют тёплые хлоридные натриевые воды температуры 35-38°С концентрации
20-40 г/л в ваннах «Chirana», «Unbescheiden Baden-Baden», «Beko» и др.

Методика
Проводят ежедневно 10-20 процедур продолжительностью 12-15 мин.

Пресные и минеральные газовые ванны


Минеральные газовые ванны - лечебные внешние воздействия на организм вод
различной температуры, минерального состава и концентрации, пересыщенных
газом.

101
Источник KingMed.info
Биофизические эффекты
• Механические факторы изменяют нейрореспираторный драйв.
• Термические факторы вызывают сосудодвигательные и спазмолитические реакции.
• Химические факторы - минеральный состав воды и концентрация химических
элементов.
Двухфазная среда «вода-газ» оказывает контрастное воздействие и потенцирует
действие термического фактора, а сами газы благодаря резорбции кожей или
повышению концентрации над поверхностью ванны оказывают специфическое
действие. Углекислота и кислород через центральные механизмы регуляции дыхания
изменяют дыхательный паттерн и улучшают ауторегуляцию давления в малом круге
кровообращения. Сероводород снижает вязкость крови и активирует репаративную
регуляцию альвеолярной ткани. Продукты распада радона индуцируют местные и
общие иммунные реакции.

Лечебные эффекты
• Тонизирующий.
• Метаболический.
• Спазмолитический.
• Иммуномодулирующий.
• Репаративно-регенерирующий.
• Сосудорасширяющий.
Жемчужных, кислородных, сероводородных, радоновых и углекислых ванн
используют в реабилитации больных:
• ХОБЛ в фазе ремиссии и неполной ремиссии (уровень доказательности В);
• после перенесённой пневмонии (уровень доказательности С);
• при сопутствующей нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной и
гинекологической патологии.

Параметры
Используют углекислые воды температурой 32-35°С с концентрацией 1,2-1,4 г/л,
сероводородные воды температурой 35-37°С с концентрацией 10-40 г/л, радоновые
воды температурой 34-36°С с концентрацией не более 37 Бк/л в ваннах «Chirana»,
«Unbescheiden Baden-Baden», «Beko» и др.

102
Источник KingMed.info
Методика
Проводят ежедневно 10-20 процедур продолжительностью соответственно 12-15
мин., 8-12 мин. и 30-60 мин.
Ароматические ванны
Ароматические ванны (хвойные, крахмальные, миндальные, скипидарные, горчичные,
содовые и др.) в пульмонологической практике используют редко, в основном для
лечения сопутствующей патологии, и с осторожностью в силу высокой вероятности
развития бронхоспастических реакций.

3.4.2. ГАЗОВОЗДУШНЫЕ ВАННЫ


Газовоздушные ванны - лечебное применение насыщенной смеси атмосферного
воздуха с диоксидом углерода («сухие» углекислые ванны), с радоном («сухие»
радоновые ванны) и с водяным паром (паровоздушные ванны).

Лечебные эффекты
Действие газовоздушных ванн в пульмонологической практике изучено
недостаточно, однако следует отметить, что исключение механического
фактора позволяет использовать эти ванны у ослабленных больных с выраженной
сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, в частности, при ХОБЛ в фазе
ремиссии и неполной ремиссии (уровень доказательности В).

Методика
Для проведения процедур используют газовую смесь температурой 38- 40 °С при
помощи специальных ванн, в которые помещается тело больного, а голова
изолирована от газовой смеси. Проводят 10-15 ванн ежедневно длительностью по
12-15 мин.

3.4.3. БАНИ
3.4.3.1. Паровая баня
Паровая баня - сочетанное лечебное воздействие на организм насыщенного
горячего воздуха высокой влажности и холодной пресной воды.

Биофизические эффекты
Связаны с разогревом в парильне поверхностных тканей до 39-44°С и внутренних
органов до 38-39°С, что вызывает обильное потоотделение. Согревание и
увлажнение дыхательной смеси приводит к разжижению мокроты и улучшению её
дренирования. Снижение мышечного тонуса приводит к изменению паттерна
дыхания - частое и поверхностное дыхание на короткие промежутки сменяется

103
Источник KingMed.info
нормальным дыхательным циклом. Регулярное посещение парильни приводит к
тренировке адаптационных вегетативных и эндокринных механизмов.
Лечебные эффекты
• Вазомоторный.
• Диафоретический.
• Тренирующий.
• Метаболический.
• Дренирующий.
Используются в реабилитации больных:
• ХОБЛ в фазе ремиссии;
• БА лёгкого течения;
• на этапе реконвалесценции после перенесённых пневмонии или бронхита (уровень
доказательности С);
• с целью профилактики ОРВИ (уровень доказательности В).

Параметры
Температура воздуха в парильне 45-60°С, относительная влажность 90-100%,
температура душа или бассейна 27-28°С.

Методика
Больной заходит в парильню, где находится до появления стекающих струек пота,
затем окунается в бассейн или принимает душ. Количество заходов не более трёх.
Процедуры длительностью 1-1,5 ч. проводят через 1 или 2 дня, на курс - 5-10
процедур.

3.4.3.2. Сауна
Суховоздушная баня (сауна) - сочетанное лечебное воздействие на организм
сухого горячего воздуха, теплового излучения раскалённых камней и холодной
пресной воды.

Биофизические эффекты
Связаны с разогревом в парильне поверхностных тканей до 38-42°С и внутренних
органов до 37-38°С, что вызывает усиление кровообращения и обильное
потоотделение. Горячий воздух сауны расширяет бронхи, уменьшает продукцию
мокроты, повышает скорость газообмена в альвеолах, вызывает углубление и
увеличение объёма дыхания, способствует разжижению мокроты и улучшению её
104
Источник KingMed.info
дренирования. Активация лёгочной вентиляции нормализует вентиляционно-
перфузионные соотношения. Обильное потоотделение способствует выведению
продуктов белкового обмена, облегчая фильтрационную функцию лёгких. Регулярное
посещение потельни приводит к тренировке адаптационных вегетативных и
эндокринных механизмов.

Лечебные эффекты
• Вазомоторный.
• Диафоретический.
• Тренирующий.
• Метаболический.
• Дренирующий.
• Психорелаксирующий.
• Термоадаптационный. Используют в реабилитации больных:
• ХОБЛ в фазе ремиссии;
• БА лёгкого течения;
• пневмокониозами;
• на этапе реконвалесценции после перенесённых пневмонии или бронхита (уровень
доказательности С);
• с целью профилактики ОРВИ (уровень доказательности В).

Параметры
Температура воздуха в потельне 60-90°С, относительная влажность 10- 30%,
температура душа или бассейна 27-28°С.

Методика
Больной заходит в потельню, где находится до появления стекающих струек пота,
затем окунается в бассейн или принимает душ. Количество заходов не более трёх.
Процедуры длительностью 1,5-2 ч. проводят через 5-7 дней, на курс - 6-8 процедур.

3.4.3.3. Турецкая баня


Турецкая баня отличается от классической паровой бани принудительной подачей
в парильню насыщенного горячего воздуха высокой влажности и расположением
больных на разогретых каменных скамьях. Основные

105
Источник KingMed.info
параметры, биофизические и лечебные эффекты мало отличаются от классических
паровых бань, что и предопределяет практически аналогичные показания к их
назначению.

3.4.3.4. Термокапсулы
Термокапсулы - лечебное воздействие на организм сухого горячего воздуха и
инфракрасного излучения. В ряде случаев термокапсулы конструктивно дополнены
другими видами воздействия (аппаратный массаж и др.)

Биофизические эффекты
Связаны с разогревом в капсуле поверхностных тканей до 39-44°С и внутренних
органов до 38-39°С, что вызывает усиление кровообращения и обильное
потоотделение, способствующее выведению продуктов белкового обмена, тем
самым облегчая фильтрационную функцию лёгких. Регулярные тепловые процедуры
приводят к тренировке адаптационных вегетативных и эндокринных механизмов.
Лечебные эффекты
• Вазомоторный.
• Диафоретический.
• Тренирующий.
• Метаболический.
Используют в реабилитации больных:
• ХОБЛ в фазе ремиссии;
• БА лёгкого течения;
• пневмокониозами;
• на этапе реконвалесценции после перенесённых пневмонии или бронхита (уровень
доказательности С);
• с целью профилактики ОРВИ (уровень доказательности В).

Параметры
Температура воздуха в используемой «Альфа-капсуле» 45-60°С, относительная
влажность 10-30%.

Методика
Дозирование процедур проводят по температуре в капсуле и продолжительности
процедуры. Проводят 5-10 ежедневных процедур длительностью 15-20 мин.

106
Источник KingMed.info
3.4.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕПЛОНОСИТЕЛЕЙ
3.4.4.1. Лечебные грязи
Пелоидотерапия - лечебное применение пелоидов - природных коллоидных
органо-минеральных образований, содержащих биологически активные вещества и
живые микроорганизмы.

Биофизические эффекты
Пелоидотерапия складывается из термического, механического и химического
факторов. Термический фактор обусловлен высокой теплоёмкостью грязей и может
потенцироваться химическим действием выделяющихся вазоактивных веществ.
Влияние механического фактора зависит от однородности и пластичности грязевой
массы. Химический фактор зависит от вида грязи и связан с многообразными
механизмами действия.
Основные характеристики используемых в медицинской практике грязей
представлены в табл. 3-1.
Накапливающиеся в организме проникающие через кожу гуминовые кислоты;
стероидосодержащие фракции пелоидов ограничивают экссудацию и отёк лёгочной
ткани, подавляют миграцию лейкоцитов и индуцируют пролиферативные процессы в
очаге воспаления.
В пролиферативную фазу воспаления пелоиды снижают проницаемость клеточных
мембран, усиливают рассасывание продуктов аутолиза клеток и активируют
антиоксидантные системы. Разрушение протеогликановых комплексов и угнетение
продукции волокон соединительной ткани приводит к регрессии рубцов и спаек.
Грязи стимулируют симпатический отдел вегетативной нервной системы, синтез
глюкокортикоидов и катехоламинов. Благодаря сочетанному термическому и
механическому действию грязи активируют дыхательный центр и снижают тонус
спазмированных мышц.
Лечебные эффекты
• Противовоспалительный.
• Метаболический.
• Вазомоторный.
• Иммуномодулирующий.
• Дефиброзирующий. Используют в реабилитации больных:
• ХОБЛ в фазе ремиссии;
• после плеврита и плевропневмонии;
107
Источник KingMed.info
• в ранние сроки (2-3 нед.) после торакальных операций (уровень доказательности В);
• с диффузным пневмосклерозом;
• бронхоэктатической болезнью в фазе ремиссии (уровень доказательности С).

Параметры
Температура иловых грязей 38-40°С, торфяных 42-42°С.

Методика
Лечебную грязь накладывают ровным слоем толщиной 3-4 см на грудную клетку,
затем этот участок последовательно укутывают брезентовой простынёй, клеёнкой и
одеялом. По окончании процедуры больной принимает тёплый душ. Проводят через
день 12-18 процедур длительностью 15-20 мин. (сульфидная грязь) и 25-30 мин.
(сапропелевая и торфяная грязь).

3.4.4.2. Парафино- и озокеритолечение


Парафинолечение и озокеритолечение - лечебное применение медицинского
парафина (смеси высокомолекулярных химически малоактивных углеводородов
метанового ряда) или озокерита (смеси твёрдых углеводородов парафинового ряда,
газообразных углеводородов, минеральных масел, асфальтенов, смол, углекислого
газа и сероводорода).

Биофизические эффекты
Связаны с нагреванием кожи грудной клетки и повышением регионарной
температуры лёгких. Последнее способствует расширению альвеолярных капилляров
и усилению альвеоло-капиллярной диффузии, ускорению рассасывания
инфильтратов и стимулирует репаративную регенерацию в очаге поражения. При
застывании парафина или озокерита их объём уменьшается, что приводит к
компрессии грудной клетки, раздражению механорецеп-торов и к усилению
вентиляции.

Лечебные эффекты
• Противовоспалительный - противоотёчный.
• Репаративно-регенеративный.
• Метаболический.
Используют при реабилитации больных ХОБЛ, БА, после перенесённого плеврита
(уровень доказательности В), а также при сопутствующих неврологических
поражениях, изменяющих биомеханику дыхания (уровень доказательности С).

108
Источник KingMed.info
Параметры
Парафин или озокерит нагревают (соответственно до 55-65°С и до 50°С) в водяной
бане, термостате или в специальных парафинонагревателях ПЭ, «Varitherm», «Wax
Bath».

Методика
На предварительно смазанный вазелином участок грудной клетки наслаивают кистью
расплавленный парафин или озокерит в 1-2 слоя или накладывают пропитанную
марлевую салфетку из 8-10 слоёв. Участок аппликации покрывают клеёнкой или
вощаной бумагой и плотно укутывают ватой или одеялом. Процедуры длительностью
30-60 мин. проводят через день, на курс 12-15 процедур.

3.4.4.3. Нафталанотерапия
Нафталан - смесь ароматических нафтеновых углеводородов, получаемых из
уникальной нефти нафталанского месторождения.

Биофизические эффекты
Связаны с нагреванием кожи грудной клетки и повышением регионарной
температуры лёгких. Благодаря этому расширяются альвеолярные капилляры и
усиливается альвеоло-капиллярная диффузия, ускоряется рассасывание инфильтратов
и стимулируется репаративная регенерация в очаге поражения. Химические
компоненты нафталана действуют в первую очередь на дендритные клетки кожи и
оказывают десенсибилизирующее и иммуномодулирующее действие.

Лечебные эффекты
• Противовоспалительный - противоотёчный.
• Репаративно-регенеративный.
• Метаболический.
• Десенсибилизирующий.
• Иммуномодулирующий.
Используют при реабилитации больных ХОБЛ (уровень доказательности В), особенно
при сопутствующих неврологических поражениях (дорсо-патии), изменяющих
биомеханику дыхания, и при поражениях суставов, выступающих в роли системных
проявлений ХОБЛ.
Параметры
Нафталан нагревают до 38-39°С в водяной бане.

109
Источник KingMed.info
Методика
Нагретый нафталан массой 50-70 г наносят на область проекции корней лёгких и
надпочечников (1Ъц-Т1^т и по ходу VI-VII, VII-VIII межреберий с обеих сторон).
Пациента укутывают. Процедуры длительностью 20-25 мин. проводят ежедневно, на
курс 10-12 процедур.

3.4.4.4. Псаммотерапия
Псаммотерапия - использование с лечебной целью разогретого песка. Несмотря
на то, что методика достаточно широко применяется на южных
приморских курортах, научные основы её не разработаны и дозировки термического
и механического действия не обоснованы.

3.4.4.5. Стоунтерапия
Стоунтерапия - лечебное использование аппликаций разогретых гладких камней.
Последствия локальной гипертермии и местного механического воздействия
разогретых камней требуют дальнейшего научного исследования и обоснования
конкретных методик.

3.4.5. КРИОТЕРАПИЯ
Криотерапия - лечебное воздействие на органы и ткани организма холодовых
факторов.

Биофизические эффекты
Связаны с локальной гипотермией, вызывающей снижение метаболизма,
мембранного транспорта и потребления кислорода, а также фазные (спазм-
расширение) реакции сосудистого русла и гладкой мускулатуры внутренних органов.
Стрессорный характер воздействия холодом стимулирует секреторную активность
надпочечников, что приводит к улучшению мукоцилиарно-го клиренса и
нормализации иммунного ответа. Анальгетическое действие ликвидирует
спастический компонент болевого синдрома.

Лечебные эффекты
• Обезболивающий.
• Спазмолитический.
• Охлаждающий.
• Десенсибилизирующий.

110
Источник KingMed.info
Применяют в реабилитации больных лёгкой и среднетяжёлой БА, ХОБЛ в фазе
ремиссии (уровень доказательности В), а также при болевом синдроме, нарушающем
дыхательную экскурсию грудной клетки, и для профилактики
ОРВИ.

Параметры
Применяют криопакеты Cryogel, Kryoberg, Pino, Cold Packs температурой -18-22°С,
гипотермические устройства «Иней-2», «Гипотерм-1», «Термод», «Холод-2Ф»,
«Westfalen-Kryostar» и др. и струйные охладители «Cryo Jet», создающие локальную
гипотермию до -60°С. Применение общей криотерапии (криосаун) в пульмонологии
до настоящего времени в достаточной степени научно не обосновано.

Методика
Участок грудной клетки охлаждают криопакетом, гипотермическим устройством или
струйным охладителем до ощущения гипоэстезии (1-3 мин.), затем охлаждают
диаметрально расположенный участок, соседний участок и вновь диаметрально
расположенный к нему участок. По окончании процедуры больного укутывают
одеялом. Проводят 5-10 ежедневных процедур продолжительностью 15-20 мин.

3.5. РЕСПИРАТОРНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ


Респираторная физиотерапия - совокупность лечебных физических факторов,
непосредственно воздействующих на лёгкие и дыхательные пути. К ним относятся
воздушные газовые смеси с различным атмосферным давлением и парциальным
давлением их компонентов, а также использование воздуха, насыщенного солями,
жидкими лекарственными и ароматизирующими веществами (аэрозоли) и
аэроионами.
Непосредственная связь дыхательной системы с внешней средой, а также широкий
диапазон компенсаторно-приспособительных реакций в ответ на изменения этой
среды послужили основанием для выделения этого раздела физических воздействий
в качестве самостоятельного, тем более что относящиеся к этому разделу методики
используются преимущественно или исключительно при респираторных
заболеваниях.

3.5.1. БАРОТЕРАПИЯ
Баротерапия - лечебное применение воздушной газовой среды и её компонентов,
находящихся под различным давлением.
3.5.1.1. Гипобаротерапия
Гипобаротерапия - лечебное применение воздуха под пониженным атмосферным
давлением.

111
Источник KingMed.info
Биофизические эффекты
Связаны со снижением парциального давления кислорода в альвеолах, уменьшением
массопереноса через аэрогематический барьер и развитием тканевой гипоксии, что
стимулирует дыхательный центр с последующей активацией эритроцитопоэза и
усилением гормонпродуцирующей функции гипофиза и надпочечников и
нормализацией иммунного ответа. Несмотря на развитие бронхоспазма,
разреженный воздух легче проникает в дыхательные пути. Недостаток кислорода
стимулирует перекисное окисление липидов. При реоксигенации после процедуры
активируется антиоксидантная система.

Лечебные эффекты
• Адаптационный.
• Гемостимулирующий.
• Метаболический.
• Иммуномодулирующий.
• Репаративно-регенеративный.
Используют при реабилитации больных лёгкой и среднетяжёлой ХОБЛ и лёгкой и
среднетяжёлой БА в фазе ремиссии (уровень доказательности В), особенно при
нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни I ст.

Параметры
Атмосферное давление в гипобарических барокамерах «Урал-1» и «Гермес»
понижают постепенно в течение процедуры на 5,6-8 гПа/с и в течение курса (на 50
гПа в каждую процедуру) с 850 до 650 гПа. В конце процедуры давление повышают
со скоростью 4-5,6 гПа.

Методика
Процедуры дозируют по уровню снижения атмосферного давления и
продолжительности. Каждые 15 мин. на 5 мин. включают насос и открывают клапан
вентиляции. Назначают 15-25 ежедневных процедур по 30-120 мин.

3.5.1.2. Гипербаротерапия
Гипербаротерапия - лечебное применение воздуха под повышенным
атмосферным давлением.

Биофизические эффекты
Связаны с увеличением резистивного сопротивления дыханию, снижением
альвеолярной вентиляции и последующим накоплением СО2 в альвеолярном газе и
112
Источник KingMed.info
артериальной крови со снижением чувствительности хеморецепторов к диоксиду
углерода. Гиперкапния изменяет дыхательный паттерн, стимулирует процессы
окислительного фосфорилирования, приводит к активации р2-адренорецепторов, что
вызывает расширение бронхов.
Лечебные эффекты
• Адаптационный.
• Метаболический.
• Бронхолитический.
• Рекомпрессионный.
Используют при реабилитации больных лёгкой и среднетяжёлой ХОБЛ и лёгкой и
среднетяжёлой БА в фазе ремиссии (уровень доказательности В).

Параметры
Атмосферное давление в барокамерах ПДК-2 повышают постепенно в течение
процедуры на 16 гПа/с и доводят компрессию до 0,14 МПа. В конце процедуры
давление снижают со скоростью 5 гПа.

Методика
Процедуры дозируют по уровню повышения атмосферного давления и
продолжительности. Назначают 20 ежедневных процедур по 60 мин.

3.5.2. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ


3.5.2.1. Вентиляция с положительным давлением к концу выдоха
Вентиляция с положительным давлением к концу выдоха (ПДКВ или
PEEP - Positive end-expiratory pressure) - лечебное воздействие на дыхательные пути
воздушной смесью под повышенным атмосферным давлением либо непрерывно,
либо в конце выдоха.

Биофизические эффекты
Связаны с повышением градиента давлений воздуха между дыхательными путями и
альвеолами, что влечёт за собой:
• открытие пор Кона и каналов Ламберта (коллатеральная вентиляция в обход
обтурированных бронхов и ателектазированных участков лёгких);
• увеличение удаляемой мокроты;
• восстановление проходимости бронхиол;
• расправление ателектазов.
113
Источник KingMed.info
Положительное давление к концу выдоха ликвидирует раннее экспираторное
закрытие дыхательных путей, уменьшает содержание воды в лёгочном интерстиции,
что благодаря сужению альвеоло-капиллярной мембраны увеличивает газовый
массоперенос и восстанавливает вентиляционно-пер-фузионные соотношения.

Лечебные эффекты
• Бронходренирующий.
• Муколитический.
• Рекомпрессионный.
• Нормализация ВПС.
Используют при ХОБЛ, респираторном дистресс-синдроме, аспирационном
синдроме, при ателектазе, отёке и эмфиземе лёгких (уровень доказательности В), при
лёгкой БА и фиброзирующем альвеолите (болезнь Хаммана- Рича) (уровень
доказательности С).
Параметры
При помощи водяного затвора (выдох осуществляется в трубку, опущенную в ёмкость
с водой), дозируемых пружинных, магнитных и электронных однонаправленных
клапанов аппаратов для РЕЕР-терапии (РЕСТЕР, BREAS и др.) достигается избыточное
давление в дыхательных путях на выдохе 5-8 мм вод.ст.

Методика
Проводят 10-12 ежедневных процедур продолжительностью 15-20 мин.

3.5.2.2. Вентиляция с непрерывным положительным давлением


Вентиляция с непрерывным положительным давлением (СРАР -
Contineous Positive Airways Pressure) - лечебное воздействие, связанное с
повышенным давлением воздуха на дыхательные пути в течение всего дыхательного
цикла.

Биофизические эффекты
Аналогичны таковым при использовании режима положительного давления к концу
выдоха, однако, при этом обеспечивается инспираторная поддержка давлением, что
облегчает работу дыхательных мышц, восстанавливает объём вентиляции и
нормальный газообмен. Методика особенно эффективна при рестриктивных
поражениях лёгких и ослаблении дыхательной мускулатуры.

Лечебные эффекты
• Бронходренирующий.

114
Источник KingMed.info
• Муколитический.
• Рекомпрессионный.
• Нормализация ВПС.
• Облегчение работы дыхательной мускулатуры. Используют при:
• пневмонии;
• респираторном дистресс-синдроме;
• пневмофиброзе и пневмокониозе;
• нейрогенных и миогенных нарушениях биомеханики дыхания (уровень
доказательности В).
СРАР-терапия - методика выбора при синдроме обструктивного апноэ-гипопноэ во
сне (уровень доказательности А).

Параметры
При помощи откликающихся респираторов аппаратов для СРАР-тера-пии
(«Companion», «Puritan Bennet»t, BIPAP S/T D, CP90, DP90, PV10, PV101, PV102 Plus,
PV403 и др.) достигается избыточное давление в дыхательных путях на вдохе 15-20 мм
вод.ст. В ряде случаев при выраженных рестриктив-ных нарушениях давление на
выдохе снижают на 3-5 мм вод.ст. и сочетают с длительной малопоточной
оксигенацией.
Методика
Проводят 10-15 ежедневных процедур продолжительностью 30-120 мин.

3.5.2.3. Осцилляторная модуляция дыхания


Осцилляторная модуляция дыхания (интрапульмональная перкуссионная
вентиляция) - лечебное воздействие колебаний воздушного потока на дыхательные
пути больных.

Биофизические эффекты
• Изменение аэродинамики воздушных потоков.
• Раздражение поперечными механическими волнами механорецепторов
респираторного тракта, приводящее к увеличению частоты колебаний бронхиальных
ресничек и повышению эффективности МЦК.
• Снижение вязкости мокроты и повышение проходимости дыхательных путей.
Улучшение конвекции газовых потоков и увеличение скорости диффузии газов через
аэрогематический барьер приводит к восстановлению нарушенного газообмена.

115
Источник KingMed.info
Лечебные эффекты
• Бронходренирующий.
• Муколитический.
• Рекомпрессионный.
Используют при ХОБЛ, муковисцидозе (уровень доказательности В), после
перенесённой пневмонии (уровень доказательности С).

Параметры
Потоки атмосферного воздуха или кислорода объёмом до 30 мл подают в
импульсном режиме с частотой 3-5 имп в секунду при соотношении фаз вдоха и
выдоха 1:2 при помощи аппаратов для «Спирон-601», «Ассистент», «IPV-2/Bird»,
«VDR/Bird», IMP-2. Используют также флаттеры и IPV-насад-ки на небулайзеры.

Методика
Проводят 5-6 процедур через день продолжительностью 15-20 мин.

3.5.2.4. Побудительная спирометрия


Побудительная спирометрия - лечебное применение тренажёров,
обеспечивающих дозированное сопротивление воздушному потоку в дыхательных
путях больных на вдохе.

Биофизические эффекты
Связаны с тренировкой дыхательной мускулатуры, с ликвидацией дисте-лектазов и с
нормализацией вентиляционно-перфузионных соотношений.
Лечебные эффекты
• Миостимуляция.
• Нормализация ВПС.
Используют после перенесённых торакальных операций (уровень доказательности В).

Параметры
Используют специальные тренажёры, состоящие из прозрачного градуированного
цилиндра с лёгким шариком внутри. При вдохе через этот цилиндр больной видит
высоту подъёма шарика и может оценить развиваемое усилие. Процедуры
дозируются по степени утомления пациента и времени упражнений.

Методика
Проводят 5-6 процедур в день по 5-6 вдохов ежедневно в течение 7- 9 дней.

116
Источник KingMed.info
3.5.3. ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГАЗОВ РАЗЛИЧНОГО ПАРЦИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ
3.5.3.1. Нормобарическая гипокситерапия
Нормобарическая - лечебное применение газовой гипоксической смеси,
чередующееся с реоксигенацией тканей благодаря дыханию атмосферным воздухом.

Биофизические эффекты
Связаны с усилением (за счёт гипоксии) лёгочной и альвеолярной вентиляции,
увеличением минутного объёма кровообращения, повышением утилизации
кислорода тканями. Возбуждение дыхательного центра приводит к:
• активизации МЦК, вследствие чего уменьшается обструкция бронхов;
• нормализации нарушенного массопереноса газов через альвеоло-капил-лярные
мембраны.
Многократный перепад парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе и
парциального давления кислорода в тканях нормализует соотношение перекисного
окисления и антиоксидантной защиты, что наряду со стимуляцией фагоцитоза,
гуморального и клеточного иммунитета улучшает противомикробную защиту.

Лечебные эффекты
• Адаптационный.
• Бронходренирующий.
• Гемостимулирующий.
• Метаболический.
• Иммуномодулирующий.
• Бактериостатический.
• Репаративно-регенеративный. Используют при:
• ХОБЛ;
• лёгкой и среднетяжёлой БА (особенно при сопутствующей сердечнососудистой
патологии);
• состояниях после торакальных операций;
• дыхательной недостаточности не выше 1 степени (уровень доказательности В);
• пневмонии в фазе реконвалесценции;
• сухом и экссудативном плеврите (уровень доказательности С).
117
Источник KingMed.info
Параметры
При проведении интервальной гипоксической тренировки больной в течение 5 мин.
дышит гипоксической смесью (10-12% кислорода, 88- 90% азота, давление 1020 гПа,
температура 18-23°С, объёмная скорость подачи 0,72 м3/ч), создаваемой при помощи
аппаратов-гипоксикаторов «Био-нова 204», «Эверест», «TradeMedical», HYP 10-1000-0
и др., а затем в течение 3 мин. атмосферным воздухом. Используют 3-6 непрерывно
повторяющихся циклов.

Методика
Проводят 15-20 ежедневных процедур продолжительностью 30-90 мин.

3.5.3.2. Гипербарическая оксигенация


Гипербарическая оксигенация - лечебное применение газовых смесей с
повышенным парциальным давлением кислорода.

Биофизические эффекты
• Увеличение растворённого в крови кислорода.
• Повышение кислородной ёмкости крови и возрастание артерио-веноз-ной разницы
рО2.
• Активация окислительного фосфорилирования.
• Стимуляция антипероксидазной защиты.
• Уменьшение альвеолярной вентиляции.
• Снижение образования трахеобронхиального секрета и усилением
МЦК.
Тренирующее действие повышенной плотности воздуха и повышенного содержания
кислорода формирует адаптационный структурно-функциональный след,
определяющий повышенную резистентность организма к факторам внешней среды.

Лечебные эффекты
• Адаптационный.
• Метаболический.
• Микробостатический.
• Бронходренирующий.
• Муколитический.
• Репаративно-регенеративный.
118
Источник KingMed.info
• Иммуномодулирующий.
• Вазопрессорный. Используют при:
• ХОБЛ;
• пневмосклерозе;
• пневмокониозе;
• бронхоэктатической болезни (уровень доказательности В);
• лёгкой БА особенно при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и
астенических состояниях (уровень доказательности С).

Параметры
Процедуры проводят в одноместных («Иртыш-МТ», «Мана-2», «ОКА-МТ», «Енисей-3»,
БЛКС-301М, НТК 1200, HYOX) и многоместных (ПДК-2, ПДК-3, «Drager Hyperbaro
Therapiekammer НТК») барокамерах, атмосферное давление в которых повышают со
скоростью не более 3 гПа/с до 0,2 Мпа.

Методика
Проводят 7-10 ежедневных процедур продолжительностью 45-60 мин.

3.5.3.3. Длительная малопоточная оксигенотерапия


Длительная малопоточная оксигенотерапия - метод продолжительного
дыхания больного воздушной смесью, обогащённой кислородом под небольшим
давлением.

Биофизические эффекты
Связаны с тем, что при дыхательной недостаточности, характеризующейся
сочетанием гипоксемии с гиперкапнией, обогащение кислородом вдыхаемого
воздуха существенно повышает насыщение им артериальной крови без повышения
уровня углекислоты и увеличивает количество оксигемоглобина в крови.

Лечебные эффекты
• Бронхолитический.
• Метаболический.
• Репаративно-регенеративный.
Используют при:
• ХОБЛ;
• фиброзирующем альвеолите (болезнь Хаммана-Рича);

119
Источник KingMed.info
• гипоксемии (РаО2 ниже 55 мм рт.ст.);
• гиперкапнии (РаСО2 выше 50 мм рт.ст.);
• жизненной ёмкости лёгких ниже 2 л, ФЖЕЛ1 ниже 1,5 л, ЖЕЛ/ФЖЕЛ меньше 70%
после ингаляции бронхолитика;
• наличии признаков лёгочного сердца (отёки, ЭКГ-признаки перегрузки правых
отделов, полицитемия, увеличение печени и др.);
• обструктивном ночном апноэ (уровень доказательности В);
• кифосколиозе (уровень доказательности С).

Параметры
При помощи носовых канюль осуществляют подачу увлажнённого и согретого 30-
100% кислорода (исходя из минимальной концентрации, обеспечивающей
достаточную оксигенацию тканей по данным пульсокси-метрии) со скоростью 2-4
л/мин. в течение 15-18 ч. Источниками кислорода служат цилиндры со сжатым газом,
жидкостные кислородные системы, концентраторы кислорода («Companion-492a»,
«DeVilbiss», DeVO2/44, ZEFIR, MONNAL DCC и др.), кислородообогатительные системы.

Методика
Проводят ежедневные процедуры продолжительностью 12 ч. ночью и 3-5 ч. в
течение дня или круглосуточно.

3.5.3.4. Оксигенотерапия
Оксигенотерапия - лечебное применение медицинского кислорода под
атмосферным давлением.

Биофизические эффекты
• Повышение концентрации оксигемоглобина в крови.
• Возбуждение каротидных хеморецепторов, приводящее к уменьшению
альвеолярной вентиляции, снижению АД и сократительной функции сердца.
• Повышение экскреции надпочечниками катехоламинов, уменьшающих степень
метаболического ацидоза, усиливающих активность микросомаль-ной
антитоксической системы печени и экскреторной активности почек.
Избыток кислорода может оказывать токсическое действие.

Лечебные эффекты
• Метаболический.
• Детоксикационный.
120
Источник KingMed.info
• Репаративно-регенеративный.
• Вазопрессорный.
Используют при ХОБЛ, фиброзирующем альвеолите (болезни Хаммана- Рича)
(уровень доказательности В) и лёгкой БА (уровень доказательности С).

Параметры
После 30-минутного дыхания медицинским кислородом из дыхательной системы
(баллон с кислородом, редуктор, дыхательный мешок, трубка вдоха,
маска или загубник с клапанной коробкой) больной дышит атмосферным воздухом,
затем вновь кислородом.
Методика
Проводят 15-20 ежедневных процедур продолжительностью 60-120 мин.

3.5.3.5. Оксигеногелиотерапия
Оксигеногелиотерапия - лечебное применение газовых смесей с повышенным
содержанием кислорода и гелия.

Биофизические эффекты
Связаны со значительным (примерно в 3 раза) снижением плотности вдыхаемой
газовой смеси, что приводит к существенному снижению аэродинамического
сопротивления дыханию турбулентного потока, к увеличению конвекции газов и к
снижению необходимого для обеспечения акта дыхания усилия дыхательных мышц.
Нарастание рО2 усиливает альвеолокапиллярную диффузию кислорода и углекислого
газа, а повышенное выведение СО2 из альвеол вызывает рефлекторное угнетение
инспираторной зоны дыхательного центра и каротидных хеморецепторов. Из-за
высокой диффузионной способности гелия он быстрее проникает по альвеолярным
коллатералям в плохо вентилируемые участки лёгких и из-за малой растворимости в
крови остаётся в них, препятствуя образованию ателектазов. Нарастание
альвеолярной вентиляции и сатурации кислорода на фоне увеличения альвеолярного
кровотока приводит к нормализации ВПС, усиливает метаболизм лёгочной ткани,
активирует клеточный иммунитет и микросомальные детоксикационные системы.

Лечебные эффекты
• Бронходренирующий.
• Антитоксический.
• Метаболический.
• Вазомоторный.

121
Источник KingMed.info
• Нормализация ВПС.
Используют при ХОБЛ (уровень доказательности В), при лёгкой БА (уровень
доказательности С).

Параметры
Подогретую до 26°С кислородно-гелиевую смесь, содержащую 38-40% кислорода и
60-70% гелия, получаемую при помощи аппарата Sula, подают под давлением 1013
гПа со скоростью 0,4 м3/ч.

Методика
Больной дышит в течение 30 мин. кислородно-гелиевой смесью, затем 3-5 мин.
атмосферным воздухом, затем вновь 30 мин. смесью. Проводят 6-8 ежедневных
процедур продолжительностью 65 мин.
3.5.3.6. Карбогенотерапия
Карбогенотерапия - лечебное применение газовых смесей с повышенным
содержанием кислорода и углекислого газа.

Биофизические эффекты
Связаны с увеличением парциального давления диоксида углерода, замедляющего
массоперенос через аэрогематический барьер, что приводит к ретенции СО2 в
альвеолах и рефлекторному возбуждению инспираторной зоны дыхательного центра
и каротидных хеморецепторов. Из-за расширения альвеолярных артериол и
капилляров увеличивается лёгочный кровоток, а гиперкапнический газовый ацидоз
стимулирует клеточное дыхание и выделение биологически активных веществ
нейроэпителиальными тельцами бронхиол. Ускоряется и облегчается диссоциация
карбоксигемоглобина.

Лечебные эффекты
• Антитоксический.
• Метаболический.
• Гемопозстимулирующий.
• Вазомоторный.
• Адаптационный.
Используют при ХОБЛ, при бронхоэктатической болезни и отравлении оксидом
углерода (уровень доказательности В), при лёгкой БА (уровень доказательности С).

122
Источник KingMed.info
Параметры
Газовая смесь содержит 3-5% диоксида углерода и 95-97% кислорода, её подают
через маску под давлением 1013 гПа со скоростью 0,72 м3/ч.

Методика
Больной дышит в течение 3-5 мин. смесью, затем 3-5 мин. атмосферным воздухом,
циклы многократно повторяют. Проводят 15-25 ежедневных процедур
продолжительностью 20-30 мин.

3.5.4. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ


Ингаляционная терапия - метод лечебного воздействия на дыхательные пути и
лёгкие аэрозолей лекарственных средств. Основу метода составляет достижение
максимального местного лечебного эффекта в дыхательных путях и лёгких при
минимизации или отсутствии системного побочного действия. За счёт ингаляций
различных средств можно достичь:
• санации дыхательных путей;
• улучшения дренажной функции дыхательных путей благодаря купированию
бронхоспазма, уменьшению отёка слизистой бронхов, изменению объёма секреции и
тиксотропных свойств мокроты, стимуляции и синхронизации работы реснитчатого
эпителия бронхов;
• снижения активности воспалительного процесса;
• стимуляции регенерации;
• улучшения микроциркуляции слизистой оболочки бронхов;
• оптимизации местных иммунных реакций;
• защиты слизистой оболочки бронхов от действия поллютантов;
• ликвидации ателектазов и улучшения вентиляционно-перфузионных соотношений.

Преимущества ингаляционного пути введения препаратов


• Более эффективное создание высоких концентраций в дыхательных путях.
• Устранение или сведение к минимуму побочных эффектов.
• Рациональное изменение путей метаболизма.

123
Источник KingMed.info
3.5.4.1. Лекарственные вещества, используемые для ингаляционной
терапии
Средства, воздействующие на мокроту и мукокинез Муколитики
• Разбавители-увлажнители - 1-2% раствор NaCl, 1-2% раствор NaHCO3, 30%
глицерин, вода.
• Сурфактанты - колфосцерила пальмитат (экзосурф*), сурванта.
• Бронхоретики (регидратанты) - ацетилцистеин (АЦЦ* sandoz), гипертонический
раствор NaCl.
• Муколитики - ацетилцистеин (АЦЦ* sandoz), мукосольвин, мукомист, мистаброн,
нацистелин, бромгексин, ферменты (трипсин, химопсин* [трипсин + химотрипсин],
ДНК-аза, пульмозим* [дорназа альфа]).

Мукорегуляторы
• Бромгексин, амброксол (амброгексал* sandoz, лазолван), мукосолван, бисальвон.
• М-холинолитики (атропин, ипратропия бромид [атровент*], тиотропия бромид
[спирива*]).
• Бронхомукотропики (калия йодид), карбоцистеин.

Стимуляторы реснитчатого эпителия бронхов


• Р2-Адреномиметики, метилксантины.

Экспекторанты
• 5-10% NaCl, пропиленгликоль.

Средства, воздействующие на стенки дыхательных


путей Антибактериальные препараты
• Антибиотики - фузафунгин (биопарокс*).
Противовоспалительные и противоотёчные средства
• Пропиленгликоль, антибиотики, ингаляционные глюкокортикоиды,
комбинированные препараты (ингаляционные стероиды + пролонгированные р2-
адреномиметики [серетид*, симбикорт*]).

Бронхорасширяющие средства
• Селективные р2-адреномиметики.
• Неселективные р2-адреномиметики.
• <х,р-Адреномиметики.

124
Источник KingMed.info
• М-холиноблокаторы.
• Комбинированные препараты (Р2-адреномиметики + М-холиноблока-торы
[беродуал*]).

Средства, воздействующие на стенки альвеол


Сурфактанты
• Экзосурф*, сурванта, ALES.

Пеногасители
• 10-15° этиловый спирт.

Антагонисты и ингибиторы лейкотриенов


• Зафирлукаст (аколат*).

Мембраностабилизаторы
• Кромоглициевая кислота (интал*, кромоглин, ломудал, инфирал).
• Комбинированные препараты (кромоглициевая кислота + селективные Р2-
адреномиметики - интал плюс*, дитек).
• Недокромил натрия (тайлед*).

3.5.4.2. Характеристики ингаляционной терапии


Виды ингаляций
• Паровые (40-45°С) (рационально использование на начальных этапах вирусного
инфицирования верхних дыхательных путей).
• Тёпловлажные (38-42°С).
• Влажные.
• Масляные (рекомендуются только при атрофических процессах в верхних
дыхательных путях).
• Аэрозольные (сухие и влажные).

Дисперсность аэрозоля
• Высокодисперсные (0,5-5 мкм).
• Среднедисперсные (5-25 мкм).
• Низкодисперсные (25-100 мкм).
• Мелкокапельные (100-250 мкм).

125
Источник KingMed.info
• Крупнокапельные (250-400 мкм).

Примечание: аэрозольные частицы с линейным размером более 20 мкм


практически полностью осаждаются в верхних дыхательных путях до уровня
голосовой щели.

Факторы, определяющие уровень осаждения аэрозоля в дыхательных


путях
• Дисперсность аэрозоля.
• Заряд аэрозольных частиц.
• Температура аэрозоля.
• рН аэрозоля.
• Изменение аэрозоля в дыхательных путях (гидратация, термо- и электрокоагуляция
частиц).
• Проходимость дыхательных путей.
• Размер «мёртвого» пространства.
• Характеристика потока (ламинарный, турбулентный).

Средства доставки аэрозоля


• Дозированные аэрозольные ингаляторы с пропеллентом.
• Дозированные аэрозольные ингаляторы с инициацией вдохом.
• Ультразвуковые ингаляторы (недостатки: разрушение некоторых препаратов,
недостаточный контроль эффективности работы).
• Компрессионные ингаляторы с небулайзером.
• Мембранные ингаляторы.

Примечание: при использовании индивидуальных дозированных аэрозольных


ингаляторов в случае затруднения синхронизации дыхательного манёвра (вдоха) и
срабатывания, а также для повышения эффективности ингаляции и снижения
побочного действия вводимых препаратов рационально использование спейсера.

Характеристики компрессионных ингаляторов с


небулайзером Технические характеристики
• Аэрозольная мощность (масса частиц в минуту).
• Дыхательные частицы (частицы менее 5мкм).
• Дыхательная фракция (% дыхательных частиц от аэрозольной мощности).

126
Источник KingMed.info
• Производительность дыхательных частиц (масса дыхательных частиц в минуту).
• Лекарственная производительность (масса лекарственного препарата в минуту).
• Диаметр частиц средней массы.
• Аэродинамический диаметр частиц средней массы.
• Остаточный объём.
• Время небулизации.

Оптимальные технические параметры


• Дыхательная фракция более 50%.
• Скорость воздушного потока 6-10 л/мин.
• Размер частиц менее 5 мкм.
• Время небулизации 5-10 мин.

Виды небулайзеров
• Непрерывного действия (большие потери препарата).
• Управляемые вдохом.
• Дозиметрические.
• С ручным прерывателем.

Преимущества использования небулайзеров в реабилитационных


учреждениях
• Подбор адекватных препаратов с объективным контролем эффективности.
• Обучение пациентов правилам ингаляции.
• Использование средств, повышающих эффективность аэрозольтера-
пии (массаж, вибромассаж, постуральный дренаж, физические упражнения, батут,
аппаратная физиотерапия).
• Определение эффективности дополнительных устройств.
• Использование «нетрадиционных» препаратов (минеральные воды, эфирные масла,
настои трав).
• Определение необходимости использования небулайзера в домашних условиях.

Требования к ингаляционному использованию «нетрадиционных»


средств
• Доказанная эффективность.
127
Источник KingMed.info
• Однородность раствора (не должен содержать крупных частиц или адгезивных
компонентов, приводящих к поломке ингалятора).
• рН более 6,5.
• Дисперсность раствора адекватна цели назначения.
• Концентрация раствора не более 9 г/л.

Основные ошибки при использовании аэрозолей «нетрадиционных»


средств
• Использование масел (недоказанная эффективность, адгезивные свойства - поломка
ингалятора, ухудшение мукоцилиарного клиренса, развитие малокурабельных
масляных пневмоний).
• Использование гипертонических растворов (бронхоконстрикция).
• Неадекватный выбор дисперсности аэрозоля.
• Отсутствие медицинского контроля правил проведения ингаляции.
• Использование препаратов, не предназначенных для ингаляций (большинство
антибиотиков, эуфиллин и др).

Критерии выбора компрессионного небулайзера


• Соотношение «цена-качество».
• Соответствие оптимальным параметрам с учётом требований European Standart TN
3544-1.
• Надёжность.
• Способ антисептической обработки.
• Удобство мундштуков, масок и приспособлений для их фиксации.
• Наличие или возможность подключения дополнительных устройств (прерывателя,
устройств осцилляторной модуляции дыхания, положительного давления на выдохе,
изменения дисперсности и нагревания аэрозоля).
Для ингаляционной терапии применяют индивидуальные карманные ингаляторы
различных конструкций (с пропеллентом, изихалер, спинха-лер, турбохалер,
хандихалер и др.) стационарные и портативные ультразвуковые и копрессионные
ингаляторы различных фирм-производителей (DeVilbiss - США, Flaem Nuova, Medel
S.P.A. - Италия, Omron - Япония, Heyer Medical AG, Pari, Unbescheiden GmbH -
Германия).
В последние годы ввиду компактности, экономичности и надёжности всё чаще
используют компрессионные ингаляторы с виртуальным клапаном (VVT - Virtual Valve
128
Источник KingMed.info
Technology), в которых специальные прорези в загубниках выступают в виде клапана
вдоха (CompAIR C28, Pro C29, Elite C30 , ком-
пания Omron). Ещё более перспективными представляются mesh-небулай-зеры, в
которых сепарация респирабельной фракции аэрозоля из раствора осуществляется
через мембрану-сито, активируемую вдохом (eFlow R rapid) или колебаниями
пьезокристалла (OMRON MicroAir R NE-U22, AeroNeb GO, Pro-Aerogen, I-Neb-
Respironics Inc.).
Применение ингаляторов такого типа оправдано достаточной производительностью
(0,2-0,7 мл/мин) частиц диаметром 2,1-5,0 мкм с весьма высокой по сравнению с
ингаляторами другого типа ингаляционной фракцией (13-35%) и с весьма малым
остаточным объёмом (0,1-0,3 мл). Эти данные наряду с хорошей надёжностью
предопределяют экономическую оправданность mesh-ингаляторов, а простота
применения и компактность приборов увеличивают добросовестность пациентов при
выполнении рекомендаций врача и позволяют избежать многих ошибок при
проведении ингаляционной терапии.
3.5.4.3. Галоингаляционная терапия
Галоингаляционная терапия (ГИТ) - лечебное применение ингаляций сухого
высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия - природной каменной соли. ГИТ -
результат развития методов спелеотерапии и галотерапии, он представляет наиболее
простой и доступный способ использования основного действующего фактора этих
методов - сухого солевого аэрозоля.

Биофизические эффекты
Механизм действия во многом связан с влиянием на дискринический компонент
обструкции. Аэрозоль хлорида натрия, увеличивая осмотический градиент, вызывает
приток жидкости в просвет бронхов и изменение реологических свойств
бронхиальной слизи, что способствует повышению скорости МЦК. Также изменяется
конформация белковых молекул слизи, выделение воды в наружный слой её сгустков,
что облегчает их движение по мукоцилиарному эскалатору. В условиях пониженного
содержания ионов в бронхиальной слизи хлорид натрия, восполняя ионный состав и
осмотический градиент, способствует улучшению функционирования респираторного
реснитчатого эпителия на всём протяжении дыхательного тракта. Действуя как
регидратант, аэрозоль хлорида натрия вызывает отток жидкости из сосудов в просвет
бронхов, что способствует уменьшению отёка стенок бронхов и застоя крови в
сосудах.
Вследствие механического воздействия на кристаллы соли при измельчении, частицы
электризуются и поляризуются, появляется множество освобождённых электрических
носителей, аэрозольные частицы характеризуются наличием свободных радикалов.

129
Источник KingMed.info
Благодаря таким свойствам, гало-аэрозоль действует как физиологический
стимулятор защитных реакций дыхательных путей.
В результате действия аэрозоля повышается активность альвеолярных макрофагов,
усиливается электрофизиологическая активность клеток эпителия дыхательных путей,
стимулируются местные гуморальные реакции (повышение концентрации sIgA,
возрастание активности альвеолярных макрофагов и др.). В конденсате выдыхаемого
воздуха нормализуется содержание серотонина. В бронхиальном смыве снижаются
исходно повышенные концентрации катехоламинов, серотонина, гистамина. ГИТ
способствует снижению бронхиальной гиперреактивности.
Активация дренажной функции бронхов приводит к элиминации микроорганизмов,
что проявляется в уменьшении высеваемости патогенной микрофлоры к концу курса
лечения. Антибактериальный эффект связан также с бактериостатическим действием
на микрофлору дыхательных путей и со стимуляцией альвеолярных макрофагов. В
верхних дыхательных путях снижается количество нейтрофильных лейкоцитов,
эозинофилов и тучных клеток, уменьшается выраженность секреторных и
дегенеративно-дистрофических изменений эпителия слизистой оболочки,
уменьшается отёк.

Лечебные эффекты
ГИТ оказывает муколитический, бронходренажный, противовоспалительный,
бактериостатический, иммунокорригирующий эффекты. Её используют при:
• хронических необструктивном и обструктивном бронхитах (ХНБ и
ХОБЛ);
• БА лёгкого и среднетяжёлого течения;
• бронхоэктатической болезни;
• муковисцидозе в фазе стихающего, вялотекущего обострения или ремиссии
(уровень доказательности В);
• остром бронхите и пневмонии с затяжным течением;
• вазомоторном и аллергическом рините, остром и хроническом риноси-нусите,
полипозе носа;
• хроническом фарингите и тонзиллите (уровень доказательности С).
С целью профилактики ГИТ назначают при частых ОРВИ, при повторных острых
бронхитах и пневмониях в течение последних двух лет, при производственном
контакте с поллютантами, при кашле курильщиков, при ирритативных и/или
аллергических реакциях дыхательных путей, обусловленных длительным
воздействием различных раздражающих соединений.
130
Источник KingMed.info
Показана высокая эффективность ГИТ у пациентов в раннем послеоперационном
периоде после операции аорто-коронарного шунтирования (уровень
доказательности В), поскольку у этих больных развиваются комплексные
респираторные расстройства, связанные с ограничением подвижности грудной
клетки, с нарушением экспекторации и с бронхиальной обструкцией (обусловленной,
в том числе и практически обязательным назначением Р-адреноблокаторов).
Параметры
Сухой солевой аэрозоль (галоаэрозоль) представляет собой солевую пыль, к нему
применимы все физические закономерности поведения аэрозолей. В органах
дыхания значительно выше температура и относительная влажность (по сравнению с
окружающей средой). При попадании сухих гигроскопичных частиц хлорида натрия в
ротовую полость и далее по мере их продвижения по респираторному тракту они
интенсивно поглощают влагу и увеличиваются в размерах. Равновесный размер
зависит от исходного диаметра, плотности, относительной влажности и температуры
среды. К одной
из важных характеристик галоаэрозоля относится преобладание в его составе
респирабельных частиц (менее 5 мкм).
С особенностями физических свойств сухого аэрозоля хлорида натрия связано его
более эффективное действие по сравнению с влажными солевыми аэрозолями. В
сравнении с жидким аэрозолем, частицы которого содержат более 97% воды,
частицы сухого аэрозоля хлорида натрия несут в себе 100% вещества и вследствие
этого более эффективны как средство доставки. Эти свойства галоаэрозоля
обеспечивают повышение степени задержки в органах дыхания по сравнению с
капельно-жидкими аэрозолями. Физические свойства галоаэрозоля обеспечивают его
лечебное действие в низких дозах, не вызывающих возможных осложнений в виде
бронхоспас-тических реакций.
Процедуры ГИТ осуществляют с помощью настольного галоингалятора «Галонеб?»
(ГИСА-01, ? 98/219-331 Госрегистрации, серийно выпускается ЗАО «Аэромед», Россия).
Аэродисперсная среда сухого солевого аэрозоля образуется в верхней камере
галоингалятора и подаётся к пациенту через трубку, соединённую с загубником с
клапанами вдоха и выдоха или лицевой маской. Содержание респирабельной
фракции сухого солевого аэрозоля хлорида натрия (1-5 мкм) составляет не менее
80%. Галоингалятор обеспечивает три временных режима ингаляции (5, 10 и 15 мин.)
и два режима производительности галоаэрозоля:
• 1 режим - 0,4-0,6 мг/мин. (ср. -0,5);
• 2 режим - 0,8-1,2 мг/мин. (ср. -1,0).

131
Источник KingMed.info
Методика
Процедуры галоингаляций проводят в течение 10-15 мин. в положении сидя, через
загубник или маску (в случае лечения патологии носа и носовых пазух). Дыхательный
манёвр должен включать медленный глубокий вдох до достижения
субмаксимального объёма дыхания, задержку дыхания на высоте вдоха 1-2 с и
обычный спокойный выдох через нос и рот. Процедуры ГИТ в медицинском
учреждении выполняет средний медперсонал, в домашних условиях - сами пациенты
или их родственники после соответствующего инструктажа.
ГИТ особенно эффективна при наличии клинических признаков диск-ринического
компонента обструкции:
• кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой;
• сухой приступообразный кашель, сопровождающийся дистантными хрипами;
• приступы затруднённого дыхания или удушья, сопровождающиеся затруднённым
отделением небольшого количества мокроты;
• недостаточная эффективность бронхоспазмолитиков и отхаркивающих средств;
• сухие, преимущественно низкотональные хрипы, изменяющие локализацию при
кашле;
• указание в анамнезе на эпизоды отхождения значительного количества мокроты,
облегчавшие состояние больного.
После установления диагноза и оценки текущего состояния больного назначают
режим и длительность лечения с учётом нозологической формы особенностей её
течения и показателя ОФВ1 (табл. 3-2 и 3-3). Первую процедуру обычно проводят с
использованием первого режима в течение 10 мин., а затем - по показаниям. Цикл
ГИТ включает 10-20 процедур (иногда, до 30) по 10-15 мин.

3.5.5. ИСКУССТВЕННЫЕ АЭРОДИСПЕРСНЫЕ СРЕДЫ


3.5.5.1. Искусственная спелеотерапия
Этот метод лечения используют всё более широко. В его основу лёг практический
опыт применения микроклимата подземных соляных спелеолечебниц.
Аэродисперсная среда, создаваемая в помещении, должна иметь определённые
характеристики, аналогичные природным условиям. Применение совокупности
основных действующих факторов (солевого аэрозоля, стабильной комфортной
температуры и стабильной оптимальной влажности воздушной среды) получило
определение «спелеовоздействие». Таким образом, спелеовоздействием можно
считать воздействие в лечебных целях вышеупомянутых факторов как в условиях
132
Источник KingMed.info
естественных (природных) соляных пещер, так и при их воссоздании в лечебных
комплексах типа гало-камер, соляных пещер, спелеоклиматических камер и др.
Стандарты реабилитационной медицины, в том числе и с использованием природных
компонентов, требуют обеспечения дозирования и контроля применяемых
действующих факторов. В соответствии с этими требованиями, спелеовоздействие
необходимо дозировать. В большей степени этому требованию отвечает методика
галотерапии. При искусственной сильвини-товой спелеотерапии (в силу технических
параметров спелеокамеры) дозирование параметров, исключая длительность
воздействия и температурный режим, довольно проблематично.

Галотерапия
Галотерапия - метод лечения в условиях воссозданного микроклимата соляных
спелеолечебниц ("hak)s" - греч. «соль»).

Биофизические эффекты
Высокодисперсный сухой солевой аэрозоль обладает плотностью от 0,5 мг/м3 до 10
мг/м3 и контролируемыми лечебными концентрациями (режимами). Основную массу
частиц аэродисперсной среды (более 80%) составляет респирабельная фракция (1-5
мкм), благодаря чему осуществляется эффективное воздействие аэрозоля во всех
отделах дыхательных путей. Благодаря диспергационному способу образования
сухого аэрозоля путём механического воздействия на кристаллы соли, частицы
приобретают отрицательный электрический заряд.
Физико-химические свойства сухого аэрозоля определяют специфику методики
галотерапии - многокомпонентное лечебное действие чрезвычайно малых доз
вещества. Концентрация высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия в лечебном
помещении составляет от 0,5 до 10 мг/м3и поддерживается в определённых пределах
(режимах):
• первый режим - 0,5-1,0 мг/м3;
• второй режим - 1,0-3,0 мг/м3;
• третий режим - 3,0-5,0 мг/м3;
• четвёртый режим - 7,0-10,0 мг/м3;
Выбор параметра и дозирование основного лечебного фактора - необходимое
условие для эффективного и безопасного применения метода с учётом разнообразия
клинических форм болезней органов дыхания. Управление параметрами создаёт
возможность оптимизации длительности процедур и сроков лечения.
• Воздушная среда с низким содержанием бактерий и аллергенов. Частицы сухого
солевого аэрозоля связываются благодаря силам электростатического
взаимодействия с частицами воздушных загрязнений. Они ускоряют их оседание, что
133
Источник KingMed.info
приводит к очищению атмосферы лечебного помещения от загрязнений. Доказано
негативное действие сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия на
жизнеспособность микроорганизмов и потерю ими вирулентных свойств. Наличие
сухого солевого аэрозоля формирует в лечебном помещении среду, свободную от
микроорганизмов и аллергенов. Оценка микробной обсеменённости лечебного
помещения галокомплекса показала, что в течение процедуры в 1 м 3 воздуха
содержится от 30 до 132 сапрофитных микроорганизмов, а санитарно-пока-зательные
микроорганизмы (зеленящий, гемолитический стрептококк, стафилококк) не
выделены. Эти данные сопоставимы с оценкой санитарно-гигиенических показателей
воздуха подземной спелеотерапевтичес-кой лечебницы.
• Аэроионизация. При измельчении в галогенераторе частицы соли приобретают
отрицательный заряд и высокую поверхностную энергию. При взаимодействии
частиц аэрозоля с молекулами воздуха возникает его аэроионизация (6-10 нК/м3).
Лёгкие отрицательные ионы оказываются дополнительными факторами лечебного
воздействия на организм (активизируя метаболизм и местную защиту биологических
тканей, стабилизируя процессы вегетативной регуляции, благоприятно действуя на
сердечно-сосудистую, эндокринную систему, желудочно-кишечный тракт, слизистые
оболочки дыхательной системы) и выполняют функцию механизмов очищения среды
помещения. Отрицательно заряженные ионы оказывают адаптогенное действие на
центральные и периферические стресс-лимитирующие системы организма.
• Стабильность оптимальных микроклиматических параметров. Воздушная
лечебная среда имеет стабильную влажность (40-60%) и постоянную температуру (18-
24°С), наиболее благоприятные и комфортные для органов дыхания.
'Дизайн природной соляной пещеры, эстетическая привлекательность. Оказывают
положительное воздействие на психоэмоциональную сферу, создают комфортные
условия проведения процедуры. Каменная соль хлорида натрия (галит) необходима
для жизнедеятельности человека. Продуктом каменной соли является пищевая
поваренная соль, используемая для галотерапии, параметры которой закреплены
ГОСТом (51574-2000 «Соль поваренная пищевая»). Постоянный состав и минимальная
доля примесей определяет безопасность и воспроизводимость параметров процедур.
Большое значение придают физическим свойствам сухого высокодисперсного
аэрозоля хлорида натрия - галоаэрозоля. Преобладание респирабель-ных частиц в
составе галоаэрозоля обеспечивает его проникновение во все отделы дыхательных
путей. Поверхностная энергия такого аэрозоля выше по сравнению с аэрозолями,
образующимися при распылении жидкости. Степень задержки в органах дыхания
частиц одинаковой дисперсности выше у сухого аэрозоля. Частицы отрицательно
заряженного аэрозоля стимулируют работу ресничек мерцательного эпителия.

134
Источник KingMed.info
Использование сухого высокодисперсного аэрозоля даёт возможность назначения
низких доз и предотвращения развития нежелательных побочных реакций. Физико-
химические свойства сухого аэрозоля определяют специфику методики галотерапии,
важнейшим компонентом которой остаётся многокомпонентное лечебное действие
чрезвычайно малых доз вещества. Так, за 1 ч. процедуры при концентрации аэрозоля
1 мг/м3 и минутной вентиляции 10 л доза хлорида натрия составляет всего 0,6 мг.
Чрезвычайно малые дозы хлорида натрия не вызывают раздражения и повышения
реактивности слизистой бронхов, что наблюдается при применении
гиперосмолярных растворов у ряда больных БА и другой лёгочной патологией.
Улучшая реологические свойства бронхиальной слизи и способствуя
функционированию реснитчатого эпителия, NaCl оказывает мукорегу-лирующее
действие и улучшает дренажную функцию дыхательных путей. Благодаря физико-
химическим свойствам, это действие эффективно осуществляется в глубоких
труднодоступных отделах респираторного тракта.
Действуя в качестве регидратанта, галоаэрозоль уменьшает отёк стенок бронхов и
способствует уменьшению застоя жидкости, подавляет рост и жизнедеятельность
микроорганизмов, а также снижает их патогенность. При действии галоаэрозоля
усиливается колонизационная резистентность клеток эпителия по отношению к
условно патогенной микрофлоре. Цитоморфологические и бактериологические
исследования доказали противовоспалительное действие галоаэрозоля в
респираторном тракте. Свойственное хлориду натрия естественное
противомикробное действие не оказывает отрицательного эффекта на местную
защиту и способствует улучшению биоценоза дыхательноых путей. Галоаэрозоль,
действуя в качестве физиологического осмолярного стимула, усиливает
фагоцитарную клеточную активность, оказывает положительное влияние и на другие
местные иммунные и метаболические процессы, стимулируя саногенез дыхательных
путей и снижая уровень сенсибилизации.
Основной действующий фактор - сухой высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия:
• действует в качестве физиологического осмолярного стимула, улучшая
реологические свойства бронхиальной слизи и способствуя функционированию
реснитчатого эпителия;
• вызывает отток жидкости из сосудов в просвет бронхов, способствуя уменьшению
отёка стенок бронхов и застоя в их сосудах;
• стимулирует элиминацию условно патогенной микрофлоры;
• повышает количество и активность фагоцитирующих клеток респираторного тракта;
• оказывает положительное влияние на местные иммунные и метаболические
процессы;

135
Источник KingMed.info
• усиливает электрофизиологическую активность клеток эпителия слизистой;
• повышает колонизационную резистентность клеток эпителия по отношению к
условно патогенной микрофлоре;
• способствует восстановлению биоценоза респираторного тракта;
• улучшает состояние системного иммунитета.

Лечебные эффекты
• Муколитический.
• Бронходренажный.
• Противовоспалительный.
• Гипосенсибилизирующий.
• Иммуномодулирующий. Используют при:
• остром бронхите, рецидивирующем бронхите, хроническом необструк-тивном и
обструктивном бронхите:
• ХОБЛ и БА различной степени тяжести (в том числе при гормональной
зависимости);
• бронхоэктатической болезни;
• муковисцидозе в фазе затихающего обострения или ремиссии (уровень
доказательности В);
• пневмонии затяжного течения;
• аллергическом и вазомоторном рините;
• хронической риносинусопатии, аденоидите, хроническом фарингите (уровень
доказательности С).
В качестве профилактического метода курсы галотерапии назначаются лицам,
подверженным наибольшему риску развития хронической бронхолёгочной
патологии, а именно лицам:
• часто болеющим ОРВИ;
• страдающим поллинозом;
• имеющим производственный контакт с поллютантами;
• имеющим кашель, связанный с курением;
• страдающим хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей;

136
Источник KingMed.info
• имеющим начальные обструктивные нарушения ФВД.
Помимо заболеваний верхних дыхательных путей галотерапия особенно эффективна
при некоторых других патологических состояниях, ассоциированных с
бронхолёгочной патологией, - диффузный нейродермит, аллергический дерматит,
экзема, псориаз, стрептодермия, ишемическая болезнь сердца, дисциркуляторная
энцефалопатия, состояние после операции аорто-коронарного шунтирования.
Параметры
Для воспроизведения микроклимата соляных пещер в условиях ограниченного
пространства помещений недостаточно покрыть стены помещения солевой плиткой
и оборудовать его системой вентиляции. В качестве способа создания микроклимата
спелеолечебниц иногда применяется насыщение воздуха помещения влажным
аэрозолем, получаемым при распылении растворов соли. Аэрозоль хлорида натрия,
полученный таким способом, не имеет лечебных эффектов, свойственных сухому
галоаэрозолю, поэтому менее эффективен. Процедуры в таких помещениях по сути
представляют собой групповые ингаляции солевых растворов, а не
спелеовоздействие, предусматривающее наличие сухого аэрозоля.
Механизм очищения воздушной среды лечебного помещения может быть
эффективным только при поддержании определённой концентрации сухого
высокодисперсного солевого аэрозоля. Наличие солевого аэрозоля определяет
поддержание в помещении воздушной среды, содержащей минимальное количество
бактерий и аллергенов. В помещениях, где не создаётся необходимый уровень сухого
солевого аэрозоля, не происходит очищение воздуха, и пациенты во время
процедуры подвергаются риску инфекционной контаминации, связанной с
накоплением продуктов выдыхаемого воздуха и выделений дыхательных путей. Эта
проблема возникает и при распылении влажного солевого аэрозоля, который не
обладает бактерицидной активностью.
Современным стандартам воссоздания микроклимата соляных спелеолечебниц
отвечает метод управляемой галотерапии. Управляемая галотерапия предусматривает
воссоздание в лечебном помещении факторов спелеовоз-действия,
дифференцированное дозирование и контролирование необходимых параметров в
процессе проводимой процедуры лечения.
Управляемую галотерапию проводят с помощью оборудования Галокомплекса на
базе галогенератора АСА.01.3 (ЗАО «Аэромед»). Галокомплекс создаёт и
поддерживает в лечебном помещении (галокамере, галопалате, галокабинете) в
режиме реального времени природную концентрацию хлорида натрия и
обеспечивает сохранение характеристик солевого аэрозоля с несколькими режимами
лечения в соответствии с методом управляемой галотерапии.

137
Источник KingMed.info
Галокомплекс с регулируемым микроклиматом представляет собой два
оборудованных помещения. В основном (лечебном) помещении в удобных креслах
располагаются пациенты. В смежном помещении (операторской) находится персонал
(оператор), осуществляющий управление галогене-ратором. С целью поддержания
заданных режимов лечения в лечебном помещении устанавливается датчик
непрерывного измерения массовой концентрации аэрозоля. Микропроцессор
аппарата АСА-01.3 обрабатывает сигналы с датчиков и поддерживает заданные
параметры лечебной среды, автоматически подстраиваясь под различные объёмы
помещений. Микропроцессорный блок обеспечивает также системы освещения и
вентиляции (между процедурами). В лечебном помещении с помощью датчиков
поддерживается микроклимат с температурой 20-24°С и влажностью 40-60%.
Вспомогательное значение имеют стены с солевым покрытием. Кроме декоративной
функции, поверхности, покрытые природной солью, способствуют оптимизации
температурно-влажностных условий, стерильности атмосферы благодаря
взаимодействию с соляным аэрозолем, создают шумо-поглотительный эффект.
Галокамеры могут полноценно функционировать и без нанесения солевого покрытия.

Методика
Во время галотерапии пациенты (как правило, 4-6 человек) находятся в лечебном
помещении, где размещаются в креслах и находятся в состоянии релаксации. Обычно
галотерапия сопровождается спокойной музыкой, психосуггестивными программами;
детям во время процедуры транслируются спокойные музыкальные развлекательные
передачи, сказки. В течение дня проводятся несколько (в среднем 4-5) сеансов
галотерапии. Между процедурами осуществляется проветривание в течение 30 мин.
Курс галотерапии состоит из 10-25 ежедневных процедур длительностью 3 мин. (для
детей) и 60 мин. (для взрослых). Курсы галотерапии с реабилитационной и
профилактической целью целесообразно повторять 1-2 раза в год.
Управляемая галотерапия предусматривает дифференцированное применение
определённых концентраций (режимов) сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида
натрия в зависимости от клинических особенностей и показателей функции внешнего
дыхания (табл. 3-4). У больных с бронхообструктивным синдромом с различной
степенью выраженности, но сопровождающимся нарушением дренажной функции
дыхательных путей, галотерапия может быть особенно эффективной. Поэтому при
отборе больных для данного вида лечения целесообразно обратить внимание на
клинические признаки, характеризующие дискринический компонент обструкции.
При более выраженной бронхиальной обструкции для подготовки больного обычно
требуется предварительная медикаментозная терапия. В этих случаях целесообразно
использовать небулайзеры с бронходилата-торами и, по показаниям, жидкими
формами ингаляционных кортикостероидов.
138
Источник KingMed.info
Сильвинитовая искусственная спелеотерапия
Сильвинитовая искусственная спелеотерапия - метод лечения в условиях
воссозданного микроклимата сильвинитовых спелеолечебниц. Сильвинит - соль
древнего пермского моря, состоящая в основном из хлоридов натрия, калия и магния,
а также из многочисленных микроэлементов и довольно значительной доли глины.
Химический состав сильвинита относительно неоднороден.

Биофизические эффекты
• Высокодисперсный сухой солевой аэрозоль. К сожалению, конструкция
сильвинитовых спелеокамер не благодаря действию вентиляционной системы,
пропускающей воздух через дроблёный сильвинит, образуется гетеродисперсный
аэрозоль, в составе которого есть некоторая доля мелких (1-5 мкм) и, благодаря
трибоэлектрическому эффекту, отрицательно заряженных частиц.
• Воздушная среда с низким содержанием бактерий и аллергенов. Частицы сухого
солевого аэрозоля, связываясь силами электростатического взаимодействия с
частицами воздушных загрязнений, ускоряют их оседание, что приводит к очищению
атмосферы спелеокамеры от поллютантов и аллергенов. Сильвинит снижает
жизнеспособность микроорганизмов.
• Аэроионизация. При работе вентиляционной системы спелеокамеры, а также
благодаря слабому радиоактивному излучению изотопа 40К несколько повышается
образование аэроионов, стимулирующих работу мерцательного эпителия
дыхательных путей.
• Стабильность оптимальных микроклиматических параметров. Воздушная
лечебная среда спелеокамеры имеет стабильную влажность (40-60%) и постоянную
температуру (18-24), наиболее благоприятные и комфортные для органов дыхания.
'Дизайн природной соляной пещеры, эстетическая привлекательность. Оказывают
положительное воздействие на психоэмоциональную сферу, создают комфортные
условия проведения процедуры.

Лечебные эффекты
' Муколитический.
• Бронходренажный.
• Противовоспалительный.
• Десенсибилизирующий.
• Иммуномодулирующий.

139
Источник KingMed.info
Используют при хроническом необструктивном и обструктивном бронхите, при
лёгкой и среднетяжёлой ХОБЛ в фазе полной и неполной ремиссии, при БА лёгкого и
среднетяжёлого течения в фазе ремиссии и затухающего обострения (уровень
доказательности В). Наиболее эффективно применение сильвинитовой искусственной
спелеотерапии у больных с обильным выделением мокроты, при выраженной
вегетативной дисфункции и при сочетании аллергического и бактериального
воспаления.

Параметры
Сильвинитовая спелеокамера включает два оборудованных помещения. В основном
(лечебном) помещении в удобных креслах располагаются пациенты. Стены этого
помещения выложены сильвинитовыми блоками, пол покрыт слоем дроблёного
сильвинита. Важно, чтобы поверхность блоков была гладкой, поскольку в противном
случае проводить требуемую ежегодную зачистку стен не представляется
возможным. Лечебное помещение также имеет вентиляционный блок, в котором
воздух проходит через слой дроблёного сильвинита.
В смежном помещении пациенты перед процедурой надевают бахилы и лицевую
маску, закрывающую рот, с целью снижения возможности микробного загрязнения
спелеокамеры при разговоре и кашле. В лечебном помещении поддерживается
температура 20-24°С и влажность около 40-60%. Используют сильвинитовые
спелеокамеры различного размера и дизайна («Спеклика-1» и др.)

Методика
Во время процедуры пациенты (как правило, 4-6 человек) находятся в лечебном
помещении, где размещаются в креслах и находятся в состоянии релаксации. В
течение дня проводятся несколько (в среднем 4-5) процедур спелеотерапии. Между
процедурами осуществляется проветривание в течение 30 мин. Курс искусственной
спелеотерапии состоит из 10-25 ежедневных процедур длительностью от 30 до 60
мин.

3.5.5.2. Аромафитотерапия
Аромафитотерапия - лечебное применение летучих компонентов эфирных масел
растений посредством создания и поддержания в помещении фитоор-ганического
фона с оптимальной природной лечебной концентрацией.
Эфирные масла - старейшее в истории человечества лечебное средство. Древние
греки и римляне широко использовали ароматические вещества
в различных церемониях, обрядах, с целью ухода за телом. В 1928 году во Франции
химик-парфюмер Рене-Мариус Геттерфорс при описании действия натуральных
ароматических компонентов из растений впервые применил термин «ароматерапия».

140
Источник KingMed.info
Так из области парфюмерии родилась новая отрасль терапии, означающая лечение
растительными ароматическими веществами.
С середины 70-х годов XX века ароматерапия получила дальнейшее развитие в
Западной Европе, а затем в США. С середины 80-х годов её популярность неуклонно
возрастает.
Существует два основных способа применения эфирных масел - путём вдыхания и
путём поглощения через кожу. Второй способ осуществляется при приёме ванн, в
сауне, душе, а также при проведении аромамассажа. Эти приёмы используются в
основном в области косметологии и в быту.
Вдыхание эфирных масел также нашло широкое применение в повседневной жизни
человека. Для этого используются различные подушечки-саше, аромалампы,
диффузоры, свечи, бытовые испарители и др. Бытовые способы ароматерапии, как
правило, некорректны с точки зрения способа подачи эфирного масла и его
дозирования. Так, при нагревании выше определённой температуры эфирные масла
изменяют свои физико-химические свойства, теряют лечебные свойства, образуют
соединения с неустановленным воздействием на органы дыхания. Кроме того, в быту
очень редко используются настоящие натуральные эфирные масла, их выбор и
характер влияния на организм определяются самим потребителем. Уникальный
многокомпонентный состав эфирного масла не позволяет синтезировать их полные
аналоги. Хотя синтетические эфирные масла могут обладать сходным запахом, они не
оказывают того же терапевтического действия. Более того, могут оказать
отрицательное воздействие на организм, вызывая склонность к аллергическим и
онкологическим заболеваниям.

Биофизические эффекты
Связаны с уникальным химическим составом эфирных масел, включающим
различные типы углеводородов, альдегидов, кетонов, органических кислот, сложных
эфиров и др. Эфирные масла содержатся практически во всех частях растения:
листьях, стеблях, цветах, корнях, семенах, коре. Эфирное масло - сок растений,
представляет собой его транспортную среду (по аналогии с кровью и лимфой
человека), обеспечивая все процессы жизнедеятельности.
Диапазон антимикробного действия эфирного масла затрагивает практически все
группы патогенных микроорганизмов и грибов и связан с деструкцией мембран
микробных клеток. Так, масла полыни лимонной, розмарина, пихты, аниса, мяты
более активны в отношении пневмококка, а масла розы, лаванды, шалфея, лавра
благородного - в отношении гемофильной палочки. Отмечены следующие
особенности антибактериального действия эфирных масел:
• активность в отношении резистентных к антибактериальным препаратам форм
микроорганизмов;
141
Источник KingMed.info
• усиление действия антибиотиков, что позволяет повысить их эффективность и
снизить дозу;
• не изменяют биологических свойств сапрофитов, улучшают свойства дружественной
микрофлоры, предотвращая развитие дисбактериозов.
Доказано противовирусное действие эфирных масел мяты, шалфея, душицы в
отношении вируса гриппа, обусловленное разрушением липидного слоя вирионов с
последующим отщеплением белков оболочки и инактивацией вируса.
В концентрациях 0,1-0,7 мг/м3 летучие компоненты эфирных масел способны
существенно снижать микробную обсеменённость в помещениях различного типа и с
разными режимами производственных процессов, в том числе и при круглосуточном
пребывании в них людей.
Эфирные масла розмарина, пихты, базилика, эвкалипта играют роль антиоксидантов и
липопротекторов, участвуя в процессе перекисного окисления липидов. Эфирные
масла мяты, шалфея, фенхеля и другие обладают анальгетическим действием,
противосудорожной и спазмолитической активностью. Отмечено выраженное
антигистаминное и антисеротониновое действие эфирного масла шалфея.
Натуральные эфирные масла не обладают аллергенным действием.
Действие эфирных масел связано с восприятием их запаха. Распознавание запаха
происходит обонятельными рецепторами носа при попадании 810 молекул пахучего
вещества. Ощущение запаха возникает при одновременном возбуждении
приблизительно 40 рецепторов, причём эта способность очень индивидуальна. Запах
обусловлен размером и формой молекулы и её комплиментарностью с
соответствующей обонятельной лункой. Постепенно ощущение запаха проходит, но
молекулы еще продолжают действовать. Именно поэтому процедуры
аромафитотерапии должны продолжаться дольше, чем сохраняется ощущение запаха
эфирного масла.
По обонятельному тракту сигналы запахов передаются через лимбичес-кую систему в
гипоталамус. Многие регионы ЦНС обеспечивают гипоталамус необходимой
информацией для поддержания гомеостаза через автономную нервную систему, но
только обонятельная система и часть системы зрения посылают сигналы из
окружающей среды непосредственно - напрямую в гипоталамус. Эти сигналы
воспринимаются очень быстро, и ответ на них наступает также моментально. Запахи
могут при определённых условиях выступать в роли модуляторов эмоций и
настроения. Возможно влияние через гипоталамус и автономную нервную систему
определённых запахов на регуляцию функции дыхательной, сердечно-сосудистой и
эндокринной систем и др.

142
Источник KingMed.info
Лечебные эффекты
• Противовоспалительный.
• Антисептический.
• Фунгицидный.
• Обезболивающий.
• Жаропонижающий.
• Седативный.
• Десенсибилизирующий.
• Иммуномодулирующий.
• Гипотензивный.
• Спазмолитический.
• Тонизирующий.
Используют при остром и рецидивирующем бронхите, при острой пневмонии с
затяжным течением или в фазе реконвалесценции, при хроническом
необструктивном и обструктивном бронхите, при ХОБЛ, при эндогенной БА,
бронхоэктатической болезни в фазе ремиссии (уровень доказательности С). В
качестве профилактического средства аромафитотерапию применяют у лиц,
страдающих частыми ОРВИ, повторными острыми бронхитами или пневмониями,
хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и кашлем, связанным с
влиянием производственных поллютантов и с курением, а также в период
эпидемических вспышек часто болеющим детям и организованному контингенту лиц
в условиях производства, офисов.

Параметры
Метод имеет существенные отличия от подачи эфирных масел в дыхательные пути в
виде аэрозоля. Аэрозоль - это дыхательная среда, содержащая частицы вещества, а
при аромафитотерапии используют молекулы веществ, поэтому ингаляторы
независимо от способа генерирования и доставки аэрозоля не предназначены для
аромафитотерапии. Использование пара в качестве носителя эфирных масел
(тепловлажные или паровлажные ингаляции) также имеет существенные недостатки.
• Во-первых, нагревание оказывает влияние на качественные характеристики
эфирных масел.
• Во-вторых, увлажнение дыхательных путей имеет ограничения по показаниям,
особенно у лиц, склонных к отёку дыхательных путей и брон-хоспазму. Кроме того,
дозирование в этом случае весьма затруднено.
143
Источник KingMed.info
Аппаратная аромафитотерапия осуществляется с помощью специальных устройств,
позволяющих дозировать подачу летучих компонентов эфирных масел в
концентрации 0,4-0,6 мг/м3, не изменяя их естественных свойств, и создавать
стандартную и воспроизводимую дыхательную среду лечебного помещения. К
современным аппаратам для аромафитотерапии относится «Фитотрон» (АГЭД-01).
Устройство подаёт летучие компоненты эфирных масел, насыщая воздух помещения
до уровня природного фона. Аппарат имеет микропроцессорное управление, что
позволяет в автоматическом режиме подстраиваться под габариты конкретного
помещения, обеспечивать автоматическую установку времени подачи летучих
компонентов эфирных масел и, тем самым, оптимизировать показатели их лечебной
концентрации в помещении. Применять эфирные масла можно и в минимальных
концентрациях при высокой эффективности их действия и отсутствии осложнений.

Методика
Аромафитотерапию проводят в специально оборудованном кабинете. Пациенты в
кабинете располагаются в удобных креслах, процедуры обычно
сопровождаются музыкальными или психосуггестивными программами. Возможно
проведение процедур в залах для кинезиотерапии, фитнесса, во время сна в палатах,
в игровых комнатах детских учреждений и другой кине-зиотерапии.
Выбор эфирного масла или их композиций зависит от характера патологии и целей
лечения. Наиболее часто применяют мятное, лавандовое, шалфейное, фенхелевое,
анисовое и другие масла, а также их различные композиции. Композиции эфирных
масел можно создавать как путём раздельного последовательного насыщения ими
воздуха, так и одновременного испарения различных эфирных масел.
Курс лечения - 10-15 ежедневных процедур длительностью 30 мин.
Профилактические курсы проводят 2 раза в год в осенне-зимний и весенний
периоды, а также во время наибольшего подъёма заболеваемости ОРВИ.

3.5.5.3. Аэроионотерапия
Аэроионотерапия - лечебное применение ионов воздушной среды - лёгких
отрицательно заряженных молекул газов воздуха.
Ионом называется любая молекула или атом, которые приобрели или потеряли
электрон. Атом, потерявший электрон, становится положительным ионом; при этом
свободный электрон быстро присоединяется к другому нейтральному атому, сообщая
ему отрицательный заряд, и он становится отрицательным ионом. Таким образом,
каждый акт ионизации создаёт пару противоположно заряженных первичных ионов.
Эти первичные ионы крайне малы по размерам и очень нестойки. Они быстро
увеличиваются и тяжелеют, когда к ним присоединяется несколько нейтральных
газовых молекул (до 15-30), что приводит к образованию лёгких ионов, размеры
144
Источник KingMed.info
которых не превышают 10 8 см. Когда лёгкие газовые ионы оседают на постоянно
присутствующих в воздухе ядрах конденсации (пыль, аэрозоли), образуются
вторичные тяжёлые ионы. Это комплексы большого числа молекул с одним
элементарным зарядом. Их молекулярные размеры не превышают 10-5 см. Среди
вторичных ионов условно выделяют группу средних ионов, размеры которых
находятся в интервале 10-8-10-5 см. Их образование возможно только при
определённых условиях влажности воздуха, когда газовые ионы образуют комплексы
с молекулами воды.
Природные аэроионы образуются в воздухе под влиянием солнечных и космических
лучей, а также естественного ионизирующего излучения, обусловленного
распространёнными в земных породах радиоактивными элементами. В нижних слоях
атмосферы основными источниками ионизации становятся радиоактивные вещества,
в верхних - солнечный свет и космическое излучение. Все остальные источники
(такие, как дожди, морские прибои, водопады, снежные и пылевые бури) в большей
степени способствуют усилению образования псевдоаэроионов, в частности,
электроаэрозолей.
Ультрафиолет солнца практически не вызывает ионизацию воздуха в приземных
слоях атмосферы, грозовые разряды в большей степени провоцируют выработку
озона и азотистых соединений. Естественная концент-
рация аэроионов возле земной поверхности в различных регионах планеты
составляет 500-4000 ионов в 1 см3 воздуха. При нормальных условиях в 1 см3 воздуха
содержится 2,7х1019 молекул, при этом число лёгких аэроионов обоих знаков обычно
не превышает 1000-3000.
Длительный и, тем более, хронический дефицит лёгких ионов в воздухе может
приводить к серьёзным нарушениям здоровья. Пребывание в помещениях с
дефицитом лёгких отрицательных аэроионов приводит к ухудшению самочувствия и
становится причиной частых головных болей, расстройств нервной системы и
повышенной утомляемости людей («Sick Building Syndrome»). Искусственную
аэроионизацию применяют для компенсации дефицита лёгких ионов в
производственных, служебных и бытовых помещениях.

Биофизические эффекты
Действие отрицательных аэроионов реализуется в виде многофакторного процесса.
Согласно теории А.Л. Чижевского, аэроионы - доноры электрического заряда в
процессах поляризации клетки. Важный физиологический механизм действия лёгких
аэроионов - рефлекторный. Реализация многих эффектов аэроионов связана с их
воздействием на тонус парасимпатической нервной системы и кожную рецепцию.
Изменение скорости секреции серо-тонина определяет положительное влияние
аэроионов на поведенческие реакции (концентрационную способность, повышение
145
Источник KingMed.info
восприятия, уменьшение агрессивности и др.), а также их антистрессорный и
антидепрессивный эффекты.
Доказано антиоксидантное действие отрицательных аэроионов, сопровождающееся
повышением активности супероксиддисмутазы, усилением окислительного
фосфорилирования в митохондриях, понижением концентрации молочной кислоты.
Отрицательные аэроионы активируют лёгочный кровоток и захват кислорода
эритроцитами, стимулируют местную защиту биологических тканей и работу
мерцательного эпителия. Аэроионы обладают бактерицидным и фунгистатическим
действием.
Лечебные эффекты
• Метаболический.
• Иммуномодулирующий.
• Бактерицидный.
• Вегетокорригирующий.
• Антистрессорный.
• Бронходренирующий. Используют при:
• лёгкой БА;
• ХОБЛ, хроническом обструктивном бронхите;
• пневмонии в фазе разрешения;
• состояниях после торакальных операций;
• неактивном туберкулёзе лёгких (уровень доказательности В);
• бронхоэктатической болезни;
• профессиональных заболеваниях лёгких (уровень доказательности С);
• сопутствующих заболеваниях перифирической нервной (нейромиалгия и др.) и
сердечно-сосудистой (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу,
гипертоническая болезнь I-II стадии) систем;
• функциональных расстройствах психоэмоциональной сферы и сна, депрессии,
синдроме хронической усталости;
• сопутствующих кожных аллергических заболеваниях.

Параметры
При расчёте терапевтической дозы аэроионов учитывают показатель концентрации
ионов (объёмной плотности) в единице объёма воздуха помещения. На основании
146
Источник KingMed.info
объёмной плотности с учётом длительности процедуры и объёма дыхания
рассчитывают число полученных пациентом аэроионов - экспозиционную
дозу. Рекомендуемая лечебная доза аэроионов составляет 1-1,5х1011. Предполагалось,
что человек поглощает столько ионов, сколько их содержится во вдыхаемом объёме
воздуха, при этом игнорируется кожный контакт и не рассматривается
индивидуальная восприимчивость к ионам (способность организма к определённому
уровню «насыщения» электричеством, передаваемом ему ионами). Экспозиционная
доза не позволяет адекватно оценить количество ионов, которые реально
подействовали на человека.
Учёт реально полученной терапевтической дозы аэроионов связан с дозовой
зависимостью лечебного эффекта и приоритетной значимостью дозы аэроионов,
воспринятой больным за время процедуры. С получением новых знаний о
механизмах действия аэроионов и появлением технических возможностей параметры
аэроионотерапии стали рассчитывать индивидуально (индивидуальная
доза аэроионов, поглощённых тканями пациента).
Поглощённую дозу определяют путём измерения токов, которые протекают через
тело человека при взаимодействии его с полем объёмного заряда ионов воздуха.
Современным стандартом считают дозированную биоуправляемую
аэроионотерапию. Терапевтическая доза с учётом поглощённой дозы составляет 1013-
1014 аэроионов на процедуру. Следует постепенно увеличивать дозы с выходом на
терапевтическую через 2-3 процедуры.
В основе применения коронного разряда для генерации ионов лежит ионизация
нейтральных частиц в сильном электрическом поле, в котором перепад потенциала
на расстоянии порядка электронной оболочки становится равным потенциалу
ионизации молекулы. Эти условия обычно возникают на остриях электродов,
находящихся под высоким напряжением. Уровень напряжения, подаваемый на иглы-
электроды, сильно различается в ионизаторах разных фирм-изготовителей.
Большинство зарубежных и отечественных ионизаторов работают в диапазоне
напряжения на коронирующем электроде 15-40 кВ. Такие высокие уровни
напряжения создают светящуюся корону, энергия которой столь высока, что
неизбежно провоцирует ионизацию не только молекул кислорода, но и других газов
воздуха, а также катализирует химическое взаимодействие элементарных
компонентов воздуха с образованием соединений, не свойственных атмосферному
воздуху. Это приводит к появлению токсичных окислов азота, различного
рода комплексных ионов, а также озона. При гиперреактивности бронхов возникает
опасность провоцирования бронхоспазма в ответ на повышение концентрации озона
в воздухе.

147
Источник KingMed.info
Кроме того, столь высокие потенциалы на электродах создают электростатическое
поле высокой напряжённости, не безразличное для организма человека, требуют
специальной защиты от прикосновения человека, и особенно опасны для детей.
Принимая во внимание возможные нежелательные эффекты, связанные с работой
аэроионизаторов, для терапевтических целей следует применять только такие
приборы, которые безопасны для организма человека. Терапевтический ионизатор
должен иметь напряжение на электродах, не превышающее 5-7 кВ.
Помещения, в которых устанавливают терапевтические аэроионизаторы, должно
иметь запылённость воздуха в помещении не более 0,1 мг/м3.
Для аэроионотерапии используют ионизаторы: «Элион-132», «Аэроион», «Аэрон М»,
«АЭТИ-01», «Аэроион-25У», «АИР» и др. Эти аппараты генерируют поток аэроионов,
достигающий 106 см3/мин. Учитывая, что аэроионизаторы коронного разряда имеют
фиксированный ток коронирования, а, следовательно, фиксированную интенсивность
генерирования аэроионов, экспозиционная доза будет зависеть от объёма
помещения. Чем больше объём помещения, тем меньше будет экспозиционная доза.
Кроме того, содержание аэроионов в помещении постоянно меняется в зависимости
от сопутствующих факторов (температуры, влажности, запылённости воздуха,
конфигурации помещения, числа людей, их одежды, наличия других приборов,
вентиляционных систем, кондиционеров и др.). При отсутствии мониторирования
числа аэроионов в единице объёма воздуха, экспозиционная доза становится
величиной весьма приблизительной. Существенным недостатком большинства из
вышеупомянутых аппаратов остаётся высокий потенциал на электроде
коронирования, что создаёт угрозу для развития осложнений.
Современные требования к методу аэроионотерапии были заложены в основу
разработки нового устройства для ионотерапии - прибора «АИДт-Аэровион», с
помощью которого можно задавать направленный поток аэроионов (благодаря
полевому взаимодействию пациента с ионизатором) определённой плотности и
контролировать назначенную дозу аэроионов (поглощённую дозу). Преимуществом
прибора стало сверхнизкое значение напряжённости электростатического поля, не
оказывающее вредного влияния на организм человека, и отсутствие продуцирования
озона и окислов азота в атмосферу помещения.
Методика
«АИДт-Аэровион» создаёт направленный на пациента поток аэроионов (1х10п -
5х1012/с) в заданной дозе (благодаря полевому взаимодействию пациента с
ионизатором). Блок управления аппарата управляет процессом генерации аэроионов
и подсчитывает полученную пациентом дозу. Аппарат автоматически прекращает
процедуру при достижении заданной дозы. Имеется три рабочих поста с
возможностью одновременного назначения

148
Источник KingMed.info
индивидуальной дозы для трёх пациентов. Поглощённая доза, получаемая пациентом
и регистрируемая аппаратом, составляет от 1013 до 1014 элементарных зарядов.
Длительность процедур зависит от скорости набора дозы аэроионов пациентом и
обычно составляет 5-15 мин. Курс лечения включает 6-15 ежедневных процедур.
При использовании других аппаратов процедуры проводят по общей или групповой
методике. В первом случае аппарат располагают на расстоянии 50-150 см на уровне
лица. При групповом методе больные располагаются в креслах на расстоянии 1 м от
ионизатора. Длительность процедур - 1020 мин. Курс лечения - 15-20 процедур.
Рассчитывают экспозиционную дозу с учётом характеристик прибора.

3.6. КЛИМАТОТЕРАПИЯ
Климатотерапия - использование различных климатических факторов и
особенностей климата местности для лечения и реабилитации больных. При
климатотерапии на организм действует комплекс климатопогодных раздражителей
природной зоны постоянного проживания пациента или природной зоны лечебно-
оздоровительной местности (курорта).
Комплексную характеристику климатолечебных факторов
определяют климат и погода. Климат - это многолетний режим погоды,
складывающийся в определённой местности. На формирование климата оказывают
влияние приход-расход солнечного тепла в атмосфере, на земной и морской
поверхностях, циркуляция воздушных масс атмосферы и особенности земной
поверхности (водные пространства, континенты, крупные формы рельефа, почва и
растительность). Климат
составляютатмосферные (метеорологические), космические (радиационные)
и теллурические (земные) группы климатических факторов.
• К атмосферным факторам климата относят газовый состав и физические свойства
воздуха (температура, атмосферное давление, плотность, влажность воздуха,
насыщенность озоном, аэроионами, терпенами и др.), движение воздуха (скорость
ветра), количество и характер осадков, облачность, туман и атмосферное
электричество.
• Космические факторы климата включают прямое, отражённое и рассеянное
солнечное излучение, сезонные и суточные ритмы солнечной активности и
космическое излучение.
• Теллурические факторы определяются географическим расположением местности
(природной зоны) и её ландшафтом (рельеф, растительность и водоёмы),
геологическим составом почвы, постоянным магнитным (на различных широтах
составляет 45-80 мкТл) и электростатическим (напряжённость 400 кВ) полем Земли.

149
Источник KingMed.info
В зависимости от амплитуды преобладающих (прежде всего, температуры и
влажности воздуха) атмосферных и земных факторов климаты подразделяют на
несколько типов.
• Континентальный равнинный:
- тёплый и сухой - пустыни, степи;
- тёплый и влажный - тропики, субтропики;
- прохладный и сухой - леса, тайга;
- прохладный и влажный - тундра.
• Континентальный горный:
- среднегорный - 400-1000 м над уровнем моря;
- высокогорный - 1000-2500 м над уровнем моря.
• Морской морей и островов.
• Морской береговой:
- тёплый и сухой;
- тёплый и влажный;
- прохладный и влажный;
- переходный.
Зональное распределение солнечного тепла, его суточная и сезонная периодичность
вызывает циркуляцию воздушных масс атмосферы с переносом тепла и влаги
движущимися и стационарными вихрями низкого и высокого давления (циклонами и
антициклонами).

Погода - физическое состояние нижних слоёв атмосферы в определённом месте в


данный момент (в течение дня, суток). На формирование погоды помимо указанных
климатообразующих факторов оказывают влияние особенности земной поверхности
(рельеф, наличие водоёмов и др.). Изменения погоды носят периодический и
апериодический характер. Устойчивость основных метеорологических элементов
определяет типы погод.
• Весьма благоприятная погода (с устойчивым нормальным ходом основных
метеоэлементов).
• Благоприятная погода (с умеренными изменениями основных метеоэлементов).
• Неблагоприятная погода (с неустойчивым ходом основных метеоэлементов).

150
Источник KingMed.info
• Особо неблагоприятная погода (со скачкообразными изменениями основных
метеоэлементов, сильными ветрами, шквалами, грозами).
При определённых значениях метеорологических и теллурических факторов
(температура ниже 0°С, относительная влажность более 85%, атмосферное давление
ниже 100,5 и выше 102 кПа, скорость движения ветра более 8 м/с, магнитная
индукция выше 100 мкТл), а также при резких изменениях погоды возникают
нарушения жизнедеятельности человека, связанные с нарушением механизмов
индивидуальной адаптации - метеопатические реакции, которые могут стать
причиной обострения заболеваний. Вероятность развития этих реакций выше у
пожилых больных, а также у лиц, страдающих хроническими заболеваниями органов
дыхания (ХОБЛ, БА и др.).
Использование природных лечебных факторов - одна из важных составляющих
лечения и реабилитации больных, направленная на восстановление вентиляционно-
перфузионных функций лёгких, повышение неспецифической резистентности
организма, его резервов адаптации, стимуляцию трофики и репаративной
регенерации. Медицинская и экономическая эффективность санаторно-курортного
лечения пульмонологических больных подтверждена в многочисленных
исследованиях.
Многообразие морфофункциональных изменений в организме больных,
развивающихся при использовании курортной терапии, предопределяют
индивидуальный подход к её назначению, выбору курорта и сезона года, в который
санаторно-курортное лечение наиболее эффективно. Такой подход подразумевает
тщательное обследование больного перед направлением на курорт. Санаторно-
курортное лечение показано в период ремиссии или затухающего обострения
заболеваний лёгких, подтверждаемый клиническими данными и результатами
лабораторных и инструментальных исследований.
При выборе курорта необходимо учитывать преимущественно особенности
атмосферной составляющей климата: устойчивость погодных условий, чистоту и
влажность воздуха, амплитуду суточных колебаний атмосферного давления и
температуры, силу ветра и его направление, ионизацию воздуха. Исходя из этого,
больных с заболеваниями органов дыхания необходимо направлять
преимущественно на климатолечебные курорты, расположенные в зоне лесов, гор и
приморских берегов.

Климат лесов
Прохладный и сухой климат лесов характеризуется невысокой температурой воздуха
(летом до 25-30°С) и относительной влажностью (до 60%). Повышенный фитогенез
(особенно в период почкования и цветения) обусловливает высокое содержание в
лесном воздухе летучих ароматических веществ. Они активируют торможение в коре
151
Источник KingMed.info
головного мозга, а также вызывают гибель простейших, грибов и бактерий в
дыхательных путях. Выделяемые деревьями и кустарниками в тёплое время года
терпены, эфиры и органические кислоты разжижают секрет воздухоносных путей
человека и усиливают дренажную функцию расширенных бронхов.
Замедление и углубление дыхания в лесу приводит к повышению лёгочной
вентиляции и утилизации кислорода, усилению тканевого дыхания. Лесной климат
повышает тонус подкорковых структур и центров вегетативной нервной системы и
терморегуляции, улучшает кровоснабжение головного мозга и повышает сниженную
работоспособность организма.

Климат гор
Возникающая в горах гипоксическая гипоксия активирует системы захвата и
транспорта кислорода, что приводит к рефлекторному учащению дыхания и
сердечных сокращений, вызывает выброс в кровь депонированных эритроцитов,
усиленное выведение из организма избытка ионов натрия и воды. Накапливающиеся
в организме продукты деструкции наиболее чувствительных к гипоксии
долгоживущих эритроцитов стимулируют эритро- и миелопоэз, в результате чего
количество эритроцитов в периферической крови повышается на 15-20%, а
содержание гемоглобина в них (гематокрит) - на 8-10%.
Развивающаяся частичная тканевая гипоксия стимулирует все виды обмена веществ и
утилизации токсинов в организме. Стимуляция репаративной регенерации
повреждённых тканей сменяется последующим рассасыванием рубцов
соединительной ткани. Формирующиеся структурно-функциональные
сдвиги (системный след) обеспечивают устойчивое приспособление систем
жизнеобеспечения организма к условиям кислородной недостаточности, повышая
степень их функциональных резервов.

Климат морских берегов


Целебными свойствами обладают тёплый и сухой (или влажный) климаты южных
широт, характеризующиеся малой амплитудой колебаний суточной температуры
воздуха, умеренной или высокой влажностью (60-80%), повышенным атмосферным
давлением (102 кПа) и постоянным движением воздуха. Высокая интенсивность
солнечного излучения вместе с прибоем вызывают распыление и испарение капелек
морской воды в воздухе. Содержащий микрокристаллы минеральных солей и
аэроионы морской воздух вызывает гиперемию слизистых оболочек дыхательных
путей, восстанавливает их трофику, секреторную и дренажную функции, стимулирует
репаративную регенерацию.
Насыщенный микрокристаллами солей морской воздух вызывает
психоэмоциональные реакции покоя и комфорта. Постоянные перемещения

152
Источник KingMed.info
прибрежного воздуха (береговые бризы), способствуют восстановлению баланса
процессов торможения и возбуждения в коре головного мозга и активируют
нейроэндокринные механизмы регуляции дыхания. Вследствие активации
симпатоадреналовой, иммунной и вегетативной систем происходит тренировка
механизмов долговременной адаптации и реактивности организма. Из-за
значительной влажности остывание морей происходит медленно, и купальный сезон
продолжается длительное время (до 110-120 суток в году).
Пребывание на курортах с резкой сменой погоды для пульмонологических больных
неблагоприятно, так как вызывает напряжение механизмов адаптации. Кроме того,
значительные колебания погоды препятствуют формированию долговременной
адаптации к атмосферным факторам. Напротив, устойчивая погода способствует
быстрому восстановлению нарушенных показателей ФВД в щадящем режиме
функционирования систем адаптации, восстанавливает нарушенную регуляцию
дыхательного акта.
Высокая влажность воздуха на курорте (особенно при понижении температуры)
снижает мукоцилиарный клиренс и проходимость воздухоносных путей, и тем самым
препятствует выделению секрета бронхов и восстановлению нарушенной дренажной
функции. Кроме того, высокая влажность воздуха повышает вероятность охлаждения
больных, что может привести к заболеванию ЛОР-органов и последующему
обострению респираторных заболеваний. Охлаждение организма усиливается при
значительной скорости ветра. Холодный воздух может способствовать
возникновению обструкции бронхов и приступов БА.
Для улучшения отхождения мокроты пульмонологическим больным показаны
ингаляции питьевых минеральных вод, а также питьевое лечение. Курортная терапия
показана только при начальных стадиях дыхательной недостаточности, когда
нарушения газообмена компенсируются путём напряжения внешнего дыхания (I
стадия) или увеличением сердечного выброса и ЧСС (II стадия). Результативность
санаторно-курортного лечения пульмонологических больных зависит в первую
очередь от правильного медицинского отбора (табл. 3-5) и направления на курорты и
в местные санатории, а также от рационально проведённого комплексного
санаторно-курортного лечения этих больных.

Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в


местные санатории.
• Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в фазе обострения или
осложнённые гнойными процессами.
• Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.
• Все венерические заболевания в острой фазе или контагиозной форме.

153
Источник KingMed.info
• Психические заболевания, все формы наркомании и хронический алкоголизм,
эпилепсия.
• Злокачественные новообразования (после радикального лечения при
удовлетворительном состоянии могут направляться только в местные санатории для
общеукрепляющего лечения).
• Все болезни крови в острой стадии и стадии обострения.
• Кахексия любого происхождения.
• Все больные, требующие стационарного лечения или хирургического
вмешательства, а также не способные к самостоятельному передвижению,
нуждающиеся в постоянном уходе (кроме спинальных больных, направляемых в
специализированные санатории).
• Эхинококкоз любой локализации.
• Часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения.
• Все формы туберкулёза в активной стадии (кроме специализированных санаториев).
• Нормальная беременность (на климатолечебные курорты - с 26 нед; на курорты
Крыма и Черноморского побережья Кавказа - не рекомендуется направлять во все
сроки беременности в жаркое время года).

Основные курорты для лечения пульмонологических больных •


Климатолечебные курорты.
- Приморские.

• Россия: Анапа, Архипо-Осиповка, Геленджик, Джанхот, Дивноморское, Ейск,


Зеленогорск, Кабардинка (май-сентябрь), Океанская, Петродворец, Репино, Садгород,
Комарово, Светлогорск, Серово, Сестрорецк, Солнечное, Сочи, Лазаревское.

• Страны СНГ: Алушта, Акташ, Батуми, Зеленый Мыс, Кобулети, Махинджаури,


Цихисдзири, Бахмаро, Гагра, Гудаута, Новый Афон, Одесса, Сергеевка, Судак (май-
сентябрь), Феодосия, Ялта (май-сентябрь).
- Среднегорные.

• Россия: Кисловодск (май-сентябрь), Белокуриха, Янган-Тау.

• Страны СНГ: Сурами, Цагвери, Цеми, Чолпон-Ата, Шуша.


- Равнинные.

• Россия: Курьи, Нальчик, Шиванда, Юматово.

154
Источник KingMed.info
• Страны СНГ: Боровое, Славяногорск

• Местные - перечисленные выше, расположенные недалеко от места жительства


больных.

Противопоказания к проведению курортотерапии


• Хронические диффузные бронхиты, пневмония в стадии обострения,
пневмосклероз, эмфизема лёгких, пневмокониозы, сопровождающиеся лёгочно-
сердечной недостаточностью выше II стадии, а также в стадии обострения.
• Бронхоэктазы, хронические абсцессы лёгких при резком истощении больных,
сопровождающиеся обильным выделением гнойной мокроты и кровохарканьем.
• Спонтанный пневмоторакс, хроническая рецидивирующая форма тромбоэмболии
лёгочной артерии, солитарные кисты лёгкого большой величины, кистозные
гипоплазии лёгкого с частыми нагноениями.
• БА с часто повторяющимися и тяжёлыми приступами, а также с купируемыми
приступами средней тяжести, без стойкой стабилизации процесса даже на фоне
гормональной терапии.
• Состояния после операций на лёгких при наличии трахеобронхиальных свищей,
после неэффективных операций по поводу нагноительных процессов, при наличии
плевральных выпотов.
• Общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (см.
выше).
Оценку результатов проведённого лечения проводят по критериям эффективности
санаторно-курортного лечения (табл. 3-6). Они учитывают субъективные и
объективные показатели состояния здоровья больного с указанием определённой
степени. Ввиду того, что у пульмонологических больных в течение курортного
лечения выраженных изменений в состоянии здоровья зачастую не происходит, их
оценивают по трём категориям - «улучшение», «без изменений» и «ухудшение».
Для достаточно чёткой оценки действия климатических факторов важно представлять
влияние отдельных составляющих погоды на дыхательную и иные системы организма.
При этом следует учитывать, что, как правило, эти составляющие взаимосвязаны и
обеспечивают совокупное действие.

3.6.1. АТМОСФЕРНОЕ ДАВЛЕНИЕ


Атмосферное давление предопределяется преобладанием в настоящий момент
циклона или антициклона, образование которых связано с циклическим

155
Источник KingMed.info
перемещением больших воздушных масс вследствие неравномерного разогрева
поверхности океана, и ландшафтными особенностями местности.
Само по себе атмосферное давление прямым образом сказывается на парциальном
давлении кислорода в воздухе и, соответственно, на напряжённости работы
механизмов внешнего дыхания и обеспечения газообмена. Поскольку уровень
колебания атмосферного давления, как правило, относительно невелик, то в норме
существующие механизмы адаптации даже при относительно низком парциальном
давлении кислорода в воздухе вполне обеспечивают адекватный газообмен. У
больных же с явлениями выраженной дыхательной недостаточности эти механизмы в
значительной степени истощены, что приводит к усилению клинических проявлений
дыхательной недостаточности.
Кроме того, у этих больных, а также у больных с повышенной реактивностью бронхов
нарушены скорость и адекватность механизмов адаптации, что проявляется
обострением клинических проявлений заболевания при резких перепадах
атмосферного давления.

3.6.2. ВЛАЖНОСТЬ
Влажность воздуха также в значительной мере зависит от преобладания циклона или
антициклона, но она в большей мере, чем атмосферное давление зависит от
ландшафтных особенностей местности (прежде всего, от близости больших
водоёмов), а также от температуры воздуха.
Избыточно сухой воздух при низкой температуре создаёт такие условия, что
механизмы согревания и увлажнения воздуха оказываются недостаточными, и в
нижние дыхательные пути поступает непрогретый и сухой воздух, что вызывает
холодовой бронхоспазм, частичный паралич мерцательного эпителия и
подсушивание бронхиального секрета с увеличением его вязкости, что в
совокупности ухудшает МЦК. При высокой температуре эти нарушения тоже
развиваются, но они не столь значительно выражены.
Избыточно влажный воздух при низкой температуре существенно увеличивает
охлаждающее действие как на дыхательные пути, так и на организм в целом, что
приводит к значительному напряжению механизмов терморегуляции, затруднению
альвеолокапиллярного обмена, а также повышает риск простудных заболеваний с
последующим возможным развитием обострения основного респираторного
заболевания. При высокой температуре также происходит напряжение механизмов
терморегуляции, в том числе с включением гипервентиляции, что, в частности, может
провоцировать бронхоспазм. Кроме того, сочетание высокой температуры и
влажности вызывает субъективное ощущение духоты, часто напрямую даже не
связанное непосредственно с гипоксией или с нарушением альвеолокапиллярного
обмена.
156
Источник KingMed.info
Следует подчеркнуть, что резкие колебания влажности также приводят к напряжению
механизмов адаптации и относительно плохо переносятся пульмонологическими
больными. Наиболее благоприятным диапазоном влажности является интервал
между 40 и 60%. В холодное время года в отапливаемых помещениях могут возникать
условия для снижения относительной влажности ниже указанных цифр. В этих
ситуациях целесообразно использование увлажнителей воздуха.

3.6.3. ВЕТЕР
Ветер, то есть движение значительных масс воздуха, в зависимости от силы и
направления, а также от температуры и влажности перемещаемого воздуха может
существенно влиять на включение механизмов термоадаптации за счёт усиления
влияния термического фактора и на паттерн дыхания. Сильный (более 25 м/с) или
порывистый ветер у лиц с повышенной бронхиальной реактивностью может быть
причиной рефлекторного брон-хоспазма.

3.6.4. СОЛНЕЧНАЯ РАДИАЦИЯ


Уровень солнечной радиации зависит от солнечной активности, высоты стояния
солнца, проницаемости атмосферы за счёт облачности и атмосферных загрязнений, а
также от отражения и поглощения солнечных лучей от водных и земных
поверхностей. Среди спектра солнечной радиации наибольшее физиологическое
значение имеют лучи инфракрасного диапазона, предопределяющие температуру
нагрева поверхностей, лучи ультрафиолетового диапазона. При этом следует
учитывать влияние отражённых лучей, которое может быть весьма значительным, в
частности у морских берегов.
Коротко- и средневолновое ультрафиолетовое облучение способно подавлять
клеточный иммунитет и вызывать солнечные ожоги с формированием обширного
воспалительного процесса в коже. Поэтому пребывание больных с заболеваниями
органов дыхания в обнажённом виде на открытом солнце должно быть строго
дозировано и ограничено. Больных следует предупреждать о неблагоприятном
действии солнечных ожогов. Им рекомендуется загорать на специальных верандах с
реечной крышей или под солнцезащитными зонтами.
3.6.5. ТЕМПЕРАТУРА ВОЗДУХА
Температура воздуха зависит от климатической зоны, сезона года, уровня солнечной
радиации, преобладания циклонов или антициклонов и подвержена ритмическим
суточным колебаниям. В крупных городах возможно также влияние антропогенных
факторов (загрязнение воздуха промышленными и автомобильными выбросами,
наличие крупных источников тепла, например, электростанций и тепловых пунктов и
др.). Следует также учитывать резкие перепады температур между отапливаемым

157
Источник KingMed.info
помещением и свободным пространством в холодное время года, что может служить
фактором провокации бронхоспазма при выходе на улицу.
В то же время, умеренно холодный воздух применяют в лечебных и
профилактических целях в виде аэротерапии в виде круглосуточной
аэротерапии (прогулки, длительное пребывание [сон] в специальных
климатопавильо-нах и верандах) или воздушных ванн (воздействие воздуха на
полностью или частично обнажённого больного). Возбуждение воздухом
механорецепто-ров и термочувствительных структур кожи и слизистых оболочек
верхних дыхательных путей приводит к рефлекторному изменению дыхательного
паттерна и структуры сердечного ритма. Увеличение дыхательного объёма и
альвеолярной вентиляции повышает парциальное давление кислорода в альвеолах.
Перестройка работы сердечно-сосудистой системы увеличивает поглощение
кислорода кровью и ускоряет его доставку к тканям. Находящиеся в свободном
воздушном пространстве аэроионы, терпены и озон повышают окислительный
потенциал поглощённого тканями кислорода.
Регулярное проведение процедур аэротерапии приводит к изменению дыхательного
паттерна с увеличением эффективности внешнего дыхания (благодаря смене
достижения гипервентиляции и учащению дыхания на брадипноэ с увеличением
дыхательного объёма). Это в дальнейшем приводит к равномерной вентиляции
различных участков лёгких и улучшению вентиляционно-перфузионных
соотношений. Следует также учитывать формирование положительных
психоэмоциональных реакций («ландшафтный рефлекс»).
Превышение параметров аэротерапии (в частности, чрезмерно длительное
воздействие холодного воздуха) может приводить к срыву нейрогуморальных
механизмов термоадаптации.

Лечебные эффекты аэротерапии


• Тонизирующий.
• Тренирующий.
• Вентиляционно-перфузионный.

Показания
• Острый трахеит, острый бронхит, пневмония в фазе ремиссии (уровень
доказательности С).
• Туберкулёз лёгких в фазе рассасывания и уплотнения (уровень доказательности В).

158
Источник KingMed.info
Противопоказания
• Заболевания лёгких в острой фазе и/или с дыхательной недостаточностью выше II
степени.

Параметры
Для комплексной оценки параметров аэротерапии (температура, влажность и
скорость ветра) используют номограммы эквивалентно-эфффективной
температуры, где выделяют зоны охлаждения (1-17°С), комфорта (17-21°С) и
нагревания (выше 21°С). Для учёта влияния солнечной радиации используют
номограммы радиационно-эквивалентно-эффективной температуры. По
термической характеристике различают холодные воздушные ванны (при
эквивалентно-эффективной температуре 1-8°С), умеренно холодные (9-
16°С), прохладные (17-20°С),индифферентные (21-22 °С) и тёплые (свыше 22°С).

Методика
Для проведения круглосуточной аэротерапии используют 3 режима (табл. 3-7).

Режимы воздушных ванн определяют по холодовой нагрузке - разнице между


теплоотдачей и теплопродукцией, отнесённой к единице поверхности тела (табл. 3-8).

3.6.6. ТАЛАССОТЕРАПИЯ
Талассотерапия - лечебное применение морских купаний. В широком понимании
она включает в себя лечебное применение природных физических факторов,
связанных с пребыванием на побережье морей и других водоёмов.
При талассотерапии на организм одновременно действуют термические,
механические и химические факторы морской воды. Термические факторы вызывают
тренировку механизмов терморегуляции (включая механизмы, связанные с системой
дыхания), активируют обмен веществ. В первую
фазу (нейрорефлекторную или первичного охлаждения) возникает спазм сосудов
кожи и расширение сосудов внутренних органов, активируется тонус мышц и
парасимпатической нервной системы, возникает брадипноэ. Во вторую фазу
( реактивную) повышается метаболическая теплопродукция, возникает гиперемия
кожи, учащается и углубляется дыхание, повышается интенсивность клеточного
дыхания и увеличивается степень утилизации кислорода. При длительном
пребывании в воде возникает нежелательная третья фаза (вторичного охлаждения) с
ознобом, дрожью, цианозом кожи и симпатическим пиломоторным рефлексом.
Механические факторы связаны с гидростатическим давлением воды,
стимулирующим кожный кровоток, и с воздействием больших масс воды при
159
Источник KingMed.info
выполнении интенсивных движений. В совокупности механические факторы влияют
на мышечный тонус и биомеханику дыхания. Для больных пульмонологического
профиля в большей степени подходит плавание стилем брасс в медленном темпе с
выдохом под воду. При этом работа дыхательных мышц наиболее рациональна, а
нефорсированный выдох под воду, по сути, становится тренировкой в режиме
поддержания положительного давления воздуха в конце выдоха с целью
профилактики раннего экспираторного закрытия дыхательных путей.
Химические факторы раздражают нервные окончания в коже (растворённые
минеральные ионы и фитонциды водорослей).

Лечебные эффекты
• Тонизирующий.
• Адаптогенный.
• Метаболический.
• Изменяющий стереотип дыхания.

Показания
• Хронический трахеит, хронический бронхит.
• ХОБЛ при дыхательной недостаточности не выше II степени.
• Состояние после перенесённых пневмонии (через 1-2 мес.) или торакальной
операции (через 3-6 мес.) (уровень доказательности С).

Параметры
Купания проводят при различной температуре воды морей, рек, лиманов, открытых и
закрытых искусственных водоёмов (бассейнов) и различной эквивалентно-
эффективной температуре воздуха. Температура воды в бас-
сейнах 21-24°С, влажность воздуха не более 70%. Плавание стилем брасс в
медленном темпе (15-30 движений в минуту). Перед купанием отдых в тени 10-15
мин., после купания отдых на лежаках пляжей, в климатопавильонах и аэросоляриях в
течение 30 мин.

Методика
Купания продолжительностью от 30 с до 30 мин. проводят 2 раза в день. На курс 12-
20 процедур. Дозирование осуществляют по холодовой нагрузке (табл. 3-9).
3.6.7. ЕСТЕСТВЕННАЯ СПЕЛЕОТЕРАПИЯ
Спелеотерапия - лечебное применение микроклимата естественных и
искусственных (соляных копей, шахт) пещер.
160
Источник KingMed.info
К основным действующим факторам спелеотерапии относятся относительная
стабильность температурно-влажностных характеристик микросреды и насыщенность
сухим мелкодисперсным аэрозолем солей натрия (до 98%), калия, кальция и магния с
высоким содержанием отрицательных аэроионов. Эти факторы разжижают мокроту и
стимулируют работу мерцательного эпителия, что наряду с расширением бронхов
увеличивает эффективность МЦК. Улучшается равномерность вентиляции различных
участков лёгких и альвеолокапиллярная диффузия кислорода, что улучшает ВПС.
Крайне низкое содержание в воздухе пещер микроорганизмов, аллергенов и
поллютантов и бактериостатическое действие аэрозолей тормозит развитие
воспалительного процесса в бронхолёгочной системе и благоприятно сказывается на
содружественной работе иммунной системы. Тишина, необычная обстановка пещеры
и насыщенность воздуха отрицательными аэроионами создают ощущение
психоэмоционального комфорта.

Лечебные эффекты
• Бронходренирующий.
• Гипосенсибилизирующий.
• Противовоспалительный.
• Седативный.

Показания
• ХОБЛ и БА лёгкого и среднетяжёлого течения.
• Хронический обструктивный бронхит.
• Трахеобронхит в фазе ремиссии при дыхательной недостаточности не выше II
степени (уровень доказательности В).
• Риносинусопатии, поллинозы (уровень доказательности С).

Параметры
Спелеотерапию проводят в карстовых пещерах (классическая спеле-отерапия),
соляных шахтах, калийных рудниках, гротах (в основном на глубине 200-300 м).
Физико-химический состав и насыщенность аэроионами воздуха зависит от состава
образующих пород. Лечение проводят в солерудниках Березники и Соликамск
(Россия), Солотвино (Украина), Солигорск (Беларусь), Нахичевань (Азербайджан), Чон-
Туз (Киргизия), Сольбад-Сальцеман (Австрия), Шенебеке (Германия), Кинга (Польша),
Сигет (Румыния), в золотокопях Бад-Гаштайн (Австрия) и в пещерах Цхалтубо (Грузия),
Клутерт (Германия), Беке, Тапольца (Венгрия), Магура (Болгария) и в Гамбасекской
пещере (Словакия).

161
Источник KingMed.info
Концентрация солей в воздухе составляет 3-5 мг/м3 с преобладанием (80-90%)
мелкодисперсных (менее 5 мкм) частиц, то есть респирабель-ной фракции.
Содержание микроорганизмов в воздухе 100-700 КОЕ/м3. Температура воздуха 7-
22°С, относительная влажность 40-75%.

Методика
Пациенты находятся в пещерах в удобном положении на креслах или лежаках или
выполняют терренкур. Продолжительность ежедневных дневных процедур 1-5 ч.,
ночных - до 12 ч. Курс лечения 18-23 процедуры.

3.7. ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ


Физические тренировки - важный компонент медицинской реабилитации больных с
поражением респираторной системы. Для полноценной реабилитации больных
необходим тренирующий эффект физических нагрузок, достичь которого позволяют
нагрузки циклического характера, дающие 60-75% аэробной производительности.

Показания
• Подострый период заболевания.
• Период выздоровления после острой пневмонии, плеврита, бронхита.
• Тренировочный период при БА.
• ХОБЛ в фазе ремиссии.

Противопоказания
• Острый период заболеваний бронхолёгочной системы.
• Обострение хронических неспецифических заболеваний лёгких.
• Лёгочно-сердечная недостаточность степени.
• «Лёгочное сердце» с симптомами декомпенсации.
При составлении программы физических тренировок необходимо оценить степень
двигательных возможностей пациента - методом эргометрии определить
индивидуальную толерантность к физической нагрузке. Для этого проводят
субмаксимальный велоэргометрический тест: начальная нагрузка - 25-50 Вт с её
последующим ступенчатым увеличением на 25- 50 Вт, длительность каждой ступени
нагрузки и интервалов отдыха между ступенями - 4-5 мин. Если при
велоэргометрической пробе толерантность к физической нагрузке ниже 50 Вт,
тренировки противопоказаны.
Степени двигательных возможностей
• Первая степень.
162
Источник KingMed.info
- Одышка при ходьбе в среднем темпе, затруднённое дыхание.
- Нарушение функции внешнего дыхания 1-3 степени.
- Эмфизема лёгких.
- Перегрузка правых отделов сердца.
- Снижение сократительной способности миокарда.
- Пороговая нагрузка при велоэргометрической пробе - 50 Вт.
• Вторая степень.
- Одышка при ускорении ходьбы по ровной поверхности.
- Одышка при подъёме на лестницу в среднем темпе.
- Снижение ФВД 2 степени.
- Перегрузка правых отделов сердца.
- Диффузные изменения миокарда.
- Пороговая нагрузка при велоэргометрической пробе:
• у мужчин - 51-100 Вт;
• у женщин - 51-85 Вт.
• Третья степень.
- Одышка при подъёме на лестницу в ускоренном темпе.
- Одышка при беге «трусцой».
- Снижение ФВД 1 степени.
- Перегрузка правых отделов сердца и эмфизема выражены слабо.
- Пороговая нагрузка при велоэргометрической пробе:
• у мужчин - 101-150 Вт;
• у женщин - 86-125 Вт.
• Четвёртая степень.
- Одышка при подъёме на лестницу в быстром темпе, медленном беге.
- Пороговая нагрузка при велоэргометрической пробе:
• у мужчин - 150 Вт и выше;
• у женщин - 125 Вт и выше.

163
Источник KingMed.info
Велотренировки
• Исходное положение - сидя.
• Темп вращения педалей - 40-60 оборотов в минуту.
• Вводная часть тренировки - 25-40% пороговой мощности, 3-5 мин.
• Основная часть тренировки - интервальные нагрузки 20 мин.:
- 4-5 мин. на уровне 75% пороговой мощности;
- 2-3 мин. - 50-75% от предыдущей и т.д.
• Заключительная часть тренировки - 25-40% пороговой мощности, 5-6 мин.

Тренировки бегом
• Интервальные нагрузки - 4 мин. со скоростью 7-8 км/ч, затем ускорение на 10-15 с
до 10 км/ч.
• Продолжительность бега по 30 мин. 3 раза в неделю или по 20 мин. 4 раза в неделю.
Ходьба по лестнице
• Вторая степень двигательных возможностей:
- темп подъёма - 16-20 ступеней в минуту;
- темп спуска - 50-60 ступеней в минуту.
• Третья степень двигательных возможностей:
- подъём - 30-35 ступеней в минуту;
- спуск - 80-90 ступеней в минуту.
• Четвёртая степень двигательных возможностей:
- подъём - 50-60 ступеней в минуту;
- спуск - 110-120 ступеней в минуту.
• Продолжительность тренировки до 30 мин.

Терренкур и дозированная ходьба


На местности с углами подъёма 4-12°. Темп ходьбы в диапазоне от 80 до 120 шагов в
минуту в зависимости от степени двигательных возможностей.
• Маршрут ? 1 - 2000-2500 м.
• Маршрут ? 2 - 2500-3000 м.
• Маршрут ? 3-4 - 3500-4000 м.

164
Источник KingMed.info
Терренкур, велотренировки, тренировки бегом не применяются при
первой степени двигательных возможностей.
Методика круговой тренировки
• Рекомендована для больных с необстуктивными заболеваниями лёгких.
• Упражнения обеспечивают последовательное воздействие на все основные
мышечные группы.
• Комплекс тренировки состоит из 8 упражнений, повторяемых многократно,
циклически (скрёстное движение рук, отжимание от гимнастической скамейки,
приседания, прогибание туловища назад, сидя на гимнастической скамейке,
одновременное поднимание обеих ног из положения лёжа на спине, подъём и спуск
на гимнастическую скамейку, поочерёдное поднимание прямых ног из положения
лёжа на животе, бег на месте).
• Продолжительность занятия 25-35 мин.
• Количество повторов (кругов) зависит от степени двигательных возможностей.

Лечебное плавание
• Температура воды 26-28°С.
• Плавание стилем «брасс» интервальным методом с чередованием нагрузки в
течение 3 мин. и 1-3-минутных периодов активного отдыха с выполнением
дыхательных упражнений в воде (с выдохом в воду) и плавание на месте.
• Основной период тренировки состоит из 6-8 периодов нагрузки. В конце каждого из
них желателен выход на уровень субмаксимальной ЧСС.
• Подготовительный и заключительный период - медленное плавание и
гимнастические упражнения в воде.
• Занятия в бассейне позволяют сочетать проведение физических тренировок с
гимнастическими упражнениями и выдохом под воду, создающим положительное
давление в конце выдоха.

Ходьба на лыжах, катание на коньках


• Температура воздуха не ниже 20°С и скорость ветра не более 3 м/с.
• Применяется у больных с 3 и 4 ступенями двигательной активности.

Принципы составления программ физической реабилитации больных


с заболеваниями органов дыхания
• Следует руководствоваться определённой последовательностью назначения
физических тренировок.
165
Источник KingMed.info
• При первой степени двигательных возможностей в начале используется одна
лечебная гимнастика, которая в последующем дополняется циклическими
упражнениями (ходьба).
• При второй степени двигательных возможностей применяются две гимнастические
(лечебная и утренняя гигиеническая гимнастика) и одна из циклических форм
лечебной физкультуры (велотренировки, терренкур, плавание). При хорошей
переносимости нагрузок можно использовать комплексы циклических нагрузок
(велотренировки и плавание, терренкур и плавание и др.).
• При третьей и четвёртой степени двигательных возможностей используется
постоянно по две формы гимнастических и циклических упражнений.

Критерии адекватности физической нагрузки


• Отсутствие признаков непереносимости физической нагрузки.
• Величина ЧСС не должна превышать подпороговую или соответствовать формуле
«180 - возраст».
• Период восстановления не должен превышать 5-7 мин.
К настоящему времени в большей степени изучено влияние физических тренировок
на состояние больных ХОБЛ, что связано с особенностями заболевания,
определяющими острую необходимость включения физических тренировок в
комплекс реабилитационных мероприятий.
Медицинский аспект проблемы состоит в характере патологического процесса при
ХОБЛ: воспаление в стенках бронхов, паренхиме лёгких и в лёгочных сосудах не
может столь же успешно лечиться противовоспалительными препаратами, как при
БА. Необратимые изменения, которые формируются в процессе болезни практически
во всех компонентах респираторной системы, также объясняют меньшую
эффективность лечения.
Кроме того, для ХОБЛ характерны системные проявления, подход к коррекции
которых отличается от такового при других заболеваниях лёгких. Социальная
проблема заключается в высокой степени социальной дезадаптации пациентов с
ХОБЛ вследствие тяжёлой одышки, преимущественно пожилого возраста, изменения
ментальных характеристик.
Для ХОБЛ характерны системные проявления, поскольку действие медиаторов
воспаления, продуктов оксидативного стресса не ограничивается лёгочной тканью. В
первую очередь поражается скелетная мускулатура, и при этом больной теряет
мышечную массу и силу, а сами миоциты подвергаются выраженным
дистрофическим изменениям. Потеря мышечной массы связана:

166
Источник KingMed.info
• с повышением концентрации фактора некроза опухолей (TNF-a), участвующего в
развитии кахексии;
• с действием интерлейкинов (IL-1 и IL-6);
• с повышением концентрации циркулирующих цитокинов;
• со снижением белковой основы поперечно-полосатой мускулатуры;
• с нарушением питания тканей, связанным с гипоксемией.
В связи с этими процессами основными проблемами у больных ХОБЛ кроме одышки
и кашля становятся низкая толерантность к физическим нагрузкам, связанная не
только и не столько с дыхательной недостаточностью, но в значительной мере с
мышечной слабостью и циркуляторными расстройствами.
Кроме потери мышечной массы у пациентов, страдающих ХОБЛ, выражен болевой
синдром. Их беспокоят боли в суставах, позвоночнике, мышцах. Болевой синдром
связан с возрастными изменениями, однако, по данным международных
исследований, поражение суставов в той же возрастной группе менее выражено, чем
у больных ХОБЛ. В то же время, поражение суставов не зависит от степени тяжести
ХОБЛ и не обусловлено сопутствующими заболеваниями. Ведущей же причиной
болевого синдрома оказывается патология опорно-двигательного аппарата из-за
слабости мускулатуры и нарушений обмена веществ.
Весь комплекс проводимых традиционных лечебных мероприятий направлен на
уменьшение одышки и воспалительных проявлений в лёгких, однако эти мероприятия
практически не влияют на проблемы, связанные с нарушением мышечного тонуса,
опорно-двигательного аппарата. В мировой практике принято при лечении больных
ХОБЛ кроме проведения ингаляционной и противовоспалительной терапии
применять комплекс физической реабилитации. Наиболее эффективным
реабилитационным методом при ХОБЛ признаётся физическая тренировка, которая
увеличивает силу и выносливость мышц, достоверно уменьшая выраженность
одышки при физической нагрузке.
К физической реабилитации относят упражнения, направленные на:
• повышение силы и выносливости скелетной мускулатуры,
• увеличение силы верхней и нижней групп мышц,
• увеличение силы дыхательной мускулатуры.
Перед началом физической реабилитации проводят диагностические тесты для
определения толерантности к физической нагрузке.

• Тест с 6-минутной ходьбой проводят в соответствии со стандартным


протоколом (P.L. Enright, D.L. Sherill, 1998). Пациенты должны быть
167
Источник KingMed.info
проинструктированы о целях теста, им предлагают ходить по измеренному коридору
в своём собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6
мин. Пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, однако они
должны возобновлять ходьбу, когда они сочтут это возможным. До начала теста и
после его окончания измеряют величину АД, сатурацию кислорода (Sat О2), ЧСС,
проводят оценку одышки по шкале Борга. Измеряется пройденное в течение 6 мин.
расстояние в метрах. Это расстояние позволяет прогнозировать течение ХОБЛ.
Пациенты должны прекратить ходьбу при возникновении следующих симптомов:
- очень тяжёлая одышка;
- боль в грудной клетке;
- головокружение;
- боль в ногах;
- снижение Sat О2 до 80-86%.

• Стресс-тест - определение толерантности к физической нагрузке при помощи


тредмила или велоэргометра. Во время проведения этого теста на тредмиле или
велоэргометре ступенчато возрастает нагрузка. В течение теста мониторируют ЭКГ,
ЧСС, АД, Sat О2.
После проведения курса физической реабилитации проводят повторное определение
толерантности к физической нагрузке.
Физическая реабилитация состоит из комплексов упражнений:
• направленных на увеличение силы верхней группы мышц - как правило, это
специальные упражнения с гантелями или утяжелителями для
рук;
• направленных на увеличение силы нижней группы мышц - тренировка с постепенно
нарастающей нагрузкой на тредмиле или велоэргометре;
• дыхательной гимнастики, направленной на увеличение силы диафрагмальных мышц
и уменьшение одышки при физической нагрузке.
Кроме того, учитывая потерю белковой основы поперечно-полосатой мускулатуры,
пациентам необходимо назначать богатую белками диету.
Тренировки необходимо проводить в хорошо проветриваемом зале, обязательно в
зале должна быть кислородная подводка и необходимые при ухудшении состояния
пациентов медикаменты. Если при физической нагрузке у пациентов происходит
падение сатурации, то можно проводить тренировку при наличии кислородной
маски.

168
Источник KingMed.info
Тренировка начинается с дыхательной гимнастики. Основная цель в дыхательных
упражнениях уменьшить одышку у пациентов при физических нагрузках, пациент
должен научиться регулировать своё дыхание, поэтому при тренировке верхних и
нижних групп мышц также делают акцент на дыхание. Надо учитывать тяжесть
состояния пациентов, страдающих ХОБЛ, поэтому ритм дыхательных упражнений
необходимо подстраивать под пациента индивидуально, а не навязывать ему
общепринятый шаблон (как, к примеру, это происходит в упражнениях по методам
К.П. Бутейко или А.Н. Стрельниковой).
Единственное необходимое условие: выдох должен быть длиннее, чем вдох и
проводиться через неплотно сомкнутые губы «как будто больной дует на молочко»
для создания дополнительного сопротивления в лёгких. Этот метод позволяет
дозировано увеличивать РаО2 и стимулировать углубление дыхания, что позволяет
широко использовать его у больных при гиповенти-ляции и для тренировки
дыхательных мышц.
• Исходное положение: руки согнуты в локтях, ладони обращены друг к другу, пальцы
- вверх. Пациент делает глубокий вдох и выдох. При выдохе соединяет ладони и изо
всех сил надавливает одной ладонью на другую на уровне груди. Пациент старается
сделать выдох как можно длительнее.
• Исходное положение такое же. Пациент делает глубокий вдох, а затем медленно
выдыхает, совершая движения рук вверх над головой, потом за голову и в стороны
(как будто толкая стенки по бокам).
• Пациент берёт палку в руки и поднимает её вверх над головой одновременно с
медленным вдохом, затем заводит палку за голову одновременно с медленным
выдохом. Потом поднимает палку вверх и делает вдох, затем опускает палку вниз и
делает выдох.
• Исходное положение: гантели в руках. Пациент на вдохе медленно поднимает
гантели вверх к плечам, затем медленно на выдохе опускает гантели вниз.
• Исходное положение: гантели находятся в руках, опущенных по бокам. Пациент
делает круговые движения руками в плечах вперёд 8 раз и назад 8 раз. Дыхание
произвольное.
• Исходное положение: пациент находится спиной к стене, стараясь соединить
лопатки, в руках гантели. На вдохе гантели поднимает вверх к плечам, затем на
выдохе гантели направляются вниз.
• Ходьба. При ходьбе надо следить за дыханием, на два шага - вдох, на три - четыре
шага - выдох. Возможен другой ритм в зависимости от состояния пациента, главное -
чтобы выдох был длиннее вдоха.

169
Источник KingMed.info
• Для тренировки преодоления лестничных пролётов пациентам предлагают
следующее упражнение. Перед пациентом ставят спортивные ступени или ящик,
выдерживающие вес человека, и пациент начинает шагать: на вдохе шаг на ступень,
на выдохе медленный спуск со ступени. Время вдоха и выдоха постепенно
увеличивается (выдох через сомкнутые губы и длиннее вдоха). Количество
проделанных шагов зависит от возможностей пациента и по возможности ежедневно
увеличивается.
• Упражнения, направленные на увеличение объёма движения в суставах. Кроме
упражнения с круговыми движениями в плечевых суставах с гантелями (см.
упражнение 5) необходимо не забывать очень простые, но действенные упражнения.
- Исходное положение: пациент стоит (или сидит, если стоять ему тяжело) вытягивает
перед собой руки и начинает проводить круговые движения кистями рук, затем
круговые движения в локтевых и плечевых суставах. Количество раз зависит от
возможностей пациента.
- Для тренировки мелкой моторики хорошо подходят упражнения с металлическими
шариками. Пациент перебирает пальцами и катает по ладони 1-3 шарика или
перебирает чётки, лепит из пластилина. Несмотря на простоту этих упражнений, они
помогают пациентам уменьшить боли в суставах и восстановить объём движения в
них.
- Для восстановления объёма движений в коленных и голеностопных суставах
пациент с выпрямленной спиной садится на стул, берёт мяч (подойдёт любой мяч
размером с футбольный) и начинает его катать круговыми движениями по полу
ногой, переходя при этом с мыска на пятку.
• Самое простое и действенное упражнение для тренировки диафраг-мального
дыхания. Пациент садится на стул с выпрямленной спиной. При вдохе передняя
стенка живота направляется вперёд (как будто живот наполняется воздухом), при
выдохе живот втягивается внутрь.
• Тренировку нижней группы мышц проводят на тредмиле после определения
допустимой физической нагрузки. Пациент шагает по дорожке тредмила столько по
времени, сколько может пройти. Постепенно во время тренировок скорость, угол
наклона и время ходьбы увеличивают. В течение тренировок на тредмиле оценивают
ЭКГ, измеряют АД и SatО2. Тренировки на тредмиле можно чередовать с
тренировками на велоэргометре, принцип тренировок тот же. Если пациент устаёт,
его сажают на стул, проводят с ним упражнения для тренировки диафрагмального
дыхания. При снижении сатурации кислорода пациенту дают подышать кислородом.
Все приведённые выше упражнения кроме диафрагмального дыхания, можно
проводить с помощью кислородной маски у пациентов с низкими показателями
сатурации.
170
Источник KingMed.info
У пациентов, которые из-за тяжести своего состояния не могут ходить в спортивный
зал, можно проводить упражнения у кровати. Тогда объём их должен быть сокращён
до минимально необходимого. При затруднении тренировки ходьбой проводят
приседания на стул.
• Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч. Пациент медленно садится на стул,
а потом встаёт. Количество упражнений зависит от возможностей пациента, однако с
каждым разом количество упражнений увеличивается на одно.
• Исходное положение: сидя на стуле. На счёт «раз» поднимает вытянутые ноги над
полом, на счёт «два» опускает ноги. Количество упражнений увеличивается с каждым
разом.
Основное правило для проведения физической реабилитации пациентов:
индивидуальные занятия, во время занятий необходимо добиться от пациента
максимально возможной на день тренировки физической нагрузки.
Идея обучения пациентов с ХОБЛ всё шире входит в практику ведения больных. Опыт
показывает, что наибольшая эффективность лечения больных ХОБЛ достигается при
сочетании традиционной медикаментозной терапии, физических тренировок и
образовательных программ для пациентов. Мотивация к лечению, отказу от курения,
желание следовать всем врачебным рекомендациям у таких больных значительно
выше, чем у пациентов, получающих только медикаменты.
3.8. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ЛФК - метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-
профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности
больного, предупреждения осложнений и последствий патологического процесса.

Основные законы дыхания


• Вдох в основном (на 80%) осуществляется благодаря диафрагме, при этом мышцы
плечевого пояса должны быть расслаблены.
• Выдох по продолжительности должен быть примерно в 2 раза больше, чем вдох.
• Перед любой физической нагрузкой надо удалить из лёгких остаточный воздух, для
чего сделать выдох через губы, сложенные трубочкой.
• Вдох выполняют, когда грудная клетка расправлена, а выдох - когда она сдавлена
(например, при наклоне).

Задачи лечебной физкультуры в пульмонологии


• Достижение регресса обратимых и стабилизации необратимых изменений в лёгких,
поддержание состояния компенсации и нормализация функции дыхательной
системы.
171
Источник KingMed.info
• Общетонизирующее воздействие.
- Стимуляция обменных процессов.
- Повышение нервно-психического тонуса.
- Восстановление и повышение толерантности к физической нагрузке.
- Стимуляция иммунных процессов.
• Профилактическое воздействие.
- Улучшение функции внешнего дыхания.
- Овладение методикой управления дыханием.
- Повышение защитной функции дыхательных путей.
- Уменьшение интоксикации.
• Патогенетическое (лечебное) воздействие
- Коррекция «механики» дыхания, формирование оптимального дыхательного
стереотипа.
- Ускорение рассасывания при воспалительных процессах.
- Улучшение бронхиальной проходимости.
- Снятие или уменьшение бронхоспазма.
- Регуляция ФВД и увеличение его резервов.
Задачи ЛФК зависят от нозологической формы, особенностей и характера течения
заболевания, формы и степени поражения дыхательной системы, индивидуальных
особенностей пациента. Для каждого пациента подбирают строго индивидуально те
средства, формы и методы ЛФК, которые помогут решить задачи, поставленные для
достижения лечебного эффекта.
ЛФК назначают как можно раньше, при отсутствии противопоказаний, так как она -
не только метод патогенетического лечения, но и средство профилактики синдрома
гиподинамии, развивающегося в стационаре при соблюдении постельного режима.

Противопоказания
• Отсутствие контакта с больным вследствие его тяжёлого состояния, или нарушения
психики.
• Прогрессирующее течение заболевания.
• Синусовая тахикардия (ЧСС свыше 100 ударов в минуту).
• Синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 ударов в минуту).

172
Источник KingMed.info
• Нарушения ритма и проводимости сложных градаций.
• Отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного
кровообращения.
• Дыхательная недостаточность 3 степени.
• Абсцесс лёгкого до прорыва в бронх или осумкования.
• Кровохарканье, угроза развития кровотечения и тромбоэмболии.
• Астматический статус.
• Большое количество экссудата в плевральной полости.
• Полный ателектаз лёгкого.
• Выраженный воспалительный процесс.
Наличие «ржавой» мокроты не является противопоказанием для назначения ЛФК, так
как это признак нарушения проницаемости сосудистой стенки.

3.8.1. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ


• Стимулируют ФВД, играют роль условно рефлекторных раздражителей дыхательной
системы и проприоцептивных регуляторов дыхательного рефлекса.
• Увеличивают подвижность грудной клетки, стимулируют экскурсию диафрагмы,
укрепляют дыхательную мускулатуру, совершенствуют механизм дыхания и
координацию дыхательных движений.
• Повышают продуктивность кашля, стимулирующе воздействуя на рецепторный
аппарат и кашлевой центр, способствуют выведению мокроты.
• Улучшают крово- и лимфообращение в лёгких и плевре, тем самым способствуя
более быстрому рассасыванию экссудата.
• Стимулируют регенераторные процессы и приспособление структур
регенерирующих тканей к функциональным требованиям.
• Препятствуют развитию осложнений при многих заболеваниях (спайки, абсцессы,
эмфизема, пневмосклероз) и вторичных деформаций грудной клетки.
• В результате трофического действия улучшают эластичность лёгочной ткани и
подвижность лёгкого.
• Мобилизуют вспомогательные механизмы кровообращения, улучшают оксигенацию
крови, повышают потребление кислорода тканями, уменьшая гипоксию.
• Нормализуют газообмен путём воздействия на внешнее и тканевое дыхание,
стимулируют окислительно-восстановительные процессы.

173
Источник KingMed.info
• Ускоряют метаболизм.
• Способствуют быстрейшему формированию рациональной компенсации.
• Нормализуют ФВД в результате перестройки патологически изменённой регуляции
внешнего дыхания, нормализуют рефлекторную регуляцию дыхания.
• Улучшают регуляцию дыхания со стороны ЦНС, положительно воздействуют на
динамику нервных процессов в коре головного мозга.
• Благодаря произвольному управлению всеми составляющими дыхательного акта
восстанавливают полное равномерное дыхание, правильное соотношение вдоха и
выдоха, необходимую глубину и частоту дыхания, формируют произвольно
управляемый дыхательный акт, закрепляющийся в процессе тренировки по
механизму образования условных рефлексов.
• Повышают физическую работоспособность, оказывают общеукрепляющее и
тонизирующее воздействие.

Упражнения лечебной физкультурой при патологии органов дыхания


• Общетонизирующие упражнения.
- Улучшают функцию всех органов и систем, активизируют дыхание.
- Упражнения умеренной и большой интенсивности стимулируют
ФВД.
- Упражнения малой интенсивности не оказывают тренирующего эффекта на
сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
• Специальные (дыхательные) упражнения.
- Укрепляют дыхательную мускулатуру, увеличивают подвижность грудной клетки и
диафрагмы.
- Способствуют растягиванию плевральных спаек.
- Уменьшают застой крови и лимфы в дыхательной системе.
- Облегчают выведение мокроты.
- Совершенствуют механизм дыхания и координацию дыхания и движения.
- Формируют оптимальный стереотип дыхания.
Физические упражнения подбирают в соответствии с патогенезом, клинической
картиной, преобладанием определённых симптомов и синдромов заболевания,
тяжестью состояния больного. Обязательно учитывают эффективность однократной
процедуры лечебной гимнастики и всего курса ЛФК.

174
Источник KingMed.info
Правила применения дыхательных упражнений
• Выдох обычно происходит при расслаблении мышц, производящих вдох, под
воздействием силы тяжести грудной клетки. Замедленный выдох происходит при
динамической уступающей работе этих мышц. Выведение воздуха из лёгких
обеспечивают эластические силы лёгочной ткани.
• Форсированный выдох происходит при сокращении мышц, производящих выдох,
усиление выдоха достигается наклоном головы вперед, сведением плеч, опусканием
рук, сгибанием туловища, поднятием ног вперед.
• Дыхательными упражнениями можно произвольно изменять частоту дыхания.
• Чаще применяют упражнения при произвольном замедлении частоты дыхания (в
этом случае следует считать про себя). Упражнение уменьшает скорость движения
воздуха и снижает сопротивление его прохождению через дыхательные пути.
• Учащение дыхания увеличивает скорость движения воздуха, при этом
увеличивается сопротивление и напряжение дыхательных мышц.
• При необходимости усиления вдоха или выдоха во время выполнения дыхательных
упражнений необходимо произвольно менять соотношение времени вдоха и выдоха.
• Обучение полному дыханию и его сознательному регулированию начинается со
статических упражнений: используют упражнения в ритмическом статическом
дыхании, что приводит к урежению дыхательных движений благодаря их углублению,
при этом увеличивается сила дыхательных мышц и тонизируется межрёберная
мускулатура.
• Дыхание с добавочным сопротивлением (вдох через губы, сложенные трубочкой,
через трубочку, надувание резиновых игрушек) уменьшает частоту и увеличивает
глубину дыхания, активизирует работу дыхательных мышц.
• Дышать рекомендуется через нос, так как при этом происходит увлажнение и
очищение вдыхаемого воздуха, а также раздражение рецепторов верхних
дыхательных путей, что рефлекторно расширяет бронхиолы, углубляет дыхание и
повышает насыщение крови кислородом.
• При необходимости щадить поражённое лёгкое применяются исходные положения,
ограничивающие подвижность грудной клетки с больной стороны (лёжа на больном
боку).
• Использование отягощения в виде мешочков с песком при выполнении
дыхательных упражнений способствует укреплению мышц брюшного пресса,
межрёберных мышц и увеличению подвижности диафрагмы.

175
Источник KingMed.info
• Для дозирования физической нагрузки используют изменение исходного
положения, темпа, амплитуды, степени мышечного напряжения, числа и
продолжительности выполняемых упражнений, пауз для отдыха, включают
упражнения на расслабление.

Основные средства лечебной физкультуры


• Физические упражнения - специально подобранные сочетания естественных для
человека движений, разделённых на составные элементы.
• Двигательные режимы - постельный, палатный, свободный (в зависимости от
состояния больного, характера и стадии заболевания).
• Лечебный массаж.
• Естественные природные факторы (солнце, воздух, вода).
Классификация физических упражнений, применяемых в лечебной
физкультуре
• Гимнастика.
• Спортивно-прикладные упражнения: ходьба, бег, прыжки, метания, лазанья, ходьба
на лыжах, дозированная гребля, катание на коньках, езда на велосипеде, лечебное
плаванье, поднимание и переноска тяжестей.
• Игры: на месте, малоподвижные, подвижные, спортивные.

Классификация гимнастических упражнений


• По воздействию на организм.
- Общеукрепляющие (оказывают укрепляющее действие на весь организм).
- Специальные (оказывают избирательное действие на различные органы и системы
организма).
• По анатомическому признаку.
- Упражнения для мелких мышечных групп (кисти, стопы, лицо).
- Для средних мышечных групп (предплечье, голень, шея, плечо, бедро).
- Для крупных мышечных групп (спина, грудь, живот, тазовый пояс).
• По признаку активности.
- Активные (выполняемые самим больным).
- Пассивные (выполняемые инструктором ЛФК с волевым усилием больного).
- Активно-пассивные (выполняемые самим больным с помощью инструктора ЛФК).

176
Источник KingMed.info
• По принципу использования гимнастических предметов и снарядов.
- Упражнения без предметов и снарядов.
- Упражнения с предметами и снарядами (с гимнастической палкой, резиновыми
мячами, булавами, гантелями).
- Упражнения на снарядах (гимнастической стенке, наклонной плоскости,
гимнастической скамейке и др.).
• По механизму мышечного сокращения.
- Изометрические (статические) - напряжение мышцы без движения в суставах.
- Изотонические (динамические) - изменение длины мышцы при движении в суставе
без изменения мышечного тонуса.
• По видовому признаку и характеру упражнений.
- Упражнения на координацию движений и в равновесии.
- Упражнения в сопротивлении.
- Упражнения с отягощением.
- Упражнения на расслабление мышц.
- Упражнения на растягивание мышц.
- Дыхательные упражнения (статические, динамические, дренажные).
- Идеомоторные упражнения (воображаемые упражнения, упражнения в посылке
импульса к сокращению мышц).
- Висы и упоры.
- Подскоки и прыжки.
- Ритмопластические упражнения.
- Корригирующие упражнения:
• активная коррекция - физические упражнения;
• пассивная коррекция - лечение положением, лечебный массаж, приёмы мануальной
терапии.

3.8.2. ФОРМЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ


Различают следующие формы проведения занятий ЛФК.
• Утренняя гигиеническая гимнастика - способствует переводу организма от
состояния сна (торможения) к активному режиму дня (общетонизирующее
воздействие).
177
Источник KingMed.info
• Процедура лечебной гимнастики - основная форма ЛФК для восстановления
нарушенных во время болезни функций органов и систем организма и
формирования компенсации. Лечебная гимнастика состоит из трех частей:
- вводной - подготавливает организм к возрастающей физической нагрузке;
- основной - включает специальные и общеукрепляющие упражнения, решающие
цели и задачи ЛФК;
- заключительной - способствует расслаблению мышечных групп и снижению
физической нагрузки.
• Терренкур - лечебная дозированная ходьба и восхождения.
• Дозированное лечебное плавание.
• Занятия на тренажёрах.
• Прогулки, ближний и дальний туризм.
• Различные виды спортивно-прикладных упражнений и игры.

Способы проведения лечебной гимнастики


• Индивидуальный - при тяжёлом состоянии больного, выраженных нарушениях
функций различных органов и систем организма, ограниченной двигательной
активности.
• Малый групповой метод в палате - для проведения утренней гигиенической
гимнастики.
• Групповые занятия - у пациентов с одной нозологией заболевания, при
удовлетворительном состоянии.
• Самостоятельные занятия - в течение дня.

Основы метода лечебной физкультуры


• Дидактические принципы (по В.Н. Мошкову) - наглядность, доступность,
систематичность занятий, рассеянность физической нагрузки, постепенность и
последовательность выполнения упражнений, индивидуальный подход.
• Правильный подбор комплексов упражнений по составу и продолжительности.
• Определение оптимального числа повторений каждого упражнения.
• Задание физиологического темпа движений.
• Соблюдение адекватности силового напряжения возможностям больного.
• Подбор адекватной степени сложности и ритма движений.

178
Источник KingMed.info
Методические приёмы дозирования физической нагрузки
• Подбор исходных положений.
• Определение объёма мышечных групп, участвующих в движении.
• Чередование мышечных групп.
• Градация степени сложности упражнений.
• Увеличение или уменьшение числа повторений каждого упражнения.
• Изменение темпа выполнения упражнений.
• Постепенное увеличение амплитуды движений.
• Регуляция степени силового напряжения мышц.
• Изменение числа и характера выполняемых упражнений (активные, пассивные и
др.).
• Включение в процедуру пауз для отдыха, дыхательных упражнений, упражнений на
расслабление.
• Поддержание положительного эмоционального фона.

Интенсивность физических упражнений


• Малая интенсивность - упражнения с охватом малых и средних мышечных групп,
выполняемые в медленном и среднем темпе, дыхательные упражнения статического
характера и упражнения, направленные на расслабление мышц.
• Умеренная интенсивность - упражнения с вовлечением в движение средних
мышечных групп, выполняемые в среднем и быстром темпе, и упражнения для
крупных мышечных групп, выполняемые в медленном и среднем темпе, а также
дыхательные упражнения динамического характера и упражнения с гимнастическими
предметами, малоподвижные игры.
• Большая интенсивность - упражнения для большого количества мышечных групп,
выполняемые в среднем и быстром темпе, упражнения на гимнастических снарядах, с
отягощением и сопротивлением, быстрая ходьба, бег, прыжки и др.
• Максимальная интенсивность - скоростные упражнения (бег на скорость) - в ЛФК не
применяют.

3.8.3. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ


• Статическое дыхание - выполняют в различных исходных положениях без
движения ног, рук и туловища, под их влиянием происходит уреже-ние дыхания,
нормализуется его ритмичность.

179
Источник KingMed.info
• Динамическое дыхание - дыхательные упражнения в сочетании с движениями,
на вдохе - разведение или поднятие рук вверх, разгибание позвоночника,
выпрямление ног на выдохе - приведение и опускание рук, наклоны туловища,
сгибание ног, приседания. Упражнения увеличивают объём вентилируемой
поверхности лёгких.

• Статическое диафрагмальное дыхание - «дыхание животом», наиболее


интенсивно работает диафрагма, и помогают ей мышцы брюшного пресса (для
контроля правильности выполнения упражнения одну руку кладут на грудь, другую на
живот).

• Произвольно управляемое или локализованное дыхание - на вдохе


нужно стараться направить вдыхаемый воздух в определённые доли лёгких:
- в одну или обе верхние доли при верхнегрудном дыхании, при этом плечи и верхняя
часть грудной клетки поднимаются, а на выдохе опускаются;
- при выполнении нижнегрудного дыхания руки кладут на нижние рёбра, на вдохе
следует направить вдыхаемый воздух в нижние доли лёгких, кисти рук при этом
активно выталкиваются работающими межрёберными мышцами.
• Специальные дыхательные упражнения - усиливают вентиляцию отдельных
долей или всего лёгкого для нормализации функции внешнего дыхания. Это
достигается посредством механического сдавления грудной клетки на стороне
тренируемого лёгкого, или в положении лёжа на противоположном тренируемому
боку с подложенным валиком.
- При локализации процесса в нижней доле тренируют дыхание в верхних средних
отделах путём ограничения экскурсии (сдавления) нижней доли лёгкого.
- Вентиляция нижних отделов достигается снижением экскурсии верхних и средних
отделов лёгких, для этого выполняется статическое напряжение мышц плеча и руки.

• Дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением - основное


внимание уделяют стимуляции выдоха, что способствует более равномерной
вентиляции при последующем вдохе. Для этого во время выдоха руками производят
вибрирующие сдавления грудной клетки, с каждым вдохом степень воздействия на
грудную клетку усиливают, достигая оптимальной величины. Место приложения рук
следует менять каждые 2-3 дыхательных движения, располагая их на различных
участках грудной клетки, области рёберной дуги и живота, что способствует усилению
рецепции дыхательного аппарата.

Классификация дыхания при лечебной физкультуре


• Диафрагмальное дыхание с сопротивлением в области края рёберной дуги, ближе к
середине грудной клетки.
180
Источник KingMed.info
• Диафрагмальное дыхание с укладкой на область верхнего квадранта живота
мешочка с песком различной массы (0,5-1 кг).
• Верхнегрудное двустороннее дыхание с преодолением сопротивления в
подключичной области.
• Нижнегрудное дыхание с участием диафрагмы с сопротивлением в области нижних
рёбер.
• Верхнегрудное дыхание справа с сопротивлением в верхней части грудной клетки.
• Использование надувных игрушек, мячей.

Дренажные упражнения направлены на отток экссудата из бронхов в трахею,


откуда мокрота отходит при кашле. Характер этих упражнений определяется
локализацией нагноительного процесса. При выполнении дренажных упражнений
зона поражения должна располагаться выше бифуркации трахеи, что создаёт
оптимальные условия для оттока отделяемого из поражённых бронхов и полостей.
Дренажные упражнения (статического и динамического характера), то есть активный
дренаж - направлены в основном на улучшение выведения мокроты. Для этого
выполняют упражнения для различных групп мышц, используя частую смену
исходных положений и приёмы постурального дренажа.
• При локализации процесса в верхней доле лёгкого - наиболее полное опорожнение
полости достигается при выполнении упражнений в исходных положениях сидя и
стоя.
• При локализации процесса в средней доле или язычковом сегменте - в исходном
положении лёжа на «здоровом» боку или на спине с подложенным под грудь
валиком, ноги согнуты в коленных суставах и руками прижаты к животу.
• При локализации процесса в нижних долях - в исходном положении лёжа на животе,
«здоровом» боку, с поднятым ножным концом, свесившись с кушетки, стоя в
глубоком наклоне на выпрямленных ногах.
• Дренажу нижних отделов лёгких наиболее способствуют физические упражнения,
связанные с напряжением мышц брюшного пресса: сгибание ног в коленях и
тазобедренных суставах при одновременном надавливании на
живот; разведение и скрёстное сведение выпрямленных приподнятых ног в
положении лёжа на спине, движение обеими ногами «велосипед».
Частая смена исходных положений, активные движения, связанные с поворотами
туловища, улучшают опорожнение гнойных полостей. После каждого упражнения
надо откашлять мокроту!

181
Источник KingMed.info
Постуральный (позиционный) дренаж - метод заключается в приёме
специально заданного исходного положения тела, направленного на отток экссудата
по дыхательным путям по принципу «жёлоба», зона поражения лёгких находится
также выше места бифуркации трахеи. Мокрота при этом продвигается под
воздействием силы тяжести к месту разветвления трахеи, где наиболее высокая
чувствительность рецепторов, ответственных за развитие кашлевого рефлекса. В
результате возникает непроизвольный рефлекторный кашель, мокрота выводится из
дыхательных путей, повышается продуктивность кашля. В начале лечения дренажное
положение следует принимать на 5-10 мин., время пребывания в этом положении
нужно увеличивать постепенно. Если отделяемого много и больной привык к
дренажному положению, дренирование можно продолжать до 30-40 мин. Чтобы
избежать затекания отделяемого в здоровое лёгкое, процедуру дренирования нужно
заканчивать дренажом здорового лёгкого.
Постуральный дренаж следует прервать, если во время процедуры возникает
значительная одышка или удушье.
• Постуральный дренаж правого лёгкого.
- Дренирование переднего сегмента верхней доли лёгкого - в положении сидя,
отклонившись назад.
- Дренирование заднего сегмента - в положении сидя, наклонившись вперед.
- Дренирование верхушечного сегмента - в положении сидя, наклон влево.
- Дренирование средней доли - в положении лёжа на спине, подтянув ноги к груди и
откинув голову назад, или в положении на левом боку при поднятом ножном конце
кушетки и опущенном правом плече.
- Дренирование правой нижней доли лёгкого - в положении на левом боку, с
прижатой к груди левой рукой, ножной конец кушетки поднят на 40 см.
• Постуральный дренаж левого лёгкого.
- Дренирование переднего сегмента верхней доли - в положении сидя с наклоном
назад.
- Дренирование заднего сегмента - в положении сидя с наклоном вперёд.
- Дренирование верхушечного сегмента - в положении сидя, наклон вправо.
- Дренирование нижних сегментов верхней доли - в положении на правом боку с
опущенным левым плечом, согнутая правая рука прижата к груди, левая нога согнута
в коленном суставе.
- Дренирование нижних сегментов левой нижней доли - в положении на правом
боку, рука прижата к груди, ножной конец кушетки приподнят на 50 см. При повороте
182
Источник KingMed.info
вперёд отток осуществляется из заднего сегмента. Положение на боку способствует
дренированию бокового сегмента.
Обязательное условие для отделения мокроты во время процедуры постурального
дренажа -удлинённый форсированный выдох, чтобы создать мощный воздушный
поток, который «увлекает за собой» бронхиальный секрет. Вибрационный массаж или
лёгкое поколачивание во время выдоха способствуют отхождению мокроты. Дренаж
не проводят одновременно с процедурой лечебной гимнастики, так как задачи этих
лечебных мероприятий различны.

Методика откашливания
Очень важно обучить больного правильно откашливаться. Методика обучения
откашливанию заключается в разучивании сначала глубокого
диафрагмального вдоха. Во время вдоха инструктор оказывает давление на грудную
клетку больного, после чего через рот производится быстрый выдох при
одновременном напряжении мышц брюшной стенки и экспираторном движении
грудной клетки. На выдохе больной произносит звуки «хе, кхе». Кашлевые движения
производятся после нескольких глубоких выдохов.
В ряде случаев, в частности, при выраженной бронхиальной обструкции более
эффективно откашливание не с высоты вдоха. Для этого больной глубоко вдыхает,
затем медленно выдыхает до середины выдоха, после чего начинает откашливать.
Показаниями к постуральному дренажу и дренажной гимнастике служат
заболевания, при которых образуется мокрота (при сухом кашле эти процедуры не
имеют смысла):
• хронический обструктивный бронхит;
• пневмония в стадии разрешения;
• бронхоэктазы;
• абсцессы лёгких.

Постуральный дренаж и дренажная гимнастика противопоказаны при:


• лёгочном кровотечении (но не кровохарканье);
• остром инфаркте миокарда;
• выраженной сердечно-сосудистой недостаточности;
• инфаркте лёгкого;
• тромбоэмболии лёгочной артерии;
• гипертоническом кризе;

183
Источник KingMed.info
• гипертонической болезни 2а-3 стадии;
• любых заболеваниях и состояниях, при которых следует ограничить или исключить
положение тела с опущенной головой и верхней частью туловища (глаукома,
головокружения, ожирение 3-4 степени, заболевания, связанные с поражением
сосудов головного мозга и др.).

3.8.3.1. Звуковая гимнастика


Звуковая гимнастика - специальные упражнения, заключающиеся в
произнесении определённых звуков и их сочетаний строго определённым способом,
при этом вибрация голосовых связок передаётся на гладкую мускулатуру бронхов,
лёгкие, грудную клетку, расслабляя спазмированные бронхи и бронхиолы. Сила
вибрации зависит от силы воздушной струи, возникающей при произнесении тех или
иных звуков, это используют для тренировки дыхательных мышц, и более всего -
диафрагмы.
По силе воздушной струи и вибрации все согласные звуки подразделяются на три
группы.
• Максимальная сила возникает при произнесении глухих согласных (П, Т, К, Ф, С),
соответственно требуется и наибольшее напряжение мышц грудной клетки и
диафрагмы.
• Среднее по силе напряжение развивается при произнесении звонких согласных (Б, Д,
Г, В, З).
• Наименьшая сила воздушной струи - при произнесении так называемых сонант (М,
Н, Л, Р).
Специальные согласные звуки:
• Жужжащие (Ж, З).
• Свистящие и шипящие (С, Ф, Ц, Ч, Ш).
• Рычащий (Р).
• Цель звуковой гимнастики - выработать соотношение вдоха и выдоха 1+2.

Показания к звуковой гимнастике


Заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся бронхоспазмом: БА,
обструктивный бронхит.

Правила проведения звуковой гимнастики


• Вдох через нос, продолжительностью 1-2 с, пауза - 1 с, активный выдох через рот 2-
4 с, снова пауза 4-6 с.

184
Источник KingMed.info
• Выдох должен быть в 2 раза больше вдоха. При таком соотношении дыхательных
движений происходит наиболее полный газообмен в альвеолах и полное смешение
вдыхаемого воздуха с альвеолярным.
• Все звуки следует произносить строго определённым образом, в зависимости от
цели гимнастики.
• При БА жужжащие, рычащие, шипящие звуки произносят громко, энергично,
«возбуждающе».
• При хроническом обструктивном бронхите с выраженной дыхательной
недостаточностью те же звуки произносятся мягко, тихо, можно шёпотом -
«успокаивающе».
• Занятие начинают с «очистительного выдоха» - ПФФ - произносят через губы,
сложенные в трубочку.
• «Очистительный выдох» производят до и после каждого звукового упражнения.
• Второе обязательное упражнение - «закрытый стон» - МММ - выполняют сидя,
наклонившись вперед, положив кисти на колени ладонями вниз.
• При выполнении комплексов звуковых упражнений через 2-3 занятия следует
вводить постепенно гимнастические упражнения.
• Продолжительность занятий - начиная с 5-6 мин., в дальнейшем постепенно
увеличивая время занятия, но не превышая 25-30 мин., 2-3 раза в день.
• Проводить занятия желательно до приёма пищи или через 1,5-2 ч. после еды.

3.8.3.2. Методика произвольного снижения минутного объёма дыхания


по В.В. Гневушеву
Задачи
• Обучение навыку «полного» дыхания. На вдохе передняя брюшная стенка
выпячивается с одновременным или последующим подниманием грудной клетки, на
выдохе грудная клетка опускается, живот втягивается.
• Удлинение вдоха по отношению к выдоху.
• Увеличение дыхательного объёма в результате удлинённого вдоха.
• Снижение минутного объёма дыхания.

Правила проведения
При выполнении методики произвольного снижения минутного объёма дыхания
необходимо:

185
Источник KingMed.info
• вдыхать через нос, ненапряжённо, бесшумно, удлинённо, с обязательным
сохранением возможности немного продлить вдох;
• выдыхать через нос, полностью, произвольно или непроизвольно;
• соблюдать соотношение длительности вдоха и выдоха - «дыхательный интервал» -
2+4 (тренировку строят по схеме: дыхательный интервал 2+4 - 3+4 - 4+4 - 6+4 - 8+3 и
т.д.);
• исключить упражнения, вызывающие одышку или затруднённое дыхание;
• сочетать удлинённый вдох и выдох с движениями рук, ног, туловища, при беге,
ходьбе.

Показания
Методика произвольного снижения минутного объёма дыхания показана при
БА (тренировочный и подготовительный периоды).

3.8.3.3. Респираторная гимнастика


Комплекс упражнений, включая дыхательные, создающий навыки полного дыхания, в
сочетании с общеукрепляющими гимнастическими упражнениями получил название
респираторной гимнастики. Респираторная гимнастика различается в зависимости от
нозологической формы и локализации патологического процесса.

Показания
• Недавно перенесённый острый бронхит.
• Недавно перенесённая острая пневмония.
• Хронический бронхит для профилактики обострений.
• Профилактика заболеваний дыхательных путей у здоровых людей.

Противопоказания
• БА.
• Бронхоспазм.
• Обструктивный бронхит.

Правила проведения
При проведении респираторной гимнастики необходимо следить за соблюдением
фаз дыхания:
• вдох (на счёт про себя) - 1, выдох - 3, 4, 5, пауза - 6, 7, 8.
• частота дыхания - не более 18 дыхательных движений в минуту.

186
Источник KingMed.info
3.8.3.4. Метод волевой ликвидации глубокого дыхания по К.П.
Бутейко Задачи
• Нормализовать содержание углекислоты в крови.
• Уменьшить скорость и глубину вдоха.
• Нормализовать соотношение вдоха и выдоха.
• Выработать компенсаторную паузу после долгого спокойного выдоха.
• Снизить количество приступов удушья, препятствовать их возникновению.

Показания
• Синдром гипервентиляции - глубокое дыхание и дефицит углекислоты в тканях.
• БА.
• Положительная проба с глубоким дыханием.
Пробу с глубоким дыханием проводят перед лечением методом волевой ликвидации
глубокого дыхания.
• Во время приступа удушья пациенту с БА предлагают дышать поверхностно, делая
паузы после каждого выдоха на 3-4 с, вплоть до уменьшения приступа удушья.
• Углубить дыхание, зафиксировав ответный приступ удушья.
Если в ответ на углублённое дыхание состояние пациента ухудшается, а при
поверхностном дыхании улучшается, пробу с глубоким дыханием считают
положительной и рекомендуют лечение методом волевой ликвидации глубокого
дыхания. Пробу с глубоким дыханием не проводят, если пациент принимал
бронхолитические препараты непосредственно перед или в течение 4-6 ч. до
проведения пробы.

Обучение методике
• Правильная психологическая установка на причину болезни - глубокое дыхание.
• Исходное положение - сидя, в удобной расслабленной позе.
• Объяснение понятия «правильного» дыхания.
• Дышать необходимо через нос.
• Вдох медленный, 2-3 с, как можно более поверхностный, почти незаметный на глаз.
• За вдохом следует спокойный, пассивный выдох в течение 3-4 с.
• После выдоха следует дыхательная пауза продолжительностью 3-4 с.
• Частота дыхания должна составлять 6-8 в минуту.
187
Источник KingMed.info
• Занятия проводят постоянно, не менее 3 ч. в сутки, в покое, а затем и в движении.
Усилием воли пациент уменьшает скорость и глубину вдоха, а также вырабатывает
компенсаторную паузу после долгого спокойного выдоха, стремясь постепенно
приблизить дыхание к нормальному.
• Три раза в день (утром, в обед и вечером перед сном) проводят 2-3 максимальные
задержки дыхания после выдоха, желательно до 60 с и более.
• Максимальную задержку дыхания проводят после спокойного выдоха, фиксируют
время начала и конца паузы до появления ощущения предельной трудности
дальнейшей задержки дыхания. Регулярные задержки дыхания нормализуют
содержание углекислоты в крови и препятствуют возникновению приступов удушья.
• После каждой задержки дыхания - отдых в течение 2-3 мин.
• Реакция «выздоровления» сопровождается характерными для гиперкапнии
симптомами: сонливости, головной боли, боли в мышцах, ознобами, с повышением
температуры тела, проходящим, как правило, самостоятельно.

Противопоказания
• Психические заболевания и дефекты умственного развития, которые не позволяют
пациенту понять суть метода и освоить способ лечения.
• Инфекционные заболевания в остром периоде.
• Частые кровотечения.
• Обострение хронического тонзиллита.
Ошибочной следует признать стремление отдельных энтузиастов абсолютизировать
возможности методики волевой ликвидации глубокого дыхания и сделать её
монопольной реабилитационной тактикой при респираторных заболеваниях.

3.8.3.5. Парадоксальная дыхательная гимнастика А.Н. Стрельниковой


В этой дыхательной гимнастике динамические дыхательные упражнения (движения
рук, туловища и ног) всегда соответствуют определённым фазам дыхания. Смысл
упражнений состоит в том, чтобы не дать возможности сделать глубокий вдох,
именно для этого на вдохе выполняются движения, сжимающие грудную клетку и
затрудняющие вдох.

Методика проведения
• Вдохи и выдохи производят одновременно с движениями, затрудняющими данную
фазу дыхания: при сжатии грудной клетки выполняют вдох, а при расширении -
выдох.
• В гимнастике активен только вдох, выдох пассивен.
188
Источник KingMed.info
• Вдох осуществляют только носом.
• Вдох должен быть коротким, резким и шумным - как хлопок в ладоши.
• Необходимо следить за синхронностью вдоха и движений, за правильным ритмом
(вдох каждую секунду), вдыхать столько воздуха, сколько вдыхается само собой.
• Выдох осуществляют после каждого вдоха самостоятельно и, желательно, через рот.
• Выдох осуществляют пассивно, чтобы не было слышно; не следует задерживать
выдох.
• Все движения вдоха необходимо выполнять в темпе, с частотой 60-72 в минуту.
• Счёт в гимнастике осуществляют только на 8 (так называемая восьмёрка), норма - 96
вдохов-выдохов (это так называемая стрельниковская сотня).

Влияние парадоксальной гимнастики на организм


• Восстанавливает нарушенное носовое дыхание.
• Улучшает дренажную функцию бронхов.
• Устраняет морфологические изменения в бронхолёгочной системе.
• Способствует рассасыванию воспалительных образований, восстановлению
нормального лимфо- и кровоснабжения, устранению местных застойных явлений.
• Положительно влияет на обменные процессы.
• Способствует восстановлению регуляции дыхания со стороны ЦНС.

Показания
• БА, хронический обструктивный бронхит.
• Хронический ринит, гайморит.
• Заикание, неврозы, переутомление.
• Гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония, ишемическая болезнь
сердца.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Болезни обмена веществ.

Противопоказания
• Миопия высокой степени.
• Глаукома.
• Высокое артериальное давление, злокачественная гипертензия.

189
Источник KingMed.info
• Эти упражнения не сочетаются с другими системами дыхательной гимнастики,
особенно с дыханием по китайской системе «Цигун» и «Хатха-йоги».
Дыхательная гимнастика по методике А.Н. Стрельниковой не получила широкого
распространения, главным образом, вследствие технически сложного выполнения и
отсутствия существенных преимуществ по сравнению с другими видами
респираторной гимнастики.

3.8.4. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В БАССЕЙНЕ


Механизм действия
• Воздействие водной среды на организм вызывает в нём физиологические
изменения, обусловленные влиянием температурного, механического и химического
факторов.
• Соприкосновение с телом большой массы воды способствует его охлаждению,
потери тепла организмом восполняются путем повышения теплообразования.
• В ответ на раздражение терморецепторов кожи изменяется просвет кровеносных
сосудов, проницаемость стенок капилляров, происходит усиление лимфо- и
кровообращения, раскрытие резервных капилляров, увеличивается интенсивность
обмена веществ, насыщение крови кислородом.
• Тёплая вода способствует расслаблению мышц, уменьшает спастические
проявления, снижая тяжесть тела и отдельных его частей, облегчает выполнение
упражнений.
• Плавание способом «брасс» на груди способствует ритмичному и полному дыханию
в связи с цикличностью движений, сочетающихся с дыханием.
• Давление воды на грудную клетку и переднюю брюшную стенку способствует
полному выдоху.
• Сочетание движения и дыхания хорошо влияет на развитие экскурсии грудной
клетки и эластичности тканей.
• Плавание оказывает тренирующее действие на собственно дыхательную
мускулатуру.
• Ритм дыхания при плавании является одним из компонентов двигательного навыка,
образующегося в порядке условнорефлекторных связей.
• Занятия в бассейне позволяют сочетать проведение физических тренировок с
гимнастическими упражнениями и выдохом под воду, создающим положительное
давление в конце выдоха.
• Увеличивается жизненная ёмкость лёгких.

190
Источник KingMed.info
• Увеличивается окружность грудной клетки при регулярных тренировках.
• Повышается насыщение крови кислородом, улучшается приспособляемость
организма к гипоксии.
• Отсутствие статического напряжения и цикличный ритм движений благоприятно
влияют на кровообращение: увеличивается минутный объём сердца, урежается пульс,
нормализуется артериальное давление (при систематических тренировках).
Улучшение кровообращения спо-
собствует усилению притока крови к сердцу и устранению застойных явлений в
малом и большом круге кровообращения.
• Организм закаливается, повышается иммунитет.
• Повышается физическая работоспособность.

Показания
• Хронические неспецифические заболевания лёгких в фазе ремиссии.
• БА в межприступный период (при отсутствии приступов в течение 4-6 нед.).
• Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии.

Противопоказания
• Обострение хронического процесса в лёгких.
• Начавшийся приступ БА.
• Острые респираторные заболевания.
• Обострение хронического тонзиллита, синусита, ринита.
• Острая пневмония.
• Тяжёлая форма БА.
• Бронхоэктазы и кровохарканье.
• Декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой системы.
• Аллергические реакции на средства дезинфекции (хлор, фтор и др.) Занятия в воде
можно начинать не ранее чем через 4-6 нед. после перенесённого обострения
заболевания бронхолёгочной системы.

Задачи
• Нормализация функции внешнего дыхания.
• Укрепление дыхательной мускулатуры.
• Формирование полноценного продолжительного выдоха.
191
Источник KingMed.info
• Исправление деформации грудной клетки.
• Общетонизирующее действие.
• Повышение физической работоспособности.
• Повышение компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы.
• Закаливание организма.

Схема проведения процедуры


Температура воды 28-30°С. Процедура лечебной гимнастики в воде состоит из трёх
периодов.
• Подготовительный период - привыкание к воде, дыхательная гимнастика, выдохи в
воду, открывание глаз в воде, скольжение в воде с медленным выдохом в воду,
продолжительность 5-6 мин.
• Основная часть - общеукрепляющие физические упражнения в сочетании с
дыхательными упражнениями с выдохом в воду, плавание стилем «брасс». Сложность
упражнений и интенсивность нагрузки следует увеличивать постепенно, учитывая,
что переход от простых движений к более сложным может вызвать нарушение ритма
дыхания. Время пребывания в воде увеличивается постепенно, продолжительность
10-20 мин.
• Заключительный период - медленное, свободное плавание, расслабление в воде,
дыхательные упражнения с выдохом в воду, продолжительность 3-5 мин.
Элементы техники плавания способом «брасс» на груди и постановку правильного
дыхания лучше освоить на суше, так как лечебный «брасс» имеет особенности -
большие интервалы между рабочими циклами, которые соответствуют
продолжительности медленного выдоха, производимого в воду, и паузы после
окончания выдоха; гребок руками совершается в горизонтальной плоскости почти до
линии плеч, с целью как можно больше развернуть грудную клетку, руки во время
гребка должны быть прямые.

3.8.5. СРЕДСТВА ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ


ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
3.8.5.1. Двигательный режим - постельный Задачи
• Профилактика возможных осложнений данного заболевания, гиподинамии,
застойных явлений в сердечно-сосудистой системе.
• Восстановление дыхательного акта с целью поддержания равномерной вентиляции,
выработка правильного соотношения дыхательных фаз.
• Развитие ритмичного дыхания с более продолжительным выдохом.
192
Источник KingMed.info
• Увеличение дыхательной экскурсии диафрагмы.
• Увеличение насыщения артериальной крови кислородом путём снижения
напряжения дыхательной мускулатуры.
• Развитие компенсаторных механизмов, обеспечивающих увеличение вентиляции
лёгких и повышение газообмена путём укрепления дыхательной мускулатуры и
увеличения подвижности грудной клетки.
• Улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.
• Адаптация сердечно-сосудистой системы к возрастающей физической нагрузке.

Средства
• Физические упражнения, преимущественно динамического характера,
охватывающие мелкие и средние мышечные группы.
• Дыхательные упражнения статического и динамического характера.
• Произвольно управляемое локализованное дыхание. Соотношение дыхательных и
общетонизирующих упражнений 1:1, 1:2, 1:3.
• Лечебный массаж.

Формы
• Процедура лечебной гимнастики.
• Утренняя гигиеническая гимнастика.
• Самостоятельные занятия.

Исходное положение
• Лёжа на спине, на боку.
• Сидя на кровати, опустив ноги.

Интенсивность нагрузки
• Низкая.

Метод проведения лечебной и утренней гигиенической гимнастики


• Индивидуальный.

3.8.5.2. Двигательный режим - палатный Задачи


• Нормализация функции внешнего дыхания.
• Улучшение функций сердечно-сосудистой системы.
• Коррекция возможных осложнений заболевания.
193
Источник KingMed.info
• Компенсация нарушенных функций.
• Адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

Средства
• Физические упражнения (аналогично постельному режиму), с постепенным
включением в занятия упражнений для мышц плечевого пояса, конечностей, спины,
общеукрепляющего характера и специальные.
• Соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1, 1:2.
• Коррекция положением.
• Различные методики дыхательной гимнастики (звуковая гимнастика, респираторная
гимнастика, дренажная гимнастика и др.).
• Используются гимнастические предметы и снаряды (палки, мячи, амортизаторы).
• Лечебный массаж.

Исходное положение
• Сидя на стуле.
• Лёжа на спине.

Интенсивность нагрузки
• Низкая.
• Средняя.

Метод проведения лечебной и утренней гигиенической гимнастики


• Индивидуальный.
• Малогрупповой в палате.
• Самостоятельный.

3.8.5.3. Двигательный режим - свободный Задачи


• Восстановление функции внешнего дыхания.
• Завершение формирования компенсации и нормализации нарушенных функций.
• Дальнейшая адаптация сердечно-сосудистой системы к возрастающей физической
нагрузке.
• Подготовка к бытовым и профессиональным нагрузкам.

Средства
• Физические упражнения для всех мышечных групп в сочетании с дыхательными.
194
Источник KingMed.info
• Упражнения с отягощением.
• Упражнения в сопротивлении.
• Упражнения с гимнастическими снарядами и предметами.
• Соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1, 1:2.
• Физические тренировки (велотренировки, тредмил).
• Элементы спортивных игр.
• Дозированная ходьба в темпе 60-90 шагов в минуту, прогулки на свежем воздухе в
среднем темпе.
• Лечебный массаж.

Исходное положение
• Сидя на стуле.
• Стоя.

Интенсивность нагрузки
• Средняя.
• Высокая.

Метод проведения лечебной и утренней гигиенической гимнастики


• Групповые занятия.

3.8.5.4. Оценка эффективности применения средств лечебной


физкультуры
Для определения функциональных возможностей системы дыхания и дыхательной
мускулатуры, а также выявления нарушений лёгочной вентиляции и оценки
эффективности восстановительного лечения проводится исследование функции
внешнего дыхания (ФВД).
К наиболее простым методам исследования ФВД относятся функциональные пробы
с максимальной задержкой дыхания, которые применяют для определения
устойчивости организма к гипоксии, выявления скрытой дыхательной и сердечно-
сосудистой недостаточности.

• Проба Штанге. Заключается в регистрации продолжительности задержки


дыхания после максимального вдоха; норма - 40-60 с; у спортсменов - 90-120 с.

• Проба Генчи. Заключается в регистрации продолжительности задержки дыхания


после максимального выдоха; норма - 20-40 с; у спортсменов - 40-60 с.

195
Источник KingMed.info
• Модификация пробы Генчи. Пробу проводят после предварительной
гипервентиляции (глубокого дыхания) в течение 45-60 с; в норме происходит
возрастание продолжительности задержки дыхания на выдохе в 1,5-2 раза.
Отсутствие возрастания времени задержки дыхания на выдохе свидетельствует об
изменении функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
• Проба Серкина. Осуществляется в 3 этапа: определяют время задержки дыхания
на вдохе в покое, затем на вдохе после выполнения 20 приседаний за 30 с, после
этого определяют время задержки дыхания на вдохе через 1 мин. отдыха. Оценка
результатов пробы представлена в табл. 3-10.

Наиболее точное определение ФВД проводится с помощью инструментальных


методов исследования.

Статическая спирометрия
Оценивает показатели лёгочной вентиляции (лёгочные объёмы).
• Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) - максимальный объём воздуха, выдыхаемого
после самого глубокого вдоха. Средняя величина ЖЕЛ составляет 3700 мл, под
влиянием тренировки может увеличиваться до 6000-7000 мл, у мужчин ЖЕЛ равна
3500 - 4500 мл, у женщин - на 25% меньше.
• Дыхательный объём - объём воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном
дыхании, составляет около 15% ЖЕЛ, в среднем равен 500 мл
(от 300 до 900 мл).
• Резервный объём выдоха - объём воздуха, который возможно выдохнуть, если после
завершения нормального выдоха сделать максимальный выдох, равен 1500-2000 мл и
составляет 25-30% ЖЕЛ.
• Резервный объём вдоха - объём воздуха, который можно вдохнуть, если после
обычного вдоха сделать максимальный вдох, равен 1600-2100 мл и составляет около
40% ЖЕЛ.
• Остаточный объём - составляет воздух, остающийся в лёгких после максимального
выдоха, примерно равен 100-150 мл.

Динамическая спирометрия
Оценивает скоростные показатели дыхания и изменения лёгочных объёмов в
единицу времени, включает измерение:
• максимальной объёмной скорости (МОС) вдоха и выдоха;
• объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1);

196
Источник KingMed.info
• форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) - объёма воздуха, выдыхаемого
при максимально быстром выдохе после максимально глубокого вдоха, и ряд других
показателей.
Отношение объёма форсированного выдоха за 1 с к форсированной ЖЕЛ,
выраженное в процентах, называется индексом Тиффно, диапазон его колебаний
составляет от 63 до 98%, в норме - 81%.

По результатам спирометрии можно выявить признаки бронхообструктивного


синдрома: замедление форсированного выдоха вследствие увеличения
сопротивления, снижение форсированной ЖЕЛ, объёма форсированного выдоха за 1
с, минутной объёмной скорости, индекса Тиффно, при этом ЖЕЛ долгое время
остаётся неизмененной.

Рестриктивный синдром выражается в уменьшении абсолютной величины ЖЕЛ


при нормальном объёме форсированного выдоха, увеличении индекса Тиффно при
неизмененной максимальной объёмной скорости.

Пневмотахометрия
Определяет интенсивность лёгочной вентиляции, для этого определяют
максимальную объёмную скорость форсированного вдоха и выдоха. В норме
максимальная объёмная скорость составляет:
• на вдохе у мужчин - 4,7-7,0 л/с, у женщин - 3,5-5,0 л/с;
• на выдохе у мужчин - 4,3-6,4 л/с, у женщин - 3,3-4,2 л/с.
Низкая максимальная объёмная скорость обусловлена нарушениями проходимости
дыхательных путей и снижением функциональных возможностей дыхательной
мускулатуры.

Пневмоманометрия
Определение силы дыхательных мышц при вдохе и выдохе. Сила выдоха составляет
около 200 мм рт.ст., вдоха - 100-140 мм рт.ст. или 60-70% от силы выдоха. Снижение
силы вдоха и выдоха свидетельствует о слабости дыхательных мышц.

Проба Розенталя
Применяют для оценки выносливости дыхательной мускулатуры. Это исследование
заключается в пятикратном измерении ЖЕЛ с интервалами 15 с. При снижении
функциональных возможностей системы внешнего дыхания ЖЕЛ от первого к
последнему уменьшаются более чем на 300 мл.

Противопоказаниями к исследованию ФВД считают острые респираторные


заболевания. Исследование проводят не ранее, чем через 2 нед. после перенесённой
ОРВИ.
197
Источник KingMed.info
Спировелоэрометрическая проба
В день тестирования обследуемому рекомендуют лёгкий завтрак. Перед тестом
пациент не должен принимать лекарств (за исключением специальных целей).
Исключают также употребление кофе, чая, никотина и алкоголя. Не следует
проводить обследование после тяжёлой мышечной нагрузки.

Цель исследования
• определить индивидуальную толерантность больного к физическим нагрузкам;
• вычислить величину максимальной аэробной производительности и максимального
потребления кислорода;
• определить степень двигательных возможностей пациента;
• выявить скрытую коронарную недостаточность.
При предъявлении нагрузки на велоэргометре выполняемые ступени могут быть 10
Вт по 1 мин., 25 Вт по 2 мин. или 50 Вт по 3 мин., иногда прибавляют на каждой
ступени 1 Вт/кг. В ступенях большей длительности нет необходимости. Общая
длительность выполнения должна быть не менее 6 мин., но и не более 12 мин.
Уровень первой ступени:
• 25 Вт - для подростков, женщин и пожилых людей, ослабленных пациентов;
• 50 Вт - для мужчин;
• 75-100 Вт - для тренированных пациентов.
Нагрузка повышается вплоть до достижения максимума аэробной мощности
(максимального потребления кислорода), признаком которого считают наличие
«плато» на графике функции мощность-потребление кислорода. Как правило, при
этом уровень потребления кислорода на последующей ступени не отличается от
предшествующей больше, чем на 5%.
Каждую минуту в течение теста измеряют:
• ЧСС;
• дыхательный объём;
• О2 потребление (VO2);
• продукцию СО2 во выдыхаемом воздухе.

Показания для прекращения нагрузки во время проведения пробы


• Отсутствие возможности продолжать работу из-за утомления пациента.

198
Источник KingMed.info
• Чрезмерное, не соответствующее возрасту, повышение систолического
артериального давления (240-250 мм рт.ст.).
• Падение пульсового давления.
• Повышение диастолического артериального давления более 125 мм рт.ст.
• Резкое снижение диастолического артериального давления.
• Отклонения в ЭКГ (снижение интервала ST больше чем на 0,2 мВ, появление
желудочковых экстрасистолических комплексов, нарушение проводимости и др.).
• Недомогание, бледность или цианоз кожи лица, холодный пот, головокружение,
невнятная речь, боль за грудиной, перемежающаяся хромота.
При резком прекращении нагрузки иногда возникает гипотензия позы
(гравитационный шок), которая может вызвать аритмию. Поэтому нагрузку следует
снижать постепенно и регистрировать ЭКГ еще 5-6 мин. после ее окончания.

При выявлении критериев непереносимости физической нагрузки


проба считается положительной.
Противопоказания к спировелоэргометрии
• Острые заболевания (простуда и др.).
• Повышенная температура тела (выше 37,5°С).
• Частота сердечных сокращений выше 100 в 1 мин. в покое.

3.9. МАССАЖ
Показания
• Пневмония в стадии разрешения.
• БА.
• Хронический обструктивный бронхит.
• Хронические неспецифические заболевания лёгких (пневмосклероз, эмфизема
лёгких).

Противопоказания
• Общие для массажа.
• Абсцесс лёгкого.
• Бронхоэктазы.
• Период обострения воспалительного процесса в органах дыхания.

199
Источник KingMed.info
• Тяжёлое состояние больного.
• Туберкулёз лёгких.
• Кровохарканье, лёгочное кровотечение.
• Хроническое лёгочное сердце в стадии декомпенсации.
• Дыхательная недостаточность III степени, недостаточность кровообращения Пб-Ш
степени.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Онкологические заболевания лёгких.
Прожилки крови в мокроте не следует расценивать как противопоказание к массажу.

Задачи массажа
• Улучшение крово- и лимфообращения в лёгких.
• Усиление локальной вентиляции лёгких.
• Стимуляция разжижения и отхождения мокроты.
• Устранение спазма дыхательной мускулатуры, отёка слизистых.
• Уменьшение кашля, болевых ощущений.
• Снятие ощущения утомления вспомогательной дыхательной мускулатуры.
• Укрепление дыхательной мускулатуры.
• Увеличение подвижности ребер, экскурсии грудной клетки.
• Улучшение функции внешнего дыхания.
• Повышение физической работоспособности.
• Нормализация сна.

Виды массажа
• Классический ручной массаж.
• Точечный массаж.
• Сегментарно-рефлекторный массаж.
• Самомассаж.
• Вибрационный массаж с применением различных вибромассажёров.
• Баночный массаж.
• Хладомассаж, криомассаж.
200
Источник KingMed.info
Область массажа
• Грудная клетка (передняя и боковая поверхность).
• Спина и задняя поверхность шеи.
• Нижние конечности.

Механизмы действия массажа


• Уменьшается спазм, напряжённость дыхательной мускулатуры.
• Восстанавливается подвижность грудной клетки и диафрагмы.
• Повышается эластичность лёгочной ткани.
• Активизируется крово- и лимфообращение.
• Ускоряется рассасывание инфильтратов и экссудата.
• Улучшается отхождение мокроты.
• Ликвидируется или уменьшается бронхоспазм.
• Укрепляется дыхательная мускулатура.
• Повышается активность экстракардиальных факторов кровообращения.

3.9.1. ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ КЛАССИЧЕСКОГО МАССАЖА


В зависимости от особенностей патологического процесса в бронхолёгоч-ной
системе методику массажа видоизменяют, поскольку различные приемы
классического массажа оказывают разное действие на ФВД и состояние
бронхиального дерева.
• При преобладании продуктивного воспалительного процесса с рест-риктивными
нарушениями вентиляции преимущественно используются приёмы растирания и
растяжения.
• При нарушении вентиляции по обструктивному типу - приёмы поглаживания и
разминания.
• При преобладании деструктивного воспалительного процесса увеличивается
количество приёмов вибрации (рубление, поколачивание, лабильная вибрация).
• При наличии большого количества мокроты после ручного массажа желательно
провести вибрационный массаж грудной клетки продолжительностью 3-5 мин.,
положение больного - лёжа на боку или животе с опущенным головным концом
кушетки.

201
Источник KingMed.info
В период обострения воспалительных заболеваний показан «жаропонижающий»
массаж с гиперемирующими, раздражающими мазями. Не следует применять
гиперемирующие и раздражающие средства у детей и лиц пожилого возраста.
Массаж лучше проводить за 1,5-2 ч. до лечебной гимнастики, что позволяет в
большей степени реализовать лечебный эффект физических упражнений благодаря
улучшению проходимости дыхательных путей и увеличению функциональных
возможностей дыхательной мускулатуры.
В период ремиссии хронических обструктивных заболеваний лёгких массаж сочетают
с оксигенотерапией для профилактики возникновения обострений.
Актуально обучение больных самомассажу, поскольку это позволяет добиться
максимальной повторяемости воздействия и оказывает психотерапевтический
эффект.

3.9.2. МЕТОДИКА ИНТЕНСИВНОГО МАССАЖА ПО О.Ф. КУЗНЕЦОВУ


При вялом, затяжном течении воспалительного процесса в бронхолёгоч-ной системе,
сопровождающимся плохим отделением мокроты вследствие её загустевания и
бронхоспазма, показано проведение интенсивного массажа по О.Ф. Кузнецову.
• Массажные приёмы проводят в интенсивном режиме с преобладанием растирания,
разминания и поколачивания.
• Массаж эффективно усиливает кровообращение в лёгочной ткани.
• Нормализует работу собственной дыхательной мускулатуры и вспомогательных
мышц.
• Обладает выраженным бронхолитическим действием.
• Методика позволяет добиться более быстрого рассасывания воспалительного очага.
• Методика становится нагрузкой для сердечно-сосудистой системы. Интенсивный
массаж проводят через день, он особенно эффективен
при БА. Не следует проводить интенсивный массаж ослабленным боль-
ным, при выраженной сердечно-лёгочной недостаточности, детям и пожилым лицам.

3.9.3. ХЛАДОМАССАЖ
Проводят с применением специальных пластиковых пакетов с наполнителем,
охлаждённым до температуры -18-24°С.
• Основные приёмы - поглаживание.
• Присутствует фазная реакция - ощущение холода сменяется ощущением тепла.
• Вызывает выраженную гиперемию кожи, усиливает кровообращение в лёгких.
202
Источник KingMed.info
• Обладает выраженным бронхолитическим и отхаркивающим действием.
• Выраженное рефлекторное воздействие.
• Противовоспалительное действие.
• Изменяет проницаемость клеточных мембран, нормализует местный и общий
иммунитет.

3.9.4. БАНОЧНЫЙ МАССАЖ


В основе лежит рефлекторный механизм - раздражение кожных рецепторов
создавшимся в банке вакуумом.
• Ускоряется крово- и лимфообращение в тканях и, рефлекторно, в лёгких.
• Способствует отхождению мокроты.
• Снижается повышенная температура тела.
• Улучшается ФВД.
• Эффективен при простудных заболеваниях, бронхите, пневмонии.

Техника выполнения
Присосавшейся банкой делают скользящие движения по коже, смазанной маслом,
основное внимание уделяя массажу околопозвоночных зон, отступая 2-3 см от
остистых отростков позвоночника. Движения направлены от нижних углов лопаток
вверх к плечам, боковым поверхностям грудной клетки и зонам от мечевидного
отростка грудины к левому и правому плечу на передней поверхности грудной
клетки.
• Движения банки прямолинейные.
• Продолжительность массажа 5-15 мин., ежедневно или через день.
• После окончания процедуры пациента необходимо укутать одеялом для сохранения
тепла в тканях.

3.9.5. ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ


Показан при наличии обратимой бронхиальной обструкции (бронхоспастические
синдромы, БА).
Наиболее эффективен на ранних этапах развития бронхоспазма как вспомогательное
средство для купирования бронхоспазма. Его можно применять в качестве
самомассажа при предвестниках приступа удушья. В межприступном периоде
используют с профилактической целью.

203
Источник KingMed.info
Основные приёмы - поглаживание, надавливание небольшой интенсивности на
массируемую точку в течение 1-3 мин.
За одну процедуру массажа воздействуют на 2-4-6 пар точек. Основными точками
считают точки меридиана лёгких, мочевого пузыря и заднесредин-ного меридиана.
Наиболее часто используют следующие точки.
• По средней линии между остистыми отростками VII шейного и I грудного позвонков.
• В центре надостной ямки лопатки.
• В центре верхнего края ярёмной вырезки грудины.
• Во втором межреберье в углублении между большой грудной и дельтовидной
мышцами.
• В складке локтевого сгиба, снаружи на внутренней поверхности локтевого сустава.
• На 2 см выше средней складки запястья в углублении у шиловидного отростка
лучевой кости.
• Передняя поверхность локтевого сустава, конец складки со стороны I пальца.
• Тыл кисти между I и II пястными костями.
• На 3 мм кнаружи от угла ногтевого ложа I пальца.

3.9.6. СЕГМЕНТАРНО-РЕФЛЕКТОРНЫЙ МАССАЖ


Показания
• Бронхообструктивный синдром, сопровождающийся изменениями в сегментарных
и ассоциативных (отдалённых) мышцах.

Механизм действия
• Способствует увеличению подвижности грудной клетки вследствие устранения
спазма дыхательных мышц, улучшению эластичности лёгочной ткани и её
кровоснабжению.
• Устраняет напряжение кожных и миофасциальных структур грудной клетки.
• Расслабляет напряжённые скелетные мышцы грудной клетки и верхнего плечевого
пояса.
• Устраняет бронхоспазм, расслабляя гладкую мускулатуру бронхов опосредованно
через скелетные мышцы по механизму висцеро-моторных рефлексов.
• Стимулирует эвакуаторную функцию бронхов.
• Повышает воздухопроводимость дыхательных путей.

204
Источник KingMed.info
• Улучшает функцию внешнего дыхания.
• Ускоряет рассасывание экссудата вследствие улучшения крово- и лимфообращения.
Наиболее выраженные изменения в тканях при респираторных заболеваниях
наблюдаются: в зоне иннервации сегментов -Тпх (О. Глезер, В. Далихо).
• Зоны гипералгезии в коже выявляются чаще всего: в над- и подключичной области,
в области грудины и рёберных дуг и надлопаточной области.
• Изменения в мышцах: максимальные точки - точки наибольшей чувствительности и
болезненности - встречаются в горизонтальной порции трапециевидной мышцы, у
мест прикрепления рёбер к грудине и в подключичной области.
• Зоны болезненного напряжения характерны для ременных мышц головы и шеи,
верхней порции трапециевидной мышцы, больших ромбовидных, подостных,
межрёберных, грудино-ключично-сосцевидных и больших грудных мышц.
• Уплотнение соединительной ткани чаще характерно для околопозвоночной
области, особенно между позвоночником и лопатками, по ходу рёберных дуг, под
ключицами, слева и справа от грудины, в области затылка и задней поверхности шеи.
Для достижения максимального терапевтического (релаксирующего) эффекта во
время процедуры массажа желательно проводить приёмы кожного и
миофасциального расслабления: растяжение кожи до упругого барьера ладонной
поверхностью кисти во время выдоха в местах наибольшего напряжения самой кожи
или над напряжённой мышцей.
В конце процедуры массажа больной должен постепенно уменьшать глубину
вдоха и волевым усилием сделать дыхание бесшумным, при этом постепенно
замедляется и становится пассивным выдох.
С помощью приёмов сегментарного массажа часто удаётся купировать приступ
удушья без приёма медикаментов.
Проводят сегментарный массаж ежедневно или через день. Курс массажа
продолжают до исчезновения изменений в мышцах и тканях.

3.9.7. ОСОБЕННОСТИ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ


Для патологии органов дыхания характерно повышение тонуса и напряжение
скелетной поперечно-полосатой мускулатуры, особенно выраженное со стороны
больного лёгкого. Наиболее страдают мышцы шеи, верхнего плечевого пояса,
трапециевидная мышца.
При пневмонии, осложнённой плевритом определяются зоны гипералге-зии в
сегментах Сш, в области шеи, Тпш-Тг1хп на туловище, и соответствующие изменения в
мышцах.
205
Источник KingMed.info
Характерны максимальные болевые точки на трапециевидной мышце, выше лопатки,
болезненность в области грудиноключичного сочленения, межребёрных
промежутков, пациент слегка наклоняется в сторону поражённого лёгкого.
Вертеброгенный фактор играет определённую роль и при БА: блокирование грудного
отдела позвоночника и рёбер увеличивает сопротивление грудной клетки дыханию и
лёгочное сопротивление, что усиливает одышку. При БА уменьшается подвижность
рёбер, происходит блокирование преимущественно в сегментах ТЦ?ц-Тпх,
определяется укорочение трапециевидной мышцы, большой и малой грудных мышц.
Преобладание верхнегрудного дыхания может привести к спастическому
сокращению лестничных и грудных мышц.
Для снятия повышенного мышечного напряжения применяют методику
постизометрической релаксации мышц, заключающуюся в активном изометрическом
напряжении мышцы с последующим пассивным расслаблением и растяжением её
руками методиста. Приёмами постизометрической релаксации мышц воздействуют
на трапециевидную (горизонтальная и вертикальная её порции), ромбовидные,
надостную, подостную, подлопаточные мышцы, большую и малую грудные мышцы,
мышцы шеи. Механизм действия постизометрической релаксации мышц заключается
в улучшении кровообращения в мышце, создании в ней стойкой, длительной
гиперемии, устранении фасциально-мышечной ригидности, функциональных блокад
суставов, в нормализации подвижности мягких тканей.
Мышечный тонус нормализуется к концу первой процедуры постизометрической
релаксации мышц, но, учитывая существование патологической доминантной
информации в супрасегментарных структурах ЦНС и физиологические законы
мышечного сокращения, для достижения стойкого эффекта необходимо проводить от
3 до 5 процедур на курс лечения. После проведения постизометрической релаксации
мышц увеличивается дыхательная экскурсия диафрагмы и ритмическая активность
межрёберной мускулатуры. Повторные курсы проводят через 3-4 мес.

3.10. РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ
Рефлексотерапия - метод лечения, основанный на физическом воздействии на
биологически активные точки. Наиболее часто в клинической практике применяют
следующие виды рефлексотерапии.
• Акупунктура.
• Лазеропунктура.
• Прижигание.
• Су-Джок (надавливание на биологически активные точки).

206
Источник KingMed.info
• Электропунктура (воздействие на биологически активные точки импульсными
токами малой силы и низкой частоты).
• Электромагнитная пунктура (КВЧ).
Биофизические основы рефлексотерапии, несмотря на обилие публикаций по этому
поводу, до настоящего времени во многом остаются неясными, что в значительной
мере связано с весьма малым количеством исследовательских работ, проведённых с
использованием принципов доказательной медицины.
Наиболее вероятными механизмами представляются опосредованные влияния на
функции органов-мишеней путём реализации аксон-рефлексов или через изменение
тонуса вегетативной нервной системы и эндорфинерги-ческих процессов в ЦНС.
Наиболее часто показаниями для проведения методик рефлексотерапии в
респираторной реабилитации становятся лёгкая БА, поллиноз, синдром
обструктивного ночного апноэ (уровень доказательности С), преимущественно у
эмоционально лабильных пациентов.
3.11. ПСИХОТЕРАПИЯ
3.11.1. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЁГКИХ
В поддержании жизненных функций организма дыхание действует по
физиологическим принципам регуляции и управления. Исходя из этого, дыхание
следует рассматривать как своеобразное промежуточное состояние между
произвольным и непроизвольным актом, между открытой и закрытой сферой
регуляции. Дыхание, оставаясь двигательным актом, выступает как средство
выражения в сфере межличностных отношений и служит индикатором внутреннего
состояния человека.
Физиологические функции лёгких - насыщение крови кислородом и поддержание
кислотно-щёлочного равновесия - протекают у человека на фоне ситуационных
и аффективных условий его социальной жизни с её всё новыми закономерностями.
Простое возбуждение как элементарная и ещё недифференцированная форма таких
аффективных состояний, как страх, гнев, ярость и т.д., приводит к учащению дыхания.
Длительно сохраняющееся, не находящее разрядки возбуждение может проявляться
характерным типом дыхания, гипервентиляцией. Уравновешенное, приятное
настроение приводит к спокойному и гармоничному ритму вдоха и выдоха, как это
бывает во сне. В состоянии ужаса, внезапного потрясения может наступить
кратковременная остановка дыхания.
Вдох и выдох могут видоизменяться внешне почти незаметным образом. Акт вдоха
может растягиваться, задерживаться так, что наступает вздох. Выдох также может
207
Источник KingMed.info
укорачиваться или затягиваться и этим как бы акцентироваться, пока не наступит
чувство облегчения при вздохе. Вздох при вдохе - «горестный», при выдохе -
«облегчающий», как при снятии тяжести. Во вздохе проявляется угнетённость и
тяжесть, которую нельзя сбросить. Вдох и выдох - это форма общения с миром и с
самим собой.
Главная жалоба при невротическом дыхательном синдроме - на недостаток воздуха и
необходимость глубоко дышать, на чувство стеснения в груди («ощущение пояса или
обруча»). Часто отмечают жалобы на пустоту в голове и зуд в руках и ногах. Нередко
встречаются жалобы стенокардити-ческого характера, причём локализация боли и
зоны Захарьина-Геда могут быть такими же, как при стенокардии. В отличие от
ишемической болезни сердца, подобные жалобы при невротическом дыхательном
синдроме встречаются в основном в юношеском возрасте и не поддаются действию
нитратов.
При гипервентиляционном приступе среди субъективных ощущений преобладают
чувство страха, ощущение удушья при форсированном глубоком дыхании с чувством
нехватки воздуха, неприятными ощущениями в руках, лице и т.д. У больного
цепенеют руки (положение рук в виде «лапок») и нередки спазмы верхней губы.
Ведущий симптом этого функционального нарушения дыхания - нефизиологическое
увеличение объёма дыхания и одностороннее изменение типа дыхания:
диафрагмальное дыхание не используется, а грудное дыхание преобладает. Дыхание
становится либо поверхностным и частым с периодическими вздохами, либо
меняется от беспокойного среднего положения до гипервентиляции.
Полипноэ с беспокойной гипервентиляцией считают специфическим проявлением
страха. Полипноэ с вздохом чаще всего оказывается выражением личностной
ситуации, в которой сила напряжения и усилий не уравновешены и не нарастают. Это
дыхание выражает расслабленность и разочарование, ибо, вопреки усилиям,
поставленная цель уже не может быть достигнута. Одышка может иметь
психологическое происхождение: например, гипервентиляция, связанная с
тревожным расстройством. Нередко наблюдается периодическая одышка, носящая то
характер «дыхания гончей собаки», то сопровождающаяся разнообразными звуками
(свистящими, шипящими, клокочущими и др.), то имитирующая приступы БА
(псевдоастматические приступы), то приступы икоты.
БА характеризуется повышенной готовностью реагирования трахеобронхиальной
системы на целый ряд стимулов. Во время приступа БА больной испытывает острую
тяжёлую нехватку воздуха. При этом в первую очередь затрудняется и
пролонгируется выдох, который становится громким, отчётливо слышимым.
Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях нехватки
воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания. Больной поглощён
состоянием своего дыхания. В его поведении примечательно то, что во время

208
Источник KingMed.info
приступа он недоступен, держится отчуждённо, с ним трудно установить контакт. При
длительном течении хронических заболеваний лёгких бросается в глаза всё более
нарастающая тенденция больных к самоизоляции.

Психические расстройства при хронических заболеваниях лёгких наблюдаются


часто и выступают в виде реактивных личностных образований в связи с
переживанием болезни, неврозоподобных расстройств, обусловленных
соматическими факторами, то есть с психосоматическими расстройствами,
аномального (психопатологического) развития личности.

Психосоматические расстройства - группа болезненных состояний,


проявляющихся экзацербацией соматической патологии и формированием общих,
возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов,
симптомокомплексов - соматизированных психических нарушений, психических
расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание. Расстройства,
относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические
заболевания в традиционном понимании этого термина, но значительно более
широкий круг нарушений: соматизирован-ные расстройства, патологические
психогенные реакции на соматическое заболевание.
В МКБ-10 нет отдельной рубрики, посвящённой психосоматическим расстройствам,
но они могут классифицироваться в следующих разделах.
• «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» - рубрики
F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа.
• «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» - рубрики
F44.4-F44.7, соответствующие психогениям, F45 - соматоформные расстройства.
• «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и
физическими факторами» - рубрики F50-F53.
Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак -
сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим
особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное
взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо
в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных
психосоматических клиниках.
Несмотря на полиморфизм проявлений, могут быть выделены две группы
психосоматических расстройств, отражающих разные уровни коморбиднос-ти
соматической и психической патологии:
• психосоматические состояния - перекрывание на уровне соматизирован-ных,
соответствующих соматическим симптомам расстройств;

209
Источник KingMed.info
• психореактивные состояния - взаимодействие с выявлением психопатологических
расстройств.
1. Психосоматические состояния.
1.1. Соматическая патология, амплифицированная (усиленная) конверсионными,
тревожно-фобическими и другими психическими расстройствами.
1.2. Соматическая патология, дублированная атрибутивными (ситуационно
возникающими) соматоформными расстройствами.
1.3. Психическая патология, редуцированная до уровня (в виде) сомато-формных
расстройств (органные неврозы).
2. Психореактивные состояния.
2.1. Психогенные реакции (нозогении).
2.2. Экзогенные реакции (соматогении).
3.11.1.1. Психосоматические состояния
В соответствии со структурой психосоматических соотношений в рамках
психосоматических расстройств выделяют континуум патологических состояний. На
одном из полюсов этого континуума находится соматическая патология,
амплифицированная (усиленная) расстройствами соматопсихи-ческой сферы:
тяжёлый приступ БА, астматический статус, протекающие с витальным страхом,
тревогой, конверсионными проявлениями.
Центральное положение занимают коморбидные (на уровне общих симптомов)
соматические и психические расстройства. Общие симптомы - проявления
соматической патологии, воспроизводимые (дублируемые) по механизму
атрибутивных атак (например, условно-рефлекторное воспроизведение пароксизма
диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межрёберных мышцах
вне объективного приступа БА, но в ситуации, в которой возник первый приступ).
Наиболее часто психосоматические расстройства связаны с
возникновением панических атак и с формированием ипохондрических
фобий. Панические атаки выступают в форме спонтанных либо
психогенно/ситуационно спровоцированных приступов. Возникающая при этом
гипервентиляция у предрасположенных лиц приводит к спазму бронхов и развитию
экспираторного диспноэ. Нередко панические атаки возникают у детей в семьях, где
скрытый конфликт между родителями, по мнению ребёнка, может быть разрешён
путём «переключения» внимания родителей на его состояние, побуждения их к
совместным действиям, своеобразного наказания их за чрезмерное увлечение
межличностным конфликтом и связанный с ним недостаток внимания к ребёнку. В
этих ситуациях ребёнок может провоцировать приступ экспираторного диспноэ
210
Источник KingMed.info
путём гипервентиляции. Ипохондрические фобии в большей мере свойственны
пациентам пожилого возраста и нередко выступают в виде танатофобий (навязчивый
страх смерти).
На другом полюсе континуума психосоматических состояний - психическая
патология, редуцированная (в виде) до соматоформных расстройств.

3.11.1.2. Психореактивные состояния


Психогенные реакции (нозогении) - это расстройства, обусловленные влиянием
психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Структура
нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными
(характерологический склад) и биологическими (объективные параметры
соматического заболевания) факторами.
Среди психологических и социальных влияний первостепенную роль играет
отношение пациента к собственному заболеванию, которое в соответствии с
концепцией внутренней картины болезни может быть сведено к двум полярным
позициям:
• гипернозогнозия - высокая субъективная значимость переживания телесного
неблагополучия;
• гипонозогнозия - низкая значимость соответствующих переживаний. Нозогении -
психогении, возникающие в связи с психотравмирующи-
ми ситуациями, связанными с соматическим заболеванием («реакция на болезнь»,
симптомокомплексы патологического поведения в болезни).
Среди них важное место занимают ипохондрические (тревожно-фобичес-кие)
нозогении,протекающие по типу танатофобии или «невроза ожидания» приступа или
предстоящего медицинского вмешательства. Затяжные нозо-гении, принимающие
форму ипохондрического развития, чаще развёртываются при хронических
заболеваниях, при которых на протяжении всей жизни сохраняется реальная и
непосредственная угроза летального исхода или выраженной инвалидизации,
связанная с фактом невозможности полного излечения. Они развиваются по
нескольким основным типам.

• Невротическая ипохондрия:
- самощажение;
- коэнестезиопатия - телесные сенсации, конверсии, истералгии;
- эмоциогеннопровоцированные психосоматические расстройства с возможным
обратным развитием по мере стабилизации соматического заболевания
(реверсивное истерическое расстройство).

211
Источник KingMed.info
• Сверхценная ипохондрия:
- ипохондрия «здоровья» (идея преодоления соматического недуга);
- собственные методы профилактики и «укрепления» организма, иммунной системы,
подчинённые идее преодоления или преуменьшения значимости врачебных
рекомендаций.

• «Новая жизнь»: эта форма ипохондрии формируется после экзистенциального


криза, дебютирующего проявлениями в связи с соматической катастрофой (приступ
острой дыхательной недостаточности и др.) и связан с коренным изменением всего
уклада жизни со сменой системы ценностей, когда главной становится сохранение
здоровья.

• Маскированная ипохондрия: постепенное снижение по мере течения


соматического заболевания чувствительности к проявлениям соматической
патологии с формированием преодолевающего стиля поведения.

Диссоциативные реакции, как правило, не сопровождаются выраженными


расстройствами сознания (псевдодеменция, феномен отчуждения - отрицания
реального соматического заболевания). Поведение пациентов чаще характеризуется
синдромом «прекрасного равнодушия» (диссоциация между проявлениями
латентной соматизированной тревоги и напускной бравадой с пренебрежительным
отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания). Характерны нарочитое
отрицание беспокойства по поводу проявлений и исхода заболевания и
интерпретация симптомов соматического заболевания как временных,
несущественных и не связанных с бронхолёгочной патологией. К группе признаков
демонстративного поведения можно отнести курение, злоупотребление алкоголем,
игнорирование врачебных назначений и режима. При этом за фасадом наигранного
оптимизма выявляется страх, связанный с респираторными расстройствами.
Пациенты охотно прислушиваются к разговорам о своём заболевании, нередко
втайне от врачей пытаются получить информацию о болезни (специальная
литература, интернет), наводят справки о возможности изменения вида трудовой
деятельности или снижения нагрузок.

Сутяжные реакции чаще формируются у больных с предсуществующими


параноидальными расстройствами личности. Эти реакции ассоциируются с двумя
видами мотивационных установок -рентными (установка на материальную
компенсацию ущерба, причинённого заболеванием) иэквитными (установка на
выявление ущерба, причинённого действиями медицинского персонала).
• Рентные реакции связаны с притязаниями материального характера: требования
оформить инвалидность, облегчить условия труда, выплатить компенсацию,
обеспечить бесплатными лекарствами не только по основному заболеванию и др.
212
Источник KingMed.info
Параллельно усилению выраженности сутяжничества происходит аггравация
симптомов. Рентные реакции могут касаться родных и близких пациентов, когда
аггравация симптомов, часто с истероподобным оттенком, приносит им
определённые преимущества в положении в микросоциуме.
• Для эквитных реакций характерны мысли о причинении ущерба здоровью,
обвинения медиков в ошибочной диагностике и неправильном лечении. Пациенты
настаивают на дополнительных обследованиях с использованием новейшей
аппаратуры, на коренном изменении схемы лечения. Симптомы таких сутяжных
реакций сопряжены с несоблюдением медицинских рекомендаций вплоть до отказа
от обращения в те лечебные учреждения, которые, по мнению пациента, уже
дискредитировали себя неквалифицированным подходом к диагностике и лечению, с
потоком обращений в надзорные органы.
Психогении (нозогении), развивающиеся в связи с заболеванием, чаще отмечаются у
больных с тяжёлыми формами БА, ХОБЛ, при прогрессирова-нии дыхательной
недостаточности. Нозогенные реакции, проявляющиеся неврастеническими,
невротическими и психопатическими расстройствами, характерны, прежде всего, для
пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью. При выделении в ряду
нозогений варианта, характеризующегося преобладанием «истероподобных»
симптомов («комок» в горле, «стягивание» вокруг шеи, внутренняя и общая «дрожь»,
тремор в конечностях, стереотипно возникающие после незначительных волнений,
иногда сопряжённые с грубостью - примитивностью поведенческих актов),
отмечается его взаимосвязь с тяжёлой БА и тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ.
Определённую роль в формировании нозогений играют и такие факторы, как
формулировка диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется),
возможность влиять на проявления болезни («контролируемость» симптомов),
ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и
профессиональную деятельность.
Среди клинических проявлений, влияющих на образование нозоген-ных реакций,
необходимо выделить особенности динамики соматического заболевания с острыми
нарушениями жизненно важных функций (проявления бронхоспазма, нарастание
признаков дыхательной недостаточности и др.), которые сопровождаются витальным
страхом и паническими атаками.
При изучении у пациентов с БА отношения к своему заболеванию обнаружены три
фактора, один из которых, обозначаемый как «подверженность», включал в себя
соматизированные симптомы, не связанные с астмой, фобии ипохондрического
содержания, пессимистическую оценку тяжести своего состояния, страх,
возникающий во время приступа, пессимистическую оценку личностных и

213
Источник KingMed.info
социальных последствий БА. Этот фактор положительно и статистически достоверно
коррелирует с тяжестью БА.
В многочисленных исследованиях изучена взаимосвязь между:
• с одной стороны - частотой приступов, сопровождающихся дистанционными
хрипами или возникающих в ночное время, одышкой при физической нагрузке,
показателями обращаемости за медицинской помощью и временной
нетрудоспособностью;
• с другой стороны - тремя факторами, выявленными в результате многофакторного
анализа опросника для выявления структуры внутренней картины болезни (ВКБ).
Среди этих показателей описывают следующие:

• «стигматизация» - ощущение раздражения, подавленности, обвинения в адрес


окружающих, ангедония;
• «доверие к врачу» - согласие с утверждениями о том, что врачи могут помочь
больному, вера в них, возможность обсудить с ними ситуацию и получить от них
информацию;

• «упор на самопомощь» - согласие с утверждением о том, что сам больной


может распознавать начало приступа БА и предотвращать его развитие, отсутствие
страха перед приступом или паники во время диспноэ.
Немаловажную роль в формировании «внутренней картины болезни» играют и
частые обострения основного заболевания, особенно в тех случаях, когда эти
обострения связываются в сознании больных с неблагоприятными внешними (и в том
числе эмоциональными) воздействиями. При совокупном воздействии ряда
неблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать столь
выраженный характер, что её купирование на первых этапах терапии представляется
не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического страдания.
Первые попытки психоаналитической интерпретации причин возникновения БА
связаны с именами Поля Федерна и Георга Гроддека, которые в начале ХХ века
пытались лечить данное заболевание с помощью психоанализа.
Существует несколько концепций, психоаналитически интерпретирующих причины
возникновения заболеваний лёгких. Так, одна из концепций представляет модель
вегетативного невроза, к которому причисляют и БА. Согласно этой модели, БА у
взрослых можно рассматривать как результат «бессознательных
конфликтов», возникших из-за неправильного (невротического) развития ребёнка.
Не находя выхода в соответствующем внешнем проявлении, такой конфликт
приводит к эмоциональному напряжению. Последнее, не получая разрядки вовне,
сохраняется и приводит к персисти-рующим изменениям вегетативной нервной
214
Источник KingMed.info
системы, из-за которых, в свою очередь, и развивается необратимое (органическое)
поражение лёгочной ткани.
В рамках другой, характерной для «психоаналитического» подхода, «концепции
ре- и десоматизации», возникновение БА у взрослых также ассоциировано с
особенностями развития и полового созревания ребёнка. Этот процесс
рассматривают как «десоматизацию» психической деятельности, то есть её
изменение в «направлении от телесных и некоординированных (в основном
двигательных) ответов на внешние раздражители, сопровождающихся выраженными
соматовегетативными проявлениями, к экономящему внутреннюю энергию
развитому мышлению». В дальнейшем у взрослых людей под воздействием
серьёзной конфликтной ситуации, которая не может быть преодолена за счёт
имеющихся запасов энергии, под давлением возникающего страха может
происходить «срыв» - «физиологическая регрессия» к прежним соматовегетативным
реакциям - «ресоматизация». Последняя, в свою очередь, и приводит к манифестации
заболевания.

Согласно модели «отказа от веры в будущее» («giving up» и «given up»)


возможны нарушения иммунитета, лежащие в основе БА, с «психологическим
отказом от будущего, потерей веры и оптимизма». Доказательством этой модели
можно считать, что у больных БА ещё до заболевания выявляют характерные
комплексы "giving up" («прекращаемый, бросаемый» и «given up»(«прекращённый,
брошенный»), характеризующиеся чувством утраты, разрыва взаимосвязей между
прошлым и будущим, в результате чего они не могут позволить себе с уверенностью
и надеждой смотреть вперёд. Такие психологические проблемы сопровождаются
аффективными расстройствами («отчаяние, подавленность, безнадёжность, горе и
печаль, чувство невосполнимой потери, беспомощность»), которые, в свою очередь,
приводят к снижению иммунитета и манифестации БА.
В рамках концепции «реципрокных соотношений» возникновение БА
рассматривают как следствие активации защитного механизма «психосоматической
субдекомпенсации», позволяющего больному, страдающему данным заболеванием,
избежать разрешения в «сфере межличностных отношений недостаточно
проработанного внутреннего конфликта».
Рассматривается особый нервно-психический вариант БА у взрослых, при котором
проявления заболевания выступают в роли защитного меха-
низма, сформировавшегося из-за различных «внутри- и межличностных конфликтов»
детского возраста. Причём, в соответствии с особенностями личности пациентов,
предрасполагающими к возникновению той или иной конфликтной ситуации,
рассматриваемый вариант БА дифференцируют на четыре разновидности:
• неврастеноподобную,
215
Источник KingMed.info
• истероподобную,
• психастеноподобную,
• шунтовую (избегающую).
Попытки выявить «ответственные» за возникновение БА психические конфликты,
поиск предрасполагающих к их возникновению личностных особенностей привели к
созданию гипотезы о существовании специфического патогномоничного для
заболевания «профиля личности», предрасполагающего к его манифестации.

Основные характеристики такого «профиля личности» у больных БА в разное


время определялись как склонность «подавлять депрессию и агрессию», «сдерживать
реакции на фрустрирующее (от лат. frustratio - обман, неудача) воздействие»,
преобладание «нементализируемых переживаний», «повышенная нервность,
чрезмерная возбудимость либо вялость, повышенная истощаемость», «высокая
тревожность».
Патогномоничный для пациентов с хроническими заболеваниями лёгких «профиль
личности» ассоциируется с проявлениями алекситимии (от греческого а -
отсутствие, lexis - работа, действие, thymos - эмоции или настроение) -
механистичным характером мышления, проявляющимся в неспособности
фантазировать, стремлении оперировать конкретными понятиями.
Некоторые положения «психоаналитического» подхода - о соучастии психических
факторов в формировании клинической картины БА, включая возможность
психогенной провокации приступов (так называемые психические триггеры), о
неблагоприятном влиянии психических расстройств на течение заболевания имеют
своё развитие и в настоящее время.
С позиций психосоматического подхода к изучению соотношений между
психическими и соматическими факторами у больных БА психопатологические
проявления, сопровождающие заболевание, рассматриваются в качестве факторов,
повышающих риск неблагоприятного его течения. Возникновение «почти фатальной»
БА, характеризующейся тяжёлыми приступами удушья, приводящими либо к
остановке дыхания, либо к снижению рСО2 артериальной крови ниже 50 мм рт.ст.,
либо к невозможности говорить во время осмотра в отделении неотложной терапии
из-за выраженной одышки, может быть связано с наличием у пациентов психических
расстройств.
Среди психических расстройств, ухудшающих прогноз заболевания, чаще всего
упоминают эндогенные психозы, алкоголизм, тревожные и депрессивные состояния.
Так, у пациентов с БА и шизофренией, протекающей с галлюцинаторно-параноидной
и гебефренной симптоматикой, а также с выраженными изменениями личности
(эмоциональное уплощение,
216
Источник KingMed.info
интеллектуальное снижение и т.д.), отмечают не только тяжёлое течение
соматического заболевания, но и высокий риск летального исхода. Доказано, что
сопутствующие шизофрения и биполярное аффективное расстройство столь же
значимо повышают риск летального исхода, как и такие «потенциально фатальные»
проявления БА, как остановка дыхания или дыхательная недостаточность, требующие
искусственной вентиляции лёгких, острый респираторный ацидоз, острый
пневмомедиастинит или пневмоторакс, осложнившие астматический статус.
Высокий уровень смертности отмечается у пациентов с хроническими заболеваниями
идепрессивными состояниями, причём прогностическая значимость депрессий не
зависит от их нозологической принадлежности. Среди провоцированных
соматическим заболеванием аффективных расстройств выделяют:
• нозогении (депрессивные реакции, дистимии);
• соматогенные и эндоформные депрессии;
• эндогенные депрессивные фазы, возникающие при обусловленной лёгочной
патологией манифестации или экзацербации маниакально-депрессивного психоза и
шизофрении.

Нозогенные депрессии чаще манифестируют после острых состояний, связанных


с витальной опасностью. Клиническая картина определяется симптомами
ипохондрической депрессии: подавленность, пессимистическое восприятие болезни,
гипертрофированная оценка её последствий, опасения повторных приступов, страх
смерти или неминуемой инвалидизации. Обострённое самонаблюдение с
регистрацией малейших изменений самочувствия сочетается с массой жалоб, не
имеющих достаточного соматического обоснования.

Дистимии - депрессивные реакции при неблагоприятном течении соматического


заболевания и при соучастии других факторов, связанных с изменением служебной
или семейной ситуации, с переходом на инвалидность. У пациента длительное время
сохраняются и регулярно оживляются воспоминания о манифестных проявлениях
соматической катастрофы. Стойкое снижение настроения сопровождается
адинамией, пессимизмом с доминирующими представлениями о бесперспективности
своего положения, невозможности восстановления здоровья, необходимости
пожизненного контроля за состоянием и приёма медикаментов.

Соматогенные депрессии непосредственно связаны с тяжёлым течением


соматического заболевания и среди прочего могут быть связаны с нарушениями
функций головного мозга вследствие гипоксии. Интенсивность гипо-тимии
(трефожно-дисфорический аспект, апатия, плаксивость) коррелирует с тяжестью
соматического состояния. Преобладают психопатологические проявления в виде
астенического симптомокомплекса (общая слабость, непереносимость нагрузок,

217
Источник KingMed.info
выраженная сонливость в дневное время в сочетании с ранней инсомнией).
Характерны когнитивные расстройства (снижение памяти на события прошлого,
ограничение возможности осмысления и запоминания новой информации,
нарушение концентрации внимания).
Эндоморфные депрессии по клиническим проявлениям (тоска, тревога, чувство
вины, нарушения сна и аппетита) сопоставимы с картиной циркулярной меланхолии,
в том числе и в плане подчинённости суточному ритму с преобладанием
аффективных расстройств в утренние часы. Тяжёлые депрессии (стойкие идеи
греховности, суицидальные мысли с аутоагрессивным поведением, явлениями
ажитации и депрессивным ступором) встречаются редко. У пожилых больных в ряду
симптомокомплексов тревоги часто выступают тревожные руминации (сомнения в
своевременности и оправданности уже совершенных поступков, правильности своих
действий в настоящем, приобретающие характер навязчивых представлений). В более
тяжёлых случаях тревога может достигать степени ажитации с тревожными
вербигераци-ями (оханья, стоны, причитания) и двигательным возбуждением.

Маскированные депрессии не связаны с синдромально-очерченными,


завершёнными формами психопатологических расстройств и связаны с
преобладающей соматизацией со стёртыми проявлениями подавленности, тоски,
идеей виновности. Аффективные признаки выражены слабее органо-невротических
(синдром нейроциркуляторной дистонии, гипервентиляции, раздражённой кишки,
кардионевроз). Часто наблюдаются агрипнический (прерывистый сон с неприятными
сновидениями, раннее пробуждение с затруднённым, требующим волевого усилия,
мучительным подъёмом) и ано-ректический (утренняя тошнота, запоры, отсутствие
аппетита и отвращение к пище, сопряжённые с похуданием) варианты в различных
комбинациях, стойкие кардиалгии и дорсалгии (длительные ноющие, щемящие боли
слабой или умеренной интенсивности в области сердца, ощущения «проколов»,
возникающих спонтанно или на вдохе, при изменении положения тела, гипералгезия
межрёберных промежутков).
Неблагоприятное течение хронических заболеваний лёгких отмечено у больных с
сопутствующим алкоголизмом. Признаки неблагоприятного течения (тяжесть
заболевания, повышение риска летального исхода) характерны для больных
хроническими заболеваниями лёгких с тревожными (анксиозными) расстройствами.
При сравнении распространённости тре-вожно-фобических расстройств,
сформировавшихся вне связи с соматическим заболеванием, в двух группах больных
БА было установлено, что распространённость тревожно-фобических расстройств в
группе с неблагоприятными вариантами тяжёлой БА (так называемой хрупкой
астмой), значимо выше, чем в группе с более лёгкой БА. Наиболее вероятным
объяснением тяжёлого течения БА у больных с «хрупкой астмой» является связь
соматической и психической патологии.

218
Источник KingMed.info
Рассматривая механизмы психогенной провокации приступа БА, а также
взаимовлияния проявлений соматического страдания с сопутствующими
психическими расстройствами, можно выделить две гипотезы, объясняющие
существование психических триггеров приступа БА.
• Первая из них связана с установленным влиянием психических факторов
непосредственно на ритм дыхания. Целый ряд эмоциональных переживаний
приводит к тахипноэ, например, чтение текста или слушание рассказа, ускоренный
музыкальный ритм или даже звуки дыхания другого человека. Ярко выраженное
увеличение частоты дыхательных движений наблюдается в состоянии тревоги, при
интеллектуально-эмоциональном напряжении. Возникшее тахипноэ может
сопровождаться гипервентиляцией и гипокапнией, которые у лиц с обструктивной
лёгочной патологией нередко сопряжены с симптомами бронхоспазма. • Вторая
гипотеза рассматривает возможность реализации психических триггеров приступа БА
посредством условно-рефлекторного механизма. Так, неблагоприятное влияние на
бронхиальную проходимость оказывают, даже у здоровых людей, ситуации,
связанные с необходимостью задержать дыхание или изменить его характер
(стрижка, принятие душа, питание и т.д.). Воздействие указанных факторов на больных
может приводить к возникновению острого бронхоспазма. Взаимодействие
симптомов лёгочной патологии и психических расстройств может реализоваться как
на патогенетическом, так и клиническом уровнях. Имеются данные о значимых для
развития бронхообструктивного синдрома изменениях иммунной регуляции,
осуществляемой гипатоламо-гипофи-зарно-надпочечниковой системой, выявленные
у пациентов с депрессиями. В частности, указывается на увеличение концентрации в
крови у депрессивных больных адренокортикотропного гормона, р-эндорфинов, р-
липотропина, что может приводить к появлению дефектных субпопуляций
лимфоцитов. У лиц, страдающих депрессией, нарушается синтез простагландинов Ej и
Е2, соучаствующих в воспалительных процессах. В ряде исследований у больных
аффективными (депрессивными) состояниями выявлены значимые в аспекте
патогенеза бронхообструктивного синдрома нарушения баланса нейротран-
смиттеров, свидетельствующие о повышении холинергического тонуса. При этом
авторы указывают и на возможное усиление холинергической активности в ЦНС, что
может неблагоприятным образом сказываться на состоянии больных депрессией и
хроническими заболеваниями лёгких.
В ряду психических расстройств, обнаруживающих «общие» патогенетические
механизмы с бронхообструкцией, упоминают и тревожные состояния. Так, указывают,
что панические атаки могут быть вызваны гиперкапни-ей и/или гипервентиляцией
(вероятно путём интранейрональной ишемии). Аналогичные нарушения могут
спровоцировать и приступ бронхоспазма. Анатомические центры дыхательной
регуляции находятся в стволе мозга и связаны с областью гиппокампа и

219
Источник KingMed.info
парагиппокампа. Было установлено, что именно эти области оказываются
изменёнными как у больных БА, так и у пациентов с паническими атаками.
Наконец, к особенностям приступов бронхообструкции, которые могут обнаруживать
значимые ассоциации со структурой «внутренней картины болезни», сомато- и
нозогений можно отнести и тревожно-фобические расстройства, сопровождающие
симптомы острого бронхоспазма, обозначаемые как панический страх, включающий
ощущения испуга, паники, обеспокоенности, страхи по поводу состояния своего
здоровья, возникновения приступа, танатофобии.
Имеются данные, свидетельствующие о существовании клинически значимой
взаимосвязи между степенью тяжести БА и психопатологическими особенностями
соматогенной астении.
• Рассматриваемые расстройства при лёгкой БА оказываются обычно стёртыми,
неразвёрнутыми и выступают в виде физической астении или неврастеноподобных
нарушений.
• Иную картину приобретают проявления соматогенной астении при среднетяжёлой
БА. Неврастеноподобные расстройства углубляются. Так, на высоте физической
астении появляются соматовегетативные симптомы (гипергидроз даже при
небольшой физической нагрузке), сопряжённые с ощущением слабости, разбитости,
вялости, недомогания. В дальнейшем формируется психическая астения,
проявляющаяся гипостенией или раздражительностью, мелочной обидчивостью,
крайней чувствительностью к внешним воздействиям.
• При тяжёлой БА неврастеноподобные расстройства протекают с обильной
симптоматикой как физической, так и психической астении, сопряжённой с
вегетативно-сосудистыми нарушениями (бледность кожи, резкий гипергидроз,
головокружения, мучительные головные боли, тремор пальцев рук, ощущение
озноба, преходящее чувство дурноты и пр.).
Астенические расстройства в значительной мере ограничивают активность
пациентов, вынуждая их отдыхать после малейшего физического усилия. При этом
отмечают заметное снижение продуктивности в работе, приводящее к переходу на
инвалидность.
Учитывая высокую частоту применения как ингаляционных, так и перо-ральных форм
глюкокортикоидов для лечения многих форм хронических заболеваний лёгких,
следует помнить о возможном развитии нозогенных тревожно-фобических
расстройств, содержание которых отражает переживания, связанные с приёмом этих
медикаментозных средств (так называемая стероидная фобия, проявляющаяся
необоснованным страхом перед приёмом гормональных препаратов и
встречающаяся у 5-15% больных).

220
Источник KingMed.info
3.11.2. ВОЗМОЖНОСТИ ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
Большое значение имеет субъективное восприятие пациентом своего состояния, то
есть «внутренняя картина болезни». По определению ВОЗ, здоровье это состояние
полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие
болезней и физических дефектов.
Оно складывается из трёх компонентов: физического, психического и социального.
Здоровье трактуется как способность к адаптации, способность сопротивляться и
приспосабливаться, способность к самосохранению и саморазвитию. Внутренняя
картина болезни - составная часть самосознания, представление о своём физическом
состоянии, сопровождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном,
которая оценивается по психохарактерологическому опроснику Личко А.Е. и
Иванова Н.Я. (1980).
При оценке психологии здоровья различают понятия «состояние здоровья» и
«самочувствие».Состояние здоровья - истинное положение дел в организме по
данным врачебного осмотра.Самочувствие субъективно и не всегда точно отражает
объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины
болезни возможны в силу своеобразия структуры личности - нестабильности
самооценки, «Я-образа» в целом и физического «Я», зависимости собственной
самооценки от оценок других людей. По параметрам психического здоровья с учётом
жалоб на здоровье самого человека выделяют четыре группы людей.
• Совершенно здоровые, жалоб нет.
• Пациенты с лёгкими функциональными нарушениями, эпизодическими жалобами
астеноневротического характера, связанными с конкретными психотравмирующими
событиями, напряжением адаптационных механизмов под влиянием отрицательных
микросоциальных факторов.
• Лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии
компенсации, стойкими астеноневротическими жалобами вне рамок трудных
ситуаций, перенапряжением механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц
неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические
инфекции).
• Больные яркими клиническими формами заболеваний в стадии субкомпенсации, с
недостаточностью или поломкой адаптационных механизмов.
К механизмам взаимодействия симптомов хронических заболеваний лёгких и
психических расстройств, реализующихся на клиническом уровне, следует, в первую
очередь, отнести воздействие, оказываемое психопатологическими состояниями на
структуру внутренней картины болезни. Последняя отражает не только отношение
221
Источник KingMed.info
пациента к собственному заболеванию, но и особенности его поведения в болезни,
степень его согласия с назначенной терапией (комплаейнс-стратегия по G.M.F.
Garden, J.G. Ayres). Адекватная внутренняя картина болезни (эунозогнозия) сопряжена
с согласием пациента с рекомендованным лечебно-охранительным режимом,
включая такие важные для благоприятного прогноза заболевания компоненты, как
регулярность обращения за медицинской помощью, приём медикаментов, избегание
триггеров и т.д.
Внутренняя картина болезни, характеризующаяся либо низкой (гипо-нозогнозия),
либо высокой (гипернозогнозия) значимостью переживания телесного
неблагополучия, нередко ассоциируется с несогласием больных с теми или иными
аспектами врачебных рекомендаций, понижающим эффективность лечебно-
реабилитационных и профилактических мероприятий.

• Гипонозогнозия зачастую сопряжена с нежеланием пациентов исключать


контакты с факторами, провоцирующими приступ и/или обострение ХЗЛ, отказом от
долгосрочной поддерживающей терапии, «откладыванием» приема препаратов,
купирующих явления острого бронхоспазма, уклонением от врачебных осмотров в
рамках динамического наблюдения, поздним обращением за медицинской
помощью. • Гипернозогнозия, напротив, связана со стремлением к чрезмерному
«ужесточению» охранительного режима, к передозировке медикаментозных средств,
с частыми, не всегда обоснованными обращениями к врачу, продолжительными
госпитализациями. Формирование внутренней картины болезни определяется
(наряду с соматическими) рядом психологических и социальных параметров
(конституциональные черты, личностный опыт, ситуационные влияния,
демографические характеристики и т.д.). Среди них важную роль играют
сопутствующие психические расстройства, дебютировавшие до манифестации
патологии внутренних органов и не обнаруживающие патогенетической взаимосвязи
с соматическим заболеванием. Такие психопатологические состояния могут
препятствовать образованию адекватной внутренней картины болезни.
При этом возможно формирование как гипонозогнозии (предпочтительна, в
частности, для пациентов с БА и сопутствующей шизофренией, алкоголизмом), так и
гипернозогнозии (распространена среди больных ХОБЛ с сопутствующими
тревожными и депрессивными расстройствами), ассоциирующихся с указанными
выше проявлениями низкой приверженности пациентов к рекомендациям врача.
Довершает ситуацию недостаточное внимание пульмонологов к выявлению
особенностей внутренней картины болезни и психического статуса пациента.
Включение пациентов в психокоррекционные мероприятия типа «астма-школа» без
учёта структуры внутренней картины болезни не приводит к улучшению
сотрудничества пациента и врача и не способствует оптимизации комплайенс-
стратегии. Продемонстрировано, что «тревожным» больным (внутренняя картина
222
Источник KingMed.info
болезни, ассоциирующаяся с гипернозогнозией) назначают необоснованно высокие
дозы глюкокортикоидов и, к тому же, в виде длительных. В то же время, пациенты, не
придающие большого значения проявлениям заболевания (внутренняя картина
болезни, ассоциирующаяся с гипонозогнозией), получают менее интенсивную
медикаментозную терапию, не всегда адекватную объективной тяжести состояния.
Углубление знаний о психологической стороне заболеваний привело к появлению
множества концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира
больного человека. В структуре внутренней картины болезни при различных
нозологических формах выделяют несколько взаимосвязанных сторон (уровней).
1. Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация
болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.
2. Эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального
реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.
3. Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень)
связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями
о его причинах и последствиях.
4. Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определённым
отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения
и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и
сохранению здоровья.
На основании этих сторон у больного создаётся модель заболевания, то есть
представление о её этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет
«масштаб переживаний» и поведение в целом. При адекватном типе реагирования
(эунозогнозия) больные правильно оценивают своё состояние и перспективы, их
оценка совпадает с оценкой врача.
При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных
симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.
При диснозогнозии у больных наблюдается искажение восприятия и отрицание
наличия болезни и её симптомов с целью диссимуляции или из-за страха её
последствий. Анозогнозия - полное отрицание болезни как таковой; особенно
типична для больных с ХОБЛ при сопутствующих алкоголизме и онкологических
заболеваниях.
Эмоционально-волевые расстройства весьма характерны для больных с ХОБЛ и
нередко затрудняют проведение реабилитационных мероприятий. Оценка этих
нарушений важна как для их раннего выявления и правильного выбора методов
терапии, так и для определения эффективности профилактических мероприятий.

223
Источник KingMed.info
Тревога - это психологическая или психопатологическая реакция на потенциальную
(ожидаемую или прогнозируемую) опасность. Шкала самооценки тревоги Цунга
предназначена для самооценки тревоги (табл. 3-11). Опросник заполняют сами
пациенты после краткого инструктажа. Больной должен поставить значок напротив
того высказывания, которое соответствует его состоянию на момент обслуживания.
Первые 5 пунктов шкалы оценивают аффективные симптомы, последующие 15 -
соматические. Ответы «очень редко», «редко», «часто» и «очень часто» кодируются
соответственно как 1, 2, 3 и 4. Для пунктов 5, 9, 13, 17 и 19 кодировка ответов
«зеркальная» (то есть ответы «очень редко», «редко», «часто» и «очень часто»
кодируются соответственно как 4, 3, 2 и 1). Заполнение опросника занимает у
пациента не более 3-5 мин. Процедура подсчёта баллов проста и требует 15-20 мин.
Максимальный суммарный балл равен 80. По результатам тестирования
рассчитывают индекс тревоги, который равен частному от деления полученного при
обследовании больного суммарного балла на максимально возможный по шкале
балл (то есть на 80).
Шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберга позволяет не только быстро и точно
выявлять наличие депрессии, но и оценивать изменение тяжести состояния на фоне
лечения (табл. 3-12).
Достаточная чувствительность и точность в отношении динамики депрессии
относится к числу важных преимуществ данной шкалы в сравнении с другими
тестами. Опросник содержит 10 пунктов-симптомов, для каждого пункта
предусмотрены четыре варианта утверждений, которые оцениваются баллами от 0 до
6. Опросник заполняют специалисты, проводящие обследование, на основании
клинического интервью.
Работать со шкалой может не только психиатр, но и врач общей практики, медсестра
после прохождения соответствующего инструктажа. Исследователь должен решить,
соответствует ли тяжесть симптома указанным баллам (0, 2, 4, 6) или промежуточным
значениям (1, 3, 5). Допускается пользоваться не только ответами пациента, но и
информацией, полученной от других лиц. Суммарный балл составляет от 0 до 60 и
снижается в процессе лечения.
Клинически выраженную депрессию можно заподозрить, если суммарный балл
превышает 15. Лечение можно считать эффективным, если на его фоне суммарный
балл снижается как минимум на 50% от начального.

3.11.3. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ


Оказание психологической помощи - одна из наиболее значимых проблем в
клинической психологии. Она необходима всем больным с различными
психическими и соматическими заболеваниями, имеющим психологические
224
Источник KingMed.info
проблемы, невротические и психосоматические расстройства, а также
характерологические и личностные отклонения.

Психологическая помощь - область практического применения психологии,


ориентированная на повышение социально-психологической компетентности людей.

Психотерапия - это система методов психического воздействия с лечебными и


профилактическими целями на психику (личность), а через психику (личность) на весь
организм и поведение больного.
Используя комплексный подход в лечении больных с заболеваниями лёгких,
необходимо учитывать психоэмоциональный компонент в этиологии и патогенезе
развития заболевания.

Показания к проведению психотерапевтического лечения


• Пациент сам отслеживает связь между возникновением симптомов болезни
(например, возникновение приступа БА) и наличием психоэмоциональных
перегрузок (микротравмы и макротравмы). В этом случае психотерапевтический
процесс ориентируется на решение внутренних проблем больного (личностно-
ориентированная терапия), формирование стрессоустойчивости. Обычно такие
пациенты имеют высокую мотивацию на лечение.
• Пациенты отмечают, что под влиянием болезни у них развивается повышенная
тревожность, депрессивность, раздражительность. Это расценивается врачом
психотерапевтом как вторичная невротизация. Эта симптоматика также усиливает
клинические проявления болезни. Такие пациенты охотно соглашаются на
проведение психотерапии. Психотерапевтический процесс ориентирован на работу с
эмоционально-негативными состояниями, а так же комплекс симптоматической
терапии, включающий гипнотерапию и техники телесно-ориентированной терапии.
• Больные включают болезнь в личную выгоду и используют заболевание в
манипулятивном контексте. Обычно данная категория пациентов не ориентирована
на психотерапевтический процесс. Однако эта группа пациентов особенно нуждается
в психокоррекции. Задачей психотерапевта становится поиск мотивации для лечения
больного и проведение глубинной реконструктивно-личностной терапии. Как
правило, такая психотерапевтическая работа требует большого разнообразия техник.
• Отдельно можно выделить проблему страха смерти у больных с тяжёлыми формами
хронических заболеваний лёгких. У данных пациентов на первый план выступают
приступы тревоги, страха, панические атаки, сопровождающие приступы
бронхообструкции. Этот страх усиливает тяжесть приступа удушья. У этих пациентов
применяются техники работы со страхами. Существуют специальные программы по
работе со страхом смерти, основанные на принципах позитивной психотерапии.

225
Источник KingMed.info
Методы психотерапии способны существенно улучшать состояние пациентов. В
лечении больных с хроническими заболеваниями лёгких успешно
используют рациональную и личностно ориентированную
психотерапию, направленную на разъяснение причин болезни и выработку
правильного отношения к ней. При активном участии самого пациента объективно
оцениваются события его жизни и критически осознается собственное отношение к
ним. При этом происходит тренировка навыков личностно зрелого, продуктивного
общения, что наиболее эффективно достигается в процессе психотерапии.
У некоторых пациентов урежения или полного исчезновения приступов удушья
можно добиться с помощью сеансов гипнотического внушения или же суггестии, то
есть внушения наяву. Однако обучение этим методам требуют длительного времени и
сил. Неспециалистам рекомендуется применять элементы этих техник в общей
врачебной практике.
Наиболее простой метод психотерапии - обучение больных приёмам мышечного
расслабления или аутотренинга. Что также приводит к значительным
положительным результатам. Ниже приведена схема стандартных упражнений
первой ступени аутогенной тренировки, предложенной немецким врачом И.
Шульцем (с некоторыми изменениями) для пациентов, страдающих ХОБЛ.
Больной сидит с закрытыми глазами в позе «кучера на дрожках», то есть
тренирующийся сидит на стуле со слегка опущенной вперёд головой, кисти и
предплечья лежат свободно на передней поверхности бёдер, ноги свободно
расставлены. Подготовительная формула самовнушения: «Я совершенно спокоен».

1-е упражнение. Пациент мысленно повторяет: «Моя правая (левая) рука (нога)
тяжёлая». Формулы самовнушения повторяются по 6 раз 3-4 раза в день в течение 6
дней. Затем присоединяют фразы: «Обе руки (ноги) тяжёлые. Всё тело стало
тяжёлым». Упражнение осваивается в течение 2 нед. Критерий усвоения - отчётливое
возникновение внушаемых ощущений.
2- е упражнение - вызывание ощущения тепла. Больной 5-6 раз повторяет: «Моя
правая (левая) рука (нога) тёплая». Следует заметить, что выполнению нового
упражнения обязательно должно предшествовать повторение уже усвоенного
предыдущего.

3- е упражнение - регуляция ритма сердечной деятельности. Пациент мысленно


повторяет: «Сердце бьётся мощно и ровно».

4-е упражнение - регуляция дыхания. Пациент мысленно 5-6 раз повторяет: «Моё
дыхание ровное, дышится спокойно, легко и свободно проходит воздух, прохладный
и освежающий. Дышится совершенно спокойно, без моего усилия, самопроизвольно.
Бронхи полностью расслабляются и расширяются».

226
Источник KingMed.info
5-е упражнение - влияние на органы брюшной полости. Формула самовнушения:
«Моё солнечное сплетение излучает тепло».

6-е упражнение - влияние на сосуды головы. Пациент 5-6 раз повторяет: «Мой лоб
слегка прохладен».
Общая продолжительность занятий по данной схеме составляет 3-4 мес. В процессе
обучения объём формулы внушения сокращается. В итоге внушаются лишь ключевые
слова: «тяжесть», «тепло», «успокоение». Каждый раз после выполнения упражнений
пациентам следует спокойно посидеть в течение одной минуты, затем резко
потянуться, напрячь мышцы тела и 2-3 раза поднять и опустить руки в фазе выдоха.
Многие пациенты хорошо знают, что слишком частое и глубокое дыхание
(гипервентиляция) само по себе способно вызвать приступ удушья. Физическая
нагрузка, особенно на холоде, смех, сильные положительные и отрицательные
эмоции нередко вызывают резкое затруднение дыхания именно благодаря
предшествующей гипервентиляции. Положительное действие задержек дыхания на
течение ряда заболеваний было замечено ещё в древности.
Для больных с хроническими заболеваниями лёгких, сопровождающихся синдромом
бронхообструкции, разработано большое количество гиповентиляционных
упражнений, с помощью которых можно ликвидировать лёгкие и средние по тяжести
приступы затруднённого дыхания или навязчивого сухого кашля. Ниже описываются
некоторые приёмы так называемой респираторной терапии по А.Н. Кокосову и В.С.
Черемнову (1995):

• Абдоминальное дыхание. Активный выдох - втягивание передней брюшной


стенки (живота), активный вдох - выпячивание её.

• Абдоминальное дыхание с пассивным вдохом. Активный выдох -


втягивание живота, пассивный вдох - расслабление брюшного пресса.

• Гиповентиляционное дыхание. Необходимо максимально расслабиться и


дышать как можно более поверхностно, с чувством лёгкой нехватки воздуха (пациент
не должен слышать своего дыхания).

• Дыхание с задержкой после выдоха. После выдоха следует пауза на 3-7 с по


счёту про себя. В это время следует максимально расслабить все группы мышц.

• Дополнительный выдох после задержки дыхания. После выдоха на 3-7 с


делают паузу. Затем следует дополнительный активный выдох в результате
втягивания живота.

• Деление выдоха. Полный выдох совершается в несколько движений повторным


(3-5 с) выдыханием небольших порций воздуха и короткими паузами (до 3 с).

227
Источник KingMed.info
• Имитация вдоха. Техника выполнения такая же, как при абдоминальном
дыхании. Во время задержки дыхания после выдоха живот полностью расслабляется.

• «Частичное дыхание» . Рекомендуется мысленно ограничить глубину вдоха на


«длину носа», «до начала» (или «до верхней трети грудины»). Вначале дыхание
учащают, затем урежают. Пациенту следует стремиться дышать бесшумно.
Перечисленные приёмы респираторной гимнастики во время занятий можно
комплектовать в один повторяющийся дыхательный цикл: пассивный вдох - задержка
дыхания в состоянии имитации вдоха - дополнительный выдох. В процессе занятий
задержку дыхания с 3-7 с можно постепенно увеличить до 14 с и более при условии
удовлетворительной переносимости тренировок. В основное время тренировки
должны выполняться наиболее удающиеся пациенту упражнения.
В психологии существует множество теорий личности, которые по-разному трактуют
и объясняют природу поведения человека. Каждой из этих теорий соответствуют и
определённые психотерапевтические методы, которые основаны на соответствующих
поведенческих моделях. Наибольшее развитие и признание получили три
психотерапевтических направления и возникшие на их основе психотерапевтические
методы:
• психоаналитическое;
• феноменологическое (гуманистическое);
• бихевиорестическое.
В рамках этих направлений, ориентированных на личностные изменения, имеет место
стройная психотерапевтическая система с представлениями о норме (личности),
патологии (личностных изменений) и логически возникающее из этого представление
о задачах и способах лечения.

Групповая психотерапия - это лечение, для которого тщательно отобранные


больные с эмоциональными нарушениями выделяются в группу, руко-
водимую опытным врачом, для того, чтобы члены группы помогали друг другу
взаимодействовать на личностные изменения.
Используя ряд методических приемов и теоретических построений, руководитель
направляет взаимодействие между членами группы на то, чтобы вызвать нужные
изменения. Чтобы определить, подлежит ли больной групповой психотерапии, врачу
требуется много информации, которая собирается в ходе специальной беседы. Врач
должен тщательно собрать полный анамнез и исследовать психологический статус,
чтобы получить знание о динамических, поведенческих и диагностических факторах.
Больные, которые были подготовлены врачом для групповой психотерапии,
продолжают её дольше, и степень начальной тревоги у них меньше, чем у тех,
228
Источник KingMed.info
которых не готовили. Подготовка состоит в том, что врач объясняет больному перед
началом первого курса все возможные детали и подробности и отвечает на вопросы
больного.
Групповая терапия наиболее успешна, когда группа состоит не менее чем из 3 и не
более чем из 15 человек, наиболее оптимальна группа из 8-10 больных. Частоту
сеансов определяют индивидуально, но важна их непрерывность во время цикла
терапии. Большинство психотерапевтов встречаются с группой 1 раз в неделю. В
целом групповой сеанс продолжается 1-2 ч., при средней продолжительности 1,5 ч.
Однако продолжительность должна быть постоянной. Большинство врачей считает,
что группа должна быть, по возможности, более гетерогенной, чтобы обеспечить
максимум взаимодействия. Таким образом, группа должна состоять из членов с
разнообразными паттернами поведения, принадлежащих ко всем расам, социальным
слоям и разным уровням образования, а также разного возраста и пола.
Каждый больной по-своему привыкает к группе, и в этом смысле группа становится
микрокосмосом. Больные используют типичные адаптивные способности, защитные
механизмы и способы общения, которые тут же отражаются группой, что позволяет
больным вести самонаблюдение в отношении их собственных действий.
Психотерапевтические методики, используемые в групповой терапии, во многом
сходны с методиками и в индивидуальной программе. Но существуют и
специфические подходы:
• тестирование реальности - группа выступает как суд для каждого члена
относительно вербализации его мыслей и чувств по отношению к другим, которые
исследуются лидером и всей группой;
• перенос - чувства, возникающие среди членов группы и между членами группы и
врачом, могут переноситься, если они иррациональны и не созвучны с реальностью;
• идентификация - больные пытаются обучиться новому способу адаптации,
овладевая качествами врача и др.
Мнение относительно того, насколько активным или пассивным должен быть врач,
неоднозначно. Главная роль врача - облегчающая. В идеале члены группы сами по
себе становятся первичными источниками лечения. Врач - более чем эксперт,
применяющий метод, но он оказывает личное
влияние, которое давит на такие переменные, как сочувствие, теплота и уважение.
Во время нахождения пациента на стационарном лечении в план терапевтического
воздействия врачу необходимо включать элементы психокоррекции. Наиболее
эффективно психотерапевтическое лечение на амбулаторном этапе на фоне
подобранной медикаментозной терапии. Групповая и индивидуальная психотерапия

229
Источник KingMed.info
показаны в момент наблюдения в поликлинике и прохождения лечения в санаторно-
курортных условиях, а аутогенная терапия - в момент нахождения больного дома.

3.11.3.1. Образовательные программы


Образовательные программы для больных стали неотъемлемой частью их лечения и
реабилитации. С точки зрения доказательной медицины, обучение больных с
бронхолёгочной патологией относится к вмешательствам с уровнем доказательности
А.
К принципиальным целям лёгочной реабилитации относятся уменьшение симптомов,
улучшение качества жизни и повышение физического и эмоционального участия в
ежедневной жизни. Для достижения этого лёгочная реабилитация занимается рядом
проблем, которые не имеют непосредственного отношения к лёгким и не могут быть
разрешены с помощью медикаментозной терапии. К таким проблемам, характерным
особенно для больных на стадии умеренной, тяжёлой, крайне тяжёлой ХОБЛ,
относятся физическая нетренированность, относительная социальная изоляция,
нарушение настроения (особенно депрессия), потеря мышечной массы и снижение
веса. Эти проблемы комплексно взаимосвязаны, и улучшение любого из этих
связанных друг с другом процессов может разорвать «порочный круг» при ХОБЛ - в
результате позитивные изменения затронут все аспекты болезни
(рис. 3-1).

Недостаточная тренированность ■ ХОБЛ -► Одышка-► Неподвижность

Широко распространены методы информационной поддержки больных.


Информационная поддержка больных состоит из:
• астма-школ различных видов;
• астма-дней;
• школ для больных ХОБЛ;
• телефонов помощи для больных;
• радио- и телепередач;
• информации в печатном виде.
Обучение больных основным методам самоведения и самоконтроля значительно
улучшает результаты лечения, следование больных врачебным рекомендациям,
качество жизни, социальную адаптацию. Показано, что любой вид обучения
приносит успех в том или ином объёме, однако наиболее эффективным остаётся
индивидуальный метод предоставления информации. В то же время важным
оказывается перенос образовательных элементов в повседневный приём врача,
230
Источник KingMed.info
поэтому необходимо разработать минимум информации, который должен
предоставляться больному во время амбулаторного приёма или пребывания в
стационаре. Пациенту необходимо знать о реальных возможностях респираторной
реабилитации, различные аспекты положительного действия которой представлены в
табл. 3-13.

3.11.3.2. Медикаментозная психокоррекция


Потребности практической медицины требуют дифференцированных подходов к
выбору медикаментозной терапии и методов оптимизации комплайенс-стратегии
пациентов. Помощь при психосоматических расстройствах включает широкий круг
профилактических и лечебных мероприятий, требующих комплексного подхода.
Лечение (особенно в выраженных случаях) проводят не только пульмонологи и
терапевты, в нём нередко принимает участие психиатр или психотерапевт с
медицинским образованием.
Основное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических
расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Фармакотерапия
психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаев
коморбидной патологии внутренних органов, строго индивидуальна и её невозможно
рекомендовать по шаблону. Нельзя забывать, что фармакотерапия
психосоматических расстройств должна быть длительной при соблюдении принципа
непрерывности.
При определении метода терапии учитывается клиническая характеристика
психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь
при преобладании в клинической картине тревожно-фоби-ческих расстройств,
ипохондрических фобий. Выбор психотропных средств во многом определяется
выраженностью психопатологических проявлений. В случаях психопатологической
незавершённости клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их
нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточным оказывается
назначение препаратов класса транквилизаторов.
Транквилизаторы (анксиолитики) показаны при широком спектре
психосоматических расстройств. Среди них - органные неврозы, нозогенные реакции,
протекающие с преобладанием невротических (тревожно-фобических и
соматизированных) расстройств, признаков истероипохондрии (конверсии) и
нарушений сна. Назначение транквилизаторов показано в сочетании с сома-
тотропными средствами при лечении психосоматических состояний (пси-хогенно
провоцированные приступы БА), при ургентных состояниях, часто
сопровождающихся витальным страхом, тревогой, паническими атаками.

231
Источник KingMed.info
Наряду с этим могут использоваться медикаменты, традиционно рассматриваемые
каксоматотропные, но обладающие и нерезко выраженным психотропным
эффектом (препараты группы селективных -адреноблокаторов (при отсутствии
признаков бронхиальной обструкции), обнаруживающие анксиолитический эффект,
нифедипин и верапамил, обладающие нормоти-мическими свойствами).
При психопатологически завершённых формах выбор психотропных средств
определяется структурой синдрома. Необходимо использовать медикаменты, в
наибольшей мере соответствующие требованиям, предъявляемым к лекарственным
средствам, применяющимся в общемедицинской сети. К ним относятся:
• минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных
эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов и/или привести к
усугублению соматической патологии;
• низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными
препаратами;
• безопасность при передозировке;
• простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата
или минимальная потребность в её титрации).
Важным с точки зрения использования в общемедицинской практике качеством этих
средств считают также минимум терапевтически значимых нежелательных
взаимодействий с соматотропными медикаментами. Соответственно они безопасны
для пациентов с лёгочными заболеваниями (острый и хронический бронхиты,
пневмонии), а также у физически ослабленных лиц и лиц пожилого возраста.
Из числа нейролептиков к таким средствам относятся «малые» нейролептики, такие
как производные фенотиазина (алимемазин [терален], перфеназин [этаперазин*],
тиоридазин [сонапакс*]), тиоксантена (хлор-протиксен), а также бензамиды
(сульпирид [эглонил*]) при условии использования в малых дозах. Нейролептики
показаны, в первую очередь, при лечении нозогенных параноических реакций (бред
«приписанной болезни», сутяжные и сенситивные реакции), а также при нозогениях с
проявлениями «эйфорической псевдодеменции». Иногда, в зависимости от
состояния, приходится прибегать к использованию других «больших» нейролептиков,
однако это надо делать, обязательно проконсультировавшись с врачом психиатром.
Антидепрессанты последних поколений, сочетающие мягкий тимоаналеп-тический
эффект с хорошей переносимостью, принадлежат к препаратам, рекомендуемым к
применению при психосоматической патологии. К их числу относятся:
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - флуоксетин
[прозак*], сертралин [золофт*], пароксетин [паксил*], флу-воксамин [феварин*],
циталопрам [ципрамил*];

232
Источник KingMed.info
• селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) - тианептин
[коаксил*];
• некоторые представители селективных ингибиторов обратного захвата
норадреналина (СИОЗН) - миансерин [леривон*];
• обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А) - пер-линдол
[пиразидол*], моклобемид [аурорикс*].
При лечении депрессий у больных с тяжёлой соматической патологией (цирроз
печени, печёночная недостаточность), а также при появлении симптомов
непереносимости антидепрессантов последних поколений можно использовать
препараты, не только не нарушающие функции внутренних органов, но и
оказывающие синергичное психо- и соматотропное действие. Среди таких средств -
адеметионин [гептрал*], в клинических эффектах которого сочетается
тимолептическое и гепатотропное действие (показан при холестазе, циррозе печени,
хроническом активном гепатите, муковис-цидозе).
Самочувствие больных с психосоматической патологией значительно улучшается при
купировании расстройств сна. Возможна как симптоматическая бессонница,
провоцированная проявлениями соматического заболевания (не дающие уснуть
приступы БА), так и инсомния, сопряжённая с нарастающей к вечеру тревогой (страх
повторного ночного приступа, смерти во сне). Целесообразно по возможности
устранить болезненные проявления, препятствующие засыпанию и провоцирующие
частые пробуждения, отменить вечерний приём соматотропных средств, применение
которых может повлечь бессонницу, а также р-адреноблокаторов, провоцирующих в
некоторых случаях сновидения и ночные кошмары.
В качестве снотворных препаратов используют производные бензодиазе-пина с
коротким периодом выведения (темазепам, нитразепам, феназепам*, флунитразепам,
бромазепам, алпразолам и др.). В последнее десятилетие появились гипнотики других
химических групп:
• производное циклопирронов зопиклон (сомнол*);
• новый препарат из группы имидазопиридонов - золпидем (ивадал*), практически не
вызывающий привыкания и утреннего последействия.
Однако с особой осторожностью эти препараты надо назначать пациентам с
эпизодами ночного апноэ, и пациентам у которых препараты этих групп могут
провоцировать ночные приступы БА.
В лечении больных с заболеваниями лёгких особое место занимают
физиотерапевтические методы лечения, приближающиеся по своему значению к
психотерапевтическому воздействию. Например: электросон (особенно у пациентов с

233
Источник KingMed.info
ночными приступами апноэ), аэроионотерапия, спелеотерапия, галотерапия, йодо-
бромные и углекислые ванны. Также важно санаторно-курортное лечение, во время
которого пациенты временно уходят от психотравмирующих ситуаций в семье и на
работе, ощущают уход и заботу.
Медицинскую помощь при психосоматических расстройствах оказывают в рамках так
называемой взаимодействующей психиатрии - модели интегрированной медицины
по В.Н. Козыреву (2000). Предполагают тесное сотрудничество психиатра-
консультанта и врача общей практики. Консультант-психиатр участвует в диагностике
психических нарушений, решает сложные дифференциально-диагностические
проблемы и определяет совместно с лечащим врачом тактику лечения, а в
дальнейшем при необходимости повторных консультаций осуществляет контроль
терапии. В отдельных случаях может возникнуть необходимость в динамическом
наблюдении, когда психиатр осуществляет совместное с врачом общей практики
лечение больного, используя психофармакоили психотерапию. Психиатр,
работающий в больницах общего типа, не должен подменять врача другого профиля
и становиться лечащим врачом. Такая замещающая модель неэкономична и
непрактична, так как потребовала бы нерационального увеличения числа
участвующих в процессе лечения психиатров.
3.12. ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ
В последние годы всё большее внимание уделяют образованию пациентов с
хроническими респираторными заболеваниями, поскольку показана высокая
клиническая эффективность этих мероприятий и значительное влияние на прогноз и
качество жизни больных. Наибольшее распространение получили «Астма-школы» и
«Школы для больных ХОБЛ». Ниже приводятся сведения, касающиеся организации и
проведения этих школ.

3.12.1. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ


БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Обучение в «Астма-школе» можно проводить в стационарных, амбулаторных и
санаторно-курортных условиях. Занятия в «Астма-школах» при санаторно-курортных
и оздоровительных учреждениях обладают некоторыми преимуществами, поскольку
в этих случаях можно практически реализовать непрерывность и полноту обучения
пациентов, что положительно сказывается на конечном результате.
К занятиям в «Астма-школе» важно привлечь максимальное количество пациентов,
страдающих астмой. Необходимо, чтобы занятия проводил хорошо подготовленный и
авторитетный для больных специалист-пульмонолог, поскольку в силу своих
психологических особенностей больные астмой, как правило, отличаются достаточно
высоким интеллектуальным уровнем и весьма разнообразной (хотя и не всегда
верной) осведомлённостью о своём заболевании. Существенно повышает
234
Источник KingMed.info
эффективность занятий иллюстративный материал в виде плакатов, брошюр, буклетов
и наличие демонстрационных средств контроля состояния (пикфлоуметры), средств
доставки препаратов (ингаляторы, спейсеры и т.д.).
Ниже приведены основные темы занятий и их примерное содержание.

1. Что такое астма?


К сожалению, большую часть информации больные получают не от врача-
пульмонолога, а от знакомых, соседей, друзей. Для того чтобы больные больше знали
об астме, им необходимо представить сведения о том, как устроены бронхи и лёгкие
и что происходит в них при заболевании астмой.
Ведущее значение при астме имеют следующие основные изменения в бронхах:
• спазм гладкой мускулатуры бронхов;
• отёк слизистого слоя бронхов;
• избыточная выработка густой, вязкой слизи.
Главный симптом астмы, то есть отёка, выработки густой слизи и брон-хоспазма, -
воспаление в стенке бронха. Значит, основным методом лечения астмы будет
воздействие именно на воспаление, борьба с ним, а не просто расширение бронхов.

Астма - хроническое заболевание с генетически обусловленным неправильным


ответом на воспалительный процесс в бронхах, то есть налицо генетическая
предрасположенность к болезни. К сожалению, реально воздействовать на этот
фактор всё ещё не представляется возможным; следовательно, надо честно сообщить
пациентам, что полностью освободиться от болезни маловероятно. Увы, организм
всегда будет готов к развитию
неправильной реакции. Однако можно и нужно успешно контролировать своё
состояние, не допускать обострения, бороться с воспалением, то есть не допускать
прогрессирования астмы.
Более того, если болезнь лечить грамотно, правильно проводить профилактические
мероприятия, то можно на длительные периоды времени вообще забывать о ней. В
этих случаях астма совершенно не повлияет на качество жизни человека, и он сможет
вести полноценный образ жизни.

2. Триггеры астмы
Причины (триггеры) сужения бронхов делят на:

• аллергические - например, домашняя пыль, перхоть кошки, пыльца растений и


др.;

235
Источник KingMed.info
• неаллергические - например, холодный воздух, физическая нагрузка, нервный
стресс и т.д.
Аллергия - это генетически обусловленное состояние, при котором в организме в
ответ на воздействие аллергенов (домашней пыли, шерсти домашних животных и т.д.)
вырабатывается избыточное количество специфических веществ, в том числе
иммуноглобулин Е. Примерами аллергических реакций могут быть сенная лихорадка,
крапивница, приступ удушья при вдыхании пыльцы растений, пыли. При попадании
аллергена в бронхи он реагирует с иммуноглобулином Е, вследствие чего происходит
цепь реакций и возникает приступ удушья. Одна из главных задач человека,
болеющего астмой, - не встречаться с аллергеном.
Аллергены разделяют на четыре основные группы: пыльцевые, бытовые,
эпидермальные и пищевые.
• К пыльцевым аллергенам относят пыльцу растений (трав, кустарников, деревьев).
• К бытовым аллергенам, в первую очередь, относится домашняя и библиотечная
пыль. Главный аллергический компонент домашней пыли - домашний клещ. Он
невидим глазу, но, тем не менее, содержится в домашней пыли в огромных
количествах. Домашний клещ живёт в перьевых подушках, в шерстяных одеялах,
коврах, мягкой мебели.
• Эпидермальные аллергены - это перхоть и шерсть животных (собак, кошек, лошадей
и т.д.).
• Пищевая аллергия также нередко становится причиной приступов удушья.
Холод, инфекция, резкие запахи, нервный стресс хотя и не считают аллергенами,
однако эти факторы тоже вызывают приступ удушья из-за гиперреактивности
дыхательных путей, т.е. повышенной способности бронхов отвечать сужением на
воздействие многих раздражителей.

Как бороться с аллергией и гиперреактивностью?


В первую очередь нужно постараться уменьшить концентрацию аллергена или
вообще избежать встречи с ним. Профилактика бытовой аллергии включает в себя:
влажную ежедневную уборку и частое проветривание квартиры; избавление от
вещей, способных накапливать пыль (мягкая мебель, ковры, тяжёлые шторы);
застекление книжных полок и т.д. Желательно, чтобы уборкой занимался не сам
больной астмой, а члены его семьи, а если он вынужден делать её сам, то ему следует
надеть влажную маску. Рекомендуется использовать современные мощные пылесосы
циклонного типа, в которых засасываемый воздух пропускается через воду, или
пылесосы, оснащённые iffi/А-фильтрами, которые не пропускают мелкую пыль,
особенно опасную для больных астмой.

236
Источник KingMed.info
При аллергии к эпидермальным аллергенам запрещено заводить домашних
животных. При астме расширяется спектр аллергенов. Например, к аллергии на
эпидермис животных со временем может присоединиться аллергия на домашнюю
пыль и наоборот. Поэтому врачи категорически против заведения домашних
животных в семьях, где имеется больной с аллергической реакцией к любому
животному и к домашней пыли. Необходимо знать, что «гипоаллергенных животных»
нет, поскольку в роли аллергена выступает не сама шерсть, а фрагменты её
шелушения, перхоть. Кроме того, в ряде случаев аллергеном становится слюна
животных.
При пыльцевой аллергии важно знать календарь цветения растений и избегать
контакта с аллергенами: не ходить в лес, на луг, в определённые месяцы
придерживаться городского образа жизни, по возможности в месяц цветения
растения-аллергена уезжать в отпуск в другой регион и т.д.
При аллергии к пищевым продуктам важно соблюдать индивидуал