Вы находитесь на странице: 1из 376

Traducão:

,
Adernar Valadares Fonseca

Revisão técnica:
Tania Ludmila de Assis
Médica. Professora adjunta da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) (aposentada).
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).
Mestre e Doutora em Medicina: Dermatologia pela UFRJ.

S728d Soutor, Carol.


Dermatologia clínica [recurso eletrônico] / Carol Soutor,
Maria K. Hordinsky; tradução: Adernar Valadares Fonseca ;
revisão técnica: Tania Ludmila de Assis. - Dados eletrônicos.
- Porto Alegre: AMGH, 2015.

Editado também como livro impresso em 2015.


ISBN 978-85-8055-380-2

1. Dermatologia clínica. 1. Hordinsky, Maria K. II. Título.

CDU 616.5

Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus - CRB 10/2052


Um livro médico Lange

Carol Soutor Maria Hordinsky


Clinicai Professor Chair and Professor
Department of Dermatology Department of Dermatology
U niversity of Minnesota Medical School University of Minnesota Medical School
Minneapolis, Minnesota Minneapolis, Minnesota

Versão impressa
desta obra: 2015

Me
Graw
Hill
Education

AMGH Editora Ltda.


2015
Obra originalmente publicada sob o título Clinicai dermatology, lst Edition
ISBN 0071769153 / 9780071769150

Original edition copyright ©2013, The McGraw-Hill Global Education Holdings, LLC., New York, New York 10020.
All rights reserved.

Portuguese translation copyright ©2015, AMGH Editora Ltda., a Grupo A Educação S.A. company.
All rights reserved.

Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edição:

Editora: Daniela de Freitas Louzada

Preparação de originais: Lisiane Andriolli Danieli

Leitura final: Caroline Castilhos Melo

Arte sobre capa original: Kaéle Finalizando Ideias

Editoração: Techbooks

Nota
A medicina é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o
nosso conhecimento, são necessárias modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os autores desta obra con-
sultaram as fontes consideradas confiáveis, em um esforço para oferecer informações completas e, geralmente, de
acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou
de alterações nas ciências médicas, os leitores devem confirmar estas informações com outras fontes. Por exemplo, e
em particular, os leitores são aconselhados a conferir a bula de qualquer medicamento que pretendam administrar,
para se certificar de que a informação contida neste livro está correta e de que não houve alteração na dose reco-
mendada nem nas contraindicações para o seu uso. Esta recomendação é particularmente importante em relação a
medicamentos novos ou raramente usados.

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à


AMGH EDITORA LTDA., uma parceria entre GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. e McGRAW-HILL EDUCATION
Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana
90040-340 - Porto Alegre - RS
Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer


formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web
e outros), sem permissão expressa da Editora.

Unidade São Paulo


Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 - Pavilhão 5 - Cond. Espace Center
Vila Anastácio - 05095-035 - São Paulo - SP
Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333

SAC 0800 703-3444 - www.grupoa.com.br

IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
Autores

Amit G. Pandya, MD Bruce Bart, MD


Professor Professor
Department of Dermatology Department of Dermatology
University of Texas Southwestern Medical Center University of Minnesota Medical School
Dallas, Texas Minneapolis, Minnesota
Capítulo 21 Capítulos 11, 12

Andrea Bershow, MD Caleb Creswell, MD


Assistant Professor Clinical Assistant Professor
University of Minnesota Medical School Department of Dermatology
Minneapolis, Minnesota University of Minnesota Medical School
Capítulos 1O, 20 Minneapolis, Minnesota
Capítulo 14
April T. Sanchez, MD
Dermatology Resident Carol Soutor, MD
Department of Dermatology Clinical Professor
University of Texas Southwestern Medical Center Department of Dermatology
Dallas, Texas University of Minnesota Medical School
Capítulo 21 Minneapolis, Minnesota
Capítulos 2, 3, 4, 5 e 6
Barbara D. Wilson, MD
Associate Professor Christopher B. Zachary, MBBS, FRCP
Department of Dermatology Chair and Professor
Medical College of Wisconsin Department of Dermatology
Milwaukee, Wisconsin University of California
Capítulo 28 Irvine, California
Capítulo 40
Barrett Zlotoff, MD
Assistant Professor Cindy Firkins Smith, MD
Department of Dermatology Clinical Professor
University ofNew Mexico School of Medicine Department of Dermatology
Albuquerque, New Mexico University of Minnesota Medical School
Capítulo 9 Minneapolis, Minnesota
Capítulos 13, 23
Bart Endrizzi, MD, PhD
Assistant Professor David L. Swanson, MD
Department of Dermatology Associate Professor
University of Minnesota Medical School Department of Dermatology
Minneapolis, Minnesota Mayo Clinic Scottsdale
Capítulos 7, 16 Scottsdale, Arizona
Capítulo 18
AUTORES

Erin Warshaw, MO, MS Laura E. Keck, MO


Professor Dermatology Resident
Department of Dermatology Department of Dermatology
University of Minnesota Medical School University ofNew Mexico School ofMedicine
Minneapolis, Minnesota Albuquerque, New Mexico
Capítulo 8 Capítulo 9

H. Spencer Holmes, MO Maria K. Hordinsky, MO


Clinical Professor Chair and Professor
Department of Dermatology Department of Dermatology
University of Minnesota Medical School University of Minnesota Medical School
Minneapolis, Minnesota Minneapolis, Minnesota
Capítulo 15 Capítulos 19, 30

loannis G. Koutlas, DOS, MS Monica Rani, MO


Associate Professor Instructor
Division of Oral and Maxillofacial Pathology Departments of Dermatology and Medicine
University of Minnesota Medical School Northwestern University
Minneapolis, Minnesota Feinberg School of Medicine
Capítulo 38 Chicago, Illinois
Capítulo 25
John Fenyk, MO
Professor Neal Foman, MO, MS
Department of Dermatology Clinical Associate Professor
University of Minnesota Medical School Department of Dermatology
Minneapolis, Minnesota University of Minnesota Medical School
Capítulo 24 Minneapolis, Minnesota
Capítulo 29
Khaled M. Hassan, MO
Mohs Micrographic Surgery Noah Goldfarb, MO
Procedural Dermatology Fellow Internal Medicine and Dermatology Resident
Dermatologic SurgiCenter University of Minnesota Medical School
Philadelphia, Pennsylvania Minneapolis, Minnesota
Capítulo 40 Capítulos 31, 32, 33, 34, 35, 36 e 37

Kimberly Bohjanen, MO Peter K. Lee, MO, PhO


Associate Professor Associate Professor
Department of Dermatology Department of Dermatology
University of Minnesota Medical School University of Minnesota Medical School
Minneapolis, Minnesota Minneapolis, Minnesota
Capítulos l, 22 Capítulo 17

Kristen Hook, MO Phoebe Koch, MO


Assistant Professor Park Nicollet Clinic
Department of Dermatology Dermatology Department
University of Minnesota Medical School St. Louis Park, Minnesota
Minneapolis, Minnesota Capítulo 39
Capítulos 8, 27
AUTORES

R. Steven Padilla, MD Scott Prawer, MO


Chair and Professor Clinical Assistant Professor
Department of Dermatology Department of Dermatology
University ofNew Mexico School of Medicine University of Minnesota Medical School
Albuquerque, New Mexico Minneapolis, Minnesota
Capítulo 9 Capítulos 1O, 12

Rehana L. Ahmed, MO, PhO Steven Prawer, MO


Assistant Professor Clinical Professor
Department of Dermatology Department of Dermatology
University of Minnesota Medical School University of Minnesota Medical School
Minneapolis, Minnesota Minneapolis, Minnesota
Capítulo 26 Capítulo 10

Sarah Nakib, MO, MS Steven W. Lin, MO


Assistant Professor Dermatology Resident
Department of Dermatology Department of Dermatology
Johns Hopkins University University of Minnesota Medical School
Baltimore, Maryland Minneapolis, Minnesota
Capítulo 25 Capítulos 31, 32, 33, 34, 35, 36 e 37
Esta página foi deixada em branco intencionalmente.
Prefácio

Dermatologia clínica é o resultado de décadas de inte- tações multimídia que complementam e expandem o
ração entre profissionais da atenção primária, derma- conteúdo deste livro-texto. O site apresenta:
tologistas e residentes. Contém informações práticas
• Vídeos com demonstrações detalhadas de proce-
e concisas sobre diagnóstico e tratamento das doen-
dimentos diagnósticos e cirúrgicos comumente
ças de pele mais comuns, com ênfase em característi-
realizados em dermatologia.
cas diagnósticas, terapias eficazes, medicina baseada
• Casos clínicos com questionário de autoavalia-
em evidências e atenção centrada no paciente.
ção cobrindo diagnósticos desafiadores e proble-
mas de tratamento.
PÚBLICO-ALVO • Apresentações em PowerPoint~ sobre diagnós-
Médicos clínicos, residentes e estudantes de medicina tico, investigação e tratamento das doenças de
terão nesta obra uma referência valiosa na expansão pele mais comuns. Os arquivos podem ser usa-
do conhecimento e no manejo das doenças de pele. dos para revisão rápida da doença cutânea ou
Nosso grupo de consulta, formado por médicos da com finalidade educacional.
atenção primária, residentes, enfermeiros, médicos
assistentes e estudantes de medicina, foi essencial para AGRADECIMENTOS
o desenvolvimento do projeto e a revisão desta obra.
Gostaríamos de agradecer nossas editoras, Anne
Sydor e Christina M. Thomas, a Sherri Souffrance
ORGANIZACÃO E CONTEÚDO pela supervisão de produção, e a Asheesh Ratra pela
""'
Dermatologia clínica está dividida em três seções: gerência de projeto. Agradecemos a contribuição
recebida, com fotografias cedidas pelos Drs. Whitney
• A Seção I apresenta os princípios do diagnós- Tope, Spencer Holmes, Bruce Bart, Richard Stein-
tico, o manejo dos distúrbios cutâneos mais berg, Cindy Vehe, Dan Kaplan, Marna Ericson, Valda
comuns e os procedimentos diagnósticos e Kaye, Mark Wilke, Waren Goodman, David Ahre-
. ' .
crrurg1cos. nholz e os residentes em dermatologia da University
• A Seção II inclui as doenças de pele mais comuns ofMinnesota. Agradecemos os revisores Jamie San-
e algumas não tão comuns, mas com alta morbi- tilli, MD, professor assistente do Departamento de
dade. A informação sobre cada doença está for- Medicina da Família e Saúde Comunitária da Univer-
matada em dez: introdução, patogênese, história, sity of Minnesota; Catherine Manabat, MD, residente
exame físico, achados laboratoriais, diagnóstico, de medicina/dermatologia; Sanober Amin, MD, PhD,
diagnóstico diferencial, tratamento, indicações residente de dermatologia; Cynthia Olson, MD, pro-
para encaminhamento e informação ao paciente. fessora assistente do Departamento de Dermatologia
Nos tópicos sobre tratamento, quando disponí- da University of Minnesota; os estudantes de me-
veis, foram usadas revisões com base em evidên - dicina e revisores James Dorrian, Kathleen P. Lane,
cias e diretrizes nacionais e internacionais. Matthew Majerus, Julie Fox, Jaime Loso, Maria Smith
• A Seção III enfatiza o diagnóstico diferencial e Heather Haberman PA-C e Victoria Eddy NP.
das doenças em regiões específicas do corpo, Agradecimentos especiais a Robert W Goltz,
tendo como base a história clínica e o exame MD, nosso mentor e presidente do Departamento
físico. Nessa seção também foi incluído o diag- de Dermatologia da University ofMinnesota (1971 a
nóstico diferencial de púrpura, febre e exantema, 1985). Seu domínio exemplar da arte, ciência e prá-
exantemas adquiridos em hospital, prurido e úl- tica médica influenciou todos aqueles que tiveram o
ceras cutâneas. Um capítulo sobre dermatologia privilégio de serem seus alunos.
estética completa essa seção. Agradecemos especialmente o apoio e a paciên-
O centro de aprendizagem online (www.LangeClini- cia de nossos maridos durante este projeto.
calDermatology.com)*, em inglês, contém apresen-
Carol Soutor
* A manutenção e a disponibilização do site são de respon- Maria Hordinsky
sabilidade da McGraw-Hill dos Estados Unidos.
Esta página foi deixada em branco intencionalmente.
Sumário

SEÇÃO 1 BASES PARA DIAGNÓSTICO E 18. Nevos e melanoma 174


TRATAMENTO
19. Distúrbios capilares 186
1. Estrutura e funções da pele 1
20. Distúrbios ungueais 199
2. Morfologia e terminologia das
lesões cutâneas 6 21. Distúrbios pigmentares 206

3. Anamnese e exame físico da 22. Dermatoses imunobolhosas 215


pele, cabelo e unhas 15
23. Eritema multiforme, síndrome de
4. Procedimentos diagnósticos 21 Stevens-Johnson, necrólise
epidérmica tóxica, síndrome da
5. Princípios do diagnóstico 27 pele escaldada estafilocócica 221

6. Princípios para o tratamento 33 24. Sinais cutâneos de doencas


...
sistêmicas 231
7. Procedimentos em dermatologia 41
SECÃO
... Ili CAPÍTULOS BASEADOS EM
SEÇÃO li CAPÍTULOS SOBRE ENFERMIDADES PROBLEMAS

8. Dermatites 51 25. Diagnóstico diferencial


das púrpuras 241
9. Psoríase e outras doencas
...
papuloescamosas 65 26. Prurido em pacientes sem
doença cutânea subjacente 250
10. Infecções fúngicas superficiais 77
27. Febre e exantema 255
11. Infecções virais da pele 95
28. Exantemas hospitalares 265
12. lnfeccões
... bacterianas 104 ,
29. Ulceras de perna 271
13. Infestações e picadas de insetos 112
30. Dermatoses do couro
14. Urticária e erupção cabeludo 278
medicamentosa 127
31. Dermatoses da face 281
15. Acne, rosácea e distúrbios
relacionados 138 32. Dermatoses dos bracos
... 285

16. Tumores benignos e lesões 33. Dermatoses das mãos 287


vasculares 152
34. Dermatoses do tronco 290
17. Ceratose actínica e carcinomas
basocelular e espinocelular 165 35. Dermatoses das pernas 293
SUMÁRIO

36. Dermatoses dos pés 297 39. Doenças dos órgãos genitais
e do períneo 329
3 7. Dermatoses que acometem
múltiplas regiões do corpo 299 40. Preocupações estéticas 339

38. Doencas
""
da cavidade oral 304
índice 347
Seção 1 Bases para diagnóstico e tratamento

Estrutura e funcões :>

a pele

Kimberly Bohjanen

Introdução ao capítulo / 1 Sensação/ 3


Função de barreira / 1 Regulação térmica/ 4
Função imunológica / 1 Proteção contra traumatismo / 5
Produção de melanina e proteção contra lesões por Identidade e estética / 5
radiação ultravioleta / 2 Referências / 5
Síntese de vitamina D/ 3

turas proeminentes ao microscópio, conferindo às


INTRODUCÃO
,,. AO CAPÍTULO
células um aspecto ((espinhoso': A medida que as cé-
A pele é sede de muitos processos complexos e dinâ- lulas se movem para o estrato granuloso, formam-se
micos, como demonstra a Figura 1-1 e a Tabela 1-1. grânulos querato-hialinos compostos por queratina e
Entre esses processos estão funções de barreira e imu- profilagrina. A profilagrina é convertida em filagrina
nológicas, produção de melanina, síntese de vitamina (proteína de agregação de filamento), responsável por
D, sensações, regulação térmica, proteção contra trau- agregar e alinhar os filamentos de queratina em fei-
matismos e composição estética. xes paralelos e altamente comprimidos que formam
a matriz para as células do estrato córneo. Mutações
FUNCÃO
,,. DE BARREIRA no gene da ftlagrina estão associadas à ictiose vulgar
e à dermatite atópica. Conforme os queratinócitos se
A barreira epidérmica protege a pele de microrganis- movem para o estrato córneo, perdem seus núcleos
mos, substâncias químicas, traumatismos físicos e res- e organelas e desenvolvem uma forma hexagonal
secamento por perda transepidérmica de água. 1- 3 Essa plana. Essas células são empilhadas, formando um
barreira é criada pela diferenciação dos queratinócitos padrão em «tijolos e argamassá' com 15 a 25 cama-
à medida que se movem da camada de células basais das de células (tijolos) circundadas por lipídeos (ar-
para o estrato córneo. Os queratinócitos da epiderme gamassa). Os lipídeos são ceramidas, ácidos graxos
são produzidos e renovados por células-tronco exis- livres e colesterol.
tentes na camada basal, o que resulta em substituição
da epiderme a aproximadamente cada 28 dias. Essas
FUNCÃO
,,. IMUNOLÓGICA
células levam 14 dias para atingir o estrato córneo e
outros 14 dias para descamar. As células epiteliais na interface entre a pele e o meio
Os queratinócitos produzem as queratinas, pro- ambiente representam a primeira linha de defesa
teínas estruturais que formam filamentos que fazem via sistema imune inato.4- 6 As células epiteliais estão
parte do citoesqueleto do queratinócito. No estrato equipadas para responder a estímulos ambientais por
espinhoso, filamentos de queratina irradiam a partir meio de diversas estruturas, incluindo os receptores
do núcleo e conectam-se aos desmossomos, estru- semelhantes ao toll (TLRs), que são no mínimo 10, o
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Estrato córneo ~
-Terminação de
Estrato lúcido - - nervo sensitivo
Estrato granuloso ir-:-~.;,..........,_:;._ .:.;~t::;~

/
r:.~~~=~~- Célula de Langerhans
Estrato espinhoso ~
Camada de células basais - -'J""''L,:
~ Melanócito

Derme ~
Dueto écrino ~

Crista epidérmica ~

Papila dérmica

Epiderme

"'-4---------'-"""---'=-~--=-- Músculo eretor do pelo


Derme ~~_,:---+-~ :-T-,.-'~-- Glândula sebácea

Camada Veia
subcutânea
Artéria

Gordura
Folículo piloso Tecido conectivo

Corpúsculo de Meissner Corpúsculo de Pacini Fibra nervosa sensitiva

Figura 1-1 Corte transversal da pele.

receptor semelhante a NOD (domínio de oligomeri-


PRODUCÃO
""'
DE MELANINA E PROTECÃO
""'
zação ligado ao nucleotídeo), lectinas tipo C e pro-
CONTRA LESÕES POR RADIACÃO
""'
teína de reconhecimento de peptideoglicanos. A ati-
ULTRAVIOLETA
vação mediada por TLR das células epiteliais também
está associada à produção de defensinas e catelicidi- Os melanócitos representam 10% das células na ca-
8
nas, famílias de peptídeos antimicrobianos. mada de células basais. Há outra população de mela-
Células dendríticas fazem a ponte entre o sistema nócitos no folículo piloso responsável pela cor do ca-
imune inato e o adaptativo. Células dendríticas dér- belo e pela substituição dos melanócitos epidérmicos,
micas podem induzir a autoproliferação de células T quando necessário (Fig. 1-2). Os melanócitos produ-
e a produção de citocinas, assim como do óxido ní- zem melanina, um polímero pigmentado que absor-
trico sintase. A função exata das células dendríticas ve a faixa ultravioleta (UV) do espectro luminoso. A
epidérmicas de Langerhans tem sido objeto de muitas melanina é sintetizada a partir da tirosina, passando
, . . . .
pesquisas, sugerindo que essas células sejam muito por varias etapas que requerem a enzima tirosinase.
importantes para a modulação da resposta imune A melanina produzida é armazenada nos melanosso-
. 7
a daptativa. mos, uma organela especializada. Os melanossomos
ESTRUTURA E FUNCÕES DA PELE CAPÍTULO 1
"'

Tabela 1-1 Estrutura e função da pele


Componente Estrutura e função
Estrato córneo Barreira semipermeável em construção de tipo "tijolos" (células empilhadas endureci-
das) e "argamassa" (ceramidas, colesterol e ácidos graxos)
Estrato granuloso Contém querato-hialina que produz profilagrina
Estrato espinhoso Contém desmossomos para aderência intercelular
Células de Langerhans Células dendríticas, importantes na modulação da resposta imune adaptativa
Células de Merkel Células especializadas com função neuroendócrina
Melanócitos Células dendríticas que produzem melanina para proteção contra radiação ultravioleta
Camada de células basais Contém as células-tronco que se dividem e produzem o restante dos queratinócitos
na epiderme
Membrana basal Interface entre epiderme e derme
Substância fundamental Gel amorfo de mucopolissacarídeos que é o substrato da derme
Colágeno Rede de proteínas fibrosas responsáveis pela força tênsil da pele
Fibras elásticas Proteínas fibrosas responsáveis pela elasticidade da pele
Fibroblastos Células que produzem a substância fundamenta l, colágeno e as fibras elásticas
Mastócitos Leucócitos que liberam histamina e heparina
Histiócitos/macrófagos Leucócitos que fagocitam e apresentam os antígenos
Glândulas écrinas Glândulas sudoríferas que ajudam na regulação térmica
Glândulas apócrinas Glândulas axilares e anogenitais responsáveis pelo odor corporal
Glândulas sebáceas Componentes da unidade pilossebácea responsáveis pela produção de sebo
Folículo piloso Componente da unidade pilossebácea responsável pela produção da fibra pilosa
Nervos somáticos, sensitivos e Inervação de vasos sanguíneos, glândulas e folículos pilosos
simpáticos autônomos
Corpúsculos de Meissner Receptores nervosos especializados para tato superficial
Corpúsculos de Pacini Receptores nervosos especializados para pressão e vibração
Vasos sanguíneos Dois plexos horizontais conectados na derme que podem desviar fluxo sanguíneo
Linfáticos Paralelos aos vasos sanguíneos com dois plexos para fluxo de plasma
Gordura Proporciona proteção contra frio e trauma; essencial para armazenar energia e para o
metabolismo de hormônios sexuais e glicocorticoides

são fagocitados por queratinócitos e transportados


SÍNTESE DE VITAMINA D
para uma região acima do núcleo do queratinócito,
atuando como um escudo protetor contra a radiação As principais fontes de vitamina D são constituídas
UV. Um melanócito fornece melanossomos para até pela dieta e pela produção de precursores da vitamina
30 a 40 queratinócitos. Todos os humanos apresentam D pela pele. Com a exposição à luz UV, a provitami-
o mesmo número de melanócitos. A variedade nos na D 3 (7-di-hidrocolesterol) existente na epiderme é
tons de cor da pele decorre de variações nos mela- convertida em pré-vitamina D que se converte em vi-
nossomos. Os indivíduos com pele mais escura apre- tamina D 3 • A vitamina D 3 é convertida para sua forma
8
sentam melanossomos em maior número, maiores e metabolicamente ativa no fígado e nos rins.
mais dispersos. A exposição à radiação UV estimula a
produção de melanina no interior dos melanossomos
SENSAÇÃO
e confere à pele um tom ((bronzeado". A deficiência A pele é um dos principais locais de interação com o
de tirosinase está associada ao albinismo; o vitiligo é meio ambiente e muitos tipos de estímulo são proces-
causado por ausência de melanócitos. ·
sados pe1os sistemas nervosos central e per11er1co.
·c r · 9,10
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Inicialmente, os nervos cutâneos eram classificados


como "aferentes': controlando a função das glândulas
sudoríferas e o fluxo sanguíneo, ou "eferentes", trans-
mitindo sinais sensoriais ao sistema nervoso central.
Após a descoberta do neuropeptídeo substância P
(SP) e de outros neuropeptídeos nos nervos sensiti-
vos, foram descobertas e relatadas muitas proprieda-
des tróficas das fibras nervosas e dos neuropeptídeos.
Há três tipos principais de fibras nervosas na
pele:

• Fibras Aí3 - grandes, intensamente mielinizadas,


que transmitem a sensibilidade tátil.
• Fibras A8 - fibras nervosas pouco mielinizad.as,
envolvidas na transmissão de estímulos doloro-
sos curtos e rápidos.
• Fibras C - fibras nervosas não mielinizadas que
transmitem dor e sensação de prurido.

Feixes de fibras nervosas mescladas formam


um plexo, a partir do qual fibras nervosas específicas
estendem-se na direção de seus alvos particulares. A
primeira série encontra-se sob a epiderme e inerva a
própria epiderme e os mecanorreceptores cutâneos ou
derme superior (Fig. 1-3).
A segunda e a terceira séries estão localizadas en-
tre a derme e a hipoderme ou na hipoderme profunda
e inervam folículos pilosos, músculos eretores dos pe-
los e das glândulas sudoríferas, assim como a derme
inferior e a hipoderme. Todos os três plexos inervam
vasos sanguíneos, células musculares lisas e mastó-
citos e, assim, conectam diferentes grupos de células
cutâneas ao encéfalo.

REGULAÇÃO TÉRMICA
A pele ajuda a regular e manter a temperatura central
do corpo por meio da regulação do suor e variação do
fluxo sanguíneo na pele. A evaporação do suor con-
tribui para o controle da temperatura corporal. Em
condições normais, são produzidos 900 mL de suor
por dia. Quando há aumento da atividade física ou
aumento da temperatura ambiente, é possível produ-
zir 1,4 a 3 L de suor por hora. II
A regulação do fluxo sanguíneo nos capilares,
nas papilas dérmicas e em outros vasos cutâneos tem
Figura 1-2 Melanócitos na camada de células ba- papel importante na perda de calor por convecção e
sais e na região do bulbo piloso. Imagem confocal de na conservação de calor. Normalmente, o fluxo san-
nervos (azul) e de melanócitos (amarelo) na epiderme
guíneo na pele representa cerca de 5% do débito car-
e na região do bulbo piloso de folículo anágeno no couro
cabeludo. Montagem de três campos de visão. A amostra díaco, mas em temperaturas muito baixas esse fluxo
foi imunocorada com anticorpos para marcador pan-neu- pode cair para próximo de zero e, em situações de ca-
ronal PGP9.5 (azul) e para melanócitos (Mels-5) (amare- lor extremo, chegar a 60%. I2 A disfunção da termor-
lo). (Reproduzida, com permissão, de Marna Ericson, PhD.) regulação pode levar à hipertermia ou à hipotermia.
ESTRUTURA E FUNCÕES DA PELE CAPÍTULO 1
"'

REFERÊNCIAS
1. Baroni A, Buommino E, De Gregorio V, Ruocco E,
Ruocco V, Wolf R. Structure and function of the epi-
dermis related to barrier properties. Clin Dermatol.
2012;30(3):257-262. PMID: 22507037.
2. Hwa C, Bauer EA, Cohen DE. Skin biology. Dermatol
Ther. 2011;24(5):464-470. PMID: 22353152.
3. Brown SJ, McLean WH. One remarkable molecule: fila-
ggrin. J Invest Dermatol. 2012;132(3):751-762. PMID:
22158554.
4. Gallo RL, Hooper LV. Epithelial antimicrobial de-
fence of the skin and intestine. Nat Rev Immunol.
2012;12(7):503-516. PMID: 22728527.
5. Di Meglio P, Perera GK, Nestle FO. The multitasking
Figura 1-3 Fibras nervosas e vasos sangu íneos organ: recent insights into skin immune function. Im-
epidérmicos. Imagem confocal de fibras nervosas epi- munity. 2011;35(6):857-869. PMID: 22195743.
dérmicas (verde), colágeno tipo IV (vermelho) e do neu- 6. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Mechanisms of
ropeptídeo denominado peptídeo relacionado ao gene disease: psoriasis. N Engl J Med. 2009;361(5):496-509.
da calcitonina (CGRP, do inglês calcitonin gene-related PMID: 19641206.
peptide) (azul) no couro cabeludo humano. O limite entre
7. Kaplan DH. Langerhans cells: not your average den-
derme/epiderme é definido por colágeno tipo IV (verme-
dritic cell. Trends Immunol. 2010;31(12):437. PMID:
lho). A amostra foi imunocorada com anticorpos para o
21075684.
produto gênico proteico (PGP) 9,5 (verde), colágeno tipo
IV (vermelho) e CGRP (azul). (Reproduzida, com permis- 8. Brenner M, Hearing VJ. The protective role of melanin
são, de Marna Ericson, PhD.) against UV damage in human skin. Photochem Photo-
biol. 2008;84(3): 539-549. PMID: 18435612.
9. Peters EM, Ericson ME, Hosi J, et al. Neuropeptide
PROTEÇÃO CONTRA TRAUMATISMO control mechanisms in cutaneous biopsy: physiological
mechanism and clinicai significance. JInvest Dermatol.
A espessura da derme varia entre 1 e 4 mm. Ela prote- 2006;126(9): 1937-1947. PMID: 16912691.
ge e amortece as estruturas subjacentes contra lesões 10. Davidson S, Giesler GJ. The multiple pathways for
• • I
e proporciona apoio para vasos sanguineos, nervos e itch and their interactions with pain. Trends Neurosci.
~

estruturas anexas. E separada da epiderme pela mem- 2010;33(12): 550-558. PMID: 21056479.
brana basal, que é criada pela camada basal da epider- 11. Shibasaki M, Wilson TE, Crandall CG. Neural control
me. O colágeno é responsável pela força tênsil da pele and mechanisms of eccrine sweating during heat stress
and exercise. J Appl Physiol. 2006;100(5):1692-1701.
e representa 75% do peso seco da derme. As falhas na
PMID: 16614366.
síntese do colágeno estão associadas a doenças como
12. Charkoudian N. Mechanisms and modifiers of reflex
síndrome do Ehlers-Danlos (hiperextensão de articu- induced cutaneous vasodilation and vasoconstriction
lações e da pele). As fibras elásticas são responsáveis in humans. J Appl Physiol. 2010;109(4):1221-1228.
pela elasticidade e resistência da pele e representam PMID: 20448028.
2 a 3% do peso seco da pele. Falhas na formação das
fibrilas elásticas estão associadas à cútis laxa e à sín-
drome de Marfan.

IDENTIDADE E ESTÉTICA
A percepção da etnia, idade, estado de saúde e atra-
tividade é afetada pelo aspecto da pele e do cabelo.
Fotodano, erupções, distúrbios do cabelo, distúrbios
pigmentares e acne podem produzir efeitos profundos
na autoimagem e em como o indivíduo é percebido
pelos outros.
lesões cutâneas
Carol Soutor

Introdução ao capítulo/ 6 Formato/ 10


Tipos de lesão/ 6 Organização e distribuição / 11
Alterações superficiais / 6 Referências / 14
Coloração / 6

Tabela 2-1 lista os 1O termos morfológicos mais co-


INTRODUCÃO
""'
AO CAPÍTULO
muns utilizados para os diversos tipos de lesão cutâ-
A identificação e classificação das lesões cutâneas nea. Esses termos são baseados em:
de um paciente são etapas importantes para o diag-
• Diâmetro da lesão.
nóstico de qualquer problema de pele. Os vários ter-
• Relação da lesão com a superfície da pele - a le-
mos descritivos utilizados em dermatologia podem
são é plana ou está elevada acima da superfície
ser opressivos e, algumas vezes, sujeitos à confusão,
cutânea?
uma vez que há variações no emprego e no signifi-
1 • Composição da lesão - contém líquido ou é só-
cado dessas palavras na literatura médica. Contudo,
lida?
alguns termos simples podem ser usados para descre-
ver os achados cutâneos na maioria das doenças de Em sua maioria, os livros utilizam os limites de
pele. É essencial utilizar a terminologia correta para 0,5 ou 1 cm para distinguir entre os diversos tipos de
descrever os achados, tanto para documentação do lesão. Nesta obra, será utilizado 0,5 cm. Não é raro
caso quanto para comunicação com outros médicos. que uma doença cutânea apresente diversos tipos de
O esforço em utilizar termos descritivos mais preci- lesão. Portanto, termos como maculopapular ou vesi-
sos estimula o médico a examinar com mais atenção culobolhoso são usados com frequência.
e cuidado as lesões cutâneas de um paciente. Os pon-
tos-chave das lesões cutâneas são (1) tipo de lesão, (2)
ALTERACÕES SUPERFICIAIS
alterações secundárias na superfície da lesão, {3) colo- ""'

ração da lesão, (4) formato da lesão e (5) organização Algumas lesões apresentam superfície lisa, mas fre-
e distribuição da lesão. quentemente ocorrem alterações superficiais durante
a evolução do distúrbio cutâneo. A Tabela 2-2 lista as
TIPOS DE LESÃO alterações superficiais mais comuns. O termo papulo-
escamoso é usado para descrever pápulas/placas com
A primeira etapa é a classificação das lesões cutâneas descamação.
primárias. Ela pode ser difícil se as lesões estiverem
escoriadas ou quando o exame ocorre tardiamente no
COLORACÃO
""'
processo de doença. A lesão talvez tenha que ser toca-
da suavemente ou palpada profundamente para que A cor da lesão em geral mantém correlação com as
suas características sejam avaliadas com precisão. A alterações fisiopatológicas subjacentes (Tab. 2-3). Ter-
MORFOLOGIA E TERMINOLOGIA DAS LESÕES CUTÂNEAS CAPÍTULO 2

Tabela 2-1 Lesões primárias e sua morfologia


Terminologia Diâmetro Morfologia Exemplos
Mácula < 0,5 cm Plana, no mesmo nível da pele Pitiríase versicolor (Fig. 2-1)
Placa maculosa > 0,5 cm

Pápula < 0,5 cm Lesão sólida elevada Dermatite (Fig. 2-2)


Placa > 0,5 cm

Urtica (lesão urtica- Qualquer Pápula ou placa edematosa branca a rósea Urticária (Fig. 2-3)
riana) que dura menos de 24 horas
Nódulo > 0,5 cm Lesão dérmica ou subcutânea sólida e elevada Melanoma amelanótico (Fig. 2-4)
Vesícula < 0,5 cm Bolha contendo líquido ou sangue Pênfigo vulgar (Fig. 2-5)
Bolha > 0,5 cm

Pústula < 0,5 cm Cavidade repleta de pus, podendo ser estéril Psoríase pustulosa (Fig. 2-6)
Cisto > 0,5 cm Cavidade repleta de pus ou queratina Cisto epidérmico (Fig. 2-7)

Figura 2-1 Máculas e placas maculosas. Pitiríase


versicolor.

Figura 2-3 Urtica urticária.

Figura 2-2 Pápulas e uma placa. Dermatite de


contato causada pelo níquel do botão de metal em uma
criança com dermatite atópica. Figura 2-4 Nódulo. Melanoma nodular amelanótico.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

\
'

Figura 2-S Vesícula e bolha. Pênfigo


vulgar. Figura 2-6 Pústu las. Psoríase
pustulosa.
Figura 2-7 Cisto. "Tu-
mor" (furúnc ulo) estafilocó-

CICO.

Tabela 2-2 Exemplos de alterações superficiais nas lesões cutâneas


Terminologia Alterações superficiais Exemplos
Escamas Flocos soltos ou aderentes compostos por células do estrato córneo; Psoríase (Fig. 2-8)
o termo hiperceratose é usado para designar pequenas áreas com
descamação espessa e aderente
Crosta Depósitos superficiais de soro, pus e/ou sangue, de cor amarela, cas- Pênfigo vulgar (Fig. 2-9)
tanha, preta ou verde
Liquenificação Espessamento da epiderme com acentuação das linhas cutâneas Dermatite atópica (Fig. 2-1 O)
Fissura Rachadura linear, bem-definida e profunda na pele Calosidade (Fig. 2-11)
Erosão Perda localizada da epiderme superficial Exantema medicamentoso
Escoriação Erosões lineares ou pontuais superficiais na pele, causadas por unhas (Fig. 2-12)
ou objetos pontiagudos
,
Ulcera Falha na epiderme e derme em razão de perda de tecido Pioderma gangrenoso (Fig. 2-13)
Escara Crosta preta e dura resultante de necrose da epiderme e/ou da derme Lesão autoinfligida (Fig. 2-14)
Atrofia Depressão e/ou alteração superficial na pele como resultado de redu- Líquen escleroso (Fig. 2-15)
ção dos componentes da epiderme, derme ou do tecido gorduroso
Cicatriz Proliferação deprimida ou elevada do tecido conectivo que tenha Cicatriz deprimida (Fig. 2-16)
substituído pele inflamada ou traumatizada Cicatriz hipertrófica (Fig. 2-17)

Tabela 2-3 Algumas cores de lesão e suas possíveis causas


Cor Exemplos de causas de alteração da cor Exemplos
Rosa-claro Edema ou vasos sanguíneos dilatados Urticária
Rosa Vasos sanguíneos dilatados Dermatite
Vermelho Vasos sanguíneos dilatados ou extravasamento de sangue Angiomas
Púrpura Vasos sanguíneos dilatados ou extravasamento de sangue Vasculite
Amarelo Carotenemia, bilirrubinemia Xantoma
Castanho Aumento da melanina ou hemossiderina dérmica Melasma, nevos
Preto Aumento da melanina, necrose da pele Nevos, escara
Azul Melanina localizada profundamente na derme, cianose Nevo azul
Branco Redução ou ausência de melanina ou de melanócitos, vasoconstrição Vitiligo
MORFOLOGIA E TERMINOLOGIA DAS LESÕES CUTÂNEAS CAPÍTULO 2

Figura 2-11 Fissura. Calosidade no calcanhar.

Figura 2-8 Escamas. Psoríase.

Figura 2-12 Escoriações e erosões. Erupção lique-


noide por medicamento.
-

Figura 2-9 Crosta sobre bolhas colapsadas em caso


de pênfigo vulgar.

Figura 2-13 úlcera. Pioderma gangrenoso.

Figura 2-1 O Liquenificação. Dermatite atópica. Figura 2-14 Escara. Lesão autoinfligida.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Figura 2-1 S Atrofia. Líquen escleroso extragenital.

Figura 2-16 Cicatriz deprim ida. Cicatriz após Figura 2-18 Discoide/arredondada. Dermatite nu-
herpes-zóster. mular.

mos como hiperpigmentada ou hipopigmentada são


usados com frequência para descrever lesões mais es-
curas ou mais claras que a pele normal do paciente.
Eritem a e eritematoso são termos usados para descre-
ver lesões cuja tonalidade verm elha seja causada prin-
cipalmente por vasodilatação na derme.

FORMATO
O formato da lesão também ajuda no diagnóstico
(Tab. 2-4). Alguns distúrbios cutâneos comuns, como
a tinha do corpo, que caracteristicamente se apresenta
Figura 2-17 Cicatriz elevada. Cicatriz hipertrófica com lesões anelares, são caracterizados pelo formato
após laceração. da lesão.

Tabela 2-4 Formato das lesões


Terminologia Formato das lesões Exemplos
Discoide/redonda Redonda com aspecto uniforme em toda a lesão2 Dermatite numular (Fig. 2-18)
Oval Oval com aspecto uniforme em toda a lesão Pitiríase rósea (Fig. 2-19)
Anelar Em forma de anel com variação no aspecto entre centro e periferia3 Tinha do corpo (Fig. 2-20)
Arqueada Em forma de arco, podendo representar um segmento de uma Eritema multiforme (Fig. 2-21)
lesão anelar3
Em alvo Em forma de alvo com zonas distintas Eritema multiforme (Fig. 2-22)
MORFOLOGIA E TERMINOLOGIA DAS LESÕES CUTÂNEAS CAPÍTULO 2

Figura 2-21 Lesão arqueada. Eritema multiforme.

Figura 2-19 Oval. Pitiríase rósea.

Figura 2-22 Lesão em alvo. Eritema multiforme.

• Tipo de lesão cutânea.


• Alterações superficiais, se presentes.
• Cor.
• Localização das lesões.
• Nos casos com erupção extensiva, deve-se docu-
mentar o percentual de superfície corporal afe-
tada
• A organização/distribuição e o formato das le-
Figura 2-20 Lesão anelar. Tinha do corpo. sões podem ser úteis em alguns casos.
Utilizando termos simples, a erupção da Figu-
ORGANIZACÃO E DISTRIBUICÃO ra 2-31 (psoríase) poderia ser descrita como «placas
"" ""
arredondadas róseas com descamação branca sobre a
As lesões de muitos distúrbios cutâneos frequente- superfície volar do punho':
mente apresentam organização e distribuição caracte- Ao documentar ou descrever um tumor cutâneo,
rísticas (Tab. 2-5). Por exemplo, as lesões nos exante- , . . . -
as caracteristicas mais importantes sao:
mas virais e as erupções causadas por medicamentos
são simétricas e as vesículas do herpes simples geral- • Tipo de lesão.
mente são agrupadas. • Alterações superficiais, se presentes.
Ao documentar ou descrever uma erupção cutâ- • Cor.
, . . .
nea, as caracteristicas mais importantes sao:
- • Diâmetro da lesão.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Tabela 2-5 Organização e distribuição das lesões


Terminologia Organização e distribuição das lesões Exemplo
Agrupadas Agrupadas próximas umas das outras4 Herpes simples (Fig. 2-23)
Isoladas Separadas umas das outras Miliária (Fig. 2-24)
Lineares Linha delgada e reta de lesões Dermatite por hera venenosa (Fig. 2-25)
Acompanhando os dermátomos Distribuídas ao longo dos dermátomos4 Herpes-zóster (Fig. 2-26)
Serpiginosas Em forma de onda ou de serpente Larva migrans cutânea (Fig. 2-27)
Reticulares Em forma de rede Vasculite (Fig. 2-28)
Simétricas Distribuição uniforme em ambos os lados Exantema medicamentoso (Fig. 2-29)
do corpo
Generalizadas/disseminadas Espalhadas por grandes áreas do corpo
Fotodistribuídas Localizadas em áreas expostas ao sol 5 Exantema medicamentoso fototóxico
(Fig. 2-30)

Figura 2-23 Lesões agrupadas. Vesículas do herpes Figura 2-25 Distribuição linear das vesículas. Der-
simples. matite de contato alérgica causada por hera venenosa.

Figura 2-24 Lesões isoladas. Pústulas da miliária Figura 2-26 Distribuição de vesículas acompanhan-
pustulosa. do os dermátomos. Herpes-zóster.
MORFOLOGIA E TERMINOLOGIA DAS LESÕES CUTÂNEAS CAPÍTULO 2

Figura 2-29 Máculas com distribuição simétrica e


generalizada. Exantema medicamentoso.

Figura 2-27 Lesão serpiginosa. Larva migrans cutâ-


nea.

Figura 2-28 Reticular. Vasculite.

Figura 2-30 Placas crostosas com fotodistribuição.


Exantema medicamentoso fototóxico. Observa-se como
• Localização precisa da lesão, especialmente se são poupadas as regiões periorbitais e perioral e os sulcos
nasolabiais.
houver suspeita de malignidade.
Por exemplo, a lesão da Figura 2-32 (carcinoma
basocelular superficial) poderia ser descrita como Outros quadros clínicos para autoavaliação
«placa rósea de 2 cm, com bordas ligeiramente eleva- de exantemas e descrição de tumores podem ser
das e erosões localizadas a 1 cm do lóbulo da orelha encontrados em www.LangeClinicalDermatology.
esquerda': com.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Figura 2-32 Carcinoma basocelular superficial.

2. Rudikoff D. Differential diagnosis of round or discoid


lesions. Clin Dermatol. 2011;29(5):489-497. PMID:
21855723.
3. Sharma A, Lambert PJ, Maghari A, et al. Arcuate, annu-
Figura 2-31 Psoríase.
lar, and polycyclic inflammatory and infectious lesions.
Clin Dermatol. 2011;29(2):140-150. PMID: 21396553.
REFERÊNCIAS 4. Rebora A. Shape and configuration of skin lesions:
grouped herpetiform. Clin Dermatol. 2011;29(5):509-
1. Ashton RE. Teaching non-dermatologists to examine 510. PMID: 21855726.
the skin: a review of the literature and some recom- 5. Roelandts R. The diagnosis of photosensitivity. Arch
mendations. Br J Dermatol. 1995;132(2):221-225. Dermatol. 2000;136(9):1152-1157. PMID: 10987875.
PMID: 7888358.
Anamnese e exame
físico a pele, os
pelos e as unhas
Carol Soutor

Introdução ao capítulo / 15 Exame físico da pele, dos pelos e das unhas / 16


Pontos-chave específicos para a anamnese dos Etapas do exame físico / 18
distúrbios cutâneos / 15 Referências / 20

Não há habilidade mais difícil de conquistar do que a vez haja necessidade de uma anamnese detalhada e
arte da observação e, para alguns, igualmente difícil é abrangente.
registrar o que observa em linguagem sucinta e clara.
- Sir William Osler, 1903 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Deve-se perguntar sobre:
INTRODUÇÃO AO CAPÍTULO • Morfologia e localização inicial e subsequente
O exame físico era a principal ferramenta para o diag- das lesões.
nóstico de doenças antes da ampla disponibilização • Sintomas (p. ex., prurido, dor, sensibilidade, ar-
de testes laboratoriais e exames de imagem diagnós- dência).
ticos. Muitas investigações e diagnósticos atualmente • Data do início e duração.
são feitos sem necessidade de exame físico e anam- • Intensidade e fatores causadores de agravamento.
. . das doenças
nese extensos. 12' Entretanto, a ma1or1a • Medicamentos (incluindo os de venda não con-
da pele ainda são diagnosticadas com base no exame trolada) usados para tratamento e resposta tera-
físico e anamnese meticulosos. pêutica.
Normalmente, a anamnese e o exame físico para • Antecedentes de problemas similares.
a pele são realizados na mesma sequência e maneira
Se a queixa principal do paciente for um tumor
descritas para qualquer outro sistema orgânico. Em cutâneo, as seguintes questões devem ser acrescenta-
alguns casos, é útil examinar o paciente após breve in- das. Com o aumento da incidência de câncer de pele,
terrogatório a fim de que as perguntas sejam feitas de
3 estas questões podem ser adicionadas à anamnese de
forma mais direcionada.
qualquer paciente:
• Qu.ais alterações foram observadas no tamanho e
PONTOS-CHAVE ESPECÍFICOS PARA A
no aspecto da lesão?
ANAMNESE DOS DISTÚRBIOS CUTÂNEOS
• Há história de sangramento, espontâneo ou in-
Uma anamnese direcionada ao problema é suficiente duzido por trauma, da lesão?
para a maioria dos distúrbios cutâneos. Se o pacien- • Há história de queimadura por sol ou de uso de
te tiver queixas sistêmicas ou se houver suspeita de bronzeamento artificial?
doenças como lúpus eritematoso ou vasculite, tal- • Há história de uso de filtro solar?
DERMATOLOGIA CLÍNICA

REVISÃO DOS SISTEMAS


Tabela 3-1 Tipos de pele segundo Fitzpatrick
Resposta do paciente à exposição
Questionar sobre febre, calafrio, fadiga, alterações no
Tipo de pele inicial ao sol peso, linfadenopatia, dores articulares, sibilos, rinite,
história menstrual, métodos contraceptivos, depres-
Sempre queima, nunca bronzeia
são e ansiedade. Outras questões devem ser abordadas
li Geralmente queima, bronzeia com difi- em função da queixa principal do paciente.
culdade
Ili Algumas vezes queima, normalmente MEDICAMENTOS
bronzeia
IV Raramente queima, bronzeia facilmente Perguntar sobre o uso de medicamentos tópicos e
sistêmicos, incluindo os de venda não controlada e
V Nunca queima, bronzeia facilmente
suplementos.
VI Nunca queima, bronzeamento escuro
Reproduzida, com permissão, de Fitzpatrick TB. The va lidity and prac- ALERGIAS E INTOLERÂNCIA A MEDICAMENTOS
ticality of sun-reactive skin types 1through VI. Arch Oermotol. 1988
jun;124(6):869-871. Copyright (1988) American Medical Association. Perguntar sobre reações adversas a medicamentos,
Todos os direitos reservados. alimentos e pólen.

Também é importante determinar o tipo de pele EXAME FÍSICO DA PELE, DOS PELOS E
do paciente na classificação de Fitzpatrick, uma vez
DAS UNHAS
que com isso identifica-se o risco de câncer de pele
(Tab. 3-1). Os pacientes devem ser questionados sobre O exame minucioso e sistemático da pele, dos pelos e
se se queimam facilmente no sol ou se tendem a se das unhas é um método essencial e custo-efetivo para
;
4
bronzear. A resposta do paciente determina a classi- investigação e diagnóstico dos distúrbios da pele. E
ficação segundo Fitzpatrick. Em geral, há correlação importante examinar a pele procurando lesões dire-
entre o tipo de pele na classificação de Fitzpatrick e a tamente relacionadas com a queixa principal, assim
cor da pele. como por achados incidentais, em particular lesões
Se indicado, o paciente também deve ser inda- passíveis do diagnóstico de câncer de pele. Em um es-
gado sobre o efeito causado por seu problema de pele tudo realizado em uma clínica dermatológica na Flóri-
nos aspectos social, laboral e familiar. O Dermatology da, observou-se que 56,3% dos melanomas encontra-
Life Quality Index, disponível em www.dermatology. dos durante exame de corpo inteiro não haviam sido
6
org.uk, é um questionário de 10 pontos que pode ser mencionados nas queixas apresentadas pelo paciente.
usado para avaliar de forma mais precisa como está O exame completo da pele pode ser facilmente incor-
afetada a qualidade de vida do paciente. O Skindex é porado à rotina de exame de outras regiões do corpo.
outro instrumento utilizado para avaliar o impacto Para algumas queixas principais, como verrugas
5
sobre a qualidade de vida. ou acne em criança ou adulto jovem, um exame dire-
cionado ao problema pode ser suficiente. Entretanto,
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA há várias indicações para exame de toda a pele. Entre
elas estão:
Perguntar sobre doenças passadas e atuais, antece-
dentes pessoais de câncer de pele e outros distúrbios • Antecedentes pessoais ou familiares de câncer de
cutâneos. pele e presença de fatores de risco para câncer de
pele (p. ex., histórias de queimaduras de sol in-
HISTÓRIA FAMILIAR tensas ou imunocomprometimento).
• Presença de exantema generalizado, como na
Perguntar sobre familiares com câncer de pele, atopia dermatite atópica ou na psoríase.
(dermatite atópica, rinite e asma), psoríase, doenças • Paciente em mau estado geral.
autoimunes ou qualquer outro distúrbio semelhante • Diagnóstico desconhecido ou incerto.
ao problema cutâneo em curso no paciente.
Alguns médicos podem resistir em realizar um
HISTÓRIA SOCIAL exame total da pele, preocupados com a possibilida-
de de o paciente ser relutante. Entretanto, um estu-
Perguntar sobre profissão, entretenimentos e viagens do recente realizado em veteranas do sexo feminino
do paciente. demonstrou que a maioria das pacientes prefere o
ANAMNESE EEXAME FÍSICO DA PELE, DOS PELOS EDAS UNHAS CAPÍTULO 3

7
exame cutâneo de todo o corpo. Assim como ocorre
com qualquer exame, o médico deve explicar os mo-
tivos para o exame e pedir permissão para proceder.
Também se deve perguntar à paciente se deseja um
8
atendente/acompanhante presente durante o exame.
É importante criar um ambiente confortável
para o paciente. A sala de exame deve estar aquecida,
com porta e janelas fechadas e cobertas. Os pacien-
tes devem retirar todas as roupas sobre as regiões a
serem examinadas e receber um avental de tamanho
adequado, além de lençol. Peruca, óculos, curativos e
maquiagens devem ser removidos. Próteses dentárias
e aparelhos auditivos devem ser retirados quando o
exame for da orelha e da boca.
Figura 3-1 Melanoma no espaço interdigital entre o
Os seguintes equipamentos devem estar disponí-
quarto e o quinto dedos do pé.
veis: iluminação auxiliar (p. ex., lanterna, otoscópico
e oftalmoscópio), lentes de aumento, luvas, abaixador
de língua, gaze e régua para medição. Outros equipa- mãos e região superior do tronco, particular-
mentos podem ser necessários, incluindo lâmpada de mente:
Wood (luz negra), dermatoscópio, meio para trans- • Cabeça e pescoço, os locais mais comuns dos
porte de bactérias e vírus, lâmina de bisturi nQ 15, carcinomas basocelular e espinocelular.
lâmina de microscópio e/ou frasco esterilizado para • Dorso, local de quase 40% dos melanomas nos
coleta de raspado e câmera para documentar os acha- homens.
9

dos. Também é útil ter um diagrama do corpo huma- • Pernas, local de quase 40% dos melanomas nas
no para documentar os achados cutâneos. mulheres.
9

Se o paciente não puder subir na mesa de exame


em razão de problemas de mobilidade, o exame de
pele da região superior do corpo e da superfície ante-
rior das pernas pode ser feito com o paciente sentado,
e o exame da pele da parte posterior de nádegas e per-
nas pode ser feito com o paciente em pé, com apoio
apropriado. Em ambiente hospitalar, o paciente pode
estar inconsciente ou com limitação de movimento.
Nessas circunstâncias, talvez seja necessário solicitar
ajuda da equipe de enfermagem para virar o paciente
de forma que seja possível visualizar a região posterior
do tronco e dos membros. Muitos problemas comuns
de pele, como exantema medicamentoso e vasculite,
são mais evidentes nas áreas pendentes do corpo.
O exame da pele de todo o corpo deve incluir o
exame sistemático de toda a superfície cutânea, pelos
e unhas. Muitas doenças de pele apresentam-se em re-
giões do corpo que não costumam ser examinadas ou
não são facilmente visualizadas pelo paciente, como
um melanoma interdigital do pé (Fig. 3-1) ou um car-
cinoma basocelular na superfície posterior da orelha
(Fig. 3-2).
Ao examinar e rastrear pacientes para lesões pré-
-cancerosas ou cancerosas de pele, deve-se dar aten-
ção especial às seguintes áreas:
• Qualquer região cronicamente exposta ao sol,
como couro cabeludo, face, orelhas, pescoço, Figura 3-2 Carcinoma basocelular na face posterior
superfície extensora dos antebraços, dorso das da hélice na orelha.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Ao realizar exame para as dermatoses (erup- • Examinar com cuidado todas as áreas da face,
ções): especialmente as porções centrais, buscando por
evidências de câncer de pele.
• Examinar meticulosa e sistematicamente todas as
• Inspecionar o pescoço, buscando por evidências
superfícies cutâneas. Consultar os Capítulos 30 a
de lesão causada por sol ou de tumores e pro-
37 para informar-se sobre as localizações especí-
ceder à palpação das cadeias de linfonodos. Os
ficas mais comuns de algumas doenças de pele.
carcinomas de cabeça e pescoço metastáticos po-
• Deve-se dar atenção especial às áreas difíceis de
dem envolver os linfonodos cervicais anteriores
serem vistas pelo paciente, como couro cabeludo,
e posteriores.
dorso, nádegas e região posterior das pernas.
• Examinar olhos, orelhas, nariz e cavidade oral.
Essas áreas são particularmente importantes nos OLHOS, NARIZ, GARGANTA E ORELHAS
exantemas, nas doenças bolhosas e nas doenças • Olhos: verificar a esclera, buscando por evidên-
do tecido conectivo. cias de hiperemia ou icterícia nas conjuntivas.
Pode-se encontrar um vídeo que demonstra o Everter as pálpebras para examinar a conjuntiva
exame da pele de todo o corpo em www.LangeClini- palpebral.
calDermatology.com. • Nariz: examinar as narinas, buscando por tumo-
res ou erosão.
• Cavidade oral: utilizando um abaixador de
ETAPAS DO EXAME FÍSICO
língua e uma fonte luminosa, examinar toda a
AVALIACÃO GLOBAL DA PELE superfície da mucosa buscando por erosões, ve-
""
sículas, e máculas ou placas brancas, vermelhas
O exame deve ser iniciado com o paciente sentado de ou castanhas. Segurar suavemente a língua com
frente para o médico. uma compressa de gaze, de modo a observar
• Examinar a pele buscando por variações de cor, todas as suas superfícies. Examinar os dentes
com atenção para alterações na pigmentação, eri- e as gengivas procurando por anormalidades
tema, rubor, icterícia, palidez ou cianose. na dentição, cavidades dentárias, abscessos ou
• Tocar a pele suavemente para verificar se há va- doença periodontal.
riações na temperatura ou aumento do suor. • Orelhas: palpar suavemente as orelhas, buscan-
• Verificar o turgor e a elasticidade, pinçando e do por áreas rugosas ou arenosas indicadoras de
liberando rapidamente a pele sobre o dorso da ceratose. Examinar todas os aspectos das orelhas,
mão ou do antebraço. A pele deve voltar logo ao buscando por tumores, com especial atenção à
formato normal. região pós-auricular, onde os tumores podem
passar despercebidos.
COURO CABELUDO E CABELO
BRACOS
""
• Avaliar o cabelo quanto a alterações anormais na
textura, presença de fibras capilares quebradas e • Examinar todas as superfícies, com atenção es-
padrão de calvície. pecial aos cotovelos e às fossas antecubitais, loca-
• Palpar o couro cabeludo, buscando por tumores, lizações comuns de psoríase e dermatite atópica,
cistos, pápulas ou placas. respectivamente.
• Inspecionar o couro cabeludo, separando o cabe- • A superfície flexora dos punhos é uma locali-
lo a intervalos regulares. zação comum de dermatite, escabiose e líquen
plano.
CABEÇA, FACE E PESCOÇO
MÃOS
• A face é a área mais importante para pesqui-
sar os carcinomas espinocelular e basocelular • Examinar toda a superfície das mãos, incluindo
e, sendo assim, é importante realizar inspeção os espaços interdigitais. As mãos são um local
meticulosa. de acometimento frequente de muitos distúrbios
• Palpar suavemente a face, buscando pela presen- cutâneos, como as dermatites de contato irrita-
ça de áreas arenosas ou rugosas ceratóticas que tiva e alérgica, e de outros problemas menos co-
possam indicar ceratose actínica. muns, como doenças do tecido conectivo.
ANAMNESE EEXAME FÍSICO DA PELE, DOS PELOS EDAS UNHAS CAPÍTULO 3

• A face dorsal das mãos é um local frequente de ÓRGÃOS GENITAIS


distúrbios relacionados com exposição solar,
como ceratose actínica e fotodermatoses. • Em indivíduos do sexo masculino, a superfície
do escroto e do pênis deve ser cuidadosamente
UNHAS DAS MÃOS examinada buscando-se por lesões cutâneas. Se
o paciente não for circuncidado, o prepúcio deve
• Examinar a lâmina ungueal, buscando por altera- ser retraído.
ções como espessamento e onicólise (separação • Em indivíduos do sexo feminino, todo o puden-
da lâmina ungueal distal do leito ungueal), falhas do feminino deve ser examinado. A vagina deve
horizontais ou verticais e evidências de baquetea- ser examinada se houver sinais de lesões verru-
mento. cosas ou de câncer.
• Examinar o leito ungueal, buscando por altera-
ções na pigmentação ou na coloração ou por he- MEMBROS INFERIORES
morragia em estilhaço.
• Usar o dermatoscópio ou o oftalmoscópio em • Examinar as superfícies anterior e medial dos
+ 12 a +20 para examinar os capilares do leito membros inferiores. Cerca de 40% dos mela-
nomas nas mulheres localizam-se nas pernas e,
ungueal, que devem ter aparência de paliçada.
Buscar por evidências de dilatação ou qualquer assim, é importante observar lesões pigmentadas
irregularidade, uma vez que esses achados indi- ou outras suspeitas.
cam a presença de doença do tecido conectivo. • Os joelhos e as faces poplíteas são áreas comu-
mente afetadas por psoríase e dermatite atópica,
respectivamente.
TRONCO
• A região inferior das pernas deve ser examinada,
Em indivíduos do sexo masculino, o exame do tronco buscando por sinais de edema, dermatite por es-
pode ser feito com o paciente sentado. Em indivíduos tase e úlceras.
do sexo feminino, muitos médicos realizam o exame
com a paciente deitada, a fim de permitir cobertura PÉS
adequada das mamas.
• Examinar os pés, buscando por áreas de palidez
• Iniciar o exame do tórax dando atenção especial e redução da temperatura que indicam doença
à região central superior, local frequente de expo- vascular.
sição ao sol e queimaduras. • Verificar os pulsos pedioso e tibial posterior, se
• Em indivíduos do sexo feminino, elevar as ma- houver indicação.
mas, se necessário, para examinar a região infra- • Examinar cuidadosamente os pés, em particular
mamária e verificar se há infecção por Candida a superfície plantar de pacientes diabéticos, bus-
ou intertrigo. cando por evidências de úlceras da neuropatia do
• Examinar as axilas, buscando pela presença ou diabético.
ausência de pelos e lesões cutâneas. Qu.a ndo in- • Verificar os espaços interdigitais, buscando por
dicado, verificar se há linfadenopatia. descamação ou fissuras que indiquem a possibi-
• Examinar meticulosamente o dorso. De todos os lidade de infecção fúngica.
melanomas nos homens, 40% localizam-se nessa
região, particularmente na área central superior. UNHAS DOS PÉS
• Assim como descrito para as mãos, examinar a
ABDOME
lâmina ungueal, buscando por anormalidades,
Deve-se solicitar ao paciente que se deite para o res- como espessamento, onicólise, falhas horizontais
tante do exame, caso tenha estado sentado. ou verticais e encravamento da lâmina ungueal
para a prega cuticular.
• Levantar e distender a pele de acordo com a ne-
cessidade para examinar as áreas de pregas cor- NÁDEGAS
porais em pacientes obesos, a fim de buscar por
evidências de infecção por Candida ou de inter- Neste momento do exame, deve-se solicitar ao pa-
trigo. ciente que se vire, passando para decúbito ventral na
• Examinar a região inguinal, buscando por linfa- mesa de exame, de forma que as nádegas e a superfície
denopatia ou sinais de infecção por fungo. posterior das pernas sejam examinadas. Se essa po-
DERMATOLOGIA CLÍNICA

sição for difícil ou desconfortável, terminar o exame 3. Schwarzenberger K. The essentials of the complete skin
com o paciente deitado em decúbito lateral. examination. Med Clin North Am. 1998;82(5):981-999,
v. PMID: 9769791.
• Examinar a fenda interglútea e a região perianal. 4. Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-
Esses locais são afetados em doenças inflamató- -reactive skin types I through VI. Arch Dermatol.
rias como psoríase e líquen escleroso, respecti- 1988;124(6):869-871. PMID: 3377516.
vamente. A região perianal também é um sítio 5. Chren M. The Skindex instruments to measure the
potencial para a localização de verrugas. effects of skin disease on quality of life. Dermatol Clin.
2012;30(2): 231-236, xiii. PMID: 22284137.
Finalmente, ajudar o paciente a descer da mesa 6. Kantor J, Kantor DE. Routine dermatologist-performed
de exame, se necessário. full-body skin examination and early melanoma de-
tection. Arch Dermatol. 2009;145(8):873-876. PMID:
19687416.
REFERÊNCIAS
7. Federman DG, Kravetz JD, Haskell SG, Ma F, Kirs-
1. Verghese A, Brady E, Kapur CC, Horwitz RI. The be- ner RS. Full-body skin examinations and the female
dside evaluation: ritual and reason. Ann Intern Med. veteran: prevalence and perspective. Arch Dermatol.
2011; 155(8):550-553. PMID: 22007047. 2006;142(3):312-316. PMID: 16549706.
2. Schechter GP, Blank LL, Godwin HA, LaCombe MA, 8. Gawande A. Naked. N Engl J Med. 2005;353(7):645-
Novack DH, Rosse WF. Refocusing on history-taking 648. PMID: 16107618.
skills during internai medicine training. Am J Med. 9. Garbe C, Leiter U. Melanoma epidemiology and trends.
1996;101(2):210-216. PMID: 8757362. Clin Dermatol. 2009;27(1):3-9. PMID: 19095149.
Proce imentos
ia gnósticos

Carol Soutor

Introdução ao capítulo/ 21 Exame com lâmpada de Wood (luz negra)/ 24


Exame micológico direto com KOH e cultura para Teste de contato/ 25
fungos/ 21 Dermoscopia / 25
Teste de Tzanck / 21 Referências / 25
Raspado para escabiose / 23

de roupas e meias podem ser confundidas com hifas


INTRODUCÃO AO CAPÍTULO
"" fúngicas, um artefato em mosaico criado pelas pare-
Alguns procedimentos diagnósticos cutâneos simples, des celulares também pode ser confundido com hifas,
como exame micológico direto com hidróxido de po- e bolhas de ar podem ser interpretadas como esporos.
tássio (KOH), esfregaço de Tzanck e raspado para es- Alguns desses resultados falso-positivos podem ser
cabiose podem ser úteis para confirmar o diagnóstico reduzidos com o uso de corantes especiais, como o
4
clínico. Entretanto, esses testes podem ter resultados azul Chicago ou o negro de clorazol-E. Outra opção
falso-positivos e falso-negativos, normalmente em seriam as culturas para fungos. O meio ágar seletivo
consequência dos seguintes problemas: para dermatófitos (DTM, do inglês Dermatophyte Test
Media) é o ágar Sabouraud modificado que contém
• Seleção imprópria do local ou da lesão.
um corante indicador que, na presença de dermatófi-
• Técnica de coleta equivocada.
tos viáveis, tinge a cultura de vermelho em 7 a 14 dias
• Ausência de exame sistemático de toda a amostra.
(Fig. 4-3).
• Artefatos na amostra.
Entre as indicações de exame direto com KO H
Testes utilizando reação em cadeia de polimerase ou de cultura para fungos estão a presença de placas
(PCR) estão substituindo alguns dos exames diagnós- descamativas anulares, áreas de descamação ou de
ticos utilizados em dermatologia, mas o custo é maior alopecia no couro cabeludo (especialmente em pré-
e eles não estão disponíveis em todos os ambientes -adolescentes), lesões vesiculosas nos pés e espessa-
, . 1-3
C1lnlCOS. mento das lâminas ungueais.
Há um vídeo que demonstra as técnicas para
EXAME MICOLÓGICO DIRETO COM KOH E coleta e preparação de amostras para exame com
CULTURA PARA FUNGOS KOH em www.LangeClinicalDermatology.com.

O exame direto com KO H (Tab. 4-1) é um método


TESTE DE TZANCK
custo-efetivo para detecção de infecções cutâneas su-
perficiais por fungos. Nas mãos de um médico expe- O teste de Tzanck (Tab. 4-2) é um método custo-
riente, esse teste tem alto nível de especificidade e sen- -efetivo para detecção de infecção cutâneas por her-
1
sibilidade. Contudo, fibras de algodão ou de náilon pes simples e herpes-zóster; entretanto, as taxas de
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Tabela 4-1 Exame com hidróxido de potássio (KOH) para infecções fúngicas superficiais
Equipamento necessário
• Lâmina de bisturi nª 15 (para pele e unhas), cureta pequena (para unhas), pinça ou porta-agulha, e swab ou gaze (para
couro cabeludo e cabelo).
• Microscópio, lâmina de microscópio, lamínula e solução de KOH a 20º/o (pura ou com dimetilsulfóxido [DMSO] ou corantes
como negro de clorazol-E ou azul Chicago).
• Se houver indicação de cultura, será necessário frasco esterilizado para coleta de urina ou placa de Petri para transporte das
amostras ao laboratório. Se as amostras tiverem que ser semeadas diretamente em meio para fungos, devem estar dispo-
níveis meios de ágar Sabouraud modificados, como DTM (ágar seletivo para dermatófitos).
Técnicas para coleta das amostras
• Pele: escolher uma área com descamação na borda da lesão. Limpar a região com álcool. Raspar delicadamente a área
com descamação usando a lâmina de bisturi nª 15 e depositar o raspado sobre a lâmina do microscópio ou no frasco
esterilizado para coleta de urina. Se as lesões forem vesiculosas (p. ex., tinha do pé vesiculosa), retirar o teto de uma
vesícula com tesoura íris e enviar o material obtido como amostra.
• Unhas: raspar os debris subungueais utilizando cureta ou lâmina de bisturi nª 15.
• Couro cabeludo: segurar os fios de cabelo envolvidos usando pinça ou porta-agulha; cortar o cabelo, recolhendo para
o exame 1 a 2 cm dos pelos proximais e do bulbo. Pode-se coletar material do couro cabeludo para cultura utilizando
swab para bactérias pré-umedecido no meio de transporte, gaze esterilizada ou escova esterilizada. As áreas envolvidas
devem ser vigorosamente esfregadas com esses instrumentos.
Exame da amostra
• Colocar as escamas de pele ou as fibras capilares sobre a lâmina do microscópio e cobrir a amostra com 2 a 4 gotas de
solução de KOH a 20º/o (pura, com DMSO ou com corante negro de clorazol-E ou azul Chicago) para dissolver parcialmente
a queratina. Aplicar a lamínula.
• Deixar a lâmina descansar por 20 minutos.
• Reduzir o condensador do microscópio e a intensidade da luz.
• Examinar toda a preparação com pequeno aumento (10x), buscando por hifas septadas ramificadas (Fig. 4-1) ou pseudo-
-hifas e esporos (Fig. 4-2). Essas estrutu ras podem ser ligeiramente refrativas. Observar com grande aumento ( 40x) para
confirmar os achados.
• Deve-se ter atenção em relação às diversas causas de resultados falso-positivos, como fibras de roupas, fibras capilares e
parede celular de queratinócitos, que podem ser confundidas com hifas. Além disso, bolhas de ar e gotas de óleo podem
ser semelhantes a esporos .

Figura 4-1 Preparação com KOH. Hifas fúngicas com Figura 4-2 Preparação com KOH e azul Chicago. Pseu-
ramificações. do-hifas e esporos na infecção por pitiríase versicolor.
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS CAPÍTULO 4

Figura 4-3 Ágar seletivo para dermatófitos (DTM).


Alteração na cor do meio de cultura, passando de amarelo
a vermelho, indicando a presença de dermatófitos.

resultados falso-negativos e falso-positivos podem ser


altas. Assim, em muitas clínicas e hospitais esse teste
Figura 4-4 Esfregaço de Tzanck positivo. Querati-
vem sendo substituído por PCR, com taxas mais altas nócitos gigantes multinucleados na infecção por herpes-
de sensibilidade e especificidade. -simples.
Entre as indicações para teste de Tzanck estão a
presença de vesículas sobre base eritematosa, princi-

palmente na região central da face, órgãos genitais ou


Tabela 4-2 Teste de Tzanck acompanhando um dermátomo. O teste de Tzanck
Equipamento necessário também pode ser realizado em diversos distúrbios
• Lâmina de bisturi nº 15 e compressa com álcool. vesiculobolhosos, como pênfigo e impetigo bolhoso,
• Microscópio, lâmina de microscópio e lamínula. mas, nesses casos, os achados podem ser difíceis de
• 5
• Corante para a amostra (Giemsa, Wright, azul de tolui- interpretar.
dina ou azul de metileno). Há um vídeo demonstra que as técnicas para
Técnica para coleta das amostras coleta e preparação de amostras para realizar o es-
• Escolher vesículas intactas e esfregá-las com a com- fregaço de Tzanck em www.LangeClinicalDermato-
pressa com álcool. logy.com.
• Se não houver vesículas intactas, pode-se colher a
amostra de lesões crostosas ou erosivas.
• Retirar o teto da vesícula ou a crosta com a lâmina de RASPADO PARA ESCABIOSE
bisturi nº 15.
• Raspar delicadamente a base da vesícula com a lâmina Pode-se usar o raspado para escabiose (Tab. 4-3) para
de bisturi nº 15. confirmar a presença do ácaro parasita, que tem me-
• Fazer um esfregaço fino com o material coletado sobre nos de 0,5 mm e é invisível a olho nu. A amostra é exa-
a lâmina do microscópio.
minada para buscar por ácaros (Fig. 13-6), ovos e/ou
• Deixar a lâmina secar naturalmente.
material fecal (scybala) (Fig. 13-7). Se estiverem pre-
Exame da amostra sentes no material examinado, serão facilmente de-
• Aplicar 2 a 4 gotas de um dos corantes mencionados
tectados. É possível haver resultados falso-negativos
e deixar descansando pelo tempo recomendado pelo
fabricante. porque é comum haver poucos ácaros presentes nas
• Lavar a lâmina com água e deixar que seque total- infestações e a chance de encontrá-los em uma lesão
mente. é pequena, exceto nos túneis (Fig. 4-5), que são linhas
• Examinar toda a amostra inicialmente com amplifi- curtas e onduladas, em geral encontradas nos punhos,
cação pequeno aumento (1 ox), buscando por células 6
(queratinócitos) com núcleos aumentados. região interdigital das mãos, pés e pênis.
• Observar com grande aumento (40x) ou fazer imersão Entre as indicações para raspado para escabiose
em óleo para confirmar a presença de células gigantes estão pápulas intensamente pruriginosas nas mãos,
multinucleadas (Fig. 4-4) que são queratinócitos infec- pés, superfícies extensoras ou nos órgãos genitais de
tados.
pacientes de qualquer idade.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Tabela 4-3 Raspado para escabiose Tabela 4-4 Achados com o exame com lâmpada de
Wood em alguns distúrbios cutâneos
Equipamento necessário
• Lâmina de bisturi nª 15, compressa com álcool e óleo Cor observada ao exame
mineral. Doença com lâmpada de Wood
• Microscópio, lâmina de microscópio e lamínula.
Vitiligo, despigmentação pós- Branco a branco-sujo
Técnica para coleta das amostras -inflamatória, nevo halo,
• Escolher um túnel (Fig. 4-5) ou uma pápula que não te- esclerose tuberosa (mácula
nha sido escoriada e esfregar a lesão com a compressa em folha de freixo)
embebida em álcool. Melasma (melanina na epi- Mais escura que a pele
• Aplicar uma pequena quantidade de óleo mineral na derme), lentigo, sardas, ao redor
lâmina do bisturi ou na lesão. Essa etapa é opcional. mancha café com leite
• Raspar o túnel ou as pápulas aplicando pressão firme
com a lâmina de bisturi nª 15 e fazer um esfregaço so- Melasma (melanina na der- Nenhuma diferença com
bre a lâmina do microscópio com o material coletado. me), mancha mongólica a pele ao redor
Exame da amostra Tinha do couro cabeludo Azul -esverdeado
• Cobrir o material com 2 a 4 gotas de óleo mineral e causada por espécies de
aplicar a lamínula. Não usar KOH porque a solução pode Microsporum
dissolver o material fecal do ácaro. Pitiríase versicolor (Pityros- Branco-amarelado ou
• Examinar toda a amostra com pequeno aumento (10x) cobre-alaranjado
porum)
buscando por ácaros, ovos e/ou material fecal.
• Se necessário, observar com grande aumento (40x) Foliculite por Pityrosporum Branco-azulado ao redor
para confirmar os achados. dos folículos pilosos
Eritrasma (Fig. 4-6) Vermelho-coral (porfirinas
produzidas por Cory-
nebacterium minutis-
E E COM LÂMPADA DE WOOD (LUZ simum)
NEGRA)
Pseudomonas Verde (piocianina)
A lâmpada de Wood é um bulbo de vapor de mer-
Porfirinas na urina, sangue Rosa-avermelhado
cúrio (luz ultravioleta com 360 nm), de uso manual, e dentes
que auxilia no diagnóstico de diversas condições (Tab.
7
4-4). O exame deve ser realizado em um quarto es-
curo, com a lâmpada de Wood mantida cerca de 1O
to de melanina na epiderm e aparecem mais escuras
cm distante da pele. O paciente não deve olhar direta-
que a pele circundante. Por outro lado, as lesões com
mente para a luz durante o exame. O exame com lâm-
aum ento de melanina restrito à derme não aparecem
pada de Wood é mais útil nos distúrbios pigmentares
mais escuras que a pele ao redor. O exame com lâm-
e em determinadas infecções. As lesões com aum en-
pada de Wood também pode ser usado para detectar a
presença de porfirina na urina.

Figura 4-6 Eritrasma na região medial e anterior


da coxa. Fluorescência vermelho-coral evidenciada com a
Figura 4-5 Túnel de escabiose. Linhas finas e es- lâmpada de Wood e causada pelas porfirinas produzidas
branquiçadas acima do espaço interdigital. por Corynebacterium minutissimum.
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS CAPÍTULO 4

estruturas da pele na epiderme e na derme papilar,


TESTE DE CONTATO
como melanina e vasos sanguíneos. O exame é mais
O teste de contato é usado para detectar os alérgenos usado para diagnóstico de lesões melanocíticas (p.
responsáveis pela dermatite de contato alérgica que é ex., nevo benigno, nevo atípico e melanoma) (Figs.
uma reação de hipersensibilidade tardia do tipo IV. 18-5 e 18-6), carcinomas basocelular e espinocelular
O teste TRUE (Thin-layer Rapid Use Epicutaneous) e tumores benignos (p. ex., angiomas, ceratose sebor-
9
é um kit para teste de contato, comercialmente dis- reica e hiperplasia de glândula sebácea). A primei-
ponível e aprovado pela Food and Drug Adminis- ra etapa na dermoscopia dos tumores é a distinção
8
tration (FDA) dos Estados Unidos. Ele contém 36 entre tumores melanocíticos e não melanocíticos, e
alérgenos e misturas de alérgenos comuns em gel a segunda etapa envolve o estabelecimento de diag-
nóstico específico utilizando vários algoritmos. º· O
1 11
sobre cobertura de poliéster. Os testes são aplicados
sobre o dorso do paciente e mantidos no local por algoritmo de três pontos para tumores melanocíticos
48 horas. Os resultados são lidos 48, 72 e 96 horas será discutido na página 165, no Capítulo 18. Há es-
após a aplicação. A presença de eritema, pápulas e/ou tudos que demonstraram que treinamentos em der-
vesículas indica teste positivo (Fig. 4-7). Entretanto, moscopia, mesmo com duração de 1 dia, aumentam
há necessidade de correlação clínica para confirmar a taxa de detecção de câncer de pele por médicos da
12
que a reação positiva é de fato a causa da dermatite atenção primária. Esses cursos de treinamento são
do paciente. oferecidos regularmente por organizações como a In-
ternational Dermoscopy Society e a American Aca-
DERMOSCOPIA demy of Dermatology.
A dermoscopia também é útil para o diagnóstico
O dermatoscópio é um dispositivo manual, com len- de diversas outras doenças cutâneas, incluindo esca-
te que aumenta 10 x, diodo emissor de luz (LED) e biose, infestação por chato, distúrbios capilares e do
filtros polarizantes que permitem a visualização de couro cabeludo e doenças inflamatórias (p. ex., pso-
ríase e líquen plano). 13 Também pode ser usada para
detecção de anormalidades nos capilares das pregas
. encontradas em co1agenoses.14
ungueais,

REFERÊNCIAS
1. Ruocco E, Baroni A, Donnarumma G, Ruocco V.
Diagnostic procedures in dermatology. Clin Dermatol.
2011;29(5): 548- 556. PMID: 21855731.
2. Katano H , Kano M, Nakamura T, Kanno T, Asanuma
H, Sata T. A novel real-time PCR system for simulta-
neous detection of human viruses in clinicai samples
from patients with uncertain diagnoses. J Med Virol.
2011;83(2):322- 330. PMID: 21181930.
3. Jensen RH, Arendrup MC. Molecular diagnosis
of dermatophyte infections. Curr Opin Infect Dis.
2012;25(2):126- 134. PMID: 22248981.
4. Lim CS, Lim S. New contrast stain for the rapid diagno-
sis of onychomycosis. Arch Dermatol. 2011;147(8):981 -
982. PMID: 21844463.
5. Durdu M, Baba M, Sekin D. The value of Tzanck
smear test in diagnosis of erosive, vesicular, bullous,
and pustular skin lesions. J Am Acad Dermatol.
2008;59(6):958- 964. PMID: 18929431.
6. Chosidow O. Clinicai practices. Scabies. N Engl l Med.
2006;354(16):1718- 1727. PMID: 16625010.
7. Asawanonda P, Taylor CR. Wood's light in derma-
tology. Int J Dermatol. 1999;38( 11):801- 807. PMID:
10583611.
Figura 4-7 Reação positiva ao bálsamo peruano em 8. Militello G, Woo DK, Kantor J, et al. The utility of the
teste de contato. Um eritema e pápulas estavam presen- TRUE test in a private practice setting. Dermatitis.
tes na leitura feita 48 horas após a aplicação do teste. 2006;17(2):77-84. PMID: 16956457.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

9. Hirokawa D, Lee JB. Dermatoscopy: an overview of sub- triage lesions suggestive of skin cancer. J Clin Oncol.
surface morphology. Clin Dermatol. 2011;29(5):557- 2006;24(12): 1877-1882. PMID: 16622262.
565. PMID: 21855732. 13. Moscarella E, Caricala C, Zalaudek I, Argenziano G.
10. Braun RP, Rabinovitz HS, Oliviero M, Kopf AW, Saurat The dermatoscope as the dermatologist's stethoscope.
J. Dermoscopy of pigmented skin lesions. J Am Acad Practical Dermatol. 2010;6(7):34-38.
Dermatol. 2005;52(1):109-121. PMID: 15627088. 14. Bergman R, Sharony L, Schapira D, Nahir MA, Balbir
11. Campos-do-Carmo G, Ramos-e-Silva M. Dermosco- Gurman A. The handheld dermatoscope as a nail-
py: basic concepts. Int J Dermatol. 2008;47(7):712-719. -fold capillaroscopic instrument. Arch Dermatol.
PMID: 18613881. 2003;139(8):1027-1030. PMID: 12925391.
12. Argenziano G, Puig S, Zalaudek IS, et al. Dermosco-
py improves accuracy of primary care physicians to
Princípios o
iagnóstico

Carol Soutor

Introdução ao capítulo / 27 Confirmação laboratorial do diagnóstico / 30


Identificação por padrão / 27 Semelhanças entre doenças cutâneas/ 31
Método analítico / 27 Doenças cutâneas com alta morbidade / 31
Lesão primária / 28 Referências / 32
Grandes categorias diagnósticas/ 29

será que essa habilidade pode ser ensinada? Um dos


INTRODUCÃO
""'
AO CAPÍTULO
problemas é que boa parte do reconhecimento visual
3
O diagnóstico das doenças cutâneas pode ser feito ocorre subconscientemente. Um médico experiente
usando dois métodos diferentes: ( 1) identificação visual pode facilmente revelar a um estudante quais sinais
do padrão, um método rápido, intuitivo e não analítico; cutâneos o levaram ao diagnóstico, mas é possível que
ou (2) um método analítico, utilizando algoritmos de- haja outros fatores não explicáveis, sutis, mas impor-
12
cisórios. Na prática diária, os médicos usam ambos. ' tantes, que também contribuem para o diagnóstico.
As características dos distúrbios cutâneos mais
IDENTIFICAÇÃO POR PADRÃO comumente usadas na identificação por padrão são:

Os médicos que utilizam esse método de reconheci- • Morfologia da lesão primária, suas alterações su-
mento por padrão identificam com rapidez os achados perficiais, cor e tamanho.
cutâneos e os comparam com as imagens arquivadas em • Localização das lesões.
sua memória de longo prazo (algumas vezes denomina- • Configuração das lesões.
do de diagnóstico em "piscar de olhos").2' 3 Essas ima- Muitos distúrbios cutâneos comuns apresentam
gens costumam ser registradas na memória a partir de características peculiares. Por exemplo, placas róseas
quadros clínicos visualizados em outros pacientes, ou com descamação prateada sobre os joelhos e coto-
por meio de fotografias observadas em livros, ou outras velos são características da psoríase (Fig. 5-1 ). Esses
fontes. A identificação por padrão é mais efetiva nas padrões serão abordados com mais detalhes na Seção
doenças mais comuns e com apresentação típica e para II deste livro.
médicos mais experientes. Entretanto, há estudos que
demonstram que na interpretação de eletrocardiograma
4 5 MÉTODO ANALÍTICO
(ECG) e na dermoscopia, essa estratégia diagnóstica é
efetiva, mesmo para médicos menos experientes. O método analítico para o diagnóstico é mais demo-
Os seres humanos e todos os animais estão capa- rado e mais sistemático. Nele, utiliza-se uma avaliação
citados a gravar imagens para reconhecimento visual em etapas, incluindo história clínica, exame físico e
posterior. De outra forma, não seríamos capazes de resultados dos testes diagnósticos (p. ex., exame di-
identificar uns aos outros, objetos ou predadores. Sabe- reto com hidróxido de potássio [KOH] e biópsia de
23
-se que é possível aprender a reconhecer padrões, mas pele). ' Esses parâmetros são usados como base para
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Figura S-2 Escoriações alterando a morfologia de


pápulas no braço.

para pústulas, como em casos de herpes simples


ou zóster.
• A hiperpigmentação e a hipopigmentação pós-
-inflamatórias podem obscurecer a lesão primá-
ria (Fig. 5-4).
• O exame pode ocorrer muito cedo ou muito tar-
de na evolução da doença cutânea. Como ilus-
tração, muitos exantemas cutâneos surgem como
máculas róseas nos primeiros 1 a 2 dias para,
então, evoluir para o aspecto mais característi-
co. Como exemplo, o herpes-zóster pode evoluir
Figura S-1 Psoríase. o achado característico é uma
placa rósea, bem-delimitada, com descamação prateada, passando pelas seguintes etapas: mácula rósea
sobre o cotovelo. -7 placa rósea -7 placa com vesículas -7 bolhas -7
crostas -7 erosões -7 cicatrizes (Fig. 5-5).
• O tratamento pode alterar os achados cutâneos,
a busca na lista de diagnósticos diferenciais ou para
como o uso de creme antifúngico para tinha do
tomada de decisões nos algoritmos. Um método ana-
corpo, retirando a descamação característica ou
lítico é útil nos casos complexos com achados cutâne-
tornando difícil a identificação de hifas no exame
os numerosos ou atípicos e com queixas sistêmicas. A
direto com KOH.
Seção III deste livro contém listas de diagnósticos di-
ferenciais de doenças cutâneas nas diversas regiões do
corpo, com base na história clínica, na morfologia da
lesão e nos resultados laboratoriais. Contém também
listas de diagnósticos diferenciais para púrpura, pru-
rido, erupções e febre; úlceras em membro inferior.

LESÃO PRIMÁRIA
Ambas as estratégias para o diagnóstico são muito im-
portantes na identificação e classificação da lesão pri-
mária. Contudo, há várias armadilhas na identificação
das lesões primárias. São elas:
• A escoriação pode alterar ou destruir parcial-
mente as lesões primárias (Fig. 5-2).
• Vesículas, bolhas e pústulas podem romper-se
facilmente, deixando apenas erosões ou eritema Figura S-3 Penfigoide bolhoso. Um exemplo em
(Fig. 5-3). Além disso, as vesículas podem evoluir que vesículas se romperam, formando crostas e erosões.
PRINCÍPIOS DO DIAGNÓSTICO CAPÍTULOS

• Finalmente, muitas doenças comuns apresen-


tam-se com diversos tipos de lesão primária. Por
exemplo, a dermatite atópica pode se apresentar
com máculas, placas maculosas, pápulas, placas,
vesículas e pústulas com alterações superficiais
que incluem descamação, crosta, liquenificação,
fissuras, erosões e escoriação.

GRANDES CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS


A identificação
,
das lesões primárias ajuda a classificar
a erupção. E importante considerar primeiramente
as categorias mais amplas de doenças no diagnóstico
diferencial antes de fazer um diagnóstico específico.
As erupções cutâneas comuns abordadas neste livro
estão incluídos em quatro grandes categorias.
• Dermatite.
• Doenças papuloescamosas.
• Urticária e erupção medicamentosa.
• Infecções (fúngicas, bacterianas, virais).
A maioria dos equívocos no diagnóstico das
erupções diz respeito à confusão entre doenças infla-
matórias e doenças infecciosas, por exemplo, diag-
nosticando erroneamente como infecção fúngica o
6
Figura S-4 Hiperpigmentação pós-inflamatória, que seria uma dermatite (Tab. 5-1). O diagnóstico
obscurecendo parcialmente as placas eritematosas da equivocado é problemático nesse caso, uma vez que
dermatite de estase. as doenças dessas duas categorias têm tratamentos
distintos. Entretanto, é importante observar que há
alguns casos clínicos nos quais coexistem doença in -

Tabela 5-1 Doenças cutâneas inflamatórias e


infecciosas comuns
Doenças inflamatórias
Dermatites
• Dermatites de contato alérgica e irritativa
• Dermatite atópica
• Dermatite disidrótica
• Líquen plano crônico
• Dermatite numular
Papuloescamosas
• Psoríase
• Dermatite seborreica
• Líquen plano
• Pitiríase rósea
Urticária e erupção medicamentosa
• Urticária
• Erupção morbiliforme (maculopapular) medicamentosa

Doenças associadas a microrganismos
• Infecções fúngicas: tinha (do couro cabeludo, do corpo,
das mãos, dos pés, crural, versicolor) e candíase
Figura S-S Herpes-zóster. Crostas, erosões e ci- • Infecções bacterianas: impetigo, furúnculos, celulite
catrizes sobre o pescoço, representando a evolução das • Virais: herpes simples e zóster
lesões.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

flamatória e processo infeccioso. Seguem-se alguns


exemplos: Tabela 5-2 Dermatoses comuns que podem ser
confundidas entre si e com quadros semelhantes com
• Dermatite atópica e infecção cutânea por Estafil- alta morbidade
cocos ou por herpes simples.
Dermatoses comuns Quadros
• Dermatite de contato e infecção bacteriana (Fig. que podem ser semelhantes com
5-6). Localizacão
~
confundidas alta morbidade
• Dermatite de estase e celulite. Couro ca- Tinha do couro ca- Dermatomiosite
• Dermatite e molusco contagioso. beludo beludo
• Dermatite disidrótica e tinha do pé. Dermatite seborreica
Dermatite de contato

CONFIR,MAÇÃO LABORATORIAL DO Face Acne Eritema malar (em


Rosácea asa de borboleta)
DIAGNOSTICO Dermatite (perioral, do lúpus erite-
Em um estudo sobre os erros de médicos da aten- seborreica) matoso sistêmico
ção primária, verificou-se que 68% dos diagnósticos Cavidade úlceras aftosas Doenca de Behcet
~ ~

equivocados poderiam ser eliminados por três testes oral Herpes simples
diagnósticos simples: ( 1) exame direto com KOH de Mãos Dermatite de contato Dermatomiosite
material descamativo para identificação de fungos, Tinha da mão Lúpus eritematoso
(2) esfregaço de Tzanck ou cultura viral para herpes, sistêmico
6 Porfiria cutânea
e (3) raspado cutâneo para escabiose. Há vários ou-
tardia
tros exames laboratoriais e diagnósticos, como cul-
turas para bactérias e biópsias cutâneas, que podem Pés Tinha do pé Celulite
Dermatite de contato
ser feitos para confirmar o diagnóstico. Entretanto, é alérgica
possível ocorrer resultados falso-positivos e negativos
Unhas Infecção fúngica Alterações ungue-
em razão de erros na coleta da amostra e na interpre-
Psoríase ais causadas por
tação dos achados microscópicos. Portanto, a correla- Trauma doencas sistê-
. ~

m1cas
órgãos ge- Herpes simples Cancro (lesão da
nitais sífilis primária)
Doenca de Behcet
~ ~

Múltiplos Erupção medicamen- Estágios iniciais da


locais tosa síndrome de Ste-
Exantema virai vens-Johnson/
necrólise epidér-
mica tóxica
Síndrome da pele
escaldada estafi-
locócica
Síndrome do cho-
que tóxico
Tinha corporal Lúpus eritematoso
Dermatite numular cutâneo suba-
Granuloma anelar gudo
Dermatite Linfoma cutâneo
Psoríase de células T
Pitiríase rósea Sífilis secundária
Psoríase gutata
Líquen plano
Urticária Penfigoide pré-
Dermatite -bolhoso
Dermatite de contato Penfigoide
alérgica aguda Pênfigo
Dermatite Dermatite herpeti-
Figura 5-6 Celulite em região com dermatite de
Escabiose forme
contato alérgica no dorso do pé.
PRINCÍPIOS DO DIAGNÓSTICO CAPÍTULOS

ção clínica é importante. Seguem exemplos de testes nóstico de infecções fúngicas, mas nesses casos
laboratoriais que podem ser usados para confirmar o há necessidade de empregar corantes especiais,
7
diagnóstico em diversas situações clínicas: como o ácido periódico de Schiff (PAS) para vi-
sualização dos elementos fúngicos. As biópsias de
• Exame direto com KOH e/ou cultura para fun-
pele em geral não são úteis na diferenciação entre
gos: descamação com ou sem alopecia em crian-
as diversas formas de dermatite. A acurácia diag-
ças pré-adolescentes, placas anulares em qualquer
nóstica dos laudos patológicos aumenta quando
idade ou vesículas nos pés, mãos, região inguinal
são incluídos na requisição a história clínica deta-
ou nas pregas corporais, e distrofia ungueal. 89
lhada e os achados obtidos com o exame físico. '
• Esfregaço de Tzanck, reação em cadeia da
polimerase (PCR) ou cultura para vírus de As biópsias de pele para imunofluorescência di-
herpes-zóster ou varicela-zóster: vesículas so- reta são diagnósticas para penfigoide, pênfigo, derma-
bre base eritematosa, especialmente na face, nos tite herpetiforme e lúpus eritematoso cutâneo.
;

órgãos genitais ou unilateralmente acompanhan- E possível haver diferenças na interpretação en-


do um dermátomo. tre patologistas e, assim como com qualquer teste la-
10
• Raspado para escabiose: pápulas ou vesículas e/ boratorial, há necessidade de correlação clínica. No
ou túneis intensamente pruriginosos em pacien- Capítulo 7, é possível encontrar mais detalhes sobre
tes de qualquer idade, em especial nas mãos, pés, os procedimentos para biópsia de pele.
superfícies extensoras dos membros ou nos ór-
gãos genitais.
SEMELHANCAS ENTRE DOENCAS
• Culturas para bactérias: cistos ou nódulos com ~ ~

CUTÂNEAS
drenagem de material purulento e placas de cros-
tas circundadas por eritema. Muitas doenças comuns que se encontram em dife-
• Testes sanguíneos: geralmente não são úteis para rentes categorias diagnósticas podem não ter apenas
o diagnóstico dos distúrbios mais comuns na semelhanças mútuas, mas também com achados cutâ-
pele, mas sim nos casos de doença do tecido co- neos de doenças sistêmicas ou de doenças com alta
nectivo. A imunofluorescência indireta no soro é morbidade {Tab. 5-2). Há também vários cânceres de
útil para o diagnóstico de pênfigo e penfigoide. pele que têm aspecto muito semelhante ao de condi-
• Biópsia de pele: o exame histopatológico de ções benignas (Tab. 5-3).
amostras obtidas com biópsia de pele é útil para
o diagnóstico de tumores benignos e malignos.
; DOENÇAS CUTÂNEAS COM ALTA
E útil também para o diagnóstico de psoríase,
MORBIDADE
líquen plano, penfigoide, pênfigo, vasculite,
doenças do tecido conectivo e muitos distúrbios A questão "Será que é grave?,, é uma preocupação
do couro cabeludo. Também é útil para o diag- comum na prática médica. A maioria dos distúrbios

Tabela 5-3 Tumores benignos e dermatoses e quadros malignos semelhantes


Tumores benignos e dermatoses com
semelhanças reciprocas Quadros malignos semelhantes
Ceratose seborreica Melanoma
Nevo benigno Carcinoma basocelular pigmentado
Nevo atípico
Dermatite Carcinoma basocelular in situ - doença de Bowen (carcinoma espinocelular
Psoríase in situ)
Verruga virai Carcinoma espinocelular
Ceratose seborreica
Dermatite Doença de Paget no mamilo ou doença de Paget extramamária
Líquen escleroso genital Neoplasia intraepitelial vulvar (NIV)
Líquen plano Eritroplasia de Queyrat (carcinoma espinocelular in situ)
Dermatite
Candidíase oral Carcinoma espinocelular da boca
Líquen plano
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Tabela 5-4 Apresentações clínicas de doenças com alta morbidade


Apresentação clinica Doenças com alto potencial de morbidade
Placas vermelhas persistentes que respondem parcialmente Linfoma cutâneo de células T, doenças do tecido conectivo
ao uso de esteroides
Placas vermelhas principalmente em regiões expostas ao sol Lúpus eritematoso, dermatomiosite
em paciente com queixas sistêmicas
Lesões urticariformes que perduram mais de 24 horas Vasculite urticariforme, penfigoide pré-bolhoso
Urticária e/ou angiedema em paciente com dispneia aguda Edema de laringe, anafilaxia
(estridor)
Vesículas ou bolhas disseminadas, especialmente se houver Penfigoide, pênfigo, síndrome de Stevens-johnson/necróli-
envolvimento de mucosa se epidérmica tóxica
Grandes áreas com pele hiperemiada e dolorosa Síndrome de Stevens-johnson/necrólise epidérmica tóxica,
síndrome da pele escaldada estafilocócica
Grandes áreas de descamação deixando regiões desnudas Síndrome de Stevens-johnson/necrólise epidérmica tóxica,
síndrome da pele escaldada estafilocócica, síndrome do
choque tóxico, eritrodermia esfoliativo
Áreas localizadas de pele quente, com rubor e dor Celulite
Área edematosa dolorosa, vermelha-brilhante a azulada; é Fascite necrosante
possível haver bolhas hemorrágicas ou crepitação
Necrose da pele com úlceras e/ou escaras Oclusão ou inflamação de vasos sanguíneos por arterioscle-
rose, infecção localizada, sepse, doenças hematológicas,
paraproteinemia, calcifilaxia
Pápulas ou máculas vermelhas ou púrpuras que não desapa- Púrpura
recem com pressão
Pápulas vermelhas ou púrpuras principalmente em crianças Febre maculosa das Montanhas Rochosas, meningococemia
com febre e sintomas neurológicos
Exantema e febre com diversas queixas e achados sistêmicos Exantema causado por infecção
Prurido persistente disseminado em paciente sem doença Doença hepática, renal e mieloproliferativa
primária da pele

cutâneos com alta morbidade ou associados à doença 5. Carli P, Quercioli E, Sestini S, et al. Pattern analysis,
sistêmica apresenta características que devem alertar not simplified algorithms, is the most reliable me-
o médico sobre a possibilidade de estar diante de um thod for teaching dermoscopy for melanoma diag-
nosis to residents in dermatology. Br J Dermatol.
quadro grave. A Tabela 5-4 lista alguns dos achados
2003;148(5):981-984. PMID: 12786829.
clínicos que podem indicar uma doença grave.
6. Pariser RJ, Pariser DM. Primary care physicians' errors
in handling cutaneous disorders. J Am Acad Dermatol.
1987;17(2):239-245. PMID: 3624563.
REFERÊNCIAS
7. Ruocco E, Baroni A, D onnarumma G, Ruocco V.
1. Kulatunga Moruzi C, Brooks LR, Norman GR. Coordi- Diagnostic procedures in dermatology. Clin Dermatol.
nation of analytic and similarity-based processing stra- 2011;29(5): 548-556. PMID: 21855731.
tegies and expertise in dermatological diagnosis. Teach 8. Rajaratnam R, Smith AG, Biswas A, Stephens M. The
LearnMed. 2001;13(2):110-116. PMID: 11302031. value of skin biopsy in inflammatory dermatoses. Am J
2. Pelaccia T, Tardif J, Triby E, Charlin B. An analysis of Dermatopathol. 2009;31(4):350-353. PMID: 19461238.
clinica! reasoning through a recent and comprehensive 9. Aslan C, Gktay F, Mansur AT, Aydingõz IE, Güne~ P,
approach: the dual-process theory. Med Educ Online. Ekmekçi TR. Clinicopathological consistency in skin
2011;16. PMID: 21430797. disorders: a retrospective study of 3949 pathological
3. Croskerry P. A universal model of diagnostic reasoning. reports. J Am Acad Dermatol. 2012;66(3):393-400.
AcadMed. 2009;84(8):1022-1 028. PMID: 19638766. PMID: 22142653.
4. Ark TK, Brooks LR, Eva KW Giving learners the best 10. Heal CF, Weedon D, Raasch BA, Hill BT, Buettner PG.
of both worlds: do clinica! teachers need to guard Agreement between histological diagnosis of skin lesions
against teaching pattern recognition to novices? Acad by histopathologists and dermato-histopathologist. Int J
Med. 2006;81(4): 405-409. PMID: 16565197. Dermatol. 2009;48(12):1366-1369. PMID: 19930494.
Princípios para o
tratamento

Carol Soutor

Introdução ao capítulo / 33 Medicamentos antifúngicos / 37


Seleção do veículo/ 33 Medicamentos antivirais / 38
Quantidade a ser dispensada / 33 Medicamentos para acne e rosácea / 38
Considerações sobre custo / 34 Antibióticos / 38
Corticosteroides tópicos / 35 Medicamentos para escabiose e pediculose / 38
Corticosteroides sistêmicos / 36 Filtros solares e roupas com proteção solar/ 38
Inibidores da calcineurina de uso tópico/ 36 Adesão do paciente/problemas com a adesão ao
Hidratantes / 36 tratamento/ 39
Banhos terapêuticos/ 37 Qualidade de vida e questões relacionadas com
Curativos úmidos / 37 saúde mental / 39
Medicamentos tópicos antipruriginosos / 37 Sites na internet / 39
Anti-histamínicos orais/ 37 Referências / 39

os distúrbios de pele, especialmente as dermatoses


INTRODUÇÃO AO CAPÍTULO
crônicas (p. ex., psoríase, dermatite de contato crôni-
As doenças de pele mais comuns podem ser trata- ca), são "secos"; sendo assim, as pomadas são o veí-
das com prescrição de produtos tópicos e via oral culo preferencial, uma vez que são mais lubrificantes.
custo-efetivos e amplamente disponíveis. Os medica- Além disso, não contêm conservantes causadores de
mentos tópicos são efetivos para as doenças de pele ardência e queimação. O principal problema com as
mais comuns e com menos efeitos adversos, quando pomadas é o fato de serem gordurosas e mancharem
comparados às suas contrapartes utilizadas via oral. as roupas pessoais e de cama. Os cremes são uma boa
Medicamentos orais podem ser necessários quando o opção para as dermatoses "úmidas': como as dermati-
problema for disseminado ou for mais grave. tes de contato agudas e outras dermatoses exsudativas
Há vários fatores a serem considerados antes de ou vesiculosas. Também são boas opções para adultos
prescrever um produto tópico, como o ingrediente que não queiram usar pomadas. Entretanto, alguns
ativo, o veículo e a quantidade a ser dispensada. cremes podem produzir ressecamento, e os conser-
vantes e outros ingredientes do veículo podem causar
SELEÇÃO DO VEÍCULO ardência ou queimação.

O veículo de um produto de uso tópico pode ser tão


QUANTIDADE A SER DISPENSADA
importante quanto o ingrediente ativo. A Tabela 6-1
lista os veículos usados. "Se for seco, hidrate, se for A quantidade de medicamento a ser dispensada e o
úmido, seque': ainda é uma boa norma geral para o volume necessário a cada aplicação são considerações
tratamento das dermatoses comuns. Em sua maioria, importantes para a prescrição de medicamentos, par-
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Tabela 6-1 Veículos para produtos de uso tópico distribuídos dos mais lubrificantes para os mais ressecativos
Veículo Formulação Indicações
Pomada Formada por 80°/o de óleo e 20º/o ou menos de água, à base de Melhor veículo para as dermatoses "secas", espes-
vaselina, gordurosa, sem conservantes, efetiva para lubrificar sas, liquenificadas ou fissuradas (p. ex., dermatite
a pele; pode manchar papéis, roupas pessoais e de cama atópica e psoríase}; não produz ardência
Creme Emulsão com 50°/o de óleo e 50°/o de água, efeitos hidratan- Melhor veículo para dermatite aguda e nos casos
tes moderados, alguns resíduos e contém conservantes em que o paciente não tolera a pomada (p. ex.,
climas quentes e úmidos, pele intertriginosa)
Loção Semelhante ao creme, com mais água e menor viscosidade, Usada em muitos hidratantes e filtros solares; acei-
facilmente disseminada, com resíduos mínimos e contém tável cosmeticamente
conservantes
Gel Base transparente que sofre liquefação ao ter contato com a Melhor veículo para as áreas faciais e com pelos;
pele, resíduos mínimos, mas pode ser brilhante e ressecativa aceitável cosmeticamente
Solução Baixa viscosidade, transparente, base hídrica e/ou alcoó- Melhor veículo para as dermatoses do couro cabe-
lica, muito ressecativa, evapora rapidamente sem deixar ludo, excessivamente ressecativa e irritativa para
resíduo ser usada em outros locais do corpo
Espuma Deixa resíduos mínimos, pode ser ressecativa Geralmente usada em áreas cobertas por pelos
Talco Base de talco, ressecativo, reduz as forças de fricção nas Utilizado nas dobras e nos pés
áreas intertriginosas

ticularmente de corticosteroides tópicos e inibidores tos medicamentos corticosteroides tópicos genéricos


da calcineurina. são dispensados em embalagens maiores, com menor
Há algumas regras gerais que podem ser usadas custo por grama.
para estimar a quantidade de medicamento tópico
que um paciente irá precisar; entretanto, a quantidade
requerida pode variar bastante em função de idade e
CONSIDERAÇÕES SOBRE CUSTO
volume corporal do paciente e tipo de veículo e espes- O custo dos medicamentos é uma questão com im-
sura de aplicação do produto. Em geral: portância crescente, que pode influenciar nas deci-
sões do paciente sobre comprar e utilizar o medi-
• Com aproximadamente 30 g de creme cobre-se
camento prescrito. Há medicamentos genéricos de
todo o corpo de um adulto em tratamento.
todas as substâncias tópicas mais usadas. Em um
• Como aproximação, os lactentes necessitarão
estudo publicado em 2012, foi relatado que o custo
de um quinto da quantidade estimada para um
adulto, as crianças, dois quintos e os adolescen- médio dos medicamentos dermatológicos genéricos
. 1 nos Estados Unidos foi US$ 55,84 contra US$ 115,72
tes, dois terços.
dos produtos de marca, resultando em uma econo-
3
Também é importante dar instruções aos pacien- mia de quase 55%.
tes sobre a quantidade a ser usada em cada aplicação
do medicamento. A unidade ponta do dedo (FTU, do
inglês fingertip unit) é uma medida comumente usa-
da. 2 Uma FTU é a quantidade de medicamento que
sai de um tubo (espremido) com abertura de 5 mm e
que cobre a pele do dedo indicador desde a ponta até
a prega distal (Fig. 6-1). Uma FTU equivale aproxima-
damente a 0,5 g e cobre uma área de pele equivalente
a duas mãos. Outra opção para estimar quantidades
maiores é o uso de colheres de cozinha padronizadas.
Uma colher de sopa comporta pouco menos de 15 g
de creme ou de pomada, quantidade capaz de cobrir
cerca de metade do corpo de um adulto.
Os medicamentos tópicos costumam ser emba- Figura 6-1 Unidade ponta do dedo. Quantidade de
lados em quantidades múltiplas de 15 g, na maioria medicamento fornecida pelo tubo acomodada entre a pon-
dos casos em frascos contendo 15, 30, 45 e 60 g. Mui- ta do dedo indicador e a prega distal, equivalente a 0,5 g.
PRINCÍPIOS PARA O TRATAMENTO CAPÍTULO 6

Tabela 6-2 Classe e potência de alguns corticosteroides tópicos


Classe Potência Nome genérico Formulações
1 Superpotência Propionato de clobetasol Creme, pomada, gel, solução, espuma, xampu a
0,05°/o
2 Alta potência Desoximetasona Creme, pomada a 0,25°/o
Gel a 0,5°/o
FI uoci non ida Creme, pomada, gel, solução a 0,05°/o
3 Alta potência Acetonida de triancinolona Pomada a o, 1º/o (algumas marcas são da classe 4)
4-5 Média potência Valerato de betametasona Creme, pomada, loção a O, 1 º/o e espuma a O, 12º/o
Acetonida de fluocinolona Creme, pomada a 0,025°/o
Acetonida de triancinolona Creme a O, 1 º/o e pomada a 0,025°/o
6 Baixa potência Desonida Creme, pomada a 0,05°/o
7 Potência mínima Acetato de hidrocortisona Creme, pomada a 1 º/o e a 2,5°/o

Há alguns anos, havia preocupações acerca da


qualidade dos medicamentos tópicos genéricos, mas Tabela 6-3 Elementos para o uso e seleção de
corticosteroides tópicos
estudos recentes de alguns produtos demonstra-
3
ram eficácia equivalente à dos produtos de marca. Doença e classe da lesão
Entretanto, existem alguns produtos, como cremes • Doenças inflamatórias agudas como a dermatite de contato
e a dermatite atópica geralmente respondem aos corti-
emolientes de corticosteroides, corticosteroides de costeroides tópicos de média e alta potência. Entretanto, o
potências mais elevadas, medicamentos combinados uso de corticosteroides mais potentes e de curta duração
e alguns veículos que só estão disponíveis como pro- podem ser necessários para o tratamento inicial.
• Dermatoses crônicas localizadas com lesões espessas po-
dutos de marca.
dem necessitar de corticosteroides de alta potência.
Localização das lesões
CORTICOSTEROIDES TÓPICOS • As áreas de pele fina como as da face, axilas, região ingui-
nal, áreas da fralda e outras áreas intertriginosas devem
Os corticosteroides tópicos são usados para tratamen- ser tratadas com corticosteroides de potências mínimas a
to de vários distúrbios inflamatórios cutâneos, como baixas. O uso dos corticosteroides nessas localizações deve
dermatites e distúrbios papuloescamosos. Eles pos- ser limitado em quantidade e duração.
• Dermatoses das palmas das mãos e plantas dos pés podem
suem efeitos anti-inflamatórios, antiproliferativos e necessitar de corticosteroides de alta potência.
imunossupressores sobre a pele. Nos Estados Unidos,
Extensão da área a ser tratada
os corticosteroides tópicos estão classificados em clas- • Quando grandes áreas do corpo necessitam de tratamen-
ses de 1a7, sendo que os superpotentes encontram-se to, devem ser usados corticosteroides de baixa e média
4
na classe 1 e os menos potentes, na classe 7. Os corti- potência.
costeroides classificados na mesma categoria têm po- Quantidade de corticosteroides
tência equivalente e, assim, um pequeno formulário • Recomenda-se, nas instruções da bula, que o uso de clobe-
tasol não deve ultrapassar SOg em uma semana.
de corticosteroides tópicos é suficiente para a maioria
dos casos (Tab. 6-2). Duração do tratamento
Há muitos fatores a serem considerados quando • Recomenda-se, nas instruções da bula, que o uso de corti-
costeroides tópicos superpotentes como o clobetasol não
se prescreve um esteroide tópico, incluindo a natureza ultrapasse duas semanas consecutivas.
da enfermidade a ser tratada, localização da erupção, • Os corticosteroides tópicos devem ser suspensos quando a
quantidade de esteroide necessária, duração e fre- erupção tiver involuído.
5
quência do tratamento e idade do paciente (Tab. 6-3). Frequência da aplicação
Os riscos dos corticosteroides tópicos são meno- • Recomenda-se uma a duas aplicações ao dia.
res do que os associados aos corticosteroides de uso Idade do paciente
oral; contudo, em algumas situações, os efeitos adver- • As crianças têm uma proporção maior da superfície do cor-
po em relação ao peso e são mais passíveis de apresentar
sos das formulações tópicas podem ser esteticamente
os efeitos adversos dos corticosteroides tópicos. Corticoste-
angustiantes ao paciente e danosos para a pele (Tab. roides de mínima a baixa potência são recomendados.
6
6-4). Reações adversas sistêmicas, semelhantes às • Nos adultos idosos com pele fina ou frágil recomenda-se
encontradas com os corticosteroides de uso sistêmi- o uso de corticosteroides de baixa à média potência, uma
vez que eles desenvolvem os efeitos adversos cutâneos
co, podem ocorrer com o uso de formulações tópicas mais facilmente com corticosteroides de potências mais
mais potentes, especialmente em crianças. elevadas.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

linha e por curto prazo em casos de dermatite atópica


Tabela 6-4 Possíveis efeitos adversos dos grave. Ardência e queimação são efeitos colaterais co-
corticosteroides tópicos
muns desses medicamentos. O creme de pimecrolimo
Efeitos adversos Observações a 1% e a pomada de tacrolimo a 0,03% estão aprova-
Atrofia Mais comum em crianças e idosos, dos para uso em pacientes com mais de 2 anos, e a
em regiões intertriginosas e na pomada de tacrolimo a O, 1% está aprovada para uso
face; o risco aumenta com a po- em adultos.
tência do esteroide Foram realizados diversos estudos sobre o uso
Telangiectasia Mais comum na face sem indicação formal de tacrolimo e pimecrolimo
Mais comuns em regiões intertrigi-
em casos nos quais o uso de corticosteroides tópicos
Estrias
nosas e de flexura em longo prazo esteja contraindicado, como nas der-
matoses na face (especialmente na região periorbi-
Púrpura e ulcera- Mais comuns em idosos, em razão
ções de atrofia da derme tal) e em outras regiões com pele fina. Esses estudos
demonstraram que os inibidores da calcineurina são
Cicatrização lenta Em úlceras e feridas cirúrgicas efetivos para dermatite seborreica, dermatite perioral,
7
Hipopigmentação Mais evidente em caso de pele psoríase intertriginosa e vitiligo.
escura Nas embalagens de tacrolimo e de pimecrolimo,
Aumento da inci- Pode mascarar os sinais clínicos de há uma tarja preta com o seguinte aviso: "Embora
dência de infec- infecções fúngicas não se tenha estabelecido relação de c.a usa/efeito, fo-
ções (bacterianas, ram relatados casos raros de doença maligna (p. ex.,
fúngicas e virais)
de pele e linfoma) em pacientes tratados topicamen-
Crises de acne, ro- Podem ocorrer com corticosteroi - te com inibidores da calcineurina:' Portanto, deve-
sácea, dermatite des de média potência ou super-
-se evitar o uso tópico contínuo e por longo prazo de
perioral potentes
inibidores da calcineurina em qualquer faixa etária,
Dermatite de con- Na maioria dos casos, causada por e sua aplicação deve ser restrita às áreas envolvidas
tato alérgica ou alguma substância química no
com dermatite atópica. Essa associação ao aumento
irritativa veículo ou pelo próprio esteroide
dos casos de malignidade tem sido objeto de contro-
Glaucoma Raro, ocorre com o uso próximo ou 8
vérsia na literatura médica. Estão em curso estudos
sobre a pele periorbital
observacionais com previsão de 10 anos com crianças
Efeitos adversos Mais comuns em crianças ou com entre 2 e 17 anos em tratamento tópico com inibidor
sistêmicos o uso de corticosteroides de alta da calcineurina.
potência ou superpotentes em
qualquer faixa etária

CORTICOSTEROIDES SISTÊMICOS
A maioria dos casos de dermatoses inflamatórias
pode ser conduzida sem uso de corticosteroides sistê-
micos. Contudo, há algumas indicações para seu uso
por curto prazo, como dermatite de contato alérgica
grave e disseminada (p. ex., dermatite causada por
hera venenosa) e alguns casos de dermatite atópica
que não respondam a outros tratamentos. O Capítu-
lo 8 contém informações adicionais acerca do uso de
corticosteroides sistêmicos nesses casos.

INIBIDORES DA CALCINEURINA DE USO


TÓPICO
Os inibidores da calcineurina de uso tópico (tacroli-
mo e pimecrolimo) são imunossupressores não este-
roides aprovados pela Food and Drug Administration Figura 6-2 Psoríase com estrias causadas por uso
(FDA) para serem usados como terapia de segunda crônico de pomada de esteroide de alta potência.
PRINCÍPIOS PARA O TRATAMENTO CAPÍTULO 6

HIDRATANTES Tabela 6-5 Materiais e procedimentos para curativos


A função de barreira da pele fica prejudicada em úmidos
muitas das dermatoses mais comuns, especialmente Materiais necessários
~

na dermatite atópica. E essencial que essa função seja • Para solução de Burow 1:40, misturar um tablete ou
9 um envelope de acetato de alumínio em 473 ml de
restaurada e mantida com o uso de hidratantes. Os
água.
hidratantes devem ser aplicados livremente ao menos
• Material de algodão para curativo, por exemplo, gaze
duas vezes ao dia, inclusive logo após o banho. O uso de 1ocm ou lençol, fronha ou camiseta.
de sabonete em barra ou de sabonete líquido com
Procedimento
baixa ação detergente também é importante na manu-
• Aplicar um emoliente suave ou creme de esteroide
tenção da barreira. A Tabela 8-2 apresenta uma lista indicado para a região afetada.
de hidratantes e higienizadores que podem ser usados • Dobrar o material de algodão para produzir 4 a 8 cober-
em pacientes com dermatite e outros distúrbios infla- turas de tamanho suficiente para a área afetada.
matórios cutâneos. • Embeber o material na solução e torcer suavemente a
fim de retirar o excesso de líquido.
Cremes ou loções com ceramidas, ácido láctico
• Aplicar o curativo úmido sobre a região afetada e
ou ureia podem ser úteis em alguns quadros, como mantê-lo no local por 15 a 30 minutos. Reaplicar 2 a 4
ressecamento de pele ou dermatite. Em baixas con- vezes ao dia até que a crosta e a inflamação estejam
centrações, o ácido láctico e a ureia atuam como hi- resolvidas, o que normalmente leva 2 a 5 dias.
dratantes (umectantes) e, em concentrações mais al- • Suspender os curativos úmidos caso a pele se torne
ressecada ou fissurada.
tas, atuam como queratolíticos, o que é útil nos casos • Se a área a ser tratada for extensa, cobrir os curativos
com pele espessa e fissurada. úmidos com um cobertor para prevenir hipotermia.

BANHOS TERAPÊUTICOS
Banhos de imersão com adição de emolientes à água usados para tratar prurido de outras etiologias. En -
constituem um método eficiente de hidratar toda a tretanto, em quadros como dermatite atópica, talvez
superfície cutânea. O pó coloidal de farinha de aveia e seja a ação soporífera dos anti-histamínicos sedati-
o óleo de algodão são exemplos. Os produtos usados vos a responsável por sua eficácia no tratamento do
em banho de imersão podem tornar a banheira escor- pruri"do. 11
regadia, exigindo cautela ao entrar e sair.
MEDICAMENTOS ANTIFÚNGICOS
CURATIVOS ÚMIDOS Infecções fúngicas superficiais, como tinha do pé, ti-
Os curativos úmidos são um meio seguro e custo-efe- nha crural e tinha do corpo, normalmente respondem
tivo de tratar dermatoses vesiculosas ou que apresen- a agentes antifúngicos tópicos vendidos sem prescri-
tem crosta ou exsudato, como dermatite de contato ção, como clotrimazol, miconazol, terbinafina e tol-
aguda, dermatite atópica, doenças bolhosas e impeti- naftato. Entretanto, talvez haja necessidade de pres-
go.10 Emolientes tópicos ou cremes de corticosteroides crever medicamentos caso não haja resposta ao uso
podem ser aplicados antes ou após o curativo úmido. desses produtos. Os agentes antifúngicos tópicos com
A Tabela 6-5 apresenta os materiais e os procedimen- e sem prescrição estão listados na Tabela 10-3.
tos para realizar curativos úmidos. Para tratamento de infecções fúngicas no couro
cabeludo e nas unhas e em alguns casos de infecções
fúngicas cutâneas que não respondam aos agentes
MEDICAMENTOS ANTIPRURIGINOSOS
tópicos, haverá necessidade de usar medicamentos
TÓPICOS
antifúngicos via oral. Esses medicamentos estão lis-
Loções vendidas sem receita controlada contendo tados nas Tabelas 10-1 e 10-2 e em outras seções do
calamina, cânfora, mentol ou pramoxina são usadas Capítulo 1O.
11
com frequência para reduzir o prurido. .
MEDICAMENTOS ANTIVIRAIS
ANTl-HISTAMÍNICOS ORAIS
Os medicamentos orais e tópicos para tratamento de
Os anti-histamínicos orais para tratamento de urti- herpes simples e herpes-zóster estão nas Tabelas 11-1
cária estão listados na Tabela 14-3. Eles também são e 11-2.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

costuma sofrer queimadura de sol após 20 minutos de


MEDICAMENTOS PARA ACNE E ROSÁCEA
exposição, teoricamente um filtro solar com FPS 15 o
Os medicamentos tópicos e orais para tratamento de protegeria de queimaduras por 15 x 20 minutos ou 5
acne e rosácea encontram-se no Capítulo 15. horas. Contudo, há vários fatores que podem reduzir
o nível de proteção no uso cotidiano. Para efetivida-
ANTIBIÓTICOS de máxima, os filtros solares devem ser usados como
segue:
• Os antibióticos orais para infecções cutâneas es-
tão descritos no Capítulo 12. • Filtros solares de amplo espectro com FPS entre
• Os antibióticos tópicos são úteis para o trata- 15 e 30 ou superior.
mento do impetigo e de infecções bacterianas • Aplicar 15 a 30 minutos antes da exposição.
• Para cobertura de todo o corpo de um adulto,
cutâneas superficiais. A pomada ou creme de
aplicar 30 g por vez.
mupirocina a 2% e a pomada de retapamulina
• Reaplicar a cada 2 horas ou após nadar ou suar
a 1% são exemplos de antibióticos tópicos pres-
excessivamente.
critos. Também podem ser usados antibióticos
• Manter em temperatura ambiente e não deixar
tópicos sem receita controlada, mas com maior
no carro.
risco de dermatite de contato alérgica. Entre eles
estão as pomadas de bacitracina, neomicina e As normas da FDA para rotulagem de filtros
associação tríplice (polimixina, neomicina e ba- solares foram alteradas em 2012. Em algumas dessas
citracina). normas editadas, foram incluídos critérios para a uti-
lização de vantagens indicadas, como "amplo espec-
MEDICAMENTOS PARA ESCABIOSE E tro" e resistente à água (p. ex., o filtro solar deve se
manter efetivo após 40 ou 80 minutos de natação).
PEDICULOSE
Também se passou a limitar o FPS indicado nas em-
Os medicamentos tópicos para tratamento de esca- balagens.
biose e pediculose estão descritos nas Tabelas 13-1 e As roupas mais utilizadas no verão, como algo-
13-2. dão, seda sintética e linho talvez não ofereçam prote-
ção suficiente contra UV para indivíduos de pele cla-
13
FILTROS SOLARES E ROUPAS COM ra ou fotossensíveis. Tecidos de poliéster oferecem
PROTECÃO SOLAR maior nível de proteção, mas para exposição prolon-
"" gada, as roupas com proteção contra o sol são uma
Os filtros solares são muito importantes para pre- opção melhor.
venção dos distúrbios relacionados com exposição Há quem se oponha a limitar a exposição à ra-
à radiação ultravioleta (UV), como câncer de pele e diação UV por desejar uma pele bronzeada. Existem
fotoenvelhecimento (p. ex., rugas). 12 Diversos fatores produtos para bronzeamento sem a necessidade de
são importantes na seleção do filtro solar, incluindo o expor a pele à luz do sol ou a câmaras de bronzea-
fator de proteção solar (FPS), o ingrediente ativo e o mento artificial. Esses produtos geralmente con-
veículo (Tab. 6-6). O FPS é uma medida da capacida- têm di-hidroxiacetona (DHA), que interage com os
de do filtro solar em proteger a pele contra a radiação aminoácidos do estrato córneo para produzir uma
UV em ambiente laboratorial. Por exemplo, se alguém aparência temporária de bronzeamento. Em baixas

Tabela 6-6 Ingredientes dos filtros solares


Ingredientes Agentes químicos Observa~ões

Ingredientes inorgânicos óxido de zinco, dióxido de Melhores para indivíduos com alergia a filtros solares ou que ne-
titânio cessitem de proteção contra luz visível e crianças; podem ficar
brancos quando aplicados sobre a pele
Ingredientes orgânicos Benzofenonas, cinamatos, Disponíveis em uma ampla gama de veículos; alguns são resisten-
padimatos, salicilatos tes à água; podem manchar a roupa
PRINCÍPIOS PARA O TRATAMENTO CAPÍTULO 6

concentrações, a DHA usada diariamente e associa-


SITES NA INTERNET
da a hidratante tem menor produção de manchas. Os
produtos que bronzeiam sem necessidade de sol não Há diversos sites de visitação livre na internet, conten-
contêm filtros solares e não oferecem proteção con- do informações mais detalhadas acerca de produtos
tra queimadura solar. vendidos com e sem receita médica. Segue uma lista
Informações adicionais acerca de proteção solar de alguns sites selecionados:
podem ser encontradas no site da internet da Skin • www.dailymed.com contém as bulas mais recen-
Cancer Foundation (www.skincancer.org) e da Ame- tes da FDA para alguns dos medicamentos de
rican Academy of Dermatology (www.AAD.org). venda restrita mais prescritos. Trata-se de site de
visitação livre da US National Library of Medici-
ADESÃO DO PACIENTE/PROBLEMAS COM ne (Bibliotec.a Nacional de Medicina dos EUA).
A ADESÃO AO TRATAMENTO • www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginforma-
tion.html apresenta informações aos pacientes
A adesão ao tratamento com medicamentos tópicos é para produtos vendidos com prescrição e fitote-
baixa. Há trabalhos que demonstram que os pacientes rápicos e suplementos alimentares.
não adquirem o medicamento prescrito ou os utili- • www.drugstore.com lista os ingredientes de mui-
zam com menor frequência ou em menor quantidade tos produtos tópicos vendidos sem prescrição.
14
que a recomendada. A adesão é baixa nos quadros • www.drugs.com contém informações sobre a
crônicos, como dermatite atópica, psoríase e acne. disponibilidade geral dos medicamentos.
Alguns desses problemas de adesão ao tratamento
podem ser abordados pelo médico, perguntando ao
REFERÊNCIAS
paciente sobre suas preferências quanto aos diversos
esquemas terapêuticos, estabelecendo metas realistas 1. Nelson A, Miller AD, Fleischer AB, Balkrishnan R, Fel-
para o tratamento, escrevendo a prescrição com letra dman SR How much of a topical agent should be pres-
legível e reiterando a importância do uso apropriado cribed for children of different sizes? J Dermatol Treat.
dos medicamentos, recomendando o uso de aplicati- 2006;17(4): 224- 228. PMID: 16971317.
2. Long CC, Finlay AY, Averill RW. The rule of
vos de celular que lembrem o paciente do horário de
hand: 4 hand areas = 2 FTU = 1 g. Arch Dermatol.
uso do medicamento e agendando consultas de retor- 1992;128(8):1129- 1130. PMID: 1497374.
no para avaliar a resposta e a adesão do paciente ao 3. Payette M, Grant Kels JM. Generic drugs in derma-
plano de tratamento. tology: part II. J Am Acad Dermatol. 2012;66(3):353.
el- 353.e15. PMID: 22342022.
4. Cornell RC, Stoughton RB. Correlation of the vaso-
QUALIDADE DE VIDA E QUESTÕES
constriction assay and clinicai activity in psoriasis. Arch
RELACIONADAS COM SAÚDE MENTAL Dermatol. 1985;121(1):63- 67. PMID: 3881088.
5. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidelines
Os pacientes com doenças cutâneas crônicas (p. ex.,
of care for the use of topical glucocorticosteroids. Ame-
psoríase, dermatite atópica, prurido crônico) apre-
rican Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol.
sentam taxas mais altas de ansiedade e depressão em 1996;35(4):615- 619. PMID: 8859293.
15
comparação com controles saudáveis. Esse estado 6. Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ. Ad-
emocional negativo pode desencadear ou agravar verse effects of topical glucocorticosteroids. JAm Acad
doenças cutâneas, criando um círculo vicioso. Os pa- Dermatol. 2006;54(1):1-15. PMID: 16384751.
cientes com distúrbios cutâneos e comorbidades psi- 7. Lin AN. Innovative use of topical calcineurin inhi-
quiátricas são mais bem conduzidos com abordagem bitors. Dermatol Clin. 2010;28(3):535- 545. PMID:
em equipe, incluindo médico da atenção primária, 20510763.
especialista em saúde mental e dermatologista. Esses 8. Thai D, Salgo R. Malignancy concerns of topical calci-
neurin inhibitors for atopic dermatitis: facts and con-
pacientes costumam ser tratados com os psicotrópi-
troversies. Clin Dermatol. 2010;28(1):52- 56. PMID:
cos convencionais comumente usados para ansieda-
16 20082951.
de e depressão. Condutas não farmacológicas como 9. Lodn M. Effect of moisturizers on epiderma! barrier
psicoterapia, hipnose, técnicas de autorregulação function. Clin Dermatol. 2012;30(3):286-296. PMID:
(biofeedback), grupos de apoio, meditação e outras 22507043.
técnicas para redução do estresse também são consi- 10. Bingham LG, Noble JW, Davis MD. Wet dressings
17
deradas benéficas. used with topical corticosteroids for pruritic der-
DERMATOLOGIA CLÍNICA

matoses: a retrospective study. J Am Acad Dermatol. atment. Arch Dermatol. 2009;145(11):1319-1321.


2009;60(5):792-800. PMID: 19389521. PMID: 19917965.
11. Patel T, Yosipovitch G. Therapy of pruritus. Expert 15. Zachariae R, Zachariae C, Ibsen HH, Mortensen JT,
Opin Pharmacother. 2010;11(10):1673-1682. PMID: Wulf HC. Psychological symptoms and quality of life
20426711. of dermatology outpatients and hospitalized dermato-
12. Sambandan DR, Ratner D. Sunscreens: an overview logy patients. Acta Derm Venereol. 2004;84(3):205-212.
and update. J Am Acad Dermatol. 2011;64(4):748-758. PMID: 15202837.
PMID: 21292345. 16. Lee CS, Accordino R, Howard J, Koo J. Psychopharma-
13. Hatch KL, Osterwalder U. Garments as solar ultra- cology in dermatology. Dermatol Ther. 2008;21(1):69-
violet radiation screening materiais. Dermatol Clin. 82. PMID: 18318888.
2006;24(1):85-100. PMID: 16311171. 17. Fried RG, Hussain SH. Nonpharmacologic manage-
14. Nolan BV, Feldman SR. Adherence, the fourth di- ment of common skin and psychocutaneous disorders.
mension in the geometry of dermatological tre- Dermatol Ther. 2008;21(1):60-68. PMID: 18318887.
Proce imentos em

Ba rt End rizzi

Introdução ao capítulo / 41 Excisão/ 45


Biópsia cutânea / 41 Técnicas destrutivas/ 45
Procedimentos para biópsia por raspagem/ 44 Referências/ 49

INTRODUÇÃO AO CAPÍTULO TIPOS DE TÉCNICAS DE BIÓPSIA


;

Este capítulo aborda os procedimentos mais realiza- E importante escolher local, lesão e técnica apropriados
dos em dermatologia, incluindo técnicas para biópsia, para a biópsia. Com frequência, isso quer dizer concen-
assim como procedimentos cirúrgicos para retirada trar-se na localização do processo patológico suspeito,
de tumores benignos e malignos. Vídeos sobre esses como epiderme, junção dermoepidérmica, estruturas
procedimentos realizados em pés de porco e no am- dérmicas mais profundas ou gordura ou tecido mus-
biente clínico podem ser encontrados em www.Lan- cular subcutâneo. A provável localização da patologia
geClinicalDermatology.com. O leitor deve realizar determinará se a biópsia deve ser feita por raspagem,
treinamento supervisionado como suplementação ao punch ou biópsia excisional (Tab. 7-1) .1' 2 Não se deve
conteúdo desta seção. realizar biópsia em lesões escoriadas ou erodidas.
• Biópsia por raspagem: é a técnica mais usada. Tem
BIÓPSIA CUTÂNEA as vantagens de ser mais rápida, produzir bom re-
sultado estético e não implicar afastamento prolon-
INTRODUCÃO
,
gado do paciente. Em geral, é realizada em proces-
sos limitados à profundidade média da derme. A
Realiza-se biópsia de pele para obter mais informa- saucerização é semelhante à biópsia por raspagem,
ções além das disponíveis a partir da anamnese e do mas costuma estender-se mais profundamente na
35
exame físico do paciente. Essas informações podem derme. ' Em alguns locais, se for muito aprofunda-
ser usadas para determinar ou confirmar o diagnós- da, a recuperação pode ser lenta (p. ex., no membro
tico. Frequentemente, os médicos hesitam em realizar inferior), ou deixar cicatriz (p. ex., no nariz).
biópsia. É possível que haja preocupação com even- • Biópsia por punch: tem as vantagens de mostrar
tuais impactos estéticos no paciente, possibilidade de toda a espessura da pele, cicatrizar rapidamente e
trauma associado ao procedimento ou aspectos téc- ter controle uniforme. Limita-se ao diâmetro do
nicos envolvidos. Algumas doenças têm maior ten- instrumento utilizado e talvez não seja adequada
dência a induzir erros na coleta da amostra e podem para processos localizados no tecido subcutâneo.
requerer diversas biópsias cutâneas até o diagnóstico. • Excisão e incisão/biópsia em cunha: são proce-
Esse é o caso clássico do linfoma cutâneo de células dimentos mais complexos, realizados com téc-
T ou de doenças com lesões em diversos estágios ou nica de esterilização. Entre as vantagens, está a
morfologias. possibilidade de obter amostra adequada até os
DERMATOLOGIA CLÍNICA

tecidos subcutâneos. As margens também po- • Material para exame patológico, incluindo frasco
dem ser controladas e ajustadas de acordo com a de biópsia (com formol a 10% para as biópsias
necessidade. As limitações incluem maior dura- de rotina) rotulado com o nome do paciente, nú-
ção e tempo de recuperação com maior potencial mero de identificação, data de nascimento e local
de resultar em cicatriz. da biópsia. Também há necessidade de requisição
para o exame patológico e de bolsa para deposi-
EQUIPAMENTO PARA O PROCEDIMENTO tar o material com risco biológico.

Nesta seção, será apresentada uma lista do equipa- ~ Dispositivos eletrocirúrgicos


mento padrão essencial para a maioria dos procedi-
A eletrocoagulação e a eletrocauterização são os pro-
mentos em dermatologia. Para cada procedimento,
cedimentos eletrocirúrgicos mais usados em derma-
serão acrescentados novos equipamentos necessários
tologia. A eletrocoagulação é usada principalmente
na seção específica. Qu.a ndo ao preparo das bandejas
para destruir o tecido em tumores superficiais benig-
cirúrgicas, é importante definir se o procedimento ~

nos ou malignos e para controle de sangramento. E


será realizado com técnicas de assepsia ou de esteri-
realizada usando um dispositivo com eletrodo único
lização. As biópsias por raspagem e punch são reali-
na ponta (monoterminal), que emprega alta voltagem
zadas com técnica de assepsia. Procedimentos mais 6
e baixa amperagem (Fig. 7-1). A fagulha elétrica ge-
profundos, como as excisões, requerem técnica de es-
rada pelo instrumento produz dessecação (desidrata-
terilização plena, incluindo bandeja esterilizada, luvas
ção) do tecido tratado. A eletrocoagulação não deve
e material descartável (gaze, compressas).
ser usada em qualquer paciente com marca-passo ou
desfibrilador cardíaco implantável, uma vez que po-
~ Bandeja-padrão de equipamentos para deria interferir em seu funcionamento.
dermatologia A eletrocauterização é realizada por meio da uti-
• Álcool isopropílico a 70%, caneta marcadora lização de um instrumento com dois eletrodos (biter-
cirúrgica, aplicadores com ponta de algodão e minal) que geram baixa voltagem e alta amperagem
6
compressas de gaze de 10 x 10 cm. (Fig. 7 -1). O calor gerado pelo instrumento destrói
• Pacote esterilizado contendo bisturi de cabo n º 3, tecidos mais profundos e controla sangramentos por
tesoura íris e pinças de Adson ou Bishop denteada. coagulação. Há dispositivos descartáveis que utilizam
• Material de curativo, incluindo bandagem e vase- bateria. O eletrocautério pode ser usado em pacientes
lina esterilizada. com dispositivos cardíacos implantados.

Tabela 7-1 Seleção da lesão, localização e tipo de biópsia para distúrbios cutâneos
Distúrbio Procedimentos para biópsia Escolha da lesão ou da localização
Dermatoses (erupções) na epiderme ou Punch ou raspagem Escolher lesões que sejam características ou
na derme superficial (lesões não en- típicas da erupção; evitar lesões antigas em
duradas, escleróticas ou profundas) fase de resolução ou escoriadas; se possível,
Dermatoses na derme profunda ou na Punch, incisão ou excisão evitar regiões esteticamente sensíveis, como
camada de gordura (lesões enduradas, a região central da face
escleróticas ou profundas)
Doenças vesiculobolhosas para histolo- Punch ou raspagem Optar por lesões recentes, entre 2 e 7 dias,
gia de rotina com bolhas intactas; incluir a borda da vesí-
cula e a pele normal ao redor da lesão
Doenças vesiculobolhosas para exames Punch ou raspagem Se houver suspeita de penfigoide ou pênfigo,
de imunofluorescência colher amostra da pele ao redor da lesão;
para suspeita de dermatite herpetiforme, co-
lher amostra da pele normal adjacente
,
Ulceras Punch ou incisão Biópsia da borda da úlcera e não do centro
necrótico
Tumores sem suspeita de origem me- Raspagem profunda, punch, Biópsia da região mais espessada ou elevada
lanocítica incisão ou excisão
Tumores sob suspeita de origem me- Raspagem profunda, sauce- Remover toda a lesão
lanocítica (p. ex., lentigo, nevo, nevo rização, excisão ou punch
atípico ou melanoma) (para lesões menores) 3,4
PROCEDIMENTOS EM DERMATOLOGIA CAPÍTULO 7

ANESTESIA
Para as biópsias cutâneas, são geralmente utilizados
anestésicos locais injetáveis. Lidocaína a 1% com
epinefrina a 1:100.000 é o padrão para a maioria dos
procedimentos dermatológicos. O início do efeito
anestésico é muito rápido com a lidocaína. A epine-
frina reduz o sangramento e aumenta a duração do
efeito anestésico, permitindo o aumento da duração
do procedimento dermatológico. A vasoconstrição
produzida pela epinefrina pode levar entre 5 e 15
minutos para ter efeito pleno. Nos locais com grande
rede vascular, como o couro cabeludo, aguardar al-
guns minutos após a infiltração permite que o efeito
de vasoconstrição ocorra e reduz muito o sangramen-
to durante o procedimento.
A dose máxima de lidocaína varia com o peso do
paciente. As recomendações que acompanham o pro-
duto indicam posologia de 4,5 mg/kg (sem ultrapas-
sar 300 mg) para lidocaína pura, e 7 mg/kg (sem ultra-
passar 500 mg) para lidocaína com epinefrina. Alguns
pacientes metabolizam a lidocaína a taxas mais ele-
vadas e requerem doses maiores. Outros anestésicos
de tipo amida variam quanto ao início e à duração
Figura 7-1 A eletrocauterização (à esquerda) é fei-
da ação. Deve-se escolher antecipadamente uma se-
ta com ponta de eletrodo duplo (biterminal) como nes-
ringa capaz de comportar o volume de lidocaína que
se instrumento que funciona alimentado por bateria. A 3
eletrocoagulação (à direita) é feita com eletrodo único será usado, normalmente 1 a 3 cm • É preferido usar
(monoterminal). agulhas de calibre 26 ou 30 para maior conforto do
paciente, mas que implicam maior pressão sobre o
êmbolo e mais tempo para infiltração. Para áreas
PREPARO DO PACIENTE
maiores, talvez seja mais apropriado usar várias serin-
O paciente deve estar informado sobre os riscos re- gas, considerando que a agulha tende a ficar cega com
lacionados com qualquer procedimento dermatoló- injeções repetidas.
~

gico. E essencial estabelecer expectativas realistas. O A toxicidade da lidocaína manifesta-se inicial-


paciente pode ter expectativas irreais sobre a cicatri- mente por zumbido, delírio, dormência circum-oral,
zação (ou ausência de cicatriz) ou sobre o tempo es- diplopia ou gosto metálico na boca. Nistagmo, fala
perado para a recuperação. Essas expectativas podem arrastada, contração muscular localizada ou tremores
causar frustração no paciente e levar a uma impressão finos podem ocorrer com toxicidade mais profunda.
~

negativa sobre um resultado, na verdade, normal. E A epinefrina pode causar taquicardia e sensação de
muito importante discutir abertamente esses aspec- inquietude.
tos com o paciente antes da biópsia, assim como fa- Há várias medidas que podem ser tomadas para
zer uma revisão dos cuidados pós-procedimentos. Os reduzir a dor e a ardência associadas à infiltração do
' • 5
pacientes não necessitam interromper o uso de ácido anestes1co:
acetilsalicílico ou de anticoagulantes para os procedi-
• Adição de bicarbonato de sódio a 8,4% na pro-
mentos cutâneos abordados neste capítulo. 5
porção de 10:1 para redução do pH.
Após terem sido discutidos os riscos, benefí-
• Uso de agulha calibre 30.
cios e alternativas do procedimento, deve-se obter
• Redução da velocidade de infiltração para redu-
o consentimento a ser documentado no prontuário.
zir a pressão de injeção.
Após o preparo do equipamento, a atenção é volta-
• Aplicação de gelo ou fazer uma fricção na pele.
da ao preparo do paciente. Os cuidados ao paciente
• Distração (fazer o paciente apertar ou segurar
concentram-se em limitar o trauma físico e emocional
um objeto).
associado ao procedimento. O paciente deve ser colo-
cado reclinado, em posição confortável a ser mantida Os anestésicos tópicos têm papel limitado nos
durante todo o procedimento. procedimentos para biópsia de pele considerando-se
DERMATOLOGIA CLÍNICA

a reduzida penetração e a duração da aplicação neces-


sárias ao efeito desejado. Em geral, não há penetração Tabela 7-2 Procedimento para biópsia por raspagem
além da junção entre epiderme e derme. Para pacien- • Proceder à assepsia do sítio de biópsia com álcool iso-
tes mais jovens ou mais apreensivos, pode-se aplicar propílico a 70°/o.
anestésico tópico no local antes de injetar a anestesia • Marcar os limites da lesão com caneta marcadora ci-
rúrgica.
para procedimentos que se estendam até a derme. En- • Proceder à infiltração subcutânea com solução de lido-
tre as opções estão creme de lidocaína a 2,5% e pri- caína a 1º/o com epinefrina 1:100.000 nas margens do
locaína a 2,5% ou de lidocaína tópica. A absorção é sítio de biópsia, seguida por infiltração intradérmica,
lenta, com demora de 20 a 30 minutos para início da criando uma bolha levemente elevada acima do plano
da pele.
ação e 1 hora para efeito máximo. A anestesia tópi- • Para raspagem superficial, manter a lâmina segura ou
ca deve ser aplicada com espessura suficiente, com o bisturi paralelo à pele ou formando um ângulo de 1Oº
número de gramas recomendado nas instruções do com o plano cutâneo, e, para raspagens mais profun-
fabricante e coberta com curativo oclusivo. Atinge-se das, aplicar um ângulo mais agudo. Para saucerização
a pele deve ser abordada com ângulo de aproximada-
o pico de anestesia após 1 hora ou mais. Se for possível mente 45º.
antecipar a necessidade de anestesia tópica, sugere-se • Movimentar de forma suave a lâmina com extensão
que a aplicação seja feita em casa, 1 hora antes do pro- curta para a frente e para trás a fim de permitir que a
cedimento. borda cortante deslize pelo tecido (Fig. 7-2).
• Reduzir o ângulo para manter a profundidade de corte
no plano da derme.
PROCEDIMENTOS PARA BIÓPSIA POR • Se estiver sendo usada lâmina segura, controlar a pro-
RASPAGEM fundidade de corte, ajustando a curvatura da lâmina.
• Pressionar com a ponta de algodão do aplicador para
BIÓPSIA POR RASPAGEM reduzir o movimento do tecido durante a raspagem.
• Terminar a biópsia retirando a lâmina com ângulo mais
A técnica de raspagem é apropriada para a remoção agudo.
• Colocar a amostra no frasco previamente rotulado.
de lesões superficiais benignas e para as que se esten- • Comprimir o sítio de biópsia com gaze e utilizar o
dam até as camadas superficial e média da derme. As aplicador com ponta de algodão embebido em cloreto
lesões adequadas para biópsia por raspagem são: de alumínio para controlar o sangramento. Usar ele-
trocoagulação se o sítio de biópsia continuar a sangrar.
• Dermatoses. Se o paciente for portador de dispositivo cardíaco, usar
• Ceratoses seborreicas e apêndice cutâneos. eletrocautério.
• Após a hemostasia, cobrir o sítio de biópsia com vase-
• Nevos (quando não há suspeita de melanoma).
lina esterilizada e bandagem com adesivo em todos os
• Lesões suspeitas de carcinoma basocelular ou es- lados que seja suficiente para toda a sua cobertura.
pinocelular. • Instruir o paciente a remover a bandagem em 24 horas
• A biópsia por raspagem profunda controlada e a lavar a região com água e sabão e aplicar vaselina
(saucerização) pode ser apropriada para uma durante 14 dias ou até que a ferida esteja cicatrizada.
lesão suspeita de melanoma, caso seja possível
atingir a profundidade necessária. Entretanto,
BIÓPSIA COM PUNCH
considera-se a biópsia por punch para as lesões
4
menores ou biópsia excisional para as maiores. A biópsia com punch pode ser usada como ferra-
Além da bandeja-padrão, os seguintes itens de- menta diagnóstica para lesões ou dermatoses que se
estendam ao plano mais profundo da derme ou para
vem ser adicionados:
remoção de lesões pequenas a médias, como nevos
• Lâmina segura aprovada pela Occupational Safe- dérmicos/ compostos. Os instrumentos para biópsia
ty and Health Administration (OSHA), ou lâmi- com punch estão disponíveis em tamanhos crescentes,
na n º 15 em bisturi manual. com intervalos de 1 mm, variando entre 2 e 1O mm
• Solução de cloreto de alumínio a 20% para he- de diâmetro. Os tamanhos mais usados para biópsia
mostasia com aplicadores com ponta de algodão. diagnóstica são 3 e 4 mm.
Além da bandeja-padrão, os seguintes itens são
As etapas para biópsia por raspagem são apresen-
necessários para a biópsia com punch:
tadas na Tabela 7 -2. 3' 5
Vídeos que demonstra os procedimentos para • Punch com tamanho apropriado.
biópsia por raspagem realizados em pés de porco • Solução de cloreto de alumínio a 20% para he-
e no ambiente clínico podem ser encontrados em mostasia com aplicadores com ponta de algodão.
www.LangeClinicalDermatology.com. • Porta-agulha.
PROCEDIMENTOS EM DERMATOLOGIA CAPÍTULO 7

Tabela 7-3 Procedimento para biópsia com punch


• Proceder a assepsia, marcação e infiltração do local da
biópsia com lidocaína, como descrito para a biópsia por
raspagem na Tabela 7-2.
• Estirar a pele com a mão não dominante perpendicu-
larmente às linhas de tensão relaxadas (p. ex., rugas
ou linhas de Langer) da pele de forma a produzir uma
lesão oval e não redonda com a biópsia.
• Posicionar o de punch verticalmente sobre a lesão e
produzir um movimento de rosca e pressão para baixo
com força crescente {Fig. 7-3A).
• Quando o instrumento atingir a profundidade da gor-
dura subcutânea, será sentida uma redução na tensão
tecidual e o tecido circundante atingirá o nível da chan-
fradura do punch.
• Retirar o centro de tecido segurando suavemente a
Figura 7-2 Bisturi mantido paralelo ao plano da borda com uma pinça, cuidando para não apertar ou
pele, seccionando até a derme abaixo de um nevo. esmagar o tecido. Se o tecido mantiver-se agarrado à
pele, utilizar a tesoura para cortar a base da amostra
{Fig. 7-38).
• Fio de sutura, normalmente de polipropileno ou • Colocar a amostra diretamente no interior do frasco
de náilon nº 4,0 ou nº 5,0 montado em agulha P-3. apropriado.
• Controlar o sangramento comprimindo o sítio de bióp-
As etapas para biópsia com punch são apresenta- sia com gaze e pressionando com aplicador com ponta
35
das na Tabela 7-3. ' de algodão embebido em cloreto de alumínio. Geral-
Vídeos que demonstram os procedimentos mente não há necessidade de usar eletrocautério.
• As feridas de biópsia com punch < 4 mm podem ser
para biópsia com punch realizados em pés de porco deixadas para que cicatrizem por segunda intenção.3
e no ambiente clínico podem ser encontrados em • Se a biópsia tiver > 4 mm, o local pode ser fechado
www.LangeClinicalDermatology.com. com pontos interrompidos de ambos os lados a partir
do centro da lesão.
• Usar fio de polipropileno ou de náilon nQ 4,0 sobre
EXCISÃO agulha P-3 para tronco e membros e fio nQ 5,0 para as
suturas na face. o número de pontos é determinado
As excisões são utilizadas para a biópsia de lesões ou pelo diâmetro da lesão causada pela biópsia. Alternati-
de processos inflamatórios localizados na derme pro- vamente, pode ser usada a técnica de sutura em forma
funda ou na gordura subcuticular. Também podem de oito.
• Aplicar vaselina esterilizada sobre o local e cobrir com
ser usadas para remoção de grandes lesões benignas bandagem.
ou de tumores malignos, como carcinomas basocelu- • Instruir o paciente a retornar em 7 a 1 odias para a re-
lares ou espinocelulares. tirada dos pontos da face e em 14 dias para os pontos
Além da bandeja-padrão, os seguintes itens são em tronco e membros.
, . .-
necessar1os para exc1sao:

• Campo, luvas e bandagens esterilizadas. TÉCNICAS DESTRUTIVAS


• Solução de iodopovidona.
• Lâmina de bisturi nº 15 e tesoura de tecido. CRIOTERAPIA
• Porta-agulha.
A crioterapia é um procedimento ambulatorial co-
• Fios absorvíveis nº 3,0 ou nº 4,0 e não absorví-
mum, sendo a base do tratamento de muitas lesões
veis nº 4,0 ou nº 5,0 montados sobre agulha P-3.
benignas e pré-cancerosas. O nitrogênio líquido, com
Podem ser necessários outros fios e agulhas, de-
ponto de ebulição de -196ºC, é o criogênico mais frio
pendendo do local e do grau de tensão da ferida
e mais usado. Um spray de nitrogênio líquido com 30
{Tab. 7-4).
segundos de duração resulta em temperatura tecidual
As etapas para excisão são apresentadas na Ta- de -25 a -50ºC. Em sua maioria, as lesões benignas
7
bela 7-5. são destruídas com temperatura tecidual entre -20 e
8
Vídeos que mostram as técnicas de excisão e -30ºC.
sutura realizadas em pés de porco e no ambiente O uso de instrumentos criocirúrgicos com pon-
clínico podem ser encontrados em www.LangeCli- ta de spray e gatilho controlado pelo dedo é um meio
nicalDermatology.com. seguro e preciso de usar nitrogênio líquido. As lesões
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Tabela 7-4 Seleção da espessura do fio e do período


para retirada dos pontos
Fios não Período
absorvíveis para
Fios para retirada dos
absorvíveis fechamento pontos em
Localizacão
~
profundos da epiderme dias*
Face e pes- 5,0-6,0 5,0-6,0 Face - 5-7
coco
~
Pescoco -
~

7-10
Dorso e 3,0-4,0 3,0-4,0 14-21
couro ca-
beludo
Tronco e 4,0 4,0 10-14
membros
'''A permanência por mais tempo reduz o risco de deiscência, mas
pode aumentar a fibrose.

procedimento deixe cicatriz quando o congelamento


atingir a derme.

~ Procedimento
A
• Posicionar o spray 1 a 1,5 cm da lesão a ser tra-
tada.
• Pulverizar a lesão até formar um aro de 2 mm de
congelamento ao seu redor para então prosseguir
pulverizando por mais 5 a 30 segundos, depen-
dendo de espessura, diâmetro e localização das
lesões (Fig. 7-5). Para lesões maiores, a pulveriza-
ção pode ser feita em espiral ou com movimentos
semelhantes aos da pintura. O tempo de conge-
lamento varia.
• Ceratose actínica: ciclos de congelamento de
5 a 20 segundos, dependendo de localização e
9
tamanho da lesão.

Figura 7-3 Biópsia com punch. A. o instrumento é


mantido em posição perpendicular à pele e pressionado
até o plano médio da derme. B. A amostra de tecido é
segurada com uma pinça e sua base é seccionada com te-
soura íris, enquanto o assistente controla o sangramento
com aplicador com ponta de algodão.

comumente tratadas com crioterapia são ceratose ac-


tínica, verrugas virais (papilomavírus humano e mo-
lusco contagioso), ceratose seborreica e acrocórdons.
11n flTm fllTfITJ1TJTI 11r11
1 2 3
O paciente deve ser informado de que a criote-
rapia é dolorosa durante e, algumas vezes, por alguns
minutos após o procedimento. Eritema, bolhas e, às
vezes, bolhas hemorrágicas podem ocorrer. A hipo- Figura 7-4 Excisão. As margens da excisão são
pigmentação tende a ser mais acentuada em indiví- marcadas de modo a manter uma proporção de 3:1 entre
duos com pele de tom mais escuro. É possível que o comprimento e largura.
PROCEDIMENTOS EM DERMATOLOGIA CAPÍTULO 7

Tabela 7-5 Procedimento de excisão


• Marcar as margens cirúrgicas planejadas usando uma caneta marcadora. A largura da excisão deve incluir margem de 2
mm para as lesões benignas e de 4 a 5 mm para carcinomas basocelulares ou espinocelulares. o comprimento da exci-
são deve ser 3 vezes maior que a largura, e o ângulo nos cantos deve ter 30º ou menos. o eixo longo da excisão deve
acompanhar as linhas de tensão de pele em relaxamento ou em uma junção esteticamente adequada (Fig. 7-4).
• Proceder à assepsia da pele com álcool isopropílico a 70°/o.
• Proceder à infiltração subcutânea com solução de lidocaína a 1 º/o com epinefrina 1: 100.000 ao redor da margem da exci-
são planejada, posicionando a agulha cuidadosamente na área que já tenha sido anestesiada. A seguir, infiltrar lidocaína
no plano intradérmico até observar um discreto intumescimento do tecido.
• Proceder à assepsia da pele com iodopovidona e aplicar campo esterilizado ao redor do sítio cirúrgico.
• Para iniciar a excisão, inserir a ponta do bisturi no ápice distal da incisão perpendicularmente, formando ângulo de 90º
com o plano da pele
• Abaixar o bisturi para um ângulo de 45º e utilizar a lâmina, não a ponta, para cortar o tecido.
• Prosseguir com pressão crescente e movimento suave e firme até o plano da gordura subcutânea. Nesse ponto, o tecido
relaxa ao redor da incisão. Dependendo do local, podem ser necessárias duas passagens da lâmina para atravessar a
derme.
• Ao aproximar-se do ápice proximal do corte, aumentar o ângulo de inclinação da lâmina, retornando a 90º para produzir
uma excisão regular com a ponta da lâmina.
• Repetir as últimas quatro etapas do outro lado da excisão.
• Levantar a peça cutânea com a ajuda de uma pinça e separá-la da base da excisão ao nível da gordura subcutânea com a
lâmina do bisturi mantida paralela à pele ou com tesoura íris. A espessura da peça deve ser uniforme.
• Colocar a peça retirada no recipiente previamente rotulado.
• Utilizar eletrocauterização ou eletrocoagulação para parar o sangramento, com cuidado para evitar a lesão dérmica.
• Dissecar a pele ao nível da gordura subcutânea com tesoura de Mayo ou Metzenbaum de ponta romba.
• Usar fio absorvível com pontos interrompidos para aproximar a derme profunda. Aplicar cada ponto do plano profundo
para o superficial em uma borda e do superficial para o profundo na outra. Assim, o ponto fica oculto dentro da ferida.
Os pontos podem ser dados do centro para as extremidades, em caso de ferida sem tensão, ou das extremidades para o
centro nas feridas sob maior tensão.
• Fechar a epiderme com pontos interrompidos ou com sutura contínua. Para melhor resultado estético, as margens da
ferida devem ser cuidadosamente aproximadas sem tensão.
• Aplicar vaselina esterilizada sobre o local da excisão e cobrir com bandagem adesiva.

• Ceratose seborreica: 5 a 1O segundos para le- sendo realizada próximo desses locais. Deve-se
8
sões delgadas e planas. ter cuidado para não aprofundar o congelamento
• Verrugas: 10 segundos. Verrugas plantares da pele na proximidade dos nervos digitais nas
podem requerer um segundo ciclo de conge- faces medial e lateral dos dedos das mãos e dos
lamento. I0 '
pes.
8
• Sinais cutâneos: 5 segundos.
Vídeos que demonstram o procedimento de
• Cobrir olhos, narinas e canal auditivo externo
crioterapia podem ser encontrados em www.Lange-
com gaze ou algodão, caso a criocirurgia esteja
ClinicalDermatology.com.

CURETAGEM E ELETROCOAGULACÃO
,

Curetagem e eletrocoagulação é um procedimento


que costuma ser usado para tratamento de ceratose
seborreica, alguns tipos de verruga viral, granuloma
piogênico e carcinoma basocelular superficial. Nas
mãos de médicos experientes, também pode ser em-
pregada no tratamento de alguns carcinomas baso-
celulares nodulares pequenos. II A eletrocoagulação
sem cauterização pode ser usada em pequenos acro-
córdons e angiomas cereja. A eletrocoagulação não
deve ser usada em pacientes com dispositivo cardíaco
Figura 7-S Crioterapia. A ponta da unidade crio- implantado. Se necessário, esses pacientes podem ser
cirúrgica é aplicada mantendo distância de 1 cm para a
tratados com cautério térmico descartável alimenta-
ceratose actínica, criando uma margem de congelamento
de 2 mm. do por bateria.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Os pacientes devem estar informados sobre os


riscos relacionados com o procedimento, que incluem Tabela 7-6 Procedimento para curetagem e
eletrocoagulação
sangramento, infecção, cicatriz e hiperpigmentação
ou hipopigmentação. • Proceder à assepsia e à anestesia da pele conforme
O equipamento necessário além do já existente descrito para as biópsia com raspagem e com punch.
na bandeja-padrão é o seguinte: • Deixar que o álcool evapore totalmente antes de pros-
seguir, a fim de prevenir a possibilidade de combustão.
• Cureta redonda ou oval, sendo que os tamanhos • Segurar a cureta com a mão dominante mantendo um
ângulo de 45º e aplicar pressão firme para raspar a
mais usados são 3 e 5 mm.
lesão com a cureta com um ou mais golpes suaves. A
• Unidade monoterminal de eletrocoagulação. mão não dominante pode ser usada para estabilizar a
pele (Figs. 7-6A e B).
As etapas para a realização de curetagem e ele- • Repetir o procedimento curetando perpendicularmente
12
trocoagulação estão apresentadas na Tabela 7-6. à direção original até que se obtenha uma base firme.
• Proceder à eletrocoagulação da região tratada com o
~ Cuidados com a ferida e menor ajuste necessário, com cuidado para não au-
mentar significativamente a profundidade ou a largura
acompanhamento do campo.
Os cuidados com a ferida e o acompanhamento são • Usar a lateral do eletrodo e não a ponta para maior
ditados pelo tipo de procedimento realizado. Muitos controle sobre a profundidade.
• Após a eletrocoagulação, curetar novamente a base do
pacientes têm a falsa noção de que deixar a ferida se- tumor até obter uma base firme. Com isso, estende-se
car exposta ao ar acelera a cicatrização. Em geral, a a margem da ferida em aproximadamente 1 mm.
ferida cicatrizará mais rápido e com menos fibrose • Para os carcinomas basocelulares, repetir três ciclos de
quando houver uma boa barreira úmida durante o curetagem seguida por cauterização.
• Aplicar vaselina esterilizada sobre o local e cobri-lo
processo de cura. Um curativo com pressão firme é
com bandagem adesiva.
útil em qualquer procedimento que atinja toda a es- • o local deve ser mantido úmido com gel de vaselina e
pessura da pele, e deve ser mantido por 24 a 48 horas. coberto até que haja reepitelização.

COMPLICACÕES
, CIRÚRGICAS
Uma segunda preocupação é o sangramento pós-
~ Sangramento -procedimento. À medida que a vasoconstrição pro-
O excesso de sangramento durante o procedimen - duzida pela epinefrina desaparece, é possível a ocor-
to é perturbador tanto para o médico quanto para o rência de sangramento minutos ou horas mais tarde.
paciente. A aplicação de pressão por vários minutos Até mesmo um pequeno volume de sangramento
costuma ser suficiente para controlar o sangramento. pode causar ansiedade no paciente. O paciente deve
A identificação do vaso que está sangrando e a com- ser avisado sobre essa possibilidade e receber instru-
pressão enquanto se procede à cauterização geralmen- ções claras para pressionar o local com firmeza e de
te são muito efetivas. Nesse processo, é essencial que maneira contínua por no mínimo 15 minutos. Se o
um auxiliar mantenha pressão sobre o local e limpe sangramento não parar com esse procedimento, o pa-
o sangue que esteja obscurecendo o campo cirúrgico. ciente deve ser orientado a buscar auxílio médico. O

Figura 7-6 Curetagem. A. Elevação produzida pela lidocaína em uma ceratose seborreica. B. Aplicação firme da
cureta pela ceratose.
PROCEDIMENTOS EM DERMATOLOGIA CAPÍTULO 7

desenvolvimento de hematoma sob uma ferida fecha- ser suturadas alguns dias após, caso estejam limpas
da, se for grande e firme, demanda evacuação, caute- e o risco de infecção tenha sido abordado. A ferida
rização e nova sutura da ferida. ressuturada talvez necessite de dreno se houver infec-
ção presente ou antecipada. Não se deve proceder à
~ Dispositivos cardíacos nova sutura quando houver abscesso. Se a deiscência
Perguntas sobre o uso de marca-passo ou de desfi- ocorrer mais de 24 horas após a excisão, talvez haja
brilador cardíaco implantável devem fazer parte da necessidade de remover o tecido de reepitelização do
investigação inicial. O uso de eletrocoagulação mo- centro da ferida. Também se pode deixar que a ferida
nopolar implica risco de disparar ou danificar esses com deiscência cicatrize por segunda intenção, mas
dispositivos. Nesses casos, deve-se optar pelo uso de com risco de cicatriz significativa.
eletrocauterização ( cautério térmico) e de cautério
bipolar. REFERÊNCIAS
1. Alguire PC, Mathes BM. Skin biopsy techniques for the
~ lnfeccão
, internist. J Gen Intern Med. 1998;13(1):46-54. PMID:
Sempre que a barreira cutânea é rompida, há risco de 9462495.
infecção e é possível que haja indicação para antibio- 2. Sina B, Kao GF, Deng AC, Gaspari A. Skin biopsy for
ticoterapia proftlática. A possibilidade de infecção é inflammatory and common neoplastic skin diseases:
optimum time, best location and preferred techniques.
maior nas feridas que tenham sido expostas ao am-
A criticai review. J Cutan Pathol. 2009;36(5):505-510.
biente, ou de determinadas regiões do corpo, como os
PMID: 19187117.
segmentos distais dos membros e áreas próximas aos 3. Pickett H. Shave and punch biopsy for skin lesions. Am
orifícios corporais. Fam Physician. 2011;84(9):995-1002. PMID: 22046939.
Dependendo da localização da ferida e do risco 4. Bichakjian CK, Halpern AC, Johnson TM, et al. Gui-
de exposição, indica-se o uso de antibiótico tópico ou delines of care for the management of primary cuta-
sistêmico, isoladamente ou em associação. A cefale- neous melanoma. American Academy of Dermatology.
xina é prescrita com frequência para as feridas nos J Am Acad Dermatol. 2011;65(5):1032-1047. PMID:
membros inferiores em razão do maior risco de infec- 21868127.
ção. Qu.a ndo e qual tipo de profilaxia usar são temas 5. Nischal U, Nischal Kc, Khopkar U. Techniques of skin
biopsy and practical considerations. J Cutan Aesthetic
de debate entre os especialistas, e sua aplicação espe-
Surg. 2008; 1(2):107-111. PMID: 20300359.
cífica está além do escopo desta obra.
6. Vuljevich JJ, Goldberg LH. Cryosurgery and electrosur-
Algumas pomadas contendo antibióticos e ven- gery. ln: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller
didas sem prescrição (p. ex., bacitracina e Neospo- AS, Leffell DJ, Wolff K, eds. Fitzpatrick's Dermatology
rin*) implicam risco significativo de dermatite de in General Medicine. Vol. 2. 8th ed. New York, NY: Mc-
contato alérgica. Sempre que uma ferida apresentar Graw-Hill; 2012.
aumento da inflamação com o uso de antibiótico tó- 7. Zuber TJ. Fusiform excision. Am Fam Physician.
pico, deve-se considerar a possibilidade de dermatite 2003;67(7): 1539-1544, 1547. PMID: 12722855.
de contato alérgica. A pomada de mupirocina tem 8. Andrews MD. Cryosurgery for common skin con-
menor chance de causar dermatite de contato alérgica. ditions. Am Fam Physician. 2004;69(10):2365-2372.
PMID: 15168956.
9. Thai K, Fergin P, Freeman M, et al. A prospective study
~ Deiscência da ferida of the use of cryosurgery for the treatment of actinic
~

E possível haver deiscência da ferida se a força da ci- keratoses. Int J Dermatol. 2004;43(9):687-692. PMID:
catriz não for adequada no momento da retirada dos 15357755.
pontos. As excisões realizadas em locais com supri- 10. Connolly M, Bazmi K, O'Connell M, Lyons JF, Bourke
mento vascular inadequado, como o membro inferior, JF. Cryotherapy of virai warts: a sustained 10-s freeze is
more effective than the traditional method. Br J Der-
frequentemente necessitam de um período maior de
matol. 2001; 145(4):554-557. PMID: 11703280.
cicatrização, chegando até a uma semana adicional
11. Telfer NR, Colver GB, Morton CA. Guidelines for the
antes da retirada dos pontos. As infecções também
management of basal cell carcinoma. Br J Dermatol.
podem levar a aumento da pressão e perda de inte- 2008;159(1): 35-48. PMID: 18593385.
gridade da ferida. As feridas com deiscências podem 12. Goldman G. The current status of curettage and elec-
trodesiccation. Dermatol Clin. 2002;20(3):569-578.
PMID: 12170889.
* N. de T. Nome comercial de pomada contendo polimixina
B, neomicina e bacitracina.
Esta página foi deixada em branco intencionalmente.
Seção li Capítulos sobre enfermidades

Dermatites

Erin Warshaw
Kristen Hook

Introdução ao capítulo/ 51 Dermatite numular / 61


Dermatite de contato / 51 Dermatite disidrótica / 61
Dermatite de contato irritativa/ 51 Líquen simples crônico / 63
Dermatite de contato alérgica / 53 Referências / 64
Dermatite atópica / 56

e parafenilenodiamina (p. ex., tintura capilar de cor


INTRODUÇÃO AO CAPÍTULO
escura). Entre os irritantes mais comuns estão água,
O termo dermatite (eczema) refere-se a um grupo sabões, detergentes industriais e forças de fricção.
heterogêneo de distúrbios que compartilham seme-
lhanças na apresentação clínica e nos achados histo-
patológicos, mas que podem ter etiologias muito dife- DERMATITE DE CONTATO IRRITATIVA
rentes. O termo eczema tem origem em uma palavra INTRODUCÃO
grega, que significa «fazer ferver". A dermatite aguda ""

frequentemente tem aspecto vesiculoso (como água A dermatite de contato irritativa é a forma mais co-
fervente na pele), enquanto a dermatite crônica pode mum de dermatite de contato. Estima-se que repre-
ser vermelha, escamosa e liquenificada. O prurido é sente cerca de 80% das dermatites de contato ocu-
um sintoma comum a todos os tipos de dermatite. pacionais. Entre as profissões de maior risco estão
as com exposição repetida a água e/ou sabão, como
profissionais de saúde, de serviços de limpeza, e em-
DERMATITE DE CONTATO
pregados da indústria de alimentos, ou os expostos a
1
Os dois principais tipos de dermatite de contato são solventes, como os maquinistas.
a irritativa e a alérgica. Essas reações não são exclu-
dentes, podendo ocorrer simultaneamente em um de- FISIOPATOLOGIA
terminado paciente. Por exemplo, a alergia de contato
a uma substância química de uma luva pode compli- A dermatite de contato irritativa é uma resposta não
car a dermatite irritativa da mão causada por sabões imune a substâncias químicas ou a agentes físicos,
irritantes usados para sua lavagem. Além disso, uma como a fricção, capazes de romper a barreira epidér-
substância pode atuar como irritante e como alérge- mica normal. Os irritantes fortes são os ácidos e álcalis,
no; um paciente pode apresentar reação alérgica a enquanto os fracos são os sabões e detergentes. A pele
um conservante presente em um sabão líquido, assim danificada perde os óleos e a umidade apropriados,
como reação irritativa ao detergente no mesmo sabão. permitindo que os irritantes penetrem mais profun -
Entre os alérgenos mais comuns estão urushiol (p. damente e causem maior dano, desencadeando rea-
ex., hera venenosa), níquel, fragrâncias, conservantes, ção inflamatória. Qualquer condição que prejudique a
antibióticos tópicos (p. ex., neomicina, bacitracina) função de barreira da pele, como dermatite atópica ou
DERMATOLOGIA CLÍNICA

asteatose/pele seca, representa um fator de risco para


o desenvolvimento de dermatite de contato irritativa.

QUADRO CLÍNICO
~ História
A dermatite de contato irritativa ocorre caracteristi-
camente semanas após a exposição a irritantes fracos,
como o sabão, ou logo após a exposição a irritantes
fortes, como os alvejantes. Pode ocorrer com qualquer
indivíduo, desde que exposto de forma suficiente ao
agente irritante, mas os com história de dermatite ató-
pica têm maior risco em razão do rompimento da bar- Figura 8-2 Dermatite de contato irritativa na pon-
reira normal da epiderme. Prurido, dor e queimação ta dos dedos, causada por lavagens frequentes das mãos
são sintomas comuns. com detergente. Descamação e fissuras.

~ Exame físico irritante fraco (p. ex., a dermatite das mãos em uma
A dermatite de contato irritativa com frequência é bem estudante de enfermagem) ou logo após a exposição a
delimitada, com aspecto lustroso, mas também é pos- um irritante potente ou a uma fricção.
sível haver eritema, edema, vesículas e descamação.
Inicialmente, a reação irritativa fica restrita ao local de ~ Diagnóstico diferencial
contato com o irritante. As localizações mais comuns
são mãos, antebraços, pálpebras e face (Figs. 8-1a8-3). ./ Dermatite de contato alérgica: pode ter apresenta-
ção idêntica à da dermatite de contato irritativa. A der-
matite de contato alérgica é diagnosticada pelo teste
~ Achados laboratoriais de contato.
A biópsia de pele geralmente não é diagnóstica e é
útil somente para excluir condições não eczematosas
como a psoríase. Os raspados de pele são úteis para
excluir micoses e escabiose.

DIAGNÓSTICO
A dermatite de contato irritativa representa um diag-
nóstico de exclusão. O paciente característico apre-
senta dermatite pruriginosa ou dolorosa que inicia
aproximadamente 3 meses após a exposição a um

Figura 8-3 Dermatite de contato irritativa crônica


nos membros inferiores, causada por banhos quentes de
Figura 8-1 Dermatite de contato irritativa nas re- longa duração. Eczema craquelê (semelhante à porcela-
giões interdigitais causada por detergente. Eritema dis- na rachada) com eritema, descamação e fissuras finas na
creto e descamação entre os dedos. perna.
DERMATITES CAPÍTULO 8

.t Dermatite atópica: os indivíduos com dermatite ató-


pica geralmente têm antecedentes pessoais ou fami - Tabela 8-2 Alguns hidratantes e higienizadores
liares de dermatite atópica (eczema da infância), rinite hipoalergênicos
alérgica ou asma. Hidratantes
.t lnfec~ões fúngicas da pele: as tinhas apresentam-se • Vaselina
com placas em forma de anel com borda escamosa. • Aquaphor pomada
As hifas dos fungos que causam a tinha (do corpo, das • Vanicream creme
mãos, crural, dos pés) podem ser visualizadas com • Eucerin creme e loção hidratante
exame direto do material obtido do raspado da pele, • Ceptaphil creme e loção hidratante
tratado com hidróxido de potássio (KOH) . • Aveeno loção
.t Outros quadros eczematosos: dermatite numular, Higienizadores
eczema disidrótico e líquen simples crônico.
• Cetaphil, higienizador suave para a pele
.t Quadros raros: linfoma cutâneo de células T. • Sabonete Dove (sem cheiro)
• Aveeno, higienizador para o corpo
TRATAMENTO
O tratamento da dermatite de contato irritativa tem barreira à exposição aos irritantes, como detergentes
duas frentes: e sumo de frutas cítricas. O uso noturno de luvas de
algodão sobre algum emoliente potente, como gel de
• Identificação e afastamento do(s) irritante(s) 2
vaselina, pode ser útil. Qualquer exposição à água
(Tab. 8-1). deve ser imediatamente sucedida por aplicação de
• Recuperação da barreira cutânea normal. emoliente a fim de prevenir a desidratação da pele e
Os sabões suaves e os hidratantes listados na Ta- para restauração da barreira cutânea normal.
bela 8-2 devem ser usados. Em caso de dermatite irri- Para rachaduras e fissuras na pele, pode-se usar
tativa das mãos, indica-se o uso de luvas de vinil como supercola* como selante. Para tratamento sintomáti-
co, como terapia adjunta à hidratação agressiva, pode-
-se indicar o uso de corticosteroides tópicos de potên-
cia média, na forma de pomada ou creme, duas vezes
Tabela 8-1 Exemplos de irritantes de pele comuns e
ao dia, de acordo com a necessidade (Tab. 8-3).
suas fontes
Irritante Exemplos das fontes comuns INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO
"'
Ácidos Ácidos orgânicos (p. ex., crômico,
fórmico, hidroclórico, hidrofluórico, Doença intensa ou persistente que não responda ao
nítrico, oxálico, sulfúrico) tratamento.
Alcoóis Antissépticos, álcool-gel
INFORMACÕES AO PACIENTE
Álcalis Álcalis orgânicos (p. ex., óxido de "'
cálcio, hidróxidos de potássio e de National Eczema Association: www.nationaleczema.
sódio)
org/living-with-eczema/hand-eczema.
Líquidos corporais Urina, fezes, saliva
Concreto Cimento úmido DERMATITE DE CONTATO ALÉRGICA
Detergentes Sabão líquido, xampu, detergentes INTRODUCÃO
lava-louças "'

Fibra de vidro Material de isolamento O alérgeno que mais causa dermatite de contato alér-
gica nos Estados Unidos é o urushiol, encontrado na
Alimentos Frutas ácidas, enzimas, proteínas,
. hera venenosa, no carvalho e no sumagre. Entre os
vinagre
indivíduos submetidos a testes de contato por espe-
Sais metálicos Manipulação de metais, fibras, aço,
cialistas na América do Norte, os alérgenos mais en-
manufatura de papel
contrados foram:
Agentes físicos Temperaturas extremas, fricção,
umidade
Resinas plásticas Monômeros não polimerizados na
indústria plástica * N. do T. Cola cujo principal ingrediente é o cianoacrilato,
que se torna adesivo por polimerização e não por evaporação
Solventes Terebintina, gasolina, querosene,
benzeno de um solvente. Alguns cianoacrilatos de cadeia longa são
aplicados em medicina.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Tabela 8-3 Alguns corticosteroides tópicos pata tratamento de dermatite


Classe Potência Nome genérico Apresentação
1 Superpotência Propionato de clobetasol Creme, gel, pomada, solução a 0,05°/o
2-3 Alta potência Fluocinonida Creme, gel, pomada, solução a 0,05°/o
4-5 Média potência Acetonida de triancinolona Creme, pomada a O, 1º/o
Pomada a 0,025°/o
Acetonida de fluocinolona Creme, pomada a 0,025°/o
,
6 Baixa potência Acetonida de fluocinolona Oleo, solução a 0,01°10
Desonida Creme, pomada a 0,05°/o
7 Potência mínima Acetato de hidrocortisona Creme, pomada a 1º/o e a 2,5°/o

• Metais (p. ex., níquel em 19%; cobalto em 8%; • O paciente com dermatite de contato alérgica
cromo em 5%). crônica pode manifestar xerose, fissuras e placas
• Fragrâncias (p. ex., bálsamo do peru em 12%; eczematosas com liquenificação.
fragrâncias mistas em 12%).
Em geral, a dermatite de contato alérgica ocorre
• Conservantes (p. ex., quatérnio-IS em 10%).
no sítio de contato com o alérgeno. A alergia ao níquel
• Antibióticos tópicos (p. ex., neomicina em 10%;
3 em geral resulta em dermatite nos locais em contato
bacitracina em 9%).
com objetos que contenham níquel na sua composi-
ção (Fig. 8-6) (p. ex., joias - lóbulo da orelha, pescoço,
FISIOPATOLOGIA punho; fivela do cinto - região umbilical; celulares -
A dermatite de contato alérgica é uma reação de hi- bochechas). Entretanto, a dermatite em determinados
persensibilidade tardia, do tipo IV, mediada por célu- locais, em especial pálpebras e face, pode resultar de
las, causada por contato com algum alérgeno ao qual contato das mãos {esmalte de unha) ou do couro ca-
o paciente tenha desenvolvido sensibilidade específi- beludo {produtos capilares) com o alérgeno. A Tabela
ca. Há duas etapas principais para o desenvolvimento 8-4 lista os alérgenos mais comuns em diversos locais
da dermatite de contato alérgica: indução e elicitação. do corpo.
Durante a fase de indução, também denominada sen-
sibilização ou fase aferente, o alérgeno penetra na epi- ~ Achados laboratoriais
derme e é processado por células apresentadoras de As biópsias de pele geralmente não são diagnósticas e
antígenos (células de Langerhans, células dendríticas servem apenas para afastar doenças não eczematosas,
e macrófagos) e apresentado aos linfócitos T. Essa fase como a psoríase. Os raspados de pele para buscar por
inicial geralmente leva 10 a 14 dias. Na fase de elicita-
ção (ou eferente), a reexposição ao alérgeno determi-
na a ativação dos linfócitos T efetores circulantes que
produzem citocinas que desencadeiam uma reação
4
inflamatória. As manifestações clínicas costumam
ocorrer horas ou dias após a exposição ao alérgeno.
Após a retirada do alérgeno, a dermatite de contato
alérgica persiste por até 3 semanas.

QUADRO CLÍNICO
~ História
O paciente geralmente se queixa de erupção prurigi-
nosa intensa no local de contato com o alérgeno.

~ Exame físico
• O paciente com dermatite de contato alérgica Figura 8-4 Dermatite de contato alérgica aguda cau-
aguda classicamente se apresenta com pápulas e sada por hera venenosa na mão. Faixas lineares de erite-
vesículas sobre base eritematosa (Figs. 8-4 e 8-5). ma e vesículas nos locais de contato direto com o urushiol.
DERMATITES CAPÍTULO 8

Tabela 8-4 Alérgenos comuns em alguns locais do


corpo
Local Fontes comuns e alérgenos responsáveis
Qualquer Formulações tópicas (bacitracina, neomici-
local na, corticosteroides, conservantes, emul-
sificantes)
Produtos de cuidados pessoais (conservan-
tes, emulsificantes)
Face Cosméticos, produtos de cuidados pessoais
(emulsificantes, conservantes)
Produtos capilares (surfactantes, fragrân-
cias, conservantes)
Telefones celulares, óculos, fones de ouvido
(níquel)
Contato com produtos usados por compa-
Figura 8-5 Dermatite de contato alérgica aguda nheiro ou cônjuge
causada por luvas de látex. Placas eritematosas, edema- Pálpebras Cosméticos (emulsificantes, conservantes)
ciadas, descamativas e crostosas nas mãos e punhos. Esmalte de unhas (resina de tolueno sulfo-
namida)
elem entos fúngicos ou com preparações específicas Unhas artificiais (acrílico)
Modulador de cílios, pinça de sobrancelha
para o diagnóstico de escabiose servem para afastar (níquel)
essas possibilidades. joias (ouro - pode causar dermatite de con-
tato alérgica à distância)
DIAGNÓSTICO Colírios (ingredientes ativos, conservantes)
Mãos Luvas (aceleradores de borracha, agentes
As principais características para o diagnóstico clíni- para curtir couro)
co da dermatite de contato alérgica são vesículas pru- Sabonetes/desinfetantes (fragrâncias,
riginosas ou placas descamativas com liquenificação, agentes antibacterianos, surfactantes)
correspondentes às áreas de contato com o alérgeno. Ferramentas/utensílios (borracha, metais)
Substâncias químicas re lacionadas com a pro-
O prurido é um sintoma obrigatório para o diag- fissão (p. ex., cabeleireiros - tintura capilar)
nóstico de dermatite de contato alérgica. A presença
Pescoço, joias (níquel, cobalto, ouro)
ou o relato de vesículas ajuda a confirmar o diagnósti-
ombros Produtos capilares (surfactantes, frag rân-
co, embora não seja um sinal específico da dermatite cias, conservantes)
de contato alérgica.
Pés Calçados (aceleradores de borracha, agen-
tes para curtir couro, ingredientes conti-
dos em colas)
Somente Tinturas (dispersão de tinta azul)
sob as Acabamento (resinas de formaldeído)
roupas

~ Diagnóstico diferencial
./ Dermatite de contato irritativa: pode ser idêntica à
dermatite de contato alérgica .
./ Dermatite atópica: os indivíduos com dermatite ató-
pica geralmente apresentam antecedentes pessoais ou
familiares de dermatite atópica (eczema na infância),
rinite alérgica ou asma .
./ lnfec~ões cutâneas por fungos: os pacientes com ti-
nha geralmente se apresentam com placas anelares
com borda descamativa. É possível visualizar as hifas
fúngicas ao exame direto de raspados cutâneos prepa-
Figura 8-6 Dermatite de contato alérgica causa da rados com KOH.
por níquel existente em brincos. Eritema com descama- ./ Outros quadros eczematosos cutâneos: dermatite
ção discreta em três locais de furos na orelha. numular, eczema disidrótico e líquen simples crônico.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

.t Doencas raras: linfoma cutâneo de células T e derma-


~
mente menores ao longo das 2 semanas seguintes. O
tite herpetiforme. tratamento por menos de 3 semanas costuma resultar
em dermatite de rebote, considerando que se trata de
TRATAMENTO reação alérgica tardia mediada por células.

O tratamento da dermatite de contato alérgica consis- INDICACÕES


, PARA ENCAMINHAMENTO
te em três etapas:
Doença grave ou persistente que não esteja respon-
• Identificação do alérgeno por meio de teste de
dendo ao tratamento.
contato.
O teste de contato limitado com 36 alérgenos é
• Afastamento do alérgeno.
o realizado por dermatologistas generalistas. Testes
• Recuperação da barreira natural da pele.
mais extensos em geral são realizados por dermatolo-
O alérgeno responsável pela dermatite de contato gistas especializados em casos mais complicados e em
alérgica pode ser identificado por meio de testes de quadros de natureza ocupacional.
contato com alérgenos purificados ou especialmente
preparados. Para detalhes sobre os testes de contato, INFORMACÕES
, AO PACIENTE
consultar o Capítulo 4. Os testes de contato normal-
mente ocorrem ao longo de 5 a 7 dias. No primeiro American Contact Dermatitis Society: www.contact-
dia, os alérgenos são aplicados à região superior do derm.org.
dorso e fixados no local com fita adesiva. Após cerca
de 2 dias, os emplastros são retirados e as localizações DERMATITE ATÓPICA
são marcadas e avaliadas pelo médico. Os locais são
novamente avaliados entre 3 e 4 dias após a aplica-
INTRODUCÃO
,

ção. As reações alérgicas caracterizam-se como placas A dermatite atópica é uma doença de pele muito co-
palpáveis edematosas e/ ou vesiculobolhosas, de cor mum que afeta cerca de 20% das crianças nos países
vermelha, no local de aplicação do alérgeno. Após a desenvolvidos. Em 90% dos pacientes, a instalação
identificação do alérgeno por meio do teste de conta- ocorre antes dos 5 anos e, em 65% dos casos, obser-
to, sua relevância clínica é determinada, avaliando o vam-se sintomas aos 18 meses. As taxas continuam a
potencial de exposição ao alérgeno (identificação do crescer nos países em desenvolvimento, mas se estabi-
ingrediente nos produtos utilizados pelo paciente no lizaram nos desenvolvidos. Os critérios diagnósticos,
local da dermatite). O desaparecimento da dermatite estabelecidos por Hanifin e Rajka, e adaptados em
após o afastamento do alérgeno é uma evidência va- 1994 pelo UK Working Party são baseados nas ma-
liosa de que a reação alérgica é clinicamente relevante. 56
nifestações clínicas (Tab. 8-5). ' Mais de 75% dos pa-
Normalmente, a melhora da alergia de contato requer cientes relatam antecedentes familiares de atopia (ri-
no mínimo 3 semanas e, frequentemente, até 2 meses nite alérgica, asma e dermatite). Asma e rinite alérgica
de afastamento do alérgeno. são encontradas em muitos pacientes com dermatite
Folhetos informativos sobre alérgenos especí- atópica; entretanto, as crises de asma não necessaria-
ficos, listas padronizadas de produtos que não con- mente ocorrem junto às crises cutâneas. A sequência
têm alérgenos ( Contact Allergen Management Plan atópica é comumente relatada como de dermatite ató-
[CAMP]), entre outros recursos úteis para os pacien-
pica para asma e rinite alérgica. Estima-se que cerca
tes, encontram-se disponíveis na página da internet
de 33% das crianças com dermatite atópica evoluirão
da American Contact Dermatitis Society, em www. com asma. Entretanto, 50% das crianças com derma-
contactderm.org. Os corticosteroides tópicos de po- tite atópica grave evoluirão com asma e 75%, com ri-
tência média a alta (Tab. 8-3) aplicados 2 vezes ao 7
nite alérgica.
dia geralmente são suficientes para o tratamento da
Os efeitos psicológicos da dermatite atópica ga-
dermatite de contato alérgica. Para a recuperação da
nharam destaque nos últimos anos e foram resumidos
barreira da pele, há indicação de uso de sabonetes
em uma revisão recente realizada por Kelsay e cola-
suaves e hidratantes, conforme listado na Tabela 8-2. 8
boradores. Chamlin e colaboradores identificaram
Uma crise aguda de dermatite de contato alérgica dis- 9
quatro domínios de sofrimento:
seminada e extensiva responderá a um curso de cor-
ticosteroide sistêmico com doses progressivamente • Saúde física (interrupção do sono, prurido eco-
menores ao longo de 3 semanas. A posologia-padrão çadura relacionada).
para adultos é 40 a 60 mg de prednisona, diariamen- • Saúde emocional (irritabilidade em crianças, di-
te, durante 1 semana, seguida por doses progressiva- versos transtornos emocionais nos pais).
DERMATITES CAPÍTULO 8

mas também com redução na produção de peptídeos


Tabela 8-5 Diretrizes para o diagnóstico de 11
antimicrobianos. Infecções recorrentes podem ser
dermatite atópica
problemáticas e induzir a cascata inflamatória.
Deve haver:
• Quadro cutâneo pruriginoso (ou relato familiar de pruri- QUADRO CLÍNICO
do/coceira quando criança).
E ~ História
Três ou mais das seguintes diretrizes:
• História de envolvimento das pregas cutâneas, como Os pais ou o próprio paciente queixam-se de erupção
dobras dos cotovelos ou dos joelhos, região anterior do e prurido moderado a grave.
tornozelo ou ao redor do pescoço (incluindo bochechas
em crianças com< 10 anos).
• Antecedentes pessoais de asma ou febre do feno (his- ~ Exame físico
tória de doença atópica em criança com parentesco de A morfologia das lesões cutâneas da dermatite atópica
primeiro grau com < 4 anos). é semelhante em todas as faixas etárias. Escoriações,
• História de pele seca generalizada no último ano.
• Eczema flexural evidente (ou eczema envolvendo pápulas e placas eritematosas descamativas e vesícu-
bochechas/fronte e superfície extensora dos membros las, com drenagem de soro e formação de crosta são
em crianças com < 4 anos). achados comuns.
• Início com menos de 2 anos (não utilizada caso a crian - Há três distribuições clássicas para a dermatite
ça tenha menos de 4 anos).
atópica: do lactente, do infante e de adultos.
Reproduzida, com permissão, a partir de Will iams HC, Burney PG,
Pembroke AC, Hay RJ. The U.K. Working Party's Oiagnostic Criteria for • Lactentes. Geralmente, apresentam-se com der-
Atopic Oermatitis. Ili. lndependent hospita l validation. Br} Oermotol. matite envolvendo bochechas, tronco e superfície
1994; 131(3):406-416. extensora dos membros (Fig. 8-7). O couro cabe-
ludo também pode estar envolvido, mas a região
• Funcionamento físico (restrição de atividades, da fralda é poupada.
ausência no trabalho). • Infantes. Tendem a ter envolvimento da região
• Funcionamento social (sensação de isolamento, posterior do pescoço, superfícies flexoras dos
reações negativas de familiares). membros (fossa antecubital e fossa poplítea),
punhos, mãos, tornozelos e pés (Fig. 8-8). A ce-
FISIOPATOLOGIA ratose pilar pode estar presente nas superfícies
extensoras dos braços e coxas (Fig. 8-9).
A etiologia da dermatite atópica é multifatorial e in- • Crianças mais velhas e adultos. Envolvimento
clui uma combinação de suscetibilidade genética e de região posterior do pescoço, superfícies fie-
desencadeantes e/ou exposições ambientais. Muitos
Zoei de genes foram associados à dermatite atópica,
incluindo genes relacionados com aumento nos níveis
da imunoglobulina E (IgE) ou com ativação de linfó-
citos T. A ftlagrina, uma proteína importante para a
função de barreira da epiderme, também é um fator
unportante na patogenese da doença. 10
• A

A associação entre dermatite atópica e alergias


alimentares é um tema muito controverso, uma vez
que muitos acreditam que as alergias alimentares se-
riam responsáveis pelas crises cutâneas. Em casos ra-
ros, alimentos específicos podem agravar a dermatite
atópica. Geralmente, as dietas restritivas não resultam
em melhora significativa da pele.
Os pacientes com dermatite atópica têm maior
suscetibilidade a infecções como as por Staphylococcus
aureus, molusco, herpes-vírus humano (HVH), papi-
lomavírus humano (HPV) e Trichophyton rubrum e
por espécies de Malassezia. Cerca de 90% das lesões de
Figura 8-7 Dermatite atópica, apresentação em
dermatite atópica são colonizadas por microrganismos, lactente. Placas eritematosas, descamativas e crostosas
em geral, S. aureus. Acredita-se que isso esteja relacio- na região periorbital, bochechas e menta. Observar a
nado não apenas com alteração na barreira epidérmica, acentuação dos sulcos sob os olhos (linhas de Dennie).
DERMATOLOGIA CLÍNICA

O eczema herpético é o resultado de infecção grave


por HVH. Apresenta-se com múltiplas erosões mo-
nomórficas isoladas em saca-bocado espalhadas com
crostas hemorrágicas (Fig. 8-1 O). Em geral, esse qua-
dro pode ser tratado com medicamentos antivirais
orais. A infecção concomitante por estafilococos é
comum em pacientes com eczema herpético. Os pa-
cientes podem apresentar-se doentios ou com febre
associada. Nesses casos, talvez haja indicação de in-
ternação e tratamento com medicamentos antivirais
por via parenteral. Demonstrou-se que o início rápido
12
da terapia antivirai melhora os resultados.

~ Achados laboratoriais
Em geral, não há necessidade de biópsia de pele, mas
esse exame pode ser útil para afastar outras patolo-
Figura 8-8 Dermatite atópica, apresentação em ~

gias. E comum haver aumento dos níveis séricos de


infante. Placas eritematosas, descamativas, escoriadas IgE. O RAST (radio allergo sorbent test) não se mos-
sobre a superfície valar do punho e flexural dos membros,
trou clinicamente relevante no tratamento da derma-
mais evidente nas fossas antecubitais e poplíteas. • I •
tite atop1ca.

xoras dos membros e das mãos. Também podem


DIAGNÓSTICO
estar presentes alterações típicas da dermatite
atópica crônic.a, incluindo placas hiperceratóticas Lactentes: a principal característica diagnóstica são
espessadas com liquenificação e prurigo nodular. placas eritematosas, pruriginosas, descamativas, com
Hipopigmentação ou hiperpigmentação pós-in- formação de crostas nas bochechas, tronco e superfí-
flamatória é outro achado associado. A xerose é cies extensoras dos membros.
I •
uma caracter1st1ca comum. Crianças maiores e adultos: a principal caracte-
Os pacientes com dermatite atópica com fre- rística diagnóstica são placas eritematosas, prurigi-
quência são colonizados por S. aureus e podem apre- nosas, descamativas no pescoço, fossas antecubitais e
sentar placas com erosões, drenagem com crosta ama- poplíteas, punhos, tornozelos e pés. A liquenificação
rela ou crosta hemorrágica. pode estar presente.
As infecções com verrugas e molusco contagio-
so também são mais comuns em pacientes com der-
matite atópica. A suscetibilidade à infecção dissemi-
nada por HVH é característica da dermatite atópica.

Figura 8-1 O Eczema herpético (HVH) em lactente


com dermatite atópica. Pápulas e vesículas eritematosas
Figura 8-9 Ceratose pilar. Pápulas perifoliculares de confluentes e erosões isoladas em saca-bocado com cros-
1 a 2 mm sobre a superfície extensora dos braços. tas hemorrágicas.
DERMATITES CAPÍTULO 8

~ Diagnóstico diferencial • Corticosteroides tópicos: a dermatite atópica


branda geralmente pode ser controlada com cre-
.t Dermatite seborreica: descamacão
, amarela untuosa, me ou pomada hidratante e pomada de hidrocor-
principalmente na cabeça, face e região do pescoço. tisona a 1% vendida sem prescrição. Pode-se uti-
Pode ser disseminada na infância. Não tão pruriginosa lizar pomada de hidrocortisona a 1%, 1 a 2 vezes
quanto a dermatite atópica. ao dia, em qualquer região envolvida, incluindo
.t Psoríase: placas bem-delimitadas, persistentes, com
face e nádegas.
descamação sobrejacente. Nos lactentes, a região da
A doença moderada em crianças maiores e
fralda é comumente afetada.
.t Dermatite de contato (irritativa ou alérgica): placas adultos pode requerer pomadas ou cremes com
eczematosas bem-delimitadas, em geral, localizadas corticosteroides das classes 4 ou 5 (Tab. 8-3).
nas áreas de contato. Entre os esquemas recomendados para iniciar
.t Eczema disidrótico: vesículas profundas, não inflama- o tratamento está o uso dos óleos 2 vezes ao dia
tórias, com 1 a 3 mm, sobre palmas das mãos e plantas após o banho. O óleo serve como hidratante e,
dos pés. assim, não há necessidade de outros hidratantes
.t Dermatose palmoplantar juvenil: descamação super- com esse esquema. Outras opções para crianças
ficial dos pés agravada pela transpiração . maiores e adultos são pomada de fluocinolona a
.t Tinha do corpo: placas anelares bem-demarcadas 0,025% e pomada de acetonida de triancinolona a
descamativas, frequentemente com bordas elevadas e 0,025% ou 0,1 %. Para a face e o pescoço, pomada
área central clarificada. de hidrocortisona a 2,5% e pomada de desonida a
.t Outros: dermatite numular, escabiose, dermatite pe-
0,05% são boas opções para iniciar o tratamento.
rioral, síndromes de imunodeficiência, síndromes de
Os pacientes adultos tendem a preferir os cremes,
deficiência nutricional, exantema medicamentoso e
mas estes causam mais ardência e queimação ao
doença do enxerto versus hospedeiro.
serem aplicados, e são considerados menos po-
tentes para uma dada classe de corticosteroide. Os
TRATAMENTO corticosteroides sistêmicos raramente são indica-
dos, uma vez que a suspensão com frequência leva
• Informação: o tratamento inicia com informa-
a crises mais intensas.
ções aos pais, cuidadores e pacientes sobre os
"d d 1 d t"t t 13 14 • Inibidores tópicos da calcineurina: agentes imu-
cu1 a os com a pe e na erma i e a op1ca. '
I •

nossupressores anti-inflamatórios não esteroides


• Hidratação e recuperação da função de barrei-
são boas opções para a face e regiões intertrigi-
ra: etapas essenciais para o tratamento da derma-
nosas, uma vez que não implicam risco de atrofia
tite atópica. Deve-se estimular banhos diários de
cutânea secundária. O creme de pimecrolimo a
5 minutos em água morna. Pode-se acrescentar o
1% está aprovado para uso em dermatite atópica
uso de talco coloidal à base de aveia e aplicação
branda a moderada em crianças com mais de 2
de óleo ao banho de banheira. Deve-se evitar o
anos, mas foi estudado na faixa etária entre 3 e
uso de sais de banho. Recomendam-se substân-
23 meses sem produzir qualquer efeito colateral
cias hipoalergênicas com baixa atividade deter-
grave. A pomada de tacrolimo a 0,03% e pomadas
gente para a limpeza do corpo e remoção de cros- a O, 1% estão aprovadas para uso em crianças com
tas (Tab. 8-2). Deixar que a água evapore da pele mais de 2 anos portadoras de dermatite atópica
agrava a xerose, mas a aplicação de pomada ou moderada a grave. Ambos os medicamentos têm
creme hidratante hipoalergênico (Tab. 8-2) nos 3 avisos com tarja preta da Food and Drug Admi-
minutos seguintes ao final do banho aumenta a nistration (FDA) em suas embalagens sobre o
hidratação e melhora a função de barreira. Lo- risco teórico de câncer (especificamente, linfo-
ções e produtos contendo ácidos a ou ~-hidroxi ma em camundongos que receberam doses 30 a
ou ureia podem reduzir a xerose, mas com fre- 50 vezes superiores à dose máxima recomendada
quência produzem ardência durante a aplicação em humanos). Os estudos em andamento sobre
sobre a pele inflamada. Loções contendo cerami- segurança não revelaram aumento no risco de
15
das talvez sejam mais bem toleradas. Para as re- imunossupressão sistêmica ou de malignidade.
giões com crosta, a embebição em água corrente • Anti-histamínicos: o uso de anti-histamínicos
ou o uso de compressas umedecidas em solução via oral pode ajudar a quebrar o ciclo "prurido-
de Burow podem ajudar. Para instruções sobre -coçadurà', mas não são considerados medica-
compressas úmid.as, consultar a Tabela 6-5. Hi- mentos de primeira linha para o prurido rela-
dratantes ou corticosteroides tópicos podem ser cionado com dermatite atópica. Os agentes com
aplicados durante ou após o uso das compressas. ação sedativa são especialmente úteis em crian-
DERMATOLOGIA CLÍNICA

ças que tenham problemas para adormecer em • Terapia com luz ultravioleta e agentes imunos-
razão de prurido à noite. Cursos breves podem supressores sistêmicos: em caso de doença grave
ser utilizados regularmente até que o prurido disseminada é possível que haja necessidade de te-
melhore. Difenidramina e hidroxizina podem rapia com luz ultravioleta de banda estreita, ciclos-
ser usados. Além desses, cetirizina, loratadina e porina, metotrexato, azatioprina ou micofenolato
fexofenadina podem ser úteis pela manhã, consi- de mofetila, mas esses medicamentos só devem ser
derando que não têm efeito sedativo. usados com a supervisão de um especialista.
• Controle das infecções ativas: cefalexina é um • Carga psicológica da doença e questões relati-
antibiótico indicado para iniciar o tratamento. A vas à qualidade de vida: o controle do prurido
posologia-padrão por 7a10 dias em geral é apro- é um aspecto importante do tratamento da der-
priada. Se houver suspeita de S. aureus resisten- matite atópica. Em um estudo sobre qualidade
te à meticilina (SARM), deve-se enviar material de vida, as pontuações para intensidade do pru-
para cultura a fim de confirmar a suscetibilidade. rido, tanto autoavaliada quanto avaliada pelos
Na faixa etária pediátrica, em geral considera-se pais, apresentaram relação de proporcionalidade
adequada a opção por trimetoprima-sulfameto- inversa com a qualidade de vida dos pais (bem-
xazol ou por clindamicina. As tetraciclinas não -estar psicossomático, vida social, superação
devem ser usadas em crianças com menos de 8 emocional e aceitação da doença). Nas crianças
anos. Banhos com hipoclorito de sódio e poma- maiores, demonstrou-se correlação inversa en-
da de mupirocina podem ser úteis para reduzir tre prurido e qualidade de vida, e positiva entre
17
a carga bacteriana e o estado de portador de es- humor depressivo e pensamentos negativos. O
16
tafilococo. A pomada de mupirocina deve ser prurido noturno afeta os pais e a criança. Os pais
usada nas narinas, 2 vezes ao dia, nos primeiros tentam confortar seu filho à noite, o que resulta
5 dias de cada mês. Os banhos com um quarto em privação do sono e exaustão matinal. A de-
ou meia xícara de hipoclorito de sódio para uma pressão dos pais mantêm correlação mais forte
banheira cheia de água pode ser feito uma a duas com privação do sono do que com a gravidade da
vezes por semana. Esses banhos geralmente não dermatite atópica da criança. A privação do sono
causam queimação ou ardência, considerando também tem consequências para as crianças em
que a concentração de cloro é baixa. Os pais de- idade escolar (pacientes e irmãos), afetando a
vem manter a hidratação de rotina após o banho. função cognitiva e o comportamento.
• Afastamento de desencadeantes: entre os desen-
cadeantes comuns estão calor e suor em alguns ~ Prognóstico
indivíduos, e frio e ar seco para outros. Outros
A maioria dos pacientes com dermatite atópica me-
possíveis desencadeantes seriam ácaros na poeira
lhora com o passar do tempo, mas há um subgrupo
doméstica, pelo de animais, lã, tecidos sintéticos
que evolui com doença cutânea persistente e rinite
(p. ex., náilon), tecidos tingidos, fumaça de ci-
alérgica e/ ou asma.
garro, fragrâncias (que podem estar presentes em
xampus, sabonetes, loções, detergentes de louça,
amaciantes), saliva ou exposição prolongada à
INDICACÕES
, PARA ENCAMINHAMENTO
água. As unhas devem ser mantidas curtas. • A doença intensa ou persistente que não responda
• Alergia a alimentos: as alergias a alimentos como ao tratamento, especialmente em crianças, pode in-
leite de vaca, ovos, peixe, amendoim e trigo são dicar outra doença subjacente grave concomitante.
mais comuns em crianças com dermatite atópica, • Pacientes com infecções cutâneas recorrentes que
mas são desencadeantes de crises em apenas um necessitem de antibioticoterapia tópica ou oral.
pequeno percentual de pacientes. Há testes sanguí- • Pacientes com eczema herpético devem ser enca-
neos (RAST) e testes de punctura cutâneos capazes minhados ao dermatologista ou ao oftalmologis-
de identificar os alérgenos específicos, mas esses ta em regime de urgência, caso haja suspeita ou
exames frequentemente são falso-positivos em confirmação de envolvimento ocular.
crianças que não são alérgicas e não são considera-
,
dos úteis em crianças com menos de 2 anos. E im- INFORMACÕES AO PACIENTE
,
portante determinar quais alimentos são relevantes
e causam sintomas clínicos, como urticária. Não • Rady Children's Hospital: www.eczemacenter.org.
se aconselha o uso de dietas restritivas, que setor- • National Institute of Allergy and Infectious Di-
naram mais populares recentemente, uma vez que seases: www.niaid.nih.gov/topics/foodallergy/
podem causar deficiência de nutrientes essenciais. clinical/pages/default.aspx.
DERMATITES CAPÍTULO 8

• National Eczema Association: www.nationale- DIAGNÓSTICO


czema.org.
As principais características diagnósticas da dermati-
te numular são as placas pruriginosas, avermelhadas,
DERMATITE NUMULAR
descamativas, sem clarificação central, comumente
INTRODUCÃO localizadas em membros superiores e inferiores. O
""
tronco também pode ser afetado.
Numular é uma palavra grega que significa "moedà:
A dermatite numular é um problema comum de pele, ~ Diagnóstico diferencial
que se apresenta com placas em "forma de moedà'
nos membros. É mais comum em indivíduos idosos e .t Infecções cutâneas fúngicas: a tinha do corpo pode
com frequência está associada à pele seca. apresentar-se na forma de placas circulares, mas elas
são caracteristicamente anelares (em forma de anel
FISIOPATOLOGIA com cura central). O exame direto de raspados de pele
pela preparação de KOH evidenciará a presença de hifas.
A fisiopatologia da dermatite numular é desconheci- .t Dermatites de contato alérgica e irritativa: essas
da, mas acredita-se que esteja relacionada com algum dermatites geralmente não se apresentam com placas
distúrbio na função de barreira da pele. em forma de moeda. A dermatite de contato alérgica é
diagnosticada pelo teste de contato .
.t Dermatite atópica: os indivíduos com dermatite atópi-
QUADRO CLÍNICO ca costumam apresentar-se com antecedentes pessoais
ou familiares de dermatite atópica (eczema da infân-
~ História cia), rinite alérgica ou asma. A dermatite atópica em ge-
O paciente queixa-se caracteristicamente de erupção ral não se apresenta com erupção em forma de moeda .
pruriginosa nos membros. .t Outros quadros eczematosos cutâneos, incluindo líquen
simples crônico.
~ Exame físico .t Doenças mais raras, incluindo linfoma cutâneo de célu-
las T, lúpus cutâneo subagudo, granuloma anular, pso-
O paciente caracteristicamente se apresenta com pla- ríase ou carcinoma espinocelular in situ.
cas redondas, rosa-claras, descamativas, finas, com 1
a 3 cm sobre os membros (Fig. 8-11 ). As placas nor-
malmente são uniformes, sem clarificação central. O TRATAMENTO
tronco também pode ser afetado. O tratamento da dermatite numular inclui o uso de
corticosteroides tópicos de média a alta potência (Tab.
~ Achados laboratoriais 8-3), 2 vezes ao dia, além de sabonetes suaves e hidra-
As biópsias de pele geralmente não são diagnósticas tantes (Tab. 8-2).
e sua utilidade restringe-se ao afastamento de outros
distúrbios. O exame com KOH será negativo para hi- INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO
""
fas fúngicas.
Doença grave ou persistente que não tenha respondi-
do ao tratamento.

INFORMACÕES AO PACIENTE
""

American Academy of Dermatology: http://www.aad.


org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/nummular-
-dermatitis.

DERMATITE DISIDRÓTICA
INTRODUCÃO
""
A dermatite disidrótica (algumas vezes denominada
pônfolix) é um distúrbio cutâneo vesiculoso prurigi-
noso comum, que ocorre nas plantas dos pés e palmas
Figura 8-11 Dermatite numular no braço. Placas das mãos. Alguns especialistas consideram que der-
redondas, descamativas, crostosas. matite disidrótica e pônfolix sejam entidades distin-
DERMATOLOGIA CLÍNICA

tas, embora os termos frequentemente sejam usados apresentam eritema circundante e placas eczematosas
18
sem distinção. A dermatite disidrótica caracteriza- descamativas.
-se por vesículas cronicamente recidivantes. A pôn- ./ lnfec~ões cutâneas fúngicas: a tinha inflamatória do
folix apresenta-se na forma de erupção explosiva de pé, causada por Trichophyton mentagrophytes, pode
apresentar vesículas, que, em geral, são circundadas
bolhas volumosas. A dermatite disidrótica é comum
18 por eritema. O exame de raspados cutâneos tratados
e afeta cerca de 1% da população geral, enquanto a
com KOH evidenciará hifas fúngicas.
pônfolix é rara. Homens e mulheres são igualmente ./ Eritema multiforme: pode apresentar-se na forma
afetados. de bolhas inflamatórias com aspecto "em alvo" nas
palmas das mãos e plantas dos pés. A biópsia de pele
FISIOPATOLOGIA revelará achados específicos .
./ Escabiose: pode apresentar-se com vesículas e pápu-
O termo «disidrose': que significa «transpiração difí- las em palmas das mãos e plantas dos pés, mas geral-
cil", é impróprio. Esse quadro não envolve disfunção mente se observam túneis e lesões mais disseminadas.
de glândulas sudoríferas. A causa é desconhecida. Al- ./ Doen~as vesiculobolhosas como penfigoide e pên-
guns poucos estudos observaram uma ligação entre figo: o eczema disidrótico é caracteristicamente de
crises de dermatite vesiculosa palmoplantar e ingestão natureza não inflamatória e afeta apenas palmas das
18 mãos e plantas dos pés, enquanto outras doenças ve-
oral de níquel em pacientes alérgicos a esse metal.
siculobolhosas apresentam eritema circundante signifi-
A maioria dos casos é idiopática, mas frequentemente
cativo e costumam afetar diversos locais do corpo.
agravados por estresse e/ou transpiração.

QUADRO CLÍNICO TRATAMENTO

~ História A dermatite disidrótica é tratada com corticosteroides


tópicos de média e alta potência (Tab. 8-3), 2 vezes ao
O paciente normalmente se queixa de vesículas pru-
riginosas ou dolorosas nas palmas das mãos e plantas
dos pés.

~ Exame físico
O paciente com dermatite disidrótica apresenta-se
com vesículas agrupadas de 2 a 5 mm, algumas ve-
zes com aspecto semelhante ao de «pudim de tapiocà'
(Fig. 8-12). As localizações mais comuns são região
lateral dos dedos da mão, região central das palmas
das mãos, arco e bordas laterais dos pés. Os pacientes
com pônfolix apresentam-se com bolhas de 1a5 cm.
Em ambos os casos, a erupção ocorre sobre base não
inflamatória, com discreto eritema circundante.

~ Achados laboratoriais
As biópsias de pele geralmente não são diagnósticas
e sua utilidade restringe-se ao afastamento de outros
distúrbios. O exame com KOH será negativo para hi-
fas fúngicas.

DIAGNÓSTICO
A principal característica diagnóstica da dermatite
disidrótica são as pequenas vesículas agrupadas em
palmas das mãos e/ou plantas dos pés.

~ Diagnóstico diferencial
./ Dermatites de contato alérgica ou irritativa nas Figura 8-12 Dermatite disidrótica aguda. Pequenas
palmas das mãos e plantas dos pés: essas derma- vesículas agrupadas com aspecto de "pudim de tapioca"
tites geralmente não se limitam a essas localizações e e eritema mínimo.
DERMATITES CAPÍTULO 8

dia. Nos indivíduos em que a transpiração é um fator cundário ocorre nos locais de problemas cutâneos
agravante significativo, a iontoforese ou a aplicação de subjacentes, como as fossas antecubitais e poplíteas
toxina botulínica podem ser úteis. Em pacientes com na dermatite atópica. Prurigo nodular é a denomina-
reação intensa ao níquel, pode-se tentar uma dieta ção usada para uma pápula liquenificada que tenha
com res tr . - de nique
içao ' 119 . sido cronicamente esfregada e manipulada. O prurigo
,
E possível que a dermatite disidrótica não desa- nodular secundário pode apresentar-se na forma de
pareça completamente com o tratamento, e as recor- múltiplas pápulas liquenificadas disseminadas em pa-
renc1as sao comuns.
A • -
cientes com prurido generalizado causado por doença
sistêmica, como a renal ou a hepática.
INDICACÕES
, PARA ENCAMINHAMENTO
~ Achados laboratoriais
Bolhas inflamatórias, doença grave ou persistente que
não responda ao tratamento, ou extensão a outros lo- As biópsias de pele em geral não são diagnósticas, e
cais além das plantas dos pés e palmas das mãos. sua utilidade restringe-se ao afastamento de outros
distúrbios.
INFORMACÕES
, AO PACIENTE
DIAGNÓSTICO
American Contact Dermatitis Society - dieta com
As principais características diagnósticas do líquen
restrição de níquel: www.contactderm.org.
simples crônico são placas intensamente pruriginosas
de evolução crônica, com liquenificação, na maioria
LÍQUEN SIMPLES CRÔNICO dos casos localizada no pescoço, órgãos genitais ou
INTRODUCÃO
,
dorso do pé.

O termo líquen simples crônico é usado para descre- ~ Diagnóstico diferencial


ver a ocorrência clínica de qualquer quadro prurigi-
noso crônico de longa duração. Como diagnóstico ./ Psoríase: apresenta-se com múltiplas lesões simétricas,
primário, ocorre sem que haja alguma doença ou cau- frequentemente nos cotovelos, joelhos e couro cabeludo.
sa subjacente. Como diagnóstico secundário, resulta ./ Transtornos psicológicos: em geral, há outros sinais
de transtorno psicológico presentes.
de anos de coçadura em razão de outra patologia, na
./ Carcinoma espinocelular: pode apresentar-se como
maioria dos casos, dermatite atópica.
placa hiperceratótica, mas não costuma ter prurido e
raramente se observa liquenificação.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia exata é desconhecida. A coçadura ou TRATAMENTO
esfregação crônica na pele leva a espessamento da epi-
O líquen simples crônico primário é tratado com po-
derme e à fibrose da derme. Supõe-se que a estimula-
madas ou cremes de corticosteroide das classes 1 ou 2,
ção crônica dos nervos cutâneos resulte em disfunção
de alta potência ou superpotente, 2 vezes ao dia (Tab.
nervosa; ocorre o ciclo "prurido-coçadura': perpetuan-
do a necessidade de coçar e escarificar a região afetada.

QUADRO CLÍNICO
~ História
O paciente normalmente se queixa de áreas localiza-
das com prurido intenso. Com frequência, o sono é
interrompido. Em alguns casos, a coçadura crônica
torna-se um hábito compulsivo ou inconsciente.

~ Exame físico
Entre as localizações comuns de líquen simples crôni-
co, estão região lateral do pescoço, escroto/pudenda
feminino e dorso do pé. A placa é caracteristicamente Figura 8-13 Líquen simples crônico no membro in-
solitária, bem-definida, rosada a castanha, espessa e ferior. Placa espessa descamativa, com acentuação das
liquenificada (Fig. 8-13). O líquen plano crônico se- escamas nas linhas cutâneas.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

8-3). Fitas adesivas impregnadas com corticosteroide 7. Spergel JM. Epidemiology of atopic dermatitis and ato-
podem ser aplicadas diretamente sobre a placa, tendo pic march in children. Immunol Allergy Clin North Am.
bons resultados. Antidepressivos ou anti-histamínicos 2010;30(3):269-280 [review]. PMID: 20670812.
administrados via oral, especialmente a doxepina, po- 8. Kelsay K, Klinnert M, Bender B. Addressing psychoso-
cial aspects of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin
dem ser benéficos para alguns indivíduos com pruri-
~ North Am. 2010;30(3):385-396. PMID: 20670820.
do noturno e distúrbio do sono. E importante que os 9. Chamlin SL, Cella D, Frieden IJ, et al. Development of
pacientes estejam conscientes do hábito ou compulsão the Childhood Atopic Dermatitis Impact Scale: initial
de coçar, substituindo-o por atividades como pressio- validation of a quality-of-life measure for young chil-
nar a pele. A aplicação de gelo é uma melhor alternati- dren with atopic dermatitis and their families. J Invest
va. Nos casos mais graves, uma terapia comportamen- Dermatol. 2005;125(6): 1106-1111. PMID: 16354179.
tal pode ser benéfica. Nos casos com prurigo nodular 10. Irvine AD, McLean WH, Leung DY. Filaggrin muta-
generalizado, a terapia com luz ultravioleta costuma tions associated with skin and allergic diseases. N Engl J
ser útil. Med. 2011;365(14):1315-1327. PMID: 21991953.
11. Ong PY, Leung DY. The infectious aspects of ato-
pic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am.
INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO 2010;30(3):309-321. PMID: 20670815.
""
12. Aronson PL, Yan AC, Mittal MK, Mohamad Z, Shah
Doença grave ou persistente que não esteja respon-
SS. Delayed acyclovir and outcomes of children
dendo ao tratamento.
hospitalized with eczema herpeticum. Pediatrics.
2011;128(6):1161-1167. PMID: 22084327.
INFORMACÕES AO PACIENTE 13. Krakowski AC, Eichenfield LF, Dohil MA. Manage-
""
ment of atopic dermatitis in the pediatric population.
PubMed Health: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- Pediatrics. 2008;122(4):812-824. PMID: 18829806.
medhealth/PMH0001875/. 14. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC, et al. Guidelines of
care for atopic dermatitis, developed in accordance
REFERÊNCIAS with the American Academy of Dermatology (AAD)/
American Academy of Dermatology Association
1. Cashman MW, Reutemann PA, Ehrlich A. Contact "Administrative Regulations for Evidence-Based
dermatitis in the United States: epidemiology, econo- Clinicai Practice Guidelines': J Am Acad Dermatol.
mic impact, and workplace prevention. Dermatol Clin. 2004;50(3):391-404. PMID: 14988682.
2012;30(1):87-98. PMID: 22117870. 15. Kalavala M, Dohil MA. Calcineurin inhibitors in pedia-
2. Warshaw EM, Lee G, Storrs FJ. Hand dermatitis: tric atopic dermatitis: a review of current evidence. Am
a review of clinicai features, therapeutic options, J Clin Dermatol. 2011;12(1):15-24. PMID: 21067248.
and long-term outcomes. Am J Contact Dermatitis. 16. Huang JT, Abrams M, Tlougan B, Rademaker A, Paller
2003;14(3):119-137. PMID: 14744403. AS. Treatment of Staphylococcus aureus colonization in
3. Zug KA, Warshaw EM, Belsito DV, et al. North Ame- atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics.
rican Contact Dermatitis Group 2005-2006 patch 2009;123(5): e808-e814. PMID: 19403473.
test results. Dermatitis. 2009;20(3):149-160. PMID: 17. Weisshaar E, Diepgen TL, Bruckner T, et al. Itch in-
19470301. tensity evaluated in the German Atopic Dermatitis
4. Kalish RS. Recent developments in the pathogene- Intervention Study (GADIS): correlations with quali-
sis of allergic contact dermatitis. Arch Dermatol. ty of life, coping behaviour and SCORAD severity in
1991;127(10):1558. PMID: 1929465. 823 children. Acta Derm Venereol. 2008;88(3):234-239.
5. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic ecze- PMID: 18480921.
ma. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1980;92:44-47. 18. Lofgren SM, Warshaw EM. Dyshidrosis: a review of
PMID: none assigned. epidemiology, clinicai characteristics, and therapy. Der-
6. Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ. The matitis. 2006;17(4):165-181. PMID: 17150166.
U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for Atopic 19. Veien NK. Restriction of nickel intake in the treat-
Dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J ment of nickel-sensitive patients. Curr Probl Dermatol.
Dermatol. 1994;131(3): 406-416. PMID: 7918017. 1991;20: 203-214. PMID: 1935212.
Psoríase e
outras oencas .:>

papuloescamosas
Barrett Zlotoff
Laura E. Keck
R. Steven Padilla

Introdução ao capítulo / 65 Pitiríase rósea / 72


Psoríase / 65 Líquen plano / 74
Dermatite seborreica / 71 Referências / 75

Nos Estados Unidos, mais de 7,5 milhões de


INTRODUÇÃO AO CAPÍTULO
adultos (2,1 % da população) estão afetados, e 30%
2
Psoríase, dermatite seborreica, pitiríase rósea e líquen desses indivíduos evoluirão com artrite psoriática.
plano são doenças que se apresentam com lesões pa- Cerca de 1,5 milhão desses pacientes são considerados
puloescamosas (pápulas e placas descamativas). Em- portadores de doença moderada a grave. A psoríase
bora essas doenças possam ter uma morfologia seme- pode produzir um impacto negativo significativo na
lhante, suas etiologias subjacentes são distintas. Sífilis qualidade de vida do paciente. Os pacientes mostram-
secundária, linfoma cutâneo de células T e doença do -se envergonhados, deprimidos ou frustrados acerca
tecido conectivo também podem apresentar-se com da aparência de sua pele.
lesões papuloescamosas e devem ser incluídas no A psoríase atinge todos os grupos socioeconômi-
diagnóstico diferencial. cos, e sua prevalência varia em função da localização
geográfica. Historicamente, a doença é mais comum
PSORÍASE nas latitudes ao norte. A taxa de doença psoriática é
menor entre os afrodescendentes quando comparados
. 2
INTRODUCÃO
, aos euro-americanos.

A psoríase é uma doença inflamatória crônica comum


FISIOPATOLOGIA
que pode causar prejuízos à qualidade de vida. Os mé-
dicos lidam há muito tempo com essa antiga doença. A principal causa de psoríase é a desregulação da
Embora grande parte da literatura médica anterior resposta imune adaptativa mediada por células. Essa
a Willan ( 1757 -1812) juntasse psoríase, hanseníase, desregulação provavelmente é desencadeada por hi-
eczema e outras dermatoses inflamatórias em uma peratividade do sistema inato de vigilância imunoló-
grande e confusa categoria, Celsus fez uma descrição gica aos antígenos ambientais. Em indivíduos gene-
convincente de psoríase vulgar há quase 2 mil anos. ticamente predispostos, a via Thl é excessivamente
Essa descrição incluiu muitas das características mor- estimulada. Essa superprodução de citocinas relacio-
fológicas que os médicos utilizam atualmente para o nadas à via Th-1 e de IL-12, IL-17 e IL-23 causa a hi-
diagnóstico de psoríase, incluindo as placas "rubras" perproliferação dos queratinócitos epidérmicos. Esses
3
ou cor de salmão com descamação prateada, com eventos levam à formação das placas psoriáticas.
frequência associadas a pontos hemorrágicos ou "ero- Fatores ambientais e estados da doença que inte-
- ,, d ·d
soes quan o removi as.
1
ragem com padrões de herança poligênicos provavel-
DERMATOLOGIA CLÍNICA

mente são responsáveis pela variedade na expressão


da doença psoriática. Entre esses fatores estão faringi-
te estreptocócica {psoríase gutata), eventos estressan-
tes da vida, baixa umidade, vírus da imunodeficiência
humana (HIV), traumatismo, medicamentos, frio
e obesidade. Dietas ricas em óleo de peixe parecem
ter efeito protetor contra o desenvolvimento da pso-
, 24
r1ase. '

QUADRO CLÍNICO
~ História
Em sua maioria, os pacientes com psoríase branda a
moderada são assintomáticos, mas o prurido é um
sintoma comum na doença grave ou disseminada.
Os pacientes também podem relatar história de dor
e edema articular, em especial nos dedos das mãos e
dos pés.

~ Exame físico
Figura 9-2 Psoríase. Placa vermelha no cotovelo
A psoríase pode variar em aspecto e distribuição. com descamação parcialmente resolvida após tratamento
Entretanto, há pistas no exame físico que permitem com corticosteroide tópico.
ao médico diagnosticar a psoríase e identificar seus
subtipos. placa é classicamente uma doença das superfícies
• Psoríase vulgar em placa: responsável por 90% extensoras, com frequência envolvendo joelhos,
dos casos. A lesão primária é uma pápula desca- cotovelos (Fig. 9-2), fenda interglútea e regiões
mativa de cor vermelha a rosa-salmão que evolui lombossacral e umbilical. A psoríase também
de maneira centrífuga para formar uma placa pode envolver o couro cabeludo (Fig. 9-3). As
de cor semelhante (Fig. 9-1). Em geral, a lesão placas psoriáticas podem ocorrer em qualquer
área de trauma, pressão ou lesão, o que é conhe-
é coberta por descamação branca ou prateada
que, quando retirada, apresenta pontos hemor- cido como fenômeno de Koebner.
rágicos {sinal de Auspitz). Suas bordas podem • Psoríase invertida: placas rosadas finas com
ser vermelhas e, com o tempo, é possível haver descamação mínima nas axilas (Fig. 9-4), regiões
clarificação central, com as placas assumindo inguinais e inframamária e dobras cutâneas do
um aspecto anelar ou arqueado. A psoríase em tronco. Pode ocorrer em conjunto com a placa

Figura 9-1 Psoríase. Placas rosadas com descama- Figura 9-3 Psoríase no couro cabeludo. Placa cor-
ção branco-prateada. Observar a pequena área de sangra- -de-rosa com descamação branca ao longo da linha capi-
mento na placa com a descamação removida. lar acima da orelha.
PSORÍASE E OUTRAS DOENCAS PAPULOESCAMOSAS CAPÍTULO 9
"'

• Psoríase pustulosa {von Zumbusch): é uma


variante aguda da doença que se apresenta com
pequenas pústulas monomórficas estéreis sobre
pápulas eritematosas dolorosas e inflamadas. Fe-
bre, sintomas sistêmicos e elevação na contagem
de leucócitos frequentemente acompanham a
psoríase pustulosa generalizada. Pústulas acrais,
em geral sem sintomas sistêmicos, caracterizam
a pustulose palmoplantar (Fig. 9-6), que é uma
apresentação mais branda, mas mais comum, de
psoríase pustulosa.
• Psoríase eritrodérmica: trata-se de padrão de
reação cutânea com hiperemia e descamação da
pele em todo o corpo. Há muitas causas para a
eritrodermia e o quadro não é específico de pso-
ríase. A descamação maciça da pele, que ocorre
durante a crise eritrodérmica da psoríase, pode
resultar em infecção, hipotermia, perda proteica,
hipoalbuminúria, desidratação e desequilíbrio
,. 4
e1etro11t1co.
Figura 9-4 Psoríase invertida. Placas rosas bem- • Unhas psoriáticas: observadas em até 50% dos
-definidas sem descamacão
, na axila. pacientes com psoríase. Pode ser a única manifes-
tação da psoríase. Sabe-se que a doença ungueal
psoriática clássica ou ser a única manifestação da mantém relação mais próxima com a artrite psori-
,
psor1ase. ática. Até 90% dos pacientes com artrite psoriática
4
• Psoríase gutata: ocorre em menos de 2% dos ca- apresentam doença ungueal. Entre as distrofias
sos, mas é um subtipo comum em adultos jovens. ungueais associadas à psoríase estão depressões
Caracteriza-se por pequenas pápulas e placas em cupuliformes (pitting), onicólise {separação da
forma de «gotà: de cor rosa a salmão, circunda- lâmina ungueal), manchas de óleo (descoloração
das por descamação branca e fina (Fig. 9-5). A subungueal amarelo-alaranjada), espessamento e
distribuição costuma ser semelhante à da pitiría- hiperceratose subungueal (Fig. 20-3). Hemorragia
se rósea clássica, aparecendo no tronco, no abdo- em estilhaço também pode estar presente.
me e na região superior das coxas e desaparecen-
do no sentido das superfícies acrais poupando
palmas das mãos e plantas dos pés.

Figura 9-5 Psoríase gutata. Pápulas e placas róseas Figura 9-6 Psoríase pustulosa na palma da mão.
com descamacão
, branca e fina. Placas eritematosas com pústulas.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

~ Achados laboratoriais
Tabela 9-1 Diagnóstico diferencial das doenças que
Em geral, não há necessidade de exames de sangue se apresentam com lesões papuloescamosas
para o diagnóstico de psoríase. Crises pustulosas de
Doenças Quadro clínico
psoríase durante a gravidez podem estar associadas à
hipocalcemia. A biópsia é útil quando o diagnóstico Psoríase Placas róseas a vermelhas, assintomáticas
é duvidoso. A biópsia com punch de uma placa ou ou levemente pruriginosas, com descama-
ção branca no couro cabeludo e nas super-
pústula frequentemente confirma o diagnóstico. Há fícies extensoras dos membros; idade de
indicação formal de biópsia nos pacientes que não apresentação bimodal aos 22 e 55 anos
estejam respondendo da maneira esperada no trata-
Dermatite Placas rosadas, assintomáticas ou leve-
mento clássico. Os achados microscópicos da pso- seborreica mente pruriginosas, com descamação
ríase em placa comum são hiperplasia da epiderme, fina, branca e untuosa no couro cabelu-
paraceratose, adelgaçamento da camada granulosa, do, sobrancelhas, orelhas, sulcos nasola-
infiltração da epiderme por neutrófilos e, ocasional- biais e região central do tórax; mais co-
mum na infância ou depois dos 40 anos
mente, "abscessos de Munro" (acúmulo intraepitelial
de neutrófilos). Pitiríase
,
Placas finas e ovaladas, com 1 a 2 cm,
rosea assintomáticas com descamação fina
central, podendo haver uma "placa
DIAGNÓSTICO precursora" maior, com 2 a 1o cm,
precedendo a erupção; dura de 6 a 8
As principais características clínicas para o diagnós- semanas; mais comum em adolescentes
tico de psoríase são placas vermelhas ou róseas com e adultos jovens
descamação branco-prateada nos cotovelos, joelhos, Dermatite Placas pruriginosas rosadas com limites
couro cabeludo e região lombossacral e membros in- numular bem-definidos nos membros, mas não
feriores. necessariamente nos joelhos e cotovelos
Líquen plano Pápulas planas violáceas, pruriginosas na
~ Diagnóstico diferencial superfície volar dos punhos, antebraços,
tornozelos e região lombar
.! No diagnóstico diferencial de psoríase, devem ser in-
Lúpus cutâ- Placas eritematosas, descamativas e
cluídas as demais doenças papuloescamosas (Tab. 9-1 ). neo suba- anulares nas regiões expostas ao sol e
gudo no tronco
TRATAMENTO Tinha do Placas rosadas, assintomáticas ou leve-
corpo mente pruriginosas, com bordas desca-
Os corticosteroides tópicos formam a primeira linha
mativas e clareamento central
de tratamento dos casos de psoríase branda a mo-
derada. Eles atuam como a fundação sobre a qual Sífilis secun- Pápulas ou placas descamativas assinto-
dária máticas nas palmas das mãos, plantas
se pode erguer o esquema terapêutico para os casos dos pés e tronco; antecedente de úlcera
mais graves da doença. Embora os esquemas tópi- genital
cos de tratamento tenham demonstrado eficácia nos
Linfoma Placas descamativas bem-definidas, as-
ensaios clínicos, a resposta a esses agentes na práti- cutâneo sintomáticas ou levemente pruriginosas,
ca cotidiana costuma ser variável. Muitas vezes, essa de células com distribuição aleatória; as lesões
variabilidade é causada por falta de adesão ao trata- T (micose também podem ter aspecto anelar ou
mento. As pomadas são os veículos mais efetivos para fungoide) arqueado, são crônicas e persistem na
mesma localização; apresentação carac-
o tratamento de psoríase, mas costumam manchar teristicamente após os 50 anos
roupas pessoais e de cama. Os cremes são os veícu-
los mais aceitos pelos pacientes para lesões na face,
pescoço e mãos. Soluções e espumas são apropria- sentados em solução ou espuma. Um esquema sim-
das para o couro cabeludo. A Tabela 9-2 contém os ples utilizando clobetasol ou betametasona, 2 vezes
medicamentos tópicos mais usados para o tratamen- ao dia, durante 2 a 4 semanas, é um modo simples
to da psoríase. e eficaz. Com o tempo, o paciente pode passar a um
~

E sempre prudente iniciar o tratamento com esquema alternativo com análogos da vitamina D,
um único agente. Nos casos com psoríase em placa, como calcipotriol ( calcipotrieno) ou calcitriol. Esses
em geral há necessidade de usar um corticosteroi- medicamentos podem ser utilizados em dias alterna-
de superpotente, como clobetasol ou betametasona, dos (calcipotriol nas segundas a quintas-feiras e clo-
4
para tratar as placas espessas. A doença no couro betasol nas sextas-feiras a domingos), ou com aplica-
cabeludo requer corticosteroides ultrapotentes apre- ções alternadas ( calcipotriol pela manhã e clobetasol
PSORÍASE E OUTRAS DOENCAS PAPULOESCAMOSAS CAPÍTULO 9
"'

Tabela 9-2 Medicamentos tópicos para tratamento de psoríase


Nome genérico Apresentação Usos
Corticosteroides tópicos
Clobetasol Creme, gel, pomada, so- Corticosteroides superpotentes ou de alta potência para uso
lução, espuma, xampu a em áreas restritas com placas espessas nos membros ou
Oipropionato de betame- 0,05°/o no tronco, inicialmente 2x/dia, durante 2 a 4 semanas,
tasona Creme, gel, pomada, solução e, a seguir, alternados com calcipotrieno ou calcitriol; usar
Fluocinonida a 0,05°/o solução e espuma e/ou xampu para o couro cabeludo
Creme, pomada a 0,05°/o
Triancinolona Creme, pomada a O, 1º/o Corticosteroide de média potência para uso crônico em pla-
cas disseminadas nos membros e tronco, 2x/dia
Oesonida Creme, pomada a 0,05°/o Corticosteroides de baixa potência para uso na face, região
Hidrocortisona Creme, pomada a 2,5°/o e inguinal e axilas nos adultos ou em qualquer local nas
a 1º/o crianças, 2x/dia
Inibidores tópicos da calcineurina
Tacrolimo Pomada a 0,03°/o e a O, 1º/o Psoríase na face, axilas, região inguinal e órgãos genitais,
Pimecrolimo Creme a 1º/o 2x/dia

Calcipotriol (calcipotrieno) Creme, solução a 0,005°/o Normalmente usado em associação com corticosteroides tó-
Calcitriol Pomada picos em adultos; a dose semanal não deve exceder 100 g
Calcipotrieno + dipropionato Pomadas, suspensão, spray Para uso em adultos > 18 anos por até 4 semanas; não deve
de betametasona ser usado na face, nas axilas ou na região inguinal; a dose
semanal não deve exceder 100 g
Retinoide tópico
Tazaroteno Creme, gel a 0,05°/o e a Para uso em placas espessas em adultos em associação com
O, 1°/o corticosteroides tópicos; categoria X para uso na gravidez
Ácido salicflico tópico
Ácido salicílico Gel a 3º/o e a 6º/o; solução a Para uso em placas espessas em associação a corticosteroi-
3°/o, xampu a 3°/o de tópico

antes de dormir). Os análogos da vitamina D tópicos Os agentes tópicos inibidores da calcineurina


podem causar hipercalcemia; assim, a dose semanal também são muito úteis para o tratamento da pso-
6
deve ser limitada a 100 mg. Um corticosteroide me- ríase. A pomada de tacrolimo (O, 1% para adultos e
nos potente e com melhor relação custo-efetividade, 0,03% para as crianças) pode causar um pouco de
como a triancinolona, quando usado regularmente, ardência no momento da aplicação, mas parece ser
pode ser mais efetivo do que os corticosteroides de um pouco mais eficaz do que o pimecrolimo tópico.
maior potência. Após encontrar veículo e esquema Como esses medicamentos não são corticosteroi-
tópico ideais para o paciente, consultas de acompa- des, não causam atrofia da pele, glaucoma ou outros
nhamento próximas aumentam a adesão e permitem efeitos colaterais relacionados com os corticosteroi-
ao médico estimular o paciente a manter-se fiel ao des. Assim, representam um meio efetivo e seguro
tratamento e a buscar a sintonia do esquema com o de tratar a psoríase em regiões como a face e as
quadro específico do paciente. pregas cutâneas e ao redor dos olhos. Nos Estados
Nas regiões com pele fina, como face, pescoço, Unidos esses medicamentos estão aprovados pela
axilas, região inguinal, órgãos genitais e pregas cutâ- Food and Drug Administration (FDA) apenas para
neas, há indicação para o uso de corticosteroides de tratamento de dermatite atópica e carregam uma
menor potência, como hidrocortisona a 2,5%, desoni- advertência em tarja preta sobre o risco associado
5
da e valerato de hidrocortisona a 2,5%. Tradicional- de linfoma.
mente, os análogos da vitamina D, como calcipotrie- O tazaroteno {gel ou creme a 0,05% ou a 0,1 %)
no, não são utilizados nessas regiões em razão de sua é um retinoide. Pode ser usado como agente poupa-
tendência a causar inflamação. dor de corticosteroide de forma similar à dos análo-
DERMATOLOGIA CLÍNICA

gos da vitamina D. Esse agente tende a causar mais vertebral e pelve. O envolvimento musculoesquelético
inflamação que o calcipotrieno. Portanto, os pacientes pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais co-
talvez considerem que o tazaroteno é melhor quando mum entre 30 e 50 anos.
aplicado em conjunto com um corticosteroide tópico.
O tazaroteno está classificado na categoria X para uso COMORBIDADES EM PACIENTE COM PSORÍASE
em gestantes.
Em casos com placas hiperceratóticas descama- A psoríase é um fator de risco independente para
tivas, há indicação de uso de queratolíticos para re- aterosclerose, doença arterial coronariana, infarto do
moção das escamas e para facilitar a penetração do miocárdio, acidente vascular encefálico (AVE) e mor-
corticosteroide ou do análogo da vitamina D tópicos. talidade cardiovascular. Os pacientes com psoríase
Ácido salicílico, ureia e ácido láctico são agentes que têm maior chance de apresentar outros fatores de ris-
podem ser adicionados ao esquema terapêutico com co cardiovascular, como diabetes melito, hipertensão
47
esse objetivo. O ácido salicílico é comercializado na arterial, dislipidemia, tabagismo e obesidade. '
forma de creme, gel ou xampu em concentrações que
variam de 2 a 10%. POSSÍVEIS CAUSAS DE CRISE DE PSORÍASE
Os produtos tópicos à base de alcatrão possuem
As infecções por estreptococo ~-hemolítico do grupo
efeito anti-inflamatório na psoríase e podem ser usa-
A podem atuar como gatilho ambiental para psoríase
dos em conjunto com corticosteroides e queratolíticos 4
gutata, em particular na população pediátrica. Mui-
tópicos.
tos médicos solicitam antiestreptolisina O, anti-hialu-
Os emolientes podem ajudar no tratamento de
ronidase, anti-DNase-B e título de estreptozima, além
psoríase. Eles aumentam a eficácia e reduzem a car-
de cultura para estreptococos de material coletado na
ga de custo de outros agentes tópicos, amolecendo o
garganta e na região perianal como parte da rotina de
estrato córneo por meio de hidratação e reduzindo a
investigação inicial de psoríase em pediatria. Outros
escama superficial. Um banho diário com água mor-
microrganismos comensais na pele podem ter impor-
na, seguido pela aplicação de vaselina e suplementado
tância em variantes específicas de psoríase. O controle
por 2 a 3 aplicações diárias de um hidratante é um
desses microrganismos pode ser um adjunto no trata-
procedimento complementar benéfico a qualquer es-
mento da psoríase.
quema de tratamento.
Entre os medicamentos utilizados que podem
agravar a psoríase estão ~-bloqueadores, inibidores
PSORÍASE EM PEDIATRIA
da enzima conversora da angiotensina (ECA), anti-
Faltam evidências acerca do tratamento de psoríase -inflamatórios não esteroides (AINEs), lítio, interfe-
4
em crianças. A falta de ensaios clínicos duplo-cegos, ron e antimaláricos. Os corticosteroides sistêmicos,
controlados com placebo, de boa qualidade, não é es- embora produzam benefício em curto prazo no con-
pecífica para o tratamento da psoríase, mas dificulta trole da psoríase, não são recomendados. A suspensão
muito a predição das consequências das decisões tera- abrupta desses medicamentos frequentemente causa
pêuticas tomadas para essa população. A maioria dos exacerbação da doença.
princípios discutidos anteriormente para os adultos Comorbidades psiquiátricas, como ansiedade e
mantém-se para a população pediátrica. Nessa popu- depressão, agravam a psoríase. O estresse também é
3
lação, deve-se, evidentemente, considerar os efeitos um desencadeante comum. Assim, os pacientes com
em longo prazo da exposição prolongada aos imuno- psoríase podem ser beneficiados com intervenções
moduladores. psicológicas.

ARTRITE PSORIÁTICA INDICACÕES


, PARA ENCAMINHAMENTO
Todos os pacientes com psoríase devem ser rastreados Indica-se encaminhamento ao dermatologista quan-
para doença articular e entesite (inflamação das inser- do os medicamentos tópicos não tenham sido efetivos
4
ções tendíneas). É característica a história com rigi- e houver necessidade de fototerapia com luz ultravio-
dez matinal, dor e edema articular, dedos em salsicha leta e/ou medicamentos sistêmicos. Esses tratamen-
e envolvimento das pequenas articulações periféricas. tos incluem sessões domiciliares ou ambulatoriais de
As mãos são o local mais comumente envolvido. A en- fototerapia com luz ultravioleta de banda estreita B
tesite ocorre nas inserções do tendão do calcâneo, fás- ou A, fototerapia com psoraleno (PUVA), terapia de
cia plantar e pontos ligamentosas de costelas, coluna Goeckerman (fototerapia mais alcatrão), acitretina,
PSORÍASE E OUTRAS DOENCAS PAPULOESCAMOSAS CAPÍTULO 9
"'

metotrexato, agentes biológicos ( etanercepte, adali- ~ Exame físico


mumabe, alefacepte, infliximabe, ustequinumabe, go- Os lactentes geralmente se apresentam com "cros-
limumabe, etc.) e ciclosporina.8
ta lácteà', máculas róseas e amareladas e placas com
Gestantes ou lactantes com psoríase devem ser descamação branca untuosa sobre o couro cabeludo.
acompanhadas em conjunto por obstetra e dermato- A face, o tronco e a região da fralda também podem
. 9
1og1sta. estar afetados. Adolescentes e adultos jovens tam-
Todas as comorbidades sistêmicas devem ser bém apresentam envolvimento do couro cabeludo,
monitoradas e discutidas junto com o paciente, con- na maioria dos casos com "caspà' e escamas de cor
sultando especialistas quando houver necessidade, branca sem eritema (Fig. 9-7). A dermatite seborreica
conforme discutido anteriormente. Há indicação de moderada a grave caracteriza-se por placas eritemato-
consulta ao reumatologista se houver sinais ou sinto- sas com descamação branca untuosa. Pode envolver a
mas de doença articular psoriática ou entesite. fronte, as sobrancelhas, cílios, sulcos nasolabiais e as
orelhas (Fig. 9-8) e, menos comumente, a região supe-
INFORMACÕES AO PACIENTE rior do tórax e regiões intertriginosas.
"'

• The National Psoriasis Foundation: www.psoria-


• ~ Achados laboratoriais
s1s.org.
• Youth and Parents: www.PsoMe.org. A biópsia de pele geralmente não é diagnóstica e é útil
• Arthritis and Psoriasis: www.rheumatology.org. apenas para afastar outras patologias.
• The Arthritis Foundation: www.arthritis.org.
• National Institute of Arthritis and Musculoskele-
DIAGNÓSTICO
tal and Skin Diseases Information Clearinghou- As principais características diagnósticas da dermatite
se: www.niams.nih.gov. seborreica são as placas rosadas com descamação fma
untuosa no couro cabeludo, sobrancelhas, sulcos na-
DERMATITE SEBORREICA solabiais e orelhas.

INTRODUCÃO
"' ~ Diagnóstico diferencial
A dermatite seborreica é um distúrbio cutâneo co- .t o diagnóstico diferencial deve incluir as demais doen-
mum que envolve o couro cabeludo e outras áreas ças papuloescamosas (Tab. 9-1) .
com grande atividade de glândulas sebáceas, como .t Dermatite atópica: as crianças e alguns adultos ató-
a região central da face e o tórax. Pode ocorrer em picos podem apresentar lesões descamativas no couro
qualquer idade, mas o pico de incidência ocorre no cabeludo; entretanto, apresentam também áreas de
primeiro ano de vida e em adultos de meia-idade. A
dermatite seborreica tem maior prevalência e é mais
grave em pacientes com a síndrome da imunodefi-
ciência adquirida (aids) e distúrbios neurológicos.

FISIOPATOLOGIA
A etiologia depende de três fatores: seborreia, levedu-
ras do gênero Malassezia e suscetibilidade individual.
Em trabalhos recentes, revelou-se que Malassezia glo-
bosa e Malassezia restricta predominam e que o ácido
oleico isoladamente pode dar início a uma descama-
- semelhant e a' caspa. lO
çao

QUADRO CLÍNICO
~ História
O paciente costuma queixar-se de secura, descamação Figura 9-7 Dermatite seborreica. Flocos brancos
ou placas e prurido no couro cabeludo. soltos sem eritema no couro cabeludo.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

.....,
·~~­
~
como o creme de clotrimazol a 1%, creme de
miconazol a 2% e creme de cetoconazol a 2%.
A pomada de tacrolimo e o creme de pimecro-
limo costumam ser usados para o tratamento da
doença facial. Contudo, esses tratamentos foram
aprovados pela FDA apenas para uso em casos de
. atop1ca.
dermat1te ' . 6' 11

A dermatite seborreica geralmente responde bem


ao tratamento, mas trata-se de condição crônica que
requer tratamento em longo prazo.

INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO


""

Doença grave ou persistente que não esteja respon-


dendo ao tratamento, especialmente em crianças nas
quais a persistência da dermatite seborreica indica a
possibilidade de doença subjacente mais grave.

Figura 9-8 Dermatite seborreica. Eritema e desca- INFORMACÕES AO PACIENTE


mação nos sulcos nasolabiais e no menta. ""

PubMed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhe-


envolvimento nos membros, particularmente nas do- alth/PMHOOO 1959/.
bras de flexão.
.t Tinha do couro cabeludo: a infecção fúngica por Tri- PITIRÍASE RÓSEA
chophyton tonsurons em crianças, especialmente nas
afrodescendentes, pode ser indistinguível da dermatite INTRODUCÃO
""
seborreica. Nesses casos, há indicação de cultura para
fungos ou de exame direto com hidróxido de potássio A pitiríase rósea é um exantema papuloescamoso
(KOH) para esclarecer o diagnóstico. agudo e autolimitado que geralmente dura entre 6 e 8
.t Outras doenças comuns são rosácea e dermatite de semanas (média de 45 dias), e se resolve sem interven-
contato . ção. Os casos são observados em surtos sem preferên-
.t Doen~as raras: dermatomiosite e histiocitose de célu- cia sazonal. Em geral, os pacientes são adultos jovens,
las de Langerhans (crianças). com faixa etária média à apresentação entre 10 e 35
12
anos, e leve preferência pelo sexo feminino ( 1,5: 1).
TRATAMENTO
FISIOPATOLOGIA
• A dermatite seborreica branda do couro cabelu-
do geralmente pode ser controlada com xampus A etiologia da pitiríase rósea permanece sendo mo-
vendidos livremente, contendo piritionato de tivo de debate. Diversos fatores sugerem um agente
zinco, sulfato de selênio, alcatrão de carvão, áci- infeccioso envolvido, considerando a tendência a
do salicílico ou cetoconazol. Os pacientes devem ocorrer em surtos, sua natureza autolimitada e a ra-
ser orientados a lavar a cabeça com esses produ- ridade das recorrências. Os patógenos atualmente
tos 3 a 5 vezes por semana. sugeridos são o herpes-vírus humano 6 (HHV-6) e/
• A doença moderada a grave no couro cabeludo ou o HHV-7, seja como reativação ou como infecção
pode ser tratada com xampus prescritos conten- • ' • 12 13 Al
pr1mar1a. ' gumas ev1'denc1as que corroboram
A •

do sulfato de selênio a 2,5%, cetoconazol a 2%, essa teoria vieram da detecção de maior incidência
acetonida de fluocinolona a 0,01 % ou clobetasol em grávidas, um estado de relativa imunossupressão,
a 0,05%. Soluções de corticosteroides para uso e de estudos que identificaram HHV-6 e HHV-7 na
tópico, como as com fluocinonida a 0,05%, po- pele de indivíduos afetados usando reação em cadeia
dem ser utilizadas de forma moderada, 2 vezes da polimerase (PCR). As gestantes que desenvolvem
. 11
ao dia. pitiríase rósea nas primeiras 15 semanas de gestação
• O envolvimento facial pode ser tratado com uso podem ser portadoras de infecção ativa por HHV-6 e
reduzido de creme de hidrocortisona a 1% dia- evoluir com parto prematuro e hipotonia neonatal ou,
12
riamente e/ou com agentes antifúngicos tópicos até mesmo, morte fetal.
PSORÍASE E OUTRAS DOENCAS
"'
PAPULOESCAMOSAS CAPÍTULO 9

QUADRO CLÍNICO ~ Achados laboratoriais


~ História Como a pitiríase rósea apresenta um diagnóstico clí-
nico feito a partir da história e do exame físico, ge-
O sintoma mais relatado é o prurido. Às vezes, obser- ralmente não há necessidade de exames laboratoriais.
va-se quadro prodrômico sistêmico de tipo viral ou Contudo, se houver dúvid.a, deve-se indicar a biópsia
sintomas de infecção do trato respiratório superior de pele ou o exame direto de raspado cutâneo com
antes da eclosão das lesões cutâneas. KOH para auxiliar no diagnóstico. Há indicação para
teste com reagina plasmática rápida (RPR) em todos
~ Exame físico os pacientes sob suspeita de sífilis.
A apresentação inicial característica da pitiríase rósea
é uma placa precursora isolada, ovalada, cor de sal- DIAGNÓSTICO
mão, formando um colarete com 2 a 10 cm e desca-
mação central fina (Fig. 9-9). As principais características para o diagnóstico clíni-
As lesões subsequentes são pápulas e placas me- co de pitiríase rósea são a lesão precursora, uma pla-
nores ( 1 a 2 cm), com a mesma cor no tronco e nos ca oval com um colarete escamoso, seguida por uma
membros. Elas também apresentam descamação em erupção secundária simétrica com distribuição em
colarete central fina. Em geral, desenvolvem-se nas "'arvore de N atal".
linhas de clivagem (de Langer), simetricamente, re-
sultando na distribuição em "árvore de Natal': Face, ~ Diagnóstico diferencial
mãos e pés costumam ser poupados. É possível haver
./ O diagnóstico diferencial inclui outras doenças papulo-
linfadenopatia. A pele pigmentada altera a cor das le- escamosas (Tab. 9-1 ).
sões dentro do espectro violeta-cinza em oposição ao ./ Exantemas medicamentosos: barbitúricos, captopril,
cor-de-rosa. O envolvimento da cabeça é mais obser- clonidina, metronidazol, penicilamina, isotretinoína,
vado em indivíduos com pele mais escura. levamisol, AINEs, omeprazol e terbinafina.
Entre as variantes relatadas de pitiríase rósea ./ Erup~ões relacionadas com vacina: há relatos raros
estão as formas papulosa, vesiculosa, urticariforme, de ocorrência de erupções semelhantes à da pitiríase
purpúrea e invertida e as com placa precursora ausen- rósea relacionada com algumas vacinas; difteria, pneu-
te ou com numerosas placas precursoras. mococo, hepatite B, bacilo de Calmette-Guérin (BCG)
e varíola .
./ Outros: exantemas virais, pitiríase liquenoide crônica,
líquen plano e eritema discrômico persistente.

TRATAMENTO
Como a pitiríase rósea é uma erupção autolimitada
benigna, não há necessidade de tratamento. A "inter-
venção" mais importante é informar e tranquilizar o
paciente. A erupção difusa e rápida com frequência
é perturbadora para pacientes e pais. De fato, um es-
tudo sobre o impacto causado pela pitiríase rósea na
qualidade de vida demonstrou que as preocupações
acerca de etiologia e infectividade produziam mais
14
impacto do que a gravidade da erupção. Portanto, é
importante tranquilizar todos quanto à natureza auto-
limitada e não contagiosa da erupção.
Além disso, não há qualquer tratamento que
possa ser recomendado de acordo com a medicina ba-
seada em evidências. Em uma revisão recentemente
publicada de Cochrane, demonstrou-se que as evi-
dências disponíveis são insuficientes para corroborar
Figura 9-9 Pitiríase rósea. Placa precursora com a utilização de praticamente todas as intervenções
descamação em colarete e múltiplas lesões com morfo- propostas, como emolientes, anti-histamínicos tó-
logia semelhante. picos, corticosteroides, fototerapia e antimicrobia-
DERMATOLOGIA CLÍNICA

15
nos. Com base na correlação proposta com HHV-6 tação do antígeno de superfície ao queratinócito e
e HHV-7, estudou-se o uso de aciclovir com doses consequente reação citotóxica produzida por células
17
altas e baixas, mas o medicamento não costuma ser T. Propôs-se suscetibilidade genética. A erupção
. do. 12
util1za cutânea foi associada a medicamentos sistêmicos e ao
Se houver necessidade de tratamento, este será vírus da hepatite C, mas não se concluiu sobre uma
empírico e visará ao alívio sintomático, especifica- causa definitiva. As substâncias mais associadas ao
12 13
mente o controle do prurido. ' A aplicação regular líquen plano são ouro, antibióticos, diuréticos e an-
de emolientes pode ser benéfica. Loções com cân- timaláricos.
fora, mentol, pramoxina ou farinha de aveia talvez
produzam melhora adicional do prurido. O uso de QUADRO CLÍNICO
anti-histamínicos com (difenidramina, hidroxizina) e
sem (cetirizina) efeitos sedativos também pode pro- ~ História
duzir alívio. Com o uso de corticosteroides tópicos Os pacientes em geral apresentam-se com queixa de
de média potência, como triancinolona ou fluocino- prurido e surgimento de protuberâncias vermelhas. O
nida, é possível obter alívio adicional do prurido e prurido pode variar de brando a intenso e, às vezes,
reduzir o aspecto inflamatório das lesões. Nos casos o paciente não apresenta sintomas. Se o líquen plano
mais intensos ou recalcitrantes, pode-se considerar o afetar a boca, algumas vezes são observados sintomas
uso sistêmico de corticosteroide. Com a fototerapia como queimação ou ardência à exposição a alimentos
(geralmente radiação ultravioleta B [UVB] de banda quentes ou condimentados.
estreita) pode-se obter alívio sintomático, mas há ne-
cessidade de encaminhamento a um centro de refe- ~ Exame físico
rência e não se demonstrou que o tratamento pudesse As lesões primárias do líquen plano são pápulas vio-
reduzir a duração da doença. láceas planas de consistência firme (Fig. 9-10). Podem
ser descamativas e com formato arredondado ou poli-
INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO gonal. As lesões distribuem-se simetricamente, sobre
""
Qu.a dros de maior gravidade ou que não estejam se a área de flexão de punhos, antebraços, tornozelos,
resolvendo com prurido recalcitrante. Além disso, região lombar e órgãos genitais. O líquen plano das
frente aos questionamentos recentes sobre complica- mucosas com frequência está presente e apresenta-se
ções obstétricas, considera-se prudente encaminhar como estrias brancas em forma de rede na mucosa da
boca (estrias de Wickham) (Fig. 38-28). É possível ha-
as gestantes para serviço especializado em atenção
materno-fetal ou alertar o obstetra responsável pelo ver ulceração oral. As lesões no couro cabeludo com
caso.
12 alopecia cicatricial podem ser as únicas manifestações
da doença. Uma característica peculiar do líquen pla-
no é a possibilidade de produzir a chamada reação de
INFORMACÕES AO PACIENTE
""

• PubMed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme-


dhealth/PMHOOO 1874/.
• AFP Review Handout: www.aafp.org/afp/2004/
O1O1 /p94.html.

LÍQUEN PLANO
INTRODUCÃO
""

O líquen plano é um distúrbio cutâneo papuloesca-


moso raro. Afeta todas as faixas etárias, mas é mais
16
comum entre os 30 e os 60 anos. Normalmente, lac-
tentes e crianças não são afetados. Não há predisposi-
ção quanto a sexo ou etnia.

FISIOPATOLOGIA
Figura 9-1 O Líquen plano. Pá pulas violáceas planas
Supõe-se que o líquen plano ocorra como resultado com linhas brancas finas (estrias de Wickham) sobre a
de disfunção imunológica com alteração na apresen- área de flexão do punho.
PSORÍASE E OUTRAS DOENCAS PAPULOESCAMOSAS CAPÍTULO 9
"'

Koebner (Fig. 9-11 ). Esse fenômeno é desencadeado


por trauma, com a observação de líquen plano na área
de lesão. É possível haver formas hipertróficas gene-
ralizadas ou localizadas. O líquen plano hipertrófico
na maioria dos casos envolve a região tibial anterior
e lesões papulonodulares apresentam hiperceratose
evidente.

~ Achados laboratoriais
O exame diagnóstico mais útil é a biópsia de pele. O
exame do material revela infiltrado linfocítico unifor-
-•••

me em forma de faixa na base da epiderme. Em alguns


casos, o achado histológico sugere líquen plano indu-
z1"do por med"icamento. 16

DIAGNÓSTICO Figura 9-11 Líquen plano. Pápulas distribuídas em


linhas na denominada reação de Koebner.
As principais características para o diagnóstico clí-
nico de líquen plano são as pápulas pruriginosas
planas nas áreas de flexão e na região lombar e tibial INFORMACÕES AO PACIENTE
"'
anterior.
• Lichen Planus Support Group: www.mdjunction.
com/lichen-planus.
~ Diagnóstico diferencial • American Academy of Dermatology: http://
.! O diagnóstico diferencial inclui outras doenças papulo- www.aad.org/dermatology-a-to-z/diseases-and-
escamosas (Tab. 9-1 ) . -treatments/i---l/lichen-planus.
.t Escabiose: apresenta-se na forma de pápulas e/ouve-
sículas escoriadas em muitas das regiões características REFERÊNCIAS
do líquen plano.
.! Exantema liquenoide medicamentoso: pode ser in- 1. Pusey WA. The History of Dermatology. Springfield, IL,
distinguível do líquen plano. Baltimore, MD: C.C. Thomas; 1933.
2. Chandran V, Raychaudhuri SP. Geoepidemiology and
environmental factors of psoriasis and psoriatic ar-
TRATAMENTO thritis. J Autoimmun. 2010;34(3):J314-J321. PMID:
20034760.
A retirada do agente provocador, se algum for iden-
3. Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis and clinicai fe-
tificado, é a primeira etapa. Líquen plano induzido atures of psoriasis. Lancet. 2007;370(9583):263-271.
por medicamento e hepatite C são condições comuns PMID: 17658397.
que podem se apresentar com uma erupção cutânea 4. Patel RV, Lebwohl M. ln the clinic. Psoriasis. Ann Intern
16 18
liquenoide. ' O líquen plano pode ser tratado com Med. 2011;155(3):ITC2-1-ICT2-15. PMID: 21810705.
corticosteroides de média potência aplicados sobre a 5. Wozel G. Psoriasis treatment in difficult locations:
área afetada 1 a 3 vezes ao dia. 18 Qu.a ndo a erupção scalp, nails, and intertriginous areas. Clin Dermatol.
for controlada, o medicamento pode ser suspenso ou 2008;26(5):448-459. PMID: 18755363.
ter sua frequência de aplicação reduzida. Nos casos 6. Lin AN. Innovative use of topical calcineurin inhi-
em que for necessário o uso de corticosteroides por bitors. Dermatol Clin. 2010;28(3):535-545. PMID:
20510763.
longo prazo, deve-se ter cuidado para evitar altera-
7. Mehta N, Yu Y, Pinnelas R, et al. Attributable risk es-
ções secundárias induzidas pelo medicamento, como
timate of severe psoriasis on major cardiovascular
atrofia. events. JAMA. 2011;124(8):775.el-775.e6. PMID:
21787906.
INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO 8. Hsu S, Papp KA, Lebwohl MG, et al. Consensus gui-
"'
delines for the management of plaque psoriasis. Arch
Apresentações incomuns ou distribuição muito am- Dermatol. 2012; 148(1):95-102. PMID: 22250239.
pla da erupção liquenoide indicam encaminhamento. 9. Bae YC, Van Voorhees AS, Hsu S, et al. Review of treat-
Além disso, a doença oral moderada a intensa requer ment options for psoriasis in pregnant or lactating wo-
consulta a um especialista. men: from the Medical Board of the National Psoriasis
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Foundation. JAm Acad Dermatol. 2012;67(3):459-477. sorder. Int J Dermatol. 2005;44(9):757-764. PMID:
PMID: 22018758. 16135147.
10. Xu J, Saunders CW, Hu P, et al. Dandruff-associated 14. Chuh AA, Chan HH. Effect on quality of life in patients
Malassezia genomes reveal convergent and divergent with pityriasis rosea: is it associated with rash severity?
virulence traits shared with plant and human fungai Int J Dermatol. 2005;44(5):372-377. PMID: 15869534.
pathogens. Proc NatlAcad Sei USA. 2007;104(47):387- 15. Chuh AA, Dofitas BL, Comisel GG, et al. Interven-
396. PMID: 18004291. tions for pityriasis rosea. Cochrane Database Syst Rev.
11. Naidi L, Rebora A. Clinicai practice. Seborrrheic der- 2007;18(2): CD005068. PMID: 17443568.
matitis. N Engl J Med. 2009;360(4):387-396. PMID: 16. Boyd AS, Neldner KHG. Lichen planus. J Am Acad
19164189. Dermatol. 1991;25(4):593-619. PMID: 1791218.
12. Drago F, Broccolo F, Rebora A. Pityriasis rosea: an 17. Sugarman PB, Satterwhite K, Bigby M. Autocyto-
update with a criticai appraisal of its possible herpes vi- toxic T-cell clones in lichen planus. Br J Dermatol.
rai etiology. J Am Acad Dermatol. 2009;61(2):303-318. 2000;142:449-456. PMID: 10735949.
PMID: 19615540. 18. Cribier B, Frances C, Chosidow O. Treatment oflichen
13. Gonzalez LM, Allen R, Janniger CK, Schwartz RA. planus. Arch Dermatol. 1998;134:1521-1530. PMID:
Pityriasis rosea: an important papulosquamous di- 9875189.
superficiais
Steven Prawer
Scott Prawer
Andrea Bershow

Introdução ao capítulo / 77 Onicomicose (Tinha ungueal) / 88


Introdução às infecções por dermatófitos / 77 Introdução às infecções superficiais por leveduras
Tinha do couro cabeludo / 78 / 90
Tinha do corpo/ 81 Pitiríase versicolor/ 90
Tinha da mão / 83 Candidíase / 91
Tinha crural / 84 Referências / 93
Tinha do pé / 86

sarnento da lâmina ungueal é mais característica


INTRODUÇÃO AO CAPÍTULO
de infecção fúngica.
A maioria das infecções fúngicas superficiais é causa- • Metade dos distúrbios ungueais é causada por
da por dermatófitos ou leveduras. Raramente causam fungos. As outras causas desses problemas, como
quadros graves, mas as infecções fúngicas costumam psoríase e líquen plano, podem ter aspecto muito
ser recorrentes ou crônicas em indivíduos saudáveis. semelhante ao das infecções por fungos.
A disponibilidade de medicamentos antifúngicos de • As infecções fúngicas são raras nas mãos, mas
venda livre tem sido útil às pessoas com infecções quando ocorrem quase sempre são indistinguí-
fúngicas, mas esses medicamentos com frequên- veis da dermatite de contato alérgica ou de resse-
cia são usados por indivíduos portadores de outras camento da pele.
doenças de pele, como dermatite. Um dos principais • As infecções fúngicas do couro cabeludo são ra-
problemas para o diagnóstico das infecções fúngicas ras após a puberdade.
é sua semelhança com dermatites e outros distúrbios • O diagnóstico de infecção cutânea por fungo
inflamatórios. Tanto os médicos quanto os pacientes deve ser confirmado por exame direto com hi-
praticam sobrediagnóstico e subdiagnóstico de infec- dróxido de potássio (KOH) ou por cultura para
ções fúngicas. Alguns pontos simples ajudam a evitar fungos.
diagnósticos equivocados:
INTRODUÇÃO ÀS INFECÇÕES POR
• Muitas doenças inflamatórias cutâneas, como a
DERMATÓFITOS
dermatite numular, apresentam-se com erupção
de padrão anelar e frequentemente são diagnosti- Os dermatófitos podem penetrar e digerir a queratina
cadas de forma errada como tinha do corpo. presente no estrato córneo da epiderme, dos pelos e
• Nos pés, as dermatites e as infecções por der- das unhas. As infecções superficiais por dermatófitos
matófito têm aspecto semelhante. Contudo, a representam uma causa comum de doença cutânea
presença de descamação interdigital e de espes- em todo o mundo, especialmente nas regiões tropi-
DERMATOLOGIA CLÍNICA

cais. As denominações das diversas infecções por der- ro cabeludo e na identificação de infecções zoofílicas
matófitos iniciam com a palavra "tinhà' ( tinea, que que possam requerer o tratamento do animal hospe-
em latim significa "verme"). A segunda palavra que deiro. As amostras para cultura podem ser colocadas
compõe a denominação é o termo em latim para a re- em placa de Petri estéril ou em frasco esterilizado para
gião afetada do corpo: coleta de urina para que sejam transportadas ao la-
boratório onde serão semeadas no meio adequado. Se
• Tinea capitis - couro cabeludo.
houver placa de ágar disponível no local de coleta, as
• Tinea barbae - barba.
amostras podem ser colocadas diretamente no meio
• Tinea f aciei - face.
de ágar.
• Tinea corporis - tronco e membros.
• Tinea manuum - mãos.
• Tinea cruris - região inguinal. TINHA DO COURO CABELUDO
• Tinea pedis - pés. INTRODUCÃO
• Tinea unguium (onicomicose) - unhas. ""
A tinea capitis (tinha do couro cabeludo) é uma infec-
Três gêneros e nove espécies de dermatófitos são
ção superficial por dermatófito que atinge a haste dos
responsáveis pela maioria das infecções na América ~

pelos e o couro cabeludo. E mais comum em crianças


do Norte e na Europa:
com idade entre 3 e 7 anos e é rara após a puberdade.
• Trichophyton: rubrum, tonsurans, mentagro- Em um estudo realizado com 200 crianças de áreas
phytes, verrucosum e schoenlenii. urbanas, demonstrou-se incidência geral de 4% de co-
• Microsporum: canis, audouinii e gypseum. lonização assintomática e de 12,7% nas meninas afro-
• Epidermophyton: floccosum. -americanas.1 A tinha do couro cabeludo é endêmica
em muitos países em desenvolvimento e pode estar
As espécies dentro desses gêneros podem ser
associada à vida em aglomerações.
subclassificadas de acordo com seu hospedeiro pre-
ferencial:
FISIOPATOLOGIA
• Antropofílico - humanos.
• Zoofílico - animais. Trichophyton tonsurans causa 90% dos casos na Amé-
• Geofílico - solo. rica no Norte e no Reino Unido.
Os esporos fúngicos de T. tonsurans ficam con-
As infecções podem ocorrer por contato direto finados no interior da haste capilar (endótrix) (Fig.
com hospedeiros infectados ou por fômites. 10-1) e sua presença pode levar à fratura dos pelos,
As infecções por dermatófitos podem ser con- criando "pontos negros" no couro cabeludo. Os espo-
fundidas com muitas erupções comuns. Portanto, é ros disseminam-se de pessoa a pessoa e por fômites,
importante confirmar o diagnóstico em caso de sus- como escova, pente e travesseiro.
peita de infecção fúngica por meio de exame micros-
cópico com KOH ou por meio de cultura.
A coleta apropriada da amostra é muito impor-
tante (Tab. 4-1). É possível haver resultados falso-ne-
gativos quando a amostra é coletada em local errado
ou quando o volume coletado é insuficiente, ou, ain-
da, quando o paciente estiver utilizando medicamen-
tos antifúngicos.
A maioria das infecções por dermatófitos pode
ser confrrmada pelo exame com KOH (Tab. 4-1).
Entretanto, talvez haja necessidade de cultura
para fungos, especialmente nas infecções do couro
cabeludo e das unhas.
As culturas para dermatófitos geralmente são fei-
tas em meio de ágar Sabouraud modificado, como o
ágar seletivo para dermatófitos (DTM) ou Mycosel™
ou Mycobiotic™. O DTM contém um corante indi-
cador que, na presença de dermatófitos, torna-se ver- Figura 10-1 Esporos de fungo no interior da fibra
melho em 7 a 14 dias. A identificação da espécie em capilar (endótrix) identificados com preparação de KOH
questão pode ajudar em alguns casos de tinha do cou- em caso de infecção por T. tonsurans.
INFECCÕES
"'
FÚNGICAS SUPERFICIAIS CAPÍTULO 10

Microsporum canis é um patógeno mais comum porum observa-se fluorescência verde-azulada com a
2
na Europa, especialmente na região do Mediterrâneo. lâmpada de Wood, devido ao parasitismo ectótrix. O
Seus esporos estão presentes principalmente sobre a su- exame com a lâmpada de Wood é negativo na tinha
perfície da haste capilar {ectótrix). Os esporos dissemi- do couro cabeludo causada por T. tonsurans, uma vez
nam-se por contato com o animal infectado, como cão que os esporos encontram-se no interior de fibras ca-
ou gato, ou por contato com um indivíduo infectado. pilares intactas.

QUADRO CLÍNICO ~ Achados laboratoriais


Há necessidade de realizar exame com KOH ou cul-
~ História
tura da fibra capilar proximal ou de escamas do couro
A apresentação clínica depende do padrão da tinha do cabeludo para confirmar o diagnóstico. A Tabela 4-1
couro cabeludo. Pode variar desde prurido leve, com lista algumas técnicas convenientes às crianças para
descamação e sem perda de cabelo, até múltiplas áreas coleta de amostras de escamas do couro cabeludo e
de alopecia descamativa, com eritema, pústulas ou para coleta da haste capilar proximal.
linfadenopatia cervical posterior. Na infecção por T. tonsurans, o exame com KOH
das fibras capilares proximais revela grandes esporos
~ Exame físico dentro da haste capilar (endótrix) (Fig. 10-1). Nas
Há seis padrões de tinha do couro cabeludo: infecções por Microsporum, observam-se esporos
menores, principalmente sobre a superfície da haste
• Descamação aderente semelhante à caspa, sem
capilar (ectótrix). O exame com KOH de amostras de
alopecia.
fibras capilares pode ser difícil, sendo comum haver
• Áreas de alopecia pontilhadas com fibras pilo-
variabilidade entre os observadores.
sas quebradas com aparência de pontos negros
A cultura em DTM é um meio inespecífico para
(Fig. 10-2).
confirmar a infecção por dermatófito. Uma alteração
• Placas circulares de alopecia com descamação
de cor (de amarelo para vermelho) no meio da cul-
cinza evidente. Mais encontradas nas infecções
tura geralmente é observada no prazo de 2 semanas,
por Microsporum.
caso haja dermatófito presente. Entretanto, esse tipo
• Placas de alopecia com padrão em «comida por
de cultura não informa sobre o organismo específico.
traças,, com descamação generalizada.
Outras culturas em ágar podem levar até 4 a 6 sema-
• Alopecia com pústulas dispersas.
nas. A identificação da espécie, se necessária, pode ser
• Quérion, uma placa edematosa, espessa e dolo-
feita, em especial quando se supõe que um animal de
rosa com pústulas (Fig. 10-3), causada por reação
estimação possa ser a fonte da infecção.
inflamatória intensa ao fungo. Com frequência
esse quadro é diagnosticado equivocadamente
como tumor ou como infecção bacteriana.
Na tinha do couro cabeludo, é frequente haver
linfadenopatia occipital. Nas infecções por Micros-

Figura 10-2 Tinha do couro cabeludo. Área de alo-


pecia com múltiplas fibras capilares tonsoradas formando Figura 10-3 Quérion no couro cabeludo de uma
um padrão com "pontos negros". criança. Placa espessa e edematosa com pústulas.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

DIAGNÓSTICO
Tabela 10-1 Posologia da griseofulvina para
A característica clínica mais importante para o diag- tratamento da tinha do couro cabeludo na população
nóstico da tinha do couro cabeludo é a presença de pediátrica
placas de alopecia (com descamação ou pontos ne- Medicação e Posologia
gros) ou de descamação difusa sem alopecia. Ocorre apresentação pediátrica Duração
principalmente em crianças e com frequência obser- Griseofulvina A bula recomenda 4 a 8 semanas.
va-se linfadenopatia occipital. micronizada 1o a 20 mg/kg/ Talvez até 12
Disponível em dia, mas é mais semanas, se
~ Diagnóstico diferencial comprimidos comum o uso de não houver
de 250 ou 20 a 25 mg/kg/ cura.
.t Alopecia areata: alopecia, porém, sem descamação soo mg ou dia em dose única
em suspensão ou fracionada. 3' 4
significativa. oral contendo A dose máxima é
.! Dermatite seborreica: apresenta-se com prurido leve 125 mg/5 ml. 1 g/dia.
e descamação localizada ou difusa no couro cabeludo; A posologia para
normalmente, não há perda de cabelos significativa. crianças com idade
.! Psoríase: apresenta-se com placas difusas ou localiza- igual ou inferior
das, de descamação prateada no couro cabeludo. Encon- a 2 anos não foi
tram-se placas semelhantes nas superfícies extensoras estabelecida.
de cotovelos e joelhos ou em outros locais do corpo. Griseofulvina A bula recomenda 4 a 6 semanas .
.! lnfec~ões bacterianas e tumores: podem ser confun- ultramicroni- 5 a 1o mg/kg/ Até 12 sema-
didos com quérion. Entretanto, os tumores são raros zada dia, mas é mais nas, se não
em crianças e, quando ocorrem, devem ser submetidos Disponível em comum o uso de houver cura.
à biópsia para confirmação do diagnóstico. comprimidos 10 a 15 mg/kg/
.! Outros: pediculose, alopecia por tração, tricotilomania com 125 e dia em dose única
250 mg. ou fracionada. 3' 4
e histiocitose de células de Langerhans.
A dose máxima é
750 mg/dia.
TRATAMENTO
Diferentemente de outras infecções fúngicas superfi-
-se dosar as enzimas hepáticas e realizar hemograma
ciais da pele, a tinha do couro cabeludo não responde
completo antes de iniciar o tratamento.
apenas à terapia tópica. Há necessidade de tratamento
Além disso, deve-se indicar o uso de xampus
sistêmico para penetrar na haste capilar e erradicar os
com cetoconazol a 2% ou com sulfato de selênio a 1%
esporos infectantes. A griseofulvina via oral tem sido
ou 2,5%, 2 a 3 vezes por semana, por 5 a 1O minutos,
o padrão-ouro de tratamento nos últimos 45 anos
durante a fase de tratamento para reduzir a contagem
com base em seu custo e sua eficácia, e a griseofulvina
de colônias fúngicas na superfície.
é o antifúngico preferencial para as infecções de tipo
É importante limpar escovas, pentes e chapéus
quérion. O medicamento deve ser administrado com
para prevenção de reinfecção. É possível haver rein-
refeição gordurosa, leite integral ou sorvete cremoso,
fecção se os familiares ou os animais de estimação
a fim de aumentar sua absorção. Entre os efeitos co-
permanecerem infectados.
laterais mais comuns da griseofulvina estão exante-
O uso de corticosteroides orais para o quérion
ma, cefaleia, diarreia, náusea e vômitos. Raramente,
continua sendo objeto de controvérsia. Entretanto,
observa-se aumento das enzimas hepáticas. A Tabela
quando se observa queda de cabelos significativa, sua
10-1 contém a posologia para tratamento com griseo-
indicação deve ser considerada, uma vez que a infla-
fulvina recomendada em pediatria.
mação que ocorre nos casos de quérion pode resultar
Terbinafina, itraconazol e fluconazol são alterna-
5 em alopecia cicatricial.
tivos à griseofulvina (Tab. 10-2). Esses medicamentos
têm custo mais elevado, às vezes são hepatotóxicos
e apresentam potencial para diversas interações me-
INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO
""
dicamentosas. Entretanto, a duração do tratamento Doença grave ou persistente que não responda ao tra-
com esses medicamentos alternativos é menor e, em tamento.
algumas situações, eles são mais efetivos. Em uma
metanálise recente sugeriu-se que a terbinafina seria INFORMACÕES AO PACIENTE
mais efetiva nas infecções por Trichophyton, mas a ""

griseofulvina seria mais efetiva para as infecções por PubMed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhe-
6
Microsporum. Em pacientes pediátricos, recomenda- alth/PMHOOO 1881/.
INFECCÕES FÚNGICAS SUPERFICIAIS CAPÍTULO 10
"'

Tricophyton mentagrophytes, ou pelo fungo zoofílico


Tabela 10-2 Esquema posológico pediátrico para M. canis, disseminado por contato com gatos, cães e
antifúngicos orais alternativos no tratamento de tinha
outros mamíferos. Esses fungos infectam com mais
do couro cabeludo
facilidade a pele inflamada ou traumatizada.
Medicação e
apresentação Posologia pediátrica Duração QUADRO CLÍNICO
Terbinafina 3A 62,5 mg/dia para 2 a 4 sema-
Comprimidos
.
crianças com peso nas, até 8 ~ História
de 250 mg corporal entre 1oe semanas O paciente costuma queixar-se de pápulas descamati-
20 kg nas infec-
125 mg/dia para crian- ções por Mi- vas levemente pruriginosas que lentamente se expan-
ças com peso corpo- crosporum dem, formando um anel. Com frequência, há história
ra I entre 20 e 40 kg de algum familiar com infecção por tinha.
250 mg/dia para crian-
ças com peso corpo-
ra! acima de 40 kg ~ Exame físico
Inicialmente, a tinha do corpo apresenta-se como
Terbinafina 125 mg/dia para crian - 6 semanas
Grânulos orais ças com peso corpo- uma pápula descamativa vermelha que se desenvol-
dispersos em ral inferior a 25 kg ve centrifugamente e forma uma placa em forma de
alimentos 187,5 mg/dia para anel com bordas bem-definidas, levemente elevadas
.
não ácidos crianças com peso
e descamativas. O centro da lesão pode involuir par-
como pudins corporal entre 25 e
125 mg por 35 kg cialmente, resultando em uma lesão com aspecto de
envelope 250 mg/dia para crian - "anel" ou de "alvo'' (Fig. 10-4).
7
187,5 mg por ças com peso corpo- Entre as apresentações menos comuns estão:
envelope ral acima de 35 kg
34
• Tinha da face: é a denominação usada para as in-
ltraconazol ' Cápsulas: 5 mg/kg/dia 2 a 6 semanas
Cápsulas com fecções por tinha que ocorrem na face, na maio-
100 mg ria das vezes em crianças (Fig. 10-5).
34 • Granuloma de Majocchi: raramente, a tinha do
Fluconazol ' 5 a 6 mg/kg/dia 3 a 6 semanas
Comprimidos corpo não fica restrita ao estrato córneo. A in-
com 50, 100 vasão da derme por hifas acompanhando a raiz
ou 200 mg do folículo piloso pode produzir o granuloma de
ou pó para Majocchi, que se apresenta na forma de pápu-
suspensão
oral
las ou pústulas granulomatosas perifoliculares
caracteristicamente na região da canela ou nos
Observação: com a exceção da terbinafina em grânulos, nenhum braços.
desses medicamentos está aprovado pela U.S Food and Drug Ad-
ministration (FDA) para ser usado no tratamento de tinha do cou ro
cabeludo.

TINHA DO CORPO
INTRODUCÃO
"'

A tinea corporis (tinha do corpo) é uma infecção por


dermatófito que ocorre principalmente na pele do
tronco e dos membros. Pode ocorrer em qualquer
idade. Os surtos são mais frequentes em creches e
escolas. É possível haver epidemias entre lutadores.
;

E mais comum em regiões quentes e úmidas, comu-


nidades rurais e em indivíduos que vivem em aglo-
meraçoes. -
FISIOPATOLOGIA
Figura 10-4 Tinha do corpo no braço. Placa com
A tinha do corpo é causada com maior frequência borda descamativa bem-definida e centro em forma de
pelos fungos antropofílicos Trichophyton rubrum ou "alvo".
DERMATOLOGIA CLÍNICA

~ Diagnóstico diferencial
./ Dermatite numular: placas circulares, pruriginosas e
descamativas, em forma de anel, sem tendência à cura
central.
./ Dermatite atópica: placas descamativas, eritematosas
e pruriginosas em pacientes com atopia .
./ Pitiríase versicolor: múltiplas lesões maculosas hiper-
pigmentadas ou hipopigmentadas assintomáticas com
descamação final na região superior do tronco sem
clareamento central. O exame direto com KOH revela
tanto esporos quanto hifas.
./ Granuloma anular: pápulas dérmicas cor de pele, li-
sas, com distribuição circular que podem coalescer, for-
mando placas anulares. Essas placas podem variar de 1
a vários centímetros e ocorrem caracteristicamente no
dorso das mãos e dos pés e nos membros inferiores.
A resolução costuma ser espontânea em 1 a 2 anos. A
ausência de descamação é uma característica distintiva
importante.
./ Outros: candidíase, psoríase, pitiríase rósea, eritema
Figura 10-S Tinha da face na bochecha de um lac- multiforme, eritema medicamentoso fixo, lúpus cutâ-
tente. Placa em forma de anel com pápulas descamativas neo subagudo, sífilis secundária e eritema migratório
na borda e clareamento central. (doença de Lyme).

• Tinha incógnita: trata-se de apresentação atípi- TRATAMENTO


ca da tinha do corpo que pode ocorrer quando Os medicamentos antifúngicos tópicos (Tab. 10-3)
uma infecção por dermatófito tiver sido tratada são efetivos para lesões isoladas da tinha do corpo.
com corticosteroide tópico potente ou com corti- Os medicamentos antifúngicos tópicos devem ser
costeroide sistêmico. Caracteriza-se por pápulas aplicados no mínimo 1 a 2 cm além do limite visível da
dérmicas ou lesões semelhantes ao quérion sem lesão, e o tratamento deve ser mantido por 1 a 2 sema-
inflamação, descamação ou prurido. nas após a resolução das lesões. Se a infecção for exten-
siva, ou se não houver resposta ao tratamento tópico,
~ Achados laboratoriais pode-se usar griseofulvina via oral8 (Tab. 10-4).
Deve-se proceder ao exame com KOH (Tab. 4-1) ou à Roupas de cama, toalhas e vestimentas devem ser
cultura de escamas da borda ativa da lesão para con- lavadas e não compartilhadas com indivíduos infecta-
firmar o diagnóstico, considerando que há muitas dos. As crianças com infecção ativa não devem parti-
doenças que se apresentam com lesões cutâneas eri- cipar de competições esportivas com contato pessoal
tematosas, descamativas e anelares, como a dermatite até que a infecção tenha sido tratada e curada. Nos pa-
numular. cientes infectados com fungos zoofílicos, em especial
O exame com KOH mostra hifas septadas rami- nos casos de tinha da face, é importante identificar o
ficadas (Fig. 4-1). As culturas em DTM em geral se animal infectado e tratá-lo de modo apropriado por
positivam em 2 semanas. Se houver indicação, pode- um veterinário. A tinha do corpo geralmente respon-
-se realizar biópsia de pele para confirmar o diag- de bem ao tratamento, mas pode haver recorrência no
nóstico. A coloração com ácido periódico de Schiff contato repetido com a fonte do fungo.
(PAS) demonstrará a presença de hifas no estrato
córneo. INDICACÕES
, PARA ENCAMINHAMENTO
Doença grave ou persistente que não responda a trata-
DIAGNÓSTICO mento tópico ou oral.
A principal característica clínica da tinha do corpo é INFORMACÕES AO PACIENTE
,
constituída pelas lesões em forma de anel, com centro
clarificado e borda eritematosa e descamativa, locali- PubMed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhe-
zadas no tronco ou nos membros. alth/PMHOOO 1880/.
INFECCÕES FÚNGICAS SUPERFICIAIS CAPÍTULO 10
"'

Tabela 10-3 Medicamentos tópicos para infecções cutâneas por dermatófitos


Medicamento Sem prescrição Apresentação Posologia
Alilaminas
Naftifina Não Creme, gel a 1º/o 1 a 2x/dia
Terbinafina Sim Creme, spray a 1º/o 2x/dia
lmidazóis
Clotrimazol Sim Creme, loção, solução a 1º/o 2x/dia
Econazol Não Creme a 1º/o 1x/dia
Cetoconazol Não Creme, xampu a 2º/o 2x/dia
Miconazol Sim Creme, pomada, loção, spray, solução, talco a 2º/o 2x/dia
Oxiconazol Não Creme, loção a 1º/o 1 a 2x/dia
Sertaconazol Não Creme a 2º/o 2x/dia
Sulconazol Não Creme, solução a 1°/o 1 a 2x/dia
Outros
Butenafina Não Creme a 1º/o 1x/dia
Ciclopirox Não Creme, gel, solução a 0,77°/o 2x/dia
Tolnaftato Sim Creme, loção, solução, spray, gel a 1º/o 2x/dia

TINHA DA MÃO ~ Exame físico


A tinha da mão pode apresentar-se com dois padrões.
INTRODUCÃO
"'
• A tinha nas palmas das mãos apresenta-se com
A tinea manuum (tinha da mão) é uma infecção por descamação fina e difusa (Fig. 10-6). Com fre-
dermatófito que afeta as faces palmar e dorsal das quência está associada à tinha do pé em mocas-
~

mãos. E mais comum no sexo masculino e é rara nas


crianças. Na maioria dos casos, há tinha do pé pree-
xistente. Tabela 10-4 Posologia para tratamento da tinha do
corpo com griseofulvina
FISIOPATOLOGIA Medicamento Posologia Posologia para

e apresentação para adultos crianças
Entre os fatores predisponentes estão trabalho ma-
nu.al, condições inflamatórias preexistentes nas mãos, Griseofulvina soo mg/dia Aproximadamente 12S
micronizada por 2 a 4 a 2SO mg/dia por
hiperidrose, calor e umidade. Esses fatores podem le- Disponível em semanas 2 a 4 semanas para
var à quebra da barreira de proteção do estrato córneo comprimidos peso corporal entre
da epiderme, permitindo a penetração dos dermató- com 2SO e 14 e 23 kg
fitos. A tinha da mão pode ser adquirida por contato soo mg ou Aproximadamente 2SO
em suspensão a soo mg/dia por
direto com indivíduo ou animal afetado, ou por autoi-
oral com 12S 2 a 4 semanas para
noculação a partir de infecção fúngica nos pés ou na mg/S ml peso corporal acima
região inguinal. As espécies que mais frequentemente de 23 kg
causam a tinha da mão são T. rubrum, Trichophyton Griseofulvina 37S mg/dia Aproximadamente 12S
mentagrophytes e Epidermophyton floccosum. ultramicroni- por 2 a 4 a 187,S mg/dia por
zada semanas 2 a 4 semanas para
QUADRO CLÍNICO Disponível em peso corporal entre
comprimidos 16 e 27 kg
~ História de 12S e 2SO
mg
Aproximadamente
187,S a 37S mg/dia
Os pacientes normalmente se queixam de resseca- por 2 a 4 semanas
mento crônico das palmas das mãos ou eritema e des- para peso corporal
camação no dorso das mãos. acima de 27 kg
DERMATOLOGIA CLÍNICA

./ Psoríase: placas espessas e prateadas no dorso das


mãos, geralmente associadas a placas em outros lo-
cais, como cotovelos e joelhos.

TRATAMENTO
As infecções por tinha no dorso das mãos geralmente
respondem ao uso de medicamentos antifúngicos tó-
picos (Tab. 10-3). As infecções por tinha nas palmas
das mãos em geral não se resolvem com medicamen-
tos antifúngicos tópicos, podendo necessitar do uso
8
de griseofulvina oral:

• A dose para adultos de griseofulvina microniza-


da é 500 mg a 1 g por dia durante 4 a 8 semanas.
• A dose para adultos de griseofulvina ultramicro-
nizada é 7 50 mg por dia durante 4 a 8 semanas.

Também é importante tratar qualquer infecção


por tinha concomitante em pés e unhas.

INDICACÕES
, PARA ENCAMINHAMENTO
Figura 10-6 Tinha na palma da mão. Descamação
sutil, fina e difusa. Doença grave ou persistente que não tenha respondi-
do ao tratamento.
~

sim. E unilateral em cerca de 50% dos casos. Em TINHA CRURAL


alguns casos, observa-se infecção fúngica conco-
mitante nas unhas dos dedos. INTRODUCÃO
,
• Na superfície dorsal, geralmente se apresenta
A tinha crural (coceira do jóquei) é uma infecção por
com padrão anular em placas vermelhas com
dermatófito nas regiões inguinais e perianal. É três
borda descamativa. É possível haver vesículas e
vezes mais prevalente nos homens; raramente ocorre
pápulas eritematosas. ~

em crianças. E mais comum em ambientes quentes e


úmidos. Obesidade e atividades físicas que aumentam
~ Achados laboratoriais a transpiração são fatores de risco.
Devem ser realizados exame direto com KOH (Tab.
4-1) ou culturas das escamas a fim de confirmar o FISIOPATOLOGIA
diagnóstico, uma vez que a tinha da mão pode ser cli-
nicamente indistinguível da dermatite. O exame com A tinha crural em geral é causada por T. rubrum, T.
KOH das escamas infectadas revela hifas septadas e mentagrophytes e E. fioccosum. Transpiração e vestimen-
ramificadas. A cultura em DTM em geral se positiva tas apertadas ou úmidas produzem maceração da pele
em 2 semanas. e facilitam a penetração dos dermatófitos na epiderme.
A autoinoculação costuma ocorrer a partir da tinha
DIAGNÓSTICO ungueal e da tinha do pé. Os microrganismos podem
ser transmitidos por fômites como toalhas e lençóis.
A principal característica clínica da tinha da mão é a
descamação fina, sutil, difusa e assintomática em uma QUADRO CLÍNICO
ou ambas as palmas das mãos.
~ História
~ Diagnóstico diferencial Os pacientes geralmente se queixam de prurido ou
eritema na região inguinal.
./ Dermatites de contato alérgica ou irritativa: costu-
ma ser bilateral e apresentar-se com placas prurigino-
sas eritematosas não expansivas no dorso das mãos.
~ Exame físico
Também é possível haver fissuras, erosões e descama- Os pacientes apresentam-se com placas pruriginosas
ção nas palmas das mãos. semicirculares, com bordas descamativas nitidamente
INFECCÕES
"'
FÚNGICAS SUPERFICIAIS CAPÍTULO 10

Figura 10-8 Tinha crural. Com extensão à região


posterior das coxas e às nádegas.

~ Diagnóstico diferencial
.t Candidíase: apresenta-se como placas úmidas, pro-
Figura 10-7 Tinha crural. Um arco de eritema com fundamente vermelhas com pústulas-satélites. Não há
descamação na borda, sem envolvimento do escroto. clareamento central. O escroto costuma ser afetado e,
'

as vezes, o pen1s .
A '

definidas nas pregas inguinais e na região superior das .! Eritrasma: causado por Corynebacterium minutissi-
coxas (Fig. 10-7). Nas infecções mais agudas, as lesões mum. Lesões maculosas, uniformes, de cor vermelha a
podem ser úmidas ou apresentar aspecto eczematoso. castanha, sem descamação ou clareamento central. As
bordas são bem definidas, mas não elevadas. As lesões
As infecções crônicas por T. rubrum geralmente apre-
apresentam fluorescência vermelho-coral brilhante ao
sentam placas secas, anulares, com pequenas pápulas
exame com a lâmpada de Wood.
foliculares. .! Dermatite seborreica: placas simétricas confluentes,
O pênis e o escroto não são envolvidos, diferen- de cor salmão, levemente descamantes na face interna
temente do que ocorre com a candidíase. A infecção das coxas. Em geral, há envolvimento do couro cabelu-
pode disseminar-se para o abdome inferior, a região do e da área central da face.
suprapúbica, a região perianal e para as nádegas (Fig. .! Outros: psoríase e líquen plano crônico.
10-8). Nessas áreas, assume aparência simétrica, típica
da infecção por tinha do corpo. TRATAMENTO
~ Achados laboratoriais A maioria dos casos de tinha crural é tratada com
~

E útil, mas não essencial, confrrmar o diagnóstico de sucesso com medicamentos antifúngicos tópicos, de
tinha crural pelo exame direto com KOH ou pela cul- preferência creme ou loção {Tab. 10-3). Os talcos ab-
tura para fungos. A coleta de escamas para o exame sorventes de miconazol são muito úteis como adjun-
laboratorial pode ser difícil de ser realizada na região tos ao tratamento e podem ajudar a evitar recorrên-
inguinal em razão da umidade na superfície da pele. cias. A griseofulvina oral deve ser reservada às lesões
O exame com KOH das escamas infectadas re- refratárias disseminadas ou mais inflamatórias.
vela hifas septadas e ramificadas. A cultura em DTM • A dose de griseofulvina micronizada para adul-
geralmente se positiva em 2 semanas. tos é 500 mg por dia durante 2 a 4 semanas.
• A dose de griseofulvina ultramicronizada para
DIAGNÓSTICO adultos é 375 mg por dia durante 2 a 4 semanas.
Placas anulares circulares ou semicirculares, de cor Para prevenção de reinfecção, a tinha ungueal
rosada, com borda descamativa bem-definida, na e a tinha do pé coexistentes devem ser tratadas. Os
maioria dos casos encontrada nas pregas inguinais e homens devem ser orientados a usar calças e cuecas
na região superior das coxas, constituem a principal largas. A tinha crural geralmente responde bem ao
característica clínica da tinha crural. tratamento, mas é comum haver recorrências.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

INDICACÕES
, PARA ENCAMINHAMENTO
Doença grave ou persistente que não responda ao tra-
tamento.

INFORMACÕES
, AO PACIENTE
PubMed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhe-
alth/PMH0001879/.

TINHA DO PÉ
INTRODUCÃO
,

A tinha do pé (pé de atleta) é uma das infecções fún-


gicas superficiais da pele mais comuns nos países de-
senvolvidos. Pelo menos 10% da população mundial e
afetadas em algum momento da vida. É mais comum
nos homens do que nas mulheres e nas crianças. Entre Figura 10-9 Tinha interdigital do pé. Pequenas fis-
os fatores de risco estão utilização de piscinas e chu- suras e descamação.
veiros públicos e uso de sapatos fechados.
sua forma branda, observam-se pequenos arcos
FISIOPATOLOGIA escamosos e disseminados. É possível que haja
onicomicose e tinha da mão concomitantes.
A pele das regiões plantares tem uma camada espes-
• Padrão vesiculobolhosos com vesículas e/ou bo-
sa queratinizada e numerosas glândulas sudoríferas
lhas na superfície plantar, em especial no arco,
écrinas. A combinação de queratina abundante, trans-
acompanhadas por inflamação e dor (Fig. 10-
piração e oclusão dentro do sapato cria um ambiente
11 ). A infecção bacteriana secundária nas bolhas
perfeito para infecções por dermatófito. A tinha do pé
pode evoluir para celulite ou linfangite. Uma rea-
crônica não inflamatória costuma ser causada por T.
, ção vesiculosa "id" pode ocorrer nas palmas das
rubrum. E possível que haja uma predisposição gené-
mãos ou em outros locais do corpo, o que com
tica para esse tipo de tinha do pé. A tinha do pé vesi-
culobolhosa em geral é causada por T. mentagrophytes.

QUADRO CLÍNICO
~ História
Os pacientes geralmente se queixam de prurido e des-
camação persistente ou, com menos frequência, de
bolhas na superfície plantar ou no espaço interdigital.

~ Exame físico
Os pacientes podem se apresentar com três padrões
de tinha do pé:

• Padrão interdigital com descamação, fissuras ou


maceração ou odor desagradável, em geral no
quarto espaço interdigital (Fig. 10-9). É possível
haver infecção secundária por gram-negativos ou
gram-positivos. A tinha pode disseminar-se para
o dorso do pé, criando placas descamativas anu-
lares.
• Padrão difuso em mocassim com descama-
ção seca, prateada a branca nas plantas dos pés, Figura 10-1 O Tinha do pé com padrão em mocas-
estendendo-se às laterais do pé (Fig. 10-10). Na sim. Descamação sutil e difusa bilateral.
INFECCÕES FÚNGICAS SUPERFICIAIS CAPÍTULO 10
"'

sas simétricas. Em ambos, é possível haver distrofia


ungueal.
.t Outros: calos moles interdigitais, eritrasma e derma-
tite atópica.

TRATAMENTO
As opções de tratamento para tinha do pé são:

• As infecções interdigitais costumam responder


a diversos medicamentos antifúngicos tópicos
(Tab. 10-3). Acolchoamento com lã de carneiro
para os espaços interdigitais e calçados mais lar-
gos podem ser necessários para manter os espa-
Figura 10-11 Tinha do pé com padrão vesiculobo-
lhoso. Vesículas na região do arco do pé com celulite. ços interdigitais secos.
• A tinha do pé em forma de mocassim, seca, pode
responder a medicamentos antifúngicos tópicos,
frequência é confundido com dermatite em ra-
mas em geral requer medicamento antifúngico
zão da presença de vesículas.
oral para resolver a infecção. As recorrências são
Nos casos de tinha do pé crônica é comum haver comuns.
infecções fúngicas concomitantes nas unhas dos de- • A tinha vesiculobolhosa aguda do pé pode ser
dos do pé. Também é possível ocorrer concomitante- tratada com compressas úmidas de Burow (Tab.
mente tinha da mão. 6-5) e medicamentos antifúngicos tópicos ou
orais. As infecções bacterianas secundárias de-
_..... Achados laboratoriais vem ser tratadas com antibiótico tópico ou oral.
O exame direto com KOH (Tab. 4-1) ou a cultura para • A griseofulvina pode ser usada se a tinha do pé
não responder aos medicamentos antifúngicos
fungos das escamas ou do teto de uma vesícula devem
tópicos:
ser realizados para confirmar o diagnóstico, conside-
• Griseofulvina micronizada, dose para adultos,
rando que a tinha do pé pode ser clinicamente indis-
SOO mg a 1 g por dia durante 4 a 8 semanas.
tinguível da dermatite. A única exceção é o quadro
• Griseofulvina ultramicronizada, dose para
com descamação ou fissura dos espaços interdigitais
adultos, 750 mg por dia durante 4 a 8 semanas.
dos pés, que quase sempre é causada por fungo e pode
ter o diagnóstico frrmado apenas com base nos acha- Os pacientes com hiperidrose devem usar produ-
dos clínicos. O exame direto com KOH da pele infec- tos como solução de cloreto de alumínio hexa-hidra-
tada revela hifas septadas e ramificadas. As culturas tado, talco de tolnaftato ou de miconazol. Esses talcos
em DTM em geral se positivam em 2 semanas. devem ser polvilhados nos pés, nos calçados ou nas
meias diariamente. Os pacientes devem ser orientados
DIAGNÓSTICO a secar minuciosamente os pés (especialmente nas re-
giões interdigitais) usando uma toalha ou secador de
A principal característica clínica diagnóstica da tinha cabelo após o banho. Nos chuveiros comunitários e
do pé é constituída pelas placas descamativas e/ ou pe- piscinas, deve-se usar chinelos.
las bolhas nos pés. É comum haver recorrência da tinha do pé, es-
pecialmente se houver onicomicose, uma vez que ela
_..... Diagnóstico diferencial ~

pode atuar como reservatório da infecção. E impor-


tante tratar as recorrências e prevenir a reinfecção em
.t Dermatite de contato: placas eritematosas simétricas
pacientes diabéticos e imunocomprometidos. As fis-
no dorso do pé, geralmente causadas por alergia a um
ou vários componentes de calçados com borracha, cou- suras e as erosões causadas pela tinha do pé podem
ro ou metal. ser porta de entrada para bactérias que podem causar
.t Eczema disidrótico (pônfolix): numerosas vesículas pru- celulite.
riginosas simétricas com aspecto de "pudim de tapioca"
nas faces laterais das plantas dos pés e/ou das palmas INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO
"'
das mãos. Émais comum em pacientes com hiperidrose.
.t Psoríase: há dois padrões observados nos pés - pla- Doença grave ou persistente que não responda ao tra-
cas eritematosas descamativas ou pústulas doloro- tamento.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

INFORMACÕES AO PACIENTE Há quatro padrões principais de infecção:


"'

PubMed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhe- • Subungueal distal: as unhas são distróficas e es-


alth/PMHOOO 1878/. pessadas (Fig. 10-12). Há alteração na cor (bran-
ca, amarela, laranja ou castanha).
• Subungueal proximal: segmento proximal da
ONICOMICOSE (TINHA UNGUEAL) unha com coloração branca, mas sem estar esfo-
INTRODUCÃO liando.
"'
• Branca superficial: a lâmina ungueal fica branca
O onicomicose é um problema comum nas unhas, sen- e esfoliativa (Fig. 10-13). 10
do responsável por cerca de 50% das doenças ungueais. • Candida: casos brandos podem produzir apenas
A prevalência das onicomicoses na América do Norte leuconíquia difusa (manchas brancas sob a lâ-
e na Europa é relatada entre 2 e 13%, sendo crescente mina ungueal). Os casos graves podem apresen-
com a idade.9' 1ºAs onicomicoses são raras antes da pu- tar alteração na cor para amarelo-acastanhado,
berdade. Por outro lado, 60% dos pacientes com mais de com leito ungueal espessado e edema da prega
- afietados. 11' 12 Fungos nao
70 anos sao - dermat o, fit -
1 os sao
. . 12
ungueal lateral e proximal. A onicólise é comum
responsáveis por 1,5 a 6% dos casos de on1com1cose. e pode haver hiperceratose subungueal. '
12 13

As onicomicoses são mais comuns em pacientes


do sexo masculino, imunossuprimidos, diabéticos, ~ Achados laboratoriais
infectados pelo vírus da imunodeficiência humana
É importante confirmar o diagnóstico de micose
(HIV) ou que tenham problemas circulatórios. Trau-
antes de iniciar o tratamento. Nem sempre há neces-
matismos ou distrofia ungueal também predispõem o
12 sidade de solicitar cultura para fungos, mas podem
paciente à infecção por fungos.
ser úteis para distinguir entre dermatófitos, levedu-
ras e bolores. A cultura para fungos é o exame me-
FISIOPATOLOGIA
nos sensível e mais específico para comprovar infec-
Os organismos que mais causam infecção fúngica das ção fúngica. O método mais sensível para detecção
- 12
unhas sao: de fungo é cortar a porção distal da lâmina ungueal,
colocá-la em formol e enviá-la para exame histopa-
• Dermatófitos: T. rubrum, T. mentagrophytes e E. tológico. Os elementos fúngicos coram-se pelo PAS.
floccosum. Em consultório, pode-se realizar exame direto com
• Fungos não dermatófitos: Acremonium, espécies KOH (Tab. 4-1), que deve revelar a presenta de hi-
de Aspergillus, Cladosporium carrionii, espécies fas septadas ou esporos. Entretanto, são comuns os
de Fusarium, Onyhcocola canadensis, Scopu- resultados falso- negativos. Esses testes não são sen-
lariopsis brevicaulis, Scytalidium dimidiatum e síveis; talvez tenham que ser repetidos sequencial-
Scytalidium hyalinum. mente se forem negativos e se a suspeita clínica se
• Leveduras: Candida albicans. .
mantiver alta. 13

QUADRO CLÍNICO
~ História
Os pacientes em geral queixam-se de espessamento
ou alteração na cor das lâminas ungueais. Dor ou hi-
perestesia pode estar presente. Os pacientes com fre-
quência relatam história de outras infecções fúngicas
na pele, especialmente tinha do pé e da mão.

~ Exame físico
Os achados iniciais são estrias ou placas brancas/ama-
relas ou laranjas/acastanhadas sob a lâmina ungueal.
À medida que a infecção progride, podem ocorrer
hiperceratose subungueal, onicólise (separação da lâ-
mina ungueal e do leito ungueal) e espessamento da Figura 10-12 Onicomicose. Lâmina ungueal espes-
lâmina ungueal. sada com alteração da cor e hiperceratose subungueal.
INFECCÕES FÚNGICAS SUPERFICIAIS CAPÍTULO 10
"'

Para diagnóstico diferencial dos distúrbios un-


gueais, consultar a página 190 no Capítulo 20.

TRATAMENTO
Para muitos pacientes, não tratar é uma opção viável.
Alguns pacientes preferem evitar o risco de efeitos co-
laterais dos medicamentos antifúngicos via oral. Ver
a Tabela 10-5 para opções de tratamento das onico-
micoses causadas por dermatófitos. Há indicação para
realizar testes de função hepática antes de iniciar a ad-
ministração de terbinafina e itraconazol e para repeti-
-los 1 vez por mês durante o tratamento.
A unha da mão leva 4 a 6 meses e a unha do
hálux, 12 a 18 meses para completar o crescimento.
Consequentemente, os pacientes não terão uma lâmi-
Figura 10-13 Onicomicose branca superficial. na ungueal totalmente sadia antes desses períodos. O
primeiro sinal de que o tratamento está funcionando
será a presença de região de transição para crescimen-
DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
to normal a partir da prega ungueal proximal, o que,
Os distúrbios ungueais podem ser difíceis de diferen- para as unhas das mãos, pode ocorrer poucos meses
ciar uns dos outros com base apenas nos achados clí- após o início do tratamento.
~

nicos. E preciso prática e investigação para chegar ao Observa-se recorrência de onicomicose em 10


diagnóstico correto. Para aumentar a confusão, mui- a 53% dos pacientes previamente «curados". 14' 15 Em
tos distúrbios ungueais podem ser complicados por um estudo demonstrou-se menor taxa de recorrên-
infecção secundária, fúngica ou bacteriana. Os diag- cia em pacientes tratados inicialmente com terbina-
nósticos diferenciais mais comuns para onicomicose fina via oral (12%) em comparação com os tratados
15
seriam traumatismo e alterações psoriáticas. Deve-se com itraconazol {36%). No mesmo estudo, não se
suspeitar de bolor como causa de onicomicose quan- demonstrou benefício com o uso do esmalte de unha
do houver inflamação periungueal e/ou ausência de contendo amorolfina {não disponível nos Estados
. ha do pe.' 13
tm Unidos) na taxa de recidiva; entretanto, a maioria dos

Tabela 10-5 Tratamento das onicomicoses causadas por dermatófitos


Medicamento Dose em adultos Observações
Terbinafina 250 mg VO, diariamente, por 12 semanas Taxa de cura de 50°/o, poucas interações medica-
Comprimidos com 250 mg para infecção na unha do pé mentosas, hepatotoxicidade rara
250 mg VO, diariamente, por 6 semanas
para infecção na unha da mão
ltraconazol 200 mg VO, diariamente, por 12 semanas Taxa de cura de 40°/o
Comprimidos com 100 mg para infecção na unha do pé Tarja preta: não deve ser usado em pacientes
Dois pulsos de tratamento, cada um con- com evidências ou antecedentes de disfun-
sistindo de 200 mg VO, diariamente, ção ventricular, como insuficiência cardíaca
por 1 semana, com intervalo de 3 se- congestiva; inibidor potente da isoenzima
manas sem tratamento, para infecção 3A4 do citocromo P450 (CYP3A4), o que
apenas na unha da mão determina potencial para muitas interações
medicamentosas; hepatotoxicidade ocasional
Ciclopirox olamina a 80/o Aplicar sobre as unhas afetadas diaria- Apenas para onicomicose branda causada por T.
esmalte de unha mente por 6 a 12 meses rubrum sem envolvimento da lúnula
Pode ser usado em combinação com tratamento
oral para aumento da eficácia
Remoção Avulsão das lâminas ungueais afetadas Mais efetivo em combinação com terapia oral
ou tópica
VO, via oral.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

especialistas recomenda manter o uso de produtos QUADRO CLÍNICO


antifúngicos tópicos para prevenção de reinfecção.
Os pacientes devem manter o uso de creme antifún- ~ História
gico em seus pés e de talco no interior dos calçados, Os pacientes geralmente se apresentam nos meses
no mínimo 3 vezes por semana, após o término do de verão com história de erupção assintomática des-
tratamento via oral. camativa, hipopigmentada ou hiperpigmentada no
A onicomicose subungueal proximal indica in- tronco. Em geral, a principal queixa do paciente é de
vestigação de imunossupressão, especificamente, in- natureza estética, porque as áreas com lesão não ficam
fecção por HIY. A onicomicose por Candida em geral bronzeadas com exposição ao sol.
13
é considerada sinal de imunossupressão.
~ Exame físico
INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO Observam-se máculas com fina descamação pulve-
""

• Paciente que não responda ao tratamento. rulenta na região dos braços e do tórax (Fig. 10-14),
• Preferência do paciente por remoção da lâmina no dorso e, ocasionalmente, na face. As lesões iniciais
ungueal enferma. são máculas ovais ou redondas com 3 a 5 mm. Com
• Doença ungueal subjacente, como psoríase, que a evolução, podem coalescer e cobrir áreas mais ex-
requeira tratamento. tensas do corpo e criar manchas irregulares. A cor
das lesões varia desde branca, passando por marrom-
-avermelhada, até marrom. Outras regiões podem ser
INFORMACÕES AO PACIENTE
"" afetadas, incluindo pescoço, abdome, púbis e áreas in-
PubMed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhe- tertriginosas. As lesões faciais são encontradas princi-
alth/PMH0002306/. palmente em crianças. A hipopigmentação é evidente
em indivíduos de pele escura e pode perdurar por
INTRODUCÃO ÀS INFECCÕES semanas a meses até que a região seja novamente pig-
"" "" mentada por exposição ao sol.
SUPERFICIAIS POR LEVEDURAS
A pitiríase versicolor e as infecções por Candida são ~ Achados laboratoriais
causadas por leveduras, que são organismos onipre-
O exame com lâmpada de Wood revela fluorescência
sentes na pele e no ambiente. As infecções cutâneas
amarela/laranja característica. O exame com KOH das
por Candida geralmente não causam problemas clíni-
escamas infectadas revela numerosos feixes de hifas
cos, mas podem ser fonte de disseminação de candi-
fúngicas (micélios) e numerosos esporos com aspecto
díase em pacientes imunocomprometidos.
usualmente referido como «espaguete com almôn-
degas" (Fig. 10-15). Raramente solicita-se cultura,
PITIRÍASE VERSICOLOR considerando a dificuldade para cultivo do fungo nos
meios de cultura rotineiros.
INTRODUCÃO
""
A pitiríase versicolor (pitiríase versicolor) é uma in-
fecção fúngica comum causada por Malassezia, uma
~

levedura dimórfica lipofílica. E mais prevalente em


adultos jovens, mas pode ocorrer em qualquer faixa
etária. É mais comum nos meses de verão e nas re-
giões tropicais.

FISIOPATOLOGIA
A pitiríase versicolor é causada por Malassezia furfur
e Malassezia globosa, que são saprófitas que normal-
.
ment e co1on1zam a pe1e. 16 Apos
, a conversao
- para sua
forma miceliana dissemina-se na epiderme superfi-
cial, resultando no surgimento da erupção. Nos seres
humanos, as regiões seborreicas (couro cabeludo,
face, dorso e tronco) estão sempre colonizadas por Figura 10-14 Pitiríase versicolor no ombro. Mácu-
uma ou várias espécies do gênero Malassezia. las acastanhadas com descamação sutil.
INFECCÕES FÚNGICAS SUPERFICIAIS CAPÍTULO 10
"'


tão ser lavada e reaplicada da mesma maneira 7

dias depois. Nos climas mais quentes e úmidos, a
' ' aplicação desses medicamentos talvez tenha que
..· '

ser repetida a cada 15 ou 30 dias para prevenir
A •
recorrenc1as.
• Clotrimazol, miconazol e cetoconazol em creme
' 17
são opções de baixo custo. Os cremes devem ser
- • aplicados à noite durante 2 a 3 semanas e, depois,

a aplicação deve ser repetida mensalmente para
prevenir recorrências. Nos casos com maior ex-
'
tensão, em adultos que não respondam ao trata-
mento tópico, pode-se usar antifúngico via oral.
A incidência de efeitos adversos é maior e o trata-
... 18
mento tem custo elevado:
• Cetoconazol, 200 mg diariamente durante 7 a
10 dias.
.. ,

• Itraconazol, 200 mg diariamente durante 7 dias


ou 100 mg diariamente durante 2 semanas.
Figura 10-15 Exame com KOH de pitiríase versicolor
revelando hifas fúngicas não septadas (micélios) e esporos, • Fluconazol, 300 mg em pulso 1 dia por semana
no padrão conhecido como "espaguete e almôndegas". durante 2 a 4 semanas.

A terbinafma e a griseofulvina orais não são te-


DIAGNÓSTICO rapias efetivas.
A melhora clínica não é evidente antes de 3 a 4
A principal característica clínica diagnóstica da pi-
semanas após o tratamento. Os pacientes devem ser
tiríase versicolor são as máculas brancas, castanho-
alertados de que as alterações pigmentares serão re-
-avermelhadas ou marrons e as manchas com desca-
solvidas lentamente ao longo de várias semanas com a
mação fina purulenta na região superior do tronco e
ajuda de exposição ao sol.
nos braços.

INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO


~ Diagnóstico diferencial "'

O paciente deve ser encaminhado ao dermatologista


.,/ Dermatite seborreica: manchas róseas descamativas
em caso de doença grave ou persistente que não tenha
na região central do tronco; geralmente, o couro ca-
beludo e a região central da face estão envolvidos. O respondido ao tratamento.
exame com KOH é negativo.
.,/ Pitiríase rósea: surge com uma mancha rosada precur- INFORMACÕES AO PACIENTE
"'
sora, com descamação periférica muito fina (descama-
ção em colarete). Cerca de 1 semana depois, surgem American Academy of Dermatology: http://www.aad.
múltiplas lesões similares, mas menores, no tórax e no org/dermatology-a-to-z/ diseases-and-treatments/q- -
dorso, geralmente com padrão em "árvore de Natal". --t/tinea-versicolor
O exame com KOH é negativo.
.,/ Vitiligo: áreas de mácula totalmente despigmentadas,
sem descamação ou outras alterações superficiais .
CANDIDÍASE
.,/ Outros: sífilis secundária e lúpus eritematoso. INTRODUCÃO
"'

TRATAMENTO
e. albicans frequentemente está presente como parte
da flora normal na boca, no trato gastrintestinal e na
• Loção de sulfeto de selênio a 2,5% e xampu de vagina. Entretanto, pode tornar-se patógena, especial-
cetoconazol a 2% perfazem a primeira linha de mente no trato vaginal e nas regiões intertriginosas.
tratamento custo-efetivo. O xampu de cetocona- Entre os fatores de risco para candidíase superficial
zol deve ser aplicado na pele úmida em todas as estão lactância, gravidez, envelhecimento, obstrução
regiões envolvidas e deixado para agir por 5 mi- de superfícies epiteliais (prótese dentária, curativos
nutos antes de ser enxaguado. A loção de sulfeto oclusivos), maceração, imunodeficiência, diabetes
de selênio deve ser aplicada nas regiões envolvi- melito, obesidade e uso de medicamentos orais como
das e deixada no local por 10 minutos, para en- glicocorticoides e antibióticos.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

FISIOPATOLOGIA
Candida é uma levedura dimórfica com capacidade
para passar da fase de leveduras em brotamento para a
fase de crescimento de micélios invasivos, necessários
para a infecção dos tecidos.
O agente mais comum de candidíase superficial é
C. albicans. Às vezes, outras espécies, como Candida
glabrata, e. tropicalis, e. krusei e e. parapsilosis, po-
" . 19
dem ser patogen1cas.

APRESENTACÕES
, CLÍNICAS DAS CANDIDÍASES
INTERTRIGINOSAS
~ História
Os pacientes geralmente se queixam de vermelhidão e
coceira nas áreas intertriginosas ou nas áreas úmidas
do corpo.
Figura 10-17 Infecção cutânea por Candida em uma
criança na região da fralda. Placa eritematosa sobre os lábios
~ Exame físico e face interna das coxas circundada por pústulas-satélites.
As lesões iniciais apresentam-se como placas erite-
matosas, úmidas e maceradas. A candidíase cutânea
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA PARONÍQUIA
apresenta uma predileção para as superfícies do corpo
POR CANO/DA
úmidas, quentes ou maceradas. As localizações co-
muns incluem as pregas, ou framamárias, as rutilas, as ~ História
pregas abdominais, os espaços interdigitais, a região
Os pacientes queixam-se de inchaço e dor na cutícula.
inguinal, as regiões da fralda (Fig. 10-17) e a cabeça
A imersão crônica das mãos na água é um fator de risco.
do pênis em homens não circuncidados. Na periferia
das placas, são observadas descamação e pústulas-sa-
télites. As lesões são geralmente pruriginosas.

Figura 10-16 Infecção cutânea por Candida na axi- Figura 10-18 Paroníquia por Candida. Eritema e
la. Placa rosada circundada por pústulas-satélites. edema na cutícula.
INFECCÕES FÚNGICAS SUPERFICIAIS CAPÍTULO 10
"'

~ Exame físico
Entre os achados cutâneos estão eritema, edema e dor
na prega ungueal junto com retração da cutícula (Fig.
10-18). A paroníquia aguda infecciosa com frequên-
cia é de natureza bacteriana, mas a infecção crônica
geralmente envolve uma combinação de espécies bac-
terianas e de Candida.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA QUEILITE


ANGULAR
~ História
O paciente normalmente se queixa de vermelhidão e al-
gumas vezes de dor nos cantos da boca. É mais comum
em circunstâncias que aumentam a umidade nas comis-
suras labiais, como indivíduos que lambem os lábios, •
Figura 10-19 Queilite angular. Eritema, descama-
idosos ou pacientes com problemas de oclusão dentária. ção e fissuras.

~ Exame físico TRATAMENTO


O paciente com queilite angular apresenta-se com fis- ~

E importante manter as regiões afetadas secas. Talcos,


suras eritematosas e dolorosas nas comissuras orais,
como os de miconazol a 2%, podem ser úteis nas do-
em geral, bilaterais (Fig. 10-19). A queilite angular é re-
bras cutâneas. Os casos leves de infecções cutâneas e
sultado da combinação de infecções fúngica e bacteria-
20 paroníquia podem ser tratados com imidazol tópico
na, por exemplo, C. albicans e Staphylococcus aureus.
(Tab. 10-3) ou creme de nistatina.

~ Achados laboratoriais nas infec~ões por


Candida INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO
"'

C. albicans cresce em meio próprio para bactérias, Doença grave ou persistente que não responda ao tra-
mas recomenda-se o ágar Sabouraud. O exame direto tamento.
com KOH revela numerosos esporos e pseudo-hifas.
INFORMACÕES AO PACIENTE
"'
DIAGNÓSTICO
Centers for Disease Control and Prevention: www.
As principais características para o diagnóstico clíni- cdc.gov/ nczved/ divisions/dtbmd/diseases/candidia-
co de infecção cutânea por Candida são placas erite- sis/.
matosas úmidas com pústulas-satélites, geralmente
em regiões de dobras cutâneas. REFERÊNCIAS

~ Diagnóstico diferencial 1. Sharma V, Hall JC, Knapp JF, Sarai S, Galloway D,


Babel DE. Scalp colonization by Trichophyton ton-
Diagnóstico diferencial das candidíases cutâneas: surans in an urban pediatric clinic. Arch Dermatol.
.t lnfec~ão por dermatófito: nos homens, as infecções 1988;124(10):1511- 1513. PMID: 3421726.
por dermatófitos não envolvem pênis e escroto, en- 2. Ginter-Hanselmayer G, Weger W, Ilkit M, Smolle J.
quanto nos casos de Candida essas regiões podem es- Epidemiology of tinea captis in Europe: current state
tar afetadas. and changing patterns. Mycoses. 2007;50(suppl 2):6- 13.
.! Eritrasma: apresenta-se com eritema, fluorescência PMID: 17681048.
vermelho-coral ao exame com lâmpada de Wood e 3. Kakourou T, Uksal U. Guidelines for the manage-
sem pústulas-satélites. ment of tinea captitis in children. Pediatr Dermatol.
.! Outros: dermatite de contato e psoríase invertida. 2010;27(3):226- 228. PMID: 20609140.
O diagnóstico diferencial para paroníquia por Candida in- 4. Ali S, Graham TA, Forgie SE. The assessment and ma-
clui paroníquia bacteriana ou por herpes-vírus. nagement of tinea capitis in children. Pediatr Emerg
Care. 2007; 23(9):662- 665. PMID: 17876261.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

5. Gonzalez U, Seaton T, Berugs G, Jacobson J, Marti- sis. Dermatol Clin. 2003;21(3):491-497. PMID:
nex-Monzon C. Systemic anti-fungai therapy for ti- 12956201.
nea capitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 14. Iorizzo M, Piraccini BM, Tosti A. Today's treatment
2007;4:CD004685. PMID: 17943825. options for onychomycosis. J Dtsch Dermatol Ges.
6. Tey HL, Tan AS, Chan YC. Meta-analysis of randomi- 2010;8(11):875-879. PMID: 20738460.
zed, controlled triais for comparing griseofulvin and 15. Piraccini BM, Sisti A, Tosti A. Long-term follow-up of
terbinafine in the treatment of tinea capitis. JAm Acad toenail onychomycosis caused by dermatophytes after
Dermatol. 2011;64(4): 663-670. PMID: 21334096. successful treatment with systemic antifungai agents.
7. Degreef H. Clinicai forms of dermatophytosis (rin- J Am Acad Dermatol. 2010;62(3):411-414. PMID:
gworm infection). Mycopathologia. 2008;166(5- 20159308.
6):257-265. PMID: 18478364. 16. Crespo-Erchiga V, Florenco VD. Malassezia ye-
8. Gupta AK, Cooper E. Update in antifungai therapy of asts and pityriasis versicolor. Curr Opin Infect Dis.
dermatophytosis. Mycopathologia. 2008;166(5-6):353- 2006;19(2):139-147. PMID: 16514338.
367. PMID: 18478357. 17. Hu SW, Bigby M. Pityriasis versicolor: a syste-
9. Scher RK, Tavakkol A, Sigurgeirsson B, et al. matic review of interventions. Arch Dermatol.
Onychomycosis: diagnosis and definition of cure. JAm 2010;146(10):1132-1140. PMID: 20956647.
Acad Dermatol. 2007; 56(6):939-944. PMID: 17307276. 18. Stratman EJ. Failure to use available evidence to gui-
10. Welsh O, Vera-Cabrera L, Welsh E. Onychomycosis. de tinea versicolor treatment: comment on "pitytriasis
Clin Dermatol. 2010;28(2):151-159. PMID: 20347657. versicolor': Arch Dermatol. 2010;146(10):1140. PMID:
11. Daniel CR Ili, Jellinek NJ. Commentary: the illu- 20956648.
sory tinea unguium cure. J Am Acad Dermatol. 19. Hay RJ. The management of superficial candidiasis.
2010;62(3):415-417. PMID: 20159309. J Am Acad Dermatol. 1999;40(6):S35-S42. PMID:
12. Scher RK, Daneil CR III. Nails: Diagnosis Therapy Sur- 10367915.
gery. 3rd ed. China: Elsevier Saunders; 2005:123-125, 20. Giannini PJ, Shetty KV. Diagnosis and manage-
130-131. ment of oral candidiasis. Otolaryngol Clin North Am.
13. Tosti A, Piraccini BM, Lorenzi S, Iorizzo M. Treatment 2011;44(1):231-240. PMID: 21093632.
of nondermatophyte mold and candida onychomyco-
1nf eccões vira is
a pele

Bruce Bart

Introdução ao capítulo / 95 Molusco contagioso/ 99


Herpes simples / 95 Verrugas / 100
Herpes-zóster / 98 Referências / 103

humano 1 (HVH-1) infecta principalmente a cavi-


INTRODUÇÃO AO CAPÍTULO
dade oral, os lábios e a pele perioral. O herpes-vírus
Apesar dos avanços na terapia antivirai e da eficiência humano 2 (HVH-2) infecta principalmente a região
do sistema imune, os vírus que causam infecções co- genital. Entretanto, o HVH-1 tem sido uma causa co-
muns na pele ainda conseguem evitar sua aniquilação mum de infecção genital em mulheres jovens. O HVH
total. Os herpes-vírus humano e o vírus do herpes- apresenta distribuição mundial e é mais comum em
-zóster podem persistir em estado latente nos gânglios países menos desenvolvidos. Detectam-se anticorpos
nervosos. Os vírus causadores da verruga vulgar (ver- anti-HVH-1 em até 85% dos adultos, e anti-HVH-2
ruga comum) e do molusco contagioso podem persis- em 20 a 25% dos adultos. 1 Entretanto, muitos pacien-
tir meses a anos na epiderme. tes com anticorpos para HVH não se recordam de te-
As infecções por herpes simples e por herpes- rem tido infecção.
-zóster podem levar a quadros de doença graves e à
morte, especialmente em paciente imunocompro- FISIOPATOLOGIA
metidos quando a infecção se dissemina para outros
órgãos. As verrugas comuns não genitais e o molus- HVH-1 e HVH-2 são herpes-vírus humanos (HVH)
co contagioso raramente causam problemas signifi- com DNA de fita dupla com replicação no interior do
cativos nos pacientes imunocompetentes, mas, por núcleo das células infectadas. O HVH infecta o teci-
diversos motivos, a maioria dos pacientes deseja ser do mucocutâneo por meio de contato direto ou por
tratada dessas afecções. As verrugas genitais costu- secreções, principalmente saliva no caso do HVH-1.
mam ser assintomáticas e podem ser clinicamente O vírus é transmitido via nervos sensitivos aos gân-
indetectáveis; contudo, os pacientes com infecção por glios onde residem em fase latente. Infecções recor-
papilomavírus oncogênico apresentam maior risco de rentes são causadas por reativação do vírus que cursa
cânceres anogenitais e da parte oral da faringe. retrogradamente à pele ou à mucosa, resultando em
infecção ativa. A reação imune do organismo suprime
o vírus com clareamento das lesões em 1 a 2 sema-
HERPES SIMPLES nas, mas persiste a latência nos gânglios nervosos. A
INTRODUCÃO infecção mucocutânea recorrente pode ocorrer com
,,.
intervalos de semanas, meses ou anos. A transmissão
Os herpes-vírus humano (HVH) podem causar in- do vírus pode persistir após a infecção estar clinica-
fecção primária, latente ou recorrente. O herpes-vírus mente resolvida.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

QUADRO CLÍNICO
~ História
Os pacientes com HVH orolabial queixam-se de "bo-
lhas da febre" ou "ferida do resfriado" nos lábios ou
na região perioral, ou de feridas na cavidade oral. Os
pacientes com herpes genital queixam-se de dor ou
formigamento na região genital nas fases prodrômica
e ativa da infecção. A infecção primária ocorre 3 a 7
dias após a exposição. Dor, sensibilidade e queimação
localizadas podem ser acompanhadas por febre, mal-
-estar e linfadenopatia de consistência macia. Surgem
vesículas que evoluem para pústulas e/ou erosões. A
Figura 11-2 Herpes simples recorrente no corpo do
erupção resolve-se em 1 a 2 semanas. A infecção re- pênis. Vesículas agrupadas.
corrente tende a ser mais leve, com poucas vesículas e
sintomas sistêmicos mínimos ou ausentes. Febre, ex-
com menos frequência, a pele perioral, o nariz e
posição ao sol e, possivelmente, estresse são fatores ca-
as bochechas. Os pacientes podem evoluir com
pazes de desencadear a recorrência de infecção. Mui-
impetigo concomitante.
tos indivíduos são portadores assintomáticos de HVH.
• O HVH -2 geralmente afeta a região genital e é a
causa mais comum de ulceração genital. A infec-
~ Exame físico ção primária pode ser extremamente dolorosa,
As infecções por HVH apresentam-se com vesículas com vulvite ou vaginite erosivas. O colo uterino, o
que tendem a ser agrupadas com eritema subjacente períneo e as nádegas podem estar envolvidos com
e circundante. linfadenopatia inguinal e disúria concomitantes.
Há diversas apresentações das infecções por Os homens afetados podem evoluir com balanite
HVH: erosiva. As infecções genitais recorrentes podem
ser subclínicas ou brandas, com poucas vesículas
• Na maioria dos casos o HVH-1 afeta a região
(Fig. 11-2), que desaparecem em 1a2 semanas.
do lábio (Fig. 11-1), mas pode envolver a mu-
A maioria dos indivíduos soropositivos para
cosa oral, a gengiva e a parte oral da faringe. A
HVH-2 não relata história de sintomas de herpes
infecção primária pode apresentar-se na forma
genital, ainda que sejam portadores do vírus, mas
de gengivoestomatite em crianças, com febre,
podem transmitir o vírus aos parceiros sexuais.
dor de garganta e vesículas dolorosas e erosões
• Os dedos (panarício herpético) podem ser afeta-
ulcerativas na língua, palato, gengiva, mucosa
dos nas crianças que chupam dedo ou nos profis-
oral e lábios. Esses pacientes podem evoluir com
sionais de saúde em razão da exposição a secre-
linfadenopatia e dificuldade de se alimentar. As
ções contaminadas.
erupções recorrentes são menos intensas, afetan-
• A ceratite por herpes simples é a segunda cau-
do principalmente o bordo vermelhão do lábio e,
sa mais comum de cegueira córnea nos Estados
Unidos. O paciente apresenta dor, hiperemia, vi-
são turva e fotofobia.
• A infecção neonatal primária geralmente ocorre
após exposição ao HVH nas secreções vaginais
maternas durante o parto. A transmissão intrau-
terina do vírus é mais rara. A infecção neonatal é
muito mais provável quando a mãe apresenta in-
fecção primária. Profissionais de saúde infectados
também podem transmitir o vírus ao neonato. As
vesículas, se presentes, aparecem 4 a 7 dias após
o nascimento e podem ser localizadas ou disse-
minadas. O sistema nervoso central e as vísceras
podem ser afetados, algumas vezes sem que haja
Figura 11-1 Herpes simples em lábio e comissura lesões cutâneas. Os neonatos infectados apresen-
labial. Vesículas agrupadas. tam morbidade e mortalidade significativas.
INFECCÕES VIRAIS DA PELE CAPÍTULO 11
"'

• Os pacientes com dermatite atópica apresentam


risco de desenvolvimento do eczema herpético, Tabela 11-1 Medicamentos tópicos para herpes
simples orolabial
uma infecção cutânea disseminada causada por
HVH (Fig. 8-10). O quadro pode iniciar como Nomes genéricos Posologia Duração
uma infecção orolabial por HVH, que rapida- Pomada de aciclovir A cada 3 horas, 6 7 dias
mente se dissemina, ou pode ocorrer após expo- a 5°/o vezes ao dia
sição ao indivíduo com infecção por HVH.
Creme de docosanol 5 vezes ao dia Até 10 dias
a 1Oº/o - venda sem
~ Achados laboratoriais receita
Pode-se proceder ao esfregaço de Tzanck raspando a Creme de penciclovir A cada 2 horas, en- 4 dias
base da lesão com bisturi nº 15 e espalhando o ma- a 1º/o quanto acordado
terial em uma lâmina de microscópio {Tab. 4-2). O
exame ao microscópio após coloração da lâmina com
corante de Wright ou de Giemsa revelará células epi- medicamentos talvez não sejam efetivos quando ini-
teliais gigantes multinucleadas (Fig. 4-4). A biópsia de ciados 72 horas após a instalação dos sintomas.
pele revelará alterações no núcleo dos queratinócitos, O Centers for Disease Control and Prevention
característica de infecção viral. As culturas para vírus (CDC) atualizou as informações para médicos sobre o
e a reação em cadeia da polimerase (PCR) são testes tratamento de pacientes imunocomprometidos e para
sensíveis e específicos capazes de diferenciar entre tratamento supressivo crônico em casos de herpes ge-
HVH-1 e HVH-2. O teste Western blot apresenta sen- nital.2 Os indivíduos imunocomprometidos requerem
sibilidade e especificidade de 99% para determinar o doses elevadas de medicamentos antivirais ou terapia
estado sorológico. intravenosa. Os episódios recorrentes de HVH-1 são
menos comuns após os 35 anos. Os episódios recor-
DIAGNÓSTICO rentes de herpes genital podem produzir maior im-
pacto psicossocial no indivíduo afetado. A American
As principais características clínicas do herpes sim- Social Health Association (www.ashastd.org) e o CDC
ples são as vesículas agrupadas e dolorosas, ou erosões têm informações orientadas aos pacientes sobre essas
na face ou na região genital. questões.

~ Diagnóstico diferencial
Para herpes orolabial: Tabela 11-2 Medicamentos via oral para herpes
.! lmpetigo: vesículas flácidas com crosta melicérica, ge- genital primário e orolabial recorrente e para herpes
ralmente não recorrentes na mesma região . genital em adultos imunocompetentes
.t Estomatite aftosa: apresenta-se na forma de úlceras
Algumas opções de Duracão
orais de 4 a 8 mm com centro branco e bordas hipere- ~

Nomes genéricos posologia (dias)


miadas bem-definidas.
.t Outros: doença de Behçet, difteria, herpangina (infec- Aciclovir Primário: 400 mg, 3 ve- 7-10
ção por vírus Coxsackie), infecção por vírus Epstein-Barr zes ao dia
(EBV), candidíase oral e mucosite induzida por medi- Recorrente genital: 400 5
camento. mg, 3 vezes ao dia ou
800 mg, 2 vezes ao dia
Para herpes genital:
.t Cancro sifilítico: na maioria dos casos, úlcera única, Fanciclovir Primário: 250 mg, 3 ve- 7-10
indolor e endurada. zes ao dia
.! Outros: traumatismo, aftas, cancroide e granuloma in- Recorrente orolabial: 1,5 1
guinal. g, dose única
Recorrente genital: 125 5
mg, duas vezes ao dia
TRATAMENTO Recorrente genital: 1 g, 1
duas vezes ao dia
O HVH orolabial brando e limitado em pacientes Valaciclovir Primário: 1 g, duas vezes 10
imunocompetentes não requer tratamento; contudo, ao dia
a doença moderada a intensa pode ser tratada com os Recorrente genital: soo 3
medicamentos tópicos ou orais listados nas Tabelas mg, duas vezes ao dia
Recorrente orolabial: 2 g, 1
11-1 e 11-2. O tratamento deve ser iniciado rapida-
a cada 12 h
mente após o início dos sintomas, uma vez que esses
DERMATOLOGIA CLÍNICA


INDICACÕES
, PARA ENCAMINHAMENTO
Os pacientes com envolvimento ocular ou sistêmico
e os imunocomprometidos com doença disseminada
devem ser encaminhados ao especialista apropriado.

INFORMACÕES
, AO PACIENTE
• Centers for Disease Control and Prevention:
www.cdc.gov/std/Herpes/STDFact-Herpes.htm.
• American Academy of Dermatology: www.aad.
org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/herpes-
-simplex.

HERPES-ZÓSTER
Figura 11-3 Herpes-zóster em dermátomo toráci-
INTRODUCÃO
,
co. Vesículas agrupadas sobre placas eritematosas.
O herpes-zóster (cobreiro) nada mais é que a reativação
do vírus latente da varicela (catapora). Os indivíduos culas ocorrem na ponta ou na região lateral do nariz,
com história de varicela primária apresentam risco de indicando comprometimento do ramo nasociliar (si-
20 a 30%, ao longo vida, de desenvolver herpes-zóster. nal de Hutchinson), é maior a probabilidade de en-
O herpes-zóster raramente afeta as crianças e os ado- volvimento ocular que pode resultar em cegueira. O
lescentes. A incidência e a gravidade aumentam após herpes-zóster que afeta o segundo e o terceiro ramos
3
os 60 anos e em indivíduos imunocomprometidos. do trigêmeo pode causar sintomas, vesículas e erosões
~

na boca, orelha, faringe ou laringe. E possível haver


FISIOPATOLOGIA paralisia facial com o envolvimento de orelha e/ou da
membrana timpânica, com ou sem zumbido, vertigem
O vírus da varicela-zoster é um vírus de DNA de fita e surdez (síndrome de Ramsay Hunt). Em pacientes
dupla. Após o curso da varicela, o vírus pode se manter imunocomprometidos, o herpes-zóster pode envolver
latente em gânglios da raiz dorsal. A reativação, oca- dermátomos adjacentes ou sofrer disseminação.
sionando a erupção cutânea na área de inervação do A erupção associada ao herpes-zóster em geral
nervo sensitivo afetado, pode ser induzida por trauma- se resolve em 3 a 5 semanas, mas os sintomas podem
tismo, estresse, febre, radioterapia ou imunossupres- persistir por mais tempo, algumas vezes por meses ou
são. O contato direto com o líquido contido na vesícula anos (neuralgia pós-herpética). Esse quadro ocorre
pode causar varicela em indivíduos suscetíveis. em 5 a 20% dos pacientes, mas raramente é encontra-
do nos com menos de 40 anos. A incidência aumenta
QUADRO CLÍNICO
~ História
O herpes-zóster frequentemente inicia com dor inten-
sa que pode preceder a erupção em um ou mais dias.
Também é possível haver prurido, formigamento, sen-
sibilidade ao toque ou hiperestesia.

~ Exame físico
A erupção apresenta-se como vesículas agrupadas, no
dermátomo do nervo afetado, geralmente em um úni-
co dermátomo unilateral. Qualquer região do corpo
pode ser afetada, mas a erupção é mais encontrada no
tronco (Fig. 11-3).
O envolvimento do nervo trigêmeo, particular- Figura 11-4 Herpes-zóster em distribuição do ramo
mente de seu primeiro ramo (oftálmico) (Fig. 11-4), oftálmico do nervo trigêmeo. Crostas nos locais das vesí-
ocorre em 10 a 15% dos pacientes. Quando as vesí- culas em resolução sobre placa eritematosa.
INFECCÕES VIRAIS DA PELE CAPÍTULO 11
"'

com a idade. 3 Em 50% dos casos, os sintomas resol- ativa por herpes-zóster ou com neuralgia pós-her-
vem-se em 3 meses e, em 75%, em 1 ano. pética. Demonstrou-se que a vacina reduz em 51 % o
risco de desenvolvimento de herpes-zóster, e em 67%
~ Achados laboratoriais o risco de neuralgia pós-herpética. A vacina é efetiva
O esfregaço de Tzanck (Tab. 4-2) ou a biópsia de pele no mínimo por 6 anos, podendo ter duração maior.
~

pode revelar a presença das células gigantes multinu- Não foi determinado se há indicação para reforço. E
cleadas características (Fig. 4-4), que não podem ser raro haver recorrência de herpes-zóster, que é mais
diferenciadas das visualizadas na infecção por herpes comum em paciente imunocomprometidos.
simples. As culturas para vírus e o teste de PCR são
mais específicos e sensíveis para herpes-zóster. INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO
"'

Os pacientes com doença grave ou envolvimento


DIAGNÓSTICO sistêmico e os com neuralgia pós-herpética que não
estejam respondendo ao tratamento devem ser enca-
As principais características para o diagnóstico clíni-
minhados a um especialista apropriado. Os pacientes
co de herpes-zóster são as vesículas dolorosas agrupa-
com envolvimento ocular devem ser encaminhados
das distribuídas sobre um dermátomo.
ao oftalmologista.

~ Diagnóstico diferencial
INFORMACÕES AO PACIENTE
"'
.t Herpes simples: as vesículas são semelhantes, mas as
lesões não são tão dolorosas e não se observa a distri- • Centers for Disease Control and Prevention:
buição típica acompanhando todo um dermátomo. www.cdc.gov/ shingles/about/index.html.
.! A dor prodrômica do herpes-zóster pode ser confundi- • American Academy of Dermatology: www.aad .
da com cefaleia, infarto do miocárdio, dor pleurítica ou org/ skin-conditions/dermatology-a-to-z/herpes-
abdome agudo. -zoster.

TRATAMENTO MOLUSCO CONTAGIOSO


A administração de antivirais via oral, quando preco- INTRODUCÃO
"'
ce, pode reduzir a duração da erupção e o risco e a
O molusco contagioso é uma infecção viral benigna
intensidade da dor aguda e, talvez, da neuralgia pós-
que atinge pele e mucosas. A infecção tem distribui-
-herpética. Os tratamentos devem ser iniciados nas
ção mundial e ocorre em todas as etnias. As crianças
primeiras 72 horas a partir do início dos sintomas.
são afetadas com maior frequência. Nos adultos, é
Seguem-se as posologias recomendadas para adultos
mais encontrada nos órgãos genitais, sendo conside-
imunocompetentes: ~

rada uma doença sexualmente transmissível. E mais


• Aciclovir 800 mg, 5 vezes ao dia, durante 7 dias. comum e mais grave em pacientes com infecção por
• Fanciclovir 500 mg, 3 vezes ao dia, durante 7 dias. vírus da imunodeficiência humana (HIV), especial-
• Valaciclovir 1 g, 3 vezes ao dia, durante 7 dias. mente nos com contagem baixa de CD4.

Talvez haja necessidade de tratamento específico


FISIOPATOLOGIA
para controle da dor. A neuralgia pós-herpética per-
sistente pode produzir impacto negativo sobre a saúde O molusco contagioso é causado por um membro do
e a qualidade de vida do paciente. Foi associada à in- grupo dos poxvírus com DNA de fita dupla e replica-
sônia, à anorexia e à depressão, especialmente em ido- ção no interior do citoplasma das células epiteliais. O
3
sos. Entre os possíveis tratamentos estão lidocaína ou vírus dissemina-se por contato direto pele a pele.
capsaicina tópicas, antidepressivos (como amitriptili-
na, desipramina e nortriptilina) e anticonvulsivantes QUADRO CLÍNICO
(como carbamazepina e gabapentina). A acupuntura
e as técnicas de autorregulação (biofeedback) também ~ História
' . 4'5
podem ser ute1s. Dentro de 2 a 7 semanas após o contato com indiví-
A vacina com vírus da varicela-zóster vivo talvez duo infectado, surgem pequenas pápulas na pele e al-
6
reduza o risco de desenvolvimento de herpes-zóster. gumas vezes na mucosa genital. As lesões inicialmen-
Ela é recomendada para indivíduos com 60 anos ou te costumam ser assintomáticas, mas é possível haver
mais. Não está indicada para pacientes com infecção prurido e inflamação.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

TRATAMENTO
Em uma revisão Cochrane recente, concluiu-se que
nenhum tratamento isolado se mostrou efetivo. 8 En-
tretanto, há diversas opções terapêuticas comumente
usadas.
As pápulas de molusco podem ser cirurgica-
mente removidas com uma cureta cutânea. Tam-
bém podem ser incisadas com uma agulha com
expressão do conteúdo com dedos protegidos por
luva ou com um extrator de comedão. Pode-se usar
crioterapia com nitrogênio líquido em pulso único.
Também podem ser usados produtos vendidos sem
Figura 11-5 Molusco contagioso na face. Pápulas prescrição para verrugas comuns à base de ácido sa-
cupuliformes com 1 a 2 mm. licílico a 17%. Normalmente, observa-se resolução
espontânea em 6 a 9 meses, podendo levar 1 ano ou
~ Exame físico

mais.
As lesões características são pápulas cupuliformes,
peroladas, com 2 a 10 mm e superfície cerosa (Fig. ~ Questões de saúde pública
11-5) que, com frequência, apresentam umbilicação Como o molusco contagioso dissemina-se facilmente
central e eritema circundante. Em pacientes imuno- entre crianças, os pais e a escola devem ser notificados
comprometidos, as pápulas podem ser maiores ou sobre a natureza infecciosa do vírus e sobre o poten-
com distribuição mais extensiva. Face, região superior cial de transmissão pele a pele. Também se observa
do tórax e membros superiores são mais afetados em contaminação frequente em alguns esportes, particu-
crianças, enquanto as regiões anogenital, suprapúbica larmente na luta greco-romana. Assim, os treinadores
e crural são as mais infectadas em adultos. e participantes devem ser orientados sobre a infecção.
Os indivíduos com envolvimento genital devem pra-
~ Achados laboratoriais ticar sexo seguro.
O diagnóstico pode ser confirmado por meio de incisão
da lesão com uma agulha e expressão do conteúdo com INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO
""
dedos cobertos por luva ou com uma pequena cureta. O Pacientes com lesões sintomáticas que não estejam
conteúdo da lesão deve ser comprimido entre duas lâ- respondendo ao tratamento devem ser encaminhados
minas de microscópio para achatamento da amostra. A ao dermatologista.
amostra deve ser corada pelo Giemsa e examinada para
a presença de grandes corpos ovais de cor púrpura que
INFORMACÕES AO PACIENTE
representam corpúsculos de inclusão no citoplasma de ""
7
queratinócitos. Esses corpos de inclusão também po- American Academy of Dermatology: www.aad.org/
dem ser encontrados em amostras de biópsia cutânea. skin-conditions/dermatology-a-to-z/molluscum-
-contagiosum.
DIAGNÓSTICO
As principais características para o diagnóstico clí- VERRUGAS
nico de molusco contagioso são as pequenas pápulas
INTRODUCÃO
cor de pele com umbilicação central. ""

As verrugas ( verrucae vulgaris) representam uma das


~ Diagnóstico diferencial infecções mucocutâneas mais encontradas. Todas
as faixas etárias podem ser afetadas; a incidência é
.t Acne: pápulas e pústulas e cistos que podem ter aspec-
maior em crianças e adultos jovens. Nos indivíduos
to semelhante ao do molusco. No entanto, é necessária
a presença de comedões e não se observa umbilicação imunocomprometidos, as verrugas são mais comuns
central nas lesões de acne. e mais disseminadas, mais resistentes ao tratamento e
.t Foliculite: pequenas pápulas e/ou pústulas sem um- evoluem com maior frequência para neoplasia intrae-
bilicação . pitelial. A infecção verrucosa é encontrada em todo o
.t Outros: siringomas, verrugas planas e criptococose. mundo e afeta todas as etnias.
INFECCÕES VIRAIS DA PELE CAPÍTULO 11
"'

FISIOPATOLOGIA
As verrugas são causadas pelo papilomavírus humano
(HPV), um vírus de DNA de fita-dupla com mais de
100 genótipos. Alguns genótipos de HPV são encon -
trados em pele e mucosas normais, e algumas vezes
induzem o desenvolvimento de verrugas quando os
pacientes tornam-se imunocomprometidos. Outros
genótipos, como 16, 18, 31e33, podem ser oncogêni-
cos, induzindo transformação maligna para carcinoma
espinocelular nas regiões anogenital e da parte oral da
9
faringe. O vírus infecta queratinócitos em pele e mu-
cosas por contato direto pele a pele ou, mais raramente,
via fômites, como o chão. A autoinoculação ocorre fre- Figura 11-6 Verruga comum na mão. Múltiplas
pápulas e placas hiperceratóticas.
quentemente. As verrugas podem ter resolução espon-
tânea após meses a anos. Em dois terços dos indivíduos
achatadas com descamação mínima, frequente-
infectados, as verrugas sofrem regressão em até 2 anos.
mente vistas na face e nas mãos (Fig. 11-8).
• Verrugas filiformes digitais: pápulas peduncu-
QUADRO CLÍNICO ladas com projeções digitiformes, que surgem da
_..... História superfície cutânea e são frequentemente vistas na
face e no pescoço.
As verrugas podem ocorrer em qualquer superfície • Condylomata accuminata (verrugas genitais ou
cutânea ou mucosa, na maioria das vezes nas mãos, venéreas): papilomas exofíticos sésseis, de super-
nos pés e nos órgãos genitais. O traumatismo da pele fície lisa e cor de pele, marrom ou esbranquiçada
pode facilitar a inoculação do vírus. Nos indivíduos (Fig. 11-9). Os papilomas podem ser peduncu-
imunocomprometidos, pode-se observar infecção lados ou com base ampla, e algumas vezes coa-
disseminada. É possível que haja suscetibilidade her- lescem, formando placas confluentes. É possível
dada para infecções por verrugas. haver extensão para vagina, uretra ou canal anal.

_..... Exame físico _..... Achados laboratoriais


Há diversas apresentações clínicas, dependendo da Pode-se indicar biópsia de pele, especialmente se hou-
localização e do genótipo. ver suspeita de carcinoma ou quando o diagnóstico
• Verrucae vulgaris (verruga comum): pápulas não estiver claro. O exame histopatológico do mate-
cor de pele, hiperceratóticas, exofíticas, em for- rial de biópsia de pele em caso de infecção verrucosa
ma de cúpula com tamanho variando entre 1 e ativa em geral é diagnóstico.
10 mm. É possível haver eritema brando ao re-
dor das bordas (Fig. 11-6). As pápulas podem ter
configuração linear em razão de inoculação do
vírus em região escoriada. As verrugas são mais
encontradas nas mãos, mas podem ocorrer em
outras regiões de pele.
• Verrucae plantaris (verruga plantar): pápulas
verrucosas ou endofíticas, de 1 a 1O mm, que
afetam a superfície plantar. É possível identificar
pontos de cor marrom ou preta ocasionados por
capilares trombosados na superfície ou após des-
bastar a verruga (Fig. 11-7).
• Verrugas em mosaico: coleção confluente e lo-
calizada de pequenas verrugas, em geral obser-
vada nas palmas das mãos e plantas dos pés (Fig.
11- 7). É comum encontrar pontos castanhos. Figura 11-7 Verrugas plantares. Múltiplas verrugas
• Verrucae planae (verruga plana): pápulas pe- com padrão em mosaico com pontos castanhos causados
quenas, com 1 a 3 mm, ligeiramente elevadas e por capilares trombosados.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Figura 11-8 Verrugas planas na fronte. Múltiplas Figura 11-9 Verrugas genitais no pênis. Pápula po-
pápulas com 1 a 2 mm. Observa-se a distribu ição linear liploide cor de pele.
de verrugas a partir de um arranhão.
persistentes, uma vez que talvez sejam necessários 4
DIAGNÓSTICO a 6 meses de tratamento para o desaparecimento da
verruga.
A principal característica para o diagnóstico clínico
• Tratamentos tópicos: há formulações com ácido
de verrugas é a presença de pápulas lisas verrucosas,
salicílico disponíveis para venda sem prescrição
geralmente nas mãos, pés ou nos órgãos genitais.
na forma de soluções, géis, emplastros ou ade-
sivos. Os pacientes devem seguir as orientações
~ Diagnóstico diferencial
contidas na embalagem. A maioria das formula-
./ Carcinoma espinocelular: geralmente se apresen- ções é aplicada na hora de dormir, após ter sido
ta como pápula ou placa isolada que pode ulcerar ou aplicada compressa de água morna sobre a ver-
apresentar aspecto inflamatório. Costuma ocorrer em ruga. As camadas superficiais espessas de que-
áreas expostas ao sol em pacientes idosos. Também ratina devem ser removidas com lixa de unha.
pode ocorrer nos órgãos genitais. A irritação induzida causa uma resposta imune
./ Ceratose seborreica: pápulas ou placas verrucosas de inflamatória que acelera a resolução da verruga.
cor castanha a marrom-escura, comumente encontra- O tratamento pode levar de 4 a 12 semanas para
das em idosos. Lesões cor de pele no dorso da mão são ser efetivo.
facilmente confundidas com verrugas.
• Crioterapia: um profissional de saúde aplica o
./ Calos e calosidades: não apresentam pontos verme-
nitrogênio líquido na verruga utilizando coto-
lhos ou marrons (alças capilares trombosadas) quando
são desbastadas. nete ou spray por 1O a 20 segundos ou até que
./ Pápulas peroladas do pênis: frequentemente con- se forme uma coroa de gelo de 2 mm além da
fundidas com lesão por HPV no pênis. São numerosas borda da verruga. A aplicação pode ser repetida
pápulas com 1 a 3 mm (angioceratomas), em distribui- 2 a 3 vezes durante a consulta (para instruções,
ção linear, localizadas na coroa e encontradas em até consultar o Capítulo 7). Pode-se repetir o tra-
1Oº/o dos homens. tamento a cada 2 a 3 semanas, caso seja obser-
vada melhora. Há kits para crioterapia vendidos
TRATAMENTO DAS VERRUGAS NÃO GENITAIS sem receita médica. Embora o agente não seja
tão frio quanto o nitrogênio líquido, esses kits
Há diversos tratamentos para verrugas e nenhum de- caseiros algumas vezes são bem-sucedidos para
monstrou eficácia consistente em ensaios controlados, destruir a verruga. Os pacientes devem seguir
10
exceto os produtos tópicos à base de ácido salicílico. estritamente as instruções contidas na embala-
As modalidades existentes visam à destruição ou à gem a fim de evitar lesões.
remoção das lesões visíveis ou à indução de reação • Procedimentos: excisão cirúrgica, eletrocirur-
imune contra o vírus. A escolha do tratamento depen- gia e cirurgia a laser podem ser usadas para
de de localização, tamanho, número e tipo de verru- remover ou destruir a verruga, mas com pos-
ga, assim como da idade e do grau de cooperação do sibilidade de produzir cicatriz importante e re-
paciente. Devem ser considerados a possibilidade de corrência da verruga dentro da ou adjacente à
dor e o risco de cicatriz. Paciente e médico devem ser própria cicatriz.
INFECCÕES VIRAIS DA PELE CAPÍTULO 11
"'

TRATAMENTO DAS VERRUGAS GENITAIS INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO


"'

• Imiquimode, creme a 5%: trata-se de modifi- Pacientes portadores de verrugas disseminadas que
cador da resposta imune usado principalmente não responderam ao tratamento devem ser encami-
9
para tratamento de verrugas genitais. Aplicado nhadas ao dermatologista. As mulheres com verruga
pelo próprio paciente, como uma fina camada genital devem ser encaminhadas ao ginecologista.
do creme sobre as verrugas, antes de dormir,
3 vezes por semana (p. ex., segundas, quartas INFORMACÕES AO PACIENTE
"'
e sextas-feiras), deixando que atue por 6 a 10
horas para então lavar a região, pelo período _..... Sobre verrugas não genitais
máximo de 16 semanas. O creme pode induzir American Academy of Dermatology: www.aad.org/
resposta inflamatória antes de fazer desaparecer skin-conditions/dermatology-a-to-z/warts.
a verruga.
• Podofilina em tintura de benzoim a 25%: agen- _..... Sobre verrugas genitais
te antimitótico aplicado por profissional de saúde Centers for Disease Control and Prevention: www.
a cada 1 a 3 semanas nas verrugas nos órgãos ge- cdc.gov/std/hpv/common-clinicians/InsertGWpdf.
nitais externos. A região deve ser lavada no prazo
entre 20 minutos a 2 horas. Não deve ser usada
REFERÊNCIAS
em gestantes ou lactantes.
• Podofilotoxina a 0,5%: medicamento vendido 1. Fatahzadeh M, Schwartz RA. Human herpes simplex
sob prescrição médica que pode ser usado em virus infections: epidemiology, pathogensis, sympto-
domicílio, aplicado pelo próprio paciente. Deve matology, diagnosis, and management. J Am Acad Der-
ser aplicada sobre as verrugas dos órgãos genitais matol. 2007;57(5): 737-762. PMID: 17939933.
2. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted di-
externos 2 vezes ao dia, durante 3 dias consecu-
seases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep.
tivos da semana por até 4 semanas. Não deve ser 2010;59(60): 22-25. PMID: 21160459.
usada em gestantes ou lactantes. 3. Weinberg JM. Herpes zoster: epidemiology, natural
• Sinecatequinas a 15%: pomada feita do extra- history, and common complications. J Am Acad Der-
to de chá verde, aplicada 3 vezes ao dia sobre as matol. 2007;57 (6 suppl):S130-S135. PMID: 18021864.
verrugas dos órgãos genitais externos até que de- 4. Sampathkumar P, Drage LA, Martin DP. Herpes zoster
sapareçam. Não deve ser usada por mais de 16 (shingles) and postherpetic neuralgia. Mayo Clin Proc.
semanas. Não deve ser usada em gestantes ou 2009;84(3): 274-280. PMID: 19252116.
5. Christo PJ, Hobelmann G, Maine DN. Post-herpetic
lactantes ou em crianças.
neuralgia in older adults: evidence-based approaches
• Vacina anti-HPV: atualmente há duas vacinas
to clinicai management. Drugs Aging. 2007;24(1):1-19.
anti-HPV disponíveis - Gardasil e Cervarix.
PMID: 17233544.
Ambas protegem contra os dois genótipos de 6. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine
HPV (HPV-16 e 18) que causam 70% dos cânce- to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in
res de colo uterino. A Gardasil também protege older adults. N Engl J Med. 2005;352(22):2271-2284.
contra os dois genótipos de HPV (HPV-6 e 11) PMID: 15930418.
responsáveis por 90% dos cânceres genitais. Re- 7. Leftheriou LI, Ker SC, Stratman EJ. Diagnosis of atypical
comenda-se que jovens do sexo feminino sejam molluscum contagiosum: the utility of a squash prepara-
tion. Clin Med Res. 2011;9(1):50-51. PMID: 20974889.
vacinadas para prevenção da neoplasia intrae-
8. van der Wouden JC, van der Sande R, van Suijlekom-
pitelial do colo do útero e do carcinoma de colo
-Smit LW, Berger MY, Butler CC. Interventions for cuta-
do útero. A Gardasil também mostrou ser efetiva
neous molluscum contagiosum. Cochrane Database Syst
para prevenção de verrugas genitais no sexo mas- Rev. 2009;CD004767. PMID: 19821333.
culino. O CDC atualizou as informações sobre 9. Dunne EF, Friedman A, Datta SD, Markowitz LE,

essas vacinas. Workowski KA. Updates on human papillomavirus and
genital warts and counseling messages from the 2010
_..... Prevencão Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines.
"' Clin Infect Dis. 2011; 53(suppl 3):S143-S152. PMID:
Os pacientes com verrugas anogenitais devem prati-
22080267.
car sexo seguro. Os parceiros sexuais devem ser exa- 10. Kwok CS, Holland R, Gibbs S. Efficacy of topical treat-
minados e eventualmente tratados. As pacientes in- ments for cutaneous warts: a meta-analysis and pooled
fectadas devem ser submetidas à avaliação do colo do analysis of randomized controlled triais. Brit J Derma-
útero para afastar a possibilidade de neoplasia. tol. 2011;165(2): 233-246. PMID: 21219294.
lnfeccões acterianas
::>

Scott Prawer
Bruce Bart

Introdução ao capítulo/ 104 Celulite/ 107


lmpetigo / 104 Sífilis / 109
Furúnculos / 1OS Referências / 111

INTRODUCÃO
""'
AO CAPÍTULO IMPETIGO
Em sua maioria, as infecções bacterianas da pele são INTRODUCÃO
""'
causadas por Staphylococcus aureus coagulase-po-
sitivos ou por estreptococo ~-hemolítico do grupo O impetigo é uma infecção cutânea superficial co-
mum, altamente contagiosa, que se apresenta com le-
A. Antes da disponibilidade ampla de antibióticos,
sões bolhosas ou não bolhosas. O impetigo não bolho-
muitas infecções cutâneas comuns resultavam em
so representa a maioria dos casos. Ocorre em crianças
doenças graves e até mesmo em mortes. Na década
de todas as idades, assim como em adultos, enquanto
de 1950, seguindo o uso difundido de antibióticos,
a forma bolhosa é mais comum nos neonatos. O im-
a maioria das infecções por estafilococos e estrepto-
petigo é limitado à epiderme.
cocos respondia bem à administração de penicilina.
Entretanto, alguns casos de Staphylococcus aureus
resistente à meticilina (SARM) já eram relatados no FISIOPATOLOGIA
início da década de 1960. Desde o final da década Staphylococcus aureus coagulase-positivo é a causa mais
de 1960 até meados dos anos 1990, as infecções por comum de impetigo bolhoso e não bolhoso. Os estrep-
SARM tornaram-se um problema sério, especialmen- tococos ~-hemolíticos do grupo A, inclusive as cepas
te nos hospitais urbanos. Na última década, as infec- 12
nefrogênicas, também podem causar impetigo. '
ções hospitalares por SARM começaram a decrescer O impetigo não bolhoso representa a resposta do
à medida que os hospitais instituíram medidas mais hospedeiro à infecção, enquanto a toxina estafilocó-
agressivas para controle de infecções, mas no mesmo cica causa o impetigo bolhoso, não havendo necessi-
período aumentaram as infecções adquiridas na co- dade de resposta do hospedeiro para que a doença se
3
munidade causadas por SARM. manifeste clinicamente.
A sífilis foi denominada "a grande mascaradà' e
"a grande imitadorà' em razão das diversas e variadas QUADRO CLÍNICO
apresentações cutâneas e dos demais achados em ou-
tros órgãos. Os pacientes com sífilis secundária geral- ~ História e exame físico
mente se apresentam com exantemas semelhantes aos • O impetigo não bolhoso inicia como uma lesão
de doenças papuloescamosas comuns, mas podem isolada que caracteristicamente se manifesta na
apresentar-se com achados cutâneos possivelmente forma de mácula ou pápula eritematosa que logo
confundíveis com quase qualquer distúrbio cutâneo. evolui para uma vesícula. A vesícula rompe-se,
INFECCÕES BACTERIANAS CAPÍTULO 12
"'

~ Diagnóstico diferencial
./ Herpes simples: vesículas agrupadas nos lábios, nas
regiões perioral e genital.
./ Dermatite atópica: pápulas e placas pruriginosas e
descamativas ou crostosas em pacientes com história
de atopia .
./ Varicela (catapora): febre e vesículas disseminadas
com eritema circundante .
./ Outros: dermatite perioral, picadas de insetos, tinhas,
abrasão, laceração, queimaduras térmicas, eritema
multiforme, dermatite herpetiforme, queimaduras,
erupção fixa bolhosa medicamentosa, síndrome da
pele escaldada estafilocócica, tinha do pé bolhosa e pi-
cadas de insetos bolhosas. Em adultos, penfigoide bo-
lhoso e pênfigo fazem parte do diagnóstico diferencial.

TRATAMENTO
Figura 12-1 lmpetigo extenso na face. Múltiplas As crostas superficiais devem ser removidas com lim-
crostas brancas e amarelas. peza suave usando sabão antibacteriano. Podem ser
aplicadas compressas úmidas para auxiliar na remo-
formando uma erosão e seu conteúdo seca para ção das crostas mais espessas (Tab. 6-5). O impetigo
formar a crosta característica cor de mel, em ge- localizado pode ser tratado com medicamentos tópi-
ral encontrada no impetigo (Fig. 12-1). O impe- cos, incluindo:
tigo não bolhoso costuma ocorrer na face ou nos
membros. Ele pode ocorrer concomitantemente • Pomada de bacitracina, 3 vezes ao dia, durante
ao herpes simples e à dermatite atópica. 3 a 5 dias.
• O impetigo bolhoso inicia como uma vesícula su- • Pomada de mupirocina, 3 vezes ao dia, por 3 a
perficial que rapidamente evolui para uma bolha 5 dias.
flácida, com margens bem-definidas e sem erite- • Pomada de retapamulina, duas vezes ao dia, por
ma circundante. Quando a bolha se rompe, for- 5 dias.
ma-se uma crosta úmida amarela. O impetigo fre- Os casos mais graves ou mais disseminados po-
quentemente se expande às regiões vizinhas por dem necessitar de antibioticoterapia oral, como as
meio de autoinoculação. O impetigo bolhoso em cefalosporinas de primeira geração, dicloxacilina,
13
geral surge na pele totalmente normal, com predi- amoxicilina/clavulanato ou azitromicina. ' Os casos
leção por regiões intertriginosas úmidas, como a de impetigo em geral respondem bem ao tratamento,
região da fralda, as axilas e as dobras do pescoço. mas é possível haver recorrência.
• Ectima é uma variante incomum de impetigo que
inicialmente se apresenta como uma infecção tí- INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO
"'
pica que se dissemina para a derme. Geralmente
ocorre nas pernas, com crostas densas sobre- Doença grave ou persistente que não estejam respon-
postas a úlceras superficiais. É mais comum em dendo ao tratamento.
crianças menores, pacientes imunossuprimidos e
em pacientes com higiene deficiente. INFORMACÕES AO PACIENTE
"'

PubMed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhe-


~ Achados laboratoriais alth/PMHOOO 1863/.
As culturas bacterianas a partir de material coletado
na região infectada geralmente são positivas para S.
FURÚNCULOS
aureus ou estreptococos.
INTRODUCÃO
"'
DIAGNÓSTICO
O furúnculo ("tumor") é um nódulo inflamatório
As principais características diagnósticas do impetigo profundo que ocorre ao redor de um folículo piloso,
são as crostas cor de mel ou as bolhas. com frequência a partir de uma foliculite mais super-
DERMATOLOGIA CLÍNICA

ficial anterior. Denomina-se antraz quando há dois ou .t Outros:


.
infecções fúngicas profundas, abscesso dentá-
, .
mais furúnculos confluentes. rio, quer1on.

FISIOPATOLOGIA TRATAMENTO
Staphylococcus aureus coagulase-positivo é a causa A primeira e mais importante medida de tratamen -
mais comum de furúnculos e antraz. O microrganis- to dos furúnculos e antraz é sua incisão com lâmina
mo pode ser sensível à meticilina (SASM) ou resisten- de bisturi n º 11, com drenagem e evacuação do pus
te à meticilina (SARM). e exploração da cavidade para romper possíveis !o-
As infecções por SARM podem ser adquiridas culações. É possível solicitar cultura para bactérias
em instituições de saúde, como hospitais e casas de caso haja suspeita de infecção por SARM. A ferida
repouso ou, atualmente, com maior frequência, na pode ser tamponada com gaze embebida em iodo-
comunidade. Em um estudo realizado em 12 setores fórmio para estimular a drenagem. O local da cirur-
de emergência nos Estados Unidos, as infecções por gia deve ser coberto com curativo úmido.
SARM foram responsáveis por 38 a 84% das infecções Os pacientes com lesão na região central da face,
4
purulentas na pele e nos tecidos moles. lesões múltiplas, imunossuprimidos, lesões com mais
de 5 cm ou com celulite circundante ou febre talvez
QUADRO CLÍNICO necessitem de antibioticoterapia sistêmica. Pacientes
muito jovens ou muito idosos também podem ne-
~ História cessitar de antibióticos sistêmicos. Entre os antibió-
Os pacientes em geral relatam história de "borbulhà' ticos recomendados para infecções por SARM estão
ou "tumor" com sensibilidade dolorosa e crescimen- dicloxacilina, cefalexina, clindamicina, doxiciclina,
5
to rápido. O paciente pode apresentar fatores de risco minociclina e trimetoprima-sulfametoxazol. Entre
como habitação em conglomerado, diabetes melito, os recomendados para infecção por MRSA estão clin-
obesidade, dermatite atópica ou imunodeficiência damicina, doxiciclina, minociclina e trimetoprima-
5
congênita ou adquirida. -sulfametoxazol.
Além disso, os portadores de SASM e SARM de-
~ Exame físico vem ser tratados com pomada intranasal de mupiro-
O furúnculo inicia-se como um nódulo de consistên- cina, 2 vezes ao dia, durante 5 dias, e lavagem diária
cia dura e sensível, de cor vermelha e centro folicular. com clorexidina a 4%.
O nódulo cresce e torna-se doloroso e flutuante após
alguns dias (Fig. 12-2). É possível que haja ruptura
com liberação de pus.

~ Achados laboratoriais
A cultura de pus obtida no interior da lesão ou por
drenado em geral é positiva para SASM ou SARM.

DIAGNÓSTICO
A principal característica clínica diagnóstica é o nó-
dulo ou cisto sensível e flutuante.

~ Diagnóstico diferencial
.t Cisto de inclusão epidérmica roto: pode ser muito
semelhante ao furúnculo estafilocócico, mas, quando
lancetado, o cisto apresenta material queratinoso bran-
co espesso .
.t Cisto acneico: também pode ser muito semelhante ao
furúnculo estafilocócico, mas devem estar presentes
outros sinais de acne, como os comedões.
.t Hidradenite supurativa: cistos limitados às regiões Figura 12-2 Furúnculo estafilocócico na linha man-
intertriginosas do corpo. dibular.
INFECCÕES BACTERIANAS CAPÍTULO 12
"'

INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO


"'

Doença grave, persistente ou recorrente que não res-


ponda ao tratamento.

INFORMACÕES
"'
AO PACIENTE
• Centers of Disease Control and Prevention
(CDC): www.cdc.gov/mrsa/.
• MedlinePlus/antraz: www.nlm.nih.gov/medline-
plus/ency/article/000825.htm.
• MedlinePlus/furúnculo: www.nlm.nih.gov/me-
dlineplus/ency/article/001474.htm.

CELULITE
INTRODUCÃO
"'

Celulite é a infecção aguda da derme e do tecido sub-


cutâneo. Trata-se de uma causa comum de internação
hospitalar, tendo sido responsável por 10% das hos-
pitalizações relacionadas com doença infecciosa nos
6
Estados Unidos entre 1998 e 2006.

FISIOPATOLOGIA
Em sua maioria, os casos de celulite são causados por
7
S. aureus e por estreptococos do grupo A. Entretanto,
em determinadas situações outros microrganismos
podem estar envolvidos, como gram-negativos nas
celulites originadas em fissuras interdigitais ou Hae-
mophilus influenza em lactentes.
Os fatores de risco para celulite são traumatismo
na pele ou lesão subjacente, como a úlcera de perna
ou a fissura interdigital que podem servir como porta
de entrada para bactérias patogênicas. Outros fatores
de risco são insuficiência venosa ou arterial crônica,
edema, cirurgia, uso de medicamento intravenoso,
uso de piercing, mordidas humanas ou de animais, Figura 12-3 Celulite na perna de um paciente dia-
diabetes melito, cirrose hepática, imunossupressão e bético. Áreas dolorosas com eritema quente na perna e
• 6,8
neutropen1a. no pé.

QUADRO CLÍNICO nos comuns estão linfangite ascendente e linfadeno-


patia regional. A celulite costuma apresentar-se com
~ História distribuição unilateral. Algumas outras apresentações
A celulite em geral apresenta-se com quadro de rubor clínicas de tipos menos comuns de celulite estão lista-
(eritema), dor, calor (quentura) e tumoração (edema). das na Tabela 12-1.

~ Exame físico ~ Achados laboratoriais


Normalmente, a celulite inicia com instalação aguda O diagnóstico de celulite geralmente é clínico. Se
de eritema e sensibilidade localizados. As bordas po- houver indicação, podem ser solicitadas culturas de
dem ser mal definidas e é possível o desenvolvimento exsudato ou das áreas com bolhas a partir de mate-
de crosta na superfície (Fig. 12-3). Outros sintomas rial coletado com swab ou aspirado da pele afetada.
são febre, mal-estar e calafrios. Entre os achados me- Também é possível fazer cultura a partir de material
DERMATOLOGIA CLÍNICA

de biópsia com punch da pele afetada. Entretanto, es- TRATAMENTO


sas técnicas com frequência não isolam o microrga-
9
nismo patogênico. Se as culturas forem positivas, em O tratamento das formas mais comuns de celulite,
geral identificam-se microrganismos gram-positivos, provavelmente causadas por Staphylococcus aureus
principalmente Staphylococcus aureus, estreptococos sensível à meticilina, deve incluir a administração em-
dos grupos A ou B, Streptococcus viridans, Strepto- pírica de penicilina resistente à penicilinase, cefalos-
coccus pneumoniae, Enterococcus faecalis e, menos porina de primeira geração, associação amoxicilina/
comumente, microrganismos gram-negativos, como clavulanato, um macrolídeo ou uma fluoroquinolo-
89
Haemophilus influenzae e Pseudomonas aeruginosa. '
89 na. ' O tratamento para SARM, outros microrganis-
mos e outras formas de celulite está resumido nas
DIAGNÓSTICO referências 8 e 9.
A doença localizada pode ser tratada em regime
A principal característica clínica para o diagnóstico de ambulatorial, enquanto a doença extensiva requer an-
celulite é a presença de placa dolorosa, quente, erite- tibioticoterapia intravenosa com paciente internado.
matosa e edematosa. A elevação e a imobilização do membro envolvido
para reduzir o edema são medidas adjuntas. Deve-se
~ Diagnóstico diferencial identificar e tratar a porta de entrada para a celulite
(p. ex., tinha do pé, úlcera de perna). Talvez haja ne-
./ Dermatite de contato alérgica aguda: geralmente cessidade de exames de imagem se houver suspeita de
com placa eritematosa, mas não dolorosa, pruriginosa
celulite necrosante ou crepitante.
com mais de uma área envolvida .
./ Dermatite por estase: dermatite bilateral crônica nas
pernas, com pigmentação vermelha/castanha. INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO
""
./ Tromboflebite/trombose venosa profunda (TYP):
Doença grave ou persistente que não esteja respon-
dor na panturrilha, eritema, geralmente sem febre ou
calafrio, e com alterações ultrassonográficas nas veias-
dendo ao tratamento. Pacientes com febre alta, crepi-
da perna . tação ou celulite necrosante devem ser hospitalizados.
./ Outros: picada de inseto, eritema migratório, eritema
nodoso, síndrome de Sweet, paniculite, celulite eosino- INFORMACÕES AO PACIENTE
""
fílica, erupção fixa medicamentosa, lipodermatosclero-
se e poliarterite nodosa. PubMed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhe-
alth/PMHOOO 1858/.

Tabela 12-1 Tipos menos comuns de celulite


Tipos de celulite Apresentação Microrganismo(s)
Erisipela Placa eritematosa dolorosa com limites bem- Estreptococos do grupo A ou, menos
-definidos, geralmente na face ou nas pernas comumente, dos grupos B, c ou G ou,
raramente, 5. aureus
Celulite periorbital Eritema doloroso e edema nas pálpebras e re- s. aureus, Streptococcus pyogenes, Hae-
(pré-septa 1) gião periorbital; mais comum em crianças mophilus influenzae
Eritema gangrenoso Escara espessa e dolorosa cinza-azulada em Pseudomonas aeruginosa
um paciente imunossuprimido
Celulite perianal (dermatite) Eritema brilhante nitidamente delimitado e Streptococcus pyogenes
doloroso ao redor do ânus; mais comum em
.
crranças
lntertrigo estreptocócico Apresentação semelhante à da celulite estrep- Streptococcus pyogenes
tocócica perianal, mas ocorre em regiões de
dobra cutânea, como axilas e região inguinal
Celulite crepitante Evolução rápida com edema, crepitação e Espécies de Clostridium, geralmente C.
(gangrena gasosa) bolhas perfringens
Celulite gangrenosa Eritema doloroso com enduração e bolhas (Fig. Polimicrobianos, incluindo estreptococos
(fascite necrosante) 12-4), evoluindo rapidamente para escara do grupo A e anaeróbios
negra e necrose de pele, fáscia ou músculo
INFECCÕES
... BACTERIANAS CAPÍTULO 12

Figura 12-4 Fascite necrosante na mão. 1nstalação


súbita de área dolorosa com eritema, edema e bolhas.

SÍFILIS
INTRODUCÃO
...
Sífilis é uma doença sexualmente transmissível com
distribuição mundial. A incidência caiu muito após
a introdução da penicilina, m as o CDC reportou res-
surgência nos anos recentes, principalmente nas po-
pulações negra e hispânica e em homossexuais do sexo Figura 12-5 Sífilis. Ca ncro primário no pudenda
10
masculino. A erupção na pele pode manifestar-se com feminino, apresentando-se como uma úlcera superficial.
diversas morfologias, com frequência semelhantes às de
outras patologias, como pitiríase rósea, psoríase, líquen ganta, linfadenopatia generalizada, mialgia e
plano, doenças exantemáticas, etc., o que deu à sífilis se- cefaleia. Em poucos dias, surge erupção macu-
cundária cutânea a denominação "a grande mascaradà: losa, papulosa ou, o que é mais característico,
papuloescamosa, de cor castanha-avermelhada,
FISIOPATOLOGIA na face, no tronco (Fig. 12-6) e nos membros;

A sífilis é causada pelo Treponema pallidum, um espi-


roqueta. Cerca de um terço dos indivíduos que entram
em contato com a lesão é infectado. Após a inoculação
pela pele ou pela mucosa, a bactéria dissemina-se pelo
organismo via sistema linfático e sangue.

QUADRO CLÍNICO
~ História e exame físico
A sífilis evolui passando pelas fases ativa e latente e,
em alguns casos, chega à fase terciária.

• Fase primária: no local de entrada, 1O a 90 dias


(em média, 3 semanas) após a infecção, surge
uma mácula vermelha escura que evolui para
pápula. Ocorre necrose superficial com evolução
para uma úlcera (cancro) firme, indolor, endu-
recida com borda elevada (Fig. 12-5). É possível
haver linfadenopatia regional evidente. A úlcera
evolui para cura espontânea em 2 a 1Osemanas.
• Fase secundária e fase latente: 4 a 1O semanas
após a instalação da infecção, surgem sintomas Figura 12-6 Sífilis secundária no dorso. Múltiplas
sistêmicos, como febre, mal-estar, dor de gar- pápulas descamativas.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

DIAGNÓSTICO DA SÍFILIS PRIMÁRIA


A característica diagnóstica é a presença de úlcera in-
dolor endurecida nos órgãos genitais.

~ Diagnóstico diferencial da sífilis


. , .
pr1mar1a
.t Cancroide: úlceras ou erosões dolorosas sem endura-
ção .
.t Herpes simples: vesículas ou erosões agrupadas. Cul-
tura ou esfregaço de Tzanck são diagnósticos.
.! Outros: linfogranuloma venéreo, traumatismo, erite-
Figura 12-7 Sífilis secundária nas palmas das mãos. ma fixo medicamentoso e carcinoma ulcerado dos ór-
Máculas e pápulas róseas e acastanhadas. gãos genitais.

frequentemente inclui palmas das mãos e plan- DIAGNÓSTICO DA SÍFILIS SECUNDÁRIA


tas dos pés (Fig. 12-7). A erupção pode tornar-
-se folicular, pustulosa, anelar, nodular ou plati- As características diagnósticas são máculas e/ou
pápulas róseas a ferruginosas no tronco, nas palmas
forme e pode ser pruriginosa. É possível haver
alopecia com padrão "roído por traças" ou di- das mãos e nas plantas dos pés.
fusa. Erosões superficiais (placas mucosas) são
encontradas na boca, garganta e órgãos genitais. ~ Diagnóstico diferencial da sífilis
Pápulas úmidas semelhantes a verrugas (condi- secundária
loma lata) podem surgir na região anogenital.
.t Pitiríase rósea: pápulas ovaladas descamativas ou pla-
Sem tratamento, os sintomas e a erupção de- cas com descamacão em colarete localizadas no tron-
,
saparecem em 3 a 12 semanas, podendo haver co, com distribuição paralela e crescente semelhante
recorrência mais tarde. Em sua maioria, as re- a ramos da sempre-viva. Em geral, encontra-se uma
corrências ocorrem no prazo de 1 ano (fase la- lesão primordial maior e não há envolvimento das pal-
tente precoce). Após 1 ano (fase latente tardia) é mas das mãos e das plantas dos pés.
improvável que haja recidiva. .t Psoríase gutata: pápulas ou placas de cor rosada com
• Sífilis terciária: uma pequena parcela dos pa- descamação sutil prateada, principalmente no tronco.
cientes com sífilis chega à fase terciária, que afeta Em geral, não há envolvimento das palmas das mãos e
principalmente os sistemas nervoso central e car- plantas dos pés nesse tipo de psoríase.
diovascular. .! Outros: tinha do corpo, pitiríase versicolor, líquen pla-
no, pitiríase liquenoide, erupções medicamentosas, in-
fecção primária por vírus da imunodeficiência humana
~ Achados laboratoriais (HIV), eritema multiforme, exantemas virais, dermatite
Testes sanguíneos não treponêmicos, como a reagina numular, foliculite e alopecia areata. As lesões na mu-
plasmática rápida (RPR) ou o teste VDRL Venereal cosa podem ser confundidas com líquen plano, aftas,
Disease Research Laboratory [Laboratório de Pesqui- doença de mão-pé-boca, herpangina e queilite angular.
sa de Doenças Venéreas] são úteis para rastreamento
da doença, mas podem ser negativos no início da sí- TRATAMENTO
filis primária ou apresentar resultados falso-positivos.
Podem ocorrer resultados falso-positivos em testes Recomenda-se uma dose única intramuscular de pe-
biológicos, geralmente com títulos baixos (< 1:8). As nicilina G benzatina, 2.400.000 UI, para sífilis primá-
reações positivas devem ser confirmadas com o en- ria, secundária e latente precoce. Para o tratamento
saio de aglutinação de partículas de Treponema palli- dos indivíduos alérgicos à penicilina ou outros casos
11
dum (TPPA) para imunoglobulinas Me G (IgM e específicos, consultar as recomendações do CDC.
11
IgG) para proteínas do T. pallidum. Recomenda-se acompanhamento com testes labora-
Os espiroquetas podem ser detectados pelo exa- toriais após 3 e 6 meses de tratamento e, a seguir, a
me microscópico em campo escuro de material seroso cada 6 meses durante 2 anos. Os pacientes com sífilis
obtido de um cancro. O exame de material de biópsia com frequência apresentam outras doenças sexual-
de pele de lesões primárias ou secundárias pode de- mente transmissíveis e devem ser investigados e trata-
tectar o T. pallidum usando corantes especiais. dos para essas doenças e orientados sobre a prática de
INFECCÕES BACTERIANAS CAPÍTULO 12
""

sexo seguro. Os casos de sífilis devem ser comunica- 4. Talan DA, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, et al. Compari-
dos ao serviço de saúde local para acompanhamento e son of Staphylococcus aureus from skin and soft-tissue
identificação dos contatos sexuais. infections in US emergency department patients, 2004
and 2008. Clin Infect Dis. 2011;53(2):144-149. PMID:
21690621.
INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO 5. Atanaskova N, Tomecki KJ. Innovative management of
""
recurrent furunculosis. Dermatol Clin. 2010;28(3):479-
Dúvidas significativas acerca do diagnóstico, pacien-
487. PMID: 20510758.
tes imunossuprimidos ou com doença avançada.
6. Bailey E, Kroshinsky D. Cellulitis: diagnosis and ma-
nagement. Dermatol Ther. 2011;24(2):229-239. PMID:
INFORMACÕES AO PACIENTE 21410612.
""
7. Chira S, Miller LG. Staphylococcus aureus is the most
Centers for Disease Control and Prevention: www. common identified cause of cellulitis: a systematic re-
cdc.gov/std/ syphilis/default.htm. view. Epidemio[ Infect. 2010;138(3):313-317. PMID:
19646308.
8. Stevens DL, Eron LL. Cellulitis and soft-tissue infec-
REFERÊNCIAS
tions. Ann Intern Med. 2009;150(1):ITC11. PMID:
1. Silverberg N, Block S. Uncomplicated skin and skin 19124814.
structure infections in children: diagnosis and current 9. Swartz MN. Clinicai practice. Cellulitis. N Engl J Med.
treatment options in the United States. Clin Pediatr 2004;350(9):904-912. PMID: 14985488.
(Phila). 2008;47(3): 211-219. PMID: 18354031. 10. Su JR, Beltrami JF, Zaidi AA, Weinstock HS. Primary
2. Ruocco E, Donnarumma G, Baroni A, Tufano MA. and secondary syphilis among black and Hispanic men
Bacterial and virai skin diseases. Dermatol Clin. who have sex with men: case report from 27 states. Ann
2007;25(4):663-676, xi. PMID: 17903625. InternMed. 2011;155(3):145-151. PMID: 21810707.
3. Bernard P. Management of common bacterial infec- 11. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted di-
tions of the skin. Curr Opin Infect Dis. 2008;21(2):122- seases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep.
128. PMID: 18317033. 2010;59(RR-12): 26-40. PMID: 21160459.
Infestações e pica as
e insetos

Cindy Firkins Smith

Introdução ao capítulo/ 112 Doença de Lyme / 119


Escabiose / 112 Percevejo-da-cama / 123
Pediculose / 116 Referências / 125

INTRODUCÃO AO CAPÍTULO FISIOPATOLOGIA


""'

Os artrópodes sempre se alimentaram de humanos e Sarcoptes scabiei é um parasita humano obrigatório


os humanos tentaram inúmeras estratégias para tentar que completa seu ciclo de vida em 30 dias no interior
impedi-los. O ônus social referente aos insetos suga- da epiderme. A fêmea fertilizada avança pela epiderme
dores e mordedores é significativo, com custo de mi- deixando uma trilha com 60 a 90 ovos e fezes (cíbalo)
lhões de dólares, tremendo desconforto e imensurável no túnel que escava (Fig. 13-1). Os ovos dão origem a
estresse emocional. Eles picam, os humanos coçam larvas que então amadurecem, evoluindo para ninfas e
e escarificam o local da picada e esses fatos parecem ácaros adultos. A erupção e o prurido da escabiose re-
destinados a durar. sultam de reação de hipersensibilidade ao ácaro e a seus
detritos. O período de incubação entre infestação e pru-
rido pode variar de dias a meses. Na primeira vez que o
ESCABIOSE indivíduo é infestado, em geral decorrem 2 a 6 semanas
para que se torne sensibilizado e desenvolva sintomas,
INTRODUCÃO
""' mas em infestações subsequentes o indivíduo previa-
mente sensibilizado começa a apresentar prurido em
A escabiose é uma infecção parasitária comum cau-
até 1 a 3 dias. Alguns indivíduos infestados nunca de-
sada por um ácaro, o Sarcoptes scabiei variante ho-
senvolvem hipersensibilidade ao ácaro ou apresentam
minis. A transmissão ocorre principalmente entre
sintomas, mas ainda assim transmitem a infestação; eles
indivíduos por contato direto e, embora todos sejam
são denominados "portadores" assintomáticos.
suscetíveis, as situações que causam maior contato
pele a pele, como pais com crianças pequenas, ati- QUADRO CLÍNICO
vidade sexual, aglomerações e ambientes institucio-
nais, aumentam a incidência da infestação. Ainda ~ História
que o ácaro da escabiose não tenha sido relacionado Prurido intenso é a principal queixa de apresentação,
com a transmissão de patógenos importantes, o pru- embora as crianças pequenas sejam incapazes de ver-
rido intenso associado à infestação, o risco de supe- balizar o prurido, apresentam-se irritadas, com pro-
rinfecção na pele escoriada e o fato de mais de 300 blemas para se alimentar e para dormir. Os adultos
milhões de indivíduos serem infestados anualmente com frequência queixam-se de prurido que se agrava
em todo o mundo fazem da escabiose um problema à noite. Os familiares e pessoas que têm contacto pró-
1
de saúde pública significativo. ximo relatam sintomas semelhantes.
INFESTACÕES E PICADAS DE INSETOS CAPÍTULO 13
"'

Figura 13-1 Túnel no espaço interdigital. Sulco fino


e curvo na epiderme superficial produzido por uma fêmea
do ácaro.

~ Exame físico
O paciente com escabiose geralmente se apresenta
com uma dermatite papulosa indefinível com escoria-
ção. Os achados mais comuns são pápulas, vesículas,
pústulas ou nódulos caracteristicamente localizados
no tronco, braços, mãos (Figs. 13-2 e 13-3) e nos ór-
gãos genitais nos adultos, podendo envolver a cabeça,
o pescoço e os pés em curtos lactentes e crianças me-
nores (Figs. 13-4 e 13-5). Os túneis, em curtos trajetos
lineares e ondulados, são patognomônicos da escabio-
se e em geral encontrados nos punhos, nos espaços Figura 13-3 Escabiose na superfície valar do punho.
interdigitais e no pênis (Figs. 13-1e13-3). Minúsculas pápulas com vários túneis curvos e ondulados.
Outras apresentações menos comuns constituem
2
as escabioses nodular, bolhosa e crostosa: ocorre após tratamento bem-sucedido da esca-
• Escabiose nodular: nódulos pruriginosos cor biose, e que não necessariamente indica infesta-
de salmão, geralmente encontrados nas axilas, ção ativa.
região inguinal e nos órgãos genitais masculi- • Escabiose bolhosa: enquanto as bolhas são co-
nos. Trata-se de reação de hipersensibilidade que muns nas palmas das mãos e plantas dos pés de
lactentes infestados por sarna, a escabiose bolho-
sa é uma erupção bolhosa mais extensa, na maio-
ria das vezes encontrada em idosos. Costuma ser
confundida com penfigoide bolhoso.
• Escabiose crostosa (norueguesa): apresenta-se
com crosta espessa ou placa descamativa, sendo
com frequência confundida com psoríase. A es-
cabiose crostosa ocorre caracteristicamente em
indivíduos imunocomprometidos, idosos, in-
capacitados ou debilitados. Esses pacientes não
costumam manifestar o prurido e a escarificação
típicos e costumam estar infestados por milhares
de ácaros. São altamente contagiantes.

~ Achados laboratoriais
Figura 13-2 Escabiose entre os dedos. Pápulas es- A Tabela 4-3 contém instruções sobre coleta e exame
coriadas com liquenificação da pele em razão de coçadura de material para diagnóstico de escabiose. A presença
crônica. de um ácaro, ovos ou cíbalo confrrma o diagnóstico
DERMATOLOGIA CLÍNICA


, '


Figura 13-6 Fêmea de Sarcoptes scabiei com ovos.
Visão ao microscópio com aumento de 40x de raspado
cutâneo de uma pápula.

mostrou-se um meio fácil, relativamente sensível e de


3
baixo custo para identificar o conteúdo dos túneis.
Figura 13-4 Escabiose na axila de uma criança.
Pápulas e nódulos. DIAGNÓSTICO
As principais características para o diagnóstico de es-
cabiose são pápulas, vesículas e túneis intensamente
(Figs. 13-6 e 13-7). O raspado da pele para o exame pruriginosos na pele entre dedos das mãos, punhos,
nem sempre é fácil de ser realizado sem produzir le- mamas, axilas, abdome e órgãos genitais. Em crianças,
são no paciente, particularmente em caso de criança as lesões podem ser encontradas em qualquer local,
que esteja se contorcendo; portanto, foram sugeridas inclusive cabeça, pescoço e pés.
outras técnicas de identificação. A dermoscopia mos-
3
trou-se uma técnica sensível para identificar o ácaro.
Outro método é aplicação de fita adesiva sobre um
túnel, com sua retirada rápida e reaplicação sobre lâ-
mina para identificação no microscópio. Essa técnica

Figura 13-7 Quatro ovos e cíbalo (fezes) de fêmea


Figura 13-5 Escabiose no pé de criança. Pápulas na de Sarcoptes
. , .
scabiei. Visão do raspado de túnel cutâneo
superfície plantar. ao m1croscop10.
INFESTACÕES E PICADAS DE INSETOS CAPÍTULO 13
"'

~ Diagnóstico diferencial .! Dermatite herpetiforme: lesões muito semelhantes


às da escabiose nos cotovelos, nos joelhos e na região
A escabiose deve ser considerada no diagnóstico diferen- lombar. Os órgãos genitais não são afetados.
cial de qualquer paciente que se apresente com erupção .! Outros: dermatite por fibra de vidro, tinha do corpo,
eczematosa intensamente pruriginosa de início recente, exantema medicamentoso, líquen plano, dermatite de
especialmente se houver familiares ou contactantes pró- contato, dermatite disidrótica, prurigo, parasitose fictí-
ximos com queixas semelhantes. Os pacientes com esca- cia, acropustulose da infância.
biose com frequência são diagnosticados de forma errada
com as seguintes doenças:
.! Dermatite atópica: pápulas e placas pruriginosas desca-
TRATAMENTO
mativas, frequentemente crostosas na face e nas dobras O diagnóstico da escabiose geralmente é clínico. O
de flexão em pacientes com história pessoal ou familiar
paciente pode ser tratado com base na história e no
de atopia. A escabiose pode ser difícil de diagnosticar
em pacientes com dermatite atópica moderada a grave.
exame clínico suspeitos. Há necessidade de escabici-
.! Pediculose do corpo e do púbis: o paciente apresen- das para o tratamento da escabiose. Não há medica-
ta-se com prurido e piolhos no corpo ou nas roupas. mentos vendidos sem receita médica aprovados para
.! Outras picadas de artrópodes: não há formação de o tratamento de escabiose; a Tabela 13-1 destaca as
túneis. opções de tratamento. O creme de permetrina a 5% é

Tabela 13-1 Medicamentos para tratamento da escabiose


Restrições de idade e
Nomes categoria de uso em
genéricos Administração gestantes Riscos Comentários
Permetrina, cre- Aplicar do pescoço Aprovada pela FDA Ardência ou queima- Considerada o trata-
me a 5°/o para baixo (incluir para escabiose em ção leves e transi- mento preferencial
cabeça e pescoço nos lactentes com idade tórias para escabiose; a
lactentes e crianças > 2 meses eficácia comparada de
menores); incluir Categoria B para uso uma ou duas aplica-
dobras de pele (mas durante a gravidez ções não foi estabe-
não mucosas) e lecida; o CDC e outros
região subungueais; recomendam repetir
remover após 8 a 14 o tratamento após 1
horas semana
Lindano, loção ou Aplicar uma camada Aprovado pela FDA Tarja preta de aviso Considerado segunda ou
creme a 1º/o fina do pescoço para para tratar escabiose; sobre o risco de terceira linha de trata-
baixo e deixar agir lactentes, crianças e convulsão e morte mento2
por uma noite; lavar idosos ou indivíduos com uso repetido
pela manhã que pesem< 50 kg Contraindicado em
têm maior risco de pacientes com
toxicidade ferimentos ou pele
Categoria Cpara uso inflamada nas áreas
durante a gravidez a serem aplicadas
Crotamitona, Aplicar e deixar por 24 Aprovada pela FDA Nenhum problema de Relatos frequentes de
creme e loção horas; remover com para tratar escabiose segurança fracasso terapêutico
a 10°/o água e reaplicar por em adultos
mais 24 horas Categoria Cpara uso
durante a gravidez
lvermectina, Dose única de 200 µg/ Não aprovada pela A maioria dos ca- Considerar em pacientes
comprimidos kg via oral FDA para tratar es- sos de toxicidade cujo tratamento tenha
com 3 mg A dose apropriada para cabiose relatados ocorreu fracassado ou que
pacientes com 50 kg Não se estabeleceu a no tratamento de sejam intolerantes aos
é 10 mg segurança para uso filariose 5 medicamentos tópicos
Tomar com estômago em crianças < 15 kg São necessárias duas do-
. com agua;
vazio, '
po- e em gestantes ses para obter taxas de
dem ser necessárias Categoria Cpara uso cura similares às obtidas
2 doses com interva- durante a gravidez com uma única aplica-
lo mínimo de 7 dias5 ção de permetrina 5
coe, Centers for Disease Contrai and Prevention; FDA, Food and Drug Administration.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

o medicamento mais efetivo, de acordo com a revisão cabiose e, ocasionalmente, o tratamento pode causar
Cochrane, que avaliou o maior número de interven- sequelas dermatológicas que requerem intervenção.
4
ções para tratamento de escabiose. O creme deve ser
aplicado antes de dormir, espalhado meticulosamente INFORMACÕES AO PACIENTE
"'
do pescoço até as plantas dos pés, incluindo as regiões
subungueais das mãos e dos pés. Nas crianças com • Escabiose. Centers for Disease Control and Pre-
menos de 2 anos, o creme de permetrina também vention: www.cdc.gov/parasites/scabies/biology.
deve ser aplicado na cabeça e no pescoço, sendo re- html.
comendado o uso de luvas ou meias nas mãos para • Tutorial para escabiose. Medline Plus. National
evitar que o creme seja esfregado nos olhos. O cre- Institutes of Health: www.nlm.nih.gov/medline-
me deve ser removido após 8 a 14 horas em banho plus/tutorials/scabies/htm/index.htm.
de banheira ou de chuveiro. A ivermectina via oral, • Escabiose. American Academy of Dermatology:
embora não tenha sido aprovada pela Food and Drug www.aad.org/ skin -conditions/dermatology-a-
Administration (FDA) para tratamento de escabiose, -to-z/scabies.
é mais fácil de usar e talvez resulte em maior adesão
ao tratamento. São necessárias 2 doses de ivermectina PEDICULOSE
para que se obtenham taxas de cura equivalentes às de
5
uma aplicação de creme de permetrina. A escabiose INTRODUCÃO
"'
crostosa requer abordagem mais agressiva, com o uso Os piolhos humanos são insetos hematófagos sem
associado de permetrina a 5% a cada 2 ou 3 dias por asas que se alimentam na espécie humana há milha-
até 2 semanas e ivermectina oral, 3 a 7 doses ao longo 2
res de anos. O piolho-da-cabeça, o piolho-do-púbis
de aproximadamente 1 a 4 semanas, dependendo da e o piolho-do-corpo continuam sendo um mal nos
5
gravidade da infestação. tempos modernos, com centenas de milhões de casos
A transmissão por fômites não é considerada anualmente em todo o mundo.
relevante nas infestações típicas e os ácaros da esca- O piolho-da-cabeça é o mais comum dos três ti-
biose geralmente não sobrevivem mais de 2 a 3 dias pos de pediculose e é um transtorno onipresente. E
~

longe da pele humana. Roupas de cama, vestimentas encontrado em qualquer idade, etnia, classe socioeco-
e toalhas usadas por pessoas infestadas ou por con- nômica e gênero. As crianças em idade escolar entre 3
tactantes próximos nos 3 dias anteriores ao trata- e 11 anos, especialmente meninas com cabelos longos
mento devem ser lavados em água quente e secados
e tendência a compartilhar pentes e escovas, formam
em uma secadora quente, lavados a seco ou selados
o grupo de maior risco. As crianças afrodescendentes
em saco plástico no mínimo por 72 horas. Os indiví-
são menos afetadas, talvez porque a forma ou textura
duos que tenham tido contato próximo com alguém de seu cabelo crie um ambiente menos favorável à so-
infestado devem ser avaliados e tratados de maneira 6
brevida e à reprodução do piolho.
apropriada. O "chato", ou piolho-do-púbis, é transmitido
O prurido resultante da escabiose resulta de hi-
principalmente por contato sexual, e a maior incidên-
persensibilidade do paciente e nem a reação imune
cia é encontrada em homossexuais do sexo masculino
nem o prurido resolvem-se imediatamente após o
com idade entre 15 e 40 anos.
tratamento. Os pacientes devem ser avisados sobre a
O piolho-do-corpo prejudica a fama de todos
possibilidade de demora de até 4 semanas para a re-
os piolhos. Não apenas estão associados à falta de hi-
solução dos sintomas, independentemente da efeti-
giene, mas também servem como vetores de doenças
vidade do tratamento. Se o prurido persistir além de
como o tifo epidêmico, a febre recorrente, a febre das
1 mês, o paciente deve ser reexaminado, e se houver 27
trincheiras e a angiomatose bacilar ou endocardite. '
evidências de infestação ativa, devem ser considera-
das e abordadas as possibilidades de não adesão ao
FISIOPATOLOGIA
tratamento, reinfestação ou resistência ao escabicida.
As três espécies de piolho são parasitas humanos obri-
INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO gatórios que se alimentam exclusivamente de sangue
"'
humano e não sobrevivem muito tempo longe do hos-
Quando os sintomas persistirem, a despeito de dois
pedeiro. Variam em tamanho, forma e preferência de
cursos de terapia apropriada, deve-se considerar en-
localização no corpo.
caminhamento ao dermatologista. Diversas condições
eczematosas e vesiculobolhosas podem ser confundi- • O piolho-da-cabeça, Pediculosis capitis: como o
das com os sinais e sintomas de apresentação da es- nome sugere, tem preferência pelo cabelo. Tem
INFESTACÕES
"'
E PICADAS DE INSETOS CAPÍTULO 13

pubianos, mas também couro cabeludo, sobrance-


lha, cílios, bigode, barba, axilas e região perianal.
• O piolho-do-corpo, Pediculosis corporis, com
comprimento entre 2 e 4 mm, é ligeiramente
maior que o piolho-da-cabeça, mas de resto é
muito semelhante. Difere dos demais piolhos na
medida em que, apesar de alimentar-se de sangue
do ser humano, não vive nele, e sim em suas rou-
pas, colocando seus ovos ao longo das costuras
(Fig. 13-11).

QUADRO CLÍNICO
Figura 13-8 Piolho-da-cabeça. (Reproduzida, com ~ História
permissão, de Usatine RP, Smith MA, Chumley H, Mayeaux,
O paciente com pediculose geralmente se apresenta
Jr. E, Tysinger J, eds. The Calor Atlas of Family Medicine.
New York: McGraw-Hill; 2009. Fig. 136-3.) com prurido intenso na região infestada e história
compatível com exposição.
coloração marrom-clara a média e tamanho se-
melhante ao da semente de gergelim (Fig. 13-8). ~ Exame físico
Embora seja incapaz de saltar ou voar, move-se Os achados clínicos são inespecíficos, por exemplo,
com rapidez extrema e, consequentemente, pode eritema, pápulas, lesões urticadas, escoriações, crostas
ser difícil de ver. A fêmea vive cerca de 30 dias hemorrágicas e, às vezes, descamação. Os locais mais
e põe 5 a 1O ovos por dia. As cápsulas dos ovos, envolvidos são a região occipital do couro cabeludo, a
em formato oval, chamadas lêndeas, fixam-se à região retroauricular e o pescoço, nos casos de pedi-
haste capilar em posição próxima do couro cabe- culose de cabeça; abdome inferior, púbis e coxas, nos
ludo, buscando por calor (Fig. 13-9). A transmis- casos de pediculose pubiana; e dorso, pescoço e om-
são acontece por contato direto ou por fômites, bros e região da cintura, nos casos de pediculose do
como escova, pente, chapéu, capacete e fone de corpo. Piodermite e linfadenopatia regional podem
ouvido; demonstrou-se que eletricidade estática estar presentes. Nos locais da picada de piolhos e de
e secador de cabelo podem lançar piolhos no ar, pulgas é possível encontrar a mácula cerúlea, peque-
8
criando outra possibilidade de transmissão. nos pontos azulados.
• O piolho-do-púbis, Phthirus pubis, é menor e mais As lêndeas podem ser vistas ao exame do seg-
largo que o piolho-da-cabeça, lembrando um ca- mento proximal das hastes capilares ou nas costuras
ranguejo diminuto (Fig. 13-10). A denominação de roupas, em casos de piolho-do-corpo. A identifi-
"-do-púbis" é um equívoco, uma vez que o inseto cação de piolhos vivos é a única forma de estabele-
está adaptado a percorrer toda a superfície corpo- cer um diagnóstico definitivo de infecção ativa, mas
ral. A infestação pode envolver não apenas os pelos

Figura 13-1 O Piolho-do-púbis fixo a uma fibra ca-


pilar. (Reproduzida, com permissão, de Knoop KJ, Stack LB,

Figura 13-9 Lêndeas fixadas ao cabelo em caso de Storrow AB, Thurman RJ, eds. The Atlas of Emergency Me-
infestação por piolho-da-cabeça. dicine. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. Fig. 25-20.)
DERMATOLOGIA CLÍNICA

(no mínimo, 65° C) durante 30 minutos, lava-


das a seco ou passadas a ferro (especialmente
nas costuras). Se forem encontradas lêndeas
nos pelos do corpo, a melhor opção de trata-
mento é uma aplicação única de creme de per-
metrina a 5% em todo o corpo, deixando que
aja por 8 a 1O horas, semelhante ao tratamento
. IO
da escabiose.
• A pediculose pubiana pode ser tratada topica-
mente com creme de permetrina a 1% e 5% ou
com xampu de lindano a 1%. O tratamento tó-
pico mais seguro e efetivo é feito com creme de
permetrina a 5%, aplicado à noite em todas as re-
giões contendo pelos e removido com banho pela
manhã, com repetição do procedimento 1 sema-
na depois. Os pediculocidas tópicos não podem
Figura 13-11 Piolho-do-corpo nas costuras de rou-
ser aplicados nos cílios e o tratamento desse local
pas. (Reproduzida, com permissão, de Usati ne RP, Smith
MA, Chumley H, Mayeaux, j r. E, Tysinger j, eds. The Colar é difícil. Se possível, lêndeas e piolhos devem ser
Atlas of Fomily Medicine. New York: McGraw-Hill; 2009. Fig. removidos fisicamente usando dedos ou pente
136-2.) fino, ou pode-se aplicar pomada de vaselina of-
tálmica (disponível apenas com prescrição) nas
bordas palpebrais 2 a 4 vezes ao dia, durante 1O
como os insetos fogem da luz e são muito rápidos, dias. A vaselina comum não deve ser usada nesse
sua visualização não é fácil. Comprovou-se que o uso local porque pode causar irritação nos olhos. Iº A
sistemático de pente fino passado no cabelo desemba- ivermectina via oral não está aprovada pela FDA
raçado e lubrificado é um meio sensível para coletar e
9 para tratamento de pediculose pubiana, mas seu
identificar piolhos vivos.
uso foi sugerido para pacientes com envolvimen-
to perianal ou palpebral ou para os casos em que
~ Achados laboratoriais o tratamento tópico é mal sucedido. A posologia
A biópsia de pele revela sinais de inflamação inespe- recomendada é 200 µg/kg, com repetição da dose
cífica. 1 semana depois. I I Os indivíduos com pediculo-
se pubiana devem ser avaliados para doenças se-
DIAGNÓSTICO xualmente transmissíveis que costumam ocorrer
concomitantemente.
As principais características diagnósticas para pedicu-
• O tratamento da pediculose da cabeça pode ser
lose são presença de piolhos ou de lêndeas no cabelo,
difícil. Os pediculicidas continuam ser a base do
na pele ou na costura de roupas.
tratamento, mas a resistência crescente ao tra-
tamento, tanto por parte dos pais, preocupados
~ Diagnóstico diferencial com a segurança, quanto dos piolhos, que de-
senvolveram resistência aos inseticidas, perturba
Para pediculose do corpo e pubiana:
./ Escabiose, mordidas de pulgas, outras mordidas de ar- o profissional de saúde. Os pediculicidas atual-
trópodes, dermatite atópica e foliculite. mente empregados para o tratamento da pedicu-
Para pediculose da cabeça: lose da cabeça são apresentados na Tabela 13-2.
./ Dermatite seborreica, resíduos de produtos para mode- Muitos outros tratamentos foram sugeridos. A
lagem capilar e concreções capilares. associação trimetoprima-sulfametoxazol foi es-
tudada em pequenos ensaios e recomendada em
combinação com permetrina a 1% para uso em
TRATAMENTO
casos de insucesso com vários tratamentos ou
7
• A pediculose do corpo costuma ser tratada de suspeita de resistência do piolho. A remoção
com sucesso por meio de banhos no paciente e com os dedos, pente fino, pentes especialmen-
descarte das roupas pessoais e de cama depois te desenvolvidos para «exterminar piolhos" e
de embaladas. Se as roupas não puderem ser produtos comercializados como ((removedores
descartadas, devem ser lavadas em água quente de lêndeas", quando estudada, apresentou re-
INFESTAÇÕES E PICADAS DE INSETOS CAPÍTULO 13

9
sultados desfavoráveis quanto à cura. Entre os
DOENÇA DE LYME
agentes oclusivos caseiros (p. ex., pasta de vase-
lina, maionese, margarina, azeite, etc.), a pasta INTRODUCÃO
""
de vaselina foi o que apresentou maior taxa de
sucesso, embora o Centers for Disease Control A doença de Lyme é causada por Borrelia, um espiro-
and Prevention (CDC) tenha publicado não ha- queta transmitido por carrapatos Ixodes. Na América
ver evidências científicas de que qualquer desses do Norte, 90% dos casos ocorrem na costa leste, entre
produtos seja efetivo. Sugeriu-se a raspagem do os estados do Maine e Maryland, e em Minnesota e
13
cabelo como tratamento livre de substâncias quí- Wisconsin. As espécies de Borrelia também cau-
micas, mas capaz de causar trauma emocional na sam a doença na Europa Central, no Leste Europeu
8
criança. Em sua maioria, os tratamentos estuda- e na Ásia Oriental. A incidência de doença de Lyme
, , . .
dos eliminam os piolhos, mas não as lêndeas, e e maxima em pacientes entre 5 e 19 anos e entre 55 e
devem ser repetidos 1 semana após a primeira 69 anos. A instalação da doença de Lyme geralmente
aplicação para tratar os insetos recém-eclodidos. ocorre entre maio e novembro, com pico em junho,
Embora a maioria dos tratamentos tenha que ser julho e agosto. O eritema migratório é uma placa ane-
repetida após 1 semana, há duas exceções: (1) a lar característica da doença de Lyme (Fig. 13-12).
malationa elimina piolhos e lêndeas e só deve ser
repetida se forem observados piolhos vivos; (2) FISIOPATOLOGIA
o lindano, que não é um tratamento de primeira
Borrelia burgdorferi causa a maioria dos casos de
linha para pediculose da cabeça, deve ser usado
doença de Lyme na América do Norte. O carrapato-
somente uma vez em razão de sua toxicidade.
-do-veado, Ixodes scapularis, é o vetor mais comum
Pais, cuidadores ou pacientes devem ser instruí-
da doença (Fig. 13-13). Esse carrapato tem ciclo de
dos a ler e seguir com cuidado as diretrizes para
vida de 2 anos, com fases de larva, ninfa e adulta. O
uso contidas na embalagem dos produtos pedi-
carrapato alimenta-se uma vez em cada fase, em vá-
culicidas. As roupas pessoais e de cama usadas
rios hospedeiros, e adquire a B. burgdorferi ao alimen-
nos 2 dias anteriores ao tratamento devem ser
tar-se em hospedeiro infectado.
lavadas e secas nas temperaturas mais elevadas
O veado-de-cauda-branca e o camundongo-de-
suportadas pelo tecido, lavadas a seco ou seladas
-pata-branca são hospedeiros comuns, mas outras
em saco plástico durante 2 semanas. Os utensí-
lios capilares devem ser banhados em água quen- espécies de pássaros, camundongos, ratos, guaxinins
te (55° C) por 5 a 10 minutos e o assoalho e os e coelhos também podem ser hospedeiros. Nos seres
móveis devem ser limpos com aspirador de pó. º
1 humanos, o carrapato infectado geralmente deve estar
Embora a presença de lêndeas produza ansieda- fixo e alimentando-se por 48 a 72 horas para transmi-
14
de, o consenso atual é que a criança afetada possa tir a Borrelia. As ninfas do Ixodes causam a maioria
voltar a frequentar a escola após a primeira apli- dos casos de doença de Lyme. As ninfas são do tama-
cação. A presença de lêndeas não deve impedir o nho de cabeça de um alfinete (2 mm ou menos) e,
comparecimento na escola.7' 8 assim, podem passar despercebidas quando fixadas à
14
pele do ser humano.
INDICAÇÕES PARA ENCAMINHAMENTO
QUADRO CLÍNICO
Deve-se considerar encaminhar o paciente quando
persistirem piolhos vivos após 2 sessões de tratamento ~ História
apropriado ou quando os sintomas persistirem além Caracteristicamente, o paciente apresenta-se com his-
de 4 a 6 semanas. Os pacientes devem ser informa- tória de ter estado em área rural em região endêmica
dos de que é possível que sejam necessárias algumas ao longo do último mês. Entretanto, muitos pacientes
semanas para que os sintomas desapareçam, mesmo não se recordarão de terem sido picados por carrapato.
quando os piolhos tiverem sido eliminados com su- A doença de Lyme evolui, passando por três es-
cesso e que a persistência de lêndeas não significa per- , .
tag1os:
sistência de infecção ativa.
• Estágio precoce localizado (3 a 30 dias após a
picada): cerca de 50% dos adultos e 90% das
INFORMACÕES AO PACIENTE
"" crianças apresentam-se com eritema migratório
14
Piolhos. Centers for Disease Control and Prevention: 3 a 30 dias após a picada (em média aos 7 dias).
www.cdc.gov/parasites/lice/. É possível que haja sintomas semelhantes aos da
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Tabela 13-2 Medicamentos para tratamento de pediculose da cabeça


Restrições de idade
e categoria de uso
Nomes genéricos Administração em gestantes Riscos/advertências Comentários
Piretrina, loção Aplicar no cabelo limpo Aprovada pela FDA Reações alérgicas Écomum haver resis-
a 4°/o e seco; deixar 1o para lactentes > 2 raras; não utilizar tência;2'8elimina os
.
Sem receita médica m1n, enxaguar; repe- meses em caso de alergia piolhos, mas não as
tir em 7 a 10 dias ao crisântemo ou à lêndeas
erva-ambrósia
Permetrina, loção Como a anterior Aprovada pela FDA Como a anterior Elimina os piolhos, mas
a 1º/o para lactentes > 2 não as lêndeas; pode
Sem receita médica meses matar piolhos recém-
Categoria B para uso -eclodidos muitos
durante a gravidez dias após a aplicação
Malationa, loção a Aplicar no cabelo limpo Aprovada pela FDA Irritante para olhos Odor forte, menos
0,5°/o e seco; deixar por 8 a para crianças > 6 e pele; o veículo é resistência em com-
12 horas, enxaguar; anos álcool; altamente paração com perme-
repetir em 7 a 9 dias Categoria B para uso inflamável; NÃO trina ou piretrinas2'8
apenas se houver durante a gravidez USAR em contato Elimina piolhos e algu-
piolhos vivos com fontes de calor mas lêndeas
(p. ex., secador de
cabelo, modelador
de cabelo)
Álcool benzílico, Aplicar no cabelo limpo Aprovado pela FDA Irritante para olhos e Aprovado pela FDA em
loção a 5°/o e seco; deixar por 1o para lactentes > 6 pele; dormência tran- 2009
.
m1n, enxaguar; repe- meses sitória na pele Elimina os piolhos, mas
tir em 7 dias Categoria B para uso não as lêndeas
durante a gravidez
Espinosade, sus- Aplicar no cabelo seco Aprovado pela FDA Irritante para olhos Mais efetivo que a per-
por 1 o min; enxa- para crianças > 4 12
pensão a 0,09°/o e pele metrina
guar; repetir em 7 anos Alto custo; aprovado
dias, se necessário Categoria B para uso pela FDA em 2011
durante a gravidez Elimina os piolhos, mas
não as lêndeas
lvermectina, loção Aplicar no cabelo seco, Aprovada pela FDA Irritante para olhos Aprovada pela FDA em
. .
a 0,05°/o deixar por 10 mine para crianças acima e pele 2011
enxaguar de 6 meses
Categoria Cpara uso
durante a gravidez
Permetrina, creme Aplicar no cabelo limpo Não aprovada pela Raras reações alér- Uso sugerido em casos
a 5°/o e seco; ocluir com FDA para pediculo- gicas; não utilizar resistentes, mas
touca de banho; se da cabeça em caso de alergia os dados sugerem
deixar agir por uma Categoria B para uso ao crisântemo ou à eficácia não superior
noite; lavar pela ma- durante a gravidez erva-ambrósia a 1°/o 9
nhã; repetir em 7 a
1o dias, se necessário
Crotamitona, Aplicar no couro cabe- Não aprovada pela Não foram avaliadas Poucos trabalhos pu-
creme e loção a ludo, deixar agir por FDA para pediculo- segurança e absorção blicados sobre esse
10°/o 24 horas antes de se da cabeça em crianças, adultos tratamento
lavar; repetir por 2 Categoria Cpara uso e gestantes
noites consecutivas durante a gravidez
lvermectina, com- 200 µg/kg VO, em Não aprovada pela Bem tolerada, mas não Poucos estudos mos-
primidos de 3 mg dose única; a dose FDA para pediculo- deve ser usada em tram boa resoluti-
apropriada para pa- se da cabeça gestantes ou crianças vidade
ciente de 50 kg é 1o Categoria Cpara uso com< 15 kg 8 Elimina piolhos e, par-
µg VO; repetir em 7 a durante a gravidez cialmente, as lêndeas
1o dias
8
11

(continuo)
INFESTACÕES E PICADAS DE INSETOS CAPÍTULO 13
"'

Tabela 13-2 Medicamentos para tratamento de pediculose da cabeça (continuação)


Restrições de idade
e categoria de uso
Nomes genéricos Administração em gestantes Riscos/advertências Comentários
Lindano, xampu Aplicar no cabelo seco Lactentes, crianças, Tarja preta para Resistência é comum.
a 1 º/o e limpo; deixar agir idosos e indivíduos convulsão e morte não recomendado
por 4 min; adicionar com < 50 kg têm relatadas após uso pela American Aca-
água, fazer espuma e maior risco de toxi - repetido ou prolon- demy of Pediatrics;
enxaguar cidade gado; raramente banido da Califórnia
Aproximadamente 30 Categoria Cpara uso após aplicação única Usado apenas como
g por tratamento de durante a gravidez segunda linha de
adulto; evitar segun- tratamento ou para
do tratamento indivíduos que não
toleram outros tra-
tamentos
FDA, Food and Orug Administration; VO, via oral.

influenza {cefaleia, fadiga, mialgia e febre), linfa- inferiores, na regiãos inguinal ou nas axilas. Nas
denopatia e conjuntivite. crianças, cabeça e pescoço também são localizações
• Estágio precoce disseminado (dias a semanas frequentes. O eritema migratório involui sem trata-
14
mais tarde): podem ocorrer sintomas neurológi- mento em 4 a 6 semanas.
cos como cefaleia intensa, rigidez de nuca e para-
lisia de Bell. Também pode haver dor e edema de ~ Achados laboratoriais
grandes articulações e sintomas cardíacos. Os pacientes com alta probabilidade de doença de
• Estágio tardio disseminado {meses a anos de- Lyme podem ser submetidos a teste sorológico. En-
pois): cerca de 10 a 20% dos pacientes com tretanto, é possível ocorrer resultados falso-negativos
doença de Lyme evoluem com artrite ou sinto- se os testes forem realizados muito cedo no curso da
, • 14
mas neuro1og1cos cron1cos.
A •

doença. Resultados falso-positivos podem ocorrer em


pacientes que vivam em área endêmica. O CDC publi-
~ Exame físico cou recomendações específicas para testes sorológicos
15
A lesão inicial do eritema migratório, é uma mácula (Fig. 13-14).
que evolui rapidamente com aumento do diâmetro Embora as características histológicas do eritema
até cerca de 15 cm, embora possa variar de 3 a 68 cm migratório sejam inespecíficas, a biópsia de pele obti-
(Fig. 13-12). Com frequência, observa-se clareamen- da na periferia da lesão pode ajudar na diferenciação
to central, mas a lesão pode ser uniforme em toda de outras lesões semelhantes, e a coloração com co-
a extensão. A lesão inicial ocorre no local da picada rante de Warthin-Starry algumas vezes demonstra a
16
e costuma estar localizada no tronco, nos membros presença do espiroqueta Borrelia na pele.

Figura 13-12 Eritema migratório no tronco. Placa Figura 13-13 lxodes scapularis (carrapato-do-
anelar com clareamento central e ponto bem no centro -veado) em uma folha. (Centers for Disease Contrai and
resultante da picada. Prevention . PHIL Collection 10#1669.)
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Árvore de decisão binária para doença de Lyme


Primeiro teste Segundo teste
Sinais ou
lgM e lgG
lmunoensaio
sintomas
Resultado Western blot
enzimático (Elisa)
s: 30 dias
,--..;:~ positivo ou -
ou Sinais ou
• duvidoso Apenas lgG
ensaio por sintomas
imunofluorescência Western blot
> 30 dias
(IFA)
'
Resultado
'
negativo

' ,

Considerar diagnósticos altemativos


ou
Se o paciente tiver sinais/sintomas
consistentes com doença de Lyme em
período s 30 dias, considerar a solicitação
de sorologia de fase de convalescença

Figura 13-14 Recomendações do Centers for Disease Contrai and Prevention (coe) para teste sorológico para
doença de Lyme. (Centers fo r Disease Contrai and Prevention. Árvore de decisão binária.)

DIAGNÓSTICO .,/ Outros: erupção fixa medicamentosa, tinha do corpo,


dermatite, granuloma anular e eritema multiforme.
O CDC classifica a doença de Lyme como confirmada,
provável ou suspeita. Para ser confirmada, a doença de
TRATAMENTO
Lyme deve:
O tratamento depende de estágio da doença, idade do
• Ser um caso de eritema migratório com exposição
paciente e contraindicações relativas associadas aos
confirmada (o paciente deve ter estado em área ru-
medicamentos recomendados. A Infectious Disease
ral, em região endêmica, em período:::; 30 dias), ou
Society of America (ISDA) publica diretrizes para o
• Ser um caso de eritema migratório sem expo- 17
tratamento da doença de Lyme (Tabs. 13-3 e 13-4).
sição conhecida, mas com ensaio realizado em
Os antibióticos macrolídeos não são recomenda-
laboratório qualificado demonstrando evidência
dos como primeira linha de tratamento, as cefalospo-
da infecção, ou
rinas de primeira geração não são efetivas e a ceftria-
• Ser um caso com pelo menos uma manifestação
15
tardia e com evidência laboratorial da infecção.

Uma doença provável é qualquer caso diagnostica- Tabela 13-3 Tratamento recomendado para doença
de Lyme inicial e eritema migratório em adultos
do por outro médico como doença de Lyme com evi-
dência laboratorial da infecção; o caso dito suspeito é o Medicamento Posologia Dura~ão Observa~ão
caso com eritema migratório sem exposição conhecida Doxiciclina 100 mg 14 dias Relativa-
e nenhum suporte laboratorial, ou um caso com evidên- V0,2x/ (variando mente
cia laboratorial, mas sem qualquer informação clínica. dia entre 10 e contrain-
21 dias) dicada em
gestantes
~ Diagnóstico diferencial e lactantes
.,/ Picadas de carrapatos, mosquitos, abelhas e ves- Amoxicilina soo mg 14 dias
pas: normalmente o eritema associado a essas picadas vo, (variando
não ultrapassa 5 cm de diâmetro. 8/8h entre 14 e
.,/ Erisipela ou celulite: elevação na contagem de leucó- 21 dias)
1
citos e a região com frequência é sensível à palpação e Axetil cefuro- soo mg 14 dias
.
não há clareamento central. x1ma V0,2x/ (variando
.,/ Mancha precursora da pitiríase rósea: o diâmetro dia entre 14 e
não excede 5 cm e há um anel de descamação dentro 21 dias)
11
da lesão. VO, via oral.
INFESTACÕES E PICADAS DE INSETOS CAPÍTULO 13
"'

INFORMACÕES AO PACIENTE
Tabela 13-4 Tratamento recomendado para doença "'
de Lyme precoce e eritema migratório em crianças • Página sobre doença de Lyme do Centers for
Medicamento Posologia Duração Disease Control and Prevention: www.cdc.gov/.
' lyme/.
Crianças i!!:: 8 anos
• Página sobre doença de Lyme do departa-
Doxiciclina 4 mg/kg/dia fracio- 14 dias (varian- mento de saúde pública do estado de Con-
nados em 2 doses; do entre 10 e necticut: http://www.ct.gov/dph/cwp/view.
máximo de 100 mg 21 dias)
por dose asp ?a=3136&q=395590.
1
• Mayo clinic: www.mayoclinic.com/health/lyme-
Crianças < 8 anos
' -disease/DSOO 116.
Amoxicilina so mg/kg/dia fracio- 14 dias (varian-
nados em 3 doses; do entre 14 e
máximo de soo mg 21 dias) PERCEVEJO-DA-CAMA
por dose
INTRODUCÃO
"'
Axetil cefuro- 30 mg/kg/dia fracio- 14 dias (varian-
.
x1ma nados em 2 doses; do entre 14 e Embora o percevejo-da-cama, Cimex lectularius, seja
máximo de soo mg 21 dias) um parasita humano há milhares de anos, os países
por dose
desenvolvidos tiveram um hiato de quase 50 anos sem
essa peste, período em que foi praticamente erradica-
da da América do Norte, como resultado de tratamen-
xona, embora efetiva, não é superior aos agentes via to em massa com inseticidas como dicloro-difenil-tri-
oral e apresenta mais efeitos colaterais e, portanto, não cloroetano (DDT), clordano e hexaclorociclo-hexano
18
é recomendad.a, exceto se os demais agentes estiverem (lindano). Os percevejos-da-cama retornaram por
contra1n. dº1cados. 17 diversos motivos, incluindo aumento das viagens
Recomendações para prevenção de doença de internacionais, imigração, mudanças nas práticas de
Lyme:
15 controle de pestes e resistência aos inseticidas. Os
percevejos-da-cama podem ser encontrados em am-
• Quando possível, evitar áreas com mato alto e ar- bientes que variam desde hotéis 4 estrelas até abrigos
bustos em locais infestados de carrapatos. de indigentes. Todos são alvos potenciais.
• Vestir roupas claras e calça comprida com meias
cobrindo a barra da calça. FISIOPATOLOGIA
• Usar repelentes de insetos com DEET a 20 ou
30%. Os insetos adultos são castanhos, ovalados, achata-
• Verificar se há carrapatos em todo o corpo 1 ou dos, desprovidos de asas e de tamanho aproximado
2 vezes ao dia. ao de uma semente de maçã (Fig. 13-15). À medida
• Verificar roupas, utensílios e animais de estima- que se alimentam, crescem de 5 para 9 mm e mudam
ção, buscando por carrapatos.
• Se for encontrado carrapato no corpo, segurá-
-lo com pinça o mais próximo possível da pele
e arrancá-lo suavemente. Limpar a região com
água e sabão.
• No site do CDC, para doença de Lyme, encon-
tram-se informações adicionais sobre a retirada
do carrapato e as técnicas de jardinagem para
controle de carrapatos.

INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO


"'

O diagnóstico e o tratamento da síndrome da doença


de Lyme tardia pós-tratamento são controversos. Nos
casos em que se suspeita desse diagnóstico, o paciente
deve ser encaminhado ao reumatologista ou ao espe- Figura 13-1 S Cimex Jectulorius (percevejo de
cialista em doenças infecciosas antes de se iniciar o cama). (Centers for Disease Contrai and Preven tion . PHIL
15
tratamento. Collection 10#9822.)
DERMATOLOGIA CLÍNICA

de cor, passando de castanho para vermelho-púrpu- Em 2012, as 5 primeiras foram Filadélfia, Cincinati,
20
ra. Os insetos jovens são menores e quase incolores. Nova Iorque, Chicago e Detroit.
Os percevejos-da-cama geralmente se escondem du-
rante o dia e alimentam-se à noite. São atraídos por ~ Exame físico
calor e dióxido de carbono e alimentam-se na pele As manifestações clínicas variam desde ausência de
exposta. Em seguida, voltam a esconder-se, normal- reação, passando por erupção típica de picada de in-
mente em costuras da roupa de cama (Fig. 13-16), seto, até urticária papulosa ou bolhosa. Embora o as-
armação da cama ou móveis do quarto, embora pos- pecto da picada não seja específico, sua distribuição
19 ;
sam ficar em praticamente qualquer lugar. E nesses costuma ser sugestiva. As áreas mais envolvidas são as
locais de esconderijo que o viajante cauteloso pode expostas durante o sono, como couro cabeludo, face,
encontrar sinais de infestação, como a presença de pescoço e braços (Fig. 13-17). O período entre a pos-
insetos mortos, fezes e exoesqueletos deixados após sível exposição e o surgimento das lesões nem sempre
a muda (Fig. 13-16). Os percevejos-da-cama são re- é diagnóstico. Um pesquisador, usando-se como fonte
sistentes; sobrevivem até 1 ano ou mais sem se ali- de sangue para alimento semanal de percevejos-da-
mentar de sangue. Embora tenham sido implicados -cama, observou que o período entre a picada do in-
na transmissão de doenças infecciosas como a hepa- seto e a reação imune evoluiu de tardia para imediata
tite B, as evidências de transmissão são duvidosas e a . - 19 À s
ao longo dos 7 anos em que estud ou a expos1çao.
importância desses insetos como vetores de doença vezes, os pacientes apresentam-se com dermatite ou
am. da nao
- io1
e . confiirmada. 19
infecção secundária no local da picada. Alguns pou-
cos trabalhos sugeriram que a picada do percevejo-
QUADRO CLÍNICO -da-cama poderia provocar reações sistêmicas como
19
asma, urticária generalizada e anafilaxia.
~ História
Embora qualquer um possa ser vítima de picadas de ~ Achados laboratoriais
percevejos-da-cama, os fatores sugestivos na história
são vida em ambiente reconhecidamente infestado, Os resultados laboratoriais são inespecíficos, embora
aquisição recente de colchão ou poltrona usados a infestação intensa e persistente tenha sido implicada
21
ou viagem a destinos possivelmente infestados. A no desenvolvimento de anemia ferropriva.
companhia de controle de pestes, Terminix, publi-
ca anualmente uma lista das 15 cidades mais infes- DIAGNÓSTICO
tadas por percevejos-da-cama nos Estados Unidos. O aspecto da picada pouco ajuda na identificação do
inseto responsável; uma picada de mosquito asseme-
lha-se à de pulga, que é parecida com a do percevejo-
-da-cama.19 Sugeriu-se que as picadas organizadas em

' 'ir •

...

• • •• .' "' • •• •
• • •

••
• • • •
• •• • . •

• • •
• • •

Figura 13-16 Percevejos-da-cama, fezes e exo-


esqueletos deixados após a muda encontrados em col- Figura 13-17 Picadas de percevejo-da-cama no
chão. (Utilizada com permissão de Stephen Kells, PhD.) dorso com distribuicão
, linear.
INFESTACÕES E PICADAS DE INSETOS CAPÍTULO 13
"'

grupos lineares ou aglomerados de três (café da ma- • Departamento de entomologia da University of


nhã, almoço e jantar) seriam causadas por pulgas ou Minnesota (University of Minnesota Depart-
percevejos-da-cama, mas essa característica está longe ment of Entomology): www.bedbugs.umn.edu.
de ser diagnóstica.
REFERÊNCIAS
~ Diagnóstico diferencial
1. Chosidow O. Clinicai practices. Scabies. N Engl J Med.
.t Outras picadas de artrópodes: podem ser indistinguí- 2006;354(16):1718-1727. PMID: 16625010.
veis das picadas de percevejos-da-cama. 2. Chosidow O. Seminar: scabies and pediculosis. Lancet.
.! Urticária: cada lesão dura menos de 24 horas. 2000;355(6206):819-826. PMID: 10711939.
.t Parasitose fictícia: o paciente pode apresentar sintomas 3. Walter B, Heukelback J, Fengler G, et al. Comparison of
semelhantes, mas indivíduos com infestação por perce- dermoscopy, skin scraping, and the adhesive tape test
vejo-da-cama frequentemente padecem com psicopato- for the diagnosis of scabies in a resource-poor setting.
logia secundária à sua infestação e, portanto, é neces- Arch Dermatol. 2011;147(4):468-473. PMID: 2148297.
sário afastar a possibilidade de haver infestação real. 4. Strong M, Johnstone P. Interventions for Treating Sca-
bies (Review). 2010 The Cochrane Collaboration. Chi-
chester, UK: John Wiley & Sons, Ltd: 1-70.
TRATAMENTO 5. Currie B, McCarthy J. Permethrin and ivermectin for
scabies. N Eng J Med. 2010;362(8):717-725. PMID:
O paciente deve receber tratamento sintomático com
20181973.
anti-histamínicos orais e corticosteroides tópicos, e
6. Burkhart CN, Burkhart CG. Head lice scientific
com antibioticoterapia tópica ou oral, caso as picadas
assessment of the nit sheath with clinicai ramifica-
tenham sido infectadas. Uma vez confirmada a infes-
tions and therapeutic options. J Am Acad Dermatol.
tação, é muito difícil erradicar os percevejos-da-cama. 2005;53(1):129-33. PMID: 15965432.
O melhor conselho é evitar a infestação com medidas 7. Ko CJ, Elston DM. Pediculosis. J Am Acad Dermatol.
pró-ativas que evitem sua entrada em casa. Entre as 2004;50(1):1-12. PMID: 14699358.
sugestões estão verificar o quarto do hotel antes de 8. Frankowski B, Bocchini J. Clinicai report-head lice.
desfazer as malas, em particular as roupas de cama Pediatrics. 2010;126(2):392-403. PMID: 20660553.
e os forros do colchão, evitar colocar a bagagem no 9. Jahnke C, Bauer E, Hengge U, Feldmeier H. Accuracy
chão e verificar o porta-bagagem buscando por sinais of diagnosis of pediculosis capitis: visual inspection vs.
18 wet combing. Arch Dermatol. 2009;145(3):309-313.
de percevejo. Na volta para casa, as roupas e a ba-
PMID: 19289764.
gagem em geral devem ser inspecionadas cuidadosa-
10. Parasites-Lice. Centers for Disease Control. http://
mente e se houver suspeita de infestação, os perceve-
www.cdc.gov/parasites/lice/
jos-da-cama podem ser destruídos por congelamento 11. Dourmishev AL, Dourmishev LA, Schwartz RA. Iver-
(mínimo de -5°C), mantido no mínimo por 5 dias (2 mectin: pharmacology and application in dermatology.
semanas, se não houver certeza sobre a temperatura), Int J Dermat. 2005;44(12):981-988. PMID: 16409259.
18
ou por calor (exposição mínima por 2 horas a 49°C) . 12. Stough D, Shellabarger S Quiring J, Gabrielsen A. Effi-
cacy and safety of spinosad and permethrin creme
ENCAMINHAMENTO rinses for pediculosis capitis (head lice). Pediatrics.
2009;124(4):e389-e394. PMID: 19706558.
O paciente deve ser encaminhado ao dermatologista 13. Bacon RM, Kuleler KJ, Mead PS. Surveillance for Lyme
se houver dúvida sobre o diagnóstico. Às vezes, have- -disease-United States, 1992-2006. MMWR Surveill
rá necessidade de consultar um profissional de saúde Summ. 2008;57(10):1-9. PMID: 18830214.
mental para ajudar nos aspectos psicossociais. Se a 14. Bhate C, Schwartz RA. Lyme disease: part 1. Advances
and perspectives. JAm Acad Dermatol. 2011;64(4) :619-
casa do paciente de fato estiver infestada com perce-
639. PMID: 21414493.
vejos-da-cama, a consulta mais importante será a um
15. Lyme disease. Centers for Disease Control and Preven-
profissional especializado em controle de pestes.
tion. www.cdc.gov/lyme/
16. Steen CJ, Carbonaro PA, Schwartz RA. Arthropods in
INFORMACÕES AO PACIENTE dermatology. J Am Acad Dermatol. 2004;50(6):819-
""
842. PMID: 15153881.
• Página do paciente do JAMA: percevejos-da-
17. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro Ed, et al. The clinicai
-cama: www.jama.ama-assn.org/content/301/ assessment, treatment, and prevention of Lyme disease,
13/1398.full.pdf. Human granulocytic, anaplasmosis and babesiosis: cli-
• Agência de proteção ambiental dos Estados Uni- nicai practice guidelines by the Infectious Diseases So-
dos (United States Environmental Protection ciety of America. Clinic Infect Dis. 2006;43(9):1089-134.
Agency): www.epa.gov/bedbugs. PMID: 17029130.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

18. Kells S. University ofMinnesota Department ofEntomo- 20. Terminix top 15 rankings show bedbug population
logy.www.bedbugs.umn.edu. Accessed January 20, 2012. growing across the U.S. Memphis, Tenn. June 11, 2012.
19. Goddard J, deShazo R. Bedbugs ( Cimex lectula- http://www.terminix.com/Media/PressReleases.aspx.
rius) and clinicai consequences of their bites. JAMA. Accessed January 2, 2013.
2009;301(13): 1358-1366. PMID: 19336711. 21. Pritchard MJ, Hwang SW. Severe anemia from bedbu-
gs. CMAJ. 2009;181(5):287-288. PMID: 19720710.
Urticária e erupção
me icamentosa

Caleb Creswell

Introdução ao capítulo/ 127 Reações cutâneas adversas a medicamentos / 132


Urticária/ 127 Referências/ 137

INTRODUCÃO AO CAPÍTULO FISIOPATOLOGIA


""
Urticária e reações cutâneas adversas a medicamen- O evento subjacente que desencadeia a urticária é a
tos estão entre os problemas de pele mais observa- degranulação de mastócitos, com liberação de hista-
dos na clínica diária e nos hospitais. Podem estar mina e outras moléculas pró-inflamatórias. Há diver-
associados a urgências clínicas, como edema de sos estímulos que podem levar à ativação de mastóci-
laringe e necrólise epidérmica tóxica. É importan- tos por várias vias. A causa mais comum de urticária
te que o médico identifique as causas subjacentes a aguda são as infecções virais, particularmente das vias
2
esses distúrbios. aéreas superiores. Outras causas comuns de urticá-
ria aguda estão listadas na Tabela 14-1. As reações de
hipersensibilidade do tipo I, induzidas por alimentos,
URTICÁRIA
raramente são a causa de urticária aguda em adultos,
- • • 3
mas sao a causa mais comum nas crianças.
INTRODUCÃO
"" A urticária crônica pode estar associada a distúr-
O quadro de urticária caracteriza-se pelo surgimen- bios reumatológicos, infecções crônicas, incluindo as
to rápido de lesões formadas por edema central da hepatites B e C, sinusite e infecção por Helicobacter
derme média, com ou sem eritema circundante, as- pylori, assim como infestações parasitárias (mais co-
sociado a prurido, com duração individual de 1 a 24 muns nos países em desenvolvimento). 1 Na maioria
horas. Algumas vezes, observa-se angiedema asso- dos pacientes com urticária crônica, não é possível
ciado, caracterizado por inchaço da derme profun - encontrar uma doença subjacente. Cerca de 35 a 40%
1
da e do tecido subcutâneo que dura até 72 horas. A dos casos de urticária crônica são causados por au-
prevalência, considerando todo o período de vida, é toanticorpos contra o receptor de imunoglobulina E
4
estimada em aproximadamente 20% e pode ocorrer (IgE) dos mastócitos.
em pacientes com faixa etária que varia desde lac- Ocorre angiedema associado em cerca de 40%
tentes até idosos. A urticária pode ser dividida nas dos casos de urticária em adultos e possivelmente
formas aguda e crônica, e urticária desencadeada com maior frequência na urticária induzida por ali-
3
por fatores físicos. A urticária aguda é definida mentos. O angiedema sem urticária costuma estar
como a com duração inferior a 6 semanas, enquanto relacionado ao tratamento com inibidores da enzima
a crônica é a que dura mais de 6 semanas. Apenas conversora da angiotensina (ECA), mas pode ser cau-
5% dos pacientes com urticária permanecem sinto- sado por deficiências do complemento congênitas ou
máticos por mais de 4 semanas. adquiridas.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Tabela 14-1 Causas de urticária aguda Tabela 14-2 Urticárias com desencadeante físico
• lnfec~ões: respiratórias virais, especialmente rinovírus Tipo de urticária física Estímulo desencadeante
e rotavírus 1 (a causa em 80º/o das crianças) Helico-
bacter pylori, micoplasma, hepatite, mononucleose e Dermatografismo Forças de cisalhamento sobre
a pele; pode apresentar-se
parasitismo por helmintos.
• Medicamentos e produtos intravenosos: antibióticos como lesão urticariforme no
~-lactâmicos, AINEs, ácido acetilsalicílico, inibidores da
local de fricção
ECA, diuréticos, opioides, meio de contraste e transfu- Urticária ao frio Exposição súbita ao frio; asso-
são de hemoderivados. ciação rara à crioglobulinemia
• Alimentos: em adultos, mariscos, peixes de água- e ao câncer
-doce, grãos, nozes, amendoim, porco, chocolate, to-
mate, condimentos, aditivos em alimentos e álcool. Em Urticária tardia por A urticária surge 4 a 6 horas
crianças, adicionalmente, leite e derivados, ovos, trigo pressão após pressão prolongada;
e frutas cítricas. mais comum nas palmas das
• Inalantes: pólen, bolores, ácaros e pelo de animais. mãos e plantas dos pés
• Estresse emocional. Urticária ao calor Contato direto com objeto
• Doen~as sistêmicas: lúpus eritematoso, doença de
quente
Still, doença tireoidiana, crioglobulinemia, mastocitose
.
e carcinomas. Urticária colinérgica Aumento na temperatura cen-
tral do corpo secundário a
AINE, anti-inflamatório não esteroide; ECA, enzima conversora da , . . - ,
exerc1c10, 1mersao em agua
ang iotensi na. quente ou estresse
Urticária de contato Contato com substâncias quími-
As urticárias físicas são as causadas por estimu- cas encontradas em alimen-
tos, plantas e medicamentos
lação física, levando à degranulação de mastócitos
(Tab. 14-2). Urticária solar Luz ultravioleta ou visível
Urticária aquagênica Muito rara, causada por contato
QUADRO CLÍNICO com água em qualquer tem-
peratura
~ História
Os pacientes com urticária geralmente se apresen - ~ Exame físico
tam com queixa principal de aparecimento súbito de
O paciente com urticária apresenta:
manchas pruriginosas que podem ser descritas como
placa ou vergão. A história clínica completa é impor- • Pápulas ou placas de cor branca a rosada, pru-
tante para o diagnóstico, porque as lesões podem já riginosas, edematosas, que podem ser redondas
ter desaparecido no momento da consulta. Uma his- (Fig. 14-1), anelares (Fig. 14-2) ou arqueadas. A
tória detalhada é o meio mais efetivo de determinar a superfície da lesão é lisa, uma vez que a patologia
5
causa subjacente da urticária. É importante pergun- é na derme e não na epiderme.
tar sobre localização, prurido associado e a duração • As lesões em geral são distribuídas simetrica-
das lesões. Qualquer lesão que dure mais de 24 horas mente e podem ocorrer em qualquer localização.
deve levantar a suspeita de um diagnóstico alternati- • Cada lesão tem instalação rápida e duração infe-
vo, como vasculite urticariforme. rior a 24 horas, mas o episódio global de urticária
Para determinar a causa subjacente da urticá- pode durar mais tempo.
ria, deve-se perguntar sobre sintomas associados, • Após a resolução da urticária, a pele volta a ter
incluindo os de infecções das vias aéreas superiores, aparência normal.
sinusite, doenças autoimunes e infecção por H. pylori.
O paciente com angiedema apresenta:
Qualquer sintoma que indique reação anafilática ou
edema de laringe deve ser valorizado, pois são com- • Instalação súbita de edema difuso na derme infe-
plicações raras, mas potencialmente letais. Deve-se rior e tecido subcutâneo, envolvendo lábios, área
proceder à revisão minuciosa dos medicamentos e periorbital (Fig. 14-3), mãos e pés.
alimentos recentes, uma vez que podem ser desenca- • Língua, laringe e tratos respiratório e gastrintes-
deantes de urticária que, em geral, surge 1 a 2 horas tinal também podem ser afetados.
após a ingestão. Finalmente, é importante perguntar • O edema pode perdurar por até 3 dias. A pele
sobre qualquer estímulo físico que possa ter causado envolvida volta a ter aspecto normal após a reso-
a urticária (Tab. 14-2). lução do edema.
URTICÁRIA E ERUPCÃO MEDICAMENTOSA CAPÍTULO 14
"'

Figura 14-1 Urticária na mão. Lesões rosadas uni-


formes com superfície lisa. Figura 14-3 Angiedema. Edema no lábio e na re-
gião periorbital. (Reproduzida, com permissão, de Usa-
tine RP, Smith MA, Chumley H, Mayeaux, Jr. E, Tysinger
J, eds. The Color Atlas of Family Medicine. New York:
McGraw-Hill; 2009. Fig. 143-4.)

comprometimento das vias aéreas. Dispneia, sibilos,


dor abdominal, tontura e hipotensão são pistas para
reação do tipo anaftlática.
Todos os pacientes com suspeita de urticária de-
vem ser avaliados para a presença de dermografismo
(Fig. 14-4), friccionando-se a pele com força de cisa-
lhamento (o cabo de madeira de um aplicador com al-
godão na ponta é adequado) por cerca de 1Osegundos
para exame após 3 a 5 minutos, buscando pela presen-
ça de vergão. Os testes para outros tipos de urticária
física, listados na Tabela 14-2, devem ser realizados
por especialistas.

~ Achados laboratoriais
A menos que haja alguma indicação na história clíni-
Figura 14-2 Urticária no dorso. Múltiplas lesões ca, em geral não há interesse em exames laboratoriais
anelares com clareamento central.
para investigação da causa da urticária aguda. Há as-
sociação entre tireoidite de Hashimoto e urticária crô-
O angiedema sem urticária costuma ter causas nica e, como consequência, é prudente verificar a fun-
subjacentes distintas; portanto, é importante deter- ção tireoidiana e anticorpos antitireoidianos nesses
minar se a lesão primária é urticária, angiedema ou pacientes. Quando houver indícios na história clínica,
ambos. devem ser solicitados testes para doenças autoimunes
A rouquidão pode ser sinal de edema da laringe, e infecções crônicas nos pacientes com urticária crô-
uma complicação potencialmente letal em razão de nica. Há vários testes disponíveis para verificar a pre-
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Figura 14-5 Picada de mosquito apresentando-se


como urticária papulosa. Grupo de 3 picadas com área
central clara.

claro e podem apresentar uma crosta ou ponto central


no local exato da picada (Fig. 14-5). As lesões em geral
duram mais de 24 horas.
Figura 14-4 Dermatografismo. Vergão linear que
.t Doença de Still: associada à artrite reumatoide ju-
surgiu 5 minutos após a pele ter sido friccionada com um venil; pode apresentar-se como lesões urticariformes
cabo de madeira de um aplicador com algodão na ponta. transitórias que duram menos de 24 horas. Os sinto-
mas de artrite, assim como níveis excepcionalmente
altos de ferritina, ajudam a distinguir essa doença
sença de autoanticorpos contra receptor de IgE nos rara.
mastócitos; contudo, os resultados podem ser difíceis .! Outros: reações a medicamentos, como eritema fixo
de interpretar. A dosagem do complemento (C4) ser- medicamentoso, síndrome de Stevens-Johnson, erup-
ve como exame de rastreamento para deficiência de ção medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistê-
complemento congênita ou adquirida nos pacientes micos (DRESS, do inglês drug rosh with eosinophilio
com angiedema sem urticária que não façam uso de ond systemic symptoms).
inibidores da ECA ou de anti-inflamatórios não este-
roides (AINEs). TRATAMENTO

DIAGNÓSTICO Se for possível determinar um fator desencadeante


para a urticária, ele deve ser tratado ou afastado. Os
Os principais achados diagnósticos de urticária são anti-histamínicos Hl sem efeito sedativo formam a
vergões pruriginosos de instalação súbita com cada primeira linha de tratamento da urticária (Tab. 14-3).
lesão perdurando menos de 24 horas. Novos agentes, como loratadina, cetirizina, fexofena-
O principal achado diagnóstico de angiedema é dina, levocetirizina e desloratadina, são efetivos. Fre-
o surgimento súbito de edema das mucosas ou das quentemente, há necessidade de administrá-los em
mãos e/ ou dos pés. O edema dura menos de 72 horas. doses mais altas do que as utilizadas para rinite alér-
gica e diversos especialistas recomendam aumentar
~ Diagnóstico diferencial gradualmente até chegar a uma dose 4 vezes superior
a, usad a para rinite.
. . i '267
' ' A assoc1açao
. - d e bloquead or
.t Vasculite urticariforme: lesões urticariformes que H2, antagonista do leucotrieno ou de bloqueador
perduram mais de 24 horas e podem ser acompanha- H 1 com efeito sedativo, como a hidroxizina, à noite,
das por febre, mal-estar e artrite. Esses achados indi-
pode ser benéfica (Tab. 14-1). Como apenas 5% dos
cam necessidade de biópsia de pele ou de encaminha-
pacientes com urticária continuarão sintomáticos por
mento ao especialista.
.! Exantemas virais: podem apresentar-se com lesões mais de 4 semanas, o esquema efetivo com anti-his-
urticariformes que desaparecem rapidamente, mas es- tamínico deve ser mantido por 4 a 6 semanas após
sas lesões costumam durar mais de 24 horas. terem sido controlados os sintomas para que, então,
.t Picadas de insetos: as lesões papulosas urticariformes se possa reduzir a dose. Entretanto, mais de 50% dos
das picadas de insetos geralmente apresentam centro pacientes classificados como portadores de urticária
URTICÁRIA E ERUPCÃO
"'
MEDICAMENTOSA CAPÍTULO 14

Tabela 14-3 Anti-histamínicos orais para tratamento de urticária


Medicamentos Sem prescrição Posologia em adultos Observações
'
Anti-histamfnicos H1 sem efeito sedativo
Cetirizina Sim 10 mg/dia Se necessário, a dose desses anti-
-histamínicos pode ser aumentada
Desloratadina Não 5 mg/dia gradualmente até atingir 4 vezes a
Fexofenadina Sim 180 mg/dia dose-padrão

Levocetirizina Não 5 mg/dia


Loratadina Sim 10 mg/dia
Anti-histamfnicos H1 com efeito sedativo
Clorfeniramina Não 4 mg, a cada 4 a 6h Esses anti-histamínicos podem cau-
sar sonolência; os pacientes devem
Ciproeptadina Não 4 mg, 3x/dia ser advertidos sobre os riscos de
Difenidramina Sim 25 a 50 mg, a cada 4 a 6h dirigir carros ou de operar máqui-
nas perigosas enquanto fazem uso
Hidroxizina Não 25 mg, a cada 4 a 6 h desses medicamentos
'
Anti-histamfnicos H2
Cimetidina Sim 400 mg, 2x/dia Aumentam os níveis sanguíneos de
diversos medicamentos (p. ex.,
Ranitidina Sim 150 mg, 2x/dia varfarina, fenitoína)
Antagonistas do receptor de leucotrieno
Montelucaste Não 20 mg, 2x/dia Tomar com estômago vazio
Zafirlucaste Não 10 mg/dia

crônica permanecerão sintomáticos por mais de 1 encaminhados ao especialista para tratamento


ano, e esses pacientes necessitarão de tratamento por que pode incluir medicamentos como ciclospo-
8
longo prazo. Embora a prednisona com frequência rina, imunoglobulina intravenosa mais luz ultra-
seja efetiva para controlar a urticária, seu uso não é violeta A (PUVA) e omalizumabe (IGIU), psora-
recomendado na primeira linha de tratamento em leno (um anticorpo anti-IgE).
razão da urticária de rebote e do potencial de efeitos • Lesões atípicas ou história de lesões que durem
colaterais graves. mais de 24 horas podem necessitar de biópsia de
Os pacientes com angiedema sem urticária que pele para um diagnóstico definitivo.
estejam fazendo uso de inibidor da ECA devem ter o • Os casos de angiedema sem urticária em pa-
medicamento substituído por outra classe alternativa, cientes que não estejam fazendo uso de inibidor
mesmo quando venham sendo tratados há muitos da ECA com frequência requerem imunossu-
anos. A taxa de angiedema com bloqueadores do re- pressão, plasmaférese e esteroides anabolizantes
ceptor de angiotensina em pacientes que tenham tido como estanozolol. Os pacientes com angiedema
angiedema causado por inibidor da ECA é muito bai-
sem urticária que não possam suspender o ini-
xa e, portanto, essa classe de medicamentos represen-
bidor da ECA devem ser encaminhados ao espe-
ta uma alternativa terapêutica aceitável.
cialista para acompanhamento.
Os sinais e sintomas de anaftlaxia ou de angie-
• Os testes para urticária por desencadeante físi-
dema de laringe requerem abordagem emergencial,
co podem ser difíceis de interpretar; assim, os
combinando o uso de epinefrina intramuscular, con-
pacientes com história sugestiva de urticária fí-
trole das vias aéreas, uso de vasopressores e de corti-
sica devem ser encaminhados a um especialista,
costeroides intravenosos.
como alergologista ou dermatologista.
INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO • Os pacientes com urticária e sintomas de anaftla-
"' xia devem ser tratados em ambiente de cuidados
• Os pacientes cuja urticária não possa ser contro- emergenciais com capacidade para manter vias
lada com esquema de anti-histamínico devem ser aéreas artificiais.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

INFORMACÕES
"'
AO PACIENTE são erupções morbiliformes (maculopapulosas) e ou-
tros 5%, urticariformes. I2,I 3 Entre as RCAM abordadas
• American Academy of Dermatology: www.aad. neste capítulo estão a DRESS, o eritema fixo medica-
org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/hives. mentoso e a pustulose exantemática generalizada agu-
• PubMed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme- da (PEGA). No que se refere às RCAMs mais raras,
dhealth/PMHOOO 1848/. determinados medicamentos estão mais associados a
• American College of Allergy, Asthma and Im- certos padrões de reação cutânea. As RCAMs dos 60
munology: www.acaai.org/ allergist/ allergies/ medicamentos mais prescritos nos Estados Unidos
Types/skin-allergies/hives/Pages/default.aspx. na Tabela El 4-1.1 podem ser encontradas em www.
LangeClinicalDermatology.com. O Litt's Drug Erup-
REACÕES
"'
CUTÂNEAS ADVERSAS A tion and Reactions Manual é uma boa referência para
MEDICAMENTOS informações mais detalhadas. I4

INTRODUCÃO FISIOPATOLOGIA
"'

As reações adversas a medicamentos (RAMs) são Muitas RCAMs são imunomediadas. A classifica-
bastante comuns, especialmente em pacientes hos- ção de Gell e Coombs divide as reações em quatro
pitalizados, e entre elas, as reações cutâneas adversas tipos (Tab. 14-4). Urticária, angiedema e anafilaxia
a medicamentos (RCAMs) são as RAMs mais fre- induzidos por medicamentos são causados por uma
quentes.9'I0 As RCAMs afetam 1 a 3% dos pacientes reação de tipo I envolvendo a formação de anticor-
hospitalizados. II Embora todos os pacientes corram pos IgE contra o complexo proteína-medicamento,
risco de RCAM, fatores como idade, sexo feminino e levando à degranulação de mastócitos com libera-
infecção viral concomitante, em especial por vírus da ção de histamina e outras citocinas pró-inflamató-
imunodeficiência humana (HIV) e vírus Epstein-Barr rias. Esse processo pode ocorrer em minutos, o que
(EBV), aumentam o risco. Certos medicamentos cau- explica a rápida apresentação das RCAMs do tipo
sam RCAM com maior frequência; os mais frequentes I. Essas reações requerem exposição prévia ao me-
2
são os antibióticos, os anticonvulsivantes e os AINEs. I dicamento desencadeante a fim de permitir a for-
Diante de qualquer erupção cutânea, a possibilidade mação de anticorpos específicos; entretanto, agentes
de RCAM deve ser avaliada e incluída no diagnóstico ambientais ocasionalmente levam à formação de
diferencial, considerando que praticamente todos os anticorpos com reação cruzada, causando reação de
padrões de reação encontrados na pele podem ser in- tipo I por ocasião da primeira exposição ao medi-
Is
duzidos por medicamentos. Cerca de 90% das RCAMs camento.

Tabela 14-4 Reações cutâneas adversas a medicamentos imunologicamente mediadas'''


Tipo de Exemplos de medicamentos
reação Patogênese causadores Padrões clínicos
Tipo 1 Mediada por lgE; reação de hipersensibili- Penicilina, outros antibióticos Urticária/angiedema da pele/
dade imediata mucosa, edema de outros ór-
gãos e choque anafilático
Tipo li Medicamento + anticorpos citotóxicos Penicilina, sulfonamidas, qui- Petéquias por púrpura trombo-
causam lise de células como plaquetas nidina e isoniazida citopênica, pênfigo induzido
e leucócitos por medicamento
Tipo Ili Anticorpos lgM ou lgG formados contra o lmunoglobulinas, antibióticos, Vasculite, urticária e doença
medicamento; imunocomplexos depo- rituximabe e infliximabe do soro
sitam-se em pequenos vasos, ativam o
complemento e recrutam granulócitos
Tipo IV Reação imune mediada por células; linfó- Sulfametoxazol, anticonvulsi- Exantema morbiliforme, eri-
citos sensibilizados reagem ao medica- vantes, alopurinol tema fixo medicamentoso,
mento, liberando citocinas que desen- erupção liquenoide, síndrome
cadeiam reação inflamatória cutânea de Stevens-Johnson e necróli-
se epidérmica tóxica
"'Com base na classificação de Gell e Coombs das reações imunes. (Reproduzida, com permissão, de Suurmond O, ed. Dermatologia de Fitzpo-
trick: Atlas e Texto, 6. ed., AMGH Editora, 201 1. Tab. 22-1.)
URTICÁRIA E ERUPCÃO
"'
MEDICAMENTOSA CAPÍTULO 14

As erupções morbiliformes causadas por medi-


camento, o eritema fixo medicamentoso, a DRESS e a
PEGA são todas causadas por reação de tipo IV. Nas
reações do tipo IV, linfócitos T reconhecem o com-
plexo medicamento-proteína e estimulam uma reação
imune. Uma infecção viral concomitante aumenta a
probabilidade de ativação de células T. Esse processo
leva no mínimo 5 a 7 dias para ocorrer, o que explica o
retardo desse tipo de erupção em relação à exposição
ao medicamento. Havendo estimulação subsequente,
a erupção pode ocorrer muito mais rapidamente. Há
diversos tipos de erupção causados por medicamen-
tos sem mediação imune, frequentemente causados
por medicamento ou classe de medicamento espe-
cífico. As reações de tipo Coombs II e III são causas
menos comuns de RCAM {Tab. 14-4). Figura 14-6 Exantema morbiliforme medicamen-
toso causado por diurético tiazídico. Máculas e pápulas
QUADRO CLÍNICO rosadas isoladas e confluentes.

~ História da laringe, uma complicação potencialmente letal


em razão do comprometimento das vias aéreas.
A chave para o diagnóstico de RCAM é uma boa
Dispneia, sibilos, dor abdominal, tontura e hipo-
anamnese dos tratamentos farmacológicos. A ela-
tensão são indícios de reação do tipo anaftlática.
boração de uma tabela listando as datas de início e
• Erupção medicamentosa com eosinofilia e sin-
suspensão de cada medicamento pode ajudar a esta-
tomas sistêmicos (DRESS), também conhecida
belecer qual medicamento é o provável culpado. Essa
como síndrome de hipersensibilidade a medica-
tabela é útil nos casos em que o paciente faz uso de
mento: os pacientes apresentam-se com mal-estar
diversos medicamentos. Uma história sugestiva de
e febre, em geral 2 a 6 semanas após iniciar o uso
mononucleose deve levantar suspeita de RCAM, em
do medicamento, comumente carbamazepina e
especial para amoxicilina. De forma semelhante, uma 16
alopurinol. O exantema inicial associado à D RESS
história de infecção por HIV deve levantar suspeita de
costuma ser semelhante ao exantema morbilifor-
RCAM, principalmente para as sulfonamidas.
me medicamentoso. A evolução subsequente com
lesões bolhosas e hemorrágicas é indício para o
~ História clínica e exame físico diagnóstico de DRESS, assim como o surgimento
de algumas rea~ões adversas a de edema facial central (Fig. 14-7) e conjuntivite. A
medicamentos febre está quase sempre presente, e a linfadenopatia
• Erupção morbiliforme medicamentosa: apresen- pode ocorrer. A eosinoftlia geralmente está presente
tação insidiosa cerca de 5 a 7 dias após o início do e diversos sistemas orgânicos podem ser afetados.
agente causador. A erupção é caracterizada por pe- • Pustulose exantemática generalizada aguda
quenas máculas e pápulas pruriginosas cor-de-rosa (PEGA): o paciente apresenta pústulas superfi-
16
(Fig. 14-6), que iniciam no tronco e nas regiões sob ciais com 1 a 3 mm sobre base eritematosa. A
pressão, disseminando-se para outras regiões do
- . . . , . . .
erupçao 1n1c1a nas areas 1ntertr1g1nosas, mas se
corpo, algumas vezes tornando-se confluentes. dissemina rapidamente, podendo envolver todo
• Urticária/angiedema/anafilaxia: urticária e an- o corpo. A ocorrência de febre é frequente.
giedema apresentam instalação aguda de lesões • Eritema fixo medicamentoso: consiste em placa
pruriginosas ou, menos comumente, dolorosas, eritematosa solitária fixa de tom escuro que al-
minutos ou horas após a ingestão do medicamen- gumas vezes é edematosa e, até mesmo, bolhosa
to. A urticária apresenta-se com vergões (edema (Fig. 14-8). As lesões evoluem ao longo de horas
da derme com ou sem eritema associado) e cada após a ingestão do medicamento e geralmen-
vergão deve resolver-se em 24 horas (Figs. 14-1 te recidivam nos mesmos locais. Os locais mais
e 14-2). O angiedema apresenta-se com edema afetados são lábios, órgãos genitais e membros.
mais profundo, às vezes, doloroso, nas mucosas, Às vezes, ocorrem múltiplas lesões. Em geral,
nas mãos e nos pés (Fig. 14-3). O edema involui observa-se hiperpigmentação residual após are-
em 72 horas. Rouquidão pode ser sinal de edema gressão da lesão.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

• As RCAMs menos comuns com morbidade mo-


derada a alta estão listadas na Tabela 14-5.
• As RCAMs menos comuns com morbidade baixa
estão listadas na Tabela 14-6.

~ Achados laboratoriais
Nos casos clássicos de erupção morbiliforme medica-
mentosa, urticária/angiedema e eritema fixo medica-
mentoso, não há necessidade de exames laboratoriais
ou biópsia. Se houver dúvida quanto ao diagnóstico de
eritema fixo medicamentoso, os achados histológicos
de biópsia podem ser confirmatórios. Os pacientes com
DRESS podem apresentar eosinofilia no sangue peri-
férico, o que representa um indício para o diagnóstico.
A DRESS pode atingir múltiplos órgãos e, consequen-
temente, o paciente deve ser acompanhado com testes
de função hepática e dosagem de creatinina. Exames de
imagem podem ser necessários para detectar casos ra-
ros com envolvimento pulmonar ou do sistema nervoso
central (SNC). Alguns pacientes com DRESS evoluem
com tireoidite autoimune vários meses após o surgi-
mento da erupção e, portanto, é prudente acompanhar
a função tireoidiana. Não há necessidade de rotina la-
boratorial nos casos com PEGA; entretanto, observa-se
leucocitose periférica. O exame histológico nos casos de
PEGA é característico e com frequência solicita-se bióp-
sia cutânea para confirmação do diagnóstico.
Figura 14-7 Erupção medicamentosa com eosinofilia
e sintomas sistêmicos (DRESS) causada por carbamazepina. DIAGNÓSTICO
Edema da face com eritema e crosta; pústulas no tórax.
Como os medicamentos podem causar quase qualquer
erupção {Tabs. 14-5 e 14-6), o diagnóstico diferencial
para RCAM é bastante amplo e deve-se manter um
~

alto índice de suspeita. E muito importante obter uma


história detalhada dos medicamentos usados. A primei-
ra etapa é definir o tipo de RCAM que o paciente está
apresentando. A seguir, deve-se investigar meticulosa-
mente os medicamentos utilizados para verificar quais
são conhecidos por causar esse tipo de reação, incluindo
os vendidos sem prescrição e os fitoterápicos. O tempo
entre o início de uso do medicamento e o surgimento
da erupção também deve ser compatível. Outros fatores
que corroboram o diagnóstico de RCAM são desapare-
cimento da erupção com a suspensão do medicamento e
10
seu reaparecimento quando novamente administrado.

~ Diagnóstico diferencial
./ Exantemas virais: as erupções morbiliformes medi-
camentosas podem ser muito semelhantes aos exan-
temas virais. Essa semelhança é complicada porque
muitos pacientes com infecção virai são tratados com
antibióticos e uma infecção virai concomitante aumenta
Figura 14-8 Eritema fixo medicamentoso. Placa a probabilidade de RCAM. Prurido e a presença de eo-
eritematosa com centro escuro acinzentado. sinófilos na biópsia sugerem RCAM. É muito importante
URTICÁRIA E ERUPCÃO MEDICAMENTOSA CAPÍTULO 14
"'

Tabela 14-5 Reações cutâneas adversas a medicamentos com morbidade moderada a alta
Reações cutâneas História e achados clínicos Exemplos de medicamentos
Anafilática e anafilactoide Dispneia, hipotensão Antibióticos, anticorpos e contraste radio lógico
Doença do soro Febre, urticária, artralgia Anticorpos, cefaclor, bupropiona
5 a 21 dias após a exposição
Vasculite Púrpura palpável Propiltiouracil, hidralazina, minociclina e levamisol
Necrose cutânea induzi- Áreas necróticas na pele (Fig. 14-9), mais co- Varfarina, mais comum em mulheres, ocorrendo
da por anticoagulante muns em regiões com adiposidade excessiva 3 a 5 dias após o início
Síndrome de Sweet Placas edematosas dolorosas, mais comuns na Fator estimulante de colônias granulocíticas e
face e nos membros superiores (Fig. 14-1O) macrofágicas, ácido a//-trans-retinoico, trimeto-
prima-sulfametoxazol e contraceptivos orais
Stevens-johnson/necró- Bolhas descamativas com envolvimento das Anticonvulsivantes, sulfonamidas e alopurinol
lise epidérmica tóxica mucosas
Penfigoide bolhoso Bolhas fi rmes, tensas e pruriginosas Furosemida, ácido nalidíxico, captopril, penicila-
mina e penicilina
Pênfigo vulgar Bolhas flácidas erodidas com envolvimento Captopril, penicilamina, piroxicam e rifampina
extenso das mucosas
Lúpus eritematoso sis- Exantema malar, fotossensibilidade, artralgia Hidralazina, isoniazida, penicilamina e procai-
têmico e sintomas sistêmicos namida
Esclerodermia Placas firmes e imóveis cor de marfim Bleomicina, docetaxel e gencitabina
Pseudolinfoma Exantema ou tumor com histologia seme- Anticonvulsivantes, antidepressivos e alopurinol
lhante à do linfoma cutâneo
Porfiria cutânea tardia Bolhas não inflamatórias na pele exposta ao sol Naproxeno, furosemida, tetraciclinas e diálise
Eritrodermia esfoliativa Eritrodermia com descamação (Fig. 14-11) Sulfonamidas, antimaláricos, fenitoína e penicilina

Tabela 14-6 Reacões cutâneas adversas a medicamentos com baixa morbidade


~

Reações cutâneas História e achados clínicos Exemplos de medicamentos


Acneiforme Pústulas e pápulas eritematosas, do- Esteroides anabolizantes, glicocorticoides, lítio, halogênios,
lorosas contraceptivos orais, isoniazida e inibidores do receptor de
fator de crescimento epidérmico
Alopecia Perda de cabelo ~-bloqueadores,varfarina, contraceptivos orais, retinoides e
quimioterápicos
Hipertricose Excesso de pelos nas regiões não de- Ciclosporina, minoxidil e corticosteroides
pendentes de androgênio
Hiperpigmentação Aumento da pigmentação (Fig. 14-12) Amiodarona, minociclina, clofazimina, zidovudina, antimalá-
ricos e bleomicina
Prurido Prurido sem erupção Cloroquina, hidroxietilamido (HES), expansor de volume
Erupção liquenoide Semelhante ao líquen plano, podendo ~- bloquea dores,
hidroclorotiazida, inibidores da enzima con-
ter fotod istri bu ição versora de angiotensina (ECA) e sais de ouro
Eritema nodoso Nódulos sensíveis mais comumente na Antibióticos, contraceptivos orais e fatores estimulante de
região pré-tibial colônias granulocíticas-macrofágicas
Reação fototóxica Eritema em áreas expostas ao sol; ocor- Tetraciclinas, psoralenos, amiodarona, fluoroquinolonas e
re em qualquer pessoa com exposi- hidroclorotiazida
ção suficiente à luz ultravioleta (UV)
Reação fotoalérgica Reação eczematosa pruriginosa em Amiodarona, piroxicam, fluoroquinolonas e sulfonamidas
áreas expostas ao sol
Lúpus eritematoso Placas policíclicas ou psoriasiformes Hidroclorotiazida, inibidores da ECA, griseofulvina e estatinas
cutâneo subagudo fotodistribuídas
DERMATOLOGIA CLÍNICA

Figura 14-11 Eritrodermia esfoliativa causada por


sulfonamida. Eritema com descamação da pele.

Figura 14-9 Necrose por varfarina. Púrpura com


bolhas hemorrágicas.

Figura 14-10 Síndrome de Sweet. Pápulas e placas


vermelhas edematosas.

assegurar que o paciente com erupção morbiliforme


medicamentosa não esteja tendo uma DRESS. Febre,
mal-estar, lesões hemorrágicas e edema facial sugerem Figura 14-12 Hiperpigmentação causada por uso
DRESS e determinam a necessidade de exames labora- de minociclina. Mancha cinza-azulada no pé.
toriais imediatos, conforme observado anteriormente .
./ Urticária e angiedema por outras causas: a urticária tamento com antibiótico ou algum outro medicamento
pode ter fatores desencadeantes (p. ex., infecção), não capaz de desencadear o processo é o indício para dife-
medicamentosos, que devem ser afastados antes de se renciar entre PEGA e psoríase pustulosa.
firmar o diagnóstico de RCAM .
./ Hiperpigmenta~ão pós-inflamatória: o eritema fixo
medicamentoso tem aspecto característico. Contu- TRATAMENTO
do, na sua forma multifocal rara pode ser confundido
A etapa mais importante no tratamento das RCAMs é
com distúrbios da hiperpigmentação. A resolução com
a identificação do medicamento causador e, se possível,
hiperpigmentação e o rea parecimento das lesões no
mesmo local sugere eritema fixo medicamentoso. sua suspensão imediata. Isso pode ser difícil de realizar
./ Psoríase pustulosa: a PEGA pode ter aspectos clínico e nos pacientes que fazem uso de muitos medicamentos.
histológico idênticos aos da psoríase pustulosa. A histó- Os medicamentos com maior probabilidade de causar
ria de instalação súbita vários dias após ter iniciado tra- RCAM e os em que o espaço de tempo é mais adequado
URTICÁRIA E ERUPCÃO MEDICAMENTOSA CAPÍTULO 14
""

(i.e., os medicamentos iniciados pouco antes da RCAM)


REFERÊNCIAS
devem ser suspensos primeiramente. Sempre que pos-
sível, deve-se tentar trocar o medicamento por outro de 1. Frigas E, Park MA. Acute urticaria and angioedema
classe diferente ou suspender todos os que não sejam es- diagnostic and treatment considerations. Am J Clin
senciais. Se não houver alternativas viáveis para medica- Dermatol. 2009; 10(4):239-250. PMID: 19489657.
2. Zuberbier T, Maurer M. Urticaria: current opinions
mentos considerados essenciais, as erupções morbilifor-
about etiology, diagnosis and therapy. Acat Derm Vene-
mes leves podem ser tratadas sintomaticamente. reol. 2007; 87(3):196-205. PMID: 17533484.
• O exantema morbiliforme medicamentoso e o 3. Mortureux P, Leaute-Labreze C, Legrain-Lifermann V,
eritema fixo medicamentoso não requerem trata- et al. Acute urticaria in infancy and early childhood.
Arch Dematol. 1998;134(3):319-323. PMID: 9521030.
mento sistêmico. Se houver prurido significativo,
4. Kaplan AP. Chronic urticaria and angioedema. N Engl J
podem ser usados corticosteroides tópicos de po-
Med. 2002;346(3):175-179. PMID: 11796852.
tência média e anti-histamínicos orais (Tab. 14-3).
5. Kozel MM, Mekkes JR, Bossuyt PM, Bos JD. The
• Urticária e angiedema geralmente respondem effectiveness of a history-based diagnostic approach
bem aos bloqueadores H 1 não sedativos via oral in chronic urticaria and angioedema. Arch Dermatol.
(Tab. 14-3). Com frequência, há necessidade de 1998;134(12):1575-1580. PMID: 9875196.
administrar doses até 4 vezes acima das necessá- 6. Komarow HD, Metcalfe DD. Office-based manage-
rias para rinite alérgica. 1' 7 ment of urticaria. Am J Med. 2008;121(5):379-384.
• Sinais ou sintomas de anaftlaxia ou de angiedema PMID: 18456030.
da laringe requerem abordagem de emergência 7. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI/
combinando epinefrina intramuscular, controle GA LEN/EDF/WAO Guideline: management of urtica-
ria. Allergy. 2009;64(10):1427-1443. PMID: 19772513.
das vias aéreas, uso de vasopressores e de corti-
8. Kozel MA, Mekkes JR, Bossuyt PM, Bos JD. Na-
costero1"des intravenosos.
. 17
tural course of physical and chronic urticaria and
• A DRESS requer monitoramento laboratorial pró- angioedema in 220 patients. J Am Acad Dermatol.
ximo para detectar lesão em órgão-alvo, em espe- 2001;45(3):387-391. PMID: 11511835.
cial em fígado e rins. 18 Em sua maioria, as fontes 9. Svensson CK, Cowen EW, Gaspari AA. Cutaneous drug
recomendam tratar a DRESS com prednisona na reactions. Pharmacol Rev. 2000;53(3):357-379. PMID:
posologia de 1 a 2 mg/kg/ dia via oral para os casos 11546834.
graves. Essa dose deve ser reduzida gradualmente 10. Kramer MS, Leventhal JM, Hutchinson TA, Feinstein
enquanto os testes de função hepática e a creati- AR. An algorithm for the operational assessment of
nina sérica voltam ao normal, mas com frequên- adverse drug reactions. JAMA. 1979;242(18):623-632.
cia há a necessidade de manter uma dose oral bai- PMID: 480646.
11. Hunziker TH, Kunzi UP, Braunschweig S, Zhender D,
xa de corticosteroide por alguns meses.
Hoigne R. Comprehensive hospital drug monitoring
• Em geral, os casos de PEGA só necessitam de (CHDM): adverse skin reactions, a 20-year survey. Al-
cuidados de suporte. Contudo, nos casos graves lergy. 1997;52(4): 388-393. PMID: 9188919.
é possível que haja indicação de corticosteroides 12. Arndt KA, Jick H. Rates of cutaneous reactions to
sistêmicos. drugs. A report from the Boston collaborative drug
surveillance program. JAMA. 1976;235(9):918-922.
INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO PMID: 128641.
"" 13. Bigby M. Rates of cutaneous reactions to drugs. Arch
Os pacientes com RCAM e sintomas de anafilaxia são Dermatol. 2001;137(6):765-770. PMID: 11405768.
mais bem acompanhados em ambiente de atenção 14. Litt J. Litt's Drug Eruption and Reactions Manual, 16th
emergencial com capacitação para controle artificial ed. New York Informa Healthcare, 2010.
das vias aéreas. A PEGA com frequência requer cuida- 15. Pichler WJ, Adama J, Daubner B, et al. Drug hypersensi-
dos ao paciente em regime de internação e recomenda- tivity reactions: pathomechanism and clinicai symptoms.
Med Clin N Am. 2010;94(4):645-664. PMID: 20609855.
-se a consulta ao especialista. Qualquer caso suspeito de
16. Knowles SR, Shear NH. Recognition and management
DRESS deve ser imediatamente encaminhado ao espe-
of severe cutaneous drug reactions. Dermatol Clin.
cialista para possível internação para tratamento hospi- 2007;25(2): 245-253. PMID: 17430761.
talar, uma vez que a condução dos casos com lesão de 17. Limsuwan T, Demoly P. Acute symptoms of drug
órgão-alvo pode requerer diversas especialidades. hypersensitivity (urticaria, angioedema, anaphy-
laxis and anaphylactic shock). Med Clin N Am.
INFORMACÕES AO PACIENTE 2010;94(4):691-710. PMID: 20609858.
""
18. Cacoub P, Musette P, Descamps V, et al. The
Medline Plus: www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/ DRESS syndrome: a literature review. Am J Med.
article/ 000819 .htm. 2011;124(7):588-597. PMID: 21592453.
Acne, rosácea
e istúr ias
relaciona os
H. Spencer Holmes

Introdução ao capítulo/ 138 Foliculite / 147


Acne/ 138 Hidradenite supurativa / 149
Rosácea / 144 Referências/ 151
Dermatite perioral / 146

cos que tratam acne regularmente (e dos pais de ado-


INTRODUCÃO
""'
AO CAPÍTULO
lescentes) está ciente do impacto emocional negativo
A acne e os distúrbios pilossebáceos relacionados até mesmo de algumas "espinhas':
raramente causam problemas sistêmicos graves, mas
estão entre as doenças que mais causam sofrimento FISIOPATOLOGIA
psicossocial. Em sua maioria, esses distúrbios são
crônicos e requerem tratamento por longo prazo com A patogênese da acne é complexa, mas há diversos
tópicos e, se necessário, antibióticos orais. Entretanto, fatores que contribuem para o desenvolvimento da
há preocupação crescente sobre o desenvolvimento de lesão de acne:2' 3
resistência bacteriana a antibióticos, especialmente
• Hiperproliferação e adesão de queratinócitos na
em pacientes com acne e rosácea que tomam antibió-
• , • 1 porção distal do folículo piloso, criando um tam-
t1cos por var1os anos. pão de queratina (microcomedão).
• Hormônios androgênicos estimulam o aumento
ACNE na produção de sebo.
• Propionibacterium acnes (P. acnes), uma bactéria
INTRODUCÃO
""'
anaeróbia lipofílica residente, tem sua prolifera-
ção facilitada no ambiente rico em sebo do folí-
A prevalência de acne em adolescentes foi relatada em
culo piloso ocluído.
95%, com prevalência entre 20 e 35% de acne modera-
2 • P. acnes e outros fatores desencadeam a liberação
da a grave. A acne pode persistir na idade adulta em
3 de mediadores inflamatórios que sofrem difusão
até 50% dos indivíduos afetados. É possível ocorrer
pela parede do folículo até a derme circundante,
acne transitória em recém-nascidos e, às vezes, a acne
resultando em pápula ou pústula inflamatória.
inicia na vida adulta.
• A parede do folículo rompe-se, e bactérias, sebo e
O impacto na qualidade de vida é muito impor-
outros componentes foliculares são liberados na
tante para os indivíduos com acne, em especial para
derme, criando um nódulo inflamatório.
os adolescentes. Depressão, ansiedade e baixa autoes-
4
tima são mais comuns nesses pacientes. É interessan- Diversos outros fatores, como herança genética e
te observar que não há correlação entre gravidade da estresse emocional, influenciam a evolução e a gravi-
acne e grau de sintomas mentais. A maioria dos médi- dade da acne.
ACNE, ROSÁCEA E DISTÚRBIOS RELACIONADOS CAPÍTULO 15

QUADRO CLÍNICO adolescência e, em geral, são encontradas na re-


gião central da face.
~ História • Acne papulosa/pustulosa: os pacientes apresen-
tam-se com pápulas inflamadas de 2 a 5 mm e/ou
A acne costuma apresentar-se no início da puberdade
~
pústulas (Fig. 15-2).
com comedões na região central da face. E possível
• Acne nodular: os pacientes apresentam-se com
haver evolução com pápulas e/ou pústulas inflama-
nódulos eritematosos, firmes ou flutuantes (se-
tórias no início até o meio da adolescência, em geral
melhantes a cistos) que podem drenar ou forma
restritas à face, mas podendo afetar também o pesco-
fístulas (Fig. 15-3). Essas lesões podem deixar ci-
ço e o dorso. Os pacientes com acne nodular podem
catrizes permanentes. Quando extensivas e gra-
queixar-se de dor e sensibilidade. A acne é um dis-
ves, utiliza-se o termo ((acne conglobata':
túrbio caracteristicamente crônico que não costuma
melhorar antes do fim da adolescência. As lesões de acne geralmente ocorrem na face, mas
também podem ser encontradas no pescoço, na parte
~ Exame físico superior do tronco e nos ombros. Os pacientes podem
O paciente com acne apresenta-se geralmente com apresentar um ou vários tipos de lesão de acne a qual-
quatro lesões: comedões, pápulas inflamatórias, pús- quer momento. À medida que as lesões de acne se re-
tulas e nódulos. No passado, utilizava-se a denomi-
nação ((acne cística': mas na acne não há cistos verda-
deiros com revestimento epitelial. Contudo, nódulos r
volumosos flutuantes realmente se parecem com cis-
tos. Em geral, a acne é classificada em função das le-
3
sões predominantes.

• Acne comedoniana: os pacientes apresentam-se


com comedões abertos (pontos pretos) com um •
tampão central escuro de queratina e/ou com co-
medões fechados (pontos brancos) sem tampão
de queratina visível (Fig. 15-1 ). Essas costumam
ser as primeiras lesões de acne observadas na

Figura 15-2 Acne. Pápulas, pústulas e comedões


abertos .

Figura 15-1 Acne. Comedões abertos e fechados Figura 15-3 Acne. Grandes nódulos inflamatórios
na fronte. com formação precoce de trato fistuloso.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

solvem, podem deixar máculas rosadas que persistem .t Ceratose pilar: muito comum em crianças pré-púberes,
por várias semanas ou áreas de hiperpigmentação que podendo persistir na vida adulta. Apresentam-se como
perduram por meses. Essas lesões maculosas com fre- pápulas ceratóticas de 1 a 2 mm, normalmente nas bo-
quência são tão desconcertantes esteticamente quanto chechas e nos braços. Em geral, não se observam pápu-
las ou pústulas inflamatórias.
as lesões ativas de acne. Os pacientes com frequência re-
.t Na Tabela 15-1, há outras doenças a serem considera-
ferem-se a essas lesões como «cicatrizes': mas elas termi-
das no diagnóstico diferencial.
nam desaparecendo. As lesões inflamatórias podem dei-
xar cicatrizes permanentes que podem ser deprimidas
(cicatrizes em saca-bocado), atróficas ou hipertróficas. TRATAMENTO
A acne pode ser classificada como branda, mode- Há muitos fatores a serem considerados no tratamen-
rada ou grave, dependendo do número e/ou tamanho to da acne, incluindo os seguintes:
das lesões e de sua extensão.
• Tipo, gravidade e extensão das lesões da acne.
~ Achados laboratoriais • Eficácia dos medicamentos.
• Reações adversas, riscos e contraindicações dos
Não há indicação para rotina laboratorial na maioria
medicamentos.
dos casos de acne.5 Contudo, os pacientes com evi-
• Idade, sexo e risco de gravidez durante o trata-
dências de excesso de androgênio (p. ex., puberdade
mento.
precoce, hirsutismo, alopecia e infertilidade) devem
• Adesão ao tratamento.
passar por avaliação, incluindo testosterona sérica,
• Custo dos medicamentos e das consultas. Em ge-
sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S) e rela-
ral, os medicamentos genéricos são muito mais
ção entre os hormônios luteinizante e foliculestimu- 6
baratos se comparados aos de marca.
lante (LH/FSH). Se houver suspeita de foliculite por
• Nível de sofrimento do paciente (e dos pais) com
bactéria gram-negativa, podem ser solicitadas cultu-
5 a acne e suas preocupações acerca de possíveis
ras de material coletado nas pústulas. Nesses casos,
efeitos colaterais dos medicamentos.
a apresentação é em forma de múltiplas pústulas nas
regiões perinasal e perioral. Há diversos medicamentos tópicos e orais para
tratamento de acne. A Tabela 15-2 lista apresentações
DIAGNÓSTICO de alguns dos medicamentos tópicos mais usados.
A Tabela 15-3 lista posologias, apresentações de
Os principais achados diagnósticos são comedões, alguns dos efeitos adversos dos antibióticos orais mais
pápulas inflamatórias, pústulas ou nódulos, caracteris- usados como primeira linha de tratamento para acne,
ticamente na face, no pescoço ou na região superior nos casos em que há indicação de antibioticoterapia.
do tronco.
~ Medicamentos utilizados no
~ Diagnóstico diferencial tratamento de acne
.t Mília: semelhante a comedões fechados com aparên- Os retinoides tópicos reduzem a coesão dos quera-
cia de minúsculas pérolas brancas de consistência fir- tinócitos no orifício folicular, reduzem o número de
me. Mais comum em crianças e idosos. comedões visíveis e inibem a formação de microcome-

Tabela 15-1 Diagnóstico diferencial dos distúrbios pilossebáceos


Doença Achados clínicos Observações
Acne Comedões, pápulas inflamatórias e/ou pústulas ou nódulos, Início após a puberdade, mas pode per-
caracteristicamente na face; também podem ocorrer no sistir na vida adulta
pescoço e na parte superior do tronco
Rosácea Eritema, telangiectasia, pápulas inflamatórias e/ou pústulas Início geralmente após os 30 anos; evo-
na região central da face; não há comedões lução crônica
Dermatite Eritema perioral com ou sem descamação com pápulas e/ou Mais comum no sexo feminino, na faixa de
perioral pústulas idade entre 20 e 45 anos; pode recidivar
Foliculite Pápulas ou pústulas inflamatórias perifoliculares nas regiões Início após a puberdade; pode recidivar de
pilosas forma intermitente ou tornar-se crônica
Hidradenite Pápulas inflamatórias e abscessos nas axilas e nas regiões ingui- Início por volta dos 20 anos; evolução
supurativa nais; é possível haver tratos fistulosos e formação de cicatrizes crônica
ACNE, ROSÁCEA E DISTÚRBIOS RELACIONADOS CAPÍTULO 15

Tabela 15-2 Medicamentos tópicos usados no tratamento de acne


Nome genérico Exemplos de apresentação Observações
'
Retino ides
Tretinoína* Creme a 0,025°/o, 0,05°/o e O, 1º/o Iniciar o tratamento com concentração baixa; aplicar à
Gel a 0,01 º/o, 0,025°/o, 0,04°/o e noite; pode produzir ressecamento; categoria c para
O, 1°/o uso na gravidez
Adapa leno''' Creme a O, 1º/o Talvez seja mais bem tolerado do que a tretinoína; aplicar
Gel a O, 1º/o e 0,3º/o à noite; categoria c para uso na gravidez
Loção a O, 1º/o
Tazaroteno Creme a O, 1º/o Mais efetivo, mas também mais irritativo que os demais
Gel a O, 1º/o retinoides; aplicar à noite; teratogênico; categoria X
para uso na gravidez
Antibióticos e medicamentos com efeitos antimicrobianos
Peróxido de Creme a 5º/o e 1 Oº/o Pode reduzir a resistência das bactérias aos antibióticos;
benzoíla''' Gel a 2,5°/o, 4°/o, 5°/o, 8°/o e 10°/o aplicar diariamente; pode causar dermatite de contato
Loção a 2,5°/o alérgica ou irritativa; categoria c para uso na gravidez
Clindamicina* Gel, loção, espuma, a 1 º/o Éo mais efetivo dos antibióticos tópicos; aplicar 2 vezes
ao dia; categoria B para uso na gravidez
Dapsona Gel a 5°/o Aplicar 2 vezes ao dia; pode tornar a pele alaranjada caso
seja usada com peróxido de benzoíla; categoria c para
uso na gravidez
Eritromicina* Gel, pomada, solução a 2º/o É possível o desenvolvimento de resistência ao antibió-
tico; aplicar 2 vezes ao dia; categoria B para uso na
gravidez
Ácido azelaico Creme a 20º/o Tem efeito comedolítico; aplicar 2 vezes ao dia; categoria
B para uso na gravidez
Sulfacetamida Loção a 10°/o Pode produzir ressecamento; aplicar 2 vezes ao dia; cate-
sódica* goria c para uso na gravidez
Sulfacetamida Creme com 10°/o de sulfacetamida Efeito antibacteriano e queratolítico; aplicar 2 vezes ao
sódica com sódica e 5º/o de enxofre dia; odor de enxofre; categoria c para uso na gravidez
enxofre''' Espuma com 10°/o de sulfacetamida
sódica e 4°/o de enxofre
Associações
Tretinoína + clindami- Gel, tretinoína a 0,025°/o + clindami- Aplicar à noite; efetiva para acne papulosa/pustulosa;
.
c1na cina a 1,2°/o categoria c para uso na gravidez
Adapa leno + peróxido Gel, adapaleno a O, 1º/o + peróxido Aplicar diariamente; efetiva para acne papulosa/pustulo-
de benzoíla de benzoíla a 2,5°/o sa; categoria c para uso na gravidez
Peróxido de benzoíla + Gel, peróxido de benzoíla a 5°/o + Aplicar 2 vezes ao dia; efetiva para acne papulosa/pustu-
clindamicina* clindamicina a 1 º/o losa; categoria c para uso na gravidez
Peróxido de benzoíla + Gel, peróxido de benzoíla a 5°/o + Aplicar 2 vezes ao dia; efetiva para acne papulosa/pustu-
eritromicina''' eritromicina a 1 º/o losa; categoria c para uso na gravidez
Peróxido de benzoíla + Loção, peróxido de benzoíla a 5°/o + Pode ser útil em pacientes que não tolerem bem o peró-
hidrocortisona hidrocortisona a 0,5°/o xido de benzoíla sem hidrocortisona; aplicar 1 a 3 vezes
ao dia; categoria c para uso na gravidez
' ' Disponível como genérico para algumas ou todas as apresentações.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

dões. São efetivos como monoterapia para acne come- Os antibióticos orais normalmente são usa-
doniana e em associação a outros medicamentos para dos para tratamento de acne papulosa/pustulosa ou
todas as demais formas. Ressecamento, vermelhidão e nodular moderada a grave. Tetraciclina, doxiciclina
descamação são efeitos colaterais comuns com o uso e minociclina são os antibióticos mais usados para
inicial, mas tendem a desaparecer com o uso conti- acne em razão dos seus efeitos antibacteriano e anti-
nuado. Sugere-se iniciar com uma concentração baixa -inflamatório. Esses antibióticos não devem ser usa-
de retinoide e aumentar gradualmente, de acordo com dos por gestantes ou lactantes, nem por crianças com
a tolerância. As diretrizes publicadas recomendam o menos de 8 anos. Na literatura, doxiciclina e mino-
35
uso de retinoides como terapia de manutenção. ' ciclina em geral são recomendadas como primeira
35
O peróxido de benzoíla possui propriedades an- opção de antibiótico. ' A eritromicina é a alternativa
tibacterianas e reduz o risco de resistência do P. acnes em pacientes que tenham contraindicação para o uso
quando usado em associação com antibióticos orais de tetraciclina. Contudo, é comum haver desenvolvi-
ou top1cos. ' ' o peroxi
' "do de b enzo1'la encontra-se em
135
' • mento de resistência bacteriana durante o tratamento
5
diversos tipos de veículos, em formulações de venda li- com eritromicina. As posologias mais recomendadas
7
vre ou com prescrição. Assim como com os retinoides, nos livros estão descritas na Tabela 15-3. A associa-
é melhor iniciar o tratamento com concentrações me- ção trimetoprima-sulfametoxazol é outra alternativa
nores. O peróxido de benzoíla pode causar dermatites como segunda linha de antibióticos para uso em curto
de contato alérgica ou irritativa e manchar as roupas. prazo que está incluída nas diretrizes publicadas para
O ácido salicílico é um agente com ação quera- tratamento de acne; entretanto, o potencial de reações
tolítica leve e está presente em muitos medicamentos adversas é grande (p. ex., anemia aplástica, necrose
de venda livre. hepática e necrólise epidérmica tóxica). A amoxici-
Os antibióticos tópicos são efetivos no tratamen- lina às vezes é utilizada em pacientes com sintomas
to das lesões inflamatórias da acne quando combinados gastrintestinais com o uso de outros antibióticos. Está
com retinoides e com peróxido de benzoíla. Normal- classificada na categoria B para uso na gravidez. Com
mente não são usados como monoterapia para acne. o uso crônico de antibiótico, é possível haver infecção
O ácido azelaico possui ação antibacteriana e co- vaginal por Candida. O desenvolvimento de resistên-
medolítica. Também pode reduzir a hiperpigmenta- cia aos antibióticos usados no tratamento de acne no
ção pós-inflamatória nas lesões de acne. Classificado P. acnes e na flora comensal é citado nas diretrizes
na categoria B para uso na gravidez. como um problema crescente. 1' 2' 3' 5 Em geral, as dire-
As associações de uso tópico para tratamento de trizes recomendam que, quando possível, os antibió-
acne em geral contêm retinoide ou peróxido de ben- ticos orais devem ser suspensos, uma vez que as le-
zoíla e um antibiótico ou retinoide e peróxido de ben- sões inflamatórias tenham sido resolvidas e, caso haja
zoíla. Em geral, as combinações têm custo muito mais necessidade de antibioticoterapia crônica, ela deve ser
elevado do que o de cada constituinte isolado, mas são acompanhada pelo uso de gel ou loção de peróxido de
mais fáceis de usar e costumam ser mais aceitos e ter benzoíla para reduzir o risco de resistência bacteriana
3
maior adesão dos pacientes. aos antibióticos.

Tabela 15-3 Antibióticos via oral mais usados para acne e outras doenças pilossebáceas
Medicamento Apresentação Posologia Observações
Tetraciclina* 2SO, soo mg soo mg, 1 ou 2 vezes Deve ser administrada com o estômago vazio; categoria
ao dia D para uso na gravidez
Doxiciclina''' so, 100 mg so a 100 mg, 1 ou 2 ve- Pode causar fotossensibilidade e dispepsia; categoria D
zes ao dia para uso na gravidez
Minociclina* so, 100 mg so a 100 mg, 1 ou 2 ve- Pode ser administrada durante as refeições; possíveis
zes ao dia efeitos adversos incluem alteração na cor da pele,
vertigem e outros sintomas do sistema nervoso central,
hepatite e síndrome semelhante ao lúpus; categoria D
para uso na gravidez
Eritromicina''' 12S, 2SO, 333 2SO a soo mg, 1 ou 2 Pode causar irritação gástrica e diarreia; há possibilida-
mg vezes ao dia de de resistência bacteriana; categoria B para uso na
gravidez
'''Disponível como genérico para algumas ou todas as apresentações.
ACNE, ROSÁCEA E DISTÚRBIOS RELACIONADOS CAPÍTULO 15

O uso oral de isotretinoína foi aprovado pela Acne papulosa/pustulosa:


Food and Drug Administration (FDA) para pacientes
• Branda: a primeira linha de tratamento inclui
com acne nodular recalcitrante grave que não tenham
um retinoide tópico mais um antibiótico tópico.
respondido ao tratamento convencional, incluindo
O peróxido de benzoíla pode ser adicionado. O
antibióticos sistêmicos. Costuma ser prescrita por
ácido azelaico é uma terapia alternativa.
um período de 20 semanas. A isotretinoína é terato-
• Moderada a grave: os casos moderados podem
gênica com risco muito alto de causar malformações
ser tratados com a mesma terapia de primeira li-
na criança caso seja tomada em qualquer quantida-
nha descrita para a doença branda. Se o paciente
de durante a gestação, mesmo por um período cur-
não responder ou apresentar doença grave, con-
to. A isotretinoína só pode ser prescrita por médicos
sidera-se terapia de primeira linha antibiótico
que participem de um programa especial e restrito
oral mais retinoide tópico mais gel ou loção de
de distribuição (iPLEDGE). Há diversos outros pos-
peróxido de benzoíla. Entre as alternativas tera-
síveis efeitos adversos (p. ex., distúrbios cutâneos,
pêuticas estão a troca por outro tipo de retinoide
neurológicos, esqueléticos e lipídicos) associados à
tópico mais outro antibiótico mais peróxido de
isotretinoína. Em razão da complexidade do progra-
benzoíla.
ma iPLEDGE e dos riscos associados à isotretinoína,
os profissionais da atenção primária encaminham os Acne nodular: o tratamento de primeira linha
pacientes com indicação para esse tratamento a der- para acne nodular inclui antibiótico oral mais reti-
matologistas. As diretrizes formuladas com base em noide tópico mais gel ou loção de peróxido de ben-
evidências ainda recomendam o uso de isotretinoína zoíla. Os pacientes que não respondem ao tratamento
.
em pacientes se1ec1ona
. dos. 2,3,5 podem ter o medicamento trocado para outro anti-
Os contraceptivos orais podem melhorar a biótico oral ou outro tipo de retinoide tópico. Se o
5
acne, mas apresentam diversos riscos potenciais, paciente persistir com acne nodular, talvez haja ne-
incluindo hipertensão arterial, tromboflebite e em- cessidade de encaminhar ao dermatologista para tra-
bolia pulmonar. Alguns contraceptivos orais foram tamento que talvez inclua o uso de isotretinoína oral.
aprovados pela FDA nos Estados Unidos para uso em Os pacientes com acne nodular grave que não respon-
mulheres ;;:: 15 anos com acne moderada que também dem ao tratamento podem evoluir com cicatrizes per-
desejam praticar anticoncepção. A FDA publicou um manentes caso recebam tratamento não ideal.
aviso sobre o risco maior de tromboembolismo ve-
8
noso associado à drospirenona. Os antiandrogênios ~ Diretrizes gerais para o uso de
orais (p. ex., espironolactona) também podem pro- medicamentos contra acne
5
duzir melhora da acne, mas com riscos associados.
• Os medicamentos tópicos devem ser aplicados
As pacientes devem ser avaliadas por seu médico de moderadamente em todas as áreas com acne em
atenção primária ou por seu ginecologista antes de atividade e em áreas com envolvimento passado.
usar contraceptivos orais. Os pacientes devem aguardar 15 minutos entre a
Foram publicadas várias diretrizes com base em lavagem da área e a aplicação do medicamento.
235
evidências para tratamento de acne. ' ' Há algumas va-
• Se houver irritação com o uso do medicamento
riações nas recomendações contidas nas diversas dire- tópico, a frequência de aplicação deve ser redu-
trizes. Seguem-se opções de tratamento para os diver- zida e deve-se acrescentar um hidratante não co-
sos tipos de acne com base nessas diretrizes publicadas. medogênico.
• Os pacientes com acne devem usar produtos para
~ Opções de tratamento de acne 35
' pele não comedogênicos.
Acne comedoniana: os retinoides tópicos formam a • Deve-se usar gel ou loção de peróxido de ben-
primeira linha de tratamento para acne comedonia- zoíla juntamente com os antibióticos tópicos ou
na. O tratamento geralmente é iniciado com uma orais para reduzir o risco de resistência bacteria-
concentração baixa de retinoide a fim de minimizar na aos antibióticos.
a hiperemia e o ressecamento. Se necessário, pode-se • Em sua maioria, os medicamentos tópicos pro-
aumentar a potência do retinoide. Entre as terapias al- duzem melhoras perceptíveis na acne após 6 a 8
,
ternativas estão peróxido de benzoíla, ácido azelaico semanas. E possível que sejam necessárias várias
ou ácido salicílico. Os antibióticos tópicos e orais não semanas até que se obtenha o benefício máximo.
são efetivos. Alguns médicos recomendam a extração Portanto, é importante não interromper nem al-
dos comedões. Os extratores de comedões podem ser terar o tratamento até que esteja evidente que o
adquiridos em farmácias. tratamento não foi efetivo.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

• Quando possível, os antibióticos orais devem ser indivíduos com pele clara com ascendentes da Europa
suspensos assim que as lesões inflamatórias tive- Setentrional ou céltica.
rem sido resolvidas, em geral em 3 a 4 meses.
• Restrições dietéticas geralmente produzem pou- FISIOPATOLOGIA
co benefício. Entretanto, a limitação na ingestão
de leite e uma dieta com baixo índice glicêmi- A patogênese exata da rosácea não foi esclarecida,
co produzem algum benefício ao paciente com
e
mas ioram i"dentifiicad os varios
' · iatores
e . . l0,11
potenciais:
acne.
9 • Fatores imunes: suprarregulação de genes pró-
-inflamatórios e vasorreguladores.
Problema da adesão ao tratamento: nos úl- • Demodex folliculorum: um ácaro encontrado na
timos anos, o termo adesão tem sido mais usado, unidade pilossebácea da maioria dos adultos al-
uma vez que implica vontade de seguir o tratamento , . ,
gumas vezes esta presente em maior numero nos
formulado em comum acordo entre médico e pa- .
pacientes '
com rosacea.
ciente.3 No tratamento de adolescentes com acne, é • Alterações vasculares: incluem dilatação de vasos
importante determinar quem está mais interessado '
sanguineos.
em buscar tratamento: paciente, pais ou ambos? Em • Genéticos: até um terço dos pacientes apresenta
geral, aumenta-se a adesão com orientações e infor- história familiar de rosácea.
mações sobre a causa da acne e sobre o uso apro- • Desencadeantes: exposição à luz solar, exercício,
priado dos medicamentos, abordando a questão do clima quente ou frio, estresse emocional, corti-
custo do tratamento e outros problemas relaciona- costeroides tópicos, alguns alimentos e bebidas
dos com o planejamento do tratamento, e com o uso alcoólicas, particularmente vinho.
de lembretes da medicação (p. ex., mensagens de
texto da clínica ou de aplicativos de celular). Tam- QUADRO CLÍNICO
bém é importante abordar as questões psicossociais
e trabalhar em conjunto com o médico da atenção ~ História
primária ou com profissionais de saúde mental, se
' .
necessario.
Os pacientes frequentemente relatam instalação gra-
dual de hiperemia e/ou rubor ou «espinhas" na região
~

central da face. E comum o relato de sensibilidade ge-


INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO
"" ral da pele a produtos cosméticos, e o paciente pode
Os pacientes com acne que não respondam ao trata- ter história de uso de corticosteroide tópico. Queima-
mento ou que sejam considerados candidatos ao uso ção, ardência e prurido palpebral são queixas comuns
de isotretinoína devem ser encaminhados ao derma- na rosácea ocular.
tologista.
~ Exame físico
INFORMACÕES AO PACIENTE Há quatro subtipos de rosácea. Os pacientes podem
""
apresentar um ou mais desses subtipos a qualquer
• A American Academy of Dermatology possui
momento. 10' 11
um site abrangente, excelente para pacientes com
acne: www.skincarephysicians.com/ acnenet/ in- • Na rosácea eritemato telangiectásica, o paciente
dex.html. apresenta episódios de rubor e/ou eritema facial
• American Academy of Dermatology: www.aad. persistente, caracteristicamente sobre o nariz e as
org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/acne. bochechas (Fig. 15-4). Observam-se telangiecta-
• PubMed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme- sias e pequenas pápulas.
dhealth/PMH0001876/. • Na rosácea papulo pustulosa, o paciente apre-
senta pápulas e pústulas eritematosas na região
ROSÁCEA central da face, incluindo a fronte (Fig. 15-5). As
lesões assemelham-se muito às da acne, mas não
são encontrados comedões.
INTRODUCÃO
"" • A rosácea fimatosa, uma apresentação rara,
Rosácea é uma condição comum localizada na região ocorre principalmente em indivíduos do sexo
central da face e que geralmente inicia após os 30 anos masculino. A instalação é muito lenta e o pacien-
~

e persiste com intermitências e surtos. E duas a três te apresenta placas espessas, róseas ou cor de pele
vezes mais frequente nas mulheres, mas a doença ten- com superfície irregular, caracteristicamente so-
. grave nos h omens. lo E~ mais
d e a ser mais . comum em bre o nariz (Fig. 15-6), algumas vezes criando um
ACNE, ROSÁCEA E DISTÚRBIOS RELACIONADOS CAPÍTULO 15

Figura 1S-4 Rosácea eritematotelangiectásica. Eri-


tema sobre nariz, bochechas e menta com telangiectasia
e poucas pápulas pequenas.

.' ' . .. ': .


'

Figura 1S-6 Rosácea fimatosa. Rinofima com múl-


tiplos nódulos irregulares que deformam o nariz. Pápulas
eritematosas também são encontradas na região central
da face.

~ Diagnóstico diferencial
Figura 1S-S Rosácea papulopustulosa. Pá pulas e
pústulas com eritema e telangiectasias nas bochechas. .! Pele cronicamente danificada pelo sol: pode ser mui-
to semelhante e concomitante à rosácea, mas pápulas
e pústulas não estão presentes e caracteristicamente
nariz em forma de bulbo (rinofima). Também outras regiões, como o pescoço, também são afetadas.
pode ocorrer no mento, nas orelhas ou na fronte. .! Lúpus eritematoso sistêmico (LES): o exantema ma-
• Na rosácea ocular, o paciente apresenta conjun- lar em "asa de borboleta" do LES pode ser confundido
tivite, blefarite e, algumas vezes, calázios recor- com a rosácea eritematotelangiectásica, mas, no caso
rentes. Cerca de 20% dos pacientes com rosácea de lúpus, não há pápulas ou pústulas.
inicialmente apresentam essa forma.
10 .! A Tabela 15-1 apresenta outras doenças a serem consi-
deradas no diagnóstico diferencial.

~ Achados laboratoriais
Em geral, não há indicação de exames laboratoriais,
TRATAMENTO
mas, às vezes, nas apresentações atípicas de rosácea, O tratamento depende do subtipo de rosácea. º·
1 12

há necessidade de biópsia de pele para confirmar o


diagnóstico. • Rosácea papulopustulosa: a maioria dos pacien-
tes com esse subtipo responde ao uso intermi-
tente ou crônico de medicamentos tópicos {Tab.
DIAGNÓSTICO
15-4). Outros medicamentos foram recomen-
Os principais achados diagnósticos são pápulas ou dados, mas não estão aprovados pela FDA para
pústulas na região central da face com eritema ou ru- tratamento de rosácea, incluindo clindamicina,
bor persistente. eritromicina e tretinoína tópicos {Tab. 15-2). Os
DERMATOLOGIA CLÍNICA

• A proteção contra o sol é importante, com o uso


Tabela 15-4 Medicamentos tópicos para o de chapéus de aba larga e filtros solares.
tratamento de rosácea
• Quando possível, desencadeantes de rosácea de-
Nome vem ser restringidos ou evitados.
genérico Apresentações Posologia
Metronidazol'~ Gel e loção a O, 75°/o Nas apresenta- INDICACÕES
, PARA ENCAMINHAMENTO
Creme a 0,75°/o e 1º/o ções a O, 75°/o;
aplicar 2x/dia; Os pacientes com rosácea grave ou persistente ou com
o creme a 1º/o rinofima devem ser encaminhados ao dermatologista.
deve ser apli-
Os pacientes com rosácea ocular devem ser encami-
cado 1x/dia
nhados ao oftalmologista.
Ácido azelaico Gel a 15º/o Aplicar 2x/dia
Sulfacetamida Creme, loção e sabo- Usar 1 ou 2x/ INFORMACÕES
, AO PACIENTE
sódica com nete, sulfacetamida dia
enxofre* sódica a 10°/o com • National Rosacea Society: www.rosacea.org.
enxofre a 5°/o • American Academy of Dermatology: www.aad.
'''Disponível como genérico para algumas ou todas as apresentações. org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/rosacea/.

pacientes que não responderem aos medicamen-


tos tópicos em 4 a 6 semanas devem ser tratados
DERMATITE PERIORAL
com tetraciclina, doxiciclina (incluindo dosagem
de 40 mg) ou minociclina com posologias seme- INTRODUCÃO
,

lhantes às recomendadas para acne (Tab. 15-3); A dermatite perioral é um distúrbio predominante em
contudo, uma dose baixa única diária é suficiente mulheres com idade entre 20 e 45 anos, embora pos-
para a maioria dos casos. A maioria dos pacientes sa ocorrer em menmas. .
e meninos , do1escentes. 13
pre-a
requer apenas 2 a 3 semanas de antibioticoterapia Normalmente, responde ao tratamento, mas pode re-
oral administrada de forma intermitente. cidivar. Muitas vezes, é diagnosticada como dermatite
• Rosácea eritematotelangiectásica: embora o de contato e tratada com corticosteroides tópicos que
eritema perilesional das pápulas e pústulas da
agravam o problema.
rosácea melhore com o tratamento, o eritema es-
sencial associado a esse subtipo não responde aos
FISIOPATOLOGIA
medicamentos tópicos ou orais. Os tratamentos
com luz pulsada e com laser de corante pulsado A patogênese não foi esclarecid.a, mas há vários fato-
podem ser efetivos para o eritema e as telangiec- res desencadeantes suspeitos. Entre eles estão corti-
tasias associados a esse subtipo de rosácea; en- costeroides tópicos e inalatórios, contraceptivos orais,
tretanto, esses tratamentos geralmente não estão menstruação, gravidez, alguns produtos cosméticos,
13
cobertos pelos planos de saúde. pasta de dente com flúor e estresse emocional. Tam-
• Rosácea fimatosa (rinofnna): esse tipo de ro- bém foram isolados Candida e ácaros Demodex, mas
sácea pode melhorar com tratamento vigoroso não está comprovado que causem a doença.
nos primeiros estágios da doença. A eletrocirur-
gia ajuda a recuperar a forma do nariz nos casos QUADRO CLÍNICO
avançados. Também podem ser usados os lasers
de érbio YAG e de dióxido de carbono. ~ História
• Rosácea ocular: lágrimas artificiais, higiene palpe-
bral, emulsão oftálmica de ciclosporina a 0,05% 2 Os pacientes geralmente se queixam de erupção e/ou
vezes ao dia e tetraciclina via oral {Tab. 15-3) po- de espinhas ao redor da boca. Em sua maioria, os pa-
dem ser usados nessa forma de rosácea. cientes apresentam-se com história de uso de diversos
produtos de venda livre na tentativa de tratar o exan-
Recomendações gerais para os pacientes com rosácea: tema. Também é comum a história de uso de corticos-
• Os corticosteroides tópicos e qualquer produto teroides tópicos prescritos.
facial que esteja causando irritação devem ser
suspensos. Os pacientes devem ser advertidos ~ Exame físico
de que sentirão exacerbação inicial da rosácea A maioria dos pacientes apresenta eritema perioral di-
~

quando os corticosteroides tópicos forem sus- fuso e sutil com ou sem descamação. E possível haver
pensos, mas que não devem retomar seu uso. pápulas, pústulas ou vesículas sobrepostas ao eritema
ACNE, ROSÁCEA E DISTÚRBIOS RELACIONADOS CAPÍTULO 15

(Fig. 15-7). Com frequência, observa-se uma borda de que não se deve retomar o uso. Pode-se usar tacrolimo,
pele normal com vários milímetros acompanhando o pimecrolimo ou hidrocortisona a 1% em curto prazo
limite dos lábios. Os lábios não são envolvidos. Mais para tratar o componente dermatite. Entretanto, há re-
raramente, o sulco nasolabial e a pele ao redor dos ân- latos de erupção granulomatosa após o uso de imuno-
gulos laterais da boca também são afetados. moduladores.13O tratamento tópico com eritromicina,
clindamicina, ácido azelaico e metronidazol pode ser
~ Achados laboratoriais adicionado para o componente papuloso. Se o pacien-
Não há indicação de exames laboratoriais ou de bióp- te não responder ao tratamento tópico, pode-se usar a
sia de pele. antibioticoterapia oral listada na Tabela 15-2 durante 4
semanas ou mais, se necessário. A dermatite perioral
DIAGNÓSTICO em geral responde ao tratamento e pode resolver-se de
forma espontânea, mas alguns desencadeantes, princi-
Os principais achados diagnósticos são eritema, palmente hormonais, podem provocar recidivas.
pápulas, vesículas ou pústulas ao redor da boca em
pacientes adultas do sexo feminino. INDICACÕES
, PARA ENCAMINHAMENTO

~ Diagnóstico diferencial Doença grave ou persistente que não esteja respon-


dendo ao tratamento.
.! Dermatite de contato irritativa: o paciente apresen-
ta-se com eritema e descamação perioral, mas não há INFORMACÕES
, AO PACIENTE
pápulas, pústulas ou vesículas. As lesões também ocor-
rem em outras regiões da face. PubMed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhe-
.! Dermatite de contato alérgica: geralmente causada alth/PMH0002426/
por produtos aplicados aos lábios e, portanto, diferen-
temente da dermatite perioral, há envolvimento pri-
mário dos lábios. FOLICULITE
.t A Tabela 15-1 apresenta outras doenças a serem consi-
deradas no diagnóstico diferencial. INTRODUCÃO
,

A foliculite é um distúrbio muito comum do folículo


TRATAMENTO piloso que pode ser encontrado em qualquer idade
Todos os produtos cosméticos e corticosteroides tópi- nas regiões pilosas. Com frequência, é encontrada in-
cos que possam ter causado ou exacerbado a dermatite cidentalmente durante o exame físico.
perioral devem ser suspensos. Os pacientes devem ser
avisados de que é possível haver exacerbação da erup- FISIOPATOLOGIA
ção com a suspensão do corticosteroide tópico, mas
A foliculite pode ser causada por micróbios ou por
14
processos não infecciosos.

• As bactérias são as causas mais frequentes de foli-


culite. A bactéria mais comum é o Staphylococcus
aureus (Fig. 15-8) e, mais raramente, espécies de
Streptococcus, Pseudomonas (geralmente adqui-
rida em banhos de imersão quentes e de hidro-
massagem) (Fig. 15-9) e outros microrganismos
gram-negativos.
• A foliculite fúngica, causada por Pityrosporum
orbiculare, pode ocorrer e tornar-se crônica se
não for tratada.
• Normalmente, são encontrados ácaros Demodex
folliculorum nos folículos pilosos e nas glându-
las sebáceas, mas quando presentes em grande
número podem causar uma erupção folicular na
Figura 15-7 Dermatite perioral. Múltiplas pápulas face e em outras regiões do corpo.
eritematosas ao redor da boca com área de pele normal • A foliculite mecânica pode ser causada por ar-
acompanhando a borda labial. rancamento vigoroso do pelo (foliculite por tra-
DERMATOLOGIA CLÍNICA

ção), retirada de pelos {raspagem, depilação com


cera e retirada com pinça) (Fig. 15-8), fricção
crônica por roupas apertadas, e encravamento de
pelos (pseudofoliculite) (Fig. 15-10). É possível
ocorrer foliculite secundária em pacientes que
coçam áreas com dermatose.
• A foliculite eosinofílica ocorre principalmente
em indivíduos com infecção por vírus da imu-
nodeficiência humana (HIV) e em receptores de
transplante.

Os pacientes diabéticos e imunocomprometidos


são mais suscetíveis à foliculite.
Figura 15-9 Foliculite por Pseudomonas. Múltiplas
QUADRO CLÍNICO pápulas eritematosas nas nádegas após o banho de imer-
são quente; geralmente causada por exposição à água
~ História contaminada com quantidades insuficientes de cloro.

Os pacientes com foliculite costumam queixar-se de


«espinhas': pústulas ou pápulas pruriginosas. ~ Exame físico
O paciente com foliculite apresenta-se com pequenas
pústulas perifoliculares com 1 a 3 mm e/ou pápu-
las inflamatórias em qualquer área pilosa, mas com
maior frequência no tronco, nas nádegas, na coxa, na
face e no couro cabeludo. As lesões de foliculite por
Staphylococcus às vezes coalescem, formando o antraz
volumoso e doloroso. A foliculite por gram-negativo
apresenta-se com pústulas na região central da face e
pode ser confundida com acne. A foliculite por Pseu-
domonas em geral surge horas após a exposição e é
mais evidente nas regiões cobertas por roupa de ba-
nho. A foliculite por Demodex lembra muito a rosá-
cea, e a foliculite por Pityrosporum no tronco é muito
semelhante à foliculite bacteriana. A pseudofoliculite
apresenta pelos encravados e pápulas firmes no couro

Figura 15-8 Foliculite. Múltiplas pústulas enfileira- Figura 15-10 Pseudofoliculite da barba. Múltiplas
das que surgiram após raspagem da perna com lâmina pápulas perifoliculares na região da barba de paciente afro-
de barbear. A cultura isolou 5. aureus coagulase-positivo. descendente em razão de pelo curvado reentrando na pele.
ACNE, ROSÁCEA E DISTÚRBIOS RELACIONADOS CAPÍTULO 15

cabeludo e na região da barba, caracteristicamente em


HIDRADENITE SUPURATIVA
afro-americanos.
A hiperpigmentação pós-inflamatória que pode
INTRODUCÃO
...
ocorrer em casos de foliculite nos indivíduos de pele
mais escura é muito angustiante para os pacientes; A hidradenite supurativa é um distúrbio folicular in-
como pode ser disseminada, geralmente é difícil de flamatório crônico nas áreas que contêm glândulas
tratar. apócrinas nas regiões axilares, inguinais e inframa-
mária. A prevalência relatada varia entre 1 e 4%. 15' 16
~ Achados laboratoriais
~

E mais comum nas mulheres. A doença instala-se no


Nos casos de foliculite bacteriana, as culturas de ma- início dos 20 anos, com redução gradual de sua ativi-
terial obtido em pústulas intactas podem isolar o mi- dade por volta dos 50 anos. Na sua forma mais grave,
crorganismo causador. Com raspados de pele é pos- a hidradenite pode ser debilitante e causar descon-
sível identificar a foliculite causada por Demodex ou forto e constrangimento consideráveis em razão de
por Pityrosporum, mas esses quadros costumam ser odor, abscessos, tratos sinusais, nódulos dolorosos e
diagnosticados por biópsia cutânea. cicatrizes.

DIAGNÓSTICO FISIOPATOLOGIA

Os principais achados diagnósticos são pápulas ou A patogênese da hidradenite supurativa não está es-
pústulas perifoliculares. clarecida. Entretanto, algumas etapas na formação das
lesões são similares às da acne. Tampões foliculares
~ Diagnóstico diferencial de queratina levam à ruptura de folículos pilosos com
15
drenagem do seu conteúdo para a derme. Isso induz
.! Ceratose pilar: muito comum em crianças pré-púbe- a formação de nódulos inflamatórios e abscessos. As
res. Ocorre de forma persistente na forma de pápulas lesões podem coalescer e formar trajetos fistulosos. O
ceratóticas com 1 a 2 mm, geralmente nas bochechas fator de necrose tumoral a. (TNF-a.) e as interleucinas
e nos braços. talvez tenham importância na reação inflamatória.
17

.! A Tabela 15-1 apresenta outras doenças a serem consi- Entre os fatores de risco estão obesidade, tabagismo e
deradas no diagnóstico diferencial.
história familiar de hidradenite.

TRATAMENTO QUADRO CLÍNICO


Os casos leves de foliculite bacteriana podem ser tra-
~ História
tados com lavagens feitas com desinfetantes tópicos
(p. ex., triclosano, cloreto de benzalcônio, clorexidina Os pacientes em geral relatam instalação gradual de
e banhos com solução clorada). Nos casos de foliculite lesões semelhantes a furúnculos de forma persistente
por Pseudomonas, pode-se usar compressas de solu- ou recorrente. As lesões podem ser muito dolorosas.
ção diluída de ácido acético a 0,25% (um quarto de Nesse estágio, a doença costuma ser diagnosticada
copo de vinagre em 1 litro de água). Os quadros mo- de forma errada como furúnculo estaftlocócico. As
derados a graves de foliculite bacteriana com frequên- lesões chegam a cicatrizar, mas novas lesões frequen-
cia requerem 10 a 15 dias de antibioticoterapia via temente surgem na mesma região. Com as crises repe-
oral. A foliculite por Pityrosporum em geral responde tidas, formam-se múltiplos trajetos fistulosos e cica-
ao uso tópico de creme ou xampu de cetoconazol. trizes de cor púrpura ou hiperpigmentadas.

INDICACÕES
... PARA ENCAMINHAMENTO ~ Exame físico
Os achados clínicos dependem da fase da doença.
Os pacientes com doença grave ou persistente podem
ser beneficiados com consulta a um dermatologista • Estágio 1: um ou vários abscessos ou nódulos
ou a um infectologista. (Fig.15-11).
• Estágio 2: abscessos ou nódulos recorrentes não
INFORMACÕES AO PACIENTE confluentes com trajetos fistulosos e cicatrizes.
...
• Estágio 3: semelhante ao estágio 2, mas as lesões
PubMed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhe- são difusas e afetam toda a região. Apenas 1% dos
16
alth/PMH0001826/. pacientes evolui até esse estágio.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

~ Diagnóstico diferencial
./ Furúnculo estafilocócico: apresenta caracteristica-
mente superfície pontiaguda e distribuição aleatória,
sem estar restrito às regiões intertriginosas.
./ A Tabela 15-1 apresenta outras doenças a serem consi-
deradas no diagnóstico diferencial.

TRATAMENTO
O tratamento depende da extensão e da gravidade do
problema. 15-17 H,arelativamente
. . clini-
poucos ensaios ' .
cos randomizados e controlados que possam auxiliar
Figura 15-11 Hidradenite supurativa. Múltiplos nó- o médico na opção de tratamento para essa doença.
dulos inflamados na axila e na região da mama.
• A doença no estágio 1 pode ser tratada com apli-
cação tópica de solução, gel ou loção de clinda-
micina a 1%, 2 vezes ao dia. Os antibióticos lis-
tados na Tabela 15-2 podem ser usados de forma
intermitente. Além disso, o uso de clindamicina
e rifampina via oral foi recomendado. Algumas
vezes, há necessidade de cultura e antibiograma
para a seleção do antibiótico apropriado a ser ad-
ministrado via oral.
• A doença no estágio 2 pode ser tratada de forma
semelhante ao estágio. A infiltração intralesional
com corticosteroide talvez seja efetiva em alguns
pacientes. Os inibidores do TNF-a (p. ex., inflixi-
mabe) foram usados em alguns casos. Nos casos
com nódulos volumosos flutuantes, talvez haja
Figura 15-12 Hidradenite supurativa. Comedões indicação de intervenção cirúrgica. Após anestesia
gigantes, únicos e duplos. local com lidocaína, os abscessos devem ser lance-
tados e drenados manualmente ou a "raiz" da lesão
; deve ser removida, permitindo que haja cicatriza-
E possível identificar comedões isolados ou - 15
- na base da 1esao.
çao
agrupados (Fig. 15-12) e drenar material de cor
• A doença no estágio 3 raramente melhora com
amarela, algumas vezes com odor desagradável, com
terapia medicamentosa. Nesse estágio, os pacien-
a expressão de cistos e tratos fistulosos. As regiões
tes são encaminhados para excisão extensiva da
axilares e inguinais são as mais envolvidas. Mamas,
região afetada ou para terapia a laser (p. ex., laser
região inframamária, nádegas, face interna da coxa
de dióxido de carbono ou de Nd:YAG).
e regiões perineal e perianal também podem estar
envolvidas. Outras medidas que podem ser benéficas in-
cluem perda de peso, cessação do tabagismo, limpeza
~ Achados laboratoriais com antibacterianos e uso de roupas largas de tecido
de algodão.
As culturas para bactérias em geral são negativas para
bactérias patogênicas, mas é possível haver infecção INDICACÕES
, PARA ENCAMINHAMENTO
secundária por S. aureus e outros microrganismos.
Pacientes com doença moderada a grave devem ser
DIAGNÓSTICO acompanhados com abordagem multidisciplinar
com médico de atenção primária, dermatologista e
Os principais achados diagnósticos são nódulos, cirurgião. A coordenação da atenção talvez seja uma
pápulas ou tratos fistulosos com cicatriz nas axilas ou tarefa difícil, uma vez que os pacientes com doença
.- . . .
nas regioes mguinais. grave com frequência buscam cuidados de urgência
ACNE, ROSÁCEA E DISTÚRBIOS RELACIONADOS CAPÍTULO 15

em clínicas ou pronto-atendimentos para tratamento 7. Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM. Acne vulga-
de crises agudas. ris and acneiform eruptions. ln: Goldsmith LA, et ai.,
eds. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Vol.
1. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:908.
INFORMACÕES AO PACIENTE
~

8. ln brief: FDA warning about drospireno-


Hidradenitis Suppurativa Foundation: hs-founda- ne in oral contraceptives. Med Lett Drugs Ther.
tion.org. 2012;54(1389):33-33. PMID: 22538620.
9. Bowe WP, Joshi S, Shalita AR Diet and acne. J Am Acad
Dermatol. 2010;63(1):124-141. PMID: 20338665.
REFERÊNCIAS 10. Baldwin HE. Diagnosis and treatment of rosacea: sta-
te of the art. J Drugs Dermatol. 2012;11(6):725-730.
1. Chon SY, Doan HQ, Mays RM, Singh SM, Gordon RA,
Tyring SK. Antibiotic overuse and resistance in der- PMID: 22648219.
matology. Dermatol Ther. 2012;25(1):55-69. PMID: 11. Crawford GH, Pelle MT, James WD. Rosacea 1. Etiolo-
22591499. gy, pathogenesis, and subtype classification. J Am Acad
2. Nast A, Drno B, Bettoli V, et ai. European evidence-ba- Dermatol. 2004;51(3):327-341. PMID: 15337973.
sed (S3) guidelines for the treatment of acne. J Europ 12. van Zuuren EJ, Kramer SF, Carter BR, Graber MA, Fe-
AcadDermatol Venereol. 2012;26(suppl 1):1-29. PMID: dorowicz Z. Effective and evidence-based management
22356611. strategies for rosacea: summary of a Cochrane systema-
3. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, et ai. New insi- tic review. Br J Dermatol. 2011;165(4):760-781. PMID:
ghts into the management of acne: an update from the 21692773.
Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. 13. Lipozencic J, Ljubojevic S. Perioral dermatitis. Clin
J Am Acad Dermatol. 2009;60(5 suppl):Sl-50. PMID: Dermatol. 2011;29(2):157-161. PMID: 21396555.
19376456. 14. Luelmo-Aguilar J, Santandreu MS. Folliculitis: re-
4. Barnes LE, Levender M, Fleischer AB, Feldman SR. cognition and management. Am J Clin Dermatol.
Quality of life measures for acne patients. Dermatol 2004;5(5):301-310. PMID: 15554731.
Clin. 2012;30(2): 293-300. PMID: 22284143. 15. Danby FW, Margesson LJ. Hidradenitis suppurativa.
5. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden J, et ai. Guidelines of Dermatol Clin. 2010;28(4):779-793. PMID: 20883920.
care for acne vulgaris management. J Am Acad Derma- 16. Jemec GB. Clinicai practice. Hidradenitis suppurativa.
tol. 2007; 56(4):651-663. PMID: 17276540. N EnglJ Med. 2012;366(2):158-164. PMID: 22236226.
6. Payette M, Grant Kels JM. Generic drugs in dermato- 17. Rambhatla PV, Lim HW, Hamzavi 1. A systematic re-
logy: part II. J Am Acad Dermatol. 2012;66(3):353.el- view of treatments for hidradenitis suppurativa. Arch
e15. PMID: 22342022. Dermatol. 2012;148(4):439-446. PMID: 22184715.
Tumores enignos e
lesões vasculares

Bart Endrizzi

Introdução ao capítulo/ 152 Cisto mucoso digital / 159


Ceratose seborreica / 152 Lesões vasculares adquiridas (hemangioma em
Lentigo / 154 cereja, lago venoso, angioma aracneiforme) /
Dermatofibroma (histiocitoma) / 154 160
Apêndice cutâneo (acrocórdon, papiloma cutâneo) Granuloma piogênico / 161
/ 155 Lesões vasculares em lactentes / 161
Hiperplasia sebácea / 155 Malformações vasculares (mancha vinho do Porto,
Lipoma / 156 mordida da cegonha, beijo de anjo) / 162
Queloide/cicatriz hipertrófica / 157 Hemangioma infantil (superficial, misto ou
Cisto epidérmico (epidermoide) / 158 profundo)/ 163
Cisto pilar / 158 Hemangioma congênito / 163
Mília / 159 Referências / 164

tam-se com história de alteração de "sinal" pigmen-


INTRODUCÃO AO CAPÍTULO
~

~
tado e preocupação quanto à possibilidade de mela-
E necessário que o clínico conheça os tumores be- noma. Os pacientes podem queixar-se de prurido ou
nignos mais comuns e mais importantes. É essencial irritação provocada por roupas. A ceratose seborreica
identificar as lesões que não possam ser incluídas no clássica tem preferência pelo tronco e apresenta-se
espectro dos tumores benignos comuns e requeiram como pápula ou placa hiperpigmentada bem-defini-
investigação complementar ou encaminhamento. d.a, com superfície untuosa hiperceratótica, de diâ-
Esse conhecimento permite minimizar as preocu- metro que varia de poucos milímetros a vários centí-
pações dos pacientes que apresentem lesão benigna. metros (Fig. 16-1). Com frequência, tem forma oval,
Também permite ao médico rastrear e diferenciar le- com o maior eixo acompanhando as linhas naturais
sões comuns, com tratamento simples ou sem neces- de tensão da pele. O médico perspicaz reconhecera-
sidade de tratamento, das mais preocupantes. pidamente essas lesões, o que evita a necessidade de
biópsia, mas, às vezes, mesmo os olhos mais treinados
não são capazes de evitar o exame. Entre as variantes
CERATOSE SEBORREICA estão a ceratose seborreica maculosa de face e do cou-
ro cabeludo, que se apresenta na forma de placa avelu-
QUADRO CLÍNICO dada, ligeiramente elevada, ou na forma de uma má-
cula pigmentada na cabeça e no pescoço. Essas lesões
~ História e exame físico costumam ser erroneamente diagnosticadas como
As ceratoses seborreicas estão presentes em cerca de lentigo, o que gera preocupação com a possibilidade
50% dos pacientes adultos. Muitos pacientes apresen- de lentigo maligno melanoma. Uma variante facial é
TUMORES BENIGNOS E LESÕES VASCULARES CAPÍTULO 16

Figura 16-1 Ceratose seborreica. Placas castanhas


a marrons, com superfície untuosa hiperceratótica.

a dermatose papulosa negra, que se apresenta princi-


palmente em afrodescendentes na forma de pequenas Figura 16-3 Ceratose em estuque. Variante da ce-
pápulas escuras (Fig. 16-2). A ceratose em estuque é ratose seborreica encontrada nas pernas e nos pés. Apre-
. , senta-se na forma de pequenas pápulas hiperceratóticas
outra variante que se apresenta como pequenas papu- brancas.
las ceratóticas dispersas, levemente pigmentadas ou
brancas nas pernas (Fig. 16-3).
~ Diagnóstico diferencial
~ Achados laboratoriais ./ Lentigo: mácula com hiperpigmentação homogênea e
A histopatologia revela que em todas as variantes de borda lisa recortada, com maior frequência em superfí-
ceratose seborreica ocorre apenas espessamento da cies expostas ao sol na face e nas mãos.
epiderme, com sequestro da queratina em prolon- ./ Nevo: máculas ou pápulas castanhas a negras; a super-
fície não é untuosa nem hiperceratótica.
gamentos epidérmicos, denominados pseudocistos
./ Melanoma: mácula/pápula hiperpigmentada com co-
córneos. Esses achados podem ser demonstrados
loração, limite e formato irregulares.
por dermoscopia ou por observação cuidadosa a
olho nu.
TRATAMENTO
Não há conduta específica além de diferenciar a ceratose
seborreica de outras lesões com potencial maligno. Nos
casos de lesão desfigurante ou irritativa, a crioterapia
(Cap. 7) pode ajudar. Contudo, é necessário cuidado
para não exagerar, uma vez que é possível que a lesão
original seja substituída por uma cicatriz. Os pacientes
devem ser alertados de que, com qualquer forma de tra-
tamento, é possível ocorrer hipo ou hiperpigmentação
persistente. Entre os tratamentos alternativos estão ele-
trocauterização ou dessecação com ou sem curetagem.

INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO


""

Pacientes com lesões que não possam ser claramente


defmidas como benignas.

INFORMACÕES AO PACIENTE
""

American Academy of Dermatology: http://www.aad.


Figura 16-2 Dermatose papulosa negra. Variante org/dermatology-a-to-z/diseases-and-treatments/q- -
da ceratose seborreica encontrada em afrodescendentes. --tiseborrheic-keratoses.
DERMATOLOGIA CLÍNICA

LENTIGO TRATAMENTO
Não há indicação médica para remoção de lentigos.
QUADRO CLÍNICO As técnicas cosméticas mais usadas incluem cremes
para clareamento (p. ex., hidroquinona) e crioterapia.
~ História e exame físico A prevenção com uso de filtro solar é a melhor abor-
Os lentigos representam hiperplasia benigna de me- dagem para lentigo solar. A história natural do lentigo
lanócitos. Geralmente são adquiridos, mas às vezes é persistir e escurecer com o envelhecimento e com a
são congênitos, em especial como parte de síndromes exposição ao sol.
congênitas como LEOPARD {Moynahan) e de Peutz-
-Jeghers. O quadro em geral se instala na terceira dé- INDICACÕES PARA ENCAMINHAMENTO
""
cada da vida, na forma de máculas castanho-escuras
ou claras, com limites precisos nas regiões de pele ex- Os pacientes com lentigos esteticamente incômodos
postas ao sol, principalmente no dorso das mãos (Fig. podem ser encaminhados para terapia a laser e luz pul-
16-4), nos antebraços e nos ombros. Também podem sada intensa (luz visível monocromática não coerente).
ocorrer nas mucosas e no leito ungueal. O lentigo
simples ocorre sem exposição à luz ultravioleta e pode DERMATOFIBROMA (HISTIOCITOMA)
surgir precocemente na primeira década da vida.
Apresenta-se na forma de máculas castanhas mono- QUADRO CLÍNICO
cromáticas claras ou escuras bem-delimitadas. Os pa-
cientes raramente se queixam de lentigos, exceto no ~ História e exame físico
contexto de desconforto com «manchas da velhice" ou
1 A maioria dos pacientes apresenta-se com preocupa-
de preocupação com a possibilidade de melanoma. ção acerca de ((sinal" sintomático. A apresentação clás-
sica do dermatofibroma é uma pápula ou nódulo de
~ Achados laboratoriais consistência frrme e tamanho entre 3 e 10 mm, locali-
O exame histopatológico revela aumento no número zado nas pernas com possível aumento de pigmenta-
de melanócitos na camada basal da epiderme. ção associado (Fig. 16-5). A etiologia dessas lesões não
está esclarecida, mas se acredita que esteja relacionada
~ Diagnóstico diferencial com processo de cicatrização a partir de um evento
traumático menor que leve à proliferação de fibroblas-
.! Lentigo maligno: hiperpigmentação maculosa com tos da derme. A pigmentação dessas lesões é simétrica,
distribuição semelhante, mas com variações na cor e fr