UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLÍNICA
Nº010-2020
Alumnas:
- Vanessa Alexandra Phocco Meléndez 2013-39544
- Margiorit Chicalla Mendoza 2014-124001
Nombre: Anyhi Melani Chambilla Larico Edad: 6 años

MOTIVO DE LA VISITA: Hermana refiere: “Quiero que le curen sus dientes”

• Enfermedad Actual:
No refiere
• Antecedentes Generales Médico-Familiares-Estomatológicos:
No refiere
• Historia de la Enfermedad:
Hermana refiere que la niña presenta dolor en una muelita, en la cual se observa una fistula a nivel de la
• Anamnesis
❖ Como lo llaman en casa: Anyhi
❖ Edad: 6 años y 8 meses
❖ Sexo: Femenino
❖ Fecha de nacimiento: 02/11/2013
❖ Lugar: Tacna Procedencia: Tacna
❖ Domicilio: Carlos Ciriani Mz B Lt 32
❖ Grado de Instrucción: Educación Inicial

❖ En caso necesario comunicarse con: Delia Chambilla

❖ Parentesco: Hermana
❖ Domicilio: Carlos Ciriani Mz B Lt 32
❖ Teléfono: 928920632
• Cuestionario de Salud
Al cuestionario de salud se obtiene que, la última visita al dentista
fue hace 2 meses, el cepillado dental lo realiza una vez al día, se
considera obediente a la atención dental, pero ha recibido
experiencias desagradables en tratamientos odontológicos
anteriores, a lo cual refiere tener temor al dentista. Presenta
dificultad para masticar.

Refiere tener un pariente cercano fallecido

Al cuestionario de la madre refiere haber alimentado a su hija con

leche materna durante 1 año y considera el estado de salud bucal
del resto de su familia malo.
Examen Clínico General
A. EXAMEN CLINICO EXTRAORAL:

- FORMA DEL CRÁNEO: MESOCÉFALO

- FORMA DE LA CARA: MESOFACIAL
- PERFIL ANTERO POSTERIOR: CONVEXO
- PERFIL VERTICAL: NORMODIVERGENTE
- SIMETRIA FACIAL: NORMAL
- GANGLIOS: NO PALPABLES
- ATM: NORMAL
- FONACION: NORMAL
- DEGLUCION: NORMAL
- RESPIRACION: NASAL
- HÁBITOS: AUSENTE
 Examen Clínico General
B. EXAMEN CLINICO INTRAORAL:
TEJIDOS BLANDOS:

- LABIOS: Color rosado homogéneo, simétricos,

normotónicos y competentes. Presencia de
tejido cicatricial en labio inferior lado izquierdo.
- VESTÍBULO: Color rosa coral, humedad conservada, vasos
sanguíneos visibles, sin presencia de
alteraciones.
- OROFARINGE: Sin alteraciones
- PALADAR: P.D.: De color rosado homogéneo, sin presencia de
lesiones.
P.B.: Paladar blando de color rosado pálido y
brillante, lesiones ausentes
- FRENILLOS: Frenillos centrales y laterales: inserción
adecuada y firme
- LENGUA: Tamaño y movilidad adecuada, sin alteraciones
- ENCIAS: Color rojizo, de textura lisa, festoneada,
consistencia firme.
- PISO DE BOCA: Color Rosado homogéneo, textura lisa, humedad
conservada, vasos sanguíneos visibles
Tejidos Duros Oclusión
Tipo de Dentición: Mixta – primera fase Planos Terminales: Escalón mesial
Secuencia de Erupción: Normal RMD: Clase III RMI: Clase I
RCD: Clase I RCI: Clase I

Over jet: No registrable

Over Bite: No registrable
Forma de Arcos Tipo de Arcos
Superior: Parabólica Superior: Tipo I
Inferior: Parabólica Inferior: Tipo I
 NR

Escalón mesial Clase III Clase III

Escalón mesial

NR
3 3 3 0 1 0
3 1 3 1 0 0

IP 2,66 IC 0,33

IHO= 1,49 - higiene oral regular

1. Medir el diámetro mesiodistal de los 4 incisivos inferiores permanentes; en este caso medimos los
diámetros de los 2 incisivos centrales inferiores a partir del modelo, y obtenemos de la
radiografía panorámica un diámetro mesiodistal aproximado de los incisivos laterales

INCISIVO LATERAL INFERIOR DERECHO 7 mm

INCISIVO CENTRAL INFERIOR DERECHO 5 mm
ICISICIVO CENTRAL INFERIOR IZQUIERDO 5 mm
INCISIVO LATERAL INFERIOR IZQUEIRDO 6 mm
2. Determinar el espacio disponible

Hemiarcada inferior Hemiarcada inferior

22mm 25mm
derecho derecho
Hemiarcada inferior Hemiarcada inferior
23mm 25mm
izquierdo izquierdo
3. Determinar el espacio requerido:

MAXILAR SUPERIOR: ESP REQ.: 23/2 + 11= 22.5 mm

MAXILAR INFERIOR: ESP REQ.: 23/2 + 10.5= 22 mm

4. Determinar la discrepancia:
MAXILAR SUPERIOR
HEMIARCADA DERECHA HEMIARCADA IZQUIERDA
ESPACIO DISPONIBLE 25mm 25mm
ESPACIO REQUERIDO 22.5mm 22.5mm
DISCREPANCIA +2.5mm +2.5mm
DISCREPANCIA MAXILAR 5mm
 MAXILAR INFERIOR
HEMIARCADA DERECHA HEMIARCADA IZQUIERDA
ESPACIO DISPONIBLE 22mm 23mm
ESPACIO REQUERIDO 22mm 22mm
DISCREPANCIA 0mm 1mm
DISCREPANCIA MANDIBULAR 1mm

INTERPRETACION: según el análisis, el espacio para la erupción del canino y premolares

permanentes es positivo en ambos maxilares con un valor de 5 mm en el maxilar superior y
1mm en el maxilar inferior.
INTERPRETACION: según el
análisis, el espacio para la
erupción del canino y
premolares permanentes es
negativo en ambos maxilares
con un valor de -3.4mm en el
maxilar superior y 4.2 mm en
el maxilar inferior.
 IZQUIERDO DERECHO
PIEZA DENTARIA MEDICIÓN PIEZA DENTARIA MEDICIÓN
2° PM 9mm 2° PM 9mm
1° PM 8.5mm 1° PM 8mm
C 9mm C 9mm
IL 7mm IL 7mm
IC 6mm IC 5mm
TOTAL 39.5mm TOTAL 38mm
ESPACIO REQUERIDO 77.5mm

ESPACIO REQUERIDO ESPACIO DISPONIBLE DISCREPANCIA

77.5mm 48mm -29.5mm

INTERPRETACION: según el análisis, el espacio para la erupción del canino y premolares permanentes es
negativo para el maxilar inferior obteniendo una discrepancia de -29.5mm, resultando así una falta de espacio
para la erupción de estos.
• Terapia química: utilizar pasta dental con alto contenido de flúor (5000 ppm F) dos veces al día.
• Barniz de flúor cada 3 a 6 meses.
• Asesoramiento dietético; reducir la ingesta de carbohidratos fermentables
• Enjuague bucal con gluconato de clorhexidina (o.12%), durante 1 minuto una vez al día durante una semana (1
hora después del cepillado con flúor)
• Realizar exámenes orales periódicos cada 3 meses
• Realizar exámenes radiográficos cada 6 meses
• El plan de manejo de caries debe seguir un plan restaurador que tenga como objetivo limitar la destrucción del
tejido; teniendo en cuenta los principios de una odontología mínimamente invasiva; se puede emplear r un
tratamiento restaurador tradicional o las terapias no quirúrgicas:
-selladores en defectos de esmalte y fisuras en riesgo
-Remineralizar las lesiones de esmalte con barniz de flúor
-Restauración de lesiones cavitadas o manejo de la caries no quirúrgica con una restauración terapéutica
provisional8ITR) o fluoruro de diamina de plata (SDF)
• Citas periódicas cada 3 a 6 meses.
 HORA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
Desayuno 8:00 1 taza de 1 vaso de 1 taza de quinoa Leche + cereal 1 taza de maca + 1 taza de Quacker 1 vaso de jugo + 1
am Quacker + 1 jugo + 1 pan con leche + 1 sin azúcar 1 pan con tortilla + 1 pan con huevo pan con jamón y
pan con con jamón y tortilla con añadido y de huevo tomate
huevo tomate jamón frutos secos
Media 10:30 1 yogurt + 1 1 fruta o 1 pan con queso 1 pan con 1 fruta+ nueces 1 yogurt + 1 1 fruta o frutos
mañana am galleta sin frutos secos + 1 vaso de jugo jamón y galleta sin secos
cubierta de de fruta tomate cubierta de
azúcar azúcar
Almuerzo 1:00 Guiso de Arroz con Albóndigas con Sopa de Pollo Guiso de carne Arroz con pollo +
pm carne con pollo + arroz y verduras fideos, desmenuzado + con verduras ensalada de
verduras ensalada de legumbres y pure de camote variadas espinacas
variadas espinacas verduras
Media 5:30 1 fruta + 1 Palomitas Bocadillo de Yogurt con Almendras + 1 fruta + 1 Palomitas caseras
tarde pm puñado de caseras queso frutos secos plátano puñado de frutos
frutos secos secos
Cena 7:30 1 vaso de 1 vaso de Pescado más Crema de Tortilla de 1 vaso de leche + 1 vaso de leche +
pm leche + leche + papás y verduras verduras + 1 crema de zapallo cereal sin azúcar
crema de cereal sin verduras infusión natural
zapallo azúcar
FOTOGRAFIAS EXTRAORALES

• SIMETRIA FACIAL: lado derecho

de igual proporción con el lado
izquierdo
• Tercios proporcionados
• Línea bipupilar no paralelo a la
línea comisural
Fotografía
Fotografía
Extraoral
Extraoral
Sonrisa
Perfil
FOTOGRAFIAS INTRAORALES

MAXILAR SUPERIOR VISTA FRONTAL MAXILAR INFERIOR

VISTA LATERAL DERECHO VISTA LATERAL IZQUIERDO